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¿Qué es la Depresión?
DEPRESIÓN MAYOR:
diagnóstico y manejo
José A. Ivelic Z.
Médico Psiquiatra.
Docente PUC.
• La tristeza y la angustia como emociones humanas
normales.
• La “depresión” como reacción psicológica a la
adversidad: respuesta proporcional al estímulo.
Tb. llamado Trastorno adaptativo
• La Depresión Mayor como enfermedad: Trastorno en
el cual se alteran los mecanismos cerebrales que
regulan el ánimo produciéndose tristeza excesiva y/o
incapacidad para experimentar placer, además de
síntomas neurovegetativos: alteraciones del sueño,
apetito, energía, concentración y líbido.
Tiende a la recurrencia.
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¿Cuál es la frecuencia de la depresión?
• 5-10% de la población.
• Puede ocurrir a cualquier edad.
• La depresión es frecuente en hombres y
mujeres, pero más frecuente en la mujer
(proporción 2/1).
• No es claro si hoy en día hay más cuadros
depresivos o sólo se realiza un mayor
diagnóstico.
¿Cuál es la causa de la Depresión Mayor?
• Modelo de la Predisposición al estrés (Sadek y
Nemeroff):
la enfermedad se manifiesta cuando un
individuo vulnerable es expuesto a un estresor o
evento gatillador que supera su capacidad de
resistirlo.
Bio
Psico
¿Cuál es la causa de la Depresión Mayor?
Social
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¿Cuál es la causa de la Depresión Mayor?
Experiencias
Tempranas
Adversas
Predisposición
Genética
Fenotipo Vulnerable
al Estrés y Eventos Vitales:
Hiperactividaddel EJE HHA
Trauma o
Eventos Vitales
¿Cuál es la causa de la Depresión Mayor?
• Modelo Psicosocial (Lazarus): el estrés está
determinado por las características de la
amenaza, pero también por la evaluación que
la persona hace del suceso y que está dado por
su vulnerabilidad, creencias y recursos.
Alteraciones Biológicas
Depresión y Ansiedad
Teoría de la Diátesis o Predisposición (Sadek y Nemeroff)
¿Cuál es la causa de la Depresión Mayor?
¿Cuál es la causa de la Depresión Mayor?
• Estrés cotidiano.
• Factores protectores personales y sociales (red
de apoyo).
Holmes & Rahe (1967). Holmes-Rahe life changes scale. J Psychosom Res, Vol. 11, pp. 213-218.
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¿Cuáles son los síntomas de la
depresión?
¿Cuáles son los síntomas de la depresión?
•
Emocional
Conductual
(Relaciones
interpersonales)
•
Cognitivo
•
•
Somático
Ritmos
¿Cuáles son los síntomas de la
depresión?
Síntomas mantenidos:
- por al menos dos semanas.
- la mayoría de los días.
- la mayor parte del día.
CLAVES:
- Pérdida o disminución importante de la
reactividad al ambiente.
- Alteración de la funcionalidad.
•
Emocionales: Tristeza y anhedonia. También ansiedad, irritabilidad y
anestesia afectiva.
Cognitivos: enlentecimiento, déficit de atención, concentración y memoria.
Pensamientos de contenido negativo, pesimistas y de culpa. Autoestima baja,
desesperanza, ideas de muerte e ideas suicidas.
Conductuales: despreocupación por la imagen, aislamiento social,
disminución de la capacidad de funcionamiento, inhibición o agitación
motora, descontrol impulsivo e intentos suicidas.
Ritmos neurobiológicos: mejoría vespertina, despertar precoz, cambios
estacionales.
Somáticos: anorexia o hiperfagia, insomnio o hipersomnia, trastornos
digestivos, dolores (depresión enmascarada) y disfunción sexual.
¿Cuáles son los síntomas de la
depresión?
Intensidad:
- Leve: escasa interferencia funcional.
- Moderada: discapacidad fuccional moderada.
- Severa: no puede funcionar, ideación suicida o
psicosis.
El curso de una Depresión de intensidad
moderada se asemeja más al de una Depresión
de intensidad grave que al de una de intensidad
leve.
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¿Cuáles son los síntomas de la
depresión?
• Distimia:
- Síntomas de menos intensidad que en la
Depresión Mayor, pero que producen
sufrimiento y/o disminuyen la capacidad de
funcionamiento.
- Se experimentan de manera crónica: al menos
dos años de síntomas, sin más de dos meses
libre de ellos.
- Puede confundirse con la personalidad.
- Frecuentemente se agravan con Depresión.
¿Qué enfermedades pueden presentarse
comúnmente como Depresión?
• Enfermedades virales: Mononucleosis, HIV.
• Cancer.
• Enfermedades Endocrinas: Hipotiroidismo,
Hipercortisolismo, Hipocortisolismo.
• Enfermedades renales.
• Enfermedades cerebrovasculares.
• Enfermedades del SNC: Alzheimer, Parkinson,
Huntington, etc.
• Enfermedades reumatológicas: AR, LES.
• Fármacos.
• Trastornos del sueño: Apnea del sueño.
¿Porqué se subdiagnostica y subtrata?
•
•
•
•
•
Negación de la enfermedad
Estigma social
Tiempo escaso
Falta de entrenamiento
Temor a omitir diagnóstico de otra enfermedad
“enmascarada”
• Poca disponibilidad de interconsulta a
psiquiatría
¿Qué fármacos pueden causar o agravar
la Depresión?
• Cardiovasculares: Beta bloqueadores, Bloqueadores de
canales de calcio, Metildopa, Reserpina, Clonidina,
Digital.
• Hormonas: Corticoides, Esteroides, ACO.
• Gastrointestinales: Bloqueadores H2, Prokinéticos.
• Antiinflamatorios: Indometacina.
• Antireumáticos: Interferon.
• Anticonvulsivantes: Fenitoína, Fenobarbital.
• Antineoplásicos.
• Psicofármacos: Neurolépticos, Benzodiazepinas.
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¿Qué exámenes realizar?
Chequeo mínimo sugerido:
• Hemograma VHS
• Glicemia
• BUN
• Pruebas Tiroideas
Pruebas especiales:
• Pruebas Hepáticas
• ELP
• HIV-VDRL
• Factor Reumatoideo, anticuerpos antinucleares
• Cortisol plasmático
• ECG
• Imágenes cerebrales
¿Tiene una depresión u otra
enfermedad mental?
Factores de riesgo de Bipolaridad:
- Inicio depresión antes 25 años.
- Depresión recurrente.
- Depresión Atípica.
- Depresión Psicótica.
- Depresión de inicio en postparto.
- Episodios Depresivos breves (<3m), de inicio y
término abrupto.
- Historia familiar de Bipolaridad.
- Personalidad Hipertímica.
¿Tiene una depresión u otra
enfermedad mental?
Bipolaridad:
• El trastorno bipolar es una enfermedad en la cual se
alternan episodios depresivos mayores y otros
episodios hipomaniacos, maniacos o mixtos.
• El tratamiento es diferente que para la depresión pura y
de hecho los antidepresivos pueden agravarla.
• Para muchas personas con trastorno bipolar el primer
episodio es una depresión mayor, y en el curso
posterior aparece uno o más episodios de hipomanía,
manía o mixtura.
• La mayoría de los pacientes bipolares no reconoce los
episodios hipomaniacos como patológicos, ya que son
egosintónicos.
¿Tiene una depresión u otra
enfermedad mental?
Síntomas de Bipolaridad:
- Ánimo eufórico, expansivo o irritable, mantenido
por al menos 4 días.
- Aumento de la energía y la actividad intencionada.
- Aumento de la velocidad del pensamiento y del
habla.
- Aumento de la líbido y de la impulsividad.
- Disminución de los requerimientos de sueño sin
notar cansancio el día posterior.
Buscar ciclicidad e independización de los síntomas.
Evitar inducir respuesta, pedir ejemplos.
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¿Tiene una depresión u otra
enfermedad mental?
Secundario a consumo de sustancias:
• El consumo de drogas tanto lícitas (alcohol en
exceso), como ilícitas (marihuana, cocaína,
opiaceos, etc) puede inducir cuadros
depresivos.
• Muchos pacientes no lo reportan.
La Depresión Mayor
¿Tiene tratamiento?
¿Cuáles?
Bio
Psico
¿Cuál es el tratamiento de la Depresión
mayor? ¿Es común para todos?
• Es individualizado.
• Biológicos:
• Fármacos
• TEC
• Psicosociales:
• Psicoterapia
(individual, familiar, de pareja, grupal)
• Psicoeducación.
Social
¿Cuáles son los objetivos del
tratamiento?
• REMISIÓN SINTOMÁTICA
• RECUPERECIÓN FUNCIONAL
• PREVENCIÓN DE RECAÍDAS Y SUICIDIO
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¿Cuáles son las fases del tratamiento
de la Depresión Mayor?
¿Cómo actúan los fármacos?
• Regulan los niveles de neurotransmisores,
corrigiendo así los efectos de la desregulación
del ánimo.
• Revierten la atrofia e inducen neurogénesis en
el hipocampo: NEUROPROTECCIÓN.
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ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
Tratamiento Farmacológico
• Fase Aguda: ( 1-3 meses )
Efectividad: 50-75% todos AD. Nota: Placebo: 30%.
Objetivo: mejoría sintomática ( a partir 3ra semana ) y
recuperación funcional.
• Fase Continuación: ( 6 meses )
Objetivo: prevenir recaída (igual dosis a Fase Aguda)
Nota: discontinuación AD: 25% recaída a 2m.
• Fase Mantención:
Objetivo: prevenir recurrencia.
Recurrencia: 1E:50%, 2E:70%, 3E:mayor90%
En todas las fases: Prevención de Suicidio.
• Efecto primario: aumento de monoaminas por unión al
transportador y bloqueo de la recaptura. ( 5HT, NA y algo Dopa ).
Tb bloquean receptor: Alfa1 ps NA, Ach-M e H1.
• Tipos: bloqueo recaptura:
5HT y NA: Imipramina, Amitriptilina.
5HT: Clomipramina.
NA: Desipramina, Nortriptilina.
• Dosis antidepresivas: sobre 75 mg/d.
Nota: curva dosis-respuesta lineal.
• Interacciones:
Sust. que inducen C. P450 bajan niveles TCA
(Ej. CBMZ, Barbitúricos, Fenitoina).
Estrógenos, Cimetidina, Fenotiazinas (CPZ y T) e IRSS
aumentan niveles TCA.
ANTIDEPRESIVOS IRSS
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
Efectos colaterales y complicaciones:
• Antimuscarínicos: boca seca, constipación, retención urinaria,
visión borrosa, alt. Cognición (mayor en AMT y CMP)
• Bloq Alfa1 NA: hipotensión postural y retardo eyaculación (mayor
en AMT y CMP)
• Bloqueo H1: sedación y aumento de peso (mayor en AMT).
• Estabilización de membrana: Disritmia y Asistolía en sobredosis.
• Causa desconocida: temblor, sudoración, mioclonus, SIADH,
convulsiones.
• Sindrome de Descontinuación: nauseas, vómitos, sudoración,
insomnio.
•
•
–
–
–
–
–
–
Efecto primario: inhibición de la recaptura de 5HT.
Tipos:
Fluoxetina: 20-40 mg/d
Paroxetina: 20-40 mg/d
Sertralina: 50-100 mg/d
Fluvoxamina: 100-200 mg/d
Citalopram: 20-40 mg/d
Escitalopram: 10-20 mg/d
Nota: curva dosis-respuesta aplanada sobre esas dosis.
• Interacciones: en general inhiben citocromo P 450, por lo que
aumentan niveles de otras drogas
(menos interacciones: Sertralina, Citalopram, Escitalopram).
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ANTIDEPRESIVOS IRSS
Efectos colaterales:
– Bloqueo 5HT: cefalea, diarrea.
– Ag. 5HT 1: Sind. Serotoninérgico.
– Ag. 5HT 2: nerviosismo, insomnio, anorexia, disfunción sexual,
acatisia, distonía y parkinsonismo.
– Ag. 5HT 2c: baja apetito: Fluoxetina
– Ag. 5HT 3: nauseas. Mayor en Fluvoxamina.
– Antimuscarínicos: Paroxetina
– Inhib. NO sintetasa: disfx. Erectil: Paroxetina.
– Elev. Prolactina leve: Paroxetina y Citalopram
– SIADH: Na menos 123mmol/l: E° Confusional
– Sind. Discontinuación: mareo,nauseas-sínt.
Resfrío,nerviosismo,insomnio-parestesias.
Antidepresivos Nóveles
• Inhibidores de la recaptura de NA:
- Reboxetina: 4-8 mg/d. Efecto activante.
Problemas: insomnio y sudoración.
• Inhibidores recaptura 5HT y NA:
- Venlafaxina: 75 mg/d: inhibe recapt. 5HT.
300mg/d: inhibe recapt. 5HT, NA
y Dopa. Mayor efectividad IRSS.
Prob: HTA ( resto = IRSS )
- Duloxetina: 60-120 mg/d.
- Milnacipram: 50-100 mg/d.
- Duloxetina: 50 mgs/d.
Antidepresivos Nóveles
Antidepresivos Nóveles
• Serotoninérgico selectivo y noradrenérgico:
- Mirtazapina: 15-45 mg/d.
Bloquea rAlfa2 NA auto y heteroceptor (en neuronas 5HT):
aumenta NA y 5HT.
Tb: bloquea r5HT 2 y 3 y rH1.
Efectos colaterales: somnolencia, aumento de apetito y de peso.
Complicaciones: agranulocitosis.
• Antagonistas 5HT2 e inhibidores recaptura 5HT:
Tb. bloquean H1 y alfa 1y2 NA.
- Trazodona: 150-600 mg/d.
Efectos colaterales: somnolencia y ortostatismo.
Complicaciones: Priapismo.
• Inhibidores recaptura NA y Dopa:
- Bupropion: 150-400 mg/d.
Efectos colaterales estimulación Dopa: boca seca, nauseas, baja de
peso, mareos, agitación, insomnio y psicosis.
Complicaciones: convulsiones.
Interacciones: bajas (Inhibición leve
c. P450).
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¿Qué Antidepresivo elegir?
• Mecanismo de acción: 5HT, NA o Dopa.
• Otros efectos:
- Ansiolisis: Paroxetina, Venlafaxina, Mirtazapina.
- Sedación: Amitriptilina, Mirtazapina, Trazodona.
• Efectos colaterales:
- Boca seca, constipación: TCA.
- Nauseas, vómitos, diarrea: IRSS.
- Baja apetito: IRSS ( FXT ), Bupropion.
- Aumento apetito: AMT., Mirtazapina.
- Cefalea: IRSS.
- Confusión: TCA ( tb. Paroxetina )
¿Qué Antidepresivo elegir?
• Comorbilidad Neurológica:
- Dolor Crónico: TCA, Venlafaxina, Duloxetina, Milnacipram.
- TEC: Contraindicado: Bupropion.
- Epilepsia: todos disminuyen el umbral convulsivo.
Menor disminución: Moclobemida, Citalopram.
Contraindicado: Bupropion.
- Parkinson:
IRSS: en ocasiones inducen parkinsonismo.
Reboxetina: sin efecto 5HT.
Bupropion: efecto dopaminergico.
¿Qué Antidepresivo elegir?
• Efectos colaterales:
- Ortostatismo: TCA, Trazodona.
- HTA: Venlafaxina.
- Cardiotoxicidad: TCA.
- Disfunción sexual: IRSS ( tb. TCA y V.)
- SIADH: TCA y IRSS.
• Comorbilidad Médica:
- Polifarmacia: Sertralina, Citalopram, Escitalopram,
Desvenlafaxina, Mirtazapina.
- Disfunción renal y Hepática: Sertralina, Citalopram, Escitalopram,
Desvenlafaxina.
- Inmunosupresión: evitar Mirtazapina.
¿Qué Antidepresivo elegir?
• Comorbilidad Psiquiátrica:
- T. Pánico y TOC: IRSS, Clomipramina. Tb. Venlafaxina.
- Bipolaridad: menos viradores: Bupropion y Paroxetina.
- Psicosis: CI: Bupropion.
- Suicidalidad: evitar TCA.
- Tabaquismo: Bupropion.
• Antecedente de buena respuesta personal o familiar.
• Costo.
Metaanálisis de eficacia de los Antidepresivos:
Mayor eficacia: Sertralina, Escitalopran, Venlafaxina y Mirtazapina.
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¿Cuánto tiempo dura el tratamiento?
• Depende de
Causas (biopsicosocial)
Edad inicio síntomas
Intensidad síntomas
Características episodio depresivo
Duración del episodio
Número de episodios previos
Comorbilidad
• Duración mínima 6 meses a 1 año ,
desde la remisión de los síntomas.
A veces indefinido: mas de 3 episodios.
Con las dosis que lograron la remisión.
¿El tratamiento tiene efectos colaterales
(secundarios)? ¿Complicaciones?
Manejo del episodio maníaco o mixto inducido por
antidepresivos:
Evaluar Riesgo Suicidio y necesidad de hospitalizar.
Suspender el antidepresivo.
Agregar un estabilizador del ánimo o fármaco con
ese efecto: Clonazepam o un antipsicótico
(idealmente atìpico).
Psicoeducación inicial.
Derivación urgente a Psiquiatría para tratamiento
con Estabilizador del Ánimo definitivo: Litio,
Lamotrigina, Àcido Valproico o Carbamazepina.
¿El tratamiento tiene efectos colaterales
(secundarios)? ¿Complicaciones?
Desencadenar episodio maníaco o mixto
Grave
Se reconoce por la aparición de:
- Ánimo eufórico, expansivo o irritable.
- y/o aumento de la energía y la actividad
intencionada.
- y/o aumento de la velocidad del pensamiento y del
habla
- y/o disminución de los requerimientos de sueño sin
notar cansancio el día posterior
Ejs: Depresión Agitada y Manía Disfórica.
¿Cómo actúa la TEC?
(Terapia Electro Convulsiva)
• Induce convulsión por aplicación de corriente
eléctrica controlada
• Actúa como un potente anticonvulsivante
• Es uno de los tratamientos más eficaces para la
depresión (90% efectividad)
• Es un procedimiento seguro
(uso en embarazo)
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¿Qué evaluar en cada control?
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Síntomatología depresiva
Alteraciones del sueño
Viraje o mixtura
Suicidalidad
Adherencia
Efectos colaterales
Relación con estresores psicosociales
Uso de alcohol y drogas
¿Cómo actúa la psicoterapia?
• Reconociendo patrones de pensar, sentir,
comportarse y relacionarse que llevan a
emociones de tristeza y displacer.
• Estos patrones los hemos desarrollados a través
de la historia personal de cada uno y muchas
veces son inconscientes.
Cambiar las cogniciones depresivas.
Cambiar los mecanismos de afrontamiento del
estrés
Mejorar las relaciones interpersonales
¿Cuándo derivar a Psicoterapia?
• Temas psicosociales prominentes
• Problemas interpersonales
• Trastorno de Personalidad
• Preferencias del paciente
¿Qué es Psicoeducación?
Intervención destinada a aumentar la conciencia
de enfermedad:
- Disminuir el estigma.
- Favorecer la adhesión a tratamiento.
- Promover hàbitos saludables:
Sueño.
Alimentación.
Actividad Física.
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¿Cómo apoyar al paciente?
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Actitud: activa, empática, de interés genuino.
Aceptar desahogo: catarsis emocional.
Ayudar a dimensionar crisis: confrontar.
Promover mecanismos adaptativos usados por el paciente en el
pasado (y desincentivar los desadaptativos).
Poner límites y evitar dependencia.
Dar confianza, esperanza.
Aumentar red de apoyo: citar familar o cercano responsable.
Crear alianza terapéutica.
¿Cuándo derivar a Psiquiatra?
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Depresión Severa: gran discapacidad.
Depresión con alto riesgo suicida.
Depresión Psicótica.
Alta sospecha de Bipolaridad.
Depresión asociada a Abuso/Dependencia de alcohol o
drogas.
• Comorbilidad psiquiátrica.
• Depresión refractaria y síntomatología residual.
FIN
Gracias!
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