Untitled - Organización Panamericana de la Salud. Bolivia

Organización Mundial de la Salud
Organización Panamericana de la Salud
Manual educativo de Infecciones de
Transmisión Sexual, VIH/Sida,
Sífilis Materna y Congénita
2006
AUTORES:
Dr. Andrés Vargas
Dr. Edgar Valdéz
Dra. Verónica Caballero
Dr. Freddy Tinajeros
EDICION FINAL:
Dra. Diddie Schaaf
DEPOSITO LEGAL
Nº 4-1-2007-06
IMPRESO EN:
Central Gráfica S.R.L.
Telf. 2490246 - 2495294
La Paz - Bolivia
FICHA BIBLIOGRAFICA
BO
Vargas, Andrés
WQ205 Manual educativo de infecciones de transmisión sexual, VIH/Sida,
C297m sífilis materna y congénita. / Andrés Vargas; Edgar Valdéz;
Verónica Caballero; Freddy Tinajeros; Schaaf, Diddie ed. - - La Paz:
OPS/OMS, 2006
78 p. graf, ilus.
I.
II.
III.
IV.
1.
2.
3.
4.
5.
INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL
VIH
SIDA
SIFILIS
Valdez, Edgar
Caballero, Veronica
Tinajeros, Freddy
Schaaf, Diddie ed
t.
PRESENTACION
Presentación
En la atención a personas con ITS y VIH se ha identificado algunos problemas que impiden un
diagnóstico oportuno y un tratamiento adecuado. En primer lugar, en cuanto al diagnóstico de
VIH, aún la mayoría de los médicos no piensan en realizar una prueba para diagnosticar el VIH
al encontrarse con un paciente que presente un cuadro médico de enfermedades e infecciones
relacionadas a la infección y en segundo lugar, causado entre otros por la falta de información
en el personal de salud, existe estigma y discriminación en los servicios de salud al tener que
atender a personas que viven con el VIH o sida. El diagnóstico y tratamiento de Infecciones de
Transmisión Sexual (ITS) tienen sus propias características. El manejo sindrómico es una manera
de diagnóstico y en base a esto, tratamiento de las ITS de una manera adecuada en lugares
donde no existen laboratorios y/o condiciones para realizar pruebas de diagnóstico. La difusión
de mensajes por el personal de salud a los pacientes con ITS en prevención, como uso del condón,
fidelidad y el riesgo de VIH y, de la misma manera, mensajes relacionados al cumplimiento del
tratamiento según prescripción médica y la referencia de la pareja, son fundamentales.
Es importante tomar en cuenta el rol de las ITS en la transmisión del VIH, sobre todo las que se
presentan con úlceras. Su presencia aumenta las probabilidades de una transmisión del VIH.
La OMS ha adoptado metas para la eliminación de la sífilis materna y congénita; se habla de
eliminación llegando a 0,5 casos por 1,000 nacidos (incluyendo mortinatos). Esta meta esta aun
lejos al cumplirse en el país ya que la incidencia es de 12 casos por 1.000 nacidos vivos según
un estudio de Population Council y Save the Children.
Esta guía pretende apoyar en la solución a los problemas mencionados anteriormente.
Estamos convencidos que la formación de jóvenes profesionales con buenos criterios en temas
de reconocimiento, diagnóstico, tratamiento y con la capacidad de dar mensajes preventivos con
un trato sin prejuicios, estigma y discriminación, pueden marcar una diferencia en la búsqueda
de impulsar cambios en este importante tema.
Por esta razón, esperamos que esta guía sirva para dar más sustento al tema de diagnóstico,
tratamiento y prevención de las ITS y VIH en la curricula de las facultades de Medicina y Enfermería,
ya que pensamos que a éste nivel empieza el trabajo de realizar cambios en mejorar la atención
a personas con ITS y VIH sida.
Dr. Christian Darras
Representante OPS/OMS en Bolivia
I N D I C E
Indice
Antecedentes
7
Capitulo 1
Manejo sindrómico de las Infecciones de Transmisión Sexual
9
1.- La situación de las ITS en Bolivia
2.- Aspectos y síntomas generales de las ITS
3. Factores de riesgo
4. Clasificación de las Infecciones de Transmisión Sexual por síndromes
9
9
11
11
Capitulo 2
Las ITS según los agentes etiológicos, su diagnostico y tratamiento
16
1. Diagnostico de las ITS
2. ¿Qué es la Chlamydia?
3. ¿Qué es la Sífilis?
4. ¿Qué es la Tricomoniasis?
5. ¿Qué es la Vaginitis?
6. ¿Qué son los condilomas acuminados?
7. ¿Qué es el Herpes genital?
8. ¿Qué es la Gonorrea?
9. ¿Qué es la Vaginosis Bacteriana?
10. ¿Qué es la Hepatitis B?
11. ¿Qué es el Citomegalovirus?
12. ¿Qué es el Molusco contagioso?
13. ¿Qué son los Piojos del pubis?
14. ¿Qué es la Sarna o Escabiosis?
15. ¿Qué es el Granuloma inguinal?
16. ¿Qué son los bubones inguinales?
17. Infecciones intestinales de transmisión sexual
16
16
17
20
20
21
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30
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31
32
32
Bibliografía
33
Capitulo 3
Virus de la Inmunodeficiencia Humana y Síndrome
de Inmuno Deficiencia Adquirida
34
1. Introducción
2. El personal de salud y las personas que viven con el VIH o sida (Pvvs)
3. Diagnóstico de la infección por el VIH
4. El Virus de la inmuno deficiencia Humana (VIH)
34
35
35
37
5. Vías de transmisión del VIH
6. Prevención del VIH en la vida cotidiana
7. La transmisión accidental del VIH en los servicios de salud
8. Exámenes de laboratorio para el control y seguimiento de las Pvvs
9. Tratamientos para el VIH y el sida
43
45
47
49
51
Bibliografía
55
Capitulo 4
Sífilis materna y congénita
57
1. Antecedentes
2. Conceptos básicos
3. Manifestaciones clínicas
4. Diagnóstico de laboratorio
5. Esquemas de tratamiento para la sífilis
57
57
58
59
68
Bibliografía
71
Capitulo 5
Prevención e información al paciente de las ITS
72
1. Prevención de ITS
2. ¿Cómo se puede evitar una ITS?
3. ¿Cómo puede una mujer embarazada proteger a su bebé de las ITS?
4. Información y orientación a la persona con ITS
5. Manejo de casos
6. Criterios generales para el tratamiento
7. Normas generales de tratamiento
8. La profilaxis medicamentosa en caso de una violación reciente.
72
72
72
73
73
73
74
74
Capitulo 6
Trabajo comunitario de prevención de las ITS
75
1. Información sobre las ITS en la comunidad
2. Lo que debe saber la población
3. Lo que el estado debe realizar
4. Lo que la sociedad debe incentivar y modificar
5. Lo que las personas deben practicar
75
75
75
75
76
Vocabulario
77
Glosario de abreviaciones
77
ANTECEDENTES
Antecedentes
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) continúan siendo un problema de salud pública
de gran importancia en la mayoría de los países del mundo. Se considera que la incidencia de
las ITS es elevada en muchos países. Las fallas en el diagnóstico y el tratamiento de las ITS
en estadios tempranos pueden ocasionar graves complicaciones y secuelas.
Con la aparición del VIH/sida, el control de las ITS comenzó a atraer más atención. Existe una
fuerte correlación entre la diseminación de las ITS convencionales y la transmisión del VIH,
y se ha demostrado que tanto las ITS ulcerosas como las no ulcerosas aumentan el riesgo de
transmisión sexual del VIH.
La aparición y diseminación de la infección por VIH y el sida también complicaron el manejo
y control de otras ITS. La resistencia de varios agentes patógenos transmitidos sexualmente
está aumentando, por lo que algunos tratamientos no son eficaces. Aunque se dispone de nuevos
antibióticos para el tratamiento de infecciones causadas por cepas resistentes, su costo continúa
siendo elevado. Sin embargo, el alto costo inicial debe compararse con los costos de un
tratamiento inadecuado, incluidas las complicaciones, la recidiva y la continuación de la
transmisión.
La infección por el VIH tiene una importante consideración dentro de las ITS y será tratada
en el tercer capitulo, así también la sífilis materna y congénita tendrá una revisión especial
en el cuarto capitulo de este manual.
7
CAPITULO I
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
Capitulo 1
Manejo sindrómico de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS)
1. La situación de las ITS en Bolivia
En 1992 ya se consideraba a las ITS de alta
prevalencia en Bolivia, a pesar del subregistro
importante del sistema de información en salud,
porque en las ITS debido al tabú sexual y el
pudor, las personas no acuden a los servicios
de salud, una gran mayoría recurre a la
automedicación.
La vigilancia epidemiológica de las ITS en Bolivia
es manejada por el Sistema Nacional de
Información de Salud (SNIS), por síndromes en
todos los servicios de salud del primer nivel, en
los establecimientos de nivel II y III tienen un
manejo etiológico de las ITS, pero, estos datos
no son recolectados por el SNIS, porque los
formularios de consolidación que reportan estos
servicios no contemplan esta notificación,
creando un subregistro en esta información.
Los Centros de Vigilancia y Referencia (CDVIR),
realizan el manejo etiológico de las ITS y esta
información es introducida en la base de datos
del Programa Nacional de ITS/SIDA, sin
embargo esta información no es socializada al
SNIS en sus diferentes niveles, esto debido a
la falta de funcionamiento de los subcomités
de vigilancia de ITS/SIDA, en el que se establece
el intercambio de información etiológica y
sindromica de los CDVIR y del SNIS.
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) en
Bolivia constituyen un problema importante de
salud pública que debe ser abordado en las
escuelas de medicina y enfermería integrándola
en los contenidos de su formación profesional.
Las ITS más comunes en Bolivia según el SNIS
son las trichomonas, Chlamydias, Sífilis y
gonorrea.
2.- Aspectos y síntomas generales
de las ITS
ITS son infecciones causadas por diversos
microorganismos que se transmiten,
fundamentalmente, a través de las relaciones
sexuales (orales, vaginales o anales) mantenidas
con una persona infectada o enferma.
Los gérmenes causantes de las ITS tienen muy
poca resistencia al medio ambiente exterior,
muriendo rápidamente en contacto con el mismo
(con excepción de los ácaros de la sarna y las
ladillas).
La creencia de que este tipo de enfermedades
se transmiten por baños públicos, piscinas o
duchas es errónea, por esto es la vía sexual la
que debe ser considerada primordialmente para
el abordaje de estas patologías que agrupan
las ITS.
9
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
Se conocen más de 30 microorganismos
transmisibles por contacto sexual. Estas
infecciones, pueden ser causadas por:
•
•
•
•
Hongos
Parásitos
Bacterias
Virus
Las principales puertas de entrada son las
mucosas de los órganos genitales, del ano y
de la boca, por eso el riesgo de transmisión
existe durante la relación sexual vaginal, anal
u oral.
No es raro que una o más ITS se presenten y
se repitan durante el periodo de la adolescencia
y la re-infección es la causa más frecuente. Se
debe hacer seguimiento y estar alerta para
detectar las secuelas a largo plazo.
La transmisión de estas enfermedades puede
provocar desde la esterilidad hasta la muerte
como es el caso del VIH/sida o la Hepatitis
B o C. En el hombre causa epididimitis, estrechez
uretral, orquitis, esterilidad; en la mujer aborto
espontáneo, embarazo ectópico , cáncer genital,
parto prematuro o pretermino (antes de
cumplidas las 37 semanas de embarazo), óbito
fetal, defectos de nacimiento y hasta la muerte
del bebé recién nacido. Lo más frecuente es
que el bebé se infecte durante el parto al pasar
por un conducto pélvico infectado. Sin embargo,
algunas de estas infecciones pueden cruzar la
placenta e infectar al feto.
Los síntomas se presentan con algunas
diferencias de acuerdo a la evolución clínica
o co-infecciones presentes en la misma persona:
En la mujer:
• Flujos, supuraciones o secreciones por vagina
con mal olor.
• Picazón de los genitales.
10
• Dolor o ardor al orinar.
• Relaciones sexuales con dolor (dispareunia).
• Erupciones cutáneas alrededor de los órganos
sexuales (pápulas y ampollas).
• Inflamación o enrojecimiento de los órganos
sexuales, inclusive el ano.
• Lesiones en piel (verrugas, chancros o
manchas).
• Dolores en el bajo vientre.
• Puede no tener ningún síntoma durante años.
En el hombre:
• Líquido espeso amarillo o blanco que sale
por la uretra del pene o el recto, con mal olor.
• Erupciones o ulceras en los genitales.
• Tumoraciones inguinales
• Ardor o dolor al orinar.
• Necesidad de orinar más seguido (poliuria).
• Puede no tener ningún síntoma durante años.
Algunos síntomas de las infecciones por
transmisión sexual se parecen a otros tipos de
infecciones. Puede ser que no aparezcan en el
área genital, pero son serias y pueden indicar
que existe un problema de la salud, transmitido
sexualmente o no.
• capas blanquecinas en la lengua, garganta,
o vagina
• pérdida de peso continua, rápida o sin
explicación
• dolor abdominal
• dolor articular
• disminución del apetito
• ictericia
• dolor de cabeza
• estreñimiento
• escalofríos
• adenopatías
• pérdida de la visión
• agotamiento
• fiebre
• hiper o hipopigmentación de las mucosas
genitales
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
3. Factores de riesgo
Las infecciones de transmisión sexual
aumentaron considerablemente, debido a
diversos factores.
• Factores socio-culturales como el comienzo
de las relaciones sexuales a edades más
tempranas, sin protección que implica una
mayor posibilidad de contactos con distintas
parejas sexuales.
• Uso de alcohol y drogas que promuevan
conductas sexuales de alto riesgo.
• Uso inconstante e incorrecto del condón en
las relaciones sexuales
• El aumento de la actividad sexual, sólo con la
protección de otros métodos anticonceptivos
sin usar el condón.
• Múltiples parejas (casuales) que aumenta la
probabilidad de exposición y transmisión.
• No tener una educación sexual formal.
• Tener una pareja sexual que vive con el VIH
o Sida o que tiene una ITS y no utilizar condón.
• No utilizar de manera sistemática el condón
en las relaciones sexuales con personas que
se desconoce su estado serológico, sean por
la vía anal, vaginal u oral.
• Existen infecciones como el VIH y la infección
por hepatitis B que se pueden adquirir con
material punzo cortante mediante tatuajes y
perforaciones y no son siempre por contacto
sexual.
• Ser víctima de abuso sexual o violación por
uno o varios agresores.
• Factores médicos como resistencias de los
gérmenes causales, es decir las bacterias,
virus, hongos y otros crean resistencia a los
medicamentos debido a la automedicación y
al uso incorrecto de los antibióticos.
• Madres con sífilis o VIH pueden transmitir a
sus bebes.
4. Clasificación de las Infecciones de
Transmisión Sexual por síndromes
El objetivo del diagnóstico sindrómico es de
tratar las ITS con alto grado de confiabilidad en
situaciones que no se puede realizar pruebas
de laboratorio. Para el manejo sindrómico de
casos de ITS, se incluyen solo los mas frecuentes
síndromes generados por las ITS que responden
a tratamiento y que tienen consecuencias graves
si no se tratan. Frecuentemente mas de una ITS
generan un solo síndrome; por lo cual el
diagnóstico sindrómico proporciona tratamiento
inmediato contra la combinación de ITS.
El manejo sindrómico se basa en la identificación
de grupos uniformes de síntomas y signos
fácilmente reconocibles y la administración del
tratamiento que aborde a la mayoría de los
microorganismos, o a los más peligrosos,
responsables del desarrollo de este síndrome.
Existen criterios de organismos de salud como
la OMS, que han diseñado una herramienta
simplificada (un diagrama de flujo o algoritmo)
como guía para el personal de salud en la
implementación del manejo sindrómico de las
ITS. El Ministerio de Salud de Bolivia ha
implementado estos flujogramas, adaptados a
la situación del país.
4.1. Síndrome de flujo uretral
La secreción uretral es la molestia más frecuente
en hombres con ITS. En estos casos se observa
la salida de secreción a través de la uretra, con
frecuencia acompañada de disuria (ardor al
orinar) y urgencia de orinar. Los agentes más
comunes que causan la enfermedad son:
Neisseria gonorrheae, Chlamydia trachomatis y
Ureoplasma urealyticum.
La uretritis (inflamación del conducto por donde
pasa la orina en el hombre) se subdivide en
gonocócica (causada por Neisseria gonorrhoeae)
y no gonocócica (causada por Chlamydia
trachomatis y Ureaplasma urealyticum).
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Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
Algoritmos 4.1 En caso de flujo uretral
Flujo Uretral
con o sin dolor
al orinar
Examinar:
Comprima el pene si
es necesario
¿Se confirma
el Flujo?
¿Hay
Ulceras?
NO
SI
SI
• Tratar la Gonorrea y
Clamydia
• Educar
• Orientar
• Promover y entregar
condones.
• Atender a las parejas
sexuales
• Indicar el regreso en 7 días.
Utilizar el Flujo
grama de Ulcera
Genital
NO
• Educar
• Orientar
• Promover
y entregar
condones
Fuente: Guía de manejo sindrómico de las ITS, MSPS, OPS Bolivia 2001.
El tratamiento sindromico de flujo uretral
confirmado es contra Chlamydia y gonorrea:
Ciprofloxacino 500 mg v.o, dosis única mas
Doxiciclina 100 mg v.o. cada 12 horas, durante
7 días.
4.2. Síndrome de flujo vaginal
Si bien la presencia de flujo vaginal es la afección
ginecológica más común en las mujeres
sexualmente activas, no todos los casos son
patológicos, ni indican la presencia de una ITS.
La percepción de un flujo anormal depende de
la paciente, es frecuente que exista como parte
de la molestia una mayor cantidad de secreción,
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un cambio en el aspecto u olor, prurito o picazón,
disuria, dolor abdominal bajo, dolor genital o al
tener relaciones sexuales (dispareuria). Existen
microorganismos causantes del flujo vaginal
que no son necesariamente infecciones de
transmisión sexual (candidiasis y vaginosis
bacteriana).
El flujo vaginal que proviene del cérvix es por
lo general causado por N. gonorrheae y/o
Chlamydia trachomatis; aquel que proviene
directamente de las paredes vaginales es debido
a Trichomonas vaginalis, Candida albicans o se
trata de una vaginosis bacteriana.
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
Existen también vaginitis químicas por la
aplicación de medicamentos, limpieza vaginal
con sustancias abrasivas o la introducción de
cuerpos extraños. Es importante recordar que
la paciente con candidiasis vaginal recurrente,
puede tener diabetes mellitus o bien infección
por VIH.
La elección del tratamiento debe tomar en
cuenta la causa más probable, la posibilidad
de embarazo y la historia de contactos sexuales
recientes de la o el paciente. Con excepción de
los casos de candidiasis y vaginosis bacteriana
él o los contacto(s) sexual(es) deben incluirse
en el tratamiento.
Algoritmo 4.2 En caso de flujo vaginal
Flujo vaginal
Anormal
¿Se queja de
dolor abdominal
bajo?; o tiene
pareja
sintomática, o
presenta dos o
más factores de
riesgo
NO
• Tratar la Vaginitis
• Educar
• Orientar
• Promover y entregar
condones.
SI
• Tratar la Cervicitis y la
Vaginitis
• Educar
• Orientar
• Promover y entregar
condones.
• Atender a las parejas
sexuales
• Indicar el regreso en 7 días.
* Su pareja presenta flujo vaginal
** Factores de riesgo: a) menor de 21 años, b) mas de una pareja
sexual en los 3 meses anteriores, y c) una pareja nueva en los
3 meses anteriores.
Fuente: Guía de manejo sindrómico de las ITS, MSPS, OPS Bolivia
2001.
El tratamiento sindromico de flujo vaginal incluye
medicamentos contra la cervicitis de la gonorrea
y chlamydia: Ciprofloxacino 500 mg VO dosis
única, además Doxiciclina 100 mg VO cada 12
horas durante 7 días, además metronidazol 2
gr VO dosis única.
Adicionalmente si presenta picazón vaginal,
Clotrimazol 100 mg vía vaginal durante 7 noches.
Si no hay cervicitis solo recomendar metronidazol
y clotrimazol.
4.3. Síndrome de ulceración genital
Los agentes que comúnmente producen úlceras
genitales son Treponema pallidum (sífilis),
H e a m o p h i l u s d u c re y i ( c h a n c r o i d e ) ,
Calymmatobacterium granulomatis o bacilo de
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Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
Donovan (granulomatosis inguinal o
donovanosis), los virus del herpes simplex (HSV1 y HSV-2) y las variedades de Chlamydia
trachomatis que causan el linfogranuloma
venéreo.
VIH. Por ello, el manejo oportuno y apropiado
de la enfermedad ulcerativa genital debe
considerarse como una de las estrategias para
el control de la epidemia del Sida.
Las úlceras genitales pueden ser dolorosas
(chancroide) o sin dolor (sífilis) y, con frecuencia,
se acompañan de crecimiento de los ganglios
de la región inguinal.
La importancia de las úlceras genitales está en
su capacidad para aumentar la susceptibilidad
de una persona de adquirir el VIH, durante una
relación sexual con una persona infectada con
Algoritmo 4.3 En caso de ulcera genital
Llaga o Ulcera
genital
Examinar
¿Hay
Ulceras?
NO
¿Hay
lesión(es)
vesícular(es)?
SI
• Educar
• Orientar
• Promover y entregar
condones.
• Atender a las parejas
sexuales
• Indicar el regreso en
7 días.
SI
• Dar atención para
Herpes Genital
• Educar
• Orientar
• Promover y
entregar condones.
El tratamiento sindromico de ulcera genital es
Penicilina benzatínica 2.400.000 UI IM dosis
única, mas Eritromicina 500 mg vo, cuatro veces
al día, durante 7 días. Si presenta además
vesículas se hace tratamiento para herpes
genital.
14
NO
• Educar
• Orientar
• Promover
y entregar
condones.
Fuente: Guía de manejo sindrómico de las
ITS, MSPS, OPS Bolivia 2001.
4.4. Síndrome de dolor abdominal bajo
Cuando una mujer se presenta con dolor
abdominal bajo, es importante descartar que
se trate de alguna emergencia médica, debida
a padecimientos como: obstrucción o
perforación intestinal, apendicitis aguda,
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
embarazo ectópico o un aborto séptico. Una
vez excluidos estos diagnósticos, la causa más
frecuente de dolor abdominal bajo en la mujer
sexualmente activa, es la enfermedad pélvica
inflamatoria (EPI).
Existe dolor abdominal bajo, mas manifiesto al
palpar o durante el acto sexual, a veces
acompañado de flujo vaginal y de fiebre.
Los agentes de EPI pueden ser N. Gonorreae,
Chlamydias, anaerobios mixtos.
Algoritmo 4.4 En caso de dolor abdominal bajo
Dolor Abdominal Bajo
Realizar historia
clínica y examinar
¿Mestruacion
ausente/atrasada o
parto/aborto
reciente, o signo de
rebote; o abdomen
en tabla; o
hemorragia vaginal
SI
Referir a un centro
hospitalario
NO
Temperatura
mayor a 38 ºC o
dolor de abdomen
bajo durante el
examen o flujo
vaginal anormal
•
•
•
•
•
NO
Tratar contra EIP
Educar
Orientar
Promover y entregar condones.
Atender a la(s) pareja(s)
sexual(es).
Hacer
seguimiento
si persiste el
dolor
Fuente: Guía de manejo sindrómico
de las ITS, MSPS, OPS
Bolivia 2001.
Hacer seguimiento entre 48 y
72 horas si el dolor persiste
¿Mejoro?
NO
Referir a un
centro
hospitalario
SI
Continuar tratamiento
El tratamiento del síndrome de dolor abdominal
bajo sin cuadro de emergencia ni embarazo,
consiste en Ciprofloxacino 500 mg vo dosis
única, además doxiciclina 100 mg vo dos veces
al día por 7 días, ademas metronidazol 500 mg
vo, dos veces al día por 10 a 14 días.
Existen otros síndromes que están definidos
como el bubón inguinal y conjuntivitis neonatal,
que serán mejor analizados en el capítulo de
ITS según agentes etiológicos.
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CAPITULO 2
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
Capítulo 2
Las ITS descritas según los agentes etiológicos, su diagnóstico y tratamiento
1. Diagnóstico de las ITS
El diagnóstico de infecciones de transmisión
sexual (ITS) en los países en vías de desarrollo
es un reto para los servicios de salud. En general,
se carece de fondos e infraestructura para
realizar los exámenes de laboratorio. Sin
embargo, la detección de estas infecciones es
necesaria para evitar complicaciones mayores
y su diseminación.
El diagnóstico etiológico de las ITS constituye
un problema para el personal de salud en Bolivia.
Además, la sensibilidad y especificidad de las
pruebas comercialmente disponibles pueden
variar en forma significativa, lo cual afecta de
manera negativa la confiabilidad de las pruebas
de laboratorio utilizadas en el diagnóstico de
las ITS. En los servicios que disponen de un
laboratorio, éste debe estar a cargo de personal
bien capacitado y con experiencia para realizar
procedimientos de gran complejidad técnica;
asimismo, es obligatoria la implementación del
control de calidad externo.
Las Infecciones de Transmisión Sexual en
relación a su agente etiológico son estudiadas
como patologías causadas por un gérmen
específico que necesita un tratamiento
específico para cada una de ellas, las principales
son conocidas con estos nombres:
Chlamydias
Sífilis
Tricomoniasis
Vaginitis
Condilomatosis
Herpes genital
Gonorrea
Vaginosis Bacteriana
16
Hepatitis B
Citamegalovirus
Molusco contagioso
Piojos del pubis (ladilla)
Sarna o Escabiosis
Granuloma inguinal
Infecciones intestinales de transmisión sexual
Virus de la Inmunodeficiencia Humana
2. ¿Qué es la Chlamydia Trachomatis?
La Chlamydia es una infección bacteriana que
provoca enfermedades infecciosas pélvicas,
entre éstas las uretritis, cistitis, salpingitis y el
“Linfogranuloma Venéreo” que es una infección
de transmisión sexual que afecta al sistema
linfático.
En la mujer las infecciones por Chlamydia se
presentan en endocérvix donde el
microorganismo parasita el epitelio columnar
de transición. En el hombre, parasita el epitelio
uretral.
En el hombre además de uretritis e inflamaciones
en los testículos, presentan síntomas urinarios
como disuria, frecuencia urinaria aumentada y
descarga uretral de aspecto mucoide o purulento
(flujo a través del pene), puede causar esterilidad.
También puede causar problemas en la
reproducción en las mujeres que la contraen
antes del embarazo o durante su desarrollo.
Suele ocurrir con más frecuencia en personas
de menos de 25 años.
La mayoría de las mujeres y algunos hombres
no presentan síntomas, aunque una minoría
experimenta una sensación de ardor al orinar
y pérdidas vaginales. Si no se realiza el
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
tratamiento respectivo, la chlamydia puede
propagarse al tracto genital superior (útero,
trompas de Falopio y ovarios) y producir
enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). La EIP
puede dañar las trompas de Falopio y llevar a
la infertilidad o a un embarazo ectópico.
curada. La persona infectada debe ver la forma
de abordar el tema con los contactos sexuales
que tuvo para que también sean examinados y
tratados, respetando el derecho a la confidencialidad y el anonimato.
3. ¿Qué es la sífilis?
Las mujeres embarazadas que tienen chlamydia
si no se tratan, corren un riesgo mayor de aborto
espontáneo y la rotura prematura de las
membranas. Los bebés de mujeres con
chlamydia no tratada suelen infectarse durante
el parto vaginal. Con frecuencia, los bebés
infectados desarrollan infecciones oculares y
neumonía, que se tratan con antibióticos.
La sífilis es una enfermedad de transmisión
sexual causada por la bacteria Treponema
Pallidum. Esta bacteria penetra en el organismo
a través de las membranas mucosas, como las
de la vagina, la boca o de la piel. Después de
la transmisión, rápidamente llega cerca de los
ganglios linfáticos y se propaga por todo el
organismo a través de la sangre.
2.1. Diagnóstico
Las pruebas de diagnóstico se realizan con
una muestra de líquido vaginal obtenida con
un hisopo, se realiza un examen de cultivo de
esta secreción vaginal; igual en el flujo uretral
inespecífico en el hombre.
La sífilis es una ITS peligrosa que puede cruzar
la placenta e infectar al feto (ver capítulo de
sífilis materna). Los síntomas aparecen entre 3
y 12 semanas después de tener relaciones
sexuales.
Ulcera sifilítica en pene
El diagnóstico puede ser confirmado mediante
un análisis de sangre que identifique anticuerpos
contra la Chlamydia trachomatis.
2.2. Tratamiento
El tratamiento debe realizarse en lo posible a
ambos (en la pareja) como toda ITS. La
Chlamydia puede curarse con antibióticos, que
pueden evitar complicaciones para la madre y
el bebé. La pareja también debe tratarse porque
la infección puede continuar transmitiéndose
mutuamente.
Si se inicia el tratamiento al comienzo de la
enfermedad con Doxiciclina 100 mg cada 12
horas por 7 días, Eritromicina 500 mg cada 6
horas durante 7 días o Tetraciclina durante 3
semanas produce una rápida curación, todos
por VO. Posteriormente, el médico debe
comprobar regularmente que la infección esté
Se manifiesta con la presencia de una llaga
dura e indolora de color rosado, llamada chancro
en la zona genital, que desaparece en algunas
semanas. Si no se las trata, las personas
infectadas desarrollan una erupción cutánea,
fiebre y otros síntomas después de algunos
meses.
17
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
En las mujeres la lesión inicial (en los labios
menores de los genitales femeninos y/o
alrededor del ano), puede pasar inadvertida o
puede estar oculta en el cérvix (cuello uterino).
Si se la deja sin tratar, después de algunos años
algunas personas desarrollan daños irreversibles
en muchos órganos que derivan en problemas
cardíacos, daño cerebral, ceguera, demencia y
la muerte.
Durante el período de latencia, la sífilis no
presenta síntomas. La sífilis secundaria y tardía
puede confundirse con una gran variedad de
enfermedades.
La sífilis se presenta por lo general en una de
las siguientes formas:
Sífilis primaria, comprende de 10 a 90 días
después de la transmisión. Se caracteriza por
la presencia de una pápula (lesión tipo roncha)
que evoluciona a una úlcera que no duele con
bordes elevados llamada chancro, acompañada
de inflamación de un ganglio regional.
Sífilis secundaria, seis o más semanas después
de la infección. Se presenta un malestar, fiebre,
cefalea, dolor de garganta, inflamación
generalizada de los ganglios, lesiones cutáneas,
por lo general simétricas, extensas y no producen
escozor, a menudo son superficiales y
papuloescamosas; el eritema (coloración rojiza)
es bastante marcado en la palma de las manos
y los pies; cuando se encuentra afectada toda
la cara las lesiones tienden a ser anulares,
lesiones de la membrana mucosa (Condyloma
latum, hepatitis).
Sífilis tardía, es la enfermedad sifilítica que
sigue a la fase secundaria. Las manifestaciones
más comúnes son meningitis aguda, o
subaguda, que puede ocurrir un año después
de la infección, accidentes cerebrovasculares
(cinco años de spués de la infección
18
inicial pueden observarse accidente s
cerebrovasculares debido a arteritis sifilíticas).
Sífilis congénita tardía, Caracterizada por
sordera, debido a la lesión del octavo par craneal,
queratitis intersticial, lesiones nasales (periostitis,
que se manifiesta en un hueso frontal
prominente y por una hendidura del dorso de
la nariz), lesiones de la tibia (periostitis, que se
manifiesta en una curva exagerada en la tibia),
artritis de la rodilla (articulación de Clutton)
anormalidades de la dentición permanente
(dientes de Hutchinson).
La sífilis cardiovascular suele aparecer de 10
a 25 años después de la infección inicial. El
enfermo puede desarrollar un aneurisma
(debilitamiento y dilatación) de la aorta o
insuficiencia de la válvula aórtica. Estos
trastornos pueden producir dolor de pecho,
insuficiencia cardiaca o la muerte.
La neurosífilis, sífilis del sistema nervioso,
afecta a alrededor del 5 por ciento de todos los
infectados por Treponema no tratados. Las
tres clases principales son neurosífilis
meningovascular, neurosífilis parética y
neurosífilis tabética.
Si no se la trata durante el embarazo, la sífilis
puede provocar la muerte del feto o del bebé
en el 40% de los casos. Algunos bebés
infectados no muestran ningún síntoma, pero
sin un tratamiento inmediato con antibióticos,
desarrollan daño cerebral, ceguera, pérdida de
la audición, anomalías en los huesos, los dientes
y otros problemas.
3.1. Diagnóstico
Se utilizan dos tipos de análisis de sangre. El
primero es un análisis de control VDRL
(laboratorio de investigación de enfermedades
venéreas) o el RPR (reagina rápida del plasma).
Ambos análisis son fáciles de hacer y no resultan
costosos. En ciertos casos dan resultados falsos
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
positivos, pero tienen la ventaja de negativizarse
cuando se repiten después de un tratamiento
correcto. Es posible que el médico necesite
repetir este tipo de pruebas porque los
resultados pueden ser negativos en las primeras
semanas de sífilis primaria. El segundo tipo de
análisis de sangre, que es más exacto, detecta
anticuerpos contra la bacteria que produce
sífilis; sin embargo, una vez que se obtiene un
resultado positivo, los subsiguientes siempre
serán positivos, incluso después de un
tratamiento exitoso. Una de estas pruebas,
llamada FTA-ABS, se utiliza para confirmar que
el resultado positivo de un análisis de control
realmente esté causado por la sífilis.
En los estadíos primario o secundario, es posible
diagnosticar la enfermedad tomando una
muestra del líquido de una llaga de la piel o la
boca en la que se puede identificar el gérmen
en el microscopio. También se puede utilizar el
análisis de anticuerpos realizado sobre una
muestra de sangre. Para la neurosífilis se efectúa
una punción lumbar para realizar un análisis
de anticuerpos. En el estadío latente, la sífilis
se diagnostica sólo mediante pruebas de
anticuerpos realizadas con muestras de sangre
y líquido espinal. En el estadío terciario, se
diagnostica a partir de los síntomas y el resultado
de un análisis de anticuerpos.
En toda mujer embarazada, como parte
importante del control prenatal (SUMI), se debe
realizar una prueba de rutina de VDRL o RPR,
más si pertenece a un grupo de alto riesgo de
contraer ITS, y se debe efectuar un segundo
análisis de sangre antes del parto.
3.2. Tratamiento
La penicilina benzatínica 2.400.000 UI, que en
general es el mejor antibiótico para todos los
estadios de la sífilis, suele administrarse por vía
intramuscular durante el estadio primario,
aplicándose sólo una vez. En casos de sífilis en
estadio secundario, se aplican dos inyecciones
adicionales con intervalos de una semana. La
penicilina también se utiliza en casos de sífilis
latente y en estadio terciario, a pesar de que
puede ser necesario un tratamiento intravenoso
más intenso.
La Penicilina benzatinica puede ser reemplazada
(excepto en la gestante) por Doxiciclina 100 mg
cada 12 horas durante 14 días, o por tetraciclina
500 mg cada 6 horas por 14 días, y ceftriaxona
250 mg Intramuscular en dosis única (elección
en gestantes), azitromicina 1.0 gr dosis única
o por eritromicina 500 mg cada 6 horas por 7
días. La persona infectada diagnosticada, debe
conversar con el o sus compañeros (as) sexuales
para su tratamiento.
Más de la mitad de las personas con sífilis en
sus primeros estadios, especialmente en el
estadio secundario, desarrolla una reacción
(llamada reacción de Jarisch-Herxheimer) de 2
a 12 horas después del primer tratamiento. Se
cree que ésta es el resultado de la muerte rápida
de millones de bacterias. Los síntomas incluyen:
sensación de malestar general, fiebre, dolor de
cabeza, sudoración, escalofríos con temblores
y un empeoramiento temporal de las llagas
sifilíticas. En raras ocasiones, las personas con
neurosífilis pueden tener convulsiones o sufrir
parálisis.
Las personas con sífilis en estadios latente o
terciario deben ser examinadas con intervalos
regulares una vez finalizado el tratamiento. Los
resultados de los análisis de anticuerpos suelen
ser positivos durante muchos años, a veces
durante toda la vida. Éstos no indican que exista
una nueva infección. También se realizan otras
pruebas para verificar que no existan nuevas
infecciones.
Después del tratamiento, el pronóstico para los
estadios primario, secundario y latente de la
sífilis es excelente. Pero el pronóstico es malo
en los casos de sífilis terciaria que afecte al
19
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
cerebro o al corazón, por las lesiones existentes
que son en general irreversibles.
Cuando se trata a una mujer que se infecta
hacia el cuarto mes del embarazo, por lo general
su bebé no sufre ningún daño. Cuando hay
dudas acerca del diagnóstico, la joven
embarazada debe recibir tratamiento para
prevenir una posible enfermedad en el recién
nacido. Ver sífilis materna en el cuarto capítulo.
4. ¿Qué es la Trichomoniasis?
La Trichomoniasis es una infección causada
por un parásito que produce flujo vaginal más
abundante de lo normal de color amarillo
verdoso y de olor desagradable, ardor, prurito,
dolor en la zona genital y enrojecimiento, dolor
durante las relaciones sexuales y al orinar. Cada
año cerca de dos millones de mujeres contrae
esta ITS. Los hombres pueden tener y transmitir
la infección sin presentar síntomas (otros
presentan ardor y prurito en el glande).
4.2. Tratamiento
Una sola dosis de 2 gr. metronidazol oral cura
hasta el 95 por ciento de las mujeres infectadas,
siempre y cuando su(s) pareja(s) sexual(es)
reciban tratamiento simultáneamente. Como no
se sabe con certeza si una sola dosis es eficaz
en los varones, se les suele tratar durante 7 días.
Si se administra con alcohol, el metronidazol
puede causar náuseas y enrojecimiento de la
piel, así como una disminución en el número
de glóbulos blancos y en las mujeres, una mayor
susceptibilidad a las infecciones vaginales por
levaduras (candidiasis genital). Probablemente
sea mejor evitar el metronidazol durante el
embarazo, al menos durante los 3 primeros
meses. Las personas infectadas que mantienen
relaciones sexuales antes de que la infección
se cure probablemente transmitan a sus parejas.
5. ¿Qué es la Vaginitis?
Si no se trata, la tricomoniasis en las mujeres
embarazadas aumenta el riesgo de rotura
prematura de las membranas y de parto
prematuro. En casos aislados, el bebé puede
contraer la infección durante el parto y
desarrollar fiebre después del nacimiento.
Estas afecciones pueden ser causadas por
cándidas (monilias), u otros gérmenes. Producen
ardor, prurito genital o dolor en la vagina,
secreción vaginal que se ve o huele diferente
a lo normal.
La candidiasis genital es una infección producida
por una levadura (hongo) que afecta a la vagina
o al pene; comúnmente es conocida como
muguet y está causada por Candida albicans.
4.1. Diagnóstico
Examen especular que muestra candidiasis
En el caso de las mujeres, el diagnóstico
generalmente se establece en cuestión de
minutos examinando una muestra de secreción
vaginal al microscopio.
En los hombres, las secreciones provenientes
del extremo del pene deben recolectarse por la
mañana antes de orinar. Éstas se examinan al
microscopio y se envía una muestra al laboratorio
para su cultivo. Un cultivo de orina también
resulta útil, porque es más probable que detecte
Trichomonas que no se encontraron en el
examen al microscopio.
20
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
El hongo normalmente reside en la piel o en
los intestinos. Desde estas zonas se puede
propagar hasta los genitales. La Cándida no
suele ser transmitida sexualmente; generalmente
es una colonización por vecindad cuando
disminuyen las defensas.
Es una causa muy frecuente de vaginitis. La
candidiasis genital se ha vuelto muy frecuente,
principalmente debido al uso frecuente de
antibióticos, anticonceptivos orales y otros
fármacos que modifican las condiciones de la
vagina de un modo que favorece el crecimiento
del hongo. La candidiasis es más frecuente
entre las mujeres embarazadas o que están
menstruando y en las mujeres con diabetes.
Con menos frecuencia, se presenta por el uso
de fármacos (corticosteroides o la quimioterapia
contra el cáncer) y la presencia de enfermedades
que suprimen el sistema inmunitario (como el
VIH/sida) que facilitan la infección.
Las mujeres con candidiasis genital suelen tener
prurito o irritación en la vagina y la vulva y
ocasionalmente una secreción vaginal. La
irritación suele ser muy molesta, pero la
secreción es ligera. La vulva puede enrojecerse
e inflamarse. La piel puede estar en carne viva
y en ciertos casos se agrieta. La pared vaginal
se cubre de un material similar al queso blanco,
pero puede tener un aspecto normal.
Los hombres no suelen presentar sintomatología,
pero el glande del pene y el prepucio (en los
varones no circuncidados) en ocasiones se irrita
y duele, especialmente después del coito. A
veces aparece una pequeña secreción
proveniente del pene. El extremo de éste y el
prepucio pueden adoptar un color rojizo,
presentar pequeñas ulceraciones o ampollas
costrosas y estar cubiertos de un material similar
al queso blanco.
al microscopio. Éstas también pueden ser
cultivadas.
El examen médico para el diagnóstico muchas
veces es suficiente para iniciar un tratamiento.
5.2. Tratamiento
En las mujeres, la Candidiasis se trata lavando
la vagina con agua y jabón, secándola con una
toalla limpia y luego aplicando una crema
antimicótica que contenga clotrimazol y/o
miconazol. Alternativamente, se administra
ketoconazol, fluconazol o itraconazol por vía
oral. En los hombres, el pene (y el prepucio en
los no circuncidados) debe ser lavado y secado
antes de colocar una crema antimicótica (que
contenga, por ejemplo, nistatina).
En ciertos casos, las mujeres que ingieren
anticonceptivos orales deben dejar de usarlos
varios meses durante el tratamiento de la
Candidiasis vaginal, porque pueden empeorar
la infección. Ciertas mujeres que corren riesgo
de contraer Candidiasis vaginal, como las
inmunodeprimidas, o las que tomaron
antibióticos durante mucho tiempo, pueden
necesitar un fármaco antimicótico u otra terapia
de prevención.
6. ¿Que son los Condilomas Acuminados?
5.1. Diagnóstico
La infección genital por el virus del papiloma
humano, tiene un período de incubación de
pocas semanas a varios meses. La lesión más
visible, el Condyloma acuminado, habitualmente
es transmitida sexualmente y a menudo se
encuentra asociado a otras infecciones
sexualmente transmisibles. Existe el potencial
de la posible inducción del cáncer con el
transcurso del tiempo, los tipos de papiloma
humano 16 y 18 están asociados a la neoplasia
cervical intraepitelial (cáncer del cuello uterino).
Un diagnóstico inmediato es posible tomando
muestras de la vagina o el pene y examinándolas
Son lesiones verrugosas de diversas formas, de
color rosa, blanco o gris que se localizan
21
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
generalmente en los órganos sexuales y el ano.
Las verrugas suelen aparecer en racimos
pequeños con forma de coliflor, que presentan
ardor y prurito.
Condilomas acuminado en glande
6.1. Diagnóstico
Evaluación clínica de las verrugas durante un
examen físico o ginecológico. Lupas especiales
- colposcopios - pueden detectar los Papiloma
Virus Humano (HPV) en genitales, que no se
ven a simple vista durante un examen pélvico.
Una prueba de Papanicolau puede revelar
condiciones precancerosas causadas por el
HPV genital; un tratamiento a tiempo previene
el cáncer del cuello uterino.
Examen microscópico de una muestra de tejido
(biopsia) también es importante como medida
preventiva.
6.2. Tratamiento
Entre las 4 semanas y 6 meses después de tener
relaciones sexuales con una persona infectada,
aparecen las pequeñas verrugas en los órganos
sexuales y/o en el ano.
Las lesiones no desaparecen solas, aumentan
de tamaño si no se tratan y después es más
difícil hacer que desaparezcan. Cuando se
localizan en el cuello del útero aumentan el
riesgo de cáncer del cuello uterino.
Algunas veces, las hormonas relacionadas con
el embarazo hacen que las verrugas genitales
crezcan. En ocasiones, pueden crecer tanto que
bloquean el conducto pélvico, lo cual hace que
sea necesario realizar una cesárea. Una madre
que tiene verrugas puede transmitirlas a su
bebé durante el parto, lo cual hará que le crezcan
verrugas en las cuerdas vocales durante la
infancia.
22
No existe un tratamiento satisfactorio.
Actualmente el tratamiento local con ácido
tricloracético (50-90%) tiene una buena acogida
por tener menos toxicidad. Se aplica
semanalmente durante 4 a 6 semanas, no
requiere lavado posterior y duele sólo los
primeros 30 minutos.
Otra posibilidad es el uso de tintura de podofilina,
que puede usarse en porcentajes que oscilan
entre el 3 y el 25%, aplicada en las lesiones,
especialmente en casos en que el área afectada
es menos de 2 cm. Este tratamiento está
contraindicado durante el embarazo. Se debe
usar vaselina para proteger los tejidos sanos
circundantes y es importante lavar cuidadosamente la región 2 a 4 horas después de la
aplicación de podofilina. Las aplicaciones
pueden ser necesarias semanalmente durante
4 a 6 semanas y son más efectivas en aquellas
lesiones que son húmedas.
Si las verrugas crecen demasiado o molestan,
pueden extirparse en forma segura durante el
embarazo con cirugía láser o crioterapia
(congelación).
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
7. ¿Qué es el herpes genital?
El herpes genital es una ITS común, causada
por un grupo de virus. Existen dos formas de
herpes genitales, el virus del herpes simple tipo
1 y tipo 2. Aunque el herpes tipo 1 se relaciona
principalmente con lesiones ulceradas en la
boca y en los labios, ambos tipos de herpes
pueden transmitirse sexualmente. De hecho, la
mayoría de los adultos tienen el virus del herpes
simple, ya sea tipo 1 o tipo 2, o ambos.
Los síntomas son vesículas únicas o múltiples,
pruriginosas y aparecen en cualquier lugar en
los genitales. La lesión primaria puede persistir
de tres a seis semanas, mientras que los
síntomas que reaparecen periódicamente, duran
entre siete y diez días. La infección primaria
puede acompañarse de signos generales: fiebre,
cefalea, y falta de apetito. Las lesiones se
presentan a nivel de la vulva en la mujer
(vestíbulo de los labios y de la zona del clítoris)
El virus permanece en el cuerpo para siempre
y puede causar brotes recurrentes de ampollas.
7.1 ¿Cómo se propaga el virus del
herpes simple?
Por contacto de mucosas, intimidad sexual,
incluyendo los besos, sexo vaginal, anal y oral.
El Virus del Herpes Simple se puede transmitir
de un miembro de la pareja al otro, o de una
parte del cuerpo a otra, siempre que hay
contacto con un virus de herpes activo. El sexo
oral puede transmitir el herpes de la boca a
los genitales o de los genitales a la boca.
El Virus del Herpes Simple (VHS) es más
transmisible desde el momento que aparecen
las lesiones ulceradas hasta que se curan
completamente y desaparecen las costras.
Algunas personas pueden transmitir el virus a
pesar de no presentar síntomas. Las membranas
mucosas de la boca, ano, vagina, pene y los
ojos son especialmente susceptibles a la
infección.
7.2. Diagnóstico
El médico sospecha la presencia de herpes
basándose en los síntomas del paciente. Debe
sospecharse siempre un Herpes genital ante la
presencia de vesículas y/o ulceraciones
genitales. El diagnóstico clínico es fácil en una
infección primaria y complejo en casos de
recaídas. Deberá hacerse la identificación de
las lesiones características por citología, cultivo,
o mediante la preparación de un frotis de Tzank
(esto en un laboratorio especializado) con
raspados de las lesiones.
7.3. Tratamiento
Una pequeña minoría de mujeres con herpes
la transmite a sus bebés durante el parto vaginal.
El herpes del recién nacido es casi siempre de
tipo 2, consecuencia de un herpes genital de
la madre. El riesgo es mayor cuando la mujer
embarazada contrae el herpes por primera vez
en la última etapa del embarazo. Algunos bebés
infectados desarrollan llagas en la piel o en la
boca, que, por lo general, pueden tratarse de
manera eficaz con drogas antivirales. No
obstante, a pesar del tratamiento, la infección
a veces se propaga al cerebro y a los órganos
internos y produce daño cerebral, ceguera,
retraso mental e incluso la muerte.
El tratamiento del herpes genital es sintomático.
La región genital debe mantenerse limpia y
seca. A veces, la aplicación de ungüento de
xilocaína al 2% alivia las molestias al producir
analgesia local; también pueden administrarse
analgésicos sistémicos. En los casos de disuria
severa se recomienda a las pacientes orinar
sentadas en una bañera con agua.
Los mejores resultados se han logrado con
Aciclovir 400 mg cada 8 horas vía oral por 7 a
10 días, que ha demostrado ser efectivo para
reducir la excreción del virus, acelerar la cura
23
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
de las lesiones y disminuir la duración del dolor.
El esquema de Aciclovir puede ser de 200 mg
cada 4 horas en cinco dosis diarias vía oral
durante 7 a 10 días. Para recurrencias se utilizan
las mismas dosificaciones pero solo durante 5
días. Se debe buscar al compañero sexual para
detección del VHS y se realice tratamiento.
También como alternativa se está utilizando el
Valaciclovir en dosis de 500 mg una vez al día
por cinco días.
gonorrhoeae “gonococo”, se transmite mediante
relaciones sexuales vaginales, anales y orales,
causan problemas de reproducción muy similares
a los causados por la Chlamydia y al igual que
esta, con frecuencia no presenta ningún síntoma
en las mujeres infectadas, aunque algunas
experimentan un edema doloroso de la vulva,
acompañado de una leucorrea verdosa espesa,
que puede estar acompañada de ardor al orinar
o dolor abdominal, muchas desarrollan EIP .
Se sospecha una relación entre el herpes genital
y el carcinoma del cuello uterino. La adolescente
infectada con herpes debe ser informada de
esta relación y de que debe someterse a la
prueba de Papanicolaou una vez al año.
Durante el primer trimestre del embarazo el
herpes genital puede provocar aborto
espontáneo y posteriormente graves problemas
al recién nacido.
En los hombres, uno de los síntomas iniciales
es la disuria, así como aumento en la frecuencia
de la micción y descarga uretral purulenta (flujo
a través de la uretra). Los síntomas aparecen
entre 2 y 21 días después de la relación sexual.
Los adolescentes con herpes genital requieren
atención especial. La recurrencia imprevisible
de los ataques y el hecho de que la enfermedad
es incurable pueden causar gran ansiedad,
pérdida de confianza en sí mismo y disfunción
sexual. Por lo tanto, debe recibir apoyo
psicológico y al mismo tiempo debe ser orientado
en relación con la responsabilidad que tiene
por ser portador de virus herpético durante toda
la vida. Además, las lesiones abiertas facilitan
la infección con el virus de la inmunodeficiencia
humana. Las relaciones sexuales monógamas
(una sola pareja), el uso de condones y la
abstinencia sexual ayudan a prevenir nuevas
infecciones y evitan transmitir el virus a otras
personas.
Si una mujer tiene síntomas de herpes en el
momento del parto, es probable que se le
aconseje realizarse una cesárea para proteger
al bebé.
8. ¿Qué es la gonorrea?
La gonorrea es una infección bacteriana común
producida por el diplococo Neisseria
24
Secreción purulenta por uretra del pene
Las mujeres embarazadas con gonorrea no
tratada tienen un mayor riesgo de tener un
aborto espontáneo, un parto prematuro y la
rotura prematura de las membranas. Con
frecuencia, sus bebés contraen esta infección
durante el parto vaginal. Los bebés infectados
presentan serias infecciones oculares, en las
articulaciones y con menos frecuencia
infecciones en la sangre (septicemia) que son
potencialmente mortales y que se tratan con
antibióticos.
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
Si estas no son tratadas adecuadamente, tanto
hombres como mujeres pueden quedar estériles.
8.1. Diagnóstico
El diagnóstico se realiza de inmediato al
identificar la bacteria (gonococo) al microscopio.
En más del 90% de los hombres infectados, se
diagnostica con una muestra de secreción
uretral. Sin embargo, este diagnóstico puede
establecerse sólo en el 60% de las mujeres
infectadas utilizando una muestra de la secreción
cervical. Si no se descubren bacterias al
microscopio, esta secreción es enviada al
laboratorio para su cultivo.
Si el médico sospecha que existe una infección
de garganta o recto, se toman muestras de esas
zonas para realizar un cultivo. A pesar de que
no existe un análisis de sangre para detectar
gonorrea, es posible tomar una muestra de
sangre para diagnosticar si la persona también
tiene sífilis o infección causada por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH). Algunas
personas tienen más de una infección de
transmisión sexual.
8.2. Tratamiento
Por lo general, el tratamiento con antibióticos
cura la gonorrea y ayuda a evitar complicaciones
en el embarazo e infecciones en el neonato.
Deben tratarse tanto la mujer embarazada como
su pareja.
La gonorrea suele tratarse con una sola dosis
de ceftriaxona intramuscular o bien con una
semana de antibióticos orales (por lo general
doxiciclina 100 mg c/12 horas, ciprofloxacina
500 mg c/12 horas y en embarazadas una sola
dosis de amoxicilina 3 gr mas 1 gr de
probenecid). Si la gonorrea se ha dispersado a
través del flujo sanguíneo, el enfermo recibe
habitualmente tratamiento en un hospital, a
menudo con antibióticos intravenosos. Debido
a que la infección con Chlamydia es frecuente
tanto en los hombres como en las mujeres con
gonorrea, que es difícil de diagnosticar, los
pacientes reciben un tratamiento de una semana
con doxiciclina 100 mg c/12 horas o bien una
dosis única de azitromicina de 1 gr.
Si los síntomas persisten al final del tratamiento,
se pueden obtener muestras para su cultivo
con el fin de asegurarse de que el paciente esté
curado. En los hombres los síntomas de uretritis
pueden recurrir, causando una enfermedad
llamada uretritis posgonocócica. Esta casi
siempre es causada por Chlamydia y otros
microorganismos que no responden al
tratamiento con ceftriaxona y se produce
particularmente en pacientes que no siguen el
plan de tratamiento.
El manejo sindrómico de la conjuntivitis neonatal
(menor de un mes de edad causado por
infección de gonorrea de la madre) con ojos
hinchados y enrojecidos, flujo ocular purulento;
primero tratar contra gonorrea: Ceftriaxona 50
mg/kg/peso hasta un máximo de 125 mg dosis
única IM. Si después de 3 días los ojos aun
supuran, tratar contra chlamydia eritromicina
50 mg/kg peso dia VO, dividido cada 6 horas
por 10 a 14 días.
Se puede prevenir la conjuntivitis neonatal
aplicando una pomada oftálmica de tetraciclina
o cloranfenicol al 1 % en los sacos conjuntivales
de ambos ojos al nacer: La prevención primaria
es diagnosticar a la mama antes del parto.
9. ¿Qué es la vaginosis bacteriana?
La vaginosis bacteriana (VB), es un síndrome
clínico secundario al reemplazo del lactobacillus
sp por bacterias anaerobias, Garderela vaginalis
y micoplasma hominis. Los médicos no han
podido determinar exactamente cómo se
desarrolla la VB, aunque parece ser más común
en aquellas mujeres que tienen nuevas parejas
sexuales o que han tenido varias parejas.
25
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita para ser incluido en la curricula de las facultades de medicina y enfermería
Algunas mujeres con VB experimentan flujo
vaginal que tiene un olor desagradable y sienten
ardor al orinar y comezón en la zona genital,
mientras que otras no presentan ningún síntoma.
Los estudios sugieren que la VB podría duplicar
las probabilidades de una mujer de tener un
parto prematuro. Como la VB no suele presentar
síntomas, a veces los médicos someten a
pruebas laboratoriales a las mujeres que se
consideran en alto riesgo de parto prematuro
debido a VB.
Muchas personas no presentan síntomas
durante las etapas más transmisibles.
Se transmite durante las relaciones sexuales,
por la vagina, ano o por sexo oral; también por
compartir jeringuillas o por el contacto con
sangre infectada. Puede causar daños
permanentes al hígado. Una madre que tiene
hepatitis B puede transmitir a su bebé durante
el parto.
10.1. Diagnóstico:
9.1 Diagnóstico
Las causas del exudado vaginal la puede
diagnosticar el pH y examen microscópico. Se
puede realizar examen microscópico de
secreciones con tinciones. Con tiras reactivas
se determina el pH elevado (> a 4,5) característico de la vaginosis o tricomoniasis. Al diluir
la muestra en un porta objetos con dos gotas
de hidróxido de potasio es característico un
olor de amina en la vaginosis.
9.2 Tratamiento
Metronidazol vía oral 500 mg c/8 horas por
una semana y Metronidazol en crema
intravaginal ó clindamicina intravaginal por una
semana, con tratamiento vía oral a la pareja.
10. ¿Qué es la Hepatitis B?
El virus de la hepatitis B es la única ITS que se
puede prevenir con una vacuna. Es muy
transmisible y representa un peligro grave para
la salud de las personas que no son vacunadas;
sobre todo de las y los adolescentes.
La infección se caracteriza por fatiga extrema,
dolores de cabeza, fiebre, urticaria, pérdida del
apetito, náuseas, vómitos, sensibilidad en la
parte inferior del abdomen, dolor abdominal,
orinas oscuras, heces de color de arcilla, heces
blancas, coloración amarillenta de la piel y del
blanco del ojo (ictericia).
26
El diagnostico clínico o sindrómico, necesariamente debe ser confirmado por laboratorio,
algunos (5 a 10%) pasan a ser portadores
crónicos para lo cual se necesita laboratorios
de serología.
Diagnóstico Laboratorial
El signo característico es la gran elevación de
las aminotransferasas. La lisis más intensa de
los hepatocitos ocurre antes de que la
enfermedad alcance su máxima expresión
clínica. Por lo tanto si bien aparecen valores
altos de aminotransferasas al principio de la
fase prodrómica, sus valores son máximos antes
de la ictericia y caen lentamente durante la fase
de recuperación. Las transaminasas (AST y ALT)
se encuentran típicamente elevadas de 500 a
2.000 UI/l (10-50 veces su valor normal). La
ALT está característicamente más elevada que
la AST.
En la hepatitis crónica su aumento suele ser
más discreto, de 5 a 8 veces del valor normal,
fluctuando en el tiempo, con períodos de
normalidad. La fosfatasa alcalina aumenta
moderadamente, salvo si la colestasis es intensa.
El grado de hiperbilirrubinemia es variable y es
a expensas de la bilirrubina directa. La presencia
de bilirrubina en la orina suele preceder a la
ictericia; su detección precoz es valiosa para el
diagnóstico. Una prolongación importante del
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tiempo de protrombina es infrecuente y es
pronóstico de una infección grave.
La albúmina es normal, excepto si la infección
es severa de la función hepática. En el
hemograma el recuento de leucocitos suele
estar en el límite inferior de la normalidad y en
el frotis aparecen a menudo algunos linfocitos
atípicos.
Serológicamente:
HBsAg: su presencia en el suero es la primera
evidencia de una infección aguda por el virus
de la Hepatitis B e implica la infección de la
sangre. Aparece durante el período de
incubación (1-10 semanas después de la
exposición al virus), antes de que existan
manifestaciones clínicas o alteraciones
bioquímicas en sangre y desaparece durante
la convalecencia entre los 4 y 6 meses, si existe
curación. Si no, persiste en el suero
determinando la infección crónica a Virus
Hepatitis B. Entonces indica en realidad infección
en curso, siendo necesario determinar otros
marcadores serológicos (anti HBc de tipo IgM
o IgG) para establecer si se trata de una
infección aguda o crónica.
Una situación particular la constituyen los
pacientes con hepatitis B aguda y HBsAg
negativo, lo que ocurre hasta en un 10% de los
pacientes con Hepatitis B aguda, que eliminan
rápidamente el antígeno pudiendo ser negativo
en el momento del diagnóstico. En esta situación
es la presencia del anti-HBc de tipo IgM la que
permite establecer el diagnóstico de etapa
evolutiva.
El correspondiente anticuerpo anti-HBs aparece
semanas o meses después, en la convalescencia,
y suele persistir toda la vida. Es el único
anticuerpo protector. Su detección indica una
infección pasada por el Virus Hepatitis B o que
se trata de un paciente vacunado.
Cuando el HBsAg persiste y el anti-HBs no
aparece, se desarrolla una hepatitis crónica o
el paciente pasa a ser un portador asintomático
del virus.
HBcAg: Puede encontrarse en las células
hepáticas infectadas, pero no se detecta en el
suero.
El anti-HBc aparece en general al inicio de la
enfermedad clínica. Estos anticuerpos son al
principio de tipo IgM, siendo un buen marcador
de enfermedad aguda. En la mayoría de los
casos este anticuerpo de tipo IgM persiste hasta
6 meses luego de la infección. Puede ser el
único marcador de infección reciente por el
virus de la Hepatitis B en el período de "ventana",
entre la desaparición del HBsAg y la aparición
del anti-HBs. Más adelante son de tipo IgG y
suelen persistir toda la vida.
Por lo tanto son positivos en todos los pacientes
con Hepatitis B, sea esta aguda o crónica, siendo
su tipo (IgM o IgG) y su combinación con otros
marcadores serológicos lo que señala la etapa
evolutiva.
HBeAg: solo se detecta en sueros positivos
para el HBsAg. Aparece casi simultáneamente
con el HBsAg y su título se correlaciona bastante
bien con los niveles de ADN del VHB en suero
y con los de HBcAg en el hígado. Por lo tanto
es un marcador útil de replicación vírica activa.
Su presencia indica alta infección de la sangre
y mayor probabilidad de progresión a la
hepatopatía crónica.
Por el contrario, el anticuerpo correspondiente
anti-HBe se hace positivo cuando el antígeno
se elimina del suero y se asocia con detención
de la replicación viral y por ende con un proceso
infeccioso relativamente más baja. Anuncia
generalmente un pronóstico benigno.
También es posible determinar el DNA vírico
en el suero, como también la magnitud de la
27
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita para ser incluido en la curricula de las facultades de medicina y enfermería
carga viral. Ello es útil en la hepatitis crónica,
porque es el mejor indicador de replicación
viral activa.
DNA-VHB cualitativo: marcador directo de
replicación. El resultado se informa como positivo
o no detectable, es decir que no informa acerca
de la magnitud de la replicación DNA-VHB
cuantitativo (carga viral): desaparece
rápidamente tras la infección aguda por lo que
no es útil para su diagnóstico. No agrega datos
de interés a la determinación de HBeAg y HBsAg
en esta etapa de la infección.
La desaparición de los marcadores de
replicación señala la resolución de la
enfermedad.
En cambio, en los pacientes que desarrollan
una hepatitis crónica tanto las concentraciones
de DNA viral como del HBeAg permanecen
elevadas durante la fase aguda de la
enfermedad. La replicación vírica alcanza
rápidamente niveles elevados y eso conduce a
la cronicidad de la infección
Estudios de imagen: la ecografía abdominal y
en ocasiones la tomografía son útiles para
descartar causa obstructiva de la ictericia en
la hepatitis aguda y para valorar la morfología
hepática en etapa de cirrosis, así como para
despistar la presencia de un hepatocarcionoma.
Biopsia hepática, percutánea o laparoscópica;
es imprescindible para establecer la severidad
de la enfermedad en pacientes con hepatitis
crónica activa. Por técnicas inmunohistoquímica
pueden identificarse los antígenos HBs y HBc.
Se describen diferentes grados (0 al 4) de
acuerdo al componente inflamatorio y diferentes
estadios (0 al 4) de acuerdo al grado de fibrosis.
10.2 Tratamiento
No existe tratamiento específico, las medidas
son sintomáticas; pero el uso de la lamivudina
28
100 mg VO por día, y si tiene coinfección con
VI H, 300 mg por día VO, utilizada por
especialistas, tiene buenos resultados para
mantener cargas virales bajas del VHB.
En la hepatitis crónica el interferón alfa, por
vía subcutánea 10 millones de unidades tres
veces por semana durante 4 a 6 meses, logra
eliminar el HBeAg y el ADN viral en el 50% de
los pacientes.
También están utilizándose adefovir; y en caso
de coinfección con el VIH el tenofovir.
10.3. Prevención
La vacuna se administra en forma de tres
inyecciones en el músculo deltoides del brazo
y se repite entre un mes y dos meses, después
entre cuatro y seis meses más tarde. Luego de
las tres dosis, más de 90% de las personas
vacunadas posee una concentración protectora
de anticuerpos; la tercera dosis es especialmente
importante para la inmunidad prolongada. Si la
serie se interrumpe después de la primera o
segunda dosis, la faltante se debe administrar
tan pronto como sea posible, aunque no es
necesario comenzar de nuevo la serie.
Cuando una persona, un personal de salud o
adolescente NO VACUNADO tiene contacto
con el virus de la Hepatitis B mediante relaciones
sexuales sin protección o el contacto de líquidos
corporales (sangre), se le debe administrar
profilaxis (tratamiento preventivo) con
inmunoglobulina de hepatitis B, e iniciar la serie
de vacunas dentro de los primeros 14 días
después de la exposición.
11. ¿Que es el Citomegalovirus? (CMV)
El CMV es un virus que se transmite a través
de los fluidos corporales, así como sexualmente.
El CMV también es muy peligroso para las
personas que tienen un sistema inmunológico
débil. Puede causar la ceguera y trastornos
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mentales. Al igual que otros virus, el CMV puede
quedarse en el cuerpo para siempre.
Por lo general no hay síntomas con la primera
infección. Pero una re-infección con el CMV, o
una infección con otros organismos que se
transmiten sexualmente, tales como el VIH y la
hepatitis B, puede reactivar el virus y causar
una enfermedad.
Los síntomas incluyen: adenopatías, fatiga, fiebre
y debilidad general irritaciones del tracto
digestivo, náuseas, diarrea y pérdida de la visión.
Se propaga por medio de la saliva, el semen, la
sangre, las secreciones del útero y vaginales,
la orina y la leche materna, por contacto íntimo
(sexo vaginal, anal y oral), transfusión de sangre,
compartiendo el equipo para inyectarse drogas
intravenosas, embarazo, parto y lactancia
materna.
Los niños adquieren el CMV a través del
contacto con la saliva de otros niños antes de
llegar a la pubertad. Los adultos, por lo general,
vuelven a infectarse a través de las relaciones
sexuale s (reinfección); en c asos de
inmunodepresión se produce una reactivación.
Es conveniente que las mujeres que están
pensando en quedar embarazadas y pudieran
tener el virus se hagan un análisis que detecte
el CMV.
11.1. Diagnóstico
Se han desarrollado múltiples métodos
diagnósticos de la infección por este virus, entre
ellos se encuentran la determinación serológica
de los anticuerpos anti-CMV en suero,
diagnóstico histopatológico de los cuerpos de
inclusión citomegálicos, inmunohistoquímica,
hibridación in situ, detección de células
endoteliales citomegálicas, aislamiento vírico
mediante cultivo convencional o mediante la
técnica de shell-vial, detección de antigenemia,
así como las técnicas moleculares para la
detección de ácidos nucleicos, como la reacción
en cadena de la polimerasa (PCR), DNA
(bDNA), hibridación de captura y amplificación
isotérmica basada en la secuencia de ácidos
nucleicos. La alta prevalencia de la infección
por el CMV en la población general y el hecho
de que el virus permanezca latente determinaron
que algunas de estas técnicas se realicen de
forma cuantitativa, reflejando la carga viral del
paciente en el momento del estudio. Las cargas
víricas altas indican una replicación viral activa,
lo mismo que la detección de RNA del virus.
Las técnicas cuantitativas permiten, además,
monitorizar la respuesta al tratamiento.
11.2. Tratamiento
Los fármacos que se utilizan en la profilaxis y
tratamiento de la infección por CMV incluyen
ganciclovir (antivírico análogos de los
nucleósidos) y foscarnet (antivírico análogo de
los pirofosfatos). El aciclovir no es útil para
prevenir la infección por CMV. Tampoco se
recomienda valaciclovir ya que en algunas series
de estudios se ha encontrado un aumento de
la mortalidad.
Ganciclovir: Se utiliza a dosis de 5 mg/kg, en
infusión intravenosa constante de 1 hora de
duración cada 12 horas durante 14 a 21 días.
Para evitar recidivas, tras el tratamiento, se
aconseja mantener una dosis de 5 mg/kg/día
IV, 3 a 5 veces por semana, durante 3 o 4 meses
y para personas con VIH hasta que su recuento
de linfocitos CD4 esté encima de 150 células.
Esta contraindicado en el embarazo, la lactancia
y la alergia al medicamento o al aciclovir. Se
han descrito cepas de CMV resistentes y
resistencia cruzada con el aciclovir. 'In vitro'
presenta antagonismo con AZT (zidovudina) y
se potencia la toxicidad medular. La administración oral (1g/8h) se utiliza para profilaxis
primaria. En las retinitis se ha empleado la administración intravítrea a dosis de 0,2 mg/semana.
Foscarnet: Se ha utilizado para retrasar la
evolución de la retinitis por CMV y el tratamiento
29
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
de la colitis por CMV a dosis de inducción de
120-180 mg/kg/día intravenoso en 2-3 dosis y
como mantenimiento a la mitad de dosis en
una sola administración. Plantea problemas de
toxicidad renal, la deshidratación y la depleción
de sodio son frecuentes, que pueden llevar al
fallo renal. En general se tolera peor que el
ganciclovir con el que tiene una acción sinérgica.
Los condones pueden reducir el riesgo de una
infección con el CMV durante el sexo vaginal,
anal y oral, pero el virus también se puede
transmitir a través de los besos u otro tipo de
contacto íntimo.
12. ¿Que es el Molusco Contagioso?
(Molluscum Contagiosum)
Causada por el pox virus Molluscum
Contagiosum. Por lo general, se transmite a
través del contacto íntimo, o sexual.
Síntomas comunes: Pápulas pequeñas de color
rosado semejantes a pólipos, en la zona genital
o en los muslos, y suelen tener un pequeño
hoyo en el medio de la pápula. Generalmente,
los síntomas aparecen 2 a 12 semanas después
de la infección, pero puede tomar años.
Se propaga por el sexo vaginal, anal y oral, así
como otro tipo de contacto íntimo. Por ejemplo,
los niños pueden contraerlo a través del contacto
casual. En algunos casos, las pápulas aparecen
en otras partes del cuerpo, especialmente en
el abdomen.
12.1. Diagnóstico
Examen microscópico del tejido tomado de una
lesión.
12.2. Tratamiento
Las pápulas se pueden extirpar con productos
químicos, con electricidad o congelamiento.
Los condones reducen el riesgo de contraer el
molusco contagioso, pero el virus se puede
30
diseminar más allá del área protegida por el
condón.
13. ¿Que son los Piojos del Pubis?
Todos los años, millones de personas que tienen
piojos en el pubis se tratan a sí mismas. Estos
pequeños insectos también reciben el nombre
de ladillas.
Los síntomas comunes son picazón fuerte en
los genitales o el ano, fiebre leve, sensación de
decaimiento, irritabilidad, piojos o huevitos en
el vello del pubis
La picazón comienza unos cinco días después
de la infestación. Hay personas que no sienten
picazón y no se enteran que están infectadas.
13.1 ¿Cómo se propagan los piojos
del pubis?
Por contacto con la ropa de cama, ropa, muebles
tapizados y asiento del retrete infectados,
contacto íntimo y sexual.
13.2. Diagnóstico de la infección por piojos
Al mirarlos con o sin una lupa, los piojos del
pubis tienen el aspecto de pequeños cangrejos.
Son de color gris claro pero su color se oscurece
cuando se llenan de sangre. Junto con sus
huevos se adhieren al vello público, de las axilas,
las pestañas y las cejas. Sus huevos son blancos
y los depositan en grupos cerca de la raíz del
pelo.
Buscar cuidadosamente piojos o liendres en el
vello púbico. Encontrar un adulto puede ser
difícil, porque normalmente hay pocos y se
alejan rápidamente de la luz. Aun cuando no
se encuentren piojos, si se encuentran liendres
se confirma la infestación de la persona.
13.3 Tratamiento
Lavar la zona infestada y secar bien con una
toalla. Aplicar cuidadosamente la medicación
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
al vello púbico. Se emplea shampoo con
permetrina o piretrina al 1%, y se deja actuar
durante unos 10 minutos. Si se emplea Lindano
1% dejar actuar solo durante 4 minutos. Luego,
lavar la zona con abundante agua y volver a
secar bien con una toalla limpia.
Tras la aplicación del tratamiento, la mayoría
de las liendres seguirán bien fijadas a los tallos
de los pelos. Para eliminarlas pueden emplearse
las uñas o un peine especial (liendrera).Vestirse
con ropa interior limpia y cambiarse
frecuentemente durante todo el tratamiento.
Para destruir piojos y liendres que puedan haber
quedado en la ropa interior o la ropa de cama,
hay que lavar todas las prendas de ropa que
haya podido utilizar la persona infestada los 23 días previos al tratamiento. Lavar con agua
caliente a 55º C y luego plancharlos antes de
utilizarlos.
Es preciso ver la forma de comunicar con la o
las parejas que se tuvo relaciones sexuales para
que reciban el tratamiento adecuado y oportuno
de la infestación por ladillas. Evitar todo contacto
sexual hasta que se asegure la curación.
Puede ser necesario un nuevo tratamiento a los
7-10 días si se vuelven a encontrar piojos o
liendres. En menores de 2 años no se
recomienda el tratamiento farmacológico, es
preferible la eliminación mecánica, si ésta
fracasa asociar Permetrina, de elección por su
menor toxicidad. También usaremos Permetrina
en embarazadas y durante la lactancia En
menores de 6 meses está totalmente
contraindicado el uso de pediculicidas.
14. ¿Que es la Sarna o Escabiosis?
El ácaro que produce la sarna se esconde debajo
de la piel y es difícil verlo a simple vista.
Pertenece a la misma familia de las arañas y su
transmisión generalmente es por contacto
sexual. Sin embargo, los niños se pueden
contagiar a través del contacto casual.
Produce picazón fuerte, generalmente por la
noche, pequeñas ronchas que aparecen en los
pliegues de la piel, especialmente del pene,
entre los dedos, nalgas, senos, muñecas, muslos
y alrededor del ombligo.
Se propaga por contacto personal íntimo,
contacto con la ropa de cama y ropa infectada.
A menudo los síntomas no son visibles. Pueden
tardar semanas en desarrollarse.
14.1. Diagnóstico
Aunque las personas se pueden auto
diagnosticar, el diagnóstico suele ser difícil. A
veces es necesario que el médico realice un
examen microscópico o una biopsia de la piel.
14.2. Tratamiento
Benzoato de bencilo en crema o lociones tópicas
2 veces por día durante 2 semanas. A veces
hay que realizar varias aplicaciones del cuello
a los pies. Aquellos que estuvieron expuestos
a la sarna deben ser tratados todos a la vez. Es
importante lavar cuidadosamente o enviar a la
tintorería toda la ropa de cama, toallas y ropa
que se sospecha pueda estar contaminada, y
se debe pasar la aspiradora por toda la casa.
15. ¿Qué es el Granuloma inguinal?
El granuloma inguinal es una enfermedad
causada por la bacteria Calymmatobacterium
granulomatis que ocasiona una inflamación
crónica de los genitales.
El granuloma inguinal es raro en climas
templados, pero frecuente en algunas zonas
tropicales y subtropicales.
La sintomatología se inicia de 1 a 12 semanas
después de la infección. El primer síntoma es
un nódulo indoloro y de color rojizo que
lentamente se convierte en una masa
31
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
redondeada. Los puntos de infección incluyen
el pene, el escroto, la ingle y los muslos en los
hombres. La vulva, la vagina y las áreas de piel
circundantes en las mujeres. Tanto en los
hombres como en las mujeres, el ano, las nalgas
y el rostro pueden resultar afectados. Finalmente,
las masas pueden llegar a cubrir los genitales.
Tumoraciones inguinales fluctuantes
La curación es lenta y deja cicatrices. Por lo
general, los nódulos se sobreinfectan. Si el
granuloma inguinal no recibe tratamiento, la
infección puede extenderse por todo el cuerpo
hasta los huesos, las articulaciones o el hígado,
causando una marcada pérdida de peso, fiebre
y anemia.
15.1. Diagnóstico
16.1 Diagnóstico
El diagnóstico se establece a partir de las
características masas rojas y brillantes que
presenta el enfermo. El examen al microscopio
de especimenes extraídos del borde de estas
protuberancias puede confirmar el diagnóstico.
Los ganglios linfáticos fluctuantes deben
aspirarse a través de la piel sana, el contenido
debe enviarse a laboratorio para un cultivo de
Haemofilus Ducreyi.
15.2. Tratamiento
La presencia de ulcera genital asociada al
bubón puede ayudar en el diagnostico de
chancro blando.
Puede administrarse cualquiera de los siguientes
antibióticos: Tetraciclina 500 mg VO c/6 horas
durante 10 días, eritromicina 500 mg cada 8
horas durante 10 días también se pueden usar,
cloranfenicol y trimetoprim-sulfametoxazol.
Durante los 6 meses posteriores al tratamiento,
el paciente debe ser controlado para tener
certeza de que la infección se curó.
16. ¿Que son los bubones inguinales?
Son masas o tumoraciones inguinales o
femorales por aumento de volumen localizado
de los ganglios linfáticos en el área de la ingle,
dolorosos a veces fluctuantes. Están asociados
a linfogranuloma venereo (Chlamydia
trachomatis), serótipos L1, L2, L3) y chancro
blando o chancroide (Haemophilus Ducreyi).
32
16.2 Tratamiento
Ante la duda en el diagnostico etiológico, el
manejo es sindrómico: Ciprofloxacino 500 mg
vo, dos veces al día durante tres días y doxiciclina
100 mg vo, dos veces al día durante 14 días,
remplaza a la doxiciclina la eritromicina 500
mg vo cuatro veces al día durante 14 dias.
17. Infecciones intestinales de
transmisión sexual
Diversas bacterias (Shigella, Campylobacter y
Salmonella), virus (hepatitis A) y parásitos
(Giardia, amebas y Oxiuros) causantes de
infecciones intestinales pueden ser transmitidas
sexualmente, en particular a través de
actividades en las cuales la boca entra en
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
contacto con los genitales o el ano. Los síntomas
son típicamente los del organismo específico
transmitido y muchos pueden causar una
combinación de diarrea, fiebre, agotamiento,
náuseas y vómitos, dolor abdominal e ictericia.
Las infecciones recurren con frecuencia,
especialmente entre los varones homosexuales
con muchas parejas sexuales. Algunas
infecciones no dan síntomas.
18. Virus de Inmunodeficiencia Humana y
Síndrome de inmunodeficiencia
adquirida
La infección por VIH se describe en el tercer
capitulo de este manual.
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33
CAPITULO 3
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
Capitulo 3
Virus de la Inmunodeficiencia Humana- Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida
1. Introducción
El primer caso de sida diagnosticado en Bolivia
fue descrito en 1984 en la ciudad de Santa
Cruz. Desde esa fecha hasta noviembre del
2005, el número de casos registrados
oficialmente por el programa ITS/sida del
Ministerio de Salud es de 1.800 personas. A
partir de estas cifras oficiales, 522 personas
estrían viviendo con el VIH, 378 son enfermos
de Sida y alrededor de 900 fallecieron desde el
inicio de la epidemia. ONUSIDA estima que a
fines del año 2005 vivían 6,800 personas con el
VIH.
Los grupos etáreos con más número de casos
corresponden a las edades entre 25 a 34 años
(40%) y el de 15 a 24 años (26%). Estos datos
muestran que la transmisión del VIH está
ocurriendo en las primeras relaciones sexuales
y que afecta a la población económicamente
activa, que en su mayoría es el sustento de una
familia.
La vía de transmisión más frecuente en Bolivia
es la sexual (95 %), luego está la vía sanguínea
a través las transfusiones de sangre (3%) y la
peri natal de la madre infectada al niño (2%).
En la transmisión por vía sexual, el 61% de las
personas se infectó por relaciones
heterosexuales, el 20% por relaciones
homosexuales y el 19% por relaciones bisexuales
(datos provenientes del MSD 2005).
El 32% de las personas que viven con el VIH o
sida (Pvvs) corresponden al sexo femenino y el
68% al sexo masculino. Actualmente existen 3
hombres infectados por cada mujer. Se eleva
la proporción de mujeres y con ella aumenta
34
las posibilidades de nacimientos de niños(as)
infectados por el VIH.
Todos los departamentos de Bolivia declararon
la presencia de personas que viven con el VIH
o enfermos con sida. Los departamentos que
tienen más casos y que están en constante
progresión son Santa Cruz con 53%, La Paz con
18.7%, Cochabamba con 17.3% y el Beni con
2.8%. La mayoría de los casos detectados se
encontró en el medio urbano o periurbano
(datos provenientes del MSD 2005).
A partir de algunas estudios realizados en
grupos de población vulnerables al VIH se define
en el 2003 que Bolivia tiene una epidemia
concentrada del VIH/sida y no incipiente como
se pensó anteriormente. En Santa Cruz y La Paz
se encontró prevalencias de 21,8 y 14.5%
respectivamente en hombres que tienen sexo
con hombres.
Las tasas en las poblaciones vulnerables como
las trabajadoras sexuales comerciales (TSC)
son relativamente bajas. Sin embargo, desde el
principio, el Ministerio de Salud ha enfocado
sus campañas de prevención al grupo de TSC
en lenocinios que cuentan con registros
municipales y no se toma en cuenta la magnitud
del trabajo sexual clandestino, que en el contexto
de la crisis económica puede estar incrementándose, especialmente en población de
adolescentes y jóvenes. Eso hace que el número
de casos oficiales no representa la realidad.
Otras razones para que los números no reflejen
la realidad, es el estigma y la discriminación
en la sociedad en general y también por parte
del personal de salud hacia las pvvs.
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
El crecimiento del VIH y sida en grupos de
población como las mujeres embarazadas y las
amas de casa, indica que Bolivia está entrando
en otra etapa de la epidemia que afecta más a
la población general, que los grupos
tradicionalmente definidos como vulnerables.
2. El personal de salud y las personas que
viven con el Vih o Sida (Pvvs)
La atención y cuidados de las personas que
viven con el VIH o sida es un tema de gran
preocupación para el personal de salud desde
la aparición del Sida, por el miedo a una eventual
transmisión accidental y por las múltiples
deficiencias del sistema de salud (suministros
médicos, recursos humanos, persistencia de
prejuicios sexuales, formación del personal,
infraestructura y medicamentos).
La investigación realizada por el Instituto para
el Desarrollo Humano (IDH) en 1997 en
Cochabamba, demostró claramente que el
personal de salud tiene los mismos prejuicios
que la población general hacia las personas
que viven con el VIH o sida (Valdez & Saudan,
1997:42).
Diez años después, a pesar de haber
sensibilizado a muchos servicios de salud y
hospitales sobre el tema, continúan muchos
médicos rechazando la atención a las personas
que viven con el VIH o sida en los hospitales
públicos y algunas personas que viven con el
VIH o sida prefieren morir en su domicilio, por
el temor de ser mal atendidos o rechazados por
el personal de salud y sus familiares.
La formación ética y la deontología profesional
debe ser considerada parte importante de los
estudios y practica académica durante los
estudios de pre-grado, inculcada no solamente
en la parte teórica, sino también en las distintas
practicas hospitalarias de todo el ciclo clínico,
con la finalidad de que los estudiantes lleguen
a la graduación con un criterio sólido de estos
conceptos para que el juramento hipocrático
no sea solo un ritual mas ante la sociedad,
sino un verdadero compromiso de cumplir con
sus postulados al ejercer la profesión.
La mala calidad de atención de los pacientes
con VIH/sida ha demostrado la poca importancia
que reciben estos principios en la formación
médica y las debilidades jurídicas en la
legislación.
La ética y deontología son parte de la
integralidad del ejercicio médico y la epidemia
del VIH/sida nos da la oportunidad de rescatar
estos valores (principios).
3. Diagnostico de la infección por VIH
La infección por el VIH se diagnostica con el
test de ELISA para el VIH. Este examen detecta
la presencia de los anticuerpos y no del virus
mismo.
Un resultado positivo (reactivo y confirmado)
indica que la persona tiene el virus del sida y
ha producido anticuerpos. Este test no indica
la fase en que se encuentra la infección.
Como el test de ELISA detecta solamente los
anticuerpos, se debe esperar que el organismo
los produzca, lo que tarda entre 4 a 10 semanas
después del momento de la infección. Existen
cepas del virus que toman más tiempo para
estimular la producción de anticuerpos. Por ello,
se recomienda esperar 3 meses después de la
fecha probable de transmisión para confirmar
si la persona está infectada o no. Este periodo,
se denomina “periodo de ventana”, que es el
tiempo que transcurre entre el momento de la
transmisión del VIH, hasta que los anticuerpos
producidos por el organismo son detectados
por el test de ELISA. Durante este periodo, un
test realizado será siempre negativo, por la
ausencia de anticuerpos. La seroconversión es
el pasaje de un test negativo en positivo.
35
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
Un resultado negativo, indica que no hay
presencia de anticuerpos para el VIH, porque
la persona no esta infectada o porque está en
el periodo de ventana. El test no indica que la
persona sea inmune al VIH o no tiene el VIH.
Para evitar resultados falsos (positivos o
negativos), es necesario realizar el test de ELISA
una segunda vez. En caso de dar dos veces
positivo, necesariamente tendrá que realizarse
el test de confirmación de Western Blot. No se
puede diagnosticar la infección por el VIH con
un solo test, a menos que se combine con
signos y síntomas bien definidos de la
enfermedad del sida, que debe hacerlo
necesariamente un medico.
d. Ingreso a instituciones militares o de
conscriptos
e. Ingreso a centros penitenciarios
El test de ELISA para el VIH no es un examen
banal. Un resultado positivo, en nuestro medio
social, es frecuentemente un certificado de
muerte social inmediata y una muerte biológica
a mediano plazo. Por ello, la consejería de una
persona profesional ayuda a tomar la libre
decisión de realizar el test (articulo 7 y 8 de la
Resolución 0711). La consejería es un
instrumento importante en la prevención, sea
el resultado positivo o negativo.
3.2. Confidencialidad y secreto médico en
el diagnóstico de VIH
3.1. Obligatoriedad y diagnóstico del VIH
De acuerdo a la Resolución Ministerial No 0711
para la prevención y vigilancia del VIH/sida en
Bolivia; el articulo 30 indica que “Con carácter
obligatorio, debe realizarse el control de
anticuerpos contra VIH, en todo donante de
sangre y hemoderivados, así como en
donaciones de órganos, tejidos o semen”,
(Resolución 0711, 2002, p.20). Es responsabilidad del personal de salud exigir el test de
ELISA para el VIH de manera sistemática en
todos los Bancos de Sangre a los donadores.
Sin embargo, es necesario también conocer las
circunstancias en las que no se puede exigir el
test de ELISA de manera obligatoria. El artículo
47, indica que “Queda prohibido exigir pruebas
serólogicas para VIH, como requisito obligatorio
en las siguientes circunstancias:
a. Admisión a centros educativos, deportivos,
sociales y culturales.
b. Ingreso y permanencia al país de ciudadanos
extranjeros y nacionales
c. Acceso a actividades laborales o permanencia
en la misma
36
La confidencialidad y el respeto al secreto
médico, forman parte de la ética y la deontología
del personal de salud. No respetarlos, determina
que los pacientes no acudan más a los servicios
de salud para su seguimiento y control. Las
Pvvs ingresarán en la clandestinidad y la
marginalidad que ocasionará perjuicios que van
en contra de la salud pública (artículo 9,
Resolución 0711).
En nuestro medio, por los prejuicios sobre el
VIH/sida y la sexualidad, por el estigma y la
discriminación; diversos medios de
comunicación publicaron con nombres y
apellidos a las personas que viven con el VIH
o sida, como si se tratase de delincuentes que
deben ser perseguidos. Los datos a la prensa
fueron proporcionados por el personal de salud.
Esta situación acentuó las reacciones
discriminatorias de rechazo y de agresiones por
parte de la misma familia, la sociedad y del
Estado hacia las Pvvs. Es importante que toda
la sociedad, contribuya a que se respete la
confidencialidad y el código ético del personal
de salud.
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
3.3 Pruebas diagnósticas serológicas
Tamizaje
Las pruebas utilizadas como tamizaje, son el
test de ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent
Assay) que es un ensayo de inmunoabsorción
ligado a la enzima. Tiene alta sensibilidad y
regular especificidad para el VIH, por lo que
existe mayor probabilidad de obtener resultados
que pueden ser falsos positivos.
Otras pruebas de tamizaje son el Dot Blot o
Inmuno-dot (pruebas rápidas), se utilizan en
Bolivia, pero son de menor sensibilidad que el
test de ELISA y deben ser repetidas con ELISA
y luego confirmadas.
Confirmación:
El test de Western Blot o inmunobloting es
el método de confirmación mas utilizado y tiene
alta especificidad al VIH, es capaz de
descartar gran parte de los falsos positivos y
confirmar la infección.
Otras pruebas de confirmación son la
Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) y el
Inmunoensayo Lineal (LIA) que se usan poco.
como prueba para el seguimiento de las
Personas que viven con el VIH o sida bajo
tratamientos de Antirretrovirales (ARV).
4. El Virus de la inmunodeficiencia Humana
(VIH)
En 1983, el equipo del Dr. Montagner del Instituto
Pasteur de Paris identifica al VIH, dándole
diferentes nombres: virus LAV (Virus Asociado
a Linfadenopatias) o HTVL III (Virus Linfotrópico
Humano tipo III). Finalmente en 1986, el Comité
Internacional de la Taxonomía de virus
recomendó la denominación unificada de VIH,
definiéndose como el agente causal del sida.
Se conocen dos serótipos, el VIH-1 y los VIH2, diferentes en su organización genómica, cada
uno presenta múltiples variantes relacionadas
genéticamente. Por ser inmunotrópicos
producen un deterioro progresivo cuantitativo
y cualitativo del sistema inmunológico del
huésped, hasta causar el sida.
• VIH1: responsable de la mayoría de los casos
en Europa, Asia, África y en América
• VIH2: con algunas diferencias al VIH1 y se
encuentra mayormente en África del Oeste.
3.4. Pruebas virológicas
Sirven para hacer diagnósticos más tempranos,
inclusive durante el periodo de ventana; son
muy útiles en fase de infección aguda y también
en niños menores de 18 meses, que hubiesen
nacido de madres que viven con el VIH. Estas
pruebas son:
• la detección de antígeno p24 del VIH
• los cultivos virales
• la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
El VIH1 comprende 3 grupos diferentes: M
(mayor), O (out-lier) y el N (ni M ni O). El grupo
predominante es el M y comprende 11 “clases”
o subtipos que se nombran con las letras A
hasta la K. De igual forma se encontraron 6
subtipos en el VIH2.
El VIH2 no se diseminó por el mundo con la
misma velocidad como el VIH1, razón por lo
que se piensa que el VIH2 tiene menor
transmisibilidad y patogenicidad pero también
produce inmunodeficiencia.
No están siendo utilizadas en nuestro país por
el costo muy elevado. Solo la PCR la realiza el
INLASA para determinar la carga viral de VIH
37
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
Estructura Molecular del VIH
Los viriones maduros tienen una estructura
esférica de 110 manómetros de diámetro. La
superficie de la envoltura externa es de carácter
lipídico (genes env). Aparecen unas 72
protuberancias con forma de hongo con simetría
triangular llamadas por su peso molecular:
glicoproteína 160, unida a una proteína de
transmembrana, la glicoproteina 41. La
nucleocapside tiene proteínas codificadas por
el gen gag, la proteína p24 importante para el
diagnostico temprano de la infección al ser
detectada como antígeno p24.
Dentro de la nucleocapside están dos cadenas
simples de RNA y las enzimas asociadas:
transcriptasa reversa, proteasa e integrasa.
El VIH pertenece a la familia de los retrovirus
(Retroviridae), dentro del genero Lentivirus.
38
Tiene en su núcleo como acido nucleico al ARN.
Para su replicación, el VIH utiliza su propia
transcriptasa reversa (inversa o invertida) para
transcribirse en ADN pro viral, luego se integra
(integrasa) en el ADN celular del linfocito y este
será el material genético para replicarse dentro
del linfocito CD4 y algunas otras células del
humano.
La maduración de los nuevos virus depende de
la enzima proteasa viral que actúa como una
tijera molecular para cortar las cadenas largas
de proteínas y ensamblarse los nuevos virus.
El VIH ataca y destruye al sistema inmunológico
del cuerpo humano, que le permitía enfrentarse
y defenderse de toda forma de agresión externa.
De manera más específica, el VIH ataca a los
glóbulos blancos, a los linfocitos T4.
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
No existe un periodo donde el VIH es inactivo
o latente, porque desde el inicio de la infección
el virus se multiplica en el interior de los linfocitos
T4, inclusive en la fase asintomática. Se estima
que la replicación viral es entre 100.000 y 10
mil millones de viriones por día. Presenta
periodos donde existe mayor replicación y mayor
cantidad de VIH en la sangre, que corresponden
a la fase aguda (periodo de ventana) y la etapa
sida.
La destrucción del sistema inmunológico puede
tomar de 5 a 10 años, hasta lograr debilitarlo
completamente.
La replicación del VIH dentro del linfocito CD4
4.1. El Sida (Síndrome de
inmunodeficiencia adquirida)
Síndrome: Conjunto de síntomas y signos que
caracterizan una enfermedad
Inmuno:
Se refiere al sistema de defensa
(Inmunológico)
Deficiencia: Debilitamiento importante (Disminución)
Adquirida: Se adquiere durante la vida, no es
hereditario (cuando la madre
transmite el virus al niño durante
el embarazo o el parto, la transmisión es congénita).
El sida es la fase final de la infección por el VIH,
que se inicia con la presencia de síntomas y
signos de enfermedades oportunistas, son
indicadores de la acentuada disminución del
sistema inmunológico.
La infección por el VIH se caracteriza por
presentar 4 fases:
4.1.1. Fase de primo infección o infección
aguda.
Un 50% de las personas que adquieren el VIH
presentan síntomas inespecíficos a la segunda
39
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
o tercera semana, parecidos a cualquier cuadro
viral (fiebre, mialgias, malestar general, diarreas,
adenopatías, erupción en piel, etc.), que luego
de una o dos semanas desaparecen totalmente.
El otro 50% no presenta ningún síntoma de
primoinfección.
4.1.2. Fase asintomática
La persona que vive con el VIH goza de buena
salud, aunque el virus esté presente en sus
células y se esta replicando. La persona puede
permanecer en esta fase durante años (2 a 15
años) y evoluciona hacia una situación
intermediaria.
4.1.3. Fase intermediaria o sintomática
La persona tiene síntomas que caracterizan
otras enfermedades como enflaquecimiento y
aumento del volumen de los ganglios durante
algunas semanas.
Puede haber también enfermedades oportunistas menores, como candidiasis, herpes simple
o herpes Zoster, etc. que no son enfermedades
marcadoras de sida, pero indican que el sistema
inmunológico no está en buenas condiciones.
4.1.4. El sida o fase de inmunodeficiencia
severa
Es la última fase de la evolución del VIH.
Corresponde a la aparición de ciertas enfermedades muy bien definidas o marcadoras de
Sida. A esta etapa de la infección, se dice que
la persona está enferma de sida. En todas estas
fases o etapas la persona infectada puede
transmitir el virus.
La persona está enferma con sida cuando
presenta las infecciones oportunistas que
afectan principalmente a los pulmones, cerebro,
tubo digestivo y ojos. La presencia de afecciones
tumorales como el Sarcoma de Kaposi y linfomas
que pueden afectar a todos los órganos. Existen
enfermedades que definen caso sida.
40
La duración de la evolución natural de la
infección por el VIH, sin intervención de
medicamentos ARV, varia de una persona a
otra y puede tardar entre 2 y 15 años para pasar
de la primera a la última fase. Eso depende de
factores inmunológicos propios de cada
individuo, de la nutrición, higiene de vida, medio
ambiente en que vive, acceso a servicios de
salud, etc. En Bolivia, el promedio en que las
personas llegan desde la infección la fase sida
es de 5 años
4.2. Clasificación de las categorías clínicas
del VIH/sida
Cuando comenzó la epidemia, el sida era la
única forma clínica de infección por VIH. Hoy
en día, podemos detectar indicadores biológicos
a través del laboratorio, que nos permiten prever
la evolución de una persona que vive con el
VIH hacia la fase sida. El conocimiento de esos
indicadores biológicos permite proponer un
seguimiento médico cada vez más anticipado
y un tratamiento antirretroviral oportuno.
Tenemos los exámenes de laboratorio de
seguimiento (recuento de CD4 y Carga Viral),
constituyen un apoyo muy importante, para
tomar decisiones para iniciar o no el tratamiento
antirretroviral oportuno y luego evaluar su
eficacia.
La clasificación de la OMS determina cuatro
estadios de la infección por VIH:
Estadio I Infección aguda
Estadio II Asintomática
Estadio III Sintomática sin enfermedades
marcadoras
Estadio IV Sida clínico
La definición de casos de sida para adolescentes
y adultos del CDC de Atlanta de 1993 y revisada
en 1995, es el parámetro mayormente utilizado
a nivel internacional; los criterios corresponden
a las categorías clínicas y según los recuentos
de CD4.
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
Definición de casos de sida según el CDC de Atlanta modificado en 1995
Categoría Clínica
A
Categoría según
CD4
Asintomático, o
linfadenopatía
persistente
generalizada o
infección aguda por
VIH
Categoría Clínica
B
Categoría Clínica
C
Sintomático
(no A ni C )
Evento definidor de sida
Enfermedad marcadora
de sida
Mas de 500 cel/mm3
A1
Mas de 29%
B1
C 1*
Entre 200 y 499 cel.
Entre 14 a 28 %
A2
B2
C 2*
Menos de 200 cel.
Menos de 14 %
A 3*
B 3*
C 3*
El % significa del total de linfocitos T.
(*) Según el Centro de control de enfermedades
(CDC), son categorías clínicas de sida
Enfermedades de las categorías clínicas
según el CDC de Atlanta en adultos y
adolescentes
Categoría A:
• Infección Asintomática
• Linfadenopatía generalizada
• Síndrome retroviral agudo.
Categoría B:
• Síntomas constitucionales: fiebre o diarrea
mayor a 30 días
• Candidiasis oral.
• Leucoplasia vellosa
• Angiomatosis bacilar
• Herpes Zoster
• Displasia cervical
• Candidiasis vulvovaginal recurrente
• Neuropatía periférica
• Enfermedad inflamatoria pélvica
• Listeriosis
• Púrpura trombocitopénica Idiopática
Categoría C:
• Recuento de CD4 menor a 200 células
por mm3
• Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
• Neumonía por Neumocistis jiroveci
• Sarcoma de Kaposi
• Candidiasis esofágica, traqueal, bronquial
o pulmonar
• Cáncer cervico uterino invasivo
• Criptosporidiosis con diarrea durante más
de un mes
• Isosporidiasis con diarrea de más de un
mes
• Toxoplasmosis cerebral
• Neumonía bacteriana recurrente
• Leucoencefalopatía multifocal recurrente
• Criptococosis extrapulmonar
• Histoplasmosis diseminada o
extrapulmonar
• Coccidiodomicosis extrapulmonar
• Retinitis por citomegalovirus
• Encefalopatía por VIH
• Herpes simple con ulcera crónica mas de
1 mes o esofagitis, neumonitis o bronquitis
por herpes.
• Isosporidiasis crónica
41
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
•
•
•
•
Mycobacterium avium, kanssasii
Bacteriemia recurrente a salmonella
Neumonía intersticial linfoidea
Enfermedad de chapas con manifestaciones del SNC y o diseminada
•
•
•
•
Linfoma de alta malignidad
Linfoma primario en cerebro
Síndrome de desgaste por VIH
Infecciones bacterianas múltiplas o
recurrentes.
Criterios Rio - Caracas de caso sida para adultos (15 años o mas). Formulario Programa
Nacional ITS/VIH/Sida de Bolivia. Puntaje mayor a 10 en la suma , determina caso sida.
GRUPO
A. 10 puntos cada uno
B. 5 puntos cada uno
C. 2 puntos cada uno
Total puntos
Condición clínica
Sarcoma de Kaposi
Tuberculosis diseminada extrapulmonar o pulmonar
no cavitaria, diagnosticada dentro del último año
Tuberculosis pulmonar diseminada
Herpes zoster en paciente menor de 60 años
Disfunciones del sistema nervioso central
Candidiasis oral o leucoplaquia vellosa
Diarrea constante o intermitente por un mes o mas
Temperatura de mas de 38 ºC constante o intermitente
por mas de un mes
Caquexia o perdida de peso de 10% o mas
Astenia por un mes o mas
Tos persistente
Dermatitis persistente
Infiltrado intersticial difuso y/o bilateral en RX
pulmonar
Anemia, linfopenia absoluta y/o trombocitopénia
4.3. Infecciones oportunistas
Son en general enfermedades, infecciones u
otras afecciones tumorales o sistémicas, se
deben a microorganismos (bacterias, hongos,
parásitos o virus) que están presentes en nuestro
organismo y en el medio ambiente, pero que
no provocan enfermedades en una persona
sana, debido a que su sistema inmunitario está
intacto.
Si el sistema inmunológico está deteriorado,
los microorganismos aprovechan la oportunidad
para desarrollarse y provocar una patología.
42
Puntaje
Las principales infecciones oportunistas son
las siguientes:
Infecciones por parásitos: La Neumocistosis
se debe a un parasito (neumocistis jiroveci) que
puede provocar infecciones respiratorias graves,
si no son tratadas. La toxoplasmosis es una
infección muy común y benigna, es peligrosa
en la mujer embarazada para el feto. Para un
inmuno deprimido es grave y llega a provocar
abscesos en el cerebro. La Criptosporidiosis
es un parásito, responsable de diarreas crónicas
que agotan al enfermo.
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
Infecciones por hongos: Candidiasis, en
boca y esófago, Criptococosis meníngea,
histoplasmosis, coccidiodomicosis.
Infecciones virales. El Citomegalovirus
(CMV) es particularmente agresivo porque ataca
la retina, el sistema digestivo, los pulmones.
Otros son el Herpes simple y el Herpes
zoster.
Infecciones por bacterias: La Tuberculosis
es frecuente en Bolivia, la Salmonellosis, la
shigellosis, las Neumonías.
Enfermedades oportunistas sistémicas: El
síndrome de desgaste (enflaquecimiento
persistente), la demencia por el VIH, anemia,
linfopenia, plaquetopenia y neuropatías.
Las neoplasias oportunistas: Linfomas,
Carcinomas. El sarcoma de Kaposi es una
forma de tumor poco común fuera del sida y
que puede tener dos formas: Una, que afecta
solamente la piel y que consiste en manchas
violetas, que no duelen y otra forma más grave,
que afecta mucosas, pulmones y muchos
órganos internos.
Estas enfermedades continúan ocasionando
defunciones en las personas que no reciben un
tratamiento antirretroviral. En los países donde
las personas que viven con el VIH reciben estos
medicamentos, las enfermedades oportunistas
prácticamente desaparecieron.
5. Vías de transmisión del VIH
El sida no es una enfermedad contagiosa, como
la gripe, el sarampión o la tuberculosis que se
puede contagiar por solo proximidad. El sida es
causado por una infección viral que se transmite
a través de actos bien definidos.
Esta diferencia es muy importante porque el
término “contagio” provoca un temor irracional
3
hacia las Pvvs y determina actitudes de rechazo.
Las encuestas realizadas en Cochabamba y
Santa Cruz, demuestran que el personal de
salud tiene esta confusión, que les impide
practicar una correcta atención a las personas
que viven con el VIH o sida.
El virus se transmite de una persona que vive
con el VIH o sida a otra persona a través de 3
vías de transmisión: la vía sexual, sanguínea y
materno-fetal.
5.1. Vía sexual
Las prácticas sexuales “infectantes” son las
penetraciones vaginales, genitales y orales no
protegidas por un preservativo. El mayor riesgo
está en las relaciones genito-anales porque son
las que causan más lesiones de las mucosas
por el trauma. Una sola relación sexual puede
ser suficiente. Cuando se multiplican las parejas
sexuales, se multiplica el riesgo3.
En una relación sexual sin protección, con una
persona que vive con el VIH, las mujeres
presentan más riesgos por factores biológicos,
anatómicos, sociales y culturales:
• En la vagina se deposita el semen, que queda
durante horas.
• La anatomía y fisiología de la vagina
• Presencia de microlesiones en la mucosa
vaginal, que aumenta el riesgo de transmisión
del VIH.
• La situación económica de la mujer y su
dependencia del hombre, determina que no
se exija relaciones protegidas.
• El machismo y las parejas múltiples de los
hombres.
5.2. Vía sanguínea
Por el intercambio de agujas, objetos cortopunzantes o instrumentos. Compartir jeringas
En las relaciones sexuales orogenitales (felación), existe un riesgo bajo de transmisión del Vih
43
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
es exponerse al riesgo de transmisión del Vih.
El riesgo también existe en los servicios de salud
que no cumplen las normas universales y
específicas de bioseguridad.
Por las transfusiones de sangre infectada,
transplante de órganos o inseminación artificial.
En Bolivia, solo el 36,4 % de las transfusiones
son controladas con el test de ELISA para el
VIH, 47 % se realiza control para la sífilis, no
sabemos sobre el Chagas o Hepatitis B y C;
Muchas transfusiones son clandestinas o en
lugares donde no existe banco de sangre. Si se
recibe una transfusión de sangre con el virus,
la transmisión se produce en el 100% de los
casos. El personal de salud tiene la obligación
y la responsabilidad de asegurar que la sangre
y sus derivados sean analizados para detectar
anticuerpos del VIH y otras enfermedades
transmisibles, antes de aplicarlo al paciente. En
muchos países, esta fue la primera medida para
evitar la transmisión por esta vía. En Chile, por
ejemplo, desde 1986, no se realiza una
transfusión si no fue verificada.
5.4. Condiciones para la transmisión del VIH
Los fluidos corporales que tienen gran cantidad
de VIH y que transmiten el VIH, son la sangre,
el semen, las secreciones vaginales, la leche
materna. En el ambiente hospitalario, se
considera además de riesgo al líquido amniótico,
sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y linfático.
Se ha encontrado también el virus en numerosos
líquidos biológicos como la saliva, el sudor, las
lágrimas, la orina, las heces, pero no en cantidad
suficiente para que haya o exista transmisión.
La persona que vive con el VIH y que no presenta
síntomas o signos de alguna enfermedad, puede
transmitir el virus a otras personas, al igual que
las que sí tienen signos de enfermedad y las
que están tomando medicamentos. Es
importante saber que la cantidad de virus en
la sangre alcanza niveles muy altos al inicio de
la infección, durante el periodo de ventana,
como también en la fase sida, consiguientemente existe más probabilidad de
transmisión en estos periodos.
El número de las personas infectadas a través
de la vía sanguínea se eleva actualmente en
Bolivia al 2%. Se estima que va incrementarse
rápidamente si no se toman medidas de
seguridad estrictas.
Alrededor del 90% de las personas que viven
con el VIH en Bolivia ignoran su actual estado
serológico, muchos de ellos o ellas están
transmitiendo sin saberlo, debido a que no se
hicieron la prueba.
5.3. Vía materno-infantil o transmisión
vertical
Para la transmisión del VIH, se necesitan tres
condiciones bien definidas:
Es la transmisión de una mujer embarazada
que vive con el VIH a su bebé durante el
embarazo, el parto o la lactancia materna. El
riesgo de transmisión del VIH de una mujer
embarazada infectada a su bebé‚ es de 1 a 5
(20%), sin tratamiento. En Bolivia 3% de los
casos notificados son por esta vía. Cuando
madre y bebé reciben el tratamiento apropiado,
la posibilidad de transmisión se puede reducir
1 ó 2% (ver capítulo de prevención).
• La salida del VIH de la persona infectada a
través de heridas u órganos sexuales.
• El virus en los fluidos, líquidos o secreciones
en cantidad suficiente (sangre, semen,
secreciones vaginales y leche materna).
• La entrada de virus en el organismo de una
persona sana a través de heridas o
microlesiones a nivel de los órganos genitales
o de la boca, recepción de sangre, tejidos u
órganos infectados, leche materna o de actos
44
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
quirúrgicos con material infectado (agujas,
tijeras).
No se produce la transmisión del virus si la piel
esta sana. Sin embargo, en toda relación sexual
las microlesiones son frecuentes en la mucosa
vaginal o en el ano y representan siempre un
riesgo de transmisión.
5.5. Situaciones en cuales no se transmite
el VIH
El VIH no se puede transmitir a través de los
insectos y animales. Es un virus exclusivamente
humano, por eso se llama Virus de la inmuno
deficiencia humana. Si los mosquitos pudiesen
transmitirlo, gran parte de la población estaría
infectada. El virus ingerido por el mosquito que
picó a una persona que vive con el VIH, es
destruido por las enzimas gástricas del insecto.
Ningún animal desarrolló la enfermedad por
VIH. El virus encontrado en los monos africanos
es el Vis (virus de inmunodeficiencia de simios),
diferente del VIH.
No hay riesgo de transmisión por las caricias
o los besos4, el uso común de platos y cubiertos,
compartir alimentos, dar la mano, saludar,
estornudar, el contacto con animales domésticos,
utilizar baños, piscinas, duchas públicas. Las
personas que viven con el VIH o sida y sus
familiares pueden llevar una vida familiar y
profesional totalmente normal.
6. Prevención del VIH en la vida cotidiana
6.1. Prevención sexual
La prevención del VIH de la transmisión por
vía sexual, requiere de un cambio de
comportamiento individual con relación a la
sexualidad. Sin embargo es también importante
considerar algunos factores sociales y culturales
que favorecen las relaciones sexuales sin
protección, como el machismo, la condición de
la mujer y el consumo excesivo de bebidas
alcohólicas.
Como muchas de las ITS, la infección por el
VIH puede prevenirse. Existen 3 alternativas:
• la abstinencia
• la fidelidad mutua
• el uso correcto del condón o preservativo
(masculino y femenino).
6.1.1. Utilización correcta del preservativo
masculino
Se debe tener en cuenta los siguientes pasos
y consideraciones con el uso del condón:
• Los condones deben conservarse en un lugar
seco, no exponerlos al calor, porque el latex
resecado pierde su elasticidad.
• No rasgar el condón al abrir el sobre.
• Utilizar un preservativo diferente para cada
relación y nunca volver a utilizar un condón
ya utilizado.
• Colocar el condón sobre el pene en erección
antes de la penetración.
• Siempre dejar un espacio del condón para el
depósito del semen.
• En caso de utilización de lubrificante, emplear
el de agua, la vaselina u otros aceites dañan
al condón.
• Se debe interrumpir el coito (retirar el pene)
después de la eyaculación, porque al volverse
flácido del pene, el esperma sale del
preservativo.
• El condón se debe botar en un lugar que
preserve la higiene.
La vida de un condón es de cuatro a cinco
años a partir de la fecha de fabricación indicada
4
En la saliva no existe el virus en gran cantidad. Sin embargo, el riesgo existe si las personas tienen micro heridas en las encías o
lesiones de la mucosa.
45
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
en el sobre (algunos tienen la fecha de
vencimiento), por ello es importante comprarlos
verificando estas fechas.
7, sobre la transmisión accidental del VIH en
los servicios de salud.
6.3. Prevención materno-infantil o vertical
Además, se debe tratar toda infección de
transmisión sexual (ITS), porque una infección
genital crónica facilita la transmisión sexual del
VIH.
En la vía vertical o materno-fetal, la detección
temprana del VIH en la mujer embarazada y el
tratamiento ARV oportuno, evitará la transmisión
al recién nacido.
6.2. Prevención sanguínea
En la vida cotidiana, la prevención de la
transmisión por vía sanguínea se resume en
evitar el intercambio de objetos punzo cortantes
y proteger las heridas de eventual contactos
con sangre infectada.
Afortunadamente, el VIH es muy frágil y no
puede sobrevivir mucho tiempo fuera del
organismo, en general solo algunos minutos,
porque necesita que los linfocitos estén vivos.
No se transmite a través del aire, ni por contacto
cutáneo, si la piel está intacta, ni por la vía
digestiva. Es menos resistente que el virus de
la hepatitis B, que vive hasta 12 horas fuera del
cuerpo.
El virus es destruido por los desinfectantes
corrientes. Las simples medidas de higiene son
eficaces (lavado de manos con jabón, desinfectar
y proteger las heridas con esparadrapos).
Pero es importante no compartir objetos de
aseo personal que puedan estar contaminados
con sangre, como el cepillo de dientes,
afeitadora, termómetro rectal.
6.2.1. Compartir jeringas para el consumo
de drogas intravenosas
El intercambio de jeringas representa un alto
riesgo de transmisión del VIH, por ello, se debe
utilizar de manera sistemática jeringas
desechables.
Por lo que corresponde al personal de salud y
las normas de bioseguridad, referirse al capítulo
46
6.3.1. Precauciones que se deben tomar
antes y durante el embarazo
Una mujer embarazada que vive con el VIH,
tiene la probabilidad de dar a luz a un niño
seropositivo entre el 20 y 30 %, esto sin recibir
ningún tratamiento; con los medicamentos
ARVs, conductas en el parto y la lactancia se
puede disminuir la probabilidad a 1 o 2 %.
Actualmente, podemos determinar en los
primeros meses de vida del niño o niña, si fue
infectado o no durante el embarazo, por
exámenes laboratoriales virológicos (PCR,
antígeno P 24).
Una tercera parte de los niños infectados
evolucionan rápidamente hacia la enfermedad.
Los otros evolucionan de forma más lenta, de
manera similar a la evolución de la infección
por VIH en los adultos.
La prevención de la infección por VIH y sus
consecuencias deben considerarse bajo varios
aspectos, tanto para la mujer como para el
hombre.
• Se recomienda hacer el test del VIH antes
del embarazo o en el primer control prenatal.
• Si el hombre es seropositivo, no se recomienda
la procreación para no infectar a la mujer.
• En caso de que una mujer que vive con el
VIH llega a dar a luz, no debe amamantar al
niño porque la leche puede transmitir el VIH.
• Si la mujer vive con el VIH y su pareja también,
se recomienda el uso del preservativo, de
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
manera sistemática para no reinfectarse con
otras cepas de virus. Se recomienda además
el uso de espermicidas y de virucidas. Si el
hombre vive con el VIH y la mujer no, para
tener un hijo no infectado, se necesita un
lavado especial de semen, que todavía no
es posible en Bolivia.
Si el diagnostico de VIH en la madre es durante
el embarazo, se realiza profilaxis medicamentosa
con tritarapia de ARV en esquemas establecidos
(recomendaciones para la profilaxis de
transmisión vertical MSD) a partir de la semana
14 de gestación, antes del parto evaluar la carga
viral, si el resultado es por debajo de mil copias
por ml se elige parto normal, sino cesárea
electiva a las 38 semanas, en cualquiera de los
dos casos se debe utilizar AZT endovenoso
desde una hora antes del parto y luego cada
hora hasta el parto. El recién nacido recibe
profilácticamente vía oral AZT cada 6 horas
durante 6 semanas y se sustituye la lactancia
materna por leche artificial (las dosis prescritas
por médicos que manejan ARV).
6.4. Como se puede trabajar con la
poblacion?
La información sobre el VIH/sida debe ser
oportuna, simple, científica, completa y veraz;
es la base para comprender la importancia y la
eficiencia de la prevención.
Para lograr cambios en las actitudes y el
comportamiento de las personas, es necesario
tomar en cuenta los diversos factores sociales,
culturales, económicos, políticos y religiosos
que determinan la vulnerabilidad de las personas
y favorecen la transmisión del VIH.
Contar con la información sobre el VIH/sida,
no es suficiente, muchas personas se infectaron
a pesar de conocer de manera precisa las vías
de transmisión del VIH. Por ello, toda información
tiene que estimular la parte emotiva de nuestra
inteligencia y la educación que se imparte en
los centros educativos debe estar basada en
valores, como el respeto, la responsabilidad, la
solidaridad, la equidad, la justicia y la
reciprocidad.
Toda estrategia para disminuir la transmisión
del VIH, debe necesariamente abordar los
aspectos citados en la información y educación.
7. La transmisión accidental del VIH/sida
en los servicios de salud
La probabilidad que el personal que atiende a
las personas que viven con el VIH o sida se
infecte por una transmisión accidental es del
0.4%. El riesgo es bastante bajo, con relación
al virus de la hepatitis B que es hasta el 30%.
Los accidentes suceden en el momento de la
toma de sangre, al poner y sacar perfusiones,
al colocar inyecciones intravenosas, al retirar
agujas ya utilizadas. Uno de los actos con más
riesgo, es tapar nuevamente una aguja después
de haberla utilizada. La transmisión accidental
se produce también cuando existe un contacto
prolongado de la sangre infectada con la piel
que no está sana y la salpicadura de sangre
infectada o de líquidos biológicos al ojo o la
boca.
Los accidentes en el área de la salud no son
una fatalidad. La mayoría de los accidentes son
debidos al stress del personal, cansancio,
material inadecuado o insuficiente, técnicas
mal ejecutados, por la falta de personal o
mala organización del trabajo.
Los niveles de riesgo en el personal de
salud son diferentes, según si se trata de
personal de laboratorio, del cirujano o de un
personal administrativo. Las personas más
expuestas son las que están en contacto con
las PVVS o con sus líquidos biológicos.
El personal que trabaja en laboratorio y que
está en contacto con la sangre o con líquidos
47
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
biológicos de los enfermos está expuesto al
riesgo. El acto de succión de la sangre con la
boca (pipeteo) comporta un riesgo evidente.
Las parteras tienen riesgo de transmisión
accidental con el VIH, por el frecuente contacto
con la sangre, líquidos y tejidos biológicos
durante el parto y el alumbramiento.
El personal de limpieza presenta riesgo de
transmisión, en caso de herirse con objetos
punzante s cont aminados que pueden
encontrarse en las bolsas de basura o en la
ropa.
Si la persona que vive con el VIH o sida, es
parte del personal de salud, no constituye
un obstáculo para trabajar en un servicio de
salud, cuando cumple con todas las medidas
de Bioseguridad. Pero, si esta persona esta
en una fase de inmunodepresión, puede
correr riesgos si esta trabajando con
pacientes con enfermedades infecciosas. Se
debe estudiar la situación en función a la
evolución de la infección y del cargo ocupado.
7.1 Prevención de los accidentes laborales
de transmisión del VIH en los servicios
de salud
En los centros de salud, las normas de
bioseguridad permiten eliminar los riesgos de
transmisión accidental. Todo el personal, desde
el personal de limpieza hasta los médicos, tiene
que cumplir las normas de bioseguridad.
La duración de vida del VIH fuera del organismo
varía desde algunos minutos, horas días,
dependiendo de las condiciones ambientales.
En la sangre coagulada el VIH puede sobrevivir
algunos minutos, pero las concentraciones son
muy débiles. En sangre con anticoagulante y
en un banco de sangre puede vivir varios días.
48
La característica de la infección del VIH, es que
solo el 10% de las personas que viven con
el VIH lo saben. Por eso y para ser eficaz, las
medidas de bioseguridad deben aplicarse para
todo paciente, en toda enfermedad infecciosa
y en las diferentes áreas de salud. Por ninguna
razón debe limitarse a las personas que tienen
conocimiento sobre el estado serológico del
VIH (Artículos 48 y 49 de la Resolución 0711).
La identificación de las Pvvs en los formularios
con una señal distintiva para el VIH/sida da una
falsa seguridad al personal de salud.
Es importante explicar a los pacientes, las
razones de las medidas que se están tomando.
Es una muestra de respeto y confianza.
7.2 Cuales son las principales precauciones
universales de bioseguridad?
• Todo servicio de salud debe cumplir
estrictamente las normas de bioseguridad.
Esta medida implica que se haya capacitado
a todo el personal, que exista el material
necesario y que son accesibles en cualquier
momento.
• Lavarse siempre las manos es la medida más
importante y simple para evitar una infección.
• Trabajar con calma y tener mucho cuidado,
cuando se manipula todo material
contaminado con sangre y objetos punzo
cortantes.
• Limpiar rápidamente todo depósito de sangre
o líquido biológico en las superficies de
trabajo.
• El material que se utiliza debe estar siempre
esterilizado o desechable.
En la aplicación de las normas de
bioseguridad, algunos actos deben
cumplirse estrictamente:
• Botar las agujas, en basureros rígidos y no
en bolsas de plástico, que constituyen un
gran riesgo para el personal de limpieza.
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
• Se debe botar directamente las agujas en un
recipiente rígido, sin taparlas de nuevo.
El contenedor para objetos infectados debe ser
estable, incinerable, que no pueda perforarse
y de un volumen adaptado a la actividad. Se
debe prever varios modelos, los más grandes
pueden estar en el suelo y los pequeños llevarse
cerca la camilla del enfermo, para poder botar
el material después de la toma de muestra o
de las curaciones. Los contenedores rígidos
deben siempre estar a mano.
• Limpiar los basureros o instrumentos, con
guantes
Existen protocolos de profilaxis con
antirretrovirales en casos de accidentes laborales que deben ser utilizados antes que
transcurran 48 horas del accidente con
instrumentos o sangre contaminada (pinchazo,
cortadura), estos medicamentos deben estar
disponibles para su uso urgente El esquema
antirretroviral es de triterapia, la profilaxis es
durante cuatro semanas, prescritos por el médico
que conoce bien los antirretrovirales.
7.3 Circunstancias en la que se debe usar
una protección de ropa suplementaria
El personal debe usar siempre guantes
domésticos cuando manipula basura o hace la
limpieza de los instrumentos.
El uso de mandil, máscara y guantes se
recomienda en caso de posible contacto
importante con sangre o líquidos biológicos
(riesgos de salpicaduras, endoscopia, cirugías,
atención de partos).
Además, los guantes deben emplearse de
manera sistemática, cuando:
7.4 El aislamiento de las personas enfermas
con sida
• Se manipula sangre, orín, secreciones, heces
o cualquier otro líquido biológico, así como
material sucio por contacto con estos líquidos.
• Se limpia deshechos orgánicos de las
superficies o de objetos de trabajo.
• Se tiene contacto con lesiones cutáneas o
con las mucosas de los pacientes.
• En caso de excoriación cutánea de la persona
que esta realizando la curación.
No es necesario aislar a los pacientes enfermos
con Sida, sin embargo, el enfermo puede llegar
a necesitar una habitación aislada si se
encuentra en inmunodeficiencia severa y existe
el riesgo que adquiera infecciones oportunistas
en el servicio. En caso de presentarse, explicar
al paciente y familiares las razones de ese
aislamiento, También se debe aislar en caso
de tuberculosis activa como a cualquier otro
paciente.
El uso de los guantes no significa, no lavarse
las manos después de todo contacto directo
con el enfermo.
La utilización de los guantes debe emplearse
de manera sistemática en: curaciones, cirugías,
extracción de sangre. No es necesario en caso
de contacto simple con piel sana.
Es responsabilidad y un derecho del personal
de salud de disponer de material de bioseguridad, para asegurar la atención médica con
calidad. (Artículo 51 Resolución 0711)
Todo paciente que sufre una deficiencia de sus
defensas inmunitarias no debe estar internado
en el sector de enfermedades infecciosas.
8. Exámenes de laboratorio para el control
y seguimiento de las Pvvs
La evolución de la infección por el VIH puede
ser monitoreada clínicamente, según la aparición
de síntomas o de enfermedades oportunistas,
con exámenes de laboratorio que ayudan en la
toma de decisiones correctas para el tratamiento
49
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
y permiten evitar el deterioro del sistema
inmunológico.
Los exámenes se basan en el recuento de
linfocitos CD4 y la determinación de la Carga
Viral.
8.1. El recuento de linfocitos CD4
realiza el recuento de CD4 por diversos métodos
(IFI, Coulter y citometría). La técnica más
confiable es por citometría de flujo. Los valores
normales de CD4 oscilan entre 700 y 1400
células por mm3 de sangre (60% de los linfocitos
T totales). Su disminución indica el grado de
deterioro del sistema inmunológico,
correlacionándolo con el estadio clínico.
Conjuntamente la determinación de subpoblaciones linfocitarias de CD3 y CD8, se
Valores de la disminución de los linfocitos CD4 en porcentaje del total de linfocitos T
Número absoluto de CD4
Porcentaje de CD4
Más de 500 células por mm3
Más de 29% de linfocitos T
Entre 200 a 500 células por mm3
Entre 14 y 28% de linfocitos T
Menos de 200 células por mm3
Menos del 14% de linfocitos T
Estos exámenes se realizan en INLASA de La
Paz, LABIMED de Cochabamba y CENETROP
de Santa Cruz.
8.2 Determinación de la Carga Viral (CV)
Es la cuantificación de copias o partículas virales
presentes en la sangre que se puede medir por
tres métodos:
• Método PCR (Reacción en cadena de la
polimerasa). Es la más común de las
pruebas, la presentación standard mide desde
400 copias por ml de sangre y la presentación
ultrasensible desde 50 copias. Sus límites
superiores de medición son hasta 750.000
copias.
• Método bDNA (análisis de la cadena
ramificada del ADN) que es sensible desde
50 copias por ml de sangre.
50
• Método NASBA (amplificación de la
secuencia del acido nucleico) que se informa
como unidades por ml de sangre.
• En Bolivia se utiliza el método PCR y se realiza
en el INLASA de La Paz, se toman muestras
en diferentes ciudades para enviarlas allá.
Una carga viral alta determina mayor cantidad
de replicación viral; si en una PVVS que toma
ARV más de 6 meses persiste la carga viral,
significa que no tiene buena adherencia o
presencia de virus resistentes a los tratamientos.
El interés de contar con estos exámenes
laboratoriales de seguimiento está en conocer
el estadio de la infección y la progresión que
va a seguir el cuadro clínico en las personas;
así también cuando iniciar tratamiento ARV y
monitorear la eficacia terapéutica.
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
9. Tratamientos para el VIH y el sida
En la actualidad existen tratamientos para curar
las enfermedades oportunistas y medicamentos
para tratar el VIH, esto significa que todavía
no se logra eliminar al VIH completamente del
organismo, pero se lo inhibe a niveles de
replicación indetectable en sangre, de esta
manera los linfocitos CD4 no son destruidos y
retornan a valore s normale s con los
medicamentos ARV.
importantes los exámenes serológicos,
microbiológicos, hematológicos y otros de
seguimiento.
Las medidas higienico-dietetic as son
importantes en pacientes inmunodeprimidos
para evitar introducir infecciones en el organismo
y ayudar en mejorar el estado nutricional.
9.3. Control y seguimiento médico
9.1. Los tratamientos de las enfermedades
oportunistas
La mejora de los conocimientos y de las formas
de controlar la infección por VIH, contribuyeron
a mejorar la calidad y la duración de vida de
las personas infectadas.
Los antibióticos, antimicóticos, antivirales,
antiparasitarios específicos en cada caso son
efectivos; pero como la inmunodeficiencia
persiste, los riesgos de recaída son grandes y
justifican, en teoría, tratamientos de larga
duración, existen recomendaciones precias
sobre los tratamientos en cada una de las
enfermedades sobre todo para evitar las
interacciones medicamentosas con los ARV.
Es muy importante para las personas
asintomáticas realizar un control y seguimiento
regular, para medir y evaluar de manera continua
el estado del sistema inmunitario. De esta
manera, se toma la decisión de iniciar a su
debido tiempo los tratamientos profilácticos y
antirretrovirales.
9.2. Los tratamientos preventivos de
enfermedades oportunistas
A las personas inmunodeprimidas que presenten
signos biológicos de evolución hacia el sida o
que tienen un recuento de CD4 menor a 200
células, se propone un tratamiento preventivo
contra la neumocistosis y toxoplasmosis
(Cotrimoxazol 800/160 mg diarios); para la
prevención de TB, se indica Isoniazida de 300
mg diarios. Individualmente también se puede
indicar profilaxis para hongos, virus y otras
bacterias.
También es importante un plan de inmunizaciones con vacunas, principalmente contra
hepatitis B, Neumococo, tétanos y hemofilus
influenza.
La coinfección VIH - Hepatitis B es frecuente
como también otras coinfecciones, por esto son
Los criterios y las recomendaciones de diversas
instituciones y comités científicos son muy útiles
en las decisiones que debe tomar un médico
con respecto al inicio de terapia antirretroviral
(TAR).
La OMS recomienda el inició de la TAR en
adultos y adolescentes que están en:
•
•
•
Estadio IV de la OMS de la enfermedad por
el VIH (sida clínico), independientemente
del recuento de linfocitos CD4.
Estadíos I, II o III de la OMS de la enfermedad por el VIH, con un recuento de
linfocitos CD4 inferior a 200 / mm3.
Estadíos II y III de la OMS de la enfermedad
por el VIH, con un recuento total de linfocitos
inferior a 1200/ mm3.
La recomendación en mujeres embarazadas,
lactantes y niños tiene otras consideraciones,
por la dificultad del diagnostico en menores de
51
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
18 meses, la diferencia de la evolución clínica
en niños, la dosificación de los medicamentos,
según kilo/peso y la presentación farmacológica
de los ARV.
Los principales criterios aceptados por diferentes
protocolos internacionales para el inicio de la
TAR están basados en el recuento de linfocitos
CD4, la Carga Viral y la sintomatología clínica.
Criterios para iniciar la TAR en adultos y adolescentes con infección VIH confirmada
Categoría clínica
Sintomático
Asintomático
Asintomático
Asintomático
Asintomático
Linfocitos T CD4
células / mm
Cualquier Valor
<200
>200<350
>350
>350
9.4. Los tratamientos Antirretrovirales
Durante los 10 últimos años, muchos
antirretrovirales se han descubierto. Algunos
actúan en la entrada del virus al linfocito, otros
impiden la transformación del ARN en ADN y
otros bloquean la enzima proteasa que es
necesaria para la maduración del VIH. Permiten
frenar la evolución de la enfermedad. Aún no
se tiene evidencias que los medicamentos
eliminen el virus.
Se ha probado que los tratamientos combinados
de 3 o 4 antirretrovirales son los más efectivos.
Existen todavía muchos países donde no se
puede conseguir estos medicamentos, por falta
de política nacional sobre sida o falta de recursos
económicos.
De manera general, los ARV actúan inhibiendo
la replicación del VIH, bloqueando algunos
Carga Viral
copias /ml
Cualquier Valor
Cualquier Valor
Cualquier Valor
>55.000
<55.000
Recomendación
Indicar tratamiento
Indicar tratamiento
Ofrecer tratamiento5
Esperar tratamiento6
Esperar tratamiento7
procesos que ocurren principalmente en el
linfocito CD4. De acuerdo a la acción y al lugar
donde actúan los ARV, se los clasifica en grupos
específicos cuya acción conjunta logra disminuir
la cantidad de virus en el organismo humano
en forma sostenida y prolongada, bajando la
carga viral a niveles indetectables por métodos
de detección de carga viral en laboratorio
(viremia plasmática principalmente).
Existen 3 grupos de ARV que se están utilizando
en diversos países en esquemas bien definidos
y t ambién aprobados en protocolos
internacionales.
I.
Inhibidores de transcriptasa, que son :
I.a. Nucleósidos
I.b. No nucleósidos
I.c. Nucleótidos
II. Inhibidores de proteasa
III. Inhibidores de fusión.
Algunos autores prefieren esperar
5
Algunos expertos recomiendan iniciar tratamiento, debido a que el riesgo de la enfermedad de Sida es > al 30% en los próximos
3 años. Otros prefieren observar los exámenes de laboratorio (carga viral y CD4).
6
El riesgo de aparición del Sida es de <15% en los 3 próximos años, se recomienda vigilar con exámenes de laboratorio (AWG,
2001:205)
7
52
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
I. a. Inhibidores de Transcriptasa Inversa Nucleósidos
Nombre
Genérico
Abacavir
Didanosina
Lamivudina
Estavudina
Zalcitavina
Zidovudina
Emtricitabine
Nombre de
Marca
Ziagen
Videx
Epivir
Zerit
Hivid
Retrovir
Emtriva
Abreviación
común
ABC
DDI
3TC
D4T
ddC
AZT/ZDV
FTC
Presentación más
usual en adultos
tab. 300 mg
tab. 100mg
tab. 150mg
cap. 40mg
tab. 0.75mg
cap.100 y 300mg
cap 200 mg
I. b. Inhibidores de la Transcriptasa Inversa NO Nucleósidos
Nombre
Genérico
Delavirdina
Efavirenz
Nevirapina
Nombre de
Marca
Rescriptor
Stocrin
Viramune
Abreviación
común
DLV
EFV
NVP
Presentación más
usual en adultos
tab. 400mg
cap.200mg8
tab.200 mg
I. c. Inhibidores de la Transcriptasa Nucleótidos
El grupo de inhibidores nucleótidos solo está representado por el Tenofovir TDF (Viread), en
tabletas de 300 mg que se toman una vez al día y debe asociarse con otros dos ARVs.
II. Inhibidores de Proteasa
Nombre
Genérico
Amprenavir
Indinavir
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinavir/SGC
Saquinavir/HGC
Lopinavir/RTV
Atazanavir
Fosamprevir
Nombre de
Marca
Agenerase
Crixivan
Viracept
Norvir
Fortovase
Invitase
Kaletra
Reyataz
Lexiva
Abreviación
común
APV
IDV
NFV
RTV
SQV-SGC
SQV-HGC
LPV/r
Presentación más
usual en adultos
cap.150mg
cap.400mg
tab. 250mg
cap. 100mg
cap. 200mg
cap.200mg
cap. 133+ 33mg
cap. 200 mg
tab. 700 mg
53
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
III. Inhibidores de Fusión
Los Inhibidores de Fusión actúan bloqueando
la entrada del VIH a las células CD4 en los
receptores y co-receptores de los linfocitos. El
Enfuvirtide (T20) o Fuzeon es un medicamento
aprobado por la FDA, su presentación es
inyectable, la aplicación es subcutánea dos
veces al día (cada 12 horas). Por su alto costo
es inaccesible a la mayoría de las personas.
9.4.1 Combinaciones NO recomendadas
Existen asociaciones de ARV no recomendadas
por no tener la eficacia necesaria ó por
interacciones que aumentan la toxicidad:
Los esquemas con solo dos medicamentos
(biterapia) no son recomendables, porque
producen fácilmente resistencia viral. Las
monoterapias están completamente desechadas
(Collins ,2001:10).
AZT + D4T
( Zidovudina + Stavudina)
DDC + DDI
(Zalcitavina + Didanosina)
DDC + D4T
(Zalcitabina + Stavudina)
DDC + 3TC
(Zalcitavina + Lamivudina)
Saquinavir + Efavirenz (a menos que se
combinen con Ritonavir)
Estas asociaciones utilizadas en los primeros
años causaron toxicidad por lo que ahora no
se deben recomendar en ningún caso.
transcriptasa inversa al copiar el genoma del
virus, favorecen las mutaciones que logran
introducir cambios en la proteasa y la
transcriptasa inversa, de modo que estas, ya
no podrán ser inhibidas por los agentes ARV
(OMS:1997:9).
La resistencia determina el fracaso terapéutico
de un esquema y este se mide por 3 indicadores:
a. El indicador clínico: progresión de las
patologías oportunistas ó aparición de otras
que no existían.
b. El indicador virológico: no hay disminución
de la replicación viral (Carga viral) a los 6
meses del inicio de tratamiento.
c. El indicador inmunológico: el aumento de
las células CD4 es inferior a 80 por año
desde el valor basal (ACCSI, 1999:14).
Existen test de resistencia para determinar la
mutación en el genoma del VIH y otros para
medir la sensibilidad a las moléculas, sin
embargo no están disponibles en Bolivia.
La adhesión o la adherencia es un termino
que define el nivel de cumplimiento del
paciente a las prescripciones relativas a los
medicamentos, incluyendo restricciones, dietas
y horario de las tomas.
El inicio del tratamiento antirretroviral
no es habitualmente urgente
9.4.2 La eficacia terapéutica de los ARV
La eficacia del tratamiento con ARV se ve
limitada o disminuida por el desarrollo de cepas
virales resistentes a los efectos de los medicamentos. Esto significa que las mutaciones
del genoma viral permiten que el VIH se
replique, incluso en presencia de altas
concentraciones terapéuticas de los ARV que
usualmente frenan la reproducción viral (O'Brien,
1998: 22). La rápida tasa de replicación del VIH,
junto a los múltiples errores que comete la
54
La situación en Bolivia es paradójica: las PVVS
han debido esperar muchos años hasta
conseguir los medicamentos con esquemas
internacionalmente reconocidos, años durante
los cuales hemos visto morir PVVS jóvenes,
amigos y amigas sin poder hacer nada. Desde
2004, después de la presión de varias
instituciones de la sociedad civil hacia el
Gobierno, el Ministerio de Salud se ha
beneficiado de una donación de ARVs del Brasil
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
y empezó a distribuir medicamentos ARV. Sin
embargo, a pesar de este esfuerzo, todavía no
existe sostenibilidad en el acceso de ARV.
La adherencia terapéutica consiste en
las capacidades de una persona para tomar
un tratamiento según una prescripción
dada. Estas capacidades están bajo la
influencia positiva o negativa de los factores
cognitivos, emocionales, de comportamiento
y sociales que interactúan entre si. Es una
variable dinámica, que fluctúa en el
tiempo y depende mucho de los eventos
que surgen en la vida de las personas.
Las consecuencias de una mala adherencia son
graves para el paciente, por la baja eficacia
terapéutica y luego resistencia del VIH a los
ARVs. Una adherencia superior al 95% del
tratamiento logra la inhibición del VIH en el
82% de los pacientes hasta niveles indetectables;
el cumplimiento menor al 70 % solo logra
eficacia en el 18 % de los pacientes, además
con el riesgo de mutación del VIH en poco
tiempo.
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16. Bolivia. Ministerio de Salud y Previsión Social.
Bases para la planificación estratégica
2000-2004 de prevención y control de
infecciones de transmisión sexual
VIH-SIDA. - - La Paz: OPS/OMS, 2001
21. Organización Mundial de la Salud.
Expansión del tratamiento antirretroviral
en los entornos con recursos limitados.
- -Ginebra: OMS, 2002
17. Bolivia. Ministerio de Desarrollo Humano.
Secretaría Nacional de Salud. Resolución
Secretarial No. 0660 para la prevención
y vigilancia del VIH-SIDA en Bolivia. - La Paz: s.e., 1999
22. Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes.
Programa nacional de ITS/VIH/SIDA. Guía
de tratamiento y recomendaciones para
la terapia antirretroviral en adultos y
adolescentes infectados por el VIH
2004-2005: versión borrador. - - La Paz:
s.e., 2004
18. Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes.
Resolución ministerial No. 0711 para al
prevención y vigilancia del VIH/SIDA
en Bolivia. - - La Paz: s.e., 2002
19. Bolivia. Ministerio de Salud y Previsión Social.
Plan estratégico 2000-200 4 de
prevención y control de las ITS/VIHSIDA. - - La Paz: s.e., 2001
20. Bolivia. Ministerio de Salud y Previsión Social.
Programa Conjunto de las Naciones Unidas
Sobre el VIH/SIDA. Análisis de la situación
de la epidemia del VIH/SIDA y de la
res-puesta nacional en Bolivia. - - La
Paz: ONUSIDA, 2000
56
23. Programa Nacional de ITS VIH-SIDA de
Guatemala. Guía de tratamiento
antirretroviral y de infecciones
oportunistas de Guatemala. - Guatemala:s.e.,2004
24. Saudan, A. Guía para enfermeras y
personal de salud. - - Cochabamba: s.e,
2000
25. Velasquez, GL.; Gómez, R. Fundamentos
de medicina SIDA enfoque integral:
Corporación para investigaciones
biológicas. 2 ed. - - Medellin: s.e., 1996
CAPITULO 4
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
1. Antecedentes
La OMS estima que en 1995 existían 12.2
millones nuevos casos de sífilis en todo el
mundo, la mayoría en países en desarrollo. La
infección de sífilis tiene consecuencias
especialmente serias para mujeres embarazadas.
La sífilis congénita puede resultar en recién
nacidos muertos, nacimientos prematuros y
muertes neonatales; así mismo puede causar
meningitis, vasculitis y otras serias
complicaciones en el recién nacido. Las
investigaciones muestran un incremento de dos
a cinco veces en cuanto al riesgo de contraer
la infección causada por el VIH cuando la sífilis
está presente.
La sífilis es muchas veces asintomática en
mujeres, por lo que es difícil de diagnosticar. El
síntoma más común de sífilis primaria es la
presencia de úlceras pequeñas e indoloras,
generalmente ubicadas en la región genital y
anal. En las mujeres el chancro sifilítico se
presenta generalmente en el pliegue muco
membranoso en la comisura posterior de la
vulva, o en el cuello uterino. Mientras que en
los hombres este chancro generalmente se
presenta en el pene. Como resultado la sífilis
generalmente se diagnostica en sus primeras
etapas en el hombre; pero en las mujeres, debido
a que el chancro es indoloro y no visible; la
sífilis en general no puede ser diagnosticada
hasta que ha progresado a una etapa
secundaria. Debido a que no hay síntomas claros
para alertar a las mujeres del problema, ellas
no buscan diagnóstico. Las infecciones no
diagnosticadas generalmente no son tratadas
y pueden resultar en graves consecuencias.
Desde mediados de la década del noventa, el
Seguro Universal Materno Infantil garantiza a
Capitulo 4
Sífilis Materna y Congénita
todas las mujeres bolivianas, servicios gratuitos
durante el embarazo, parto y puerperio, además
del cuidado del recién nacido. En 1998 se incluyó
el diagnóstico de la sífilis materna.
En 1994 el Ministerio de Salud boliviano reportó
índices de sífilis neonatal sintomática en 3.1
casos por cada 1000 nacidos vivos. Un estudio
realizado en 1997 en siete hospitales bolivianos
durante un periodo de cinco meses, detectó
sífilis materna en 4.3% de mujeres con nacidos
vivos y en 26% de mujeres con nacidos muertos.
Estudios recientes realizados por el Proyecto
Sífilis Materna de Population Council en 37
centros de salud rurales y en las 4 maternidades
más grandes de Bolivia muestran que la sífilis
materna tiene una prevalencia del 5% en
promedio, habiéndose encontrado zonas como
Chuquisaca con prevalencias del 10% y zonas
como el altiplano paceño con 1,8%. (2).
Estos datos muestran que la sífilis es un
problema de salud pública no solamente en
zonas urbanas, sino también de zonas rurales
especialmente por la baja cobertura de tamizaje
de sífilis en mujeres embarazadas de dichas
zonas.
Las tecnologías de diagnóstico simples, rápidas
y baratas deberían resultar en tratamientos más
rápidos y ayudar a prevenir la expansión de la
infección a la pareja y al recién nacido. Es por
esta razón que el Ministerio de Salud en base
a los resultados de Population Council esta
implementado el tamizaje de sífilis a través de
pruebas rápidas especialmente en zonas rurales
como estrategia para mejorar la cobertura que
hasta hace 2 años era apenas del 20%.
2. Conceptos básicos
La sífilis se conoce desde finales del siglo XV.
Se caracteriza por una historia natural compleja,
57
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
determinada por las características peculiares
de la espiroqueta que la produce, Treponema
pallidum, y por la respuesta inmunológica que
origina.
Clásicamente se ha considerado que la sífilis
se desarrolla en varias etapas (primaria,
secundaria y terciaria) a lo largo de años o
décadas por periodos de infección “latente” o
inactiva. Estas etapas, a veces se desdibujan,
como en el caso de la neurosífilis, que se suele
considerar una manifestación de la infección
terciaria y aparece con frecuencia en la sífilis
inicial.
2.1. Historia de exposición
Casi todas las personas con sífilis infecciosa
reconocen tener nueva pareja o saben que su
pareja tiene otras relaciones; sexo sin protección,
sobre todo con compañeros anónimos o
trabajadoras sexuales.
La transmisión ocurre por relaciones sexuales
desprotegidas, por transfusiones de sangre no
controlada, por transición materno infantil de
madres que están infectadas, donde la infección
atraviesa la placenta. Generalmente la mayoría
de las personas se infectan por vía sexual.
2.2. Periodo de incubación
Suele ser 2 a 6 semanas (a veces hasta 3 meses)
desde la exposición al desarrollo de sífilis
primaria clínicamente detectable.
3. Manifestaciones clínicas
3.1. Sífilis Primaria
El chancro suele presentarse a modo de úlcera
única indolora, oval o redondeada, típicamente
indurada de fondo limpio; la presencia de un
chancro clásico no es sensible pero si muy
específica de sífilis, la mayoría de los chancros
aparece en genitales externos, pero también
son habituales las lesiones vaginales o peri
anales y hay casos de chancro oral. Las
adenopatías regionales son frecuentes y suelen
ser bilaterales con ganglios firmes que no
fluctúan, indoloros o mínimamente dolorosos
sin eritema suprayacente; por lo general no hay
síntomas sistémicos.
Probablemente por chancros no detectados
(por ejemplo vaginal, anal o rectal); la evolución
y manifestaciones clínicas son muy variables y
son frecuentes las manifestaciones primarias
atípicas.
Lesiones ulcerosas en pene y labios de la vulva.
58
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
3.2. Sífilis Secundaria
3.4. Sífilis Latente
Manifestaciones proteicas por inmunocomplejos;
la forma de presentación más habitual es como
una erupción cutánea papuloescamosa
generalizada sin prurito, que afecta de modo
característico palmas y plantas; puede haber
erupciones atípicas, incluso con prurito.
Se define como una infección asintomática que
sigue a la sífilis primaria; sólo se detecta en
análisis serológicos; se divide en latente
temprana (infecciosa menor o igual a un año)
y latente tardía (mayor a un año generalmente
no infectante).
Otras manifestaciones frecuentes incluyen
placas mucosas (lesiones indoloras en mucosas),
condilomas planos (excrecencias verrucosas
genitales o perianales), placas de alopecia
parcheada (“apolillada”), linfadenopatía
generalizada, fiebre, dolor de cabeza, malestar;
manifestaciones neurológicas focales de forma
ocasional, sobre todo en pares craneales.
3.5. Sífilis Congénita
Lesiones papuloescamosas
de sífilis secundaria
Su severidad varía desde asintomática a mortal;
las manifestaciones iniciales más frecuentes
son aborto espontáneo, mortinatos, encefalitis,
erupción cutánea generalizada, rinitis, disfunción
hepática, coagulopatía de consumo, fracaso
multiorgánico. Las manifestaciones tardías, que
no suelen detectarse al nacimiento, incluyen
osteítis de huesos largos, malformaciones
maxilofaciales y dentales, queratitis, sordera
neurosensorial y déficit neuropsicológico crónico.
4. Diagnóstico de laboratorio
Es importante considerar en el tamizaje de sífilis
a mujeres embarazadas que, idealmente, se
debe realizar 3 controles.
Una pruea al inicio del embarazo, otra durante
la semana 22 y otra durante la semana 38, por
que la mujer podría infectarse durante el
embarazo.
4.1. Identificación de Treponema pallidum
3.3. Sífilis Terciaria (Tardía)
La sífilis terciaria clásica es poco frecuente; es
más habitual su presentación como lesiones
granulomatosas localmente destructivas en piel,
hígado, hueso u otros órganos; los signos de
neurosífilis incluyen el tabes dorsal y la
demencia, a menudo de carácter paranoide
(paresia general); las manifestaciones
cardiovasculares principales son aneurismas
de aorta ascendente e insuficiencia aórtica
valvular.
La detección puede ser visual o antigénica; el
diámetro del organismo es más pequeño que
la resolución del microscopio óptico, por lo que
se requiere un microscopio de campo oscuro
o contraste de fases, tinciones especiales (por
ejemplo plata) o inmunotinciones (por ejemplo
inmunofluorescencia).
El criterio para considerar el tamizaje de sífilis
en recién nacidos es, si es hijo de una mujer
con resultado positico para sífilis o una mujer
sin tamizaje serelógico para sífilis durante su
59
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
embarazo. Para el tamizaje de sífilis congénita
es importante la obtención de una muestra de
sangre periférica en la cual se deberá realizar
prueba rápida o RPR cuantitativo o ELISA o
Western Blot IgM. Solo estas dos últimas son
las que confirman la sífilis congénita. El RPR si
es mayor a 1/8 se puede considerar como
positivo para sífilis congénita.
Todos los casos con un resultado positivo se
deberá tratar con Penicilina Benzatínica 50.000
UI/kg peso, una sola dosis como profilaxis.
4.2. Microscopia de Campo oscuro
Identificación de las espiroquetas móviles
características del T. Pallidum en raspados
montados en suero del chancro o lesión de
sífilis secundaria, o bien en punción de ganglio
linfático; en lesiones de mucosa oral esta técnica
es de valor limitado por la frecuente colonización
bucal de bacilos helicoidales.
4.3. Detección Inmunológica y Genética
El análisis con anticuerpos poli clónales
fluorescentes es un sustituto específico y
moderadamente sensible del microscopio de
campo oscuro; se han desarrollado sondas de
reacción en cadena polimerasa (PCR) y
anticuerpos monoclonales fluorescentes sensible
y específicos, pero aún no están comercializados.
4.4. Histología
La inmunofluorescencia o tinciones de plata en
material de biopsia tras fijación no son muy
sensibles aunque sí específicas y a veces
diagnósticas.
4.5. Serología
Pilar fundamental del diagnóstico de laboratorio,
sobre todo después de una sífilis primaria o
con pruebas de microscopio negativas.
4.6. Pruebas no treponémicas
Como su nombre lo indica son pruebas en las
60
que no se utiliza directamente el Treponema
pallidum, tales como el VDRL (Venereal Disease
Research Laboratory) y sus variantes, incluyendo
la reaginina plasmática rápida (RPR); detectan
anticuerpos anticardiolipina un componente de
las células normales de mamíferos; son
sensibles, pero no específicos; los resultados
positivos necesitan confirmación con un análisis
de anticuerpos treponémicos.
Los usos principales de las pruebas no
treponémicas son: 1) detección selectiva y 2)
valoración de la actividad de la enfermedad. El
VDRL o la RPR comienzan a ser reactivos en
la sífilis primaria. Aproximadamente el 70% de
pacientes con sífilis primaria tienen pruebas
positivas, según el momento de toma de
muestra.
Prácticamente todos los pacientes que no han
recibido tratamiento tienen una prueba positiva
después de la etapa primaria. La positividad
adquiere títulos máximos (de 1:16 a 1:256) en
la sífilis secundaria. Los títulos luego descienden
espontáneamente de forma característica hasta
1:1 a 1:8 en la infección latente tardía y a menudo
vuelven a subir si hay progresión a sífilis terciaria.
La reactividad disminuye después de un
tratamiento apropiado.
Para la sífilis primaria y secundaria, el título
debe disminuir en dos o más diluciones (por
ejemplo 1:16 a 1:4) durante los primeros tres
meses tras el tratamiento, y en más del 90% de
los pacientes el análisis es negativo a los 12
meses.
En la sífilis tardía, sin embargo, suele persistir
títulos bajos después de un tratamiento
aparentemente eficaz. Los falsos positivos
biológicos (por ejemplo VDRL o RPR positivos
con análisis treponémico negativo) pueden
suceder de forma ocasional, a menudo en
relación con embarazo o enfermedades
inmunológicas; los títulos suelen ser de 1:8 o
menores.
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
4.6.1. Prueba de VDRL
Limitaciones de la prueba:
Tipos de muestra: Suero y líquido cefalo
raquídeo. Principio de la prueba: El VDRL es
una prueba de micro floculación en placa, que
permite la detección de la reagina presente en
el suero de LCR de pacientes con sífilis, la cual
utiliza como antígeno una suspensión de
cardiolipina, lecitina y colesterol.
a. Una reacción prozona puede suceder. En
esta reacción, la reactividad con un suero
no diluido es inhibida. El fenónemo prozona
puede ser sospechado cuando el espécimen
produce sólo una reactividad débil o una no
reactividad atípica en la prueba cualitativa.
De esta manera todos los especímenes que
produzcan una débil reactividad o una no
reactividad atípica, en la prueba cualitativa
deberán ser retesteados a través de un
procedimiento cuantitativo.
b. Cuando un resultado reactivo es obtenido
con la dilución de un suero que produjo una
reactividad débil o una no reactividad atípica
antes de la dilución, el reporte de la prueba
será reactivo y se incluirá el título cuantitativo.
c. La suspensión de antígeno VDRL para la
prueba en un suero debe ser preparada
diariamente. La suspensión del antígeno
sensibilizado para VDRL del LCR es buena
solamente para dos horas después de su
preparación.
d. El VDRL - LCR debe ser desarrollado solo
cuando los sueros de pacientes con sospecha
de sífilis resulten reactivos.
e. El plasma no puede ser utilizado para pruebas
de VDRL.
f. Reacciones biológicas falso- positivas pueden
ocurrir con antígeno de cardiolipina
principalmente en especímenes de personas
que abusan con drogas; o en aquellos que
Interpretación de resultados:
a. La prueba de VDRL es una ayuda en el
diagnóstico de sífilis. Para un diagnóstico
final de sífilis, la clínica se combina con los
resultados del campo oscuro, pruebas
serológicas treponémicas (FTA-Abs y
MHATP) apoyan a un resultado de VDRL
reactivo.
b. Un VDRL reactivo puede indicar infección
pasada o reciente con un Treponema
patogénico: ahora bien, ésta puede ser
positiva por anticuerpos inespecíficos.
c. Los errores de laboratorio son detectados
por un VDRL no reactivo con un segundo
suero VDRL, falso-positivos resultan de
infecciones que son identificadas por un
componente no reactivo en la prueba
treponémica.
d. Un VDRL reactivo y la no evidencia clínica
de sífilis puede indicar la no infección actual
o un tratamiento efectivo contra la infección.
Un VDRL no reactivo y la no evidencia clínica
de sífilis pueden ser vistas en formas
tempranas de sífilis primaria y en una sífilis
secundaria como resultado de reacción
prozona, y en algunos casos de sífilis tardía.
Un VDRL no reactivo resulta ser regla en
una incubación de infección sifilítica.
e. Todos los VDRL cualitativos reactivos deben
ser cuantificados como punto final, y el título
mínimo debe ser reportado. No son usuales
títulos altos de VDRL que puedan ser vistos
con infecciones concomitantes por HIV-1.
No son usuales títulos altos de falsos positivos
que puedan ser vistos en algunos pacientes
con linfomas.
Equipamiento Laboratorial
61
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
tienen enfermedades como el lupus
eritematoso, mononucleosis, malaria, lepra,
neumonía viral o por aquellos que
recientemente han sido inmunizados.
c.
4.6.2 Prueba RPR
Tipos de muestra: Suero y plasma. Principio de
la prueba: El RPR en tarjetas de círculos de 18
mm es una prueba microscópica de floculación
no treponémica. El antígeno de RPR detecta
anticuerpos (reagina) antilípidos presentes en
el suero o plasma de personas con sífilis. El
antígeno esta preparado a partir de una
suspención antigénica modificada de VDRL y
contiene cloruro de colina que elimina la
necesidad de inactivación por calor del suero,
ácido Etilendiaminotetracético (EDTA) para
lograr la estabilidad de la suspensión y un
componente importante de la suspención el
cual lo diferencia del VDRL, son las partículas
de carbón, que son utilizadas como un agente
de visualización. Para la prueba, el antígeno de
RPR es mezclado con suero o plasma en un
tarjeta plástica. Si los anticuerpos están
presentes, se combinan con las partículas
lipídicas del antígeno causando la aglutinación.
Las partículas de carbón coaglutinan con los
anticuerpos y muestran cúmulos oscuros que
resaltan contra la tarjeta blanca. Si no hay
anticuerpos la mezcla es un uniformemente
gris. La prueba puede ser obtenida en Kids o
en componentes separados dependiendo de la
presentación comercial.
Limitaciones de la prueba:
a. Las tarjetas de RPR no pueden ser usadas
para procesar Líquido Céfalo Raquideo (LCR).
b. Una reacción prozona puede ser encontrada
ocasionalmente. En estos casos una
inhibición completa o parcial de la reactividad
sucederá con sueros que son diluidos (la
máxima reactividad es obtenida sólo con
suero diluido). El fenómeno prozona puede
ser tan pronunciado que sólo una lectura
62
d.
e.
f.
que sea fuertemente reactivo cuando se
diluya.
Todos los especímenes que produjeran
cualquier grado de cúmulos o reactividad
con el antígeno de RPR en la prueba
cualitativa deberán ser reanalizados usando
un procedimiento cuantitativo.
La prueba RPR puede ser reactiva en
personas que provienen de áreas donde
existen la frambesía, pinta o sífilis no venérea
endémica (Bejel). Como regla general los
títulos para éstas infecciones serán menores
a 1:8.
Las reacciones biológicas falso positivas
ocurren ocasionalmente con antígenos de
cardiolipina, principalmente en especímenes
de personas que abusan de las drogas, en
quienes tengan enfermedades como el Lupus
eritenmatoso, Mononucleosis, malaria, lepra,
Neumonía viral, o en quienes recientemente
hayan sido vacunados.
Títulos de pruebas no treponémicas en
quienes han sido tratados en estadio latente
o tardío de sífilis, o en quienes hayan sido
reinfectados, no disminuyen tan rápidamente
como aquellas personas en estados
tempranos de primera infección. De hecho,
estos individuos, pueden alcanzar una
“Cicatriz serológica” manteniendo niveles
bajos en sus títulos de por vida.
Floculación no treponémica de RPR
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
4.7. Pruebas treponémicas
Son análisis que detectan el anticuerpo
específico contra T. Pallidum, como las pruebas
de absorción de anticuerpo treponémico
f l u o r e s c e n t e ( F TA - A b s ) , l a s d e
microhemaglutinación para T. Pallidum (MHATP) y la aglutinación de partículas de T. Pallidum
(TPPA).
La mayoría de las pruebas treponémicas no son
cuantitativas, ya que su uso esencial es para
confirmar los resultados positivos de VDRL o
RPR.
En pacientes con sífilis secundaria o tardía, las
pruebas treponémicas suelen permanecer
positivas de forma indefinida, aún después de
un tratamiento eficaz, pero se vuelven negativas
hasta en un 25% de los pacientes con sífilis
primaria tratados. Una vez el análisis
treponémico es positivo, no suele estar indicada
la repetición del mismo; como prueba de
monitorización del tratamiento se utilizan las
pruebas cuantitativas no treponémicas. De forma
análoga los análisis treponémicos no suelen
estar indicados si han sido negativos el VDRL
o RPR; una vez superado el estadio primario,
la sífilis activa o con repercusión clínica es muy
poco probable si son negativos el VDRL o RPR.
4.7.1. Prueba FTA - Abs (absorción de los
anticuerpos fluorescentes para el
treponema pallidum)
La prueba FTA-Abs es utilizada usualmente
para confirmar casos en los cuales la reacción
de VDRL o RPR haya sido positiva o reactiva y
descartar las reacciones cruzadas que puedan
existir en estas pruebas. Aunque la prueba no
treponémica como el VDRL y RPR es un
procedimiento que proporciona un resultado
relativamente simple y fiable para diagnosticar
a pacientes con sífilis, también producen un
número significante de reacciones falsas
positivas. En pacientes cuyos sueros dan VDRL
o RPR positivo, estas reacciones normalmente
dan mínimos reactivos o reactivo débil o título
menos de 1:8 y la prueba de FTA-Abs da como
resultado negativo, también en casos en los
cuales la reacción FTA-Abs da positivo. Por
consiguiente un VDRL o RPR positivo se debe
confirmar con una prueba más específica para
sífilis como el FTA-Abs. Resultados biológicos
falsos positivos para pruebas no treponémicas,
en ocasiones, se asocia con infecciones agudas
y crónicas, mientras hasta 20% de falsos
positivos se asocia con pacientes con lepra,
ciertas drogas, enfermedades auto inmunes tal
como lupus eritematoso, embarazo y
otras enfermedades donde existe
hipergamaglobulinemia.
Aproximadamente 10% de los falsos positivos
e s atribuido a envejecimiento solo,
particularmente en la década de los ochenta.
Algunos pacientes con reacciones positivas
también producirían FTA-Abs positivo como
resultado. FTA-Abs falso positivo se ha
informado como resultado en pacientes con
hypergammaglobulinemia, Lupus eritematoso
y embarazo. La mayor parte de las reacciones
ocurren en la zona gris o umbral entre la reacción
positiva y negativa.
Aunque el FTA-Abs es el procedimiento más
específico, es relativamente baja la incidencia
de FTA-Abs falso positivo, estas reacciones dan
énfasis al interpretar serológicamente y da la
luz en casos en donde exista duda en el
resultado del paciente. El FTA-Abs es el método
más recomendable para confirmar pruebas de
reagina positivas.
Cuando el FTA-Abs se comparó con otros
procedimientos esta prueba mostró proporcionar
mayor sensibilidad y correlación clínica
particularmente en casos de sífilis sin
tratamiento.
63
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
Fundamento Inmunológico:
El FTA-Abs es una prueba treponémica de
inmunofluorescencia indirecta que se utiliza
para confirmar un resultado REACTIVO o
POSITIVO de una prueba de reagina para el
diagnóstico de sífilis.
Utiliza una solución de Nichols (solución de
Treponemas purificados) los cuales fueron
tapizados en una placa, con un tratamiento
especial. Si existen anticuerpos antitreponema
en el suero del paciente, se forma una reacción
del tipo antígeno-anticuerpo, que se produce
entre las células del sustrato que se encuentran
en la placa y el suero del paciente.
En el segundo paso se coloca inmunoglobulina
de cabra antihumana marcada con isotiocianato
de fluoresceína (FITC) que reacciona con los
anticuerpos anti-treponema que a su vez están
unidos a las células del sustrato de Treponema
y posteriormente se realiza la lectura con
microscopio de inmunofluorescencia de las
cuales en las positivas se observa los treponemas
de color verde fluorescente y se cuantifica según
la cantidad en +1, +2, +3, +4 y en caso negativo
no se ve ninguna fluorescencia.
Limitaciones de la prueba:
No es recomendable utilizar la prueba de FTAAbs en pacientes que están siguiendo un
tratamiento.
Los biológicamente falsos positivos dan con
una frecuencia muy baja. El FTA-Abs es una
prueba utilizada para confirmar casos de sífilis
y no un examen de rastreo o de rutina.
El FTA-Abs en un paciente con sífilis confirmada,
pueda dar POSITIVO toda su vida. Un resultado
esperado en una persona que nunca tuvo sífilis
es NO REACTIVO o NEGATIVO.
Treponemas visualizadas de color verde fluorescente
4.7.2. Prueba de TPPA (partículas de
aglutinación del Treponema pallidum)
La aglutinación permite la determinación
cualitativa de anticuerpos contra el Treponema
pallidum, pudiendo mediante la cuantificación
64
de suero reactivos, obtener un título específico.
Esta prueba puede confirmar y detectar la
presencia de anticuerpos sifilíticos a diferencia
de la mayoría de las pruebas utilizadas
corrientemente para la detección de la sífilis, el
TPPA tiene una gran especificidad para los
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anticuerpos contra el Treponema pallidum y en
muchos estudios se utiliza como prueba
estándar de oro. En la bibliografía existe una
considerable número de artículos refiriéndose
a este método. Para su realización se requiere
un cierto grado de conocimiento de las técnicas
de microtitulación
Fundamento inmunológico
El TPPA se basa en la aglutinación de partículas
de gelatina sensibilizadas de carnero, que al
añadir suero que contenga anticuerpos anti
Treponema pallidum, se produce una
aglutinación. Antes de realizar la prueba se
mezcla el suero diluyente absorbente para
eliminar cualquier anticuerpo inespecífico
potencialmente reactivo. El suero que contenga
el anticuerpo específico reaccionará con las
partículas de gelatina sensibilizadas, que se
encuentran recubiertos por antígeno del
Treponema pallidum, formando una capa lisa
de partículas aglutinadas en la bandeja de
microtitulación. Las reacciones negativas se
caracterizan por un patrón seudo anular formado
por la precipitación de los hematíes no
aglutinados.
Resultados
Los resultados de ambos métodos, cualitativo
y cuantitativo, se obtienen mediante la lectura
de los patrones de los hematíes, en la bandeja
examinadora. Los resultados se hallan
clasificados en una escala de negativo a positivo
+ 4, utilizando los criterios que a continuación
se indican:
Grado de aglutinación, lectura e interpretación de resultados
Reactivo +4 La capa lisa de partículas que cubre
todo el fondo del pocillo a veces con los bordes
plegados.
Reactivo +3 La capa lisa de partículas que cubre
un área más pequeña del pocillo
Reactivo +2 La capa lisa de partículas rodeada
por un círculo blanquecino
Reactivo 1 La capa lisa de partículas rodeada
por un círculo blanquecino más pequeño
No reactivo El botón de partículas definido en
el centro del pocillo o con un agujero muy
pequeño en el centro.
4.8. Prueba rápida para el diagnóstico
de sífilis
Las pruebas rápidas para la detección de sífilis
es una prueba inmunocromatografica que
permite la detección de anticuerpos específicos
contra el Treponema pallidum. Esta prueba rápida
puede ser realizada con una gota de sangre
total obtenida por punción digital y actualmente
estas se encuentran disponibles en Bolivia.
A diferencia de la prueba RPR, las pruebas
rápidas para sífilis son específicas para el
Treponema pallidum (la bacteria que causa la
sífilis) y pueden ser realizadas sin venopunción,
una centrífuga o una plataforma rotatoria. Las
pruebas rápidas para sífilis no requieren de
procesamiento por lotes y los resultados pueden
estar disponibles luego de 20 minutos después
de haber extraído la muestra.
También debido a que las pruebas rápidas para
sífilis no requieren de ningún equipamiento
especial o experiencia técnica para ser llevadas
a cabo, su costo total incluyendo la ganacia en
tratamientos rápidos de pacientes, puede ser
menor al costo de realizar pruebas RPR o VDRL.
Abbott ha desarrollado la prueba TP Determine
para sífilis y ha comercializado esta prueba en
el Japón por muchos años. De acuerdo al estudio
de sensibilidad y especificidad realizado por el
Proyecto sífilis Materna de Population Council
junto al INLASA del Ministerio de Salud de
Bolivia, la prueba ICS Abbott tiene una
65
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sensibilidad del 92% y una especificidad del
99,7% cuando se utiliza sangre total. El
rendimiento de las pruebas de sífilis ICS es por
lo tanto comparable a pruebas tradicionales de
confirmación treponémica (TPPA o MHA-TP).
Otros estudios de evalución de las características
de esta prueba, han observado una sensibilidad
de 97 - 100% y una especificidad de 93 - 100%
dentro de la población con una prevalencia de
1.5% o más alta (7.8).
TP Determine para sífilis es un ensayo
inmunocromatográfico para la detección
cualitativa de los anticuerpos frente a los
antígenos del Treponema pallidum.
La muestra se añade a la superficie absorbente,
mientras la muestra traspasa el área del
conjugado lo reconstituye y se mezcla con el
conjugado de coloide de selenio de los antígenos
del Treponema pallidum; ésta mezcla traspasa
la fase sólida hasta llegar a los antígenos
inmovilizados del Treponema pallidum en la
ventana de resultados del paciente.
Sí los anticuerpos frente al Treponema pallidum
están presentes en la muestra, se unen al coloide
de selenio de los antígenos del Treponema
pallidum y a los antígenos del Treponema
pallidum de la ventana de resultados del
paciente formándose una barra roja en ésta
ventana.
Si los anticuerpos frente al Treponema pallidum
no están presentes, el coloide de selenio de los
antígenos de Treponema pallidum y traspasa la
ventana del paciente y no aparece ninguna
línea roja en esta ventana.
Para asegurar la validez de los resultados, este
ensayo incluye un control del procedimiento.
Materiales para la realización de la prueba
rápida:
- Lancetas
- Porta lancetas
- Tampón de arrastre
66
-
Guantes de látex
Torundas de algodón
Alcohol
Hipoclorito de sodio
Pinzas
Recipiente de desechos
4.8.1. Tipos de muestra
- Sangre total
- Suero
- Plasma
4.8.2. Almacenamiento de los reactivos
Las tarjetas de ensayo Abbott TP Determine
para sífilis y el tampón de arrastre se deben
almacenar a una temperatura entre 2º y 30º C
hasta la fecha de caducidad.
4.8.3. Almacenamiento de las muestras
- Si el ensayo se va ha realizar en los siete días
siguientes después de haber recogido las
muestras de suero y plasma, éstas se deben
almacenar a unja temperatura entre 2º y 8º
C. Si el análisis se retrasa más de dicho
periodo, las muestras se deben congelar (a
una temperatura de -20º C o inferior).
- Si el ensayo se va a realizar en los siete días
siguientes a la recogida de las muestras de
sangre recogida por venipuntura, éstas se
deben almacenar a una temperatura entre 2º
y 8º C. No congele las muestras de sangre.
- Se deben analizar inmediatamente las muestras de sangre recogidas por punción digital.
4.8.4. Procedimiento de la prueba rápida
a. Prepare la lanceta adecuándola al tipo de
piel
b. Retire el plástico de protección y escriba el
nombre de la paciente en la tarjeta
c. Prepare el plástico de protección de toda la
tarjeta de ensayo
d. Seleccione entre el dedo índice o anular,
limpie con alcohol y deje secar.
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
e. Con la palma de la mano hacia arriba, coloque
la lanceta en la punta del dedo y presione.
f. Mantenga el dedo por debajo de la altura
del codo y presione suavemente a intervalos
en la base del dedo varias veces.
g. Presione el dedo para obtener una buena
gota de sangre e impregne la misma en la
prueba rápida en la porción de la superficie
absorbente.
h. Espera hasta que la sangre impregne
totalmente la superficie absorbente y añada
una gota de tampón.
i. Espere 15 minutos como mínimo y proceda
a leer el resultado.
j. Elimine la lanceta, con una pinza, en el
recipiente de desechos
k. Guarde las tarjetas de ensayo y registre los
resultados en los formularios correspondientes.
4.8.5. Interpretación de los resultados
POSITIVO (2 barras) - Tanto la ventana de
control, como en la ventana de los resultados
del paciente, aparecen 2 barras rojas. Cualquier
tipo de tonalidad roja que pueda aparecer en
la ventana de resultados del paciente implica
que el resultado es positivo.
NEGATIVO (1 barra) - En la ventana de control
aparece una barra roja y en la ventana de
resultados del paciente no aparece ninguna
barra roja.
NO VÁLIDO (ninguna barra o una barra en la
ventana del paciente) - Si no aparece ninguna
barra roja en la ventana de control del ensayo,
el resultado no es válido y se debe repetir el
ensayo.
4.8.6. Limitaciones de la prueba rápida
- El ensayo TP Determine para sífilis ha sido
diseñado para detectar los anticuerpos frente
al Treponema pallidum en suero, plasma y
sangre humanos. Si utiliza otro tipo de
muestras, puede obtener resultados
imprecisos.
- La intensidad del color de la barra de la
ventana de resultados del paciente no se
corresponde necesariamente con el título de
anticuerpos en la muestra.
- No se puede asegurar completamente con
ningún ensayo que una muestra no contenga
niveles bajos de anticuerpos frente al
Treponema pallidum, como ocurre en la etapa
primaria de la infección.
- Antes de efectuar un diagnóstico, se deben
evaluar las muestras positivas teniendo en
cuenta la evaluación clínica general.
- Las muestras de sangre o de plasma que
contengan otros anticoagulantes que no sean
EDTA pueden causar resultados falsos.
Prueba rápida para sífilis
67
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
Resumen de las pruebas de laboratorio para detección de la Sífilis
Tipo de prueba
Identificación del
treponema
Método
Observación en Campo
oscuro
Detección inmunológica
y genética
Muestras
Raspados del
chancro o lesión
Frotis y sangre
Histologia
Biopsias
Sorológicas
No
treponémicas
VDRL
Suero y LCR
RPR
Suero y plasma
Sorológicas
treponémicas
FTA-Abs
Suero
TPPA
Suero
Inmunocromatografica
Gota de sangre
Pruebas rápidas
5. Esquemas de tratamiento para la sífilis
5.1. Tratamiento en el Embarazo
Los esquemas de tratamiento para sífilis en el
embarazo, la pareja y el recién nacido, se basan
en los protocolos del SUMI del Ministerio de
Salud y Deportes, la guía de tratamiento de
infecciones de transmisión sexual, 2002 de los
CDC y la guía de manejo de ITS de la OMS,
2000.
La administración parenteral de la penicilina G
es el tratamiento de elección para la sífilis en
todas sus etapas, y es el único tratamiento con
una eficacia documentada en la sífilis durante
el embarazo.
Se debe considerar el antecedente de alergia
a la penicilina, y realizar la prueba intradérmica
para determinar alergia a la penicilina.
Características
Identificación
espiroquetas móviles
Anticuerpos poli
clónales fluorescentes y
PCR.
Tinciones de plata.
Inmunofluorescencias.
Microfloculacion em
placa
Floculación
microscópica
(microfloculación)
Inmunofluorescencia
indirecta
Aglutinacion de
partículas de gelatina
Detección de
anticuerpos
Complejidad
Microscopio de
campo oscuro
Microscópio de
fluorescencia.
Sondas de PCR
Equipamiento de
laboratorio
Microscópio Optico
Microscópio de
fluorescencia
Conocimiento de
técnicas de
microtiulacion
Fácil de realizar
c. Si en el lugar de la inyección aparece un
eritema mayor o igual a 2 mm. del
solevantamiento inicial, existe alergia a la
penicilina.
El tratamiento de sífilis primaria una dosis
única de Penicilina G Benzatínica de 2.400.000
UI, vía intramuscular.
Los esquemas de tratamiento en la sífilis latente
(sólo puede ser diagnosticada por laboratorio)
son los siguientes:
En la sífilis temprana (< a 1 año de
evolución) una dosis única de Penicilina G
Benzatínica de 2.400.000 UI, vía intramuscular.
Prueba para determinar la alergia a la penicilina:
En la sífilis tardía (> a 1 año mas de un año
de evolución), una dosis semanal de Penicilina
G Benzatínica de 2.400.000 UI, vía intramuscular,
por tres semanas consecutivas.
a. Administrar por vía subcutánea con jeringa
insulínica, 0.02 ml. de Penicilina G Benzatínica.
b. Esperar 15 minutos
En caso de alergia, se recomienda realizar la
desensibilización a la penicilina según normas
establecidas en un establecimiento de salud
68
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
de segundo o tercer nivel, con la hospitalización
de la usuaria y después tratar con penicilina.
Si no es posible realizar la desensibilización, la
OMS recomienda el uso de la Eritromicina,
comprimidos de 500 mg por vía oral cada 6
horas por 30 días.
Sin embargo es importante recordar que la
Eritromicina no previene la sífilis en el feto.
¿Cómo se prepara la penicilina procaínica?
5.2. Tratamiento en el Recién Nacido
5.3. Reacciones adversas frente al
tratamiento para la sífilis
¿Cuándo debe recibir tratamiento para la sífilis
un recién nacido?
Todo recién nacido de una madre con un
resultado positivo para la prueba rápida de
sífilis, además de:
a. Que recibió tratamiento 4 semanas antes del
parto
b. No completó el esquema de tratamiento
c. No existe constancia que realizó el
tratamiento
Debe recibir tratamiento para la sífilis.
¿Qué esquemas de tratamiento para sífilis en
recién nacidos se aplicarán?
a. esquema para recién nacidos hospitalizados,
en maternidades de segundo y tercer nivel.
b. esquema para recién nacidos en centros de
salud de primer nivel, ambulatorio.
- en una jeringa desechable de 5 ml cargar 5
ml de agua destilada, diluir el contenido de
un frasco de 400.000 UI de penicilina
procaínica.
- Luego cargar la cantidad de acuerdo a la
dosis correspondiente.
Reacciones al tratamiento con penicilina que
pueden presentarse
• Alergia a la penicilina
• Reacción de Jarisch-Herxheimer
5.3.1. Alergia a la penicilina
¿Cómo reconocer la alergia a la penicilina?
• Eritema difuso, prurito, urticária, angiedema.
• Rinitis, edema laríngeo (estridor, ronquera)
broncoespasmo
• Hipotensión, taquicardia, paro cardiaco
• Náuseas, vómitos, diarrea, dolores cólicos
• Contracciones uterinas, incontinencia urinaria
y convulsiones
¿Cómo manejar la alergia a la penicilina?
5.2.1. Tratamiento de sífilis en el recién
nacido hospitalizado:
•
•
•
•
Penicilina G Sódica, vía intravenosa, a una dosis
de 50.000 UI por kilo/peso/dosis, cada 12 horas
los siete primeros días de vida, luego cada ocho
horas, hasta completar diez días.
Asegurar la permeabilidad de vías aéreas:
5.2.2. Tratamiento ambulatorio para sífilis
en el recién nacido:
Penicilina Procaínica, vía intramuscular, a una
dosis de 50.000 UI kilo/peso/dosis, una vez al
día, por diez días.
Asegurar permeabilidad de vías aéreas
Tomar signos vitales
Administrar adrenalina
Referir a establecimiento de salud de segundo
o tercer nivel
• Paciente en decúbito dorsal
• Mantener el cuello en hiperextensión
• Administrar oxígeno
Tomar signos vitales:
o Presión arterial
o Pulso
69
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
¿Qué se necesita para administrar adrenalina?
• Adrenalina, ampolla de 1.000 UI, un ml.
• Agua destilada ampolla de 10 ml
• Jeringa de 10 ml.
¿Cómo preparar la adrenalina?
• En una jeringa de 10 ml cargar 1 ml de
adrenalina (1.000 UI)
• Diluir con 9 ml de agua destilada.
¿Cómo administrar la adrenalina?
• Administrar 0.3 ml de adrenalina por vía
subcutánea
• Repetir la dosis (si es preciso) con intervalos
de 15 minutos.
¿Qué hacer si persisten signos y síntomas de
alergia?
• Si persiste la hipotensión, administrar suero
fisiológico por vía intravenosa a goteo rápido.
• Referir a establecimiento de salud de segundo
o tercer nivel.
5.3.2. Reacción de Jarisch-Herxheimer?
La reacción de Jarisch-Herxheimer es una
reacción febril aguda, que puede presentarse
en las 24 horas posteriores a cualquier
tratamiento para la sífilis; esta reacción es
frecuente en sífilis precoz y debe advertirse a
las usuarias embarazadas sobre la posibilidad
de padecerla, y que en este caso deben reposar
algunas horas.
No existen medidas adecuadas para prevenirla.
Esta reacción puede desencadenar en la
segunda mitad del embarazo (mayor a cuatro
meses de gestación) un parto prematuro u
ocasionar distrés fetal (sufrimiento fetal:
disminución de movimientos fetales) en las
mujeres embarazadas.
70
El temor a estos efectos no deberá impedir o
demorar el tratamiento. El mecanismo de
producción no está bien definido, podría deberse
a la producción de endotoxinas, por la
destrucción de gran cantidad de espiroquetas.
Esta reacción se presenta 4 a 12 horas después
de la primera dosis de penicilina y puede
mantenerse por pocas horas. No se repite con
tratamientos posteriores.
Las pacientes pueden presentan decaimiento,
acompañada de cefaleas, mialgias, fiebre leve
a moderada con escalofríos y rubor debido a
vaso dilatación periférica, las lesiones mucosas
y cutáneas pueden exacerbarse y a veces, un
rash de sífilis secundaria puede hacerse presente
por primera vez.
Esta reacción puede presentarse posteriormente
a un tratamiento antibiótico por otra causa, en
pacientes portadores de una sífilis no detectada.
No debe confundirse con una reacción adversa
a la penicilina.
Qué hacer frente a la reacción de JarischHerxheimer?
• Área rural: referir inmediatamente al
establecimiento de salud correspondiente
(red de salud).
• Área urbana: manejo de obstetricia (prestación
dentro del SUMI).
Se recomienda reposo por varias horas.
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
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fo r t h e d e t e c t i o n o f
human
71
CAPITULO 5
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
Capítulo 5
Prevención e información al paciente sobre ITS
1 Prevención de ITS
Con información, educación y comunicación,
se puede lograr disminuir las nuevas infecciones,
también el tratamiento oportuno y eficaz logra
romper la cadena de transmisión y evitar nuevas
infecciones; hasta ahora las estrategias
coercitivas de pesquisa de contactos, búsqueda
persecutoria de las parejas sexuales para
controlar la diseminación de ITS no ha
funcionado ni funcionará; debido a que toca
la vida intima de las personas; la estrategia mas
acertada debe ir en búsqueda de la
responsabilidad individual, teniendo en cuenta
que una relación sexual es respon-sabilidad
de dos personas (a excepción de una violación).
2. ¿Cómo se puede evitar una ITS?
Las ITS se previenen eficazmente evitando las
exposiciones de riesgo y practicando las
relaciones sexuales con las precauciones
adecuadas.
Para evitar las infecciones de transmisión sexual
(ITS) y el VIH/sida se recomienda:
• Tener una sola pareja sexual.
• Usar el condón correctamente en toda relación
sexual con penetración que se considere de
riesgo.
• Practicar el sexo seguro, cuando no se cuenta
con preservativo: besos, masajes, caricias,
juegos sexuales sin penetración, masturbación
mutua.
• Evitar el consumo excesivo de alcohol o
drogas, porque determinan la perdida del
control de riesgo, por no utilización de las
medidas de protección.
72
• No confiar en lo saludable que parezca una
persona, puede estar viviendo con el VIH o
sida o una ITS y no saberlo.
• Mujeres que solicitan servicios de planificación
familiar deberían recibir información sobre
ITS, métodos anticonceptivos y la relación
entre ambos para disminuir el riesgo.
• Que mujeres embarazadas se realicen la
prueba de VIH y de sífilis.
• La prevención de la transmisión es
responsabilidad individual tanto para los
hombres como para las mujeres, no dejar en
manos de los hombres que decidan acerca
de prevención de ITS.
3 ¿Cómo puede una mujer embarazada
proteger a su bebé de las ITS?
Una mujer embarazada puede proteger a su
bebé de las ITS asegurándose de no contraer
una de estas enfermedades durante el
embarazo. Debería tener relaciones sexuales
con una sola pareja y esta también; que no
consuma drogas, incluyendo el abuso del alcohol
y que no tenga ninguna ITS asintomática. Si su
pareja tiene antecedentes de herpes, debe evitar
tener relaciones sexuales cuando presenta
síntomas y utilizar un preservativo cuando no
tenga las lesiones, debido a que no hay forma
de saber si tiene un brote asintomático. Los
preservativos también protegen contra el VIH
y otras ITS.
La mujer debe ponerse en contacto con su
médico de inmediato si sospecha que tiene una
ITS o si ha tenido una relación sexual con una
pareja que puede tener una ITS. De esta manera,
puede recibir tratamiento de inmediato para
proteger su salud y la de su bebé.
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
4. Información y orientación a la persona
con ITS
Información y orientación a la persona
• La importancia de conversar con la (s) pareja
(s) sexual (es) sobre la infección, pero dentro
del respeto a la intimidad de la pareja, el personal de salud no debe involucrarse en la
detección de los contactos sexuales. El
personal de salud, solo debe orientar y
mencionar la importancia de que su pareja
sexual, también sea tratada. El o la paciente,
es la que debe asumir la respon-sabilidad de
hablar con su (s) pareja (s).
• No tomar alcohol durante el tratamiento.
• No tener relaciones sexuales durante el
tratamiento.
5. Manejo de casos
La información y orientación de la persona
afectada con ITS, dentro de la consulta es
esencial para promover la adopción de practicas
sexuales seguras, como también la de sus
parejas sexuales que están expuestas al riesgo
de la infección de alguna ITS.
El objetivo de la educación es que la persona
afectada con ITS luego de recibir el tratamiento
adecuado pueda mantenerse sin infección y
evitar la transmisión de ITS a otras personas. El
personal de salud debe hacer hincapié en:
• El peligro de los comportamientos de alto
riesgo (relaciones sexuales desprotegidas,
exceso en consumo de alcohol, etc.) incluso
el riesgo de contraer infección por VIH.
• La variedad de comportamientos de bajo
riesgo como en las relaciones sexuales sin
penetración y el uso del condón.
• La necesidad de que la persona afectada por
ITS siga estrictamente el tratamiento
recomendado, tomando la dosis prescrita, sin
dejar de tomar el medicamento cuando los
síntomas empiecen a disminuir o desaparecer.
Es necesario recalcar la importancia de
completar el tratamiento para que la infección
se cure totalmente.
El manejo de casos de ITS consiste en la atención
de una persona que presenta un síndrome
asociado a una ITS o una prueba positiva para
una o más ITS. El manejo de casos incluye:
•
•
•
•
•
•
Anamnesis,
Examen físico,
Diagnóstico correcto,
Tratamiento temprano y efectivo,
Consejería sobre comportamientos sexuales,
Campaña de promoción y suministro de
condones,
• Notificación y tratamiento de la pareja,
• Informe de casos y seguimiento clínico cuando
corresponda.
El manejo efectivo de casos comprende el
tratamiento antimicrobiano para obtener la
curación y reducir la infección, así como el
cuidado y la atención integral de la salud
reproductiva del paciente.
6. Criterios generales para el tratamiento
El tratamiento o manejo integral de las ITS
incluye tratamiento farmacológico, búsqueda
de otras ITS, orientación y educación.
Todo paciente que sea diagnosticado con una
ITS debe ser tratado de inmediato. La orientación
del tratamiento farmacológico varia, si se
establecen diferentes agentes patógenos.
73
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
La selección de los medicamentos debe basarse
en criterios como eficacia mayor del 95%, bajo
costo, toxicidad aceptable, baja resistencia,
dosis única, administración oral, y ausencia de
contraindicación en gestantes o mujeres
lactando.
7. Normas generales de tratamiento
Siempre que se sospeche de una infección de
transmisión sexual, se deben tener en cuenta
una serie de normas antes de iniciar un
tratamiento adecuado.
1. Se debe establecer un diagnóstico preciso
para prescribir el medicamento adecuado
según las dosis indicadas y el tiempo de
tratamiento. Es importante también realizar
el tratamiento de la o las parejas sexuales,
pero siempre respetando el derecho a la
intimidad de las personas y su privacidad.
2. Se debe recomendar la abstinencia sexual
(no tener relaciones sexuales mientras exista
la infección de transmisión sexual) hasta
comprobar la curación total de la infección
de la transmisión sexual del o la paciente,
como la de su pareja sexual.
3. A toda persona que se diagnostica una ITS,
se debe darle una consejería y la explicación
clara, simple del tratamiento, de la toma de
medicamentos, el horario, la duración y
brindarles una información completa sobre
las ITS con el objeto de disminuir la
posibilidad de adquirir nuevamente una ITS.
8. La profilaxis medicamentosa en caso de
una violación sexual reciente.
Se considera una violación sexual reciente en
los días precedentes o en la última semana.
74
Para la profilaxis se considera el riesgo de las
posibles ITS.
Gonorrea y Sífilis en incubación.- Ceftriaxona
sódica 125 a 250 Mg. Intramusculares, en caso
de ser alérgica a las cefalosporinas sustituir por
espectinomicina, 2 g IM DU.
Chlamydia.- Azitromicina, 1g por vía oral una
sola dosis o Doxiciclina, 100 mg. vía oral cada
12 horas, durante 7 días.
Tricomoniasis y Vaginosis Bacteriana.Metronidazol, 2g por vía oral una sola dosis.
Virus de la Hepatitis B, Vacuna contra hepatitis
B; repetir la dosis entre uno y dos meses y a
los 4 y 6 meses después de la dosis inicial.
Para el VIH, no se recomienda un tratamiento
profiláctico sistemático a todos, sino que se
individualiza en base en los riesgos potenciales;
si el agresor es VIH positivo (en la realidad
difícil de saber esto) se utiliza la profilaxis con
medicamentos antirretrovirales según normas
internacionales. La profilaxis debe iniciarse antes
que pasen 48 horas de la violación con triterapia
de antirretrovirales durante 4 semanas, con
seguimiento especializado.
Virus de Herpes Simple.- No se recomienda
administrar profilaxis sistemática contra virus
de herpes simple; en caso de poder examinar
si el agresor posee una lesión genital
(generalmente no se encuentra al agresor) la
víctima debe recibir profilaxis (tratamiento
preventivo) durante 10 días con aciclovir o
gamciclovir.
CAPITULO 6
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
1. Información sobre las ITS en la
comunidad
Para modificar el comportamiento sexual de las
personas es necesario tomar en cuenta diversos
factores sociales, culturales, políticos y
económicos que favorecen la difusión de las
ITS en la población.
2. Lo que debe saber la población
• Que es una realidad en Bolivia
• Que todas las personas son vulnerables si
tienen comportamientos sexuales de riesgo
• Los síntomas de las ITS
• Formas de transmisión de las ITS
• Consecuencias individuales, para la familia y
para la comunidad de las ITS no tratadas.
• Beneficios del control y prevención de las ITS
• Importancia de recibir un tratamiento
inmediato y completo
• Necesidad de referir a la (s) pareja (s) para
que reciban tratamiento
• Importancia del uso correcto del condón
• Beneficios de la terapia (para parejas)
• El respeto a la intimidad y privacidad
3. Lo que el Estado debe realizar
• Integrar la prevención de las ITS en todos los
establecimientos educativos y universidades
de todo el país, teniendo en cuento el
machismo, el consumo excesivo de bebidas
alcohólicas, la condición social y económica
de la mujer en nuestra sociedad.
• Elaborar un material de información simple,
científica y apropiada, según edad, sexo,
lenguas nativas (quechua, aymara, guaraní,
etc.) y grupos culturales.
• Capacitación continúa de profesores y
profesoras del ciclo intermedio y medio en
Capitulo 6
Trabajo comunitario sobre ITS
educación sexual y las ITS.
• Capacitación continúa del personal de salud
(médicos, enfermeras, laboratoristas,
administradores, etc.), en: la prevención,
atención y el tratamiento de las ITS,
bioseguridad, el respeto de los derechos
humanos de las personas.
• Garantizar el acceso a los servicios de salud
y a los medicamentos.
• Organización de campañas anuales de manera
permanente y sistemática, a través de medios
de comunicación masiva.
• Prohibir la propaganda excesiva de bebidas
alcohólicas
• Establecer leyes sobre la equidad de género.
• Elaborar una política educativa que estimule
la creatividad, la reflexión y crítica de nuestra
sociedad.
• Promover la aprobación de la Ley de SIDA
para la protección de los Derechos Humanos
de las personas que viven con el VIH
4. Lo que la sociedad debe identificar y
modificar
• Identificar todas las formas de presión social
que determinan comportamientos de riesgo,
como: iniciación precoz de las relaciones
sexuales, consumo excesivo de bebidas
alcohólicas y machismo, para disminuir su
influencia.
• Promulgación de leyes para limitar la
propaganda excesiva de bebidas alcohólicas
por los medios de comunicación.
• La promulgación de leyes para establecer la
equidad de género.
• El respeto a la confidencialidad y a la intimidad
de las personas.
• La atención con calidez y calidad de todos
los servicios de salud.
75
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
5. Lo que las personas deben practicar
• No ejercer medidas de presión para tener
relaciones sexuales y de consumo de bebidas
alcohólicas.
• Abstenerse de toda relación sexual que
considere de riesgo o que no desea tenerla,
por principios éticos, morales o religiosos.
• Practicar la fidelidad mutua de la pareja sea
heterosexual u homosexual.
• Utilización sistemática del preservativo en
toda relación sexual que considere de riesgo.
76
• Realizar una consulta médica oportuna en
caso de comportamiento de riesgo de
transmisión de una ITS.
• Cumplir el tratamiento de acuerdo a las
indicaciones recibidas.
• Informarse oportunamente.
• Comunicación en la pareja. Es preciso ver la
forma de comunicarse con la o las parejas
que se tuvo relaciones sexuales para que
reciban el tratamiento adecuado y oportuno
de la ITS. Evitar todo contacto sexual hasta
que se asegure la curación.
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
Vocabulario
Vocabulario acerca del VIH sida
No se utiliza
Sidoso, sidático
El VIH se contagia
El sida es una enfermedad contagiosa
Seropositivo
Lucha contra el sida
Se utiliza
Persona que vive con el sida
El VIH se transmite
El VIH es una infección transmisible
Persona que vive con VIH
Respuestas al VIH/sida
Recuerda: utilizar términos erróneos promueve conceptos falsos y favorece la discriminación
Glosario de abreviaciones
ABC
ADN
APV
ARV
AST
ALT
AZT
CDC
CD4
CMV
CV
D4T
DDC
DDI
DLV
EFV
ELISA
FDA
FTC
HAART
GAM
gr
HSH
IND
IDV/r
IO
INLASA
INTR
INNTR
IFI
IM
Abacavir
Acido desoxirribonucleico
Amprenavir
Antirretroviral
Transaminasa : aspartato aminotransferasa
Transaminasa: alanina aminotransferasa
Zidovudina
Centro de Control de Enfermedades (Atlanta, EE.UU.)
Linfocito T con receptor CD4
Citomegalovirus
Carga Viral
Estavudina
Zalcitabina
Didanosina
Delavirdina
Efavirenz
Enzyme Linked Immunosorbent Assay
Control de Drogas y Alimentos de los EE. UU.
Emtricitabina
Highly Active Antirretroviral Therapy
Grupos de Ayuda Mutua
Gramos
Hombres que tienen sexo con hombres
Indinavir
Indinavir mas ritonavir juntos
Infecciones Oportunistas
Instituto Nacional de Laboratorios en Salud
Inhibidor Nucleósido de la Transcriptasa Reversa
Inhibidor No Nucleósido de Transcriptasa Reversa
Inmunofluorescencia
Intra muscular
77
Manual Educativo de Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/Sida, Sífilis Materna y Congénita
IgG
IP
ITS
kg
LCR
LPV
NFV
NVP
mg
MSD
MSPS
ONUSIDA
OMS
OPS
PCR
PPE
PVVS
RNA
RM
RPR
RTV
SIDA
SQV
SUMI
TAR
TARGA
TARSA
TMP-SMX
TBC
TDF
VDRL
VIH
VO
UI
WB
78
Inmunoglobulina G
Inhibidor de Proteasa
Infecciones de Transmisión Sexual
Kilogramos
Líquido cefalo raquideo
Lopinavir
Nelfinavir
Nevirapina
Miligramos
Ministerio de Salud y Deportes
Ministerio de Salud y Prevision Social
Organización de las Naciones Unidas para el SIDA
Organización Mundial de la Salud
Organización Panamericana de la Salud
Reacción en cadena de la Polimerasa
Profilaxis Pos Exposición
Personas Viviendo con VIH o SIDA
Acido ribonucléico
Resolución Ministerial
Reagina plasmática rápida
Ritonavir
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
Saquinavir
Seguro Universal Materno Infantil
Terapia Antirretroviral
Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad
Tratamiento antirretroviral Sumamente Activo
Trimetropin sulfametoxazol
Tuberculosis
Tenofovir
Venereal Disease Research Laboratory
Virus de Inmunodeficiencia Humana
Vía oral
Unidades internacionales
Western Blot