P R O G R E S O S Obstetricia Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia D E y Ginecología Revista Oficial de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia Práctica Clínica Prog Obstet Ginecol. 2016;59(2):91-96 Tomografía axial computarizada (TAC) versus ecografía transvaginal (ECO TV) en el diagnóstico de dehiscencia de histerorrafia poscesárea compleja. Aportación de dos casos Computerized tomography scanning (CT scan) versus transvaginal ultrasonography (TVUS) in the diagnosis of hysterorraphy dehiscence after complex caesarean section. A report of two cases Diego Erasun Mora1, Marta Drake Pérez2, José Ramón de Miguel Sesmero1 y María Elena Peña Gómez2 Servicios de 1Ginecología y Obstetricia, y 2Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander Palabras clave: Resumen Dehiscencia. Histerorrafia. Cesárea. TAC. Ecografía. Aportación de dos casos de puerperio quirúrgico con complicaciones infecciosas en las que el estudio con la técnica TAC informaba de dehiscencia de histerorrafia y la ecografía transvaginal como técnica complementaria lo descartaba. Posteriormente se realizó una cirugía en la que se constataba la integridad de la sutura uterina, orientando que la ecografía transvaginal es una técnica válida como valoración de los cambios posquirúrgicos en el puerperio. Key words: Abstract Dehiscence. Hysterorraphy. Caesarean section. CT scan. Ultrasonography. We report two cases of infectious complications after caesarean section in which CT scanning revealed hysterorraphy dehiscence, while this finding was not observed on vaginal ultrasonography. The patients underwent subsequent surgery, which confirmed the integrity of the uterine stitch, indicating that vaginal ultrasound is an acceptable technique to evaluate local complications after caesarean section. Recibido: 13/04/2015 Aceptado: 28/10/2015 Erasun Mora D, Drake Pérez M, de Miguel Sesmero JR, Peña Gómez ME. Tomografía axial computarizada (TAC) versus ecografía transvaginal (ECO TV) en el diagnóstico de dehiscencia de histerorrafia poscesárea compleja. Aportación de dos casos. Prog Obstet Ginecol. 2016;59:91-96 Correspondencia: Diego Erasun Mora. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Avda. Valdecilla, 25. 39008 Santander, Cantabria e-mail: [email protected] 92 INTRODUCCIÓN El puerperio infeccioso es una causa importante de morbilidad en nuestro entorno y se presenta habitualmente como un reto diagnóstico y terapéutico en el que es preciso objetivar un foco para aplicar una terapia adecuada, lo que no está exento de dificultades. La clínica típica es sensación distérmica con dolor y como hallazgos exploratorios figuran la fiebre igual o superior a 38 °C, a la que se suele asociar otros signos y síntomas (1). El diagnóstico diferencial del cuadro febril incluye la mastitis, endometritis , el absceso pélvico, la infección de herida quirúrgica, la dehiscencia de cicatriz de la cesárea y otros procesos pélvicos como la infección de vías urinarias la apendicitis o la tromboflebitis ovárica (2). El principal, aunque no el único, factor de riesgo de infección puerperal, es la cesárea, más que el parto vaginal y la extracción manual de placenta más que otras técnicas de alumbramiento menos agresivas, como el alumbramiento fisiológico o el dirigido en el parto vaginal, o el alumbramiento por expresión uterina en el caso de la cesárea (3). La dehiscencia de histerorrafia poscesárea es una complicación posquirúrgica poco frecuente pero puede explicar un puerperio febril con una clínica variable, como dolor abdominal y/o pélvico, loquios mal olientes o sangrado y que presenta un diagnóstico complejo, ya que no hay signos clínicos ni radiológicos que aporten un diagnóstico de certeza (2,4). Hay escasas referencias bibliográficas sobre los defectos posparto precoz de la cicatriz, con una incidencia aproximada del 0,6% (2), aunque probablemente sea un hecho infradiagnosticado, ya que hay series que hablan de una incidencia que oscila entre el 19 y 88% en pacientes estudiadas posteriormente por causas como sangrado vaginal anormal, dolor pélvico o infertilidad (4). A continuación se presentan dos casos en los que se realizó cesárea como vía de finalización del embarazo, técnicamente complejas y que en el postoperatorio precoz desarrollaron fiebre, realizándose tanto tomografía axial computarizada (TAC) como ecografía transvaginal (ECO TV) como método diagnóstico de imagen, ya que son técnicas que aportan precisión y objetividad al marco clínico y de fácil accesibilidad. En ambas pacientes la TAC hacía referencia a la dehiscencia de histerorrafia frente a la ECO TV donde no se observaba. Ambas pacientes fueron reintervenidas quirúrgicamente, constatándose la integridad de la sutura uterina. CASOS CLÍNICOS Caso clínico 1 Paciente de 30 años, tercigesta nulípara con dos abortos espontáneos previos; embarazo actual con controles analíticos y ecográficos en su centro hospitalario de referencia sin incidencias reseñables. Antecedente de miomectomía previa sin entrada en cavidad 5 años antes. En la semana 39+5 ingresa en el área de partos con diagnóstico de parto activo con dilatación cervical de 3 cm, cuello D. Erasun Mora et al. borrado y dinámica uterina regular dolorosa. Monitorización fetal continua que es normal, y analgesia epidural sin incidencias. Se instaura tratamiento profiláctico con penicilina por ser portadora de estreptococo grupo B según protocolo, tras dos horas de trabajo de parto la amniorrexis es espontánea, fluyendo líquido claro y con monitorización fetal continua satisfactoria. Contabilizando 8 horas de trabajo de parto, la dilatación se detuvo en 9 cm con la presentación fetal en primer plano de Hodge y en occípito-iliaca derecha posterior. Se diagnostica de no progresión de parto y se indica una cesárea como vía de finalización del parto. La cesárea se describe como laboriosa por fibrosis de cirugía previa, observándose un útero levorrotado en anteversión forzada, no manipulable por adherencias firmes a pared abdominal, adherencias anexiales sobre cuerno uterino. Se realiza una incisión segmentaria transversa alta por segmento inferior inabordable. La extracción fetal es dificultosa penetrando partes fetales pequeñas, cabeza dificultosamente desimpactable por vía abdominal ni vaginal, realizando finalmente una extracción fetal reversa podálica y que requiere dos ampliaciones de histerotomía vertical, una inferior y otra superior. Se asistió a un varón vivo con pH de cordón 7.10. La extracción de la placenta y membranas es manual. De manera profiláctica se administró cefalosporinas de primera generación y oxitocina como uterotónico. La histerorrafia se realiza con sutura continua en varios planos y requiere puntos hemostáticos sueltos aislados de refuerzo. Se realiza hemostasia rigurosa de lecho quirúrgico, se liberan adherencias y se introduce material hemostático y drenaje subfascial. Requirió aporte extra de uterotónicos por hipotonía posquirúrgica con buena involución uterina posterior. La paciente realiza tolerancia positiva 12 horas y tiene un control analítico con hemograma normal a las 24 horas. La analgesia postoperatoria se realiza según protocolo con paracetamol y dexketoprofeno pautado y opioides menores como analgesia de rescate. A las 48 horas de proceso postoperatorio sin incidencias empieza con febrícula termometrada, al quinto día de postoperatorio se objetiva temperatura de 38 °C se inicia antibioterapia empírica de amoxicilina-ac. clavulánico 1 g/200 mg/ 8 horas, gentamicina 240 mg IV/24 h y clindamicina 900 mg/8 h. A pesar de antibioterapia instaurada el puerperio se mantiene con picos febriles, por lo que se decide solicitar una TAC abdómino-pélvica como prueba de imagen diagnóstica. La TAC (Fig. 1) informó de un útero globuloso posgestacional, observándose la cicatriz de la cesárea en su cara anterior con un área de solución de continuidad de 15 mm aproximadamente, con burbujas aéreas adyacentes. Así mismo se observa abundante líquido libre intraabdominal de predominio en pelvis, sin claras colecciones intraabdominales. En el contexto clínico de la paciente, la impresión diagnóstica de la TAC es de dehiscencia de la cicatriz uterina. Paralelamente se realiza una ecografía en nuestra unidad que describe como útero en posición intermedia subinvolucionado y vacío, se observa imagen de aspecto ecomixto en cara anterolateral izquierda de útero de 54,6x34 mm próxima a histerorrafia que impresiona de absceso en formación. No líquido libre. No se especifica solución de continuidad en la histerorrafia. [Prog Obstet Ginecol. 2016;59(2):91-96] TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) VERSUS ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL (ECO TV) EN EL DIAGNÓSTICO DE DEHISCENCIA DE HISTERORRAFIA POSCESÁREA COMPLEJA. APORTACIÓN DE DOS CASOS Figura 1. Imagen axial de TAC abdómino-pélvico tras la administración de contraste endovenoso, obteniéndose las imágenes en fase portal (a los 65 segundos tras la administración de contraste). Se observa una solución de continuidad en la pared anterior uterina (flecha), en relación con la cicatriz de la cesárea, y abundante líquido libre intraabdominal en receso de Douglas (*). Ante el antecedente quirúrgico, el cuadro evolutivo clínico-febril y los hallazgos en las pruebas de imagen solicitada, se informa a la paciente y se decide reintervención quirúrgica. Bajo anestesia general, se realiza una apertura sobre cicatriz Pfannenstiel previa, con salida de líquido libre subfascial que se recoge para cultivo microbiológico donde posteriormente se informa del crecimiento de E. coli, no se observan colecciones líquidas contenidas y se visualiza sutura de histerorrafia íntegra, no dehiscente. Se realizan lavados abundantes y se cierra por planos. El postoperatorio cursa sin nuevas incidencias y tras 8 días de ingreso postintervención se deriva al servicio de hospitalización domiciliaria para continuación de tratamiento antibiótico endovenoso, siendo la paciente dada de alta con TAC abdómino-pélvico de control sin hallazgos radiológicos patológicos de interés. Caso clínico 2 Paciente de 42 años, primigesta nulípara con hipertensión crónica en tratamiento con alfa-metildopa 250 mg/8 h; se descarta preeclampsia injertada. Sin otros antecedentes de interés ni alergias medicamentosas conocidas. Gestación actual mioma pediculado fúndico de 8 cm de diámetro. Ingresa en planta de hospitalización en la semana 33+2 con diagnóstico de rotura prematura de membranas fluyendo líquido amniótico claro, feto vivo intraútero objetivado por ecografía, afebril, sin dinámica uterina referida y con 2 en índice de Bishop. Registro cardiotocográfico normal y adinámico. Analíticamente sin signos de infección. Urocultivo y estudio de portadora de estreptococo del grupo B negativos. Se instaura pauta de maduración pulmonar rápida con betametasona 12 mg/12 horas x 2 dosis intramuscular y antibioterapia con ampicilina 2 g como dosis de choque continuado con 1 g cada 6 horas endovenosa y actitud [Prog Obstet Ginecol. 2016;59(2):91-96] 93 expectante. Ecográficamente durante el ingreso se diagnostica un feto vivo en situación transversa, dorso superior con procidencia de pies y cordón, oligoamnios severo con señal Doppler de arteria umbilical normal. Se programa una cesárea, previa información de la situación clínica, la indicación, las complicaciones típicas y la técnica anestésica, aportando el consentimiento firmado. La cesárea se realiza en la semana 33+6 de amenorrea, bajo anestesia raquídea. Se realiza una incisión de Pfannenstiel con entrada en la cavidad uterina mediante una histerotomía corporal vertical por ausencia de segmento. La extracción se realiza en podálica y se asiste un varón con pH de cordón umbilical de 7.43. El alumbramiento es por extracción manual de placenta sin incidencias. Se utiliza carbetocina como uterotónico y cefalosporinas de primera generación como antibioterapia profiláctica. La histerorrafia se realiza con puntos sueltos y material hemostático sobre pared uterina. Se realiza ligadura bilteral tubárica. Al revisar el útero se observa un mioma fúndico con sangrado profuso que no cede con medidas conservadoras hemostáticas por lo que se opta por miomectomía que requiere una ampliación en la laparotomía. Se extirpa mioma subseroso de 18x16x10,5 cm con áreas de necrosis que se implanta en cuerno uterino derecho y que se une por pedículo de 6 cm de diámetro. Se deja material hemostático sobre cicatriz. A pesar de medidas instauradas se observa un útero tendente a la relajación, que responde a tratamiento médico uterotónico. En el postoperatorio precoz la paciente requirió dos concentrados de hematíes y de plasma fresco, que se administra bajo el cargo de la unidad de cuidados intensivos. Tras la estabilización de parámetros clínicos y analíticos, la paciente es dada de alta a planta de obstetricia. El postoperatorio se controla con analgesia pautada protocolaria. A las 36 horas de postoperatorio comienza la clínica febril con temperatura superior a 38 °C sin foco clínico aparente, y dados los antecedentes obstétricos se decide iniciar antibioterapia empírica, amoxicilina-clavulánico 1 g-200 mg/8 h, gentamicina 240 mg/24 h y clindamicinia 900 mg/6 h endovenosa. Tras 6 días sin remisión de la fiebre a pesar de tratamiento empírico propuesto se solicita una técnica de imagen, siendo inicialmente una TAC abdómino-pélvica (Fig. 2) que informa de útero muy aumentado de tamaño, puerperal, con contenido de densidad líquida y algunas burbujas aéreas en la cavidad endometrial, así como en el trayecto de la cesárea. Así mismo se describe un borramiento de los planos grasos de la región pélvica y dos colecciones: la primera de 6x2,5 cm, localizada entre el músculo recto anterior izquierdo y el útero, que presenta burbujas aéreas en su interior, así como realce de su pared. La segunda colección de 2,4x5,3 cm, situada entre la pared anterolateral izquierda del cuerpo uterino y la musculatura de la pared pélvica, también con algunas burbujas aéreas en su interior y en aparente comunicación con la cavidad uterina. El juicio diagnóstico del TAC es de dehiscencia a nivel de la pared anterior uterina, con presencia de dos colecciones compatibles con abscesos periuterinos. Paralelamente se solicita una ecografía en nuestra unidad que se informa como útero puerperal vacío con histerorrafia ecográficamente normal. Se visualiza colección líquida en Douglas 94 D. Erasun Mora et al. ción de cuidados y tratamiento antibiótico endovenoso hasta el alta definitiva de la paciente con un control de TAC normal al alta. DISCUSIÓN Figura 2. Imágenes axial y sagital de TAC abdómino-pélvico tras la administración de contraste endovenoso, y con obtención de imágenes en fase portal (a los 65 segundos tras la administración de contraste). Útero puerperal, con burbujas aéreas en la cavidad endometrial, así como en el trayecto de la cesárea (flecha). Se identifican dos colecciones compatibles con abscesos (*). de 80x46 mm que rodea prácticamente el útero hasta fondo, compartimentado, que dado el cuadro clínico y características ecográficas sugiere absceso pélvico posquirúrgico. No colecciones en pared. Ante los hallazgos clínicos y radiológicos, se decide reintervención quirúrgica; se informa de técnica quirúrgica y anestésica, aportando el debido consentimiento por escrito. La intervención se realiza bajo anestesia general, la incisión se realiza sobre la misma cicatriz y los hallazgos descritos son inicialmente drenaje de material purulento abdominal, asas intestinales distendidas e hiperémicas, desbridamiento de hematoma tabicado en Douglas, revisión de histerorrafia que se comprueba integra. Lavados, hemostasia rigurosa, drenajes abdominales por dos y cierre de pared por planos. Microbiológicamente se aisló un E. coli productor de betalactamasas de espectro ampliado. El postoperatorio precoz se realiza en unidad de cuidados intensivos, tras 5 días de ingreso de la segunda intervención en planta se plantea control por hospitalización domiciliaria para continua- La infección junto con la hemorragia son causas importantes de morbilidad en el posparto en España y de mortalidad a nivel global. La fiebre puerperal se define como fiebre 38ºC o mayor durante dos días consecutivos entre los 2 y 10 días del periodo posparto excluyendo las primeras 24h, medida por vía oral como técnica estándar (1). La sospecha de endometritis/absceso pélvico, especialmente aquellos resistentes a terapéutica antibiótica empírica, justifican la solicitud de exploraciones radiológicas, como son la ecografía y la TAC. En nuestro centro, según la guía de actuación la fiebre puerperal, la solicitud de una prueba de imagen se realiza cuando, en fase de investigación clínica mediante la anamnesis por aparatos y la exploración, no se encuentra un foco clínico claro o ante un fracaso terapéutico tras 48-72 horas de tratamiento antibiótico empírico. La solicitud de ecografía de estudio ginecológico o ecografía de estudio de otros sistemas se realiza ante: fiebre resistente al tratamiento antibiótico sin foco, sospecha de patología nefro-urológica, trombosis venosa profunda o alumbramiento por técnica de extracción manual de placenta o alumbramiento incompleto tras un parto vaginal; la TAC está justificada ante los siguientes hechos clínicos: como complemento de la ecografía ante dudas diagnósticas, íleo paralítico o clínica compatible con tromboembolismo pulmonar. La ecografía ginecológica valora la posición y el tamaño, el grosor del contenido endometrial, la ecogenicidad de la pared, y su contenido, y los anejos uterinos, la relación con estructuras vecinas, como la vejiga o las asas intestinales, y su motilidad, aunque, los hallazgos en una paciente con endometritis después de una cesárea o una extracción manual de placenta no difieren sustancialmente de aquellas con un puerperio de evolución normal (5). No disponemos de imágenes ecográficas de los casos representados, no obstante, la cicatriz en el caso de una cesárea normal, que es la descrita en el informe ecográfico de las pacientes (Fig. 3). Se observa como una imagen hiperecogénica que corresponde al material de sutura, alternada con espacios hipoecogénicos que corresponde con los espacios libres de sutura ya que el espacio entre los puntos es de aproximadamente 1-1,5 cm. Ante la ausencia de estudios no podemos determinar si habría correlación radiológica suficiente para diferenciar entre una rotura o una dehiscencia salvo que la solución de continuidad entre cavidades sea lateral o central respecto de la histerorrafia; en cualquier caso, la actitud terapéutica dependería más de la clínica que de la radiológica. La TAC permite realizar una valoración completa de la región abdómino-pélvica con una adecuada resolución espacial de las diferentes estructuras, descartar otras complicaciones situadas fuera del área accesible mediante la ECO TV (tromboflebitis de la vena ovárica) o que requieren técnicas de estudio específicas (descartar hemorragia), y disminuir el efecto operador-depen- [Prog Obstet Ginecol. 2016;59(2):91-96] TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC) VERSUS ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL (ECO TV) EN EL DIAGNÓSTICO DE DEHISCENCIA DE HISTERORRAFIA POSCESÁREA COMPLEJA. APORTACIÓN DE DOS CASOS Figura 3. Visualización de una cicatriz de histerorrafia normal en un postoperatorio precoz de cesárea. Este caso no corresponde a los casos representados en el estudio. Se observa la sutura como una imagen hiperecogénica, discontinua, con sombra acústica posterior en la pared anterior del útero. diente (5,7). Hiller y cols. aportaron una serie de 31 pacientes en las que fue realizada una cesárea cuyo postoperatorio cursó sin incidencias en el que se describía una amplia variabilidad de signos radiológicos en cuanto al espesor del miometrio, presencia de líquido libre tanto intra- como extracavitario o gas en el segmento o en el cérvix, sin repercusión clínica (5). Tiene como inconvenientes la exposición a radiación ionizante y los efectos derivados del uso de contrastes yodados (nefrotoxicidad y posible reacción alérgica principalmente). Sin embargo, la evaluación de las complicaciones puerperales mediante estas técnicas de imagen se encuentra dificultada debido a que, muchas veces, los hallazgos normales en la anatomía pélvica tras una cesárea se solapan a los patológicos (5). Además, en el caso de los estudios mediante TAC, es más difícil conseguir un realce adecuado de contraste en puérperas debido a un relativo estado de hiperhidratación secundario al embarazo y cirugía (6). De hecho, en los dos casos que presentamos se demuestra una discordancia entre la impresión radiológica (TAC) y la quirúrgica, en cuanto a la posibilidad de dehiscencia uterina. [Prog Obstet Ginecol. 2016;59(2):91-96] 95 Radiológicamente, la dehiscencia de la histerorrafia se define como una ruptura incompleta de la pared uterina, habitualmente afectando al endometrio y miometrio, pero con preservación de la serosa (a diferencia de la ruptura uterina, que hace referencia a la situación en la que existe solución de continuidad en todas las capas uterinas, incluyendo la serosa, y suponiendo una comunicación anormal entre la cavidad uterina y la peritoneal) (9), no obstante, en la técnica estándar de nuestro centro, no se realiza la reparación de la serosa uterina, por lo que puede diferir de otros hallazgos referidos en la literatura. Es una entidad muy difícil de diagnosticar mediante la imagen, especialmente por TAC, debido a, como hemos mencionado, el solapamiento existente con los hallazgos normales: una aparente solución de continuidad de la pared uterina en el lugar de la cicatriz es un hallazgo frecuente en pacientes postoperadas de cesárea. Esta zona de hipodensidad en el TC probablemente se corresponde con edema y debe considerarse normal en la primera semana de posparto en pacientes sin clínica ni exploración física sugestiva de dehiscencia uterina (10). Hallazgos acompañantes en la TAC que pueden hacer sospechar que nos encontramos ante una verdadera dehiscencia de la histerorrafia son: una colección mayor de 5 cm que se continúa con la cavidad endometrial (11) o burbujas de gas en el defecto de la pared uterina que se extienden al parametrio extrauterino asociadas a hemoperitoneo. La resonancia magnética nuclear puede tener mayor utilidad debido a su mejor diferenciación entre las distintas capas estructurales y a su capacidad multiplanar, pero es poco accesible como primera prueba multiplanar, recomendándose realizar reconstrucciones en la TAC, principalmente utilizando el plano sagital, como prueba de imagen inicial (8). A modo de conclusión, consideramos que los resultados que se obtienen de estas exploraciones complementarias tienen siempre que acompañar a la clínica de la paciente antes de tomar una decisión terapéutica, no obstante, debido a la accesibilidad para un ginecólogo, la correlación clínico-radiológica que este pueda obtener de una manera dinámica y sin efectos secundarios hace plantear que una ecografía debiera ser el primer escalón diagnóstico y sugiere que respecto de la cicatriz de la histerotomía su correlación es más valida que la TAC, y en todo caso, debido a la mala correlación entre los hallazgos radiológicos y quirúrgicos, el radiólogo solo puede sugerir el diagnóstico, que siempre tendrá que correlacionarse con una clínica y una exploración ginecológica compatibles. RESPONSABILIDADES ÉTICAS Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. 96 BIBLIOGRAFÍA 1. Chen K. MD. Postpartum endometritis. Uptodate. Jul. 2013. 2. Alwani M, Mishra S, Thakur R. Generalized peritonitis with uterine incision necrosis with dehiscence following cesarean section presenting as genitourinary fistula: a unique complication. Int J Surg Case Rep 2015;(9): 69-71. 3. Wilkinson C, Enkin MW. Manual removal of placenta at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD000130. 4. Tower AM, Frishman GN. A cesarean scar defects: an underrecognized cause of abnormal uterine bleeding and other gynecologic complications. J Minim Invasive Gynecol 2013;20(5):562-72. 5. Nurith Hiller, et al. CT appearance of the pelvis after cesarean delivery - What is considered normal? Clinical Imaging 2013;37:514-9. D. 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