Presentación de PowerPoint - Facultad de Medicina

FARMACOLOGÍA
DEL
APARATO DIGESTIVO
Isabel Hartman
FARMACOLOGÍA – MEDICINA - UNNE
2014
ENFERMEDAD ULCEROPÉPTICA
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
I. Antisecretorios
Inhiben la secreción del ácido en la membrana apical de la
célula parietal
a) Inhibidores de la bomba de
protones (IBP)
• Omeprazol
• Pantoprazol
• Esomeprazol
Inhiben en la membrana basolateral de la célula parietal, el
estímulo secretor de ácido
b) Antagonistas del receptor H2
de la histamina
• Ranitidina
• Cimetidina
• Famotidina
c) Antagonistas muscarínicos
• Pirenzepina
II. Protectores de la
mucosa
• Sucralfato
• Misoprostol
• Sales de bismuto
III. Antiácidos
• Bicarbonato de sodio
• Compuestos de Al
• Compuestos de Mg
• Compuestos de Ca
ENFERMEDAD ULCEROPÉPTICA:
ANTISECRETORIOS (1)
Inhibidores de la
bomba de
protones
(IBP)
Antagonistas no competitivos o irreversibles (enlaces covalentes)
de la bomba H+/K+-ATPasa (enzima).
Requiere la síntesis de nuevas enzimas para la restitución de
la secreción ácida (vida media corta / acción farmacológica prolongada)
Primera generación
Omeprazol
Lansoprazol
Pantoprazol
Bases débiles que en el ambiente ácido del canalículo
secretor de la célula parietal, se ionizan y quedan atrapados.
Segunda generación
Rabeprazol
Esomeprazol
(isómero óptico del
omeprazol)
-Inhiben la secreción ácida basal (secreción nocturna) y la generada
por diversos estímulos.
-Mayor eficacia antisecretora por la mañana, antes de la
primera comida o con la primera comida (cuanto mayor número de
bombas de protones se encuentren integradas en el canalículo de la célula parietal)
-Inhibe el crecimiento de E. Pylori (integra diferentes pautas de
tratamiento)
ENFERMEDAD ULCEROPÉPTICA:
ANTISECRETORIOS (2)
Inhibidores de la
bomba de
protones
(IBP)
Administración:
Oral
Parenteral: omeprazol
Primera generación
Absorción: duodeno (bases débiles)
Omeprazol
Lansoprazol
Pantoprazol
Segunda generación
Rabeprazol
Esomeprazol
(isómero óptico del
omeprazol)
Biodisponibilidad VO: buena (omeprazol inicialmente es baja pero se
incrementa con el paso de los días posiblemente por alcalinización del pH gástrico)
MTB: hepático – sistema microsomal (metabolitos inactivos)
rabeprazol no es metabolizado por el sistema microsomal
Eliminación: Orina (80%) – Bilis (20%)
Fármacos seguros que NO requieren ajuste de dosis cuando
se altera su aclaramiento.
ENFERMEDAD ULCEROPÉPTICA:
ANTISECRETORIOS (3)
Inhibidores de la
bomba de
protones
(IBP)
Interacciones: repercusión clínica limitada
Absorción: alcalinización del contenido gástrico
disminuyen la absorción de: ketoconazol, warfarina.
Disminuyen el MTB hepático de: fenitoína, carbamazepina, warfarina,
diacepam.
Primera generación
Omeprazol
Lansoprazol
Pantoprazol
Segunda generación
Rabeprazol
Esomeprazol
(isómero óptico del
omeprazol)
Efectos adversos:
-Hipergastrinemia (5-10%): por supresión prolongada de la
secreción ácida gástrica.
La hipergastrinemia estaría asociada a la aparición de tumores gástricos por su efecto
trófico sobre células enterocromafines y parietales????????
-Gastrointestinales (dosis-dependientes): nauseas, vómitos,
dolor abdominal, diarrea.
-Hipersecreción ácida de rebote: up-regulation
-Cefalea
-Incremento riesgo de fracturas (>1año) …alteraciones en la
absorción de calcio??
IBP + clopidogrel?? Riesgo cardiovascular por disminución
del nivel plasmático de clopidogrel: mientras no se aclare la situación lo
más prudente es limitar la asociación de clopidogrel con cualquier IBP a aquellos pacientes
en los que sea estrictamente necesario.
ENFERMEDAD ULCEROPÉPTICA:
ANTISECRETORIOS (4)
Antagonistas H2
Ranitidina
Cimetidina
Antagonistas competitivos y reversibles del receptor
histamínico H2 de la membrana basolateral de la célula
parietal.
(1076)
Famotidina
Nizatidina
Roxatidina
Inhiben la secreción ácida basal (secreción nocturna) y la
generada por diversos estímulos.
Administración:
-oral: antes de acostarse
-parenteral
Absorción: rápida
Primer paso hepático: elevado
Biodisponibilidad VO: baja
Distribución: amplia. Pasa BHE, placentaria y llega a leche
MTB: hepático
Excreción: renal
AJUSTAR LA DOSIS: IR, ancianos, recién nacidos (disminución
del aclaramiento renal) y quemados (disminución del volumen de distribución).
ENFERMEDAD ULCEROPÉPTICA:
ANTISECRETORIOS (5)
Antagonistas H2
Ranitidina
Cimetidina
(1076)
Famotidina
Nizatidina
Roxatidina
Interacciones farmacológicas:
-METABOLISMO: inhibición del citocromo P450 por
cimetidina.
teofilina, warfarina, ATD tricíclicos, difenilhidantoina:
-Absorción: alcalinización intraluminal
AINE, ketoconazol
-Biodisponibilidad de antagonistas H2 disminuye en presencia
de antiácidos.
Sugerencia: espaciar las tomas 2 o 3 hs.
ENFERMEDAD ULCEROPÉPTICA:
ANTISECRETORIOS (6)
Antagonistas H2
Ranitidina
Cimetidina
(1076)
Famotidina
Nizatidina
Roxatidina
Efectos adversos: poco frecuentes
-Gastrointestinales: diarrea, estreñimiento.
-Fatiga, dolor muscular y cefalea
-Hiperprolactinemia (galactorrea y ginecomastia): altas dosis
de cimetidina (++++) o ranitidina (+).
-Impotencia y pérdida de la líbido: cimetidina a dosis alta puede
antagonizar la unión de la dihidrotestosterona a su receptor.
-Cardiovasculares: bradicardia, bloqueo A-V, paro cardíaco
(precaución al administrar EV en pacientes con antecedentes cardiovasculares)
-Neurológicos: confusión, agresividad, letargia,
alucinaciones, etc (generalmente en ancianos, IR, insuficiencia hepática o
gravemente enfermos)
Hipersecreción ácida de rebote: up-regulation de receptores H2 to.
ENFERMEDAD ULCEROPÉPTICA:
ANTISECRETORIOS (7)
Antagonista muscarínico
Pirenzepina
Antagonista selectivo del receptor muscarínico M2 de la
membrana basolateral de la célula parietal.
Utilizados en la década de 1980.
NO es un fármaco de primera elección en el tratamiento de la
enfermedad ulceropéptica.
ENFERMEDAD ULCEROPÉPTICA: PROTECTORES
DE LA MUCOSA (1)
Sucralfato
VO: 6 horas de duración
Acción local
Efecto citoprotector:
-Sal básica de Al y sacarosa que en medio ácido se
polimeriza y origina una pasta que se adhiere a las células
epiteliales, sobre todo a las proteínas del cráter ulceroso.
Efecto reparador:
-Se une a la bilis y a la pepsina.
-Estimula la síntesis local de Pg y óxido nítrico, aumentando el flujo sanguíneo mucoso y la
afluencia de factores de crecimiento.
ENFERMEDAD ULCEROPÉPTICA: PROTECTORES
DE LA MUCOSA (2)
Sucralfato
Requiere un medio ácido para actuar: administrar antes de las comidas y
no asociar con otros antiácidos o separar las tomas.
Biodisponibilidad 3-5%: eliminación renal inalterada.
La mayor parte se elimina por las heces.
Efectos adversos:
-muy seguro y de baja toxicidad.
-Constipación: poco frecuente (por su contenido de Al)
-Evitar administrar en pacientes con IR y asociado a antiácidos que
contengan Al.
Interacciones:
-Interfiere la absorción de fármacos
-Administrar con un intervalo de 2 hs.
En la prevención de la úlcera por estrés de pacientes hospitalizados,
produce menos neumonía nosocomial: al NO alterar el pH.
ENFERMEDAD ULCEROPÉPTICA: PROTECTORES
DE LA MUCOSA (3)
Misoprostol
Misoprostol: Análogo sintético del alprostadil (PgE1)
administrado VO, de acción farmacológica más duradera.
Las Pg tienen efecto………
CITOPROTECTOR:
-Vasodilatación en la mucosa
-Estimulan la secreción de moco y bicarbonato
ANTISECRETOR:
-Inhiben la secreción ácida gástrica……
VO: comienzo de acción a los 30 minutos y dura unas 3 hs.
Unión a las proteínas plasmáticas: alta (80%)
Metabolismo hepático: misoprostol ácido (con acción farmacológica)
Excreción renal.
ENFERMEDAD ULCEROPÉPTICA: PROTECTORES
DE LA MUCOSA (4)
Misoprostol
Efectos adversos:
-Gastrointestinales: dolor abdominal, flatulencia, diarrea, náuseas,
vómitos ….ABANDONO DEL TRATAMIENTO
-Aumenta la contractilidad uterina (riesgo de abortos en mujeres embarazadas),
metrorragias y ABORTOS
-Erupciones cutáneas
-Hipotensión arterial (por vasodilatación)
Enfermedad ulceropéptica:
-Dosis de tratamiento: 800 µg/día – en 2 a 4 tomas – con los alimentos.
-Dosis profiláctica: 200 µg/día – en 2 a 4 tomas
ENFERMEDAD ULCEROPÉPTICA: PROTECTORES
DE LA MUCOSA (5)
Sales de
bismuto
Compuestos inorgánicos.
Efecto citoprotector:
-Acción local
-Quela aminoácidos y proteínas del lecho ulceroso formando un
coágulo evitando la acción de diversos irritantes.
Requiere un medio ácido para actuar.
No administrar en forma conjunta con otros antiácidos o espaciar
las tomas.
Efecto bactericida sobre E. Pylori:
-Forma complejo de bismuto con la pared bacteriana.
-Inhibe Ez bacterianas (ureasa, catalasa y lipasa).
-Bloquea la adherencia de la bacteria a las células epiteliales.
Se usan en terapias combinadas para erradicar a E. pylori (como
segunda línea de tratamiento).
ENFERMEDAD ULCEROPÉPTICA: PROTECTORES
DE LA MUCOSA (6)
Sales de
bismuto
VO.
Biodisponibilidad muy baja: acción local
La mayor parte se excreta por material fecal.
Genera heces negras: acción de bacterias colónicas sobre sales de
bismuto
ENFERMEDAD ULCEROPÉPTICA: ANTIÁCIDOS
Bicarbonato de sodio
Hidróxido de Al
Hidróxido de Mg
Carbonato de Ca
VO
Compuestos inorgánicos
Neutralizan el ácido de la secreción gástrica.
Efecto inmediato
Corta duración
Interacciones:
ABSORCIÓN:
-Alcalinización del contenido gástrico.
-Quelación de fármacos en la luz intestinal: Al y Mg disminuyen la
biodisponibilidad del Fe, fenitoína, tetraciclinas.
EXCRECIÓN:
-Alcalinización del pH urinario.
Recomendación: Administrar 2 o 3 hs antes o después de la
toma de otro medicamento sobre todo de los que tengan
estrecho índice terapéutico.
ENFERMEDAD ULCEROPÉPTICA: ANTIÁCIDOS
Efectos adversos:
-Complicaciones GI:
Diarrea por Mg: por efecto osmótico al formar sales no absorbibles con aniones presentes en el tubo digestivo .
Constipación por Al: por relajación del músculo GI
Flatulencia y distensión abdominal: bicarbonato de Na y carbonato de Ca generan exceso de CO .
2
-Intoxicación aguda: alcalosis metabólica (por consumo de dosis muy elevadas de bicarbonato de
Na).
-Intoxicación crónica: en pacientes con IR.
La biodisponibilidad del Mg es del 15-30% y se elimina por riñón (estado
catártico: depresión del SNC y arritmias cardíacas).
La biodismponibilidad del Al es del 17-30% y se elimina por riñón (el Al
retenido genera neurotoxicidad con demencia alumínica).
-Osteopenia y osteoporosis alumínica: quela fosfato produciendo
hipofosfatemia y resorción ósea.
ENFERMEDAD ULCEROPÉPTICA: ANTIÁCIDOS
Efectos adversos:
-Sindrome de leche y alcalinos (Regimenes terapéuticos ya no utilizados)
hipercalcemia + alcalosis metabólica
Hipercalcemia con supresión de la PTH, retención de fosfato , precipitación
de calcio en riñones e IR.
Irritabilidad, cefalea, debilidad muscular, ……
ENFERMEDAD ULCEROPÉPTICA:
tratamiento farmacológico
Remisión de los síntomas
Curación de las lesiones
1- Control de la secreción ácida
2- Erradicación de E. pylori (si existe infección)
Diagnóstico de infección por E. pylori:
-Métodos invasivos: FEDA + biopsia (cultivo, prueba rápida de
ureasa, PCR)
-Métodos no invasivos:
test del aliento (urea marcada isotópicamente)
serología (Ac contra E. pylori en sangre, saliva u orina)
ENFERMEDAD ULCEROPÉPTICA:
tratamiento farmacológico
Remisión de los síntomas
Curación de las lesiones
-Úlcera gastroduodenal sin E. pylori: IBP (90% de cicatrización para úlceras duodenales y 80% para úlceras
gástricas).
-Úlcera gastroduodenal con E. pylori: Pautas de tratamiento:
IBP omeprazol 20 mg/12 hs + amoxicilina 1 gr/12 hs + claritromicina 500 mg/12 hs /7d
-Úlceras con hemorragia digestiva alta: IBP parenteral
-Úlcera por estrés: sucralfato (no altera el pH gástrico)
-Reflujo gastroesofágico: IBP … + procinético
-Sindrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma): dosis alta de IBP por períodos prolongados
(Omeprazol 60-100 mg/día)
-Dispepsia funcional si se asocia con dolor o ardor epigástrico: fisiopatología???
Heterogeneidad de los síntomas. Antagonistas H2 por períodos cortos
GASTROPATÍAS por AINE: mecanismo
SISTÉMICO: es el más importante y se debe a la inhibición de
la COX1 constitucional, con disminución de los mecanismos
citoprotectores gástricos: secreción de moco y bicarbonato,
y el desplazamiento de la síntesis hacia la cascada de las
lipoxigenasas, con formación de leucotrienes que favorecería la
aparición de lesiones ulcerosas.
LOCAL: al ser ácidos débiles, penetran en las células de la
mucosa, se ionizan y originan edema y hemorragia, facilitando
lesión de célula parietal y la protección del moco.
GASTROPATÍAS por AINE
-Lesiones sobre todo en antro gástrico
-15 a 40% presentan dispepsia
-40% presentan lesiones endoscópicas
-50 a 60% de los que desarrollan úlcera o complicación grave
eran asintomáticos.
-Las complicaciones graves ocurren en un 1.5%:
evitar con las medidas de gastroprotección
son las que se tratan de
GASTROPATÍA POR AINE: la gastroprotección
debe indicarse en pacientes de alto riesgo
-Antecedentes de úlcera o complicación GI.
-Edad avanzada (>65 años) - > de 60 años 3,5 veces más riesgo y los
>75años 9 veces más riesgo de complicación ulcerosa
-Tratamiento prolongado con AINE a dosis alta
-Uso concomitante de corticoides
-Uso concomitante anticoagulantes y antiagregantes
sangrado en pacientes con daño gastrointestinal)
(predispone al
-Presencia de comorbilidades graves (enfermedad cardiovascular, renal,
hepática)
Boletín INFAC – volumen 11 – Nº 7 - 2003
GASTROPATÍAS POR AINE: medidas preventivas
-Utilizar el AINE menos gastrolesivo: paracetamol o ibuprofeno más……..
-Misoprostol (200 mg/6hs): agonista prostaglandínico por lo que sería lo ideal pero no es tolerado por
sus efectos adversos: dolor abdominal, nauseas, vómitos, diarreas y en Argentina no se
comercializa como monodroga (misoprostol + diclofenac)
-Omeprazol: bloqueador de la bomba de protones (20 mg/día)
FÁRMACOS PROCINÉTICOS
Isabel Hartman
FARMACOLOGÍA-MEDICINA-UNNE
2014
FÁRMACOS PROCINÉTICOS: Clasificación
I. Benzamidas sustituidas
• Metoclopramida
• Cleboprida
• Cisaprida
• Cinitaprida
II. Butirofenonas
• Domperidona
III. Betanecol
IV. Tegaserod (SFC)
V. Macrólidos
• Eritromicina
• Azitromicina
• Claritromicina
VI. Antagonistas de colecistocininas
• Loxiglumida (SFC)
• Devacepida (SFC)
Generan el efecto
terapéutico principalmente a
través de tres vías:
1- Colinérgica
2-Serotoninérgica y
dopaminérgica
3-Motilina, somatostatina y
colecistocinina
FÁRMACOS PROCINÉTICOS: benzamidas
sustituidas (1)
Metoclopramida
Cleboprida
Cisaprida
Cinitaprida
Alizaprida
Antagonistas dopaminérgico D2 central: efecto antiemético
(efectos adversos)
Antagonistas serotoninérgico 5-HT3 : efecto antiemético
(efecto terapéutico)-----metoclopramida
Agonistas serotoninérgicos 5-HT4 (estimula la liberación de
Ach): efecto procinético-----cisaprida
motilidad esofágica y del EEI
vaciado gástrico
tránsito intestinal
Administración:
-oral
-parenteral
Absorción: rápida
Biodisponibilidad VO: variable (30-80%)
Distribución: amplia. Pasa BHE, placentaria y llega a leche
MTB: hepático
Excreción: renal (40% de metoclopramida se elimina por vía renal sin
metabolizar)
FÁRMACOS PROCINÉTICOS: benzamidas
sustituidas (2)
Metoclopramida
Cleboprida
Cisaprida
Cinitaprida
Alizaprida
Reacciones adversas:
Principalmente por Antagonismo dopaminérgico D 2 central
NO son frecuentes a dosis habituales
-Sedación leve
-Reacciones extrapiramidales: distonías faciales y cervicales
(más en niños), parkinsonismo (más en ancianos), discinesia tardía (puede
ser irreversible).
Desde 2011 en España su uso tiene restricciones: se contraindica en niños menores de 1
años y no se recomienda entre los 1 y 18 años.
-Hiperprolactinemia: galactorrea, ginecomastia y amenorrea.
-Crisis hipertensivas: metoclopramida + feocromocitoma
-Arritmias graves: prolongación del QT y torsada de punta
(cisaprida ha sido retirada del mercado en muchos países y en otros se ha limitado su uso
en adultos para el tratamiento de las manifestaciones agudas y graves de gastroparesias
crónica de origen idiopático o diabético; y en niños y lactantes para el tratamiento del reflujo
gastroesofágico cuando han fracasado otros tratamientos)
Interacciones farmacológicas:
-Por aceleración del tránsito gastrointestinal: disminuye la
biodisponibilidad de algunos fármacos (digoxina)
FÁRMACOS PROCINÉTICOS: butirofenonas
Domperidona
Derivado del
haloperidol
(neuroléptico)
Antagonistas dopaminérgico D2 del tallo encefálico por fuera de
la BHE
Efecto antiemético +++++
Efecto procinético incierto: no actúa sobre receptores serotoninérgicos
Administración: oral
Primer paso intestinal y hepático elevado
Biodisponibilidad VO: baja (15%)
Distribución: alta unión a las proteínas del plasma
NO atraviesa BHE
Excreción: heces
Reacciones adversas:
Muy poco frecuente
-Cefalea
-Hiperprolactinemia: ginecomastia, galactorrea y amenorrea (por
el antagonismo dopaminérgico en hipófisis)
-Reacciones extrapiramidales: poco frecuentes – descriptas a pesar de que no
atraviesa la BHE.
-Cardiovasculares: prolongación del QT – torsada de punta
-Por vía EV arritmias y crisis convulsivas por lo que están
proscriptas por esta vía. La presentación EV fue retirada del mercado en la
década de los 80
FÁRMACOS PROCINÉTICOS: betanecol
Betanecol
Agonistas colinérgico o muscarínico (principalmente sobre los receptores M )
2
Efecto procinético dudoso: aumenta la amplitud de las contracciones del músculo
liso gastrointestinal, pero no mejora su coordinación, ni acelera el tránsito.
Administración: oral
Reacciones adversas:
-GI: Diarrea, sialorrea, dolor abdominal
-Cardiovasculares: Bradicardia, hipotensión,
-Visión borrosa
-Incontinencia urinaria
Actualmente en desuso por existir alternativas terapéuticas de
mayor eficacia y por sus efectos adversos.
FÁRMACOS PROCINÉTICOS: tegaserod
Tegaserod
(sfc)
Agonistas parcial serotoninérgico
Efecto procinético.
2007: La Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos
y Tecnología Médica (ANMAT) suspendió por Disposición Nº
3110/2007, la comercialización de las especialidades
medicinales que contengan el principio activo Tegaserod.
La medida comprende a todas las marcas que contienen esta
droga, en todas sus concentraciones y formas farmacéuticas.
La decisión se fundamenta en antecedentes que indican un
aumento en el riesgo de sufrir eventos adversos
cardiovasculares debido al consumo de este principio activo.
http://www.anmat.gov.ar/webanmat/Comunicados/prensa/2007/Comunicado_Te
gaserod.pdf
FÁRMACOS PROCINÉTICOS:
Macrólidos:
Eritromicina
Azitromicina
Claritromicina
Agonistas de los receptores de la motilina
Antagonistas de
la CCK4:
(sfc)
Loxiglumida
Devacepida
Efecto procinético limitado y potencialmente litogénicos.
Efecto procinético.
FÁRMACOS PROCINÉTICOS: usos
I. Indicaciones terapéuticas:
-Enfermedad del reflujo gastro-esofágico
II: Indicaciones sintomáticas:
-Vómito
-Gastroparesia: antes de las comidas.
-Dispepsia funcional: sobre todo si está asociada a enlentecimiento del vaciamiento
gástrico
-Sindrome del intestino irritable asociado a constipación: No son fármacos de
primera elección
FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS
Isabel Hartman
FARMACOLOGÍA-MEDICINA-UNNE
201
FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS: Clasificación
I. Benzamidas sustituidas
• Metoclopramida
• Cleboprida
II. Butirofenonas
• Domperidona
III. Fenotiacinas
• Clorpromacina (neuroléptico)
• Tietilperacina (SFC)
IV. Antagonistas de receptores 5-HT3
• Ondansetrón
V. Antihistamínicos
• Dimenhidrinato (cinetosis)
VI. Anticolinérgicos
• Atropina
• Escopolamina (SFC)...cinetosis
VII. Cannabinoides (marihuana)
VIII. Glucocorticoides
• Dexametasona
VIII. Antagonistas de la sustancia P
• Aprepitant
Antagonistas serotoninérgico 5-HT3
centrales (zona de gatillo) y periféricos
Farmacocinética:
VO y parenteral
Biodisponibilidad 50%
Alta unión a proteínas del plasma
MTB hepática
Eliminación renal
Efectos adversos: escasos
-Cefalea, mareo, vértigo,
constipación, aumento reversible de
transaminasas.
Indicaciones:
Profilaxis y tratamiento de los vómitos
asociados a agentes antineoplásicos.