edad de aparicion de los nucleos secundarios de osificacion

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.
LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA.
FACULTAD DE MEDICINA.
ESCUELA DE MEDICINA.
DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS.
HOSPITAL CENTRAL “DR. URQUINAONA”.
POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA.
EDAD DE APARICION DE LOS NUCLEOS
SECUNDARIOS DE OSIFICACION DEL CARPO
EN LOS NIÑOS.
TRABAJO ESPECIAL DE GRADO PARA OPTAR AL TITULO DE
ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA.
TUTOR:
Dr. Nelsón Ferrer.
AUTOR:
M.C. Ewin Palencia.
ASESOR METODOLOGICO:
Dra. Mery Guerra.
MARACAIBO, ENERO 2004
EDAD DE APARICIÓN DE LOS NÚCLEOS
SECUNDARIOS DE OSIFICACIÓN DEL CARPO
EN LOS NIÑOS.
EDAD DE APARICION DE LOS NUCLEOS
SECUNDARIOS DE OSIFICACION DEL CARPO
EN LOS NIÑOS.
AUTOR:
________________________
M.C. Ewin Palencia.
Medico Cirujano.
C.I.V- 7.786.797.
TUTOR ACADEMICO:
________________________
Dr. Nelson Ferrer.
Doctor en Ciencias Medicas.
Cirujano Ortopedista traumatólogo.
C.I.V- 1.664.422.
ASESOR METODOLÓGICO:
________________________
Dra. Mery Guerra Velásquez
Doctora en ciencias Medicas.
C.I.V- 4.014.315
MARACAIBO, ENERO DEL 2004.
iii
APROBACION DEL TUTOR.
Yo, Dr. Nelson Ferrer Nava, titular de la Cedula de Identidad V1.664.422, profesor titular de La
Universidad del Zulia, apruebo el
trabajo especial de grado titulado “ EDAD DE APARICION DE LOS
NUCLEOS SECUNDARIOS DE OSIFICACION DEL CARPO EN LOS
NIÑOS”, elaborado por M.C. Ewin Moises Palencia Zambrano, C.I.V7.786.797, para optar al titulo de Especialista en Ortopedia y
Traumatología, el cual he revisado y considero que llena los requisitos
exigidos para ser aprobado.
-------------------------------------------------DR. NELSON FERRER NAVA
C.I.V- 1.664.422
iv
APROBACION DEL ASESOR METODOLOGICO.
Yo, Dra. Mery Guerra, titular de la Cedula de Identidad V- 4.014.315,
profesora titular de La
Universidad del Zulia, apruebo el trabajo
especial de grado titulado “ EDAD DE APARICION DE LOS
NUCLEOS SECUNDARIOS DE OSIFICACION DEL CARPO EN LOS
NIÑOS”, elaborado por M.C. Ewin Moises Palencia Zambrano, C.I.V7.786.797, para optar al titulo de Especialista en Ortopedia y
Traumatología, el cual he revisado y considero que llena los requisitos
exigidos para ser aprobado.
--------------------------------------------------
DRA. MERY GUERRA.
C.I.V- 4.014.315
v
VEREDICTO.
Nosotros, los abajo firmantes, miembros del jurado, aprobamos
el trabajo de grado titulado: "EDAD DE APARICIÓN DE LOS
NÚCLEOS SECUNDARIOS DE OSIFICACIÓN DEL CARPO
EN LOS NIÑOS", presentado por el médico cirujano EWIN
PALENCIA, Cédula de Identidad 7.786.797, al Consejo Técnico
de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de
Medicina de La Universidad del Zulia. Para optar al título de
Especialista en Ortopedia y Traumatología.
EL JURADO
_____________________
C.I.
_____________________
C.I.
_____________________
C.I.
vi
Toda obra grande es el fruto de
La paciencia y de la perseverancia,
Conbinada con una atención
Orientada tenazmente, durante meses y
Aún años, hacia un objeto en particular.
Cajal.
M. Español.
vii
DEDICATORIA.
A Mack, Ewin, Andrea y Kateherine, mis
hijos quienes llenan de alegria cada dia de mi
vida.
A Lizmery Escola, con quien pienso
compartir el resto de mi vida.
A Ignacio(+) y Rosa, mis padres quienes
me dieron el ser y me orientaron
para que siguiera el camino del saber.
Al Dr. Pino Rosales, mi ejemplo a seguir.
viii
AGRADECIMIENTO.
A Dios todo poderoso por ser mi creador.
Al Dr. Nelson Ferrer por haberme guiado
en la elaboracion de este proyecto
de investigacion.
A los Dres: Emilio Higgins, Nelson
Ferrer, Luis Cuenca, Luis Ruiz, Carlos
Montero,Pedro Torres y Manuel Teruel por
transmitirme sus conocimientos y
experiencias en pro de mi crecimiento profesional.
A la Dra. Mery Guerra quien me oriento en la
correcta elaboracion de esta
tesis.
Y por ultimo a mis compañeros, personal
medico y paramedico que labor en
el Hospital Central “Dr. Urquinaona” que de
alguna forma me ayudaron a la
culminacion de este trabajo de investigacion.
ix
Ewin M. Palencia, Ferrer N. (Tutor), Guerra M (Asesor Metodológico), “Edad
de aparición de los núcleos secundarios de osificación del carpo en los
niños”, Postgrado de Ortopedia y Traumatología. Hospital Central “Dr.
Urquinaona”. División de Estudios para Graduados. Facultad de Medicina. La
Universidad del Zulia. Año 2004, xvi, 45, 1 Ilustración.
RESUMEN.
El objetivo de la investigación fue determinar la edad de aparicion de
los nucleos secundarios de osificacion del carpo en los niños. Se realizó una
investigación descriptiva y prospectiva. Se seleccionaron 290 pacientes (30
pacientes por grupo etario de 0 a 144 meses) que asistieron a la consulta de
Ortopedia y Traumatologia del Hospital Central "Dr. Urquinaona" de
Maracaibo. Se realizaron estudios radiologicos de ambos manos en
proyecciones anteroposteriores, laterales y oblicuas y se recogieron los datos
en una mini historia. Se concluye que los núcleos secundarios encontrados
de osificación para el Hueso Ganchoso, el Hueso Grande y el Piramidal la
edad de aparicion, mientras que el Escafoide aparece a los 36 meses, igual
que Semilunar a los 36 meses, el Pisiforme a los 144 meses, el Trapecio a
los 48 meses, y el Trapezoide a los 96 meses estos ultimos indican que no
se corresponde, su edad de aparición, de alli la importancia de considerar
estas mediciones para crear patrones de referencia de aparición de núcleos
secundarios de osificación en nuestra población.
PALABRAS CLAVES: Escafoide, Hueso Ganchoso, Hueso Grande,
Piramidal, Pisiforme, Semilunar, Trapecio, Trapezoide.
x
Ewin M. Palencia, Ferrer N. (Tutor), Guerra M (Methodological Counsel). Age
of appearance of the secondary nuclei of ossification of the carpo in the
children., Graduate degree of Orthopedics and Traumatología. Central
hospital" Dr. Urquinaona.. Division of Studies for Graduate. Ability of
Medicine. The University of the Zulia. Year 2004, xvi, 45, 1 Illustration.
ABSTRAC.
The objective of the investigation was to determine the age of appearance of
the secondary nuclei of ossification of the carpo in the children. A descriptive
and prospective investigation. 290 patients were selected (30 patients for
group etario of 0 to 155 months) that attended the consultation of Orthopedics
and Traumatologia of the Central Hospital" Dr. Urquinaona" of Maracaibo.
They were carried out radiological studies of both hands in projections
anteroposteriores, lateral and oblique and the data were picked up in a
questionnaire. Concludes that the opposing secondary nuclei of ossification
for the Bone Ganchoso, the Big Bone and the Piramidal one the appearance
age, while the Escafoide appears to the 36 months, the same as Semilunar to
the 36 months, the Pisiforme to the 155 months, the Trapecio to the 48
months, and the Trapezoide to the 96 months these ultimoses indicate that he
doesn't belong together, its appearance age, of there the importance of
considering these mensurations to create patterns of reference of appearance
of secondary nuclei of ossification in our population.
PASSWORDS: Escafoide, Bone Ganchoso, Big, Pyramidal Bone,
Pisiforme, Semilunar, Trapeze, Trapezium.
xi
INDICE GENERAL
Frontispicio ..................................................................................................... iii
Aprobación del tutor ........................................................................................ iv
Aprobación del asesor metodológico ...............................................................v
Veredicto ......................................................................................................... vi
Dedicatoria .................................................................................................... viii
Agradecimiento ............................................................................................... ix
Resumen .........................................................................................................x
Abstract ........................................................................................................... xi
Índice general ................................................................................................ xii
Índice de tablas ............................................................................................. xiv
Índice de tablas .............................................................................................. xv
INTRODUCCION ............................................................................................ 1
CAPITULO I.
ANALISIS DE LA SITUACION OBJETO DE ESTUDIO
Planteamiento del problema................................................................. 3
Objetivos de la investigación ................................................................ 5
Justificación e importancia de la investigación ..................................... 6
Delimitación de la investigación .......................................................... 7
Factibilidad y viabilidad de la investigación .......................................... 7
CAPITULO II.
MARCO TEORICO
Marco de referencia ............................................................................. 9
Revisión de antecedentes .................................................................. 28
Definición de términos básicos ........................................................... 28
CAPITULO III.
MARCO METODOLOGICO ......................................................................... 35
xii
CAPITULO IV.
ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS
Resultados ......................................................................................... 38
Discusión............................................................................................ 45
CAPITULO V.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones ...................................................................................... 48
Recomendaciones ............................................................................. 48
LITERATURA CITADA. ............................................................................... 49
xiii
INDICE DE TABLAS.
TABLA 1
Distribución por edad de aparición del núcleos secundario de
Osificación del Escafoide............................................................................38
TABLA 2
Distribución por edad de aparición del núcleos secundario de
Osificación del Hueso Ganchoso..............................................................39
TABLA 3
Distribución por edad de aparición del núcleos secundario de
Osificación del Hueso Grande....................................................................40
TABLA 4
Distribución por edad de aparición del núcleos secundario de
Osificación del Piramidal............................................................................41
TABLA 5
Distribución por edad de aparición del núcleos secundario de
Osificación del Pisiforme............................................................................42
TABLA 6
Distribución por edad de aparición del núcleos secundario de
Osificación del Semilunar............................................................................43
TABLA 7
Distribución por edad de aparición del núcleos secundario de
Osificación del Trapecio..............................................................................44
TABLA 8
Distribución por edad de aparición del núcleos secundario de
Osificación del Trapezoide..........................................................................45
xiv
ÍNDICE DE FIGURAS.
GRAFICO 1
Distribución por edad de aparición del núcleos secundario de
Osificación del Escafoide............................................................................38
GRAFICO 2
Distribución por edad de aparición del núcleos secundario de
Osificación del Hueso Ganchoso..............................................................39
GRAFICO 3
Distribución por edad de aparición del núcleos secundario de
Osificación del Hueso Grande....................................................................40
GRAFICO 4
Distribución por edad de aparición del núcleos secundario de
Osificación del Piramidal............................................................................41
GRAFICO 5
Distribución por edad de aparición del núcleos secundario de
Osificación del Pisiforme............................................................................42
GRAFICO 6
Distribución por edad de aparición del núcleos secundario de
Osificación del Semilunar............................................................................43
GRAFICO 7
Distribución por edad de aparición del núcleos secundario de
Osificación del Trapecio..............................................................................44
GRAFICO 8
Distribución por edad de aparición del núcleos secundario de
Osificación del Trapezoide..........................................................................45
xv
INTRODUCCION.
Los núcleos secundarios de osificación estan presentes desde el
nacimiento y su origen embriologico es a partir de las yemas de los miembros
que aparecen al principio como pequeñas elevaciones de la pared
ventrolateral del cuerpo durante la cuarta semana. El desarrollo de los
miembros
se
inicia
con
la
activación
de
un
grupo
de
células
mesenquimatosas en el mesodermo (Carlson, 1994). Las yemas de los
miembros superiores se observan hacia los 26 o 27 días y cada yema de un
miembro consiste en una masa de mesénquima recubierta por ectodermo.
Estas se alargan por proliferaciones del mesenquima en su interior hasta el
desarrollo del miembro superior.
Las etapas iniciales de desarrollo de los miembros son similares tanto
en los superiores como en los inferiores; sin embargo, el desarrollo de las
yemas de los miembros superiores precede al de los inferiores, ademas,
existen diferencias precisas entre el desarrollo de la mano y el pie por su
forma y función.
Hacia el final de la sexta semana, el tejido mesenquimatoso se
condensó en las placas de las manos para formar los rayos digitales. Estas
condensaciones mesenquimatosas delinean el patrón digital. Durante la
séptima semana, condensaciones similares del mesénquima forman los
rayos digitales en las podálicas.
Posteriormente aparecen las epifisis las cuales se denominan Núcleos
Secundarios de Osificación, estos se mantienen desde el nacimiento hasta la
adolescencia ayudándonos a determinar la edad osea del individuo.
En este estudio se determinará la edad de aparición de los núcleos
secundarios de osificación en nuestra población.
Esta investigación se encuentra estructurada en 5 capítulos, el capítulo
I, donde se describe el análisis de la situación objeto de estudio, el capítulo II
las bases teoricas, el capítulo III el marco metodológico, el capítulo IV
análisis y discusión de los resultados y el capítulo V conclusiones y
recomendaciones.
CAPÍTULO I.
ANALISIS DE LA SITUACION OBJETO DE
ESTUDIO
3
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
La aparición de los núcleos secundarios de osificación en el hombre
ocurren desde la vida intrauterina, por lo que alguno de éstos están presente
desde el nacimiento, Titus Von Lanz (1956) comienza a identificar estos
núcleos para observar la edad precisa de aparición para cada hueso, en la
finalidad de establecer patrones estándares que pudieran aplicarse
mundialmente.
Otros autores como Exner (1990), Huck y Bast (1994) destacan la
importancia de la presencia y desarrollo de los núcleos de osificación
secundarios en el crecimiento del individuo en todas sus etapas.
El desarrollo de cada uno de los huesos se inicia a partir de hueso
cartilaginoso y mesenquimatoso. A partir de la sexta semana se produce una
transformación progresiva a células de tipo condral, y aparece el modelo
primitivo sobre el cual se desarrollara el hueso. Durante la séptima semana,
se osifica directamente a partir de los elementos mesenquimales de tipo
periostico que las rodean. Este patrón de osificación membranosa predomina
en el desarrollo de la región diafisaria de los huesos largos. Al finalizar la
octava semana, el territorio de cartílago hipertrofico calcificado es invadido
por brotes vasculares y mesenquimales pertenecientes a la línea
osteoblastica y osteoclastica. Esta invasión conduce a la formación de tejido
óseo.
4
Durante la fase embrionaria los huesos
largos se forman a partir
de una matriz cartilaginosa. Dentro de esta matriz surge lo que se denomina
los núcleos de osificación primarios. A partir de estos núcleos primarios, de
forma centrípeta, se va sustituyendo el tejido cartilaginoso por tejido óseo,
esta sustitución se produce a través de procesos de osificación endocondral.
El tejido cartilaginoso inicial va desapareciendo y las células especializadas
se van depositando sobre la matriz del tejido óseo inmaduro que
posteriormente se transformara en tejido óseo maduro. Luego aparecen en
las epífisis de los huesos largos lo que se denominan núcleos de osificación
secundarios. Cada hueso tiene un número diferente de núcleos, es
importante conocerlos con el fin de no confundir las líneas de crecimiento, de
aspecto radiolucido, con las líneas de fracturas. Estos núcleos son los
encargados de formar las epífisis de los huesos. De igual forma, cabe
destacar que la aparición de estos núcleos varia para cada hueso,
específicamente dependiendo del desarrollo etario del individuo, de allí la
importancia de determinar el momento en que estos se hacen visibles y las
variaciones que pueden ocurrir en nuestra población.
5
1.2. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.2.1. OBJETIVO GENERAL:
* Determinar la edad de aparición de los núcleos de osificación
secundarios del carpo.
1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
* Determinar a través de estudios radiológicos la edad de aparición de
los núcleos de osificación secundarios en niños de 0 a 144 meses.
* Determinar a través de estudios radiológicos la edad de aparición del
hueso ganchoso.
* Determinar a través de estudios radiológicos la edad de aparición del
hueso grande.
* Determinar a través de estudios radiológicos la edad de aparición del
piramidal.
* Determinar a través de estudios radiológicos la edad de aparición del
semilunar.
* Determinar a través de estudios radiológicos la edad de aparición del
escafoide.
6
* Determinar a través de estudios radiológicos la edad de aparición del
pisiforme.
* Determinar a través de estudios radiológicos la edad de aparición del
trapecio.
* Determinar a través de estudios radiológicos la edad de aparición
del trapezoide.
1.3. JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA
En esta investigación se identifica la edad de aparición de los núcleos
secundarios de osificación a través de estudios radiológicos, para establecer
el diagnostico de enfermedades que hacen su aparición en estos núcleos
que amerita la aplicación de tratamientos ortopédicos y/o quirúrgicos en
patologías donde se debe conocer la existencia de estos y en el momento en
que se hacen visibles. Así mismo permite establecer la edad cronológica del
paciente, lo cual reviste su importancia medico - legal por que cada núcleo
aparece en un periodo que puede ser determinado científicamente, lo cual
podrá ser usado para la creación de mapa óseo donde se especifique la
edad de aparición de los huesos del carpo.
7
1.4.
DELIMITACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
La presente investigación se realizó en el periodo de febrero a julio del
2003, en los niños de 0 a 155 meses que fueron atendidos en el
Departamento Quirúrgico, Servicio de Ortopedia y Traumatología, del
Hospital Central “Dr. Urquinaona” de Maracaibo, Estado Zulia.
1.5.
FACTIBILIDAD Y VIABILIDAD
La investigación se desarrollo, en la consulta de mano del hospital
Central Dr. Urquinaona de Maracaibo la cual garantizó una población y
muestra acorde con las estipulaciones exigidas, así mismo se contó con el
tiempo necesario para llevar a cabo el proyecto, autorizado por el
coordinador del mismo, el recurso humano y material radiológico disponible.
CAPÍTULO II.
MARCO TEORICO.
9
2.1. MARCO TEORICO CONCEPTUAL
2.1.1. MARCO DE REFERENCIA:
Las teorías aplicadas de la evolución de la mano del molde primitivo
(keith 1894) de la mano se perdió con rapidez en los anfibios y solo se
encuentra en algunos estegocefalos. En los modernos anfibios algunos de
los huesos carpianos están fusionados o ausentes, y los dedos se hallan
reducidos en numero. En la rama, el radio y el cubito están fusionados, y solo
hay 6 de los 9 huesos carpianos originales.
En lo reptiles también algunos de los huesos carpianos se encuentran
fusionados o han desaparecido, a pesar de que todos están conservados en
muchas tortugas. En los cocodrilos los tres huesos del carpo originales
permanecen en la fila proximal, pero solo dos en la vía distal. El pisiforme
esta presente. En las aves los huesos del carpo se reducen a 2: el radio que
se fusiona con el intermedio como el escafoides lunar y el cubital o
cuneiforme.
El carpo se ha modificado en la mayoría de los mamíferos que soportan
su peso sobre los dedos. Los anfibios y los reptiles eran plantígrados. En los
10
primates el carpo ha cambiado poco del modelo primitivo. El hueso central a
pesar de existir en el embrión de la mayor parte de los mamíferos, se fusiona
con el escafoides antes del nacimiento. En el hombre aparece en la 6ª
semana y se fusiona en la 8ª. Los huesos carpianos IV y V se han fusionado
en los mamíferos incluyendo al hombre, para transformarse en el hueso
ganchoso. En los mamíferos primitivos había 3 huesos del carpo y un
pisiforme en la primera fila y 4 en la segunda por el soporte del peso
longitudinal a través del carpo; la mayor parte se fusionaron o
desaparecieron. El escafoides y el semilunar soportan el radio, y el
cuneiforme soporta el cubito (Chrits 1961).
El escafoide descansa sobre el trapecio, el trapezoide y parte del hueso
grande; el lunar en el hueso grande y, por lo general, también en el
ganchoso; el cuneiforme también en el hueso ganchoso. En todos los
carnívoros, incluso la foca y el lobo marino, el escafoides y el semilunar están
fusionados; en los animales con pezuña el trapecio ha desaparecido. En la
disposición primitiva el trapecio, el trapezoide y el hueso grande descansan
cada uno en un metacarpiano, y el ganchoso en el cuarto y en el quinto, pero
esto se modifica a medida que se reduce el numero de metacarpianos.
11
El pisiforme no es un verdadero hueso del carpo, habiéndose
desarrollado como un sesamoideo en un tendón por lo menos desde los
reptiles. En los cocodrilos y en la mayor parte de los mamíferos se articula
también con el cubito. En el carpo de la mayor parte de los cuadrúpedos y de
los monos superiores,
el
pisiforme
resalta
como
el
hueso
más
importante. Este y el tubérculo del escafoide se proyectan para un mayor
brazo de palanca al corre, pero el pisiformes rudimentario en el hombre
(Lumer, 1939).
La disposición de los elementos en el carpo dispone en todos los
mamíferos fundamentalmente idéntica y su evolución se observa muy bien
en el embrión humano. Primitivamente existen en el embrión uno o dos
huesecillos (cartílagos o precartilagos) centrales, rodeados por varias piezas
óseas pequeñas; de estas, cinco forman una serie distal (huesos cárpales
dístales) y están destinadas a articularse con los cinco huesos del metacarpo
(metapodo). Otras dos piezas óseas están situadas: la una por fuera del
hueso central: es el escafoides, la otra por dentro: es el piramidal (Llorca,
1979).
El intermedio sigue ocupando la parte más inferior del antebrazo, entre
cuyos huesos esta colocado. Por detrás del eje del miembro se forma otro
huesecillo, que representa la radiación postaxial primitiva de los peces, y que
12
es el pisiforme. La adquisición definitiva del carpo adulto se debe a la
desaparición de los huesecillos centrales, por soldarse uno de ellos con el
escafoides y otro con el tercer carpal. El intermedio abandona el antebrazo y
viene a colocarse por debajo de él, entre el escafoides y el piramidal,
llamándose ahora semilunar; por ultimo, el cuarto y quinto carpal se sueldan
entre si, originando un hueso único, el ganchoso, que se articulara con el
cuarto y quinto metacarpiano. En el cuerpo definitivo existirán, cuatro
huesecillos dístales, que de fuera adentro se llaman trapecio, trapezoides,
hueso grande y hueso ganchoso. El hueso grande resulta de la fusión de un
huesecillo central con el tercer carpal, y el hueso ganchoso, de la fusión de
los cuarto y quinto cárpales. La serie proximal formaran, en el mismo sentido,
el escafoides, con el cual se ha fusionado el otro huesecillo central; el
semilunar, que deriva del intermedio; el piramidal y el pisiforme, que
representa un elemento postaxial (Llorca, 1979).
De la mayoría de los embriólogos resulta que los huesos del carpo se
desarrollan por ocho puntos de osificación, uno por cada uno de ellos. Sin
embargo, Rambaud y Renault (1981) admiten dos puntos de osificación
distintos para el escafoides y dos para el hueso ganchoso, uno para el
cuerpo y otro para su apófisis unciforme.
13
El orden según el cual tiene efecto la aparición de los puntos óseos en
los huesos del carpo es el siguiente: en primer lugar, en el hueso grande y en
el hueso ganchoso, del primer al tercer año después del nacimiento; algunos
meses mas tarde, en el escafoides, el semilunar y el piramidal, y por ultimo,
en el trapecio y el trapezoide, del cuarto al quinto años, y en el pisiforme, de
los diez a los dieciséis años (Testut, 1902).
El aparato esquelético se desarrolla a partir de mesodermo y células de
la crestaneutral. A medida que se forman el notocordio y el tubo neural, el
mesodermo intraembrionario lateral a estas estructuras se condensa para
formar dos columnas longitudinales de mesodermo paraxial. Hacia el fin de la
tercera semana, estas columnas comienzan a segmentarse en bloques de
tejidos mesodérmicos que se llaman somitas.
Las células mesodérmicas originan el mesénquima, que es tejido
conjuntivo
embrionario
laxo.
También
una
parte
considerable
del
mesénquima en la región de la cabeza deriva de células de la cresta neural,
que migran hacia los arcos branquiales o faríngeos forman huesos y tejidos
conjuntivo de las estructuras craneofaciales. Sin importar su origen, las
células mesenquimatosas tienen la capacidad de diferenciarse en diversas
formas (p- ej., fibroblastos, condroblastos u osteoblastos).
14
Los huesos aparecen primero como condensaciones de células
mesenquimatosas que forman modelos de los huesos. Las condensación
marca el inicio de la actividad selectiva de gen, que precede a la
diferenciación celular (Hall y Miyake 1995). Los miembros de la familia de
genes de factor de transformación del crecimiento beta (TGF-ß) participan en
diversas etapas de la formación ósea (Centrella y col., 1994). La mayor parte
de los huesos planos se desarrolla en mesenquima dentro de las vainas
membranosas preexistente (Gartner y Hiatt, 1997); este tipo de osteogénesis
es la formación ósea intramembranosa. Los modelos mesenquimatosos de la
mayor parte de los huesos de los miembros se transforman en modelos
óseos de cartílago que posteriormente se osifican por formación ósea
endocondral. Es posible que los protooncogenes C-fos y C-myc tengan una
función esencial en el desarrollo de hueso y cartílago. Hay diferencias
importantes en la cinética del proceso de mineralización en la formación del
hueso endocondral e intramembranoso.
El cartílago se desarrolla del mesenquima y aparece en los embriones
durante la quinta semana. En las áreas en lo que formara cartílago, el
mesenquima se condesa para formar centros de condrificación. Las
mesenquimatosas proliferan y se tornan redondas. Las células que forman
cartílago, llamadas condroblastos, secretan fibrillas de colágena y la
15
sustancia fundamental de la matriz. De manera posterior, se depositan fibras
de colágena, elásticas o ambas en la sustancia intercelular o matriz.
Conforme al tipo de esta ultima formado se distinguen tres tipos de cartílago:
hialino, fibrocartílago y elástico (Gartner, 1997).
La
osificación
intramembranosa
(Dziedzic-Goclawska,
Emerich,
Grzesica, 1998) ocurre en el mesenquima que formo una vaina membranosa,
y de allí el nombre osificación intramembranosa. El mesenquima se
condensa y se torna muy vascular, algunas células se diferencian en
osteoblastos (células formadoras de hueso) y comienzan a depositar matriz o
sustancias intercelulares tejido osteoide o prehueso. Los osteoblastos se
separan entre si casi por completo; su contacto se conserva por algunos
proceso muy pequeños. A continuación se deposita fosfato de calcio en el
tejido osteoide a medida que se organiza en hueso. Los osteoblastos quedan
atrapados en la matriz y se transforman en osteocitos. Al inicio el hueso
nuevo carece de un patrón organizado. Pronto se organizan espiculas óseas
y coalescen en laminas o capas. Se desarrollan laminas concéntricas
alrededor de los vasos sanguíneos, lo que forman los sistemas haversianos.
Algunos osteoblastos permanecen en la periferia del hueso en desarrollo y a
continuación elaboran capas que forman placas de hueso compacto en la
superficie. Entre las placas superficiales el hueso intermedio permanece
16
espiculado o esponjoso. Este medio esponjoso se acentúa un poco por la
acción de células de origen diferente, osteoclastos, que absorben hueso
(Hughes y Boyce, 1997). En el intersticio del hueso esponjoso, el
mesenquima se diferencia por formar la medula ósea.
Durante las vidas fetal y posnatal hay una remodelación constante de
hueso por la acción simultanea de osteoclastos y osteoblastos. Los estudios
de los fenómenos celular y moleculares durante la formación embrionaria del
hueso sugieren que la osteogénesis y la condrogénesis se programan al
principio del desarrollo y son fenómenos independientes dirigidos por
factores vasculares.
La osificación intracartilaginosa ocurre en modelos cartilaginosos
preexistentes. Por ejemplo, en un hueso largo, el centro de osificación
primario aparece en la diáfisis (la porción de un hueso largo interpuesto entre
los extremos) encargada de formar el cuerpo del hueso. En estas zonas las
células cartilaginosas aumentan de tamaño (hipertrofia), se calcifica la matriz
y luego mueren las células. Al mismo tiempo se deposita una capa delgada
de hueso bajo el pericondrio que rodea la diáfisis; de esta manera, el
pericondrio se constituye en el periostio. La invasión de tejido conjuntivo
vascular proveniente del periostio rompe el cartílago. Algunas células
invasoras se diferencian en células hemopoyéticas, a cuyo cargo figura la
17
formación de células sanguíneas de las medula ósea. Otras células
invasoras se diferencian en osteoblastos, que depositan matriz ósea en las
espiculas del cartílago calcificado. Este proceso se continua hacia las epífisis
o extremos de los huesos. Las espiculas óseas se remodelan por acción de
osteoclastos y osteoblastos.
El alargamiento de los huesos largos ocurre en la unión diafisoepifisaria.
El alargamiento del hueso depende de las placas epifisiarias del cartílago,
cuyos condorcitos proliferan y participan en la formación de hueso
endocondral. Las células de cartílago en la región diafisoepifisaria proliferan
por mitosis; hacia la diáfisis se hipertrofian y la matriz se calcifica y se
transforman en espiculas por tejido vascular que proviene de la medula o
cavidad medular. En estas espiculas se deposita hueso, cuya absorción
conserva las masas de hueso esponjoso en una longitud hasta cierto punto
constante y agranda la cavidad medular.
La osificación de los huesos de las extremidades comienza al final del
periodo embrionario y requiere el aporte materno de calcio y fósforo. Por ello
se aconseja a las mujeres embarazadas que ingieran cantidades adecuadas
de estos elementos con objeto de conservar sus huesos y dientes sanos. La
región de la formación ósea en el centro del cuerpo (diáfisis) de un hueso
largo se llama centro de osificación primario. Al nacer, los cuerpos o diáfisis
18
se osificaron en gran parte, pero casi todos los extremos o epífisis aun son
cartilaginosos. La mayor parte de los centros de osificación secundarios
aparece en la epífisis durante los primeros años después del nacimientos.
Las células del cartílago epifisario se hipertrofian y hay invasión de
conjuntivo vascular. La osificación se disemina en todas direcciones y solo
permanecen cartilaginosos los cartílagos articulares y una placa transversal
de cartílago, la placa epifisiaria de cartílago. Al concluir el crecimiento la
placa es reemplazada por hueso esponjoso; se unen las epífisis y la diáfisis y
cesa el alargamiento del hueso.
En casi todos los huesos, las epífisis se fusionaron con las diáfisis
alrededor de los 20 años de edad. El hueso aumenta de diámetro por
deposito óseo en el periostio y por absorción en la superficie medular. El
ritmo de deposito y absorción se equilibra con objeto de regular el grosor del
hueso compacto y el tamaño de la cavidad medular (medula). La
reorganización interna del hueso continua durante toda la vida. El desarrollo
de hueso irregulares es similar al de las epífisis de los huesos largos. La
osificación se inicia en forma central y se disemina en todas direcciones. En
la actualidad, además de las osificaciones membranosa y endocondral, se
reconoce que el tejido condroide, que también se diferencia a partir del
mesenquima, es un factor importante para el crecimientos del esqueleto.
19
La cresta ectodérmica al parecer regula la polaridad de la diferenciación
con respecto al eje longitudinal de los miembros y es necesaria para que el
mesénquima continúe progresando en el interior del esbozo ectodérmico del
miembro en crecimiento (Zwilling, 1961). La cresta ectodérmica apical
probablemente actúe en la regulación del patrón normal de muerte celular del
miembro y en la regulación y mantenimiento del sistema vascular de los
miembros en desarrollo. Su regionalización a nivel extremo del esbozo de los
dedos permite la diferenciación de éstos. En la fase inicial del desarrollo del
miembro, el mesodermo está constituido por células homogéneas inmersas
en una matriz extracelular constituida por colágeno, ácido hialurónico y
glucoproteínas. El primer mesodermo que llega al miembro deriva de la
somatopleura y de ésta derivarán el esqueleto, el tejido conectivo y los
vasos. Otro componente es el mesodermo que dará lugar a los músculos. Un
tipo celular es el derivado de la cresta neural que dará lugar a las células de
Schwann de los nervios y a los melanocitos. En esta fase todavía no existen
nervios. La musculatura de los miembros se forma a partir de invasiones del
miotomo somítico, si bien parece claro que únicamente contribuirían a formar
sólo el tejido muscular del músculo, entendido éste como unidad anatómica
formada por tejido muscular, aponeurosis y tendones (Christ, 1977). Los
datos experimentales han demostrado que el responsable del tamaño final de
un miembro es el mesodermo, así como del número y el tamaño de los
20
integrantes del acrópodo (dedos). Otro de los factores importantes en la
evolución de un miembro es el desarrollo y cumplimiento de un programa de
muerte celular genéticamente programado y que en los miembros se
establece en puntos muy determinados, como axila y cadera, espacio entre
radio y cubito, y entre tibia y peroné, además de situarse en la delimitación
de los espacios interdigitales. A la altura de los espacios interdigitales se
producirá la desaparición de la cresta apical, posiblemente a causa de una
muerte programada de un determinado número de células mesodérmicas
subyacentes, lo que provocaría que el mesodermo restante no pudiera
mantener la cresta apical suprayacente y ésta desaparecería. En los
embriones de ave se ha demostrado la existencia de receptores y ligandos
proteicos del ácido retinoico en las zonas de muerte celular de los espacios
interdigitales, así como la expresión de HOX7. Estos fenómenos permiten
esculpir, sobre la placa manía o pedia, los dedos. La no aparición de estos
fenómenos genera sindactilia. Entre los factores que regulan el normal
desarrollo de un miembro se encuentra la definición del eje anteroposterior,
determinado por la influencia de la zona de actividad polarizante. Esta zona
estaría constituida por un grupo de células mesodérmicas situadas en la
parte posterior de la base del miembro, que emitirían señales morfogenéticas
(un morfógeno difusible) con un gradiente de concentración decreciente en
sentido posteroanterior. Esta disposición morfogenética se va expresando a
21
lo largo del miembro conforme éste va creciendo. Se ha descrito un gradiente
secuencial en la expresión de los miembros del complejo HOX4. Así, el
primero que se expresaría sería el HOX4,4 (HOXD9) en la zona basal y
posterior del miembro, y el que se expresaría más distal y temporalmente
después sería el HOXD13. Esta expresión siempre está condicionada por la
aparición secuencial y gradual de los HOXD9 al HOXD13, imprescindible
para determinar el tipo y orden de desarrollo de los dedos.
El esqueleto apendicular esta constituido por las cinturas pectoral y
pélvica y por los huesos de los miembros. Durante la quinta semana, los
huesos mesenquimatosos aparecen como condensaciones del mesénquima
que se presenta en las yemas de los miembros. Durante la sexta semana, los
modelos óseos mesenquimatosos de los miembros se condrifican para
formar modelos de cartílago bialino. Al principio la clavícula se desarrolla por
osificación intramembranosa, pero después en ambos extremos se
desarrollan cartílagos de crecimiento. Los modelos de la cintura pectoral
(cintura escapular) y de los huesos del miembro superior aparecen un poco
antes que los de la cintura pélvica y el miembro inferior; los modelos óseos
aparecen en una secuencia proximodistal. El contorno de los miembros en
desarrollo está regulado por genes que contienen homeocaja. Aun no se
22
conoce con certeza los mecanismos moleculares de estos genes HOX en la
moforgénesis del miembro (Muragaki y col., 1996).
Hacia la octava semana del desarrollo embrionario comienza la
osificación en los huesos largos, que se inicia en las diáfisis a partir de los
centros de osificación primarios. Hacia la semana 12, estos centros aparecen
prácticamente en todos los huesos de los miembros. Las clavículas
comienzan su osificación antes que cualquier otro hueso del cuerpo. Los
fémures son los siguientes huesos que muestran trazos de osificación. La
primera indicación de osificación en el modelo cartilaginoso de un hueso
largo se observa cerca del centro del cuerpo futuro (diáfisis); es el centro de
osificación primario. Los centros primarios aparecen en diferentes épocas en
distintos huesos; empero, con mayor frecuencia entre la séptima y
duodécima semanas del desarrollo. Virtualmente se encuentran todos al
nacer. La parte de un hueso que se osifica a partir de un centro que se
denomina diáfisis.
En consecuencia, por lo general están presentes al nacer; no obstante,
casi todos los centros de osificación secundarios aparecen después del
nacimientos. La parte del hueso que se osifica a partir de un centro
secundario se denomina epífisis.
23
El hueso que se forma de un cuerpo primario en la diáfisis se fusiona con
el que se forma en los centros secundarios en las epífisis cuando el hueso
alcanza su longitud de adulto. Este retraso permite que el alargamiento del
hueso continúe hasta alcanzar su tamaño final. Durante el crecimiento óseo
entre las diáfisis y las epífisis se forma una placa de cartílago que se conoce
como placa de cartílago epifisaria, la cual, por ultimo, es sustituida por el
desarrollo de hueso a cada uno de sus dos lados, diafisario y epifisario.
Cuando esto ocurre, el hueso deja de crecer.
Las yemas de los miembros aparecen al principio como pequeñas
elevaciones de la pared centrolateral del cuerpo durante la cuarta semana. El
desarrollo de los miembros se inicia con la activación de un grupo de células
mesenquimatosas en el mesodermo (Carlson, 1994). Los genes que
contienen homeocaja (Hox)) regulan la configuración del desarrollo de los
miembros en vertebrados (Muragaki y col., 1996; Cohn y col., 1997). Las
yemas de los miembros se forman en la profundidad de una banda gruesa de
ectodermo. Las yemas de los miembros superiores se observan hacia los 26
o 27 días y las de los miembros inferiores aparecen uno o dos días después.
Cada yema de un miembro consiste en una masa de mesénquima recubierta
por ectodermo. El mesénquima se deriva de la capa somática del
mesodermo lateral. Las yemas de los miembros se alargan por proliferación
24
del mesénquima en su interior. En el tronco del embrión, la yemas de los
miembros superiores parecen desproporcionalmente bajas por el desarrollo
temprano de su mitad craneal.
Las etapas iniciales del desarrollo de los miembros similares tanto en los
superiores como en los inferiores; sin embargo, el desarrollo de las yemas de
los miembros superiores precede al de los inferiores en uno o dos días.
Además, existen diferencias precisas entre el desarrollo de la mano y el pie
por su forma y función. Las yemas de los miembros superiores se desarrollan
opuestas a los segmentos cervicales caudales y las de los inferiores se
forman opuestas a los segmentos lumbares y sacros superiores.
En la punta de cada yema de un miembro el ectodermo se engruesa para
formar un reborde ectodérmico apical. La interacción entre los reborde
ectodérmico apical y las células mesenquimatosas de la yema del miembro
es esencial para el desarrollo de éste (Hinrichsen y col., 1994). El reborde
ectodérmico apical, una estructura epitelial de múltiples capas, interactúa con
el mesénquima de la yema de los miembros y promueve el crecimientos
hacia fuera de la misma (Carlos, 1994). El rebore ectodérmico apical ejerce
una influencia inductora en el mesénquima de los miembros que inicia su
crecimientos y desarrollo. El mesénquima adyacente al reborde ectodérmico
apical consiste en células indiferenciadas, de proliferación rápida, mientras
25
que las células mesenquimatosas proximales a él se diferencian hacia vasos
sanguíneos y modelos cartilaginosos de los huesos. Los miembros de la
familia del gen del factor de transformación del crecimientos beta, la activina
A y las proteínas morfogénicas óseas (PMO) tienen una función importante
en el desarrollo y remodelación óseos.
A medida que se alargan los miembros durante la quinta semana, los
modelos mesenquimatosos de los huesos se constituyen por agregaciones
celulares. Los centros de condrificación aparecen en la parte final de la
quinta semana. Hacia el final de la sexta, la totalidad del esqueleto de los
miembros es cartilaginosa. La osteogénesis de los huesos largos de los
miembros se inicia en la séptima semana, a partir de los centros de
osificación primarios, en la parte media de los modelos cartilaginosos de los
huesos largos. En todos los huesos largos se encuentran centros primarios
de osificación hacia las 12 semanas. La osificación de los huesos del carpo
(muñeca) se inicia durante el primer año de nacimiento. A medida que se
forman los huesos largos, se agregan mioblastos y constituyen una masa
muscular grande en cada yema del miembro. En general, esta masa
muscular se separa en componentes dorsal (extensor) y ventral (flexor). El
mesénquima en la yema del miembro origina huesos, ligamentos y vasos
sanguíneos. De las regiones del dermomiotoma de las somitas, migran
26
asimismo células precursoras miógenas hacia la yema de l miembro y
después se diferencian en mioblastos, precursores de células musculares.
Los miotomas cervicales y lumbosacros contribuyen con los músculos de
las cinturas pectoral y pélvica.
Al inicio de la séptima semana los miembros se extienden de manera
ventral. A continuación, los miembros superiores e inferiores en desarrollo
giran en direcciones opuestas y en diferentes grados.
Los miembros superiores giran en dirección lateral 90 grados sobre su
eje longitudinal; en consecuencia, los futuros codos apuntan dorsalmente y
los músculos extensores se encuentran en las caras lateral y posterior del
miembro en este momento.
Las articulaciones inician su desarrollo durante la sexta semana y hacia
el fin de la octava se asemejan a as del adulto. Se denominan articulaciones
las estructuras que unen dos o mas huesos entre si en su sitio de contacto y
se clasifican: articulaciones fibrosas, cartilaginosas y sinoviales.
Las que no se mueven o lo hacen muy poco se clasifican conformen al
tipo de material que conserva unidos los huesos; por ejemplo, las
articulaciones fibrosa se unen entre si por tejido fibrosos.
27
Durante el desarrollo de este tipo de articulación el mesenquima
interzonal entre los huesos en desarrollo se diferencia en tejido fibroso
denso; por ejemplo, las suturas del cráneo son articulaciones fibrosas.
Durante el desarrollo de las articulaciones cartilaginosas, el mesenquima
interzonal entre los huesos en desarrollo se diferencia en cartílago hialino o
fibrocartílago, como la sínfisis púbica entre los cuerpos de los huesos pubis
(Moore, 1992).
Durante el desarrollo de este tipo común de articulaciones, el
mesenquima interzonal se diferencia entre los huesos en desarrollo como
sigue: en la periferia origina ligamentos capsulares y otros. En la parte central
desaparece y el espacio resultante se transforma en la cavidad sinovial.
Donde recubre la cápsula fibrosa y las superficies articulares forman la
membrana sinovial, una parte de la cápsula articular.
Quizá
como
resultado
del
movimiento
articular,
las
células
mesenquimatosas desaparecen de las superficies de los cartílagos
articulares. Un medio intrauterino anormal que restringe el movimiento
embrionario y fetal puede interferir con el desarrollo de los miembros y
causar la fijación de articulaciones (Davis y Kalousek, 1988).
28
2.1.2. REVISIÓN DE ANTECEDENTES:
Es poco lo que se conoce sobre la aparición de los núcleos secundarios
de osificación, encontrándose muy poca bibliografía respecto a los mismos,
de hecho son pocos los trabajos o tesis publicadas al respecto, sin embargo
no fue sino hasta 1956 cuando Titus von Lanz publica sus trabajos de
anatomía donde se comienzan a mencionar dichos núcleos, trabajo que es
seguido por Midy quien en 1957 publica su acta itálica de ortopedia, trabajo
copiado por Valls y Aiello y publicado en 1962 dentro del texto titulado
“Ortopedia y Traumatología” de editorial El Ateneo impreso en la Argentina;
luego en 1990 Exner publica sus trabajos sobre ortopedia pediátrica normal
donde se hace mención de referidos núcleos, por ultimo en 1994 Heuck y
Bast publican un tratado de ortopedia básica donde destacan la presencia y
desarrollo de los núcleos de osificación secundarios.
2.1.3. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS:
Amelia: Falta o ausencia de miembros. (Moore, 1969)
Angulo: Espacio entre dos líneas o planos que se cortan. (Kapandji, 1970)
Articulación: Unión de dos o más huesos. (Testut, 1902)
29
Axial: Relativo al eje medio de un cuerpo. (Kapandji, 1970)
Blastodermo: Primitivo acumulamiento celular del embrión. Las células o
blastomeros se disponen en estratos (Ectodermo, Mesodermo y Endodermo)
alrededor de una cavidad (vesícula blastodermica). (Moore, 1969)
Cartílago: Sustancia elástica, flexible, blanca o grisácea, adherida a las
superficies articulares óseas. Variedad de tejido conjuntivo compuesto de
células dispuestas en grupos y
contenidas en cavidades (Cápsula
cartilaginosa) en una sustancia intercelular homogénea. (Leeson, 1976)
Célula: Elemento fundamental de los tejidos organizados o elemento más
simple libre, dotado de vida propia, compuesto de una masa protoplasmática
circunscrita que contiene un núcleo. (Leeson, 1976)
Célula Cartilaginosa: Célula incluida en las lagunas de los cartílagos.
(Leeson, 1976)
Células Condrales: Células cartilaginosas. (Leeson, 1976)
Células de Schwann Una de las células que componen la vaina de
Schwann. (Leeson, 1976)
Colágeno: Principal constituyente orgánico del tejido conjuntivo y de la
sustancia orgánica de los huesos y cartílagos, por el calor se convierte en
gelatina. (Leeson, 1976)
Condroblasto: Célula embrionaria que da origen al cartílago. (Moore, 1969)
Condrocito: Célula cartilaginosa. (Leeson, 1976)
30
Condroclasto: Célula gigante cuya función es la desintegración del
cartílago. (Leeson, 1976)
Cresta Neural: Elevación dorsal del tubo neural del embrión, que da origen a
los ganglios espinales. (Moore, 1969)
Diáfisis: Cuerpo o tallo de un hueso largo comprendido entre dos extremos o
epífisis. (Testut, 1902)
Ectodermo: Hoja externa del blastodermo destinada a formar la epidermis,
órganos de los sentidos y sistema nervioso (Ectoblasto; Epiblasto). (Moore,
1969)
Endodermo: Capa interna del blastodermo primitivo (Endoblasto). (Moore,
1969)
Epífisis: Extremo de un hueso largo unido al cuerpo o diáfisis de este por
cartílago durante la infancia, pero que más tarde forma parte del mismo
hueso. (Testut, 1902)
Eje: Línea real o imaginaria que pasa por el centro de un cuerpo o de una
parte. (Kapandji, 1970)
Falange: En general cualquiera de los pequeños huesos largos de los dedos
de la mano o del pie. (Testut, 1902)
Hueso: Cada uno de los órganos duros cuyo conjunto forma el esqueleto de
la mayoría de los animales vertebrados. (Testut, 1902)
31
Hueso Largo: Hueso de las extremidades, en las que predomina la longitud,
que consta de cuerpo o diáfisis con un conducto medular central y de dos
extremos o epífisis formados de tejido esponjoso rodeado de una capa de
tejido compacto. (Testut, 1902)
Hueso Corto: Hueso que tiene sus tres dimensiones iguales, formado de
tejido esponjoso cubierto por una capa de tejido compacto. (Testut, 1902)
Mano: Región terminal del miembro superior. (Testut, 1902)
Matriz: Materia básica de la que se deriva algo, como la matriz ósea.
(Leeson, 1976)
Mesénquima: Tejido conjuntivo embrionario que forma la mayor parte del
mesodermo y del que derivan los tejidos conjuntivos, vasos sanguíneos y
linfáticos. (Moore, 1969)
Mesodermo: Capa media del blastodermo, entre el ectodermo y el
endodermo, de que derivan el tejido conjuntivo óseo, cartilaginoso, muscular,
hematico, vasos sanguíneos, órganos linfáticos, notocorda, epitelio celomico
(pleura, pericardio, endotelio articular, peritoneo) riñones y órganos sexuales.
(Mesoblasto). (Moore, 1969)
Miotomo: Segmento muscular de miomera. (Testut, 1902)
32
Osificación: Formación de hueso o de sustancia ósea, puede ser
cartilaginosa o endocondral; membranosa o periostica; según la materia en la
que se desarrolla el hueso. (Leeson, 1976)
Osteoblasto: Célula productora de tejido óseo, contenida en las lagunas
microscópicas óseas llamadas también osteoblasto. (Moore, 1969)
Osteoclasto: Célula gigante multinucleada, de la medula ósea, que tiene
como función la destrucción del hueso. (Leeson, 1976)
Periodo Embrionario: Se comprende desde la fecundación hasta los tres
primeros meses de gestación. (Moore, 1969)
Periodo Fetal: Se comprende desde los tres meses de gestación hasta el
nacimiento. (Moore, 1969)
Plano: Superficie imaginaria que atraviesa o limita el cuerpo en un sentido
determinado. (Kapandji, 1970)
Sesamoideo: Semejante a una semilla de sésamo. (Testut, 1902)
Sindactilia: Adherencia congénita o adquirida de dos o más dedos entre si.
(Sel,1964)
Somito: Segmento primitivo mesodérmico del tronco del embrión, compuesto
de dermatoma, miotoma y esclerotoma. Prevertebra; Metámera. (Moore,
1969)
CAPÍTULO III.
MARCO METODOLOGICO.
34
La investigación es de tipo descriptiva con un diseño de la
investigación no experimental transeccional. La población y la muestra
estuvo representada por todos los niños de 0 a 155 meses de edad que
acudieron a la consulta de ortopedia del Hospital Central "Dr. Urquinaona"
desde febrero hasta julio de 2003.
Se incluyeron a todos los niños en edades comprendidas de 0 a 155
meses y se excluyo a todos los niños con edades mayores a los 155 meses.
Se revisaron los estudios radiológicos de los niños en edades comprendidas
de 0 a 155 meses que acudieron a la consulta de ortopedia del Hospital
Central "Dr. Urquinaona" desde Febrero hasta Julio de 2003, donde se
seleccionaron y clasificaron por edades y por núcleos de aparición.
Se diseño un cuestionario donde se recolectaron los datos de acuerdo
a las variables en estudio, para medir la edad de aparición de los núcleos
secundarios de osificación en el pie en los niños mediante el uso de estudios
radiológicos, realizando radiografías antero-posterior, laterales y oblicuas de
ambos pies en cada paciente estudiado.
El análisis de los datos que permitieron establecer las conclusiones
del estudio se realizó a través de la distribución de frecuencia, las cuales se
presentan en tablas y figuras.
CAPÍTULO VI.
RESULTADOS Y DISCUSION.
37
4.1. RESULTADOS:
La aparición de los núcleos secundarios de osificación del carpo en los
niños, se determinó a través de estudios radiológicos de 390 pacientes con
edades comprendidas entre 0 y 155 meses, divididos en 10 grupos etáreos
para el estudio de cada área.
38
TABLA 1
DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE APARICIÓN DEL NÚCLEO
SECUNDARIO DE OSIFICACIÓN DEL ESCAFOIDE
EDAD
N
%
60-71 meses
48-59 meses
19
12
31
61
39
100
F.I.: Cuestionario realizado por el autor.
GRAFICO 1
DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE APARICIÓN DEL NÚCLEO
SECUNDARIO DE OSIFICACIÓN DEL ESCAFOIDE
El nacimiento del núcleo secundario de osificación para el escafoide,
se hace notoria en el grupo de 60-71 meses en el 61% de los 30 casos
analizados, y en el 39% en el grupo de niños de 48-59 meses.
39
TABLA 2
DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE APARICIÓN DEL NÚCLEO
SECUNDARIO DE OSIFICACIÓN DEL HUESO GANCHOSO
EDAD
N
%
0-11 meses
30
30
100
100
F.I.: Cuestionario realizado por el autor.
GRAFICO 2
DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE APARICIÓN DEL NÚCLEO
SECUNDARIO DE OSIFICACIÓN DEL HUESO GANCHOSO
El núcleo del hueso ganchoso apareció con mayor frecuencia en los niños
entre 1 a 3 meses en el 70%, mientras que en los niños entre 4 a 6 meses
solo se evidencio en el 30% de los casos estudiados.
40
TABLA 3
DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE APARICIÓN DEL NÚCLEO
SECUNDARIO DE OSIFICACIÓN DEL HUESO GRANDE
EDAD
N
%
0-11 meses
30
30
100
100
F.I.: Cuestionario realizado por el autor.
GRAFICO 3
DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE APARICIÓN DEL NÚCLEO
SECUNDARIO DE OSIFICACIÓN DEL HUESO GRANDE
La edad de aparición de los núcleos de osificación del hueso grande
se
evidencio entre los 0-11 meses de edad en el 100% de los casos
estudiados.
41
TABLA 4
DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE APARICIÓN DEL NÚCLEO
SECUNDARIO DE OSIFICACIÓN DEL PIRAMIDAL
EDAD
N
48-59 meses
36-47 meses
24-35 meses
20
08
32
60
%
33
13
54
100
F.I.: Cuestionario realizado por el autor.
GRAFICO 4
DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE APARICIÓN DEL NÚCLEO
SECUNDARIO DE OSIFICACIÓN DEL PIRAMIDAL
Para el hueso piramidal, los núcleos de osificación se observaron en el
grupo de 24-35 meses lo cual representa el 54%, siguiendo un 33% para los
niños de 48-59 meses, y un 13% a los 36-47 meses de los casos estudiados.
42
TABLA 5
DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE APARICIÓN DEL NÚCLEO
SECUNDARIO DE OSIFICACIÓN DEL PISIFORME
EDAD
N
%
144-155 meses
30
30
100
100
F.I.: Cuestionario realizado por el autor.
GRAFICO 5
DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE APARICIÓN DEL NÚCLEO
SECUNDARIO DE OSIFICACIÓN DEL PISIFORME
Con respecto al hueso Pisiforme,
núcleo se evidencia a los 144
meses es decir a los 12 años de edad en el 100% de los casos analizados.
43
TABLA 6
DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE APARICIÓN DEL NÚCLEO
SECUNDARIO DE OSIFICACIÓN DEL SEMILUNAR
EDAD
N
%
48-59 meses
36-47 meses
34
12
46
74
26
100
F.I.: Cuestionario realizado por el autor.
GRAFICO 6
DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE APARICIÓN DEL NÚCLEO
SECUNDARIO DE OSIFICACIÓN DEL SEMILUNAR
La edad de aparición del núcleo de osificación del Semilunar,
evidencia en el 74% de los casos estudiados a los 48-59 meses de edad, y
en el 26% para los niños de 36-47 meses.
44
TABLA 7
DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE APARICIÓN DEL NÚCLEO
SECUNDARIO DE OSIFICACIÓN DEL TRAPECIO
EDAD
N
%
72-83 meses
60-71 meses
48-59 meses
36
12
10
58
62
21
17
100
F.I.: Cuestionario realizado por el autor.
GRAFICO 7
DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE APARICIÓN DEL NÚCLEO
SECUNDARIO DE OSIFICACIÓN DEL TRAPECIO
El porcentaje de casos en la edad de aparición del núcleo secundario
de osificación del trapecio corresponde al grupo de 72-83 meses con un 62%
de los casos, seguido de los niños de 60-71 meses con el 21%.
45
TABLA 8
DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE APARICIÓN DEL NÚCLEO
SECUNDARIO DE OSIFICACIÓN DEL TRAPEZOIDE
EDAD
N
%
72-83 meses
59-71 meses
38
06
43
88
12
100
F.I.: Cuestionario realizado por el autor.
GRAFICO 8
DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE APARICIÓN DEL NÚCLEO
SECUNDARIO DE OSIFICACIÓN DEL TRAPEZOIDE
El núcleo secundario de osificación del trapezoide se observo en los 72-83
meses de edad de los casos estudiados.
46
4.2. DISCUSIÓN:
En esta investigación se observó que la aparición de los núcleos
secundarios de osificación del carpo en los niños a través de estudios
radiológicos, aparecen desde el nacimiento en varios de ellos.
La realización de este estudio mostró la edad de aparición de los
núcleos secundarios para la creación de un patrón de osificación con las
características de nuestra población. Al respeto Oliver (2000) señale que se
deben observar la edad de aparición de los núcleos en diferente poblaciones
para comparar los resultados y poder clasificar según las características
propias de cada región.
Esta investigación determinó que el
hueso grande y el hueso
ganchoso sus núcleos de osificación ya son observables desde el momento
del nacimiento, el semilunar y el piramidal se osifican a los 24-35 meses.
El escafoide se observó a los 48-59 meses, (Christ, 1961) descubre la
edad de aparición del escafoide a los 36 meses en la población se estudio.
El trapecio y el trapezoide apareció con mayor frecuencia 72-83 meses
con un porcentaje del 62% y 88% respectivamente.
CAPÍTULO V.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.
48
5.1. CONCLUSIONES
Basándonos en los resultados obtenidos en esta investigación, se puede
concluir, que la aparición de los núcleos secundarios de osificación del carpo
en los niños, se observo según los grupos etarios en: Hueso Ganchoso y el
Hueso Grande entre los 0 y 11 meses, Escafoides 48-59 meses, Semilunar
36-47 meses, Pisiforme 144-155 meses, Trapecio 78-83 meses, Trapezoide
78-83 y Piramidal 24-36 meses.
5.2. RECOMENDACIONES
1. Se debe considerar este proyecto de investigación para ser usado
como patrón local para el estudio de los núcleos secundarios de
osificación en el niño.
2. Se deben realizar estudios similares a este donde se incluyan otros
huesos, y se realice un esquema completo del cuerpo con patrones
de nuestra población.
3. Se pueden realizar estudios donde se vinculen otros aspectos como la
raza, sexo, tipo de alimentación, procedencia, estado nutricional entre
otros para ampliar los conocimientos sobre los núcleos de osificación
secundario en los niños de nuestra región.
BIBLIOGRAFIA CITADA
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