FORMATO-A-1

SOLICITA AUTORIZACION SANITARIA
PARA CAMBIO,MODIFICACION O
AMPLIACION DE LA
INFORMACIÓN DECLARADA DE:
HORARIO DE DIRECCIÓN TÉCNICA
HORARIO DEL ESTABLECIMIENTO
NOMBRE COMERCIAL
REPRESENTANTE LEGAL
CAMBIO DOMICILIO FISCAL
RUBRO DEL ESTABLECIMIENTO
QF. RESPONSABLE DE DROGAS
OTRO:……………………………………..
Fecha:……………………………………
DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO
1. CLASE (
)
01= FARMACIA
02=BOTICA
03=FARMACIA DE EE.SS.
04=DROGUERIA
2. NOMBRE COMERCIAL:…………………………….………………………………………………………..
(Según RUC)
3. DISTRITO:……………………………............…. 4. PROVINCIA:……………..…………………..….......
5. CALLE: (Avenida, Jirón, Carretera) ………………………………………………………………………….…
5a. Urb/AA.HH.: …………………………………………………………………………………………………
6. NÚMERO: ……. 7. INTERIOR:……..… 8. MANZANA:…......... 9. LOTE:……... 10. TELÉFONO:……….....…
11. HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO: ………………………………………………………………….…
(Días)
…………………………………………………………………………………………………………….….……
(Horas)
DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural o Jurídica)
12. NOMBRES Y APELLIDOS: ………………………………………………………………………………….....
(Si es Persona natural)
13. NOMBRE DE LA EMPRESA O RAZÓN SOCIAL: ……………………………………………….………..…..
(Si es Persona Jurídica)
14. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: ……………………………………………………………..…..
15. FECHA DE LA AUTORIZACIÓN DE INICIO DE ACTIVIDADES: ………………………………………..…
16. N° DE REGISTRO UNICO DE CONTRIBUYENTE: …………………………………………………….……..
17. DOMICILIO FISCAL: ………………………………………………………………………………….………....
18. CORREO ELECTRÓNICO: ……………………………………………………………………………………...
QUÍMICO FARMACÉUTICO DIRECTOR TÉCNICO Y QUÍMICO FARMACÉUTICO ASISTENTE (S)
19. NOMBRES Y APELLIDOS: ………………………………………………………………………………….....
19a. C.Q.F.P.: …………………………………………….…………………………………………….………..……..
19b. HORARIO DE LABOR:
DE:
DIAS
A:
MANEJA DROGAS:
DE:
Teléfono DIREMID Apurímac: 324077
HORAS
A:
SI…… NO……
20. NOMBRES Y APELLIDOS: ………………………………………………………………………………….....
20a. C.Q.F.P.: …………………………………………….…………………………………………….………..……..
20b. HORARIO DE LABOR:
DE:
MANEJA DROGAS:
DIAS
A:
DE:
SI…… NO……
HORAS
A:
DATOS ANTERIORES
21. REPRESENTANTE LEGAL ANTERIOR:……………………………………………..………………………..
22. Q.F. DIRECTOR TÉCNICO ANTERIOR:………………………………………………23º. C.Q.F.P.: …………
23. NOMBRE COMERCIAL ANTERIOR:……………………………………………………………………..……..
24. NOMBRE DE LA EMPRESA O RAZÓN SOCIAL ANTERIOR:………………………………………………..
25. HORARIO DE ATENCION DEL ESTABLECIMIENTO:…………………………………………….................
26. HORARIO DEL QUIMICO FARMACEUTICO:……………………………………………...............................
27. DOMICILIO ANTERIOR:…………………………………………………………………..…….……….............
28a. Distrito:…………………………………….……… 28b. Provincia:……………...……………………………...
29.N° de expediente anterior (en el caso que fuera anexo de otro Expediente)………………………………………..
Lo cual declaro en sustitución del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el
principio de presunción de veracidad consagrado en el Art. IV inciso 1.7, Ley del Procedimiento
Administrativo General; expresando así mismo conocer consecuencias de orden pecuniario, administrativo y
penal en caso de falsedad de esta declaración. Conforme regula el Art. 411° del Código Penal.
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Firma y Sello Q. F. Director Técnico
N° C.Q.F.:…………………...………..
Firma y Sello Q. F. Asistente
N ° C.Q.F.:…………………...………..
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Firma y Sello Q. F. Asistente
N° C.Q.F.:…………………...………..
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Firma y Sello del Representante Legal
N° DNI:…………………..
Toda variación o cambio que se produzca durante el funcionamiento del establecimiento deberá ser comunicado a la
Dirección Ejecutiva de Medicamentos, Insumos y Drogas – DIRESA Apurímac de conformidad a lo establecido en el
artículo 22° del D.S. N° 014-2011-S.A. de conformidad en lo establecido a la normatividad vigente.
Teléfono DIREMID Apurímac: 324077