tratamiento de las neurastenias y los neurasténicos

SKCGIÓÍÍ CLÍNICA ORIGINAL
NOTAS
CLÍNICAS
TRATAMIENTO DE LAS NEURASTENIAS Y LOS NEURASTÉNICOS
Oonferencia dada en el Instituto Babio, el dia 28 de Mayo
POR
EL DR. CÉSAR JUABROS
Señores: Allá á mediados del siglo xiv andaban los asuntos de
la vecina Francia un poco revueltos y enrevesados. La reunión de
los Estados generales acababa de poner frente á frente los intereses
de la Monrtrquía y los de la Nación. El Delfín había sido desobedecido por Maroel y los concejales, teniendo que doblegar su orgullo
de gran señor á. exigencias é imposiciones plebeyas. Carlos el Malo
llegaba á París y obligaba al Delfín á tolerarle, fingiendo una reconciliación que estaba muy lejos de sentir, y por si este calvario
fuera poco junto á él, manchándole de sangre el vestido, fueron
asesinados dos de sus leales, Conflans y Clermont. El Delfín, viéndose en tan grave trance, huyó de París.
Pero en una de esas inesperadas mudanzas, á que tan accesible
es la política de todos los países, el Delfín logró volver á entrar,
aclamado y vitoreado en la misma ciudad, y fué entonces cuando
un hombre del pueblo, saliendo al paso de la comitiva, pronunció
una célebre frase, que incorporó á su bagaje anecdótico la Historia.
«¡Vive Dios, señor, que á ser creído, no habríais entrado aquí;
pero, después de todo, de poco ha de valeres!»
Frase que, no sé por qué extraño presentimiento, vínoseme á 1»
memoria cuando leí el anuncio de esta conferencia. ¡Debéis pensar
igual tantos de vosotros!
Y como hace dos años ocupé yo esta misma tribuna, alta y honrosa, y entonces tuvisteis para mitán exquisita benevolencia, y supisteis disimular tan bien vuestro tedio y desencanto, y con tan disRBV, IBBRO-AUBH. DE CIBN. Mttt.—xxx
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creta traza fingisteis que, á no tener noción clara de mi insuficiencia,
hubiérame creído en pleno triunfo, permitidme que evoque hoy la
memoria de aquel día como refuerzo valioso para mi, no muy esforzado, ánimo y estimulo para vuestra generosa y bien probada
hospitalidad.
Además, este recuerdo tiene otro valor. En aquella conferencia
me ocupé del diagnóstico de las neurastenias; hoy he de hacerlo del
tratamiento. De no avivar vuestra memoria, y acudir á conceptos
allí expuestos y razonados, me fuera muy difícil lograr las condiciones de claridad y precisión que debe exigirse á este género de
trabajos.
Entonces decia yo, y vuelvo á repetir hoy, que ante cualquier
problema sugerido por temas relacionados con la neurastenia, lo
fundamental es determinar la clase de neurastenia ante la cual nos
hallamos. El éxito de la terapéutica depende aquí, en absoluto, del
diagnóstico. Rotular neurastenia no tiene valor clínico alguno; es lo
mismo que diagnosticar tos ó diagnosticar fiebre. Hay neurastenias
incurables, hay neurastenias curables espontáneamente.
Peruiitidme que os recuerde mi clasificación de hace dos años
En esta clasificación admitía yo cuatro grupos:
I.
II.
III.
IV.
Neurastenia congénita constitucional.
Neurastenia aguda.
Neurastenia sintomática.
Pseudo-neurastenias.
La neurastenia constitucional hállase integrada por individuos
que nacieron neurasténicos, como se nace tímido ó torpe, y han de
morir neurasténicos por ley fatal. Sus síntomas se agravan de vez
en cuando, y los obliga á acudir al médico que, desorientado por la
hojarasca sintomática, por los prejuicios y por una tentación de comodidad, diagnostica una neurastenia vulgar y corriente, prometiendo curaciones radicales que no pueden tener lugar.
Permitidme un recorte: Todo aquel incendio sintomático que
hizo acudir al enfermo á vosotros, acaba por atenuarse; pero este
borramiento no implicará su desaparición, y la neurastenia congénita, incurable por tanto, seguirá con su mansedumbre habitual,
acaso no notada por los que lerodean hasta que un motivo cualquiera, un viaje, un disgusto, un empacho gástrico, una noche de placer, vuelven á poner de relieve aquel cuadro agudo, alarmador más
por lo intenso que por lo nuevo, que le llevó á veros. La herencia, el
temperamento, el estado mental lo es todo. El género de vida, loa
disgustos, los pesares, la fatiga, podrán exacerbar el cuadro; pero
el fondo psiconeurósico allí queda indeleble, invencible, amo de
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aquel sistema nervioso sin esperanza de redención; si acaso, en las
ocasiones más favorables, de alivio.
Esta es la verdadera neurastenia, la única que tiene derecho
pleno á figurar en el cuadro de las psiconeurosis, dolencias que no
son ni más ni menos que derivaciones de la degeneración. De todos
es conocida la esquematización de Dabois, según la cual, los psiooneurósicos son degenerados en que predominan cinco caracteres
fundamentales: la sugestibilidad, la fatigabilidad, la sensibilidad,
la emotividad y la irritabilidad. Estos cinco síntomas pueden hipertrofiarse individualmente, y al hacerlo dan lugar á las cinco neurosis principales, y bueno será hacer constar que éstas no son ya ideas
de Dabois; la irritabilidad ala epilepsia, la sugestibilidad al histerismo; la emotividad á la psico-neuroso emotiva, la sensibilidad á la
psiqniastenia y la fatigabilidad á la neurastenia.
Pero este esquema no representa sólo, como á primera vista pudiera pensarse, un raalabarismo didáctico, sino que da la clave del
trascendental diagnóstico. El neurasténico constitucional es un hoiiibre, cuyo sistema nervioso tuvo siempre una gran propensión á fatigarse. Y un interrogatorio bien conducido, y los datos de la herencia y los estigmas de la generación dan hecho el diagnóstico.
Ante uno de estos casos, todo propósito de curación está totalmente injustificado. Proponérselo y anunciarlo, es imponerse de antemano un motivo de descrédito. Por esta falta de sinceridad, ruedan
de consulta en consulta esa legión de neurasténicos que, optimistas,
tercos y desmemoriados, reclaman la curación de un estado que
vino al mundo con ellos, cosa que se resisten á reconocer.
¿Qué se debe hacer, puos, con estos enfermos? ¿Despedirlos? ¿Negarlos el consuelo de un plan?
No; ser leales y trazarles, imponerles un plan de vida de máqui,na de reloj, compuesta de días iguales, en profesión que ni exija vigilias ni acarree sobresaltos. Nada de específicos ni reclusiones, ni
fantasmagorías hidroterápicas ó electroterápicas. Un método de vida
apacible, obscura, modesta, para no fatigar las neuronas; de régimen alimenticio sano, para no ensuciar el estómago; sin alcoholes,
ni café, ni tabaco, para no irritar el sistema nervioso. Libre de disgustos, fatigas y pesares, el neurasténico, si no es un ambicioso espoleado por ansias de gloria, de amor ó de dinero, puede vivir contento y casi olvidado de que nació con un cerebro defectuoso.
No es posible ni serio dar más reglas. Estos planes tienen que ser
obra principal de la habilidad del médico, de sus hábitos de psicólogo, de su experiencia mundana, del conocimiento del enfermo. Sería
pueril intentar siquiera dar consejos sobre tales líneas de conducta.
Se trata de determinaciones puramente ocasionales, obra, más que
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nada, de la inspiración del momento y de las circunstancias que rodean al enfermo.
El grupo de las neurasteniassintomátioas llena casi por entero el
concepto vulgar de neurastenia. El 70 por 100 de los síndromes oaliiicados de neurastenias, son neurastenias sintomáticas; tuberculoso»
cuya astenia se cree obra de la neurose porque no se pensó en auscultar al enfermo; prostáticos cuyo aparato génito-urinario no se exploró; sifilíticos en quienes ni se hizo el Wasserraann ni exploró siquiera las rugosidades de la tibia; cancerosos cuyo tumor labora
silenciosamente; tumores cerebrales, enfermos intestinales, todo un
penoso desfile de gentes á quienes se llamó neurasténicos y que después, por una hemoptisis, una erupción, una retención urinaria, una
caquexia perfectamente elocuente, una parálisis, etc., descubren la
verdadera filiación de su dolencia, que acaso progresará más de lo
que debiera porque se gastó el tiempo en combatir una neurastenia
imaginaria.
Y sin embargo, la confusión no es posible teniendo presente tres
datos fundamentales: 1.", coexistencia de un proceso físico claramente ligado al psíquico; 2.°, descabalamiento del síndrome neurastenia^
incompleto y borroso; 3.°, presencia de síntomas ajenos á la astenia
nerviosa pura, especíales para cada forma.
¿Cómo tratar estas neurastenias? De ningún modo. Pretender tratar la neurastenia, es no sólo perder el tiempo, sino perjudicar al enfermo. Aquí lo sensato es acudir á la enfermedad origen de todo el
cuadro: la próstata, la sífilis, la tuberculosis. Lo mismo que se incurre en responsabilidad moral cuando en un fímico sólo se atiende al
efectismo de aliviarle la tos, se incurre mandando kola á un prostático, ó glicerofosfatos á quien padece un tumor cerebral. Se dirá: todo
se debe á que la enfermedad de la próstata y el tumor cerebral son
ignorados; pero es que esta ignorancia cuando se explora con todo
detenimiento y metódicamente, sólo puede disculparse en un corto
número de casos. En la actualidad, asiste á mi consulta de la Cruz
Roja una mujer que se me envió con el diagnóstico de neurastenia,
diagnóstico que había paseado por varias consultas, sin más justificación que un persistente dolor de cabeza, ü n análisis minucioso
descubrió que la causa responsable de todo era una coroiditis posterior. Podría centuplicar los ejemplos.
Las pseudo-neurastenias son afecciones del sistema nervioso, que
simulan la neurastenia en ciertos momentos de su evolución. Es la
parálisis general capaz de inducir á error al propio Oppenheim; es
la demencia precoz; es la confusión mental; es la melancolía; la hipocondría; un conjunto de síndromes mentales que se enmascaran
con un disfraz clínico de vulgar neurastenia. No es necesario insis-
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tir para que vuestro excélente juicio se haya formulado ya la oonviooión de que estas clases de neurastenias, de pseudo-neurastenias,
«arece de tratamiento especifico, autónomo, propio.
La neurastenia del paralítico general exigirá las medicaciones y
procedimientos de la parálisis general; la del melancólico, la propia
de la melancolía. No hay por qué detenerse más en está argumentación. Son cosas de tan meridiana claridad, que con enumerarlas
basta.
T al llegar aquí se preguntarán ustedes, un poco recelosos, por
el enunciado de la conferencia. Hasta ahora, todas mis proposiciones fueron negativas; la neurastenia constitucional no se puede curar; las sintomáticas y pseudo-neurastenias carecen de tratamiento
personal. ¿Valía la pena de este pesimismo, el arrostrar tan grave
problema como subir á esta tribuna?
Es que queda una forma: la neurastenia aguda, curable, fácilmente curable, raujr frecuente, acaso la más frecuente de todas, y
en la que es preciso insistir, como los tisiólogos insisten en el tratamiento de los primeros períodos de la tuberculosis pulmonar, por ser
«ampo y ocasión para ganar lucidas victorias á la terrible dolencia.
El tratamiento de la neurastenia aguda, de la producida poruña
fatiga momentánea del sistema nervioso, por excesos de trabajo intelectual, de placeres, de disgustos, brinda siempre motivo para resonantes éxitos terapéuticos. Lo que ocurre en la práctica es, sin
embargo, todo lo contrario. Los neurasténicos constituyen una pesadilla para los médicos y para las familias. Pocas cosas os serán
dable oír con tanta frecuencia como quejas de lo abrumador, de lo
pesado de un neurasténico, cuyo mal no cede lo más mínimo. El 80
por 100 de las veces se debe esto á un error diagnóstico. Se ha dicho
neurastenia aguda, se ha apelado á un régimen corriente y fácil de
imponer, y como el enfermo no era neurasténico, el régimen ha fracasado, y el prestigio del médico ha quedado en entredicho, y la fe
del enfermo sufrido un rudo golpe. El otro 20 por 100 de los fracasos es obra de sugestiones de autores esotéricos que, rabiosos de
originalidad, recomiendan extrañas cosas, las cuales, al ser llevadas .
á la práctica, fracasan ruidosamente.
Con la tuberculosis, la neurastenia comparte la triste supremacía
de los tratamientos múltiples, de los consejos raros. Desde la ñsiostigmina, aconsejada casi como medicamento específico por Winkvist,
hasta un viaje á Noruega, recomendado por Naunimack, se extiende
una complicada urdimbre de fármacos, lugares y sugestiones, que
sólo sirven para indicar que no puede estar allí la anhelada orientación. Antes de pasar adelante, conviene insistir, con Brissaud, en
que la neurastenia no tiene tratamiento especifico; recordando esto,
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y que, como dice Dubois, la neurastenia es el histerismo de la mentalidad masculina, se evitarán muy serios y lamentables errores.
Ante cualquier enfermo de neurastenia, procedamos, lo primero,
á buscar apoyo firme para nuestro diagnóstico, y si éste fuera realmente de neurastenia aguda, pensemos que, como sostiene Massini,
la neurastenia es laneurose por excelencia, y asi preparado el ánimo,
recordemos que, como aconseja Dubois, nuestro propósito de sanar
& aquel enfermo debe constar de dos partes:
1.* Hacer desaparecer lo antes posible los trastornos existentes.
2.* Impedir la renovación de estos trastornos.
¿Es esto fácil y asequible? En la neurastenia aguda puede contestarse rotundamente que sí. Con una sola condición: la de gozar de
la suficiente flexibilidad mental y de la suficiente autonomía científica, para poder plegarse á los progresos de la patología, pero sin
dejarse seducir por las imposiciones de la moda.
No hace muchos años se concedía una enorme influencia en la
producción de la neurastenia á la intoxicación, y surgieron una infinidad de planes de desintoxicación justamente olvidados; ahora, el
estudio de las glándulas de secreción interna ha despertado talea
entusiasmos, que dentro de unos años los neurasténicos todos se verán obligados á atracarse de productos opoterápicos que, admirables
en las neurastenias sintomáticas de una alteración tiroidea ú ováríoa, de nada han de servir en la verdadera neurastenia. Pondremos
un ejemplo demostrativo de la desorientación terapéutica que reina
en el tratamiento de la neurastenia. Como todos sabemos, y como es
lógico presumir, el neurasténico suele tener hipotensión arterial, y,
basándose en este síntoma, al que algunos conceden una impoitancia
primordial, Macnamara preconiza las corrientes de alta frecuencia
ioomo elevadoi'as de la tensión, y Schneider, pensando que los neurasténicos son hipotensos, por ser enfermos de cápsulas suprarrenales, manda la consiguiente medicación opoterápica; y como la hipotensión es un síntoma y no una causa, los neurasténicos sólo obtienen
muy escasos beneficios, alivios pasajeros de las corrientes de alta
tensión y de la opoterapia suprarrenal; á menos que en este último
caso se trate de una neurastenia sintomática de una lesión de tales
glándulas, ó lo que es lo mismo, que con un criterio clínico un poco
severo no se trate de una neurastenia verdadera.
Porque otra de las grandes desgracias de la neurastenia, es el
padecer bajo el poder de la medicación sintomática. Al realzar la
importancia de esta medicación cometió un grave error Rankin. Los
síntomas deben combatirse cuando adquieren gran importancia.
Existen algunos, como la dispepsia y el insomnio, que tienen una
trascendencia capital; pero á pesar de ello, no pueden constituir nun-
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ca un ideal terapéutico, aunque supongan una positiva comodidad,
Y todo esto es tanto más asombroso, cuanto que el problema del
tratamiento déla neurastenia aguda es de sencillísimo planteamiento. Las vacilaciones, las desorientaciones proceden de que se busca
apoyo demasiado á ras de tierra, perdiéndose en minucias analíticas,
cuando lo preciso, al marcar los jalones, es seguir un procedimiento sintético.
En su esencia, en lo intimo, ¿á qué puede reducirse la neurastenia aguda? A una fatiga mental, á un agotamiento de las energías
del sistema nervioso, ¿no es esto? Es decir, á una afección psíquica
por fatiga psíquica, ¿no es esto? Pues siéndolo, brotan como conclusiones claras y precisas, sin intervención alguna de la fantasía, el
reposo y el tratamiento psíquico.
Reconoceréis que este modo de enfocar la cuestión no tiene nada
de arbitrario; pues bien, en tal fórmula está la clave toda del tratamiento de la neurastenia aguda.
Lo fundamental en un neurasténico es el reposo. Insistir en ello
es alistarse en las banderas de Pero Glrullo. No hace falta haber hojeado pergaminos, ni trocado la noche en día, para sostener tales
afirmaciones. Un profano diría lo mismo: el que sólo tiene cansancio, descansando se pondrá bien.
Pero las dificultades empiezan tan pronto como se trata de determinar cómo ha de entenderse esto del descanso.
La generalidad de los autores, englobando la neurastenia con las
otras psiconeurosas,aconsejan el aislamiento como método de reposo,
de un modo sistemático, como defiende Drumond.
Y hay aquí un tremendo error, un lamentable desconocimiento de
la psicología del neurasténico. El aislamiento, á pesar de los planes higiénicos, de las ayudas psicoterápioas é hidroterápicas de que suele
acompañarse, más bien empeora que alivia. La razón está en una
admirable frase de Dubois, que debiera estar escrita en los muros
de los despachos de todos los médicos; JEí neurasténico es un enfermo que ve sus males con cristal de aumento.
Dejarle solo, rumiando sus síntomas, tomándose el pulso, anhelante, inquieto, es alejar de él toda probabilidad de curación. Esta
negación de las ventajas del aislamiento en la neurastenia aguda
(entiéndase bien), no es ni una osadía ni una paradoja mía; empieza
á tener calurosos defensores, Levy á la cabeza de todos. Con el aislamiento ha ocurrido lo que con todos los remedios que dan buenos
resultados en cierto número de enfermedades: lo que con el suero
antidiftérico, empleado hoy desde la pneumonía á la parálisis general.
Hallock pregona las ventajas del sanatorio;.Levy, las de la cura
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libre. Mi experiencia me ha hecho plantear el problema desde un
punto de vista personal que os voy á indicar.
Lo esencial es que la mentalidad del neurasténico cambie de polarización y se despreocupe. Recuérdese cómo muchos pensadores
buscaban descanso á sus tareas de alta é intrincada especulación
enfrascándose en una partida de ajedrez. El neurasténico debe buscar el reposo intelectual emprendiendo un plan de distracciones, de
recreos, sensatamente determinado, para no fatigar aún más el sistema nervioso.
El teatro, el paseo, las diversiones públicas, el trato de gente
amable y risueña, son muy superiores á todos los aislamientos. ¿Y
dónde encontrar esto? Es un problema de raigambre esencialmente
económica. El médico ha de tener presente las condiciones espeoialísimas de ambiente, de educación, de piofesión; y teniéndolo, se logra siempre encontrar la solución. Yo tengo en mi libro de notas la
interesantísima historia de un neurasténico agudo qne desfilara infructuosamente por reputadas consultas y un sanatorio, y se curó
con una temporada de dos meses en Vichy, adonde fué por indicación mía.
Y curó, no por las aguas, sino por la beneficiosa influencia del
Casino, de la Sociedad, del ambiente galante y grato. Mi caso no es
nada excepcional. Gore ha defendido en un documentado trabajo las
excelencias de los balnearios en el tratamiento de la neurastenia
aguda. Los triunfos terapéuticos que ha observado Cave en Spá, reconocen el mismo origen.
Recuérdese que Jolly concede una inmensa trascendencia á la
reglamentación del método de vida.
Y llegamos á los difíciles y accidentados campos de la psicoterapia, procedimiento con el cual, á pesar de estar muy en boga, ocurre
cosa semejante á lo que sucede con el aislamiento. No es ni. puede
ser una panacea; pero de esto á la indiferencia con que ha sido acogida en España, media una enorme distancia.
Es cierto que, como defiende Lépine, la psicoterapia no tiene el
valor de un tratamiento especifico; es cierto igualmente que, como
sostiene Bifaux, sólo se debe intentar la psicoterapia en enfermos
apropiados; pero lo es también que la distracción y la psicoterapia
son los procedimientos básicos de todo tratamiento antineurasténico.
Basta con recordar que, como dice De Berry, el neurasténico es
un enfermo de si mismo, para darse cuenta de todo el inmenso valor terapéutico de este método.
Lo que ocurre es que las reglas de la psicoterapia son un poco
imprecisas, y por pereza mental seducen mucho menos estas reglas
condicionales que una receta de glicerofosfatos, que no obliga á pen-
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sar ni á aportar ningnna iniciativa personal. Brissaud ha dicho: «Un
enfermo de sí mismo, sólo de sí mismo puede esperar la curación.»
Hay, pues, que cambiar los derroteros de su mentalidad, provocar
la idea de la curación, despertar la fe en ésta.
No se trata de una labor de sugestión, sino de persuasión. Como
dice Berhterew, la sugestión entra por la escalera de servicio; la persuasión, por la escalera principal. El primer objetivo es conseguir
que el enfermo se deje guiar, sea pasivo, abandone esa tendencia de
oontradicción, tan común en estos pacientes, ponga confianza ciega
en el médico, adquiera el convencimiento de que aquel padecer no
tiene otro valor que el de una cosa accidental, de una fatiga momentánea del sistema nervioso, que se comprende y explica perfectamente. Nada irrita tanto á los neurasténicos como la idea de que
no se les atiende ni se les compadece. Hay que decirle que sus quejas son muy justificadas, pero que el padecimiento que las motiva
tiene arreglo.
Se debe anunciar al mismo tiempo la curación y la posibilidad
de una recaída, por ser verdad, y como garantía de que se cumplen reglas que, obtenida la curación, han de parecer superñuas.
El médico debe decir á su enfermo la verdad, pero nada más que
la verdad, para ponerle en condiciones de que disfruten del régimen
de diversiones que se les ha aconsejado. No se olvide que hay enfermos de esta naturaleza en que una invitación para asistir á una
función teatral tiene la agridulce crueldad de una ironía.
Se trata de lograr una restitución progresiva de hábitos, de
ideas fijas, que hacen imposible que el sistema nervioso se reponga.
¿Que todas estas reglas de Brissand, de Dabois, son vagas y difíciles de aplicar? Claro; por eso los médicos generales tienen tan
grande prevención á estos métodos.
Sin embargo, acaso un ejemplo alcance á desvanecer estas suspicacias, y ninguno mejor que el siguiente caso de Dubois, copiado
literalmente:
«M. X. es un abogado de treinta y seis años, de una alta estatura (1,37 m.), que á consecuencia de la fatiga cayó en un estado neurasténico.
La anorexia es completa, la lengua está sucia y el enfermo no
soporta nada; la leche, aun á pequeñas dosis, le causa malestar gástrico, y, á pesar del descanso en el campo y del plan de un especialista en enfermedades del estómago, no ha hecho sino agravarse. Así,
el enfermo llegó á pesar 54 kilos, ó sea, próximamente, 30 kilos menos que lo normal. Su médico me lo envió (habla Dubois) descorazonado, declarando no haber visto caso tan rebelde, enfermo tan recalcitrante.
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El enfermo llega cuatro dias antes de mi salida de vacaciones, y
me propone emprender la cura, con la condición de dejar un substituto durante mi ausencia.
Acepto, pero diciéndole:—En este caso, la cura moral deberá tener lugar en estos cuatro días, porque mi colega, excelente para la
parte material, acaso no pueda convenceros lo suficiente. Es preciso
que en vos tenga lugar una conversión súbita. Vais á comenzar la
cura de leche.
—Pero, doctor, yo no soporto la leche; hace cuarenta días que no
puedo tomar nada.
—¿Y queréis continuar asi? No, ¿verdad que no? Entonces, como
la leche es, de todos los alimentos, el más fácil de digerir, será preciso empezar por él.
Al día siguiente, el enfermo me anuncia que ha digerido bien,
A los cuatro días, víspera de mi partida, le digo:—Vais á continuar asi la leche á dosis creciente, hasta el séptimo día; después, haréis tres comidas copiosas, sin elección alguna, y leche entre las comidas.
—Pero, doctor, piense usted que no soporto nada desde hace mucho tiempo.
—Pero, ¿es que quiere usted seguir en esta lamentable situación?
Coma usted, se lo mando yo. También protestó usted contra la leche y la soportó admirablemente. Recuerde mi consejo: tres comidas
sin elecciones ni distingos, y leche entre ellas.
A mi regreso, el compañero que me había substituido me participó que no le había costado el menor trabajo sostener al enfermo en
el camino emprendido. En cinco semanas había ganado 12 kilos y
medio.»
Otro ejemplo, también tomado de Dubois, demostrativo de la
enorme influencia de la psicoterapia:
«Tratábase de un viejo, atacado de colelitiasis y de arterio-esolerosis, sumido en un estado de desanimación completa. A mi pregunta ordinaria de—¿Cómo va usted hoy?—me respondió malhumorado:
—Peor que nunca; estoy débil, me siento mal, descorazonado, angustiado, y usted, doctor, pretende que voy bien.
Procedí á un examen completo y le dije:—Mi querido señor, usted está mejor que nunca; está usted en vísperas de una curación
completa, y os lo voy á probar: hace cuatro días teníais fiebre, hoy
estáis limpio de ella; estabais amarillo como un limón, y no tenéis
huella de ictericia; vuestra orina era de color verde obscuro, y ahora
lo es de amarillo paja; vuestra lengua estaba sucia, y está limpia;
vuestro corazón latía de prisa y sin regularidad;bajo la influencia de
la digital está en 70 latidos; el hígado, antes hinchado, ha vuelto á
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su tamaño normal. ¿Y queréis que os diga que estáis mal? No, mi
querido amigo, vais bien; pero lo amarillo de vuestra piel ha obrado
sobre vuestra moral. Estáis en pesimista, y tomáis por físico un mal
moral. Hoy os encontráis de mal humor. Abandonad esas ideas, y
desaparecerán todos vuestros males. No os receto ningún medicamento, porque en la farmacia no se vende ninguno que haga de un
pesimista un optimista.
El enfermo me lanzó una mirada furiosa, y totalmente incrédulo, se marchó de mi. despacho. Al día siguiente me recibió con un vigoroso juramento, y me dijo: «Tenia usted ayer razón. Después de
separarnos rae he palpado, he mirado mi lengua, he contado mi pulso y he reconocido que estaba usted en lo justo. Mi humor ha mejorado y me encuentro como nunca.»
Podría multiplicarlos ejemplos. Lo que ocurre es, que los prácticos gustan de fórmulas sencillas que puedan aplicar casi mecánicamente, como se manda quinina en el paludismo, y se encuentran desconcertados ante esta necesidad de ajustarse, de doblegarse á las.
peculiaridades de cada caso particular.
De este afán de la medicación sistemática nació la cura de WeirMitchell, á la que algunos autores han concedido honores de medicación específica. No es ni más ni menos que una derivación de estos dos principios fundamentales: psicoterapia y reposo.
Consta de tres elementos: cama, aislamiento y sobrealimentación. En toda su pureza está llena de inconvenientes: la cama no
suele ser bien tolerada, el aislamiento puede resultar contraproducente, y la frecuencia de los trastornos dispépticos en los neurasténicos limita en mucho el propósito de sobrealimentación. Quizás en
otras psiconeuroses pueda llenar más indicaciones, pero en la neurastenia no representa ninguna innovación eñeaz. La cama sólo es
aceptable cuando existe una gran desnutrición, cosa que no es frecuente en la neurastenia aguda.
El mismo Dubois se ha visto precisado á modificarla de tal modo,
que no conserva de cura de Weir-Mitchell sino el nombre.
Y llegados aquí, pudiéramos dar por terminada la conferencia.
Ningún otro sistema tan eficaz como este del cambio de vida, acompañado de una acción psicoterápica. Con estas dos cosas y una discreta medicación sintomática pueden curarse todas las neurastenias
agudas; pero como pudierais creeros defraudados, me permitiré pasar revista á la ligera á los principales métodos de tratamiento.
Electroterapia.—El tomar corrientes para afecciones de los nervios, es cosa muy recomendada por los médicos y hasta acatada por
los enfermos.
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¿A quién no le han hecho la clásica pregunta de «No le parece
á usted que me vendrían bien unas corrientes»?
¿Qué valor tiene esta costumbre y este fervor eléctrico? ¿Responde á una realidad ó es obra de pura sugestión? En primer término,
extraña el que no se haya llegado á un acuerdo acerca de la forma
de aplicación; según unos, baño estático; según otros, baño con ducha cefálica, chispas raquidianas; según varios, corrientes de alta
frecuencia; según algunos, faradización general; para no pocos,
baño hidroeléctrico sinuosidal; otros, baño de luz, y como flnal, voltainización central. Datos tomados de la excelente obra de Albert
Weil.
Los psiquiatras y neurólogos no la son tampoco nada favorables
en sus juicios. Roubión sostiene, con valiosa argumentación, que la
higiene física no puede curar por sí sola, siendo precisa la cooperación de una higiene de la sensibilidad y de la inteligencia. Dubois,
no sólo no cree en la elecjtricidad, sino que se burla de ella donosamente. Giles de la Tourette sólo concede beligerancia á la electricidad estática, y esto no en gran proporción. Para Brissand, la electricidad es menos segura y menos constante que la hidroterapia, y
obra sólo por sugestión. Meige es de análoga opinión. En la terapéutica aplicada de Robin se habla de un famoso electroterapeuta, que
declaró que en las cuatro quintas partes obra por sugestión. Jally
sólo habla de ella de pasada, etc., etc. No hay para qué prolongar
este alegato.
La electricidad tiene, pues, el valor de un auxiliar muy secundario, del que sólo puede esperarse algo útil como elemento de cooperación sugestiva.
Hidroterapia.—El agua, y en especial el agua fría, de que fueron esforzados campeones Priessnitz y Kneipp, ha causado enormes
perjuicios á los neurasténicos, sobre todo, por su exagerada sistematización. A todos los neurasténicos se le aplicaba el famoso chorro quebrado durante quince ó veinte segundos, y eran legión los
que se agravaban.
Era tan claro el daño, tan constantes los efectos, que cuando alzaron Beni Barde y Materne bandera de rebelión, se encontraron en
seguida con numerosos partidarios, consiguiendo hasta hacer evolucionar á algunos de los acérrimos partidarios del agua, como ocurrió á Bottey.
La hidroterapia da buenos resultados en el neurosismo, mucho
menos importantes en la neurastenia. Muchas de las cosas que he
dicho pudieran haberse ahorrado, si todos los médicos tuviesen noción clara de la distinción entre neurastenia y neurosismo.
En los neurasténicos no tienen indicación alguna, ni la ducha
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caliente, ni la ducha fría, ni la escocesa; lo único que es lícito recomendar es la ducha, ni fría ni caliente, tibia, y esto sujetándose en
absoluto á la idiosincrasíji propia de cada enfermo, seguida de una
fuerte fricción con agua de Colonia ó simplemente de alcohol.
Ejercicios.—Nada más cómico y más triste á la par, que un médico ordenando á un neurasténico que haga ejercicio. Hacer esta
recomendación es demostrar un absoluto desconocimiento de lo que
debe entenderse por neurastenia. No tan cómico, pero igualmente
lamentable,'es el extremo opuesto: ceder á las exigencias del enfermo y aceptar como inevitable su pasividad, su agotamiento.
La clave está en encontrar ejercicios que complazcan al enfermo
y dosificarlos.
Es ridiculo que por el solo hecho de padecer neurastenia, se quiera trocar en gentil y osado deportista á un comerciante sedentario
y cincuentón.
El paseo es asequible á todos, pero no la equitación ni el remo.
Para los neurasténicos incapaces de estas hazañas hay dos recursos .
admirables: el trabajo manual, aconsejado por Brock, como medio
de rehacer la voluntad y el amasamiento; no, como dice Meige, brutal, violento, á la usanza de los atletas, sino suave, ligero, estimulante.
Medicamentos. — En realidad, la neurastenia no necesita la
cooperación medicamentosa si no es como tratamiento de algunos
síntomas.
Los otros, los que tienen pretensiones patogénicas, son absolutamente recusables; no hay razón que justifique, como muy oportunamente dice Fabri, que se aumente los motivos de intoxicación que
por la naturaleza de su padecimiento pesan sobre todo neurasténico.
Los pretendidos tónicos son sólo estimulantes de acción pasajera. Además, estimular bruscamente a u n sistema nervioso, agotado y
fatigado, es tan contra sentido común, como espolear á un caballo á
quien rindió el cansancio; un discreto descanso será siempre de
más eficaces resultados que la espuela y el látigo. Por si esto no
fuera bastante, se establecen hábitos medicamentosos luego, muy
difíciles de combatir.
Tengo yo un amigo que, además, ni tiene ni tuvo nunca nada de
neurasténico agudo, el cual se acostumbró de tal modo al conocido
Nucleatol Robin, que lleva tres años propinándose cotidianamente
una inyección, y día que no se la pone, día en que no puede ni trabajar ni vivir.
De pretender ana medicación tónica, es preferible recurrir á los
agentes físicos, en especial al masaje general, pues ni los estrícneos,
158
Sección clínica original
ni los bromurados, ni los yoduros, ni el hierro, recomendados por
Keller, tienen valor alguno positivo. De todos, lo mejor, la estricnina.
- Kégimen: se han ideado infinidad, y se podrían seguir ideando
indefinidamente.
Todos, el de Weir-Mitchell, el de Leyder, el de Playfar, el de
Bttrkardt, tienen el mismo valor, ó sea ninguno.
Y permitidme este radicalismo, que no es en el fondo sino una revancha de los malos ratos que al comienzo de la carrera me hiciera
pasar mi credulidad en estos autores.
Como dice Brissaud, el régimen no debe tener la gravedad de un
ritual religioso; debe ser como el tratamiento todo de la neurastenia,
reglas lo suficientemente amplias para poder adaptarse á las exigencias todas de cada caso particular. En esto de los regímenes hay un
verdadero snobismo esotérico, á base de papillas purés, totalmente
absurdos.
El neurasténico, como tal, no necesita más régimen que el régimen de cualquier sano que i'ehuye ser enfermo; cuando, además de
neurasténico, es dispéptico, necesita el régimen de todo dispéptico,
ni más ni menos. O, lo que es lo mismo, el régimen de los neurasténicos está condicionado por el estado de su aparato digestivo.
Medicación sintomática.—Considerada
equivocadamente por
muchos como fundamental, no requiere descripción alguna especial;
seria ofenderos el intentarlo; la exalgina y fenacetina, cuando existe
cefalalgia; el veronal, salfonal, dormol é hidrato de amileno, si hay
insomnio; la nuez vómica, si se presentan vértigos; el bismuto, el
salol, el opio, si se observan trastornos intestinales; el fosfuro de
cinc, si predomina la impotencia; la valeriana y el bromuro, en
casos de eretismo cardíaco, etc., etc., son recursos susceptibles de
proporcionar positivos alivios, bien manejados, ya que no de curar.
y llegados ya al término de esta trabajosa conferencia, es el
momento de resumir mis opiniones en una fórmala clara y esquemática.
Hela aquí:
Existen cuatro clases principales de neurastenia, cada una de las
cuales requiere un tratamiento especial.
La neurastenia constitucional no tiene tratamiento curativo; el
papel del médico se reduce á trazar al enfermo un plan de vida que
le permita sortear los riesgos de los accesos, de las agudizaciones del
fondo crónico y congénito de neurastenia.
Las neurastenias sintomáticas carecen da tratamiento, tienen el
propio de la dolencia, á cuyo cuadro clíriic!^ pertenecen.
Notas clínicas
169
Las pseudo-neurastenias exigen el tratamiento de la dolencia que
las origina.
Las neurastenias agudas son las que permiten mayor lucimiento
al especialista, y son, además, las más fácilmente curables, siempre
que se hayan diagnosticado con exactitud.
La base de su tratamiento es un plan de distracción y psicoterapia ayudados por labores manuales y masaje general. La hidroterapia y la electroterapia no tienen otro valor que el de un coadyuvante que más obra por sugestión que por ninguna otra causa, en
especial la electricidad.
El régimen del neurasténico no tiene nada de particular, está
condicionado por el estado del aparato digestivo del enfermo.
Y en cuanto á los medicamentos, con algunas salvedades á favor
de los esírícnicos, no tienen valor alguno, salvo si se emplean como
tratamiento de algunos de los síntomas de la neurastenia, que alcanzaron excesiva preponderancia clínica, insomnio, vértigos, etc.
Acaso os haya parecido radical en exceso, acaso me cíilpéis de
poco documentado; pero en esta índole de trabajos entiendo yo que
ha de serse así, radical y personal. Eso que hablé debe ser, no lecturas de todos conocidas, sino uno, el temperamento, el criterio del
conferenciante sin eufemismos ni adobos de erudición de acarreo.
Yo os he dicho cómo trato yo los neurasténicos, no como los tratan los autores.
He procurado ser leal y franco. Bedlo vosotros, y si no os convencí, dádmelo á entender con vuestro silencio. Si estoy equivocado, me haréis un bien en avisármelo.
NECESIDAD SENTIDA DEL ANÁLISIS. DEL QUIMISMO GÁSTRICO
DURANTE EL CURSO DE ALGUNOS EMBARAZOS
POR
D . ANTONIO LAHA
Ruiz
Aún tiene muchos puntos que tocar ó remover la patología, con
el fin de que no permanezcan ignorados ó poco conocidos; entiendo
ha de ocurrir siempre esto en ciencias como la nuestra, donde la experiencia avanza, y á medida que progresa van robusteciéndose y
confirmando los hechos. Nuestra ciencia, como todas, se ha ido formando siguiendo un camino y método oportunos, para dentro de
éste hallar una senda que cada día la aproximé más á la perfección
en su mayor desenvolvimiento. «Observar con detenimiento é im-
160
Sección clínica original
parcialidad los enfermos motivo de estudio, llegando cuando necesario ha sido, á suspender juicios y consignar dudas, 'experimentando
dentro de los limites en que no se compromete la salud ni la vida,
para robustecer así nuestros conocimientos y conceptos nuevos con
los pasados...» Esto es lo que vengo viendo hacen los maestros que
dirigen los Dispensarios del Instituto, uno que frecuenté y otro al
cual sigo siendo asiduo, hijo de mis particulares aficiones.
Le bastó siempre al filósofo, para formar criterio, la existencia
de los hechos, la autoridad de su razón y el sentido común; al matemático, el cálculo; nosotros, en Medicina, no tenemos otro camino
que la observación legítima interpretada con frialdad, rectitud y severidad, avalorándola con la experiencia. Hoy, con el auxilio, cada
vez más podei'oso, de los modernos medios de investigación y análisis, el médico estudioso y concienzudo encuentra nuevos derroteros,
guías seguros, á la conducción del descubrimiento de algo nuevo,
interesante, ó muy útil en el caso presente, que agregar al inmenso edificio construido por los hombres de ciencia y encanecidos en
la continuada labor de sus muchos años de trabajo. Foresta razón, y
sin remotamente pensar tengan estos renglones la pretensión de formar ni aun en lo último de la cola de los que saben describir sus
impresiones ó conceptos científicos en buena forma literaria, porque
yo no puedo dar de lo que carezco; sin embargo, aunque pocos y defectuosos, pueden tener (y ¿qué digo pueden?...), tienen una base de
inducción de la cual desprendo otra pequeña hasta hoy de deducción, pero que espero sea más amplia en no lejanos días, para asi
poder sostener y agrandar los conceptos que mi pequeño magín hoy
emite en estos renglones. ¿Podrán despertar futuras y próximas ventajas á la mujer en el embarazo? Estoy seguro de que sí en muchas
ocasiones.
El enunciado de este asunto recuerda fácilmente á todo médico
los trastornos más ó menos intensos que, localizados en el aparato
digestivo y sus anejos, sufren con frecuencia las embarazadas y en
ocasiones tan molestos para algunas, que se ven obligadas á pedir
auxilio médico, no obstante la costumbre de ser la mayoría de veces
aguantados á cada duda, porque son cosa del embarazo. ¿Quién no
se ha encontrado durante el agitado y activo desempeño profesional
al lado de una embarazada, sana siempre y con buena salud, sin
tara orgánica de ninguna clase, y una vez en dicho estado, su alegría
y bienestar se cambian al comienzo, medio ó fin de él, en malestar
y sufrimiento? Por mi parte, indicaré que cuando fui llamado en tales circunstancias, me limitaba & pensar 6 decir: «toxemia gravidica». Generalmente administraba algún alcalino, sólo ó asociado á
cualquier fármaco de los que pueden terminar en ana, ina, ol ó al;
Notas clínicas
161
mandaba suprimir el caldo, sopa, cocido, etc., por leche y huevos
(por ejemplo), y procuraba cerrar el portillo, ¡que tan abierto dejaba!, con la fi'ase consoladora de que... «En breve la desaparecerá, á
usted esto, señora, adiós...; siguiendo á ésta, varias visitas de complacencia, con las cuales suplía mi escasa utilidad.
Para desarrollar este asunto, vsy á permitirme hacer dos grupos de las embarazadas: uno le constituyen aquellas que durante
toda la gestación apenas notan otros trastornos que los mecánicos,
hallándose, por lo que á éstos respecta, en condiciones parecidas á
una enferma con ascitis, tumor abdominal, quiste ovárioo, fibroma
uterino, etc., etc. El otro grupo le forman las que sufren la auto-intoxicación gravidica, fijada de preferencia en el aparato digestivo
y anejos, bajo la forma, unas veces de vómitos, que alguna vez llegan á ser incoercibles, motivo de denntrición, de hernias, hemorragias variadas, de aborto y parto prematuro, obligando no pocas veces al tocólogo á entrar en escena, por hallarse muy seriamente
comprometida la vida de la enferma con ó sin ardores, dentro ó fuei'a,
de los periodos digestivos, con molestísima sensación de quemadura
en el estómago, esófago y faringe, agrios, aguas de boca, dolor gas
trico, ptialismo abundante, esíí-efíimieítío ó diarrea, ya dependientes del mal funcionamiento gástrico, ó con independencia absoluta
de él. Forzosamente esto repercute en el sistema nervioso, originando
cambios de carácter, mareos, neuralgias, insomnio, pesadillas cuando el sueño logran, y en fin, hasta raras y extravagantes perturbaciones del apetito, como la pica y malaoia; mas... en honor á la
brevedad, todo lo demás que ustedes saben y conocen mejoi* que yo,
y añadan lo que gusten y sepan.
A raí no me cabe en la cabeza que esto sea propio del embarazo,
y conste que ni puedo ni debo pensar en lo que ocurrirá durante él,
allá en las intimidades de la placenta, y repito no me cabe en la cabeza, porque hay muchas embarazadas sin sentir los síntomas enumerados, y sí únicamente la falta de reglas, las molestias originadas por ios movimientos del feto, sensación de peso y demás de
orden mecánico. Creo que cuando una embarazada aqueja aque
líos trastornos, nos debe hacer ver en ella un organismo enfermo
que protesta, órganos que no cumplen bien su cometido, que se cansan; en uiia palabra, principio de males funestos en consecuencias y
necesarios de atajar. Todos los ilustrados lectores de esta REVISTA
saben mejor que yo la importancia de conocer el quimismo urinario,
alterado desde el curso de la gestación; por mi parte, y cuando en
mi medio era Tnédico de todo, al consultarme una embarazada que
aquejaba cefalea persistente, disnea sin lesión apreciable en pulmón
ó corazón, con disminución de orina, etc., procuraba hervir ésta (no
TOMO XXX—2
12
162
Sección clínica original
pocas veces en cuchara de hierro), y al notar enturbiamiento en las
proximidades de la ebullición, pensaba en la temible eclampsia, lo
cual rae hacía valerme de medios más precisos para comprobar la
albuminuria, tratando asi en consecuencia de evitarla.
Algunas veces pensé que cuando una embarazada del tercer mes
en adelante, siempre sana, fuerte, sin nada en ningún sitio (valga
la frase), tenía fiebre, dolores de vientre ó unilateral, aumentado
por presión en la fosa renal derecha principalmente, fiebre continua,
ó que desaparecía unos-días para volver otros con igual ó mayor intensidad, mandaba, cuando la posición económica de la paciéntelo
permitia, hacer una investigación microscópica de la orina, que nos
pudiera poner sobre la pista de una pielonefritis gravidica, obrando
consiguientemente con tratamiento alimenticio, higiénico y farmacológico.
De la misma manera, y por no menor motivo de sufrimiento, veo
hoy la necesidad é importancia capitalísima que sin duda ninguna
tiene el examen del quimismo gástrico, en aquellas embarazadas que
sufren protestas de importancia ó de trascendencia, para ellas y el
nuevo ser, por ser digna de todo cuidado y atención la que hallándose en gestación, contenta de ser madre, la evitemos los profundos
trastornos que sufre á consecuencia del mal funcionamiento de su
aparato gastro-intestinal y anejos, rindiendo así en ellas obligado y
debido tributo á la que fue nuestra madre, la que es nuestra esposa
ó hermana, la que sufre, la que al ñnpaga nuestros servicios cuando los reclama: ¡acreditemos nuestro poder y saber! Tan necesaria
para la continuación de la esp,ecie como es la función de la reproducción, debe ser fisiológica; no debe causar trastornos ó enfermedades, al igual que no las causa el estómago normal y fisiológico
durante el desempeño de la quimiñcación, ni el intestino en la quiliñcación, ni el corazón normal: la rnadrey el feto son dos entidades
que viven en armonía, juntas, la una á expensas de la otra, formando un conjunto armónico, que cuando llega á término, sin producir más molestias que las puramente mecánicas, constituye un
embarazo fisiológico, durante el curso del cual hasta puede her
mosear la madre y aun nutrirse, proporcionándola alegría; por el
contrario, será patológico cuando aqueje la embarazada con alguna
intensidad los síntomas ya expuestos y de todos conocidos.
De aquí se desprende la necesidad del empleo de la sonda gástrica para hacer análisis del recogido, sin que este modo de pensar
caiga en el sistema, es decir, cuando se deba, y siempre teniendo en
cuenta no vaya á recaer el paso de la sonda en una ulcerosa en fase
más ó menos activa, ó en una cardíaca en hiposistolia acentuada, ó
arterio-esclerósica, neurósica exagerada, es decir, en los casos que
Notas clínicas
163
sabidos son no debe emplearse. Los conocimientos que vamos adqiiiriendo al lado de los que saben, rae han hecho, respecto á este asunto, pensar así, y dos observaciones que tengo hechas sobre este particular me afirman este modo de pensar.
Observación 1.^—María Nava, el 9 de Diciembre acude á mi
consulta de la Cruz Roja: casada, de veinticinco años, dedicada á
las ocupaciones de la casa; es gruesa, sin pecar de obesa; buena de
estatura y complexión faerte; sus padres viven, y tiene cuatro hermanos; refiere que el padre padeció dos veces, en su pueblo,en un espacio de dos años, una enfermedad del vientre, con muchos dolores,
fiebre, y quedó después amarillo; está. má,s acentuado la segunda
vez que la primera; un hermano, estando aquí de soldado, padeció
un mal parecido en el Hospital, convaleciendo después en el pueblo.
Ella tuvo sarampión en la infancia, la vista mala unos meses á
los siete años, y á los diez y nueve una fiebre que la duró quince
días; fué menofánica á los quince años, bien y periódicamente siempre; se casó en Agosto, y la última regíala tuvo dolorosa á. media'
dos de Septiembre. Desde mediados de Octubre, aqueja dolores fuertes en el estómago é inmediaciones del ombligo; la da asco de todo,
sin precisar que vomita cuanto come, principalmente por las tardes;
los vómitos la dejan gusto agrio, dentera; algunas mañanas arroja
muchas «bilis»; la molesta mucho el ardor de estómago, salivadera
abundante y gran estreñimiento.
Resalta á, la inspección de la facies de esta enferma, un color raoreno alisáceo, sucio, en la frente y mejillas; por mancha de cloasma
pigmentación obscura, á modo de antiojera, en derredor de los globos oculares; pecas abundantes disimuladas por el matiz antedicho;
el vientre es fuerte, hay hiperestesia cutánea y sensibilidad aumentada en él, principalmente en el epigastrio é hipocondrio derecho;
hay anestesia faríngea y del globo ocular; el tacto vaginal combinado con palpación, da matriz aumentada de volumen, en anteversión, flexibles los fondos de saco, movilidad del órgano y ligera leucorrea filamentosa.
Ante lo expuesto, y germinando en mí la idea de estudiar el qniraismo gástrico en enfermas de esta índole, para ir resolviendo algunos de los puntos que comprende un cuestionario que hace tiempo
nos presentó en su Dispensario nuestro querido jefe el Dr. Tagüe,
propuse á la enferma la necesidad de pasarla la sonda, y por fin,
tras maduro examen de la madre, ella y su marido, le hice el recogido el 18 de Diciembre, dándome por resultado, cateterismo fácil,
rápido sifonaje de 80 o. c. de liquido moreno amarillento, con olor
al té; dos capas uniformes azuleó fuertemente el rojo Congo.
164
Sección clínica original
Acidez clorhidrloa libre por Inil
ídem
id.
combinada
ídem extraolorhidrica
Acidez total
2,6
0,8
0,4
3,8
Diagnóstico.—Embarazo, auto-intoxicación gravídioa, oolemia
é hiperclorhldria común.
Tratamiento.—Régimen albuminoideo blando, agua de Solares
para bebida usual ó natural ligeramente bicarbonatada; citrato sódico y magnesia calcinada, partes iguales, á tomar cucharilla pequeña una hora después de la comida del medio día y cena, disuelto en un poco de agua templada, y una pildora cada noche de un
centigramo de polvo y extracto de belladona a. a., y 10 centigramos
de extracto ruibarbo. No se hizo esperar la mejoría que se inició
desde los primei'os días de este tratamiento; al mes escaso, no vomita, cedió el estreñimiento, desaparecieron las molestias casi por
completo, y aunque con igual color, la enferma se encuentra bien y
curada.
Observación 2."—Salustiana Arzona, vendedora ambulante, pluripara y de treinta y un años; cuatro partos normales, un aborto
entre el segando y tercer embarazo con puerperios fisiológicos; la
"última regla en Octubre duró, como siempre, tres días bien; á prin
cipios de Enero, ardores de estómago, poco apetito, diarrea frecuente, vientre flácido, péndulo, poco panículo adiposo, sensible á la palpación profunda, varices gruesas en grandes iabios, muslos y piernas; útero grande, movible.
Hice examen del recogido á principios de Enero: cateterismo fácil, difícil sifonaje 20 o. o. espeso, baboso, trozos de pan; no azulead
Congo (muy débilmente).
Acidez, clorhidrica libre por mili
0,3
ídem
id.
combinada'
0,2
ídem extraclorhídrica
•
0,6
Acidez total
1,1
Diagnóstico.—Embarazo, auto-intoxioaoión gravídioa, colitis mucosa consecutiva á hipoolorhidria.
Tratamiento.—Alimentación variada, de fácil digestión, predominando la sémola, purés, tapioca, pescados blancos y carnes blancas tiernas; uso del ácido clorhídrico medicinal, antes y en Jas comidas, 10 gotas cada vez en un poco de agua; medio gramo de tañí-
Notas clínicas
165
geno en sellos, dos horas después de comida y cena; siguió siendo
rebelde la diarrea, que por fin cedió con el uso de las gotas negras
inglesas en unión de la tanalbina; sellos de medio gramo para tomar cuatro al día; hace más de un mes que está completamente
bien.
Desde luego, dos observaciones son muy poco para poder formar
conclusiones de cuanto antecede; pero juzgamos racional deducir;
1.° El embarazo no contraindica el manejo de la sonda en mano
acostumbrada, pues los pequeños esfuerzos de vómito que su paso
origina son uno más, en la serie que aquejan estas enfermas, para
en muchas ocasiones librarlas de otros muchos.
2° Conocido el quimismo de estas enfermas, fácil es combatir
con tratamiento alimenticio y medicamentoso los trastornos que origina su alteración.
3.° Tiene tanta importancia el análisis del quimismo gástrico
como el urinario.
4." La necesidad será mayor cuanto más intensas sean las mor
lestias que sufra la embarazada, por ser completamente
inofensivo,
hecho con habilidad y prudencia.
Madrid, Mayo 11 de 1913.
SOBRE EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL EDEMA ELEFANTIÁSIGO
POR
A . MARTÍNBZ ANIÍBL
Hay un padecimiento, no muy bien estudiado en cuanto á su patología se refiere, que lo está aún menos desde el punto de vista de
su terapéutica, conocido con el nombre de edema elefantiásico ó elefantiasis nostraa.
Distingüese perfectamente esta elefantiasis de la verdadera 6
tropical, en que no se halla, en aquellos enfermos que la padecen, la
filaría sanguinis húmani, parásito típico y causante de esta última.
Más bien que un padecimiento en sí, puede decirse que la elefantiasis nostras es la consecuencia, el residuo anatomo-patológico de varios y diversos padecimientos. Así reconocen los autores que con
más ó menos extensión han tratado de este asunto, como causa de
dicha enfermedad, unas veces los eczemas y las ulceraciones crónicas, otras las úlceras luposas y sifilitioas, ya las flebitis y linfagitis antiguas, ya el edema escarlatinoso, y sobre todo, y en especial, las erisipelas repetidas varias veces sobre un mismo territorio
166
Sección clínica original
celular. Pero siempre como consecuencia de interferencias persistentes y largas de la circulación linfática subcutánea.
Hay ocasiones, sin embargo, en las que aparece el edema elefantiásico en individuos y en regiones que jamás sufrieron de tales
procesos, y en los cuales, por consiguiente, nada nos dice el examen
anamnésioo respecto á eczemas, ni á ulceraciones, ni á procesos erisipelatosos, aunque estrechemos el asedio interrogatorio en busca de
alguno ó algunos ataques de aquella forma tanatenuadisima de erisipela, descripta por Neisser, que casi pasa inadvertida para el pa
cíente y sus allegados.
En estos casos es donde muchos autores atribuyen el origen de
la elefantiasis nOstras, y, á mi entender con muy buen acuerdo, á
trastornos neurotróficos de la región.
Aparece ésta, en la enfermedad en cuestión, hinchada y deforme;
la coloración de la piel es generalmente normal, y las venas subcutáneas dibújanse poco ó no se dibujan en absoluto en ocasiones. Al
tacto aparece aquélla algo endurecida, pero sin la pastosidad de los
flemones profundos, ni la dureza del flemón llamado leñoso por
Red US.
La huella que deja el dedo al hacer presión sobre la parte no es
tan profunda, ni tan bien marcada, ni de tanta duración como en el
edema común y corriente.
No hay alteraciones en la temperatura ni en la coloración de la
piel, en lo cual se diferencia del edema angio-neurótico.
Diferenciase del mixedema y del anasarca escarlatinoso, en que
jamás va unida á síntomas generales, y en cuanto á su confusión con
e! edema blanco de Sydenhan, uo es fácil á no ser en aquellos casos
en que la elefantiasis nostras recaiga en un enfermo ó enferma histéricos. En estos casos, el diagnóstico diferencial sería muy difícil y
hasta imposible probablemente.
La anatomía patológica del edema elefantiásico tiene varias fisonomías, según la antigüedad del proceso, siempre dentro del tipo
de una infiltración linfática en un tejido subcutáneo celular más ó
menos hipertroñado, con lagunas mayores ó menores, llenas de líquido seroso y con linfáticos más ó menos dilatados y varicosos.
El aspecto del citado tejido celular varía, según sea más ó menos
viejo el padecimiento, desde el suave, tenue y delicado del estado
normal, hasta el de una verdadera degeneración esoirrótioa.
De las investigaciones bacteriológicas hechas hasta ahora no se
ha obtenido un organismo que pueda conceptuársele como responsable único del proceso. Se han hallado estafilococos, estreptococos,
sobre todo en aquellos casos, los más frecuentes, como ya dije anteriormente, en los cuales fué la causa una erisipela á repetición; y en
Notas clínicas
167
algunos se ha podido observar un bacilo muy parecido al de la
difteria.
De preferencia obsérvase el edema elefantiásico en la cara, sobre todo, si el origen de él es erisipelatoso; en algunas ocasiones,
aunque con mucha menos frecuencia, en los pies y las piernas, y al
algunas veces, rarísimas, en las manos, De esta última región fué el
caso tratado quirúrgicamente por mí.
Lo más frecuente es hallar aquel padecimiento en la cara de personas que han sufrido repetidos ataques de erisipela, dándoles un
aspecto bouffle ó abuhado de mascarón de gárgola.
Ya dije al principio de este artículo que el tratamiento de esta
que pudiéramos llamar deformidad, mejor que enfermedad, de la
piel, era muy defectuoso. En puridad, debiera decirse que no lo tenía
hasta ahora; pues, como dice con razón Jadassohn, el seguido hasta
hoy más bien ha sido profiláctico que terapéutico.
Ni la extirpación de masas mayores ó menores de tejido conjuntivo hiperplásico, ni la compresión mecánica aplicada á la parte, á
fin de corregir la repleción de los vasos linfáticos, dieron resultados
completos y permanentes.
Impedir & todo trance los procesos inflamatorios, las estancaciones y estados varicosos de los linfáticos; prevenir la formación de
cicatrices deformes y compresivas, en especial aquellas que hacen
un todo continuo de la piel con la aponeurosis; evitar eon gran cuídelos procesos inflamatorios recidivantes, asi los estafllocóoicos como
los estropcóoicos de la piel, vigilando con cuidado y manteniendo en
una perfecta asepsia aquellas regiones que fueron una vez, y pueden
volver á serlo, puertas de entrada de la infección (mucosa nasal en
la cara y repliegues ungulo-cutáneos de las manos y pies). Estos y
no otros, fueron hasta hoy los únicos recursos terapéuticos verdademente eficaces de que disponíamos contra el edema elefantiásico.
De poco tiempo á esta parte cuéntase, sin embargo, con un remedio quirúrgico, bastante eficaz, en mi concepto, contraías deformaciones, á veces monstruosas, de la piel, que esta enfermedad produce.
A Kondoleón, de Atenas, y al que estos renglones escribió, oourrióseles, por separado y sin concomitancias ni aproocimacionea de
ninguna especie, que siendo el edema elefantiásico un proceso de estancación por dificultades en el desagüe de la linfa por sus vias naturales subcutáneas, podía resolverse el problema buscando una comunicación artificial entre el plano linfático superficial y el profundo, al través de la aponeurosis, logrando de este modo el desagüe
anhelado; pues sabido es que normalmente no existe, como creía
Mascagni y con él algunos otros anatómicos, comunicación entre las
Sección clínica original
oiroulaciones linfáticas superficial y profunda, en ninguna región
del cuerpo humano.
A este fln, Kondoleón incinde ampliamente la piel elefantiásioa,
y llegando hasta la aponeurosis, abre en ésta un gran ojal, dejando
de este modo en comunicación al través de esta abertura aponeurótica, los dos territorios linfáticos, el subcutáneo y el intermusoular
ó profundo; luego sutura la piel solamente.
Yo, en el único caso que he operado, hice lo propio, pero resecan
do además un trozo de piel y de tejido celular, en forma de cuña á
base externa, para que, al suturar luego la primera, resultase una
cuña de base interna ó profunda; y de esta suerte, además de establecer la comunicación linfática, favorecer ésta por medio de una
compresión centrípeta ó de fuera á adentro.
En el edema elefantiásioo de las extremidades, esta operación es
sumamente sencilla, y no requiere una técnica minuciosa y delicada;
no asi en la cara, donde si bien tampoco ofrece dificultades, hay que
tener presente al practicarla algunas circunstancias impuestas por
el modo de ser de la región. La primera es, procurar que no queden cicatrices que el día de mañana deformen el rostro tanto ó más
que el padecimiento origen de la intervención quirúrgica; y la segunda, que no habiendo en la cara verdadera circulación blanca
subaponeurótioa, es necesario buscar el desagüe déla región subcutánea en la circulación submucosa.
Para lograr uno y otro propósito, debe hacerse la incisión en el
surco nasogeniano y á nivel del ala de la nariz; separar hacia atrás
el músculo elevador de la nariz y del labio superior, y hacer el ojal de
oomunioación entre arabas redes linfáticas, subcutánea y submucosa, en la lámina flbroidea que sirve de trama entre los cartílagos nasales y de éstos con la rama ascendente del maxilar, cuidando, claro está, de no perforar la mucosa de la nariz.
La sutura de la piel debe hacerse intradériuica.
lB-IX-1918, Madrid.
SECCIÓN CIENTÍFICA ORIGINAL
EL CORAZÓN EN LAS INFECCIONES
POR ANTONIO MUT
Que el corazón se interesa, que el corazón es tocado en la mayoría de los procesos infecciosos generales agudos y crónicos, es un
hecho repetidamente comprobado, y que, por consiguiente, no se discute. Ahora, ¿en qué forma, en qué medida, con qué intensidad lo
hace? ¿Es el corazón el responsable de la muerte en las infecciones?
¿Cómo y cuándo se muere por el corazón? Preguntas son éstas sobre
las que no se ha hecho, que yo sepa, un estudio de conjunto en averiguación de lo que haya de cierto sobre tales cuestiones de la práctica diaria.
Nosotros vamos á intentar resolverlas apoyándonos en los datos
de histología, anatomía patológica y experimentación más modernos, y en lo que hemos podido ver á la cabecera de los enfermos.
A la hora de ahora, el corazón es para muchos clínicos el cansante de las terminaciones funestas de casi todas las enfermedades
generales. A la verdad, este hecho será ó no exacto—para mí tengo
que no lo es,—pero de cieno, resulta altamente cómodo para el
clínico. Con frecuencia se oye decir: «El corazón ha tomado parte
en la enfermedad y, por consiguiente, la situación es muy otra.»
Estas frases, repetidas veces pronunciadas por los técnicos, han
transcendido al público, el cual, convencido de ello, dispensa en
cierta medida, ó disculpa en parte, nuestros fracasos terapéuticos
cuando exclama: «La enfermedad seguía su curso y todo iba bien;
pero, amigo mío, se interesó el corazón, y ya no hubo remedio.» Yo
no me opongo á que nosotros continuemos, en nuestras relaciones
con el indocto—si asi hemos de quedar mejor,—á que el pobre corazón se lleve todas las culpas; más conveniente será que en estas
columnas, sólo leídas por profesionales, discurramos un poco sobre
el asunto.
170
Sección científica original
Ante todo, es preciso que nos pongamos de acuerdo sobre este
punto esencial: en las grandes infecciones, no es el endocardio ni el
pericardio los únicamente afectados, sino todo el corazón. Podrá
la membrana interna ó externa del órgano dar lugar á los signos
físicos más ostensibles clínicamente; pero de hecho, el miocardio es
siempre á su vez interesado, y son sus lesiones las que más poderosamente influyen en la marcha y el pronóstico de las determinaciones- cardíacas en las infecciones. Por consiguiente, hay necesidad de
hacer resurgir la palabra «carditis», empleada por los antiguos para
designarlas alteraciones que el corazón 'sufre con motivo de las infecciones. Es curioso, en efecto, ver cómo los médicos modernos,
con sus medios de investigación actuales, han venido á dar la razón
á nuestros antepasados. Estos últimos llamaron «carditis», en general, á todos los procesos inflamatorios del corazón, porque carecían
de métodos y procedimientos para distinguir bien las lesiones propias del músculo cardíaco de lo que hacia referencia á las serosas;
y los primeros debemos llamar «carditis» á las determinaciones
toxi-infecciosas cardíacas, porque la histología demuestra á cada
paso la mancomunidad de afectos endo-peri-mio-oardíaoos en los
procesos infecciosos.
Una vez conformes en esta cuestión, pasaremos sucinta revista
á los principales trabajos que se han publicado sobre estas materias.
Tenemos, en primer lugar, los trabajos de Athanasiu y Dragoin,
que nos han proporcionado un conocimiento bastante perfecto acerca de la asociación dé los elementos elásticos y contráctiles en el
corazón de los mamíferos, y en el de la rana. Los autores que han
hecho sus estudios siguiendo el método de nuestro sabio compatriota,
Dr. Cajal, han puesto de manifiesto dos redes de fibras elásticas:
una en la superficie de los fascículos musculares, y otra entre estos
mismos fascículos. El tejido elástico del miocardio constituye así el
resorte antagonista de la substancia contráctil que permite de este
modo efectuar al corazón su maravilloso trabajo.
Seri ha trabajado también sobre este asunto del tejido elástico
en los corazones normales é hipertrofiados, y S. Widersi, valiéndose del método de Krehf-Albrecht, han estudiado histológicamente
la musculatura cardíaca en los casos de lesiones mitrales y nefritis
intersticiales, demostrando la existencia de la hipertrofia simple, sin
hiperplasia, esto es, en con ausencia de karioquinesis en todos los casos. Los núcleos se encuentran más aumentados de volumen, casi el
doble, y más separados entre sí. Hay también proliferación conjuntiva, más ó menos difusa, contemporánea con la hipertrofia muscular.
Max Lissauer ha comunicado una concepción original de gran
El corajón en las infecciones
171
trascendencia: el éxtasis venoso del miocardio. En estado normal,en
el momento de la contracción auricular, el orificio del seno coronario se cierra por la acción de las fibras musculares de éste, que sonsinéi'gicas á las de la aurícula. Pero si existe dilatación del corazón derecho, el seno coronario está dilatado también lo que facilita el que
la contracción auricular pueda enviar una onda retrógrada hacia
las venas propias del corazón. El miocardio entonces toma un color
rojo, aumenta su consistencia, la fibra muscular degenera y el tejido conjuntivo se hipertrofia. Se produce de esta suerte una especie
de círculo vicioso; la dilatación del corazón provoca el éxtasis venoso del miocardio y éste aumenta la insuficiencia del órgano. El
autor designa con el nombre de Stauungerz, el corazón que presenta estas lesiones. Ziegler, Danti, Sohlüter, Asohoff y Tawara, han
descrito degeneraciones de la fibra miocárdica é hiperplasia del tejido conjuntivo, á consecuencia de la dilatación de las venas coronarias y muy modernamente. J . Bret dice que la esclerosis del miocardio reconoce como condición necesaria la difusión plasmática y leuoocitaria preparada por el éxtasis venoso. Más tarde, bajo la influencia de ciertas causas (toxemia, infecciones secundarias, tuberculosis, etc.), estos productos de exudación adquieren propiedades flogógenas particulares que conducen á la miocarditis intersticial y á
la asistolia crónica.
Babés ha hecho particulares estudios sobre la grasa en las fibras
musculares del corazón, encontrando, muy especialmente en los casos de miocarditis, alrededor de los núcleos, unos granos redondeados de color amarillento coloreables en rojo por el Scharlach. La
grasa forma gruesas gotas ó finas granulaciones que ocultan en parte el núcleo. Dicha grasa puede reemplazar todos los elementos constitutivos de ¡a fibra muscular, dando lugar á la producción de focos
grasosos, frecuentemente rodeados de una zona de células embrionarias. Sólo la grasa colorea ble perinuclear parece compatible con un
buen funcionamiento del corazón, en tanto que la impregnación interfibrilar significa una lesión más 6 menos grave del músculo cardiaco. Este mismo autor ha practicado también investigaciones muy
detenidas sobre la hipertrofia del tejido conjuntivo del miocardio
cuya hipertrofia se puede localizar alrededor de las arterias y de las
venas. La esclerosis interfascicular se encuentra, ya contorneando
los hacecillos m'usculares, ó ya penetra entre los mismos, los disocia
y los transforma en fibras esclerosas, acidófilas, homogéneas, trans.parentes. La substitución de ciertos fascículos por tejido tendinoso,
se observa al nivel de las inserciones del músculo cardíaco y en los
pilares. En todos los casos de esclerosis del miocardio se baila hipertrofia de las células y de los núcleos musculares.
172
Sección científica ordinal
En los casos de muerte por miocarditis crónica, se encuentra ordinariamente degeneración perenquiínatosa al lado de la esclerosis.
Carey Coombs ha escrito una larga Memoria consagrada á estudiar las lesiones del miocardio en las infecciones, principalmente en
el reumatismo. Estas lesiones afectan por igual no solamente las dos
serosas, sino el miocardio en todo su espesor. La alteración de las
flbi-as musculares consiste en la degeneración grasosa, y la del tejido conjuntivo intersticial, comprende dos clases bien distintas:
1.*, los nodulos miliares descubiertos por este autor de 400 ¡i, ordinariamente colocados á lo largo de las arteriolas, con núcleos múltiples, con frecuencia vacuolares, y que parecen caracterizar la reacción de defensa del tejido conjuntivo á la infección reumática. Estos nodulos, que Coombs no ha encontrado en ninguna otra clase de
carditis, constituirán focos de producción de toxinas provocadoras
de la degeneración grasosa de las fibras musculares; 2.'*, focos de
infiltración leucocitaria, de preferencia en la vecindad de los vasos
y que parecen debidos más bien á la congestión pasiva que á una
inflamación aguda.
Estas diferentes modificaciones histológicas no parecen suficientes, al decir del autor, para explicar la dilatación venlricular tan
considerable en todos los casos de carditis reumática. Coombs piensa que dilatación é hipertrofia, no se pueden explicar más que por
una atonía de orden tóxico.
J. G. MSnekeber, ha dedicado especial atención á la patología
del fascículo de His, entendiendo que su disposición particular, su
trayecto subendocárdico, su peculiar estructura histológica, su proporción en glicógeno diferente á la del resto del músculo cardíaco,
autorizan perfectamente á admitir que dicho fascículo posee reac
clones patológicas diferentes á las demás fibras miocárdicas. Asi,
por ejemplo, la laxitud del tejido celular que le rodea, favorece la
sobrecarga adiposa del mismo, las infiltraciones celulares, los nodulos reumáticos y la especial predilección de focos embólicos microbianos. A consecuencia de la proximidad del citado fascículo al orificio aórtico, se comprende también la frecuencia con que es atacado
por induraciones ateromatosas.
Desde el punto de vista circulatorio, parece evidente que la nutrición del fascículo de His depende de otros vasos que las partes
vecinas del miocardio, puesto que, según Keith y Flank, su irrigación depende exclusivamente de una pequeña rama de la coronaria
posterior. Las alteraciones de este fascículo, por consiguiente, ya
sean grasosas, esclerosas, inflamatorias, etc., disfrutan de una cierta
autotoomía, de una verdadera independencia patológica, que expli-
ti corajón en las infecciones
173
caria ciertos casos de insuficiencia cardíaca, que sobrevienen rápid.a
é inopinadamente.
Las alteraciones que sufre el miocardio en la fiebre tifoidea han
sido objeto de importantes trabajos. Fernand Arloig ha estudiado por
el método gráfico las consecuencias de una infección experimental
tifo-estafilocócica, por vía intravenosa, en el perro. La toxina tífica
ha producido efectos marcados en el corazón, los cuales pueden llegar á determinar su parada en diástole, de tal modo, que se puede
decir que la toxina tífica tiene una acción exclusivamente cardíaca.
En cambio, la toxina estafliocóoioa obra con predilección sobre los
vasos, ocasionando la vasodilatación con hipotensión profunda.
Cuando se practica en el mismo animal inyecciones alternativas
de ambas toxinas, al principio cada una de ellas conserva sus efectos propios; después, el envenenamiento afecta un tipo mixto, participando de la acción de ambas toxinas. La intoxicación realizada
con una mezcla in vitro de las dos toxinas, produce efectos más
vasculares que cardíacos; es decir, que la estafilotoxina predomina
sobre la tifotoxina. Y, hecho paradójico: la infección asociada tifoestafilocócica uo agrava los desórdenes cardíacos producidos por los
productos solubles del bacilo tífico. Potain y Siderey han publicado
hechos análogos respecto á la asociación tifo-gripal.
Lagoanére experimentando, lo mismo que Arloig, en el perro, ha
visto que, en efecto, la toxina tífica ejerce una acción nefasta sobre
el miocardio, y que las intoxicaciones combinadas strepto-estafilooócioas se favorecen mutuamente. Aisladamente, ambas toxinas, igual
in vivo que in vitro, provocan alteraciones bien determinadas sobre
el miocardio.
L. Hamman ha examinado el corazón en 43 casos de fiebre tifoidea terminadas por la muerte, encontrando en todos ellos lesiones
más ó menos acentuadas, que interesan, ya las fibras musculares
(degeneración gránulo-graslenta, pérdida de la estriaoión, vacuolas,
atrofia de las células, fragmentación, espacios perinucleares agrandados), ya el tejido intersticial (edema, hemorragias, hipertrofias).
De parte de las arterias, frecuentemente se encuentran peri y endoarteritis de los troncos gruesos y medianos, pero no de los ramos
más finos.
NoSl, Ziesinger y L. Roiidowíika han publicado un estudio muy
interesante sobre la degeneración homogénea de la fibra cardiaca
en las infecciones, fiebre tifoidea principalmente, deduciendo de sus
experiencias que esta forma de miocarditis está constituida por el
ingurgitamiento de la miosina; que esta lesión no se acompaña generalmente de ninguna lesión macroscópica; que predomina, sobre
todo, al nivel del tabique interventricular y de los pilares; que es fá'
174
Sección científica original
oil reproducir experiraentalmente, y que, por último, traduce la intoxicación terminal pre-agónica; es una miocarditis pre-agónioa,
pero no un fenómeno post-morten.
Max BjSrksten ha practicado á los animales de laboratorio inoculaciones hechas con cultivos virulentos de bacterias diversas (colibacilo Eberth, pneumocooo, estafilococo), y constantemente ha determinado lesiones miocárdicas extensas y muy parecidas entre sí.
Al día siguiente de la invasión microbiana, ya se pueden observar
procesos degenerativos granulosos, céreos y grasosos sobre las células musculares. Solamente después que han evolucionado por completo estas lesiones del parénquima, aparecen las formaciones intersticiales, cuyo término es la esclerosis. Por lo genera!, las bacterias
empleadas en las experiencias se encuentran en los focos patológicos. La inyección de cultivos filtrados de estos microbios da lugar
también á una miocarditis muy semejante á la anterior, aun cuando
mucho menos profunda.
Takehito Tanaka ha examinado el corazón de quince niños
muertos de difteria, y en todos los casos, excepto en uno, ha encontrado las lesiones propias de la degeneración grasosa. Frecuentemente ha podido comprobar también la degeneración hialina; las células musculares pierden su estriación transversal; los núcleos se
colorean mal, la fragmentación es rara. En cuanto á las lesiones intersticiales, son secundarias. El fascículo de His se ha encontrado alterado en catorce casos. En un caso, la degeneración grasosa estaba
limitada á este fascículo. En general, las lesiones de este hacecillo
se encuentran uniformemente repartidas, en tanto que las del resto
del miocardio lo hacen por placas diseminadas de un modo desigual.
Amenomiya ha estudiado también la naturaleza de las lesiones
miocárdicas en la difteria, y sus investigaciones le han dado los resultados siguientes: 1.° Las lesiones de degeneración grasosa de las
fibras miocárdicas eran constantes, salvo en dos casos. Estas lesiones, tan pronto difusas como en islotes, afectan un grado variable
en su intensidad y se localizan unas veces al núcleo de la célula y
otras se extienden á toda la fibra. Las lesiones intersticiales han
sido demostradas en cinco casos de los doce examinados. En un caso
se observó grupos leucocitarios con necrosis central y acumulación
perivascular de tejido conjuntivo de neoformación. En otros casos,
la infiltración celular era mínima y no se acompañaba de ninguna
hipertrofia conjuntiva. 2." El fascículo atrio-ventricular presentaba
lesiones de degeneración grasosa en nueve casos; en dos casos, sólo
ofrecía alteraciones vacuolares sin significación especial; en un caso,
se le halló intacto.
El corazón en las infecciones
176
Según Mfinckeberg, la degeneración grasa del fascículo de His
sería debida á la transformación del glucógeno muscular. Ahora
bien; Amenomiya no ha podido jamás descubrir la presencia de
aquél en las fibras musculares, y entiende, por el contrario, que sus
lesiones son debidas á la acción de las toxinas diftéricas. De acuerdo con otros investigadores, este autor cree también que las alteraciones intersticiales no aparecen más que á titulo secundario.
Las determinaciones cardíacas en la escarlatina son de antiguo
conocidas, y la mayoría de los médicos han señalado la muerte
brusca de esta enfermedad como consecuencia de dicha complicación. Sin embargo, Gouget, Dechaux, Pospischill, Lederer y Stalte,
Weiss, Nohecourt, que han descrito clínicamente un «corazón escarlatinoso», no habían encontrado en la autopsia lesión alguna del
miocardio. Pero Weill y Mouriquand han publicado un caso de escarlatina grave, el cua! presentó signos de miocarditis al cuarto
día. Se practicó la autopsia, y se encontró: suprarrenales y centros
nerviosos intactos; grandes lesiones hepáticas; pericarditis ligera;
miocarditis muy pronunciada, caracterizándose á simple vista por
el aspecto de hoja seca del músculo cardíaco, é histológicamente por
lesiones inflamatorias de las más evidentes.
Los autoiñs describen una infiltración leucocitaria, constituida
sobre todo por iiiononuoleares. A la inmersión se demostró una disociación segmentaria de las fibras musculares.
Hechos muy semejantes al anterior se registran en la gripe, la
erisipela, la septicemia y en otras muchas enfermedades infecciosas
que no transcribo por no hacer demasiado extensa esta parte de mi
trabajo. Baste decir que llevo cuatro años (desde Enero de 1909) recogiendo, anotando y encasillando todas las autopsias que se publican—y de las que tengo noticia—acerca de lesiones cardíacas en
las infecciones.
Experimentalmente también está demostrado que se puede provocar la mioísarditis, no sólo por inoculación de bacterias patógenas
ó sus toxinas, sino por la inyección en el conejo, de una fuerte dosis
de cafeína ó de esparteína y adrenalina, y aun de otras substancias, como lo han verificado Mayer, Bonis, S. Ileisher, Leo Loob,
E. Miesovioz y otros muchos.
Las modificaciones químicas que sufre el miocardio han sido
también objeto de estudios detenidos. Bence, por ejemplo, ha tratado
de buscar y dosificar la repartición de ázoe en el músculo cardíaco,
con el objeto de saber si la hipertrofia es de origen inflamatorio 6
mecánico, toda vez que en el primer caso el reparto nitrogenado no
puede ser tan uniforme como en el segundo. De estas investigaciones
concluye el autor dicieudo que la hipertrofia, como la dilatación, re-
.176
Sección científica original
conocen una causa puramente mecánica. En los corazones normales,
lo mismo que en los hipertrofiados, el coeficiente azoado está en relación con el peso del órgano, y disminuye á medida que el miocardio se fatiga. La hipertrofia aislada de cada mitad del corazón sería
una prueba de su independencia funcional, y los resultados del autor constituyen un nuevo apoyo á esta teoría.
Rzytkowski ha determinado la cantidad de albúmina, residuo
seco y cloruros del miocardio, encontrando que en los sujetos normales el músculo del ventrículo izquierdo contiene más ázoe, más
residuo y menos cloruro de sodio que el ventrículo derecho.
La diferencia entre el residuo seco y la suma de albúmina y olo
ruros, que puede ser un modo de apreciar las fuentes energéticas
del corazón (glicógeno, grasa, etc.), es más grande para el ventrículo izquierdo que para el derecho. En los casos de dilatación del
ventrículo derecho existe una pérdida de cerca 1,4 por 100 de albúmina. El músculo insuficiente contiene una proporción considerable
de cloruro de sodio. Para este autor, en suma, la insuficiencia cardíaca que sobreviene por diferentes motivos, y entre ellos las infecciones generales, no es debida á una falta de materiales de combustión, sino á la pérdida de la facultad de poder transformar la energía
potencial en energía cinética; no son las alteraciones anatómicas las
que llevan el corazón á la bancarrota, sino los procesos bioquímicos
que se desarrollan en el miocardio.
En esta particular tendencia de buscar las causas del desfallecimiento cardíaco, en algo que no sean las alteraciones orgánicas microscópicamente demostrables, figura L. Fangéres Bishop, el cual
cree que muchos de los signos clínicos que se atribuyen á la miocarditis reconocen por origen una perturbación en el mecanismo vasomotor periférico.
*
* *
Hasta ahora, como habrá podido apreciar mi bondadoso lector,
ilevo, como suele decirse, «todas las de perder». Necrópica y experimentalmente se demuestra la miocarditis con motivo de las enfermedades infecciosas. Los bacilos y sus toxinas provocan en el
músculo del corazón degeneraciones de toda clase, modificaciones químicas, trastornos vasomotores, infiltraciones, hipertrofias, dilataciones, etc. Está bien. Pero esas alteraciones, ¿son la causa directa de
la extinción de la vida? En las enfermedades infecciosas, ¿se muere
por el corazón? En estos casos, ¿es el corazón el primum moriensf
Pasemos á estudiar este aspecto de la cuestión.
A. M. Gossage [The Lancet, 21 Agosto 1909) dice que hay dos
«lases de miooai'ditis: una inflamatoria y otra de orden tóxico. Aho-
Kl corajón en ¡as infecciones
177
ra bien; la miocarditis inflamatoria no puede producir la muerte.
Thomayer {Qasapis Lékaru, 1909, pág. 89) ha estudiado, por
medio del esflgmógrafo, las arritmias agónicas, y ha obtenido trazados exactisimamente iguales á las que se pueden conseguir en enfermos cuya vida no corre en absoluto ningún peligro. Los extrasístoles, el bigeminisrao, la arritmia permanente, ofrecen los mismos
caracteres en aquellas dos diferentes circunstancias.
De Lagoanére (Thése de Lyon, 1908) hace constar en-su estudio
fisiológico, histológico y experimental sobre la miocarditis tífica, que
existe una verdadera disociación entre la intensidad de los trastornos funcionales y las modificaciones lesiónales que produce la toxina tifloa sobre el miocardio.
L.Hamman (deBaltiinore)(Jb7in's Hopkins Hospital, Abril 1910),
después de estudiar las lesiones de cuarenta y tres individuos fallecidos de fiebre tifoidea, declara que ninguna de dichas alteraciones era lo suficientemente intensa para explicar la muerte. Hirsohfelder está de acuerdo con el autor en reconocer que no existe
ningún paralelismo entre los trastornos funcionales observados y
las alteraciones anatómicas.
De La Cainp hace observar que la misma disminución de la tonicidad cardiaca que se nota, especialmente en la convalecencia de
la fiebre tifoidea, existe en el perro intoxicado por el fósforo, con lo
cual está también Hamraan completamente conforme.
Amenoiniya {Virchow''s Arch. fitr Anat. und Physiologie Band
Olh., 1910) deduce de sus interesantes trabajos sobre la miocarditis
diftérica que, á pesar de la variedad de las alteraciones orgánicas
encontradas, no se explica la muerte por colapso cardíaco.
Max Lissauer (de Koenigsberg) (Münchener Medizinische Wochenschrift, 7 Septiembre 1909, núm. 36, pág. 1.830) hace notar que
ni el polimorfismo de los núcleos, ni su hipertrofia, ni la fragmentación transversal ó longitudinal, ni las infiltraciones de células musculares ó redondas, ni las demás modificaciones que han encontrado
en la autopsia de diez individuos muertos de insuficiencia cardiaca,
son capaces de explicar la parálisis del corazón.
Haxenfels y Fenivessys han demostrado que el corazón, en vía»
de degeneración grasosa, en la intoxicación fosforada, son suficientes para un trabajo normal. G. Etienne y Perrin (de Nanoy) han
visto que el corazón de muchos viejos afectos de pneumonía se comporta bastante bien durante la infección, no obstante su miocarditis
esclerosa.
El distinguido médico asiático Takehiko Tanska, que, como he
dicho anteriormente, ha estudiado muy bien el corazón de quince
niños muertos dedifteria,e8pecialmente en lo que serefiere á las alteTOMO XXX.—3
IS
178
Sección cientiftcd original
raciones del fascículo de His, escribe eúVtrchows Archiv. ip\.NVi,
1912. 1) las siguientes palabra&í «En todo caso, la parálisis del cbrazón, con muerte súbita, no parece que deba achacarse á las lesiones del fascículo de His, porque dicha parálisis se la puede observar
con integridad de éste.¿
** *
A la luz de estas investigaciones, mi situación ya no resulta tan
desairada como hace un momento. Con tan formidable apoyo, me es
posible ahora mostrarme algo más decidido y declarar que, en la inmensa mayoría de las infecciones generales, no se muere por el corazón. A menos que, trabucando los hechos y tomando los efectos por
la causa, se deduzca que, puesto que la cesación de la función cardiaca significa la muerte, el corazón es siempre la determinante del
fin de la existencia. En buena lógica, la consecuencia qne se desprende del anterior enunciado es ésta: El corazón es el órgano más
resistente de nuestra economía, puesto que es el ultim'um moriens.
Y asi creo yo que es la verdad. Un órgano constituido por tan numerosas y robustas fibras musculares, con inervación propia, y ligado por tan poderosos vínculos á los centros nerviosos general y
simpático, es, á no dudarlo, una viscera formada para combatir y luchar. Un órgano que es el primero que funciona ya dentro del claustro materno, y continúa funcionando después de la muerte, es verdaderamente el más enérgico sostén de la vida. He subrayado estas
últimas palabras, para que no se crea que es un lapsus de pluma;
No; á mí me llamó mucho la atención el furor que hizo la comunicación de Hering, en la Semana Médica Alemana (5 Enero 1911),
sdbre «Un fenómeno de auscultación ^osí-moríen», porque yo había
entendido que semejante fenómeno era un hecho de observación
vulgar. Desde que soy médico he podido convencerme de dichos signos de auscultación.
Cuando el médico, cumpliendo la sagrada obligación de acompañar al moribundo en los últimos momentos que le quedan de vida;
cuando prosigue su obra humanitaria, su cristiana tarea de cerrar
piadosamente los ojos al que abandona este mundo; allá cuando los
deudos y allegados del que fenece, atribulados, reprimiendo los sollozos, sin saber ni acertar á hacer nada, entonces es cuando el médico, con la conciencia del deber cumplido, domina la situación, y
su figura se agiganta en tan solemnes momentos. Y es entonces
cuando, habiendo desaparecido el pulso, cesado la respiración, fría
ya la piel, debe confirmar la muerte por la auscultación del corazón.
Pues bien; quien así cumpla su sagrado ministerio, quien no rehuye
au presencia en tan difíciles circunstancias, quien ausculte eí'oora-
El corazón en las infecciones
179
zónde un muribundo, observará que este órgano se contrae, que esta
viscera tan noble y tan valiente parece como que se rebela contra
la inexistencia, que se defiende aún con sus propios recursos, cuan'do los demás aparatos de la vida orgánica han pasado ya al reposo
•eterno.
No se trata, no, como asegura Hering, de un susurro continuo
de origen vascular; es la contracción del corazón con su tic-tao oaraoterístioo; es que se oye el sístole y diástole, con ritmo embriocár-dico, claro está, perfectamente diferenciables. T se oye, en ocasiones,
•no dos minutos ó minuto y medio, como dice Hering, sino varios
minutos, á veces varias horas. Yo he publicado un caso en que tuve
que suspender el amortajamiento del cadáver, porque horas después
<\ue los demás signos acusaron la muerte, el corazón se contraía
«on perfecta regularidad. Esta contracción cardiaca post-mortem
la he observado en toda clase de infecciones. El último enfermo en
•que noté el fenómeno murió de una septicemia agudísima, á consecuencia de una pio-nefrosis,
Es cierto que en los últimos momentos de la vida, quizá en los'
liltimos días, el corazón late de un modo irregular, desigual, profundamente asténico; pero ¿es que no vemos eso mismo, es que no se
observan graduadisimas arritmias, locuras cardíacas, hipotensiones
alarmantes, en individuos que viven años y años? ¿Es que no estamos acostumbrados á tratar enfermos con degeneraciones grasien•tas, dilataciones horrorosas, miastenias avanzadas, cuya vida no
corre por el momento ningún peligro? ¿Y se quiere que lesiones po<50 profundas—según enseñan las autopsias—sean la causa de la
muerte en la fiebre tifoidea, por ejemplo, que dura un mes, cuando
alteraciones anatómicas más graduadas permiten vivir durante
años, como sucede en las cardiopatías crónicas?
Para mí, es indudable que las alteraciones puraniente inflamatorias que el corazón padece en las infecciones, no pueden explicar la
muerte rápida. Es preciso buscar una causa tóxica, un veneno. Pero
«n estos casos, ¿es el corazón el único envenenado? Seguramente no.
En estos casos, el corazón se paraliza de orden superior; es el sistema nervioso, es el trisplácnico, son los centros moderadores bulbai'es, los que gobiernan y mandan la parada definitiva, cuando ellos á
su vez se paralizan, porque su simple excitación no es suficiente á
explicar el brusco colapso cardiaco. El sincope mortal se ha creído
<iue se debía á una pasada refleja del corazón, provocada por la excitación del centro moderador bulbar. Pues bien; experimentando
D'Halluin (de Lille) en el animal, ha demostrado que es imposible
obtener la detención del corazón por la excitación del extremo periférico del pneumogástrico. Este sabio investigador dice que—según
180
Sección científica original
ha estudiado en numerosas gráficas en los perros—la parada del
corazón definitiva es debida á la suspensión de los movimientos respiratorios que determinaría la asfixia del órgano. Así es, que el
síncope mortal sólo se puede producir cuando sobreviene la cesación
absoluta de la respiración.
*
* *
De este estudio oreo podemos deducir que no detiene tan fácilmente la función del corazón ni á causa de las lesiones anatómicas
que puede sufrir la propia substancia del órgano, ni por excitaciones de orden reflejo, y, en su consecuencia, que el corazón, no puede ser la causa de la muerte, en la mayoría de las infecciones, por
por lo menos.
CONDUCTA QUE DEBE SEGUIR EL CIRUJANO
EN EL TRATAMIENTO DE LAS OSTEO-ARTfiOPATIAS TUBERCULOSAS
POR
EL DB. ADOLFO LÓPEZ DURÍN
(CONTINUACIÓN)
Dado los brillantes resultados que se obtienen por este método^
no es extraño que las naciones se hayan apresurado á la difusión de
tales establecimientos. Asi es que:
Dinamarca tiene 6 Sanatorios permanentes, 3 temporales, con 438camas.
21
Francia
— 25
6.215
—
1
210
Noruega
3
—
3.800
17
—
Inglaterra — 47
346
4
—
Holanda
— 6
Suecia
Austria
Alemania
Italia
2
— 4
— 11
— 3
2
2
28
36
—
—
—
—
•
250
250
3.000
237
España, compenetrada también de la gran importancia que tienen en la lucha contra la tuberculosis los Sanatorios marítimos, empieza á orear estas ©bras de inmenso valor social, ya iniciadas en
1892 por el Dr. Tolosa Latour, con la fundación del Sanatorio marítimo de Chipiona.
Hace tres años que el Estado, por iniciativa del Dr. Martin Sala-
Tratamiento de las osteo-artrapatías tuberculosas
181
zar, Inspector general de Sanidad Exterior, creó los primeros establecimientos de esta índole, desarrollando el principio de un plan.
Los Sanatorios de Pedrosa (Santander) y de Oza (Goruña) son expresión de él; y el modo como se desenvuelven estos Sanatorios, así como
los resultados obtenidos en las dos temporadas oficiales que han es.
tado en función, dan la más completa idea de la altura de miras y
del perfecto conocimiento en la dirección de esta obra.
La elección de terrenos para estos Sanatorios ha estado supeditada á cuestiones económicas, y , por tanto, el aprovechamiento de lu
gares edificados que reuniesen algunas condiciones para su nuevo
destino. Por esto, quizás no posean, como el de Pedrosa, todas las
cualidades esenciales que exigen los sitios para Sanatorios permanentes, y que con seguridad en nuestras dos costas sobren. Pero es
indudable que los dos la poseen inmejorables como Sanatorios temporales. Lo más hermoso de ellos es la facilidad cómo se ha resuelto
el problema económico para el sostenimiento de una colonia de 100 á
200 niños en cada uno, del personal adjunto, y para el enlrenimiento
•de ediñciüs y menajes.
Allí se realiza, por un profesorado pedagógico competentísimo,
honra de España, un trabajo ideal de enseñanza compatible con el
tratamiento marino á que están sometidos los niños de estos establecimientos. Además, los ilustres Directores de Pedrosa y Oza, muestran, con las investigaciones que practican, un conocimiento perfecto de la materia y un entusiasmo digno de toda alabanza.
En el desenvolvimiento del plan trazado por el Sr. Salazar entraba, como uno de los puntos más importantes á realizar, la edificación
de pabellones destinados al tratamiento de las osteo-artropatías tuberculosas en los niños. Esta parte del plan es hoy una realidad,
como modesto ensayo, en el Sanatorio de Oza.
Es este Sanatorio, por su situación, el más apto de los dos para
convertirlo en permanente. Por esto ha sido el elegido para construir
el pabellón dicho, cuyas obras han comenzado este verano, con arre.glo á los planos representados en las figuras 1 y 2.
Eeoibí del Dr. Salazar el honroso cargo, para mi, de trazar las
líneas generales y distribución de servicios de dicho pabellón; lineas
é ideas que interpretó perfectamente, compenetrado conmigo, el arquitecto D. Julio Zapata, autor de este proyecto.
El pabellón, cuyo coste aproximado es de 68.000 pesetas, está
•destinado solamente para 8 niños y 8 niñas, de localizaciones tuberculosas osleo-articulares, quedando reservadas cuatro camas,
perfectamente aisladas (bolsas), para los casos de infecciones sobreañadidas.
Guslquiera quesean los resultados de estos ensayos,seguramente
182
• ''
Sección científica original
brillantes, no puedo menos de elogiar, una vez más, tal orientáoiónv
de los Sanatorios marítimos. Felizmente, parece ser que en el espíritu de las colectividades y particulares de España va arraigando 1»
idea de que la salud de los niños, y en particular de los tuberculosos, se encuentre á oí-illas del mar.
Establecimos anteriormente que otra de las orientaciones que sederivan de las curas espontáneas de estas looalizaciones tuberculosas, es la de modificar las condiciones locales para ver de curar et
foco y beneficiar así indirectamente el estado general del enfermo.
Tengan en cuenta de que estaraos en presencia de una enfermedad, cuya característica es la localizaoión, hasta el extremo que parece en muclios casos como si el resto del organismo no tomase parte^
Claro es, que esta suposición es errónea, y que el organismo en sxt
totalidad, si no está afectado de un modo visible, tiene condicionesde tal susceptibilidad para el germen que hospeda, que á la oirounstancia más favorable permite su localizaoión en otro punto distinto
del primeramente infectado. Además, no olvidemos que un 20 por
100 de la tuberculosis osteo-articular infantil es primaria, y que,,
como manifestación culminante del proceso infectivo, única expresión clínica visible y peligro seguro para nuevas reinfecciones, constituye un incitante para que lo destruyamos. Y aunque tal aspiración no debe satisfacer el ideal curativo deseado, es, por lo menos^
de conseguirlo, la garantía de que el organismo pueda despertar
sus fuerzas defensivas generales en este descanso temporal ó definitivo y dedicarlas á su reconstrucción totalDe este concepto y de la oonñrmación clínica de que existentrastornos en él, que problamente nunca se podrán modificar masque por un tratamiento local, es por lo que, cualquiera que sea el
alcance é interpretación que la ciencia quiera dar á este proceso,,
persiste y subsistirá tal tratamiento.
Habíamos ya señalado que se crea en la zona tuberculosa un estado inflamatorio crónico que la acompaña hasta su cura, como la
sombra al cuerpo, y que su permanencia y extensión hace persistir
el proceso y favorece su desarrollo. Pues bien; misión nuestra ha de
ser la sustracción de aquellos medios, que, como los movimientos, la
presión de las superficies articulares afectas y las infecciones secundarias, contribuyen, aparte del mismo tubérculo, á su aumento y
persistencia.
Ahora bien; es cosa extraña para mí, y que realmente no encaja
en mi inteligencia ni sé relacionar con otros factores, el hecho indiscutible de perjudicar los movimientos á estas localizaciones por
aumento de éxtasis sanguíneo, y la afirmación preestablecida de
que todo movimiento aumenta la actividad circulatoria en las partes.
Tratamiento de las ostechartropatías tuberculosas
183
movidas; Pero, haya ó no contradicción en el modo de apreciar .eS'
tos dos hechos, es lo cierto que el reposo de una zona tuberculosa eil
posición que evite actuar la gravedad, se traduce casi siempre por
un bienestar para el enfermo, y, á veces, por una modificación visible de la zona tuberculosa. Así es, que la dieta de función del miem'*
bi'o afecto, bien por el reposo en cabestrillo, por las muletas y zapato de alza, ó simplemente por la quietud en cama, es uiia indicación
terapéutica primordial de estas localizaoiones tuberculosas.
Claro es, que el tiempo que ha de durar el empleo de este medio
terapéutico y su valor curativo, están supeditados á, las condiciones
generales del enfermo y la región afecta, y al grado y forma de
evolución del proceso local que se trate.
No.es extraño ver en la práctica un buen número de niños con
lesiones^artioulareB incipientes, en los que una dieta de función más
ó menos rigurosa y más ó menos duradera, basta como tratamiento
único para su curación. De mi práctica puedo decir, que entre los
796 enfermos de tuberculosis osteo-articulares registrados en el
transcurso de los últimos ocho años en mi consulta del Instituto'
Rubio, sólo encontré, en un total de 148 ooxalgias, en niños de uno á
quince años, 32 incipientes, y en 125 tuberculosis de rodilla en iguales condiciones, 5;'y quede todas estas osteo-artropatías tuberculosas
incipientes, sólo cuatro de esta época y otras tantas recogidos en mi
práctica anterior, tenían condiciones de benignidad para ser soiüe-'
tidas de un modo exclusivo á una dieta de función del miembro
afecto. En estos casos se obtuvo un resultado brillante en poco tiem'pp; pero me queda la duda por no haber utilizado, como lo hago
actualmente, el diagnóstico por la tuberculina y la radiografía, si
estos casos de curación eran realmente procesos tuberculosos. Tanto
•más, cuanto que por Ja discrepancia que existe generalmente entre
los síntomas clásicos de estas lesiones.incipientes y los datos radiosgráficos, me hacen sospechar que tales procesos no se detienen dé
un modo tan fácil sin dejar graves rastros.
Pero, aparte de esta duda incidental, anotaremos que generalmente no basta para modificar la inflamación crónica, la dieta de
función, sino que es necesario s u m a r á ésta otros medios que Ja
auxilien, contrarrestando otros factores, que, como la presión de las
superficies articulares y la contraetura muscular refleja, contribuyen también á sostener el proceso flogístico. De aquí la extensión y
los aparatos: de escayola Ú! ortopédicos, que, á más de esta indicación', calman los dolores y evitan las oontraoturas.
Nó están unánimes las opiniones con el empleo de estos últin^ós
imedios terapéuticos; pues mientrasique algunos consideran inútilJa
•extensión y conveniente la inmovilización con aparatos, otros opi-
184
Sección científica original
n a n lo contrario. Los primeros se fundan en que s e p a r a r dos superficies articulares es m u y difícil, de no emplear cantidades enormes
de peso, c u y a aplicación en la práctica no es posible. Los segundos,
en que los aparatos atrofian los músculos, anquilosan las articulaciones, y , favoreciendo la falta de vida de ios tejidos, auxilian más que
combaten la localización tuberculosa. Pero el clínico no aspira á sep a r a r superficies articulares con la extensión, sino que p r o c u r a evit a r que se a p r o x i m e n , lo que consigue pronto y bien con poco peso,
y principalmente tiende á vencer con éste la contractura muscular.
Por otra p a r t e , los aparatos no se emplean por tanto tiempo q u e
produzcan por si tales atrofias y anquilosis; pues estos trastornos
son dependientes, en g r a n parte, el primero de una acción refleja de
la lesión, y el segundo es la consecuencia de la regeneración ñbi'osa
del proceso tuberculoso á c u y a extensión está supeditado, y c u y a
aparición es g a r a n t í a de c u r a .
Mi norma en este punto es circunstancial, pero generalmente sOr
meto á mis enfermos, en el primer periodo de observación terapéutica, al reposo con extensión ó á la inmovilidad con a p a r a t o de escayola.
Ahora bien; como estoy convencido de que en muchos de estos
casos, y á pesar de éstos procedimientos, siguen progresando los
efectos destructores de la lesión, a u n q u e algo se reste del proceso
inflamatorio y con esto desaparezcan una serie de síntomas molestos, mis entusiasmos por estos medios terapéuticos son m u y relativos, y constituyen p a r a mí u n a fase, más ó menos d u r a d e r a , del tratamiento de estas osteo-artropatías.
H a y , sin embargo, u n a excepción forzada, en la que no tenemos
más remedio que a c e p t a r como tratamiento único, más que la dieta
de función, la inmovilidad, con escayola ó aparatos ortopédicos, y á
veces la extensión y contraextensión: me refiero á los procesos tuberculosos vertebrales. Ya a p a r e z c a n en niños ó adultos, se asienten
en las vértebras cervicales, dorsales ó lumbai-es, se compliquen con
abscesos ó parálisis, es lo cierto que todos tenemos que p r a c t i c a r forzosamente igual tratamiento. Es verdad que se han hecho a t r e v i d a s
excursiones por el campo operatorio, pero siempre hemos vuelto otra
vez al tratamiento tradicional. H a b r á cambien discrepancia en la
forma de inmovilizar, en el tiempo de quietud, etc., pero éstos son
factores secundarios.
En mi práctica de los últimos ocho años he t r a t a d o 238 procesos
vertebrales, siguiendo siempre igual n o r m a d e conducta, aun en la
época a g u d a de las célebres reducciones forzacJas de Calot. Sólo en
los momentos actuales, y convencido de que la dieta de función del
tronco favorece la curación de la lesión, a u n q u e no evita el progres
Tratamiento de las osteo-artropatias tuberculosas
Railiog. núm. 1.
Caso aúm. 1051.—Ti at. cons. mee.
R a d i o s , iiúiri. 5.—12-Xl-lO.
Caao iiúin. 14S3.—Trat. coiif. mee.
185
186
Sección científica original
Kadiog. núm. 6.—24-V-12.
Caao núm. 1483.—Trat. cons. mee.
Radiog. núm. 9.—IS-VIII-IS.
Caso núm. 1712.—Trat. cons. mee.
Tratamiento de las osteo-.irtropatías
tuberculosas
187
de la deformidad, prolongo dicha dieta todo el tiempo que la familia
del enfermo me lo consiente.
Utilizo p a r a los niños con tales procesos tuberoalosos, y por svt
fáuU transporte, los cajones-camas de m a d e r a , semejantes á los q u e
se usan en Beroh p a r a el mismo objeto. A d e m á s , renuevo c a d a mes
y medio ó dos meses los vendajes de escayola, que coloco en el a p a rato de Wullstein, rectificando al mismo tiempo, de u n modo g r a d u a l ,
la cifosis existente. Estos vendajes q a e d a n recortados en la formaque aconseja Calofc. Así he conseguido medianos éxitos ortopédicosÚltimamente, cuando t r a n s c u r r e por lo menos un año de este t r a t a miento, aconsejo la ambulación con aparatos ortopédicos, que p o r
cierto no h a y uno que llene por completo las indicaciones del clínicoó las necesidades de la lesión.
P e r o , saliendo de este pie forzado, varían las apreciaciones y laslíneas de conducta que el clínico se traza p a r a el tratamiento de las
otras localizaciones osteo-artioulares tuberculosas. No concibo cómoesta t r i a d a de métodos puede constituir p a r a algunos todo el arsenal terapético de que disponen p a r a estas lesiones. Pues aun siendo
cierto el hecho de que á veces curen con tales métodos, ó á p e s a r de
ellos, no es razón p a r a que se acepten y se apliquen en todas las circunstancias; como tampoco es razonable admitir que, por modificar
incompletamente las lesiones, deban desecharse en absoluto,
Con este motivo describiré brevemente la historia de algunos de
mis casos clínicos tratados por estos medios conservadores mecánicos, y en los que, estando contrastados por medio de la radiografía
los efectos alcanzados con ellos, pueden servirnos de p r u e b a documental p a r a justipreciar el valor de tales métodos.
.;
• ••
• ' '^
Cadera.
Núm. 1.051. E d a d , año y medio. Al principio, trocanterítis, y
posteriormente, signos de ooxalgia derecha. T r a t a m i e n t o : dieta de
función y varios aparatos de escayola. En la actualidad en observación p a r a ser intervenido.—Radiografía núm. 1. Aumento de volumen del trocánter derecho con focos fímicos; reabsorción del cuello
del fémur; deformidad de la cabeza y focos fímicos; subluxación inferior; c o x a v a r a tuberculosa.
N ú m . 1.349. E d a d , doce años. Anquilosis por coxalgia derecha
.en posición viciosa. Reducción m a n u a l bajo anestesia y tenotomía.
Resultado, bueno.—Radiografía n ú m . 2. Anquilosis de la c a d e r a der e c h a por proceso tuberculoso de la cavidad eotiloidea.
; N ú m . 1.428. E d a d , ocho años. Coxalgia incipiente izquierda, coniecha de evolución de tres semanas. T r a t a m i e n t o : dieta de función
188
Sección cientíjica
original
y observación p a r a proceder según indique la evolución de los focos á la radiografía.—Radiografía n ú m , 3. Núcleos fímicos en el
cuello del fémur izquierdo en la proximidad de la cabeza.
N ú m . 1.442. Edad, tres años. Coxalgia incipiente izquierda, con
fecha de evolución de tres semanas. T r a t a m i e n t o : dieta de función
que hizo desaparecer los signos clínicos.—RadiogrHfía núm. 4. Der r a m e artiíiular y núcleo fíraico en la parte inferior de la cabeza
del fémur izquieido.
N ú m . 1.483. E d a d , cinco años. Reacción de P i r q u e t positiva.
Coxalgia d e r e c h a en posición viciosa.—Rrtdiogi'Mf'ía n ú m . 5. Destrucción de la cavidad cotiloidea derecha; aumento de volumen de
la cabeza del fémur; núcleos fímicos y anquilosis. Ti'atamiento: reotifioaoión manual bajo anestesia y a p a r a t o de escayola que se r e n u e v a v a r i a s veces de 1910 á 11. En esta fecha, formación de abscesos,
punción aséptica y formación de fístulas que d u r a n hasta Mayo de
1912.—Radiogi'al'ía núm. 6, tomada en esta última fecha. Unión de
cavidad cotiloidea y cabeza del fémur derecha y destrucción parcial de a m b a s ,
Núm, 1.664. E d a d , cuatro y medio años. Coxalgia incipiente izq u i e r d a . Reacción de P i r q u e t positiva. T r a t a m i e n t o ; dieta de función, q u e d a n d o el enfermo en observación para operar por no mejor a r los síntomas.—Radiografía núm. 7. Destrucción del cartílago
epiflsai Jo, foco fímioo en la cabeza del fémur; ooxavalga tuberculosa.
N ú m . 1.712. E d a d , ocho años. Reacción de P i r q u e t positiva. Cox a l g i a doble con anquilosis en posición viciosa. Este enfermo ha sido t r a t a d o d u r a n t e mucho tiempo por medios mecánicos conservadores. Radiografía núm. 8, t o m a d a antes del tratamiento actual; indica destrucción total de la cabeza del fémur dei'echo y deformidad
del cuello; unión de la cavidad cotiloidea izquierda al cuello del fémur y destrucción casi total de la cabeza de éste con focos fímioos.
T r a t a m i e n t o : reducción manual forzada bajo anestesia, inmovilidad
con escayola y dieta de función en coche-cama.—Radiografía n ú mero 9, Después de este tratamiento, igual que la anterior, pero algo
modiñoada la posición.
N ú m . 1.713. E d a d , catorce años. Reacción de P i r q u e t positiva.
Historia de coxalgia que ha evolucionado m u y lentamente y curado de un modo espontáneo. Clínioamente, no presenta más signo q u e
la anquilosis.—Radiogi'afía núm. 10.—Se observa sólo la anquilosis
del lado izquierdo sin focos fímicos.
N ú m . 1.752. E d a d , nueve años. Coxalgia izquierda incipiente.
.Tratamiento: dieta de función.—Radiografía n ú m . 11. Proceso tuífoerculoso intenso de la cabeza del fémur izquierdo.
Tratamiento de las osleo-artropatias
tuberculosas
Kadiog. núm. 14.—ü-Xn-lI.
Caso núm. ÜOOT.—'I'r¡it. cons. mee.
Radiog. nnm. 17.
Caso núm. 2213.
189
190
Sección cienüfica
original
Radiog. núm. 18.—27-11 12.
Caso núm. 2243.—Trat. cons. mee.
Badiof;. núm^ 24.—25-IV-12.
Caso núm. 2ob7.—Trat. cons. mee.
Tratamiento de las osteo-artropatías tuberculosas
•
191
Núm. 1.761. Edad, quince meses. Coxaigia coa ligeros síntomas
y probable absceso inguinal. Tratamiento: dieta de función y queda en observación para intervenir.—Radiografía núm. 12. Foootuberculoso de la cabeza del fémur, y probable absceso de la cavidad
articular.
Núm. 1.922. Edad, cinco años. Reacción de Pirquet positiva.
Coxaigia izquierda de larga fecha, actualmente agudizada. Tratamiento: dieta de función.—Radiografía núm. 13. Poco fímioo en la
cabeza y en el cuello del fémur izquierdo.
Núm. 2.007. Edad, nueve años.'Reacción de Pirquet positiva.
Coxaigia izquierda de ocho meses de evolución. Signos clínicos, escasos. Tratamiento: dieta de función que no modifican en nada los
síntomas. Radiografía núm. 14, hecha al principio del tratamiento;
destrucción parcial de la cabeza del fémur izquierdo con focos finí icos.
Núm. 2.053. Edad, siete años. Coxaigia derecha, de siete meses
de evolución, en periodo de agudización. Tratamiento: hasta este
momento ha seguido un tratamiento conservador.—Radiografía nú-,
mero 15. Focos fímicos de la cabeza del fémur derecho y probable
absceso.
Núm. 2.155. Edad, siete años. Coxaigia derecha con absceso no
flstulado. lia sido tratado hasta la fecha con métodos conservadores
no cruentos.—Radiografía núm. 16. Unión de la cabeza del fémur
derecho con la cavidad cotoloidea; focos fímicos en la primera; probable absceso. Tratamiento: propuesto intervención conservadora,
Núm. 2.243. Edad, cinco años. Coxaigia izquierda con dos meses
de fecha al empezar el tratamiento conservador no cruento, que
persiste actualmente.—Radiografía núm. 17. Cavidad cotiloidea izquierda, afectada; cabeza del fémur izquierdo, destruida en su núoleo epiüsario; acortamiento del cuello.—La radiografía está hecha
al empezar el tratamiento anterior.—Radiografía núm. 18. Aumento del proceso destructivo de la cabeza y modificación ligeramente
favorable de la cavidad cotiloidea. Radiografía hecha después de
un mes del tratamiento anterior y coincidiendo con fenómenos de
agudización. Propuesto para intervenir por operación conservadora.
Núm. 2.327. Edad, nueve años. Coxaigia en primer período con
dos meses de evolución. Tratamiento: conservador mecánico,—
Radiografía núm. 19. Focos fímicos de la cabeza del fémur y coxavalga.
Eúm. 2.368. Edad, cuatro años. Coxaigia derecha en segundo
período con cinco meses de evolución. Tratamiento: conservador.—
Radiografía núm. 20, hecha al principio del tratamiento; cavidad
192
•
Sección científica original
cotiloidea derecha afectada: cabeza del fémur medio destruida; propable absceso.
Núm. 2.407. Edad, cuatro años. Coxalffia dereolia en primer período con tres meses de evolución. Tratamiento: conservador mecánico. Radiografía núm. 21. Focos fímioos en la cabeza del fémur
derecho con destrucción del cartílago epiflsario; observación para
tratamiento quirui'gico conservador.
Núm. 2.457. Edad, doce años. Coxalgia derecha en primer período. Tratamiento: conservador mecánico.—Radiografía núm. 22,
hecha un mes después da este tratamiento. Deformidad de cabeza y
cuello del fémur derecho, destrucción parcial de cabeza del fémur,
núcleos fímioos y absceso articular.—Propuesto intervención conservadora.
Núm, 2.532. Edad, doce años. Coxalgia izquierda en tercer período, con trayectos supurantes. Diez años de evolución, tratado en
otras clínicas con métodos conservadores. Propuesto operación radical (resección).—Radiografía núm. 23. Destrucción completa de
cabeza y cuello del fémur izquierdOj luxación, atrofia ósea.
Núm. 2,557. Edad, diez años. Coxalgia izquierda en segundo período con año y medio de evolución. Posición viciosa. Tratamiento: rectificación manual, bajo anestesia, y vendaje de escayola.—Radiografía núm. 24, hecha antes de la reducción. Grandes focos fímioos en la cabeza del fémur izquierdo, que está, unida á la cavidad
cotiloidea, también afectada.
Núm. X X. Edad, once años. Coxalgia izquierda de siete años de
evolución, tratado rigurosamente por tratamiento conservador mecánico.—Radiografía núm. 25. Focos íímicos de la cabeza medio
destruida del fémur izquierdo y unión con la cavidad cotiloidea.
Deformidad del cuello.
Núm. 2.210. Edad, cincuenta y siete años. Coxalgia izquierda
con absceso; evolución desdóla infancia. Tratamiento: hasta ahora
conservador. Propuesta operación conservadora; posteriormente ha
sido intervenida.—Radiografía núm. 26, hecha antes de la intervención. Destrucción completa de cabeza y cuello del fémur izquierdo;
anquilosis.
Núm. 2.292. Edad, veinte años. Anquilosis por coxalgia izquierda, de siete años de evolución sin grandes síntomas.—Radiografía
número 27. Destrucción parcial de la cabeza del fémur izquierdo y
unión con la cavidad cotiloidea.
Núm. 2.428. Edad, diez y seis años. Coxalgia derecha en posición viciosa con dos años de evolución y síntomas escasos. Ha seguido tratamiento conservador mecánico.—Radiografía núm. 28. Des-
Tratamiento de las osteo-artropatías tuberculosas
193
trncción parcial de la cabeza del fémur derecho con focos fímicos, y
unión á la cavidad cotiloidea.
Núm. 2.280. Edad, diez y seis años. Reacción de Pirquet positiva.
Coxalgia izquierda en posición viciosa, con evolución de tres años,
y síntomas escasos. Tratamiento: rectificación manual bajo anestesia; vendaje de escayola. Radiografía núm. 29, hecha antes de la
rectificación. Rarefacción de la cabeza del fémur izquierdo y unión
á la cavidad cotiloidea.
(Continuará.)
TOMO XXX.—3
U
REVISTA DE ESPECIALIDADES
POR BL PROFESORADO DEL INSTITUTO RUBIO
Anestesia.
De Ion anestésicos locales y su empleo en Cürnarfa oto-rino-larlngroMEtca, por el Dr. Conrtade. (Revue de ThérapeutiqtK, Abril 1913.)
Clorhidrato doble de quinina y urea.—Esta sal doble de quinina
y urea, que fué preparada por Kutais, en 1878, ha sido experimen
tada por un gran númei'o de autores.
Las soluciones de esta sal doble, en inyecciones subcutáneas o
submucosas, producen analgesia. Compaired utiliza una solución
á 10 por 100, que después de un contacto de cinco á quince minutos
con la mucosa nasal, permite hacer sin dolor cauterizaciones y abla
clones de pólipos mucosos. Para las resecciones del tabique es necesario emplear soluciones á 2 por 100, y esperar durante una media hora.
La analgesia es relativamente buena, dura unos tres cuartos de
hora y no presenta ningún peligro.
Chavanne emplea la fórmula siguiente, donde la urea está suprimida:
Fenol
Mentol
,
Clorhidrato de quinina
Adrenalina pura
2 gramos,
2
1,50
»
5 miligramos.
El liquido siruposo se emplea en aplicaciones directas por el intermedio de un tapón de algodón, sobre el cual se vierten algunas
gotas de la mezcla.
Anestesina.—La anestesina, descubierta en 1890 por Ritsert, es
un polvo blanco, sin sabor, poco soluble en el agua fría, mejor en el
agua caliente y muy soluble en el éter, alcohol, acetona y aceite:
las soluciones pueden esterilizarse y se conservan mucho tiempo sin
alteración.
Anestesia
195
La toxicidad es may débil: 0,90 gramos por kilogramo en el cobayo, en inyección intravenosa,
Kossel emplea la solución siguiente:
Ánestesina
Mentol
Aceite de oliva
2 gramos.
lOáSO »
100 »
Ortoformo y cloretona.—El ortoformo es el éter methilamidooxybenzol, muy poco soluble en el agua. Como las inyecciones son
muy dolorosas, este producto no se emplea más que en polvo, pomada ó en suspensión en glicerina.
La cloretona se funde á 97", es muy poco soluble en el agua fría,
pero es muy soluble en la acetona, alcohol, éter y el cloroformo; en
laringología se la disuelve en la paraflna líquida, la glicerina ó el
aceite de olivas.
Su toxicidad es muy débil, tanto, que se la prescribe en ingestión, como sedante é lüpnótico, á la dosis 0,50 á 1,50 gramos.
Ouayacól.—La acción analgésica del guayacol sintético ha sido
bien estudiado, en 1895, por Lucas Champiónniére, y después por
numerosos autores.
En aplicaciones sobre la mucosa de la nariz ó la membrana del
tímpano, produce la analgesia al cabo de quince & veinte minutos,
y después de diez minutos, en inyección hipodérmioa.
Holocaina.—Es una combinación de fenaoetina y de parafenetidina: una solución á 1 por 100 de su clorhidrato, en aplicaciones locales, determina una viva sensación de quemadura.
Con inyección hipodérinica produce efectos tetanizantes graves,
que han impedido prescribirla.
Antipirina ó^analgesina.—Su solución al 30 por 100 es esterilizable y no tóxica; empleada en inyección submucosa, determina un
dolor muy vivo, pel'o provoca una anestesia completa que dura dos
horas; es además hemostática.
Adrenalina.—Descubierta
en 1901, por Takamine y Aldrich. La
adrenalina es un polvo blanco amarillento que posee propiedades
vasoconstrictoras enérgicas, que permiten operar en blanco.
Generalmente se emplea una solución al 1 por 1.000.
Adrenalina
Solucióa normal de ácido clorhídrico
Cloruro sodio
Cloretona
1 gramo,
0,10 »
7
,
5
»
La solución de adrenalina al 1 por 1.000, que es ía solución normal, es incolora, pero toma color rosa bajo la influencia del aire y
196
Revista de especialidades
de la luz, sin perder sus propiedades. La formación de un deposita
en el fi'asco, indica-que se ha inutilizado.
En razón al aumento de la presión arterial que determínala
adrenalina, está contraindicada en los cardíacos, los arterio-esclerósicos; en los enfermos de angina de pecho, los niños, los bríghticos,
los hepáticos, los addisonianos, los tuberculosos pulmonares en último periodo; es necesario usar de mucha prudencia, y no emplear
más de cuatro gotas de la solución al milésimo en una sola sesión.
La dosis debe también variar según el órgano donde se aplique.
Aplicada en la tráquea, obra tan enérgicamente como en inyección
intravenosa; es, por consiguiente, preferible emplear para la traqueoscopia la solución de cocaína; pura será más útil.
Para las inyecciones hipodérmicas se ha fijado la dosis máxima
en 20 gotas en una sola vez.
En genera], para las intervenciones, tales como la traqueotomía,
la laringuectomia, la trepanación, etc., dos ó tres gotas son suficientes.
El extracto pancreático anula los efectos tóxicos de la adrenalina, y puede servil' de antidoto en caso necesario.
DR. EDUARDO 1'INA
Ano é intestino grueso.
Apenilicitis con Infección secundarla del hígado. (El (Siglo Médico.)
El Dr. Isaac Alvarez (de Bermillo de Sayago, Zamora) publica
una notable historia clínica, que estraoto á continuación:
Un joven de catorce años, de excelente salud y sin antecedentes, se sintió repentinamente enfermo, el día "23 de Diciembre de
1911, después de una violenta carrera. Inicióse la enfermedad con
un escalofrío, acompañado de intenso dolor abdominal. Este dolor,
que desde los primeros momentos se hizo intolerable, tiene su asiento en la fosa iliaca derecha, y se irradia á todo el vientre, no consintiendo el enfermo ni el más leve contacto, necesitando del auxilio de
la morfina para conseguir un momento de relativa calma, que aprovecho para explorar el abdomen, encontrando dolor en toda la fosa
ilíaca derecha, defensa muscular, hiperestesia cutánea y una tumefacción redondeada, del volumen del puño, que da sensación de
pastosidad, y que es tomada por un acumulo de materias estercoráceas en el ciego. Mando al enfermo señalar el sitio de mayor intensidad: del dolor, y la fija, cuantas veces se hace la prueba, en el
Ano é intestino grueso
197
punto de Mac Burney. Hablándole, para distraer su atención mientras se explora, soporta la presión de los dedos en toda la fosa iliaca; pero al tocar el referido punto prodúcese una reacción muscular
de defensa, y el enfermo nos ruega que suspendamos el reconocimiento.
En vista de este cortejo de síntoma, formulamos el diagnóstico
deapendicitis.
A l a mañana siguiente ha cambiado por completo el cuadro; el
«nferroo está muy mejorado, ha disminuido la fiebre; el dolor, muy
mád;erado, aunque fijo; ha desaparecido la tumoraoión cecal, sin
duda porque el enfermo hizo durante la noche dos abundantes deposiciones, y empiezo á creer en la posibilidad de una curación esr
pontánea.
Mejoraba el enfermo de día en día, hasta el punto de reanudar
su vida ordinaria, creyendo realmente que estaba curado. Pronto
me convencí de mi error.
En los primeros días de la segunda quincena de Enero reaparece la fiebre, remitente y acompañada de una sensación de plenitud
gástrica, dolor y peso en el hipocondrio derecho. Exploro de nuevo
la fosa ilíaca, y la encuentro normal por completo; pero me vi sorprendido por un considerable aumento de volumen del hígado, que
rebasa el reborde costal en dos centímetros próximamente, alcanzando su matidez hasta el borde superior de la quinta costilla en la
línea mamaria derecha. Toda la región es dolorosa á la presión. Hacia los doce días de aparición de estos síntomas, se presentó un tinte subictérico de la piel, que no adquirió nunca mayor intensidad,
quejándose desde esta fecha el enfer.mo, de irradiaciones dolorosas
hasta el hombro derecho.
Diagnostiqué entonces una infección hepática de origen pendicular, con formación de absceso en la cara convesa del hígado.
Seguía yo con interés la marcha del proceso, tratando de convencer al paciente de la conveniencia del tratamiento quirúrgico,
pues del médico poco se podía esperar, cuando, con gran sorpresa,
empiezan á remitir los síntomas, á disminuir el volumen del hígado, mejorarse el estado general hasta el extremo de que el eníebmo
volvió á su vida ordinaria. Sólo le quedó como reliquia nn tinte subictérico de la piel y algo de inclinación del tronco haoia adelante y
á la derecha.
En esta situación pasaron seis meses, hasta que á fines de Agosto
se le presentó un violento escalofrío, seguido de elevación'térmica y
dolor intenso en el hipocondrio derecho, hasta el punto de serle insoportable la presión de la ropa. El hígado vuelve á aumentar de
volumen, viéndose en el noveno espacio íntei'costal, línea axilar pos-
198
Revista de especiálida'des
terior, un pequeño abultamiento y la piel edematosa/ aunque dé coloración norma);
:;
El enfermo es trasladado á Madrid, donde un peritísimo cirujano
confirma el diagnóstico.
El 10 de Septiembre descubro fluctuación en el pequeño abultamiento de la novena costilla, y practico una punción con el tróóar,
dando salida á cerca de un litro de pus amarillo verdoso, mal trabado y de una fetidez extraordinaria. Como el enfermo y la familia
se negaran á mayor intervención, me contenté sólo con ensanchar
con el bisturí la abertura del trocar y colocar un tubo de desagtte,^
por el cual se harían lavados de agua hervida. Viendo con sorpresa
mejorar rápidamente al enfermo, y por fin curarse, sin que hasta la
fecha se halle desmentido el éxito.
lAdicaelones operatorias de la apeudlcltls.
(Brit. Med, Journal.)
1.* El enfermo está, al parecer, bien; la sensibilidad loca), ligera;
pero el número de pulsaciones aumenta, de cuyo hecho hay que asegurarse por medio de un atento y repetido examen; debe quitarse
el apéndice.
2.* El enfermo va bien; la sensibilidad local, ligera; el pulso lento, pero la temperatura se eleva...; debe quitarse el apéndice.
3.* El enfermo parece bien; la temperatura y él pulso, normales,
pero la sensibilidad local aumenta,..; debe quitarse el apéndice.
4.* La sensibilidad local puede ser ligera, la temperatura y el
pulso pueden ser normales; pero si el enfermo parece ir peor..., también debe quitarse el apéndice.
liae fases iniciales del cAnoer del Intestino grueso.
(Oazette des Hópitaux.)
He aquí lo que consigna el Dr. AlbertMathieu en un notable trabajo que acaba de publicar:
Anemia grave, que suele llegar hasta perniciosa.
Diarrea tenaz, que no cede á ninguna clase de medicamentos.
Colitis crónica más ó menos acentuada.
Dispepsia ligera, en su principio, que suele tomar formas graves.
., Crisis de oclusión incompletas y en períodos más 6 menos largos.
Hemorragias intestinales sin cauca aparente.
Carcinomas del apéndice.
CMedicina üipañola.)
Según el Dr. Müller, los tumores que hoy día se designan oareiuomas primitivos del apéndice pueden dividirse en tres grupost
Cirugía dei aparato digestivo
199
1." Garoinomas que engloban el ciego. Pueden considerarse como
carcinomas del ciego. 2." Carcinomas del apéndice con ciego libre,
Son los verdaderos cánceres primitivos del apéndice. 3." Tumores
con células reducidas microscópicamente, de estructura carcinomatosa, y en ollnioa tumores benignos. Son una forma especial de los
epiteliomas intestinales, y pueden incluirse entre los carcinomas del
apéndice.
DR. PBRMIN MARTÍNEZ SUÁRHIZ
Cirugía del aparato digestivo.
Jbfmltes de l a « p e r a b l l l d a d d e l o s cAncereM d e l estOmagro, por Federmann.
(Berliner Xlim-Wochen»chrifl,í\úm. i, W12. Archiva de$ maladiet de l'AppartilM'
gtttifi, etc. Agosto 1918.)
Este trabajo es un alegato interesante en favor de la intervención quirúrgica en los cánceres del estómago. Federmann establece
un primer principio: que la clínica es incapaz, las más de las veces,,
de juzgar de la operabilidad ó no de estos tumores y de apreciar si
en un caso determinado su ablación total, sola intervención que él
estudia, está ó no indicada. La laparotomía exploradora está, por lo
tanto, indicada en todos los casos.
De todos los medios olini(ios,rtcs le parece deben ser más particularmente retenidos; la palpación, ante todo, y la radioscopia. El mal
estado general, la intensidad del adelgazamiento, de la emaciación
y de la anemia. Son malos criterios, porque pueden coexistir con
tumores perfectamente curables con intervención, y faltar en casos
superiores á los recursos del arte. Aun por lo que se refiere á la
palpación y al examen radioscópico, son incapaces, aparte de pequeño número de casos, de juzgar de la utilidad de una operación
curativa; ellos dan á conocer bastante bien con frecuencia las dimensiones del tumor; pero jamás la importancia de las adherencias,
lo cual es de mucho más valor.
Las dimensiones del tumor no representan, en efecto, más que un
elemento de poco interés para el diagnóstico de la utilidad de la intervención, punto sobre el que el trabajo mencionando se hace muy
interesante: los grandes tumores se quitan tan bien como los pequeños; las recidivas, la mortalidad operatoria, no son más importantes
en éstos que en los otros, llegando Federmann hasta á pensar que
los grandes tumores son preferibles á los pequeños, por tener menor
malignidad.
Ni la extensión de las lesiones, ni su asiento, no tienen importancia mayor. Cualquiera que sea el volumen, la extensión, la localiza-
2Ó0
Revista de especialidades
óión de un cáncer del estómago, puede ser quitado con éxito, siempre
que el estómago sea el solo atacado y que exista ceroa del cardias
superñoie sana grande, como la palma de la manó, que permita
el abocamiento intestinal. Las adherencias, las generalizaciones
constituyen, á, la inversa, contraindicaciones absolutas, salvo, sin
embargo, las lesiones de vecindad del colon transverso, fáciles de
extirpar al mismo tiempo que el tumor. Los nodulos secundarios
hepáticos y pancreáticos, por el contrario, de los cuales el autor ha
hecho la ablación en el curso de las operaciones, se reproducen con
mucha rapidez.
La digestión gástrica funciona ulteriormente tan bien, si no mejor, cuando se ha practicado una ablación subtotal del estómago, que
si no se ha hecho más que una resección parcial, quizá á causa de
que en el primer caso se han extirpado al mismo tiempo que el tumor las lesiones vecinas de gastritis, que juegan papel tan considerable en los trastornos digestivos.
<(aeiuadarft8 d e l est^imago p o r i n g e s t i ó n d e á c i d o s , por X. Delore.
(Lyon Medical, 1912.)
Hace notar, ante todo, que en caso de quemaduras por ácidos, el
estómago está rara vez indemne, en tanto que con frecuencia el
esófago no está, por así decirlo, lesionado.
Las lesiones gástricas son importantes sobre la gran corvadura
y en la región yuxta pilórioa.—El píloro es con frecuencia atacado,
y más rara vez la pequeña corvadura.
Se pueden describir dos tipos extremos de quemaduras:
Primero. Tipo gástrico intersticial difuso. Estómago pequeño,
retraído, con paredes de consistencia acartonada, mucosa fesioneada.
Segundo. Tipo gastrectasia, debido á estenosis yuxta pilórioa.
Hay muchos estados intermedios.
Clínicamente, comienzo alarmante, fenómenos cardio-pulmonares, vómitos poco abundantes, pero repetidos y sanguinolentos.—La
contractura parietal y el meteorismo son de pronóstico grave.
Al cabo de algunas horas los dos tipos anatómicos se earacteriisan:
"Primero. Tipo gastritis intersticial: dolor epigástrico, contractura, intolerancia gástrica.
Segundo. Tipo estenosis, vómitos espaciados, bazuqueos, tensión
intermitente del epigastrio, fenómenos tardíos. El primer tipo de
pronóstico sombrío es tributario de un régimen severo. El segundo
será mejorado por gastroenterostomía.
La indicación de una intervención inmediata parece, sin embar-
Cirugía
general
201
go, excepcional. Pero es necesario intervenir si la contractura y los
vómitos persisten veinticuatro horas después del accidente.
Si después de la laparotomía se encuentra esfaoelo, debe practicarse la yeyunostomia. La misma conducta es necesario observar
en caso de estómago retraído é intolerante, en tanto que en presencia de una estenosis pilórioa está indicada la gastroenterostomía.
En cuanto á la gastreotomía, no se recurrirá, á ella más que por excepción. Los resultados obtenidos hasta el día están bien lejos de ser
animadores.
DR. R. L . Y YAGOB
Cirugía g e n e r a l .
I^a t r o m b o s i s v e n o s a t r a u m á t i c a d e l m i e m b r o s u p e r i o r , por H. L. Banm
(ULmiic^), íDeutsche Medizinische Wochenschrift, 21 lía,yo 1913.)
Es ésta una afección rara, y de la que después del caso observado por SohSrtter en 1884, el autor cita, aparte del suyo que vamos
á describir, uno de Schepelinann en 1910, tres de Heinecke en l á l l
y dos de Rosenthal en 1912.
Se trata de la obliteración de los gruesos troncos venosos, sobrevenida, más ó menos rápidamente, después de un trauma indirecto
sin lesión apreciable de la pared venosa. Son más frecuentes en el
miembro superior, y suceden á un movimiento que, aunque poco,
sea llevado más allá de los limites fisiológicos.
La observación de Baum se refiere á una señora de cincuenta y
cuatro años, que, á consecuencia de esfuerzos musculares en ella
no corrientes, motivados por una mudanza, fué atacada de dolores
en el brazo derecho, con hinchazón del mismo. La piel estaba tensa
y la circunferencia del brazo derecho era superior en 7 centímetros
á la del miembro del lado opuesto. La tumefacción se extendía al
hombro y una parte del pecho, y la frialdad é impotencia del miembro eran muy apreciables. Es de notar que con el reposo todos estos
síntomas desaparecían, reapareciendo cuando la paciente hacía el
menor uso de su brazo, siendo en una de estas recidivas en la que
Banm tuvo ocasión de examinarla. La piel estaba oianótica, de aspecto marmóreo, tensa y brillante: muy dilatadas las venas del dorso de la mano, del antebrazo y de la parte derecha del pecho. No
había parálisis ni alteraciones de la sensibilidad, pero si impotencia;
la palpación no permitía descubrir la existencia de ningún cordón,
siendo sólo dolorosa en la axila y en el hueco subclavio. La elevación del brazo no podía llevarse más que hasta la horizontal.
Al cabo de año y medio, los dolores han desaparecido; pero persisten una ligera hinchazón y algunae alteraciones parestésioas
202
Revista de especialidades
(sensación de fatiga, pesadez del brazo); la enferma puede escribir,
y sólo al intentar el menor esfuerzo, la impotencia se acentúa.
Hasta ahora, la patogenia de esta alteración no descansa sobre
ninguna base precisa, siendo el pronóstico benigno en lo que á la
vida del paciente se refiere, ya que desde el punto de vista del valor funcional del miembro no es tan favorable, por estar aquél disminuido de un modo definitivo.
T r a t a m i e n t o d e l a s T a r l o e s p o r l a I n c l s l d n e n e s p i r a l , por Geinitz (Bonn).
(Muenchener lledicini$ehe Wochenachrift, 10 Junio 1018, tomo LX.)
Geinitz ha demostrado que los inconvenientes atribuidos á la incisión en espiral preconizada por Reindfleisch en el tratamiento de
las varices con úlceras, que se decía eran producir la anestesia cutánea y alteraciones tróficas por sección de los filetes nerviosos, el
edema por éxtasis en los territorios de los linfáticos ulcerados y el
predisponer á la neurosis cutánea, no son sino puramente teóricos.
Prueba de. ello es, que, en los seis casos en que ha tenido ocasión de
ponerlo en práctica, los resultados no han podido ser más satisfactorios, consiguiendo en cinco de ellos que la úlcera se cerrara en un
tiempo que varió de cuatro á diez semanas. Ha visto á cinco de sus
enfermos de medio á dos años después de sometidos á este tratamiento, manteniéndose en todos la curación y siendo, por tanto, los resultados lejanos extraordinariamente
buenos.
Proiiede de la manera siguiente: hace alrededor de la pierna tres
vueltas de espiral, de modo que la úlcera quede comprendida entre
dos de ellas, sin que hasta ahora haya visto necrosis cutánea ni alteraciones de la sensibilidad; y sólo en cinco de sus observaciones
se produjo algo de edema del miembro.
Concluye diciendo que la «operación de Reindfleisch» constituye
el tratamiento cierto, ideal, de las varices ulceradas.
Sobre la formación de muflones «apaces de soportar l a presión de
l a s a m p u t a c i o n e s s u p r a - m a l e o l a r e s , g r a c i a s á, l a n t U l ü a c i ó n o s t e o p l á s t i c a d e l o s m a l é o l o s , por W. Levy (Berlín). (Zentralblat für Ohirurgie,
tomo XL, Abril 1913.)
Cuando las lesiones lo permiten, aconseia el autor, en las amputaciones supra • maleolares, conservar uno ú otro de los maléolos con
los tegumentos que los recubren, formando un colgajo osteoplástico,
que se aplica sobre la superficie de sección de los huesos de la
pierna.
Prestándose mejor el maléolo interno que el externo para ello, es
suficiente, después de haberle circunscrito por un colgajo de partes
Cirugía ortopédica
203
blandas de base superior, de separar á golpe de escoplo una espesa
lámina, hasta el nivel de la futura sección ósea.
Esta, segiin la forma del fragmento maleolar conservado, debe
ser hecha más ó menos oblicua, ya que es necesario que la superficie cutánea del maléolo sea horizontal, para que ofrezca una buena
superficie de presión.
Levy tiene un caso, que presenta con radiografía y fotografía,
en que conservó el maléolo externo, pudieudo el sujeto marchar sobre la extremidad de su moñón.
DR. JUAN A. GUTIÉRREZ
Cirugía ortopédica.
Comunicación del P. Albbott, de Portland, al Congreso de Ortopedia,
á» Berlín.,(ZenircUblatt
Jnnio laiS.—Heft, 6.)
für Ohirurgiseheund Mechanitehe Orihop/ldie.
Vol.Vlí,
He aquí cómo describe el Dr. Abhot, de Portland, su proeedimien^
to para la corrección de escoliosis, en la comunicación presentada al
último Congreso de Ortopedia, de Berlín.
Es preciso colocar al paciente en posición cifósica, sin extensión
de la columna vertebral, empleando una ó más sesiones, hasta obtener la hipercorrecoión.
Para ello colócase al enfermo en una hamaca, suspendida en la
cual—suponiendo una escoliosis dorsal de convexidad derecha,—el
borde derecho tenga unas nueve pulgadas menos de longitud que el
izquierdo; de este modo al poner en tensión aquél, éste queda siempre flojo. Una vez puesta la columna en actitud cifósica, se colocan
las extremidades inferiores en alto y en extensión.
Una tracción lateral tira de la porción dorsal del tronco, de tal
modo y con tf*l intensidad, que la escoliosis de convexidad derecha
se convierta en escoliosis de convexidad izquierda. De esta tracción
se hace una derivación bifurcando el tirante, que tire hacia abajo^y
de este modo se deprime el saliente costal anterior del lado izquierdo. De la oontratraooión se encarga un tirante que lleve la pelvis haoia la derecha; tirante que debe tener también una bifurcación dirigida hacia arriba, de tal suerte dispuesta, que levante la mitad izquierda de la pelvis.
Una segunda eontratraoción, colocada inmediatamente por debajo de los brazos, ase el tórax y le dirige hacia la derecha.
Al mismo tiempo, mediante una tracción, se dirige el hombro derecho hacia abajo y atrás, y por medio de otra se tira del hombro
izquierdo hacia arriba y delante.
•
204
Revista de especialidades
Para esta complicada operación emplea el autor un marco especial, cuyos lados giran alrededor de sti eje, pudiendo, mediante esta
combinación, poner más ó menos tensas las tracciones que van fijas
á ellos.
Sobre aquellos puntos donde el vendaje escayolado ha de ejercer
mayor presión se colocan almohadillas construidas de fieltro y forradas de tela tricot.
Después de colocado el vendaje ábrense las siguientes ventanas
(seguimos suponiendo esooliosis dereoha); una grande en la parte
postero-lateral izquierda, que, á ser posible, debe rebasar algo la línea media, en el sitio correspondiente de la concavidad, y que ahora si se ha obtenido la hipercorrección debe ser convexa; otra larga
y estrecha en el lado posterior derecho, y otras dos semejantes anteriores á dereoha y á izquierda. El corsé escayolado debe ir muy
escotado en la axila derechia por su parte posterior, dejándole en la
anterior con toda su altura, y en cambio, por el axila izquierda debe
ir muy escotado por la parte anterior, dejando la posterior con toda
su altura.
Cuando el vendaje ha endurecido se aumenta la corrección obtenida, de un modo gradual y progresivo, por medio de compresas de
fieltro, introducidas en las ventanas estrechas de que antes se habló:
en la ventana posterior derecha, para comprimir hacia adelante la
caja torácica, y en la anterior izquierda, para hacer lo propio hacia
atrás con la mitad izquierda de la misma.
El vendaje escayolado, ó los vendajes si la hipercorrección no su
obtuvo desde el primero, deben mantenerse seis meses ó más, y el
tratamiento posterior debe durar un año, consistiendo en la colocación de un celuloide que mantenga en hipercorrección la deformidad
y su masaje y ejercicios gimnásticos.
Siguiendo al pie de la letra estas instrucciones, y con la sola variante de utilizar la cama de Maodermot, de Jamaica, modificada,
hemos hecho, bajo la dirección del Dr. Martínez Ángel, en la Policlínica Cervera, en Mayo pasado, el primer intento de reducción
de escoliosis, consiguiendo en el segundo vendaje llegar á la hipercorrección de que habla el autor. La enferma continúa en tratamiento, y de su resultado, favorable ó adverso, daremos cuenta á su debido tiempo.
El método de Abbott en el tratamiento de la escoliosis, por J. Calvé,
del Hospllal Marítimo de Berek. (La Quinzaine Thérapeutique, 10 Mayo 1913.)
Es éste un interesante articulo, en el que el autor, que ha sido
con Lamy el primero que en Europa ha ensayado este método,
aprendido en Portland, en el servioio del Abbott, hace historia de 61
Cirugía ortopédica
205
relatando sucintamente el cambio grande que en pocos años ha sufrido tanto su opinión como la de la generalidad de los cirujanos oitopédicos, que en un principio fué de incredulidad y en la actualidad se ha transformado en convencimiento casi absoluto, después de
los infatigables trabajos de Abbott.
Protesta en él de la forma poco científica y seria con que en
Francia, con ocasión del último Congreso de Educación física, fué
presentado Abbott, con enormes reclamos en los grandes rotativos,
y en forma tan comercial, que hizo que se retrajeran la generalidad
de los cirujanos ortopédicos franceses, culpando de ello, en claras
alusiones, á algunos especialistas, cuyo interés parece que consistía
en rodearle de cierto misterio y presentar su método como un «remedio secreteé infalible».
Después de describir las características del método y su técnica
con claridad, habla de sus indicaciones y sus resultados.
Cree que de una manera general está indicado en todos los casos
de escoliosis graves, que no se benefician en absoluto por la gimnasia y el masaje, es decir, que está indicado sobre todo en las escoliosis de tercer grado con torsión vertebral y deformidad costal.
En cnanto á resultados y mecanismo de acción, no hay acuerdo,
entre los cirujanos, como se vio en el Congreso de Berlín; para Abbott su método da una corrección real, es un completo restitutio ad
inteyrum con simetría en ambos lados y cambio completo de dirección de la curva.
Para otros, no hay más que compensación por producción de curvas por encima y debajo de la primitiva, sin que ésta se corrija
realmente.
Esta distinción—dice el autor—no presenta inás que un interés
teórico. Si, en efecto, bajo la acción de las maniobras violentas que
preconiza Abbott, la curva no hace más que compensarse, su persistencia, aun en una porción muy limitada, forma un verdadero tope
contra el que los órganos torácicos, y en particular el corazón oprimido entre él y las costillas, puede llegar ó romperse, cosa que no
puede producirse si la corrección es real, En este hecho se encuentra tal vez la explicación de las dos muertes que Abbott ha tenido en
su práctica, y por,ello debe establecerse un límite en él empleó del
método.
El propio Abbott, á pesar de haberse dicho lo contrario, reconoce
que su método debe limitarse, y desde aquellos dos casos desgraciados no lo aplica, entre otros, en los casos de grandísima' deformidad
cuando la convexidad es izquierda.
Calvé termina diciendo que este método constituye una indudable revolución en el tratamiento de las escoliosis graves; pero que
206
Revista de especialidades
para juzgarle en todo su valor es necesario que en lo sucesivo los
estudios se apoyen en documentos de gran precisión.
Las fotografías son insuficientes; es necesario que se estudie ai
enfermo antes, durante y después del tratamiento, con ayuda:
1." De radiografías tomadas en varios planos para evitar errores
de proyección, que de una línea curva pueden hacer una i'eota;
2." Medición con el oirtómetro de ambos lados del tórax;
3.° Estudio preciso de la amplitud respiratoria de cada pulmón;
4.° Con vaciados en serie, en los que se hagan cortes perpendiculares al eje del cuerpo.
Y termina diciendo que es preciso, para juzgar en definitiva, se
guir durante muchos años los enfermos tratados por este método.
El método de A1(>bott 6 el tratamiento de las escoliosis antlgritas,
por los Dros. F. Calot y J. Privat. iParil Midical, 26 Abril 3913.)
De este artículo, primorosamente ilustrado con un gran número
de fotograbados, procedentes algunos de los trabajos y experiencias
de Abbott, nos contentamos con traducir el final, ya que todo él está,
dedicado á descripciones minuciosas de la téonioa, materia poco extractable, y que en la actualidad está prodígadísima en todas las
Revistas profesionales.
Dice así:
«¿Persiste la corrección?—Salvo en casos en que la escoliosis sea
debida á una falta de equilibrio de los miembros inferiores y ésta
persista después del tratamiento, la corrección persiste.
Desde hace cuatro años, Abbott aplica su tratamiento; los primeros enfermos tratados, hace ya tres años que no llevan aparato; á.
pesar de ello, continúan derechos. Esto demuestra ampliamente que
la curación es definitiva.
¿En qué escoliosis está indicado elmétodo de Abbott?—Es evidente
que las escoliosis benignas del primero y segundo grado deben continuar tratándose por los métodos antiguos. Es evidente también
que las escoliosis por mal de Pott se escapan del dominio del método.
En ellos se aplica nuestro tratamiento del mal de Pott.
Sólo las antiguas escoliosis de tercer grado, los casos malos,
aquellos en que la terapéutica hasta hoy fué impotente ó poco menos, lo que hicieron decir que la escoliosis era «el oprobio de la ortopedia», se deben tratar por este método.
Pero, ¿todos los casos malos justifican el empleo del Abbott? ¿Hay
alguna limitación?
En la comunicación que presentó al Congreso de Educación física el Dr. Abbott se tocó esta cuestión, y él respondió enseñando las
Coprologia.
207
fotografías que en este artículo se reproducen. Sin embargo, en conrersacíones que con él tuvimos nos dijo: «Sin duda puede haber algunos casos que resistan al método; por ejemplo, los que presentan
au ángulo costal muy agudo, los que presentan deformidades muy
marcadas de los cuerpos vertebrales, los excesivamente antiguos;
pero estas escoliosis deben ser muy raras, y en todos los casos pue
den mejorar mucho.»
¿Puede decirse que todo el mundo obtendrá resultados tan hermosos como los de Abbott?
No; es preciso estar muy familiarizado con la técnica, bastante
complicada, para atacar y vencer las grandes deformidades. No se
.podrá sacar conclusiones, por los malos resultados obtenidos en ciertas manos y en ciertos casos, de la ineficacia del método. Además—
como dice Abbott,—estos casos serán cada vez más raros, á medida que su tratamiento sea más conocido, porque estos enfermos se
verán y tratarán en el periodo de curabilidad de su afección, y así
como la luxación congénita de la cadera y las gibosidades del mal
de Pott son curables en cierta edad y no lo son en épocas más tai"-;
días, también las escoliosis de tercer grado son siempre curables en
ciertos momentos por el método ¡Je Abbott. Es un progreso considerable, y por él debe felicitarse calurosamente á su inventor.
DR.
LACASA
Coprologia.
t o s flujos d i a r r e i c o s . — 8 n t r a t a m i e n t o , por Joyeax {Le Progris Medical,
número 83,1913.)
En la alta Guinea ha tenido ocasión de observar el autor enfermos con deposiciones disenteriformes en las que se encontraban amibas, pero en tan pequeño número, que impedía su exacta determinación. Sin embargo, sus caracteres en preparaciones recientes
parecían ser los de la A. tetráojena. La inoculación en el gato noaaministró datos.
El sulfato de hordeina produjo buenos resultados en las diarreas
banales; en las disentéricas, su acción es menos apreciable.
Estadio' clínico de las colitis graves hemorrásicas ó disenteriformes
d e l a d u l t o , por A. Mathien. (Gas. des H6p., núm. 80,1913.)
Enfermo que presentaba graves accidentes de colitis disenteriforme hacía dos meses. Las deposiciones eran relativamente poco
•numerosas, cinco ó seis por día, sanguinolentas, saniosas y de gran
fetidez. Fiebre de 39° y gran debilidad. Tratado por el kosham y
-enemas de nitrato argéntico, curó absolutamente á los quince días.
208
Revista de especialidades
JLa copvologfa nicaal.—Sn Interpretación, por B. Goiffou. {La Prette Méd,
6 Agosto 1913.)
Siguiendo el método ya otras veces desoripto, y exponiendo la
función fisiológica de cada parte del tubo intestinal, llega el autor á
los síndromes patológicos estudiando los menos conocidos.
Las falsas diarreas se caracterizan por deposiciones pastosas,
con demasiada agua, obscuras y pútridas; microscópicamente, las
digestiones son normales. Lo característico es la presencia de un líquido, exudado de la porción inferior del colon, mezclado con los
elementos fecales. Tratamienlo diferente al de la diarrea verdadera.
Colitis del colon ascendente, pi'esenoia de agua con núcleo-proteidos ó moco, estercobilina, digestión insuficiente de almidón y feculentos.
Dispepsia intestinal fermentativa; deposición muy acida, aireada, blanda, rica en ñora yodóflla y desprendiendo abundantes gases
en la estufa. Tratarla suprimiendo la celulosa, y administrando
creta para neutralizar el exceso de acidez intestinal, y, eventualraente, combatir la insuficiencia gástrica.
El análisis precisa los trastornos en la motilidad, corregibles con
opio para atenuar el reflejo motor y creta para el contenido intestinal. En la determinación de fermentos y funciones glandulares
puede haber como error la hipermotilidad.
La acollase traduce por ausencia de pigmentos y abundancia de
ácidos grasos en evacuaciones blandas, abundantes y acidas. La
aquilia pancreática por cámaras abundantes, blancuzcas, alcalinas,
conteniendo grasas neutras, fibras musculares y almidón intactos y
faltando amilasa.
En resumen: la coprología nos prestará grandes recursos para
el diagnóstico de las insuficiencias glandulares digestivas, el de las
diarreas con su tratamiento, y averiguar las causas por qué un régimen no es bien recibido por el intestino, escogiendo la parte más
blanda de una evacuación por haber hiperdigestión en los estreñidos.
Diagnóstico clínico de la insuficiencia pancreática, por A. GauUenr
L'Hardy. (Go«. des SSp., aúm. 97,1913.)
El análisis de las heces fecales es el que subministra más datos
pai'a el diagnóstico. Macroscópicamente se observa: abundancia de
materias, consistencia más blanda, olor pútrido, sobre todo en la
acolia; color pálido ó rosado, por existir fibras musculares sin digerir; esteatorrea en forma de masas blancas, mantecosas, de manchas aceitosas ó recubriendo las substancias sólidas; restos vegetales anodinos y aun fibras musculares.
Ginecología
209
Microscópicamente, presencia de fibras musculares, desechando
errores (masticación insuficiente; travesía intestinal .rápida ó hiperAlinientación cárnea); grasas neutras con sus caracteres químicos
propios, ácidos grasos en agujas ligeramente encorvadas, y jabones
poligonales de bordes redondeados.
La química enseña: mala utilización albuininoidea (26 á 40 por
100 dé residuos, en vez de 5 por 100), y grasas neutras mal emulsionadas (60 á 80 por 100, en lugar de 5 por 100).
J. LUIS-YAGOB Y ESPINOSA,
Alamno de Medicina.
Ginecología.
<luieite dermoide del ovario izquierdo, supurado, y complicando el
p u e r p e r i o , por el Dr. G. Bertoioni. (Z.o Ginecología, auno X, fase. 5. Julio 16.)
El autor oree de interés clínico esta complicación del puerperio,,
citando la estadística de Mangiagalli, en la que, de 16 quistes supurados; 8 complicaron puerperios; y, aunque no sea de tanta gravedad ni frecuencia como la rotura uterina, la rotura de quistes con
subsiguiente peritonis, etc., la tiene, sin embargo, en lo referente á
morlalidad operatoria, pues en estas ovariotomías prauticadas en
puerperio, la mortalidad alcanza el 20 por 100.
Por otra parte, Porosclim, Opitz y Boldz refieren casos de muerte
por supuración de quistes dermoides en puérperas.
Pasa el autor á referir el caso clínico: Mujer de veinticinco años,
sin antecedentes dignos de mención; menstruo á los trece años, de
reglas escasas y siempre algo dolorosas; ha tenido dos partos: el p r i mero, normal, con alumbramiento y puerperio fisiológicos; en el segundo parto hubo que aplicar fórceps, estando indicada esta intervención por la larga duración del parto y la presencia de fiebre, que
duró hasta la entrada en la clínica (diez y seis días); el vientre timpanizado, meteorismo; gran dolor al hacer la palpación. Los genitales externos están sanos é íntegros; el fondo de Douglas muy prominente y distendido, por colección líquida; la punción del Douglas
da salida á pus.
Visto esto, el autor practica amplia colpotoinía (por creer que era
un absceso pélvico por parametritis supurada y pelvi - peritonitis), y
sale gran cantidad de pus fétido, mezclado con sangre, materias grasas y pelotones de pelo, que hacen modificar el diagnóstico al autor; sutura de la bolsa quística á la herida vaginal, lavado abundante y drenado; el curso post-operatorio continuó grave; temperatura
deiéO", pulso pequeño y frecuente, dolor abdominal, diarreas, náuTOMO XXX.-3
15
210
Revista de especialidades
seas y vómitos. Este cuadro fué cediendo con las curas locales y la
aplicación de vejigas de hielo en el abdomen é inyecciones intramusculares de eleotrargol (5 c. o.) durante una semana; saliendo la
enferma de la clínica á los treinta y dos dias, no curada, para reponerse é ingresar de nuevo para que le hicieran la cura radical.
A los cinco meses, y sin gran modificación en las condiciones locales, el director de la clínica, profesor Alfleri, procede á la extirpación de los anejos izquierdos, mediante colpotomía, empleando anestesia lumbar con novocaína, y colocando un drenaje en el Douglas.
El curso post-operatorio fué excelente, saliendo la enferma curada á los veinte dias.
El autor oree que la aplicación de fórceps en una mujer cuya
pelvis era normal, y cuyo niño también era de tamaño normal y se
hallaba bien colocado, se debió al hecho de que el tumor estaba encajado, á modo de cuña, en el Douglas.
Explica luego su error diagnóstico, y aunque claro que la curación sólo se obtiene con la operación radical, afirma que á veces
está contraindicada, y que en su caso clintco, la peritonitis, la elevación de temperatura y el pulso filiforme eran causas bastantes
para hacer temer la muerte de la enferma si se hubiese hecho la operación radical; cita casos en que Ostermayer, Pfannestiel y Maiss
hicieron lo propio que él, y los dos primeros con la suerte de obtener por dicha colpotomía la curación radical de dos enfermas.
liOet t u m o r e s mallgrnos p r i m i t i v o s de la v a g i n a , por el Dr. Vireuque.
{Archs. mena. d'Obste. et de Gyn., nñm, 2, Febrero 1913.)
El autor fundamenta este trabajo en un caso de epitelioina de vagina, en el que el profesor Paure practicó la colpohistereotomía vagino-abdomiual. Con motivo de este caso, hace el autor un estudio
detenido de las diversas variedades de tumores malignos de la vagina, ocupándose principalmente de los medios terapéuticos operatorios que deben adaptarse á la región en que asienta la neoplasia.
Estos métodos se practicarán por vía vaginal, por vía abdominal,
por las dos vias combinadas.
1." Operaciones vaginales.—Procedimientos
de perineolomia,
casi iguales, fueron desorlptos por Pozzi en 1894 y Olshauseu en 1895;
incisión del periné transversalmente; despegamiento de la pared vaginal de la rectal hasta el Douglas; hacer salir el tumor al interior
de la vagina y quitarlo,.llevando y cortando ampliamente los tejidos
sanos. Dührssen modificó estos métodos haciendo resecciones más
amplias y, á pesar de los esfuerzos de Leprévost, Herzfed, Eiselsberg, Beule, Paunz y otros autores, á Schauta, con su método hoy
clásico, corresponde el haber obtenido un progreso real en la extir-
Medicina general
211
pación total y reglada del útero y de la vagina por la vía vaginal.
2."* Operaciones por la vía alta.—A la operación de Schauta, se
prefieren frecuentemente las intervenciones por vía abdominal, que
permiten quitar más ampliamente la neoplasia y los ganglios; y entre los diversos métodos operatorios ha de darse la preferencia al de
Wertheim, procurando llegar lomas lejos posible en el despegamiento de la vagina, á fin de estar seguros de haber pasado ampliamente los limites de la neoplasia. Pero, en medio de sus ventajas, la vía
abdominal tiene un inconveniente: la disección baja de la vagina es
difícil y se corre el riesgo de abrir la cavidad vaginal, especialmente al nivel del cáncer, por lo cual se recurrió á las
3." Operaciones combinadas.—Bérad hacia la operación en dos
tiempos: quitaba primero el útero por via abdominal, y luego la vagina entera por vía baja. A este método se prefiere la colpo-histerectomia vagino-abdominal.
Dice Virenque: la técnica operatoria ha de ajustarse al sitio de
implantación del tumor.
Si se trata de un cáncer implantado en el tercio inferior de la '
vagina, hay que operarle como un cáncer de la vulva por vía perineal; acompañando la operación con la exéresis de los ganglios inguíñales, exéresis que ha de ser doble si el tumor asienta cerca de
la linea media.
Si el cáncer está implantado en el tercio medio ó en el superior
de la vagina, la conducta varía según se trate de mujer obesa ó caquéctica, ó de mujer delgada y resistente: en el primer caso, se elegirá el método de Schauta (colpo-histerectomia vaginal); en el segando caso, se preferirá la colpo-histerectomía vagino-abdominal, y
debe procurarse ligar, como aconseja Faure, las arterias hipogástricas, en seguida de haber ligado las útero-ováricas y de los ligamentos redondos, proceder que permite ganar tiempo y economizar
sangre.
Todos estos procedimientos amplios son de un pronóstico grave;
y aunque no dejan á la enferma al abrigo de una recidiva, representan cuanto hay de mejor para tratar el cáncer de la vagina.
DK. OUTIÉBRBZ BALBÁS
Medicina general.
Tratamiento de la ei-isls de aama por la adrenalina.
{Monitor nrapéutieo.)
Entre los agentes terapéuticos empleados para luchar contra el
espasmo de los músculos bronquiales, hay uno que ha sido recien-
212
Revistn de especialidades
temente estudiado bajo este concepto y que se muestra muy activo:
es la adrenalina. Januschke y Pollak {Arch. f. exp. Path. und.
Plarm. 1911, LXVI, 205), después de haber obtenido en el animal
una constricción de los bronquios con la musoarina, la pilocarpina
ó la electricidad, practican una inyección intravenosa de adrenalina
y obtienen una dilatación secundaria de los bronquios. Los experimentos de Jackson (Jour. Phar. and. Exp. Therapeutics, IV, 59,
1913) demuestran igualmente que la adrenalina actúa sobre los
músculos dilatadores de los bronquios.
En el hombre, la adrenaliaa ha sido empleada en la crisis de
asma por Lsrmann (Amer. Jour. Med. Science, 142, 865). Otros autores la han experimentado asimismo, y siempre con éxito, por vía
subcutánea, intravenosa ó intrabronquial. Recientemente, Carez P.
Mo. Cord (Med. Record., 8 Marzo 1913) refiere los favorables resaltados de este tratamiento. La vía subcutánea es de mucho preferible á todas las otras. Se puede inyectar de 0,75 á I c e . de una solución de adrenalina al 1 por 100. La inyección puede ser hecha á
nivel de la piel del tórax. La acción de este tratamiento es sumamente rápida. Ephiam (Deutsch. Med. Woch., 1912, pág. 1.453) consigna, además, que la adrenalina ejerce una acción sobre la eosinoftlia de la sangre. La cifra de los eosinófolos desciende bruscamente de 10 á 3 poi' 100. Este hecho demuestra cuan compleja es la acción de la adrenalina. La acción sobre los músculos bronquiales es
jnuy problemática completada por una acción antitóxica. Sea cual
fuere su modo de acción, el hecho es ahí patente, y la adrenalina
constituye hoy uno de los procedimientos más activos de que dispone el médico para atajar una crisis de asma.
T r a t a m i e n t o de l a púrpura.—fie Monde Medical.)
Antes que lodo, hay que prescribir el reposo absoluto y el régimen lacto-vegetariano. Las carnes, los pescados, los huevos, las be
.bidas alcohólicas, deben ser severamente proscritas.
Para calmar los dolores de vientre se emplearán los fomentos
calientes, y el hielo contra las hemorragias. El suero de caballo, recomendado por Weil en el tratamiento de la hemofilia, carece de acción segura en la púrpura. En todo caso hay que desconfiar de los
sueros gelatinados, ya que si la gelatina no está perfectamente esterilizada, dan lugar á graves accidentes tetánicos.
Algunas veces la adrenalina ha dado buenos resultados; sin embargo, el cloruro de calcio, por razón de su acción coaguladora, parece preferible, y debe ser prescrito á la dosis de 3 á 4 gramos, durante varios días consecutivos. Finalmente, las bebidas aciduladas,
Neurología j-; Fisiqtercfpia
213
como, por ejemplo, la limonada sulfúrica ó cítrica, tienen una acción
débil, pero real, acción comprobada por la experiencia secular.
DR. JOSÉ MARÍA PARRILLA
Medicina interna.
I<a catálisis de las aguas minerales, por el Dr. Pinilla. (Tabl. Méd. Mob,
1." Septiembre 1913.)
Según la teoría moderna sobre la catálisis, ésta podía producirse
en ciertas aguas minerales en las que existen agentes catalíticos
químico-vitales. Su acción ha sido demostrada in vitro, y se cree
debida con frecuencia á hidiocoloides de hierro y arsénico, que
obran indirectamente, despertando la función de las diastasas preexistentes en el organismo. El ñlotion de ciertas aguas sulfarosas y
tejidos oi'gánicos debe ser considerado como un catalizador hidrogenante.
La elevación rápida del coeficiente de oxidación orgánica bajo la
influencia de las aguas aoratopegas y clorurado-sódicas débiles, es
prueba de haber ocurrido la catálisis químico-vital.
No existe ninguna explicación definitiva de los efectos catalíticos
de las aguas minerales; la única, tan sólo, sería admitir el resultado
de una energía de contacto con un campo de fuerzas favorable al
desarrollo de su potencial.
J. LUIS YAGÜBS Y ESPINOSA
Neurologia y Fisioterapia.
Tratamiento de las enfermedades internas poi' la emanación del rad i u m , por Falta, y Freund. (ííiincA. Med. Wochens., 2 Abril I91üi ¿n Rev.de Thérapeut., Mayo 1912.)
Los autores, que cuentan con 192 observaciones, han utilizado, la
mayor parte de las veces, el baño y las sesiones en salas especiales
.{emanatorium), durando dichas sesiones dos horas, una ó dos
por día.
Tomamos de este trabajo tan sólo los siguientes casos:
III. Neuritis y neuralgias.—Curación en tres semanas de una
polineuritis de origen infeccioso: buenos efectos en dos casos de neuritis diabética.
Resultados extremadamente variables en la tabes. Entre diez y
seis casos hubo una mejoría notable de los dolores fulgurantes eo
seis casos, fracasó en los restante.s, que presentaban todos ellos uu
periodo avanzado del padecimiento.
814
Revista de especialidades
Sobre catorce casos de ciática, tres éxitos notables j ' nuevo mejorías muy marcadas.
Cuatro éxitos en un número igual de neuralgias diversas. El eraanatorio ha obrado más manifiestamente que la cura por bebida.
Hay una serie de sujetos que presentan polineuralgias, siendo
dolorosos á la presión la mayor parte de los filetes nerviosos aocftsibles, y teniendo, como causa principal de estos síntomas, una
infección gripal, que han reisistido por completo á la emanación.
En tres casos de pneumonía franca grave, el resultado fué notable. El exudado desapareció i-ápidamente.
Los sujetos que presentan una leacción en el curso del tratamiento, deben ser considerados como teniendo más probabilidades
de curación que los otros; si bien es verdad que esta regla no se ha
confirmado en algunos casos.
Como contraindicación es necesario citar las neurosis viscerales,
los casos en que exista, peligro de hemorragia y la sífilis.
E l ^nlstagmiis r e t r a c t o r i n s , por el Dr. Barany. (Imp. y R. Soc. de Médicos
de Vienn, 1913.)
Presenta el autor el cerebro de una mujer, en el que se observa
un tumor de los tubérculos cuadrigéminos. La enferma á que se refiere presentó un cuadro morboso que sólo ha sido observado cuatra
veces hasta el día. Estaba representado por el nistagmus retractorius. Recientemente nos ha informado Elsching sobre dos casos en
que existió este sintonía, y en los que en uno se encontró un cisticerco del acueducto de Silvio, y en otro un tumor de los tubérculos
ouadiMgéminos.
La enferma á que se refiere el orador padecía el nistagmus retractorius, según su declaración, hacía seis años. Se marcaba principalmente en el ojo izquierdo. Consiste este nistagmus en que sin
ser desviado el ojo hacia ninguno de los' cuatro cuadrantes, sufre
bruscamente una sacudida hacia atrás, volviendo después con lentitud á su posición normal.
Sincrónicamente con este nistagmus del ojo izquierdo, se producía en el ojo derecho otro hacia la izquierda. Existía, además, una
parálisis completa de la mirada hacia arriba.
Por medio del ensayo giratorio podía demostrarse la naturaleza
supranuclear de la desviación de la mirada, puesto que si por medio de la rotación se producía nistagmus hacia abajo, podía la enferma mirar hacia arriba de modo anormal, y mientras duraba esta
excitación, faltaba por completo el nistagmus'retractorius.
El estado de la enferma cambiaba á veces algo. Unos días desapareció en absoluto el nistagmus retractorius, existiendo en su. lii-
Neurología y Fisioterapia ~
•
215
gar nistagmus vertical hacia arriba. En los días siguientes volvió éi,
producirse aquel nistagnius, y continuó hasta la muerte 'de la en^
ferma.
£ 1 reflejo de e m o c i ó n e u l a t a b e s , por el D. Berillón. (Profesor de la Escuela
de Psioologi'a; Médico-inspeotor de los asilos de alienados. París, 1913.)
Asi llama el autor á los reflejos psíquicos que estudia en un tabético confirmado, cuyos síntomas subjetivos y algunos objetivos se
hallaban muy atenuados después de un tratamiento conveniente y
sostenido, pero los reflejos psíquicos persisten aún, bien caraoterizados.
El enfermo ha perdido la aptitud para resistir á las excitaciones
si observamos la esfera de su sensibilidad moral.
Hasta la confirmación de los síntomas de la tabes, el enfermo estaba dotado de una susceptibilidad mental normal. Reaccionaba vivamente bajo la acción de las incomodidades, de las contrariedades,
de las ofensas. Llegaba cuando era contrariado á ceder á los arrebatos moderados y de corta duración que testimoniaban una sensibilidad emotiva de buena ley.
Pero después su impresionabilidad se ha modificado. Los incidentes que otras veces hubieran provocado en él las emociones acentuadas, le dejan hoy día indiferente. Tiene las mismas impresiones;
aprecia la gravedad de la injuria; tiene conciencia de ella, pero la
soporta y queda pasivo. No traduce nada al exterior.
Si se le interroga acerca de lo que él .experimentaria en el caso
de que fuera objeto de una ofensa capaz de afectar legítimamente su
susceptibilidad, responderá de esta manera; «Yo comprendo el sentido y la calidad de la ofensa. Me afecta penosamente, pero nada
doy á entender. Las cosas pasan no más. que en mi interior. Podrá
llegar la ofensa á que conserve algún resentimiento, pero no lo doy
á conocer, ni por mis palabras ni por mis gestos. Desde este punto
de vista me he vuelto exa.ctamente lo contrario de lo que anteriormente era. En otro tiempo yo hubiera botado ante el ultraje.y respondido punto por punto. No es que las cosas se me hayan hecho
indiferentes; es la reacción exterior que queda en suspenso. La fuerza de inercia ha substituido á la de impulsión.»
La inteligencia del enfermo esta bastante cultivada. Desde ciertos puntos de vista, está dotado de una gran fuerza de reflexión. Medita y profundiza con provecho las cuestiones por las cuales se interesa.
Teniendo que sostener en su interior una lucha constante, opone
al adversario la pasividad, la tenacidad silenciosa. No demuestra su
semblante una sola de sus impresiones; pero aunque él nada diga,
2Í6
Revista 'de especialidades
no por eso deja de pensar cuerdamente. Lo que el enfermo ha perdido es la aptitud pai'a traducir exteriormente los pensamientos qué
le animan. En él, los reflejos de la emoción están abolidos.
El autor no trata de abordar por hoy el análisis psicológico de
éste hecho que confirma un gran número de observaciones por él
recogidas relacionadas con hechos análogos. Desde hace tiempo ha
adquirirido la noción de que en la tabes confirmada, á la abolición
de los reflejos cutáneos, musculares y tendinosos corresponde una
abolición paralela en la esfera de los reflejos psíquicos ó de emoción.
Por el momento, el autor se limita á formular la conclusión siguiente:
La refleotividad emotiva es siempre atenuada, cuando no abolida,
én la tabes confirmada. Se impone, pues, la reeducación délos sentimientos por una psicología apropiada, al mismo tiempo que la reeducación motriz y visceral.
DR. E . VILOHBS
BIBLIOGRAFÍA
El tratamiento funcional de las desviaciones de la columna
vertebral y de las deformidades torácicas, por el Dr. J. Pérez Agate. Ilustrado con 19 fotograbados, esquemas y gráficas, y 16 historias clínicas.
Real Academia de Medicina y Cirugía de Barcelona.—Keseña
de las tareas durante el año de 1912, leída en la sesión pública
inaugural del día 26 de Enero de 1913, por el académico secretario
perpetuo, D. Luis Suñé y Moliat.—Disoui'so inaugural del acadómi,
00 Exorno. Sr. Dr. D. Mariano Batllés y Bertrán de Lis (la anatomía
de antaño y la de hogaño).—Programa del concurso para los pre-i
míos del año 1913.
El Kola-Azar infantil en las costas meridionales de España.—
Comunicación al III Congreso nacional de Obstetricia, Ginecología
y Pediatría (Valencia, Abril de 1913), por Fidel Fernández Martí;
nez, interno de Clínica Médica, L. de la Keal Academia de Medicina de Madrid, y Francisco Camacho Alejandre, médico titular de
Almnñécar (Granada).