Intoxicación por paraquat

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REPORTE DE CASOS
Intoxicación por paraquat
Holman Africano López, MD.(1); Raquel Moreno Villamizar, MD.(1)
Resumen
La intoxicación por paraquat puede darse por vía cutánea, conjuntival, parenteral o por ingestión; esta última es la más frecuente. El paraquat o ion de dicloruro de 1,1-dimetil-4,4- bipiridilo es un herbicida altamente
tóxico, motivo por el cual en algunos países ha sido restringido severamente o incluso prohibido y sacado del
mercado. Específicamente en Colombia, su uso está restringido.
Actúa en el ser humano de manera similar que en las plantas, mediante los mismos procesos bioquímicos,
generando radicales libres que dañan las membranas celulares ocasionando lesión pulmonar, renal y hepática,
mediante un cuadro clínico que se presenta en tres fases: gastrointestinal, hepatorrenal y pulmonar.
En este documento se reporta un caso de intoxicación por paraquat con fines autolíticos, donde la paciente
evolucionó hacia mejoría debido al tratamiento recibido. El tratamiento oportuno es contundente en el pronóstico estos casos.
Palabras clave: DMBDC, paraquat, herbicida, intoxicación, Gramoxone.
Paraquat poisoning
Abstract
Paraquat poisoning may be developed by various routes: skin, conjunctiva, parenteral, and most frequently
by ingestion. The paraquat, or 1,1-dimethyl-4,4-bipyridinium dichloride is a highly toxic herbicide, and because
of this in some countries it has been severely restricted or has even been banned and taken off the market. It is
restricted in Colombia.
The paraquat acts in humans as it acts on plants, by the same biochemical processes generating free radicals
that damage cell membranes causing lung, kidney and liver injury, with a clinical picture characterized by three
phases: gastrointestinal phase; hepatorenal phase; and pulmonary fibrosis.
This paper reports a case of paraquat intoxication with autolytic purposes, where the female patient evolved
towards improvement due to the treatment received. Prompt treatment is crucial in the prognosis of a patient
poisoned by paraquat.
Keywords: DMBDC, paraquat, herbicide, intoxication, Gramoxone.
Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflictos de interés.
(1) Medicina general, UCI Los Comuneros, Hospital Universitario de Bucaramanga. Colombia Santander.
Correspondencia: Dr. Holman Africano López. Correo electrónico: [email protected]
► Citar como: Africano H, Moreno R. Intoxicación por paraquat. Perspectiva en Urgencias 2015; 1(2): 116-121.
►Recibido: 21/03/2015, Aprobado: 05/06/2015.
►
►
Intoxicación por paraquat
Africano y Moreno
Introducción
El Paraquat es un herbicida de amplio uso en la agricultura el cual se comercializa de forma líquida o granulada de 5% en concentración para jardinería y 20%
para agricultura (1). Fue sintetizado en 1882 por Weidel y Rosso, y se inició su comercialización como herbicida en 1962 con el nombre de Gramoxone®; en 1969
se inició su comercialización en Colombia.
Es altamente tóxico para los seres humanos por lo que
puede ser causante de enfermedades o muerte. Debido a
su peligrosidad está prohibido en países como Austria,
Suecia, Dinamarca; Alemania (severamente restringido), Corea, Francia, Taiwan; fue retirado del mercado
de Suiza y Malasia; y tiene restricción en países como
Colombia, Chile, Canadá, mientras que en otros existe
prohibición, restricción o retiro de mercado (2).
Su nombre químico es ion de dicloruro de 1,1’-dimetil-4,4’- bipiridilo o DMBDC, comercialmente conocido como Gramoxone® (3). En la figura 1 se observa la
molécula (2).
Las vías de intoxicación por paraquat son la cutánea
(produce lesiones locales), la conjuntival, la parenteral
y por ingestión; esta última es la más común, frecuentemente con fines suicidas (3, 5).
Actúa en el ser humano de manera similar a como
lo hace en las plantas mediante los mismos procesos
bioquímicos. Una vez en el organismo, el DMBDC
inhibe el paso de NHDP a NADPH, interfiriendo con
el transporte de electrones. El DMBDC se reduce por
la NADPH citocromo-c-reductasa y posteriormente es
reoxidado en presencia de bajas cantidades de oxígeno
(O2), produciendo radicales libres de superóxido (O2-),
+
H 3C - N
Cl
_
+
N - CH3
Cl
_
Figura 1. Molécula de Paraquat (ion de dicloruro de 1,1’-dimetil-4,4’- bipiridilo o DMBDC). Tomado de: Lebrón Orellana,
Raquel. Adsorción de Paraquat con polímeros naturales. Tesis
de grado. Universidad Politécnica de Cataluña. Facultad de
ingeniería química, 2007.
superóxidos, hidroperóxidos (HO2-) y peróxido de hidrógeno (H2O2). Los superóxidos agotan la glutatión
hepática, la superóxido dismutasa y la catalasa, generando oxígeno activado o singlete, el cual se une a los
lípidos insaturados de las membranas, produciendo hidroperóxidos lipídicos y radicales libres oxidantes que
desencadenan un daño en las membranas celulares y
por ende, lesión pulmonar, renal y hepática (5-8). En la
figura 2 se muestra el proceso bioquímico del paraquat
en el organismo humano (6).
Clínica de intoxicación con paraquat
(DMBDC)
Cinética del DMBDC
En principio se distribuye en el plasma, seguidamente en tejidos vascularizados (corazón, hígado, riñón),
y finalmente en los pulmones. La sintomatología varía
según la dosis ingerida, a partir de lo cual se describen
tres clínicas, detalladas en la tabla 1 (10, 11).
Como se aprecia en la tabla 1, la intoxicación moderada a grave ocurre al ingerir entre 20 – 40 mg/kg, y su
cuadro clínico se caracteriza por tres fases (8):
• Primera fase o gastrointestinal: se caracteriza por
nauseas, vómito, dolor abdominal y bucofaríngeo,
disfagia, disfonía, perforación esofágica o gástrica. Estos síntomas se deben al efecto corrosivo del
DMBDC y se manifiestan en las primeras 24 horas.
• Segunda fase o hepatorrenal (1, 10): ocurre falla hepática; se evidencia incremento de enzimas hepáticas y creatinina indicando necrosis hepática y renal;
se desarrolla falla multiorgánica con IRA, hepatitis,
miocarditis y gastroenteritis, efectos presentados
entre el segundo y quinto día.
• Tercera fase o fibrosis pulmonar: tiene lugar entre
el quinto día y la segunda semana de la ingestión.
El paraquat se acumula en los pulmones, el paciente
presenta tos, disnea e insuficiencia respiratoria, síntomas que pueden llevar a la muerte después de tres
semanas de la ingestión.
Metodología
Debido a la toxicidad del paraquat su mortalidad es
alta y no se cuenta con un antídoto específico para el
envenenamiento a causa de este tipo de tóxicos (7).
En este documento se reporta un caso de intoxicación con cantidad indeterminada de paraquat, ingerido
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Perspectiva en Urgencias
PQ++
Volumen 1 Número 2, 2015
NADPH
Vía
pentosa
6-fosfogluconato
Reductasa
PQ+
G6P-DH
NADP
Glucosa 6-P
O2
H+
PQ++
H2O2 + O2
O2
SOD
Oxígeno
singlete
NADP
NADPH
Hidroperóxidos
lipídicos
G-reductasa
Glutatión oxid.
B-Bloqueadores
Colchicina
Furosemida
Vitaminas
A, E y C
NAC
Glutatión reduc.
H2O2 + O2
Catalasa
Radicales libres
lipídicos
Alcoholes
estables
Lesiones en
membranas
Mitocondrias
Ribosomas
Lisosomas
Lesión pulmonar,
renal y hepática
Malonildialdehido
Síntesis de ácidos grasos
Surfactante
Figura 2. Mecanismo de acción del Paraquat; bioquímica de la intoxicación. Tomado de: Gómez U., et al. Impacto en la mortalidad de un tratamiento conjugado en pacientes intoxicados no ocupacionalmente con paraquat en el Hospital Universitario
San Vicente de Paúl de Medellín, entre agosto de 2002 y agosto de 2003. Iatreia 2004;17(1).
Tabla 1. Descripción de clínica de intoxicación por paraquat según la dosis (4, 11).
Dosis estimada para seres humanos
Clínica
Volúmenes mayores a 20 mL (superior a
40 mg/kg,)
Intoxicación fulminante, muerte en menos de 72 horas por fallo multisistémico (12).
20 y 40 mg/kg (10 a 20 mL)
Intoxicación moderada a severa acompañada de daño hepático, renal y pulmonar fulminante
Dosis menores de 20 mg/kg
Intoxicación leve. Produce síntomas leves y se logra recuperación sin secuelas importantes
intencionalmente, en el que el tratamiento suministrado llevó a una evolución satisfactoria. Para el reporte
del caso se realizó un análisis descriptivo de la clínica,
los paraclínicos, los criterios para el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento.
Caso
Paciente femenino de 21 años, natural de San José
de Miranda, residente en Tame –Arauca, ama de casa,
sin antecedentes de importancia. Fue encontrada en
casa con frasco de paraquat al parecer ingerido con
fines suicidas. Fue llevada al hospital de Sarare, en
donde le realizaron lavado gástrico y se usó carbón
activado para disminuir la adsorción del tóxico. Presentó deterioro respiratorio que requirió intubación.
Se remitió a segundo nivel del hospital de Sarare
donde se inició manejo farmacológico con atropinización. Por labilidad hemodinámica requirió inicio
de vasopresor con noradrenalina. Posteriormente,
fue remitida a Los Comuneros Hospital Universitario
Intoxicación por paraquat
de Santander, a donde ingresó el 24/06/15 en malas
condiciones generales, paraclínicos que revelaron
lecocitosis y neutrofilia, y radiografía de tórax que
mostró infiltrados reticulares difusos (figura 3). El
25/06/15 se inició tratamiento con ceftriaxona 1 g
cada 12 horas; requirió intubación y soporte vasopresor con noradrenalina. Se realizó tomografía de
tórax inicial (figura 4), en la que se evidenciaron
cambios de fibrosis pulmonar. Nefrología consideró
que no se requería hemodiálisis ya que no se evidenciaban criterios de terapia de reemplazo renal y
no se contaba con laboratorio idóneo para medir los
niveles de tóxico en la sangre. Cuatro días después,
previa realización de pruebas de ventilación espontánea, se suspendió la sedación y se realizó extubación
programada, y continuó en observación durante las
primeras 48 horas post-extubación. Finalmente, el
03/07/15 se egresó de la UCI. Durante su estancia en
hospitalización presentó agitación psicomotora tipo
delirium hiperactivo. El 8 de julio fue valorada por
Psiquiatría, a fin de considerar el comportamiento
suicida de características impulsivas en el contexto de síntomas ansiosos, depresivos, estrechamente
relacionados con estresores familiares. Se indicó el
uso de antidepresivos (sertralina 50 mg/día, trazadone 50 mg en la noche). Evolucionó de manera satisfactoria y después de catorce días de tratamiento (el
09/07/15) se dio el alta hospitalaria.
Figura 3. Radiografía de tórax donde se muestran infiltrados
reticulares difusos.
Africano y Moreno
Discusión
En el diagnóstico de una intoxicación desempeña un
papel importante la información recibida del paciente o
de sus familiares ya que permite conocer con prontitud
la sustancia y de ser posible la concentración, cantidad
y tiempo transcurrido desde la ingestión, factores que
son determinantes en la clínica y el pronóstico. Para
el caso expuesto se informó al ingreso que el tóxico
ingerido había sido el paraquat, con lo cual se decidió
realizar lavado gástrico. En los casos en que se desconoce el tóxico ingerido, en el caso del paraquat el
diagnóstico se puede realizar por medio de muestras
de orina, sangre o jugo gástrico a fin de determinar los
niveles de producto.
Al no existir antídoto para la intoxicación con paraquat (7), el tratamiento se basa en la disminución de la
adsorción del tóxico y en facilitar su eliminación minimizando los efectos en los órganos. Para disminuir su
adsorción se realiza lavado gástrico con agentes adsorbentes como el carbón activado y tierras de Fuller, los
cuales tienen elevada porosidad y alta capacidad de adsorción. La efectividad del lavado gástrico está en las
dos primeras horas después de la ingestión del veneno
(1, 9). En el procedimiento suministrado a la paciente
se realizó el lavado gástrico con carbón activado.
En cuanto a los procedimientos para facilitar la eliminación del tóxico se puede realizar hemodiálisis
Figura 4. Tomografía de tórax en donde se evidencian
cambios de fibrosis pulmonar.
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Perspectiva en Urgencias
con carbón activado (13), además suministrar líquidos
y electrolitos para ayudar a la eliminación por la orina. Así mismo, como se mencionó antes, en el caso
expuesto Nefrología determinó que la paciente no requería hemodiálisis debido a que no se evidenciaron
criterios de terapia de reemplazo renal.
La fibrosis pulmonar reportada es propia de la tercera fase del cuadro clínico de intoxicación por paraquat, en cuyo caso se requirió intubación debido al
deterioro respiratorio ocasionado por la bioquímica
del veneno y su acumulación en los pulmones. Cabe
resaltar que la mayoría de muertes por paraquat obedece al daño pulmonar.
El tratamiento oportuno es determinante en el pronóstico de un paciente intoxicado con paraquat. En el
caso, la paciente recibió el lavado gástrico oportuno,
atropinización, tratamiento con ceftriaxona, intubación
y seguimiento al daño pulmonar, lo que hizo que tuviera una evolución favorable. De manera complementaria se brindó valoración y tratamiento psiquiátrico.
A continuación se describe un corto protocolo de
atención a pacientes con intoxicación con paraquat,
avalado en la revisión literaria:
• Diagnóstico: indagar al paciente o acompañante sobre el tóxico ingerido, y de ser posible la cantidad y
concentración. De no contar con esta información,
determinar niveles de paraquat en análisis de muestras de orina, sangre o jugo gástrico para determinar
los niveles de veneno. Hospitalizar al paciente, considerándolo grave aunque no presente síntomas.
• Realizar lavado gástrico, preferiblemente en las primeras dos horas de la ingestión. El lavado se puede
realizar usando agentes de adsorción como tierras
de Fuller (200 ml de suspensión al 30% en agua)
(7) o carbón activado (30 a 100 g en adultos y 1 a 2
g/kg de peso en niños) (14). Continuar con la ingestión del adsorbente cada 8 horas al menos durante
las primeras 48 horas.
• Evitar el uso de oxígeno para no favorecer la producción de óxidos y superóxidos propios de la bioquímica del paraquat en el cuerpo humano (14).
• Suministrar analgésicos, líquidos y electrolitos,
pues ayudan a la eliminación por la orina.
Volumen 1 Número 2, 2015
• Realizar hemodiálisis: hemoperfusión con filtros de
carbón cuando la concentración de paraquat en la
sangre sea superior a 20 mg/L (8).
• A partir de la bioquímica de la intoxicación por
DMBDC, la literatura propone tratamiento integral
con N-acetilcisteína como antioxidante (14), y vitaminas E, A y C que ayudan a captar radicales libres
(11). La colchicina reduce la penetración del tóxico
a los pulmones por inhibición de la migración de
granulocitos y betabloqueadores.
• Reducir la reacción inflamatoria, para lo cual se usan
ciclofosfamida, metilprednisolona y dexametasona.
• Usar inmunosupresores como ciclofosfamida sola
o con corticoides, con el fin de reducir la fibrosis
pulmonar. Realizar seguimiento al daño pulmonar.
Conclusión
El caso presentado se clasificó como intoxicación
leve por paraquat, con evolución a la mejoría gracias a
la intervención oportuna desde el primer nivel de atención hasta las de nivel de alta complejidad.
En estos casos es fundamental conocer la sustancia
tóxica ingerida, su concentración y el tiempo transcurrido desde la ingestión para definir el tratamiento adecuado y facilitar la identificación de la fase del cuadro
clínico de intoxicación por paraquat.
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