Asma Bronquial

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ASMA BRONQUIAL
Autor: Profesor Ricardo Jorge Gené
Profesor Adjunto de Medicina Interna, UBA.
Jefe de la División Neumonología, Hospital de Clínicas José de San Martín, UBA.
Director de la Residencia Universitaria y de la Carrera de Médico Especialista Universitario en
Neumonología, sede Hospital de Clínicas José de San Martín, UBA.
Encargado docente de la Materia Neumonología, Hospital de Clínicas José de San Martín, UBA.
Encargado de la sección Enfermedades Obstructivas de la Asociación Argentina de Medicina
Respiratoria, (AAMR).
1
“Los conceptos que se expresan en esta publicación son exclusiva responsabilidad
de su autor y no involucran necesariamente el pensamiento del editor”
SEPARATA MONTPELLIER - Publicada por Química Montpellier S.A. - Virrey Liniers 673 - Buenos Aires - Director: Dr. Héctor Ascierto
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INTRODUCCIÓN
Tanto los médicos especialistas, como los médicos clínicos y pediatras generales siendo éstos últimos hacia los que está destinada principalmente esta monografía, conocemos la importancia de esta enfermedad con indicadores epidemiológicos en aumento y preocupantes. En efecto sus impactos a muy diferentes niveles, producen morbilidad semejante a
otras importantes enfermedades crónicas como la diabetes y la esquizofrenia.
Se han realizado en los últimos 10 años trascendentes consensos, guías de manejo, avaladas por expertos y los más importantes entes
de salud del mundo como la OMS, NIH, GINA
pero el control adecuado de este serio problema de salud como la definió la OMS,
está lejos de ser resuelto, aún en los países y
regiones que cuentan con los mayores recursos económicos y más desarrollados sistemas
de salud.
Las razones son muy diversas, diferentes factores entre países pero con muchos aspectos
comunes a todos ellos.
Como toda enfermedad crónica la educación
es una herramienta esencial y subutilizada en
todo el mundo. La diseminación de las guías es
compleja, y los médicos no especializados están sometidos a reconocer las pautas de muchas enfermedades por lo que no resulta fácil
su asimilación y utilización. También se adolece en muchos casos de guías sencillas que faciliten su aplicación en gran número de pacientes por médicos no especialistas. Las pautas basadas en el reconocimiento por parte
de los enfermos de peorías y mejorías con
ajuste de la medicación, requiere de pacientes
entrenados, con mucha dedicación por parte
de los profesionales y buen nivel de educación
2
general y sobre la enfermedad. Otra dificultad
para un adecuado control deriva del hecho de
presentar muchos de los pacientes una pobre
percepción de la enfermedad por una progresiva adaptación a las limitaciones que la misma
le impone.
Como en todas las enfermedades crónicas
el cumplimiento del tratamiento tiene un
papel destacado en el éxito o fracaso de su
evolución.
En esta introducción no puedo soslayar el importante aspecto que representa el acceso a
una adecuada atención médica y la posibilidad
real de poder administrarse las medicaciones
acordes con la severidad de su enfermedad.
Esto que parece tan sencillo, leyendo las pautas de tratamiento realizadas por expertos y
que representan en su mayoría al primer
mundo desarrollado, en nuestros países, con
las dificultades de un mundo cada vez más desigual e injusto para muchas personas, constituye un hecho lamentablemente central para
gran número de pacientes.
Por lo tanto, el objetivo es acercar a los médicos no especialistas algunas de las principales recomendaciones que en los distintos aspectos de esta enfermedad, proponen los organismos de salud y las más recientes publicaciones de la especialidad. El empleo de esas
pautas por un gran número de médicos puede contribuir a un mejor control de la enfermedad mediante un más adecuado manejo de
la afección por parte de los médicos clínicos,
pediatras generales y de atención primaria.
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
DE INTERÉS
En este aspecto voy a incluir el informe reciente desarrollado por la Iniciativa Global
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para el Asma (GINA) cuya página web para los que deseen completar los datos que adjuntaré es: www.ginasthma.com y que fue difundido en ocasión de conmemorar otro día
Mundial del Asma (4 de mayo). Ese día ha sido
creado para aumentar el estado de alerta de
las autoridades de los países, de los responsables de Salud, de los profesionales, y del público general y en especial de los pacientes con
asma bronquial. Este año el mensaje ha sido:
The Global Burden of Asthma (La carga o impactos del Asma) tendiente a enfatizar muchos aspectos epidemiológicos y clínicos que
a continuación resumo:
1) El asma es una de las enfermedades crónicas más comunes del mundo.
Se estima que hay actualmente unos 300
millones de asmáticos. Estimaciones aún
mayores podrían hacerse de incluirse enfermos con criterios menos estrictos de
diagnóstico de asma.
2) Los patrones actuales de prevalencia de
asma no se pueden explicar, con los conocimientos que disponemos. Los mecanismos causales de asma y las estrategias de
prevención primarias y secundarias, son
considerados como aspectos importantes
de investigación.
3) El asma ha sido más frecuente en las últimas décadas, tanto en niños como en
adultos. Este aumento se asoció con el incremento de la sensibilización atópica y
fue paralela al aumento de otras enfermedades alérgicas como la rinitis y eczema.
4) La tasa de aumento de la prevalencia se
observó en especial por el cambio hacia el
estilo de vida “occidental” y urbana. Con la
proyectada predominancia de vida en
áreas urbanizadas, (estimada en aumento
del 45% al 59% para el 2025) se condicio-
naría un aumento de la prevalencia de
asma en las dos próximas décadas pudiendo agregarse unos 100 millones más
de asmáticos.
5) En muchas áreas del mundo las personas con asma no tienen un acceso a las
medicaciones o cuidados médicos básicos.
Se requiere entonces un aumento de los
recursos de salud y una mejoría en la distribución de recursos entre y dentro de
los países para proveer un mejor cuidado
de la salud.
6) El número de días perdidos de la actividad, con ajustes acorde a la edad (DALYs)
por el asma y en todo el mundo se estimó
en 15 millones por año. Constituye un 1 %
de todos los DALYs lo que refleja la alta
prevalencia y severidad del asma bronquial.
El número de días perdidos por incapacidad debido al asma se considera similar al
ocasionado por la diabetes, la cirrosis hepática y la esquizofrenia.
7) Los impactos del asma en muchos países son de suficiente magnitud como para
ser reconocidos como prioritarios por las
autoridades de salud. Se requieren de recursos especiales para el cuidado de grupos en desventajas socioeconómicas con
alta morbilidad incluyendo ciertos grupos
raciales, escasamente educados, que viven
en ciudades grandes y que son pobres (un
ejemplo de esto se observa en comunidades negras e hispano parlantes en USA que
viven en Manhatan y en los alrededores de
Chicago, zonas que se acompañan del 50%
de la mortalidad total del país entero). Se
requieren medidas adicionales para corregir aspectos modificables como la polución
que exacerba la enfermedad.
8) Se estima que el asma ocasiona 1 de ca3
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da 250 muertes en el mundo. Muchas de
esas muertes se consideran evitables o
prevenibles y ocurren por un manejo médico sub-óptimo y retardo en la atención
adecuada de emergencia en el ataque final.
9) Los costos médicos debidos al asma son
importantes tanto los directos (internaciones y medicamento) como los indirectos
(pérdida de días de asistencia escolar y laboral y muertes prematuras).
10) Hasta tanto no se conozcan mejor las
causas del asma y la toma de medidas para
reducir su prevalencia la prioridad es asegurar tácticas de manejo costo-efectivas
que prueben reducir la morbilidad y la
mortalidad a tantas personas como sea
factible en el mundo entero.
A continuación incluyo la Figura 1 donde se
observa la prevalencia de asma en niños por
países según el estudio ISAAC realizado en 65
países, donde se observa que en la Argentina
es intermedia con cifras de 12% .
Finalmente incluyo entre las conclusiones del
informe GINA 2004 las recomendaciones para reducir los impactos del asma bronquial:
1) Reconocer al asma bronquial como una
causa importante de: morbilidad, costos
económicos y mortalidad, en todo el mundo.
2) Medir y monitorear la prevalencia de asma y la morbi-mortalidad relacionada, en
todo el mundo.
3) Identificar y evaluar los distintos factores económicos y políticos que limiten la
disponibilidad de los cuidados de salud.
4) Mejorar el acceso a las drogas esenciales para el manejo del asma en países de
ingresos bajos y medianos.
4
5) Identificar factores ambientales que incluyan contaminantes del interior y exterior de las casas que afecten la morbilidad
respiratoria incluyendo el asma.
6) Promover e implementar políticas de
salud antitabaco para reducir su consumo.
7) Adaptar en los países en vías de desarrollo las guías para asegurar que sean
prácticas y realistas en relación a los sistemas de salud. Esto incluye la diseminación
de las estrategias para su implementación.
8) Integrar la Guía GINA con otras de niños y adultos y facilitar el acceso a los servicios de salud.
9) Promover manejos costos-efectivos que
hayan demostrado reducción de la morbimortalidad asegurando un tratamiento óptimo a tantas personas como sea factible.
10) Investigar sobre las causas de asma, las
estrategias de prevención primarias y secundarias y sobre los programas de manejo en los países en desarrollo.
En la figura 2 se observa un ranking de prevalencia de síntomas de asma en adultos por
países según sibilancias auto-reportadas en
los últimos 12 meses por adultos de 20 a 44
años.
Countr y
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Scotland
Jersey
Guernsey
Wales
Isle of Man
England
New Zealand
Australia
Republic of Ireland
Canada
Perú
Trinidad & Tobago
Costa Ríca
Brazil
United States of America
Fiji
Paraguay
Uruguay
Israel
Barbados
Panama
Kuwait
Ukraine
Ecuador
South Africa
Finland
Malta
Czech Republic
Ivory Coast
Colombia
Turkey
Lebanon
Kenya
Germany
France
Japan
Norway
Thailand
Sweden
Hong Kong
United Arab Emirates
Philippines
Belgium
Austria
Saudi Arabia
Argentina
Iran
Estonia
Nigeria
Spain
Chile
Singapore
Malaysia
Portugal
Uzbekistan
FYR Macedonia
Italy
Oman
Pakistan
Tunisia
Latvia
Cape Verde
Poland
Algeria
South Korea
Bangladesh
Morocco
Occupied Territory of Palestine
México
Ethiopia
Denmark
India
Taiwan
Cyprus
Switzerland
Russia
China
Greece
Georgia
Romania
Nepal
Albania
Indonesia
Macau
Ranking of the Prevalence
of Current Asthma Sympotoms
in Childhood by Country (I)
(Written Questionnaire:
Self-reported wheezing in the
previous 12 month period,
in 13 to 14 year old children.
See section on Methodological Issues)
0
5
10
15
20
25
30
Prevalece of asthma symptoms (%)
Figura 1
35
40
5
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Figure 3:World Map of the Prevalence of Clinical Asthma
Wales
Australia
Scotland
Republic of Ireland
Canada
Estonia
New Zeeland
United States of
America
England
Malta
Norway
Denmark
Spain
Poland
Sweden
Finland
Netherlands
Portugal
Iceland
Germany
Switzerland
Turkey
Belgium
Greece
France
Austria
Argentina
Costa Rica
Thailand
Romania
Italy
Hong Kong
Colombia
Albania
Bangladesh
Algeria
India
Ethiopia
Taiwan
Gambia
Tunisia
Country
Figure 3:
Ranking pf the Prevalence
of Current Asthma
Symptoms in Adultos
by Country
(Written Questionaire:
Self-reported wheezing in the
previous 12 month period, in
20 to 44 year old adults. See
Section on Methodological
Issues.)
Figure 3:World Map of the Prevalence of Clinical Asthma
≥ 10,1
0
5
10
15
20
25
Prevalence of asthma symptoms (%)
30
Scotland
Jersey
Guemsey
Wales
Isle of Man
England
New Zeland
Australia
Republic of Ireland
Canada
Peru
Trinidad y Tobago
Costa Rica
Brazil
United States
of America
Fiji
Paraguay
Uruguay
Israel
Barbados
Panama
Kuwait
Ukraine
Ecuador
South Africa
Czech Republic
Finland
Malta
7,6-10,0
18,4
17,6
17,5
16,8
16,7
15,3
15,1
14,7
14,6
14,1
13,0
12,6
11,9
11,4
10,9
10,5
9,7
9,5
9,0
8,9
8,8
8,5
8,3
8,2
8,1
8,0
8,0
8,0
5,1-7,5
2,5-5,0
Ivory Coasa
Colombia
Turkey
Lebanon
Kenya
Germany
France
Norway
Japan
Sweden
Thailand
Hong Kong
Phlippines
United Arab Emirates
Belgium
Austria
Spain
Saudi Arabia
Argentina
Iran
Estonia
Nigeria
Chile
Singapore
Malaysia
Portugal
Uzbekinstan
FYR Macedonia
Italy
7,8
7,4
7,4
7,2
7,0
6,9
6,8
6,8
6,7
6,5
6,5
6,2
6,2
6,2
6,0
5,8
5,7
5,6
5,5
5,5
5,4
5,4
5,1
4,9
4,8
4,8
4,6
4,5
4,5
0-2,5
Oman
Pakistan
Tunisia
Capa Verde
Laivia
Poland
Algeria
Sotuh Korea
Bangladesh
Morocco
Occupied Teritory
of Palestine
Mexico
Athiopia
Denmark
India
Taiwan
Cyprus
Switzerland
Russia
China
Greece
Georgia
Nepal
Romania
Albania
Indonesia
Macau
No standardised
data available
4,5
4,3
4,3
4,2
4,2
4,1
3,9
3,9
3,8
3,8
3,6
3,3
3,1
3,0
3,0
2,6
2,4
2,3
2,2
2,1
1,9
1,8
1,5
1,5
1,3
1,1
0,7
See section on Methodological Issues
Figura 2
En la denominada Figura 3 se observa un mapa de la prevalencia de asma clínica en el mundo donde a nuestro país se lo ubica con 5,5%
de la población.
Finalmente debemos tener presente el peor
de los marcadores epidemiológicos: la mortalidad por asma. En relación con la elevada prevalencia, la mortalidad por la afección es baja.
Sin embargo, gran parte de las mismas como
se dijera son muertes evitables y ocurren en
personas en etapa productiva de la vida. La
Argentina tuvo cifras considerables en la década de 1980 tanto en muertes totales como
en el grupo de mayor valor epidemiológico
(5-35 años) pues es el grupo etáreo con me6
nos probabilidad de confusión diagnóstica.
En el cuadro 1 se observan las cifras de mortalidad decreciente en la última década. Es interesante destacar que el descenso de la mortalidad desde el año 1994 en adelante coincidió con una exitosa y difundida campaña educativa de la Guía GINA y, como ocurrió en
otros países, con un incremento significativo
de las prescripciones de corticoides inhalados
como puede advertirse en el Cuadro 2 donde
se grafica el incremento evidente del consumo de corticoides inhalados y el descenso de
la mortalidad que en términos absolutos bajó
de 1000 casos a 700 por año.
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Mortalidad por Asma en Argentina 1990-1999
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
1990
1991
1992
1993
1994
Global
1995
1996 1997
1998
1999
5-34
Cuadro 1 (ver texto).
Mortalidad por Asma en Argentina 1990-1999
Units + 000
1000
4
GINA
3,5
800
3
600
2,5
2
400
1,5
1
200
0,5
0
1990
1991
X=2.58
1992
1993
1994
1995
Global
1996 1997
5-34
1998
1999
0
X=0.38
Neffen H. ACTMA-ASTHMA Journal, 2001:2(1) 38-39
Cuadro 2: Relación inversa entre aumento de ventas de corticoides inhalados y descenso
de la mortalidad.
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FACTORES DE RIESGO PARA
EL DESARROLLO DE ASMA
Estudios recientes como el previamente mencionado y graficado (ISAAC) realizado con la
misma metodología en 65 países demostraron
una mayor prevalencia de asma en países occidentales e industrializados en comparación
con países en vías de desarrollo con una mayor población rural. Así las tasas mayores se
encontraron en el Reino Unido, Nueva Zelanda y Australia comparados con países como el
nuestro que estando en igual latitud que los
dos últimos tenemos cifras significativamente
menores. No siempre a mayor asma mayor
frecuencia de otras enfermedades atópicas
como eczema y rinitis lo que sugiere que existen otros factores de riesgo para el desarrollo de asma.
1) FACTORES GENÉTICOS
Hoy es clara su participación aunque los mecanismos involucrados están aún sin dilucidar
pero se han identificado muchos genes que
probablemente participen de una patogenia
interactiva genética-ambiental.
2) INTERACCIÓN
GENÉTICA-AMBIENTAL:
La caída del muro de Berlín permitió comparar dos poblaciones genéticamente similares
con un medio ambiente muy disímil entre ambas Alemanias, habiendo sido encontrado una
prevalencia muy superior en la Alemania Occidental versus la Oriental. Otros ejemplos similares surgieron en otras naciones europeas
y muy llamativo fue el aumento de la sensibilización alérgica luego de unos años de cambio de vida occidentalizada.
8
3) FACTORES NUTRICIONALES
Otro de los factores que se atribuyen como
causales del aumento observado en los últimos 30 años de las enfermedades alérgicas,
atópicas y del asma en particular ha sido el
cambio en el tipo de hábitos alimentarios. Se
redujo el consumo en el mundo occidental y
en países en desarrollo de frutas y vegetales
frescos y de leche con aumento de alimentos
procesados. También este cambio se observó
en el Reino Unido en pacientes con asma muy
inestable donde los antioxidantes naturales de
la dieta y los niveles séricos de Vit. C y beta
carotenos eran menores que en pacientes
con asma más estable.
4) LACTANCIA MATERNA
La lactancia materna brindó un efecto protector para el desarrollo de eczema, alergia
alimentaria y sibilancias durante los primeros
3 años de vida en algunos estudios aunque en
otros estudios no se comprobó tal efecto
protector. Más recientemente también se encontraron efectos protectores de asma en
más de 2.000 niños en Australia que recibieron lactancia maternal por lo menos 4 meses,
aunque en Tucson (USA) lo relacionaron más
con la historia familiar.
5) OBESIDAD
En diversos estudios, desde hace años se observó relación entre el sobrepeso y la obesidad y el desarrollo de asma. Esto se observó
más claramente o exclusivamente en niñas, no
así en varones. Se lo ha relacionado con el comienzo más precoz de la menarca en niñas
obesas y a efectos hormonales sobre el aumento de peso y sibilancia.
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5) ESTADO INMUNE, VACUNACIÓN
Y ANTIBIÓTICOS
Se han relacionado en diversos estudios la vacunación con BCG u otras vacunas con una
menor prevalencia de asma en los años siguientes y se especuló sobre el papel que esas
infecciones subclínicas pueden tener en el sistema inmune y el disbalance de linfocitos
helpers Th1/ Th2. Los números son pequeños
y otros estudios fallaron en demostrar asociaciones significativas entre asma y el estado inmunitario.
6) TAMAÑO FAMILIAR
Se trata del fenómeno, no claro ni probado en
sus causales, que en la familias numerosas con
muchos hijos se observa una menor incidencia de asma. Es independiente del estado económico y de la edad materna aunque se observó más atopia en hijos de mujeres con aumento progresivo de la edad. Se relacionó
también con mayor exposición a infecciones y
su efecto en el desarrollo del sistema inmune
hacia un estado no atópico (ver punto 8).
7) INFECCIONES
Durante años se mencionó el riesgo que implicaba el desarrollo precoz de infecciones, en
especial virales, para el desarrollo de asma. En
la actualidad algunas evidencias epidemiológicas relacionan las infecciones con un efecto
protector.
En el primer año de vida son frecuentes las infecciones virales y en especial por virus sincicial respiratorio. O bien por una mayor severidad de la infección o bien porque el huésped
tiene condiciones subyacentes indeterminadas o ambas cosas, una pequeña proporción
de ellos luego continúa con síntomas sibilantes recurrentes y finalmente algunos desarro-
llan asma clínica. Luego en el seguimiento de
estos últimos se encuentra el antecedente de
la infección y del cuadro de bronquiolitis, pero que no descarta que esos niños hayan tenido un factor predisponente previo para tal
evolución hacia el desarrollo de asma.
Con otras infecciones respiratorias se observó una menor prevalencia de asma entre los
que tuvieron mayores infecciones. No se demostró aún qué sucede con un eventual efecto protector de infecciones parasitarias.
8) ESTADO SOCIO-ECONÓMICO
El estado socio económico se relaciona con el
desarrollo de asma más por el estilo de vida y
las condiciones ambientales que por un factor
de riesgo propio. Se observó mayor prevalencia en países desarrollados pero también dentro de los mismos un aumento de asma en
grupos particulares con mayor pobreza y, por
consecuencia, menor acceso a cuidados de salud, adecuada nutrición y ejercicios físicos,
condiciones ambientales contaminadas, exposición a alergenos y tamaño familiar.
9) RESIDENCIA URBANA O RURAL
En África la prevalencia de hiperreactividad
bronquial en áreas rurales es muy baja y también se observaron datos de menor prevalencia de enfermedades atópicas en áreas rurales
de Suiza, Austria y Alemania que se atribuyeron a factores protectores en los medios rurales más que a factores desencadenantes en
las ciudades como anteriormente se atribuyó
a los gases tóxicos del tráfico vehicular. Actualmente se asigna mayor importancia a la
contaminación dentro de los domicilios, como
veremos a continuación.
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10) EXPOSICIÓN A ALERGENOS
El nivel de exposición a alergenos parece ser el
factor de riesgo mayor para el desarrollo
de la sensibilización atópica en niños.
En estudios realizados se encontró relación
directa entre el grado de exposición, por
ejemplo a ácaros domésticos y alergenos de
gato, y el nivel de sensibilización en niños pero que fue muy superior en aquellos portadores de historia familiar de atopia que en los
que no la poseían. Entre estos últimos, para
producir igual nivel de sensibilización, había
que exponerlos a concentraciones marcadamente mayores de alergenos.
Dicho fenómeno se extiende a la exposición
en mayores, a nivel escolar.También es de destacar que se observó que a mayor exposición
más duradera es la sensibilización, por ejemplo a los 11 años. Finalmente hay otros alergenos, no ácaros, capaces de desarrollar asma.
11) POLUCIÓN AÉREA
Es de destacar que en oposición a la creencia
popular, la polución aérea tiene muy poca
participación en el desarrollo de asma aunque puede empeorar un asma preexistente. El
ejemplo más claro se publicó en varios trabajos luego de la unificación de ambas Alemanias
donde entre la Alemania Oriental, con mucha
mayor contaminación industrial con dióxido
de sulfuro y partículas sólidas, respecto de la
Alemania Occidental, con más contaminación
derivada del tráfico, era esta última la que
mostraba mayor prevalencia de asma. Se debe
consignar que el humo de motores diesel son
más severos contaminantes pues generan mayores niveles de IgE y citokinas en individuos
predispuestos.
10
12) HUMO DE TABACO
El embarazo con madre fumadora activa y la exposición pasiva temprana del
recién nacido se asoció a disminución
del crecimiento pulmonar y función pulmonar reducida. El fumar maternal se asoció también a una suma de consecuencias negativas: menor peso al nacer, sibilancias y persistencia de sibilancias con los años, menor
duración de lactancia materna y más alta prevalencia de síntomas asmáticos a los 2 años de
edad, con un Odd ratio de 2,2, disminuida luego a los 4 años.
14) TIPO DE VIVIENDA:
La calidad de la vivienda relacionada con los ingresos
familiares tiene influencia. En ocasiones significativas, a través de los factores anunciados precedentemente, sobre la prevalencia de asma, los
síntomas y su severidad.Ejemplos cotidianos nos revelan empeoramientos de pacientes al ser expuestos a arreglos de sus viviendas con polvo ambiente,
aberturas, bajas temperaturas, humedad, hongos y
pintura. Pueden relacionarse con aumento de la
HRB y con exacerbaciones de asma.
Resumiendo esta larga lista de factores que
pueden contribuir al inicio, persistencia o
agravamiento de la enfermedad podemos
concluir que esta compleja afección está muy
relacionada con la predisposición genética e
importantemente de la relación genes-medio
ambiente. Conociendo esto, igualmente no estamos en condiciones de ejercer una positiva
prevención primaria de la enfermedad. Es decir, que ante un hipotético caso de embarazo
en una pareja con uno o dos progenitores asmáticos podamos tomando algunas medidas,
evitar la enfermedad en el hijo por nacer. Pero obviamente de lo expuesto surge que le
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aconsejaremos a la madre no fumar durante
el embarazo, a sus progenitores no exponer
al hijo al humo pasivo y tenerlo en sus primeros años en un ambiente con control del polvo ambiental con la menor exposición a ácaros, hongos, humos y es dudoso el papel de
los animales domésticos, de la lactancia materna prolongada y de las infecciones.
FISIOPATOLOGÍA
Es, este aspecto de la enfermedad, el que probablemente ha tenido los cambios más importantes en los últimos 25 años y que llevaron a
reconocer en el asma a una enfermedad muy
diferente de lo que hasta entonces creíamos
entender. Fueron precisamente los hallazgos
de lavados broncoalveolares en enfermos ambulatorios y en la década del 1990 las biopsias
bronquiales en esos enfermos que cambiaron
sustancialmente el concepto de la enfermedad y como claro exponente de ese cambio
se la redefinió, se la clasificó desde el punto de
vista práctico clínico-asistencial y se consensuaron pautas de tratamiento.
No es motivo de esta monografía describir
detalladamente los aspectos fisiopalógicos del
asma para dar lugar a aspectos de mayor utilidad asistencial por médicos no especialistas
como el diagnóstico, la clasificación por severidad y pautas generales de manejo.
Igualmente deseo comentar que en esos lavados broncoalveolares se comprobó el enrojecimiento de la vía aérea junto al edema de la
mucosa, expresión ambas de la inflamación
subyacente. En esos lavados se encontraron
cantidades aumentadas de linfocitos, células
cebadas y eosinófilos, como así también de
macrófagos activados en comparación con
controles normales. Las biopsias luego encon-
traron la infiltración y activación de esas mismas células con un papel central atribuido a
los linfocitos T y eosinófilos activados.
Estos cambios inflamatorios en asma alérgica se caracterizan por desencadenarse ante
la exposición a alergenos y mediante un mecanismo mediado por IgE se produce un tipo
especial de inflamación caracterizada por la
infiltración eosinofílica como en las reacciones ante parásitos. Sin embargo, esta respuesta inflamatoria del huésped en lugar de defenderlo es más perjudicial que beneficiosa pues
ante la persistencia de los estímulos se transforma en una inflamación crónica con consecuencias estructurales de la pared bronquial
(cambios cicatrizales con fibrogénesis) que lesionan las paredes bronquiales y hacen a la
obstrucción más persistente y menos reversible al tratamiento.A esto se denomina remodelamiento bronquial.
DIAGNÓSTICO Y
EVALUACIÓN DEL ASMA
BRONQUIAL
La frecuencia alta de esta enfermedad en aumento y con frecuente inicio en las primera
década de la vida, con un número grande de
pacientes que pasan a tener formas persistentes, requieren entonces que los médicos pediatras, médicos internistas y de medicina general y de atención primaria estén actualizados y procedan adecuadamente para el diagnóstico y tratamiento de un número grande
de pacientes que recurrirán a ellos, al menos
inicialmente. En efecto se estima que más del
60% de los enfermos presentan asma intermitente y persistente leve, como enseguida veremos, y son los médicos mencionados los
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Individuos
Genéticamente
Susceptibles
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ALERGENOS
SENSIBILIZANTES
VIRUS
POLUTANTES
DEL AIRE
INFLAMACIÓN
Bronquitis eosinófila
crónica
HIPERREACTIVIDAD
BRONQUIAL
Desencadenantes
Obstrucción Bronquial
y Síntomas:
Disnea sibilante, tos,
expect., pecho apretado.
Alergenos, ejercicio,
aire frío, emociones
violentas, partículas, SO2,
infecciones, etc.
Figura 4: Interrelación de los fenómenos centrales en la patogenia del asma
DEFINICIÓN ACTUAL DEL ASMA Cuadro 3
GINA: Definición de Asma
“Asma es un trastorno inflamatorio crónico de
las vías aér eas en el que m uchas células desempe ñan un rol impor tante , en par ticular los mastoci tos, los eosinófilos, y los linf ocitos T. Esta inflama ción causa episodios r ecur rentes de sibilancia, fal ta de air e, opr esión torácica y tos, en especial por
la noche y/o por la mañana temprano, en los indi viduos susceptib les. Estos síntomas se asocian ha bitualmente con limitación del flujo de air e, extensa pero variab le , que es r eversib le , por lo me nos en par te , ya sea espontáneamente o con tra tamiento. La inflamación también provoca un au mento asociado de la r eactividad de las vías aé reas a una variedad de estím ulos.”
Global Initiative for Asthma (GINA).WHO/NHLBI 1996.
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que harán el diagnóstico e iniciarán las primeras conductas terapéuticas. En todo el mundo
el asma está subdiagnosticada y, por lo tanto,
reveer las pautas diagnósticas tiene una gran
trascendencia. En las experiencias de campo
que he realizado en los últimos años, en supermercados con encuestas y espirometrías y
en ocasión de conmemorarse el día mundial
del asma siguiendo la misma metodología hemos encontrado una gran cantidad de pacientes muy sintomáticos y obstruidos, sin diagnóstico hecho por el médico y no tratados o
muy deficientemente (Gené R y cols, resumen
del Congreso de la AAMR, Córdoba 2003).
Por lo expuesto voy a señalar las pautas
diagnósticas esenciales, simples y de fácil
aplicación.
MANIFESTACIONES Y EVALUACIÓN
CLÍNICA DEL ENFERMO AÚN NO
DIAGNOSTICADO
La evaluación inicial del enfermo se inicia con
una parte esencial de cualquier enfermo como es la elaboración de una adecuada historia clínica. Puede parecer esta aseveración un
exceso, estando dirigido a médicos. Sin embargo, con mucha frecuencia se observan conductas equivocadas por haber obviado este
paso y en especial un riguroso interrogatorio.
Interrogatorio:
Se deben obtener datos de todos los síntomas del paciente pero además de ello se los
deben relacionar con los factores que los promueven, fecha de comienzo, agravamientos y
frecuencia de los mismos, predominancia de
síntomas durante el sueño o al despertar por
la mañana, otras manifestaciones atópicas (eczemas, rinitis), antecedentes familiares de trastornos similares, antecedentes de tabaquismo
activo y pasivo, calidad de vida, ausentismo laboral o escolar, necesidad de consultas de
emergencia, internaciones por horas, días o
en UCE, si ha estado intubado en alguna ocasión. Otro aspecto trascendente del interrogatorio es la duración de los síntomas, con
qué cosas empeoran y con qué medidas mejoran y si su enfermedad tiene intervalos libres de síntomas (es decir períodos de días,
semanas o aún años de normalidad clínica).
De todos los síntomas la asociación de disnea,
sibilancias y tos son los más frecuentes, generalmente juntos pero en ocasiones puede alguno de ellos ser el único (la tos seca nocturna puede ser el único síntoma y deberá diferenciarse del goteo post-nasal y del reflujo
gastroesofágico entre otros diagnósticos diferenciales). Son las consecuencias de la obstrucción
bronquial y de la HRB. Su preeminencia en la
noche y al despertar con empeoramiento con
el ejercicio es muy sugestiva de asma. Los datos sobre tabaquismo son importantes de recabar pues no son mencionados espontáneamente por el paciente.
Finalmente el comienzo suele ser en los primeros 6 años de vida pero puede empezar a
cualquier edad. Cuanto más tardía su aparición clínica el componente alérgico es probablemente menor pero la persistencia de la
obstrucción es más marcada.
Examen Físico:
El primer aspecto a considerar es que el examen físico de un enfermo fuera de la crisis de
asma no le permite al médico asegurar con
precisión el grado de obstrucción bronquial y
por ende la intensidad de la misma. Se pueden
hallar signos indicativos de obstrucción al flujo aéreo, que la misma es espiratoria predominante pero no su cuantía.
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Durante la exacerbación igualmente no se
puede decir la magnitud de la obstrucción pero el examen sistemático permite hallar otros
signos de compromiso significativo y que son
valiosos para las conductas a seguir:
a) Estado de conciencia, lucidez, reactividad;
b) Coloración de piel y mucosas (la cianosis
durante una crisis es un signo tardío de enorme gravedad);
c) Aleteo nasal;
d) Contracción de los músculos esternocleidomastoideos en cada ciclo (obst. Severa);
e) Enfisema subcutáneo palpable en fosas supraesternales: (compromiso serio por barotrauma y paso de aire por espacios peribroncovasculares y neumomediastino o neumotorax asociado);
f) Sibilancias en los dos tiempos pero en especial disnea intensa con silencio auscultatorio,
importante obstrucción;
g) Taquipnea (> 30 r/min) o taquicardia (>130
min) acompañan a crisis severas.
La respiración alternante y la paradojal, cianosis intensa y silencio auscultatorio se ven en
situaciones de paro cardiorrespiratorio inminente. Debe procederse a intubación y traslado con oxígeno puro a UCE.
El resto de la información del examen físico se
remite a evaluar signos de patologías asociadas, factores agravantes (sinusitis, reflujo gastroesofágico) y complicaciones excluyendo
otras enfermedades que simulen asma (TEP,
disfunción de cuerdas vocales, estenosis de la
vía aérea central, etc).
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PRUEBAS DE FUNCIÓN
PULMONAR
Si bien el diagnóstico de asma es factible de
realizarse en buena aproximación, en las formas clásicas de presentación, mediante el interrogatorio y el examen físico, su confirmación, así como la severidad, no puede establecerse sólo con ellos. Es imprescindible la realización de pruebas objetivas que muestren la
existencia de obstrucción bronquial e idealmente con reversibilidad a los broncodilatadores.
UTILIDAD DE LAS PRUEBAS DE
FUNCIÓN PULMONAR
1) Confirmar el diagnóstico.
2) Determinar la severidad de la obstrucción al flujo aéreo.
3) Monitorear el curso y la respuesta al
tratamiento instituido.
El FEV1 ( Volumen espiratorio forzado en un
segundo) y el Flujo Pico espiratorio (PEF) son
los tests más utilizados. Este último con una
relativa facilidad de medición y equipamiento
no onerosos permite determinar variaciones
a lo largo de los días, (Oscilación de los Flujos
Pico o coeficiente de fluctuación de los mismos) de gran utilidad para diagnosticar asma
en enfermos con leve obstrucción y para determinar la severidad, en especial en asma severa con síntomas nocturnos.
Las oscilaciones mayores a 20% y las mejorías
de más de 60 l/min con el tratamiento sugieren el diagnóstico de asma. Las mediciones del
flujo pico son muy útiles en los lugares de trabajo (asma ocupacional) en las escuelas y gimnasios (broncoconstricción inducida por el
ejercicio) y también en las guardias para eva-
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Trazados de una espirometría típica (FEV1)
Volumen
FEV1
Individuo Normal
Asm
tico (despu
Asm
s del broncodilatador)
tico (antes del broncodilatador)
1
2
3
4
Tiempo (seg)
5
Nota: Cada curva FEV1 representa la mayor de tres mediciones consecutivas
Figura 5: Esquema de registro espirométrico pre y post broncodilatadores.
luar correctamente la severidad de la exacerbación y no dar altas prematuras
Figura 5: Monitoreo de flujos pico 10 días antes de cada visita durante 2 años de una enferma con asma casi fatal y construcción de
una curva continua que muestra las oscilaciones a lo largo del tiempo, con las modificaciones de tratamiento y con desencadenantes
premenstruales.
La relación FEV1/FVC menor a 70% indica
obstrucción al flujo aéreo y el FEV1 en % del
teórico (>80%; 80<60%; 60>50%; <50% suelen
ser grados de severidad utilizados).
En general no se requieren otros estudios
más complejos. En pacientes sospechosos de
tener asma pero que han fumado puede en
ocasiones ser de utilidad medir la difusión de
CO: está descendida en el efisema siendo su
valor indicador de la severidad del mismo o
por el contrario es normal o se encuentra aumentado en el asma.
HIPERREACTIVIDAD
BRONQUIAL (HRB)
Es una respuesta anormal y exagerada de los
bronquios ante múltiples desencadenantes de
naturaleza muy variada (químicos, físicos, ejercicio, etc). No es exclusiva del asma pero no
se da con su intensidad y frecuencia en ninguna otra afección. Puede ser útil en la evaluación de un enfermo con síntomas compatibles
pero con exámenes repetidos físicos y funcionales normales. También se está utilizando su
medición para caracterizar la severidad del asma. Las formas más severas clínicamente se
acompañan de una marcada hiperreactividad
bronquial y la inversa cuando el enfermo mejora luego de un tratamiento prolongado con
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Monitoreo de Flujo Pico:
Mediciones de 10 días antes de cada consulta
700
600
Bud. 1600
Prednis.
Bud. 800
1200
Formot. 18
400
500
400
300
200
100
28-07-99
tiempo 07-99 hasta 03-01
FEP m
FEP v
Figura 6
esteroides inhalados se reduce la HRB. Los
tests más usados son la prueba de ejercicio
con observación de la caída del FEV1 a los 5
minutos de finalizar un ejercicio intenso que
se mantiene durante 15 a 20 minutos y recuperación espontánea o con broncodilatadores. La otra manera frecuente de medirla son
los test de histamina y metacolina en que se
calcula el grado de HRB de acuerdo con la
concentración necesaria para disminuir el
FEV1 un 20% respecto del valor basal post solución salina. Se calcula así lo que se denomina PC20 que es la concentración de metacolina o histamina que produjo ese grado de caída en representaciones gráficas semilogarítmicas. Esto permite monitorear enfermos y su
respuesta a los tratamientos instituidos.
La PC20 para metacolina es, por lo general,
menor o igual a 8 mg.ml. dentro del rango asmático y desciende la HRB con esteroides
inhalados. Su utilización no es de uso clínico
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asistencial habitual, consume tiempo, pero se
han demostrado mejorías significativas clínicas, funcionales y reducción del remodelamiento bronquial tomando como guía para la
dosificación de los esteroides el grado de
HRB.
ATOPIA
Los aeroalergenos son importantes inductores de inflamación bronquial en una gran parte de los asmáticos. Su exposición puede agravar la HRB y su evitación la mejora. Los más
comunes son los ácaros domésticos, los hongos,
los pólenes y las proteínas animales. Se ponen
en evidencia por los test cutáneos o por métodos mas onerosos en suero (RAST, Elisa).
Su reacción anormal se confirma cuando al
exponerse el sujeto se obstruye la vía aérea.
No son esenciales para el diagnóstico de asma pero son de valor para aumentar las medidas de evitación de alergenos.
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RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
La radiografía debe solicitarse en la consulta
antes del diagnóstico y si el enfermo no posee
alguna previa. Se la utiliza para diferenciar el
asma de otras enfermedades que pueden simular asma (anormalidades vasculares, bronquiectasias, i. cardíaca, tumores). No se deben
repetir de no mediar empeoramientos o sugerencias de complicaciones pero deben ha-
miento bronquial de un paciente con asma
persistente moderada severa.
En este otro caso de disnea sibilante la combinación de la curva flujo-volumen y la radiografía y TAC permitieron diagnosticar otra enfermedad que simuló asma durante 2 años.
Como una manera práctica y útil para el médico en el proceso diagnóstico de la enfermedad se pueden consignar las preguntas reco-
Figura 8: Leer texto
Figura 7: Acaro doméstico
cerse durante las exacerbaciones severas y
más aún en aquellos casos que deben internarse, con el objetivo esencial de descartar
complicaciones (atelectasias, neumonías, i. cardíaca, neumotórax, enfisema mediastinal, etc).
Últimamente se ha usado en investigación
TAC de alta resolución para estudiar el grosor de la pared bronquial (signo de remodelamiento bronquial) que se observan en enfermos con asma severa. En la izquierda de la Figura 7 se observan imágenes de bronquios
normales cortados a través de un fino grosor
de la pared, en contraste con la imagen que se
encuentra a la derecha (B) donde toman imagen en anillo de sello con marcado engrosamiento de la pared secundaria al remodela-
mendadas en el informe GINA:
1) ¿Ha presentado el enfermo un acceso o accesos recurrentes de sibilancias?
2) ¿Tiene el enfermo una tos problemática durante la noche?
3) ¿Presenta sibilancias o tos luego del
ejercicio?
4) ¿Presenta el paciente sibilancias, pecho apretado o tos después de exponerse a alergenos o contaminantes ambientales?
5) ¿Presenta resfríos que “le bajan al pecho” o que duran más de 10 días en mejorar?
6) ¿Mejoran los síntomas con tratamiento adecuado para el asma?
Con algunas de estas respuestas positivas se
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Flow
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8
4
0
-4
-8
-12
-2
0
2
4
Volumen
6
8
Figura 9: Enfermo adulto con asma de 2 años de evolución con disnea creciente sin respuesta
al tratamiento adecuado. Se observa curva flujo volumen con curva inspiratoria con flujos normales y luego en la parte final de la inspiración enlentecidos. La Rx (Figura 10) mostró una
probable opacidad redondeada hiliar derecha. La TAC (Figura 10) demostró la existencia de un
voluminoso adenoma bronquial en bronquio fuente derecho que simuló asma un largo tiempo.
Figuras 10 y 11: Justamente ese tumor producía un lleno normal del P. I y luego lento con bajos
flujos al querer llenar el P.D. (observación Dr.Antuni).
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deben realizar las otras medidas diagnósticas
enunciadas precedentemente. Inicialmente la
Rx de tórax y la espirometría con respuesta a
los broncodilatadores. En caso de tratarse de
un paciente con asma bronquial se produce
en la mayoría de los pacientes no tratados una
respuesta broncodilatadora significativa: se
considera así a un aumento del FEV1 luego de
20 minutos de inhalar un beta 2 adrenérgico
de acción rápida de 12 % o más y como mínimo ese aumento en valores absolutos debe
ser de 200 ml. Puede, en casos de exacerbación aguda o en un grupo menor pacientes
con asma severa de larga evolución, no obtenerse respuesta positiva. Por el contrario, los
pacientes con EPOC muestran respuesta positiva sólo el 30 % de los mismos.
MEDICIÓN DE MARCADORES NO
INVASIVOS DE LA INFLAMACIÓN
BRONQUIAL
Se utiliza en estudios de investigación el análisis del esputo inducido mediante nebulizaciones con solución salina hipertónica al 4 %. Se
evalúa en el esputo la celularidad y se puede
medir la concentración de mediadores de la
inflamación.
También se utiliza con iguales fines la medición
de gases espirados (NO: Óxido Nítrico y CO).
Para el primero se requieren equipos muy onerosos que le restan practicidad. Los medidores
de CO son accesibles pero personalmente no
fue sensible su medición para diagnosticar empeoramiento del asma consecutivo al descenso
de dosis de esteroides inhalados. Muy recientemente la medición de NO fue de utilidad y muy
sensible para diagnosticar asma de reciente comienzo en una experiencia con reducido número de pacientes.
FACTORES AGRAVANTES
Las dos afecciones más frecuentemente asociadas al asma, que pueden simularla o agravar el asma pre-existente son: a) la sinusitis
con goteo post-nasal: debe pesquisarse su
presencia y tratarse pues puede empeorar el
control de las enfermedades por distintas razones y constituye una afectación extra en la
calidad de vida del enfermo; b) La otra afección que como la anterior puede simular asma o empeorarla es el reflujo gastroesofágico (RGE). Es común para el especialista el ser
consultado por tos recurrente y debemos
siempre en primera instancia estudiar estas
tres posibilidades.
La tos seca persistente de un enfermo con
examen físico normal, Rx normal y espirometría sin obstrucción es por orden de frecuencia producida por: 1) RGE; 2) Sinusitis con
goteo posterior y 3) Asma oculta sólo evidenciada por tos.
La asociación asma-RGE se ve hasta en 6080% de los adultos. Suelen ser difíciles de controlar, pueden o no tener síntomas de pirosis
o regurgitaciones y empeoramientos nocturnos. Deben tratarse con medidas antirreflujo
y de no mejorar, se hace tratamiento farmacológico (antiácidos, antisecretores de ácido, estimulantes del vaciamiento gástrico). Se recurre poco a la cirugía de la hernia para evitar el
reflujo.
Al examen laríngeo se observa enrojecimiento de la comisura posterior que explica la disfonía, descarta patología primaria en laringe y
contribuye indirectamente al diagnóstico de
reflujo gastroesofágico. El tránsito esofágico
en busca de hernia es de mayor sensibilidad
que para encontrar RGE. El estudio de mayor
sensibilidad diagnóstica del reflujo es el moni19
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Figura 12: Observación por laringoscopia de la laringe y las alteraciones secundarias al RGE.
toreo del pH esofágico. Los estudios endoscópicos son útiles para evaluar lesiones esofágicas concomitantes.
CLASIFICACIÓN DEL ASMA
BRONQUIAL
El asma puede clasificarse en base a la etiología, la severidad y el patrón de limitación al flujo aéreo (ver Cuadros 4, 5, 6).
ETIOLOGÍA. No es posible en muchas ocasiones encontrar un agente ambiental desencadenante. La búsqueda de agentes frente a
los cuales el paciente responde como dijera
previamente es útil para en lo posible evitarlos.
SEVERIDAD: La clasificación por severidad es
la que tiene en la actualidad la mayor utilidad.
Se la recomienda para ubicar al enfermo en
un determinado grado de severidad y para cada tipo se sugiere un esquema terapéutico.
Merece señalarse que la severidad del asma y
20
cómo medirla se encuentra actualmente como tema de profundo debate. Se ha considerado recientemente que es muy útil utilizar
varios parámetros de evaluación (mediciones
compuestas) para una mejor caracterización
de la severidad del paciente. Durante años los
especialistas centramos el mayor valor a la
medición del FEV1; en la actualidad se considera que la combinación de parámetros de interrogatorio (frecuencia de síntomas diurnos y
síntomas nocturnos) más la utilización de beta adrenérgicos a demanda, más una medición
instrumental FEV1 o FEP o mejor aún monitoreo de flujo pico varios días al despertar o
dos veces por día permiten una mejor caracterización de la severidad del paciente. Como
dijera y con criterios de investigación se pueden agregar la medición de la HRB, el esputo
inducido y la medición de gases espirados.
Se ha propuesto entonces dividir el asma básicamente en dos grupos diferentes: asma intermitente y asma persistente. Esta división
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tiene implicancias terapéuticas pues todo paciente con asma persistente debe recibir tratamiento preventivo con medicación antiinflamatoria diaria a dosis crecientes según intensidad (ver Cuadro 4).A continuación se ve en
los Cuadros 5 y 6 la clasificación del consenso GINA que es la que ha tenido la mayor difusión en el mundo, y también en nuestro país,
y que resulta aplicable en forma práctica con
los enfermos.
Esta clasificación es la recomendada en la evaluación inicial de un enfermo con asma recién
diagnosticada o sin tratamiento pero cuando
el paciente está recibiendo tratamiento deberá reubicarse al paciente y la dosis según el
cuadro clínico y la dosis que corresponde a
una mayor severidad. Por ejemplo, si un enfermo tiene síntomas de asma persistente leve, a
pesar de recibir la medicación para ese estadío, se deberá considerar que entonces debe
CLASIFICACIÓN DEL ASMA
A) SEGÚN
FENOTIPOS CLÍNICOS:
>. Atópica.
>. No Atópica.
>. Ocupacional.
B) SEGÚN
SEVERIDAD:
>. Intermitente.
>. Persistente: a) leve; b) moderada; c) severa.
>. 2 subclases: a) con crisis severas agudas.
b) con obstrucción crónica
irreversible.
Cuadro 4: Clasificación del asma
reubicarse como asma moderado y recibir el
tratamiento aconsejado para un asma moderado.
Un aspecto importante del tratamiento acorde con la clasificación de la severidad y lo que
la guía GINA recomienda es que una vez logrado controlar los síntomas y mantenerse
bajo control sin exacerbaciones ni asma nocturna, sin usar broncodilatadores a demanda
puede intentarse la reducción de las dosis y
evaluar la respuesta.
PATRÓN DE OBSTRUCCIÓN: El tercer tipo
de clasificación se hace midiendo la obstrucción al flujo aéreo diariamente con medidor
de flujo pico (FEP); a esto se lo denomina monitoreo de flujo pico y permite encontrar pacientes con grandes variaciones a lo largo del
día y mas frecuentemente de la noche, en su
obstrucción bronquial (oscilación del flujo pico; ver Figura 5). Una persona normal tiene
pequeñas oscilaciones debidas a cambios en el
tono broncomotor del orden del 8%, generalmente más obstruido a las 4 horas y los ma21
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CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD EN BASE A
CUADRO CLÍNICO PRE-TRATAMIENTO
ESCALÓN 1: INTERMITENTE.
Síntomas: menos 1 vez/semana.
Exacerbaciones breves.
Síntomas nocturnos: menos 2/mes.
FEV1 o PEF > o = 80% teórico.
FEV1 o PEF variabilidad < 20%.
ESCALÓN 2: PERSISTENTE LEVE.
Síntomas: más de 1/sem. pero menos de 1/día.
Las exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño.
Síntomas nocturnos: > 2/mes.
FEV1 o PEF > o = 80% teórico.
FEV1 o PEF variabilidad 20-30%.
Cuadro 5
CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD EN BASE A
CUADRO CLÍNICO PRE-TRATAMIENTO
ESCALÓN 3: PERSISTENTE MODERADO.
Síntomas diarios.
Las exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño.
Los síntomas nocturnos son más de una vez por semana.
Uso diario de beta 2 agonistas de acción corta.
FEV1 > o = 60-80% teórico o PEF 60-80% mejor personal.
PEF o FEV1 variabilidad > 30%.
ESCALÓN 4: PERSISTENTE SEVERO.
Síntomas diarios con frecuentes exacerbaciones.
Frecuentes síntomas nocturnos.
Actividades físicas limitadas.
FEV1 < o = 60% del teórico; PEF < o = 60% mejor valor personal.
PEF o FEV1 variabilidad > 30%.
Cuadro 6
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yores valores a las 16 horas, pero en el asma
esas oscilaciones pueden ser mucho mayores.
Esto es de utilidad con pacientes moderados
y severos pues a mayor oscilación en la obstrucción bronquial hay más frecuentes exacerbaciones, más asma nocturna, más frecuentes crisis de instalación rápida, mayor HRB y,
muy importante, mayor mortalidad. A algunos de estos enfermos se los denomina en inglés Brittle Asthma pacientes severos con
gran HRB y marcadas oscilaciones en los FEP.
MANEJO DEL PACIENTE CON ASMA: Programa de seis partes
Si bien el asma es una enfermedad crónica,
con exacerbaciones, y que no puede ser curada, en la actualidad es posible lograr un
control adecuado en una proporción elevada
de enfermos. Cuando decimos un “control
adecuado” nos referimos a hechos muy con-
cretos y exigentes y que le permiten vivir
con un mínimo grado de afectación en su calidad de vida.
Los organismos internacionales han puesto objetivos muy ambiciosos del tratamiento y está demostrado que son alcanzables. Sin embargo, las
experiencias que determinaron el grado de afectación de la enfermedad con entrevistas o cuestionarios realizados directamente a los enfermos, evidencian que esos logros son obtenidos
por una minoría de pacientes.
Las razones son diversas y no sólo de tipo económico pues tanto en Europa occidental como
en USA se obtuvieron resultados insatisfactorios.
En nuestro país sucede lo mismo o en peor
grado con una alta tasa de internaciones y
consultas de emergencia como indicadores
importantes del fracaso terapéutico.
Los objetivos que el GINA sostiene se encuentran en la Cuadro 7.
Metas de tratamiento
La meta del manejo de asma debe ser el control de la enfermedad
›. Mínimos (idealmente no) síntomas crónicos.
incluyendo síntomas nocturnos.
›. Mínimas (infrecuentes) exacerbaciones.
›. No visitas a urgencias.
›. Mínimo (idealmente no) uso de Β2-agonistas p.r.n.
›. No limitaciones en actividades, incluyendo ejercicio.
›. Variación circadiana del FEP <20%.
›. FEP (casi) normal.
›. Mínimos (o no) efectos adversos de los medicamentos.
GINA, Global Initiative for Asthma, GINA 2002
Cuadro 7
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El consenso GINA propone el manejo siguiendo 6 tipos de medidas:
1) Educar a los enfermos sobre la enfermedad.
2) Evaluar y monitorear la evolución de la enfermedad con reportes de síntomas y en lo
posible con mediciones objetivas de la obstrucción bronquial.
3) Evitar la exposición a factores de riesgo.
4) Establecer planes de medicación crónica
acorde con la severidad del asma.
5) Establecer y dar pautas escritas sobre el
manejo en las exacerbaciones.
6) Proveer un seguimiento regular.
1) EDUCACIÓN
La educación de los enfermos con enfermedades crónicas es de suma importancia pues la
participación activa del enfermo en su manejo resulta muy beneficiosa. La diabetes es un
ejemplo claro de lo positivo de tal actitud terapéutica. Los profesionales generalmente damos mayor peso al tratamiento farmacológico
que a las medidas no farmacológicas lo cual es
erróneo (la hipertensión es un buen ejemplo
de cómo una adecuación del peso corporal, el
ejercicio y la dieta contribuyen a su control).
El asma es una enfermedad que requiere de
intensa actividad educativa por parte de los
profesionales y colaboradores y para ser empleado con el mayor número de pacientes posibles. La implementación de estas guías produce beneficios y requiere de una adecuada
educación de los profesionales (EVIDENCIA B)
y las intervenciones con planes escritos demostraron reducir la morbilidad en adultos
(EVIDENCIA A) y en niños (EVIDENCIA B).
En efecto además de la reducción de la morbimortalidad se reducen las ausencias al trabajo
y a la escuela por asma y se reducen los costos de salud.
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Debe estar dirigida a profesionales, enfermeras y estudiantes de medicina. Es útil la educación de maestros y profesores de educación
física y, por supuesto, de los enfermos y si es
posible de su familia.
El programa educativo debe contemplar la información de las guías prácticas de manejo y
sobre qué es el asma, qué sucede en los bronquios cuando se siente con disnea, información sobre el diagnóstico de la enfermedad,
sobre la prevención de las exacerbaciones y el
deterioro de la función pulmonar, entrenar al
enfermo ante las señales iniciales de empeoramiento y a reconocer las mismas. El paciente y los médicos deben reconocer los principales medicamentos, sus utilidades, la técnica
de inhalación de los dispositivos en uso, cómo
actúan y las diferencias entre medicamentos
controladores (preventivos) y los aliviadores
(broncodilatadores).
Deben incorporar esas habilidades como
también la del llenado de una tabla de seguimiento y la medición del flujo pico si fuera posible (más necesario cuanto mayor es la severidad del enfermo).
Es importante transmitir el concepto del
cumplimiento del tratamiento pues con
mucha frecuencia luego de mejorar los enfermos reducen o suspenden la administración
de los fármacos con lo que se pierde rápidamente el control de la enfermedad, se corren
riesgos y aumentan los costos por las exacerbaciones con o sin internaciones.
La educación es un proceso continuo, se debe
enseñar en cada visita, evaluar los conocimientos mínimos durante la misma e idealmente el enfermo debiera inicialmente participar de un programa global de educación. La
realidad es que la educación es deficiente en
todo el mundo. En nuestro país es muy poca
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¿El Asma es una enfermedad inflamatoria crónica?
100
97,2
80
58,8
60
40
20
0
99,09
82,4
23,7
6
0,91
desac.
4,4
7
0
parcial
desac.
1,89
0
ni si ni so
Global
parcial
acue.
acuerdo
parcial +
acu.
5-34
Figura 13
la actividad educativa del paciente con asma.
En los últimos años se ha mejorado en la difusión de los conocimientos de las guías en
múltiples reuniones con profesionales, en su
mayoría organizadas por la industria farmacéutica, y obviamente en los congresos de especialistas; pero es poca la tarea que llega a
los pacientes como receptores directos de
planes de educación. He participado en múltiples reuniones en este aspecto con profesionales y con pacientes y comprobado cómo se
logra modificar el conocimiento de los médicos por ejemplo en un taller, pero ello no significa que luego se transforme en un cambio
en las acciones. A modo de ejemplo véase la
diferencia en las respuestas de los médicos
antes y después de un taller sobre un aspecto
esencial de la enfermedad (Figura 13) donde
se comprueba que los médicos reconocieron
que el asma es una enfermedad inflamatoria
crónica de los bronquios en el 97,2 % de los
presentes luego del taller, pero al inicio habían
respondido positivamente sólo el 58,3% de
los asistentes.
2) EVALUAR Y MONITOREAR LA
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
CON REPORTES DE SÍNTOMAS Y
EN LO POSIBLE CON MEDICIONES
OBJETIVAS DE LA OBSTRUCCIÓN
BRONQUIAL.
Como ya dijera previamente en el capítulo de
diagnóstico y evaluación es muy importante
una minuciosa evaluación del enfermo con los
mayores parámetros posibles pero mínimamente con una detallado análisis de los síntomas y de las pruebas de función pulmonar. Los
síntomas bien registrados permiten detectar
los empeoramientos siendo importante recabar información sobre el uso y respuesta de
los dilatadores a demanda como así también
del uso de la medicación preventiva, dosis,
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técnica de inhalación y cumplimiento. En general los enfermos creen sentirse mejor de lo
que realmente están y el uso de una escala de
disnea (de 1: peor hasta 10: lo mejor posible)
es de utilidad para conocer como se autoevalúa el enfermo, comparar con nuestra evaluación y detectar los paciente muy pobres percibidores de su enfermedad.
Como ya dijera la medición espirométrica es
esencial para el diagnóstico del asma y debiera repetirse en el año en 2 ó 3 ocasiones para monitorear la respuesta al tratamiento. La
evaluación del FEP es útil (véase figura 5) donde el seguimiento con mediciones periódicas
del FEP brinda información de utilidad en el
seguimiento de pacientes severos detectando
precozmente los empeoramientos y pudiendo así, por medidas auto administradas por
los propios pacientes educados o consultando
más precozmente, evitar exacerbaciones de
mayor severidad.
3) EVITAR LA EXPOSICIÓN A FACTORES
DE RIESGO
El primer elemento a evitar es el humo del cigarrillo pasivo de niños en los primeros años
de vida y durante su gestación evitando el tabaquismo de la madre. Se ha comprobado el
efecto causal de esos factores y los trastornos
bronquiales y el desarrollo bronquial.
Las exacerbaciones pueden ser causadas por
una variedad de desencadenantes incluyendo
alergenos, contaminantes, alimentos y drogas.
Las medidas de control del polvo ambiental
pueden ser importantes y deben intentar aplicarse aunque no siempre es factible su control total.
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MEDIDAS PARA REDUCIR LA EXPOSICIÓN A ÁCAROS DOMÉSTICOS
a) Envolver almohadas y colchones con
telas impermeables.
b) Lavar semanalmente la ropa de cama incluyendo frazadas y si es posible a
55 grados para eliminar los ácaros.
c) Reemplazar las alfombras y moquetes por pisos de más fácil limpieza.
d) Reducir el mobiliario de dormitorios
que puedan juntar polvo (bibliotecas,
estantes, etc.)
e) Limpieza por aspiración y “trapo húmedo” en lugar del barrido.
f) Emplear cortinas de fácil lavado.
g) Juguetes que puedan ser lavados con
agua caliente (evitar “peluches”).
También es de importancia la evitación en living y dormitorios de animales domésticos
(gatos, perros); la desinfección para reducir al
mínimo o evitar cucarachas y el cuidado de
hongos reduciendo la humedad ambiente y el
arreglo de paredes con humedad.
Es más problemático evitar la exposición a
pólenes del exterior y hongos ambientales.
En relación con los alimentos, la alergia alimentaria es muy infrecuente como desencadenante de asma y ocurre primariamente en
niños. Se debe reexponer ante una presunta
relación causal y de repetirse se recomienda
evitar el alimento lo que puede disminuir las
exacerbaciones.
4) ESTABLECER PLANES DE MEDICACIÓN CRÓNICA ACORDE CON LA
SEVERIDAD DEL ASMA
El informe GINA, tomado como guía de mi
presentación, recomienda un esquema de tratamiento escalonado basado en la clasificación
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mencionada de asma intermitente o persistente: leve, moderada o severa. Tiende a simplificar el tratamiento y los expertos que la
confeccionaron se basaron en estudios principalmente de clase A: gran número de pacientes, doble ciego, comparativos, randomizados
al azar y multicéntricos. A los resultados de
estos trabajos se le asigna la categoría de
“evidencias” y por ello se los recomienda.
Obviamente que hay diferencias individuales y
que el tratamiento final depende de la interacción individual de un paciente con sus derechos y preferencias y su médico que elige según su mejor parecer y adaptando la decisión
a las posibilidades de cumplimiento de cada
enfermo.
En términos generales en la actualidad se ha
preferido para el mayor número de medicamentos la vía inhalada debido a las altas concentraciones que se alcanzan en la vía aérea
con menos efectos colaterales.
Los objetivos del tratamiento se han mostrado en la tabla 12 y deben tratar de alcanzarse y mantenerse en el tiempo con todos los
enfermos.
Para el asma intermitente no se recomienda
aún el uso de medicamentos controladores o
preventivos. Para todos los otros grados de
severidad se recomienda su utilización. Es esta diferencia esencial y en la práctica encontramos muchos enfermos con asma persistente recibiendo sólo medicación aliviadora o
broncodilatadora.
Un esquema sencillo de determinar qué pacientes requieren medicación preventiva se
denomina la “regla del dos”:
Un enfermo requiere medicación preventiva o controladora si:
1. Utiliza más de dos veces por semana
medicación de rescate (en total 4 inha-
laciones).
2. Se despierta por el asma más de dos
veces por mes y
3. Compra más de dos envases de beta
adrenérgicos por año.
Medicamentos Controladores:
Dentro de este grupo se encuentran las drogas antiinflamatorias y los beta–adrenérgicos
de acción prolongada. Se administran en forma continua por largo tiempo para alcanzar el
control y mantener la enfermedad sin exacerbaciones. De las drogas antiinflamatorias que
se recomiendan en la actualidad se reconocen como las más eficaces a los corticoides
inhalados. Reducen en forma rápida los signos inflamatorios en las biopsias bronquiales y
progresivamente disminuyen la HRB como
una respuesta que se determina en el laboratorio siendo mucho más rápida la disminución
de los síntomas diurnos y nocturnos y la mejoría funcional. También han demostrado reducir las exacerbaciones y con un número de
envases usados al año se demostró que también reducen la mortalidad por asma.
Los esteroides inhalados son entonces potentes, mucho más seguros que cuando se administran por vía oral o parenteral pero su respuesta no es igual con todos y comparten el
hecho de poseer una curva dosis respuesta
aplanada. Esto significa que luego de 500 mcg
de Beclometasona o sus equivalentes el aumento de la dosis no produce un aumento
adicional en igual proporción aumentando el
riesgo de los efectos colaterales. Por esta razón cuando con esas dosis no se obtiene un
control adecuado y el paciente continúa estando sintomático y con empeoramientos se
aconseja adicionar una segunda droga controladora combinada con los esteroides para au27
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mentar la eficacia sin aumentar los efectos no
deseados de los esteroides. Los efectos colaterales más temidos de los esteroides inhalados han sido el retardo del crecimiento en los
niños (que se observa con el uso de la Beclometasona) pero no se han comprobado con
los nuevos esteroides que tienen un metabolismo hepático más rápido y los niveles séricos son muy bajos. (Ej: Budesonide y Fluticasona muestran menos efectos colaterales que
la Beclometasona y la Triamcinolona). En estudios a 8 años, con Budesonide por ejemplo,
los niños con asma crecieron en igual medida
que sus hermanos no asmáticos y que no recibían esteroides. Los riesgos de osteoporosis
tampoco han sido clínicamente significativos
incluso en pacientes añosos (con EPOC) y sedentarios que los recibieron por 2 años en
dosis altas. Los efectos locales como la candidiasis oral y la disfonía se reducen con el enjuague bucal post inhalación, las aerocámaras
y las formas en polvo seco.
Se observan efectos con el uso prolongado en
la piel (equimosis en sitios de minitraumatismos: piernas y brazos) y adelgazamiento de la
piel. Las cataratas post capsulares no tiene aún
una clara relación demostrada de complicación con su uso.
Los Corticoides Orales son administrados
en las formas severas para compensar a los
enfermos y durante las exacerbaciones o crisis de asma que no mejoran con el aumento
de los esteroides inhalados y broncodilatadores. Deben usarse en dosis altas por pocos
días y suspenderlos al salir de la exacerbación.
Los efectos sistémicos de los mismos luego
de las administraciones prolongadas deben
evitarse ajustando todas las otras medidas terapéuticas y en la actualidad es mucho menos
frecuente su utilización en forma sostenida.
28
La teofilina que se usó en nuestro país en sus
formas de acción prolongada frecuentemente
por vía oral desde los principios del 80 puede
asociarse a los esteroides inhalados para aumentar el control de síntomas persistentes.
Sin embargo, en varios estudios y metanálisis
realizados se demostró que son menos eficaces que los beta adrenérgicos de acción larga
y producen más síntomas colaterales. Sus niveles óptimos en sangre están cercanos a los
tóxicos y con frecuencia producen intolerancia gástrica. Su uso ha disminuido considerablemente.
Los beta adrenérgicos de acción prolongada (Salmeterol y Formoterol) son actualmente muy utilizados combinados con los
esteroides inhalados. Mejoran los síntomas, en
especial nocturnos, incrementan los parámetros funcionales y reducen las exacerbaciones
leves y severas.Actúan intracelularmente facilitando el transporte del esteroide al núcleo
donde ejercen la acción y a su vez los esteroides aumentan los receptores adrenérgicos
por lo que su administración combinada es
seguida de mejorías significativas en los enfermos. Actualmente, además, se pueden utilizar
en un mismo dispositivo aumentando la eficacia y el cumplimiento del tratamiento.
No deben usarse solos pues no controlan la
inflamación bronquial.
Las cromonas (cromoglicato y nedocromil)
son seguras, se usan preferentemente con niños, por vía inhalatoria, son menos eficaces
que los esteroides y en la actualidad se recurre poco frecuentemente a su uso.
El grupo más nuevo para el tratamiento controlador del asma es el de los inhibidores de
los Leucotrienos (el más usado el Montelukast inhibidor de la síntesis). Éstos impiden la
acción de los leucotrienos sobre las células
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cebadas y eosinófilas, por lo que tiene una acción antiinflamatoria (menos potente que los
esteroides por lo que el reemplazo de los esteroides puede ser seguido de exacerbaciones.) y una acción broncodilatadora leve. Se
usa por vía oral en una toma diaria que facilita su administración. Su efecto adicionado a
los esteroides puede permitir la reducción de
los esteroides pero su acción es menor que la
de los beta adrenérgicos de acción prolongada. Son bien tolerados.
Los Beta 2 adrenérgicos de acción rápida son
los broncodilatadores de elección. Se recomiendan para ser usados a demanda de los
síntomas, actúan en forma muy rápida (en uno
o dos minutos empiezan a actuar), tienen un
pico de acción entre 30 y 120 minutos y reducen su eficacia luego de la cuarta hora sien-
do inefectivos luego de la sexta hora. Son seguros y durante las exacerbaciones se usan a
dosis mucho mayores que las habituales, en
forma continua, en nebulización durante la
primera hora o cada 20 minutos en dosis inhaladas con presurizador mostrando pocos
efectos sistémicos. Relajan el músculo liso, aumentan el clearence mucociliar y disminuyen
la permeabilidad capilar y el edema. También
son de utilidad para ser usados antes de iniciar el ejercicio en pacientes con broncoconstricción secundaria al mismo. Su utilización
crónica fue seguida de empeoramiento del
control del asma en algunos estudios y son
superados por los beta adrenérgicos de acción larga.
La inmunoterapia específica usando extracto de alergenos es utilisada en nuestro
GINA: ENFOQUE ESCALONADO DEL TRATAMIENTO DEL
ASMA-ADULTOS
Resultado: control del asma.
Resultado: mejor.
Resultado posible.
GINA: ENFOQUE ESCALONADO DEL TRATAMIENTO DEL
ASMA-ADULTOS
Controlador:
Controlador:
Ninguno
Controlador:
Corticosteroide
inhalado diario.
Beclometasona
< 500 mcg día o
equivalente.
Corticosteroide
inhalado diario >
mcg Beclo o
Controlador: 1000
equiv.
Corticosteroide
ß2-agonista diario
inhalado diario.
inhalado de acción
200-1000 mcg Beclo prolongada.
o equivalente.
-más (si necesario).
ß2-agonista de
Teofilina.
acción prolongada
Anti Leucotrienos.
diario: salmeterol o
ß2-agonista de
formoterol.
acción prolongada.
Corticosteroide
oral.
Cuando el asma
esté controlada
reducir tratamiento.
Monitorizar
Aliviador : ß2-agonista de acción rápida inhalada prn
Paso 1:
Intermitente.
Paso 2:
Persistente leve.
Paso 3:
Persistente
Moderada.
Paso 4:
Persistente
Severa.
Reducción
escalonada.
Pueden considerarse medicamentos controladores y aliviadores alternos.
Cuadro 8
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país pero su eficacia es menor que la observada para el tratamiento de la rinitis alérgica.
No debe ser usada en pacientes moderados y
severos con FEV1 menor al 60% del teórico y
cuando el tratamiento médico controla la enfermedad. Tampoco se recomienda su utilización cuando la respuesta anormal es a múltiples alergenos.
Finalmente la Guía GINA utiliza un cuadro para mostrar una sugerencia práctica de cómo
escalonar el tratamiento usando las distintas
medicaciones que disponemos (Cuadro 8).
El descenso de las dosis se debe plantear luego de un período suficientemente largo y no
menor de 3 meses con un control cercano
para detectar empeoramientos.
4) ESTABLECER Y DAR PAUTAS ESCRITAS SOBRE EL MANEJO EN LAS
EXACERBACIONES.
Los planes escritos para el manejo de las exacerbaciones permiten, en especial al enfermo
educado, un más rápido inicio de acciones de
utilidad y en especial evitar la demora en la
consulta de emergencia. La llegada tardía de
los enfermos con un empeoramiento severo,
con sobrecarga ventricular derecha, acidosis
respiratoria e hipoxemia son situaciones de
extrema gravedad que deben evitarse. Si el
enfermo entiende que ante un empeoramiento que no mejora en una hora administrándose beta adrenérgicos (por ej. 4 inhalaciones
cada 20 minutos) y eventualmente aumentando sus medicamentos de control o usando
una dosis de corticoide oral debe solicitar
atención de urgencia o trasladarse a un centro asistencial podrá evitar complicaciones severas. La falta de reconocimiento de la severidad del episodio y el retardo en llegar al hospital fue seguido de mayor mortalidad.
30
El traslado de un enfermo desde la casa al
hospital debiera hacerse nebulizándose con
beta adrenérgicos y respirando oxígeno.
Los enfermos aprenden a manejarse siguiendo
pautas claras, escritas y empiezan a usarlas antes de consultar con su médico.
5) PROVEER UN SEGUIMIENTO REGULAR
Si hay una enfermedad que no puede manejarse en forma exclusiva con atenciones de
emergencia es el asma. Las crisis pueden y deben tratarse en muchas oportunidades en
servicios de Guardia pero el seguimiento regular por un médico de cabecera con quien
debe establecer una adecuada relación médico–paciente, elaborar un plan de manejo y educarse, es indispensable.Tampoco la visita de control debe quedar supeditada a la demanda del
enfermo: se debe regir por la severidad del caso. Así hay pacientes que pueden controlarse
adecuadamente con visitas muy espaciadas y
otros que requieren visitas mensuales o aún
más frecuentes por la severidad e inestabilidad de su afección.
A cuáles enfermos puede tratar un médico no
especialista y quiénes debieran estar bajo
atención especializada no está consensuado
aún pero enfermos que requieran dosis moderadas o altas de medicación, inestables, con
asma nocturna o exacerbaciones frecuentes,
más aún si esas crisis son de instalación rápida o aquellos que han estado internados en
Cuidados Especiales o con Asistencia Mecánica debieran estar bajo la atención o frecuente
supervisión de un médico especialista.
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