Revista del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel” Fundada
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Revista del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1) La Revista del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel” es una publicación periódica de carácter científico y técnico. El objetivo de esta Revista es publicar trabajos originales e inéditos producto de la investigación básica y aplicada en las ciencias de la salud, biotecnología y afines, realizada en el ámbito nacional e internacional. En secciones especiales se incluyen revisiones, trabajos de carácter histórico e institucionales, biográficos, ensayos y reseñas informativas. La Revista fue fundada en 1968, sigue la normativa del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas (Normas de Vancouver) y de la Asociación de Editores de Revistas Biomédicas Venezolanas (ASEREME). Está incluida en las bases de Datos de Literatura Venezolana en Ciencias de la Salud (LIVECS), Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LILACS) y Scientific Electronic Library Online (SciELO). Los trabajos consignados son sometidos al arbitraje de especialistas. La aceptación de los mismos estará basada en el contenido técnico científico y en las normas editoriales de la Revista. Los conceptos o criterios emitidos en los trabajos son de exclusiva responsabilidad de los autores. Para asegurar mayor rapidez en la consideración de su manuscrito, se recomienda seguir las “Instrucciones para los autores”, que se publican al final de cada número. Revista del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel” Fundada en 1968 Volumen XLV Número 1 Año 2014 Caracas – Venezuela Comité Editorial: Carlos Aponte Carmen Isaura Ugarte The Journal of the Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel” is a scientific and technical periodical publication. The objective of this Journal is the publication of original and unpublished works of basic and applied research in health sciences, biotechnology and others, nationally and internationally produced. Special sections are reviews, historical, institutionals,biographical articles, essays and science and technology news. It was funded in 1968, it follows the rules of the International Publishers Committee of Medical Journals (The Vancouver Norms) and of the Association of Publishers of Venezuelan Biomedical Journal (ASEREME). Is included in the data base of the Venezuelan Literature of Health Science (LIVECS), the Latin American Literature of Health Science (LILACS) and Scientific Electronic Library Online (SciELO). Papers submitted for publication are arbitrated by specialists. Acceptance is based on the scientific content and on the publishing rules of the Journal. The concepts or criteria in the works are the exclusive responsibility of the authors. In order to ensure prompt consideration of your manuscript, please follow the instructions for the authors at the end of each number. Celia Yélamo Eneida López Gladys González Luis Alberto Márquez María Gumersinda González Mirian Velásquez Rosalba Moros Vicenza Trombino Director Fundador: Antonio Acosta Martínez Revista del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1) Dirección: Para Suscripciones, canje y donación Favor dirigirse a: Gerencia de Docencia e Investigación Departamento de Información y Divulgación Científica-Biblioteca Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel” 4º piso, Ciudad Universitaria Caracas 1010- Venezuela Telefs.: (58) 0212-219.16.36, 219.17.69 Telefax: 0212-2191779 Apartado Postal 60.412 Oficina del Este-Caracas e-mail:[email protected] [email protected] Página Web: www.inhrr.gob.ve Precio: Bs.300,00 cada ejemplar Revista del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel” Editada por el Comité Editorial de Publicaciones del INHR “RR” Vol. 1 Caracas; INH”RR”, 1968 Vol. 45 (1) il 28 cm. ISSN 0798-0477 Depósito Legal pp 196802DF874 Gerencia de Docencia e Investigación Departamento de Información y Divulgación Científica Diagramación y Montaje: L + N XXI Diseños, C.A. Subvencionada por el Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel” Publicación Semestral Tiraje: Edición digital de 640 CD Disponible en la Página Web: www.scielo.org.ve www2.scielo.org.ve Caracas, 2014 2 Revista del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1) Revista del Instituto Nacional de Higiene“Rafael Rangel” Volumen 45 Número (1) 2014 Editorial6 SECCIONES: ARTICULOS ORIGINALES Cambios en la actividad de algunas enzimas séricas en ratas con hipervitaminosis E Oscar M Alarcón C, Esther Giménez Cosmética sustentable. Propuesta de guía para la certificación de cosméticos ecológicos en Venezuela Goretti C Rodríguez D, Luisa C, Bucarito K, María E Vieira V, Isabel C Andueza G 7 14 Determinación fenotípica de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en trabajadores de UCI de tres centros de atención medica en Tunja (Colombia) Adriana M Pedraza B, Román Y Ramírez R26 Estratificación del riesgo de dengue en la ciudad de Puerto Ayacucho, estado Amazonas, Venezuela. Período 1995-2010. Nathalia E Cardona Ch, Maria C Duarte R, Luisa M Delgado M, Kenia del V González B, Daisy M García O, Milian C Pacheco T, Carlos Botto A 33 Estudio clínico-epidemiológico y molecular de Metapneumovirus Humano en pacientes con Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) en Venezuela. Cerraf E Tovar H, Alessandra Moncho S, David Fernandez S, Marwan S Aguilar M, Dulce Morón 41 Estudio de la composición de nutrientes en el etiquetado nutricional de productos alimenticios industrializados, tipo snack. Gabriela De Sousa P, Pablo I Hernández R, Mirla C Morón De T, Ana V Ávila A, Mary Lares A 51 Evaluación del estado nutricional de adultos mayores que viven en un centro geriátrico en Caracas, basada en técnicas de despistaje de desnutrición Mini Nutritional Assessment (MNA) Nadymar C Ray S, Patricia Oropeza 63 Nivel de información sobre Farmacovigilancia en los estudiantes de las carreras de Medicina y de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela en el año 2011. Luis E Pérez O, María B Aguilar 80 Uso del polen apícola como bioindicador ambiental en la determinación de plomo en el municipio Antonio Pinto Salinas, del estado Mérida-Venezuela. Luís V Gutiérrez P, Francisco T Bonive, Luis A Paz P, José R Vielma, Pablo E Carrero, Yelitza J Delgado C, Jean Pablo Ceriza, Patrícia Vit 92 REVISIONES Obesidad: Influencia de la Publicidad Alimentaria y Suplementos Dietéticos en Venezuela Daymile J Pérez Z y Guadalupe D Muñoz O 99 BREVES EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA Epidemia: Bioseguridad / Nivel 4. Parte II Carlos Aponte 105 ÁrbitrosColaboradores 113 Instrucciones a los Autores 114 3 Revista del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1) Journal of the Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel” Volume 45 Number (1) 2014 Editorial ................................................................................................................................................................................................... 6 SECTIONS: ORIGINAL PAPERS Changes in activity of some serum enzymes in rats with hypervitaminosis E Oscar M Alarcón C, Esther Giménez .................................................................................................................................................... 7 Sustainable Cosmetic. Guidelines Proposal for Certification of Ecological Cosmetics in Venezuela Goretti C Rodríguez D, Luisa C Bucarito K, María E Vieira V, Isabel C Andueza G ...................................................................... 14 Phenotypic determination of Staphylococcus aureus resitant to methicillin from workers belonging to three ICU of medical care centers in Tunja (Colombia) Adriana M Pedraza B, Román Y Ramírez R .......................................................................................................................................... 26 Dengue fever risk stratification in Puerto Ayacucho City, Amazonas State, Venezuela. 1995-2010 period Nathalia E Cardona Ch, Maria C Duarte R, Luisa M Delgado M, Kenia del V González B, Daisy M García O, Milian C Pacheco T, Carlos Botto A ....................................................................................................................... 33 Clinical and epidemiological and molecular study of human metapneumovirus in patients with acute respiratory infections (ARI) in Venezuela Cerraf E Tovar H, Alessandra Moncho S, David Fernandez S, Marwan S Aguilar M, Dulce Morón ................................................ 41 Study of the nutrient composition in nutritional labeling of industrialized foods, type snack Gabriela De Sousa P, Pablo I Hernández R, Mirla C Morón De T, Ana V Ávila A, Mary Lares A ...................................................... 51 Evaluation of the nutritional status of older adults living in a geriatric center in Caracas, based on malnutrition screening techniques Mini Nutritional Assessment (MNA) Nadymar C Ray S, Patricia Oropeza ..................................................................................................................................................... 63 Level of Information on Pharmacovigilance in Students from the Medicine and Pharmacy Schools at Central University of Venezuela in the year 2011 Luis E Pérez O, María B Aguilar ............................................................................................................................................................ 80 Bee pollen used as environmental bioindicator in the determination of lead in Antonio Pinto Salinas municipality, in Merida - Venezuela. Luís V Gutiérrez P, Francisco T Bonive, Luis A Paz P , José R Vielma, Pablo E Carrero , Yelitza J Delgado C , Jean Pablo Ceriza, Patrícia Vit ........................................................................................................................... 93 REVIEWS Obesity: Food Advertising Influence and Dietary Suplements in Venezuela Daymile J Pérez Z y Guadalupe D Muñoz O. ........................................................................................................................................ 99 BRIEFS ON SCIENCE AND TECHNOLOGY Outbreak: Biosafety / Level 4. Part 2 Carlos Aponte ......................................................................................................................................................................................... 105 Reviewers to the Journal ....................................................................................................................................................................... 113 Instructions to Authors .......................................................................................................................................................................... 114 4 Revista del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1) Miembros del Consejo Directivo del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel” Dra. Esperanza Briceño Presidenta Dr. Robert Romero Primer Vocal Dr. Orlando Vizcarrondo Monagas Segundo Vocal Dr. Luis Rojas Parra Tercer Vocal 5 Revista del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1) Editorial RELACIÓN ENTRE HÁBITOS NUTRICIONALES Y ENFERMEDADES CRÓNICAS La relación entre hábitos alimentarios, salud y enfermedad, existe desde los orígenes de la sociedad. Inclusive Hipócrates y Galeno hicieron referencia a este tema en sus escritos; pero el estudio científico de esta relación comenzó cuando se observó que los navegantes en los largos viajes que se realizaban en el siglo XVIII, se veían obligados a tener una dieta pobre en algunos grupos de alimentos, manifestaban enfermedades que luego sanaban rápidamente cuando estaban de regreso a casa, llamando poderosamente la atención de los investigadores quienes más tarde descubrieron que estas enfermedades eran producto de la deficiencia de nutrientes particulares, a las cuales, tiempo después se les dio por nombre escorbuto, beriberi, pelagra, entre otras. Afortunadamente, la mayoría de estos problemas de salud han desaparecido en nuestra época. Hoy las enfermedades crónicas como las cardiopatías, la diabetes mellitus, la obesidad, el cáncer, las malformaciones genéticas, las enfermedades neurológicas, las demencias, la osteoporosis, entre otras, están relacionadas al hábito inadecuado de comer alimentos con alto contenido de grasas, energía y la baja ingesta de frutas y vegetales. Estudiar esta relación, constituye un verdadero reto, debido a las dificultades metodológicas que se presentan, pues se hace necesario conocer primero los componentes de los alimentos y su efecto en la salud, así como la forma en que las personas están expuestas a diferentes dietas, ya sean la occidental, la vegetariana o la mediterránea por nombrar las principales. Lo que está claro, es que los hábitos han cambiado durante el desarrollo de la especie humana; la dieta de nuestros antecesores, debido a que eran cazadores-recolectores estaba formada por carnes magras de animales de caza y pescados, complementada con frutas silvestres y frutos secos, en ese entonces se gozaba de buena salud. Luego de la domesticación de los animales (ovejas, cabra y vaca) y las primeras especies vegetales (trigo, arroz, mijo, guisantes, aceitunas y olivo), comenzó a desarrollarse la agricultura y la ganadería produciéndose una gran transformación en la alimentación básica del hombre; la dieta se volvió rica en carbohidratos y pobre en proteínas, apareciendo así las primeras enfermedades crónicas, carenciales y la disminución de la talla corporal. Con el crecimiento de la población sobrevinieron períodos de hambruna y luego gracias al desarrollo industrial se crearon los alimentos procesados que se fabrican a grandes escalas. Paralelo al cambio de hábito, el hombre logró hacer adaptaciones metabólicas que le permitieron la supervivencia, apareciendo genes que facilitaron la acumulación de grasas en períodos de abundancia que luego sería utilizada en períodos de escasez, dándose un equilibrio. En menos de 10.000 años aparece la agricultura y se modifica la alimentación del hombre; por ende, hay poco tiempo para el desarrollo de nueva dotación genética, adaptada a una alimentación diferente y con menor calidad proteica y de vitaminas. A esta situación se le añade la disminución de la actividad física provocada por la mecanización de la mayoría de las actividades que comportan esfuerzos. Los genes relacionados con la interacción de la dieta y el medio ambiente favorecieron la supervivencia del individuo y de la especie; sin embargo, hoy actúan facilitando la aparición de la obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial y dislipidemias. Se podría decir, que la preferencia del hombre por los alimentos ricos en grasas y proteínas es una herencia de la programación genética, que lo llevaron, hace cientos de años a consumir alimentos que conferían mayores posibilidades de vida, hoy nos traicionan comprometiendo nuestra salud y longevidad. 6 En los países occidentales donde la dieta se caracteriza por el abundante consumo de carnes, féculas, cereales refinados, grasas animales saturadas y grasa vegetal hidrogenada con alto contenido de ácidos grasos trans, lácteos, nata, mantequilla y un bajo consumo de frutas, hortalizas y fibra; se asocia a alta incidencia de enfermedades cardiovasculares y cáncer. Las carnes suelen ser asociadas con enfermedades cancerígenas y mutagénicas, debido a la presencia de compuestos nitrogenados y aminas heterocíclicas, así como los benzopirenos y otros hidrocarburos aromáticos policíclicos que aparecen por efecto del cocinado de las mismas. Lo totalmente opuesto a estas costumbres alimentarias, son las dietas vegetarianas estrictas, que también pueden presentar riesgos a la salud ocasionados por deficiencia de nutrientes, especialmente en las embarazadas, los niños, ancianos o personas enfermas; ya que los vegetales frescos son ricos en minerales, pero pobres en calcio, cinc, hierro y vitamina B12. Afortunadamente hay excepciones, con personas que se permiten comer frutas, huevos y lácteos; otros inclusive comen pescados, pollo y pavo, pero ninguno carnes rojas de res o cerdo. Las dietas basadas en alimentos vegetales sin ser estrictas, aportan beneficios a la salud, como el mantenimiento de un menor peso corporal, el aumento del gasto energético basal y mayor concentración plasmática de norepinefrina, disminuyen la excreción de calcio por el riñón, tienen menor efecto aterogénico y aportan antioxidantes. Las personas que siguen éste hábito tienen menor mortalidad por cardiopatía isquémica, cáncer de pulmón y colon. Los vegetales contienen un grupo heterogéneo de sustancias químicas que tienen acciones antioxidantes, hipolipemiantes, antineoplásicas, antiinflamatorias, antitrombóticas y hormonales, son una auténtica fábrica de productos químicos; carotenoides, tocoferoles, fibra, índoles, tiocinatos, polifenoles, cumarínicos, flavonoides, terpenos, inhibidores de las proteasas, esteroles y estanoles, los cuales tienen acciones importantes en el organismo. Todo esto contribuye, según los estudiosos a tener 10 años más de vida, ante los que no siguen ningún régimen alimentario. Un excelente hábito lo constituyen los que siguen la dieta mediterránea, caracterizada por el elevado consumo de aceite de oliva, por ende de ácidos grasos monoinsaturados en lugar de saturados, cereales, legumbres, frutas, hortalizas y bajo consumo de carnes y sus derivados, con consumo moderado de lácteos fermentados, vinos y pescados; porque reducen la resistencia a la insulina, mejora la función endotelial y disminuye la glicemia y la hiperlipemia; debido al consumo abundante de frutas y hortalizas, es rica en vitaminas, antioxidantes, carotenoides y compuestos fenólicos, fitoquímicos cuyo efecto en conjunto puede actuar en la prevención de infarto al miocardio; la mayoría de los estudios indican que estos hábitos disminuyen el riesgo de cáncer en diferentes localizaciones. Finalmente, el hábito alimentario va de la mano con otros hábitos que favorecen la presencia de enfermedades o garantizan la longevidad de las personas, por lo que no son lo único que determinan la salud de un individuo; el mejor de los hábitos consiste en ser prudentes con los alimentos que se consumen, sus cantidades y combinaciones; ningún alimento es completamente malo o bueno, todos en su justa medida son importantes para la formación, crecimiento, desarrollo y mantenimiento del ser humano y deben variar de acuerdo a cada etapa de la vida, puesto que en cada una, las necesidades son diferentes; aceptarlo y asumirlo requiere educación nutricional constante y necesita una visión de salud preventiva más que curativa. Revista del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1) Cambios en la actividad de algunas enzimas séricas en ratas con hipervitaminosis E Changes in activity of some serum enzymes in rats with hypervitaminosis E Oscar M Alarcón C1, Esther Giménez2 RESUMEN Poco se sabe sobre los cambios en la actividad de las enzimas séricas relacionadas con la función hepática durante la hipervitaminosis E. En el presente trabajo se estudió el efecto de la administración intraperitoneal de 50, 100, 200 y 400 mg de vitamina E/día, durante 20 días sobre la actividad enzimática sérica en 60 ratas Wistar machos, de 12 semanas de edad, con pesos entre 180 y 200 gramos. El grupo control estuvo integrado por 15 ratas Wistar sanas, con edad y peso similares a los animales tratados. Al final del estudio, se tomaron muestras de sangre para la determinación de la vitamina E y la actividad de las enzimas: alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), a-amilasa (AMS), arginasa (ARG), fosfohexosaisomerasa (PHI), fosfatasa alcalina (ALP), g-glutamiltransferasa (g-GT) y 5´-nucleotidasa (5´N). La administración de vitamina E en exceso incrementó de manera significativa (p<0,05) el contenido sérico de la vitamina E y la actividad de todas las enzimas valoradas (p< 0,05); mientras que la a-amilasa disminuyó (p< 0,05) al ser comparada con los controles no tratados. Nuestros resultados proporcionan evidencia que la administración a corto plazo de dosis altas de vitamina E, produce un incremento en la actividad de las enzimas marcadoras de daño hepático (como aminotransferasas, ARG y PHI) y de colestasis (como ALP, 5´-N y g-GT), que se corresponde con la forma mixta de enfermedad hepática (daño+colestasis). Palabras clave: vitamina E, a-tocoferol, hipervitaminosis E, daño hepático, enzimas séricas ABSTRACT Little is known about the possible changes in blood enzyme activity related to liver function during hypervitaminosis E. In the present work the effects of intraperitoneal administration of 50, 100, 200 and 400 mg of vitamin E (a-tocopherol) daily for 20 days, respectively, on the serum enzyme activity in 60 white male Wistar rats, aged 12 weeks and weighing 180-200 g, were studied. The group control was integrated by 15 healthy rats with similar characteristics (age and weight) to treated animals. Excess of vitamin E produced a significant (p<0.05) increase in the serum content of vitamin E and in the activity (p<0.05) of the following enzymes: alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), arginase (ARG), phosphohexosaisomerase (PHI), alkaline phosphatase (ALP), g-glutamyltransferase (g-GT) and 5´-nucleotidase (5´-N) while a-amylase (AMS) decreased (p<0.05) on comparing with the control group. These changes depend on the doses given of vitamin E. In conclusion, our results provide evidence that short-term administration of high doses of vitamin E produces an increase in the activity of the enzymes marker of liver damage (as aminotransferases, ARG and PHI) and of cholestasis (as ALP, g-GT and 5´-N) that correspond to the mixed form of liver disease (injury+cholestasis). Key words: vitamin E, a-tocopherol, hipervitaminosis E, liver damage, serum enzymes INTRODUCCIÓN La vitamina E, por lo general, se considera un nutriente relativamente no tóxico para el organismo, aun- que su administración en exceso determina la aparición de efectos no deseables, tanto en el humano como en las diversas especies animales (1). La inconsistencia 1. 2. Laboratorio de Espectroscopia Molecular. Departamento de Química. Facultad de Química. Universidad de los Andes. Mérida, Venezuela, 5101. Correo electrónico: [email protected]. Laboratorio de Bioquímica Nutricional. Unidad de Investigación en Bioquímica. Universidad Centrooccidental “Lisandro Alvarado”. Barquisimeto, Venezuela. 7 OSCAR M. ALARCÓN C., ESTHER GIMÉNEZ. Cambios en la actividad de algunas enzimas séricas en ratas con hipervitaminosis E Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 7-13 en los efectos de la vitamina E está relacionada con la función compleja y el comportamiento químico de la vitamina, que puede manifestar un efecto anti-oxidante, neutro o pro-oxidante (2,3). La vitamina E funciona en general como un antioxidante biológico, a cifras bajas de oxígeno, previniendo la oxidación de los ácidos grasos poliinsaturados y de las proteínas. Por lo que se considera, un importante elemento protector en el desarrollo de enfermedades relacionadas con los procesos oxidativos (4,5), aunque a concentraciones más altas de oxígeno, la vitamina E es un pro-oxidante autocatalítico que forma un radical estable (el radical de a-tocoferol), que puede iniciar procesos de peroxidación lipídica con el subsiguiente estrés oxidativo (2) que incrementa el daño y la lesión tisular (necrosis) por radicales libres (6). Se ha reportado que el exceso de vitamina E, se acumula en el hígado, esto conduce a un incremento de lípidos en este tejido, degeneración grasa y aglomeración de macrófagos en los acino centrolobulillares (7,8). De igual manera se ha señalado, que la hipervitaminosis E determina en el hígado, un aumento de su peso (7) , áreas de necrosis focal, dilatación de los capilares sinusoides y de los canalículos biliares en los espacios porta (8), presencia en los capilares sinusoides de células de gran tamaño, con proyecciones citoplasmáticas. Además con el citoplasma cargado de gotas lipídicas de forma y tamaño variable e incluso algunas libres en el interior de los sinusoides (y con menor frecuencia, a nivel de los hepatocitos)(9). Todas estas características histopatológicas sugieren la existencia de cierto grado de obstrucción intrahepática y de lesión (8,9); esto puede distorsionar el mapa enzimático hepático(10). A este respecto, algunos investigadores han señalado que la administración de dosis altas de vitamina E (a-tocoferol) produce incremento en la actividad de las aminotransferasas, aldolasa (enzimas marcadoras de lesión o necrosis hepatocelular), b-glucuronidasa (enzima, relacionada con la integridad lisosomal), fosfatasa alcalina, g-glutamil-transpeptidasa (g-GT), 5’-nucleotidasa (5’N) y leucinaminopeptidasa (LAP) (enzimas marcadoras de obstrucción biliar) y disminución en la actividad de la amilasa (10). Sin embargo, pese a estos 8 hallazgos, la literatura publicada es muy escasa en lo que respecta a los cambios en la actividad enzimática sérica en humanos y en diversas especies animales tras la administración de dosis elevadas de vitamina E. Por esta razón, el presente trabajo pretende evaluar el efecto de la administración intraperitoneal de dosis altas de vitamina E (a-tocoferol) sobre la concentración sérica de las siguientes enzimas: aminotransferasas, amilasa, arginasa, fosfohexosaisomerasa, fosfatasa alcalina, g-glutamiltransferasa y 5´-nucleotidasa en ratas blancas sanas. Correlacionar los niveles séricos de las enzimas evaluadas entre los grupos: no tratados y tratados a diferentes dosis de vitamina E. Establecer el cociente AST/ALT para cada grupo experimental y estimar su relación con la hipervitaminosis E. MATERIALES Y MÉTODOS Fármacos y reactivos Para inducir la hipervitaminosis E se administró la vitamina E de los Laboratorios Merck ® hidrosoluble (artículo 500862) que contiene 500 mg de DL‑a‑acetato de tocoferol por ml (1 UI= 1 mg de vitamina E), disuelta en agua a las concentraciones de 50,100, 200 y 400 UI del compuesto por mL de solución. Todos los productos químicos empleados en el presente estudio fueron de grado analítico, Sigma-Aldrich y Merck. Todos los kits empleados para las determinaciones enzimáticas fueron obtenidos de los Laboratorios Sigma-Aldrich Chemical Company (St. Louis, Mo, USA). Diseño experimental Se emplearon 75 ratas macho Wistar, de 12 semanas de edad, con pesos entre 180 y 200 gramos, provenientes del Bioterio de la Universidad de Los Andes (BIOULA), mantenidas en jaulas metabólicas individuales, durante una semana, para su adaptación al ambiente del laboratorio. Los animales tuvieron libre acceso al agua de bebida y a la comida (Ratarina (Protinal®) durante el periodo de adaptación. Después de este periodo de adaptación, los animales se distribuyeron al azar en 5 grupos, de 15 ratas cada grupo, sin que hubiese diferencias significativas previas entre los promedios de peso de los distintos grupos. Los grupos OSCAR M. ALARCÓN C., ESTHER GIMÉNEZ. Cambios en la actividad de algunas enzimas séricas en ratas con hipervitaminosis E Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 7-13 1 al 4 (grupos tratados) recibieron inyecciones intraperitoneales de 50, 100, 200 y 400 mg/día de vitamina E, respectivamente, por 20 días. Al grupo 5 que se utilizó como control, se le administró por la misma vía, y durante el mismo lapso, solución salina. Los volúmenes administrados tanto de vitamina E, como de solución salina, siempre fueron de 1 ml. Durante el periodo experimental, los animales recibieron el mismo alimento, tuvieron libre acceso al agua de bebida y se examinaron para descubrir cualquier manifestación patológica. Durante la ejecución de la investigación se siguieron las normas éticas nacionales (12) e internacionales para realizar experimentos en animales de laboratorio, establecidas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas, conjuntamente con la OMS y la UNESCO – CIOMS – (13). En este sentido se usó el mínimo número de animales de la especie y calidad apropiada para obtener resultados científicamente válidos. A las 24 horas de administrada la última dosis de vitamina E o de solución salina, según los casos, los animales se anestesiaron con éter etílico, se les extrajo sangre mediante punción cardíaca con la finalidad de obtener un volumen de 3-5 ml. Las muestras se recolectaron en tubos de centrífuga graduados, sin anticoagulante y después se centrifugaron a 2.500 rpm, durante 15 minutos a fin de asegurar la pronta obtención de los sueros, que se utilizaron para las determinaciones bioquímicas correspondientes. Las actividades de la aspartato aminotransferasa (AST) o transaminasa glutámico-oxaloacética (TGO; EC 2.6.1.1), alanina aminotransferasa (ALT) o transaminasa glutámico-pirúvica (TGP; EC 2.6.1.2), la a-amilasa (AMS, EC 3.2.1.1), arginasa (ARG: EC 3.5.3.1), fosfohexosaisomerasa (PHI; EC 5.3.1.9), fosfatasa alcalina (ALP, EC 3.1.3.1) g-glutamiltransferasa (g-GT; EC. 2.3.2.2) y 5’-N (5’-nucleotidasa; EC 3.1.3.5) se determinaron de acuerdo con los procedimientos utilizados en estudios previos (14). La vitamina E en sangre se determinó, mediante HPLC (cromatografía líquida de alta resolución en fase reversa por detección de diodos), de acuerdo con la técnica descrita por Brunetto y col. (15). La nomenclatura empleada para cada enzima es la correspondiente a la Unión Internacional de Bioquímica. Análisis estadístico Los resultados se expresan como promedios ± desviaciones estándar (DE). Para evaluar las diferencias en la actividad de las enzimas y el contenido sérico de vitamina E, entre el grupo control y los grupos tratados con vitamina E (1-5), se aplicó la prueba de ANOVA de una vía con post-test de Tukey (post-ANOVA) por ser muestras de múltiples rangos. Se realizó el análisis de regresión lineal para establecer las relaciones entre las diversas actividades enzimáticas y las dosis administradas de vitamina E. Se tomó el 95% como índice de confiabilidad estadística (p< 0,05). Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el paquete estadístico STATGRAPHICS PLUS 5.0. RESULTADOS La administración intraperitoneal de la vitamina E, a las dosis señaladas, incrementó tanto las concentraciones séricas (p<0.05; r= 0.999) y como hepáticas (p<0.05; r= 0.989) del a-tocoferol. En relación a los niveles séricos de las aminotransferasas (ver tabla 1), se observa una correlación positiva significativa (p<0.05) de las enzimas: ALT (r= 0.949, r2= 86.97) y de la AST (r=0.997, r2= 93.90%), en relación a las dosis administradas de vitamina E. De igual manera, al estimar el cociente AST/ALT de cada grupo experimental, los valores respectivos (AST/ALT), siempre fueron significativamente inferiores en los animales tratados (0.210.36) en comparación con los controles sanos (0.78). De acuerdo con la tabla 2, la a-amilasa disminuyó su actividad en relación directa a la dosis administrada de a-tocoferol al realizar las comparaciones correspondientes (r=-0.936, r2=87.57%); mientras que la ARG (r= 0.937, r2= 87.76%), la PHI (r= 0.949, r2=89.99%), la ALP (r= 0.908, r2= 76.48%), la g-glutamiltransferasa (g-GT; r=0.998, r2= 99.55%) y la 5´N (r= 0.848, r2= 71.95%), incrementaron proporcionalmente (p<0.05) sus actividades con la cantidad de vitamina E inyectada. El ANOVA de una vía y cinco periodos también demostró que al menos dos grupos tratados con vitamina E, difieren significativamente al ser comparados entre sí (especialmente los grupos con mayores dosis de vitamina E) y con el grupo control (en todos los casos F= <5.81; G.L.= 4/45; p <0.001). 9 OSCAR M. ALARCÓN C., ESTHER GIMÉNEZ. Cambios en la actividad de algunas enzimas séricas en ratas con hipervitaminosis E Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 7-13 Tabla N° 1. Actividad sérica de las aminotransferasas y cociente AST/ALT en ratas con hipervitaminosis E Enzimas (unidades) Grupos tratados Grupo Control Grupo 1 (50 mg)1 Grupo 2 (100 mg) Grupo 3 (200 mg) Grupo 4 (400 mg) ALT (UI/ml) 29 ±4 112 ± 15a,b 129 ±10ac 162± 11ad 240 ± 26a AST (UI/ml) 21 ± 5a 24 ± 3ab 48 ± 6ac 57 ± 6ad 87±4a 0.72 0.21 0.27 0.35 0.36 Cociente AST/ALT Los resultados se expresan como promedios ± desviación estándar. 1 mg de vitamina E/kg/peso. ALT= alanina aminotransferasa. AST= aspartato aminotransferasa. a p<0.05 al comparar el grupo control con los tratados con vitamina E. b p<0,05 al comparar el grupo 1 con los grupos 2 ,3 y 4 c p<0,05 al comparar el grupo 2 con los grupos 3 y 4 d p<0,05 al comparar con los grupos 3 y 4 Fuente: Datos de la investigación Tabla N° 2. Actividades enzimáticas séricas en ratas con hipervitaminosis E Enzimas (unidades) Grupos tratados Grupo Control Grupo 1 (50 mg)1 Grupo 2 (100 mg) Grupo 3 (200 mg) Grupo 4 (400 mg) AMS (UI/ml) 743 ± 23 663 ± 22ab 653 ± 24ac 587 ± 29ad 542 ± 24a ARG (UI/l) 7 ± 3 21 ± 6ab 32 ± 7ac 40 ± 7ad 52 ± 6a PHI (UB) 24 ± 1 30 ± 4ab 33 ± 2ac 37 ± 4a 42 ± 5a ALP (UI/ml) 43 ± 12 90 ± 17ab 121 ± 11ac 159 ± 29ad 179 ± 12a γ-GT (UI/ml) 0.96 ± 0.05 1.42 ± 0.77ab 2.84 ± 0.56ac 4.68 ± 0.75ad 8.34 ± 2a 5´-N (UA) 0.43 ± 0.02 0.93 ± 0.01ab 1.21 ± 0.05ac 1.45 ± 0.2ad 1.55 ± 0.3a Los resultados se expresan como promedios ± desviación estándar. 1 mg de vitamina E/kg/peso. MAS= α-amilasa. ALP= fosfatasa alcalina. ARG= arginasa. γ-GT= γ-glutamiltransferasa. 5´-N= 5´nucleotidasa. PHI= fosfohexosaisomerasa. ap<0.05 al comparar el grupo control con los tratados con vitamina E. bp<0,05 al comparar el grupo 1 con los grupos 2 ,3 y 4 cp<0,05 al comparar el grupo 2 con los grupos 3 y 4 dp<0,05 al comparar con los grupos 3 y 4 Fuente: Datos de la investigación 10 OSCAR M. ALARCÓN C., ESTHER GIMÉNEZ. Cambios en la actividad de algunas enzimas séricas en ratas con hipervitaminosis E Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 7-13 DISCUSIÓN Nuestros resultados muestran un incremento significativo en la actividad sérica de las aminotransferasas, a predominio de la ALT, que se trata de un indicador sensible y específico, bien establecido, de daño hepático en ratas (16). El incremento en la actividad de las aminotransferasas, aunque no significativa, concuerda con los hallazgos de Dysmsza y Park (17), Wheldon y col. (18), Hale y col. (19), Bendich y Machlin (20) y Batra y Hidiroglu (21) en ratas, humanos y cerdos tratados con dosis elevadas de vitamina E por diferentes periodos de tiempo. Sin embargo, Krasavage y Terhaar (22) y Kappus y Diplock (23) en ratas y Tokuda y Takeuchi (9) en truchas arco iris tratadas con dosis elevadas de vitamina E, encontraron que la actividad de las aminotransferasas, a predominio de la aspartato aminotransferasa (AST), en el suero se mantiene en límites normales, independientemente de la dosis de a-tocoferol. El valor de los respectivos cocientes AST/ALT, siempre fueron significativamente inferiores en los animales tratados (0.21-0.36) al comparar con los controles sanos (0.78). El hecho ­que la AST se presente en formas diferentes en la célu­la y en la mitocondria y que la ALT está confinada casi exclusivamente a la fracción soluble del hígado, llevó a De Ritis y cols (24) a sugerir el uso del cociente AST/ALT como un medio para distinguir las lesiones predominantemente inflamatorias de los procesos necróticos hepáticos. Valores inferiores a 1 indican inflamación; mientras que los valores superiores a 1 sugieren necro­sis, debido a que la AST se libera de la mitocondria(25). La a-amilasa, una enzima unida a la fracción microsomal del hepatocito, participa en la producción de glucosa por las células hepáticas, disminuyó significativamente (p<0.05) su actividad en las ratas tratadas con vitamina E. Esta hidrolasa se consideró en la presente investigación como marcadora de lesión hepatocelular, ya que en la rata ella se sintetiza única y exclusivamente a nivel del hepatocito(26). Este hallazgo concuerda con los trabajos previos de Alarcón-Corredor y Giménez (10) quienes demostraron una disminución significativa de la enzima en el hígado de ratas tratadas con dosis altas de vitamina E. Por su parte, McGeachin y Potter (27) observaron una disminución del 50 % en el nivel de la amilasa hepática y sérica tras el daño hepá- tico mientras que Bhutta y Rahman (28) en 60 pacientes con enfermedades hepáticas encontraron que la mayoría de los pacientes tenían valores de la amilasa sérica muy por debajo de los valores límites. En este caso, las actividades de la amilasa están relacionadas con el grado de disfunción hepática. La PHI, enzima que cataliza la conversión reversible de la glucosa-6-fosfato a fructosa-6-fosfato, incrementó su actividad en el suero de los animales tratados con vitamina E. Este incremento concuerda con lo visto en el daño hepático agudo (hepatitis viral aguda), donde su actividad está marcadamente elevada durante las primeras 2 a 3 semanas (29). La enzima arginasa (ARG) tanto en el hombre como en las diversas especies, se ubica predominantemente en el hígado, donde cataliza la hidrólisis de la arginina en ornitina y urea, por esta razón se considera que es una enzima específica del hígado (30). Nuestros resultados muestran un marcado incremento en la actividad catalítica de esta enzima. Incremento que refleja específicamente una necrosis o una lesión de las células hepáticas (31-33). Si las actividades plasmáticas de la arginasa y de las aminotransferasas se incrementan de forma persistente, se debe sospechar una lesión necrosante progresiva (34). La fosfatasa alcalina (ALP) una enzima que está comprometida en la hidrólisis de los ésteres fosfóricos incrementó significativamente (p<0.05) su actividad en el suero de los animales tratados con vitamina E. Los incrementos en las concentraciones catalíticas de la ALP en el plasma en la enfermedad hepática son el resultado de una síntesis incrementada de la enzima por las células que se alinean a lo largo de los canalículos biliares, generalmente como respuesta a una colestasis, que puede ser intra- o extrahepática. La colestasis, aunque sea de corta duración, da lugar a una concentración catalítica incrementada hasta dos veces el límite superior de referencia (35). La g-GT, una enzima microsomal ampliamente distribuida en los tejidos, incremento su actividad significativamente en el suero de las ratas tratadas con vitamina E, que concuerda con los hallazgos previos de Abdo y col. (7). La fuente predominante de g-GT en suero es el hígado. La entrada de la g-glutamiltransferasa en el suero ocurre por la solubilización y la libera11 OSCAR M. ALARCÓN C., ESTHER GIMÉNEZ. Cambios en la actividad de algunas enzimas séricas en ratas con hipervitaminosis E Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 7-13 ción de la enzima unida a la membrana o por la muerte de las células del epitelio biliar (36). En este sentido, la concentración catalítica de la g-GT en el plasma está incrementada siempre que exista colestasis, y es un indicador muy sensible de alteración hepática. En la lesión hepática aguda, los cambios en la concentración catalítica de la g-glutamiltransferasa en el plasma son paralelos a los de las aminotransferasas (35). Aunque, la g-GT sérica es un indicador sensible de la presencia de lesiones en las vías biliares o del hígado, su uso está limitado por su falta de especificidad, ya que muchos trastornos no hepáticos pueden conducir a su elevación. Por lo tanto, los niveles séricos de esta transferasa pueden ser clínicamente útiles para determinar si una elevación de la fosfatasa alcalina es de origen hepático o de hueso (36). En nuestro caso, el incremento en la actividad de la g-glutamiltransferasa confirma el origen hepático de los niveles séricos elevados de la ALP, porque la enzima no se incrementa en pacientes con enfermedades óseas (35). En la presente investigación se encontró un marcado incremento en la actividad catalítica de la 5´-nucleotidasa, una enzima que cataliza la hidrólisis de los nucleótidos, tales como la adenosina 5’-fosfato y la inosina-5’-fosfato. En el hígado, la enzima se encuentra unida a la membrana canalicular y sinusoidal de los hepatocitos. Su actividad es paralela a la de la ALP, probablemente un reflejo de su ubicación similar en los hepatocitos (37). La valoración de la actividad sérica de la 5´-nucleotidasa y/o de la g-glutamiltransferasa se puede utilizar para confirmar el origen hepato-específico de una elevación de la fosfatasa alcalina sérica (35,38) . De acuerdo con Sahuquillo-Frías y López-Gutiérrez (36) existen muchas causas de enfermedad hepática, que en la clínica generalmente se presentan agrupadas en tres grupos: enfermedad hepatocelular, colestásica o mixta. En las enfermedades hepatocelulares (como hepatitis víricas o alcohólicas) predomina la lesión, la inflamación y la necrosis hepática. En la enfermedad colestásica (colestasis, cirrosis biliar primaria o enfermedades hepáticas inducidas por fármacos) predomina una inhibición del flujo biliar. En la forma mixta (forma colestásica de la hepatitis vírica y en trastornos hepáticos inducidos por fármacos) se observan signos 12 de lesión hepatocelular y colestasis. Los resultados de la presente investigación que muestran un incremento en la actividad de las enzimas marcadoras de lesión hepática (como las aminotransferasas, ARG, PHI, etc.) y de colestasis (como ALP, g-GT, 5´-N) se corresponden con la forma aguda mixta de enfermedad hepática señalada por Sahuquillo-Frías y López-Gutiérrez (36). En conclusión, la administración de vitamina E por vía intraperitoneal a dosis superiores a los requerimientos diarios permitidos para la rata macho, incremento significativamente (p<0,05) la concentración sérica de la vitamina y determinó una marcada alteración en la actividad de diversas enzimas vinculadas con la función hepática. El incremento en la cantidad de vitamina E en la sangre de los animales tratados es un hecho reconocido en la literatura consultada (39) y es un factor de riesgo para determinar una hipervitaminosis E. En base a nuestros resultados se sugiere que la determinación de los niveles séricos de aminotransferasas (en especial ALT), AMS, ARG, ALP y g-GT; son particularmente útiles para caracterizar el efecto de la vitamina E a dosis elevadas, sobre la función hepática. REFERENCIAS (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Devlin T. Bioquímica: libro texto con aplicaciones clínicas. 4ta Ed. Barcelona: Editorial Reverté; 2004. p.1178-80. Rietjens IM, Boersma MG, Haan LD y col. The pro-oxidant chemistry of the natural antioxidants vitamin C, vitamin E, carotenoids and flavonoids. Environ. Toxicol. Pharmacol. 2002; 11: 321-33 Stocker R. The ambivalence of vitamin E in atherogenesis. Trends Biochem. Sci. 1999; 24: 219-23 Márquez M, Yépez CE, Sutil-Naranjo R, Rincón M. Aspectos básicos y determinación de las vitaminas antioxidantes E y A. Invest. Clín. 2002; 43: 191-204 Schneider C. Chemistry and biology of vitamin E. Mol. Nutr. Food. Res. 2005; 49:7-30 Murray RK, Granner DK, Rodwell VW. 2007. Harper. 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RESUMEN Las universidades son centros de producción de conocimiento y de desarrollo científico y tecnológico. Asimismo, una de sus responsabilidades es promover en la sociedad la preservación del medio que nos rodea. Investigadores en el área cosmética de la Universidad Central de Venezuela, preocupados por el medio ambiente y los consumidores, diseñaron una propuesta venezolana como guía para la estandarización y clasificación de los cosméticos ecológicos. Conociendo que las economías de América Latina y del Caribe dependen en su mayoría de la productividad de sus ecosistemas, esta guía contribuirá como una herramienta para el desarrollo sustentable en los países de la región. Para su elaboración, se tomó en consideración la situación actual de estos países. Igualmente, se tomó en cuenta los reglamentos establecidos por los organismos internacionales para la certificación de cosméticos ecológicos más empleados en Latinoamérica. Adicionalmente, se estableció comunicación directa con algunos organismos certificadores y se realizó una revisión bibliográfica de revistas cosméticas de reconocido prestigio. Al comparar los diferentes procedimientos de certificación, se encontraron coincidencias en cuanto al uso de las materias primas permitidas, materiales de empaque y requerimientos para las empresas fabricantes. Sin embargo, se observaron diferencias tanto para la clasificación del producto, basado en el contenido del mismo, así como en los requerimientos exigidos en el texto de la etiqueta. Esta guía podría contribuir con el diseño de una legislación venezolana en materia de productos ecológicos que desarrolle ventajas competitivas en el mercado y que permita alcanzar con éxito el comercio de integración regional. Palabras claves: Cosméticos Ecológicos, Natural, Certificación. ABSTRACT The universities are centers for knowledge production and scientific and technological development. Therefore, one of their responsibilities is to encourage the society to preserve the environment. Cosmetic researchers at the Universidad Central de Venezuela, aware of the environment as well as the necessities of the consumers, designed a proposal Venezuelan Guide for the Standardization and Classification of Ecologic Cosmetics. Ever since the economies of Latin America and the Caribbean highly depend on the productivity of the ecosystems; this guide will represent a tool for sustainable development for the countries in the region. The guide was elaborated taking into consideration the current situation of those countries. The design of the guide takes into account the rules established by the international bodies on the certification of ecologic cosmetics – mostly used in the Latin American countries-. In addition, direct communications with certifying agencies as well as important cosmetic journals were used. As we compared the different certification procedures used by the agencies, we found consensus in matters of the using of raw materials, packing materials and the requirements for these cosmetic producers. Nevertheless, there was a discrepancy in the classification of ecologic products based on their contents, as well as the information required in the labeling of the products. This guide will help to design a Venezuelan legislation on ecologic cosmetic products that will develop advantages on the market in terms of competition and, at the same time, achieving the access of these products on the regional integration markets. Key words: Ecologic Cosmetics , Natural, Certified. 1* Unidad de Formulación, Caracterización y Optimización. Instituto de Investigaciones Farmacéuticas, Facultad de Farmacia UCV. Venezuela. ** [email protected]. 0412-715.70.94 14 GORETTI C. RODRÍFGUEZ D., LUISA C. BUCARITO K., MARÍA E. VIEIRA V., ISABEL C. ANDUEZA G. Cosmética sustentable. Propuesta de guia para la certificación de cosméticos ecológicos en Venezuela Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 14-25 INTRODUCCIÓN A medida que aumenta el poder del hombre sobre la naturaleza, el medio ambiente que lo rodea se ve cada vez más alterado. El uso indiscriminado de insumos y técnicas destinadas al aumento de la producción a todo nivel, provoca la contaminación de las aguas y de los suelos, encontrándose en las aguas superficiales y subterráneas, residuos de productos para el cuidado y la higiene personal. (1) Estos residuos no suelen ser biodegradables y muchas veces podrían presentar una toxicidad aguda para la fauna y la flora acuática, generando un desequilibrio en el medio ambiente. (2) En los últimos tiempos se ha incrementado la preocupación de algunas industrias por el cuidado ambiental, debido, entre otros factores, a las exigencias actuales de los consumidores.(3) Con el objeto de cubrir sus necesidades y deseos, y proteger al medio ambiente, diferentes organizaciones y empresas se han orientado al desarrollo de productos e ingredientes sustentables, menos perjudiciales al ecosistema, es decir, los que comúnmente se conocen como naturales u orgánicos.(4,5) Estos términos tienden a ser empleados frecuentemente con el mismo significado, sin embargo, natural y orgánico no representan lo mismo. Por lo general, un producto natural contiene un porcentaje de ingredientes procedente de la agricultura ecológica, menor al que presenta un producto orgánico. (4) Actualmente, el consumo mundial de productos con tendencia a proteger el ambiente, no sólo se limita al área de los alimentos, la cual fue pionera en este tópico con la creación del Código de Alimentos (Codex Alimentarius).(5) En los últimos 25 años, el tema ecológico en el área de los cosméticos ha ido ganando rápida popularidad y preferencia por parte de los consumidores. Los cosméticos ecológicos tienen como base la agricultura orgánica, que se diferencia de la agricultura convencional por dar prioridad al medio ambiente, a la justicia social y al crecimiento económico racional y sustentable, procurando siempre promover la salud de los seres humanos y el equilibrio ambiental, preservando la biodiversidad, los ciclos y las actividades biológicas de los suelos. (6) En los primeros pasos de la cosmética ecológica, algunas empresas comenzaron a elaborar productos que sólo contenían unos pocos ingredientes provenien- tes de la naturaleza, sin tomar en cuenta su proceso de obtención, la composición porcentual en el producto final, ni considerar que el proceso de elaboración se realizara respetando el ecosistema. Estos cosméticos no podrían ser llamados ecológicos ya que no cumplían con el objetivo de proteger el medio ambiente. (3,4) La conciencia de lo verdaderamente ecológico se impone y diversos grupos de personas implementan condiciones y limitaciones relacionadas con el desarrollo y la fabricación de esos productos. Surge entonces un “movimiento orgánico” de manera formal, el cual comienza con pequeñas agrupaciones en Europa, Estados Unidos y así se extiende a otras partes del mundo. Estas agrupaciones, denominadas posteriormente organismos certificadores, son cuerpos no gubernamentales, autorizados por los entes acreditadores en cada país, que se encargan de realizar el proceso de certificación orgánica tanto de empresas como de ingredientes y productos terminados, alimentos, cosméticos, entre otros, con la finalidad de generar productos con calidad orgánica o también llamada calidad ecológica.(7) La certificación es un procedimiento realizado por los organismos certificadores, en donde se verifica si los insumos, los procesos productivos, el etiquetado, el embalaje, el almacenamiento, las instalaciones, la utilización de recursos energéticos y el tratamiento de residuos de las empresas fabricantes, cumplen con sus exigencias.(7) Los productos que se ajusten a los requerimientos, se certifican como orgánicos, naturales, elaborados con orgánicos, entre otros, dependiendo del porcentaje de ingredientes orgánicos presente en la formulación. Asimismo, se autoriza a colocar en sus empaques, sellos y rótulos que los identifiquen como productos elaborados siguiendo los estándares orgánicos establecidos por cada organismo certificador. (6,7) A nivel mundial existe una gran cantidad de organismos certificadores, sin embargo, Venezuela no tiene regulación alguna para los cosméticos ecológicos, por lo que la certificación de este tipo de productos debe realizarse con base a criterios internacionales que no se ajustan completamente a las necesidades del país, es por ello que el presente trabajo nos permitió comparar las normas de certificación para cosméticos ecológicos más empleadas en Latinoamérica, así como hacer la propuesta de una guía nacional que se adecue 15 GORETTI C. RODRÍFGUEZ D., LUISA C. BUCARITO K., MARÍA E. VIEIRA V., ISABEL C. ANDUEZA G. Cosmética sustentable. Propuesta de guia para la certificación de cosméticos ecológicos en Venezuela Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 14-25 a las leyes y reglamentos Venezolanos y de los países de la región. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó una investigación documental a través de una exhaustiva revisión bibliográfica de publicaciones periódicas relacionadas con el tema, así como de las normas emitidas por los organismos certificadores evaluados, comparándolas entre sí. Para la obtención de los documentos se empleó el servicio de internet, revisando las páginas oficiales de dichos organismos y manteniendo contacto telefónico y por correo electrónico. Como criterio de selección para las normas, se tomó en cuenta la frecuencia de uso en Latinoamérica y el Caribe, la inclusión de los productos cosméticos en su certificación y la factibilidad de ser adaptadas a la realidad venezolana y de la región. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Los organismos certificadores de productos cosméticos ecológicos seleccionados para su análisis y evaluación, fueron los siguientes: ECOCERT(8), USDA (United States Department of Agriculture)(9), OASIS (Organic And Sustainable Industry Standards)(10), NATURLAND(11), NASSA(12) e IBD (Instituto Biodinámico(13). A continuación se presenta una tabla comparativa entre las normas de los organismos certificadores evaluados, la cual permitió identificar las principales semejanzas y diferencias. (Tabla I). Se observó que tanto los ingredientes y materiales de envase aprobados, así como las condiciones exigidas a las empresas fabricantes, eran puntos semejantes. También se observaron diferencias importantes, como la clasificación de los productos, basada en el porcentaje de ingredientes orgánicos y los requisitos establecidos en la información que debe llevar el texto de la etiqueta. Como bien se ha mencionado, para realizar la certificación de cosméticos ecológicos fabricados y/o comercializados en Venezuela y algunos países de Latinoamérica, actualmente es necesario recurrir a organismos internacionales, ya que no se dispone de una normativa nacional, es por ello que, basándose en el análisis comparativo de los reglamentos de los organismos certificadores evaluados y ajustándose a las 16 exigencias establecidas por las leyes nacionales,(14) se elaboró una propuesta de guía para la certificación de productos cosméticos ecológicos fabricados y/o comercializados en Venezuela, la cual podría estar a cargo de ECO-UCV, organismo certificador de productos ecológicos para Venezuela, quien será previamente acreditado por el Servicio Autónomo Nacional de Normalización, Calidad, Metrología y Reglamentos Técnicos (SENCAMER) a través su Dirección de Acreditación. A continuación se presentan los aspectos más importantes de dicha propuesta. Propuesta Para la Certificación de Cosméticos Ecológicos en Venezuela. ECO-UCV Las universidades son centros de producción de conocimientos y de desarrollo científico tecnológico y éstas deben coordinar esfuerzos a fin de lograr integrar la sociedad a su medio ambiente. En la Facultad de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela, conscientes del proceso de cambio mundial en pro del respeto por el medio ambiente y por el consumidor, se ha decidido asumir el reto de diseñar una propuesta que normalice el desarrollo y comercialización de los cosméticos ecológicos para Venezuela y que al mismo tiempo pueda contribuir con el desarrollo sustentable en Latinoamérica y el Caribe, a través de una guía denominada ECO-UCV. (Tabla II). CONCLUSIÓN La falta de uniformidad en la clasificación establecida por los diversos organismos certificadores, podría originar confusión entre los consumidores al momento de identificar a un cosmético como verdaderamente ecológico. Esta propuesta de guía para la certificación de productos fabricados y/o comercializados en Venezuela, armonizada con otros organismos certificadores internacionales y al mismo tiempo ajustada a las exigencias establecidas en las leyes y reglamentos nacionales, podría servir de base para la creación de una guía nacional que permita desarrollar ventajas competitivas en el mercado actual, impulsando el incremento de la fabricación de productos ecológicos, disminuyendo la comercialización engañosa y a su vez alcanzando los nuevos mercados que se están adquiriendo con la integración regional. Valida y verifica ingredientes y productos de salud y belleza. No es empleada para productos alimenticios. a) 100% Orgánico b) Orgánico c)Hecho con Orgánico a) 100% Orgánico El 100% de los ingredientes deben ser de origen orgánico. b) Orgánico Debe contener al menos 85% de ingredientes producidos orgánicamente, o ingredientes procesados de la agricultura. Los demás ingredientes deben ser: Asegurar la integridad de los productos orgánicos en USA y otras partes del mundo. a) 100% Orgánico b) Orgánico c) Elaborado con Orgánico. d) Productos con menos del 70% de ingredientes producidos orgánicamente. a) 100% Orgánico El 100% de los ingredientes deben ser de origen orgánico. b) Orgánico No menos del 95% de los ingredientes deben ser crudos o procesados orgánicamente. Los ingredientes restantes deberán estar incluidos en la lista de ingredientes aprobada por USDA. Establecer un vínculo entre algunos productos cosméticos y el respeto del medio ambiente. a) Cosmética Natural y Ecológica b) Cosmética Natural % de ingredientes orgánicos en la formulación final Clasificación General Mínimo 95% de ingredientes naturales o de origen natural. Máximo 5% de ingredientes sintéticos permitidos. a) Cosmética Natural y Ecológica Mínimo 95% de los ingredientes deben ser vegetales procedentes de la agricultura ecológica, contados sobre el total de ingredientes vegetales. Alcance Estados Unidos Estados Unidos Francia Origen OASIS ECOCERT TÓPICO USDA Al menos 95% de los ingredientes deben ser de origen agropecuario o deben ser elaborados a partir de estos con previa certificación de Naturland. Certificado por Naturland Controla la fabricación de productos de alto nivel de calidad orgánica. Alemania NATURLAND a) Orgánico Al menos 95% de los ingredientes deben ser certificados orgánicos o certificados por FSC. El otro 5% de los ingredientes pueden ser naturales obtenidos de la agricultura no certificados, o de la cosecha silvestre, o pueden ser ingredientes permitidos para formulaciones orgánicas. a)Orgánico b)Hecho con Ingredientes Orgánicos c)Natural Inspecciona y certifica la elaboración de productos orgánicos y biodinámicos del mercado. Brasil IBD Tabla N° 1. Comparación entre las Normas de los Organismos Certificadores de Cosméticos Ecológicos a) Orgánico 95% de los ingredientes deben ser certificados orgánicos. b) Hecho con Ingredientes Orgánicos Mínimo el 70% de los ingredientes deben ser certificados orgánicos. a) Orgánico b)Hecho con Ingredientes Orgánicos Garantiza la integridad orgánica de diferentes productos. Australia NASSA GORETTI C. RODRÍFGUEZ D., LUISA C. BUCARITO K., MARÍA E. VIEIRA V., ISABEL C. ANDUEZA G. Cosmética sustentable. Propuesta de guia para la certificación de cosméticos ecológicos en Venezuela Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 14-25 17 18 % de ingredientes orgánicos en la formulación final (Cont.) TÓPICO •Ingredientes producidos orgánicamente, al menos que no existan en el mercado. • Sustancias no agrícolas y sustancias no ecológicas que se encuentren aprobadas por OASIS. c) Hecho con Orgánico Debe contener al menos 70% de ingredientes producidos orgánicamente, o ingredientes procesados de la agricultura. Los demás ingredientes deben ser: •Ingredientes producidos orgánicamente, a menos que no existan en el mercado. • S u s t a n c i a s no agrícolas y sustancias no eclógicas que se encuentren aprobadas por OASIS. c) Elaborado con Orgánico Por lo menos el 70% de los ingredientes deben ser producidos de forma orgánica. Los ingredientes restantes deben estar incluidos en la lista de ingredientes aprobada por USDA. d) Productos con menos del 70% de ingredientes producidos orgánicamente Los ingredientes presentes deben estar incluidos en la lista de ingredientes aprobada por USDA. los ingredientes deben ser vegetales procedentes de la agricultura ecológica, contados sobre el total de ingredientes vegetales. Mínimo 10% de los ingredientes deben ser certificados ECO, sobre el total de los ingredientes del producto terminado. b) Cosmética Natural Mínimo 50% de los ingredientes deben ser vegetales procedentes de la agricultura ecológica, contados sobre el total de ingredientes vegetales. Mínimo 5% de los ingredientes deben ser certificados ECO, sobre el total de los ingredientes del producto terminado. OASIS USDA ECOCERT NATURLAND b) Hecho con Ingredientes Orgánicos Al menos el 70% y hasta el 95% de los ingredientes deben ser certificados orgánicos o certificados por FSC. El resto de los ingredientes pueden ser naturales obtenidos de la agricultura no certificados, o de la cosecha silvestre, o pueden ser ingredientes permitidos para formulaciones orgánicas. c) Natural Al menos 5% de los ingredientes deben ser certificados orgánicos o certificados por el Consejo de Manejo Forestal, Forest Stewardship Council (FSC) El otro 95% de los ingredientes pueden ser: naturales no certificados, o ingredientes permitidos para formulaciones naturales. IBD NASSA GORETTI C. RODRÍFGUEZ D., LUISA C. BUCARITO K., MARÍA E. VIEIRA V., ISABEL C. ANDUEZA G. Cosmética sustentable. Propuesta de guia para la certificación de cosméticos ecológicos en Venezuela Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 14-25 USDA OASIS NATURLAND NOTA: IBD clasifica un ingrediente como orgánico si este es 100% orgánico y cumple con los criterios establecidos por IBD. IBD NASSA Se presentan tres casos: a) Si la fórmula esta expresada en peso: Se divide la sumatoria del peso total de los ingredientes orgánicos en la formulación (excluyendo el agua y las sales), entre el peso total del producto terminado (excluyendo el agua y las sales). b) Si la fórmula esta expresada en volumen: Se divide la sumatoria del volumen total de los ingredientes orgánicos en la formulación (excluyendo el agua y las sales),entre el volumen total del producto terminado (excluyendo el agua y las sales). c) Si contiene tantos ingredientes expresados en volumen como en peso: Se divide el peso de la sumatoria de los ingredientes expresados en forma sólida y el peso de la sumatoria de los ingredientes expresados en forma líquida (excluyendo el agua y las sales) entre el peso total del producto (excluyendo el agua y las sales). NOTA: El porcentaje de los ingredientes orgánicos en el producto, deberá redondearse al número entero más próximo. % or = __Iorg__ Iorg+Iconv Se calcula la relación de la cantidad de ingredientes orgánicos (Iorg) y el total de los ingredientes de origen agropecuario (Iag), el cual se corresponde a la suma de los ingredientes orgánicos (Iorg) y los convenci onal es (Iconv) expresados en términos de masa. El cálculo del porcentaje de ingredientes orgánicos se realiza dividiendo la sumatoria de los ingredientes orgánicos certificados entre los ingredientes total de la formulación, excluyendo las sales y el agua. Para la mayoría de los organismos certificadores el agua y las sales tipo cloruro de sodio, no se consideran parte de los ingredientes de la formulación para el cálculo del porcentaje de orgánicos. Sin embargo: Para ECOCERT si se considera parte de los ingredientes de la formulación, como ingrediente orgánico. Para NATURLAND sólo se incluye el agua si se realiza el cálculo de la proporción de ingredientes minerales. El agua debe ser purificada con procesos que no ocasionen daño al medio ambiente. ECOCERT Es necesario realizar tres cálculos: a) Porcentaje de ingredientes naturales sobre Cálculo de los porel total de los centajes de ingreingredientes utidientes orgánicos lizados. en el producto b)Porcentaje de ingredientes vegetales certificados sobre el total de ingredientes vegetales utilizados. c)Porcentaje de ingredientes certificados sobre el total de los ingredientes utilizados. Agua y sales presentes en el producto final % de ingredientes orgánicos en la formulación final (Cont.) TÓPICO GORETTI C. RODRÍFGUEZ D., LUISA C. BUCARITO K., MARÍA E. VIEIRA V., ISABEL C. ANDUEZA G. Cosmética sustentable. Propuesta de guia para la certificación de cosméticos ecológicos en Venezuela Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 14-25 19 20 Métodos no permitidos para la obtención de materia prima cosméticas Métodos permitidos para la obtención de materias primas cosméticas Agentes de conservación antimicrobiana Ingredientes cosméticos prohibidos TÓPICO USDA OASIS NATURLAND IBD NASSA Adicionalmente IBD prohíbe los métodos de fosfatación, propoxilación y polimerización, para la obtención de materias primas y NASAA prohíbe la propoxilación. Sin embargo, los otros organismos certificadores no hacen mención a estos métodos en sus normativas. Los siguientes métodos de obtención de materias primas se encuentran prohibidos por todos los organismos certificadores. • Decoloración. • Modificaciones genéticas. •Formaldehído. • Desodorización. • Procesos donde se encuentre implicado •Sulfonación (en reacción principal). • Deterpenación el óxido de etileno (esterilización). •Tratamientos que recurran al empleo • Etoxilación. de mercurio. • Acidificación •Desecación •Hidratación •Percolación • Alquilación •Destilación •Hidrogenación • Tamización • Cuaternización y formación •Esterificación •Hidrólisis •Transesterificación de amidas (Fabricación de anfotéricos) •Filtración •Neutralización ECOCERT permite la liofilización, mientras que los otros organismos certificadores no hacen mención a este punto. Todos los organismos certificadores permiten el empleo de los siguientes ingredientes de acción antimicrobiana no naturales para la formulación de productos cosméticos: • Ácido Benzoico sus sales y ésteres. • Ácido Sórbico y sus sales. • Ácido Dehidroacético y sus sales. • Ácido Salicílico y sus sales. • Ácido Fórmico y su sal de sodio. • Alcohol Bencílico. • Ácido Propiónico y sus sales. • Algunas materias primas provenientes de la agricultura o extractos vegetales, los cuales pueden ser modificados por simples procesos físicos o químicos que no modifiquen la actividad de los ingredientes. Adicionalmente sólo ECOCERT: Admite, solamente para agente conservador de ingredientes, con un máximo de 0,2% p/p en el producto terminado: • Ácido hidroxibenzoico (parabenos), sus sales y ésteres. •Fenoxi-2-etanol. Prohíbe el empleo de: • Ácido Fórmico y su sal sódica y Ácido Propiónico y sus sales. De manera general los organismos certificadores prohíben el empleo de las siguientes materias primas: • Aceites y emolientes de síntesis. • Polielilenglicol (PEG). • Agentes antioxidantes de síntesis. • Siliconas. • Agentes quelantes como el EDTA y sus sales. • Talco • Fragancia, colorantes y saborizantes de síntesis. • Tintes orgánicos y sintéticos. • Glicoles y otros productos derivados de la industria • Cualquier otro compuesto tóxico o irritante, petroquímica. que genere daño al ser humano o a su entorno. • Plantas en peligro de extinción. Sin embargo, IBD y ECOCERT permiten el empleo del talco. ECOCERT GORETTI C. RODRÍFGUEZ D., LUISA C. BUCARITO K., MARÍA E. VIEIRA V., ISABEL C. ANDUEZA G. Cosmética sustentable. Propuesta de guia para la certificación de cosméticos ecológicos en Venezuela Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 14-25 Texto de Etiqueta TÓPICO ECOCERT • Colocar en la parte principal del texto de etiqueta la referencia “Certificado por ECOCERT Greenlife según el referencial Ecocert disponible en: http://cosmetics.ecocert. com” • Se debe indicar junto a la referencia del ente certificador: - X% del total de los ingredientes es de origen natural. - X% del total de los ingredientes procede de la agricultura ecológica. •El logotipo debe aparecer además, en los embalajes y los folletos. •Los ingredientes ecológicos deben ser marcados en la lista de ingredientes con un asterisco remitiendo a la indicación: “ Ingr edient e s procedentes de la Agricultura Ecológica”. Los demás ingredientes deben USDA • El texto de etiqueta de los productos“100% Orgánico” y “Orgánico” puede contener el sello de USDA, además debe exhibir el nombre y la dirección de la agencia certificadora. • En el texto de etiqueta de los productos “Elaborado con Orgánico” no se le podrá colocar el sello de USDA, pero debe exhibir el nombre de la agencia certificadora y la dirección. • En el texto de etiqueta de los “Productos con menos del 70% de ingredientes producidos orgánicamente” no se permitirá colocar el logotipo, ni el nombre, ni la dirección del organismo certificador. Sólo se permitirá señalar con un asterisco aquellos ingredientes provenientes de la agricultura orgánica. OASIS • Se debe indicar los ingredientes que conforman el producto, para ello se puede emplear el nombre químico. • En el texto de etiqueta se puede emplear un asterisco u otra marca de referencia, debajo de la declaración del ingrediente para indicar la norma de certificación de cada uno de ellos. NOTA: El agua y las sales no deben ser identificadas como orgánicas. • El texto de etiqueta también debe indicar el propietario o distribuidor del producto, precedido de la frase “Verificado (100% orgánico, o hecho con orgánico) para OASIS estándar 100” • Se debe indicar en el texto de etiqueta el número de lote del producto. NATURLAND IBD NASSA • Los ingredientes • Se debe indicar • Los productos orgánicos deben el porcentaje toetiquetados ser enmarcados tal de ingrediencomo “Hecho en una lista que tes orgánicos con Ingredienidentifique su presentes en la tes Orgánicos” origen: “Ingreformulación. no podrán ser dientes de ori•Se permitirá el comercializagen orgánico” uso del logotipo dos con el logo • Es válido coloidentificador en de NASSA. car en el texto el texto de eti• Se debe indide etiqueta: queta. El diseño car el porcen- X% de todos los ingredientes son de este logotipo taje de contede origen vegedependerá del nido orgánico tal o animal. porcentaje de en cada ingre- X% de los iningredientes ordiente en el gredientes de gánicos presenproducto. origen vegetal o tes en la formu- • En caso de animal proceden lación. que el producde la producción to contenga orgánica. i n g r e dientes - X% de los ingrehechos con dientes son de procesos quíorigen mineral. •El producto micos, el inaprobado podrá grediente sólo llevar impreso el será indicado logotipo de NAen el texto de TURLAND en el etiqueta. La etitexto de etiquequeta no debe ta. indicar que el ingrediente es orgánico. GORETTI C. RODRÍFGUEZ D., LUISA C. BUCARITO K., MARÍA E. VIEIRA V., ISABEL C. ANDUEZA G. Cosmética sustentable. Propuesta de guia para la certificación de cosméticos ecológicos en Venezuela Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 14-25 21 22 La empresa Limpieza y desinfección Material de envase y empaque Texto de Etiqueta (Cont.) TÓPICO USDA OASIS NATURLAND IBD NASSA Para la limpieza y desinfección de las áreas y equipos está prohibido el empleo de productos basados en microorganismos genéticamente modificados, en cloro o derivados clorados, en derivados etoxilados, en formol y aquellos difícilmente biodegradables. Se permite: Agua caliente, jabón vegetal, vapor de agua, soda cáustica, alcohol, ácido cítrico. NASSA indica que después del empleo de estos productos, las áreas y equipos deben ser enjuagados con agua. NASAA y USDA si permiten el empleo de cloro y materiales derivados, siempre y cuando los niveles residuales de cloro en el agua no excedan los límites permitidos por las leyes del país. • Las empresas que aspiren a la acreditación de cualquiera de los organismos certificadores, deben elaborar planes para mejorar el uso de la energía, con el fin de recurrir cada vez más a la energía renovable y aprovechar las oportunidades de ahorro, además deben presentar un adecuado manejo de los desechos. • Una vez otorgada la certificación, se realizan visitas a las empresas con o sin previo aviso, por lo menos una vez al año, para realizar las inspecciones y revisar los documentos relacionados con los productos. • Los organismos certificadores indican que deben ser respetados los derechos humanos de todas las personas que laboran en las empresas que deseen ser certificadas, descartando todo tipo de trabajo forzado o involuntario, manteniendo la equidad, la salud y la seguridad de todo el personal. • El acondicionamiento del producto debe efectuarse con el más estricto respeto al medio ambiente, por tal motivo debe procurarse el empleo de la menor cantidad posible de material de envase y empaque, así como el menor consumo de energía en ese proceso. • Se permite el empleo de material biodegradable o reciclable, que no genere daño ambiental. • Se prohíbe, tanto en el envase primario como secundario, el empleo de Poliestireno y Cloruro de Polivinilo (Polyvinyl Chloride (PVC)), de acuerdo a su nombre en inglés. • Se prohíbe el uso de embalaje que contenga sustancias nocivas para eliminar insectos, fungicidas sintéticos, conservantes, o que hayan estado en contacto con aquellas sustancias prohibidas por los reglamentos de los diversos organismos certificadores. • Los materiales de envase, (primario y secundario) no deben influir en la calidad del producto. Se sugiere minimizar el empleo de envases secundarios para evitar la sobrecarga al medio ambiente, sin embargo, de ser necesario, se recomienda el empleo de material reciclable y/o procedente de materia reciclada y no contaminante. • Los organismos certificadores OASIS y USDA no hacen mención a este punto. aparecer con el mismo formato, estilo, color y de conformidad con la nomenclatura INCI. •Colocar los ingredientes activos con la traducción autóctona, en el embalaje y/o en el folleto. ECOCERT GORETTI C. RODRÍFGUEZ D., LUISA C. BUCARITO K., MARÍA E. VIEIRA V., ISABEL C. ANDUEZA G. Cosmética sustentable. Propuesta de guia para la certificación de cosméticos ecológicos en Venezuela Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 14-25 ECO-UCV •Las materias primas extraídas de animales vivos o muertos. • Tintes orgánicos y sintéticos. •Glicoles y otros productos derivados de la industria petroquímica. • Plantas en peligro de extinción. •El Lauril sulfato de sodio, al menos de que éste sea obtenido por sulfatación. • Polietilenglicol (PEG). •Cuaternario de amonio, al menos que las aminas provengan de una base vegetal. • Dietanolamidas. •EDTA y sus sales. • Derivados de petróleo. •Agentes emolientes, aceites, grasas, colorantes y fragancias de síntesis • Siliconas. •Ácido Fórmico, Propiónico y sus sales. • Gases propelentes: Propano, n-butano, isobutano y óxido de di- metilo (dimetileter). . • Cualquier otro compuesto tóxico o irritante, que genere daño al ser humano o a su entorno. •Materias primas vegetales y minerales siempre que su producción o su cosecha no genere un desequilibrio en el ecosistema y que no pertenezcan a especies amenazadas. •Materias primas provenientes de la agricultura o extractos, los cuales pueden ser modificados por simples procesos físicos o químicos que no modifiquen la actividad de los ingredientes. •Productos de animales que no provengan de especies con riesgo (especies bovinas, porcinas u ovinas), cuya toma no tenga efectos negativos en los equilibrios orgánicos y que no tenga alternativa de naturaleza idéntica en el mundo vegetal. (Cera de abejas, suero y proteína de leche, lactosa, lanolina, miel.) •El guar hidroxipropiltrimonio cloruro no más del 0,3%. •Aire comprimido y nitrógeno como gases propulsores. •Talco. •Glutamato tetrasódico diacetate, como agente secuestrante. •Agentes de conservación antimicrobiana: • Ácido Benzoico sus sales y ésteres. • Ácido Sórbico y sus sales. • Ácido Dehidroacético y sus sales. • Alcohol Bencílico. •Se admite el ácido hidroxibenzoico (parabenos), sus sales y ésteres y el Fenoxi-2-etanol como agentes preservantes de ingredientes, cuando estos no sobrepasan el 0,2% en el producto terminado. a)Ecológico: Un cosmético se considera Ecológico, cuando al menos el 95% de los ingredientes del producto, presenten certificación orgánica.* b)Natural: Un cosmético se considera Natural, cuando al menos el 70% de los ingredientes del producto, presenten certificación orgánica.* c)Cosmético Verde: Un cosmético se considera Verde, cuando al menos el 50% de los ingredientes del producto, presenten certificación orgánica.* Esta guía incluye la certificación: Ecológico, Natural y Cosmético Verde, de productos cosméticos terminados, destinados al consumidor final. El presente documento debe ser visto como una propuesta de guía que estará en constante modificación, adaptándose a las realidades nacionales e internacionales. Su contenido podrá ser aplicado sólo a aquellos cosméticos que hayan obtenido su aprobación por parte del Ministerio del Poder Popular para la Salud para su comercialización * - La certificación de los ingredientes puede ser realizada por cualquiera de los organismos certificadores orgánicos de materias primas. - El agua y las sales no son considerados orgánicos, por lo que para el cálculo del porcentaje se excluirá el contenido de agua y sales. - Los ingredientes que no tengan la certificación orgánica deberán cumplir con los requisitos establecidos en esta guía. Materias primas prohibidas Materias primas permitidas Clasificación de los productos Alcance TÓPICO Tabla II. Propuesta de Guía para la Certificación de Cosméticos Ecológicos en Venezuela. ECO-UCV. GORETTI C. RODRÍFGUEZ D., LUISA C. BUCARITO K., MARÍA E. VIEIRA V., ISABEL C. ANDUEZA G. Cosmética sustentable. Propuesta de guia para la certificación de cosméticos ecológicos en Venezuela Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 14-25 23 24 Texto de etiqueta • Etoxilación • Fosfatación • Irradiación • Destilación • Esterificación • Filtración • Hidrogenación • Modificación genética • Polimerización • Propoxilación • Hidrólisis • Liofilización • Neutralización • Percolación ECO-UCV • Sulfonación • Tratamientos con mercurio • Tratamientos con óxido de etileno • Saponificación • Sulfatación • Transesterificación . • Colocar en la parte principal del texto de etiqueta la referencia “Producto (Ecológico, Natural o Cosmético Verde, según aplique), Certificado por ECO-UCV” con el logotipo de identificación. • Indicar en el texto de etiqueta junto a la referencia del ente certificador la expresión: “X % del total de los ingredientes son certificados orgánicos.” (Siendo “X” el porcentaje en número). • Señalar con un asterisco aquellos ingredientes certificados orgánicos. • Las indicaciones de conformidad (logotipo) deben aparecer además, en los embalajes, los folletos y cualquier otro material promocional. • Decoloración • Desodorización • Deterpenación Procesos prohibidos para la obtención de materias primas Acidificación Aquilación Cuaternización Desecación • • • • Procesos permitidos para la obtención de materias primas TÓPICO GORETTI C. RODRÍFGUEZ D., LUISA C. BUCARITO K., MARÍA E. VIEIRA V., ISABEL C. ANDUEZA G. Cosmética sustentable. Propuesta de guia para la certificación de cosméticos ecológicos en Venezuela Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 14-25 GORETTI C. RODRÍFGUEZ D., LUISA C. BUCARITO K., MARÍA E. VIEIRA V., ISABEL C. ANDUEZA G. Cosmética sustentable. Propuesta de guia para la certificación de cosméticos ecológicos en Venezuela Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 14-25 AGRADECIMIENTOS Agradecemos al Instituto de Investigaciones Farmacéuticas, por el financiamiento otorgado para la realización del proyecto Nº I.I.F. 08-2011. Igualmente, a “ABBA CHEM SUPPLY y a CONGNIS”, por su colaboración. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Lorets L, Api A, Babcock L, Barraj L, Burdick J, Cater K. “et al”. Exposure data for cosmetic products: facial cleanser, hair conditioner, and eye shadow. Food and chemical Toxicology. 2008; 46 (5): 1516-1524. (2) Yu J, Bouwer E, Coelhan M. 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(8) Trabajo Recibido: 28 de enero de 2013 Aprobado: 02 de abril de 2014 25 Revista del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1) Determinación fenotípica de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en trabajadores de UCI de tres centros de atención médica en Tunja (Colombia) Phenotypic determination of Staphylococcus aureus resitant to methicillin from workers belonging to three ICU of medical care centers in Tunja (Colombia) Adriana M. Pedraza B1, Román Y. Ramírez R2 RESUMEN El presente estudio tuvo como propósito determinar fenotípicamente la portación de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) en trabajadores de la salud que laboran en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de tres centros de atención médica en Tunja (Colombia). A los sujetos en estudio (84) se les practicó un hisopado nasal con el fin de aislar cepas de SARM. Las muestras se inocularon en agar manitol-salado, las cepas fermentadoras de manitol se identificaron por medio de pruebas morfológicas (Gram) y bioquímicas tales como catalasa, coagulasa y DNAsa. Para determinar su resistencia a la meticilina se realizó la prueba de susceptibilidad usando el método de difusión con disco de cefoxitina de 30µg, según el protocolo M02-A11 del CLSI. Se usaron las cepas de Staphylococcus aureus ATCC 43300 como control de resistencia y ATCC 33862 como control de sensibilidad. Una encuesta fue realizada con el fin de determinar posibles factores de riesgo que pudieran estar asociados con la presencia portadores asintomáticos del microorganismo. Del estudio se obtuvo que la prevalencia de SARM fue del 1,2%, los factores asociados a la portación nasal son: ser médico (p=0,025) y la ausencia de lavado de manos después de procesos invasivos (p=0,003). Podría concluirse que aunque la portación nasal asintomática de SARM en este estudio fue baja, el solo hallazgo de una cepa de SARM representa un peligro potencial para los usuarios de las UCI, debido al riesgo de transmisión y la posible generación de infecciones multiresistentes que empeoran el pronóstico del paciente. Palabras clave: Staphylococcus aureus resistente a meticilina, Cuidados críticos, Infecciones estafilocócicas, Portador sano, Personal de hospital. 1 2 26 ABSTRACT Carriers of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in healthcare workers of intensive care units (ICUs) belonging to three medical centers in Tunja (Colombia) were phenotypically determined. All subjects under study (84) we performed a nasal swab in order to isolate strains of MRSA. Samples were inoculated onto mannitol salt agar; mannitol-fermenting strains were identified by morphological evidence (Gram) and biochemical such as catalase, coagulase and DNase. To determine their resistance to methicillin was performed a susceptibility test using disk diffusion method with 30 μg cefoxitin disc, according to CLSI M02-A11 protocol. Staphylococcus aureus strains ATCC 43300 and ATCC resistance control and sensitivity control 33 862 were used. A survey was conducted in order to determine possible risk factors that might be associated with the presence of asymptomatic carriers of MRSA. Prevalence of MRSA was 1.2%, factors associated with nasal carriage are: to be a physician (p = 0.025) and the absence of handwashing after invasive procedures (p=0,003). Although asymptomatic nasal carriage of MRSA in this study was low, the finding of a single MRSA strain represents a potential hazard to users of the ICU, due to risk of transmission and possible generation of multi-resistant infections that worsen prognosis of users. Keywords: Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus, Critical care, Staphylococcal infections, Carrier state, Personnel hospital. Adriana María Pedraza Bernal: Bacterióloga y Laboratorista Clínica, Especialista en Epidemiología. Docente Programa de Bacteriología y Laboratorio Clínico. Investigadora GRIBAC. Universidad de Boyacá. Tunja. Carrera 2ª Este No. 64 – 169. Tunja. Colombia. E-Mail: [email protected] Tel. (57) 312-548-6035 Román Yesid Ramírez Rueda: Bacteriólogo, MSc. Microbiología. Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia. Calle. 24 N° 5-63. Tunja. Colombia. Correo electrónico: roman. [email protected]. Tel. (57) 320-486-0199 ADRIANA M. PEDRAZA B., ROMÁN Y. RAMÍREZ R., Determinación fenotípica de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en trabajadores de UCI de tres centros de atención medica en Tunja (Colombia) Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 26-32 INTRODUCCIÓN Staphylococcus aureus es un microorganismo patógeno oportunista, que se encuentra formando parte de la flora normal de fosas nasales, faringe y piel de humanos y animales. La colonización patógena del microorganismo se encuentra más frecuentemente en el medio hospitalario, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. Los portadores asintomáticos son la fuente más frecuente de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM); este microorganismo es reconocido a nivel mundial como uno de los más importante agentes etiológicos de infecciones asociadas a la atención de salud. La bacteria se puede adquirir de forma directa por el contacto con una persona infectada sintomática o a través de un portador asintomático (1). Dentro de los mecanismos para adquirir SARM encontramos principalmente dos maneras; la primera: ser adquirido en la comunidad y la segunda: adquirirlo en un ambiente hospitalario, que es la razón primordial por la cual realizó este estudio. La portación nasal de SARM en trabajadores de la salud puede llegar a ser una fuente de infección para los pacientes, si la manipulación que ejercen los trabajadores sobre estos es inadecuada. La transmisión de SARM y posterior infección repercute directamente en el aumento de la mortalidad y el mal pronóstico a causa de infecciones asociadas a la estancia hospitalaria (2). Entre de las infecciones asociadas a la atención de salud, encontramos la infección de tejidos blandos causada por SARM, que ha sido asociada con brotes epidémicos, lo cual se ha demostrado por el aumento de la prevalencia de infecciones a causa del microorganismo en las dos últimas décadas. Lo anterior genera un gran impacto epidemiológico, sumado al hecho de que no solamente lo encontramos en ambientes hospitalarios sino también comunitarios (3,4). antibióticos; esta proteína es codificada por el complejo de genes mec que está compuesto por el gen mecA y sus genes reguladores mecR1 y mecI, las cepas de SARM con resistencia intrínseca a meticilina deben poseer los marcadores mecA y PBP2A (5-7). En Colombia no se han establecido políticas hospitalarias y de salud pública para el control de la infección causada por SARM, lo cual, en parte es debido a la insuficiente información sobre prevalencia, características clínicas y mecanismos de transmisión, entre otras. La rapidez con la que están apareciendo bacterias multirresistentes es una amenaza para la humanidad, tanto que podría llegarse al punto en el que algunas enfermedades infecciosas fueran intratables (8). Es tal la importancia de tal fenómeno que la Organización Mundial de la Salud (OMS), a principios del siglo XXI instauró estrategias que deberían llevar a la contención de la resistencia a los antimicrobianos, estrategias que no han sido suficientemente implementadas, lo que se refleja en el aumento paulatino de la resistencia microbiana (9). En el año 2004 Londoño y colaboradores realizaron un estudio en donde encontraron prevalencias de 6.7% de SARM en trabajadores de una Unidad de Terapia Intensiva en una clínica de Medellín (Colombia(10). Por otra parte, Olarte y colaboradores llevaron a cabo en Bogotá, un estudio en donde encontraron un 7.2% de portación de SARM de los pacientes al ingreso a la UCI y una colonización del 9.1% de los no portadores durante su estancia en la misma (11). Por las razones anteriormente descritas, el presente estudio propuso determinar fenotípicamente la portación nasal de SARM en trabajadores de salud que prestan servicios en UCI de la Clínica de los Andes, Clínica Medilaser y Hospital San Rafael de la ciudad de Tunja, con el fin de aportar datos epidemiológicos de la problemática en nuestro entorno. La adquisición de la resistencia a meticilina tiene como elemento central la transferencia horizontal de genes del complejo mec, que codifican una nueva proteína fijadora de penicilina llamada PBP2A, la cual tiene baja afinidad por la meticilina y en general por todos los antibióticos betalactámicos. La PBP2A realiza la misma función de síntesis de la pared celular bacteriana aun cuando las PBP nativas estén inhibidas por los MATERIALES Y MÉTODOS Diseño y muestreo Se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo de corte transversal, en el cual se estableció como población a los trabajadores de Unidad de Cuidado Intensivo de tres Instituciones de Salud de la ciudad de Tunja (Clínica de los Andes, Clínica Medilaser y Hospital San Rafael). La muestra se definió como el total 27 ADRIANA M. PEDRAZA B., ROMÁN Y. RAMÍREZ R., Determinación fenotípica de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en trabajadores de UCI de tres centros de atención medica en Tunja (Colombia) Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 26-32 de las personas que trabajaban en las UCI objeto de estudio (103), pero para el análisis se incluyeron solo 84 trabajadores, que corresponden al 81,5% del total, debido a que 16 personas (15,5%) decidieron no participar en el estudio y 3 (2,9%) fueron excluidas por tener tratamiento antibiótico en el momento de la toma de muestra. Muestras Para el desarrollo del estudio se tuvieron en cuenta los parámetros éticos que se fijan en la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de la Protección Social de Colombia, por la cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud (12). Las muestras se recolectaron mediante hisopado nasal de la zona anterior de las dos fosas nasales, estas se sembraron por agotamiento directamente en agar manitol-salado y fueron trasladadas al laboratorio de microbiología de la Universidad de Boyacá en donde se incubaron a 35°C durante 24 horas. Adicional a la toma de muestra, se aplicó una breve encuesta a cada uno de los participantes, en la que se registraron algunas variables de conductas de exposición a Staphylococcus aureus y otras relacionadas con la ocupación. Identificación y pruebas de susceptibilidad Luego de la incubación, se seleccionaron las colonias que fermentaron el manitol, las cuales se repicaron en agar sangre de cordero al 5%, de donde se realizaron pruebas para de identificación morfológica (coloración de Gram) y bioquímicas (catalasa, coagulasa y DNAsa) buscando establecer la presencia de Staphylococcus aureus. Las cepas de S. aureus fueron sometidas a la determinación de susceptibilidad antibiótica que se realizó por medio del método de difusión en disco con cefoxitina de 30 µg, de acuerdo con el protocolo M02-A11 del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) (13). Se determinaron como resistentes a oxacilina mediada por mecA, a las cepas con halo de inhibición ≤ 21 mm, utilizando como control de resistencia a la cepa de Staphylococcus aureus ATCC 43300 y control de susceptibilidad a la cepa de Staphylococcus aureus ATCC 33862, cepas de referencia y certificadas 28 por la American Type Culture Collection como resistente y sensible a meticilina respectivamente. RESULTADOS El grupo de trabajadores de las tres UCI, estuvo conformado por 25 hombres (29,8%) y 59 mujeres (70,2%); la media de edad fue 32,9 años (rango de 19 a 57; DE: 10,2); la población estuvo conformada en su mayoría por auxiliares de enfermería, seguido por enfermeros profesionales y médicos, pero además participaron otros profesionales de la salud que hacen turnos en las UCI. (Tabla 1) Tabla N° 1. Población participante en el estudio según el área de desempeño Ocupación n (%) Enfermería (auxiliar) 43 51.2 Enfermería (jefe) 19 22.6 Medicina (Med. general) 12 14.3 Medicina (Med. especialista) 3 3.57 Terapia respiratoria 5 5.9 Regencia en farmacia 1 1.2 Fisioterapia 1 1.2 Total 84 100 De las 84 muestras analizadas se obtuvieron 14 aislamientos de S. aureus, de los cuales 13 (92,8%) corresponden a S. aureus sensible a meticilina (SASM) y 1 (7,1%) corresponde a S. aureus resistente a meticilina (SARM); de esta manera se infiere que la prevalencia de SARM del 1,2% entre la población estudiada (Figura 1). El análisis estadístico de las variables de investigación por medio de Chi cuadrado (X2), muestra una posible asociación entre algunas conductas relacionadas con la ocupación y la portación de SASM o SARM en los trabajadores de la UCI. El desempañarse como médico es un posible factor asociado con la portación del microorganismo (p=0,025); otros factores que posiblemente se asocian son: la ausencia de lavado de ma- ADRIANA M. PEDRAZA B., ROMÁN Y. RAMÍREZ R., Determinación fenotípica de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en trabajadores de UCI de tres centros de atención medica en Tunja (Colombia) Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 26-32 nos antes o después de un proceso invasivo (p= 0,003) y la ausencia de tal procedimiento antes o después de cirugía (p=0,04). Los otros aspectos contemplados en la encuesta no representan un posible factor de riesgo para la portación de SARM (Tabla 2) Figura N° 1. Distribución de la población según la portación de S. aureus El porcentaje en el cual se encuentra presente SARM con respecto al total de los aislamientos de S. aureus corresponde a 7,2%, este es bajo comparado con la proporción de SASM que corresponde a 92,8%. A la cepa de SARM aislada se le realizaron pruebas de susceptibilidad a ciprofloxacina (5μg), eritromicina (15μg), oxacilina (1μg), trimetoprimsulfametoxazol (25μg) y vancomicina (30μg). Esta cepa expresó resistencia únicamente a oxacilina. DISCUSIÓN Las cepas de SARM han tenido un gran impacto epidemiológico, principalmente a nivel hospitalario, en donde originan un gran problema terapéutico; la OMS manifiesta la imposibilidad de erradicar la resistencia antimicrobiana, pero plantea la posibilidad de convertirla en un problema manejable. Para esto deberían tomarse medidas de contención desde las instituciones de salud, tales medidas deben involucrar el seguimiento continuo de los microorganismos más comunes causantes de infección, el tamizaje para detectar portación en los trabajadores y trabajo de investigación para detectar e intervenir las acciones deficientes (9, 14). En el presente estudio se detectó la resistencia de S. aureus por medio del disco de cefoxitina de 30 µg, según protocolo del CLSI. Por este método puede identificarse fenotípicamente las cepas de SARM que poseen como mecanismo de resistencia la producción de PBP2A mediado por mecA, utilizando como criterio la presencia de un halo de inhibición <21 mm. Aunque los métodos moleculares son los métodos de referencia para la determinación de los mecanismos de resistencia, resulta importante realizar por métodos manuales y de bajo costo, trabajos de tamizaje que sirvan de base para una posterior confirmación molecular y que dan una idea de la situación epidemiológica del fenó- Tabla N° 2. Factores probablemente asociados con la portación nasal de SARM Y SASM Factor SARM (%) SASM (%) P* 8,3 33,3 0,025* 0 16,3 0,92 0 40 0,19 Entre pacientes 0 7.7 0.6 Antes y/o después de proceso invasivo 0 53.9 0,003* Antes y/o después de cirugía 0 76.9 0,04* Después de manipular fluidos corporales 0 38.5 Medicina general Labor en la que se presentó Auxiliar de enfermería casos positivos Terapia respiratoria Ausencia de lavado de manos de la población estudiada 0,20 *Chi p= 0,05 2 29 ADRIANA M. PEDRAZA B., ROMÁN Y. RAMÍREZ R., Determinación fenotípica de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en trabajadores de UCI de tres centros de atención medica en Tunja (Colombia) Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 26-32 meno. En un estudio para determinar la sensibilidad y especificidad de la prueba de difusión en disco con cefoxitina de 30 µg en la determinación de producción de PBP2A mediado por mecA, Fernández y colaboradores utilizaron 598 cepas confirmadas por PCR, encontrando un 100% de sensibilidad y especificidad del método, lo cual valida esta técnica para la detección de la resistencia a la meticilina mediada por dicho gen (15). En investigaciones previas se han encontrado diferentes porcentajes de prevalencia de SARM (entre 0,8% a 20%) y aunque la prevalencia en este estudio fue baja (1,2%) la de SASM representa una cifra importante (15,5%). Investigaciones que reportan la portación nasal Staphylococcus aureus arrojan resultados similares al de este trabajo, es el caso de un estudio desarrollado en México, en donde el 12% de los participantes resultó ser portador de SAMS y 1% de SARM; como factores de riesgo se identificaron: el ser hombre, tener más de 60 años, ser diabético y cambiarse la bata una sola vez por semana; y como factores protectores: la práctica de lavado de manos al llegar, al salir del hospital y entre pacientes, así como lavar la bata tres veces por semana (16). En otras latitudes como Turquía, en un estudio hecho en 2004 a 102 trabajadores de la salud, la prevalencia de portadores nasales asintomáticos de SAMS fue 8,8%, y de 0.98% para SARM, resultados equivalentes a los obtenidos en el presente trabajo (17). Una alta prevalencia de portación nasal de SARM en trabajadores de la salud, se demuestra en un estudio realizado en Pakistan en el año 2008, en donde se encontró que había un 13,95% de portación en los trabajadores de los hospitales que participaron; cifra poco conveniente para las entidades de salud, dadas las probabilidades de transmisión de dicho organismo a pacientes en un estado crítico de salud como son los pacientes de UCI (18). Por otra parte en Brasil, en el mismo año se llevó a cabo un estudio en donde se encontró la elevada colonización de SASM (25,7%) en trabajadores de la salud de diferentes áreas del hospital del estado de Pernambuco, pero una baja portación de SARM (5%) correspondiente a 3 trabajadores, de los cuales dos pertenecían a la UCI pediátrica (19). Los anteriores resultados son similares a los aquí publicados, pero se alejan de 30 los resultados de un estudio hecho en una UCI pediátrica de un hospital venezolano, en el cual se determinó la portación de SARM en manos y nariz, que resultó ser del 31,58%, siendo el personal de enfermería el que presentó el mayor porcentaje de portadores (20). Las infecciones asociadas a la atención de salud son un problema relevante, y los trabajadores de la salud son potenciales transmisores de microorganismos debido al contacto directo que tienen con los pacientes, este hecho puede observarse tras realizar estudios como el llevado a cabo en São Paulo (Brasil), en donde se tomaron muestras de saliva a 340 trabajadores de un hospital de la ciudad, encontrando que había una colonización de 43.5% de SASM y 4.1% de SARM. La profesión que más se asoció con la presencia de SARM fue la de auxiliar de enfermería y con menos proporción los médicos. Con la alta prevalencia encontrada en el estudio, los autores concluyen que es necesario evaluar las prácticas de bioseguridad en esta población y determinar medidas de prevención para así evitar el contagio del microorganismo desde profesional a paciente y viceversa (21). Llaman la atención estudios multicéntricos como el realizado en cinco hospitales de Estados Unidos, en donde la prevalencia general de SARM fue del 4.3%, las muestras positivas fueron aisladas de las enfermeras, auxiliares de enfermería y técnicos en atención al paciente. La prevalencia encontrada, fue mayor que la estimada para la población total de los Estados Unidos y según la asociación con la profesión, se concluye que hay mayor probabilidad de ser portador cuando se tiene mayor frecuencia de contacto con los pacientes (22). Otros estudios en Estados Unidos reportan prevalencias más altas, tal es el caso del reporte de Bisaga en el cual se halló una prevalencia de SARM del 15,3%, teniendo mayor asociación de contagio las enfermeras, seguido de los médicos. El estudio puntualiza el riesgo que se tiene en el trabajo hospitalario en cuanto a la adquisición de microorganismos que ponen en riesgo la salud propia y la de los pacientes con quienes se tiene contacto directo (23). La globalización de la resistencia a los antibióticos y específicamente en el caso de SARM se hace evidente, por eso alrededor del mundo cada vez más se reportan datos de prevalencia del mismo, que reflejan ADRIANA M. PEDRAZA B., ROMÁN Y. RAMÍREZ R., Determinación fenotípica de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en trabajadores de UCI de tres centros de atención medica en Tunja (Colombia) Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 26-32 la necesidad de intervenciones a nivel de los pacientes y el personal de salud. Prevalencias de portación de SARM del 5,3% como la reportada hace unos años en Irán, se han ido incrementando de forma gradual, lo que sugiere que el fenómeno se torna cada vez más grave (24). A nivel mundial las estimaciones de la portación de SARM por parte de los trabajadores al cuidado de la salud varían de acuerdo con las características demográficas y climáticas del lugar en donde se encuentren y las condiciones de trabajo; en la revisión bibliográfica de Hawkins se reportan prevalencias entre 0 y 15%. Es importante denotar que a mayor prevalencia de portadores, existe una mayor probabilidad de brotes, que en ambientes hospitalarios (de forma más relevante en UCI) se convierten en un obstáculo mayor para la recuperación de pacientes críticos (25). En el personal que labora en instituciones hospitalarias es frecuente la portación transitoria y asintomática de microorganismos, la cual disminuye con el continuo y adecuado lavado de manos. En el presente estudio se pudo observar una asociación entre la falta de lavado de manos después de procesos invasivos (p= 0,003); hecho que puede contrastarse con un estudio realizado por Cimera en México, donde se observaron como factores protectores, la práctica de lavado de manos al llegar, al salir del hospital y entre pacientes, así como lavar la bata tres veces por semana (16). En Colombia la investigación sobre la portación de SARM en trabajadores de la salud arroja cifras de prevalencia similares al promedio mundial. Es así como por ejemplo Londoño en 2.004 reporta un 6.7% de portación de SARM en trabajadores de Unidad de Terapia Intensiva en Medellín (10). El presente estudio constituye -hasta el momento-, el único dato epidemiológico de portación de SARM entre el personal que labora en instituciones de salud de la ciudad de Tunja; dicha información debe complementarse por medio de la realización de estudios relacionados, con el fin de establecer las bases necesarias para adoptar conductas que lleven a la contención de la portación del SARM en dicha población. En conclusión, los resultados obtenidos en este estudio demuestran una baja prevalencia en la portación de SARM en la población estudiada, de las principales instituciones prestadoras de servicios de salud de Tunja, lo que no implica que la necesidad de vigilancia de microorganismos multi-resistentes en el personal asistencial no sea perentoria, puesto que son personas con alto riesgo de contagio y alta probabilidad de transmisión del microorganismo a los pacientes. Por otro lado el cumplimiento de las medidas de prevención, como el uso de elementos de bioseguridad y constante lavado de manos es indispensable para disminuir la tasa de infecciones asociadas a la estancia hospitalaria y las complicaciones derivadas de estas. AGRADECIMIENTOS Los autores desean agradecer a los profesionales asistenciales de las Unidades de Cuidado Intensivo del Hospital San Rafael de Tunja, Clínica de los Andes y Clínica Medilaser de Tunja, por su colaboración para llevar a cabo este trabajo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Calfee DP. The epidemiology, treatment, and prevention of transmission of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. J Infus Nur. 2011;34(6):359–364. Albrich W, Harbarth S. Health-care workers: Source, vector, or victim of MRSA?. Lancet Infect Dis. 2008;8(5):289–301 Castellano-González MJ, Perozo-Mena AJ, Vivas-Vega RL, Ginestre-Pérez MM, Rincón-Villalobos GC. 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Rev Med Sanitas. 2009; 12(3): 7-18 31 ADRIANA M. PEDRAZA B., ROMÁN Y. RAMÍREZ R., Determinación fenotípica de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en trabajadores de UCI de tres centros de atención medica en Tunja (Colombia) Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 26-32 (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) World Health Organization. WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance. 2001. Switzerland. [Internet] [citado 4 de febrero de 2013]. Disponible en: http://www.who.int/drugresistance/WHO_ Global_Strategy_English.pdf? ua=1. Londoño JF, Ortiz GM, Gaviria Á. Prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en personal de la unidad de terapia intensiva de la Clínica Universitaria Bolivariana, Medellín 2004. infect. 2004;10(3):160166 Olarte NM., Valderrama IA., Reyes KR., Garzón MI., Escobar JA., Castro, B E, et al. 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Nathalia E Cardona Ch1, Maria C Duarte R1, Luisa M Delgado M2, Kenia del V González B3, Daisy M García O1, Milian C Pacheco T1, Carlos Botto A1 RESUMEN El control del Aedes aegypti (vector principal del Dengue), se dificulta por la extensión y heterogeneidad de los barrios donde se encuentran los criaderos, la carencia de acceso permanente a servicios públicos y por la ausencia de vigilancia epidemiológica estricta y constante. Se registraron 2.603 casos de dengue confirmados por IgM-dengue, durante el período 1995-2010. El estudio se realizó en Puerto Ayacucho, capital del estado Amazonas con 98.824 habitantes. Los casos confirmados se agruparon de acuerdo con la localización de su residencia. La información se representó espacialmente para analizar los patrones espacio-temporales del dengue, estableciéndose una estratificación de la ciudad. La prevalencia de dengue mostró una correlación positiva con la persistencia por barrio, lo que permitió agruparlos en dos clases: (1) alta prevalencia y persistencia, con 66% de los casos confirmados, y (2) baja prevalencia y persistencia, con 34% de los casos. Se demuestra que en Puerto Ayacucho existen “focos calientes” o de mayor transmisión y “focos fríos” o de transmisión transitoria. En conjunto, los barrios incluidos en la categoría de alta prevalencia y persistencia representan 65,1% del área urbana. Este es el espacio geográfico en el cual recomendamos concentrar los esfuerzos de control. La estratificación de la ciudad e identificación de los barrios productores de casos, mostrando las áreas donde es más probable la transmisión del virus, permitirá concentrar los esfuerzos para mitigarla. El enfoque de las actividades de control basado en una estratificación, permite dirigir los programas hacia áreas más problemáticas. Palabras Claves: Dengue, Estratificación, Puerto Ayacucho, Venezuela 1 . 2 . . 3 ABSTRACT Control of Aedes aegypti is difficult to perform due to the extent and variety of neighborhoods where the breeding grounds are found, the lack of permanent access to public services, and to the absence of a strict and constant epidemiological surveillance. 2,603 confirmed dengue cases (IgM-dengue) were recorded during the 1995-2010 period. This study was carried out in Puerto Ayacucho, main city of Amazonas State, Venezuela, with 98,824 inhabitants. Confirmed cases of individuals affected were grouped according to the location of their residence. Information is spatially represented to analyze space-time patterns of dengue, establishing a stratification of the city. The prevalence of dengue showed a positive correlation with the persistence per neighborhood, allowing to group the neighborhoods into two classes: (1) High prevalence and persistence, with 66% of the confirmed cases, and (2) low prevalence and persistence, with 34% cases. The study shows there are “hot spots” or higher transmission areas, and “cold spots” or transient transmission areas in Puerto Ayacucho. All the neighborhoods included in the category of high prevalence and persistence represent 65.1% of the urban area. This is the geographical area in which we recommend to concentrate control efforts. The stratification of the city and the identification of case-producing neighborhoods, showing the areas where virus transmission is most likely, will permit concentrating efforts to mitigate it. Focus of control activities based on a stratification study allows directing programs to most problematic areas. Key Words: Dengue, stratification, Puerto Ayacucho, Venezuela. Unidad de Virus, Servicio Autónomo Centro Amazónico para la Investigación y Control de Enfermedades Tropicales “Simón Bolívar”. SACAICET. Av. Perimetral, Cerro Orinoco, Puerto Ayacucho, Amazonas, Venezuela. Telfax: 58-248-5213319 / 5212223/5210124. Correo electrónico: [email protected]. [email protected] Instituto Nacional de Investigaciones Agrícolas. INIA – Amazonas. Laboratorio de Salud Pública del Estado Amazonas 33 NATHALIA E. CARDONA CH., MARÍA C. DUARTE R., LUISA M. DELGADO M., KENIA DEL V. GONZÁLEZ B., DAISY M. GARCÍA O. MILIAN C. PACHECO T., CARLOS BOTTO A. Etratificación del riesgo de dengue en la ciudad de Puerto Ayacucho, estado Amazonas, Venezuela. Período 1995-2010. Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 33-40 INTRODUCCIÓN Desde la década de los 80, el dengue se ha constituido en un grave problema de salud pública en las Américas, con constantes, extensos y explosivos brotes, asociados con la introducción de nuevas variantes genéticas del virus dengue de mayor patogenicidad y circulación simultánea de varios serotipos, dando como resultado aumento de la endemicidad, unido a un aumento de la abundancia y extensión geográfica del Aedes aegypti (1). En Venezuela, la primera mención del dengue data de una epidemia que azotó a Caracas en 1928, luego el número de casos reportados varía con grandes oscilaciones hasta 1989, cuando ocurre una gran epidemia a partir de la cual la enfermedad ha permanecido endémica en el país (2). El primer brote registrado en el estado Amazonas fue en 1995, seguido de un período de meseta con la reaparición de una nueva epidemia en el año 2001, manteniéndose el número de casos en niveles epidémicos. El reporte de casos de Dengue Hemorrágico se evidencia a partir de 1998, con circulación de los cuatro serotipos a partir del año 2008 (3). La presencia de elevadas densidades del vector durante todos los meses del año ha permitido la circulación del virus hasta la fecha. El control del Ae. aegypti se hace difícil por múltiples factores, entre ellos, la extensión y heterogeneidad de los barrios, la diversidad de criaderos, la carencia de acceso permanente a servicios públicos y la ausencia de una vigilancia epidemiológica estricta y constante (4). En Puerto Ayacucho, la precipitación constituye el elemento climático más relevante en la incidencia anual de los casos de dengue. El régimen de precipitación es de tipo unimodal, presentando los máximos de precipitación entre los meses de mayo y julio, siendo el mes más lluvioso el mes de junio. El período de menor precipitación se presenta entre los meses de diciembre a febrero, con precipitaciones por debajo de los 50 mm, por el cual pueden considerarse meses secos. La temperatura media anual es de 24 °C, con una mínima de 19.4 °C y una máxima de 30 °C, ya que la ciudad se ubica en una estrecha franja al norte del estado caracterizado por clima de sabana (5). 34 La distribución espacial y temporal de los casos de dengue, permiten estratificar los centros urbanos para mostrar las zonas donde es más probable la transmisión del virus y poder concentrar los esfuerzos para mitigar el riesgo de transmisión, estableciendo áreas prioritarias para el control vectorial (1). En el presente trabajo se estableció una estratificación de Puerto Ayacucho, estado Amazonas basada en el número de casos serológicamente positivos para IgM-dengue desde 1995 hasta 2010. MATERIALES Y MÉTODOS El estudio se realizó en la ciudad de Puerto Ayacucho, capital del Estado Amazonas con 98.824 habitantes (INE, 2010), centro urbano que reporta el 98% de los casos de dengue del estado (6). Los datos de casos confirmados de dengue desde 1995 a 2010 se obtuvieron de la Unidad de Virus del Servicio Autónomo CAICET y del Laboratorio de Salud Pública del Estado Amazonas (LSP). Se consideró como caso confirmado de dengue aquellos pacientes con serología IgM-dengue positiva, la cual fue determinada por un ensayo inmunoenzimático de captura en suero. Los casos notificados se obtuvieron de los registros de Epidemiología Regional de la Dirección Estadal de Salud. Se sectorizaron los casos según su localización residencial, de acuerdo a la agrupación de los barrios por el área de influencia de los siete ambulatorios urbanos tipo I encontrados en la ciudad, identificados como: Esther Carrasquel, Segundo Cedeño, Casa Indígena, Monseñor Segundo García, San Enrique, Francisco Zambrano, El Escondido, con un promedio de 17 barrios por área de influencia. Del año 2005 no se pudo obtener la localización residencial de los casos por pérdida de la base de datos en el Laboratorio de Salud Pública. (Cuadro 1). Siguiendo la metodología propuesta por Barrera y colaboradores (2000) y considerando que la población total de Puerto Ayacucho (104.294 hab., censo 2011) es menor a la ciudad de Maracay (1.139.000 hab., censo 2011), se definió persistencia como el número máximo de años seguidos en los cuales ocurren casos confirmados por IgM-dengue. NATHALIA E. CARDONA CH., MARÍA C. DUARTE R., LUISA M. DELGADO M., KENIA DEL V. GONZÁLEZ B., DAISY M. GARCÍA O. MILIAN C. PACHECO T., CARLOS BOTTO A. Etratificación del riesgo de dengue en la ciudad de Puerto Ayacucho, estado Amazonas, Venezuela. Período 1995-2010. Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 33-40 Cuadro N° 1. Distribución de los barrios de Puerto Ayacucho por área de influencia de los ambulatorios urbanos del MPPS Ambulatorios Área de Influencia “Esther Carrasquel” B/Humboldt, B/Cajigal, B/Aguao, Sector Cerro Perico (Planada-callejón), Sector La Quebradita, B/Luisa Cáceres, B/Carabobo, Av. Aguerrevere (desde Comercial Caldas hasta mercado viejo), Calle Piar, Av. Orinoco (desde la Rosa Blanca hasta El Muelle), B/ Guacharaca II, B/Miranda, Calle Evelio Roa, Calle Bermúdez, B/Táchira. B/Atabapo, Av. Amazonas. “Casa Indígena” Av. Orinoco (desde ADL planta vieja hasta Hielo Alaska, B/Cataniapo, Churuata de Navarro, Sector Las Tinieblas, Sector La Conejera, B/San José, B/Unión, B/Casiquiare, Av. Constitución, Sector Quebrada Seca, Sector Curva de la S, Sector Zamuro, Calle Venezuela, Sector Yapacana, Av. 23 de Enero (desde el cementerio hasta la Av. Orinoco), Av. Orinoco (desde los Charrúas hasta el Teatro Don Juan). “Segundo Cedeño” Urb. Andrés E. Blanco, Prolongación Andrés E. Blanco, Sector Malavé Villalba, Sector El Bolsillo de Malavé Villalba, B/África, Sector La Guacharaca I, B/Pedro Camejo, B/Carnevalli, Av. 23 de Enero (desde La Marina hasta el Liceo S.A.), Av. Rio Negro, Av. Orinoco (desde el Teatro don Juan hasta la Alcaldía), Av. La Guardia. “Monseñor Segundo García” Urb. Monseñor Segundo García, B/Ajuro, Urb. Marcelino Bueno, Prolongación Monseñor Segundo García, Sector La Tigrera, Sector Loma Verde, Calle Yapacana, Sector Las Delicias, Sector Puente Loro, Sector Valle Guanay, Sector Alí Primera, Urb. Santiago Aguerrevere, Sector Buena Vista, B/Aramare Norte, B/Aramare Sur, Urb. Promo-Amazonas, Urb. Mario Briceño Irragori, Urb. Rio Ventuari, Sector Cueva del Indio, Urb. El Moñito, B/ El Rayito, B/El Paraíso, B/El Polígono. “San Enrique” Urb. San Enrique, Sector La entrada de San enrique, Sector El Bajo de San Enrique, El Bosque de San Enrique, Sector Brisas del Aeropuerto, Sector Colinas del Aeropuerto, Sector La Paila de San Enrique, Sector Los Cajones de San Enrique, B/Brisas del Orinoco, Urb. Chaparralito, B/González Herrera (desde los galpones hasta el Hotel Guayabal), B/Los Lirios, B/El Morichal. “Francisco Zambrano” Urb. Francisco Zambrano, Urb. La Florida, Urb. José M. Vargas, Urb. José Antonio Páez, Urb. El Caicet, Urb. Carinagüita, Urb. Carinagua Sucre, Urb. Ruíz Pineda, B/Las Acacias, Sector La Pradera, Sector Brisas del Amazonas, Urb. Los Caobos, Urb. Alto Carinagua, Sector 1º de Mayo, Sector Las Palmas, Sector El Yucutazo, Sector Valle Verde, Av. Principal Triángulo de Guaicaipuro, Vía Alto Carinagua, B/Santa Eduviges (frente al Club Colombo-Venezolano), Comunidad Alto Carinagua, Comunidad Yumena, Comunidad Diñakú, Comunidad Gruyita. “Escondido” Sector Escondido I, Sector Bajo del Escondido, Sector Escondido II, Parcelamiento Ayacucho II, Sector Juan Germán Roscio, Sector Negra Hipólita, Sector La Colina, Sector Guacaipuro I, Sector Sanidad, Sector El Triángulo (Lora, Gallo Rojo, 9 de abril), Triángulo de Guaicaipuro sector Araguato, Sector Guacaipuro II (Manuel Enríquez), Sector Simón Rodríguez, Sector Ezequiel Zamora, Sector La Chivera, Sector Valle Lindo de Simón Rodríguez, Sector El Bosque de Simón Rodríguez. Fuente: Ministerio del Poder Popular para la Salud. Amazonas. 2010. 35 NATHALIA E. CARDONA CH., MARÍA C. DUARTE R., LUISA M. DELGADO M., KENIA DEL V. GONZÁLEZ B., DAISY M. GARCÍA O. MILIAN C. PACHECO T., CARLOS BOTTO A. Etratificación del riesgo de dengue en la ciudad de Puerto Ayacucho, estado Amazonas, Venezuela. Período 1995-2010. Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 33-40 Se obtuvieron los datos correspondientes a las precipitaciones y excesos de aguas pluviales del período 1995 a 2010, de la Coordinación Gestión del Agua, Departamento de Hidrología de la Dirección Estadal Ambiental Amazonas. Se empleó la Correlación de Pearson para medir el grado de relación entre las variables de interés. Se desarrolló un mapa, a partir de una Data Espacial obtenida por digitalización de Imágenes de radar Proyecto Cartosur I-IGVSB 1:50.000, para representar y analizar los patrones espaciales y temporales del dengue en la ciudad de Puerto Ayacucho. RESULTADOS Durante el período 1995-2010 se registraron un total de 2.603 casos confirmados de dengue, de los cuales, de 2.112 se obtuvo la localización residencial. La tabla 1 muestra el número de casos por año distribuidos en el área urbana por área de influencia de los ambulatorios urbanos del MPPS. Las zonas con más frecuencia de casos fueron las áreas de influencia de los ambulatorios El Escondido, Francisco Zambrano y Monseñor Segundo García con 1.397 casos, que representaron 66% de los casos. Los barrios ubicados en las áreas de San Enrique, Segundo Cedeño, Esther Carrasquel y Casa Indígena regis- Figura N° 1. Precipitación, excesos de lluvia y números de casos notificados de dengue en el período 1995 - 2010. Puerto Ayacucho, Estado AmazoFuentes: Dirección Estadal Ambiental Amazonas, Departamento de Hidrología, datos de la Coordinación gestión del agua y Epidemiología Regional Amazonas. 36 traron el menor número de casos (N=715), correspondiendo 34% de los casos confirmados. Relacionando el número total de casos notificados del período, por cada mes del año (figura 1), se observó una correlación (r=0,77) entre la precipitación y el número de casos de dengue. Se evidencia que el mes de junio coincidió con el mayor exceso de aguas pluviales y mayor número de casos en 15 años. En la figura 2 se presenta la relación entre el número de casos con serología IgM-dengue positiva y la persistencia por barrio durante 1995 a 2010. Se observó una correlación (r=0,95) entre el número de casos de dengue por sector y el número máximo de años seguidos en los cuales se produjeron casos en los barrios, lo que permitió agruparlos en dos clases: 1. Barrios con persistencia menor de 10 años y baja prevalencia: San Enrique, Segundo Cedeño, Esther Carrasquel y Casa Indígena. 2. Barrios con persistencia mayor de 10 años y alta prevalencia: El Escondido, Francisco Zambrano y Monseñor Segundo García. El mapa (figura 3) muestra el patrón espacio-temporal de los casos de dengue en los años considerados en el estudio y la figura 4 presenta la relación entre densidad poblacional y la persistencia por barrio durante 1995 a 2010. Figura N° 2.- Relación entre el número de casos con serología IgM-dengue positivo y la persistencia por barrio durante 1995 a 2010. Puerto Ayacucho, Estado Amazonas. NATHALIA E. CARDONA CH., MARÍA C. DUARTE R., LUISA M. DELGADO M., KENIA DEL V. GONZÁLEZ B., DAISY M. GARCÍA O. MILIAN C. PACHECO T., CARLOS BOTTO A. Etratificación del riesgo de dengue en la ciudad de Puerto Ayacucho, estado Amazonas, Venezuela. Período 1995-2010. Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 33-40 Tabla N° 1. Número de casos de dengue IgM positivo por año en ambulatorios urbanos de Puerto Ayacucho. Período 1995–2010 1995 San Enrique 3 Francisco Zambrano 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Total 0 1 2 5 4 15 0 6 5 0 78 19 16 26 38 218 1 1 2 3 2 13 3 1 7 0 194 49 23 51 50 400 2 Monseñor Segundo García 1 Casa Indígena 2 Esther Carrasquel 0 Segundo Cedeño 1 4 1 6 1 2 17 3 11 5 0 258 42 36 68 143 599 0 3 10 5 3 20 2 10 8 0 134 48 15 40 99 398 0 1 0 0 0 4 0 1 0 0 33 24 17 21 24 127 1 1 1 0 0 7 0 0 7 0 51 20 10 13 32 143 0 1 4 1 0 18 0 11 13 0 73 24 19 28 34 227 El Escondido Fuente: Servicio Autónomo CAICET y LSP DISCUSIÓN Durante 1995 a 2010 se diagnosticaron 9.277 casos probables de dengue, de los cuales 2.603 fueron IgM-Dengue positivos. La tasa anual de dengue por cada 100.000 habitantes en Puerto Ayacucho osciló entre 140,8 y 992,5 en los años de estudio, observándose dos incrementos importantes en los años 2006 (2023,3) y 2010 (2318,3), superándose en ambos años la tasa nacional (155,49 y 433,28 respectivamente) (6,7). Encontramos una correlación positiva entre la prevalencia de casos de dengue y la persistencia de casos, pudiéndose observar una dependencia entre las dos variables, a medida que aumenta la persistencia aumenta el número de casos, lo que sugiere que en Puerto Ayacucho existen claramente “focos calientes” o de mayor transmisión y “focos fríos” o de transmisión transitoria ó inestable, en concordancia con lo descrito en la ciudad de Maracay (1). En conjunto los barrios incluidos en la categoría de alta prevalencia y persistencia notificaron el 66% de los casos de dengue, en una zona de 31,86 Km2, representando un 65,1% de toda el área urbana, este es el espacio geográfico en el cual recomendamos concentrar los esfuerzos de control, pues al disminuir la transmisión de dengue en los focos calientes es de esperar que se reduzcan los casos en las otras localidades, aunque estas no reciban las actividades directas para el control. Esta reducción se debería a la disminución en la presión de invasión del virus por exportación desde los focos calientes hacia las áreas donde es menos probable que se establezca la enfermedad (1). La estratificación epidemiológica es un proceso dinámico de diagnóstico-acción-evaluación-adecuación, que tiene como propósito ajustar las intervenciones (8). Actualmente las limitaciones de recursos exigen que los programas de control deban ser más efectivos y eficientes, por lo que la estratificación permite focalizar las actividades de control. Por otra parte, la relación entre deficiencia en los servicios públicos especialmente agua potable y transmisión del dengue ha sido enfatizada en otras ciudades del país (9, 10, 11), y descrito en diferentes países en distintos continentes (10, 11, 12). Puerto Ayacucho, en los últimos años esta teniendo un crecimiento poblacional 37 NATHALIA E. CARDONA CH., MARÍA C. DUARTE R., LUISA M. DELGADO M., KENIA DEL V. GONZÁLEZ B., DAISY M. GARCÍA O. MILIAN C. PACHECO T., CARLOS BOTTO A. Etratificación del riesgo de dengue en la ciudad de Puerto Ayacucho, estado Amazonas, Venezuela. Período 1995-2010. Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 33-40 Figura N° 3. Mapa de representación de los patrones espaciales y temporales del dengue en la ciudad de Puerto Ayacucho. Figura N° 4. Relación entre densidad poblacional y la persistencia por barrio durante 1995 a 2010. Puerto Ayacucho, Estado Amazonas. 38 NATHALIA E. CARDONA CH., MARÍA C. DUARTE R., LUISA M. DELGADO M., KENIA DEL V. GONZÁLEZ B., DAISY M. GARCÍA O. MILIAN C. PACHECO T., CARLOS BOTTO A. Etratificación del riesgo de dengue en la ciudad de Puerto Ayacucho, estado Amazonas, Venezuela. Período 1995-2010. Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 33-40 debido a la migración de grupos indígenas del interior del estado hacia la capital, así como de otras partes del país. Este crecimiento desordenado y no planificado ha traído como consecuencia que los servicios públicos básicos sean insuficientes de manera generalizada en toda la ciudad, por lo que no fueron variables que pudieran aportar una diferencia para la estratificación. Hallamos una correlación positiva entre los niveles de precipitación, excesos de aguas pluviales y el número de casos de dengue, coincidiendo el pico de lluvias con el mayor número de casos notificados. Este elemento puede ser considerado como una herramienta dentro de la estratificación, estableciéndose lo meses para focalizar las actividades de control, aquellos previos al máximo de precipitación (marzo-mayo), en las áreas señaladas como focos calientes. (Figura 1). En diversos trabajos se ha demostrado un umbral poblacional crítico necesario para que la transmisión sea endémica, con persistencia durante 4 o mas años, siendo este número estimado en diversas áreas y condiciones entre 150.000 a 1.000.000 de habitantes (13), 114.000 personas en la Guyana Francesa (14) y de 30.000 habitantes en promedio en centros urbanos del estado de Veracruz, México(15). La persistencia del dengue durante mas de 4 años en Puerto Ayacucho indica que ese umbral es sustancialmente menor (10.930 habitantes), por lo que la ciudad logra mantener la introducción de susceptibles, debido a movimientos migratorios y comerciales en condiciones urbanas deficientes que permiten el establecimiento, mantenimiento y proliferación del vector. Dentro de la ciudad se pueden clasificar las localidades de mayor riesgo por su densidad poblacional, siendo otro beneficio del proceso de estratificación, definiéndose espacios urbanos en donde se combinan las mayores densidades poblacionales con lugares donde hay mayor oportunidad de intercambio entre las personas, como son centros asistenciales, oficinas públicas, mercados, escuelas, plazas y parques, centros deportivos, centros comerciales (Supermercados, Bancos) utilizando un Sistema de Información Geográfica (SIG) para hacer un análisis rápido y determinar anticipadamente las intervenciones mas adecuadas que eviten o disminuyan el desarrollo de epidemias (16). Aunque lo observado en este estudio no guarda relación entre densidad poblacional y persistencia (figura 4), esto pudiera ser analizado con la introducción de la información cartográfica georeferenciada y una base de datos de variables de interés, muchas de las cuales se tienen recolectadas y digitalizadas. La estratificación preliminar lograda puede refinarse mediante la producción de un SIG en donde los datos de localización, se enlacen con datos descriptivos o de atributos, permitiendo un análisis espacial altamente versátil, facilitando su actualización, acceso directo al usuario y ampliando las posibilidades de análisis que brindan los mapas convencionales (18). AGRADECIMIENTOS Este trabajo fue realizado bajo el financiamiento del Fondo Nacional para la Ciencia y Tecnología FONACIT (Proyecto Agenda Salud 96/002). Agradecemos a la Dirección de Epidemiología Regional, Dirección Estadal de Salud por el suministro de los datos referentes a los casos notificados de dengue. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) (2) (3) (4) (5) (6) Barrera R, Delgado N, Jimenez M, Villalobos I, Romero I. Estratificación de una ciudad hiperendémica en dengue hemorrágico. Rev Panam Salud Publica. 2000; 8(4): 225-233. Mazzarri MB, Armada A, Mazzarri M, Caguaripano L, Nieves C, Mora JD, et al. 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Etratificación del riesgo de dengue en la ciudad de Puerto Ayacucho, estado Amazonas, Venezuela. Período 1995-2010. Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 33-40 Ministerio del Poder Popular para la Salud. Boletín Epidemiológico, Semana epidemiológica Nº52: 24 al 30 de Diciembre de 2006. Caracas, Venezuela. Año 55. (8) Ministerio del Poder Popular para la Salud. Boletín Epidemiológico, Semana epidemiológica Nº52: 26 de Diciembre de 2010 al 01 de enero de 2011. Caracas, Venezuela. Año LIX (9) Castillo-Salgado C. Uso de los Sistemas de Información Geográfica en Epidemiología (SIG-Epi). Bol Epid Org Pan Salud. 1996; 17(1): 1-6. (10) Barrera R, Navarro JC, Mora JD, Domínguez D, González J. Public service deficiencies and Aedes aegypti breeding sites in Venezuela. Bull Pan Am Health Organ. 1995; 29(3): 193-205. (11) Souza-Santos R. The factors associated with the occurrence of immature forms of Aedes aegypti in Ilha do Governador, Rio de Janeiro, Brazil. 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RESUMEN El Metapneumovirus Humano (MPVh) ha sido asociado con Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) en pacientes de todas las edades. Estudios epidemiológicos indican la prevalencia del MPVh alrededor del mundo, sin embargo, en Venezuela poco se conoce sobre su comportamiento en la población. Este estudio pretende describir el comportamiento epidemiológico de la infección por MPVh en pacientes venezolanos. Se evaluaron por RT-PCR multiplex 1812 hisopados nasales (HN) provenientes de pacientes con diagnóstico de IRA e IRA grave (IRAG) con resultados negativos a virus Influenza, referidos al INHRR entre los años 2010 y 2013. De los Virus Respiratorios no Influenza (VRnI), el MPVh resultó ser el cuarto virus mas detectado con una frecuencia de 9,1%. El 42,02 % de los casos positivos a MPVh fueron niños ≤ 5 años con 29 casos (29/69). Los pacientes positivos a MPVh cursaron IRA alta con fiebre, tos, congestión nasal, disnea/tiraje/rinorrea, malestar general y estridor; e IRAG con hospitalización (58%), neumonía (36,2%), bronquitis aguda (10,1%), bronconeumonía (2,8%), rinofaringitis y laringotraqueobronquitis en el 1,4%. El análisis filogenético de los MPVh demostró la aparente relación de los genotipos A2 y B2 con IRAG. Este estudio permite demostrar la importancia de la detección de otros agentes virales respiratorios y su posible relación con el desarrollo de IRA/IRAG, así como fortalece la vigilancia epidemiológica de las enfermedades respiratoria en Venezuela. Palabras claves: Metapneumovirus humano, Infecciones Respiratorias Agudas Graves, Virus Respiratorios, Vigilancia Epidemiológica. 1 2 3 SUMMARY Human metapneumovirus (hMPV) has been associated with acute respiratory infections (ARI) in patients of all ages. Epidemiological studies indicate hMPV prevalence around the world, but in Venezuela little is known about its behavior in the population. This study aims to describe the epidemiological behavior of hMPV infection in Venezuelan patients. Were evaluated by RT-PCR multiplex 1812 nasal swabs (HN) from patients diagnosed with ARF and severe ARI (SARI) Influenza virus with negative results, referring to INHRR between 2010 and 2013. Of the non Respiratory Influenza Virus ( VRNI), the fourth hMPV virus proved more detected at a frequency of 9.1%. The 42.02% of hMPV positive cases were children ≤ 5 years with 29 cases (29/69). HMPV positive patients were enrolled IRA with high fever, cough, nasal congestion, dyspnea/ printing / rhinorrhea, malaise and stridor; and SARI inpatient (58%), pneumonia (36.2%), acute bronchitis (10.1%), bronchopneumonia (2.8%), nasopharyngitis and croup at 1.4%. Phylogenetic analysis of the hMPV showed the apparent relationship of the A2 and B2 genotypes with SARI. This study can prove the importance of the detection of other respiratory viral agents and their possible relationship with the development of IRA / SARI and strengthens epidemiological surveillance of respiratory diseases in Venezuela. Keywords: Human metapneumovirus, Severe Acute Respiratory Infections, Respiratory Viruses, Epidemiological Surveillance. Departamento de Virología del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel” (INHRR). Teléfono: 0212.219.1702. email: [email protected] División de Diagnóstico y Vigilancia Epidemiológica. del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel” (INHRR). Teléfono: 0212.219.1702. email: [email protected] Autor de correspondencia: Cerraf E. Tovar H. Telfs: 0212-219.1702 / 0416-810.8444, e-mail: [email protected]/[email protected] 41 CERRAF E. TOVAR H., ALESSANDRA MONCHO S., DAVID FERNÁNDEZ S., MARWAN S. AGUILAR M., DULCE MORÓN. Estudio clínico-epidemiológico y molecular de Metapneumovirus Humano en pacientes con Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) en Venezuela Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 41-50 INTRODUCCIÓN El Metapneumovirus Humano (MPVh) es un virus envuelto que pertenece al género Metapneumovirus, subfamilia Pneumovirinae y familia Paramixoviridae; descrito por vez primera en niños Holandeses en el año 2001, quienes cursaban un cuadro clínico de Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) con distintos grado de compromiso (1). El genoma del MPVh está constituido por una cadena de ARN sentido negativo de 13kb el que codifica para 8 proteínas: Matriz (M), Nucleoproteína (N), Fusión (F), Glicoproteína (G), Fosfoproteína (P), Polimerasa (L), Proteína SH y Proteína M2. Análisis filogenéticos del gen de la nucleoproteína N, Proteína F y glicoproteína G han revelado hasta la fecha 2 genotipos del MPVh; genotipo A y genotipo B; y dentro de ellos se encuentra los subtipos A1, A2, B1 y B2. Ambos genotipos han sido asociados a IRA graves (IRAG) en niños y en algunos casos en adultos y aunque pueden co-circular generalmente sólo uno de ellos es el responsable de los episodios de brotes o epidemia (2, 3). El MPVh se encuentra distribuido a nivel mundial de forma estacional igual que el Virus Influenza (VI) y Virus Respiratorio Sincitial (VRS). Presenta un pico a finales de invierno y principio de primavera (4). La transmisión del MPVh ocurre por contacto directo con secreciones contaminadas que involucran saliva, moco y grandes cantidades de partículas aerosoles y el periodo de incubación del virus varía entre 4 a 6 días. Las infecciones por MPVh se han incrementado en los últimos años especialmente en niños y adultos inmunocomprometidos, causando impacto en la salud y en la economía de los países en desarrollo (5). Desde su descubrimiento, el MPVh ha demostrado ser capaz de provocar cuadros clínicos de IRA similares a las provocadas por el Virus Respiratorio Sincicial (VRS)(4), afectando tanto las vías respiratorias superiores, produciendo: tos, fiebre, dificultad respiratoria, sibilantes, crepitantes, disnea-tiraje, rinorrea, expectoración, como las inferiores, causando: bronquitis aguda, neumonía y en algunos casos bronconeumonía y asma (2, 6, 7, 8). En Venezuela, poco se conoce sobre el comportamiento del MPVh y la relación con el desarrollo de IRA e IRAG, por lo tanto este estudio tiene como objetivo 42 demostrar la circulación de MPVh en pacientes con diagnóstico de IRA e IRAG referidos al INHRR entre los años 2010 y 2013, así como describir las características clínicas-epidemiológicas y los genotipos asociados pacientes Venezolanos. MATERIALES Y MÉTODOS Tipo de estudio: Se realizó un estudio descriptivo en muestras de pacientes con diagnóstico de IRA/ IRAG referidas al INHRR provenientes de todo el territorio nacional como parte de la Vigilancia Epidemiológica entre los años 2010-2013. Muestras: Las muestras empleadas en el estudio consistieron en 1812 hisopados nasales (HN) tomadas en medio de transporte viral (Sigma virocult®) de pacientes con diagnóstico de IRA y/o IRAG (con resultado negativo a virus Influenza A y B por la técnica de RTPCR en tiempo real) y referidas al INHRR como parte de la Vigilancia Epidemiológica de IRAs del Ministerio del Poder Popular para la Salud, República Bolivariana de Venezuela, período 2010-2013. Procesamiento de la muestra: La detección molecular fue realizada basándose en el protocolo previamente desarrollado y publicado (9, 10). Todas las muestras fueron procesadas para la detección del genoma de 13 virus respiratorios no Influenza (VRnI) (Adenovirus (ADV), Enterovirus (EntV), Rinovirus (RNV), Coronavirus OC43 y 229E (CoVh), Parainfluenza 1,2,3 y 4 (PIVh), VRS A y B, MPVh y Bocavirus(BoVh). 140 ul de HN de cada paciente fue utilizado para la extracción del ARN viral mediante el kit comercial QIAamp Viral Mini kit (Qiagen®, Hilden-Germany). 5ul del ARN extraído fue amplificado por RT-PCR en una mezcla de reacción con un volumen de 45ul conteniendo: 10ul de buffer enzimático, 10pmol de cebadores sentido y antisentido dirigidos al gen que codifica para la proteína matriz (cuadro n°1). 0,4mM de dNTPs, 1,5mM de MgSO4 y 2ul de mezcla de enzimas conteniendo 10U de enzima GoTaq Flexi DNA polimerase y GoScript Reverse transcriptase (cat#M8295 y cat#A5000 de Promega, respectivamente), la reacción se llevó a cabo en un termociclador marca Applied Biosystems bajo las siguientes condiciones: 45°Cx45 min, 95°Cx5 min, luego 45 ciclos a 95°Cx30seg, 53°Cx2min, 68°Cx1min y una extensión final a 68°Cx10min. Para el segundo ciclo de CERRAF E. TOVAR H., ALESSANDRA MONCHO S., DAVID FERNÁNDEZ S., MARWAN S. AGUILAR M., DULCE MORÓN. Estudio clínico-epidemiológico y molecular de Metapneumovirus Humano en pacientes con Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) en Venezuela Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 41-50 amplificación (NESTED-PCR), 2ul del producto del 1er ciclo fueron añadidos a una mezcla de reacción con un volumen de 48ul conteniendo: 10ul de buffer enzimático, 10pmol de cada cebador descrito en la cuadro n°1; 1,2mM de dNTPs; 5mM de MgCl2 y 2,5 U de GoTaq Flexi DNA Polimerase (Promega, Cat#M8295). La reacción se realizó bajo las siguientes condiciones: 95°Cx5min, 35 ciclos a 95°Cx30seg, 55°Cx2min y 72°Cx1min, con una extensión final a 72°Cx5min. 10ul del producto del 2do round fue combinado con 1ul de buffer se carga, corrido en un gel de agarosa al 2% bajo un voltaje de 125 voltios y vizualizado en un transiluminador de UV. Las muestras positivas se determinaron porque mostraron la banda esperada de 486pb. Cuadro N° 1. Cebadores empleados para la detección de MPVh en muestras de HN(9, 10) cebador Secuencia 5´-3´ Matriz 1A TTGTYCCTTGRTGRCTCCA Matriz 1S GAGTCCTAYCTAGTAGACAC Matriz 2A TCTTGCAKATYYTRCTKATGCT Matriz 2S GCRGCIATGTCTGTACTTCC Secuenciación de la proteína Matriz y Análisis Filogenéticos: Para este análisis fueron seleccionados cinco productos de amplificación de muestras de pacientes con desarrollo de IRAG. La banda de 486pb fue cortada del gel de agarosa y purificada mediante un kit comercial (FavorPrep™ Gel/PCR Purification Kit. Favorgen® Biotech Corp), obteniendo 40ul del producto amplificado. Dicho producto fue cuantificado con el uso de un espectrofotómetro marca eppendorff y posteriormente secuenciado en un equipo Aplied Biosystems 3500 Hitachi. La secuencia obtenida junto con los electroferogramas fueron revisados en el software BioEdit v.1.0 y posteriormente la secuencia consenso fue alineada con 36 secuencias parciales de la proteína matriz y completas de MPVh obtenidas del National Center for Biotechnology Information (NCBI) y del European Bioinformatics Institute (EBI) (números de acceso KJ627397.1, KC562231.1, JQ309663.1, JQ309660.1, JQ309647.1, JQ309646.1, JN184399.1, JN184400.1, JN184402.1, EF535506.1, JN184401.1, AF371337.2, KJ627432.1, HM197719.1, AY145263.1, KJ627414.1, KF530155.1, KC562237.1, KC562230.1, KC562226.1, KC562219.1, KC562236.1, KC403980.1, KJ627435.1, EF081359.1, FJ168778.1, FJ168779.1, AY297748.1, AY297749.1, KJ627400.1, DQ843658.1, DQ843659.1, JQ309661.1, AY525843.1, AY530589, GQ153651.1). Ciclo Blanco Producto RT-PCR Proteína Matriz 486 pb NESTED-PCR Las muestras fueron enviadas a la Unidad de Estudios Genéticos y Forenses del Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (UEGF-IVIC), y el análisis filogenético del segmento de 486pb de la proteína matriz de MPVh se realizó con el empleo del programa MEGA versión 6.0, con el método de Neinghbor-Joining.(11) Variables: En cada caso se analizaron las variables: Grupo etario, genero, procedencia, características clínicas, genotipo circulante y frecuencia en año. Instrumento de recolección de datos: Para el análisis de las variables clínico-epidemiológico se empleó la ficha de investigación de Infecciones Respiratorias Agudas del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPPS), la cual acompaña la toma de la muestra de HN y es llenada por el médico tratante o por el personal de los servicios de epidemiología regional y los datos fueron obtenidos del Sistema Automatizado de Registro de Pacientes (EVAL)de la Gerencia de Diagnóstico y Vigilancia Epidemiológica del INHRR. RESULTADOS Con la finalidad de conocer las características de la población de estudio, se elaboró una tabla (tabla n°1) donde se muestra la distribución de los pacientes incluidos en el estudio según grupos etarios, género, procedencia y diagnóstico clínico. Luego de la clasifi43 CERRAF E. TOVAR H., ALESSANDRA MONCHO S., DAVID FERNÁNDEZ S., MARWAN S. AGUILAR M., DULCE MORÓN. Estudio clínico-epidemiológico y molecular de Metapneumovirus Humano en pacientes con Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) en Venezuela Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 41-50 Tabla N° 1. Distribución de las muestras de estudio según edad, sexo, ubicación geográfica y diagnóstico clínico. Venezuela 2010 y 2013 Total de muestras (N=1812) Grupo Etario (N=1808)1 0-5 años 6-20 años 21-40 años 41-60 años 60 o más Ubicación geográfica Amazonas Anzoátegui Apure Aragua Barinas Bolívar Carabobo Cojedes Delta Amacuro Distrito Capital Falcón Guárico Lara Mérida Miranda Monagas Nueva Esparta Portuguesa Sucre Táchira Trujillo Vargas Yaracuy Zulia Diagnóstico clínico Hospitalización asociada a Bronconeumonía y Neumonía. Bronquitis aguda Asma bronquial Embarazo Otra condición clinica3 1 n (%) 941 (52,0) 165 (9,1) 188 (10,4) 385 (21,3) 129 (7,1) n (%) 55 (3,0) 62 (3,4) 56 (3,1) 126 (7,0) 13 (0,7) 134 (7,4) 29 (1,6) 58 (3,2) 126 (7,0) 127 (7,0) 19 (1,0) 57 (3,1) 80 (4,4) 93 (5,1) 116 (6,4) 108 (6,0) 42 (2,3) 77 (4,2) 123 (6,8) 120 (6,6) 20 (1,1) 8 (0,4) 60 (3,3) 103(5,7) n (%) 1253 (69,2%) 82 (4,5%) 40 (2,2) 95 (5,2) 342 (18,9) El N° difiere del total debido a que en algunas historias evaluadas no se encontraba la edad del paciente. cación de acuerdo a estos parámetros, se puede decir que la población fue bastante heterogénea ya que se incluyeron muestras de todas las edades, desde 44 0 años a adultos mayores de 60 años. En cuanto al género, se evaluaron 961 (53%) pacientes del género femenino y 851 (47%) pacientes del género masculino y se incluyeron muestras de todos los estados del país. Referente al diagnóstico clínico y morbilidades, el 69,2% de pacientes requirieron hospitalización asociado a bronconeumonía y/o neumonía, mientras que el 4,2% fueron diagnosticado con bronquitis aguda, el 2,2% con asma bronquial y 18,9% presentaron factores de riesgo tales como: embarazo, cardiopatía, VIH, síndrome coqueluchoide/tosferina, anemia, diabetes, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), antecedentes de asma, hábito tabáquico y obesidad. El MPVh fue detectado en 19 estados de Venezuela durante todas las temporadas del estudio. El MPVh fue detectado en todos los años de estudio y el porcentaje de positividad fue 9,1% (69/759) representando el cuarto virus más frecuente. Se detectaron también otros VRnI como el VRS (37,7%), RNV en el 22,2%, PIVs en el 13,2%, AdV en el 8,2%, EntV en el 3,8%, BoVh en 3,3% y CoVh en 2,8%. En menos del 1% de los casos se encontraron más de un VRnI. El año donde se encontró mayor frecuencia del MPVh fue el 2010 con 10,8% y la menor frecuencia fue en 2011 con 4,5%; esto podría deberse a que el número de muestras analizadas por la técnica de PCR multiplex varía en cada año (Tabla n° 2). A pesar de que en todos los grupos etarios analizados se detectó la presencia del MPVh (figura nº1), el grupo etario con mayor frecuencia fue de 0-5 años con (42%) seguido por el grupo de adultos de 21-40 años con 23,2%. (Figura n°1). En la figura n°2 se describen los signos y síntomas y el diagnóstico clínico más común desarrollado por pacientes positivos a MPVh. El 85,5% de los pacientes positivos a MPVh presentaron fiebre y tos, seguido por congestión nasal con 62,3%, disnea/tiraje/rinorrea el 58% y malestar general y estridor con 46,4%. Luego cefalea (44,9%), mialgias (39,1%), estornudos (34,8%), crepitante (33,3%), dolor torácico (30,4%), sibilantes (29%), taquipnea/dolor de garganta/artrialgias (23,2%), astenia (21,7%) y odinofagia/fatiga/nauseas/ vomito en 20,3%. En general, la gran mayoría de los pacientes presentaron más de uno de estos signos y CERRAF E. TOVAR H., ALESSANDRA MONCHO S., DAVID FERNÁNDEZ S., MARWAN S. AGUILAR M., DULCE MORÓN. Estudio clínico-epidemiológico y molecular de Metapneumovirus Humano en pacientes con Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) en Venezuela Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 41-50 Tabla N° 2. Virus Respiratorios no Influenza (VRnI). Caracas. Venezuela. 2010 y 2013 Año de estudio (N=1812) Agente etiológico +VRnI Metapneumovirus humano 2010 (n=719) 2011 (n=497) 431 2012 (n=448) 153 2013 (n=148) 111 Total n (%) 63756 50/431 (11,6) 5/153 (3,3) 12/111 (10,8) 2/63 (3,2) 69/756 (9,1) VRS 167 46 57 12 282 (37,7) Rinovirus 99 31 17 21 168 (22,2) Parainfluenza 1,2,3 y 4 55 25 9 11 100 (13,2) Adenovirus 2 35 13 12 62 (8,2) Enterovirus 22 5 2 0 29 (3,8) Bocavirus 17 4 3 1 25 (3,3) Coronavirus OC43, NL63 19 2 0 0 21 (2,8) Figura N° 1. Distribución del MPVh en los distintos grupos etario Venezuela 2010-2013 síntomas o condición clínica a la vez, desarrollando así un cuadro clínico complejo. Con relación al diagnóstico clínico, el 92,8% de los pacientes presentaron IRA baja asociada principalmente a neumonía (36,2%), bronquitis aguda (14,5%), bronconeumonía (2,4%) y en algunos casos rinofaringitis, amigdalitis aguda (4,3%) y laringotraqueobronquitis en 1,4%. El 58% requirieron hospitalización y 2,9% presentaron asma bronquial. En niños menores de 1 año se encontró que el 90% presentaron fiebre y tos; y el 70% presentaron IRA bajas asociadas a bronconeumonía y neumonía, de los cuales el 100% de los mismos requirieron hospitalización. Solo dos (2) pacientes fallecidos con co-morbilidad resultaron positivos a MPVh. Figura N° 2. Características clínicas de pacientes positivos a MPVh en Venezuela 2010-2013 Un pequeño porcentaje (5,8%) de pacientes con factores de riesgo y que desarrollaron una enfermedad de base como cardiopatías, Asma, Obesidad, VIH-EPOC, síndrome coqueluchoides y/o hábito tabáquico, Artritis reumatoide y postración resultaron positivos a MPVh. Igualmente, nueve (9) mujeres embarazadas resultaron positivas a MPVh (13%) presentando los mismos signos y síntomas (figura n°3) 45 CERRAF E. TOVAR H., ALESSANDRA MONCHO S., DAVID FERNÁNDEZ S., MARWAN S. AGUILAR M., DULCE MORÓN. Estudio clínico-epidemiológico y molecular de Metapneumovirus Humano en pacientes con Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) en Venezuela Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 41-50 Figura N° 3. Diagnóstico clínico encontrado en los pacientes positivos a MPVh en Venezuela 20102013. Otra condición: Pacientes con enfermedades de base como obesidad, cardiopatías, síndrome coqueluchoides hábito tabáquico, VIH y/o EPOC. Un total de 36 secuencias completas y/o parciales del genoma de MPVh disponibles de la base datos del GenBank y EBI y cinco (5) secuencias provenientes pacientes con IRAG positivos a MPVh fueron utilizadas para un análisis filogenético empleando el segmento parcial amplificado de 486pb de la proteína matriz de MPVh. En las muestras analizadas por este ensayo se encontró los genotipos A y B del MPVh. El análisis filogenético por el método Neighbor-Joining resultó en la formación de cuatro clados perfectamente diferenciados correspondientes a cada linaje genético o genotipo del MPVh (A1, A2, B1, B2) (Figura nº3). De los cinco (5) pacientes incluidos en este estudio, 2 pacientes (Pac.2 y Pac.5) se ubicaron dentro del clado correspondiente al genotipo A2 y 3 pacientes (Pac.1, Pac.3 y Pac.4) se ubicaron dentro del clado correspondiente al genotipo B2. Como se muestra en la tabla n°4, 4 pacientes mostraron neumonía y 1 de ellos estuvo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI); 4 estuvieron hospitalizados y 1 de ellos tenía un embarazo de 45 semanas. Las características clínicas de los pacientes incluidos en este tipo estudio y el genotipo asociado a los mismos se resumen en la tabla nº4. Discusión En Venezuela, muy poco se conoce del MPVh en pacientes que cursan IRA o IRAG. Un estudio en el estado Zulia (10), evidenció la circulación y la presencia de VRS (32,6%), Adenovirus (28,2%), Parainfluenza (23,9%) e Influenza (15,2%); pero no se reportaron otros agentes importantes como el MPVh, el Coronavi- Tabla N° 4. Pacientes con IRAG vs. Genotipos de MPVh Paciente Signos y Síntomas Infección Respiratoria Baja Genotipo MPVh Hospitalizado, UCI. Genotipo B2 Bronquitis aguda Genotipo A2 1 EST, DIS, T, TQ. 2 F, E, C, M, CN, R, EST, DG, T, MG, AS 3 F, CN, R, EST, T, DIS, SI, MG, AS Hospitalizado Neumonía Genotipo B2 4 CN, R, T, DIS, MG Hospitalizado Neumonía Genotipo B2 5 F, R, T Hospitalizado Neumonía Genotipo A2 Leyenda: F: fiebre; T: tos; E: escalofrío; R: rinorrea; C: cefalea; M: mialgia; T: tiraje; TQ: taquipnea; UCI: unidad de cuidados intensivos; EST: estornudo; CN: congestión nasal; D: diarrea; DIS: disnea; DG: dolor de garganta; MG: malestar general; AS: astenia. 46 CERRAF E. TOVAR H., ALESSANDRA MONCHO S., DAVID FERNÁNDEZ S., MARWAN S. AGUILAR M., DULCE MORÓN. Estudio clínico-epidemiológico y molecular de Metapneumovirus Humano en pacientes con Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) en Venezuela Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 41-50 Figura N°4. Análisis filogenético de la secuencia de 489pb de la proteína matriz de MPVh. El árbol muestra la formación de cuatro clados perfectamente separados y se aprecia en círculos rojos la ubicación de los cinco (5) pacientes del INHRR-VE dentro de los genotipos de MPVh. Los pacientes 1, 3 y 4 (Pac. 1, Pac. 3 y Pac. 4) pertenecen al genotipo G2; mientras que los pacientes 2 y 5 (Pac. 2 y Pac. 5) pertenecen al genotipo A2. El análisis se realizó con el programa MEGA versión 4.1 con el método de Neighbour-Joinnig, se utilizaron 1000 interacciones Bootstrap, y se compararon con el Metapneumovirus aviar. 47 CERRAF E. TOVAR H., ALESSANDRA MONCHO S., DAVID FERNÁNDEZ S., MARWAN S. AGUILAR M., DULCE MORÓN. Estudio clínico-epidemiológico y molecular de Metapneumovirus Humano en pacientes con Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) en Venezuela Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 41-50 rus, Bocavirus, Rinovirus y Enterovirus humanos. Tres eventos epidemiológicos importantes ocurridos en el país (la epidemia de Influenza AH1N1pdm del 2009 y los brotes del 2011 y 2013), brindaron una oportunidad para fortalecer la vigilancia de otros virus respiratorios no Influenza como el MPVh. En el presente estudio se determinó la frecuencia y se describieron las características clínicas y moleculares del MPVh en muestras de pacientes que cursaban IRA e IRAG. Para ello se evaluaron por RT-PCR multiplex 1812 HN durante 4 años (2010-2013) procedentes de todo el territorio nacional, ambos sexos y de cualquier grupos etario, condición inmunológica y con resultados negativos a virus Influenza A y B. El MPVh se detectó en el 9,1% de los pacientes con infecciones por VRnI ocupando el cuarto lugar. Estos datos, son similares a otros estudios donde reportan una prevalencia igual de 9% (12), mientras que es levemente mayor a otros estudios donde reportan 8,5% (2), 7,2%(13, 14) y 6,9% (4). La presencia de otros agentes virales no influenza como VRS (A y B), Adenovirus, Rinovirus, Enterovirus, Bocavirus, Coronavirus (229E y OC43) y Parainfluenza 1, 2, 3 y 4 también fue comprobada en el 41,7% de los pacientes, demostrando la complejidad etiológica del las IRA en nuestro país. Se encontró la presencia del MPVh en 19 de 24 estados del país y en todos los grupos etarios con una frecuencia que oscila entre 7,2% (mayor de 60 años) hasta 42,2% (0-5 años) de los casos. En la población de niños ≤ 5 años, el MPVh se detectó en 29 casos (42,02%), un dato mucho a los reportados por Quan Tan et al. en 2014 (15) de 2,9% y de 3,7% (16); 4%(5) y 5,1% (17). Estos datos son similares a los estudios que asocian al MPVh e IRAG en niños de esta edad. Estudios serológicos indican que antes de los 5 años se tiene contacto con el MPVh, adquiriendo una inmunidad relativamente parcial ante el genotipo involucrado en la infección (17, 18). Estos resultados son cónsonos con distintos estudios hallados en la literatura, recalcando una mayor frecuencia del MPVh en niños menores a 5 años, y también en adultos jóvenes. Según otros estudios se ha logrado determinar que MPVh produce entre 5-35% de los cuadros respiratorios en niños donde otro agente viral no ha podido ser reconocido (2, 5, 7, 18, 19). 48 Existe una población entre 21-40 años y de 41-60 años con una frecuencia importante de MPVh (23,2% y 13%, respectivamente), la cual es superior a los encontrados por otros estudios donde indican una frecuencia entre 3% y 14% en la misma población (18, 19). Esto podría deberse a la gran cantidad de factores de riesgo a los que se encontraba gran parte de la población de adultos analizadas en este estudio. Sin embargo hacen falta otros estudios para comprobar esta hipótesis. Los signos, síntomas y el diagnóstico clínico observado en los pacientes con MPVh son de espectro amplio y muy similar a las reportadas en la literatura de infecciones con VSR, con alteraciones a nivel de vía respiratoria alta y baja, produciendo cuadros desde leves a graves, y en algunos casos requiriendo manejo hospitalario. El 85,5% de los pacientes +MPVh poseían diagnóstico de neumonía con hospitalización, siendo un porcentaje mayor al encontrado en otros estudios similares, donde reportan un 60% de probabilidad de desarrollar IRA o IRAG cuando hay infección por MPVh(5). Con referente a las características clínicas en adultos con MPVh, algunos reportes indican enfermedad leve tos, ronquera, dolor de garganta, congestión nasal y rinorrea y presentar desde infecciones asintomáticas hasta presentar neumonía (11); otros mencionan pacientes con bronconeumonía, bronquitis aguda y hospitalización entre el 4,3 al 13,2% (5, 18). Adicionalmente, se encontró un número importante (5,8%) de pacientes con “otra condición” clínica que resultaron positivos a MPVH, hallazgo que es respaldado por estudios donde se ha encontrado el agente en el 2% de muestras de pacientes con exacerbaciones de Asma y EPOC. El análisis filogenético de la secuencia de 489pb de la proteína matriz del MPVh llevado a cabo en cinco pacientes con IRAG, demostró la presencia de ambos linajes genéticos del virus (genotipos A y genotipo B). Los pacientes con subtipo A2 presentó bronquitis (Pac.2 INHRR-VE); y neumonía con hospitalización (Pac.5 INHRR-VE); los pacientes con genotipo B2 presentaron neumonía con hospitalización (Pac.1, Pac.3 y Pac.4). Este hallazgo evidencia la posible asociación del MPVh con los casos de IRA e IRAG. Los estudios de análisis filogenéticos del MPVh emplean los genes F y genes G, los cuales arrojan 2 linajes genéticos (A y B) y 4 sublinajes (A1, B1, A2, B2), no obstante nues- CERRAF E. TOVAR H., ALESSANDRA MONCHO S., DAVID FERNÁNDEZ S., MARWAN S. AGUILAR M., DULCE MORÓN. Estudio clínico-epidemiológico y molecular de Metapneumovirus Humano en pacientes con Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) en Venezuela Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 41-50 tro estudió con la proteína matriz del virus, confirma el reporte realizado por estudios filogenéticos previos donde también hallan ambos genotipos de MPVh en pacientes con IRAG (17, 20, 21). Este es el primer análisis que emplea la proteína matriz del MPVh y con resultados muy alentadores, no obstante hacen falta estudios filogenéticos empleando otros marcadores para confirmar de manera más precisa la presencia de ambos genotipos. El MPVh figuró como un agente etiológico causante de un cuadro clínico característico de IRA grave en niños, adultos y mujeres embarazadas, con una frecuencia importante tanto en niños como en adultos. Existe una probabilidad relevante de padecer IRAG con neumonía y bronquitis aguda al ser infectado con MPVh. Este primer reporte de MPVh en Venezuela muestra la relevancia que en salud pública tiene la detección de agentes virales a través del Programa de Vigilancia Epidemiológica de IRA e IRAG del Ministerio del Poder Popular para la Salud. A su vez, estudios como este permiten una aproximación a la comprensión del comportamiento, evolución y emergencia de patógenos virales asociados a enfermedades respiratorias Este estudio evidencia la importancia de la detección de agentes virales en la Vigilancia Epidemiológica y conlleva al estudio del comportamiento de virus emergentes en nuestro país, para la comprensión de la complejidad de las enfermedades respiratorias. AGRADECIMIENTOS El desarrollo de esta investigación contó con la valiosa ayuda del personal de la Unidad de Atención al Paciente, de la División de Vigilancia Epidemiológica y de la Sección de Aislamiento Viral. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) (2) Van den Hoogen BG, de Jong JC, Groen J., et al. A newly discovered human pneumovirus isolated from young children with respiratory tract disease. Nat. Med., 2001. 7: 719–724. Abara S. Metapneumovirus humano: Un Nuevo agente en IRA alta y baja. Neumol Pediatr 2006; 1 (1): 11-13. 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(18) Recibido: 30 de abril de 2015 50 Aprobado: 15 de septiembre de 2015 Revista del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1) Estudio de la composición de nutrientes en el etiquetado nutricional de productos alimenticios industrializados, tipo snack Study of the nutrient composition in nutritional labeling of industrialized foods, type snack Gabriela De Sousa P1, Pablo I Hernández R2, Mirla C Morón De T2, Ana V Ávila A2, Mary Lares A2 RESUMEN El etiquetado es el punto más visible de la información de un alimento y constituye uno de los pilares básicos en los que se apoya su comercialización. El objetivo de este trabajo fue estudiar la composición de nutrientes en el etiquetado nutricional de productos industrializados, tipo snacks, que se comercializan en grandes cadenas de supermercados en Caracas, Venezuela. Se recolectaron en total 472 etiquetados nutricionales de alimentos industrializados (nacionales e importados). Se clasificó a los productos alimenticios en 5 grupos, de acuerdo al nombre descriptivo expresado por la empresa fabricante en el etiquetado nutricional: a base de Cereales, a base de Plátanos-Tubérculos, a base de Frutos Secos, Bebidas y Golosinas. Debido a que los valores del etiquetado nutricional se basan en la ración o porción a consumir, y ya que diferían para cada producto, se calculó el contenido nutricional sobre la base de 100 gramos de peso comestible; esto con la finalidad de unificar todos los datos a una misma base para poder compararlos, y promediarlos entre sí. Se muestran los valores de ración y contenido neto; así como, el aporte calórico y de macronutrientes de los 44 subgrupos de alimentos evaluados. Este trabajo representa una contribución para el análisis de la composición nutricional del etiquetado de los productos industrializados, tipo snacks; permite su uso para la evaluación nutricional de individuos y colectivos, además de asentar las bases para la creación de una guía de etiquetados nutricionales. Palabras Clave: Composición de Alimentos, Etiquetado Nutricional, Alimentos Industrializados, Snacks. 1 2 ABSTRACT The labeling is the most visible point of the information of a food and constitutes one of the basic pillars that support its marketing. The aim of this work was to study the composition of nutrients in nutrition labeling of processed products, type snacks, than sold in large supermarket chains in Caracas, Venezuela. 472 nutritional labeling of processed foods were collected in total (domestic and imported). Food products were classified into 5 groups, according to the descriptive name expressed by the manufacturer in nutrition labeling: based on Cereals, based on Plantains-Tubers, based on Nuts, Drinks and Treats. Because nutrition labeling values are based on the serving or portion size, the nutritional content based on 100 grams of edible weight was calculated; this in order to unify all data to a common basis for comparison, and average them together. Tables show the values of ration and net content, as well as, the caloric and macronutrient values of the 44 food subgroups evaluated. This work represents a contribution to the analysis of the nutritional composition labeling of industrial product, type snacks; allows its use for nutritional assessment of individuals and groups, as well as lay the groundwork for the creation of a nutritional labeling guide. Key Words: Food Composition, Nutritional Labeling, Industrialized Foods, Snacks. Unidad de Calidad e Higiene. Comedor Banco Central de Venezuela. Restoven de Venezuela C.A. Telf: (0412)9977960 e-mail: [email protected] Departamento de Ciencias de la Nutrición y Alimentación. Escuela de Nutrición y Dietética. Universidad Central de Venezuela. 51 GABRIELA DE SOUSA P., PABLO I. HERNÁNDEZ R., MIRLA C. MORÓN DE T., ANA V. ÁVILA A., MARY LARES A. Estudio de la composición de nutrientes en el etiquetado nutricional de productos alimenticios industralizados, tipo snack Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 51-62 INTRODUCCIÓN Todo alimento industrializado debería incluir un rótulo nutricional que presente una relación normalizada del contenido de nutrientes del alimento, con el objeto de suministrar a los consumidores un perfil de los nutrientes contenidos en el mismo. (1) El etiquetado nutricional de los alimentos industrializados es un instrumento fundamental e imprescindible para profesionales en campos afines a la nutrición y la alimentación, tanto para aquellos interesados en investigación nutricional clínica o de tipo epidemiológico, como también para profesionales involucrados en nutrición aplicada, así como el público en general, quien finalmente va a seleccionar, preparar y consumir el producto conociendo sus características. (2) Es el punto más visible de la información de un alimento y constituye uno de los pilares básicos en los que se apoya su comercialización. Según las normativas legales venezolanas, los alimentos industrializados deben exhibir etiquetado adecuado, puesto que el mismo constituye un vector entre el alimento y el consumidor. (3) En un estudio de evaluación del etiquetado de alimentos nacionales e importados se encontró que ningún producto cumple con todos los atributos deseables en una etiqueta alimentaria, pocos indican la composición química y valor nutricional de sus productos. (3) Esto indica que se deben realizar esfuerzos legales para permitir un control más exigente y adecuarnos a los nuevos mercados de referencia latinoamericana. En la actualidad, aquellos etiquetados que indican el aporte nutricional del producto despiertan un mayor interés por parte de los consumidores, no sólo porque les permite saber qué van a consumir, sino además porque les ayuda a realizar elecciones alimentarias adecuadas, aspecto de relevancia en aquellos casos de enfermedades que pueden relacionarse con la dieta. Recientemente, el Instituto Nacional de Nutrición (INN) de Venezuela, elaboró una revisión de la Tabla de Composición de Alimentos (TCA) para la población Venezolana (4), en la que se describe el contenido de macronutrientes y algunos micronutrientes de 661 alimentos. Sin embargo, esta publicación no referencia el contenido de nutrientes de los diversos productos industrializados y comercializados en el país, dejando desprovistos de esta información a los profesionales 52 relacionados con la nutrición, la alimentación, la dietética y la industria de alimentos. Hasta el momento, no existen antecedentes nacionales de estudios similares en los que se evalúe el contenido nutricional de los alimentos tipo snack, los cuales se definen como aquellos alimentos utilizados para satisfacer el apetito que se produce entre las comidas principales (desayuno, almuerzo, cena); los mismos se caracterizan por ser de fácil consumo, accesible, de pequeño tamaño, sólido o líquido, que requiere poca o ninguna preparación y posee una cantidad considerable de conservantes, saborizantes, endulzantes, y muchos otros aditivos; siendo el aporte nutricional muy variable, de acuerdo a su tipo (5) . Es por ello que ante la necesidad sentida de conocer el contenido nutricional promedio en diversos productos alimenticios, se realizó esta investigación con el propósito de estudiar la composición de nutrientes en el etiquetado nutricional de productos industrializados, tipo snacks, que se comercializan en grandes cadenas de supermercados en Caracas, Venezuela. MATERIALES Y MÉTODOS El presente es un estudio de corte transversal, no experimental y descriptivo. Para el mismo se recolectaron en total 472 etiquetados nutricionales de alimentos industrializados (nacionales e importados), comercializados en 3 grandes cadenas de supermercados en Caracas, Venezuela; seleccionando la extensa gama de productos que se comercializan en los mismos. Se realizaron visitas mensuales para analizar el etiquetado de los productos (tipo snack) que se encontraban disponibles en los supermercados en el período de recolección de los datos (12 meses). Se excluyeron del estudio todos los alimentos naturales o no procesados, ya que no cuentan con etiquetado nutricional. Los productos alimenticios se clasificaron en 5 grupos de acuerdo al nombre descriptivo expresado por la empresa fabricante en el etiquetado, a saber: “a base de cereales”; “a base de plátanos-tubérculos”; “a base de frutos secos”; “bebidas”; y “golosinas”. Cada uno de los grupos mencionados se encuentran subdivididos en categorías de alimentos, para cada una de las cuales se analizaron los etiquetados disponibles de las diversas marcas comerciales. GABRIELA DE SOUSA P., PABLO I. HERNÁNDEZ R., MIRLA C. MORÓN DE T., ANA V. ÁVILA A., MARY LARES A. Estudio de la composición de nutrientes en el etiquetado nutricional de productos alimenticios industralizados, tipo snack Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 51-62 Debido a que los valores de composición en el etiquetado nutricional se basan en la ración o porción a consumir, que son diferentes para cada producto, se procedió a calcular, en adición, el contenido nutricional en base a 100 gramos de peso. En el caso de alimentos líquidos, la composición corresponde a 100 cc. de producto; esto con la finalidad de estandarizar todos los datos en una misma base con fines comparativos y estadísticos; luego, se procedió a calcular la composición nutricional promedio de cada categoría, para valores de: tamaño de la ración, calorías totales, proteínas, grasas totales, carbohidratos totales, fibra, colesterol y sodio; bajo las pruebas de estadística descriptiva: media ( ) y desviación estándar (σ). No se incluyeron todos los micronutrientes, así como tampoco macronutrientes como azúcares y grasas del tipo saturadas, trans, mono y poliinsaturadas, ni se discernió en el tipo de fibra aportada; debido a que en la mayoría de los productos no se encontró la información de los nutrientes mencionados. RESULTADOS Los resultados obtenidos de la evaluación de los etiquetados nutricionales, se muestran de acuerdo al grupo o denominación de origen del alimento. En la Tabla 1, se observan los valores del contenido neto (CN) y de la ración establecida, por categoría de alimento evaluado; evidenciándose aquí el contraste existente entre el contenido del empaque y la ración establecida por cada fabricante entre las diferentes marcas comerciales analizadas, es así como en el grupo “bebidas” existen las mayores diferencias, representadas por el subgrupo “polvo para preparar bebidas” en las cuales la ración recomendada representa de 13 a 19 veces el peso neto del producto comercializado. Sólo 9,09% subgrupos (Barra de Cereales, chocolate blanco, Snacks de tubérculos y plátanos, y Helados cremosos) de los 44 analizados, presentaron un contenido neto igual a la ración establecida. La Tabla 2, muestra el promedio y DE del contenido de calorías y nutrientes presentes en el grupo de productos “a base a cereales” que fueron evaluados. En el subgrupo “obleas/wafers” se mostraron cifras importantes de calorías (518,1 ± 38,7Kcal) con el mayor contenido de grasas del grupo (29,9 ± 5,3g), el renglón de “barquillas rellenas” le siguen en contenido energético (496,4 ± 20,7Kcal) y graso (26,6 ±6,8g), destacando por el mayor aporte de colesterol (77,4 ± 102,7mg). Como es de esperar, la mayoría de los productos tienen concentraciones elevadas de carbohidratos, resaltando los “cereales azucarados” y las “hojuelas de maíz” por el elevado contenido de carbohidratos totales, 86,7 ± 0 y 71,2 ± 10,6 gramos respectivamente, y las “palomitas para microondas” y las “hojuelas de maíz” por su elevado contenido de sodio, 876,2 ± 211,6 y 710,5 ± 124,4mg. respectivamente. Las “palomitas para microondas” contienen además, valores de fibra dietética mayores que los otros subgrupos (12,4 ± 0,4g), valor que se mantiene como el más elevado (3,1 ± 0,1g) una vez presentados los resultados acorde a su ración promedio. A nivel calórico, las obleas/wafers y las barquillas rellenas descienden en el aporte, debido a que su porción promedio es menor; resaltando ahora los “Panettones” y los “Pastelitos (Biscochos)” quienes vienen a representar los mayores valores energéticos (346,6 ± 36,9 y 211,4 ± 61,8Kcal, respectivamente) a partir principalmente de los carbohidratos (44,0 ± 5,4 y 34,7 ± 11,7g, respectivamente). En la Tabla 3, se presentan los valores de calorías y nutrientes obtenidos para el grupo de productos “a base de plátanos y tubérculos”, observándose en este caso que los subgrupos más calóricos son el de las “hojuelas de yuca frita”, principalmente por su contenido de carbohidratos (73,0 ± 14,8g), y el de “snacks de papas fritas”, en el que el contenido graso es mayor (33,2 ± 2,8g); igualmente presentan el contenido de sodio más elevado (656,1 ± 146,6mg) por el agregado de sal a este producto; esta cantidad de sodio se equipara a las hojuelas de plátano y su combinación al mostrar los valores por ración recomendada, con valores entre los 190 a 200 mg. Los valores de calorías y nutrientes para los alimentos “a base de frutos secos”, se presentan en la Tabla 4. En este grupo se observó una menor oferta de productos con esta materia prima, destacando el subgrupo de “frutos secos” por su mayor contenido de energía (554,0 ± 56,2Kcal), proteínas (21,1 ± 6,0g), grasas (37,1 ± 8,8g), fibra (6,0 ± 2,1g) y sodio (267,4 ± 187,4mg); mientras que los “turrones”, a pesar de contener entre sus ingredientes azúcar refinada, presentó 53 GABRIELA DE SOUSA P., PABLO I. HERNÁNDEZ R., MIRLA C. MORÓN DE T., ANA V. ÁVILA A., MARY LARES A. Estudio de la composición de nutrientes en el etiquetado nutricional de productos alimenticios industralizados, tipo snack Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 51-62 Tabla N° 1. Contenido Neto y Ración Promedio de Grupos y Subgrupos de Alimentos Industrializados. CONTENIDO NETO (g) ± DE RACIÓN PROMEDIO (g) ± DE 104,3 ± 96,7 18,3 ± 5,5 Barras de Cereales (n=18) 32,6g ± 8,1 32,6g ± 8,1 Cereales Azucarados (n=2) Cereales Inflados (n=11) Croissants (n=5) Galletas con Chocolate (n=16) 270 ± 0,0 121,3 ± 76,2 546,4± 279,3 PRODUCTOS A Base de Cereales Barquillas Rellenas (n=4) PRODUCTOS CONTENIDO NETO (g/cc) ± DE RACIÓN PROMEDIO (g/ cc) ± DE 441,7 ± 20,4 33,3 ± 7,5 525,0± 250,0 27,5 ± 5,0 30,0g ± 0,0 33,3g ±13,5 60,0 ± 11,5 Bebidas Alimentos Fortificados (n=6) Bebidas Achocolatadas (n=4) Bebidas de Té(n=6) Bebidas Gasificadas (n=3) Bebidas Hidratantes (n=11) 406,7± 159,4 518,3± 141,5 477,3 ± 44,0 100 ± 0,0 100 ± 0,0 100 ± 0,0 93,0 ± 77,2 28,9g ± 8,5 Bebidas Saborizadas (n=4) 600 ± 0,0 100 ± 0,0 Galletas Integrales (n=20) 75,2 ± 103,5 28,6g ± 2,0 8,7 ± 0,8 3,8 ± 2,6a Galletas Rellenas (n=29) 85,6 ± 63,6 30,6g ± 8,2 Hojuelas de Maíz (n=4) Obleas/Wafers(n=7) Palomitas para Microondas (n=20) Pan Dulce (n=2) Panettones(n=2) Panqués(n=7) Pastelitos (Biscochos) (n=7) 175,0 ± 50,0 90,4 ± 73,4 25,6 ± 12,4 1,7 ± 0,2a 40,5g ± 7,1 30,6 ± 8,8 Mezclas en polvo para preparar bebidas (n=37) Mezclas en polvo para preparar bebidas bajas en calorías (n=7) Naranjadas (n=4) Néctares (n=15) 1400,0±461,9 786,4 ± 438,5 100 ± 0,0 100 ± 0,0 96,1 ± 5,7 24,7g ± 3,6 Néctares Light (n=2) 650,0 ± 353,6 100 ± 0,0 170,0± 183,8 570,0± 192,4 82,5 ± 61,1 115,7± 99,3 45,0g ± 7,1 88g ± 11,0 60,0 ± 28,7 55,0 ± 15,0 Refrescos (n=5) 1700,0±273,9 100 ± 0,0 71,6 ± 54,8 33,0 ± 16,8 185,5± 276,4 31,8 ± 17,9 25,0 ± 6,0 8,4 ± 0,7 17,4 ± 17,5 7,4 ± 0,6 33,3 ± 6,5 35,1 ± 20,2 50,8 ± 38,5 25,2 ± 11,5 33,3g ± 6,5 31,3g ± 9,4 25,0g ± 6,3 17,3 ± 9,5 20,9 ± 11,4 12,4 ± 1,0 95,6 ± 27,2 95,6 ± 27,2 A Base de Plátanos-Tubérculos Golosinas-Dulces Hojuelas de Plátano frito (n=9) 85,9 ± 35,3 67,4 ± 29,3 Hojuelas de Yuca frita (n=3) 70,0 ± 0,0 56,2 ± 24,0 123,1± 51,3 29,4 ± 5,6 45,0 ± 0,0 45,0 ± 0,0 63,4 ± 56,0 22,3 ± 14,0 187,5 ± 25,0 35,1 ± 11,1 25,3 ± 10,2 85,0 ± 30,0 Snacks de Papas fritas (n=19) Snacks de Tubérculos y Plátanos Mixtos(n=1) A Base de Frutos Secos Frutos Secos(n=15) Frutos Secos Cubiertos(n=9) Turrones ( n=4) Bombones de Chocolate (n=8) Caramelos de Goma / Gomitas (n=4) Caramelos de Menta (n=4) Caramelos Masticables (n=2) Chocolate Blanco (n=4) Chocolate de Leche (n=14) Chocolate Oscuro (n=6) Gomas de mascar (n=3) Gomas de mascar sin azúcar(n=9) Helados Cremosos (n=12) a: Ración promedio de mezcla en polvo suficiente para preparar 200cc de producto, según dilución recomendada por el fabricante. Los valores expresados son media ± DE. 54 121,0 ± 41,2 168,0 ± 53,7 346,6 ± 36,9 206,4 ± 94,2 211,4 ± 61,8 1 1 1 1 1 N° Raciones 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3,5 ± 0,7 5,9 ± 0,9 4,4 ± 2,7 2,9 ± 1,1 2,2 ± 0,2 5,0 ± 4,2 15,8 ± 1,1 7,6 ± 4,5 6,7 ± 1,7 4,5 ± 3,3 27,5 ± 0,7 44,0 ± 5,4 31,0 ± 13,7 34,7 ± 11,7 15,6 ± 1,3 57,2 ± 3,6 368,5 ± 61,5 7,8 ± 0,4 10,5 ± 7,8 61,8 ± 8,1 394,6 ± 7,4 6,6 ± 0,4 18,0 ± 1,2 50,1 ± 1,3 348,0 ± 35,4 7,8 ± 4,7 13,0 ± 5,1 52,6 ± 4,0 382,1 ± 21,1 5,1 ± 0,8 12,6 ± 3,2 62,2 ± 4,7 VALORES EXPRESADOS EN G DE RACIÓN PROMEDIO Proteínas Grasas CarbohidraCalorías (g) (g) tos totales (g) 90,5 ± 27,3 1,3 ± 0,5 4,6 ± 1,1 11,8 ± 3,9 136,4 ± 33,1 2,4 ± 0,9 4,7 ± 1,9 21,9 ± 5,7 117,5 ± 3,5 1,8 ± 0,4 0,6 ± 0,6 26,0 ± 0 159,0 ± 72,0 2,3 ± 1,4 8,0 ± 3,7 21,3 ± 9,1 208,0 ± 27,7 5,4 ± 0,9 6,3 ± 2,7 31,4 ± 7,8 141,9 ± 40,9 1,8 ± 0,8 6,8 ± 1,6 18,3 ± 6,2 117,6 ± 13,5 2,2 ± 0,8 3,7 ± 1,3 18,7 ± 1,8 144,1 ± 39,8 1,6 ± 0,4 6,2 ± 2,1 20,6 ± 6,5 192,5 ± 48,6 2,8 ± 0,5 7,3 ± 4,9 28,3 ± 1,5 158,4 ± 45,3 1,8 ± 1,1 9,1 ± 2,6 18,2 ± 6,3 15,5 ± 9,1 2 1 1,5 2 8,0 ± 1,5 433,5 ± 99,4 4 1,3 ± 0,5 1,3 ± 1,0 3,1 ± 0,1 Fibra dietética total (g) 0,5 ± 0,7 1,8 ± 0,9 1±0 1,3 ± 1,1 1,4 ± 1,0 2,1 ± 2,2 2,3 ± 0,9 1,0 ± 1,3 2,3 ± 1,5 0,9 ± 1,2 1,7 ± 0,6 2,6 ± 1,9 12,4 ± 0,4 VALORES EXPRESADOS EN 100 G DE PESO COMESTIBLE Proteínas Grasas CarbohidraFibra dietética Calorías (g) (g) tos totales (g) total (g) 496,4 ± 20,7 7,3 ± 2,9 26,6 ± 6,8 63,8 ± 5,2 5,0 ± 7,1 419,8 ± 24,7 7,4 ± 2,1 14,4 ± 4,3 66,9 ± 5,9 5,7 ± 3,0 391,7 ± 11,8 5,8 ± 1,2 2,0 ± 1,9 86,7 ± 0 3,3 ± 0 471,4 ± 47,1 6,6 ± 1,8 25,8 ± 13,3 63,6 ± 7,7 5,7 ± 6,8 353,5 ± 63,4 9,1 ± 1,1 11,2 ± 6,5 52,1 ± 6,2 2,1 ± 1,5 491,2 ± 21,2 6,2 ± 1,7 24,1 ± 3,0 62,5 ± 4,0 6,4 ± 6,1 413,5 ± 51,8 7,6 ± 2,9 13,2 ± 4,7 65,7 ± 4,9 8,0 ± 2,9 471,2 ± 33,0 5,6 ± 2,4 20,1 ± 4,3 66,9 ± 7,6 3,0 ± 3,7 469,4 ± 46,6 6,8 ± 6,2 16,5 ± 11,0 71,2 ± 10,6 5,1 ± 3,4 518,1 ± 38,7 6,3 ± 4,6 29,9 ± 5,3 59,1 ± 5,8 3,6 ± 5,0 Cero (0): El alimento no contiene el nutriente. Guión (-): Aporte del nutriente no reflejado en el etiquetado nutricional. Los valores expresados son media ± DE. Barquillas Rellenas (n=4) Barras de Cereales (n=18) Cereales Azucarados (n=2) Cereales Inflados (n=11) Croissants (n=5) Galletas con Chocolate (n=16) Galletas Integrales (n=20) Galletas Rellenas (n=29) Hojuelas de Maíz (n=4) Obleas/Wafers(n=7) Palomitas para Microondas (n=20) Pan Dulce (n=2) Panettones (n=5) Panqués(n=7) Pastelitos (Biscochos) (n=7) Productos Barquillas Rellenas (n=4) Barras de Cereales (n=18) Cereales Azucarados (n=2) Cereales Inflados (n=11) Croissants (n=5) Galletas con Chocolate (n=16) Galletas Integrales (n=20) Galletas Rellenas (n=29) Hojuelas de Maíz (n=4) Obleas/Wafers(n=7) Palomitas para Microondas (n=20) Pan Dulce (n=2) Panettones (n=5) Panqués(n=7) Pastelitos (Biscochos) (n=7) Productos N° Raciones 5,5 3 3 3 1,5 3,5 3,5 3 2,5 3 59,7 ± 22,1 8,8 ± 2,5 0 Colesterol (mg) 8,0 ± 9,9 0 0 16,0 ± 25,3 6,7 ± 11,5 0,7 ± 1,4 0 0,4 ± 1,0 0 0,2 ± 0,3 74,6 ± 27,6 20,9 ± 8,1 0 Colesterol (mg) 77,4 ± 102,7 0 0 43,4 ± 67,4 8,5 ± 14,8 2,2 ± 4,7 0 1,5 ± 3,4 0 0,5 ± 1,0 Tabla N° 2. Contenido de Nutrientes Promedio en Diferentes Tipos de Alimentos Industrializados A Base de Cereales expresados en 100 gramos de Peso Comestible 163,5 ± 79,9 233,0 ± 65,1 280,0 ± 57,2 243,4 ± 78,8 Sodio (mg) 18,0 ± 2,8 95,8 ± 39,7 216,8 ± 177,1 78,6 ± 42,9 87,3 ± 59,4 102,6 ± 60,8 281,3 ± 16,5 37,8 ± 29,4 204,4 ± 99,9 217,7 ± 194,4 669,5 ± 238,4 876,2 ± 211,6 Sodio (mg) 138,1 ± 87,5 280,3 ± 77,7 625,1 ± 348,1 280,2 ± 92,8 304,6 ± 205,7 326,1 ± 150,0 710,5 ± 124,4 138,7 ± 116,4 GABRIELA DE SOUSA P., PABLO I. HERNÁNDEZ R., MIRLA C. MORÓN DE T., ANA V. ÁVILA A., MARY LARES A. Estudio de la composición de nutrientes en el etiquetado nutricional de productos alimenticios industralizados, tipo snack Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 51-62 55 GABRIELA DE SOUSA P., PABLO I. HERNÁNDEZ R., MIRLA C. MORÓN DE T., ANA V. ÁVILA A., MARY LARES A. Estudio de la composición de nutrientes en el etiquetado nutricional de productos alimenticios industralizados, tipo snack Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 51-62 Tabla N° 3. Contenido de Nutrientes Promedio en Diferentes Tipos de Alimentos Industrializados a Base de Plátanos y Tubérculos VALORES EXPRESADOS EN 100 G DE PESO COMESTIBLE Productos Hojuelas de Plátano frito (n=9) Hojuelas de Yuca frita(n=3) Snacks de Papas fritas (n=19) Snacks de Tubérculos y Plátanos Mixtos(n=1) N° Raciones 1,5 2 Calorías 450,5 ± 118,7 568,5 ± 138,6 Proteínas (g) 3,0 ± 0,7 11,6 ± 2,3 3,5 544,9 ± 24,6 6,0 ± 2,5 2 488,9 ± 0 2,2 ± 0 Grasas (g) 20,6 ± 6,4 23,5 ± 8,2 33,2 ± 2,8 22,2 ± 0 Carbohidratos totales (g) Fibra dietética total (g) Colesterol (mg) Sodio (mg) 64,6 ± 18,5 2,1 ± 1,3 0 309,4 ± 144,6 73,0 ± 14,8 14,4 ± 0 0 131,8 ± 74,3 55,3 ± 10,1 5,9 ± 9,9 0 656,1 ± 146,6 71,1 ± 0 4,4 ± 0 0 422,2 ± 0 Carbohidratos totales (g) Fibra dietética total (g) Colesterol (mg) Sodio (mg) 41,7 ± 21,3 1,0 ± 0,6 0 200,9 ± 78,9 42,3 ± 22,7 4,0 ± 0 0 85,0 ± 63,8 VALORES EXPRESADOS EN G DE RACIÓN PROMEDIO Productos Hojuelas de Plátano frito (n=9) Hojuelas de Yuca frita(n=3) Snacks de Papas fritas (n=19) Snacks de Tubérculos y Plátanos Mixtos(n=1) N° Raciones Calorías Proteínas (g) Grasas (g) 1 67,4 ± 35,3 2,1 ± 1,0 1 330,0 ± 185,2 6,7 ± 3,5 1 159,8 ± 30,5 1,8 ± 1,0 9,8 ± 2,3 16,0 ± 2,7 1,6 ± 2,0 0 191,3 ± 52,1 1 220,0 ± 0 1,0 ± 0 10,0 ± 0 32,0 ± 0 2,0 ± 0 0 190,0 ± 0 12,6 ± 4,4 14,0 ± 9,0 Cero (0): El alimento no contiene el nutriente. Guión (-): Aporte del nutriente no reflejado en el etiquetado nutricional. Los valores expresados son media ± DE. 56 GABRIELA DE SOUSA P., PABLO I. HERNÁNDEZ R., MIRLA C. MORÓN DE T., ANA V. ÁVILA A., MARY LARES A. Estudio de la composición de nutrientes en el etiquetado nutricional de productos alimenticios industralizados, tipo snack Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 51-62 los valores más bajos de calorías (479,0 ± 82,9Kcal), carbohidratos (33,0 ± 18,3g), fibra (4,1 ± 2,0g) y sodio (5,2 ± 7,3mg) del grupo. No obstante, debido a que su ración recomendada es mayor a sus pares, los turrones llegan a presentar los mayores aportes de calorías (404,0 ± 158,7Kcal) y carbohidratos totales (27,0 ± 19,1g) cuando se evalúan los valores por porción. Seguidamente, en la Tabla 5, puede observarse el promedio y desviaciones estándar del contenido de calorías y nutrientes para productos tipo “bebidas industrializadas”. Se observa una diferencia notable entre las bebidas en cuanto a su contenido calórico; las “bebidas achocolatadas” y los “alimentos fortificados” son las más energéticas, aportando 395,8 ± 19,9 y 380,7 ± 25,2 calorías respectivamente, siendo los carbohidratos su principal fuente de calorías, con 88,2 ± 2,8 y 77,5 ± 7,3 gramos respectivamente; además son los únicos subgrupos de las bebidas que presentan grasas en su composición, aportando los “alimentos fortificados” 2,5 ± 2,3 gramos y las “bebidas achocolatadas” 2,5 ± 2,3 gramos. Por otra parte, resaltan las “mezclas en polvo para preparar bebidas bajas en calorías”, quienes a pesar de ser no calóricas, presentan un contenido de sodio muy elevado 2477,3 ± 822,2mg; aportando una contribución porcentual de 123,9% en relación a la ingesta adecuada recomendada de 2000mg (5). No obstante, en los valores de acuerdo a la ración promedio, se observa que en las mezclas en polvo en general existe una reducción en el aporte de sodio, lo cual viene dado a la baja cantidad de producto necesario para la preparación de 200cc de bebida como porción recomendada. Se estableció que de 100g de estos productos mezclas se obtienen 26 raciones en su versión regular, mientras que para las bajas en calorías se obtienen 59 porciones; esto se encuentra en concordancia con las bajas cantidades del contenido neto del empaque. Finalmente, la Tabla 6 reporta el contenido calórico y nutricional promedio del grupo de productos “golosinas”; el dato más resaltante se refiere al elevado contenido calórico que alcanza más de 500 Kcal para los subgrupos que contienen chocolate, destacando el “chocolate blanco” por su alto contenido de grasa (33,9 ± 6,2 g) y sodio (168,6 ± 76,0 mg). Por otro lado, como es de esperar las “gomas de mascar sin azú- car” son las de menor contenido energético (145,9 ± 23,4 Kcal), mientras que los “caramelos de menta”, los “caramelos masticables” y los “caramelos de goma/gomitas” son los sub-grupos con mayor cantidad de carbohidratos, siendo el aporte de 100,9 ± 3, 98,1 ± 2,7, y 75,3 ± 2,8 gramos respectivamente. Sin embargo, al comparar por ración se encuentra que los caramelos de menta y masticables, aportan menores cantidades de carbohidratos, 8,4 ± 0,7 y 7,3 ± 0,4g, respectivamente. Los “helados cremosos” constituyen el sub-grupo con mayor aporte calórico (199,3 ± 128,6 Kcal) y de sodio (99,1 ± 41,2mg) por cada ración consumida. DISCUSIÓN Los resultados obtenidos en este trabajo resultan innovadores, ya que no se cuenta con referencias similares en el país, y además, muestran el contenido de nutrientes que complementa la información reportada en la TCA Venezolana. Es importante resaltar el hecho de que las tablas presentadas para estos productos alimenticios industrializados, están elaboradas de acuerdo al contenido promedio de nutrientes expresados en el etiquetado nutricional, y por lo tanto, son aproximaciones al contenido real. Sin embargo, las tablas con los valores presentados constituyen una herramienta valiosa para realizar diversas acciones en el ámbito nutricional; algunos ejemplos para su aplicación pueden ser: mejorar la evaluación de la ingesta de nutrientes en una población determinada; Realizar estudios sobre la calidad de la dieta y correlacionar el consumo de alimentos industrializados con procesos patológicos; Optimizar las dietas o menús individuales o colectivos, para distintos grupos de edad y condiciones socioeconómicas incluyendo algún alimento procesado; Considerar el contenido de nutrientes a la hora de realizar una dieta terapéutica. En la industria alimentaria, para la formulación del etiquetado nutricional, y la formulación de nuevos productos. En acciones de educación alimentaria nutricional y de orientación al consumidor. Poner a disposición del público información concreta sobre el valor nutritivo de los alimentos que habitualmente consume. En los etiquetados de alimentos analizados se observó una amplia variación entre las raciones recomen57 GABRIELA DE SOUSA P., PABLO I. HERNÁNDEZ R., MIRLA C. MORÓN DE T., ANA V. ÁVILA A., MARY LARES A. Estudio de la composición de nutrientes en el etiquetado nutricional de productos alimenticios industralizados, tipo snack Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 51-62 Tabla N° 4. Contenido de Nutrientes Promedio en Diferentes Tipos de Alimentos Industrializados a Base de Frutos Secos VALORES EXPRESADOS EN 100 G DE PESO COMESTIBLE Productos Frutos Secos(n=15) Frutos Secos Cubiertos(n=9) Turrones ( n=4) N° Raciones Calorías Proteínas (g) Grasas (g) Carbohidratos totales (g) Fibra dietética total (g) Colesterol (mg) Sodio (mg) 3 554,0 ± 56,2 21,1 ± 6,0 37,1 ± 8,8 36,7 ± 13,5 6,0 ± 2,1 0 267,4 ± 187,4 4 524,1 ± 42,2 10,5 ± 0,8 32,6 ± 8,4 49,3 ± 12,3 - - - 1 479,0 ± 82,9 11,8± 3,2 34,4 ± 2,1 33,0 ± 18,3 4,1 ± 2,0 0 5,2 ± 7,3 VALORES EXPRESADOS EN G DE RACIÓN PROMEDIO Productos Frutos Secos(n=15) Frutos Secos Cubiertos(n=9) Turrones ( n=4) N° Raciones Calorías Proteínas (g) Grasas (g) Carbohidratos totales (g) Fibra dietética total (g) Colesterol (mg) Sodio (mg) 1 196,2 ± 68,4 7,6 ± 3,3 13,4 ± 5,9 12,1 ± 4,8 1,7 ± 0,9 0 94,3 ± 77,7 1 25,3 ± 10,2 2,7 ± 1,2 8,7 ± 5,5 11,7 ± 1,5 - - - 1 404,0 ± 158,7 10,6 ± 5,3 29,6 ± 11,2 27,0 ± 19,1 3,6 ± 2,7 0 5,2 ± 7,3 Cero (0): El alimento no contiene el nutriente. Guión (-): Aporte del nutriente no reflejado en el etiquetado nutricional. Los valores expresados son media ± DE. 58 GABRIELA DE SOUSA P., PABLO I. HERNÁNDEZ R., MIRLA C. MORÓN DE T., ANA V. ÁVILA A., MARY LARES A. Estudio de la composición de nutrientes en el etiquetado nutricional de productos alimenticios industralizados, tipo snack Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 51-62 Tabla N° 5. Contenido de Nutrientes Promedio en Diferentes Tipos de Bebidas Productos Alimentos Fortificados(n=6) Bebidas Achocolatadas(n=4) Bebidas de Té(n=6) VALORES EXPRESADOS EN 100 G Ó CC DE PESO COMESTIBLE Fibra N° RaProteínas Grasas Carbohidratos Calorías dietética (g) (g) totales (g) ciones total (g) 1 380,7 ± 25,2 395,8 ± 19,9 39,4 ± 4,4 Bebidas Gasificadas (n=3) 1 Bebidas Hidratantes (n=11) Colesterol (mg) Sodio (mg) 0,1 ± 0,1 4,6 ± 1,1 2,5 ± 2,3 0 0 0 0 0 - - 1 24,0 ± 0,4 - 0 6,0 ± 0,2 - - Bebidas Saborizadas(n=4) 1 0 0 0 0 - - Mezclas en polvo para preparar bebidas (n=37)a 26 289,1 ± 96,7 0 0 53,9 ± 27,7 - - Mezclas en polvo para preparar bebidas bajas en calorías (n=7)a 59 0 0 0 0 - - 2477,3 ± 822,2 1 1 1 43,0 ± 8,7 42,9 ± 12,2 16,0 ± 0 0 0 0 0 0 0 10,5 ± 2,1 13,9 ± 9,8 4,0 ± 0 - - - 1 45,4 ± 5,5 0,1 ± 0,2 0 11,3 ± 0,7 - - 3,8 ± 3,8 Carbohidratos totales (g) Fibra dietética total (g) Colesterol (mg) Sodio (mg) 25,5 ± 4,4 1,4 ± 0,4 2,5 ± 3,5 108,8 ± 28,9 24,3 ± 4,9 - - - 9,5 ± 1,3 - - 12,3 ± 6,4 45,3 ± 0,3 28,8 ± 15,2 36,3 ± 21,9 Naranjadas (n=4) Néctares (n=15) Néctares Light (n=2) Bebidas Gaseosas o Refrescos (n=5) 3 3,5 12,3 ± 4,9 5,6 ± 0,7 77,5 ± 7,3 5,4 ± 1,8 10,0 ± 14,1 358,7 ± 129,5 88,2 ± 2,8 - - - 9,5 ± 1,3 - - 12,3 ± 6,4 45,3 ± 0,3 28,8 ± 15,2 1340,0 ± 920,3 VALORES EXPRESADOS EN G Ó CC DE RACIÓN PROMEDIO Productos Alimentos Fortificados(n=6) Bebidas Achocolatadas(n=4) Bebidas de Té(n=6) N° Raciones Calorías 1 125,5 ± 21,9 108,8 ± 20,1 39,4 ± 4,4 Bebidas Gasificadas (n=3) 1 Bebidas Hidratantes (n=11) Bebidas Saborizadas(n=4) Mezclas en polvo para preparar bebidas (n=37)b Mezclas en polvo para preparar bebidas bajas en calorías (n=7)b Naranjadas (n=4) Néctares (n=15) Néctares Light (n=2) Bebidas Gaseosas o Refrescos (n=5) Proteínas (g) Grasas (g) 0,1 ± 0,1 1,5 ± 0,3 0,6 ± 0,5 0 0 0 0 0 - - 1 24,0 ± 0,4 - 0 6,0 ± 0,2 - - 1 0 0 0 0 - - 1 12,7 ± 11,3 0 0 2,6 ± 2,7 - - 1 0 0 0 0 - - 43,6 ± 16,0 1 1 1 43,0 ± 8,7 42,9 ± 12,2 16,0 ± 0 0 0 0 0 0 0 10,5 ± 2,1 13,9 ± 9,8 4,0 ± 0 - - - 1 45,4 ± 5,5 0,1 ± 0,2 0 11,3 ± 0,7 - - 3,8 ± 3,8 1 1 4,4 ± 2,5 1,6 ± 0,4 a: 100g de mezcla en polvo para diluir. b: Ración promedio de mezcla en polvo suficiente para preparar 200cc de producto, según dilución recomendada por el fabricante. Cero (0): El alimento no contiene el nutriente. Guión (-): Aporte del nutriente no reflejado en el etiquetado nutricional. Los valores expresados son media ± DE. 59 GABRIELA DE SOUSA P., PABLO I. HERNÁNDEZ R., MIRLA C. MORÓN DE T., ANA V. ÁVILA A., MARY LARES A. Estudio de la composición de nutrientes en el etiquetado nutricional de productos alimenticios industralizados, tipo snack Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 51-62 Tabla N° 6. Contenido de Nutrientes Promedio en Diferentes Tipos de Golosinas-Dulces VALORES EXPRESADOS EN 100 G DE PESO COMESTIBLE N° Raciones Calorías Proteínas (g) Grasas (g) Carbohidratos totales (g) 3 514,5 ± 40,2 6,5 ± 3,4 29,1 ± 8,5 59,0 ± 11,4 3 328,9 ± 13,5 5,4 ± 1,8 0,1 ± 0,1 75,3 ± 2,8 12 367,4 ± 39,7 0 0 13,5 411,5 ± 16,3 - - Chocolate Blanco (n=4) 3 544,6 ± 27,0 7,6 ± 1,6 Chocolate de Leche (n=14) 3 521,6 ± 25,3 8,5 ± 2,2 Chocolate Oscuro (n=6) 4 531,1 ± 42,5 6,1 ± 1,6 Gomas de mascar (n=3) Gomas de mascar sin azúcar(n=9) Helados Cremosos (n=12) 6 297,1 ± 19,9 0 33,9 ± 6,2 30,5 ± 2,8 32,8 ± 6,0 0 8 145,9 ± 23,4 0 1 189,4 ± 91,8 3,1 ± 1,2 Productos Bombones de Chocolate (n=8) Caramelos de Goma / Gomitas (n=4) Caramelos de Menta (n=4) Caramelos Masticables (n=2) Fibra dietética total (g) 2,1 ± 2,2 Colesterol (mg) Sodio (mg) 3,7 ± 5,2 76,2 ± 60,1 - - 33,0 ± 23,6 100,9 ± 3 - - 0 98,1 ± 2,7 - - 25,6 ± 36,3 54,0 ± 6,0 0 168,6 ± 76,0 51,8 ± 11,8 4,6 ± 2,1 20,5 ± 11,4 21,1 ± 15,6 52,2 ± 3,4 2,7 ± 0 0 22,2 ± 38,5 76,4 ± 4,6 - - 0 0 65,9 ± 9,3 - - 0 9,3 ± 8,0 23,4 ± 4,5 0 1,4 ± 2,5 86,2 ± 35,8 Colesterol (mg) Sodio (mg) 2,0 ± 2,7 76,2 ± 60,1 72,9 ± 40,5 VALORES EXPRESADOS EN G DE RACIÓN PROMEDIO Productos Bombones de Chocolate (n=8) Caramelos de Goma / Gomitas (n=4) Caramelos de Menta (n=4) Caramelos Masticables (n=2) Chocolate Blanco (n=4) Chocolate de Leche (n=14) Chocolate Oscuro (n=6) Gomas de mascar (n=3) Gomas de mascar sin azúcar(n=9) Helados Cremosos (n=12) Calorías Proteínas (g) Grasas (g) Carbohidratos totales (g) 1 168,5 ± 81,1 2,2 ± 1,5 9,5 ± 4,7 19,5 ± 11,6 1 103,3 ± 56,8 1,6 ± 0,8 0 23,9 ± 13,6 - - 8,4 ± 7,2 1 30,5 ± 1,0 0 0 8,4 ± 0,7 - - 0 1 30,5 ± 3,5 - - 7,3 ± 0,4 - - 2,0 ± 2,8 1 180,0 ± 27,1 2,5 ± 0,6 11,0 ± 0,8 18,3 ± 5,9 6,7 ± 2,9 61,7 ± 41,9 1 162,1 ± 42,2 2,6 ± 0,8 9,6 ± 3,1 15,4 ± 3,4 6,8 ± 5,1 21,8 ± 9,4 1 1 135,0 ± 42,8 17,3 ± 9,5 1,5 ± 0,5 0 8,5 ± 3,4 0 13,0 ± 3,3 13,3 ± 7,6 0 1,5 ± 0,8 0,8 ± 0 - 0 - 6,7 ± 11,5 0 12,4 ± 1,0 0 0 8,1 ± 0,8 - - 0 199,3±128,6 3,2 ± 1,9 10,4 ± 9,5 23,3 ± 10,1 0 1,7 ± 2,9 99,1 ± 41,2 1 Cero (0): El alimento no contiene el nutriente. Guión (-): Aporte del nutriente no reflejado en el etiquetado nutricional. Los valores expresados son media ± DE. 60 Fibra dietética total (g) 1,0 ± 1,0 N° Raciones GABRIELA DE SOUSA P., PABLO I. HERNÁNDEZ R., MIRLA C. MORÓN DE T., ANA V. ÁVILA A., MARY LARES A. Estudio de la composición de nutrientes en el etiquetado nutricional de productos alimenticios industralizados, tipo snack Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 51-62 dadas y el contenido neto de los productos, debido a que son las empresas fabricantes las que establecen su ración o porción; la norma COVENIN 2952:2001, se limita a definir la ración como “la cantidad razonable de un alimento que puede consumirse como parte de una comida” (7); no obstante, en el 90,9% de los subgrupos estudiados, el contenido neto es mayor a la ración expresada, lo cual puede favorecer a que el consumidor ingiera una cantidad mayor a la debida, pues podría consumir todo el contenido del empaque, y no sólo la cantidad recomendada por la empresa. Es en estos casos donde un Programa Educativo al consumidor permitiría aumentar su capacidad de comprensión y lograr que se haga un mejor y mayor uso de la información del etiquetado nutricional tal como lo recomiendan los expertos. (8) Los carbohidratos representan la principal fuente de energía para el organismo, en la dieta del venezolano son aportados principalmente por los cereales. En el caso de los productos industrializados a base de cereales se denota el alto contenido de sodio como ingrediente o aditivo de estos productos; esto llama la atención puesto que en la evaluación de encuestas a consumidores se vio que sólo un 4,3% revisa el contenido de sodio de sus alimentos. (9) Los plátanos y tubérculos son comercializados bajo la forma de frituras y con agregado de sal, siendo las papas fritas el subgrupo más contribuyente para estos nutrientes. El contenido de estos alimentos fritos es muy similar a los reportados en un estudio anterior(10), quienes encontraron cerca de 35% de grasas en tajadas de papa. Los frutos secos contienen un perfil de ácidos grasos saludables; además el mercado mundial de estos alimentos experimentó un crecimiento de 68,5% para el año 2009 (11); sin embargo, no se debe olvidar que la mayoría de estos alimentos se comercializan con la adición de sal de mesa o conservantes a base de sodio, por lo cual no se debe exagerar su consumo. Las bebidas premezclas presentan mayor contenido de energía y nutrientes ya que se encuentran deshidratadas y deben ser reconstituidas con agua o leche, por lo cual el rendimiento es mayor al contenido neto del producto, en estos casos el sodio es uno de los principales constituyentes de la formulación. En un estudio con alimentos premezclas, los valores de sodio estuvieron en el orden de 1240 a 3690mg / 100g de producto, lo cual se consideró elevado para una porción (12). Por esto, sería recomendable que la industria de alimentos reformule sus productos, disminuyendo el contenido total de sodio, sobre todo por el hecho de que las personas con sobrepeso u obesidad, que necesitan de alimentos bajos en calorías, por lo general padecen además de enfermedades cardiovasculares de importancia, por lo cual deben limitar también su ingesta de sodio. Resalta el sub grupo de los néctares, en los cuales se observa un contenido calórico y de carbohidratos similar al de las bebidas gaseosas. En una investigación se comprobó que el contenido de azúcares es mayor en los néctares comerciales que en los jugos naturales; por lo cual, éstos no deben verse como sustitutos de los jugos de fruta naturales. (13) Las golosinas y dulces son alimentos que se reportan frecuentemente en los estudios de evaluación del consumo de alimentos, en una experiencia anterior se encontró un consumo moderado de estos alimentos en pacientes de un hospital venezolano.(14) El valor para el chocolate de leche, difiere en la composición nutricional presentada en la TCA venezolana (4); sin embargo, son similares en cuanto a cantidad de proteínas, grasas y carbohidratos reportados en productos artesanales del Estado Mérida. (15) Se recomienda continuar los estudios del etiquetado nutricional, ya que son necesarios para el avance de este tópico en el país, más aún cuando ingresamos al Mercado Común del Sur (MERCOSUR), quien desde 2006 acordó con sus países miembros, establecer el rotulado nutricional de forma obligatoria. (16) CONCLUSIÓN Este trabajo representa una contribución para el análisis de la composición nutricional del etiquetado de los productos industrializados, tipo snacks; permite su uso para la evaluación de hábitos alimentarios en individuos y colectivos, además de asentar las bases para la creación de una guía de etiquetados nutricionales de productos alimenticios industrializados. El tema del etiquetado nutricional es un área que requiere de mayor atención por parte, no sólo del gobierno y las entidades legales relacionadas, sino tam61 GABRIELA DE SOUSA P., PABLO I. HERNÁNDEZ R., MIRLA C. MORÓN DE T., ANA V. ÁVILA A., MARY LARES A. Estudio de la composición de nutrientes en el etiquetado nutricional de productos alimenticios industralizados, tipo snack Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 51-62 bién de la población que consume todos aquellos productos industrializados. (8) AGRADECIMIENTOS Los autores desean expresar su agradecimiento a las Cadenas de Supermercado Central Madeirense, Luvebras y Excelsior Gama, por la colaboración prestada para la recolección de la información de este trabajo. (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) Ablan E, Medina A, Sánchez M. Una ventana hacia la innovación: etiquetado nutricional en la producción de las micro y pymes alimentarias en tres municipios del estado Mérida, Venezuela. Agroalimentaria. 2007; 25:85-93. Food and Drug Administration (FDA). FDA Web Page. [En línea] 2013 [Citado en: Julio 26, 2013] Disponible en: http://www.fda.gov Vit P, Plaza R, Rui M, Uzcátegui M, Villasmil M. Evaluación de etiquetas de alimentos nacionales e importados. Rev Fac Farm. 2002; 44:18-28. Ministerio del Poder Popular para la Alimentación; Instituto Nacional de Nutrición. Tabla de Composición de los Alimentos. Revisión 2012. 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[En Línea] 2006 [Citado en: Julio 26, 2013] Disponible en: http:// www.puntofocal.gov.ar/ Recibido: 05 de agosto de 2013 62 Aprobado: 14 de enero de 2014 Revista del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1) Evaluación del estado nutricional de adultos mayores que viven en un centro geriátrico en Caracas, basada en técnicas de despistaje de desnutrición Mini Nutritional Assessment (MNA) Evaluation of the nutritional status of older adults living in a geriatric center in Caracas, based on malnutrition screening techniques Mini Nutritional Assessment (MNA) Nadymar C Ray S1, Patricia Oropeza2 RESUMEN La valoración del estado nutricional constituye un aspecto clave en la atención de la población adulta mayor, aunque no existe una herramienta de referencia que permita definir de forma inequívoca la situación nutricional de un paciente, la intervención nutricional a través del diagnóstico-planificación-acción-evaluación, mejora la calidad de vida y garantiza la salud. Con el propósito de realizar diagnostico nutricional de 66 adultos mayores, que se encuentran viviendo en un centro geriátrico de larga estancia de Caracas, se elaboró y aplicó un formato de historia nutricional que incluiría la encuesta MNA y otros parámetros de interés. Este instrumento detectó de forma rápida, sencilla, económica y poco invasiva 25,76% casos de malnutrición y 40,91% riesgo de malnutrición en los evaluados, así como las posibles condiciones que las generan como demencia senil tipo Alzheimer, hipertensión arterial que requiere polimedicación y discapacidad motora. La evaluación antropométrica permitió detectar que el 70,59% de la malnutrición es de tipo calórica protéica. La dificultad para vivir sólos, el envejecimiento y la poca ingesta de alimentos, especialmente de aceite de oliva y frutos secos, influyen en el deterioro de la salud de estos pacientes. Un IMC promedio inferior a 23 kg/m2 y la circunferencia de pantorrilla inferior a 31cm, demuestran un socavado estado nutricional y un déficit protéico. La información obtenida, permitió realizar un informe nutricional individualizado que se incluyó en la historia médica de cada paciente, que podrían ser utilizada en un futuro para realizar cambios al menú, recomendaciones, suplementación e interconsultas médicas a quienes requirieran mayor intervención de acuerdo a cada caso. Palabras Claves: Adulto Mayor, Valoración Nutricional, Técnica de Despistaje MNA, Diagnóstico de Malnutrición. 1. 2. ABSTRACT The assessment of nutritional status is a key aspect in the care of older adults, although there is no reference tool that can unmistakenly define the nutritional status of a patient, nutritional intervention through diagnosis-planning-action-evaluation improves the quality of life and guarantees health. In order to perform nutritional diagnosis to 66 older adults, who are living in a long stay nursing home in Caracas, a format of nutritional history was developed and applied, which included the MNA survey and other factors of interest. This method detected in a quick, simple, inexpensive and minimally invasive manner 25.76% cases of malnutrition and 40.91% cases of malnutrition at risk within the assessed, as well as the possible conditions that generate them such as senile dementia (Alzheimer’s type), high blood pressure which requires multiple medication, and motor disabilities. The anthropometric assessment allowed us to detect that 70.59% of malnutrition is of a protein calorie kind. The difficulty of living alone, aging and a low intake of food, particularly olive oil and nuts, influence the deteriorating health of these patients. An average BMI below 23 kg/m2 and the circumference of less than 31cm calf, show an undercut nutritional status and a protein deficit. The information obtained allowed an individualized nutritional report that was included in the medical history of each patient, one which could be used in the future to make changes to the menu, to give recommendations, supplementation and medical interconsultations to those who require greater intervention according to each case Keywords: Elderly, Nutritional Value, Technical MNA Screening, Malnutrition diagnosis Licenciada en Nutrición y Dietética. Especialista en Evaluación y Control de Calidad de Alimentos en la Industria Alimentaria. Diplomada en Fisiologìa y Deporte. Consejera en Lactancia Materna. Laboratorio de Aditivos, Alérgenos y Adulteraciones. Departamento de Macronutrientes. División Control de Alimentos. Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel” Tel. 02122191666. Correo electrónico: [email protected] Farmaceutico-Especialista en Evaluacion y Control de Calidad en la Industria Alimentaria Laboratorio de Vitaminas. Departamento de Micronutrientes. División Control de Alimentos. Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel” Tel. 0212-2191749. Correo electrónico: [email protected] 63 NADYMAR C. RAY S., PATRICIA OROPEZA. Evaluación del estado nutricional de adultos mayores que viven en un centro geriátrico en Caracas, basada en técnicas de despistaje de nutrición Mini Nutritional Assessment (MNA) Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 63-79 INTRODUCCIÓN En la actualidad el mundo entero enfrenta un gran reto: el incremento de la población de personas mayores de 60 años. Con la edad aumenta la prevalencia de muchas enfermedades crónicas-degenarativas, que pueden conducir a discapacidad, a una merma de la calidad de vida y a un gran consumo de recursos para hacerles frente, constituyendo para los gobiernos un verdadero desafío(1,2) Hoy han disminuido sensiblemente las causas de muerte por procesos infecciosos; pero a su vez crecen los índices de cardiopatías, hipertensión, diabetes, cáncer, demencias, otros problemas psiquiátricos y neurológicos. La falta de suficientes servicios de atención especializada para los adultos mayores, ha incrementado en forma notoria la morbilidad en este grupo etareo (1), y muchas veces la incapacidad de vivir solos en sus domicilios, necesitando permanecer en centros geriátricos para su atención. En estos centros de atención especializada, se ha vuelto prioritario contar con personal preparado para dedicarse a atender las necesidades en los aspectos biológicos, psicológicos, sociales y económicos de este segmento de la población. La geriatría como especialidad médica requiere un enfoque multidisciplinario e interdisciplinario, preventivo, rehabilitador y comunitario para dar una respuesta integral a los problemas del adulto mayor en toda su complejidad, con el propósito de priorizar la prevención de la incapacidad y la dependencia a partir de una medicina de calidad, específicamente orientada a sus necesidades (1) Se trata de ampliar la esperanza de vida saludable y la calidad de vida para todas estas personas a medida que envejecen, incluyendo aquellas que están frágiles y discapacitadas (2) A pesar de los grandes avances, aún hay mucho por hacer y desarrollar, como investigaciones de gerontogeriatría que impacten y modifiquen los procesos de atención médica funcionando como expertos interconsultores (1) Los cambios físicos, mentales, sociales y ambientales que tienen lugar durante el envejecimiento pueden afectar el estado nutricional de los adultos mayores (3), ya que incluye una progresión de cambios fisiológicos con pérdida celular y declive orgánico; pue64 de haber descenso de la tasa de filtración glomerular y el índice creatinina-talla, estreñimiento, disminución de la tolerancia a la glucosa y reducción de la inmunidad(4). Conocer estas características ayudan a identificar los factores que condicionan su estado de salud/ enfermedad(2). Existe evidencia de que la desnutrición es frecuente en esta población, y que este hecho puede influir en el pronóstico asociado a diversos procesos patológicos; el soporte nutricional puede mejorar el desenlace de los mismos. Distinguir los signos de desnutrición en personas que se encuentran en proceso de envejecimiento o a una enfermedad subyacente, constituye una tarea ardua, no siempre bien resuelta(3). Está ampliamente reconocida la importancia que la nutrición tiene en el componente global de la salud y bienestar de las personas, lo que adquiere una dimensión particular en los adultos mayores, ya que su organismo será un reflejo de la nutrición en todas las etapas de la vida (2). El bienestar nutricional es parte integral del envejecimiento exitoso (4). La detección de riesgo de desnutrición o desnutrición ya instaurada, conlleva poner en marcha medidas adicionales de soporte para evitar la evolución hacia la discapacidad. En algunos casos la desnutrición servirá como signo guía hacia la búsqueda de un proceso patológico aún no diagnosticado, y en otros se presentará como acompañante en el transcurso clínico de una enfermedad ya obvia. Los adultos mayores tienen una serie de características diferenciales que obligan a un enfoque particular a la hora de atender sus necesidades: la pluripatologías o coincidencia en una misma persona de varias enfermedades crónicas; la polimedicación o el consumo de varios fármacos a la vez, y la presentación atípica de las enfermedades (5). El proceso de envejecimiento está condicionado por la interacción de factores genéticos y ambientales y una de sus características es la progresiva pérdida de masa muscular y cambios en la mayor parte de los sistemas. Por lo tanto resulta esencial lograr y mantener un buen estado nutricional para garantizar la salud y el mantenimiento adecuado de las funciones orgánicas de estas personas. La valoración del estado nutricional constituye entonces un aspecto clave en la atención de la población adulta mayor (2). NADYMAR C. RAY S., PATRICIA OROPEZA. Evaluación del estado nutricional de adultos mayores que viven en un centro geriátrico en Caracas, basada en técnicas de despistaje de nutrición Mini Nutritional Assessment (MNA) Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 63-79 La intervención nutricional ha demostrado que mejora el peso corporal y el estado nutricional de personas de edad avanzada malnutridos y/o con riesgo de malnutrición, incrementa la fuerza muscular, el índice de masa corporal (IMC), la masa libre de grasa y normaliza el perfil metabólico del músculo durante la realimentacion, lo que pone de relieve los beneficios del diagnostico precoz de este tipo de casos (6). No existe una herramienta de referencia que permita definir de forma inequívoca la situación nutricional de un paciente. Los métodos de diagnóstico nutricional publicados han sido muy diversos y generalmente se basan en varios parámetros antropométricos y bioquímicos. Además, en personas adultas mayores cobran especial protagonismo los datos extraídos de la historia clínica (pérdida de peso intencionada, antecedentes de cirugía, situación psicosocial, entre otras). Una valoración exhaustiva requiere un gran consumo de tiempo y recursos, y este hecho puede, paradójicamente, impedir el diagnóstico nutricional adecuado (3). Disponer de bibliografía de uso práctico, que al mismo tiempo presente una actualizada y coherente fundamentación teórica, no resulta una tarea sencilla (2). Los desafíos de la valoración nutricional en personas de edad avanzada, incluyen: recuerdo limitado, pérdidas visual y auditiva, cambios en la capacidad de atención y variaciones en la ingesta de un día a otro. La incapacidad para realizar actividades de la vida diaria puede ser una preocupación importante en la población geriátrica. Es probable que los adultos mayores requieran asistencia para hacer las compras, preparar comidas y asegurarse una ingesta adecuada. Existe inseguridad alimentaria entre los ancianos y ésta, debe corregirse (4). Mejorar el estado nutricional y la calidad de vida de la población venezolana, a través del diagnóstico, selección de intervenciones pertinentes (que pueden ser de protección y educación nutricional para promover prácticas adecuadas de alimentación y salud, prevención y/o curación de enfermedades), ejecución y evaluación de las acciones y vigilancia de la situación nutricional, con la participación de la comunidad organizada a lo largo de este proceso de diagnóstico-planificación-acción-evaluación (7), respondería a las necesidades antes expuestas. Los objetivos de este estudio consisten en realizar un diagnóstico de la situación nutricional general en la que se encuentran los adultos mayores, que viven en un centro geriátrico de larga estancia, “Ancianato la Mano de Dios” ubicado en la calle F, de la urbanización Vista Alegre, en la ciudad de Caracas. Elaborar un formato de historia nutricional, que incluya las técnicas de despistaje MNA, un instrumento compuesto por mediciones y preguntas sencillas que incluyen mediciones antropométricas, valoración global, hábitos alimentarios y valoración subjetiva de cada paciente; adaptado a los recursos existentes en la institución a fin de realizar evaluación nutricional, para así establecer diagnóstico para realizar en un futuro tratamiento individualizado, recomendaciones y seguimiento de acuerdo a condiciones fisiopatológicas de cada individuo. Colocar a disposición de médicos tratantes, enfermeras y familiares de cada paciente, dicha información a fin de que conozcan el estado nutricional, con el objeto de lograr un trabajo en equipo, que permita mejorar o mantener la salud de los pacientes. Un análisis estadístico de los datos obtenidos, permitirá diagnosticar y clasificar el estado nutricional de estas personas y dará luces sobre las posibles causas y futuras acciones a tomar, que permitan prevenir la desnutrición de la población que se atiende. MATERIALES Y MÉTODOS Población y Muestra El presente estudio es de corte transversal, de tipo descriptivo. La muestra está conformada por 66 personas sin distinción de género, mayores de 60 años de edad, que están siendo atendidos de forma especializada en el centro geriátrico “Ancianato la Mano de Dios”, ubicado en la calle F de la urbanización Vista Alegre de Caracas, en el período 2013-2015. Equipos y Materiales Computador, impresora y materiales de papelería para realizar los formatos. Balanza mecánica del centro geriátrico, para obtener el peso de los pacientes. Plicómetro (calibrador), para realizar el pliegue cutáneo de tríceps. Cinta Métrica, para obtener las circunferencias de brazo y pantorrilla. Historias Médicas, de donde se 65 NADYMAR C. RAY S., PATRICIA OROPEZA. Evaluación del estado nutricional de adultos mayores que viven en un centro geriátrico en Caracas, basada en técnicas de despistaje de nutrición Mini Nutritional Assessment (MNA) Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 63-79 obtuvieron las tallas de los pacientes. Encuesta o formato Mini-Nutritional Assessment (MNA), para la eficaz valoración nutricional de adultos mayores (Anexo 1) (3). Factores de Riesgo de Desnutrición (modificada de Omran ML, et al), para detectar signos o síntomas de desnutrición (Anexo 2) (3) Evaluación del consumo de alimentos, para detectar hábitos alimentarios (Anexo 3). Valores de normalidad de parámetros antropométricos en población española (modificada por Alastrue A, et al.) para clasificar el tipo de malnutrición o el tipo de riesgo de malnutrición en caso de existir (Anexo 4) (3). Diagnóstico Se realizó un diagnóstico de la situación general de la institución y sus avances en cuanto a valoración nutricional y alimentación se refiere. En una primera visita guiada, se observó la distribución de sus áreas, equipos, materiales médicos y recursos disponibles. Durante visitas posteriores, se realizó una revisión de las historias médicas de cada paciente, para verificar evaluaciones nutricionales previas; también se efectuaron entrevistas no estructuradas con personal que labora en la institución (administrativo, médicos, enfermeras, ayudantes de cocina), pacientes y familiares de los mismos, a fin de detectar los principales problemas nutricionales existentes. Elaboración del Formato de Historia Nutricional Se elaboró un formato de historia nutricional (Anexo 5), basado en técnicas de despistaje de desnutrición denominada (MNA), el cual está compuesto por mediciones y preguntas sencillas que se completan en un período corto de tiempo (menos de 20 minutos) a las cuales se les asigna una puntuación; consta de medidas antropométricas (peso, talla, circunferencia media de brazo y pantorrilla y pérdida de peso), valoración global (estilo de vida, medicación y movilidad), hábitos alimentarios (número de comidas diarias, ingesta de alimentos y autonomía en la alimentación), valoración subjetiva (auto percepción de la salud y la nutrición). l La puntuación máxima es de 30 y los puntos de corte corresponden a: 24 puntos si la persona está bien nutrida; l Entre 17 y 23,5 puntos si la persona está en riesgo de malnutrición 66 Menos de 17 puntos si la persona está en estado de malnutrición. El MNA es un instrumento de valoración del estado nutricional preciso, ya que fue validado en dos poblaciones de adultos mayores (Toulouse 91 y Toulouse 93) usando un análisis discriminante (4,8). Adicionalmente se incluyeron datos de importancia tomados de la historia médica, se detectaron factores de riesgo de desnutrición y hábitos de consumo alimentarios, se revisaron los últimos exámenes de laboratorio de cada adulto mayor (valores de albúmina en sangre y recuento linfocitario). l Evaluación del Estado Nutricional Se realizó la evaluación nutricional de cada uno de los pacientes, aplicando el formato de historia nutricional elaborado. Para ello, se revisaron 66 historias médicas, se entrevistaron más de 80 personas; pacientes, familiares y personal de enfermería encargado; a quienes se interrogaron sobre hábitos de consumo de alimentos, gustos y preferencias de los pacientes. Se evaluaron antropométricamente a todos los adultos mayores objeto de estudio, durante un período de tres meses. Se realizaron cálculos de indicadores; y como producto del cruce de toda la información obtenida, se estableció un diagnóstico nutricional individualizado. Para garantizar que todo el personal que labora en la institución tenga a disponibilidad la información obtenida, se realizaron los informes nutricionales de cada una de las personas evaluadas y se incluyeron en la historia médica (Anexo 6). Se cargaron los datos obtenidos en programas de hojas de cálculo tipo Excel, para obtener la media aritmética de los datos, que serán expresados en gráficos y tablas. RESULTADOS Durante el diagnóstico realizado se encontraron algunos problemas de infraestructura; especialmente en el área de la cocina donde se observó la presencia de insectos (moscas), áreas sucias, falta de instrumentos de cocina, hornillas dañadas, equipos incompletos (licuadora, ollas, sartenes), topes construidos con materiales inadecuados y ducterías deterioradas; representando un foco de contaminación. El personal que NADYMAR C. RAY S., PATRICIA OROPEZA. Evaluación del estado nutricional de adultos mayores que viven en un centro geriátrico en Caracas, basada en técnicas de despistaje de nutrición Mini Nutritional Assessment (MNA) Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 63-79 laboraba en el área tenía uniformes en mal estado, no contaban con zapatos adecuados (antirresbalantes) y les faltaba conocimiento e interés para la preparación de la dieta. La documentación revisada reflejó incumplimiento de los menús planificados y dificultad para efectuar las preparaciones propuestas. Los pacientes dejaban gran cantidad de alimentos en las bandejas cuando regresaban al área de la cocina. Las historias médicas estaban realizadas por geriatras que laboran en la institución y contenían información de interés como: datos personales de cada paciente, diagnóstico, fecha de ingreso a la institución, evolución, tratamientos médicos, exámenes de laboratorio y exámenes paraclínicos. Sin embargo, no existía un formato exclusivo para la valoración nutricional, muy pocos pacientes habían sido evaluados por especialistas en nutrición, y no se hacían los seguimientos ni controles pertinentes. Los equipos para obtener las medidas antropométricas no los habían adquirido (calibradores, cinta métrica o tallímetro), la balanza para obtener el peso de los pacientes se encontraba en buenas condiciones y era calibrada con frecuencia por personal especializado de la institución. Durante la entrevista con el personal que labora en la institución, los pacientes y sus familiares, manifestaban sentir un vacío generalizado en los aspectos relacionados con su alimentación e ingesta de líquidos. Con la finalidad de mejorar el estado nutricional de este grupo de personas se realizó un formato adecuado para la evaluación nutricional de adultos mayores, se elaboró la historia nutricional de cada paciente, obteniéndose los siguientes resultados; el 56,06% de los ancianos evaluados eran mujeres con edades comprendidas entre 62 y 100 años, siendo el promedio 77,73 años; mientras el 43,94% eran hombres con edades comprendidas entre 61 y 89 años, siendo el promedio 74,45 años. La media para ambos géneros es de 76,29 años de edad. Las principales patologías son la Demencia Senil Vascular o tipo Alzheimer, Hipertensión Arterial, Discapacidad Motora, Accidente Cerebro Vascular (ACV), Diabetes Mellitus tipo 2, Enfermedades Psiquiátricas (Depresión, Trastorno de Ansiedad, Esquizofrenia, Insomnio Crónico), Cardiopatías, Enfermedades del Tracto Urinario (Incontinencia, Insuficiencia Renal, Litiasis Renal, Vejiga Neurotóxica, Infección Urinaria, Prolapso Vesical), Ateroesclerosis y Dislipidemia, Enfermedades de la Vista (Catarata, Miopia, Glaucoma, Discapacidad Visual, Conjuntivitis), Enfermedades del Cerebro (Hidrocefalia, Tumor Hipofisario, Traumatismo Cráneo Cefálico, Encefalopatía), Síndrome de Fragilidad Crónica y Enfermedades Pulmonares (Enfermedad Bronco-obstructiva Crónica, Neumonía, Infección Respiratoria, Broncoaspiración), entre otras. Las patologías antes mencionadas pueden causar riesgos de malnutrición, debido a polimedicación, demencia, incontinencia, inmovilidad, edentulismo, depresión, enfermedades cardiológicas y estreñimiento. La evaluación realizada de los hábitos alimentarios; revelo que el 91,91% de las personas evaluadas no consume aceite de oliva ni frutos secos. El 13,64% de los ancianos no consume granos; el 9,09 % no consume pescados y el 7,58% de los encuestados no consumen leche, ni carnes. La mayoría consume un número adecuado de huevos, frutas, pan, vegetales y grasas. Los diagnósticos nutricionales obtenidos al aplicar el MNA, se muestran en el gráfico N° 1 Gráfico N°1. Distribución Porcentual del Diagnostico Nutricional según el MNA Con la finalidad de detectar el tipo de malnutrición o riesgo de malnutrición que presentó el 25,76% y el 40,91% de la población estudiada respectivamente, se utilizó una tabla de referencia sobre parámetros antropométricos para población anciana sana, con inter67 NADYMAR C. RAY S., PATRICIA OROPEZA. Evaluación del estado nutricional de adultos mayores que viven en un centro geriátrico en Caracas, basada en técnicas de despistaje de nutrición Mini Nutritional Assessment (MNA) Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 63-79 valos amplios de edad; donde se ubicaron los datos obtenidos de las mediciones de pliegue de tríceps y circunferencia media del brazo (Modificado de Alastrue A, et al) (4) También se analizaron los datos sobre circunferencia de pantorrilla, pérdida de peso severa, patologías que causan pérdida de peso, pérdida de masa muscular por envejecimiento e inactividad física, como posibles causantes de deterioro de composición corporal. Los resultados se muestran en el gráfico N° 2 y 3. el envejecimiento y la poca actividad física, la patología con la que ingresan, la polimedicación y la poca ingesta de líquidos. Causas de menor importancia que contribuyen al deterioro de la salud de estos pacientes son la dificultad para alimentarse solos, la demencia o depresión moderada y la poca ingesta alimentaria. Por último la pérdida de peso leve pero constante, que presenta la mayoría de los evaluados está contribuyendo, en menor medida a la complicación del cuadro clínico de estos pacientes. En la tabla Nº 1, se muestran otros datos de interés obtenidos (sin distinción de género) de las siguientes medidas antropométricas. Tabla Nº 1. Parámetros Antropométricos Gráfico N° 2. Distribución Porcentual de los Tipos de Malnutrición Gráfico N° 3. Distribución Porcentual sobre Posibles Causas de Deterioro de Composición Corporal. Los resultados obtenidos en forma independiente de cada ítem de la encuesta MNA reflejan como principales causas de malnutrición o riesgo de malnutrición la permanencia en este tipo de centros de atención, 68 Parámetro Antropométrico (Promedio) IMC (kg/m2) Circunferencia de Pantorrilla (cm) Valores 22,9 30 Fuente: Cálculos propios del autor DISCUSIÓN Incorporar la evaluación nutricional como un aspecto central de la evaluación geriátrica integral, acompañando otras evaluaciones biofuncionales, permite determinar y prevenir el deterioro de la salud, a partir de la detección de sutiles cambios físico-químicos, anímicos y funcionales ocurridos en el organismo de los adultos mayores, detectando problemas aún no manifestados clínicamente, permitiendo realizar tempranas intervenciones a fin de detener o, en el mejor de los casos revertir problemas de salud, que redundarán en prolongar los años de vida sin discapacidad, y en consecuencia la vida activa de estas personas (2). El MNA es un instrumento eficaz para la valoración nutricional de personas con edad avanzada, que puede ser incluido en la evaluación geriátrica integral, respondiendo así a una necesidad ya evidente para este grupo etáreo de la población venezolana (6). Recientemente se ha descrito una alta reproductibilidad interobservador del MNA en pacientes adultos mayores que viven en centros geriátricos (3). Además es una NADYMAR C. RAY S., PATRICIA OROPEZA. Evaluación del estado nutricional de adultos mayores que viven en un centro geriátrico en Caracas, basada en técnicas de despistaje de nutrición Mini Nutritional Assessment (MNA) Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 63-79 herramienta de evaluación del apetito, corta y sencilla, que predice la pérdida de peso relacionada con anorexia en estos pacientes, especialmente entre los residentes en instituciones de cuidados prolongados (4). Su aplicación sobre la muestra estudiada, logró detectar casos de malnutrición y riesgos, de forma rápida, sencilla, económica y poco invasiva. La evaluación nutricional basada en las técnicas de despistaje MNA encontró que el 25,76% de los evaluados presentó malnutrición, ya que obtuvieron un puntaje en la encuesta inferior a 17 ptos (Gráfico N° 1). Si se asocian estos datos con los obtenidos en la valoración antropométrica, tal como fue sugerido en investigaciones previas (6); se encuentra que el 70,59% de los casos de malnutrición se clasifican como calórica-protéica (Gráfico N° 2); ya que estos pacientes presentan valores bajos en las medidas pliegue de tríceps, circunferencia muscular del brazo y circunferencia de pantorrilla de acuerdo a su edad y género. El pliegue de tríceps valora de forma muy general la grasa corporal total. Fue escogido como parámetro en este estudio para la clasificación de la malnutrición y los riesgos de malnutrición de tipo calórica; por ser uno de los más utilizados. Los criterios internacionales recomiendan su uso por ser el mas simple e idóneo en población adulta. La circunferencia de brazo, se toma con la finalidad de calcular la circunferencia muscular del brazo, el cual es un indicador simple y efectivo de la desnutrición protéica. Aunque su cálculo podría conducir a errores, puede dar una estimación del estado nutricional de un individuo (2), razón por la cual fue escogido como parámetro para la clasificación de la malnutrición y los riesgos de malnutrición de tipo protéica. La circunferencia de pantorrilla es la medida más sensible de la masa muscular de adultos mayores, un valor inferior de 31 cm en estos pacientes, indica modificación de la masa muscular, producto del envejecimiento y la disminución de la actividad física. La organización Mundial de la Salud recomienda su utilización para valorar el estado nutricional en estos pacientes, en virtud de que se mantiene relativamente estable en la edad avanzada y es un indicador indirecto y confiable de los niveles de masa muscular por el bajo contenido graso. Se ha demostrado que esta mesura es más sensible a la pérdida de tejido muscular que la del brazo, especialmente cuando hay disminución de la actividad física. Estudios realizados en Bogotá, Colombia, desde la Escuela de Nutrición y Dietética, se concluyó que esta medida antropométrica es confiable, debido a que se encontró una correlación significativa con otras medidas como la circunferencia muscular del brazo, el IMC y la masa libre de grasa con una sensibilidad del 61% y una especifidad del 95% (2), fue utilizada en este estudio para confirmar los resultados obtenidos con la circunferencia muscular del brazo, clasificar la malnutrición o los riesgos de malnutrición protéica; o si la pérdida de la masa muscular ocurre debido al envejecimiento y/o la inactividad física y no a otros factores. La malnutrición es un factor de morbilidad, debido a que se relaciona con enfermedades crónicas y facilita la presentación de consecuencias o complicaciones de enfermedades, como cardiopatías y neumopatías, alteraciones del sistema inmunitario con mayor frecuencia de infecciones, trastornos en el metabolismo basal, disminución de masa muscular, debilidad, inmovilidad y fragilidad entre otras. Afortunadamente la prevalencia de esta condición en la población estudiada no alcanzó cifras alarmantes como las descritas en otras investigaciones fuera del país, donde la desnutrición en los centros geríatricos llegan al 50% de la población estudiada (8). La pérdida de masa muscular que se observa con el envejecimiento se deriva de los cambios en las hormonas anabólicas, menor ingesta de proteínas de la dieta, disminución de la actividad física e inflamación inducida por citocinas y el estrés oxidativo con cifras altas de interleucina 6 y proteína C reactiva (4). Tal como se puede observar en el Gráfico N° 1, el 40,91% de los adultos mayores evaluados, se encuentra en situación de riesgo de malnutrición ya que obtuvieron entre 17 y 23,5 ptos en la encuesta; al asociar este dato con los obtenidos de las valoraciones antropométricas antes expuestas; se podría decir que, de no implementar a tiempo acciones para cambiar su situación actual, los pacientes verán afectado su estado nutricional y experimentarán las consecuencias clínicas de la malnutrición, de tipo protéica en un 40,70% de los casos, de tipo calórica-protéica en un 25,93% de los casos y de tipo calórica en un 7,41% de 69 NADYMAR C. RAY S., PATRICIA OROPEZA. Evaluación del estado nutricional de adultos mayores que viven en un centro geriátrico en Caracas, basada en técnicas de despistaje de nutrición Mini Nutritional Assessment (MNA) Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 63-79 los casos, viéndose deteriorada su salud en general, empeoramiento de las patologías con la que ingresan, enfermedad y muerte (Gráfico N° 2). El 3,70% tendrán malnutrición por pérdida de peso severa, que aún no afectarán evidentemente las medidas antropométricas impidiendo así su clasificación; debido a que tienen sobrepeso; la malnutrición del 7,41% de otros pacientes será causada por patologías que ejercen este efecto sobre el organismo como el cáncer, la deambulación o movimiento constante que presentan algunas personas debido a la enfermedad mental y 14,81% de la población sufrirá malnutrición por otras causas no detectadas en este estudio, que quizá respondan a que: aún no tienen mucho tiempo viviendo en el centro geriátrico, reciben atención adicional personalizada o comen un menú diferente que les hacen llegar sus familiares y amigos (Gráfico N° 3) Es decir; que el 66,67% de los pacientes evaluados tienen en mayor o menor medida un deterioro de su estado nutricional. Resultado ligeramente mayor al reportado por otros investigadores en Venezuela, quienes detectaron un 54,00% de adultos mayores afectados por estas condiciones (6). Múltiples causas son responsables de este porcentaje tan elevado de personas afectadas: pobreza, ignorancia, enfermedad crónica, ingestión dietética deficiente problemas de masticación o deglución, polimedicación, discapacidad física o mental e incluso depresión (4); que inevitablemente y obedeciendo a la necesidad bioética de ser tratados, se deben buscar. Por ello, se recopiló información útil, que podría acercarnos a los principales aspectos responsables de la ocurrencia de estos casos y a la vez permitiría dar soluciones, para mejorar la calidad de vida de este grupo de personas y evitar que los nuevos adultos mayores ingresados sufran sus consecuencias. No obstante, hay que dejar claro, que la información obtenida no puede ser asumida como una constante para toda la población adulta mayor que vive en centros geriátricos de larga estancia en el país, pero si se toman en consideración, podría ser el primer paso para lograr impactantes cambios en la forma como se ejerce la medicina geriátrica o funcionar como un abreboca para que los especialistas en nutrición profundicen en la necesidad de desarrollar mejores estrategias para el tratamiento de estos casos. 70 El organismo humano adulto requiere cerca de 40 nutrientes distintos. Se conoce que el déficit o el exceso en algo más de la mitad de ellos puede producir enfermedad cardiovascular. Los problemas mas frecuentes, en relación con el corazón, son los motivados por la deficiencia de proteína, energía, aminoácidos esenciales, vitamina C, vitaminas del complejo B, calcio, fósforo, magnesio, cobre, potasio, selenio, cinc, ubiquinona y vitamina A. También es frecuente encontrar alteraciones funcionales en relación con el déficit de electrolitos y otros minerales. (5) La malnutrción calórica protéica crónica, ocasiona pérdida de masa muscular y atrofia cardíaca compensada capaz de provocar una disminución del 40% del músculo cardíaco. Estudios realizados demostraron que la masa ventricular izquierda, está significativamente reducida en aquellas personas que presentaron un IMC inferior a 19 kg/m2, un posterior análisis multifactorial determinó, que la disminución de una unidad del IMC, representaba la pérdida de 5,5 gramos de masa ventricular izquierda (5). Las causas de riesgo nutricional expuestas, pueden verse agravadas por el hecho de que este grupo de personas tienen un bajo consumo de alimentos fuente de ácidos grasos como el aceite de oliva, los frutos secos, que cumplen funciones fisiológicas muy importantes sobre el estómago, (son la grasas mejor tolerada, ya que ejercen acción inhibitoria de la motilidad gástrica, lo que da lugar a menor reflujo gastroesofágico y una disminución del vaciado gástrico. Además protegen la mucosa del estómago, ya que disminuyen la secreción de ácido gástrico y favorece la cicatrización, ayudando a reducir el tamaño de las úlceras), los intestinos (actúan como laxantes mecánicos frente al estreñimiento, evita la colonización de bacterias agresivas al intestino), el hígado (potencian sus propiedades destoxificantes por ser colagogo, al estimular la secreción de bilis actuando sobre la acción de la hormona colecistoquinina, que induce la contracción de la vesícula biliar y la relajación del esfínter de Oddi, con lo que se libera la bilis almacenada. Además son coleréticos, ya que producen aumento en la cantidad de bilis secretada), la piel (actúan como emolientes y radioprotectores por su contenido de vitaminas A y E) y el sistema óseo (mejoran la mineralización de los huesos); NADYMAR C. RAY S., PATRICIA OROPEZA. Evaluación del estado nutricional de adultos mayores que viven en un centro geriátrico en Caracas, basada en técnicas de despistaje de nutrición Mini Nutritional Assessment (MNA) Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 63-79 son considerados agentes de prevención de algunas enfermedades como las dislipidemias, enfermedades cardiovasculares, diabetes y algunos tipos de cáncer, por ser potentes antioxidantes (9) Lamentablemente su alto costo impide que formen parte del menú de rutina establecido en la institución, y del grupo de alimentos que los familiares suelen llevar a sus parientes; contrariamente son los que aportan los nutrientes indicados para el tratamiento de varias de las enfermedades o condiciones que están causando los riesgos de malnutrición y tienen acción beneficiosa sobre pacientes con enfermedades cardiovasculares, funcionan como hipoglicemiantes en pacientes con diabetes, protegen las membranas celulares y salvaguardan al organismo frente a procesos degenerativos (9). Con toda seguridad, se puede decir, que si se suplementará a estos pacientes, con alimentos o en su defecto cápsulas, fuentes de ácidos grasos esenciales, la calidad de vida de estos pacientes mejoraría significativamente. Los granos y pescados son el segundo y tercer grupo de alimentos de menor consumo, debido a los síntomas gastrointestinales molestos que generan durante su digestión o no son agradables para el paladar de algunas personas mayores, respectivamente. Afortunadamente los demás grupos de alimentos, son suministrados en forma variada por la institución y la mayoría los consume en su totalidad. La aplicación de la encuesta MNA, detectó poca ingesta de alimentos y líquidos como posible causa de riesgo de malnutrición, lo cual no pudo ser comprobado directamente, ya que por motivos de logística fue muy difícil medir y pesar las raciones de alimentos servidas a todos los pacientes durante un día entero de ingesta y las cantidades no consumidas por estos; es decir, las que quedaban en las bandejas después de cada comida, para así hallar la diferencia y obtener la verdadera cantidad ingerida. Infiriendo podría decirse, que la disminución de la ingesta tiene mucha relación con la insatisfacción que sienten los pacientes por las preparaciones y presentaciones de los alimentos; manifiestan que suele ser monótonas, desabridas y frías, ésto obedece al incumplimiento de los menús planteados debido a la escacez alimentaria, al personal desmotivado y mal equipado que labora en el área de cocina, aunado a la falta de infraestructura adecuada para la elaboración de un mejor trabajo. El desconocimiento y la falta de entrenamiento pudieran ser en parte los responsables de que esas situaciones se presenten, quedando claro que los pacientes son al final los más afectados. Los resultados obtenidos coinciden con los publicados por otros investigadores, quienes observaron poca ingesta de líquidos en un 79,4 % de los evaluados, y atribuyen a la disminución de la sensación de sed propia del envejecimiento. Cuando el anciano no compensa con la ingesta líquida las pérdidas hídricas, se produce deshidratación lo que favorece la aparición de fatiga, calambres musculares, pérdida de peso, malestar abdominal, confusión mental, letargia y anorexia, lo cual evidentemente conducirá al deterioro del estado nutricional (6). Otro de los ítems tomados en cuenta por el formato MNA, que forma parte de la evaluación antropométrica es el IMC. El promedio de este valor en la población estudiada, fue inferior a 23 Kg/m2. Para este grupo poblacional no existen un acuerdo sobre los mejores puntos de corte para este indicador, sin embargo, un IMC mayor a 23 Kg/m2 parece tener buena correlación con la supervivencia. Los datos obtenidos coinciden con los publicados por otros autores (6); pero resulta necesaria la determinación de puntos de corte propios para nuestra población, para ser más asertivos en los análisis. Por otra parte, el valor promedio de circunferencia de pantorrilla de la población sujeta a estudio, fue ligeramente menor a 31 cm, indicando a groso modo que la población estudiada tiene déficit en el consumo de proteínas y una tendencia general hacia el riesgo de padecer desnutrición de tipo protéica. Los parámetros bioquímicos evaluados, no fueron concluyentes, pues la mayoría de los pacientes no tenían resultados de exámenes de laboratorio vigentes y los encontrados en la historia clínica estaban alterados por diversas patologías; incluirlos, desviarían los datos suministrados por las demás técnicas utilizadas. CONCLUSIONES Es indispensable, para los adultos mayores recluidos en centros geriátricos de larga estancia, recibir evaluación nutricional por un personal calificado y en 71 NADYMAR C. RAY S., PATRICIA OROPEZA. Evaluación del estado nutricional de adultos mayores que viven en un centro geriátrico en Caracas, basada en técnicas de despistaje de nutrición Mini Nutritional Assessment (MNA) Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 63-79 forma periódica, con fines preventivos, correctivos y de seguimiento; quienes podrían aplicar el instrumento MNA por ser específico y adecuado para la valoración del estado nutricional de este grupo etareo, que correlacionado con otras formas de evaluación como la antropometría, la valoración de factores de riesgo nutricional y la determinación del consumo alimentario; permite detectar no sólo casos de malnutrición o riesgo de malnutrición, sino sus posibles causas. Al ser tratadas dichas causas, contribuirán a mejorar la calidad de vida de los pacientes. Aunque todavía son muchas las limitaciones que deben superarse, con los esfuerzos suficientes es posible llegar a información valiosa que permita dar un soporte nutricional adecuado y mejorar la salud de estos pacientes. Este estudio demostró que la aplicación del MNA junto con otros instrumentos permitieron dar un diagnóstico asertivo de la situación nutricional de los individuos evaluados, valoraron riesgo y las posibles causas de los mismos. Aunque demandó gran cantidad de tiempo y dedicación, arrojó información importante, que puede ser utilizada para tomar decisiones terapéuticas sobre personas con edad avanzada que padecen enfermedades crónicas e irreversibles. El envejecimiento es parte de la vida, no tiene que ser sinónimo de enfermedad y muerte; los cambios que ocurren durante esta etapa son ocasionados por múltiples causas y por ende deben ser tratados multifactorial e interdisciplinariamente. Este estudio permitió la elaboración de un diagnóstico situacional y un formato de evaluación nutricional adecuado para personas con edad avanzada, que pudo ser puesto a la disposición de personal especializado para su posterior utilización, fue fuente de información útil para familiares y pacientes. Sería interesante realizar nuevos estudios que reflejen resultados obtenidos de una intervención nutricional más completa, donde se incluyan parámetros bioquímicos e inmunológicos y se detecten deficiencia de oligoelementos, minerales y vitaminas; donde puedan proporcionase menús adaptados a las necesidades de la población estudiada y suplementación adecuada cuyo suministro no dependa de los factores económicos, donde se solucionaran problemas de salud de forma inmediata a través de hidratación y tratamiento intravenoso indicado por médicos mediante interconsultas. Pudo comprobarse que efectivamente el trabajo constante y en equipo puede hacer grandes diferencias. AGRADECIMIENTOS El autor hace público el agradecimiento a Dios por iluminar mi camino, a mis familiares por el apoyo brindado, a mis pacientes que a pesar de su estado de salud, siempre estuvieron dispuestos a colaborar en la realización de este estudio, a todo el personal que labora en la institución Ancianato la Mano de Dios, especialmente a Josehymar Borrego. A Suraima Rodríguez quién siempre confió en mí y me apoyo incondicionalmente en la redacción de este artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS González J, Pichardo A, García L. Geriatría. México: McGrawHill; 2009. (2) Acosta R. Evaluación nutricional de ancianos. Argentina: Brujas; 2008. (3) Cuesta F, Rodríguez C, Matía P. Valoración nutricional en el anciano. Medicine 2006; 9 (62):4037-4047. (4) Escott-Stump S. Nutrición, diagnostico y tratamiento. 7 ed. Estados Unidos: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins; 2011. (5) Gil A. Tratado de nutrición. Nutrición clínica. Tomo IV. 2 ed. España: Médica Panamericana; 2010. (6) Rodríguez N, Hernández R, Herrera H, Barbosa J, Hernández Valera Y. Estado nutricional de adultos mayores institucionalizados venezolanos. Invest. Clin. 2005; 46 (3). Disponible: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0798-07522012000200007&script=sci_arttext. (Consultado 09/09/2013) (7) MSDS, INN, OPS. Nutrición comunitaria, conceptos y metodologías. Módulo I. Caracas, Venezuela; 2002. (8) d`Hyver C., Gutiérrez L. Geriatría. 2 ed. México: Manual Moderno; 2009. (9) Gil A. Tratado de nutrición. Composición y calidad nutritiva de los alimentos. Tomo II. España: Médica Panamericana; 2010. (1) Recibido: 06 de junio de 2015 72 Aprobado: 26 de agosto de 2015 NADYMAR C. RAY S., PATRICIA OROPEZA. Evaluación del estado nutricional de adultos mayores que viven en un centro geriátrico en Caracas, basada en técnicas de despistaje de nutrición Mini Nutritional Assessment (MNA) Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 63-79 ANEXOS Anexo N°1. Mini-Nutritional Assessment (MNA) Medida Previa de: Peso (Kg) Talla (cm) Altura talón-rodilla (cm) Cribaje A. ¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticación o deglución en los últimos 3 meses? Anorexia Severa = 0 Anorexia Moderada = 1 Sin Anorexia = 2 B. Pérdida reciente de peso (menos de 3 meses) Pérdida de peso > 3 kg = 0 No Conocido = 1 Pérdida de peso entre 1 y 3 kg = 2 No ha pérdido peso = 3 C.Movilidad Vida Cama-Sillón = 0 Autonomía en casa = 1 Sale del domicilio = 2 D ¿Has tenido una enfermedad aguada o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses? Sí = 0 No = 2 E. Problemas Neuropsicológicos Demensia Severa y/o depresión grave = 0 Demensia o depresión moderada = 1 No = 2 F. Indice de masa corporal (kg/m2) < 19 = 0 19 - < 21 = 1 21 - < 23 = 2 >23 = 3 Evaluación G. ¿El paciente vive independiente en su domicilio? No = 0 Si = 1 H. ¿Toma más de 3 medicamentos al día? No = 1 Si = 0 I. ¿Existen úlceras y lesiones cutáneas? No = 1 Si = 0 J. ¿Cuántas comidas completas toma al día? 1 comida = 0 2 comidas = 1 3 comidas = 2 K. ¿Consume productos lácteos al menos una vez al día? ¿Huevos o legumbres 1 o 2 veces por semana? ¿carne, pescado o aves diariamente? 0 ó 1 sies = 0,0 2 sies = 0,5 3 sies = 1 L. ¿Consume frutas o verduras al menos 2 veces al día? No = 0 Si = 1 M: ¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos toma al día? Menos de 3 vasos = 0,0 De 3 a 5 vasos = 0,5 Más de 5 vasos = 1 N. Forma de Alimentarse Necesita ayuda = 0 Se alimenta solo con dificultad = 1 Se alimenta solo sin dificultad = 2 O. ¿Se considera que el paciente está bien nutrido? Malnutrición grave = 0 No sabe o malnutrición moderada = 1 Sin problemas de nutrición = 2 P. En comparación con las personas de su edad, ¿Cómo encuentra el paciente su estado de salud? Peor = 0 No lo sabe = 0.5 Igual = 1,0 Mejor = 2,0 Q. Circunferencia braquial (cm) <21 = 0,0 21 – 22 = 0,5 >22 = 1,0 R. Circunferencia de pantorrilla (cm) (en el punto más ancho) <31 = 0 >31= 1 Encuesta o Formato Original Fuente: Cuesta F, Rodríguez C, Matía P. Valoración nutricional en el anciano. Medicine 2006; 9 (62):4037-4047. 73 NADYMAR C. RAY S., PATRICIA OROPEZA. Evaluación del estado nutricional de adultos mayores que viven en un centro geriátrico en Caracas, basada en técnicas de despistaje de nutrición Mini Nutritional Assessment (MNA) Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 63-79 Anexo N° 2. Factores de Riesgo de Desnutrición Cambios del tracto gastrointestinal asociados al envejecimiento Disminución de la capacidad de discriminación del gusto Alteración del Olfato Disfagia Deglución esofágica lenta Disminución de receptores de vitamina D en in- testino Enfermedades Crónicas Enfermedades cardiológicas Enfermedades pulmonares Cáncer Artritis reumatoide Infección por Helicobacter pylori Colelitiasis Malabsorción intestinal crónica Reflujo gastroesofágico Estreñimiento Incontinenecia de esfínteres Hipertiroidismo Alcoholismo Enfermedad de Parkinson Úlceras por presión Patología psiquiátrica y trastornos cognitivos Depresión Demencia Paranoia Anorexia nerviosa Fármacos IECA Analgésicos Antiácidos Antiarrítmicos Antibióticos Anticomiciales Antidepresivos Bloqueadores beta Antagonistas de los canales de calcio Digoxina Diuréticos Laxantes AINE Hipoglucemiantes orales Esteroides Salud bucodental alterada Xerostomía Disgeusia Edentulismo Candidiasis oral Problemas sociales y funcionales Inmovilidad Bajos recursos económicos Soledad Modificada de Omran ML, et al Fuente: Cuesta F, Rodríguez C, Matía P. Valoración nutricional en el anciano. Medicine 2006; 9 (62):4037-4047. 74 NADYMAR C. RAY S., PATRICIA OROPEZA. Evaluación del estado nutricional de adultos mayores que viven en un centro geriátrico en Caracas, basada en técnicas de despistaje de nutrición Mini Nutritional Assessment (MNA) Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 63-79 Anexo N° 3. Evaluación de Consumo de Alimentos, para Detectar Hábitos Alimentarios Grupo de alimentos Frecuencia recomendada Papas, arroz, pan, pan integral y pasta 4 a 6 raciones al día Verduras y hortalizas Frutas Aceite de Oliva Mayor o igual a 2 raciones al día Mayor o igual a 3 raciones al día 3 a 6 raciones al día Leche y derivados 2 a 4 raciones al día Pescados 3 a 4 raciones a la semana 3 a 4 raciones de cada una a la semana. Alternar su consumo 2 a 4 raciones a la semana 3 a 7 raciones a la semana Ocasional y moderado Ocasional y Moderado Ocasional y moderado 4 a 8 raciones al día Carnes magras, aves y huevos Legumbres Frutos secos Embutidos y carnes grasas Dulces, snacks, refrescos Mantequilla, margarina Agua Medidas caseras 1 palto normal, 3 -4 rebanadas o un panecillo, 1 patata grande 2 pequeñas 1 plato de ensalda variada 1 plato de verdura cocida 1 tomate grande, 2 zanahorias 1 pieza mediana, 1 taza de fresas, 2 radajas de limón 1 cucharada sopera 1 taza de leche 2 unidades de yogurt 2 a 3 rebanadas de queso 1 porción individual 1 filete individual 1 filete pequeño, 1 cuarto de pollo, 1 a 2 huevos 1 plato normal individual 1 puñado o ración individual Cumple Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Fuente: Herramienta desarrollada por los autores del trabajo Anexo N° 4. Valores de normalidad de parámetros antropométricos en población española. Varones de 60-69 años P5 P 10 P 25 P 50 Varones > 70 años P5 P 10 P 25 P 50 Mujeres 60-69 años P5 P 10 P 25 P 50 Mujeres > 70 años P5 P 10 P 25 P 50 PT CB CMB 2,28 3,6 7,43 11,63 19,83 21,27 23,65 26,26 18,15 19,15 20,80 22,60 4 5,45 7,84 10,48 19,96 21,08 22,93 24,96 18,04 18,86 20,20 21,67 11,52 14,12 18,41 23,12 20,12 21,66 24,20 27 15,22 16,23 17,90 19,73 4,34 7,03 11,40 16,14 18,15 19,74 22,36 25,24 15,84 16,79 18,35 20,07 P5, P10, P25, P50: Percentiles; PT: Pliegue tricipital; CB: circunferencia braquial; CMB: circunferencia muscular del brazo. Modificado de Alastrue A, et al Fuente: Cuesta F, Rodríguez C, Matía P. Valoración nutricional en el anciano. Medicine 2006; 9 (62):4037-4047. 75 NADYMAR C. RAY S., PATRICIA OROPEZA. Evaluación del estado nutricional de adultos mayores que viven en un centro geriátrico en Caracas, basada en técnicas de despistaje de nutrición Mini Nutritional Assessment (MNA) Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 63-79 Anexo N° 5 Formato de Historia Nutricional| HISTORIA NUTRICIONAL Fecha de la Evaluación: Nombre del paciente: Edad: Patología con la que ingresa: Tiempo en la institución: Fecha de Ingreso Factores de Riesgo de Desnutrición: Hábitos Nutricionales (Frecuencia de Consumo de Alimentos): Pérdida de peso reciente (involuntaria): (> 5% en 3 meses o >10% en 6 meses) Antropometría Peso: Kg: %: Talla: IMC: PT (Pliegue tricipital, extremidad no dominante): CB (Circunferencia braquial, extremidad no dominante): CMB (Circunferencia muscular del brazo): Calcular: (CB – (3,1416 x PT)) Circunferencia de Pantorrilla (punto más ancho): Bioquímica Albúmina: (Normal: 3,5 a 5 g/dl Desnutrición leve: 2,8 a 3,5 g/dl Desnutrición moderada: 2,1 a 2,7 g/dl Desnutrición grave: <2,1 g/dl) Colesterol Total (> 160 mg/dl): Recuento Linfocitario: (Desnutrición leve: 1000 a 1200/mm3 Desnutrición moderada: 800 a 1000/mm3 Desnutrición severa: < a 800/mm3)(No aplica en ancianos con enfermedades agudas) 76 NADYMAR C. RAY S., PATRICIA OROPEZA. Evaluación del estado nutricional de adultos mayores que viven en un centro geriátrico en Caracas, basada en técnicas de despistaje de nutrición Mini Nutritional Assessment (MNA) Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 63-79 Técnicas de Despistaje de desnutrición Mini-Nutricional Assessment (Cuestionario) Medida Previa de Peso: Talla (cm) Cribaje A. ¿A perdido apetito? ¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticación o deglución en los últimos 3 meses? Anorexia severa = 0 Anorexia moderada = 1 Sin anorexia = 2 B. Pérdida reciente de peso (<3meses) Pérdida de peso > 3 Kg = 0 No conocido = 1 Pérdida de peso entre 1 y 3 Kg = 2 No ha perdido peso = 3 C. Movilidad Vida cama-sillón = 0 Autonomía en casa = 1 Sale del domicilio = 2 D. ¿Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses? Sí = 0 No = 2 E. Problemas neuropsicológicos Demencia severa y/o depresión grave = 0 Demencia o depresión moderada = 1 No = 2 F. Índice de Masa Corporal (kg/m2) < 19 = 0 19 a <21 = 1 <23 = 2 ≥23 = 3 Puntuación: Máxima Puntuación 14 Pacientes con valores ≥ 12 presentan estado nutricional satisfactorio (No continuar con la encuesta) Pacientes con valores ≤ 11 sugiere probable malnutrición (favor continuar la encuesta, aplicar fase de evaluación) 77 NADYMAR C. RAY S., PATRICIA OROPEZA. Evaluación del estado nutricional de adultos mayores que viven en un centro geriátrico en Caracas, basada en técnicas de despistaje de nutrición Mini Nutritional Assessment (MNA) Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 63-79 Evaluación G.¿El paciente vive independiente en su domicilio? No = 0 Si = 1 H. ¿Toma más de tres medicamentos al día? No = 1 Si = 0 I. ¿Existen úlceras y lesiones cutáneas? No = 1 Si = 0 J. ¿Cuántas comidas completas toma al día? 1 comida = 0 2 comidas = 1 3 comidas = 2 K. ¿Consume productos lácteos al menos 1 vez al día? ¿huevos o legumbres 1 o 2 veces por semana?, ¿carne, pescado o aves diariamente? 0 o 1 síes = 0,0 2 síes = 0,5 3 siés = 1,0 L. ¿Consume frutas o verduras al menos 2 veces al día? No = 0 Si = 1 M.¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos toma al día? Menos de 3 vasos = 0,0 De 3 a 5 vasos = 0,5 Más de 5 vasos = 1,0 N. Forma de Alimentarse Necesita ayuda = 0 Se alimenta solo con dificultad = 1 Se alimenta solo sin dificultad = 2 O.¿Se considera que el paciente está bien nutrido? Malnutrición grave = 0 No sabe o malnutrición moderada Sin problemas de nutrición P. En comparación con personas de su edad, ¿cómo encuentra el paciente su estado de salud? Peor = 0,0 No lo sabe = 0,5 Igual = 1,0 Mejor = 2,0 Q.Circunferencia braquial (cm) <21 = 0,0 21 a 22 = 0,5 >22 = 1,0 R.Circunferencia de la pantorrilla (cm) (en el punto más ancho) <31 = 0 ≥31 = 1 Puntaje Puntaje Máximo (sumada ya la fase de cribaje) = 30 puntos Puntaje mayor a 23,5 = Estado nutricional satisfactorio (repetir encuesta cada 3 meses, comenzar educación nutricional para seguir una dieta equilibrada. Puntaje de 17 a 23,5 = Riesgo de malnutrición (buscar posible causas, realizar entrevista/historia detallada, aumentar la ingesta de energía, suplementar las comidas con lácteos, asegurar una adecuada ingesta hídrica, usar suplementos nutricionales) Puntaje inferior a 17 = Malnutrición (investigar otras causas enfermedad, iniciar intervención nutricional inmediata) DIAGNOSTICO NUTRICIONAL: Firma y Sello del Nutricionista Firma y Sello del Supervisor de la Institución Nombre y Firma del Jefe de Enfermería de turno: Fuente: Herramienta desarrollada por los autores del trabajo 78 NADYMAR C. RAY S., PATRICIA OROPEZA. Evaluación del estado nutricional de adultos mayores que viven en un centro geriátrico en Caracas, basada en técnicas de despistaje de nutrición Mini Nutritional Assessment (MNA) Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 63-79 Anexo N° 6. Informe Nutricional (Ejemplo) (Nombre del Paciente) INFORME NUTRICIONAL Caracas, 07/01/2014 Se evalúa paciente masculino de 79 años de edad, quién ingresa hace aproximadamente 6 años y 1 mes, a las Residencias Médico Sociales La Mano de Dios con Diagnóstico de Cardiopatía, Diabetes Mellitus tipo II, Litiasis Renal, Adenomegalia de Próstata e Hipoacusia; encontrándose: Factores de Riesgo de desnutrición debido a: Enfermedades Cardiológicas, Inmovilidad, Incontinencia, Demencia, Edentulismo y Polimedicación. Además de Inadecuados hábitos alimentarios debido a la poca ingesta de Aceite de Oliva y Frutos Secos. Parámetros Antropométricos: Peso Estimado: 55 kg, Talla Estimada (estatura): 1.52 cm, Índice de Masa Corporal: 23.8 Kg/m2, Pliegue de Tríceps: 5 mm (grave-moderada), Circunferencia de Brazo: 21 cm, Circunferencia Media del Brazo: 20.84 cm (leve-normal), Circunferencia de Pantorrilla: 27.7 cm (baja) Parámetros Bioquímicos: Albúmina: 3.3 g/dl (bajo), Recuento Linfocitario: 4900 mm3 (normal) Despistaje de Desnutrición (Mini-Nutritional Assessment): Cribaje: 7 ptos (bajo), Evaluación: 8 ptos (bajo). Total: 15 ptos (bajo) Diagnóstico Nutricional: MALNUTRICIÓN CALÓRICA PROTÉICA (motivo por el cual, se están duplicando las raciones alimentarias diariamente y en todas las comidas) Recomendaciones: Suplementar alimentación con fórmulas enterales tipo Ensure, Enterex, Bioton, Cibun o MaxSureSoya para diabéticos y Multivitamínicos. Incorporar a su dieta Aceite de Oliva y Frutos Secos. (Debe traerlo el familiar) Lic. (Esp.) Nadymar C Ray Sayegh Nutricionista. Especialista en Control de Calidad de Alimentos Fisiología del Ejercicio. Consejería en Lactancia Materna Recibido por: Fuente: Herramienta desarrollada por los autores del trabajo 79 Revista del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1) Nivel de información sobre Farmacovigilancia en los estudiantes de las carreras de Medicina y de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela en el año 2011 Level of Information on Pharmacovigilance in Students from the Medicine and Pharmacy Schools at Central University of Venezuela in the year 2011 Luis E. Pérez O. 1, María B. Aguilar 2. RESUMEN Se realizó un estudio de tipo descriptivo transversal cuyo objetivo fue evaluar el nivel de información sobre Farmacovigilancia de los alumnos cursantes de 4º y 5º año de las carreras de Medicina y Farmacia de la Universidad Central de Venezuela durante el año 2011. Se utilizó como instrumento una encuesta dividida en 3 secciones: la primera de 3 preguntas de opinión, la segunda de 8 preguntas de conocimiento general y la tercera de 2 preguntas de interés particular. La encuesta previamente validada, se aplicó a 73 estudiantes de la Facultad de Farmacia de la UCV, comprendidos entre 38 estudiantes de 4to año y 35 de 5to año, y a 212 estudiantes de la Facultad de Medicina de la UCV, comprendidos entre 101 estudiantes de 4to año y 111 de 5to año. El análisis fue descriptivo. Los resultados obtenidos mostraron que el mayor porcentaje que obtuvo un nivel de información alto (16 - 20 puntos) estuvo representado por los estudiantes de 4to año de la Facultad de Medicina con un 43,56%, el mayor porcentaje que obtuvo un nivel de información medio (11-15 puntos) estuvo representado por los estudiantes de 4º año de Farmacia con un 63,15% y el mayor porcentaje que obtuvo un nivel de información bajo (6-10 puntos) estuvo representado por los estudiantes de 5º año de Medicina con un 36,04%. Dado los resultados obtenidos se recomendó la elaboración de una propuesta de Temario de Farmacovigilancia, para incluirla como asignatura dentro de los programas de estudio del último año de las carreras de Medicina y Farmacia, con el fin de suplir los conocimientos necesarios para la práctica profesional futura. Palabras claves: Farmacovigilancia, Temario, Programas de Estudios de Medicina, Programas de Estudios de Farmacia, Conocimiento sobre Farmacovigilancia. 1. 2. 80 ABSTRACT A cross-sectional descriptive research was performed to assess the degree of information on Pharmacovigilance in the 4th and 5th year students from Pharmacy and Medicine Schools of Central University of Venezuela during the June-July 2011 period.The utilized instrument was a questionnaire divided in three sections: the first section containing 3 questions of opinion, the second one had eight general knowledge questions and the third section with two questions of particular interest. We applied a previously validated Test to 73 students from Pharmacy School of UCV, (including 38 and 35 students studying at 4th and 5th year respectively), and to 212 students from the Medicine School of UCV, (101 studiyng at the 4th year and 111 studying at the 5th year). The analysis was descriptive. The results showed that the 4th year students of the Medicine School, adquired the highest percentage of information level (16 – 20 pts), equivalent to a 43.56%. The 4th year students of Pharmacy School, with a 63,15%, the highest in percentage, obtained an average information level (11 –15 pts) and the highest percentage who earned a low level of information (6 - 10 pts) was represented by students of 5th year with 36,04 % , which resulted in recommendations for the development of a proposed agenda for pharmacovigilance, to be included as a subject in the curriculum of the last year of racing surveyed, in order to supply the knowledge necessary for future professional practice. Key words: Pharmacovigilance, Program, Medical curricula, study programs Pharmacy, Knowledge Pharmacovigilance Departamento de Calidad Farmacéutica, Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”. Teléfono: 0212.219.1685. correo-E: [email protected] Departamento de Asesoría Farmacológica. Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”. Asesor de Toxicología. División de Insumos Agrícolas. Instituto Nacional de Salud Agrícola Integral (INSAI). Autor de correspondencia: Luis Enrique Pérez Otegui Departamento de Calidad Farmacéutica, Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”. Teléfono: 0212.219.1685. correo-E: [email protected] LUIS E. PÉREZ O., MARÍA B. AGUILAR. Nivel de información sobre Farmacovigilancia en los estudiantes de las carreras de Medicina y de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela en el año 2011. Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 80-91 INTRODUCCIÓN La Farmacovigilancia se define como “la ciencia que trata de recoger, vigilar, investigar y evaluar la información sobre los efectos de los medicamentos, productos biológicos, plantas medicinales y medicinas tradicionales, con el objetivo de identificar información sobre nuevas reacciones adversas y prevenir los daños en los pacientes” (OMS 2002). La ocurrencia de las reacciones adversas a medicamentos puede ser determinada si los profesionales que los prescriben y dispensan, disponen de información farmacoterapéutica confiable (1, 2,3). El inicio de las funciones de Farmacovigilancia en nuestro país, data de más de 30 años y aun hoy existe preocupación de que muchos profesionales de la salud presentan un escaso dominio del tema con respecto a determinar los efectos adversos e interacciones medicamentosas, esto conlleva grandes inconvenientes durante la etapa de comercialización del producto, tales como errores en la prescripción de medicamentos, deficiencias u omisiones en el reporte de sospecha de reacciones adversas que no hayan sido previamente descritas en la literatura, así como un control insuficiente de los productos registrados ( 4,5,6,7). Por tal motivo, se abordó esta inquietud mediante una investigación, a fin de obtener el nivel de información sobre tópicos de Farmacovigilancia que poseen los estudiantes de pregrado relacionados con el área de la salud, para lo cual se realizó una encuesta aplicada a estudiantes de Medicina y Farmacia de la Universidad Central de Venezuela cursantes de los dos últimos años de ambas carreras, con el propósito de diagnosticar estos parámetros y determinar si es necesario incluir dentro del diseño curricular de las carreras mencionadas, el estudio de la Farmacovigilancia como asignatura (8). MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó una investigación de campo no experimental, basada en un diseño transversal, descriptivo y observacional (9,10,11,12). Se consideró como población a todos los cursantes de las carreras de Farmacia y Medicina de la Universidad Central de Venezuela. La encuesta se realizó en la Universidad Central de Venezuela a los cursantes de 4º y 5º año de pregrado en ambas carreras (Tabla 1). La razón por la cual se eligió la muestra representada por estos grupos, se debe a que en estos años cursan la asignatura Farmacología u otras relacionadas y se presume que están a un paso de ejercer la práctica profesional. La encuesta aplicada fue previamente validada en cuanto a confiabilidad, criterio y contenido por tres expertos en la materia, se obtuvo las autorizaciones respectivas de los decanos de las facultades involucradas y fue autoadministrada. Previo a la aplicación de las encuestas, se revisaron los programas de Farmacología y otras asignaturas relacionadas en ambas carreras. Paralelamente se realizó una entrevista personalizada a profesores y al personal que labora en el Centro Nacional de Vigilancia Farmacológica (CENAVIF) ubicado en el Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”. Escala de medición utilizada para las encuestas y Análisis de Datos (Ver modelo de encuestas en Anexo Nº 1) El instrumento utilizado constó de tres partes: La parte I fue de opinión general. No representó puntuación o calificación. Sirvió de sondeo para conocer la apreciación de los encuestados respecto al término farmacovigilancia, comprobar si las horas dedicadas a su estudio fueron suficientes, y conocer las fuentes de información. Así mismo, se determinó si el encuestado conocía algún organismo encargado de la recolección de los reportes de sospecha de reacciones adversas de medicamentos. La respuesta se limitaba a responder “si” o “no”, así como a responder preguntas adicionales, con base en la opción elegida. El criterio de evaluación utilizado en esta primera parte de la encuesta fue el siguiente: muy importante (9 puntos), importante (7-8 puntos), poco importante (5-6 puntos), nada importante (3-4 puntos) e indiferente (≤ 2 puntos). La parte II, fue una adaptación del cuestionario utilizado por Luis Magaldi en su investigación (13) ; midió el nivel de información que poseen los encuestados sobre diversos tópicos relacionados con farmacovigilancia, constó de ocho (8) preguntas de selección simple para escoger la opción correcta. Cada pregunta tuvo un valor de 2,5 para un total de 20 puntos. 81 LUIS E. PÉREZ O., MARÍA B. AGUILAR. Nivel de información sobre Farmacovigilancia en los estudiantes de las carreras de Medicina y de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela en el año 2011. Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 80-91 Para los resultados se contabilizó la cantidad de respuestas correctas y las incorrectas. Con los tópicos incluidos en esta sección se determinó el nivel de información que poseía cada encuestado utilizando el siguiente criterio: alto (16 a 20 puntos), medio (11 a 15 puntos), bajo (6 a 10 puntos) y muy bajo (0 a 5 puntos). Es importante acotar, que de las preguntas formuladas en esta parte de la encuesta, solamente la 2 y la 7 son textuales de dicho cuestionario. El resto de las partes son formuladas por los autores del presente trabajo. En la parte III se solicitó la opinión personal sobre la importancia de poseer conocimientos sobre farmacovigilancia durante el ejercicio profesional y sobre la inclusión de farmacovigilancia como asignatura dentro de los programas de estudio de pregrado de ambas carreras. De igual forma, se determinó cuál o cuáles de las opciones planteadas tuvo mayor aceptación. También se llevo a cabo una correlación entre las diferentes partes de la encuesta, a fin de determinar la consistencia en las respuestas obtenidas. Con los estudiantes que respondieron de forma negativa la pregunta 1 de la parte I, se determinó cuántos de ellos respondieron correctamente la pregunta 7 de la parte II, y con los estudiantes que respondieron correctamente la pregunta 8 de la parte II se determinó cuántos de ellos respondieron la pregunta 3 de la parte I. RESULTADOS Y DISCUSIÓN A continuación se mostrarán los resultados obtenidos con su correspondiente discusión. Previo a la realización de la encuesta y una vez revisados los programas de estudios correspondientes a las carreras de Farmacia y Medicina, se evidenció que en los programas de Farmacología de ambas carreras solo se dictan 2 temas relacionados con Farmacovigilancia: reacciones adversas e interacciones medicamentosas. En las asignaturas “Atención Farmacéutica III” del pensum de la Facultad de Farmacia y “Salud Pública IV” de la Facultad de Medicina, se incluyen tópicos de Farmacovigilancia como una sección específica de dichas asignaturas. Así mismo, en entrevista con el personal del Centro Nacional de Vigilancia Farmacoló82 gica (CENAVIF) manifestaron que se incluyen tópicos de Farmacovigilancia en algunas clases magistrales de la asignatura Farmacología en ambas carreras. La muestra real obtenida para poder aplicar el instrumento fue la siguiente: Tabla N° 1. Poblaciones encuestadas Universidad Central de Venezuela FACULTAD CURSO ENCUESTADO Nº DE ESTUDIANTES Nº DE ESTUDIANTES ENCUESTADOS FARMACIA 4º AÑO 5º AÑO 4ºAÑO 5º AÑO 48 41 200 200 38 35 101 111 MEDICINA % 79,16 85,36 50,50 55,50 Los resultados obtenidos de la encuesta fueron los siguientes: Parte I Sobre la pregunta 1, más del 75% de los estudiantes de Medicina, al igual que el 60% de los estudiantes de Farmacia manifestó tener conocimiento sobre el término Farmacovigilancia. Los estudiantes de 5º año de Medicina obtuvieron el mayor porcentaje de respuestas negativas con el 25,23%. Sobre la fuente donde adquirieron conocimientos sobre Farmacovigilancia, más del 60% de los estudiantes encuestados pertenecientes a ambas carreras manifestó haberlo obtenido mediante Clases Magistrales, y en menor proporción, la respuesta fue en Conferencias o Revistas Científicas. Según estos resultados, la mayoría de los estudiantes encuestados conocen de manera general el término Farmacovigilancia. En relación a la pregunta 2, al determinar la calidad y suficiencia del tiempo dedicado a la Farmacovigilancia, los resultados fueron los siguientes (ver Gráfico 1): Estos resultados demuestran que los estudiantes encuestados (a excepción de la mayoría de los cursantes de 4º año de Medicina) consideran que se les debe LUIS E. PÉREZ O., MARÍA B. AGUILAR. Nivel de información sobre Farmacovigilancia en los estudiantes de las carreras de Medicina y de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela en el año 2011. Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 80-91 Gráfico N° 1. Determinación de la calidad y suficiencia del tiempo dedicado, a la Farmacovigilancia por la cátedra de Farmacología, por año en las carreras universitarias evaluadas (Cifras porcentuales) dedicar mayor número de horas en impartir clases sobre todo lo relacionado con Farmacovigilancia, ya que de esta forma les da herramientas para poder reportar e identificar una reacción adversa durante su práctica profesional. Con respecto a los resultados reflejados para los cursantes de 4to año de Medicina, posiblemente consideran suficientes las horas de clase impartidas para Farmacovigilancia, debido a que para el momento de la realización de la encuesta en semanas anteriores les evaluaron sobre diversos tópicos de Farmacovigilancia en forma de seminarios. En la pregunta 3, menos del 40% de los estudiantes de Medicina manifestaron conocer algún organismo encargado de reportar las RAM en el país, en su mayoría nombraron al Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel (INHRR) y al Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS). En menor proporción consideraron al Centro de Farmacovigilancia de la Facultad de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela (CEFARVI) y CENAVIF, sobre todo los estudiantes de Farmacia. El mayor porcentaje de respuestas negativas fue obtenido por los cursantes de Medicina con el 93,69% y 62,38% en los cursantes de 5º año y 4° año respectivamente. Magaldi (2004), en su trabajo relacionado con los regentes de Farmacia, obtuvo que el 81% de los regentes encuestados poseen niveles de conocimiento que van desde regular hasta muy deficiente sobre este tópico y desconocen sus funciones. Solamente 19% obtuvo un nivel bueno en el área del conocimiento explorada. Los resultados evidencian el poco o nulo conocimiento que se tiene sobre los Centros de Farmacovigilancia existentes en el país, la mayoría de los estudiantes encuestados desconocen que el Centro de Referencia Nacional es el Centro Nacional de Vigilancia Farmacológica (CENAVIF) y es el organismo encargado de controlar todo lo referente a las reacciones adversas a medicamentos (RAM) e interacciones medicamentosas, y además de ello, el organismo encargado de regular lo referente a las Buenas Prácticas de Farmacovigilancia es el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria (SACS) perteneciente al Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS). Parte II En este renglón, la pregunta 1, referente a la Clasificación de las reacciones adversas según el mecanismo de producción (14,15,16) en el Gráfico 2, se puede observar el porcentaje de respuestas correctas e incorrectas: Gráfico N° 2. Opción escogida acerca del ítem Clasificación de las reacciones adversas de acuerdo al mecanismo de producción (Cifras porcentuales) Como se evidencia en el Gráfico 2, el gran porcentaje de respuestas incorrectas posiblemente se debió a la cierta complejidad en la pregunta. Sin embargo, los autores consideran que al estar cursando los últimos años de la carrera y haber visto la materia Farmacología, no se debió generar tal dificultad de acuerdo con la pregunta planteada. Es importante acotar que existen 83 LUIS E. PÉREZ O., MARÍA B. AGUILAR. Nivel de información sobre Farmacovigilancia en los estudiantes de las carreras de Medicina y de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela en el año 2011. Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 80-91 otras clasificaciones de reacciones adversas a los medicamentos. Al comparar estos resultados con otras investigaciones notamos que Viloria, N (2010) en su trabajo realizado para los profesionales de Enfermería, encontró durante el Pre-test que solo el 28,57% de los participantes estaban totalmente de acuerdo con la clasificación de las Reacciones Adversas planteada y que el 8,57% estuvo en desacuerdo (17). Dado el porcentaje de respuesta, la pregunta parecía de mayor complejidad, aun cuando no se incorporaron en el cuestionario otras clasificaciones de RAM consideradas como más complejas, como el mecanismo de generación de las mismas. Del mismo modo, en el trabajo de Magaldi y col (2004), ante la pregunta sobre el concepto y clasificación de las RAM, los resultados mostraron que el 22% de los farmacéuticos posee un nivel bueno en esta área evaluada, mientras que el 68% restante tiene una clasificación de regular a muy deficiente, los autores refieren que esto es debido a la dificultad en definir y clasificar adecuadamente las RAMs, tema básico para su identificación y registro en la Oficina de Farmacia. Comparando estos resultados con los obtenidos por VILORIA, N (2010), se evidencia la similitud de resultados en ambos grupos de profesionales de la salud; es decir, se maneja poca información a pesar de que en Venezuela esta práctica se implementó desde 1994. En relación a la pregunta 2, acerca de la definición al ocurrir la Respuesta perjudicial y no deseada de un fármaco cuando se administra a dosis terapéutica (18,19,20) , los resultados obtenidos arrojaron que más del 80% de los estudiantes encuestados de ambas carreras respondieron correctamente. De acuerdo a la pregunta planteada y los resultados obtenidos, se evidencia que este conocimiento se obtuvo durante las clases de Farmacología impartidas. En relación a la pregunta 3, acerca de la Definición de “alerta” o “señal” en Farmacovigilancia (20,21,22), las respuestas correctas (opción c) e incorrectas obtenidas fueron los siguientes: De acuerdo a los resultados señalados en el Gráfico 3, se observó que la mayoría de los encuestados 84 Gráfico N° 3. Opción escogida acerca del ítem Definición de “alerta” o “señal” en Farmacovigilancia (Cifras porcentuales) conocen esta información. La importancia de este hecho radica que en la futura práctica profesional, los estudiantes estarán en contacto con la población y pueden observar casos donde el evento adverso puede no estar documentado en las fuentes bibliográficas habituales o en textos oficiales. En la pregunta 4, referente a las Reacciones Adversas que se deban reportar prioritariamente, más del 90% de encuestados escogieron la opción correcta (Opción e). El resultado demuestra que el conocimiento adquirido sobre la importancia de reportar las sospechas de RAM mediante los procedimientos establecidos por la Autoridad Sanitaria Nacional, puede ser considerado conforme. En relación a la pregunta 5, acerca de quienes deben reportar y notificar las Reacciones Adversas de Medicamentos (RAM), las respuestas correctas (opción d) e incorrectas fueron los siguientes (Ver Gráfico 4): De acuerdo a los resultados reflejados en el Gráfico 4, puede apreciar que para los estudiantes encuestados es importante el hecho de que todos los entes involucrados desde la Industria Farmacéutica, las autoridades sanitarias y/o la población general, sepan reportar y notificar las RAM, a fin de que sean registradas y analizadas por los organismos correspondientes. Con relación a la pregunta 6, más del 80% de los estudiantes encuestados respondió correctamente, LUIS E. PÉREZ O., MARÍA B. AGUILAR. Nivel de información sobre Farmacovigilancia en los estudiantes de las carreras de Medicina y de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela en el año 2011. Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 80-91 Gráfico N° 4. Opción escogida acerca del ítem ¿Quiénes pueden reportar y notificar las Reacciones Adversas de Medicamentos? (Cifras porcentuales) a excepción de los estudiantes de 5º año de Medicina, que obtuvieron un 50% aproximadamente. Estos resultados demuestran que la mayoría de los estudiantes encuestados están al tanto de lo que enuncia la Ley de Medicamentos (23) con respecto a la Farmacovigilancia. Ante la Pregunta 7, la mayor proporción de respuestas correctas, con más del 90%, fue para los cursantes de Medicina. Los resultados plasmados evidencian que la mayoría de los estudiantes encuestados han obtenido información acerca de lo que estudia la Farmacovigilancia. No obstante, Magaldi (2004) encontró en su investigación que solo el 2% de los farmacéuticos evaluados posee un nivel excelente de conocimientos sobre definición y métodos de la Farmacovigilancia, un 29% tiene un nivel bueno sobre estos aspectos y, el 69% de los encuestados poseen conocimientos regulares o deficientes o confunden los alcances de la Farmacovigilancia. En relación a la pregunta 8, acerca del Procedimiento más idóneo para reportar Reacciones Adversas de Medicamentos (RAM), más de la mitad de los cursantes de Farmacia y de 4to año de Medicina respondió de forma correcta, mientras que las respuestas incorrectas de los estudiantes de 5to año de Medicina alcanzaron un 53,15%. Según los resultados, se hace evidente reforzar esta área para los cursantes del 5to año de Medicina, tomando en cuenta que este grupo en su Internado Rotatorio y posterior Pasantía Rural, están en contacto directo con los pacientes que acuden tanto al área de consulta ambulatoria como en el área de Emergencia. En cuanto al Nivel de información consolidado de los encuestados sobre conceptos relacionados con Farmacovigilancia, aplicados a la parte II de la encuesta, se puede observar en la Tabla 2. El 63,15% de los cursantes de 4º año de Farmacia obtuvo un nivel medio de conocimientos sobre tópicos de Farmacovigilancia consultados en la parte II de la encuesta, seguidos del 45,71% de los estudiantes de 5º año pertenecientes a la misma carrera. En relación a los cursantes de la carrera de Medicina, el 45,05% de los estudiantes de 5º año obtuvo un nivel medio de conocimientos sobre tópicos de Farmacovigilancia consultados, seguidos del 42,57% de los estudiantes de 4º año pertenecientes a la misma carrera. Con respecto al resto de los niveles calificados, el mayor porcentaje de estudiantes que obtuvo un nivel alto (16 a 20 puntos) de conocimientos sobre tópicos de Farmacovigilancia consultados estuvo representado por 4º año de Medicina con un 43,56% mientras que el mayor porcentaje de estudiantes que obtuvo un nivel bajo (6 a 10 ptos) de conocimientos resultó ser el de 5º año de Medicina con un 36,04%. En el Análisis General acerca del Nivel de Conocimientos sobre tópicos de Farmacovigilancia, hecho por Magaldi (2004), se observó que el 21% de los farmacéuticos posee conocimientos buenos en esta área, mientras que el 79% poseen un nivel de conocimientos que oscila entre regular y deficiente, lo cual trae como consecuencia que los coloca en desventaja ante una disciplina que hoy día reviste mucha importancia para conocer la seguridad de los medicamentos una vez comercializados, y que son consumidos por cientos de millones de personas. Estos resultados obtenidos sugieren la importancia de recomendar la inclusión de la Farmacovigilancia como asignatura de pregrado en los programas de estudio aplicables tanto en Farmacia como en Medicina. 85 LUIS E. PÉREZ O., MARÍA B. AGUILAR. Nivel de información sobre Farmacovigilancia en los estudiantes de las carreras de Medicina y de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela en el año 2011. Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 80-91 Tabla N° 2. Nivel de información sobre tópicos de Farmacovigilancia correspondiente a la parte II de la encuesta, presente en los estudiantes de las Facultades de Farmacia y Medicina UCV (Cifras absolutas y porcentuales) FACULTADES AÑO 4º FARMACIA 5º 4º MEDICINA 5º CALIFICACIONES OBTENIDAS Nº DE ESTUDIANTES PORCENTAJE (%) NIVEL DE CONOCIMIENTO 16 a 20 ptos 13 34,21 Alto 11 a 15 ptos 24 63,15 Medio 6 a 10 ptos 1 2,63 Bajo 2,5 a 5 ptos 0 0 Muy bajo 16 a 20 ptos 13 37,14 Alto 11 a 15 ptos 16 45.71 Medio 6 a 10 ptos 6 18,75 Bajo 2,5 y 5 ptos 0 0 Muy bajo 16 a 20 ptos 44 43,56 Alto 11 a 15 ptos 43 42,57 Medio 6 a 10 ptos 13 12,87 Bajo 2,5 y 5 ptos 1 0,99 Muy bajo 16 a 20 ptos 18 16,22 Alto 11 a 15 ptos 50 45,05 Medio 6 a 10 ptos 40 36,04 Bajo 2,5 a 5 ptos 3 2,70 Muy bajo Parte III Sobre el nivel de importancia de adquirir conocimientos sobre Farmacovigilancia y de su incluirsión como asignatura en las materias de pregrado de ambas carreras, en todos los estudiantes encuestados los porcentajes obtenidos fueron muy similares, alrededor del 20% entre importante, poco importante y nada importante. En la tabla siguiente se observa la relación entre el número de estudiantes que escogieron la opción de no conocer el término Farmacovigilancia consultado en la pregunta 1 de la parte I y respondieron correctamente la pregunta 7 de la parte II de la encuesta (Ver Tabla 3). 86 Estos resultados demuestran la necesidad de reforzar los conocimientos sobre Farmacovigilancia y otros temas relacionados, debido a que al contrastar ambas partes, se evidencia la poca integración entre el término Farmacovigilancia y su significado. En relación al número de estudiantes que respondieron correctamente la pregunta 8 de la parte II de la encuesta y respondieron donde reportar las RAMs los resultados se evidencian en la siguiente tabla (Ver Tabla 4): Los resultados demuestran que al momento de la práctica profesional, un deficiente conocimiento sobre el procedimiento más idóneo para reportar RAM, así LUIS E. PÉREZ O., MARÍA B. AGUILAR. Nivel de información sobre Farmacovigilancia en los estudiantes de las carreras de Medicina y de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela en el año 2011. Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 80-91 Tabla N° 3. Opción negativa escogida acerca del Conocimiento del término Farmacovigilancia, junto con la opción escogida acerca del ítem referente a lo que estudia la Farmacovigilancia (Cifras porcentuales) FACULTADES Y AÑO OPCION “NO” Preg 1 Parte I (%) OPCION CORRECTA Preg 7 parte II (%) OPCION INCORRECTA Preg 7 parte II (%) OPCION SI Preg 1 Parte I (%) FARMACIA 4º AÑO 7,89 5,26 2,63 92,11 FARMACIA 5º AÑO N.A. N.A. N.A. 100 MEDICINA 4º AÑO 4,95 4,95 0 95,05 MEDICINA 5º AÑO 25,23 9,91 15,32 74,77 Tabla N° 4. Opción correcta escogida acerca del ítem Procedimiento más idóneo para reportar RAMs, junto con el conocimiento de los organismos encargados de reportar RAMs (Cifras porcentuales). FACULTADES Y AÑO OPCION CORRECTA Preg 8 Parte II (%) OPCION “SI” Preg 3 Parte I (%) OPCION “NO” Preg 3 Parte I (%) OPCION INCORRECTA Preg 8 Parte II (%) FARMACIA 4º AÑO 68,42 21,05 47,37 31,58 FARMACIA 5º AÑO 91,43 80 11,43 8,57 MEDICINA 4º AÑO 81,19 35,64 45,55 18,81 MEDICINA 5º AÑO 46,85 5,41 41,44 53,15 como del organismo encargado de su recolección, detección y evaluación como es el CENAVIF, da lugar a que las estadísticas nacionales sobre reportes de RAM no concuerden con la realidad y por ende se dificulte la detección de alertas sanitarias, el establecimiento de medidas sanitarias oportunas y por ende, no se cumpla con el uso racional de los medicamentos. CONCLUSIONES Con base a los resultados obtenidos se concluye que los programas de Farmacología de las carreras de Farmacia y Medicina presentan un contenido escaso relacionado con la Farmacovigilancia, generando que la formación académica de los estudiantes de Farma87 LUIS E. PÉREZ O., MARÍA B. AGUILAR. Nivel de información sobre Farmacovigilancia en los estudiantes de las carreras de Medicina y de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela en el año 2011. Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 80-91 cia y Medicina sea insuficiente para alcanzar el dominio aceptable de los conceptos y procedimientos relacionados con la Farmacovigilancia. Por consiguiente, se recomienda elaborar un Temario e incluir Farmacovigilancia como asignatura dentro de los programas de estudio en el último año de las carreras de Medicina y Farmacia en las Universidades Nacionales. AGRADECIMIENTOS A Dios Todopoderoso, a la Santísima Trinidad, a la Virgen Santísima por ayudarme cada día en ir plasmando las ideas de este trabajo. A todas las personas de la Facultad de Medicina y de la Facultad de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela por dedicar parte de su tiempo y colaborar durante la administración de las encuestas, para obtener los resultados presentados. A la Biblioteca del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel” por haberme permitido consultar las fuentes que apoyan este trabajo realizado. (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Organización Mundial de la Salud. Perspectivas políticas de la OMS sobre Medicamentos. La Farmacovigilancia: Garantía de seguridad en el uso de los medicamentos. s.n. Ginebra, Suiza; 2004. p. 1-6. (2) CEFARVI. Farmacovigilancia. Disponible en: http:// www.cefarvi.org.ve/home/home.php#. (Consultado el 22 de noviembre de 2010). (3) Vacca C, Angulo N. Boletín de Farmacovigilancia. Conceptos básicos en Farmacovigilancia. Boletín de INVIMA; 2006. p12. (4) Universidad de Buenos Aires. IntraMed. 03 de Agosto de 2008. Actualización en Farmacovigilancia. Disponible en:http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=54770. (Consultado el 22 de Noviembre de 2010). (5) Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel. CENAVIF. Disponible en: http://www.inhrr.gob.ve/ce/cenavif.html. (Consultado el 12 de enero de 2011). (6) Unidad de Farmacovigilancia DIGEMID. CENAFIM (Centro Nacional de Farmacovigilancia e Información de Medicamentos) Perú. 2002. (Consultado el 12 de junio de 2012). Disponible en: http://www.digemid.minsa. gob.pe/daum/cenafim/unid_farma.htm. (7) Normas de la Junta Revisora de Productos Farmacéuticos. Caracas: s.n.; 1998. (1) 88 Ramírez M, Mujica Y, Pascuzzo C, Montesinos C. Nivel de conocimiento en Reacciones Adversas Medicamentosas de médicos y estudiantes del sexto año de Medicina de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, en los Hospitales Universitarios Dr AM Pineda y de Pediatría Dr A Zubillaga de Barquisimeto. Rev. Inst Nac. Hig. “Rafael Rangel”. 2007; 38(2): 19-30. Arias F. El proyecto de Investigación. En: Introducción a la Metodología Científica. 5 ed. Caracas, Venezuela: Episteme; 2006. p. 64 Balestrini Acuña M. ¿Cómo se elabora el proyecto de investigación? 6 ed. 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Nivel de información sobre Farmacovigilancia en los estudiantes de las carreras de Medicina y de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela en el año 2011. Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 80-91 Katzung B. Inmunofarmacología. Farmacología básica y clínica. México: Manual Moderno; 2007. p. 945. (20) Gil P.A, Manrique A. La Farmacovigilancia. Aspectos generales y metodológicos. Medellín, Colombia: s.n.; 2008. Trabajo presentado para aprobar el postgrado de Especialista en Auditoría de Salud. (21) Secretaria de Políticas, Regulación e Institutos ANMAT. Guia de Buenas Prácticas de Farmacovigilancia. 2009. Disponible en: http://www.anmat.gov.ar/farmaco/GUIA_ BPFV.pdf. 92. (Consultado el 6 de Julio de 2012). (22) Guillén M, Caro R.A. Guía para hacer Farmacovigilancia. Disponible en: s.l.: www.bpm.uasd.edu.do/.../guia_ para_hacer_farmacovigilancia, 2006. (Consultado el 7 de julio de 2012). (19) Ley de Medicamentos. Caracas, Venezuela: s.n., 3 de Agosto de 2000. 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(23) Recibido el 26 de mayo de 2015 Aprobado: 14 de septiembre de 2015 Anexo 1 MEDICION DEL NIVEL DE INFORMACION SOBRE FARMACOVIGILANCIA INICIALES DEL ENCUESTADO (NOMBRES Y APELLIDOS)_________________________ FACULTAD: ______________________ ESCUELA:___________________________ AÑO: _____SECCION:_______MENCION (SI APLICA):_________________________ INSTRUCCIONES: 1.- Esta encuesta es realizada en el contexto del Postgrado de Especialización en Vigilancia Sanitaria de Medicamentos del INH “RR”. 2.- Su objetivo principal es medir el nivel de información que posee sobre tópicos generales de Farmacovigilancia, adquiridos a lo largo de la carrera o durante el curso de la Asignatura Farmacología u otras relacionadas. 3.- Sus datos personales serán tratados como información confidencial. Sólo serán utilizados para fines académicos. 4.- Sólo le tomará 15 minutos de su tiempo para realizarla. Es de forma individual. En sus respuestas sea lo más objetivo posible. No deje ninguna pregunta sin responder. I PARTE: CONTESTE DE MANERA AFIRMATIVA O NEGATIVA. 1.- ¿Conoce usted el término Farmacovigilancia y su significado? SI__ NO__ De ser afirmativa su respuesta, indique la (s) fuente (s) donde adquirió el conocimiento: a) Conferencia. b) Clase Magistral c) Revista científica. d) Otra:_____________________ 2.- Considera que durante la asignatura de Farmacología u otras relacionadas, las horas de clase dedicadas al estudio de las reacciones adversas de medicamentos e interacciones medicamentosas le han sido suficientes? SI__ NO__ 89 LUIS E. PÉREZ O., MARÍA B. AGUILAR. Nivel de información sobre Farmacovigilancia en los estudiantes de las carreras de Medicina y de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela en el año 2011. Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 80-91 3.- ¿Conoce usted dónde debe reportar las Reacciones Adversas de Medicamentos (RAM) ocurridas en el país? SI__ NO__ De ser afirmativa su respuesta, nombre alguna institución u organismo ____________________ II PARTE: SELECCIÓN SIMPLE. DE ACUERDO A LAS OPCIONES PLANTEADAS EN LOS SIGUIENTES ITEMS, SELECCIONE LA RESPUESTA CORRECTA EN BASE A SU CRITERIO Y CONOCIMIENTO: 1.- De acuerdo al mecanismo de producción, las reacciones adversas se clasifican en: a) Leves, moderadas y graves. b) Efectos colaterales, efectos secundarios, Idiosincrasia, Hipersensibilidad. c) Reacciones citotóxicas, Reacciones por complejo antígeno- anticuerpo. d) Posibles, Probables, Improbables, Condicionales. 2.- Al ocurrir la respuesta perjudicial y no deseada de un fármaco cuando se administra a dosis terapéutica, se conoce como (13): a) Efecto primario. b) Efecto secundario. c) Efecto por interacción farmacológica. d) Sin respuesta 3.- La definición de “alerta” o “señal” en Farmacovigilancia es: a) Reunión de una serie de pacientes con una enfermedad y antecedentes de exposición a un medicamento en común donde solo se requiere un reporte. b) Notificación de casos de reacciones adversas a medicamentos cuando dicho tratamiento corresponde a enfermedades de alto riesgo. c) Información comunicada de una posible relación causal entre un acontecimiento adverso y un medicamento, cuando previamente esta relación era desconocida o estaba documentada de forma incompleta. d) Sin respuesta 4.- ¿Qué reacciones adversas se deben reportar prioritariamente? a) Las que produzcan la muerte. b) Amenacen la vida. c) Ocasionen una discapacidad o invalidez significativa o persistente. d) a y b e) Todas las anteriores. 5.- ¿Quiénes pueden reportar y notificar las reacciones adversas de medicamentos? a) Profesionales de la salud. b) Industria Farmacéutica. c) Pacientes y/o familiares. d) Todas las anteriores. e) b y c 6.- Según la Ley de Medicamentos: a) Los profesionales de la salud y fabricantes de medicamentos deben informar a los organismos responsables de la Farmacovigilancia, la evidencia de los efectos secundarios o dañinos e interacciones causados por los medicamentos. b) Los profesionales de la salud están obligados a publicar en revistas científicas los casos de reacciones adversas observadas durante su práctica profesional sin informar a las autoridades competentes. c) La Industria Farmacéutica deberá crear programas concernientes a la vigilancia de las reacciones adversas y tomar las medidas sanitarias pertinentes. d) Sin respuesta 7.- La Farmacovigilancia es una ciencia que comprende un conjunto de métodos, que estudia (13): a) La farmacodinamia. 90 LUIS E. PÉREZ O., MARÍA B. AGUILAR. Nivel de información sobre Farmacovigilancia en los estudiantes de las carreras de Medicina y de Farmacia de la Universidad Central de Venezuela en el año 2011. Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 80-91 b) Monitorización de pacientes hospitalizados c) La farmacocinética d) Las reacciones adversas a medicamentos 8.- Dentro de su práctica profesional si se le presenta la oportunidad de reportar una o varias reacciones adversas de medicamentos, el procedimiento más idóneo sería el siguiente: a) Obtención de los datos del paciente y de los medicamentos sospechosos, Publicar en revista científica, Archivar la documentación. b) Anotar en la Hoja Amarilla, verificar si la reacción adversa está documentada, Reporte a la Autoridad competente. c) Obtener datos del paciente y de los medicamentos sospechosos, Reporte a la Autoridad competente. d) Sin respuesta III PARTE: SELECCIONE LA (S) ALTERNATIVA (S) QUE USTED CONSIDERE (PUEDE ELEGIR MAXIMO DOS RESPUESTAS): 1.- Es importante tener conocimiento sobre Farmacovigilancia durante el ejercicio profesional debido a que: a) Enseña a informar al paciente acerca de la medicación dispensada o prescrita b) Las Reacciones Adversas a Medicamentos son una de las principales causas de hospitalización y muerte a nivel mundial c) Permite identificar, evaluar y prevenir los riesgos asociados a los medicamentos durante su comercialización d) Permite a las autoridades sanitarias tener un mayor aval a la hora de tomar decisiones con respecto a la restricción de uso o retiro de los medicamentos 2.- Se debe incluir Farmacovigilancia como asignatura dentro de los programas de estudio de pregrado de la carrera, debido a que: a) Para el ejercicio profesional orienta al uso adecuado de los medicamentos por parte de los pacientes b) Complementa lo aprendido durante las clases de Farmacología, ya que permite la realización de un diagnóstico diferencial para conocer la reacción adversa. c) Para los futuros profesionales de la salud, da herramientas básicas para tomar decisiones a la hora de prescribir o dispensar medicamentos de forma adecuada d) Contribuye al conocimiento de los sistemas de notificación de reacciones adversas y a los organismos encargados de su recolección y evaluación 91 Revista del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1) Uso del polen apícola como bioindicador ambiental en la determinación de plomo en el municipio Antonio Pinto Salinas, del estado Mérida-Venezuela Bee pollen used as environmental bioindicator in the determination of lead in Antonio Pinto Salinas municipality, in Merida - Venezuela. Luís V Gutiérrez P1,2 * , Francisco T Bonive1, Luis A Paz P1 , José R Vielma1 Pablo E Carrero 2, Yelitza J Delgado C2 , Jean Pablo Cerinza1, Patrícia Vit3. RESUMEN El análisis polínico de las mieles proporciona información sobre las preferencias de las abejas y permiten determinar su origen botánico y geográfico. Por esta razón, el polen apícola por ser el segundo producto más consumido proveniente de la colmena, puede contener oligoelementos cuyas cantidades varían de una planta a otra, permitiéndole actuar como un bioindicador de contaminación ambiental, debido a que se puede determinar si existen trazas de minerales tóxicos como el plomo y el mercurio. En el presente trabajo se evaluó la concentración de plomo (Pb) en polen apícola producto de distintas colmenas del Municipio Pinto Salinas del estado Mérida. El análisis de Pb se realizó por espectroscopía de absorción atómica, con atomización electrotérmica (ETAAS). Se encontró una concentración promedio de Pb entre (0,198 -0,288) mg Pb /kg de polen apícola fresco. El método para el análisis de plomo fue realizado mediante estudios de recuperación, obteniéndose un valor de (97-104) %, con una desviación estándar relativa (DER %) < 3 % (n = 7), lo cual indica que el método empleado fue exacto y preciso. Lo que indica que la metodología aplicada en polen apícola podría ser utilizada como un método de rutina para evaluar la contaminación de plomo en el medio ambiente. Palabras claves: polen, plomo, ambiente, contaminación. 1 2 3 92 ABSTRACT Pollen analysis of honey provides information about the preferences of bees and can determine its botanical and geographical origin. Therefore, bee pollen as the second most consumed product from the hive, which may contain trace amounts vary from one plant to another, enabling it to act as a biomarker of environmental pollution, because it can determine whether there are traces of toxic minerals such as lead and mercury. In this study we evaluated the concentration of Pb in bee pollen produced in different colonies of Pinto Salinas Municipality of the Mérida State. Pb analysis was performed by atomic absorption spectroscopy with electrothermal atomization (ETAAS). We found an average concentration of Pb from (0,198 -0,288) mg Pb / kg of fresh bee pollen The method for lead analysis was evaluated by recovery studies, obtaining a value of (97104) %, with a standard relative standard (RSD%) < 3% (n=7), indicating that the method was accurate, precise. This indicates that the methodology used in bee pollen could be used as a routine method to assess lead contamination in the environment. Key words: pollen, lead, environment, pollution. Universidad Experimental Sur del Lago. Laboratorio de Análisis Químico (LAQUNESUR) Laboratorio de Espectroscopia Molecular, Facultad de Ciencias, Universidad de Los Andes, Apiterapia y Bioactividad (APIBA), Departamento Ciencia de los Alimentos, Facultad de Farmacia y Bioanálisis, Universidad de los Andes, Mérida, Venezuela.*[email protected] LUÍS V. GUTIÉRREZ P., FRANCISCO T. BONIVE, LUIS A. PAZ P., JOSÉ R. VIELMA, PABLO E. CARRERO, YELITZA J. DELGADO C., JEAN PABLO CERINZA, PATRÍCIA VIT. Uso del polen apícola como bioindicador ambiental en la determinación de plomo en el municipio Antonio Pinto Salinas, del estado Mérida-Venezuela Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 92-98 INTRODUCCIÓN La abeja Apis mellífera ha acompañado al hombre durante su evolución en la tierra y además es sin dudas el insecto mas estudiado del planeta por lo que puede considerarse uno de los mejores bioindicadores de la degradación ambiental, esto se debe a la infinidad de bibliografía que describe claramente el desarrollo de una colmena en diferentes épocas, climas o circunstancias durante los últimos años a diferencia de otros insectos, peces o plantas que se suelen utilizar como indicadores biológicos (1-2). El polen apícola es el resultado de la aglutinación del polen de las flores, efectuado por las abejas pecoreadoras mediante néctar y sus propias sustancias salivares, llevando a cabo la recolección en base a la flora local, que las abejas utilizan como su fuente de alimentación (1). El mismo es aprovechado por el hombre como alimento natural, rico en proteínas, aminoácidos esenciales por lo que es considerado un excelente suplemento dietético con acción bioestimulante, por lo que se ha incrementado su consumo. Sin embargo, si la flora de la zona, está expuesta al uso indiscriminado de plaguicidas y a la contaminación ambiental este producto de la colmena, no solo contendría oligoelementos cuyas cantidades varían de una especie a otra de la planta de donde proviene, sino también puede contener trazas de otros metales como el estroncio, aluminio, hierro, manganeso y zinc y metales tóxicos como el plomo, cadmio y mercurio (2, 3, 4). En los humanos, el efecto nocivo del plomo se ha asociado con daños neurológicos, su acumulación se observa principalmente en los huesos y da origen a problemas renales, hipertensión arterial y problemas de la reproducción (4). La susceptibilidad de los individuos varía, por lo que el inicio de los síntomas también puede variar, la disminución de habilidades puede ocurrir con niveles entre 10 y 15 µg/dL; los síntomas de intoxicación ocurren entre los 35 y 50 µg/dL en niños(5) y 40-60 µg/dL en adultos (6); y, la toxicidad severa, entre los ≥70 µg/dL en niños y ≥100 µg/dL en adultos (7). En base a esta información, si se toma en cuenta que la abeja es un auténtico detector ecológico (8) y el biomonitoreo es una herramienta única, que lo diferencia sensiblemente de los sistemas mecánicos de monitoreo ambiental. Es posible evaluar el tiempo y el flujo de contaminantes al que se ven expuestos los organismos (9) y a su vez la calidad de los productos que ellos elaboran. Es por ello que, evaluar los productos de la colmena y determinar los contaminantes a lo largo de un período, se ha convertido en una alternativa más económica en relación a los métodos tradicionales. Por esta razón, se presenta como objetivo de este trabajo la evaluación de la concentración de plomo en polen apícola de distintas colmenas del Municipio Antonio Pinto Salinas del Estado Mérida, para su potencial uso como bioindicador ambiental. MATERIALES Y MÉTODOS Muestreo Con ayuda de los apicultores de la zona se instalaron seis (6) estaciones con cuatro (4) colmenas cada una, adicionalmente se colocaron trampas de polen en cada colmena, las mismas contienen una rejilla recolectora con orificios de 4,5 mm de diámetro donde debe pasar la abeja pero impide el paso de la carga de polen que caen en un cajón inferior de recolección. Se recolectaron 100 gramos de polen de cada colmena y se realizaron las observaciones y la toma de muestra en forma paralela. Empleando este sistema, se colectaron 96 muestras de polen en las seis (6) estaciones en el Municipio Antonio Pinto Salinas del Estado Mérida, durante 90 días: tres (3) de ellas son silvestres alejadas aproximadamente 6 kilómetros de la ciudad (A) y tres (3) cercanas a la carretera (B) aproximadamente 30 metros. Obteniendo 50 muestras provenientes de A y 46 muestras de B. Las muestras colectadas se guardaron en envases herméticos y se conservaron bajo refrigeración a - 20 °C hasta el momento de su análisis. Reactivos Todas las soluciones se prepararon con reactivos de grado analítico y agua destilada y desionizada de 18 MW, purificada por el equipo Barnstead Nano Pure Infinity. Se utilizó ácido nítrico y peróxido de hidrógeno (Riedel De Häen, Alemania), nitrato de paladio como modificador químico (Riedel De Häen, Alemania). Se utilizó nitrato de plomo para los patrones de plomo (Merck, Alemania) 93 LUÍS V. GUTIÉRREZ P., FRANCISCO T. BONIVE, LUIS A. PAZ P., JOSÉ R. VIELMA, PABLO E. CARRERO, YELITZA J. DELGADO C., JEAN PABLO CERINZA, PATRÍCIA VIT. Uso del polen apícola como bioindicador ambiental en la determinación de plomo en el municipio Antonio Pinto Salinas, del estado Mérida-Venezuela Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 92-98 Curva de calibración acuosa del Pb Solución estándar de 1000 mg de Pb L-1. Se disolvió 1,5985 g de nitrato de plomo en una cantidad mínima de HNO3 (1:1). Se diluyó a 1 litro con HNO3 1 % v/v. (10). La solución de 10 mg de Pb L-1. Se preparó diariamente mediante dilución del volumen apropiado de la solución de 1000 mg L-1. Las soluciones de trabajo acuosas de 0, 10, 20, 40, 60, 80,100 y 120 μg L-1. Se prepararon diariamente mediante dilución del volumen apropiado para cada caso de la solución de 10 mg de Pb L-1. TRATAMIENTO DE LA MUESTRA Mineralización del polen apícola Para la mineralización de la muestra de polen apícola fresco se siguió el procedimiento de Saavedra y colaboradores (11) y la norma venezolana COVENIN N° 1335 (10) con modificación en la preparación de la muestra, donde se pesaron 0,5 gramos de polen apícola fresco en una Balanza electrónica Mettler® PJ-400, se colocaron en un vaso de precipitado (250 mL) y se le añadieron 5 mL de ácido nítrico (HNO3). La mezcla se deja a temperatura ambiente por 24 horas, luego se calienta a 70 ºC en una plancha de calentamiento marca Corning® PC-35-RC durante 10 minutos, posteriormente se dejó enfriar la solución y se le agregaron 5 mL más de HNO3 y 5 mL de peróxido de hidrógeno (H2O2), para luego volver a calentar a 70 ºC por 60 minutos. La solución se dejó enfriar, y se le añadieron 5 mL de HNO3 y 5 mL H2O2, calentando nuevamente a la misma temperatura por 60 minutos hasta obtener una solución clara. Una vez que la solución ha alcanzado la temperatura ambiente, esta se diluye a 25 mL en un matraz aforado para realizar las determinaciones por espectrometría de absorción atómica con atomización electrotérmica (ETAAS). Determinación de plomo en polen apícola Para llevar a cabo la determinación de plomo en las muestras de polen se utilizó un espectrofotómetro de absorción atómica con atomización electrotérmica Perkin Elmer ®, modelo 600ZL, del Laboratorio de Espectroscopia Molecular de la Facultad de Ciencias de la Universidad de los Andes, equipado con un atomiza94 dor de grafito con calentamiento transversal y un corrector de fondo de efecto Zeeman. El espectrofotómetro fue controlado y programado con una computadora personal (Digital 316sx) utilizando el software WinLAB (v7.2.1) de Perkin-Elmer. Se utilizaron tubos de grafito THGA equipados con plataformas integradas de grafito pirolítico (Perkin-Elmer, parte Nº B300-0641). Las muestra fueron inyectadas al sistema a través de un automuestreador Perkin Elmer ®, modelo AS/71.Como fuente de radiación se empleó una lámpara de cátodo hueco de Plomo marca Perkin-Elmer con una longitud de onda de 283,3 nm. Por otra parte, se utilizó como modificador químico una solución de paladio. El programa de temperatura utilizado para estos estudios se presenta en la Tabla 1. Procesos de medida por ETAAS Todas las medidas fueron hechas inyectando 20 µL de patrón y 20 µL de modificador de manera secuencial sobre el tubo de grafito recubierto pirolíticamente. Los parámetros instrumentales se optimizaron siguiendo el método unívariado, es decir, un parámetro a la vez y se evaluaron las características analíticas utilizando las condiciones mostradas en la Tabla 2 Las ecuaciones empleadas para evaluar las características analíticas son las siguientes: • Masa característica: mo = 0,044 x V(mL) /m donde, m es la pendiente de la gráfica de calibración, V es el volumen de muestra empleado. • Limite de detección: LOD = 3xSBl /m donde SBl es la desviación estándar de tres medidas del blanco. • Limite cuantificación: LOQ = 10 x SBl /m. SBl es la desviación estándar de diez medidas del blanco. Validación del método Para llevar a cabo la validación analítica del método se realizaron estudios de linealidad, exactitud y precisión. Para establecer el intervalo lineal de trabajo se realizaron curvas de calibrado de una solución madre de plomo metálico (1000 ppb) en concentraciones de 5-40 μg L-1 y de muestras enriquecidas con 200 µL de la dilución de polen apícola mineralizado a cada patrón utilizado para la calibración acuosa en el mismo intervalo de concentración. Adicionalmente, se evalua- LUÍS V. GUTIÉRREZ P., FRANCISCO T. BONIVE, LUIS A. PAZ P., JOSÉ R. VIELMA, PABLO E. CARRERO, YELITZA J. DELGADO C., JEAN PABLO CERINZA, PATRÍCIA VIT. Uso del polen apícola como bioindicador ambiental en la determinación de plomo en el municipio Antonio Pinto Salinas, del estado Mérida-Venezuela Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 92-98 ron el límite de detección y el límite de cuantificación del método. Para estudiar la precisión se midió la señal de cinco réplicas de soluciones estándares de plomo a diferentes niveles de concentración durante un día y en días diferentes y la exactitud del método se estimó realizando estudios de recuperación. Tabla 1. Condiciones óptimas de Temperatura del espectrómetro de Absorción Atómica con Atomización Electrotérmica Perkin – Elmer modelo AAnalyst 600 Etapa Temperatura ºC Rampa (s) Estadía (s) Flujo de Ar (mL/ min) Secado 110 1 20 250 Secado 130 5 30 250 Pirólisis 700 * 10 20 250 Atomización 1600 * 0 5 250 Limpieza 2400 1 2 250 * Temperatua recomendada por el fabricante Tabla 2. Condiciones instrumentales reportadas y otras variables para la determinación del plomo en ETAAS Parámetros Valor Elemento Plomo (Pb) Longitud de onda (nm) 283,3 Slip (nm) 0,7 Corriente de lámpara (mA) 10 Tiempo de Integración (s) 5 Volumen de muestra (µL) 20 Volumen de modificador (µL) 20 Tabla 3. Características analíticas para validar la determinación del Pb. Características Valor obtenido Ecuación de la recta Abs.= 0,0025+ 0,0085[Pb] Coeficiente de determinación 0,9994 Límite de detección (LOD) 0,0027 µg/L Intervalo de trabajo (LOQ – LOL) 10-120 µg/L Desviación estándar relativa (RSD) 3% RESULTADOS Y DISCUSIONES Las curvas de calibración externa y la adición de estándar realizadas para la evaluación de plomo en las muestras de polen apícola se llevaron a cabo bajo las condiciones óptimas experimentales mostradas en la Tabla N°1 y 2. Estos valores indican que el sistema responde de manera lineal a las concentraciones comprendidas en el intervalo de concentración estudiado (Tabla 3). Los estudios de precisión se realizaron intraensayo e interensayo por la medición de 10 réplicas de la señal analítica de diferentes patrones y de muestras enriquecidas con el analito a distintos niveles de concentración (10, 40, 60, 80 μg L-1). Los resultados obtenidos mostraron una DER < 3,0% lo que demuestra una buena repetibilidad del procedimiento descrito. La excatitud del método se evaluó realizando estudios de recuperación en donde se añadieron a las muestras de polen diferentes concentraciones de plomo (10, 40, 60, 80 μg L-1) encontrando valores entre 97 – 104 %, con una desviación estándar relativa (RSD%) < 3,5%, lo cual indica que el método empleado fue exacto, por lo tanto no hay pérdida del analito durante la etapa de tratamiento de muestra empleado. Una vez establecida las mejores condiciones se llevó a cabo el análisis de plomo en las muestras de polen apícola. Los niveles de concentración de Pb obtenidos se encontraron entre (0,198 -0,288) mg Pb /kg de polen apícola fresco. Donde se pudo observar (Tabla 4) una elevada concentración de plomo para los apiarios cercano a las carreteras (B) entre (0,175 -0,285) mg Pb /kg esto es debido a la intensidad del tráfico automotor y el aumento del número de talleres de latonería y mecánica automotriz en la zona. La estación 5B tiene el valor más alto de plomo, debido a que esta estación está más cerca de la zona residencial. Las plantas que crecen bajo los efectos de estos contaminantes traen consigo una acumulación de plomo que se ven reflejados directamente en el polen colectado por las abejas, y esto a su vez en la miel que ellas producen. En ese sentido, se puede destacar que existe una gran influencia de la zona en donde las abejas colectan el polen. Sin embargo, los niveles encontrados tanto en A como en B indican que estos metales se encuentran por debajo de los valores tolerables. Dichos resultados concuerda con el trabajo de Saavedra y colaboradores (11). 95 LUÍS V. GUTIÉRREZ P., FRANCISCO T. BONIVE, LUIS A. PAZ P., JOSÉ R. VIELMA, PABLO E. CARRERO, YELITZA J. DELGADO C., JEAN PABLO CERINZA, PATRÍCIA VIT. Uso del polen apícola como bioindicador ambiental en la determinación de plomo en el municipio Antonio Pinto Salinas, del estado Mérida-Venezuela Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 92-98 Tabla N°4. Promedio de la variación de la concentraciones de Plomo en µg/Kg en mieles Muestras 1A 2A 3A 4B 5B 6B 1 0,099±0,005 0,153±0,007 0,056±0,003 0,124±0,007 0,224±0,013 0,157±0,009 2 0,112±0,006 0,199±0,009 0,112±0,005 0,154±0,003 0,156±0,009 0,084±0,005 3 0,156±0,007 0,112±0,006 0,135±0,005 0,214±0,007 0,178±0,002 0,191±0,008 4 0,151±0,005 0,145±0,007 0,076±0,005 0,189±0,011 0,189±0,009 0,224±0,013 5 0,189±0,009 0,205±0,011 0,057±0,005 0,205±0,009 0,177±0,007 0,179±0,011 6 0,095±0,004 0,194±0,009 0,146±0,005 0,235±0,008 0,135±0,006 0,224±0,014 7 0,132±0,002 0,121±0,006 0,217±0,011 0,246±0,014 0,232±0,016 0,246±0,011 8 0,145±0,007 0,183±0,009 0,183±0,009 0,195±0,010 0,208±0,012 0,267±0,015 9 0,108±0,005 0,209±0,010 0,079±0,004 0,193±0,009 0,195±0,010 0,147±0,008 (mg/Kg) 10 0,166±0,008 0,156±0,008 0,127±0,011 0,219±0,015 0,265±0,008 0,256±0,015 11 0,123±0,006 0,207±0,012 0,234±0,015 0,222±0,011 0,244±0,014 0,208±0,015 12 0,098±0,005 0,115±0,006 0,207±0,012 0,184±0,009 0,232±0,015 0,167±0,016 13 0,178±0,009 0,183±0,007 0,087±0,005 0,235±0,017 0,135±0,009 0,185±0,012 14 0,189±0,009 0,134±0,009 0,224±0,007 0,209±0,009 0,195±0,012 0,127±0,015 15 0,194±0,009 0,076±0,003 0,178±0,005 0,193±0,009 0,269±0,015 0,246±0,011 16 0,178±0,005 0,089±0,009 0,144±0,004 0,231±0,009 0,245±0,016 0,268±0,007 17 0,198±0,009 0,113±0,012 0,199±0,008 0,111±0,005 0,239±0,002 0,274±0,009 18 0,167±0,008 0,168±0,008 0,156±0,005 0,127±0,009 0,178±0,005 0,228±0,005 19 0,189±0,009 0,098±0,003 0,187±0,006 0,223±0,009 0,235±0,011 0,276±0,017 20 0,178±0,009 0,067±0,005 0,198±0,005 0,208±0,014 0,285±0,013 0,278±0,017 Mínimo 0,095±0,004 0,067±0,005 0,056±0,003 0,111±0,005 0,135±0,009 0,084±0,005 Máximo 0,198 0,209±0,010 0,234±0,015 0,246±0,014 0,285±0,013 0,278±0,017 SES. Est (0,095-0,198) (0,067-0,209) (0,056-0,234) (0,111-0,245) (0,134-0,285) (0,084-0,278) A: apareos silvestres, B: apareos cercanos a la carretera. Si bien no existen límites máximos de metales pesados en polen apícola, la dosis máxima de plomo permitida en azúcar refinada según Norma COVENIN venezolana (N° 1234-1995) es de un máximo de 2,0 mg Pb /kg. (12). Además, la ingesta diaria de polen apícola debería ser de al menos 3,73 kg para exceder el límite del Codex Alimentarius o de 798,5 g de polen apícola para alcanzar la ingesta diaria tolerable de 0,214 mg Pb/persona de 60 kg establecida por la FAO/WHO (613-14) , con la que se puede estimar la ingesta semanal tolerable provisional (PTWI, del inglés provisional to96 lerable weekly intake); lo cual resulta realmente poco probable. Las cantidades de polen apícola consumidas en tratamientos naturistas no sobrepasan 50 gramos diarios (15-17); de esta manera, el contenido de plomo detectado en el polen apícola del Municipio Pinto Salinas, está por debajo del nivel máximo permitido y no representa un riesgo para la salud del consumidor (1820) .Se recomienda realizar monitoréos a través de un programa de vigilancia y control de metales pesados para este rubro alimenticio, y así establecer un control de calidad para el producto. En consecuencia, el es- LUÍS V. GUTIÉRREZ P., FRANCISCO T. BONIVE, LUIS A. PAZ P., JOSÉ R. VIELMA, PABLO E. CARRERO, YELITZA J. DELGADO C., JEAN PABLO CERINZA, PATRÍCIA VIT. Uso del polen apícola como bioindicador ambiental en la determinación de plomo en el municipio Antonio Pinto Salinas, del estado Mérida-Venezuela Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 92-98 tudio realizado tiene un gran valor, ya que provee una idea real acerca del desempeño biológico y el potencial del polen como un buen bioindicador ambiental. CONCLUSIONES Los resultados obtenidos sugieren que el uso del polen como bioindicador es conveniente, debido a que se detecta una diferencia significativa entre la concentración de metales en el polen silvestre con el polen colectado cerca a las carreteras. Por lo tanto, la posible variación del contenido de plomo en la muestra de polen apícola, es debido al efecto que tiene sobre éste la presencia del tránsito vehicular, del período estacionario, así como las aguas subterráneas de la zona, por ello se recomienda incorporar referencias de tiempo y geográficas que permitan la validación futura de los resultados con la finalidad de establecer una base de datos que permita controlar la calidad del producto. En base a los resultados obtenidos en este trabajo sería de gran interés analizar otros metales pesados como el cadmio, el arsénico, níquel y vanadio y seguir realizando este tipo de estudios evaluando el contenido de metales en distintas flores como fuente de polen. AGRADECIMIENTO A la Dirección de investigación y postgrado de investigación de la Universidad Experimental Sur del Lago “Jesús María Semprum” al proyecto Apícola 2005. Al Laboratorio de Espectroscopia Molecular, Facultad de Ciencias, Universidad de Los Andes. (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Atrouse, O.M., Oran, S.A. and Al-Abbadi, S.Y. 2004. Chemical analysis and identification of pollen grains from different Jordanian honey samples. Int. J. Food Sci. Tech. 39(4):413-417. (2) Belitz, H.D. y Grosch, W. 1988. Química de los Alimentos. Editorial Acribia; Zaragoza, España. P 1-813. (3) Gloria Montenegro y Carolina Fredes. 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Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 92-98 Patricia Vit, Arelis Mejías, Leandra Rial, Javier Ruiz, Soneida Peña, Ana Carolina González, Antonio Rodríguez-Malaver, Meylin Arráez, Carla Gutiérrez, Alicia Zambrano, Ortrud Monika Barth Conociendo la miel de Melipona favosa en la península de Paraguana, Falcón, Venezuela. Revista del Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel, 2012, .43(1). (18) Laura Molina, Carlos Rondón, María Di Bernardo, Juan Yépez, Leyda Guerrero. Anemias sideroblásticas y puenteado basófilo: Indicador biológico por exposición ocupacional al plomo y sus derivados. Revista del Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel, 2012, 43(1). (17) Hoja de información sobre el plomo. University of MARYLAND, Environmental Safety, Division of administrative Af - fairs. Disponible en la World Wide Web: http://www. des.umd.edu/os/lead/spanish_factsheet.html [consultado Mayo 2013]. (20) Yánez C, Di Bernardo M, García M, Ríos N, Rincón J, Ro - dríguez N, et al. 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La etiología de la obesidad es multifactorial, pero inicialmente se pueden dividir en factores endógenos (genéticos) y exógenos (sociales, políticos, culturales y económicos); estos últimos son los más relevantes, ya que esta enfermedad ha dejado de ser un tema netamente biológico y se ha convertido en un tema social. En las últimas décadas se ha observado una marcada tendencia donde la alimentación tradicional es sustituida por una dieta hipercalórica, lo cual es incoherente con el hecho de que la población se encuentra cada día más obsesionada con la delgadez, y en los esfuerzos para alcanzarla, optan por el consumo de suplementos dietéticos de venta libre, que prometen eliminar grasa sin hacer dieta ni ejercicios. En medio de este ritmo de vida dicotómico, la industria publicitaria saca provecho de esta situación, promocionando estilos de vida poco saludables e incompatibles con el vivir bien. Es por esto que se hace necesaria la intervención inmediata del Estado a través del diseño y ejecución de políticas avocadas a disminuir el avance epidemiológico de esta enfermedad, y regular los elementos que la propician y a la vez se benefician de ella. Palabras clave: Obesidad, sobrepeso, Venezuela, publicidad, estilos de vida, suplementos dietéticos, políticas públicas. 1 2 ABSTRACT Obesity is considered as a public health issue worldwide and one of the biggest challenges for governments. In Venezuela, the National Institute of Nutrition (NIN) is conducting the “Obesity and Overweight” study, which reveals that this chronicle non transmissible disease is increasing and that it is the cause of a great amount of other pathologies. The obesity aetiology is multifactorial, among the main factors we found endogenous factors (genetic) and exogenous factors (social, political, and economic); the last ones are the most relevant because this illness is no longer a biological issue but it has become a social matter. In the last decades, we have observed a strong trend of traditional feeding being substituted by a high-calorie diet, which is incoherent with the fact that people is currently obsessed with thinness; in order to be thin they decide to take dietetic supplements that are sold without any regulation, these kind of products promise to eliminate fat without going on a diet or doing exercises. In nowadays dichotomist way of life, advertising industry makes advantage of that promoting really unhealthy life’s stiles which are incompatible with well living. This is the reason why it is necessary the immediate intervention of State through the design and execution of politics advocated to the decrease of the epidemiologic advance of this disease, and to the regulation of factors that launch it and benefit from it. Keywords: Obesity, overweight, Venezuela, advertising, life’s stiles, diet supplements, public politics. Lcda. Biología Celular, Investigadora de la Dirección de Estudios Nutricionales en el Instituto Nacional de Nutrición. Lcda. Nutrición, Jefa de la Dirección de Estudios Nutricionales del Instituto Nacional de Nutrición. Av. Baralt Esquina El Carmen, Edif. INN, Piso 2, Quinta Crespo Municipio Libertador, Caracas. Telf.: 0212-4819451. Correo electrónico: [email protected] Dirección de Estudios Nutricionales, Instituto Nacional de Nutrición. 99 DAYMILE J. PÉREZ Z., GUADALUPE D. MUÑOZ O. Obesidad: Influencia de la Publicidad Alimentaria y Suplementos Dietéticos en Venezuela Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 99-104 INTRODUCCIÓN La obesidad es uno de los problemas de salud pública más graves del siglo XXI (1), que afecta desigualmente a todas las edades y clases socio-económicas(2). La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que más de mil millones de personas en el planeta padecen de sobrepeso, y aproximadamente 300 millones de personas son obesas (3). La obesidad se puede catalogar como una patología contemporánea, por ser un efecto de la época del capitalismo tardío y su empuje al consumo como único imperativo tras el hundimiento de los valores de la sociedad previa (4). Los cambios generados en los patrones culturales y económicos a partir de la globalización, como la disminución a nivel mundial de los precios de los alimentos con mayor aporte calórico, ricos en grasas y azúcares (5), la disminución de la actividad física acompañada de la creciente urbanización(6), y la promoción del consumo de alimentos hipercalóricos no saludables, especialmente en la población infantil(7), son las principales causas de que las estadísticas de sobrepeso y obesidad hayan alcanzado cifras tan alarmantes. Venezuela es la tercera nación con más obesos en Latinoamérica y la sexta a nivel mundial, según el informe Panorama de la Seguridad Alimentaria y Nutricional en América Latina y el Caribe del 2012, el cual señala que el 31% de la población venezolana padece de obesidad, donde pese a los logros que se han obtenido en la reducción de los índices de desnutrición en el país, la tendencia a la obesidad va en aumento. La evolución de los modos de vida, sobre todo el aumento del ingreso de las y los venezolanos, acompañado de un mayor acceso a los alimentos y una creciente demanda de productos, ocasionó un cambio significativo en los hábitos alimentarios de la población. Mayor disponibilidad de grasas vegetales relativamente económicas y a la comida rápida, ha incrementado su ingesta en países en desarrollo con ingresos moderados y bajos y esto se ve acelerado a su vez por la urbanización; donde los medios de comunicación refuerzan este comportamiento (6), en concordancia con la teoría del aprendizaje social, la cual establece que las conductas son adquiridas a partir de la imitación, y que los entornos de la familia, escolares, comunita100 rios, culturales y legislativos determinan las conductas humanas (8). Basada en esta premisa, la publicidad intenta crear y consolidar nuevos hábitos de consumo generando una diversa gama de sentimientos que pueden llegar a experimentar con la adquisición de los productos ofertados; explotando sus formas de comportamiento social y la tendencia a imitar los modelos de conducta (9). Los anuncios publicitarios en los diferentes medios de comunicación, promueven el consumo de alimentos no saludables, siendo este uno de los pilares fundamentales del entorno “obesogénico” que vive la sociedad contemporánea (8,10,11); donde la delgadez, que es uno de los rostros del éxito y la felicidad, también se compra en forma de productos adelgazantes, light, o tratamientos estéticos, que ponen en marcha la máquina del consumo y, por tanto, interesan a la sociedad capitalista (4). El siguiente artículo muestra una breve reseña sobre la necesidad de abordar dos elementos que se sirven el uno del otro, la publicidad de un ambiente obesogénico y la promoción de los suplementos dietéticos como una herramienta para lograr la delgadez como carta de fortuna en un mundo que trabaja para crear obesos, elementos dicotómicos que requiere plantear propuestas de intervención de alto impacto y efectividad ante esta situación. LA OBESIDAD COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA La epidemia de la obesidad ha provocado un replanteamiento del papel de la alimentación en las instituciones. Se ha dejado a un lado su tradicional carácter biológico, y ha pasado a ser un asunto social(12), donde los estándares de salud y belleza se han mezclado considerablemente (13). Es por esto que la alimentación se ha comenzado a tratar con políticas sanitarias, ya que el aumento de la obesidad ha propiciado la corresponsabilidad en los problemas alimentarios entre el Estado y las industrias de alimentos (12). Los factores socio-culturales como la situación económica, estilos de vida, lugar de residencia entre otros, son determinantes de las prácticas alimentarias de una población (14). Además de los cambios acelerados en el patrón de consumo, se encuentra la dis- DAYMILE J. PÉREZ Z., GUADALUPE D. MUÑOZ O. Obesidad: Influencia de la Publicidad Alimentaria y Suplementos Dietéticos en Venezuela Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 99-104 minución en la actividad física como resultado de la urbanización: mejoras en el transporte para el colegio y para el trabajo, mejoras en la tecnología del hogar y una recreación más pasiva (TV, computadoras y videojuegos) (6). La obesidad, junto con la diabetes, hipertensión arterial, dislipidemias, enfermedad renal crónica y el tabaquismo, contribuyen a más de 80 % de las muertes, discapacidades y costos sanitarios con repercusión sobre la sociedad, los sistemas de salud, la economía y la política en general, por lo que resultan motivo de preocupación primordial de todas las naciones (15). Para acercarse a la realidad de esta enfermedad que cada país presenta, es necesario generar estadísticas confiables y estudios multidisciplinarios, que reflejen la complejidad y características locales de la problemática. Visualizar tanto la magnitud del problema como su evolución en el tiempo es lo que permite vislumbrar las diferencias culturales y socio-económicas de la población comprometida a fin de que las políticas implementadas sean acordes a sus necesidades (7). Por lo tanto estas intervenciones deben estar dirigidas a los factores que anteriormente no se han tomado en cuenta con la importancia y magnitud que estos requieren. PUBLICIDAD ALIMENTARIA La alimentación es una acción compleja regulada por mecanismos fisiológicos y psicológicos (16) siendo la publicidad uno de los componentes de estos aspectos psicológicos. La capacidad de persuasión de la publicidad es tan reconocida, que para controlarla se han elaborado numerosas normativas, leyes y acuerdos de autorregulación a nivel mundial (17). La constante exposición a la publicidad de alimentos y bebidas de alto contenido calórico, ricos en grasas, azúcar y sal, así como una gran oferta de este tipo de alimentos (18) en el entorno de nuestra sociedad, ha inducido un cambio importante en el patrón de alimentación a favor de la oferta gastronómica foránea, donde los niños, niñas y adolescentes son los más vulnerables, ocasionando un rechazo hacia las prácticas alimentarias tradicionales venezolanas y a los alimentos autóctonos saludables de nuestra nación. Una revisión sistemática de 123 artículos científicos publicados sobre el tema, realizada por el grupo de Domínguez-Vásquez y colaboradores en el año 2008, concluye que existe una fuerte evidencia de la influencia que ejerce la publicidad sobre las preferencias, solicitudes de compra y la ingesta alimentaria en el corto plazo. No se trata de un simple cambio alimentario; son procesos multifactoriales, a menudo interconectados entre sí, que reflejan cambios sociales, culturales, económicos y de comportamiento individual y estilos de vida (6). En las sociedades contemporáneas se ha establecido como práctica social, el culto al cuerpo. Es una preocupación casi generalizada al menos en el contexto urbano, que atraviesa todos los sectores y clases sociales. Principalmente aparece la preocupación por cuidar el peso, lo cual se vive como una lucha y autocensura constante para mantenerse en un peso adecuado (11). Las pautas culturales han sumergido la capacidad que tenía el hombre para equilibrar su alimentación del modo más beneficioso para su salud y su longevidad; en otras palabras: “la sabiduría del cuerpo” es engañada por la “locura de la cultura” (13). De acuerdo con Buñuel (19, 20), en nuestra sociedad el cuerpo ocupa un valor central, se utiliza como signo de estatus, y como vehículo mediático para vender las más variadas mercancías. Convertido en objeto de consumo, siendo cada vez mayor el número de personas que invierten su tiempo y dinero en su imagen corporal. En la actualidad, la sociedad parece muy preocupada por las grasas en el cuerpo y las calorías. La cultura de masas, productora desenfrenada de imágenes, nos da a admirar y a envidiar los cuerpos juveniles y esbeltos mientras los cuerpos reales parecen perder el aliento, la mayoría de las veces en vano, por perseguir esos modelos soñados o impuestos. Las estadísticas lo muestran: en los países más industrializados, un gran porcentaje de la población se sueña delgada, se ve gorda y sufre, aparentemente, la contradicción (13). El deseo de delgadez o el miedo obsesivo a la gordura, o ambas cosas a la vez, están en el centro de una enfermedad del comportamiento alimentario, que los psiquiatras, más o menos acertadamente, consideran típicamente moderna (13). En este contexto surgen los síntomas contemporáneos, efectos de la época, donde 101 DAYMILE J. PÉREZ Z., GUADALUPE D. MUÑOZ O. Obesidad: Influencia de la Publicidad Alimentaria y Suplementos Dietéticos en Venezuela Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 99-104 se empuja al consumo de suplementos y medicamentos adelgazantes, prometiendo la felicidad por medio de este consumo desaforado (4). La obesidad es un indicador de una posición de pasividad del individuo, que no es capaz de realizar ninguna forma de deteste de esta oferta ilimitada y asfixiante, cada vez más orientada por el discurso capitalista, donde lo que ocupa la posición dominante es el consumo continuo de objetos de goce sucesivamente nuevos que las reglas del mercado ponen a disposición de todos, en el que promete una solución que se vende, como siempre, adecuada para “la falta del ser” (4). SUPLEMENTOS DIETÉTICOS PARA ADELGAZAR DE VENTA LIBRE Los suplementos para adelgazar de venta libre en su mayoría, con muy poco o ningún control de las autoridades de salud, no cuentan con la base científica de efectividad e inocuidad que requieren. Estos productos cautivan a nuestra población, que sin la asesoría profesional adecuada, se encuentran expuestos a riesgos, como consecuencia de su consumo (10). El uso de métodos no convencionales de reducción de peso, aparentemente eficaces, tales como bebidas proteicas, té de hierbas, quemadores de grasa, ansiolíticos, antidepresivos, reguladores de la glándula tiroides, diuréticos y hormonas, está aumentando de manera alarmante en nuestro país. Éstos pueden ocasionar efectos secundarios como irritabilidad, insomnio, aumento de las pulsaciones y de la presión sanguínea, varios de ellos, pueden provocar daños en el lumen inhibiendo la absorción de nutrientes en el intestino delgado. Adicionalmente pueden producir trastornos renales, cardíacos, cerebrales, deshidratación, trastornos hidro-electrolíticos, lesiones cardíacas e hipertensión. (10) En Venezuela se pueden conseguir en diferentes cadenas de farmacias (Farmatodo, Locatel, etc) este tipo de suplementos, tales como el picolinato de cromo (CrPic) elaborado por la casa comercial FDC y otras marcas reconocidas. El cromo se ha utilizado para reducir la grasa corporal y para aumentar la masa muscular (21) Existe evidencia científica que demuestra que el picolinato causa un efecto temporal en donde se libera colesterol, no obstante éste se adhiere nuevamente a la membrana (22). 102 Se cree que los metales traza como: hierro, cobre, zinc, selenio, cromo, cadmio y mercurio también pueden influir en la estabilidad de la membrana plasmática causando este mismo efecto. Además este compuesto se encuentra en la mayoría de los medicamentos contra la obesidad, pero en grandes cantidades puede ocasionar efectos tóxicos en el organismo (23). En el caso de los quemadores de grasa como el Fat Burner, de la casa comercial Metamax, el cual es catalogado como un “quemador de grasa”, al igual que el picolinato, éste posee un efecto reversible. Se tiene la creencia generalizada de que el objetivo de éstos es acelerar el metabolismo, quemar más calorías y aumentar la pérdida de grasa, sin embargo muchas veces lo que se obtiene en mayor o menor escala es un efecto perjudicial y a veces irreparable en el organismo (24). También se ofrecen en el mercado suplementos de índole proteico como por ejemplo el Amino 3001 de la casa comercial Metamax, o bebidas proteicas elaboradas para sustituir una comida, o para meriendas. Estos suplementos se encuentran especialmente diseñados para personas que posean una rutina de actividad física de alta intensidad, empero el desconocimiento sobre estos productos ocasiona que los consumidores lo ingieran conjuntamente con la comida. En los adultos, este consumo elevado de proteínas se ha acentuado aún más con las dietas de adelgazamiento que se han popularizado (23). Las consecuencias metabólicas de las dietas hiper-proteicas son de muy variada índole, incluyendo alteraciones del balance ácido base y electrolítico, del metabolismo óseo, de la función renal y de la función endocrina. La mayoría de estos trastornos metabólicos se relacionan con la carga ácida excesiva proveniente del exceso de proteínas en la dieta, la cual sobrepasa la capacidad de los sistemas amortiguadores ante condiciones de acidosis (26). La utilización inadecuada de suplementos dietéticos, puede ocasionar daños irreversibles en el organismo, la venta libre de los mismos permite que éstos puedan ser consumidos por cualquier persona que tenga acceso a ellos y los pueda adquirir, incluyendo las personas que no posean ningún tipo de condición que los requiera. DAYMILE J. PÉREZ Z., GUADALUPE D. MUÑOZ O. Obesidad: Influencia de la Publicidad Alimentaria y Suplementos Dietéticos en Venezuela Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 99-104 CONCLUSIONES La obesidad es un problema de salud pública a nivel mundial, el cual debe ser abordado en todos los ámbitos que lo originan, para de esta manera lograr su erradicación. Las iniciativas por parte del estado aun no han sido suficientes para combatir estos factores, ya que las empresas alimentarias, farmacéuticas y los medios de comunicación privados han tenido cierta ventaja, preocupándose mayoritariamente por la venta masiva de los productos que ofrecen y no por la salud del consumidor. La publicidad y la venta libre de suplementos dietéticos deben ser regulados, ya que son la fuente de riqueza de una industria sin escrúpulos que promueve de manera indiscriminada y no controlada el consumo de productos que perjudican el estado nutricional y la salud de la población, sin que las personas puedan hacer trabajo de consciencia para entender la importancia de una vida saludable. Es importante tomar en cuenta estos datos como indicadores determinantes para la construcción de la políticas públicas, pues el proceso de salud-enfermedad que describen el sobrepeso y la obesidad, poseen elementos sociológicos que determinan el comportamiento de ésta como una epidemia, y como toda alerta epidemiológica es obligación del Estado dar atención para la solución de las consecuencias que en la sociedad se reflejen en función de la prevalencia de este padecimiento; pero tan importante como atender dicha prevalencia es trabajar para la promoción de un estilo de cambio de vida, dirigido desde la formación de conciencias para garantizar que el mayor denominador sea la salud y no la enfermedad. (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (1) (2) (3) (4) Organización Mundial de la Salud. Sobrepeso y Obesidad; 2012. Haidar, Y, Cosman, B. Obesity Epidemiology. Clinics in colon and rectal surgery. 2011; 24(4). 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Carlos Aponte MSc. PhD. Vendrá una guerra doria y con ella una peste LA PESTE DE ATENAS. TUCÍDEDES. Historia de la Guerra del Peloponeso. II, 47-54 Impacto de Ébola Virus durante el Brote Epidémico 2014. (I) Para distinguir los múltiples impactos ocasionados por Ébola Virus (formalmente Ébola-virus Zaire) durante el brote epidémico 2014 (como ya lo destacamos en la parte 1, el brote comenzó en Febrero 2014 en Guinea para luego expandirse hacia Liberia, Sierra Leona, Nigeria, Mali y Senegal) deberemos intentar redimensionar el concepto salud desde seleccionados ángulos o áreas y sub-áreas temáticas que impliquen el uso de indicadores sociales. Estos serán gestados a partir de la Declaración Universal de Derechos Humanos (1948) y del Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales (1966) por parte de la Asamblea General de las Naciones Unidas A partir de su creación en 1945, una de las labores fundamentales de las Naciones Unidas ha sido la promoción de los derechos humanos en todos los países del mundo. La adopción de la Declaración Universal de Derechos Humanos (en 1948) y el Pacto Internacional sobre los Derechos Económicos, Sociales y Culturales (en 1966) por parte de la Asamblea General de las Naciones Unidas marcaron hitos en el sistema internacional de promoción y protección de los derechos humanos. La Declaración Universal reconoce, entre otros, el derecho de todas las personas al trabajo, la seguridad social, el bienestar, la salud y la educación, así como la protección de la familia y la igualdad de género. Los derechos enunciados en el Pacto incluyen el derecho al trabajo y a condiciones de trabajo equitativas y satisfactorias, el derecho a fundar y a afiliarse a sindicatos, el derecho a la seguridad social, a la protección y asistencia a la familia, el derecho a un nivel de vida adecuado, al más alto nivel posible de salud física y mental, el derecho a la educación, así como a gozar de los beneficios del progreso científico. Los derechos económicos, sociales y culturales se caracterizan por su universalidad, indivisibilidad e interdependencia; y su eventual falta de realización conlleva un debilitamiento de la posibilidad de goce de los derechos civiles y políticos de los grupos de menores ingresos y niveles de educación. Fuente: Asamblea General de las Naciones Unidas (1948), CEPAL (2000a) y OHCHR y PNUD (2004) (1) Y, por otro lado, se sigue aproximadamente el mismo esquema propuesto en el compendio de indicadores sociales de la CEPAL (ibid), incluyendo, además, el área temática: Ambientales, la cual ha sido inspirada de una matriz de procesos críticos de la determinación social de una enfermedad endémica (2). En esta primera sección de la Parte II de Epidemia: Bioseguridad/Nivel 4 enfocaremos exclusivamente las áreas denominadas Bienestar y Economía. En el próximo número de la revista, en la segunda sección de esta Parte II, extenderemos la discusión hacia Coordinación de Investigación Gerencia de Docencia e Investigación 105 CARLOS APONTE. Epidemia: Bioseguridad / Nivel 4. Parte II Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 105-112 las áreas temáticas: Trabajo, Educación, Salud, Género, Vivienda y Servicios Básico, Población y Ambiente. ÁREA TEMÁTICA: BIENESTAR Asumiendo la conceptualización que la CEPAL tiene al respecto tenemos: Llevar una vida larga y saludable, tener educación y disfrutar de un nivel de vida decente, además de otros elementos como la libertad política, el respeto de los derechos humanos, la seguridad personal, el acceso al trabajo productivo y bien remunerado y la participación en la vida comunitaria son algunos de los aspectos que componen el bienestar (1). Solamente daremos algunos datos que nos permitirán visualizar el enorme impacto que el brote epidémico de Ébolavirus ha tenido en el área temática: Bienestar. Muy tempranamente, la gravedad de la epidemia - que para el 14 de septiembre 2015 ya acumula más de 28.184 casos - obligó a la OMS a decretar el estado de emergencia sanitaria internacional. Debemos recordar que para el momento, la emergencia se decretaba en las principales ciudades de Guinea (Conakry), Sierra Leona (Freetown), Liberia (Monrovia), y Nigeria (Lagos). La consecuencia inmediata a la emergencia fue la imposición de limitaciones tanto a los desplazamientos humanos como al tráfico mercantil, entre muchos otros(2). Es importante destacar que para el 2013, el índice de desarrollo humano (IDH) dentro del continente africano para Nigeria, Guinea, Liberia, y Sierra Leona se reportaba a los “rangs” 29 (0.504), 39 (0.392), 41(0.412), y 49 (0.374) respectivamente, para un número total de 51 rangs/país (3). El IDH es un indicador del nivel de desarrollo de un país e implica los siguientes indicadores: la esperanza de vida al nacer, la tasa de escolarización, de alfabetización y del Producto Interior Bruto (PIB) por habitante. El IDH esta comprendido entre 0 y 1 (ibid). Christian Losson (4) destaca que estos Estados africanos, después de años de estar entrapados en la guerra, la inestabilidad gubernamental, y la pobreza; donde el acceso a la salud, al agua, a la educación, no se encuentran entre las prioridades; es allí, entonces, que una epidemia se puede propagar, ya que la misma “a touché” a los países mas pobres del planeta. Baker destaca que “Ya debilitada por una guerra civil que costó más de 150.000 vidas 106 antes de terminar el año 2003, el sector salud de Liberia apenas comenzaba a recuperarse cuando impactó Ébola(5). Según el reporte The Economic Impact of the 2014 Ébola Epidemic del World Bank Group “La miseria y el sufrimiento han sido intensos, especialmente en Liberia donde los doctores han tenido que recurrir a la atención a distancia por la falta de espacio en los centros de tratamiento de Ébola” (6). Liberia es uno de los países más pobre de África, cerca del 60% de su población vive por debajo de la línea nacional de pobreza. A este punto destacamos que p. ej. Sierra Leona está urbanizándose a una tasa de 3% anual, y en el 2005 más del 97% de su población vivía en barriadas (slums), con pobre acceso a agua, saneamiento, infraestructura de pobre calidad estructural, superpoblación e inseguridad residencial (7). En Liberia, y producto del miedo generado por la enfermedad, la población se vio inmediatamente afectada en menores niveles de empleo, de ingresos y de demanda de bienes y servicios (6). Por otro lado, en la misma Sierra Leona, el impacto de la enfermedad mantiene la seguridad alimentaria y nutricional de la población en status inestable, teniendo en cuenta que el Programme Alimentaire Mondial (PAM), en marzo 2015, indicó que 43% de la población se encuentra en inseguridad alimentaria, y 7% en forma crítica (8). Según Action contre La Faim International,(9) en los escenarios post/Ébola más optimistas, el crecimiento económico en Liberia, Guinea y Sierra Leona será negativamente impactado y el mejoramiento esperado en términos de subalimentación no podrá ser alcanzado. Dentro de ese modelo, se estima que ya en el 2015 al menos 700.000 personas engrosaran las filas de las ya 5 millones de personas amenazadas de inseguridad alimentaria ¡en los tres países! Algunas notas nos permiten visualizar como el brote epidémico Ébola 2014 impactó indicadores substanciales tales como: la libertad política, el respeto de los derechos humanos, la seguridad personal y la participación en la vida comunitaria: v En Agosto 11, dada la gravedad del momento, la OMS organizó un panel especialistas en ética médica, científicos expertos y personas no calificadas de los países afectados para considerar la utilización potencial de terapias aún experimentales (no registradas ante los organismos regulatorios) para detener la expansión del virus (10). CARLOS APONTE. Epidemia: Bioseguridad / Nivel 4. Parte II Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 105-112 v Mientras que los países limítrofes cierran sus fronteras, las autoridades de Liberia imponen toque de queda nocturno en el distrito afectado y una zona de cuarentena en West Point, Monrovia (ibid). Por cierto, las guerras civiles que tuvieron lugar entre 1989 y 2003, fueron especialmente sangrienta y destrozaron Sierra Leona y Liberia. Las barriadas como las de West Point son el producto, en mucho, de los desplazamientos poblacionales provocado por estas guerras civiles (11). v Los primeros casos reportados en Sierra Leona y Liberia fueron identificados como personas que se movilizaban a través de un distrito afectado de Guinea. Allí, la colaboración de la comunidad es fundamental para detectar cualquier señal de enfermedad en algún miembro o la sospecha de infección en alguna persona fallecida; así, las autoridades pueden trazar los posibles contactos para interrumpir la expansión de la infección. Sin embargo, no siempre se hace esto posible sin dificultades (10). La OMS informa que en las barriadas de West Point, Liberia, los cuerpos de las víctimas del Ébola eran arrojados en un río adyacente en un intento desesperado de la comunidad para detener la enfermedad y responder al abrumador número de fallecidos (12). v Los residentes de estas densas barriadas son altamente móviles pues las limitadas condiciones económicas les imponen una movilidad constante (migración) entre ciudades y países fronterizos, muchas veces de forma ilegal y/o clandestina, y con frecuencia evitando el control y la vigilancia Ébola. Este es otro aspecto que dificulta el control de la enfermedad (ibid) v Sierra Leona, 4 de septiembre 2015, cerca de un millar de personas han sido colocadas en cuarentena en Sella Kafta, en la región de Kambia, al nordeste del país, luego que el cuerpo de una mujer fallecida mostrara positividad al virus (13). Debemos recordar (10) que las personas en situación de cuarentena ya no pueden ir trabajar y en muchas ocasiones se pueden encontrar con limitaciones para el acceso a alimento y servicios básicos. La rabia en estas poblaciones puede ser explosiva v v v v v por ello, soldados y policías antimotines son empleados para hacer frente a desórdenes y disturbios. Sierra Leona, 15 de septiembre 2015, cerca de 700 personas del barrio rural de Robureh han sido colocadas en cuarentena debido a la muerte de una adolescente infectada por Ébola. Sus padres, allegados, vecinos y compañeros de clase fueron declarados de “alto riesgo”. (14) Del 08 septiembre 2015, nieta de una mujer fallecida por Ébola es buscada activamente al ser considerada de “alto riesgo” (15). El 28 de junio del 2015, el responsable del Centre National de Lutte contre Ébola (NERC) en la provincia de Port Loko (noroeste de Sierra Leona), Raymond Kabia, “Los infractores de las reglas anti-Ébola no van a ser amonestados con una multa sino que serán enviados a prisión por seis meses”(16) En Sierra Leona (ibid), de cara al resurgimiento de la epidemia después de mayo 2015, un toque de queda ha sido decretado el 12 de junio en sectores afectados de las provincias de Kambia y Port-Loko, con confinamiento obligatorio a los habitantes en su domicilio durante 21 días. “Ahora bien cualquiera que piense que nosotros bromeamos están jugando con fuego”, ha dicho Raymond Kabia. En la capital de Liberia, 17 pacientes, sospechosos de estar infectados por Ébola, se escaparon de un centro de cuarentena después de que el mismo fuese saqueado. El saqueo fue provocado por jóvenes armados con palos, quienes emitían insultos contra el Presidente Ellen Johnson Sirleaf y gritaban: ¡NO HAY ÉBOLA! (17). Los pacientes, posteriormente, fueron localizados y retornaron al centro médico tres días más tarde (10). Reuters informa que en la frontera con el condado de Lofa en Liberia, trabajadores de la salud fueron perseguidos por habitantes armados con machetes, cuchillos y piedras, según un informe interno de la ONU (18). Esto conlleva a las denominadas “zonas de sombras” (“shadow zones,”), localidades donde los médicos no se les permite entrar, y donde no es posible llevar a cabo el registro de casos y de morbi-mortalidad (10). Para el 9 de julio 107 CARLOS APONTE. Epidemia: Bioseguridad / Nivel 4. Parte II Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 105-112 v v v v de 2014, todavía existían unos 20 pueblos alrededor de Gúeckédou que continuaban negando el acceso al personal médico (ibid). En el sureste de la Región Forestal de Guinea algunos aldeanos aterrorizados cerraron acceso a sus comunidades a los médicos, incluso bloqueando carreteras y derribando puentes (18). En el este de Sierra Leona, la policía tuvo que disparar gases lacrimógenos para detener los familiares que tratan de recuperar los cuerpos de las víctimas de Ébola para cumplir con los rituales de entierro de la familia (aspecto que implica un enorme riesgo de infección ya que los cuerpos de los fallecidos por Ébola se mantienen altamente contagioso durante días) en medio de sospechas, los cadáveres podrían ser utilizados para experimentos y/o rituales (10, 18). Dice una madre que habita a Logan Town, Monrovia: “Hemos decidido pedir a nuestros hijos: no jugar con cualquier otro niño porque no sabemos quién es el portador. Además, no me den la mano. Yo sólo hablo y digo hola”(18). Una reciente constatación por parte del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF)/ Liberia (19), es respecto al registro de nacimientos durante el brote epidémico de Ébola 2014. Existen unos 70.000 niños no registrados durante la crisis, los cuales están viviendo en situación de vulnerabilidad, marginalización y exclusión. El porcentaje de registro durante el brote cayó a casi 40%. Un sinnúmero de amenazas caen sobre estos niños “invisibles” pues si no son ciudadanos se les niega acceso a servicios de salud y sociales básicos lo que los coloca en situación potencial de tráfico y/o adopción ilegal. ÁREA TEMÁTICA: ECONOMÍA La CEPAL(1) indica que: Las propuestas de Naciones Unidas sobre indicadores sociales van frecuentemente acompañadas de un conjunto mínimo aunque prioritario de las principales variables económicas de los países. Esto permite relativizar el grado de avance en las diferentes áreas sociales de cada país con relación a su estado de desarrollo económico. Para tener una idea del impacto y expectativas del brote epidémi108 co de Ébola 2014 en esta área temática por excelencia, leamos lo expresado en videoconferencia (20) por el Presidente del Grupo del Banco Mundial, Jim Yong Kim delante de los parlamentarios de los países afectados por el brote, los representantes del Banco Mundial de estos países y los socios participantes implicados en la respuesta ante la enfermedad, especialmente Francia e Inglaterra: Hace falta una sinergia de acciones para frenar esta enfermedad. Nosotros debemos reaccionar ahora pues será demasiado tarde mañana y los esfuerzos colaterales de la enfermedad no harán más que agravarse. Los medios para determinarla serán más y más pesados a soportar. Si no ponemos cuidado, la crisis en estos tres países tendrá una incidencia en toda la subregion, de la subregión hacia el África, la Europa y poco por todo el mundo. Mas adelante, el Presidente del Grupo del Banco Mundial destacó: Nosotros presentamos nuestras condolencias a los parlamentarios de los países afectados y nosotros pedimos perdón a los pobladores por no reaccionar lo más pronto posible ante esta crisis epidemiológica. Sin embargo, nosotros hemos reaccionado rápidamente desde el momento en que nos percatamos de la amplitud de la crisis. Por cierto, el Banco Mundial ha sido el primero en proponer los fondos necesarios para la respuesta al Ébola y otros países han seguido nuestros pasos. Cerca de un millardo de dólares estadounidense para Guinea, Liberia y Sierra Leona, 580 millones para los fondos de intervención de urgencia (en forma de donaciones) para contener la propagación del virus, los apoyos sanitarios, los accesorios, los suministros y otros servicios básicos, 240 millones por las intervenciones post crisis. Recalcando que “Nosotros somos conscientes que esta crisis es devastadora para el sistema económico y es por ello que tenemos la intención de financiar un poco más de 6 millardos de dólares estadounidense que se destinarán al crecimiento post 2016. Para el Banco Mundial (BM) y el Fondo Monetario Internacional (FMI) el objetivo es relanzar la economía de los países afectados. A Guinea (en el 2014), la epidemia le costó más de dos puntos de crecimiento del PIB sobre una previsión inicial de 4% (ibid). En el 2014, según el Presidente Donald Kaberuka de la Banca Africana de Desarrollo (BAD) aseguraba una caída del PIB de 2 a 2.5 puntos para los tres países más afectados(21). Laurie Garrett destaca que Occidente debe responder con un esfuerzo urgente, sin cuartel, ya que Ébola tiene el potencial de minar “el gran milagro de la CARLOS APONTE. Epidemia: Bioseguridad / Nivel 4. Parte II Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 105-112 economía africana” de la ultima década. Es claro que de no controlar la epidemia, la enfermedad podría devenir endémica (22). El encuentro United Nations Economic and Social Council (ECOSOC) Special Meeting: Ébola – A Threat to Sustainable Development, (23) realizado en Nueva York (5 de diciembre 2014), trae a la consideración del Concejo aspectos económico y sociales relevantes al brote epidémico de Ébola 2014. Así, durante el encuentro se proyectó que a nivel macro, estos paí- ses con economías frágiles están ahora de cara a un aumento del déficit fiscal debido a un aumento en los gastos en salud, seguridad y protección social. Esto a su vez estaría acoplado con una reducción de los ingresos debido a la disminución de las actividades económicas. Así mismo esto se traduce en aumento de los precios; los ingresos reales de los hogares más bajos y una mayor pobreza (24). La inflación y los precios de los víveres muestran movimientos ascendentes provocados por la escasez, las compras en pánico, y la espe- Canales Generales de Impactos Económicos a Corto Plazo EFECTOS COMPORTAMENTALES (DEL MIEDO AL CONTAGIO A LOS DESÓRDENES RESULTANTES) EFECTOS DIRECTOS E INDIRECTOS (DE LA ENFERMEDAD A LA MUERTE) INTERRUPCIÓN DE LA SIEMBRA Y LA COSECHA EN LA AGRICULTURA AGRICULTURA INTERRUPCIONES DEL TRANSPORTE TRANSPORTE SERVICIOS MANUFACTURA SECTOR PRIVADO REDUCCIONES EN EL SUMINISTRO DE ALIMENTOS INTERRUPCIONES Y DESVIACIONES DE LOS SERVICIOS GUBERNAMENTALES INTERRUPCIONES DEL MERCADO DOMÉSTICO E INTERNACIONAL GOBIERNO SECTOR SALUD GOBIERNO OTROS SECTORES SECTOR PÚBLICO INFLACIÓN Y PRECIO DE LOS ALIMENTOS REDUCCIONES EN EL SALARIO E INGRESOS NO SALARIALES IMPACTO EN EL PRODUCTO INTERNO BRUTO POBREZA Y ESCASEZ DE ALIMENTOS FUENTE: The World Bank (2014). The Economic Impact of the 2014 Ébola Epidemic:Short and Medium Term Estimates for Guinea, Liberia, and Sierra Leone. Report No 90748. (Modificado por el autor) https://openknowledge.worldbank.org/. 109 CARLOS APONTE. Epidemia: Bioseguridad / Nivel 4. Parte II Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 105-112 culación (ibid). Estos países también pueden enfrentar las restricciones crediticias en función de la duración y la propagación de la epidemia. La Fig. 1 muestra los diversos impactos que a corto término tendría el brote epidémico sobre el sector Economía. Así tenemos que algunos ejemplos (24, 25, 26). v Los funcionarios asociados a las industrias mineras en África, ya asumen afectación de la actividad actual y alteración de la planificación de las inversiones futuras. v Las importaciones de cemento y otros rubros en ventas se están utilizado para estimar el impacto del brote en la actividad de la construcción y de servicios. v Los datos sobre las exportaciones agrícolas, así como información relativa a el(los) curso(s) del ciclo de cultivo interrumpido por la crisis han sido utilizados para estimar el impacto en la producción. La FAO proyecta una penuria en la producción de arroz en los meses a venir con una baja cercana al 24 %. Las zonas de agricultura doméstica han sido severamente afectadas, particularmente aquellas donde se establecieron áreas de cuarentena. v En Liberia, la segunda empresa minera de extracción de hierro más importante, China Union, había proyectado la producción a aproximadamente 2,4 millones de toneladas para el 2014, pero han cerrado sus operaciones, temporalmente, desde agosto, tal vez debido a que sus minas de explotación se encontraban cerca del epicentro del brote epidémico de Ébola. v Para el 2 de abril, buena parte del epicentro de la epidemia se encontraba al sudeste de Guinea, cerca de las principales reservas de hierro, bauxita y oro. Guinea es un país rico en reservas minerales, entre las que destacan las de bauxita, que representan un tercio del total mundial. También otros minerales destacan: el hierro, con estimaciones de unos 1,8 billones de toneladas métricas; importantes depósitos de oro, diamantes y de uranio (con cantidades aún sin determinar). Es el 5° productor mundial de bauxita. Casi toda la bauxita extraída en Guinea se exporta y aún se refina para obtener aluminio en otros países. La exportación 110 v v v v del mineral de aluminio representa aproximadamente el 60 % de sus exportaciones anuales (11, 27,28) . Reuters informa que un ejecutivo minero expresaba: “Todos están tomando precauciones higiénicas estrictas, pero hasta ahora no se había producido un impacto real en la producción”. Aún así, el ejecutivo dijo que había sido suspendido de sus labores por un largo tiempo, mientras que otras empresas estaban evitando que la gente entrara o saliera de sus minas (27). La producción y exportación de caucho - el único producto agrícola de exportación de importancia en Liberia – ha sido interrumpido por la movilidad de la fuerza de trabajo y se ha visto reducida, por la dificultad en conseguir productos en los puertos, debido a la implementación de zonas de cuarentena. En Guinea, la agricultura emplea cerca del 80 por ciento de la mano de obra disponible en el país, tiene como principales productos a la castaña de cajú y el algodón. Muchos agricultores han abandonado sus fincas en aquellas zonas afectadas por el brote trasladándose a zonas que se dice más seguras. La FAO indica que al menos 40 por ciento de los agricultores pudo haber abandonado sus fincas. En ciertas zonas agro-ecológicas claves, alrededor del 90 por ciento de las parcelas son reportadas como no cultivadas. Y en este contexto, para completar el escenario dramático, los agricultores han expresado su temor de reunirse o incluso compartir herramientas Por otro lado, las restricciones de movimiento (zonas de cuarentena) han impactado de forma muy negativa sobre el comercio, pues en muchas ocasiones los productores no pueden sacar sus productos fuera de la zona de cuarentena por lo tanto estos tienden a pudrirse. El sub-sector de hoteles y restaurantes se ha visto afectado negativamente por la reducción de los vuelos comerciales a Liberia. Así sólo en el 2014, de 27 vuelos semanales hasta agosto, a principios de septiembre se tenía sólo 6 vuelos. La ocupación media del hotel se ha reducido a un 30% respecto al panorama antes de la crisis con valores cercanos a un 70 por ciento. CARLOS APONTE. Epidemia: Bioseguridad / Nivel 4. Parte II Rev. Inst. Nac. Hig. “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1): 105-112 v En Sierra Leona p. ej. la mayoría de las empresas manufactureras son de pequeñas escala y bien adaptadas al paisaje económico, operan en la producción de cerveza, refrescos, pintura, jabón, cemento, colchones de espuma, y similares. Las indicaciones actuales (2014) sugieren que el sector está en falla debido, en general, a una reducción de la demanda en la economía. v Los medios de subsistencia se encuentran igualmente afectados, la informalidad deviene la regla más que la excepción, y los mercados reaccionan con un alza de los precios, lo cual alimenta la especulación, altera la provisión de los mercados y provoca fluctuaciones de la moneda, alterando inevitablemente la producción nacional. La crisis económica concomitante impacta sobre diversas actividades y rubros económicos (Inversión y flujo de capital, grandes proyectos del sector público, reducción de las reservas financieras nacionales y extranjeras con las que cuenta el Estado, enlentecimiento de la economía y una acentuación de la recesión, desaliento para la inversión extranjera, aumento en el Índice de Riesgo/país con afectación en la estabilidad de la moneda). v A pesar de estas tendencias del BM, la Commission Économique pour l’Afrique de las Naciones Unidas (26) aclara, que si bien la BM ha estimado en Octubre 2014 un impacto financiero regional sobre los dos años (2014-2015) a unos 32 millardos de dólares US en el caso de que el virus continúe afectando a Guinea, Liberia y Sierra Leona, y se extienda a los países vecinos; también es cierto, que no debemos subestimar la incidencia potencial de las medidas de confinamiento puestas en práctica por los países afectados y las intervenciones internacionales. v La Confederación Africana de Football pudo realizar el evento más importante del Football africano: La Coupe d’Afrique des nations 2015 (CAN 2015) entre el 17 de enero y el 8 de febrero en Guinea Ecuatorial. La CAN 2015 debía realizarse en Marruecos. Pero tuvo que ser deslocalizado debido a las demandas de prorrogas formuladas por las autoridades marroquíes. Marruecos temía ante la expansión “incontrolable” del virus Ébola. El equi- po de Marruecos fue automáticamente descalificado para disputar la CAN 2015 y Guinea acogió el evento (29). v Rob Wallace, Institute for Global Studies University of Minnesota, sugiere que la epidemia de Ébola 2014 en África del Oeste parece ser el producto de una conexión compleja y dinámica de la enfermedad con el uso de la tierra y la estructura económica mundial (30, 31). Así, los cambios en el uso del suelo en los bosques de la Región de Guinea, en el muy pobre y remoto poblado de Guéckédou, desde donde se extendió la epidemia de ébola (la epidemia comenzó en Febrero 2014 en Guinea y se extendió a Liberia en Marzo, Sierra Leona en Mayo y Nigeria a finales de Julio), parece estar relacionado con la explotación de la selva para establecer esos espacios en los circuitos del capital financiero internacional. De manera que el virus Ébola que parecía confinado a la fauna salvaje del lugar, rapidamente pasa de una especie de período de “latencia” a la epidemia “incontrolable”. Esto parece estar relacionado con las importantes transformaciones al que han estado sujetos los ecosistemas en África occidental, en especial aquel relacionado con los cambios operados en el modo de producción del aceite de palma (ver proximo número). REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS CEPAL-Serie Estudios Estadísticos y prospectivos. (2015). 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URL : www.plosntds.org Árbitros colaboradores Revista del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1) Agradecemos la valiosa participación y apoyo brindado en la evaluación de los trabajos de investigación Abate, Teresa Abbinante, Ana F Abreu, Lisbeth Acosta, Julio Ache, Alberto Agaton, Ana Aguilar, María Alfieri, Anna Alalleto, Manuel Alonso, Hilda Álvarez, Yohalyz Aponte, Carlos Arbornoz, Peggy Arias, Sergio Armas, Eduardo Attias, Doris Aular, Ada Aular, Yalitza Aurenty, Lisbeth Bandayla, Rosita Bandes, Anabel Bauce, Gerardo Barraza, Emily Barrero, Marinela Berrizbeitia, Mariolga Bond, Edmundo Bou Rached, Lizet Briceño, Ana Graciela Bruni, Wilma Bucarito, Carolina Cabrera, Arturo Cáceres, Armando Caldeira, María Campos U, Tania C Candela, Ernesto Cardia, Rubén Carías, Diamela Cardona, Raúl Cardozo, María L Cardozo, Rosa M Carías, Diamela Carvajal, Ana Casanova, Romel Castro, Astrid Castro, Norma de Cavazza, Maria Eugenia Chamate, Yumey Chávez, José Félix Cordero, Raimundo Cordova, Tania Correnti, María Curtis, Maria Luisa de D´Alessandro Martínez, Antonio De Sousa, David Del Ventura, Fabiola Di Paulo, Massimo Díaz, María Eugenia Díaz, Mariana Díaz, Rosa Virginia Dolande, Maribel Domínguez, Carmen Luisa Duque, Carmen Emaildi, Unai Estevez, Carmen Estrada, Margarita Fernández, Sandra Galí, Gladys de Gamboa de Domínguez, Neira Garassini, Miguel Giasante, Elda Gimenez, Norelys Giusti, Tatiana Gómez, Jesús Gómez, Maria J Goncalves, Irene González, Carmen Deyanira González, Juan Manuel González, Lisbeth González, María Gumersinda González, Susana González, Zurima Grace, Priebel Grassi, Cristina Guerrero, David Guevara, Beatriz Guevara, Palmira Guillen, Deyanira Gutiérrez, Carla Gutiérrez, Cristina Gutiérrez Bravo, Rafael H Gutiérrez de Gamboa, Sofía Guzmán, Yesenia Hagel, Isabel Henao, Libia Herrera, Leidi Henriquez, Jaqueline Hermoso Tomás Hernández, Alexandra Hernández, Alexis E Hernández, Pilar Hernández, Rosa Hinojosa, Santos Ibarz, María Teresa Infante, Benito Jiménez. Norelys Kalvatcher, Zlatko Kam Iu, Leong Kodaira, Makie Landaeta, Leopoldo León, Ivonne Leottau, Lilibeth López, Pedro López Loyo, Enrique López, Eneida Magaldi, Luis Mantilla, Milet Mantilla, Patricia Marcano, Daniel Marín, Araminta Márquez, José Gregorio Martínez, Amaury Martínez, Clara Martínez, Raúl Mártínez, Rosmery Martínez, Rosa Mayer, Gerda Mayora, José Luis Medina, María Stella Mendoza, Mireya Mendoza, Silvia Miró, Astrid Moleiro, Federico Molina, Julia Moncada, María Elena Monsalve, Pedro Monsalve, Zenia Monzón de Orozco, Ana Moreno, Kyrenia Morón, Dulce Moros, Rosalía Morros, Consuelo Mosquera, Beatriz Muñiz, Rafael Naranjo, Laura Novoa, Maria Luisa Nunziata, Antonio Orejarena, Leda Oropeza, Patricia Pacheco, Carmen Padilla, Fanny de Paiva, Manuel Antonio Palomino, Carolina Parada, María Eugenia Pascualatto, Daniela Pelaez, Ana Cecilia Pérez, Dunia Pérez, Elevina Pérez, Maria Natividad Pérez, Nery Margarita Pérez Schael, Irene Piñate de Acero, Mireya Poggi, Alessandra Polanco, Milagros Pombo, María Luz Priebel V, Grace Pujol, Flor Pulido, María Magdalena Ramírez, Carlos Ramos, Alberto Raybaudi, Rosa Reyna, Armando Rincón, Mariela Ríos de Selgrad, Manuela Rivero, Nuris Rizzi, Nathalie Rocha, Carlos Rodríguez, Anibal Rodríguez, Miriam Rodríguez, Nilyan Rodríguez, Zoraida Rodríguez Correa, Carmen C Romero, Paul Rossi, Luisa Ruiz, Raiza Salas, Hans Salas, Rosalba Sánchez, Damaris Sánchez, Leopoldo Santis, Juan Bautista Saravia, Victor Segnini, Sandra Segovia, Ofelia Scannone, Hector Selgrad, Stefan Sequeda, Abrahan Sifontes, Freddy Sosa, Maria Amparo Strauss, Mirian Suarez, Alirica Suarez, José Antonio Takiff, Howard Tamsut, Lola Tapia, Marisol Torres, Luis Torres, Magaly Torrico, Fátima Tovar, María Milagros Tremarias, Marría Milagro Trombino, Vincenza Trujillo, Suyin Ugarte, Carmen Isaura Urbina, Gidalia Mercedes Valedon, Elba Valdivieso, Luisa E Valecillos, Emilio Valls, Jaime Vásquez, Clovis Velásquez, Mirian Venegas, Gladis Vergara, Carmén Vizcarrondo, Milagros Yélamo, Celia Zabala, Xiomara Zambrano, Alicia Zambrano, Julio Zambrano, Leyla Zea, Alejandra 113 Instrucciones a los Autores Revista del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, 2014; 45 (1) Información General La Revista del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel” es una publicación periódica científico, técnica indexada. Considera para su publicación trabajos originales e inéditos producto de la investigación básica y aplicada en las ciencias de la salud, biotecnología y afines, no presentados en otras revistas científicas y sujetos a los siguientes criterios: idoneidad del tema, contenido científico, originalidad, actualidad. En secciones especiales se incluyen revisiones, trabajos históricos e institucionales, biográficos, ensayos, reseñas informativas. La presentación del material debe estar acorde con las normas editoriales de la Revista, indicadas a continuación: El autor (es) debe (n) enviar original del trabajo impreso en papel bond blanco, tamaño carta, con dos(2) copias y en formato digital, así como el nombre, teléfono, correo electrónico y dirección del autor responsable que se ocupará de la correspondencia relativa al trabajo. Los trabajos originales serán arbitrados por especialistas en el tema y en estadística. Los resultados del arbitraje serán notificados al autor responsable y una vez aceptado el trabajo se le informará el número de la Revista donde será publicado. Los trabajos de revisión, de carácter histórico, institucionales y biográficos, insertados en secciones especiales, deben incluir: resumen en español e inglés, palabras clave, referencias bibliográficas. Las opiniones expresadas por los autores son de su exclusiva responsabilidad y no reflejan necesariamente los criterios ni la política del INH RR. El Comité Editorial se reserva el derecho de aceptar o no el trabajo. En el caso de experimentación con animales y seres humanos, estudios preclínicos y clínicos, se debe cumplir con las regulaciones éticas y legales, nacionales e internacionales, que rigen esta materia. Presentación del Artículo Original: Presentar los trabajos con las siguientes características: Escritos en idioma castellano, letra arial número 12, a doble espacio, con márgenes de 4 cm. del texto al borde superior de la hoja, 3 cm. de los bordes inferior, derecho e izquierdo y las páginas enumeradas en forma consecutiva. La extensión del artículo no debe exceder veinte (20) páginas, incluyendo anexos. Componentes del Artículo Original: Están conformados por título, autores, instituciones u organizaciones a las que representan, resumen en español e inglés, palabras claves, introducción, materiales y métodos, resultados, discusión, conclusiones agradecimientos, referencias bibliográficas, tablas, gráficos e ilustraciones, descritos a continuación: a. Título: En español e inglés, conciso e informativo, que represente los objetivos y el contenido del trabajo. b. Autores: Colocar el primer nombre y la inicial del segundo y el primer apellido e inicial del segundo seguido de coma entre cada autor. Ejemplos: Pedro A Pérez J, Alberto R Martínez C c. Ubicación de los autores: Vinculación científica e institucional de (los) autor (es) del artículo; señalando departamento e institución. Indicar el número de teléfono, fax y dirección electrónica del autor principal o jefe del proyecto. Toda esta información debe ir al pie de la primera página d. Resumen y palabras claves: El resumen en idioma español e inglés, debe contener los propósitos del estudio, los métodos utilizados, los resultados y conclusiones principales, enmarcados en un texto que no excederá las 250 palabras. Colocar de 3 a 10 palabras claves o frases cortas que ayuden a la clasificación del artículo. Consultar “DeCS. Descriptores en Ciencias de la Salud”. http:// decs.bvs.br/E/homepagee.htm e. Texto: Debe contener introducción, materiales y métodos, descripci ón detallada de los métodos estadísticos, resultados, discusión, conclusiones y referencias bibliográficas. f. Cuadros, Gráficos e Ilustraciones:Deben ser incluidos cuando faciliten un resumen de los hallazgos encontrados sin que sea una repetición del texto. Deben estar identificados por orden numérico con leyendas explicativas concisas al pie de cada ilustración y ser citados en el texto Agradecimientos: Incluye a los colaboradores que no justifican la autoría, pero que deben ser reconocidos, se colocan como apéndice del texto. h. Referencias Bibliográficas: En el texto serán numeradas consecutivamente con un número arábigo entre paréntesis, de acuerdo al orden como son citadas. Al final del trabajo se enumeran en orden correlativo y se describen de la siguiente manera: g. Publicaciones Periódicas: Título de la publicación. volumen (número entre paréntesis), año. Ejemplo: Revista del Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel. 34 (1), 2003. Artículos de Publicaciones Periódicas: Colocar el apellido e iniciales de los nombres de los seis (6) primeros autores, si son siete o más agregar “et al”. El título del artículo con la primera letra en mayúscula. El nombre de la revista abreviado según el Index Medicus (www. nlm.nih.gov). el año de la publicación, seguido de punto y coma volumen (número): página inicial-página final. Ejemplo: Baintner KM, Duncan SC, Stewart CB, Pusztai A M Binding and degradation of lectins by components of rumen liquor. J Appl Bacteriol. 1993; 74 (1): 30-35. Libros y monografías: Autor (es) en la forma anterior indicada, cuando no hay autores mención del editor o compilador, especificando sus funciones. Título del libro. Número de edición a partir de la segunda y abreviando ed. Lugar de edición: Editorial; año. Ejemplo: Pumarola AM, Rodríguez AC, García J, Piedrola G. Microbiología y parasitología médica. 2 ed. Madrid, España: Masson; 1996. Capítulos de Libros: Autor (es). Título del capítulo del libro. En: Editor si lo hubiese. Título del Libro. Número de edición. Lugar de edición: Editorial; año. página inicial-final. Ejemplo: Medison AC, Jiménez P. Variación y mecanismos genéticos de las bacterias. En: Microbiología. 2 ed. Caracas, Venezuela: Lanus; 2001. p.25-32. Material de Página Web: Autor (es). Título del Trabajo. Año. Disponible en: Nombre o dirección de la Página Web. (Consultado en fecha día, mes y año) Ejemplo: Dirección General de Epidemiología. Dirección de Información y Estadística de Salud. Anuario de Mortalidad 2006. 2007. Disponible en: http:// www.mpps.gob.ve/ms/direcciones_msds/Epidemiologia/ Estadistica/Archivos/Anuarios.htm. (Consultado 05 de julio de 2008). Evitar el uso de abstract y de “comunicación personal”, como referencias. Cuando se utilicen trabajos no publicados pero que estén aceptados en alguna revista se debe colocar “en impresión”. La descripción de otros materiales bibliográficos y no bibliográficos deben seguir las normas del Comité Internacional de editores de Revistas Médicas (www.icmje.org). Para ampliar la información resumida en esta sección consultar Los requisitos uniformes para manuscritos enviados a Revistas Biomédicas (Normas de Vancouver,, www.icmje.org). Enviar los trabajos y correspondencia al Comité Editorial de Publicaciones, Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, Departamento de Información y Divulgación Científica-Biblioteca, Piso 4, Ciudad Universitaria, detrás del Hospital Clínico Universitario, Caracas, Venezuela Teléfono: 58-0212-2191636 Telefax:: 58-0212-2191779 Apartado Postal 60.412 Oficina del Este Caracas. e-mail: [email protected] [email protected] Página Web: www.inhrr.gov.ve. Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel” PRODUCTOS Y SERVICIOS DE CALIDAD PRODUCTOS PARA USO DIAGNÓSTICO • Agua calidad inyectable • Medios de cultivo • Reactivos químicos • Reactivos biológicos •Hemolisina • Complemento de Cobayo •Hemoderivados • Animales de laboratorio • Kits para Dengue y Leptospirosis. DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Virológicos • Hepatitis A,B,C • Virus de Inmunodeficiencia Humana 1 y 2 • Eruptivas: Rubéola y Sarampión • Mononucleosis infecciosa: Virus Epstein Barr y Citomegalovirus •Parotiditis • Virus de Papiloma Humano • Síndromes Icterohemorrágicos: Dengue, Hantan, Fiebre amarilla, Fiebre hemorrágica venezolana • Virus Respiratorios • Arbovirus: Oropouche, Mayaro, Chikungunya • Síndromes neurológicos: Enterovirus, Rabia • Encefalitis equina venezolana •Parvovirus • Herpes Simple y Varicela Zoster Bacteriológicos • Leptospirosis humana • Brucelosis humana • Tuberculosis, Mycobacterias atípicas y pruebas de resistencia a drogas •Actinomicetales • Meningitis bacteriana • Identificación de cepas • Concentraciones mínimas inhibitorias • Rickettsiosis, anaplasmosis y Ehrlichiosis humana • Serotipificación de: Salmonella sp, Shigella sp, Vibrio cholerae, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria meningitidis y gonorrthoeae. • Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae • Cultivo para Bordetella pertussis • Investigación de vibrio cholerae y prueba Vibriocida Micológicos • Histoplasma capsulatum (Histoplasmosis) • Paracoccidioides brasiliensis (Paracoccidioidomicosis) • Coccidioides spp (Coccidioidomicosis) y Aspergillus spp(Aspergilosis) • • • • • Aislamiento de agentes etiológicos de micosis superficiales y profundas Identificación de Cepas de hongos filamentosos y levaduriformes Pruebas de sensibilidad a los antimicóticos Diagnóstico de Pneumocystis jirovecci por inmunofluorescencia y PCR. Cryptococcus complejo neoformas (aglutinación Látex ) REGISTRO Y CONTROL SANITARIO DE MEDICAMENTOS Y EVALUACIÓN DE PRODUCTOS DE USO HUMANO • Especialidades Farmacéuticas • Productos Biológicos • Productos Naturales •Alimentos •Cosméticos • Repelentes de Insectos de Uso Humano • Material Médico • Estudios Biológicos para Diagnóstico • Productos Sanitarios • Tabaco y sus Derivados DOCENCIA E INVESTIGACIÓN APLICADA • Cursos de Extensión • Cursos a Distancia (Aulas Virtuales) • Postgrado Especialización en Micología Médica • Postgrado Especialización en Vigilancia Sanitaria de Medicamentos • Programa de Perfeccionamiento Profesional (PPP) en Inocuidad de los Alimentos • Programa de Perfeccionamiento Profesional (PPP) en Ensayos Clínicos • Coordinación y Seguimiento de Líneas de Investigación en Salud • Apoyo para la Ejecución de Trabajos de Grados Externos • Pasantías de Pregrado y Postgrado OTROS SERVICIOS INSTITUCIONALES • Diagnósticos anatomopatológicos • Descontaminación de Biológicos •Esterilización • Líneas celulares en cultivo activo • Cepas de microorganismos en cultivo activo • Aislamiento e identificación bioquímica fenotípica y genotípica de cepas • Depósito de microorganismos •Biblioteca e.mail: [email protected] Pagina web: www.inhrr.gob.ve
