Psiquiatría Biológica ¿Es científica la psiquiatría? Carta al residente

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Psiq Biol. 2014;21(1):14–24
Psiquiatría Biológica
www.elsevier.es/psiquiatriabiologica
Artículo especial
¿Es científica la psiquiatría? Carta al residente de psiquiatría del siglo xxi夽
José de León a,b
a
b
Universidad de Kentucky, Mental Health Research Center, Eastern State Hospital, Lexington, KY, Estados Unidos
Grupo de Investigación de Psiquiatría y Neurociencias (CTS-549), Instituto de Neurociencias, Universidad de Granada, Granada, España
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
Durante el desarrollo del DSM-5 incluso la prensa ha cuestionado la validez científica de la psiquiatría.
Esta revisión proporciona a los residentes de psiquiatría del s. xxi maneras de responder a estas críticas
a través de la definición de los conceptos y la historia de la psiquiatría (una rama de la medicina), la
medicina y la ciencia. El lenguaje psiquiátrico tiene 2 niveles: primero, describir los síntomas y signos
(la psicopatología descriptiva del s. xix, desarrollada en Francia y Alemania), y, segundo, describir los
trastornos (la nosología psiquiátrica fue desarrollada a principios del s. xx por Kraepelin y resucitada
por la revolución americana neo-kraepeliniana, llevando finalmente al DSM-III). La ciencia es un proceso
histórico complejo de ensayo y error que puede verse amenazada por aquellos que creen demasiado
en ella e ignoran sus limitaciones. Los avances psiquiátricos más importantes (la terapia electroconvulsiva y los principales agentes psicofarmacológicos) fueron descubiertos por «casualidad», no gracias a la
planificación científica. La Psicopatología general, escrita por Jaspers, es un complejo libro de 100 años
de antigüedad que describe: 1) los trastornos psiquiátricos como heterogéneos y 2) la psiquiatría como
una disciplina científica híbrida que requiere una combinación de comprensión (un método del campo de
las ciencias sociales) y explicación (un método del campo de las ciencias naturales). En el s. xxi Berrios
nos recuerda los aspectos relacionados con la poco afortunada metodología de la psiquiatría debido a la
heterogeneidad de sus síntomas y trastornos, algunos de los cuales resultan más comprensibles si son
considerados problemas de comunicación fruto de la interacción entre seres humanos; en estas situaciones, los métodos neurocientíficos como las pruebas de neuroimagen no tienen sentido. Se necesita un
nuevo lenguaje en la psiquiatría. Los residentes de psiquiatría del este de Asia, que no están particularmente apegados al lenguaje anticuado utilizado actualmente, pueden resultar especialmente preparados
para la tarea de recrear el lenguaje psiquiátrico utilizando el conocimiento del s. xxi
© 2014 Publicado por Elsevier España, S.L.
Palabras clave:
Asia
Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales
Europa
Historia del siglo xix
Historia del siglo xx
Historia del siglo xxi
Trastornos mentales
Psiquiatría
Estados Unidos
Is psychiatry scientific? A letter to a 21st century psychiatry resident
a b s t r a c t
Keywords:
Asia
Diagnostic and statistical manual of mental
disorders
Europe
History
19th century history
20th century history
21st century history
Mental disorders
Psychiatry
United States
During the development of the DSM-5, even the lay press questioned psychiatry’s scientific validity. This
review provides 21st century psychiatry residents with ways of answering these attacks by defining the
concepts and history of psychiatry (a branch of medicine), medicine and science. Psychiatric language
has two levels: first, describing symptoms and signs (19th century descriptive psychopathology developed in France and Germany), and second, describing disorders (psychiatric nosology was developed in
the early 20th century by Kraepelin and resuscitated by the US neo-Kraepelinian revolution leading to
the DSM-IIII). Science is a complex trial-and-error historical process that can be threatened by those who
believe too much in it and disregard its limitations. The most important Psychiatric advances, electroconvulsive therapy and major psychopharmacological agents, were discovered by «chance», not by scientific
planning. Jaspers’s General Psychopathology is a complex 100-year-old book that describes: 1) psychiatric
disorders as heterogeneous and 2) psychiatry as a hybrid scientific discipline requiring a combination of
夽 Este artículo reproduce en idioma español y sin ninguna alteración el artículo publicado en la revista Psychiatry Investigation: de Leon J. Is psychiatry scientific? A letter to a 21st century psychiatry resident. Psychiatry Investig. 2013;10(3):205-217. Este texto está sujeto a una licencia Creative Commons
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/).
Correo electrónico: [email protected]
1134-5934/$ – see front matter © 2014 Publicado por Elsevier España, S.L.
http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2014.02.001
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understanding (a social science method) and explanation (a natural science method). In the 21st century
Berrios reminds us of psychiatry’s unfortunate methodological issues due to hybrid symptoms and disorders, some of which are better understood as problems in communication between interacting human
beings; in those situations neuroscience methods such as brain imaging make no sense. A new language
is needed in psychiatry. East Asian psychiatry residents, who are not particularly attached to the antiquated language currently used, may be particularly equipped for the task of recreating psychiatric language
using 21st century knowledge.
© 2014 Published by Elsevier España, S.L.
Introducción
Querido residente, tú sabes mejor que este «viejo» (mi título
desde los 40 años cuando mi hijo llegó a la adolescencia) que vivimos en un complejo mundo cosmopolita inundado de datos de
Internet, de manera que una estrella del pop coreano puede convertirse en una sensación mundial centrando la atención de millones
de personas y, a su vez, ser olvidado rápidamente. Cambios económicos y culturales enormes están sucediendo ante nuestros ojos.
Los países europeos están naufragando, pero no sabemos cuánto
van a caer, mientras que los países de Asia oriental están ascendiendo, aunque desconocemos qué altura pueden alcanzar. Entre
tanto la psiquiatría está dominada por los Estados Unidos (EE.
UU.), mientras los psiquiatras europeos se aferran a sus recuerdos1 ,
mostrándose incapaces de aportar ideas originales (a diferencia de
sus predecesores), y los artículos de psiquiatras de Asia Oriental
adquieren cada vez mayor influencia2 .
Ser un buen psiquiatra es una tarea complicada. Así, haber
crecido en un mundo complejo inundado de información es un
aspecto a favor, pero (siempre hay un «pero» en la vida) a menos
que seas diferente de los residentes europeos y cosmopolitas estadounidenses al que este «viejo» ha dado clases, tu formación es
seriamente deficiente. Nos encontramos delante de: 1) la falta
de «amor» y comprensión de la estadística, que es la base del
enfoque científico en la medicina; 2) nula comprensión o interés
en la historia de los últimos 2.500 años de civilización occidental, que ha generado el pensamiento psiquiátrico actual y sus
defectos; y 3) la tendencia a aburrirse ante lecturas largas y
difíciles.
Este artículo expone información adicional sobre las cuestiones más complejas en formato de tablas que pueden ser ignoradas,
aunque el lector interesado encontrará en ellas una contextualización histórica y sugerencias para una lectura adicional. Ten en
cuenta que no se va a hablar más de estadística en el texto, ya
que podría detener de inmediato la lectura del mismo, pero, desgraciadamente, un «tipo» italiano llamado Galileo Galilei, en el s.
xvi, originó el método científico de investigación después de afirmar que las leyes del universo son esencialmente matemáticas.
Por lo tanto, si quieres ser un científico (además de un psiquiatra)
necesitas comprender a fondo y utilizar sistemáticamente la estadística. Dado que la mayoría de vosotros solo queréis ser buenos
psiquiatras y no aspiráis a convertiros en científicos, tengo buenas
noticias. Vivir en un mundo que cambia tan velozmente y que se
está volviendo ampliamente informatizado no es una amenaza para
vuestros puestos de trabajo; no podréis ser reemplazados por ordenadores porque los psiquiatras deben comprender a la gente y tener
un profundo conocimiento de la lengua y la cultura de cada uno de
sus pacientes. Los ordenadores no pueden hacer esto. Mis 2 hijos
mayores quieren ser médicos. Mi hijo tiene un coeficiente intelectual muy alto, le encantan los juegos de ordenador y se aburre
haciendo los deberes. Quiere estudiar medicina y convertirse en un
neurocirujano para usar sus habilidades con los videojuegos y la
programación. Su hermana, mi hija mayor, tiene un cerebro poco
adecuado para la lectura, pero pudo corregirlo leyendo 2 libros a
la semana durante años. Habla fluidamente 2 idiomas, ha vivido en
2 países y estudiado en una universidad prestigiosa en una tercera
lengua. Sorprendentemente, decidió formarse como médico y psiquiatra. Tiene un futuro brillante como psiquiatra, puede trabajar
en América y en gran parte de Europa y África, siendo imposible ser
reemplazada por un ordenador. Sin embargo, no estoy seguro sobre
el futuro de la neurocirugía en 25 años; un robot completamente
automático podría retirar a mi hijo, al menos de sus cirugías, antes
de recibir la «bendición» de ser llamado «viejo» por su hijo.
Si todavía estás conmigo, aceptando que vivimos en un complejo mundo automatizado en rápida evolución, y estás dispuesto a
explorar si la psiquiatría es científica, te has embarcado en un arduo
viaje, ya que estoy tratando de venderte ideas que tus profesores de
la facultad de medicina y los médicos especialistas en psiquiatría
no te han planteado. Ellos asumen que la psiquiatría es científica.
Pero después de publicar más de 200 artículos en PubMed, visitar
pacientes con patología psiquiátrica durante 30 años y trabajar en
2 países como psiquiatra e investigador estoy casi convencido de
que la idea de que la psiquiatría actual es científica es poco acertada
a menos que uno tenga una clara comprensión de las limitaciones de la ciencia. Esto no es una idea original; en los últimos años,
durante los cuales el DSM-5 ha sido desarrollado por la Asociación
Psiquiátrica Americana (APA), han surgido grandes controversias
fuera y dentro de la psiquiatría americana. Como se describirá más
adelante, en estos tiempos en los que la «ciencia» se considera la
fuente última y única de la verdad, gente ajena a nuestra profesión
que se refiere a la psiquiatría como «no científica» puede parecer
que está alimentando la controversia a nivel público. The New Yorker es una de las revistas culturales más influyentes en los EE. UU.
El 1 de marzo del 2010, Menand, un escritor y profesor de literatura
americano, escribió un artículo en The New Yorker titulado «¿Puede
la psiquiatría ser una ciencia?»3 . El Instituto Nacional de Salud (NIH)
de EE. UU. es la agencia de investigación del gobierno federal de los
EE. UU. para la investigación médica. Uno de los institutos del NIH,
el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), es la institución de
investigación más importante de ese país en el campo de la psiquiatría. A principios de mayo de 2013, justo el mes en que el DSM-5
fue publicado oficialmente, Insel, director del NIMH, escribió una
entrada de blog en la que criticaba el DSM-5 alegando que «carece
de validez», lo que fue reinterpretado por la prensa americana como
que el DSM-5 está «fuera de contacto con la ciencia»4 . Los líderes de
la APA respondieron que la nueva ciencia no está preparada para
ser incorporada en el DSM-5 y trataron de reparar el daño de marketing con una declaración común del NIMH y la APA5 . El hecho
de que esta lucha interna sea emitida en la prensa americana4 y
otros medios de comunicación ha sido el último fracaso público en
el desarrollo de un muy deficiente DSM-5.
Si deseas determinar si la psiquiatría es científica o no, es necesario primero definir por separado qué es la psiquiatría y qué es la
ciencia, y posteriormente encontrar la intersección entre ellas. Por
desgracia, un tercer jugador, la medicina, participa en esta compleja relación «de pareja». En los EE. UU. existe una serie de libros
de divulgación titulados «For Dummies» que intenta proporcionar
una breve y simplificada explicación de temas complejos para los
inexpertos. Del mismo modo, este artículo proporciona breves y
simplificadas versiones de ciertos temas dirigidas a residentes y
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Tabla 1
Historia de la relación entre el psicoanálisis y la ciencia
Psicoanálisis y ciencia
Desarrollo del psicoanálisis. Desarrollado por Freud en Viena
(Austria), durante los primeros años del siglo xx. Es obvio que la
intención original de Freud era convertirse en científico. En 1895,
escribió Proyecto para una psicología científica7 , y en su lugar se
convirtió en un novelista8 . Esto no es una exageración; Freud nunca
recibió el Premio Nobel de Medicina, pero recibió el premio más
importante de la literatura alemana, el Premio Goethe8
El psicoanálisis es una seudociencia. La hipótesis de Freud no puede
ser falsificada por el método científico utilizado en las ciencias
naturales; por eso el psicoanálisis es uno de los mejores ejemplos de
lo que es llamado una seudociencia por pensadores interesados en la
metodología científica9
Freud era un experto en marketing y adoctrinamiento. Freud es
enseñado en la escuela de periodismo como uno de los fundadores
de las ciencias de la comunicación humana9
Combinar explicación y comprensión
(leer esto otra vez después de leer la subsección Psicopatología general
de Jaspers)
Error científico de Freud. Freud pensaba erróneamente que su
modelo estructural hipotético de la psique y sus teorías sobre el
desarrollo psicosexual interrumpido (que siguió el método de
comprensión) siguió el modelo de las ciencias naturales y
proporciona explicaciones de los síntomas psiquiátricos o del
comportamiento humano, incluso normal. Así, Freud pensaba
erróneamente que interpretar en psiquiatría es como explicar en
medicina
El inconsciente y la ciencia. La idea de que el pensamiento
inconsciente tiene una gran influencia en el comportamiento
humano no fue desarrollada por Freud. Esta estaba presente en
muchos pensadores11 pero Freud, un experto en marketing, generó
lo que otras personas decían que estaba olvidado y, en el proceso,
mató la investigación científica de este concepto durante más de 100
años. En los últimos años, el concepto de pensamiento inconsciente
está siendo retomado por los psicólogos que utilizan un enfoque
científico llamado de tratamiento dual12 , pero esto aún no ha llegado
a la psiquiatría
Influencia del psicoanálisis en la psiquiatría de EE. UU.
El dominio del psicoanálisis. La emigración de los psiquiatras
alemanes y del centro de Europa que huían de los nazis llevó el
psicoanálisis a los EE. UU. en la década de 1930 y 1940. El
psicoanálisis dominó la psiquiatría académica de EE. UU. hasta el año
1980 cuando se publicó el DSM-III13
Derrota del psicoanálisis. En medio de la oscura era freudiana en la
psiquiatría de EE. UU., algunos psiquiatras estadounidenses
(denominados neo-kraepelinianos), principalmente Samuel Guze y
su amigo y mentor Eli Robins, publicaron un artículo con uno de sus
residentes, Feighner, como primer autor. Esto cambió de forma
inesperada la psiquiatría estadounidense y condujo al DSM-III en
1980. Esto ha sido llamado la revolución neo–kraepeliniana13,14
que pueden ser consideradas como «para tontos» al ser leídas por
«expertos» muy críticos sobre la materia.
¿Qué es la psiquiatría?
Para empezar aclarando si la psiquiatría es científica debemos
definir primero qué es la psiquiatría. Es obvio que la psiquiatría es
una especialidad médica. El difunto Samuel Guze, psiquiatra estadounidense y presidente de la Universidad de Washington en St.
Louis, escribió un excelente libro titulado Por qué la psiquiatría es
una rama de la medicina6 defendiendo esta postura. Aunque el libro
no lo explica claramente, Guze y su mentor Eli Robins (recuerda
este nombre) fueron los líderes del movimiento neo-kraepeliniano
que rescató la psiquiatría de los «secuestradores», los psicoanalistas
que habían dominado la academia estadounidense de psiquiatría
durante 30-40 años. Si estás interesado en entender la «historia
antigua» del psicoanálisis mira la tabla 1 7-14 para revisar la historia
de este secuestro.
A continuación este apartado proporciona una historia simplificada de la psiquiatría, de la medicina y la primera alusión a
la resistencia que un residente alemán encontró cuando trató de
introducir el pensamiento científico en la psiquiatría hace 100 años
(tabla 1).
Una historia de la psiquiatría
Supongo que no te gustará la historia y que la considerarás
irrelevante, por lo que soy portador de malas noticias. Todos los
conceptos psiquiátricos, e incluso el lenguaje psiquiátrico, están
seriamente contaminados por los caprichos de la historia de la
humanidad y, en este caso, principalmente de la historia francesa
y alemana.
El lenguaje psiquiátrico tiene 2 niveles interrelacionados (niveles sintomático y diagnóstico). La descripción de síntomas y signos
psiquiátricos suele llamarse psicopatología15,16 o, de forma más
precisa, psicopatología descriptiva17 , y fue principalmente desarrollada por los psiquiatras franceses y alemanes. La psiquiatría nació
en el s. xix en Francia, desplazándose a Alemania en la segunda
mitad del mismo siglo18 . El segundo nivel, la organización de síntomas y signos en diagnósticos (denominado nosología), dio un paso
al frente a comienzos del s. xx en Alemania con Kraepelin, quien
sentó las bases de la nosología psiquiátrica actual19 . Los libros de
psiquiatría no suelen enfatizar otro de los mayores logros de Kraepelin: hizo el primer intento bien organizado de incorporación de la
neurociencia en la nosología psiquiátrica, desarrollando el Instituto
Alemán para Investigación Psiquiátrica (tabla 2)20–25 . La investigación científica es cara y tuvo que publicitarla; él «solo» prometió
«curar y prevenir la enfermedad mental»22 .
Como describíamos anteriormente, el NIMH es la institución
líder en investigación psiquiátrica en EE. UU. No sorprende que
para competir con otros por financiación, los directores del NIMH25
utilicen las mismas promesas publicitarias que Kraepelin usó hace
un siglo. Ellos no solo están ignorando el fracaso del Instituto de
Investigación de Kraepelin sino también los más recientes errores de las compañías farmacéuticas23 . Desafortunadamente, ha
sido la casualidad en la observación clínica más que la ciencia lo
que ha conducido al descubrimiento de los 3 grupos principales
de psicofármacos: antidepresivos, antipsicóticos y ansiolíticos. Las
compañías farmacéuticas han intentado durante 50 años utilizar la
ciencia para expandir los «viejos» psicofármacos y obtener dinero
en el proceso. No obstante, están perdiendo su capacidad de obtener beneficios y están huyendo de la psiquiatría23 porque es algo
demasiado complejo y no pueden prometer nuevos ingresos a sus
inversores.
Una historia de la medicina
Si la psiquiatría es una rama de la medicina, no debería
molestarte tener algún conocimiento sobre la compleja relación entre la ciencia y la medicina. Tras 3 siglos de intentos
para usar el método científico en medicina, hubo una considerable revolución en la medicina en el s. xix. Esta revolución
estuvo caracterizada por la convergencia de 3 vías de pensamiento, denominadas anatomoclínica (relacionando signos y
síntomas con alteraciones en órganos específicos), fisiopatológica
(relacionando enfermedades o sus síntomas y signos con alteraciones en la fisiología normal) y etiopatológica (encontrando
causas específicas de algunas enfermedades y sus lesiones)26 .
Esto condujo al revolucionario éxito de la medicina del s.
xx.
En la opinión de este «viejo», Paul McHugh, director y profesor
de Psiquiatría de la Universidad Johns Hopkins durante aproximadamente 25 años, es uno de los pocos psiquiatras estadounidenses
que será recordado, debido a su conocimiento de las limitaciones
de la psiquiatría estadounidense en el s. xx. Durante la carrera
de McHugh, la psiquiatría estadounidense se desplazó desde la
aproximación acientífica de los psicoanalistas hacia el abordaje
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Tabla 2
Incluyendo las neurociencias en la nosología psiquiátrica
Primer intento: Instituto Alemán de Investigación Psiquiátrica de Kraepelin
Historia. Fue inaugurado en Munich en 1917. Era un instituto de
investigación multidisciplinar e inicialmente incluía laboratorios de
psicología experimental, neuropatología y química, y más tarde serología
y demografía genealógica19,20 . Kraepelin murió en 1926. El instituto
comenzó a desmoronarse en la década de 1930 debido a la intervención
de la política nazi y, en 1939, el comienzo de la Segunda Guerra Mundial
hizo muy dificultosa la investigación. Después de la guerra, se volvió a
abrir en 1954 como el Instituto Max Planck de Psiquiatría
Colaboradores de Kraepelin19,20 . Entre sus colaboradores se incluyen
mentes científicas brillantes como Nissl (famoso histopatólogo),
Alzheimer (neuropatólogo), Brodmann (quien clasificó las áreas
corticales de acuerdo a la patología neuronal) y Rudin (el cual inició la
investigación genética en psiquiatría)
Marketing de Kraepelin: «La tarea más importante en un instituto para
este tipo de investigación es la de esclarecer la naturaleza y el origen de
las patologías mentales, y luego descubrir las formas de prevenirlas,
curarlas o hacerlas más tolerables»21
La falta de «inversión» en la lotería de psicofarmacologíaa
Los desarrollos psicofarmacológicos no se basaban en predicciones
científicas sino que eran resultado de la casualidad. «El descubrimiento
de las 3 clases principales de psicofármacos, los antidepresivos,
antipsicóticos y ansiolíticos, se produjo sobre la base de la observación
clínica casual»22
Los avances científicos han hecho que las empresas farmacéuticas ricas
modificaran ligeramente los fármacos, pero no han facilitado grandes
avances científicos en el tratamiento psiquiátrico
Las compañías farmacéuticas están abandonando la psiquiatría debido a
su complejidad. «Hay formas adicionales potencialmente productivas
que pueden lograr que la investigación y desarrollo de psicofármacos
vuelvan al ruedo, pero algunas cosas ahora son claras: 1) lo que el campo
ha estado haciendo durante las últimas 3 o 4 décadas ha fracasado en la
generación de nuevos psicofármacos eficaces, 2) la industria
farmacéutica es ahora muy consciente de este hecho y, por lo tanto, ha
reducido en gran medida la inversión, y 3) no hay más remedio que
cambiar la forma de enfocar el estudio de los mecanismos de las
enfermedades, el descubrimiento de fármacos y el desarrollo de la
psiquiatría. Esto requerirá grandes inversiones en investigación en
neurociencias, la humildad en el rostro de nuestra ignorancia, y una
voluntad de considerar reconceptualizaciones fundamentales de la
psiquiatría en sí. Será un largo, importante y emocionante camino»22
Intento actual: EE. UU. NIMH
Historia. El Instituto Nacional de Salud (NIH) es la agencia principal del
gobierno federal de los EE. UU. para la investigación biomédica, con sede
en Bethesda, Maryland, cerca de Washington, DC. El NIMH es uno de 27
institutos y fue construido en 1927. Se centra en el cerebro y en las
ciencias del comportamiento para descubrir las causas de los trastornos
mentales y es la mayor institución que utiliza las neurociencias para
resolver el «enigma» psiquiátrico. El programa intramural NIMH incluye
laboratorios e investigadores en psiquiatría. El programa extramural
NIMH proporciona fondos para la investigación psiquiátrica en las
universidades de EE. UU. y otras instituciones de investigación
Enfoque actual. El NIMH ha llevado un abandono progresivo de la
psicopatología descriptiva. En 201024 , el NIMH propuso «Criterios de
dominio de Investigación (RDoC)» como «un nuevo marco de
clasificación para la investigación de los trastornos mentales. . .
incorporando datos en fisiopatologíab de manera que con el tiempo
ayudará a identificar nuevas dianas para el desarrollo de un tratamiento,
detectar los subgrupos para la selección del mismo, y proporcionar una
mayor concordancia entre los resultados de investigación y la toma de
decisiones clínicas
Marketing. Cien años más tarde, NIMH utiliza el marketing similar al de
Kreapelin: «Ahora tenemos las herramientas de investigación necesarias.
Ahora es el tiempo para la investigación y establecer una meta
ambiciosa de encontrar curas e intervenciones preventivas para estas
enfermedades discapacitantes»24
Problema. El NIMH no tiene que informar a los accionistas, por lo que se
está tornando una tarea imposible para las compañías farmacéuticas,
que sí tienen que hacerlo, lo cual se está abandonando
a
En 2011, Fibiger resumió la posición de las empresas farmacéuticas en relación
con la investigación psicofarmacológica.23 .
b
El marco RDoC asume que los datos de la genética y la neurociencia clínica brindarán datos biológicos que aumenten los síntomas y signos clínicos para el manejo
clínico. Ejemplos de los modelos clínicamente relevantes de la relación circuitocomportamiento que auguran un futuro uso clínico incluyen el miedo/extinción,
recompensa, función ejecutiva y control de impulsos24 .
17
reduccionista de los psiquiatras creyendo solo en la relevancia
de la biología y presentando una visión excesivamente simplificada de la investigación científica (ver el siguiente apartado). En
uno de sus últimos artículos científicos publicados, breve pero
autoritario, McHugh resume el problema de la nosología psiquiátrica estadounidense y da algunas recomendaciones27 . Más
importante aún, McHugh reconoció que la psiquiatría iba 150 años
por detrás de la medicina, y que lo que estamos intentando hacer
es aquello que los médicos del s. xix hacían27 . En el s. xxi la
psiquiatría está buscando los métodos anatomoclínico, fisiopatológico y etiopatológico. Desafortunadamente, no estamos teniendo
demasiado éxito. Pienso que McHugh estaría de acuerdo en que
nuestra ausencia de éxito está relacionada con no prestar atención a un libro escrito por un psiquiatra residente, Karl Jaspers,
hace 100 años.
La historia de un residente ignorado (¿quién presta atención a los
residentes al fin y al cabo?)
Nissl fue un excepcional neurocientífico de principios del s. xx.
En aquel momento el principal progreso en las neurociencias fue
en histopatología, después de que Ramón y Cajal propusiera la
teoría neuronal (como en otros tejidos, el sistema nervioso central está compuesto por células individuales llamadas neuronas,
contrariamente a la propuesta de la teoría reticular de que el sistema nervioso central es una red sin células separadas). Conocerás
su nombre porque Nissl desarrolló uno de los más importantes métodos de tinción para cuerpos celulares y fue uno de los
principales neuropatólogos de su tiempo. En 1904, cuando Kraepelin se trasladó a Munich, Nissl se convirtió en el director del
Departamento de Psiquiatría en la Universidad de Heidelberg.
En 1906, un estudiante de medicina recién licenciado, Karl Jaspers, se trasladó a Heidelberg siguiendo la recomendación de su
médico. Jaspers había sido diagnosticado de bronquiectasias en un
periodo en el que los antibióticos no estaban disponibles; así, no
se esperaba que sobreviviera más allá de sus 30 años. Su médico
le recomendó «una rígida y restrictiva rutina de trabajo en un
intento por prolongar su vida» y le consiguió un trabajo como
aprendiz (hoy sería llamado residente) en el departamento de
psiquiatría28 .
Jaspers pensó que la disciplina de la psiquiatría «pedía a gritos
una aclaración sistemática del pensamiento actual»28 . Nissl, quien
era un excelente científico y un hombre serio y trabajador, aceptó
de mala gana supervisar el proyecto de Jaspers de revisión de la
literatura que más tarde se convertiría en su tesis. Inicialmente,
Nissl pensó que el proyecto de Jaspers eran «sutilezas filosóficas o
tontas banalidades»29 .
Jaspers tuvo la revolucionaria idea de que «para hacer un progreso real, los psiquiatras deben aprender a pensar». «Jaspers
debería ser azotado» replicaban sus contemporáneos28 . Los psiquiatras americanos, excepto McHugh, simplemente ignoraron a
este residente «listillo». A favor de Nissl se tiene que reconocer que, más tarde, se convirtió en un defensor de Jaspers29 .
En 1913, a los 30 años de edad, Jaspers publicó su tesis en un
libro titulado Psicopatología general30 . La preocupación de Jaspers por su salud le llevó a aceptar un puesto como profesor
en psicología y más tarde en filosofía. Estaba casado con una
mujer judía (un crimen en la Alemania nazi) y el tren de la
historia descarriló su vida28 . En 1937 fue finalmente despedido
de la universidad. Trató sin éxito de emigrar desde Alemania a
Suiza y EE. UU., donde Einstein no le ayudó. Cuando se le pidió
a Einstein que recomendase a Jaspers para su universidad, Einstein le criticó considerando que sus escritos le habían parecido
«el discurso de un drogado»30 . Por eso cuando descubras que
no entiendes algunos textos de Jaspers, puedes decir que estás
del lado de Einstein. Si piensas que estás en el lado correcto,
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ten cuidado; Einstein fue infiel a su primera mujer e ignoró
completamente a uno de sus hijos después de que este desarrollase
esquizofrenia.
¿Qué es la ciencia?
Para tratar de explicar lo que es la ciencia haría falta no un libro,
sino una enciclopedia, ya que la definición de ciencia es aún más
compleja y polémica que la de medicina o psiquiatría. Los propósitos de esta sección son, de manera breve y sencilla: 1) definir
la ciencia, 2) revisar su historia, y 3) examinar la historia de la
educación científica dentro de la formación médica.
Una definición de ciencia
A decir verdad, no es fácil describir lo que la ciencia es o hace, una
dificultad que comparte con todas las demás actividades humanas
complejas, como el arte, la filosofía o la ley. Esta es la razón por la
que este «viejo» se vio obligado a utilizar como definición simplificada en uno de sus artículos, «la ciencia es un complejo proceso
histórico de ensayo y error dirigido por expertos, los científicos»31 ,
lo que fácilmente puede resultar una definición «tautológica» en la
cual uno define a los científicos como «las personas que practican
la ciencia».
La tabla 3 32-37 es un intento de resumir lo que es la ciencia. En
primer lugar, se establecen los límites de la ciencia, lo que la ciencia
no puede hacer. Robins32 , un neo-kraepeliniano, creía que la ciencia
es incapaz de explicar las «cosas importantes de la vida». La cuestión
se vuelve más problemática cuando uno tiene que reconocer que
la ciencia no puede explicarse a sí misma32 . En segundo lugar, la
tabla 3 proporciona una definición extensa de la ciencia por Feist,
un psicólogo que escribió un libro sobre La psicología de la ciencia
y los orígenes de la mente científica34 . Se trata de un libro de fácil
lectura, sin apenas estadística.
En tercer lugar, la tabla 3 destaca el papel de los científicos y
sus limitaciones como seres humanos subjetivos que no difieren
de otros seres humanos34,35 . En cuarto lugar, la tabla 3 explica que
la ciencia está amenazada, no solo por aquellos que no creen en
la ciencia, sino también por los que creen demasiado en ella y la
consideran una fuente de verdad ilimitada, lo que se conoce como
«cientificismo»37 .
Una historia de la ciencia
Aunque Feist34 escribió una excelente descripción de la historia
de la ciencia, es larga. En la revista Science, Koshland38 propuso una
breve y muy pegadiza descripción de la historia de la ciencia a la
que llamó «la teoría cha-cha-cha* de los descubrimientos científicos»
[*nota del traductor: «La teoría cha-cha-cha de los descubrimientos
científicos» adquiere su nombre con la primera sílaba de los términos, en inglés, a los que hace referencia: charge, challenge y chance,
que corresponden a carga, desafío y casualidad, respectivamente].
Koshland38 propuso que los grandes avances de la ciencia pueden
ser explicados por una intrincada mezcla de: 1) «carga» (descubrimientos que resuelven problemas que son bastante obvios, pero
cuya resolución no es tan clara), 2) «desafío» (descubrimientos que
se explican por un nuevo reconocimiento de las limitaciones del
pensamiento científico), y 3) «casualidad» (hallazgos fortuitos realizados por «mentes predispuestas»). Como se indica en la tabla 2,
la historia científica de los aspectos más importantes de la psiquiatría revela que los tratamientos eficaces (terapia electroconvulsiva
y los principales agentes psicofarmacológicos) fueron descubiertos
principalmente por «casualidad».
Tabla 3
Definición de la ciencia
Los límites de la ciencia
La ciencia no puede explicar las cosas más simples de la vida. Un
médico-científico32 que se formó con Eli Robins (un estadounidense
neo–kraepeliniano) dijo después de la muerte de Robins, «Mis
mejores recuerdos de esa época eran las conversaciones por la tarde
en el despacho de Eli, donde discutíamos los datos del día y muchas
otras cosas. Realmente no aprecié en ese momento cuán
revolucionarias eran las ideas de Eli sobre la psiquiatría. Su
afirmación de que la enfermedad psiquiátrica tenía una base
orgánica que era visible, y el diagnóstico podía hacerse por métodos
clásicos, me parecía en ese momento obvio y lógico. Hemos hablado
de las diferencias entre la mente y el cerebro. Él determinó un punto
muy importante para mí, es decir, a pesar de la potencia del método
científico, la mayoría de las cosas de la vida que son importantes
para nosotros, como la felicidad, el amor, la amistad, el miedo y la
compasión, no podrían ser entendidas, o incluso investigadas por
cualquier método científico que se pueda imaginar.»
Por favor, recuerda que la psiquiatría muchas veces lidia con estas
«cosas importantes de la vida»
La ciencia no puede explicarse por sí misma. Roger Trigg33 , un
filósofo, discutió esta idea en un libro titulado La racionalidad y la
ciencia: ¿puede la ciencia explicar todo?
Definición compleja
La definición de Feist de la ciencia. Él explicó: «La ciencia implica
innumerables procesos cognitivos e intelectuales, incluyendo el
pensamiento abstracto y simbólico, razonamiento y lógica,
reconocimiento de patrones, planificación, resolución de problemas,
creatividad, pruebas de hipótesis, razonamiento matemático y
analítico, y espacial; corazonadas intuitivas; asociaciones casuales, y
el arte de la expresión verbal coherente y convincente y la
persuasión, por mencionar solo algunas de sus cualidades»34
Importante papel de los científicos
El papel de los científicos de acuerdo con Feist. «Los científicos
también piensan y se comportan en contextos sociales, tienen
talentos y aptitudes particulares; crecen en hogares específicos con
determinadas estructuras familiares e influencias, tienen
personalidades únicas que hacen que el pensamiento y la conducta
científica sea más en vez de menos probable, y están motivados por
la curiosidad, intrínseco placer del descubrimiento, y el triunfo de
averiguar cómo funcionan las cosas»34
Los científicos son seres humanos subjetivos. Michael Polanyi es
conocido por insistir en que las cuestiones subjetivas y personales de
los científicos ejercen una poderosa influencia en los adelantos
científicos35
Los científicos no son diferentes a otros seres humanos. Epstein es
uno de los principales psicólogos que ha tratado de utilizar el
enfoque de las ciencias naturales para el estudio del inconsciente
(proceso dual; tabla 2) en la personalidad. En su «vejez», escribió este
párrafo para resumir su carrera científica: «Hace muchas lunas,
cuando el mundo era joven y yo era un estudiante graduado en
psicología, creía que los psicólogos estaban comprometidos en una
búsqueda desinteresada de la verdad. . . Para mí era, en ese
momento, una revelación impactante sobre el elemento humano en
la ciencia. Aprendí que las personas son personas, y ser un científico
no hace a uno más noble, en el propósito, que otros. Los científicos,
como los demás seres humanos, están motivados por intereses
personales, entre los más importantes adelantarse en su campo y
mejorar su autoestima y el mantenimiento de su sistema de
creencias»36
Los problemas de una creencia exagerada en la ciencia
El cientificismo. Susan Haack, filósofa, escribió un excelente libro
titulado Defender la ciencia dentro de lo posible: entre el
cientificismo y el cinismo37 . Ella definió cientificismo como «una
especie de exagerada deferencia hacia la ciencia, una disposición
excesiva a aceptar como autoridad cualquier reclamo hecho por las
ciencias y descartar cualquier tipo de crítica de la ciencia o sus
practicantes como prejuicio anticientífico.»
Historia de la educación científica de los médicos
Michael Polanyi comenzó como médico, luego se convirtió en un
químico conocido a nivel internacional y, finalmente, en un filósofo
de la ciencia (véase la tabla 3 para sus opiniones sobre la influencia de los problemas personales en los descubrimientos científicos).
Insistió en que el proceso de aprendizaje de la medicina conlleva
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cierto aprendizaje implícito, que es por naturaleza difícil de traducir en palabras y solo se aprende con el ejemplo de un maestro39 . La
trasmisión de conocimientos por parte de un mentor ha sido una
parte crucial de la educación científica de los médicos en la civilización occidental a lo largo de los últimos 2.500 años. Esta larga
historia se puede resumir brevemente en 3 estadios progresivos31
caracterizados por: 1) la tutoría por otro médico, 2) el desarrollo de
las universidades europeas que han introducido paulatinamente el
pensamiento científico en la educación médica, y 3) en los últimos
años, la idea de que la medicina basada en la evidencia (MBE) es la
respuesta a todos nuestros problemas. Alrededor del año 500 aC, los
griegos desarrollaron las primeras escuelas de medicina e introdujeron la idea de que uno aprende medicina rotando con un mentor
que enseña al aprendiz de médico el arte de la medicina. Luego el
médico practica en solitario y adquiere experiencia a medida que
comete sus propios errores (a veces mortales para los pacientes) y,
en el caso de unos pocos, se convierte en un mentor a su vez. Esto
es lo que se dejó reflejado en el Juramento Hipocrático40 .
En la última mitad del s. xii se fundaron las primeras universidades en Europa. En ellas se empezó a desarrollar el pensamiento
metodológico que hizo posible el desarrollo del pensamiento científico que floreció con Galileo en el s. xvi. Los avances científicos en
ciencias básicas como anatomía y fisiología, y posteriormente patología, se incorporaron a la educación médica, lo que llevó al auge de
las ciencias médicas en el s. xix y, más tarde, al florecimiento de las
aplicaciones médicas en el s. xx. De las 2 primeras etapas de esta
forma tradicional de educar a los médicos se desprende que cuanto
mayor era el médico, más sabiduría y experiencia se le suponía.
Entonces algunos médicos de la Universidad de McMaster en
Canadá desarrollaron la MEB en los años 1980 y 1990. En esto resultaron claves Gordan Guyatt, internista, y David Sackett, médico y
epidemiólogo que contribuyó a la difusión de la MBE trasladándose
a la Universidad de Oxford41 . La MEB se convirtió en un concepto
dominante en la medicina después de la publicación de 2 artículos,
uno en el JAMA42 en 1992 y otro en el British Medical Journal43 en
1996. Una revisión actualizada de la MBE se publicó en 200444 . El
enfoque de la MBE resultó en una inversión del proceso tradicional de confiar en los médicos de más edad, ya que estos tienden
a tener menos experiencia con las actualizaciones proporcionadas
por la visión de la MBE45 . Desde el punto de vista del autor31 , la MEB
puede ser considerada como la culminación de la introducción del
método científico en la medicina. En el s. xx, el desarrollo de los
ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y su adopción progresiva por
parte de agencias del medicamento gubernamentales, como parte
del proceso de marketing de los fármacos, ha posibilitado que el
conocimiento obtenido a partir de ECA esté disponible y, lo más
importante, ha dado lugar a la agrupación de los ECA en los llamados
metaanálisis, que son la herramienta de más alto nivel de evidencia
para la MBE. La tabla 4 indica que la MBE no está libre de problemas.
En particular, la MBE se ve seriamente limitada por la evidencia
médica insuficiente, sobre todo en psiquiatría, y la poca aptitud
de los médicos como agentes que aplican la MEB31 . A Feinstein46 ,
que era un médico con formación en matemáticas, se le atribuye
habitualmente el desarrollo de la epidemiología clínica. Él fue muy
crítico con la MBE porque, en el nombre de la MBE, los médicos
permitían a expertos externos reinterpretar en su lugar la realidad
clínica46 .
Revisión del patético estado de la ciencia en la medicina
Ioannidis es probablemente el científico médico más influyente
de nuestro tiempo. Es muy probable que no entendáis sus artículos,
dado que es un amante de la estadística. Trabajaba en el Departamento de Higiene y Epidemiología de la Universidad de Ioannina
en Grecia hasta que fue contratado por la Universidad de Stanford,
en San Francisco. Ha dedicado su carrera a demostrar que muchos
19
Tabla 4
Problemas con la MBE: una visión personal
La medicina basada en evidencia es limitada
El valor de la MBE depende de los conocimientos médicos de cantidad y
calidad suficientes. Si estos niveles son insuficientes, se utiliza el término
«falta de evidencia basada en la medicina». En psiquiatría, este déficit es
particularmente grave. La triste verdad es que cuanto más difícil es el
paciente psiquiátrico, debido a múltiples comorbilidades, de menos
evidencia se dispone para su tratamiento
Las habilidades de los médicos son limitadas
El autor dedica una parte sustancial de su tiempo a ayudar a los psiquiatras
en ejercicio y residentes de psiquiatría con sus problemas en la práctica
farmacológica. Esto incluye un considerable esfuerzo en enseñarles a: 1) el
uso de los conocimientos en farmacocinética y farmacodinamia para
resolver cuestiones terapéuticas, y 2) utilizar el enfoque de MBE mediante el
uso de PubMed para buscar revisiones y metaanálisis. Él ha tenido un cierto
éxito en la primera tarea, pero no ha tenido éxito en la enseñanza de los
principios estadísticos básicos tales que pudieran evaluar de forma
inteligente el típico artículo publicado en una revista psiquiátrica. El autor
sospecha que en la Universidad de McAllister, Sackett reunió a todos los
médicos interesados en estadística, privando así a los EE. UU. y a Canadá de
ellos durante los próximos 30-40 años. La MBE asume que el médico
promedio tiene un sofisticado conocimiento de estadística y epidemiología.
En una revisión reciente de actualización de los avances en MBE, Guyatt
et al.44 dieron sorprendentemente crédito a 3 personas, entre ellas Feinstein,
para sentar las bases de la MBE. Esto le parece bastante irónico al autor.
Puedes juzgar por tí mismo leyendo lo que Feinstein46 escribió acerca de la
influencia de la MBE en los médicos: «El médico promedio que surge de este
proceso suele ser una persona brillante, básicamente, con una mente
mutilada. Al médico rara vez se le ha enseñado o alentado a establecer la
credibilidad de los ′ hechos′ , para desarrollar o expresar dudas, para articular
los componentes que entran en ′ juicio′ para cuestionar pronunciamientos
autorizados. En su lugar, al ser reacios a usar sus propias mentes, o sentirse
mentalmente inseguros, los médicos tratan de escapar de los ardores del
pensamiento: las evaluaciones se delegan a un ′ especialista′ apropiado. El
último enfoque en el proceso de escape es delegar las evaluaciones a los
resultados especializados del metaanálisis proclamados como ′ medicina
basada en evidencia′ . El proceso no siempre tiene éxito, debido a que los
resultados a menudo difieren de la medicina basada en evidencia»
MBE: medicina basada en la evidencia.
Fuente: de Leon31 .
resultados publicados de investigación en medicina son falsos47 .
Existen 2 sesgos importantes que pueden contribuir a estos falsos
positivos: 1) los conflictos financieros u otros conflictos de interés, y 2) los sesgos asociados con la búsqueda de la significación
estadística. De acuerdo con el conjunto de artículos de revisión de
Ioannidis, con frecuencia los falsos positivos contaminan muchas
áreas de la investigación médica, incluyendo la investigación clínica
altamente citada48 , la epidemiología49 , los estudios de asociación
del genoma50 , las nuevas tecnologías llamadas «ómicas»51 y las
medidas cerebrales obtenidas mediante técnicas de imagen52 . Si
crees que esto significa que otras áreas no están contaminadas por
resultados falsos, quizá se deba a que Ioannidis aún no ha tenido
tiempo de revisar esos artículos. En psiquiatría, su artículo más
importante critica los ECA con antidepresivos53 . En la opinión del
autor, Feinstein46 estaba en lo cierto al decir que no es una buena
idea dejar que los expertos externos reinterpreten la realidad en
lugar de los médicos, incluso tratándose de expertos tan brillantes
como Ioannidis. En este aspecto el autor coincide con Bech54 , un
psiquiatra con marcada experiencia en psicometría y ECA con antidepresivos, quien explica que el problema con la interpretación de
los ECA con antidepresivos es que los investigadores han estado utilizando la escala de Hamilton de forma incorrecta para diferenciar
la respuesta a antidepresivos de la respuesta al placebo. Este problema psicométrico es algo que Ioannidis, que no tiene experiencia
psiquiátrica, no puede comprender.
Si la medicina actual va 150 años por delante de la psiquiatría y
está llena de hallazgos falsos, no es una buena noticia para la psiquiatría, dado que se podría esperar que esta esté llena de hallazgos
falsos otros 150 años.
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20
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La intersección entre la psiquiatría y la ciencia
Psicopatología general de Jaspers
Etiquetar a Jaspers como un residente no es, obviamente, históricamente correcto, ya que no había residentes de psiquiatría hace
100 años, pero no está lejos de la verdad puesto que se estaba
formando en psiquiatría después de completar los estudios de
medicina. Su libro Psicopatología general, sobre metodología científica psiquiátrica, se publicó en alemán en 1913. Más tarde utilizó
este libro como una tesis profesoral en psicología y abandonó completamente la psiquiatría, por lo que las sucesivas ediciones fueron
probablemente actualizadas cuando Jaspers ya no estaba visitando
pacientes. La primera traducción al inglés, de más de 900 páginas,
fue publicada en 1963 y refleja la séptima edición alemana55,56 .
A menos que estés familiarizado con lecturas filosóficas, no
trates de leer Psicopatología general; como ya Einstein señaló30 ,
puede ser demasiado complejo para ti. En opinión del autor, el
libro contiene 2 ideas interrelacionadas absolutamente esenciales. En primer lugar, los trastornos psiquiátricos son heterogéneos
(algunos son enfermedades médicas, algunos son variaciones de la
normalidad, y otros están en el medio, como la esquizofrenia y los
trastornos del estado de ánimo graves). En segundo lugar, por lo
tanto, la psiquiatría es una disciplina científica híbrida que debe
combinar los métodos de las ciencias naturales (definidas como las
ciencias empíricas que estudian el mundo natural) y las ciencias
sociales. Estas ciencias ofrecen, respectivamente, una explicación
de la enfermedad que sigue el modelo médico y una comprensión de las alteraciones psiquiátricas que son variaciones de la vida
humana.
Puedes leer los libros de McHugh para entender las ideas de
Jaspers. La heterogeneidad de los trastornos psiquiátricos se describe maravillosamente en su excelente libro de texto Perspectivas
en psiquiatría57 . La idea de que la psiquiatría es científica, pero con
métodos híbridos, está bien descrita en un capítulo relativamente
corto58 de otro libro de McHugh llamado Polaridades psiquiátricas,
que está descatalogado. Quizá te sea más fácil encontrar uno de sus
artículos59 , aunque el capítulo58 es más corto y más fácil de leer.
El método tradicional de las ciencias naturales utilizado en
medicina se denomina explicación. Por ejemplo, si alguien tiene
la enfermedad de Alzheimer, esto puede explicar los síntomas psicóticos. El problema es que, para muchos de los llamados trastornos
psiquiátricos, no tenemos hallazgos neuropatológicos o biológicos
obvios. Algunos trastornos psiquiátricos, como los trastornos de
personalidad, no encajan en el modelo médico o en los métodos de
las ciencias naturales. Para tratar a los pacientes psiquiátricos, un
psiquiatra debe utilizar habitualmente la comprensión, un método
de las ciencias sociales como la historia, y con frecuencia empleado
por los escritores para escribir buenas novelas o piezas teatrales.
La comprensión se utiliza para establecer si una creencia podría ser
delirante o normal en la cultura del paciente. Se emplea para determinar si un estado de ánimo depresivo es parte de un trastorno de
adaptación, una enfermedad biológica como el trastorno bipolar, o
síntoma de un trastorno depresivo mayor grave, tradicionalmente
llamado melancolía60 .
La falta de una buena ciencia psiquiátrica y el callejón sin salida
del DSM-5
El psicoanálisis llegó con la emigración de los psiquiatras alemanes y centroeuropeos a los EE. UU. A mediados de la década de
1950 casi todos los jefes de los departamentos de psiquiatría en
EE. UU. eran defensores del psicoanálisis13,14 . Así, la formación en
este país fue en su mayoría proporcionada por clínicos no entrenados en psicopatología descriptiva y que no estaban interesados
en el diagnóstico psiquiátrico mediante síntomas, sino que hacían
diagnósticos psicoanalíticos interpretando los síntomas del
paciente a través de la teoría psicoanalítica.
Los neo-kraepelinianos declararon la guerra a la academia
norteamericana, que estaba dominada por el psicoanálisis. Un
punto de inflexión en este conflicto fue la publicación de los criterios de Feighner definiendo 15 diagnósticos psiquiátricos de
manera operacionalizada14 . Este punto de vista «herético» dio en
el clavo al «convertir» a Spitzer y Endicott, psiquiatras del Instituto Psiquiátrico de Nueva York (Nueva York era el centro del
poder psicoanalítico). Estos publicaron los Criterios Diagnósticos
de Investigación (Research Diagnostic Criteria) en 197861 . Más
importante aún, Spitzer se convirtió en el líder del desarrollo del
DSM-III. Él manipuló el grupo de poder psicoanalítico13 y seleccionó
a muchos psiquiatras norteamericanos contaminados por el «virus»
neo-kraepeliniano para desarrollar los criterios del DSM-III62 . Sin
embargo, algo salió mal en la revolución neo-kraepeliniana63 . En
1972, con los criterios de Feighner, 15 trastornos psiquiátricos
parecen ser válidos; en 1975, con los Criterios Diagnósticos de
Investigación, aparecen 25 trastornos psiquiátricos válidos, mientras que en 1980, con el DSM-III, son 265 trastornos psiquiátricos
los que parecen serlo63 . Así que, aunque los neo-kraepelinianos13,14
estaban preocupados originalmente por la validez de los trastornos psiquiátricos, el DSM-III parece centrarse principalmente en
la «democracia diagnóstica» (acuerdo entre los «expertos») y la
fiabilidad entre observadores63 . De esta forma, en el proceso de
elaboración del DSM-III, la preocupación neo-kraepeliniana de validez diagnóstica psiquiátrica fue olvidada y la idea de Spitzer de la
mejora de la fiabilidad del diagnóstico se hizo fundamental. Las
sucesivas ediciones del DSM se han convertido en variantes de la
misma «democracia diagnóstica», creando diagnósticos a través del
acuerdo consensuado entre los llamados expertos63 .
Andreasen fue una de las psiquiatras estadounidenses más influyentes durante los años 1980 y 1990. Fue editora del American
Journal of Psychiatry desde 1993 hasta el 200664 , una gran defensora de la introducción de imágenes cerebrales en psiquiatría65 y
una voz líder en los EE. UU. a favor de la recuperación del interés por
la psicopatología descriptiva alemana a través de su desarrollo de
escalas de síntomas en esquizofrenia66,67 . En un valiente artículo68
de 2007 señala que la «consecuencia involuntaria» del DSM-III fue
la «muerte» del recientemente resucitado interés norteamericano
en la psicopatología descriptiva.
La tabla 2 describe los esfuerzos23,24 del NIMH como una reiteración de la misma esperanza vacía que Kraepelin22 expresó hace 100
años: que las neurociencias salvarán la psiquiatría. Si estás interesado en tener una mejor idea del pensamiento que hay detrás del
enfoque de los líderes actuales del negocio de la investigación psiquiátrica en EE. UU., en otras palabras, de que las neurociencias
pueden salvar la psiquiatría, convendría que leyeras el artículo de
Reynolds et al.69 y sus críticas70,71 .
El problema con el enfoque científico actual en psiquiatría: una
visión personal
Si le preguntas a los investigadores psiquiátricos sobre los retos
de la investigación psiquiátrica, probablemente te hablarán de la
necesidad de más y mejor tecnología, pero este artículo propone
un punto de vista completamente diferente. Este autor considera
que el principal obstáculo para el avance de la psiquiatría es la
limitación de su propio lenguaje. Aunque este punto de vista lo
defino como «personal», se basa en ideas que tienen 100 años de
antigüedad. La psicopatología descriptiva, el lenguaje desarrollado
para tratar de imitar el enfoque anatomoclínico de la revolución
médica del s. xix, alcanzó su culmen en el año 1912 en Francia
y en 1913 en Alemania. Como se ha descrito anteriormente, Jaspers, en el apogeo de la psicopatología descriptiva alemana, nos
advirtió de la precaria situación de la psiquiatría entre las ciencias
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naturales y las ciencias sociales56 . Esta es una posición extraordinariamente débil si se quiere aplicar la metodología científica para
trastornos psiquiátricos. Dado que se trata de una muy mala noticia, casi nadie ha prestado atención a esta cuestión metodológica
durante 100 años.
El libro que refleja el auge de la psicopatología descriptiva francesa fue publicado en 1912 (un año antes del libro de Jaspers), pero
no tuvo impacto en la psiquiatría anglosajona por falta de traducción. Chaslin fue un experimentado médico francés que, tras 25
años de trabajo, publicó un libro de 956 páginas incluyendo 350
casos clínicos72 . Su título se podría traducir como Elementos de
semiología mental y síntomas72 . También publicó un excelente artículo en 1914 que ha sido recientemente traducido al inglés73 . En
este artículo, Chaslin hace hincapié en la debilidad y la falta de precisión del lenguaje psiquiátrico y ofrece la esperanza poco realista
de que su libro de texto haga de la psiquiatría una «ciencia bien
estudiada» con un «lenguaje bien hecho»73 . La falta de traducción
del libro de Chaslin a otros idiomas señala 2 cosas: 1) la importancia crucial de las «contingencias históricas» en la comprensión
de la debilidad de los sistemas nosológicos en psiquiatría74 , y 2) la
dificultad de cumplir la fantasía de que la psiquiatría puede llegar
a ser una ciencia. Desafortunadamente, ambos hechos parecen ser
ignorados por los líderes actuales de la psiquiatría estadounidense.
¿Hay alguna solución? Sí, pero no te va a gustar
German E. Berrios fue el presidente de Epistemología y Psiquiatría en el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de
Cambridge en el Reino Unido. A principios de este siglo, Berrios
nos recordó una vez más la desafortunada posición metodológica
de la psiquiatría, al tratar con objetos heterogéneos (síntomas y
trastornos)75 , algunos de los cuales se ajustan a las ciencias naturales y otros, en cambio, a las ciencias sociales. El resultado son
diferentes niveles de dificultad de estudio utilizando los métodos
científicos tradicionales empleados en las ciencias naturales y en la
medicina.
La ciencia relacionada con los métodos de conocimiento se llama
epistemología. Se puede definir como la ciencia que estudia el origen y la legitimidad del conocimiento76 . La receta de Berrios para la
psiquiatría es la «mezcla de componentes procedentes de diferentes
fuentes de conocimiento que van desde lo biológico a lo semántico
en su sentido más amplio»76 . Cuando los síntomas psiquiátricos
se relacionan estrechamente con las señales del cerebro, como en
pacientes con trastornos «neurológicos», una aproximación neurocientífica y métodos como la neuroimagen cerebral adquieren
sentido, puesto que estos síntomas pueden ser explicados por una
enfermedad cerebral. Cuando los síntomas psiquiátricos se relacionan con la semántica y, sobre todo, están ligados a la interacción de
los seres humanos y a alteraciones en su comunicación, un enfoque
de las ciencias naturales y métodos como la neuroimagen pierden
sentido. Los síntomas no pueden explicarse por alteraciones cerebrales, sino que deben entenderse. Estos conceptos relativamente
simples son malas noticias para los investigadores psiquiátricos que
naturalmente prefieren ignorarlos.
La posición ingenua de que el uso de las definiciones operacionalizadas de los trastornos psiquiátricos resuelve todos los problemas
metodológicos en la psiquiatría es compatible con la forma de pensamiento simplista de la psiquiatría actual en EE. UU. Sin embargo,
no es posible describir conceptos psiquiátricos con independencia de los sistemas utilizados para articularlos77 . En uno de sus
capítulos, Berrios habla sobre la dificultad de desarrollar nuevos
elementos en el lenguaje psiquiátrico, por ejemplo, nuevos síntomas, porque los clínicos experimentados tratan de reinterpretarlos
utilizando conceptos psiquiátricos conocidos que se describen en
el lenguaje del s. xix78 .
21
Berrios escribió 2 artículos clave, uno sobre la epistemología
de los síntomas psiquiátricos78 y otro sobre la epistemología de
la psiquiatría79 , pero el autor piensa que pueden ser demasiado
complejos para un residente de psiquiatría sin formación en la
metodología científica, y espera no devenir viejo y demente antes
de producir versiones más cortas y más sencillas de estos artículos
para los residentes de psiquiatría del s. xxi.
Conclusión
Preguntas sin responder
Este «viejo» tiene que reconocer que te ha engañado. No ha respondido explícitamente «sí» o «no» a la pregunta: «¿Es científica la
psiquiatría? Está intentando devolverte la pregunta, proporcionándote información suficiente y lecturas adicionales para que decidas
cómo responderla». Para ser honesto, este «viejo» tiende a inclinarse hacia el «no»; le gusta un artículo científico escrito por un
psiquiatra y titulado La psiquiatría y la falacia científica80 , así como
una columna de un periódico estadounidense que define a los psiquiatras como «héroes de la incertidumbre»81 .
Siendo totalmente honesto, este «viejo» tiene que reconocer que
la pregunta debería enfocarse de otra forma. La pregunta correcta
sería: «¿Puede el conocimiento psiquiátrico actual sobrevivir a
la crítica de un experto utilizando los métodos de las ciencias
naturales?» La respuesta es «obviamente no», pero es justo aclarar
que gran parte de nuestro conocimiento médico tampoco podría
sobrevivir a dicha crítica. Como se ha indicado previamente, la psiquiatría va 150 años por detrás de la medicina y tiene la complejidad
añadida de tratar con una notable proporción de cuestiones que se
abordan mejor a través de las ciencias sociales que de las ciencias
naturales.
Para la mayoría de vosotros que únicamente os convertiréis en
clínicos dentro del campo de la psiquiatría, y no en científicos, la
pregunta importante no es sobre ciencia, sino «¿Cómo pueden los
psiquiatras del s. xxi ayudar mejor a sus pacientes?» La respuesta
que propone este «viejo» es compleja. Para empezar, como «héroes
de la incertidumbre»81 debemos reconocer las limitaciones del lenguaje y de los sistemas diagnósticos que utilizamos en nombre de
nuestros pacientes. En segundo lugar, se debe tomar una decisión
dicotómica importante. En el primer escenario, el paciente tiene un
trastorno psiquiátrico que sigue principalmente el modelo médico
(p. ej., la esquizofrenia, el trastorno bipolar o la catatonía) donde el
análisis del riesgo-beneficio para el tratamiento biológico va razonablemente a favor del beneficio. Por lo tanto, involucra al paciente
en el mejor tratamiento biológico posible, según nuestro limitado
conocimiento y disponibilidad práctica. Como los fármacos son el
tratamiento biológico más importante disponible y los medicamentos psiquiátricos pueden ser «muy tóxicos», es mejor volverse
un experto en farmacología y dominar el amplio conocimiento
científico que tenemos sobre los mecanismos farmacocinéticos y
farmacodinámicos de cada uno de los fármacos que prescribimos
y cómo ajustar mejor los fármacos para cada paciente82 . En el
segundo escenario, el paciente tiene básicamente una variante de
la normalidad y/o problemas de la vida57 . En consecuencia, se debe
tener cuidado con el uso de los fármacos, ya que sus efectos son
pequeños (los metaanálisis describen pequeños efectos en comparación con placebo), ser muy consciente comprobando 2 veces el
riesgo-beneficio de la prescripción de medicamentos, y hacer todo
lo posible para involucrar al paciente en el método educativo más
adecuado, las llamadas psicoterapias.
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22
J. de León / Psiq Biol. 2014;21(1):14–24
Recapitulación para facilitar el aprendizaje y una mirada hacia el
futuro
Este artículo ha intentado proporcionar una breve y sencilla descripción, que dé que pensar, sobre temas muy complejos para los
residentes de psiquiatría del s. xxi que estén interesados. La validez científica de la psiquiatría se ha cuestionado sistemáticamente
en los medios de EE. UU. durante los últimos años a medida que
se desarrollaba el DSM-5. ¿Es científica la psiquiatría? Este artículo
trata de proporcionar una respuesta en caso de que un residente de
psiquiatría necesite defender la psiquiatría de las críticas de los profanos que leen medios de comunicación profanos y documentación
que encuentran en Internet.
Para empezar a determinar si la psiquiatría es científica, se
define en primer lugar como una especialidad médica con un
lenguaje único que tiene 2 niveles interrelacionados (niveles de
síntomas y de diagnósticos). La descripción de los síntomas psiquiátricos por lo general se denomina psicopatología descriptiva y
fue desarrollada principalmente por los psiquiatras franceses y alemanes en el s. xix. Los síntomas y signos psiquiátricos se organizan
en diagnósticos psiquiátricos. Esto se llama nosología psiquiátrica.
Esta es fundada a principios del s. xx por un psiquiatra alemán llamado Kraepelin. Este Kraepelin también dirigió el primer intento
organizado para incorporar las neurociencias dentro de la psiquiatría en el Instituto Alemán para la Investigación Psiquiátrica. Los
intentos actuales por parte del NIMH para incluir las neurociencias
en la psiquiatría están anunciando las mismas promesas vacías utilizadas por Kraepelin hace 100 años. Desgraciadamente, los líderes
actuales de los EE. UU. no reconocen que la psiquiatría está 150 años
atrasada respecto a la medicina y que la tarea es mucho más compleja que en esta. Esto fue descrito por un residente de psiquiatría
alemán, Jaspers, en 1913, cuando publicó un libro de texto llamado
Psicopatología general.
Definir la ciencia y lo que es científico es aún más difícil que la
definición de la psiquiatría o la medicina. Esto es común a todas
las demás actividades humanas complejas, como el arte, la filosofía o el derecho. La ciencia es un «complicado proceso histórico de
ensayo-error» en el cual el papel del científico es crucial. La ciencia
no puede explicar «las cosas importantes de la vida» y no puede
explicarse a sí misma. Los científicos son seres humanos subjetivos iguales al resto de los seres humanos y con similares intereses
creados. La ciencia está amenazada no solo por aquellos que no
creen en ella, sino también por aquellos que creen demasiado en
ella y la consideran una fuente de verdad sin limitaciones, llamada
«cientificismo».
Una teoría simplificada y fácil de recordar de los descubrimientos científicos (la teoría del cha-cha-cha) propone que los grandes
avances de la ciencia se pueden explicar por una compleja mezcla
de: 1) «carga» (descubrimientos que resuelven problemas que son
bastante obvios, pero cuya resolución no es tan clara), 2) «desafío»
(descubrimientos que se explican por un nuevo reconocimiento
de las limitaciones del pensamiento científico), y 3) «casualidad»
(hallazgos fortuitos realizados por «mentes predispuestas»). Por
desgracia, los aspectos más importantes de la psiquiatría, sus tratamientos efectivos (la terapia electroconvulsiva y los principales
agentes psicofarmacológicos), se descubrieron por casualidad más
que por la planificación científica.
Conocer el papel de la tutoría es crucial para comprender la
historia de la educación científica de los médicos occidentales en
los últimos 2.500 años. La historia de la enseñanza de la medicina
se puede describir como 3 etapas progresivas: 1) tutoría con otro
médico, 2) el desarrollo de las universidades europeas, que introdujeron progresivamente el pensamiento científico en la educación
médica, y 3) la confianza de los últimos años en la idea de que la
MBE es la respuesta a todos nuestros problemas. La MBE se ve seriamente limitada porque la evidencia médica en sí es limitada, sobre
todo en psiquiatría, y debido también a las habilidades limitadas de
los médicos como profesionales de la MBE. A su vez, estos médicos
permiten que los expertos con conocimientos de estadística reinterpreten desde fuera la realidad en su lugar. Ioannidis, un médico
con conocimientos de estadística, ha demostrado que muchos de
los resultados que se publican en investigaciones médicas son falsos. Si la medicina actual va 150 años por delante de la psiquiatría
y está llena de hallazgos falsos, esto no es una buena noticia para
la psiquiatría, la cual puede esperar estar llena de hallazgos falsos
hasta dentro de 150 años.
El libro Psicopatología general de Jaspers es un texto complejo
que describe 2 ideas principales interrelacionadas. En primer lugar,
los trastornos psiquiátricos son heterogéneos (algunos son enfermedades médicas, algunos son variaciones de la normalidad, y otros
están en el medio, como la esquizofrenia y los trastornos del estado
de ánimo graves). En segundo lugar, por tanto, la psiquiatría es una
disciplina científica híbrida, que debe combinar los métodos de las
ciencias naturales y las ciencias sociales que proporcionan, respectivamente, una explicación de la enfermedad que sigue el modelo
médico y la comprensión de las alteraciones psiquiátricas que son
variaciones de la vida humana.
La revolución neo-kraepeliniana desafió a la academia de los EE.
UU., que había estado dominada por el psicoanálisis, llevando al
DSM-III y sus sucesivas ediciones. Irónicamente, en el proceso de
elaboración del DSM-III, la preocupación neo-kraepeliniana sobre
la validez del diagnóstico en psiquiatría no se tuvo en cuenta y la
idea de mejorar la fiabilidad diagnóstica se convirtió en algo fundamental. Las sucesivas ediciones del DSM se han convertido en
variantes de la misma «democracia diagnóstica», creando diagnósticos a través de acuerdos negociados entre los llamados expertos.
El DSM-5 es un callejón sin salida, e incluso los científicos del NIMH
reconocen que no describe entidades válidas respaldadas por investigación científica aceptable. Por otro lado, los descubrimientos
científicos actuales en el campo de las neurociencias no pueden ser
utilizados para desarrollar una nueva nosología psiquiátrica válida.
No está claro cuándo esto será posible.
Este autor considera que el principal problema que limita el
avance en psiquiatría es el lenguaje anticuado utilizado. Esto ya
lo destacaron Jaspers y Chaslin (un psiquiatra francés) hace 100
años, pero se ha ignorado ya que hace que la metodología científica psiquiátrica sea muy débil. Berrios nos recuerda una vez más
la posición metodológica desafortunada de la psiquiatría, que trata
con conceptos heterogéneos (síntomas y trastornos)75 , algunos de
los cuales encajan en las ciencias naturales y otros en las ciencias
sociales. Esta situación da lugar a diferentes niveles de dificultad
de estudio utilizando los métodos científicos tradicionales empleados en las ciencias naturales y la medicina. Como ciencia híbrida, la
psiquiatría debe reconocer los síntomas a partir de distintas fuentes. Cuando los síntomas psiquiátricos se relacionan estrechamente
con las señales del cerebro, como ocurre en pacientes con trastornos «neurológicos», una aproximación neurocientífica y métodos
como la neuroimagen tienen sentido, ya que estos síntomas pueden
ser explicados por una enfermedad cerebral. Cuando los síntomas
psiquiátricos se relacionan con la semántica y básicamente la interacción con otras personas, un enfoque neurocientífico y métodos
como la neuroimagen carecen de sentido. Los síntomas no pueden
explicarse por alteraciones cerebrales, sino que más bien deben
comprenderse. Estos conceptos relativamente sencillos son malas
noticias para los investigadores en psiquiatría, quienes naturalmente prefieren ignorarlos.
Los residentes de psiquiatría del sudeste asiático del s. xxi
podrían estar especialmente preparados para la tarea de recrear
el lenguaje de la psiquiatría (un «reto», de acuerdo con la teoría
del cha-cha-cha), ya que ellos no están especialmente ligados a: 1)
el lenguaje del s. xix de la psicopatología descriptiva desarrollado
en Francia y Alemania, 2) la nosología de principios del s. xx de
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J. de León / Psiq Biol. 2014;21(1):14–24
Kraepelin y su fracaso en la incorporación de las neurociencias en
Alemania, o 3) la nosología neo-kraepeliniana estadounidense de
finales de s. xx (DSM-III y ediciones posteriores) que ha llevado al
callejón sin salida del DSM-5 y a la repetición de las ideas de marketing de Kraepelin. Las compañías farmacéuticas han dejado de creer
en la promesa de las neurociencias y están abandonando el «barco
que se hunde» de la psiquiatría. Los psiquiatras del s. xxi no pueden
hacer esto, deben cuidar a sus pacientes lo mejor que puedan, tal
y como los médicos han estado prometiendo a la civilización occidental desde que se desarrolló el Juramento Hipocrático hace 2.500
años40 .
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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