(TAC) versus ecografía transvaginal (ECO TV)

P R O G R E S O S
Obstetricia
Revista Oficial de la Sociedad Española
de Ginecología y Obstetricia
D E
y
Ginecología
Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
Práctica Clínica
Prog Obstet Ginecol. 2016;59(2):91-96
Tomografía axial computarizada (TAC) versus ecografía transvaginal (ECO TV)
en el diagnóstico de dehiscencia de histerorrafia poscesárea compleja.
Aportación de dos casos
Computerized tomography scanning (CT scan) versus transvaginal ultrasonography (TVUS) in the
diagnosis of hysterorraphy dehiscence after complex caesarean section. A report of two cases
Diego Erasun Mora1, Marta Drake Pérez2, José Ramón de Miguel Sesmero1 y María Elena Peña Gómez2
Servicios de 1Ginecología y Obstetricia, y 2Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Palabras clave:
Resumen
Dehiscencia.
Histerorrafia.
Cesárea. TAC.
Ecografía.
Aportación de dos casos de puerperio quirúrgico con complicaciones infecciosas en las que el estudio con la técnica TAC informaba de dehiscencia de histerorrafia y la ecografía transvaginal como técnica complementaria lo descartaba. Posteriormente
se realizó una cirugía en la que se constataba la integridad de la sutura uterina, orientando que la ecografía transvaginal es
una técnica válida como valoración de los cambios posquirúrgicos en el puerperio.
Key words:
Abstract
Dehiscence.
Hysterorraphy.
Caesarean
section. CT scan.
Ultrasonography.
We report two cases of infectious complications after caesarean section in which CT scanning revealed hysterorraphy dehiscence, while this finding was not observed on vaginal ultrasonography. The patients underwent subsequent surgery, which
confirmed the integrity of the uterine stitch, indicating that vaginal ultrasound is an acceptable technique to evaluate local
complications after caesarean section.
Recibido: 13/04/2015
Aceptado: 28/10/2015
Erasun Mora D, Drake Pérez M, de Miguel Sesmero JR, Peña Gómez ME. Tomografía axial computarizada
(TAC) versus ecografía transvaginal (ECO TV) en el diagnóstico de dehiscencia de histerorrafia poscesárea
compleja. Aportación de dos casos. Prog Obstet Ginecol. 2016;59:91-96
Correspondencia:
Diego Erasun Mora. Servicio de Ginecología y
Obstetricia. Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla. Avda. Valdecilla, 25. 39008 Santander,
Cantabria
e-mail: [email protected]
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INTRODUCCIÓN
El puerperio infeccioso es una causa importante de morbilidad en nuestro entorno y se presenta habitualmente como un
reto diagnóstico y terapéutico en el que es preciso objetivar un
foco para aplicar una terapia adecuada, lo que no está exento de
dificultades. La clínica típica es sensación distérmica con dolor
y como hallazgos exploratorios figuran la fiebre igual o superior
a 38 °C, a la que se suele asociar otros signos y síntomas (1). El
diagnóstico diferencial del cuadro febril incluye la mastitis, endometritis , el absceso pélvico, la infección de herida quirúrgica, la
dehiscencia de cicatriz de la cesárea y otros procesos pélvicos
como la infección de vías urinarias la apendicitis o la tromboflebitis ovárica (2). El principal, aunque no el único, factor de riesgo
de infección puerperal, es la cesárea, más que el parto vaginal
y la extracción manual de placenta más que otras técnicas de
alumbramiento menos agresivas, como el alumbramiento fisiológico o el dirigido en el parto vaginal, o el alumbramiento por
expresión uterina en el caso de la cesárea (3). La dehiscencia de
histerorrafia poscesárea es una complicación posquirúrgica poco
frecuente pero puede explicar un puerperio febril con una clínica
variable, como dolor abdominal y/o pélvico, loquios mal olientes
o sangrado y que presenta un diagnóstico complejo, ya que no
hay signos clínicos ni radiológicos que aporten un diagnóstico de
certeza (2,4).
Hay escasas referencias bibliográficas sobre los defectos posparto precoz de la cicatriz, con una incidencia aproximada del 0,6% (2),
aunque probablemente sea un hecho infradiagnosticado, ya que hay
series que hablan de una incidencia que oscila entre el 19 y 88%
en pacientes estudiadas posteriormente por causas como sangrado
vaginal anormal, dolor pélvico o infertilidad (4).
A continuación se presentan dos casos en los que se realizó
cesárea como vía de finalización del embarazo, técnicamente
complejas y que en el postoperatorio precoz desarrollaron fiebre,
realizándose tanto tomografía axial computarizada (TAC) como
ecografía transvaginal (ECO TV) como método diagnóstico de
imagen, ya que son técnicas que aportan precisión y objetividad al marco clínico y de fácil accesibilidad. En ambas pacientes
la TAC hacía referencia a la dehiscencia de histerorrafia frente
a la ECO TV donde no se observaba. Ambas pacientes fueron
reintervenidas quirúrgicamente, constatándose la integridad de
la sutura uterina.
CASOS CLÍNICOS
Caso clínico 1
Paciente de 30 años, tercigesta nulípara con dos abortos
espontáneos previos; embarazo actual con controles analíticos y
ecográficos en su centro hospitalario de referencia sin incidencias
reseñables. Antecedente de miomectomía previa sin entrada en
cavidad 5 años antes.
En la semana 39+5 ingresa en el área de partos con diagnóstico de parto activo con dilatación cervical de 3 cm, cuello
D. Erasun Mora et al.
borrado y dinámica uterina regular dolorosa. Monitorización fetal
continua que es normal, y analgesia epidural sin incidencias. Se
instaura tratamiento profiláctico con penicilina por ser portadora
de estreptococo grupo B según protocolo, tras dos horas de trabajo de parto la amniorrexis es espontánea, fluyendo líquido claro
y con monitorización fetal continua satisfactoria. Contabilizando 8
horas de trabajo de parto, la dilatación se detuvo en 9 cm con la
presentación fetal en primer plano de Hodge y en occípito-iliaca
derecha posterior. Se diagnostica de no progresión de parto y se
indica una cesárea como vía de finalización del parto.
La cesárea se describe como laboriosa por fibrosis de cirugía previa, observándose un útero levorrotado en anteversión
forzada, no manipulable por adherencias firmes a pared abdominal, adherencias anexiales sobre cuerno uterino. Se realiza
una incisión segmentaria transversa alta por segmento inferior
inabordable. La extracción fetal es dificultosa penetrando partes
fetales pequeñas, cabeza dificultosamente desimpactable por vía
abdominal ni vaginal, realizando finalmente una extracción fetal
reversa podálica y que requiere dos ampliaciones de histerotomía
vertical, una inferior y otra superior. Se asistió a un varón vivo con
pH de cordón 7.10. La extracción de la placenta y membranas es
manual. De manera profiláctica se administró cefalosporinas de
primera generación y oxitocina como uterotónico. La histerorrafia
se realiza con sutura continua en varios planos y requiere puntos
hemostáticos sueltos aislados de refuerzo. Se realiza hemostasia
rigurosa de lecho quirúrgico, se liberan adherencias y se introduce
material hemostático y drenaje subfascial. Requirió aporte extra
de uterotónicos por hipotonía posquirúrgica con buena involución
uterina posterior.
La paciente realiza tolerancia positiva 12 horas y tiene un control analítico con hemograma normal a las 24 horas. La analgesia postoperatoria se realiza según protocolo con paracetamol y
dexketoprofeno pautado y opioides menores como analgesia de
rescate. A las 48 horas de proceso postoperatorio sin incidencias
empieza con febrícula termometrada, al quinto día de postoperatorio se objetiva temperatura de 38 °C se inicia antibioterapia
empírica de amoxicilina-ac. clavulánico 1 g/200 mg/ 8 horas,
gentamicina 240 mg IV/24 h y clindamicina 900 mg/8 h. A pesar
de antibioterapia instaurada el puerperio se mantiene con picos
febriles, por lo que se decide solicitar una TAC abdómino-pélvica
como prueba de imagen diagnóstica.
La TAC (Fig. 1) informó de un útero globuloso posgestacional,
observándose la cicatriz de la cesárea en su cara anterior con un
área de solución de continuidad de 15 mm aproximadamente,
con burbujas aéreas adyacentes. Así mismo se observa abundante líquido libre intraabdominal de predominio en pelvis, sin
claras colecciones intraabdominales. En el contexto clínico de la
paciente, la impresión diagnóstica de la TAC es de dehiscencia
de la cicatriz uterina.
Paralelamente se realiza una ecografía en nuestra unidad que
describe como útero en posición intermedia subinvolucionado y
vacío, se observa imagen de aspecto ecomixto en cara anterolateral izquierda de útero de 54,6x34 mm próxima a histerorrafia
que impresiona de absceso en formación. No líquido libre. No se
especifica solución de continuidad en la histerorrafia.
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TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) VERSUS ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL (ECO TV) EN EL DIAGNÓSTICO
DE DEHISCENCIA DE HISTERORRAFIA POSCESÁREA COMPLEJA. APORTACIÓN DE DOS CASOS
Figura 1. Imagen axial de TAC abdómino-pélvico tras la administración de
contraste endovenoso, obteniéndose las imágenes en fase portal (a los 65 segundos tras la administración de contraste). Se observa una solución de continuidad
en la pared anterior uterina (flecha), en relación con la cicatriz de la cesárea, y
abundante líquido libre intraabdominal en receso de Douglas (*).
Ante el antecedente quirúrgico, el cuadro evolutivo clínico-febril
y los hallazgos en las pruebas de imagen solicitada, se informa a
la paciente y se decide reintervención quirúrgica. Bajo anestesia
general, se realiza una apertura sobre cicatriz Pfannenstiel previa,
con salida de líquido libre subfascial que se recoge para cultivo
microbiológico donde posteriormente se informa del crecimiento
de E. coli, no se observan colecciones líquidas contenidas y se
visualiza sutura de histerorrafia íntegra, no dehiscente. Se realizan
lavados abundantes y se cierra por planos.
El postoperatorio cursa sin nuevas incidencias y tras 8 días de
ingreso postintervención se deriva al servicio de hospitalización
domiciliaria para continuación de tratamiento antibiótico endovenoso, siendo la paciente dada de alta con TAC abdómino-pélvico
de control sin hallazgos radiológicos patológicos de interés.
Caso clínico 2
Paciente de 42 años, primigesta nulípara con hipertensión
crónica en tratamiento con alfa-metildopa 250 mg/8 h; se descarta preeclampsia injertada. Sin otros antecedentes de interés
ni alergias medicamentosas conocidas. Gestación actual mioma
pediculado fúndico de 8 cm de diámetro.
Ingresa en planta de hospitalización en la semana 33+2 con
diagnóstico de rotura prematura de membranas fluyendo líquido amniótico claro, feto vivo intraútero objetivado por ecografía,
afebril, sin dinámica uterina referida y con 2 en índice de Bishop.
Registro cardiotocográfico normal y adinámico. Analíticamente sin
signos de infección. Urocultivo y estudio de portadora de estreptococo del grupo B negativos. Se instaura pauta de maduración
pulmonar rápida con betametasona 12 mg/12 horas x 2 dosis
intramuscular y antibioterapia con ampicilina 2 g como dosis de
choque continuado con 1 g cada 6 horas endovenosa y actitud
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expectante. Ecográficamente durante el ingreso se diagnostica un
feto vivo en situación transversa, dorso superior con procidencia
de pies y cordón, oligoamnios severo con señal Doppler de arteria
umbilical normal.
Se programa una cesárea, previa información de la situación
clínica, la indicación, las complicaciones típicas y la técnica anestésica, aportando el consentimiento firmado. La cesárea se realiza
en la semana 33+6 de amenorrea, bajo anestesia raquídea. Se
realiza una incisión de Pfannenstiel con entrada en la cavidad
uterina mediante una histerotomía corporal vertical por ausencia
de segmento. La extracción se realiza en podálica y se asiste
un varón con pH de cordón umbilical de 7.43. El alumbramiento
es por extracción manual de placenta sin incidencias. Se utiliza
carbetocina como uterotónico y cefalosporinas de primera generación como antibioterapia profiláctica. La histerorrafia se realiza
con puntos sueltos y material hemostático sobre pared uterina. Se
realiza ligadura bilteral tubárica. Al revisar el útero se observa un
mioma fúndico con sangrado profuso que no cede con medidas
conservadoras hemostáticas por lo que se opta por miomectomía
que requiere una ampliación en la laparotomía. Se extirpa mioma subseroso de 18x16x10,5 cm con áreas de necrosis que se
implanta en cuerno uterino derecho y que se une por pedículo de
6 cm de diámetro. Se deja material hemostático sobre cicatriz. A
pesar de medidas instauradas se observa un útero tendente a la
relajación, que responde a tratamiento médico uterotónico. En el
postoperatorio precoz la paciente requirió dos concentrados de
hematíes y de plasma fresco, que se administra bajo el cargo de
la unidad de cuidados intensivos.
Tras la estabilización de parámetros clínicos y analíticos, la
paciente es dada de alta a planta de obstetricia. El postoperatorio
se controla con analgesia pautada protocolaria. A las 36 horas de
postoperatorio comienza la clínica febril con temperatura superior a 38 °C sin foco clínico aparente, y dados los antecedentes
obstétricos se decide iniciar antibioterapia empírica, amoxicilina-clavulánico 1 g-200 mg/8 h, gentamicina 240 mg/24 h y
clindamicinia 900 mg/6 h endovenosa.
Tras 6 días sin remisión de la fiebre a pesar de tratamiento
empírico propuesto se solicita una técnica de imagen, siendo inicialmente una TAC abdómino-pélvica (Fig. 2) que informa de útero
muy aumentado de tamaño, puerperal, con contenido de densidad líquida y algunas burbujas aéreas en la cavidad endometrial,
así como en el trayecto de la cesárea. Así mismo se describe
un borramiento de los planos grasos de la región pélvica y dos
colecciones: la primera de 6x2,5 cm, localizada entre el músculo
recto anterior izquierdo y el útero, que presenta burbujas aéreas
en su interior, así como realce de su pared. La segunda colección
de 2,4x5,3 cm, situada entre la pared anterolateral izquierda del
cuerpo uterino y la musculatura de la pared pélvica, también con
algunas burbujas aéreas en su interior y en aparente comunicación con la cavidad uterina. El juicio diagnóstico del TAC es de
dehiscencia a nivel de la pared anterior uterina, con presencia de
dos colecciones compatibles con abscesos periuterinos.
Paralelamente se solicita una ecografía en nuestra unidad que
se informa como útero puerperal vacío con histerorrafia ecográficamente normal. Se visualiza colección líquida en Douglas
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D. Erasun Mora et al.
ción de cuidados y tratamiento antibiótico endovenoso hasta el
alta definitiva de la paciente con un control de TAC normal al alta.
DISCUSIÓN
Figura 2. Imágenes axial y sagital de TAC abdómino-pélvico tras la administración de contraste endovenoso, y con obtención de imágenes en fase portal (a los
65 segundos tras la administración de contraste). Útero puerperal, con burbujas
aéreas en la cavidad endometrial, así como en el trayecto de la cesárea (flecha).
Se identifican dos colecciones compatibles con abscesos (*).
de 80x46 mm que rodea prácticamente el útero hasta fondo,
compartimentado, que dado el cuadro clínico y características
ecográficas sugiere absceso pélvico posquirúrgico. No colecciones en pared.
Ante los hallazgos clínicos y radiológicos, se decide reintervención quirúrgica; se informa de técnica quirúrgica y anestésica,
aportando el debido consentimiento por escrito. La intervención
se realiza bajo anestesia general, la incisión se realiza sobre la
misma cicatriz y los hallazgos descritos son inicialmente drenaje
de material purulento abdominal, asas intestinales distendidas
e hiperémicas, desbridamiento de hematoma tabicado en Douglas, revisión de histerorrafia que se comprueba integra. Lavados,
hemostasia rigurosa, drenajes abdominales por dos y cierre de
pared por planos. Microbiológicamente se aisló un E. coli productor de betalactamasas de espectro ampliado.
El postoperatorio precoz se realiza en unidad de cuidados intensivos, tras 5 días de ingreso de la segunda intervención en planta
se plantea control por hospitalización domiciliaria para continua-
La infección junto con la hemorragia son causas importantes
de morbilidad en el posparto en España y de mortalidad a nivel
global. La fiebre puerperal se define como fiebre 38ºC o mayor
durante dos días consecutivos entre los 2 y 10 días del periodo
posparto excluyendo las primeras 24h, medida por vía oral como
técnica estándar (1). La sospecha de endometritis/absceso pélvico, especialmente aquellos resistentes a terapéutica antibiótica
empírica, justifican la solicitud de exploraciones radiológicas,
como son la ecografía y la TAC.
En nuestro centro, según la guía de actuación la fiebre puerperal, la solicitud de una prueba de imagen se realiza cuando, en
fase de investigación clínica mediante la anamnesis por aparatos
y la exploración, no se encuentra un foco clínico claro o ante un
fracaso terapéutico tras 48-72 horas de tratamiento antibiótico empírico. La solicitud de ecografía de estudio ginecológico
o ecografía de estudio de otros sistemas se realiza ante: fiebre
resistente al tratamiento antibiótico sin foco, sospecha de patología nefro-urológica, trombosis venosa profunda o alumbramiento
por técnica de extracción manual de placenta o alumbramiento
incompleto tras un parto vaginal; la TAC está justificada ante los
siguientes hechos clínicos: como complemento de la ecografía
ante dudas diagnósticas, íleo paralítico o clínica compatible con
tromboembolismo pulmonar.
La ecografía ginecológica valora la posición y el tamaño, el
grosor del contenido endometrial, la ecogenicidad de la pared,
y su contenido, y los anejos uterinos, la relación con estructuras
vecinas, como la vejiga o las asas intestinales, y su motilidad,
aunque, los hallazgos en una paciente con endometritis después
de una cesárea o una extracción manual de placenta no difieren
sustancialmente de aquellas con un puerperio de evolución normal (5). No disponemos de imágenes ecográficas de los casos
representados, no obstante, la cicatriz en el caso de una cesárea normal, que es la descrita en el informe ecográfico de las
pacientes (Fig. 3). Se observa como una imagen hiperecogénica
que corresponde al material de sutura, alternada con espacios
hipoecogénicos que corresponde con los espacios libres de sutura ya que el espacio entre los puntos es de aproximadamente
1-1,5 cm. Ante la ausencia de estudios no podemos determinar
si habría correlación radiológica suficiente para diferenciar entre
una rotura o una dehiscencia salvo que la solución de continuidad
entre cavidades sea lateral o central respecto de la histerorrafia;
en cualquier caso, la actitud terapéutica dependería más de la
clínica que de la radiológica.
La TAC permite realizar una valoración completa de la región
abdómino-pélvica con una adecuada resolución espacial de las
diferentes estructuras, descartar otras complicaciones situadas
fuera del área accesible mediante la ECO TV (tromboflebitis de
la vena ovárica) o que requieren técnicas de estudio específicas
(descartar hemorragia), y disminuir el efecto operador-depen-
[Prog Obstet Ginecol. 2016;59(2):91-96]
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) VERSUS ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL (ECO TV) EN EL DIAGNÓSTICO
DE DEHISCENCIA DE HISTERORRAFIA POSCESÁREA COMPLEJA. APORTACIÓN DE DOS CASOS
Figura 3. Visualización de una cicatriz de histerorrafia normal en un postoperatorio precoz de cesárea. Este caso no corresponde a los casos representados
en el estudio. Se observa la sutura como una imagen hiperecogénica, discontinua,
con sombra acústica posterior en la pared anterior del útero.
diente (5,7). Hiller y cols. aportaron una serie de 31 pacientes
en las que fue realizada una cesárea cuyo postoperatorio cursó
sin incidencias en el que se describía una amplia variabilidad de
signos radiológicos en cuanto al espesor del miometrio, presencia de líquido libre tanto intra- como extracavitario o gas en el
segmento o en el cérvix, sin repercusión clínica (5). Tiene como
inconvenientes la exposición a radiación ionizante y los efectos
derivados del uso de contrastes yodados (nefrotoxicidad y posible
reacción alérgica principalmente).
Sin embargo, la evaluación de las complicaciones puerperales mediante estas técnicas de imagen se encuentra dificultada
debido a que, muchas veces, los hallazgos normales en la anatomía pélvica tras una cesárea se solapan a los patológicos (5).
Además, en el caso de los estudios mediante TAC, es más difícil
conseguir un realce adecuado de contraste en puérperas debido
a un relativo estado de hiperhidratación secundario al embarazo
y cirugía (6). De hecho, en los dos casos que presentamos se
demuestra una discordancia entre la impresión radiológica (TAC)
y la quirúrgica, en cuanto a la posibilidad de dehiscencia uterina.
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Radiológicamente, la dehiscencia de la histerorrafia se define
como una ruptura incompleta de la pared uterina, habitualmente
afectando al endometrio y miometrio, pero con preservación de
la serosa (a diferencia de la ruptura uterina, que hace referencia
a la situación en la que existe solución de continuidad en todas
las capas uterinas, incluyendo la serosa, y suponiendo una comunicación anormal entre la cavidad uterina y la peritoneal) (9), no
obstante, en la técnica estándar de nuestro centro, no se realiza la
reparación de la serosa uterina, por lo que puede diferir de otros
hallazgos referidos en la literatura. Es una entidad muy difícil de
diagnosticar mediante la imagen, especialmente por TAC, debido
a, como hemos mencionado, el solapamiento existente con los
hallazgos normales: una aparente solución de continuidad de la
pared uterina en el lugar de la cicatriz es un hallazgo frecuente en
pacientes postoperadas de cesárea. Esta zona de hipodensidad
en el TC probablemente se corresponde con edema y debe considerarse normal en la primera semana de posparto en pacientes
sin clínica ni exploración física sugestiva de dehiscencia uterina
(10). Hallazgos acompañantes en la TAC que pueden hacer sospechar que nos encontramos ante una verdadera dehiscencia de
la histerorrafia son: una colección mayor de 5 cm que se continúa
con la cavidad endometrial (11) o burbujas de gas en el defecto
de la pared uterina que se extienden al parametrio extrauterino
asociadas a hemoperitoneo.
La resonancia magnética nuclear puede tener mayor utilidad
debido a su mejor diferenciación entre las distintas capas estructurales y a su capacidad multiplanar, pero es poco accesible como
primera prueba multiplanar, recomendándose realizar reconstrucciones en la TAC, principalmente utilizando el plano sagital, como
prueba de imagen inicial (8).
A modo de conclusión, consideramos que los resultados que se
obtienen de estas exploraciones complementarias tienen siempre
que acompañar a la clínica de la paciente antes de tomar una
decisión terapéutica, no obstante, debido a la accesibilidad para
un ginecólogo, la correlación clínico-radiológica que este pueda
obtener de una manera dinámica y sin efectos secundarios hace
plantear que una ecografía debiera ser el primer escalón diagnóstico y sugiere que respecto de la cicatriz de la histerotomía su
correlación es más valida que la TAC, y en todo caso, debido a la
mala correlación entre los hallazgos radiológicos y quirúrgicos, el
radiólogo solo puede sugerir el diagnóstico, que siempre tendrá
que correlacionarse con una clínica y una exploración ginecológica compatibles.
RESPONSABILIDADES ÉTICAS
Protección de personas y animales. Los autores declaran que
para esta investigación no se han realizado experimentos en seres
humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han
seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación
de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
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