4º año - Facultad de Medicina

 4º año Centro de Enseñanza
y Certificación de
Aptitudes Medicas
(CECAM)
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[REANIMACIÓN
CARDIOPULMONAR
AVANZADA EN EL NEONATO]
PRACTICA REANIMACIÓN NEONATAL OBJETIVOS. •
Que el alumno comprenda la importancia de la atención inicial al recién nacido. •
Identificar las situaciones en las que debe de iniciar la reanimación neonatal. •
Seguir un orden dentro de los pasos necesarios para lograr una reanimación exitosa. .
Integrar conocimientos básicos tanto del área de pediatría como de otras materias D
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dentro de la atención de un neonato. INTRODUCCIÓN. En la transición de la vida intrauterina a la extrauterina tienen lugar cambios complejos que habitualmente, se realizan con relativa facilidad. Sin embargo, aproximadamente 10% de los niños no podrán mantener un adecuado intercambio gaseoso antes, durante e inmediatamente después del parto. Se produce en estos casos el cuadro conocido como asfixia perinatal, que generalmente comprende una combinación de hipoxemia, hipercarbia e insuficiencia cardiocirculatoria. Alrededor de 1 millón de muertes al año se atribuyen a la asfixia perinatal en todo el mundo, y se estima que la forma más grave de afectación cerebral ocurre en alrededor de 1% de los recién nacidos a término. Problemas que pueden alterar una transición normal: •
Que el recién nacido no respire lo suficiente como para forzar la op
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salida de liquido del alveolo; o que la entrada de aire al alveolo Pr
este bloqueada por meconio, lo que produce hipoxemía. •
Perdida excesiva de sangre o pobre contractilidad cardiaca o bradicardia por hipoxia e isquemia lo que produce hipotensión sistémica. •
Falta de oxigeno o falla en la expansión pulmonar lo que desencadena una constricción sostenida de las arteriolas pulmonares, disminución de la perfusión pulmonar y tisular. Aproximadamente el10% de los recién nacidos requiere de algún tipo de asistencia respiratoria al momento del nacimiento y alrededor del 1% necesitan medidas avanzadas D
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básicas: .
de resucitación; podemos identificar a dichos neonatos por medio de tres preguntas ¿Es un neonato de término? ¿El neonato respira o llora? ¿El neonato tiene buen tono muscular? Si la respuesta a estas preguntas es “SI” significa que el neonato no necesita reanimación y se podrá iniciar la atención de rutina: 1.
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4.
Proporcionar calor, ya sea en cuna radiante o lámpara de chicote. Despejar vía aérea (si es necesario). Secar. Evaluar coloración, esfuerzo respiratorio y actividad. Por el contrario si la respuesta a alguna de las preguntas es “NO” significa que el recién nacido requerirá alguna otra acción por parte del reanimador las cuales se encuentran dentro de la siguiente secuencia: 1.
Pasos iniciales de estabilización (suministrar calor, colocar en posición para corrección de vía aérea, despejar vía aérea mediante aspiración de secreciones, Ventilación. Pr
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secar, estimular y reposicionar). 3.
Compresiones torácicas. 4.
Administración de adrenalina (epinefrina) y/o expansión con volumen. Se precisan aproximadamente 60 segundos (“El minuto de oro”) para completar los pasos iniciales, reevaluar e iniciar la ventilación si se requiere. La decisión de pasar de una categoría a la siguiente dependerá de la evaluación de 2 signos vitales: esfuerzo respiratorio (apnea, presencia o ausencia de dificultad respiratoria) y frecuencia cardiaca (mayor o menor de 100 latidos por minuto). La frecuencia cardiaca se evalúa auscultando el precordio; sin embargo si no se cuenta con D
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estetoscopio, la palpación de la base del cordón umbilical para una estimación rápida es aceptable; se utilizan el 2º y 3er dedos. Se mide la frecuencia cardiaca por un periodo de 6 segundos y los latidos contados se multiplican por 10. Una vez que se ha determinado el uso de ventilación con presión positiva (VPP) u oxígeno suplementario, la evaluación se hará tomando en cuenta 3 características vitales: frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio y estado de oxigenación. Éste último se determina con un oxímetro de pulso. IMPORTANTE: El indicador más sensible de una respuesta exitosa a cada medida empleada es la elevación de la frecuencia cardiaca. NOTA: El motivo de la modificación en las características vitales que se toman en cuenta es debido a que la evaluación del color es subjetiva. Cada acción se llevara a cabo en un tiempo de 30 segundos con una reevaluación Pr
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posterior de 6 segundos. MATERIAL. • Cuna radiante o camilla con lámpara de chicote. • Campos limpios, precalentados (mínimo 2) • Guantes estériles. • Perilla de Pollitzer. • Sonda de aspiración de meconio (5F, 6F, 8F, 10F, 12F, 14F). D
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• Equipo de bolsa y mascara. • Mascaras faciales de tamaño adecuado para neonatos de término y prematuros con bordes acolchados. • Fuente de oxigeno. • Tijeras. • Sistema de fijación. • Reloj con segundero o cronómetro. • Estetoscopio neonatal. • Equipo de intubación. • Laringoscopio neonatal. • Hojas rectas calibre: 00 prematuro extremo. 0 prematuro y 1 termino. • Foco y baterías. • Tubos endotraqueales. CALIBRE EDAD GESTACIONAL PESO 2.5mm Menos de 28 SDG Menos de 1000 gr. 3.0mm 28-­‐34 SDG 1000a 2000 gr. 3.5mm 34-­‐38 SDG 2000a 3000 gr. Mas de 38 SDG Mas de 3000 gr. op
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3.5a 4.0mm Pr
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Se utiliza la cánula endotraqueal sin balón. (Fig.1) Esto es debido a que en recién nacidos la mucosa traqueal es más sensible a la presión, por lo que es más propensa a la necrosis cuando se utilizan tubos con balón y posteriormente se puede presentar como secuela una estenosis subglótica. Además de que el estrechamiento anatómico natural al nivel del cartílago cricoides en neonatos, puede actuar como “balón” funcional. Pr
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Tubo endotraqueal con balón Tubo endotraqueal sin balón MEDICAMENTOS. Adrenalina. (dilución l: 10000 = 0.1mg-­‐1ml). Dosis 0.01 a 0.03 mg/Kg en administración IV, hasta 0.1mg/Kg dosis endotraqueal. Expansores de volumen. Cristaloides isotónicos (solución salina o Ringer lactato) dosis 10 ml/kg en bolo y revalorar por posible repetición de la dosis. .
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INTERROGATORIO PREREANIMACION La anticipación y la preparación son indispensables para el inicio de la reanimación neonatal, la cual debe ser realizada por una persona entrenada y capaz de realizar una resucitación completa. Los lactantes sin factores de riesgo prenatal, nacidos por cesárea programada realizada con anestesia regional entre las semanas 37 y 39 de gestación, tienen una necesidad menor de intubación, pero una necesidad ligeramente mayor de ventilación con mascarilla, en comparación con los lactantes nacidos por parto vaginal normal. Dichos partos deben ser asistidos por una persona capaz de proporcionar ventilación con mascarilla, pero no necesariamente por una persona formada en intubación neonatal. op
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A partir de un buen interrogatorio se pueden identificar factores de riesgo Pr
relacionados con los recién nacidos lo que proporciona una idea de los cuidados que requerirá el neonato y que se identifican antes del nacimiento, por lo que permite la preparación de material adicional. Se debe de poner especial atención en los siguientes aspectos. Enfermedades crónico degenerativas de la madre (hipertensión y diabetes) y sus tratamientos, infecciosas, antecedentes ginecoobstétricos, diabetes gestacional, Recepción del neonato Procedimiento estéril enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo, edad, nivel socioeconómico, control prenatal, antecedentes heredo familiares, tipo sanguíneo y RH, además de antecedentes de toxicomanías. IMPORTANTE: Si se espera el nacimiento de un neonato pretérmino (< 37 semanas de gestación), se deben considerar medidas especiales. Se sabe que debido a la inmadurez de sus pulmones, la ventilación se realiza con mayor dificultad y que son más susceptibles al D
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daño por uso de ventilación a presión positiva (VPP). También presentan inmadurez en los vasos cerebrales, por lo que son propensos a la hemorragia; cuentan con piel delgada y mayor superficie corporal, lo que contribuye a una pérdida acelerada de calor; susceptibilidad aumentada de infecciones, así como riesgo aumentado de sufrir choque hipovolémico. SECUENCIA INICIAL Control de temperatura. Neonatos de muy bajo peso (<1,500g) requieren medidas adicionales para evitar que caigan en hipotermia, algunas son precalentar la sala de parto a 26º, envolver al neonato en una cubierta especial de plástico o colocarlo bajo calor radiante. Es necesario monitorizar la temperatura para evitar el riesgo de hipertermia con la combinación de estas técnicas. Se sabe que los hijos de madres op
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febriles presentan una alta incidencia de Pr
depresión respiratoria perinatal, convulsiones neonatales, parálisis cerebral y alto riesgo de mortalidad. El objetivo es mantener la normotermia y evitar la hipertermia iatrogénica. Después del nacimiento se debe de colocar al neonato en una fuente de calor, con la cabeza hacia el reanimador, corrigiendo vía aérea mediante la posición de olfateo, mediante una extensión leve. Se debe evitar la hiperextensión extrema del cuello, ya que puede producir obstrucción de la vía aérea. (ver fig. 4 y 5). Para que la posición de la vía aérea sea óptima, se coloca una almohadilla debajo de los hombros o D
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en la parte superior del torso (Posición de Rosier), para prevenir una flexión excesiva del cuello, que se puede producir cuando un occipucio prominente se apoya sobre la superficie en la que se encuentra acostado el neonato. Fig. 5: Posición de olfateo. Observe que, en la posición adecuada, el conducto auditivo externo queda anterior al hombro. Despejar la vía aérea. El líquido amniótico está claro. Existe evidencia de que se puede desencadenar bradicardia al momento de realizar la succión de la nasofaringe. En pacientes intubados que reciben ventilación mecánica en la UCIN, la succión directa de la tráquea se puede asociar a deterioro de la oxigenación y una reducción de la velocidad del flujo cerebral cuando se realiza de forma rutinaria. Se recomienda que la succión inmediata al nacimiento, incluida la succión con pera de Pollitzer, debe ser reservada para neonatos con obstrucción obvia a la respiración espontánea o que requieren VPP. En caso de ser necesaria la aspiración, se debe iniciar con la cavidad oral (carrillos) op
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pudiendo lateralizar la cabeza del neonato para lograr un acumulo de secreciones mayor Pr
en el lado que se este aspirando; posteriormente continuamos con aspiración de narinas, (ver fig. 6 y 7). F
Se procede al secado del neonato el cual se realiza en dirección céfalo caudal con un movimiento firme de esponjeo, el cual cumple con las funciones de secar, estimular y evitar la perdida de calor, terminado este procedimiento cambiar el campo húmedo por uno seco y precalentado, (ver fig. 8,9 y 10) si el esfuerzo respiratorio no es efectivo estimular frotando la espalda D
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con el campo o dando ligeros golpes en los talones (ver fig. 11 y 12). Si posterior a estos pasos el neonato se muestra vigoroso (FC >100lpm, buen esfuerzo Fig. 6 Aspiración de secreciones en cavidad respiratorio y buen tono antes muscular) oral. Recuerda oprime la perilla de introducirla. proporcionar cuidados de rutina (corte de cordón umbilical, somatometría, vitamina K, profilaxis oftálmica, permeabilidad de orificios, otras evaluaciones). Pr
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Fig. 7 Aspiración de secreciones en narinas. Recuerda la aspiración de narinas es posterior a la cavidad oral. D
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Fig. 8 y 9. Secado cefalocaudal. Recuerda el secado también sirve para estimular y evita perdida de calor. Fig. 10 Cambio del campo húmedo por otro seco y precalentado. Recuerda. El cambio de campo es muy importante. Evitar la perdida de calor es primordial. op
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¿QUE HACER SI HAY MECONIO? La aspiración de meconio antes o durante el parto puede producir un síndrome de aspiración de meconio el cual se caracteriza por una neumonitis química. Para evitar esto debemos aspirar el meconio de las vías respiratorias, tradicionalmente se recurría a la .
aspiración en el momento en que la cabeza del producto salía del canal del parto, practica D
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que en la actualidad no se recomienda por lo que ante la evidencia de un liquido amniótico con presencia de meconio se debe proceder a la aspiración del meconio de manera inmediata con laringoscopia directa solo cuando el recién nacido no se encuentre vigoroso y presente además apnea y flacidez (Fig. 13). Si el neonato es vigoroso la aspiración de meconio directamente no presenta ningún beneficio. (Recuerda que un neonato vigoroso presenta una FC >100 lpm, adecuado esfuerzo respiratorio y buen tono muscular) Si el producto al nacimiento no se muestra vigoroso y hay presencia de meconio está indicada la aspiración directa de la tráquea inmediatamente después del nacimiento y antes de que Fig. 13 Realizar laringoscopia para la aspiración de meconio de la vía aérea. op
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establezcan las se Pr
respiraciones. Los reanimadores deben transportar al recién nacido a la cuna térmica y proveer calor, evitar cualquier estimulo, realizar laringoscopia directa, mediante una sonda de aspiración de 12F o 14F realizar la aspiración de la boca y la faringe posterior y así visualizar la glotis. Posteriormente introducir el tubo endotraqueal en la tráquea y conectar el tubo a un aspirador de meconio, aspirar a medida que se retira el tubo endotraqueal lentamente (no más de 5 segundos), visualizar la presencia o no de meconio después de la primera limpieza, si existe meconio realizar nuevamente intubación hasta que se visualice limpio de meconio, intubar las veces que sea necesario; en el momento de la aspiración directa valorar al neonato, si se detecta una bradicardia importante, suspender la aspiración y empezar maniobras de resucitación. Por otro lado, si el intento de intubación se prolonga o no es exitoso, se debe considerar D
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la ventilación con bolsa-­‐mascarilla. EVALUACION. Posterior a los cuidados iniciales debemos de realizar una evaluación en la cual se valoran dos parámetros 1) la frecuencia cardiaca y 2) el esfuerzo respiratorio. La FC en un neonato debe encontrarse entre 140 – 160 latidos por minuto. Podemos valorarla por medio de un estetoscopio neonatal sobre el área precordial o sujetando la base del cordón umbilical con los dedos índice y medio y contando el pulso durante 6 segundos y el resultado multiplicarlo por 10 (Fig. 14); además de esto se valora el esfuerzo respiratorio y en las antiguas guías se tomaba el color del recién nacido como parámetro. ¿Cómo decidir si se administra oxígeno adicional? Debe utilizarse el oxímetro de pulso conectado a la extremidad superior derecha. En el caso de neonatos nacidos a término se recomienda iniciar la reanimación op
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con O2 al 100%. La administración de oxígeno adicional debe regularse mezclando oxígeno Pr
a flujo libre a 5 litros por minuto, mediante un dispositivo mascarilla o un cono de papel o una mascarilla improvisada con la mano si no se cuenta con el equipo (fig. 15) y aire. Dicho oxigeno suplementario se Fig 15. mantendrá por un periodo de 30 segundos durante los cuales el reanimador puede valorar la mejoría del neonato, terminado este periodo realizaremos una revaloración (FC, D
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esfuerzo respiratorio, pulsioxímetro); la cianosis ha remitido mantendremos al recién nacido en observación. Si después de un ciclo de oxigeno suplementario la cianosis central persiste el producto es candidato para ventilación asistida. En base a estudios en las guías 2010, se mencionan los niveles de SpO2 esperados en el neonato sin algún tipo de compromiso, desde el nacimiento hasta los primeros 10 min (un recién nacido sano y a término parte de una saturación de oxihemoglobina arterial inferior al 60% y pueden tardar más de 10 min en alcanzar una saturación superior al 90%). La hiperoxia puede ser tóxica, principalmente en prematuros. De acuerdo a estas evaluaciones periódicas dependerán las acciones tomadas posteriormente a lo largo de la reanimación. Recién nacido apneico, frecuencia cardiaca menor de 100 latidos por minuto y cianosis central persistente (no remitió después del oxigeno libre y aire). Los productos que presenten estas características son candidatos para ventilación asistida con presión positiva mediante bolsa mascarilla un promedio de la presión de insuflación para recién nacidos de termino es de op
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30 a 40 cm H2O. Habitualmente Pr
utilizaremos frecuencias respiratorias de 40 a 60 ventilaciones por minuto. El indicador mas preciso de la eficacia de las ventilaciones es la mejoría de la Fig. 16: Maniobra “C” y “E” frecuencia cardiaca y el objetivo de nuestras ventilaciones es alcanzar una frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm en el menor tiempo posible. Para realizar D
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positiva se debe de tener lista un .
nuestra ventilación con presión dispositivo de bolsa-­‐válvula-­‐mascarilla (Fig. 16) adecuada al tamaño de el recién nacido conectada a una fuente de oxigeno preferentemente; con la vía aérea previamente corregida se va a sellar la mascarilla con una mano del reanimador por medio de los dedos índice y pulgar para evitar la salida del aire, con los demás dedos, medio, anular y meñique mantendremos corregida la vía aérea durante las ventilaciones (Fig.17 y 18). Con la otra mano del observador realizaremos las ventilaciones, de preferencia con una bolsa mascarilla adecuada y que cuente con válvula de seguridad, de no ser así recordar que el mejor indicativo de que la ventilación sea adecuada es la expansión del tórax (Fig. 19). Realizaremos las ventilaciones por un tiempo de 30 segundos posteriores a los cuales se evaluara frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, y SpO2 por pulsioxímetro, dependiendo de los resultados de la ventilación se decidirá la siguiente acción. Si el recién nacido se mantiene con frecuencia cardiaca en un intervalo < 100 y > de 60 continuaremos con ventilación asistida hasta que la frecuencia cardiaca se eleve a mas de 100 lpm. En el caso de productos pretérmino vamos a ventilar recordando que los pulmones de op
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dichos pacientes son mas sensibles a los traumas por la ventilación, por lo que requerirían Pr
presiones inferiores a las de un producto de termino la cual va de 20 a 25cm H2O, siempre vigilar la movilidad torácica. Si el producto mejora sus condiciones será trasladado a un ambiente en el cual pueda ser controlado y vigilado ya que pueden estar predispuestos a nuevos episodios de depresión o compromiso respiratorio y circulatorio. D
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Recién nacido con frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por minuto. Fig. 18: Recuerda maniobra “C” y “E” Cuando presentemos productos con estas características debemos de implementar compresiones torácicas con ventilación asistida, de la siguiente manera. Las compresiones torácicas están indicadas cuando hay una frecuencia cardiaca menor de 60 después de un ciclo de 30 seg con VPP (con técnica correcta). Las compresiones se van a realizar en el tercio inferior del esternón con línea op
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ínter mamaría y deprimir un tercio del diámetro antero posterior del tórax (4 cm). Se han descrito dos técnicas: compresión con los dos pulgares (Fig. 20) mientras los demás dedos Pr
sostienen la espalda (esta técnica se recomienda porque genera un mayor pico sistólico y una mayor perfusión coronaria, además de permitir mejor percepción de la magnitud de las compresiones). La otra técnica es la de los dos dedos : en la que el índice y medio comprimen en el mismo sitio (Fig. 21) mientras la otra mano sostiene la espalda (ventaja: permite acceso a la colocación de una onfaloclisis). La relación compresión-­‐relajación debe de ser de tal manera que el periodo de compresión sea menor que el periodo de relajación, permitiendo que el pecho regrese a su posición original sin que el reanimador despegue las manos. La relación entre compresiones y ventilaciones debe de ser de 3:1 con 90 compresiones y 30 respiraciones para lograr 120 eventos en un minuto, recordar que se debe de revalorar respiración, frecuencia cardiaca y coloración a los 30 segundos. D
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Posterior al término de esos 30 segundos realizaremos otra reevaluación; si el neonato mejoro la frecuencia cardiaca continuaremos con ventilación asistida con presión positiva. (ver sección relacionada a ventilación asistida). Recién nacido que no responde a compresiones torácicas. En productos que presentan esta situación y que no hayan respondido a las compresiones torácicas podemos administrar medicamentos, básicamente vamos a utilizar adrenalina la cual cumple funciones de vasopresor y cronotrópico. La dosis a utilizar será de 0.01 a 0.03mg/kg IV y hasta 0.1mg/kg vía endotraqueal pudiendo repetir la dosis cada 3 a 5 minutos, tan pronto como se establezca la onfaloclisis. Expansores de volumen los utilizaremos cuando haya pérdidas sanguíneas y estados de shock y que no haya respondido a las maniobras, utilizaremos solución salina y op
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Ringer lactato en dosis de 10ml/kg con la Pr
posible repetición del bolo. Recordar que no se debe interrumpir la reanimación para la administración de medicamentos y debemos contar con una vía aérea asegurada mediante tubo endotraqueal. Fig. 21 ¿CUANDO COLOCAR UN TUBO ENDOTRAQUEAL? (Fig. 22 a 26). La intubación puede entrar desde los primeros pasos de la reanimación neonatal entre los cuales podemos encontrar: •
Necesidad de aspiración endotraqueal de meconio en un recién nacido no vigoroso Ventilación asistida que no es efectiva o prolongada. •
Al momento de realizar compresiones torácicas. •
Necesidad de administrar medicamentos vía traqueal. •
Situaciones especiales como hernias diafragmáticas o peso inferior a los 1000gr. D
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(Fc<100 lpm, ausencia de tono muscular, sin esfuerzo respiratorio) Fig 22: Introducción del laringoscopio por la comisura labial derecha Después de realizar la intubación se debe de confirmar la adecuada posición del tubo pudiéndose hacer mediante un detector de CO2 (en México pueden no estar presentes en todos los hospitales), además evaluación clínica con movilidad torácica, visualizar una columna de aire humidificado dentro del tubo y auscultación de ruidos respiratorios bilateral. Sin embargo, el mejor indicador de una correcta intubación es Pr
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el incremento súbito de la frecuencia cardiaca D
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Fig 24: Visualización de la vía aérea. (Cuerdas vocales).. .
Fig 23: Corrección del laringoscopio, llevándolo hacia la izquierda y desplazamiento de la lengua. Fig 25: Introducción del tubo endotraqueal Pr
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Fig 26: Verificación en epigastrio y campos pulmonares de la adecuada posición del tubo endotraqueal ¿CUANDO INTERRUMPIR LA REANIMACION? Después de 10 minutos de resucitación y a la exploración no se advierten signos de vitalidad como esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca se debe de interrumpir la reanimación por la alta tasa de mortalidad y de discapacidad en el desarrollo neurológico D
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¿CUANDO NO INICIAR LA REANIMACION? Cuando se presenten diversas situaciones que se relacionan con un mal pronostico para la vida de los productos, entra las que tenemos: Cuando el producto presenta una edad gestacional prematuro extremo menor de 23 semanas o peso al nacer menor de 400 gr. Anencefalia, y alteraciones cromosomitas incompatibles con la vida como trisomia 13 y 18. El punto más importante dentro de la reanimación neonatal es la rapidez con la que se deben de realizar todas las acciones. El reanimador debe de estar tranquilo y se capaz de Pr
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responder ante situaciones de estrés. BIBLIOGRAFIA. Neonatal Resucitation. Text Book. American Academy of Pediatrics. American Heart D
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Asociation 5a ed. 2006 Pr
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Parte 15: Neonatal Resucitation Guidelines. American Heart Asociation. 2010