Cambios necesarios y cambios posibles en el Sistema de Protección Social Guillem López-Casasnovas Univ. Pompeu Fabra. IESE 21 de Junio del 2010 • SANITAT • DEPENDÈNCIA • PENSIONS • En cada cas, Què fer (i) clarificar l’objectiu que es preten assolir (coadjuvar) (ii) posar el GPS (ajudar) (iii) mitigar restriccions al solc polític per a la gestió del canvi SANITAT • Clarificar l’objectiu: Selectivisme front de universalisme, Servei Nacional de Salut, Sistema d’Assegurament Social • Els eixos, les tensions i la capacitat de generar respostes solvents: solvència per sostenibilitat i adaptació al canvi enlloc de ‘consolidació’ • Identificar els trade-offs: welfarisme i finançament complementari; equitat front d’universalisme; sostenibilitat i priorització SANITAT Arees d’anàlisi en cada cas: -A la gestió, prova de necessitats i/o mitjans dels col.lectius afectats -A l’oferta, catàleg de prestacions (ordenació segons cost-efectivitat: cost per AVAC i similars) -Al finançament, paper de les taxes, preus públics, primes complementàries, deduccions fiscals i preus privats “La caja de la asistencia sanitaria’’ Intermediario financiero Estatal/regional, Seg.Social Mutualidades, Fondos Privados, HMOs ci Inci de C ón de O C se PA y nc ui rv e G da ic n ia d O r/c io c e o ur s c st la es u ar ub ie un tiliz rto ita as rio s Fuentes: Cotizaciones, impuestos generales, imptos selectivos, primas y precios Mecanismos financieros: Imptos. (direct/indirect), Gastos fiscales Contribuciones sociales Ahorro GASTO/PIB BAJO TUTELA PUBLICA ilidad b i g e l e Al ca n ce Cobertura poblacional (universal/restrictivo) Modified from Busse R, et al (Feb 2007) HNP “Analyzing changes in Health Financing Arrangements in High-Income Countries SANITAT • Si l’opció és ‘priorització’, millor ‘agencialitzar’ aquest exercisi, a la NICE • Si copagaments, clarificar naturalesa: recaptar, moderar despesa, amb un fixe, un %, amb franquícia o deductible, amb despeses fiscals de recuperació general o sel.lectiva, amb clàusula stop loss, vinculats a renda, canalitzats via IRPF o sota pagament directe, per serveis evitables, concurrents o no… • Si primes complemantàries, millor sobre les pòlisses substitutives, topping up les públiques… SANITAT. Gestió del canvi Construir entorn i altres mesures coetànees per a legitimar les anteriors: -recuperar separació provisió/ finançament per a gestionar els complements des de la provisió; -‘higienitzar’ al màxim de ineficiències la despesa que es finança; - establir solcs privats per a fer copagaments evitables en el sector públic (des de catàlegs més estrictes); -afavorir polítiques d’oferta que acompanyin les anteriors des de la major responsabilització financera dels professionals ANNEX CONTEXTOS DE PROVISION SANITARIA Y ESTADIOS DE EVOLUCION Punto de partida genérico: Planificación/ Financiación/ Cobertura aseguradora/ Compra de servicios/ Producción: Departamentos de Salud, que integran todos los entes proveedores como unidades presupuestarias (centros de coste) Evolución: A) Planificación / Aseguramiento/ Financiación Compra Departamentos de Salud Unidades Centrales de Servicios B) Planificación / Aseguramiento/ Financiación Compra Departamentos de Salud Unidades Regionales de Servicios Producción Entes productores Producción Entes productores ANNEX C) Planificación / Financiación Departamentos de Salud D) Planificación / Financiación Departamentos de Salud Aseguramiento/ Servicios Regionales de Salud Compra Areas geográficas de Salud Producción Entes productores Aseguramiento/ Compra / Producción Servicios Regionales Areas/ Médicos Redes integr. de Salud geográficas/ de cabecera/ de proveedores de Salud/ E) Planificación / Aseguramiento/ Financiación Gestión del Aseguram./Compra Deptos. de Salud Redes integradas/ Aseguradores Servicios Regionales de proveedores/ no públicos de Salud Producción Entes productores LES PENSIONS • Què fer? – Explicitar l’aritmètica – Combatre errors – Pactar procediments (vs. pactes d’estat de continguts) LES PENSIONS: Impacte sobre l’equilibri del sistema ...a la vista de: envelliment, natalitat, taxa d’ocupació (immigració), ràtio de dependència; productivitat (edat i educació), jubilacions efectives, pensiones mitges… LA DERIVADA DE LA VARIABLE DEPENENT EN EL TEMPS HA DE SER IGUALA ZERO PER A LA SOSTENIBILITAT ALS RATIS ACTUALS. SI ALGUN DELS ELEMENTS EXPLICATIUS DE LA SEVA VARIACIÓ EVOLUCIONA EN EL TEMPS DE MANERA PREDIBLE, L’EVOLUCIÓ DE LA RESTA HA DE COMPENSAR. 12 PROGNOSI PENSIONS • Pactar procediments (en el vel de la ignorància): – fixar els equilibris intergeneracionals (regla de Musgrave): Activos-Pasivos: trabajadores/ pensionistas; • Referente:una ratio predeterminada de posiciones relativas (Musgrave, 1986), de manera que la relación entre contribuciones (cotizaciones)/beneficios (pensiones) se mantenga constante respecto del coeficiente de ingresos (netos) per cápita de la población activa con los beneficios (netos) per cápita de los jubilados. Una vez fijado el ratio, los impuestos se ajustarían periódicamente para acoger los cambios demográficos y de productividad. Si la población envejece, subiría la fiscalidad pero bajarían las pensiones, de manera que todos ‘perderían’ en la misma proporción. PROGNOSI PENSIONS • Pactar procediments (en el vel de la ignorància): – Determinar 45 anys ‘stand by’ en el mercat de treball per a una jubilació meritada, com a regla justa donada l’edat d’entrada i el gradient social que te l’esperança de vida – Fer més fungibles (substituibles, complementàries..) les distintes prestacions públiques que afecten als passius: recuperar una visión más horizontal -y menos administrativa del impacto del envejecimiento en las políticas públicas focalizándolas en sus destinatarios: no quien hace qué, sino a qué finalidad sirve este ‘qué’. COBERTURA DE DEPENDENCIA • Què fer? – Reprogramar una lleu establerta per a un altre cicle econòmic – Concentrar amb la dependència greu – Copagaments en augment per a les altres modalitats i per als serveis no nuclears – Fixar marcs estables per a l’oferta proveïodra de serveis (respecte de les prestacions monetàries poc discriminades) – Vetllar més per la manera en que se implementa la Llei que per la seva hermenèutica IMPLEMENTACION DE LA LEY (A. Rodríguez Castedo y A Jimenez, Fundación Alternativas, 2010 • ‘’El Grado III duplica las previsiones del Libro Blanco: reconocimientos muy permisivos mediante ‘pasarela’ y en ocasiones sin aplicación expresa y adecuada del baremo, de muchas personas que ya estaban recibiendo atención, sobre todo en centros residenciales, inflando su nivel de gravedad y logrando así mayores recursos a través del mínimo de protección garantizado proveniente de la Admón General del Estado’’. (…) ‘’La excesiva generosidad en esta aplicación puede hacer que una Ley que ha nacido para garantizar derechos termine siendo meramente declarativa por problemas de sostenibilidad económica’’ IMPLEMENTACIÓN DE LA LEY (Albarrán et al, 2009, Revista Española de Salud Pública) • La aplicación del baremo para medir la dependencia de tres países (Francia, Alemania y España) muestra como el español es el baremo más generoso: 163 mil personas que serían valoradas como dependientes con el baremo español no lo serían con el alemán y 463 mil no lo serían con el francés. En Alemania, con casi doble población que España y más de una década de implantación de su Ley, el número de beneficiarios se encuentra en torno a 300 mil en el grado III, 800 mil en el II y 1.155 mil en el grado I IMPLEMENTACIÓN DE LA LEY (Informe de Seguimiento del SAAD, Observatorio Estatal de la Dependencia, Mayo, 2010) • Creciente promedio de solicitudes mensuales, sin demasiada lógica ya que las personas que estimen su situación ya deberían haber solicitado en años precedentes: se está taponando el sistema más que darle pausadamente salida a las acumulaciones hasta el momento producidas • 252.822 personas están a la espera de ser atendidas con tiempos medios que ya superan los 12 meses (13.5, de 7 a 14 según CA. La tendencia a la reducción se ha parado en el 2010). Esta cantidad no baja en promedio de personas ni de tiempo de espera. Implementación de la Ley (Informe de Seguimiento del SAAD, Observatorio Estatal de la Dependencia, Mayo, 2010) • El pánico para las Administraciones gestoras de tener ya evaluados con Grado 1 Nivel 2 106 mil personas pese a no contar con la financiación adecuada • ‘El abuso en la prestación económica por cuidados en el entorno familiar está fuera de toda duda’: se dispara en agosto del 2008 y ya no se reconduce: 410 € al mes es l mitad del coste en servicios . Sin copago para el usuario, lo hace atractivo para ambas partes, desvirtuando el propósito inicial de la ley • La necesidad de inversión en servicios, fuera de horizonte de nuestras Administraciones Efectos generales del envejecimiento en la política social: pensiones, sanidad, cuidados de dependencia, otros servicios sociales • Impacto en los presupuestos ordinarios • Efecto sustitución sobre otras políticas públicas si se mantiene el equilibrio presupuestario • Sobre la deuda pública si se financia por esta vía • Sobre el crecimiento de la presión fiscal si se mantuviesen el resto de políticas sin déficit público • En la dependencia de las rentas de nuestros mayores de los beneficios públicos • Sobre los equilibrios intergeneracionales de bienestar • Sobre naturaleza de los pactos políticos de sostenibilidad del bienestar generacional Los datos: la demografía. El impacto del envejecimiento www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf • España en el 2040 doblará el peso de los mayores de 60 años dentro de la población total • Sin cambios en las políticas, los deslizamientos de las actuales implicarán que el peso del gasto público del que es beneficiario aquel colectivo pase del 12.6 al 33.1% del PIB. • A igual gasto público total, ello desplazaría las políticas públicas (actuales o pendientes) destinadas a otros colectivos, desde el 68% actual a sólo un 28%. • Para que se incrementase el gasto público total de manera que se evitase el efecto substitución, la presión fiscal debería pasar del 38.2% actual al 57.2% en el año 2040. • Si la financiación se realizase vía déficit y deuda, ya el año 2029 entraríamos en el llamado supuesto efecto ‘bola de nieve’ (150% del PIB). • Otros aspectos: nuestros mayores tendrían sus rentas netas, dependiendo en el 68% del gasto social. Netas de impuestos, las retribuciones de las clases pasivas incluso superarían las de los activos ocupados (dado el peso de impuestos y cotizaciones sobre éstos) • Al ritmo actual, el complemento de las pensiones privadas alcanzaría tan sólo un efecto compensatorio de dos puntos de PIB (una tercera parte, p.e. del del Reino Unido o Canadá). • El ‘colchón’ de la cohabitación de nuestros mayores con sus hijos adultos continuaría siendo fundamental: (el 40% vs el 6% de algunos países nórdicos), pero este diferencial está disminuyendo. Com a resultat: La paradoxa de ‘més sector públic’ més regressivitat fiscal • Menys capacitat redistributiva per la banda de la despesa • Més inequitat per la de la dualitat fiscal per la banda de ingresos • Universalisme: tot per tots de la millor qualitat, no. Tothom és ‘elegible’ però no tothom és elegit, sí.... L’exercici obliga a la priorització Prioritzar és tant necessari com a complicat • Per al polític. Només s’enten la discriminació positiva (no la negativa! el debat dels 67 anys...). Cirurgia fina necessària, a la vista del gradient entre esperança de vida i classe social... • Per al gestor públic: les proves de necessitat i mitjans requereixen capacitació. L’equitat d’accés és més còmode... Però menys efectiva! Davant de la dificultat de pactar continguts, pactar procediments • Sigui a qui sigui a qui li toqui enfrontar-se als problemes: consensuar mètodes (en el vel de la ignorància) tant raonables socialment com impermeables a la batalla ‘politiquera’ P. ex.: ordenació de prestacions per cost efectivitat; finançament diferenciat (preus públics) per a les utilities; cap despesa ordinària per a un ingrés fora de cicle; cap partida de despesa pressupostada per sota de la liquidada sense justificació (la simètrica per als ingressos); forçar la inclusió de costos socials o de llarg termini, sobre generacions futures, amb taxa de descompte predeterminada; cap norma nova sense identificar la vella que substitueix; cap llei important sense la identificació de costos i beneficis i mesures sobre les que serà avaluada. Etca. REFLEXIÓ FINAL. LA IMPORTÀNCIA DE LA GESTIÓ DEL CANVI: La cuestión hoy no sólo és el qué sino el cómo de los cambios necesarios • Fallo de mercado, identificación de la recuperación potencial del excedente social; costes de la intervención pública. La gestión pública en el Welfare Economics. – Las rigideces convierten en coste fijo cualquier innovación marginal substitutiva – Mejor pedir perdón que permiso – Descentralizaciones de segunda y tercera generación coadyuvan la innovación – Pacto de procedimientos: causa justa con seguimiento ex ante de proceso debido y aceptación de resultado ex post La cuestión hoy no sólo és el qué sino el cómo de los cambios necesarios • MINDSPACE: Espacio del comportamiento. Enabling (infrastructura, recursos, equipaments); Exemplifying (lideratge a través de l’exemple, consistència de ‘policies’, aprenentage organitzatiu); Engaging (deliberar, permetre, co-produir); Encoraging (incentius, informació, marcs legals transparents) Plus Exploring (insights) & Evaluating (evidence based innovation) CONCLUSIONES ESPECÍFICAS: LA SANIDAD • La presión para el crecimiento del gasto sanitario total, pese a la crisis, no va a bajar. • El reto estriba hoy en canalizar la mejor financiación pública (impuestos, tasas y precios públicos) al que sea el gasto más eficiente en términos de objetivos de salud. – Para lo que sea coste efectivo, impuestos y obligatoriedad paternalista (como en Gran Bretaña); – para lo efectivo pero de coste inasumible (los puntos de corte son aquí políticos y no de defensores corporativos), quizás convendrá favorecer esquemas de aseguramiento complementario, • para lo no concurrente con lo público: a prima comunitaria, (como en Holanda) regulada y no individual privada, o coadyuvar el pago directo vía deducción fiscal; • para lo que es efectivo y poco más, tasas y precios públicos (como con los precios de referencia, o graduando el copago según efectividad relativa, a la francesa, con sus medicamentos). • Para lo que ni efectivo es, ni pan ni agua públicos (amén de prohibido si inseguro), y para lo concurrente en general con lo público, precios privados. CONCLUSIONES ESPECÍFICAS: LA SANIDAD El copago no es una cuestión de economistas: Si los profesionales identifican lo que ellos dicen son los abusos que se pueden estar haciendo del sistema, y los políticos los quieren afrontar por el lado de la demanda (usuarios) y no de la oferta (disciplinando a prescriptores), los economistas podemos acudir entonces en ayuda. Porque no es lo mismo para los efectos deseados en cada caso un copago fijo (dos euros por receta) que un porcentaje, aplicándolo de modo general o discriminadamente por tipo de servicios (así en prestaciones ordenadas según coste efectividad), con un deducible o franquicia, con o sin un límite máximo (stop loss se le denomina en países nórdicos para proteger gastos crónicos), según renta, ya resarcido por la vía de la deducción fiscal, reembolsado o con pago directo. Etc. Digan por tanto los profesionales, si es el caso, donde localizan despilfarros y ya intentaremos los economistas de la salud aplicar los antídotos correspondientes. CONCLUSIONES ESPECÍFICAS: LA SANIDAD Reconocido todo lo anterior, y contra los entusiastas del copago: una idea mal aplicada, acaba siendo una mala idea. Nuestro sistema puede que hoy necesite copagos del mismo modo que necesita una priorización explícita de servicios en catálogo y un selectivismo más diligente con las situaciones de injusticia social. Contra la idea de hacer sostenible a cualquier precio un sistema ‘consolidado’, a favor de construir sistemas solventes con capacidad interna de respuesta a los retos y necesidades cambiantes (maleabilidad) Contribución general propuesta: ante la importancia de las tareas pendientes, pactar procedimientos de determinación de políticas Difícil planteamiento de abordaje de las reformas requeridas desde una una política de pactos de estado (de contenidos) tan deseables como infactibles en la práctica. ...para generar un marco de decisión lo más estable y menos manipulable posible (menos distorsionable por los intereses de los políticos como agentes racionales que son), se fijarían normas institucionales de delegación: como en Mästricht para las finanzas públicas- limitación del endeudamiento (causas y efectos), delegando a terceros algunas responsabilidades para sustraerlas del ciclo político (la autoridad monetaria para las políticas de sostenibilidad financiera), Procedimientos, reglas, mayorías reforzadas... ...exigiendo mayorías calificadas para determinadas decisiones, requerimiento de consultas populares en temas preestablecidos, compromisos de mayor duración en inversiones y formación de capital humano, forzando análisis coste-beneficio en las decisiones importantes (major rules) –en vez de suponer determinados impactos multiplicadores-obligando a poner coste actual a pérdidas futuras, tasasa de descuento explícitas en políticas sociales de alcance temporal, etc. • Forzar a tiempo limitado la corrección de desequilibrios en el momento en que aparezcan, ofertar marcos legales estables a las actuaciones de los agentes económicos, preservar la transparencia de la información en favor del principio de libre elección informada, contra los intereses de los proveedores en mantener demandas cautivas. De manera similar para la exigencia de recuperar una visión intersectorial de las políticas públicas (pe. ‘salud en todas las políticas’) y la necesidad de su evaluación conjunta, fuera de la presupuestación administrativa de quien gasta qué, en favor del cómo se gasta y con qué finalidad. • También por lo que se refiere a no permitir ninguna innovación que no esté evaluada, que toda prestación nueva identifique a la antigua que substituye, que un ingreso extraordinario no se comprometa para financiar un gasto ordinario o recurrente, o se singularice de manera sinalagmática quién evalúa o acredita a los proveedores públicos y cómo lo hace. De la política a las políticas • Otros ejemplos podrían referirse a cómo deben gestionarse los fondos de resaeguro para la cobertura de los casos extremos (‘outliers’), el nivel de transparencia que debe mantener en la publicación de los ‘outcomes’ (central de resultados y similares), qué cauces deben garantizar el mantenimiento de políticas de medio y largo plazo cuando así lo requiera la lucha de los determinantes de la desigualdad social que se combate, o en favor de alternativas de tasas de preferencia temporal bajas en su horizonte temporal, o incluso negativas en algunos ámbitos en los que el altruismo social así lo quiera. • Se trata en definitiva que de manera continuada y no discrecional, robusta y no ‘ad hoc’ se establezcan como resultado de las evaluaciones de las políticas públicas, mecanismos de ajuste automático en varios ámbitos de beneficios/ costes sociales que garanticen la sostenibilidad del estado de bienestar. En favor de una Agencia per al Sostenimiento del Bienestar Intergeneracional • Una ventaja de este posicionamiento sería confiar en ajustes a través de mecanismos más reglados que sustrajeran carga política a las decisiones que se puedan presentar como impopulares y con poca viabilidad de aplicación por el fuego cruzado político pese a que se reconozcan como necesarias. • Suecia lo ha hecho ya en materia de pensiones en correspondencia a las variaciones en la esperanza de vida o a la vista del crecimiento de la masa salarial total. Conclusión final: El futuro del gasto social • El cortoplacismo político, el deterioro institucional y los déficits de calidad de las políticas públicas como preocupación. • Pactar procedimientos y reglas para afrontar los grandes retos del país. . Priorizar lo que es esencial y limitar lo accesorio. http://epp.eurostat.eu//portal/page/