1 Unidad 3. Historia clínica: Entrevista La historia clínica, sea cual

Unidad 3. Historia clínica: Entrevista
Propedéutica clínica en discapacidad infantil
La historia clínica, sea cual fuere la situación clínica y el lugar donde se recoge (consultorio
médico, domicilio, consulta externa, servicio de urgencias o sala de ingreso hospitalario),
consta de dos componentes primarios: el interrogatorio y el examen físico.
La entrevista se define como la acción de desarrollar una charla con una o más personas con
el objetivo de hablar sobre ciertos temas y con un fin determinado.
La entrevista clínica es aquella que se concreta entre un profesional médico y una persona
que ocupa el rol de paciente. Estas comunicaciones se desarrollan en el marco del ámbito
profesional del médico y tienen como objetivo intercambiar información y datos que resulten
útiles para mejorar la condición de salud del paciente.
Reflexiones antes de comenzar:
Sólo del 10 al 15% de las intervenciones en salud se sustentan en una investigación
científica adecuada (Archi Chrocane).
Existen fallas importantes en las decisiones clínicas, un paciente recibe sólo 50% de la
atención adecuada.
El aparato que más había hecho progresar a la medicina era la silla (Gregorio Marañón).
Pero, íntimamente unidas al interrogatorio, deben estar la sensibilidad, la calidad
humana y la ética médica (2).
El interrogatorio en la elaboración de la historia clínica en rehabilitación pediátrica, es el
primer acto médico que conduce al diagnóstico. Es el gran contacto interpersonal entre los
protagonistas: paciente, cuidador primario, médico.
Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico (Komer). Para Strech, en el
diagnóstico, una hora de cuidadoso interrogatorio vale más que 10 horas de exploración. (3)
Un interrogatorio insuficiente es como una venganza (Krehl). Es la base fundamental e
insustituible para el diagnóstico (Padilla). Es la parte de la actividad clínica donde no se debe
escatimar tiempo.
Cuanto más sabe el médico, mejor será su interrogatorio (Siebeck). Si se dedica con
entusiasmo a esta parte de la historia clínica, el médico será el mejor (Von Bergmann). La
relación que se establece entre los protagonistas del acto clínico debe ser amable, cordial,
profesional y con gran sentido ético, espiritualmente vinculada. (1)
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Objetivos de la entrevista
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Recopilar y analizar información (datos).
Detectar problemas (condiciones de salud).
Educar y motivar hacia la salud.
Establecer acuerdos para formas de trabajo en equipo.
Mejorar la relación médico-paciente en un marco ético-afectivo.
Etapas de la entrevista
 Apertura. Inicia con un saludo, dirigiéndose al paciente. Se gana la confianza del niño,
familiar o cuidador primario, utilizando un lenguaje claro (poco técnico), estableciendo
buen contacto visual, utilizando cualidades de empatía y respeto.
 Cuerpo o anamnesis. Es la recopilación de la información, ya sea remota (antecedentes) o
actual (padecimiento actual).
 Cierre o epicrisis. Se llega a las indicaciones y acuerdos en la conclusión de un diagnóstico
y plan de tratamiento, en todo momento se aclaran las dudas que surjan. Al final se
realiza la despedida, después de la exploración y revisión de documentos paraclínicos.
Directrices en la entrevista
1. Se permite que exista exposición libre por los informantes (paciente/cuidador
primario/familiar) sobre el padecimiento, pero con guía. Se pone atención detallada
sobre el lenguaje y voz del paciente, orienta a cierto estados de ánimo y ciertas
condiciones de salud (hiper/hipotiroidismo).
2. Intervención del médico ante un informante poco explícito, para especificar datos
relevantes (síntomas) y guiar el interrogatorio.
3. Escucha con atención e impasibilidad benévola, para encontrar datos clínicos relevantes,
orientadores hacia una exploración y posterior diagnóstico. El médico tendrá la paciencia
para la búsqueda de información necesaria y conveniente. Es de muy mal efecto reiterar
preguntas ya contestadas, porque significa que el médico no ha puesto suficiente
atención.
4. Se escucha al informante con detención, sin prisas. El tiempo invertido da grandes frutos
para este fin.
5. El médico se dirigirá al informante mirando de frente (cara a cara), mostrando paciencia;
debe escuchar, no oír.
6. Las preguntas se hacen con un orden lógico, con llaneza de lenguaje, sencillamente, sin
tecnicismo médicos.
7. La anamnesis debe dirigirla cuidadosamente el médico hacia el diagnóstico, omitiendo
información innecesaria, la confusión puede generar distancia entre los protagonistas de
la entrevista, siempre con sentido ético y entendiendo el contexto del paciente.
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8. Se mantiene a toda costa la verdad, sin confusiones, sin extremos en optimismo o en
pesimismo, pero albergando siempre la esperanza ante cualquier circunstancia, con una
comunicación asertiva y adecuada, según el alcance del informante.
9. El médico debe mostrarse con seguridad, impasible, con expresiones inescrutables,
generando certidumbre ante cualquier caso.
10. El interrogatorio debe continuarse en todo el acto clínico (exploración, revisión de
estudios paraclínicos, etc.), ya que, según los datos que se obtengan, se tendrán otras
cuestiones que profundizar.
Elementos de la entrevista clínica –interrogatorio:
Ficha de identificación.
Antecedentes heredo – familiares.
Antecedentes personales no patológicos.
Antecedentes prenatales.
Antecedentes perinatales.
Desarrollo psicomotor.
Antecedentes personales patológicos.
Padecimiento actual.
Interrogatorio por aparatos y sistemas.
En el expediente clínico se anota al inicio de su elaboración:
Fecha.
Hora.
Tipo de historia clínica.
Directo: datos obtenidos del paciente.
Indirecto: Datos obtenidos del familiar /cuidador primario.
Mixto: combinación de las descritas.
Para otros autores será: Clásica (NOM 168) o por análisis de problemas.
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Ficha de identificación
Son todos los datos de identidad o filiación del paciente, abarca:
Nombre. Se anotará el nombre completo del niño de acuerdo a su acta de nacimiento y cómo
le nombran afectivamente (alias).
Fecha de nacimiento: día, mes y año.
Edad, en años y en meses. En los niños es importante el grupo de edad, por el tipo de
factores de riesgo y condiciones clínicas que pueden esperarse, según la etapa de vida.
Sexo, ya sea femenino o masculino. Recordaremos que hay muchos nombres que se aplican
por igual a niños y niñas, como ejemplo: Guadalupe. En el plano científico, el género indica
una de las formas de agrupación de los seres vivos, según aquellas características que
pueden compartir varios de ellos entre sí. Para la biología, por ejemplo, el género es un taxón
que permite agrupar a las especies. Para la sociología y otras ciencias sociales, el género está
vinculado a la sexualidad y a los valores y conductas que se atribuyen de acuerdo al sexo.
Etnia. Su importancia estriba en la clínica, ya que hay condiciones casi exclusivas por raza.
Mano de mayor movilidad, ocurre en lactantes. La preferencia manual se establece entre los
3 y 6 años. Después de esta edad, se espera la dominancia hemisférica (escolares).
Domicilio. Orienta hacia el tipo de comunidad a la que pertenece el niño y su familia, la
región geográfica está relacionada a factores de riesgo.
Escolaridad/Ocupación: Grado terminado/empleo, dependiendo de la edad.
Estado civil, para niños mayores, en la adolescencia.
Responsable legal/parentesco.
Dependencia económica, quién o quienes sostienen la familia del niño.
Cuidador primario. Quién es la persona encargada de la atención del niño y su parentesco.
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Antecedentes heredo – familiares
Madre. Se indagará sobre su edad, estado de salud, escolaridad, ocupación, consanguinidad
(referente al padre del menor), toxicomanías, causa de defunción, entre otros antecedentes.
Padre. Edad, estado de salud, escolaridad, ocupación, consanguinidad (referente a la madre
del menor), toxicomanías, causa de defunción, entre otros datos.
Hermano(s), edad(es), estado de salud, escolaridad, ocupación, causa de defunción, otros.
Demás antecedentes familiares sobre diabetes, hipertensión, cáncer, epilepsia, eventos
vasculares cerebrales, infarto al miocardio, tuberculosis, HIV, artritis, otros.
Antecedentes personales no patológicos
Lugar de nacimiento/Residencia actual. Orienta a factores de riesgos y tipo de comunidades.
Religión. Para mantener ecuanimidad y respeto ante las creencias de la familia del menor.
Casa-habitación. Número de habitaciones, número de personas que la habitan,
características, servicios, accesibilidad, ubicación y disposición de la basura.
Animales domésticos, que pudieran ser vectores para producción de enfermedades en el ser
humano, por ejemplo: la toxoplasmosis (gato).
Tóxicos o contaminantes cercanos a casa – habitación, que pudieran ser factores de riesgo.
Dieta. Alimentación al seno materno (tiempo en meses), edad de la ablactación y tipo de
alimentos de inicio, fórmulas lácteas (edades del niños de uso), dieta actual. Si la
alimentación del niño se integra con su familia, ¿comen juntos?
Dentición, cronología de aparición dental por edad.
Actividades de la vida diaria, lo que realiza el niño como: independiente, dependiente parcial,
dependiente total. Higiene (manos, dental, corporal), alimentación, vestido, retrete,
transferencias, traslados, etcétera.
Historia escolar. Se consigna el grado, el rendimiento escolar, si hubo repeticiones de grados
(motivos). Fracaso escolar.
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Deportes / diversiones / pasatiempos / juego / ocio
Estos términos no son similares, cada uno denota una actividad diferente.
Deporte: Actualmente el deporte es analizado y estudiado desde muchos ámbitos, como el
escolar, el educativo, el competitivo, deporte para todos, deporte adaptado, etc., de este
modo nos encontramos con definiciones del término “deporte” desde una perspectiva más
integradora. La Carta Europea del Deporte (Unisport, 1992) define éste como “todas las
formas de actividades que, a través de una participación, organizada o no, tienen como
objetivo la expresión o la mejora de la condición física o psíquica, el desarrollo de las
relaciones sociales y la obtención de resultados en competición de todos los niveles”.
Pasatiempo: Actividad, entretenimiento o juego para pasar un rato agradable.
Juego: Actividad recreativa que cuenta con la participación de uno o más participantes. Su
función principal es proporcionar entretenimiento y diversión, aunque también puede
cumplir con un papel educativo. Se dice que los juegos ayudan al estímulo mental y físico,
además de contribuir al desarrollo de las habilidades prácticas y psicológicas.
Ocio: Tiempo libre, sin actividad laboral, que se dedica al descanso o a realizar otro tipo de
actividades.
Inmunizaciones
Se preguntará por el esquema de vacunación para menores de 8 años de edad que protege
contra 13 enfermedades.
Disponible en: http://www.censia.salud.gob.mx/index.html
Es importante que, a pesar de que estamos en la sección del interrogatorio, se verifique la
cartilla de vacunación del niño en estudio, ya que se da por un hecho que se cuentan con
todas las vacunas.
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Tipo de familia
Hay varias clasificaciones del sistema familiar, una de ellas es:
Nuclear/ biparental, constituidas por padre, madre e hijos.
Extensa o conjunta, constituida por padre, madre, hijos y algún familiar (son
consanguíneos).
Ampliada. Conviven varias familias y son consanguíneos.
Simultánea, reconstruida o ensamblada, familias de padres separados.
Monoparental, existe un solo padre en ella.
Homoparental, los padres son del mismo sexo.
Esto orientará hacia con qué apoyos cuenta el niño y cómo formaremos el equipo de trabajo
entre la familia y los profesionales de la rehabilitación.
Ingreso familiar
Identificación no del monto monetario, sino si el ingreso económico de la familia cubre sus
necesidades.
Forma de transportación
Vehículo propio de la familia, transporte público u otro.
Traslado al CRIT
Tiempo empleado.
Costo invertido.
Servicios de salud / Seguridad Social
En niñas:
Edad de telarca, de pubarca, adrenarca, menarca.
Ciclos menstruales:
• Frecuencia.
• Duración.
• Cantidad (número de toallas promedio al día).
• Dismenorrea si / no.
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En niños:
Edad de pubarca, adrenarca, espermaquia.
Antecedentes prenatales
Son todos aquellos relacionados con el embarazo, cada uno tiene importancia ya que se
pueden detectar factores de riesgo para daño neurológico, entre otros.
Edad de la madre al momento del embarazo (menor riesgo entre 19 y 35 años).
Edad del padre al momento del embarazo (menor riesgo entre los 19 y 42 años).
Número de gestación, parto, cesárea, aborto.
Periodo intergenésico (menor riesgo si es con promedio de 2 años).
Embarazo planeado, deseado, querido, aceptado.
Control médico prenatal, medicamentos antes y durante el embarazo (tipo/dosis/tiempo
de uso). Inmunizaciones. Lugar y especialidad médica.
Movimientos fetales (edad de gestación a su detección, características en frecuencia,
duración intensidad y estímulo).
Exámenes de laboratorio y gabinete prenatales (fechas, motivos, resultados).
Complicaciones del embarazo, evolución y tratamiento.
Duración del embarazo (semanas de gestación), peso alcanzado.
Antecedentes perinatales
Nuevamente resalta la detección de factores de riesgo para daño neurológico, entre otros.
Tiempo de trabajo de parto.
Ruptura previa de membranas.
Lugar de atención.
Resolución del embarazo (parto/cesárea), tipo de anestesia, inducción, conducción.
Llanto, respiración, coloración.
Apgar al nacer y a los 5 minutos, disponible en:
(http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003402.htm)
Peso, talla, longitud del pie al nacer.
Maniobras de resucitación, complicaciones, tiempo de estancia hospitalaria.
Cama térmica, incubadora, unidad de cuidados intensivos neonatales.
Intervenciones preventivas (Credé, aplicación de vitamina K).
Tamiz metabólico (simple o ampliado). Disponible en:
(http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S166511462009000500006&script=sci_arttext)
Tamiz auditivo (emisiones otoacústicas).
Complicaciones neonatales como ictericia neonatal.
Control de niño sano (NOM 031).
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Desarrollo Psicomotor
Por interrogatorio se analizarán los hitos del desarrollo del niño de forma cronológica, por
edades clave, siguiendo algún inventario validado.
Inventario Denver
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Inventario Gessell y Armatruda
Se pregunta por las áreas:
 Motora gruesa.
 Motora fina.
 Adaptativa.
 Lenguaje y comunicación.
 Personal social.
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En varios inventarios se conjuntan las áreas motora fina y la adaptativa, esta última se
considera como el área del desarrollo más importante, en ella el niño resuelve los problemas
que enfrenta.
Antecedentes personales patológicos
Son todas aquellas condiciones que no relacionadas con el padecimiento actual, pueden
interferir o no con el estado funcional actual del niño(a).
Se anotaran:
Fechas.
Edad del niño cuando se presentó la condición.
La evolución, que abarca los tratamientos, complicaciones, características de la
hospitalización y las consecuencias.
Algunas condiciones son:
Infecciosas, exantemáticas, parasitosis, nicóticos.
Traumáticas.
Quirúrgicas/Hospitalizaciones.
Alérgicas.
Transfusionales.
Tumorales.
Intoxicaciones.
Otros (toxicomanías).
Padecimiento actual
Como sistematización se sugiere interrogar:
Edad de inicio o detección.
Mecanismo de lesión.
Evolución (lugar de atención, complicaciones, resolución, consecuencias).
Terapéutica empleada (medicamentos, cirugías, rehabilitación).
Estado actual.
Motivo de atención.
Expectativas de padres.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Se indaga sobre el funcionamiento de los diversos aparatos y sistemas en las últimas 72
horas.
Respiratorio.
Cardiaco.
Gastrointestinal, incluir hábitos de defecación.
Genitourinario, incluir hábitos de micción.
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Músculo – esquelético.
Sistemas nervioso central / nervioso periférico / neurovegetativo.
Psiquiátrico.
Endocrinológico.
Inmunológico.
Dermatológico.
Hemático.
Cada apartado del interrogatorio orienta hacia una hipótesis diagnóstica que dirigirá la
siguiente parte de la historia clínica: la exploración física.
La atención del Médico en Rehabilitación no solamente se centrará en la condición de salud
del niño (enfermedad), que es algo muy importante, sino que también abarcará el
crecimiento, el desarrollo, las actividades y la participación en la sociedad, con una visión
muy integral a la funcionalidad.
El menor con discapacidad, sus padres y su cuidadores primarios, para precisar los objetivos
del tratamiento en Medicina de Rehabilitación, representan una fuente de búsqueda de
información muy particular. La entrevista, por lo tanto, tendrá elementos comunes a la
población de estudio y a la vez muy específicos, según sea cada caso.
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