sanitat

Cambios necesarios y cambios posibles en
el Sistema de Protección Social
Guillem López-Casasnovas
Univ. Pompeu Fabra.
IESE 21 de Junio del 2010
• SANITAT
• DEPENDÈNCIA
• PENSIONS
• En cada cas, Què fer
(i) clarificar l’objectiu que es preten assolir
(coadjuvar)
(ii) posar el GPS (ajudar)
(iii) mitigar restriccions al solc polític per a
la gestió del canvi
SANITAT
• Clarificar l’objectiu: Selectivisme front de
universalisme, Servei Nacional de Salut,
Sistema d’Assegurament Social
• Els eixos, les tensions i la capacitat de
generar respostes solvents: solvència per
sostenibilitat i adaptació al canvi enlloc de
‘consolidació’
• Identificar els trade-offs: welfarisme i
finançament complementari; equitat front
d’universalisme; sostenibilitat i priorització
SANITAT
Arees d’anàlisi en cada cas:
-A la gestió, prova de necessitats i/o mitjans
dels col.lectius afectats
-A l’oferta, catàleg de prestacions
(ordenació segons cost-efectivitat: cost per
AVAC i similars)
-Al finançament, paper de les taxes, preus
públics, primes complementàries,
deduccions fiscals i preus privats
“La caja de la asistencia sanitaria’’
Intermediario financiero
Estatal/regional, Seg.Social
Mutualidades, Fondos Privados,
HMOs
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Fuentes: Cotizaciones,
impuestos generales,
imptos selectivos,
primas y precios
Mecanismos financieros:
Imptos. (direct/indirect),
Gastos fiscales
Contribuciones sociales
Ahorro
GASTO/PIB BAJO TUTELA PUBLICA
ilidad
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l
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Al
ca
n
ce
Cobertura poblacional (universal/restrictivo)
Modified from Busse R, et al (Feb 2007) HNP “Analyzing changes in Health Financing Arrangements in High-Income Countries
SANITAT
• Si l’opció és ‘priorització’, millor
‘agencialitzar’ aquest exercisi, a la NICE
• Si copagaments, clarificar naturalesa:
recaptar, moderar despesa, amb un fixe, un %,
amb franquícia o deductible, amb despeses
fiscals de recuperació general o sel.lectiva,
amb clàusula stop loss, vinculats a renda,
canalitzats via IRPF o sota pagament directe,
per serveis evitables, concurrents o no…
• Si primes complemantàries, millor sobre les
pòlisses substitutives, topping up les
públiques…
SANITAT. Gestió del canvi
Construir entorn i altres mesures coetànees per a
legitimar les anteriors:
-recuperar separació provisió/ finançament per a
gestionar els complements des de la provisió;
-‘higienitzar’ al màxim de ineficiències la despesa que es
finança;
- establir solcs privats per a fer copagaments evitables en
el sector públic (des de catàlegs més estrictes);
-afavorir polítiques d’oferta que acompanyin les anteriors
des de la major responsabilització financera dels
professionals
ANNEX
CONTEXTOS DE PROVISION SANITARIA Y ESTADIOS DE EVOLUCION
Punto de partida genérico:
Planificación/ Financiación/ Cobertura aseguradora/ Compra de servicios/
Producción: Departamentos de Salud, que integran todos los entes proveedores como
unidades presupuestarias (centros de coste)
Evolución:
A)
Planificación / Aseguramiento/
Financiación
Compra
Departamentos de Salud
Unidades Centrales de Servicios
B)
Planificación / Aseguramiento/
Financiación
Compra
Departamentos de Salud
Unidades Regionales de Servicios
Producción
Entes
productores
Producción
Entes
productores
ANNEX
C)
Planificación /
Financiación
Departamentos
de Salud
D)
Planificación /
Financiación
Departamentos
de Salud
Aseguramiento/
Servicios Regionales
de Salud
Compra
Areas geográficas
de Salud
Producción
Entes
productores
Aseguramiento/
Compra / Producción
Servicios Regionales
Areas/ Médicos Redes integr.
de Salud
geográficas/ de cabecera/ de proveedores
de Salud/
E)
Planificación / Aseguramiento/
Financiación
Gestión del Aseguram./Compra
Deptos. de Salud
Redes integradas/ Aseguradores
Servicios Regionales
de proveedores/ no públicos
de Salud
Producción
Entes productores
LES PENSIONS
• Què fer?
– Explicitar l’aritmètica
– Combatre errors
– Pactar procediments (vs. pactes d’estat de
continguts)
LES PENSIONS: Impacte sobre l’equilibri del sistema
...a la vista de: envelliment, natalitat, taxa d’ocupació
(immigració), ràtio de dependència; productivitat (edat i
educació), jubilacions efectives, pensiones mitges…
LA DERIVADA DE LA VARIABLE DEPENENT EN EL
TEMPS HA DE SER IGUALA ZERO PER A LA
SOSTENIBILITAT ALS RATIS ACTUALS.
SI ALGUN DELS ELEMENTS EXPLICATIUS DE LA SEVA
VARIACIÓ EVOLUCIONA EN EL TEMPS DE MANERA
PREDIBLE, L’EVOLUCIÓ DE LA RESTA HA DE
COMPENSAR.
12
PROGNOSI PENSIONS
• Pactar procediments (en el vel de la
ignorància):
– fixar els equilibris intergeneracionals (regla de
Musgrave): Activos-Pasivos: trabajadores/ pensionistas;
• Referente:una ratio predeterminada de posiciones relativas
(Musgrave, 1986), de manera que la relación entre
contribuciones (cotizaciones)/beneficios (pensiones) se
mantenga constante respecto del coeficiente de ingresos
(netos) per cápita de la población activa con los beneficios
(netos) per cápita de los jubilados.
Una vez fijado el ratio, los impuestos se ajustarían
periódicamente para acoger los cambios demográficos y de
productividad. Si la población envejece, subiría la
fiscalidad pero bajarían las pensiones, de manera que todos
‘perderían’ en la misma proporción.
PROGNOSI PENSIONS
• Pactar procediments (en el vel de la ignorància):
– Determinar 45 anys ‘stand by’ en el mercat de treball
per a una jubilació meritada, com a regla justa donada
l’edat d’entrada i el gradient social que te l’esperança
de vida
– Fer més fungibles (substituibles, complementàries..) les
distintes prestacions públiques que afecten als passius:
recuperar una visión más horizontal -y menos
administrativa del impacto del envejecimiento
en las políticas públicas focalizándolas en sus
destinatarios: no quien hace qué, sino a qué
finalidad sirve este ‘qué’.
COBERTURA DE DEPENDENCIA
• Què fer?
– Reprogramar una lleu establerta per a un altre
cicle econòmic
– Concentrar amb la dependència greu
– Copagaments en augment per a les altres
modalitats i per als serveis no nuclears
– Fixar marcs estables per a l’oferta proveïodra
de serveis (respecte de les prestacions
monetàries poc discriminades)
– Vetllar més per la manera en que se implementa
la Llei que per la seva hermenèutica
IMPLEMENTACION DE LA LEY (A. Rodríguez Castedo y
A Jimenez, Fundación Alternativas, 2010
• ‘’El Grado III duplica las previsiones del Libro Blanco:
reconocimientos muy permisivos mediante ‘pasarela’ y en
ocasiones sin aplicación expresa y adecuada del baremo,
de muchas personas que ya estaban recibiendo atención,
sobre todo en centros residenciales, inflando su nivel de
gravedad y logrando así mayores recursos a través del
mínimo de protección garantizado proveniente de la
Admón General del Estado’’. (…) ‘’La excesiva
generosidad en esta aplicación puede hacer que una Ley
que ha nacido para garantizar derechos termine siendo
meramente declarativa por problemas de sostenibilidad
económica’’
IMPLEMENTACIÓN DE LA LEY (Albarrán et al,
2009, Revista Española de Salud Pública)
• La aplicación del baremo para medir la
dependencia de tres países (Francia, Alemania y
España) muestra como el español es el baremo
más generoso: 163 mil personas que serían
valoradas como dependientes con el baremo
español no lo serían con el alemán y 463 mil no lo
serían con el francés. En Alemania, con casi
doble población que España y más de una década
de implantación de su Ley, el número de
beneficiarios se encuentra en torno a 300 mil en el
grado III, 800 mil en el II y 1.155 mil en el grado I
IMPLEMENTACIÓN DE LA LEY (Informe de Seguimiento del
SAAD, Observatorio Estatal de la Dependencia, Mayo, 2010)
• Creciente promedio de solicitudes mensuales, sin
demasiada lógica ya que las personas que estimen su
situación ya deberían haber solicitado en años
precedentes: se está taponando el sistema más que darle
pausadamente salida a las acumulaciones hasta el
momento producidas
• 252.822 personas están a la espera de ser atendidas con
tiempos medios que ya superan los 12 meses (13.5, de 7
a 14 según CA. La tendencia a la reducción se ha parado
en el 2010). Esta cantidad no baja en promedio de
personas ni de tiempo de espera.
Implementación de la Ley (Informe de Seguimiento del SAAD,
Observatorio Estatal de la Dependencia, Mayo, 2010)
• El pánico para las Administraciones gestoras de tener
ya evaluados con Grado 1 Nivel 2 106 mil personas pese
a no contar con la financiación adecuada
• ‘El abuso en la prestación económica por cuidados en el
entorno familiar está fuera de toda duda’: se dispara en
agosto del 2008 y ya no se reconduce: 410 € al mes es l
mitad del coste en servicios . Sin copago para el usuario,
lo hace atractivo para ambas partes, desvirtuando el
propósito inicial de la ley
• La necesidad de inversión en servicios, fuera de
horizonte de nuestras Administraciones
Efectos generales del envejecimiento en la
política social: pensiones, sanidad, cuidados
de dependencia, otros servicios sociales
• Impacto en los presupuestos ordinarios
• Efecto sustitución sobre otras políticas públicas si se
mantiene el equilibrio presupuestario
• Sobre la deuda pública si se financia por esta vía
• Sobre el crecimiento de la presión fiscal si se mantuviesen
el resto de políticas sin déficit público
• En la dependencia de las rentas de nuestros mayores de los
beneficios públicos
• Sobre los equilibrios intergeneracionales de bienestar
• Sobre naturaleza de los pactos políticos de sostenibilidad
del bienestar generacional
Los datos: la demografía. El impacto
del envejecimiento
www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf
• España en el 2040 doblará el peso de los mayores de
60 años dentro de la población total
• Sin cambios en las políticas, los deslizamientos de las
actuales implicarán que el peso del gasto público del
que es beneficiario aquel colectivo pase del 12.6 al
33.1% del PIB.
• A igual gasto público total, ello desplazaría las
políticas públicas (actuales o pendientes) destinadas a
otros colectivos, desde el 68% actual a sólo un 28%.
• Para que se incrementase el gasto público total de manera
que se evitase el efecto substitución, la presión fiscal debería
pasar del 38.2% actual al 57.2% en el año 2040.
• Si la financiación se realizase vía déficit y deuda, ya el año
2029 entraríamos en el llamado supuesto efecto ‘bola de
nieve’ (150% del PIB).
• Otros aspectos: nuestros mayores tendrían sus rentas netas,
dependiendo en el 68% del gasto social. Netas de impuestos,
las retribuciones de las clases pasivas incluso superarían las
de los activos ocupados (dado el peso de impuestos y
cotizaciones sobre éstos)
• Al ritmo actual, el complemento de las pensiones
privadas alcanzaría tan sólo un efecto compensatorio
de dos puntos de PIB (una tercera parte, p.e. del del
Reino Unido o Canadá).
• El ‘colchón’ de la cohabitación de nuestros mayores
con sus hijos adultos continuaría siendo fundamental:
(el 40% vs el 6% de algunos países nórdicos), pero este
diferencial está disminuyendo.
Com a resultat: La paradoxa de ‘més
sector públic’ més regressivitat fiscal
• Menys capacitat redistributiva per la banda
de la despesa
• Més inequitat per la de la dualitat fiscal per
la banda de ingresos
• Universalisme: tot per tots de la millor
qualitat, no. Tothom és ‘elegible’ però no
tothom és elegit, sí.... L’exercici obliga a la
priorització
Prioritzar és tant necessari com a
complicat
• Per al polític. Només s’enten la
discriminació positiva (no la negativa! el
debat dels 67 anys...). Cirurgia fina
necessària, a la vista del gradient entre
esperança de vida i classe social...
• Per al gestor públic: les proves de necessitat
i mitjans requereixen capacitació. L’equitat
d’accés és més còmode... Però menys
efectiva!
Davant de la dificultat de pactar
continguts, pactar procediments
• Sigui a qui sigui a qui li toqui enfrontar-se als problemes:
consensuar mètodes (en el vel de la ignorància) tant raonables
socialment com impermeables a la batalla ‘politiquera’
P. ex.: ordenació de prestacions per cost efectivitat; finançament
diferenciat (preus públics) per a les utilities; cap despesa
ordinària per a un ingrés fora de cicle; cap partida de despesa
pressupostada per sota de la liquidada sense justificació (la
simètrica per als ingressos); forçar la inclusió de costos socials
o de llarg termini, sobre generacions futures, amb taxa de
descompte predeterminada; cap norma nova sense identificar
la vella que substitueix; cap llei important sense la
identificació de costos i beneficis i mesures sobre les que serà
avaluada. Etca.
REFLEXIÓ FINAL. LA IMPORTÀNCIA
DE LA GESTIÓ DEL CANVI: La cuestión
hoy no sólo és el qué sino el cómo de los
cambios necesarios
• Fallo de mercado, identificación de la recuperación
potencial del excedente social; costes de la
intervención pública. La gestión pública en el
Welfare Economics.
– Las rigideces convierten en coste fijo cualquier innovación
marginal substitutiva
– Mejor pedir perdón que permiso
– Descentralizaciones de segunda y tercera generación
coadyuvan la innovación
– Pacto de procedimientos: causa justa con seguimiento ex
ante de proceso debido y aceptación de resultado ex post
La cuestión hoy no sólo és el qué sino
el cómo de los cambios necesarios
• MINDSPACE: Espacio del comportamiento.
Enabling (infrastructura, recursos, equipaments);
Exemplifying (lideratge a través de l’exemple, consistència
de ‘policies’, aprenentage organitzatiu); Engaging
(deliberar, permetre, co-produir); Encoraging (incentius,
informació, marcs legals transparents)
Plus Exploring (insights) & Evaluating (evidence based
innovation)
CONCLUSIONES ESPECÍFICAS: LA
SANIDAD
• La presión para el crecimiento del gasto sanitario total,
pese a la crisis, no va a bajar.
• El reto estriba hoy en canalizar la mejor financiación
pública (impuestos, tasas y precios públicos) al que sea el
gasto más eficiente en términos de objetivos de salud.
– Para lo que sea coste efectivo, impuestos y obligatoriedad paternalista (como en
Gran Bretaña);
– para lo efectivo pero de coste inasumible (los puntos de corte son aquí políticos y
no de defensores corporativos), quizás convendrá favorecer esquemas de
aseguramiento complementario,
• para lo no concurrente con lo público: a prima comunitaria, (como en
Holanda) regulada y no individual privada, o coadyuvar el pago directo vía
deducción fiscal;
• para lo que es efectivo y poco más, tasas y precios públicos (como con los
precios de referencia, o graduando el copago según efectividad relativa, a la
francesa, con sus medicamentos).
• Para lo que ni efectivo es, ni pan ni agua públicos
(amén de prohibido si inseguro), y para lo
concurrente en general con lo público, precios
privados.
CONCLUSIONES ESPECÍFICAS: LA
SANIDAD
El copago no es una cuestión de economistas: Si los profesionales
identifican lo que ellos dicen son los abusos que se pueden estar
haciendo del sistema, y los políticos los quieren afrontar por el lado
de la demanda (usuarios) y no de la oferta (disciplinando a
prescriptores), los economistas podemos acudir entonces en ayuda.
Porque no es lo mismo para los efectos deseados en cada caso un
copago fijo (dos euros por receta) que un porcentaje, aplicándolo
de modo general o discriminadamente por tipo de servicios (así en
prestaciones ordenadas según coste efectividad), con un deducible
o franquicia, con o sin un límite máximo (stop loss se le denomina
en países nórdicos para proteger gastos crónicos), según renta, ya
resarcido por la vía de la deducción fiscal, reembolsado o con pago
directo. Etc.
Digan por tanto los profesionales, si es el caso, donde localizan
despilfarros y ya intentaremos los economistas de la salud aplicar
los antídotos correspondientes.
CONCLUSIONES ESPECÍFICAS: LA
SANIDAD
Reconocido todo lo anterior, y contra los
entusiastas del copago: una idea mal aplicada,
acaba siendo una mala idea. Nuestro sistema
puede que hoy necesite copagos del mismo modo
que necesita una priorización explícita de
servicios en catálogo y un selectivismo más
diligente con las situaciones de injusticia social.
Contra la idea de hacer sostenible a
cualquier precio un sistema ‘consolidado’,
a favor de construir sistemas solventes con
capacidad interna de respuesta a los retos y
necesidades cambiantes (maleabilidad)
Contribución general propuesta: ante la
importancia de las tareas pendientes, pactar
procedimientos de determinación de políticas
Difícil planteamiento de abordaje de las reformas requeridas
desde una una política de pactos de estado (de contenidos) tan
deseables como infactibles en la práctica.
...para generar un marco de decisión lo más estable y menos
manipulable posible (menos distorsionable por los intereses de
los políticos como agentes racionales que son), se fijarían
normas institucionales de delegación: como en Mästricht para
las finanzas públicas- limitación del endeudamiento (causas y
efectos), delegando a terceros algunas responsabilidades para
sustraerlas del ciclo político (la autoridad monetaria para las
políticas de sostenibilidad financiera),
Procedimientos, reglas, mayorías
reforzadas...
...exigiendo mayorías calificadas para determinadas
decisiones, requerimiento de consultas populares en
temas preestablecidos, compromisos de mayor
duración en inversiones y formación de capital
humano, forzando análisis coste-beneficio en las
decisiones importantes (major rules) –en vez de suponer
determinados impactos multiplicadores-obligando a
poner coste actual a pérdidas futuras, tasasa de
descuento explícitas en políticas sociales de alcance
temporal, etc.
• Forzar a tiempo limitado la corrección de desequilibrios en
el momento en que aparezcan, ofertar marcos legales
estables a las actuaciones de los agentes económicos,
preservar la transparencia de la información en favor del
principio de libre elección informada, contra los intereses de
los proveedores en mantener demandas cautivas. De manera
similar para la exigencia de recuperar una visión
intersectorial de las políticas públicas (pe. ‘salud en todas las
políticas’) y la necesidad de su evaluación conjunta, fuera de
la presupuestación administrativa de quien gasta qué, en
favor del cómo se gasta y con qué finalidad.
• También por lo que se refiere a no permitir ninguna
innovación que no esté evaluada, que toda prestación nueva
identifique a la antigua que substituye, que un ingreso
extraordinario no se comprometa para financiar un gasto
ordinario o recurrente, o se singularice de manera
sinalagmática quién evalúa o acredita a los proveedores
públicos y cómo lo hace.
De la política a las políticas
• Otros ejemplos podrían referirse a cómo deben gestionarse
los fondos de resaeguro para la cobertura de los casos
extremos (‘outliers’), el nivel de transparencia que debe
mantener en la publicación de los ‘outcomes’ (central de
resultados y similares), qué cauces deben garantizar el
mantenimiento de políticas de medio y largo plazo cuando
así lo requiera la lucha de los determinantes de la
desigualdad social que se combate, o en favor de alternativas
de tasas de preferencia temporal bajas en su horizonte
temporal, o incluso negativas en algunos ámbitos en los que
el altruismo social así lo quiera.
• Se trata en definitiva que de manera continuada y no
discrecional, robusta y no ‘ad hoc’ se establezcan como
resultado de las evaluaciones de las políticas públicas,
mecanismos de ajuste automático en varios ámbitos de
beneficios/ costes sociales que garanticen la sostenibilidad
del estado de bienestar.
En favor de una Agencia per al Sostenimiento del
Bienestar Intergeneracional
• Una ventaja de este posicionamiento sería confiar
en ajustes a través de mecanismos más reglados
que sustrajeran carga política a las decisiones que
se puedan presentar como impopulares y con poca
viabilidad de aplicación por el fuego cruzado
político pese a que se reconozcan como
necesarias.
• Suecia lo ha hecho ya en materia de pensiones en
correspondencia a las variaciones en la esperanza
de vida o a la vista del crecimiento de la masa
salarial total.
Conclusión final: El futuro del gasto social
• El cortoplacismo político, el deterioro institucional
y los déficits de calidad de las políticas públicas
como preocupación.
• Pactar procedimientos y reglas para afrontar los
grandes retos del país.
. Priorizar lo que es esencial y limitar lo accesorio.
http://epp.eurostat.eu//portal/page/