Artículo de Investigación

Artículo de Investigación
Muerte o Daño Neural por Anestesia en Pacientes de Bajo
riesgo. Análisis de 25 casos y del Impacto a Largo Plazo en
los Anestesiólogos.
Dr. Víctor M. Whizar-Lugo*, Dr. Roberto Cisneros-Corral*, Lic. Jesús A. Maldonado-Romero**
Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor
Centro Medico del Noroeste
Tijuana, B.C., México
**Abogado Consultor
Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor
Centro Medico del Noroeste
Tijuana, B.C., México
Dirección del primer autor:
Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor
Centro Medico del Noroeste
Misión de San Diego 1527-306
Tijuana, B.C., México
[email protected] www.anestesia-dolor.org
Resumen
Aunque la anestesia es un procedimiento seguro, tienen una mortalidad de 1 por cada 10,000 casos. Existen por lo
menos cuatro causas comunes de falla por anestesia que son responsables de la mayoría de las muertes: intubación
difícil, broncoaspiración, ventilación inadecuada, y falla de restitución de volumen. Objetivo. Revisar las muertes
por anestesia y daño neurológico severo en pacientes de bajo riesgo anestésico, de los factores implicados y el
impacto en los anestesiólogos involucrados. Método. Se trata de un estudio prospectivo, observacional en el cual se
revisaron las muertes de 25 pacientes ASA 1 y 2 que murieron en Tijuana de 1985 a 1990 debido a complicaciones
por anestesia. Los expedientes médicos y legales se analizaron para determinar las circunstancias, hechos y factores
involucrados. También analizamos el impacto a largo plazo de estas muertes en los anestesiólogos involucrados.
Resultados. Hubo 25 casos de daño neural severo o muerte por anestesia; 8 hombres, 14 mujeres, con edad de 2 a
69 años (media 35.5), 16 casos fueron manejados con anestesia general (14 muertos, 1 daño cerebral severo 1 daño
motor) y 9 con regional (4 muertes, 4 daño neural periférico, 1 daño cerebral). Hubo error humano en 24 casos (17
del anestesiólogo, 4 de la enfermera, 2 de personal no médico). Hubo 9 demandas y un anestesiólogo se suicidó.
Discusión. El error humano fue la causa más frecuente de muerte o daño neurológico en nuestros casos de bajo
riesgo. Aunque nuestros resultados son incompletos, muestran la necesidad que existe para desarrollar un sistema
local orientado a disminuir la morbimortalidad por anestesia en nuestra ciudad.
Palabras clave: Muerte, daño neural, anestesia, bajo riesgo
Abstract
Although anesthesia is a safe procedure, there is a related mortality rate of one death per 10,000 anesthesias. There
are at least four common failures in anesthesia management that are responsible for the majority of deaths: difficult
intubation, bronchial aspiration, inadequate ventilation, and insufficient volume substitution. Objective. To review
anesthesia deaths and severe neurological damage in low risk cases in our city, as well as review of the involved
factors and the impact on the anesthesiologists. Methods. A prospective review of 25 mortality cases, ASA 1-2, who
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died in Tijuana between 1985 and 1990 due to anesthesia complications. The medical and legal charts were analyzed for the
circumstances, facts, and factors involved. We also analyzed the impact of those incidents on the involved anesthesiologists.
Results. There were 25 cases of severe neurological damage or deaths related to anesthesia; 8 males and 14 females, aged 2
to 69 (mean 35.5), with 16 cases related to general anesthesia (14 death, one severe damage, one localized motor damage)
and 9 cases related to regional anesthesia (four deaths, four with peripheral nerve damage, and one with brain harm).
Human error was involved in 24 cases (anesthesiologist 17, nurse 4, and clerical or administrative responsibility in 2). Nine
cases resulted in demands, and one anesthesiologist committed suicide. Discussion. Human error was the cause of most
anesthesia related deaths or neurological damage in low risk patients. Although our results are not complete, they have
shown that there is a need to develop a local system to decrease anesthesia related mortality and morbidity in our city.
Key words: Death, neurological damage, low risk anesthesia cases
Introducción
H
ace poco más de 150 años se administraron
las primeras anestesias con un esparadrapo de
algodón impregnado con éter o cloroformo líquido
aplicados en la nariz de los pacientes. Desde entonces
la anestesiología evolucionó hasta considerarse una de
las especialidades más seguras de la medicina actual. Los
avances en el conocimiento de la fisiología, la fisiopatología,
la farmacología, así como de la tecnología médica, han hecho
posible que pacientes considerados como de alto riesgo
puedan ahora ser intervenidos con un margen de seguridad
de excelencia. Los años de 1980-1990 serán recordados
por los anestesiólogos como la Década de la Seguridad,1
ya que durante ese lapso se dieron varios movimientos
internacionales encaminados a disminuir la morbilidad y
mortalidad secundarias a la anestesia. En 1985 los hospitales
de la Universidad de Harvard aprobaron las reglas para la
vigilancia transoperatoria, y estas recomendaciones fueron
adoptadas por la American Society of Anesthesiologists (ASA)
en 1986. La reunión de Viena en 1986, donde un grupo
de expertos discutieron sobre mortalidad y morbilidad en
anestesia, se publicó en 1988;2 mostraron cifras muy diversas
según sus países de origen y se establecieron tres hipótesis;
a) La proporción de informes se relaciona con el método
para colectar los datos, b) Las cifras de morbimortalidad son
aproximadamente las mismas en los países que tienen similar
expectativa de vida, c) La comunidad anestésica de un país
dado reduce sus cifras de morbimortalidad por anestesia a un
nivel aceptable para la sociedad utilizando técnicas acordes
con su cultura médica y tradiciones históricas. En 2005
Arbous y cols.3 revisaron 869,483 pacientes y encontraron
que en el periodo posoperatorio de 24 horas hubo 8.8
muertos por 10,000 anestesias, cifra más elevada que las
que informó Cooper en 1986. Estos autores encontraron
factores estadísticamente significantes con menor riesgo de
daño por anestesia; protocolo y lista de revisión del equipo
de anestesia, documentación de la revisión del equipo,
disponibilidad directa de un anestesiólogo, no cambios del
anestesiólogo durante el procedimiento, presencia de una
enfermera anestesista de tiempo completo, dos personas
presentes durante los casos de emergencia, revertir los
relajantes musculares y opioides, y manejo del dolor post
postquirúrgico.
En nuestro país se ha hecho hincapié en la seguridad
del ambiente de los quirófanos,4 y se elaboró la Norma
Oficial Mexicana 170 para la práctica de la anestesiología,
documento gubernamental que estandariza los mínimos
de seguridad que garantizan una práctica anestesiológica
segura.5 Esta norma se actualizó y es ahora obligatoria
para todos los anestesiólogos y residentes de anestesia en
entrenamiento.
Las cifras de mortalidad peri anestésica son variables y
multifactoriales. En México, algunos grupos tienen estudios
programados de mortalidad por anestesia desde la década
de los 1970,6 otros investigadores se han interesado en
el estudio de los factores de riesgo y la mortalidad por
anestesia,7,8,9 y ya existe una apertura franca hacia el control
de calidad en nuestra especialidad, lo cual está dando
beneficios. No obstante estos hechos, las muertes y/o el
daño neural central o periférico secundarios a anestesia se
presentan en nuestro medio con frecuencia desconocida,
y tal vez con variabilidad por regiones geográficas, tipo de
hospitales, y disponibilidad de recursos.
El riesgo de que se presente un accidente anestésico o
una reacción desafortunada a las drogas anestésicas y/o
coadyuvantes de la misma, tiene una incidencia variable que
está dada por múltiples factores, entre los cuales resaltan
por su importancia: la pericia, la responsabilidad y los
conocimientos del anestesiólogo, la disponibilidad de equipo
de monitoreo perioperatorio y la calidad de los cuidados
en las salas de operación, en las zonas de recuperación
anestésica, y en las salas de terapia intensiva.
Las posibilidades de error humano durante la administración
de una anestesia varían de un 28.5% a 82%,10,11,12 faltas que
pueden ser corregibles cuando se reúnen los estándares
óptimos recomendados por varios centros hospitalarios
y algunas organizaciones de anestesiología.3,5,13,14 En
1848 se publicó la primera muerte relacionada con la
anestesia;15 desde entonces la mortalidad secundaria a
procedimientos de anestesia ha sido motivo de numerosos
estudios, y varía según los autores, las fechas y los sitios
de los informes.1,3,6,9,10 Hace 30 años la frecuencia oscilaba
entre una muerte por cada 5,000 a 10,000 anestesias en
pacientes hospitalizados, a menos de una fatalidad por
cada 10,000 casos en enfermos ambulatorios. Estas cifras
de mortalidad se abatieron en Inglaterra, Estados Unidos de
Norteamérica, Europa, y en algunos países de oriente.1,10,11,
16,17
Los factores de riesgo se multiplican cuando no se
siguen los lineamientos ya establecidos, cuando el grupo
quirúrgico, en especial el anestesiólogo, tienen un exceso
de confianza, de fatiga, o su preparación es inadecuada. Los
factores de estrés son determinantes en el error humano. Se
conoce que la posibilidad de muerte perioperatoria es más
© Federación Mexicana de Anestesiología, A.C.
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alta en pacientes con clasificación ASA 3-5; sin embargo, se
ha demostrado que en pacientes con alto riesgo y cirugía
electiva, la morbilidad intraoperatoria varía del 15 al 39%,
y la mortalidad por anestesia puede ser tan baja como
cero cuando la evaluación y preparación preoperatorias
son hechas por anestesiólogos.18 La frecuencia de daño
neural o la muerte por anestesia en pacientes ASA 1-2 no
son habituales. Cuando ocurren accidentes anestésicos en
este grupo de pacientes constituyen una catástrofe para el
enfermo, su familia, el grupo médico y en especial, para el
anestesiólogo.
Se informan 25 casos de muerte o daño neural irreversible,
que fueron secundarios a procedimientos anestésicos en
pacientes ASA 1-2, que sucedieron en un período de 5 años en
la ciudad de Tijuana, y cuyos efectos sobre los anestesiólogos
involucrados se siguieron durante 15 años. Se hacen
consideraciones sobre los factores concomitantes en el error
médico, así como se discuten algunas recomendaciones para
mejorar la atención de las personas con bajo riesgo que por
algún motivo tengan que ser sometidas a procedimientos
de diagnóstico o terapéutica que requieran de anestesia.
Se discute el impacto total que una muerte por anestesia
provoca en el anestesiólogo involucrado y su entorno.
Material y método
Se colectaron de forma prospectiva los datos de 25 personas
que fallecieron o desarrollaron daño neural secundario a
procedimientos anestésicos en el periodo comprendido entre
1985 a 1990, y que por algún motivo fueron consultados
con alguno de los autores. El acopio de la información se
extendió más allá del periodo de tiempo cuando sucedieron
los eventos debido a la dificultad para recabar la información
de cada caso. El estudio incluyó pacientes anestesiados
en diferentes hospitales, clínicas, unidades de cirugía
ambulatoria y consultorios médicos o dentales del medio
gubernamental y privado. Los anestesiólogos involucrados
en el manejo de estos pacientes fueron observados durante
un periodo máximo de 15 años después del incidente, con
el objetivo de determinar sus condiciones legales, laborales,
morales, y económicas. Debido al tipo de información, la
manera de recolectar el historial de cada caso en particular
fue confidencial, manteniendo el nombre del anestesiólogo
y su equipo quirúrgico anónimos, con excepción de los casos
con demanda y en los que la información fue voluntaria, o a
través de los juzgados locales. Fue difícil de agrupar los datos
recopilados debido a la poca cooperación de la mayoría de
los profesionistas implicados, así como la no disponibilidad
de expedientes clínicos confiables. Los criterios para incluir
cada caso fueron los siguientes: a) Muerte o daño neural
secundarios al procedimiento anestésico, b) Pacientes que
correspondieron a la clasificación ASA 1-2, y c) Casos en
los cuales se pudo averiguar el 70% o más de los datos
que se analizan en esta investigación. Los datos que se
buscaron fueron en las siguientes áreas: 1) Características
del paciente, 2) Tipo de cirugía, 3) Técnica de anestesia, 4)
Falla que ocasionó el desastre , 5) Evolución del daño, 6)
Aspecto legal, 7) Calidad del sitio donde sucedió el evento y
8) Características del anestesiólogo (Tablas 1 y 2). Los casos
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se dividieron en dos grupos; 1) Daño neural o muerte por
anestesia general y 2) Daño neural o muerte secundarios a
la anestesia regional.
Resultados
De 1985 a 1990 se revisaron 25 casos que reunieron los
criterios de inclusión. Estas 25 personas no son el total de los
individuos que fallecieron o desarrollaron daño neural por
anestesia. Hubo otras fatalidades en el periodo de estudio,
que debido a las condiciones en que se presentaron no
fue posible recabar datos suficientes para incluirlos en esta
investigación. Hubo ocho personas del sexo masculino, 14
del sexo femenino, y en tres no se encontró el dato a que sexo
pertenecieron. La edad varió de 2 a 69 años (media de 35.5).
En cuatro no se encontró registro de la edad. Todos, menos
tres personas se sometieron a procedimientos quirúrgicos
electivos que no implicaban riesgos mayores. Hubo 16
casos de anestesia general, de los cuales 14 fallecieron, uno
desarrolló severo daño cerebral difuso, y otro secuelas de
daño motor localizado. En el grupo de anestesia regional
hubo 9 personas; cuatro fallecieron, cuatro desarrollaron
daño neural periférico (dos con síndrome de dolor regional
complejo, y dos con daño motor), y un caso con daño
cerebral irreversible (Tablas 1 y 2).
En 24 pacientes se comprobó error humano del anestesiólogo
(n=17), de la enfermera (=4), del personal administrativo o
del personal de intendencia (n=2). Las causas de muerte
variaron por técnicas inapropiadas, broncoaspiración,
sobredosis, descuido, problemas de vía aérea, fatiga del
anestesiólogo. Un enfermo (caso 16 del grupo de anestesia
general) se pudo probar que el paciente era adicto a cocaína,
habito que negó al ser interrogado por el anestesiólogo.
Hubo un paciente que desarrolló hipertermia maligna, un
caso de alergia al látex (Tablas 1 y 2).
Hubo 21 anestesiólogos implicados en estos 25 pacientes;
uno atendió dos enfermos, otro era un médico general
habilitado como anestesiólogo, y en otro caso no había un
anestesiólogo presente. De estos 21 médicos anestesiólogos
9 (42.6%9) estaban certificados por el Consejo Mexicano de
Anestesiología y 13 (61.9%) no poseían este certificado. En 9
(36 %) hubo demanda legal y en 6 se tuvieron que pagar los
daños. Un anestesiólogo que participó en dos muertes fue
consignado, y perdió su libertad temporal. A este colega se le
canceló en forma definitiva su licencia para ejercer medicina.
Otro anestesiólogo demandado perdió su caso, y cuatro
años después se suicidó con una sobredosis de fentanil.
Tres anestesiólogos demandados fueron absueltos y se
encuentran con una práctica en apariencia normal dentro de
la anestesiología, y no han tenido otro accidente. El resto de
los anestesiólogos implicados y que no recibieron demandas
tienen una vida profesional/familiar normal, y solo uno de
ellos tuvo otro accidente de mala práctica profesional, sin
muerte del paciente.
Tabla 1. Muerte o daño neural por anestesia general
Caso
Sexo/
edad
Anestésicos
Error/Tipo de hospital
Evolución del
paciente
Demanda
Anestesiólogo
Certificado
Evolución del
anestesiólogo
Intubación esofágica
Falleció
No
Si
Normal
U.C.A.
Hipertermia maligna
2
F/?
Halotano
Falleció
No
Si
Normal
U.C.A.
Sobredosis de opioide en
Isofluorano3
M/28
postoperatorio
D.C.I.
No
No
Normal
nalbufina
U.C.A.
Irresponsable
4
¿/10
Propanidida
Falleció
Si*
No
Normal
Consultorio dental
Error en la conexión de N2O
5
M/9
Halotano
Falleció
Si*
No
Normal
Hospital 2do nivel
Broncoaspiración
6
F/60
Halotano
Falleció
No
No
Normal
U.C.A.
Alergia a látex
7
M/2
Halotano
Falleció
No
Si
Normal
U.C.A.
Descuido, UCI
8
F/69
Enfluorano
Falleció
No
Si
Normal
Hospital 2do nivel
Descuido por fatiga
9
¿/?
Halotano?
D.M.**
¿
No
Normal
Hospital 2do nivel
Técnica
10
F/50
¿
Falleció
Si*
No
Normal
Clínica
Administrativa
11
M/4
Halotano
Falleció
Si***
Si
Suicidio
Hospital 2do nivel
Técnica/Depresión respiratoria
12
F/55
Tiopental
Falleció
No
Sin
Se desconoce
Hospital 2do nivel
Tiopental,
Intubación esofágica
13
M/30
Falleció
No
No
Normal
succinilcolina
Clínica
Tiopental,
Intubación esofágica
14
M/56
Falleció
No
Si
Normal
pancuronio
U.C.A.
Extubación trans anestésica
15
F/32
Isofluorano
Falleció
Si
Si
normal
U.C.A.
Broncoaspiración post
16
F/35
Isofluorano
anestésica
Falleció
Si*
No
Suicidio
Hospital 2do nivel
DCI= Daño cerebral irreversible. DM = Daño motor. Si* = Demanda que progresó y hubo que pagar daños. Si*** = La demanda favoreció el suicidio.
U.C.A. = Unidad de Cirugía Ambulatoria
1
M/54
Tiopental,
pancuronio
Tabla 2. Daño neural y muerte por anestesia regional
Error/Tipo de
Anestesiólogo
Evolución del
Evolución
Demanda
hospital
certificado
anestesiólogo
Sobredosis
1
M/43
Raquia-lidocaína
Muerto
Si
No
Normal
Clínica privada
Sobredosis
2
F/?
Raquia-lidocaína
DCI
Si
No
Normal
Hospital
Sobredosis
3
F/40
Raquia-lidocaína
Muerto
Si*
No
Retiro
Hospital
Sedación, descuido
4
?/?
Raquia, tetracaína
Muerto
No
No
Retiro
Hospital
Sedación, descuido
5
F/53
BPD, lidocaína
Muerto
No
No**
Normal
Clínica
Técnica
6
F/29
BPD, lidocaína
DNMP
No
Si
Normal
Hospital
Técnica
7
F/29
BPD, lidocaína
DSR
No
No**
Normal
Hospital
Técnica
8
F/40
BPD, lidocaína
DSR
No
Si
Normal
Hospital
Técnica
9
F719
BPD, lidocaína
DNMP
No
No
Normal
Clínica
DCI = Daño cerebral irreversible. DNMP= Daño neural motor periférico. * = Demanda que si procedió. ** = Anestesista práctico. DRC = Dolor
regional complejo
Caso
Sexo/Edad
Técnica-Drogas
© Federación Mexicana de Anestesiología, A.C.
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Discusión
La morbimortalidad por anestesia ha disminuido en las
últimas tres décadas gracias al advenimiento de nuevas
drogas anestésicas y fármacos adyuvantes, así como al
apoyo técnico en la vigilancia continua y fehaciente de las
constantes fisiológicas de los pacientes. La introducción
obligatoria de la oximetría de pulso y del capnógrafo son
determinantes en la detección temprana de anomalías en
la ventilación peri anestésica, que con frecuencia eran la
causa inicial de un accidente. Otro factor determinante
en la disminución de las muertes por anestesia ha sido el
desarrollo de novedosos dispositivos para el manejo de la vía
aérea. La introducción de normas oficiales para el ejercicio
de la medicina, en especial de la anestesia,5 es otro de los
elementos que han favorecido la baja en la morbimortalidad.
Debido a que en nuestra casuística el numerador no incluye
todos los casos de daño neural irreversible, o muertes
ocurridas por anestesia en el período estudiado, y adolece
del denominador (anestesias impartidas en el tiempo de
recolección de casos), no es posible establecer la mortalidad
real en nuestra región para ese periodo en el cual ocurrieron
estas muertes.
Esta serie de errores y eventos descritos en este artículo solo
muestra una parte de la problemática local en el periodo en
que ocurrieron los incidentes, a semejanza de la punta de
un témpano de hielo, donde el tamaño real del témpano
es desconocido. Esta situación de no conocer el 100 %
de las muertes ocurridas y de las anestesias impartidas se
ha reportado en otros estudios de morbimortalidad por
anestesia, lo cual hace difícil de obtener datos estadísticos
creíbles y comparativos. No obstante estas limitaciones, se
sabe que la tendencia a que estos eventos disminuyan es
cierta.
No obstante estas limitaciones, el análisis de estos casos
desventurados es de gran valor, ya que se identifican los
errores cometidos, y se pueden hacer recomendaciones para
prevenir casos semejantes. Por otra parte, el seguimiento a
largo plazo de los colegas involucrados, muestra que las
muertes por anestesia tienen un impacto en el anestesiólogo,
que puede incluso, ser un factor que induce al suicidio, o
a un cambio positivo como en dos colegas que decidieron
cambiar su actitud receptiva por el estudio y actualización
continua.
Se sabe que los pacientes con riesgo elevado, en especial
aquellos con enfermedades cardiovasculares19 son un
reto especial para el anestesiólogo y tienen una incidencia
más elevada de morbimortalidad, aunque los estudios
disponibles muestran cifras muy variables, por lo que
la incidencia calculada de una mala evolución trans y
postanestésica pudiera no ser precisa.20 Cuando este tipo
de enfermos con riesgo alto se complican por anestesia,
las muertes no suelen atribuirse al anestesiólogo, lo cual
modifica la apreciación correcta de la morbimortalidad. Por
otro lado, los pacientes ASA 1 y 2 tienen un riesgo bajo de
morir en el periodo perianestésico, y cuando esto sucede,
la mala evolución suele atribuirse a un error de anestesia.
Este último escenario está representado en nuestra serie por
varios pacientes.
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© Anestesia en México 2007;19(2): 88-98
La discusión se hace por separado en los grupos de anestesia
general y regional, y se analizan algunas consideraciones
especiales en los apartados que se consideran de importancia
capital.
Anestesia general
La mortalidad relacionada a anestesia general tiene un
rango estimado alrededor de una muerte por cada 10,000
procedimientos, y se le relaciona a cuatro factores: intubación
difícil, broncoaspiración, ventilación inadecuada, y falla en la
sustitución volumétrica.18 Antes de 1980 la morbimortalidad
por anestesia general se relacionaba mucho con el manejo
de la vía aérea; intubación difícil e intubación inapropiada.
El uso rutinario de la oximetría digital y el uso cada vez
más frecuente de la capnografía disminuyeron en forma
significativa estos dos factores como causas de problemas
anestésicos. El advenimiento de la intubación endotraqueal
fibroscópica, al igual que el uso de la mascarilla laríngea, el
combitubo, el tubo laríngeo y otros aditamentos que facilitan
el manejo de la vía aérea, tuvieron un impacto positivo en la
resolución casi definitiva de la vía aérea de difícil manejo. En
los casos estudiados en este informe hubo dos intubaciones
esofágicas inadvertidas. Estos dos pacientes no estaban
monitorizados con capnografía ni oximetría de pulso, y los
anestesiólogos involucrados se aferraban a que los pacientes
habían sido bien intubados en la tráquea y no solicitaron
apoyo. El tercer caso de mal manejo de la vía aérea fue una
joven que se extubó accidentalmente durante la cirugía.
Esta paciente fue re intubada pero desarrolló lesión cerebral
y falleció posteriormente. Los demandados pagaron los
daños por homicidio no doloso y no tuvieron repercusiones
personales posteriores.
Hubo dos muertes por broncoaspiración; uno en una Unidad
de Cirugía Ambulatoria donde el familiar le dio de comer
al paciente y la enfermera no se percató del hecho. No
había un anestesiólogo presente, no hubo demanda. El otro
caso falleció en un hospital de gobierno de segundo nivel;
el anestesiólogo perdió la demanda y años después este
colega se suicidó, sin que se pudiera establecer una causaefecto con su paciente fallecida.
La falla en la administración errónea de gases anestésicos
es una causa rara, pero importante de daño que puede
ocasionar lesión cerebral irreversible o muerte. El estudio de
Caplan y cols.21 se hizo en Estados Unidos de Norteamérica
con los datos de reclamo por mala práctica que se colectan de
forma estándar en ese país. Estos investigadores analizaron
las demandas relacionadas a la administración errónea de
gases anestésicos, y encontraron una incidencia del 2% en
relación a todas las demandas de su base de datos. El uso
inapropiado del equipo o errores humanos relacionados
con la preparación, mantenimiento o despliegue de los
equipos médicos fueron los factores usuales, si bien, el uso
inadecuado del equipo médico fue tres veces más frecuente.
En nuestra serio hubo un caso de conexiones erróneas de
la fuente de N20, lo cual produjo que un infante falleciera
por hipoxia por difusión prolongada y lesión cerebral
irreversible, ya que este gas produce vacuolización y muerte
neuronal irreversible.22,23 Este tipo de errores suceden
debido a conexiones inapropiadas, al confundir el sitio de
entrada de oxígeno y del N2O, por lo común por personal de
mantenimiento que desconoce de las claves internacionales
de los colores de los gases, y forzan las entradas de ambos
gases. Si no existen oxímetros de línea el diagnóstico de este
error puede retardarse, y ocasionar hipoxia por difusión en
unos minutos, con daño cerebral irreversible. Se encontró
un caso de hipertermia maligna, que no fue manejado en
forma correcta, no obstante que existía en el medio una
“línea telefónica caliente” que señalaba los lineamientos
iniciales del manejo de esta entidad, y facilitaba dantroleno
suficiente para las primeras 24 horas de manejo. Un paciente
con sobredosis de opioide en el postanestésico inmediato
que no fue vigilado por la enfermera, tuvo daño cerebral
severo por hipoxia.
Anestesia regional
El riesgo de daño neural después de una cirugía bajo
anestesia regional es muy bajo, pero existe en la anestesia
espinal neuroaxial, con dosis única o intermitente, o cuando
se utilizan bloqueos periféricos extra espinales.24,25,26
Los factores que contribuyen al daño neurológico durante
la anestesia por vía subaracnoidea, en especial la técnica
continua con colocación de un catéter subaracnoideo
son aún muy controvertidos: a) distribución anómala de
la inyección produciendo exposición prolongada de las
estructuras neurales a concentraciones altas de anestésicos
locales y aditivos, b) daño mecánico con la aguja y/o el
catéter, c) posición inadecuada de la aguja o del catéter
con posible inyección de medicamentos dentro del
tejido nervioso, d) factores no relacionados con la técnica
anestésica como p/ej.: cambios de posición que afectan el
flujo arterial o drenaje venoso espinal, hipotensión arterial,
enfermedades preexistentes (vasculares, inflamatorias,
infecciosas, degenerativas, neoplásicas, metabólicas, etc.),
drogas sistémicas y factores anatómicos y finalmente e)
incidentes operatorios que produzcan isquemia o daño
neurológico espinal. Durante la reunión de trabajo de la
American Society of Regional Anesthesia celebrada en
Milwaukee Estados Unidos de Norteamérica, en agosto de
1993 surgieron algunos lineamientos que se recomendaron
para el “uso seguro” de la anestesia espinal continua, y además
se publicó un suplemento en la revista Regional Anesthesia
and Pain Management en 1993 que revisa aspectos
interesantes de la anestesia espinal continua incluyendo
sus complicaciones. Una costumbre muy extendida en
nuestro medio es la de rotar la aguja de Touhy, una vez
que su punta ha sido colocada en el espacio epidural, con
el fin supuesto de asegurar una distribución del anestésico
local en todas las direcciones (cefálica, caudal, izquierda y
derecha); sin embargo ha sido demostrado que esta rotación
no es necesaria para asegurar una distribución óptima del
anestésico local, y por otra parte, se ha visto que el girar la
aguja epidural facilita lesionar la duramadre lo cual posibilita
la inyección subdural o subaracnoidea del anestésico local.
Otra costumbre es la instalación de catéteres epidurales
para analgesia intra y\o postoperatoria que son colocados
bajo anestesia general nulificando las respuesta verbal y\o
motora que se presentan cuando la punta de la aguja o el
catéter están lesionando estructuras neurales radiculares o
intrarraquídeas. La prudencia dicta que no es recomendable,
salvo condiciones muy especiales, colocar agujas o catéteres
epidurales o subaracnoideos en pacientes adultos bajo
anestesia general.27 Finalmente, nunca seremos demasiado
insistentes en repetir que la vigilancia de los pacientes con
anestesia regional, en especial, la anestesia o analgesia
epidural continua, debe de ser mejor que la que se brinda
en la actualidad.
Consideraciones especiales
Los cambios en la sociedad moderna, la frecuencia
creciente de demandas por atención médica inadecuada,
la competencia profesional deshonesta, y el elevado costo
de la vida son solo algunos de los factores que nos hacen
ser más cautos en la prestación de nuestros servicios como
anestesiólogos. La credencialización establecida por las
dependencias gubernamentales encargadas de regular la
práctica de la medicina, la certificación y re certificación
por organismos que estandaricen los conocimientos de los
individuos que practican la medicina, en nuestro caso la
anestesiología, la educación médica continua son algunas
de las necesidades que deben de ser impulsadas por todos
los programas gubernamentales o privados que forman
especialistas, así como por los organismos que agrupan a los
mismos después de que han terminado su entrenamiento.
La preparación como especialistas en anestesiología siempre
puede ser mejor; no importa cual sea nuestra condición
actual, esta es susceptible de deteriorase si no tenemos en
nuestra rutina un sistema efectivo de educación médica
continuada que nos mantenga actualizados para beneficio
de nuestros pacientes y de nosotros mismos. Bajo estos
conceptos, no es posible comprender la tendencia que existe
en algunos países, incluyendo el nuestro, para considerar a
la anestesiología como una actividad técnica que puede ser
ejercida por personas que no son médicos, o por médicos sin
entrenamiento formal en anestesiología. Por otro lado, es una
fortuna que los programas de entrenamiento de postgrado
en anestesia en México hayan sido extendidos a tres y hasta
cinco años, cuando se incluye una subespecialidad. La licencia
actual para ejercer la anestesiología en México se basa en
un entrenamiento hospitalario y universitario con duración
mínima de tres años, después de haber concluido la carrera
de medicina, quienes otorgan un certificado de especialista
en anestesia. Esta licencia es expedida por la Secretaría
de Educación Pública, a través de su Dirección General
de Profesiones, y puede ser avalada en cada Estado de la
República. De esta manera, se requieren de un mínimo de 10
años de estudios universitarios para alcanzar esta licencia.
El Instituto Mexicano del Seguro Social, una institución
gubernamental que se encarga de dar servicios médicos a
un amplio sector de los mexicanos, ha creado programas
irregulares de entrenamiento en anestesiología. La idea
de esta institución es la formación de anestesiólogos para
cubrir áreas rurales, sin importarles una selección meticulosa
de los médicos candidatos a estos programas. El resultado
ha sido la producción de anestesiólogos con deficiencias
© Federación Mexicana de Anestesiología, A.C.
93
en su formación básica, que en muchas ocasiones mejoran
su conocimiento a través de programas educacionales
de postgrado. En algunos hospitales militares se entrenan
técnicos en anestesia, los cuales solo puede ejercer dentro
de sus instituciones, y no están licenciados para la práctica
privada de la anestesiología.
Certificación y re certificación en anestesiología. La calidad del
cuidado médico debería de tener un mínimo indispensable
con un nivel muy elevado de conocimientos y habilidades.
Esta calidad debería de estar normada por un estándar
que garantice que un profesional de la anestesiología tiene
conocimientos, habilidades y calidad moral suficientes para
realizar los procedimientos anestésicos que requieran los
diversos procedimientos quirúrgicos y de diagnóstico. Estos
atributos no garantizan que no existan errores durante los
procedimientos de anestesia, pero se ha probado que estos
disminuyen. En nuestro país existe un programa único de
entrenamiento en anestesiología (PUEA) que ha sido adoptado
por las Universidades y los Sistemas de Salud dependientes
del gobierno. Desafortunadamente este programa no se
cumple en su totalidad, lo cual resulta en especialistas con
diferente nivel de entrenamiento. El Consejo Mexicano de
Anestesiología (CMA) es una asociación civil constituida en
1973 y que tiene registrados unos 7000 anestesiólogos, pero
no participa en programas de entrenamiento o actualización,
y solo se concreta a examinar los conocimientos de los
anestesiólogos que en forma voluntaria solicitan su ingreso
a este organismo. La evaluación del CMA es escrita y oral,
con un grado de dificultad acorde al PUEA. Esta forma de
evaluación tiende a validar un estándar de conocimientos
mínimos para estar certificado en anestesiología en nuestro
país, pero no otorga una licencia con carácter legal. No
hay datos que comparen la calidad de atención de sus
agremiados vs. la atención que brindan los anestesiólogos
que no pertenecen al CMA. Al tratar de establecer el papel
de los Consejos de Especialidades en la calidad de atención,
Brennan y cols.28 involucran tres grupos de evidencias; en el
primero se incluye el examen de certificación, la evolución
de los pacientes y las habilidades de los médicos. En el
segundo grupo de evidencias involucran la teoría de la
adaptación para prevenir los errores en el cuidado médico.
La seguridad del enfermo se mejora al utilizar fórmulas para
resolver problemas y cambios de actitud. En el tercer grupo
estos autores mencionan a la certificación y re certificación
y concluyen que este ¨estatus¨ debe de ser mantenido para
mejorar la calidad de la atención médica. En nuestra serie,
observamos que el número de anestesiólogos certificados
por el CMA que tuvieron errores fue menor que los
anestesiólogos no certificados; 9 (42.6%9) vs. 13 (61.9%).
Estos resultados son acordes con Brennan y su grupo, ya
que los incidentes ocurrieron con mayor frecuencia en los
colegas no certificados. Es prudente mencionar que algunos
de los anestesiólogos debidamente certificados cometieron
faltas elementales, tal vez debidas a un exceso de confianza.
En México existen poco más de 12,000 anestesiólogos, de
los cuales unos 7000 están en el CMA. Estas cifran contrastan
con otros países como Estados Unidos de Norteamérica,
donde el 85% de los médicos con licencia pertenecen al
consejo de su especialidad.29
El error humano. El saber no solo es acumular conocimientos,
94
© Anestesia en México 2007;19(2): 88-98
sino la práctica continua de estos. Por otro lado, la práctica
con un mínimo de conocimientos propicia la iatrogenia.
Nuevas habilidades son adquiridas y las existentes
son mejoradas mediante la práctica continua, pero el
equivocarse es intrínseco al ser humano.30 No obstante
esta aseveración, hay que diferenciar entre los errores
permisibles y las equivocaciones inadmisibles que pueden
terminar en la muerte o daño cerebral severo, como se
ilustra en algunos de estos pacientes, donde las sobredosis
inadecuada por desconocimiento, el descuido, la extubación
inadvertida, y la sedación inapropiada produjeron la muerte
en varios pacientes. La prensa laica en Estados Unidos de
Norteamérica ha considerado en repetidas ocasiones que los
errores médicos producen en ese país entre 44,000 a 98,000
muertes anuales.28 El error humano es un factor común,
que se debe de reconocer, de aceptarlo al tiempo que se le
estudia. Se le ha vinculado con la inexperiencia, el cansancio,
las prisas, el descuido y suele ser el factor más importante
como detonador de incidentes, en especial en sujetos con
menos experiencia.31 En aeronáutica los errores humanos
causan o contribuyen a los percances en más de la mitad de
los casos. El entorno donde ocurren estos accidentes es muy
importante para determinar sus consecuencias.32 Al igual
que en aviación, en anestesia se debe de cuidar el entorno,
evitar la fatiga, y disminuir los errores apegándose a las guías
clínicas y consensos de opinión. El Institute of Medicine
de los Estados Unidos de Norteamérica33,34 ha hechos
esfuerzos nacionales para elevar la seguridad en los servicios
de salud; cambios en los sistemas de salud, estimular a las
partes interesadas (accionistas, seguros médicos, sindicatos,
organizaciones civiles y gubernamentales, etc) para que se
comprometan en la seguridad del paciente, y motivaciones
a los hospitales para adoptar las nuevas medidas de
seguridad. Es vital acelerar la implementación de equipos
nuevos, difundir las prácticas de seguridad en anestesia,
entrenar a los miembros del equipo, y revelar y discutir
ampliamente los casos de lesiones. No solo enfocarse en
los colegas que cometen errores, sino en los defectos de los
sistemas de atención a la salud. No existe en nuestro país un
sistema semejante al Closed Claims de otros países, de tal
manera que nuestras estadísticas sobre muerte o daño por
anestesia se reducen a los casos informados, a los datos de
la CONAMED donde solo llegan expedientes conciliatorios.
De esta manera no se puede avanzar en lineamientos reales
sobre la prevención en nuestro medio, y debemos de aptar
las recomendaciones emanadas de otros países, donde con
seguridad la problemática es diferente.
Fatiga. El exceso de trabajo es un factor que con facilidad
produce agotamiento, que en su máxima expresión se le
conoce como síndrome de burn out. Un estudio Australiano
realizado con los datos de la Australian Patient Safety
Foundation 35 acumulados entre 1987 a 1997 demostró
que la fatiga es uno de los factores asociado a los errores,
especialmente en el cambio de jeringas. Otros factores de
error donde se involucró la fatiga fueron la prisa, distracción,
inatención y falla para revisar el equipo. En nuestra serie
algunos de estos factores fueron determinantes. El relevo
de los anestesiólogos y los pacientes ASA 1 y 2 fueron
factores asociados a minimizar los riesgos de falla. Se hacen
necesarios programas que alivien la fatiga, mejoren el sitio
de trabajo, así como la regulación de las horas totales de
trabajo.
Cirugía ambulatoria en consultorios médicos y dentales
En nuestra serie identificamos una muerte en un consultorio
dental; el caso 4 del grupo de anestesia general falleció y la
demanda procedió ya que el anestesiólogo aceptó trabajar
en un entorno que no cumplía con los lineamientos mínimos
de ley. Al investigar este sitio se recabó información sobre
las deficiencias del mismo ya que no contaba con equipo
de anestesia ni forma de establecer un protocolo elemental
de resucitación cardiopulmonar. El caso 12 del grupo de
anestesia general se trató de un paciente sedado por el
cirujano plástico en ausencia de un anestesiólogo, y que
falleció de un infarto miocárdico. Este tipo de anestesia en
procedimientos dentales o en oficinas de colegas cirujanos
ha sido proscrito en diversos países y no está autorizada
en México. Coldiron36 mencionó una serie de artículos
amarillistas publicados en los periódicos sobre el peligro de
los procedimientos realizados en oficinas médicas lo cual
hizo que 31 Estados de Estados Unidos de Norteamérica
iniciaran la restricción y regulación de estos procedimientos.
En Florida hubo 43 complicaciones y ocho muertos en un
periodo de 19 meses, siendo la liposucción bajo anestesia
general la cirugía más frecuentemente complicada. La
liposucción con técnica tumescente sin anestesia general no
reportó complicaciones. Tampoco hubo incidentes cuando
se utilizaron técnicas de sedación consciente o sedación o
analgesia intramuscular. El registro de anestesia. La nota de valoración preanestésica,
la hoja de registro de anestesia y las notas post anestésicas
bien escritas en el expediente clínico no son la rutina
habitual de los anestesiólogos, a sabiendas de que son los
únicos escritos que documentan nuestro trabajo. De estas
tres, el registro transanestésico es tal vez el mas importante.
John Snow fue el primero en insistir en el registro acucioso
y describió muchos signos durante anestesia; en 1848 narró
observaciones detalladas sobre un adulto y un neonato. Este
documento fue descrito por primera ocasión a fines del siglo
XIX; Codman y Cushing, dos cirujanos del Massachusetts
General Hospital establecieron la práctica del registro escrito
de anestesia, que fue conocido como el registro del éter,37y
desde entonces es utilizado alrededor del mundo. El registro
manual es el más utilizado por ser accesible en cualquier sitio,
fácil de completar y útil en el seguimiento transanestésico
de los enfermos. A pesar de estas cualidades, es bien
conocido que este tipo de registro suele no llenarse, llenarse
incompleto, o ser ilegible, lo que ha condenado a muchos
anestesiólogos demandados. En países desarrollados hay
tendencia al registro computarizado, y algunos han ido
aún mas allá sugiriendo un sistema que colecte y guarde la
información en una “caja negra” similar a la de los aviones.
Sanborn y cols.38 estudiaron la frecuencia de incidentes
transanestésicos en 5,454 pacientes mediante registros
anestésicos electrónicos computarizados y encontraron que
en 473 hojas de anestesia hubo 494 incidentes, de los cuales
434 fueron reales en 413 pacientes. Cuando se comparó
el informe computarizado con el reporte voluntario de los
anestesiólogos acerca de estos incidentes, se encontró que
solo18 eventos (4.1%) habían sido reportados. En los 413
casos con incidentes detectados electrónicamente hubo 29
muertes (7%), mientras que solo hubo 79 muertes (1.6%)
entre los 5,041 casos sin incidentes transanestésicos. Un
buen registro de anestesia puede ser la diferencia entre la
condena o la libertad.
Informe de incidentes críticos. En nuestro medio no es
frecuente que se notifique a las autoridades superiores
cuando hay un incidente crítico durante la anestesia, y es
menos frecuente leer en nuestras revistas mexicanas de
la especialidad el reporte de casos complicados. En los
expedientes clínicos de los casos analizados en nuestra
serie, solo cuatro tenían informes de incidentes críticos.
Se ha demostrado en repetidas ocasiones que la actitud
profesional de informar, registrar y comentar estos incidentes,
son el primer paso para establecer algoritmos que tienden
a identificar las causas que propician estos eventos. Liu
y Koh39 diseñaron una investigación con el propósito
de disminuir la mortalidad por anestesia, al identificar los
factores comunes contribuyentes a los incidentes críticos o
¨casi críticos¨. En dos años estos investigadores encontraron
116 incidentes en 108 pacientes; los relacionados al
manejo de la vía aérea ocuparon el 33.6%, seguidos por
errores en la administración de fármacos en el 28.4%. Los
incidentes fueron más frecuentes durante el mantenimiento
y la recuperación de la anestesia, y en relación a errores
humanos. Estos errores eran prevenibles en el 76% de los
casos. El error humano, al igual que en nuestra serie, fue un
factor determinante, y la mayoría de los incidentes ocurrieron
durante el mantenimiento de la anestesia y en el periodo
post anestésico inmediato. Descuido, déficit de atención a
los pacientes, prisa, y falla de revisión del equipo de anestesia
fueron comunes. El 76% de los incidentes se catalogaron
como previsibles. El 33.6% de estos incidentes resultaron en
paro cardiaco o alguna otra alteración fisiológica mayor, y
en el 36.2% no hubo consecuencias adversas. En el estudio
de Khan y Hoda40 hubo 1.58% de incidentes reportados en
20,819 anestesias. El 39% sucedieron durante la inducción,
51% en el mantenimiento y el 10% en la emergencia
anestésica. El error humano estuvo presente en el 41%, error
en el equipo en 50%. El 73% ocurrieron en pacientes ASA 1
y 2. Un estudio realizado en tres hospitales de Hong Kong
durante 5 años investigó el papel de un programa donde
los anestesiólogos informaban los incidentes y encontraron
1000 reportes, considerando que el 69% eran prevenibles,
el error humano participó en el 76% y la violación a los
estándares de la práctica de anestesia fue del 30%.41 Otro
programa Japonés más reciente de información de incidentes
transanestésicos42 encontró que los problemas más
frecuentes involucran errores en la administración de drogas,
manejo de la vía aérea y otros problemas respiratorios, daño
dental, incidentes cardiovasculares, relacionados a bloqueo
peridural, además de un grupo pequeño de incidentes
varios. Este tipo de investigaciones concuerda con la idea
de crear en todos los hospitales un programa que pida a
los anestesiólogos el informe de los incidentes, ya que es
una forma correcta de aprender de los errores, a la vez de
que sirven de base para crear proyectos orientados a la
prevención de los mismos.
La máquina y los monitores de anestesia. No obstante los
avances en la seguridad y la administración de la anestesia, se
seguirán presentando complicaciones que pueden conducir
© Federación Mexicana de Anestesiología, A.C.
95
a la muerte o daño neural permanente. Es mandatorio pugnar
por mejores equipos en nuestros centros de trabajo, con
monitores completos conforme a la NOM-170 para la buena
práctica de nuestra especialidad. Por otro lado, no se debe
olvidar que un monitor indispensable es el anestesiólogo en
la sala de cirugía cuidando de su paciente.
Los “hábitos” del anestesiólogo. Una costumbre muy
arraigada entre los anestesiólogos es la de abandonar
al paciente en la sala de operaciones. Esto sucede con
enfermos bajo cualquier técnica de anestesia, en la peor
clínica o el mejor instituto de salud, en países desarrollados,
en desarrollo, o en los no desarrollados. El más responsable
de los anestesiólogos se ha visto en situaciones que lo
han hecho abandonar a su enfermo, aunque sea por un
momento, situaciones que ante un juicio legal seguramente
perderán toda validez. Por fortuna la inmensa mayoría de
los casos no tendrán un incidente desagradable a pesar
de que el anestesiólogo desampare por un momento a
su paciente. Sin embargo, este hábito ha costado la vida
a miles de inocentes. Ronald Katz43 comentó que en sus
25 años de experiencia revisando casos de mala práctica
anestésica de demandantes y demandados: “Aún no he
revisado un expediente en el cual el anestesiólogo escriba
que se salió de la sala de operaciones dejando al paciente
abandonado”, y considera que esta conducta irresponsable
del anestesiólogo es intolerable, haciendo que tanto el
cirujano como el hospital adquieran responsabilidad legal
cuando conocen de este hábito. Esta es una responsabilidad
vicaria que es sancionada por la ley. Otra costumbre muy
arraigada es la de leer durante la anestesia; algunos leen
información general (deportes, modas, música, política,
negocios) y otros leen sobre medicina (el caso que están
manejando, un tema pendiente, la preparación de una
charla, etc.). No importa el tópico de lectura, esta siempre
es motivo de distracción de la atención, del tiempo que el
anestesiólogo debe prestar a su paciente. Aún cuando se lea
sobre el caso de ese momento, situación que en ocasiones
es necesaria para resolver dudas de manejo, unos momentos
de desatención han costado la vida de muchos pacientes.
El caso típico ocurría antes del advenimiento de la pulso
oximetría, cuando había una desconexión inadvertida de los
circuitos de anestesia en ventiladores sin alarmas de presión
de la vía aérea, lo cual propiciaba periodos variables de
hipoxia o anoxia, y era el cirujano quien se daba cuenta de
la hipoxia al identificar la sangre obscurecida en el campo
operatorio. Otras costumbres erróneas del anestesiólogo
que lo distraen de su tarea se enlistan en la tabla 3.
Aspectos legales. Cada ciudadano es legalmente responsable
de las acciones que tome hacia otras personas. Si estas
acciones dañan a esas personas de una forma directa o
indirecta, entonces ese individuo responsable deberá de
ser castigado. Los médicos no somos una excepción a estas
reglas, por lo contrario, la sociedad nos juzga de forma
rígida ya que la materia prima con la cual trabajamos es lo
más preciado que tiene el ser humano: su vida. Al igual que
en otros países, la prensa laica y los ministerios públicos en
México nos consideran como un trofeo al cual hay que exhibir
en público. El anestesiólogo debe de estar bien informado
de todos los aspectos legales de su práctica profesional, de
sus derechos, de los derechos de sus pacientes, sin que esto
afecte su ejercicio profesional.
Costos. En un período de cinco años en Estados Unidos de
Norteamérica se pagaron 21 millones de dólares en daños
ocasionados por anestesia, mostrándose que el promedio
en demandas contra anestesiólogos fue de 159,000 dólares.
En nuestro país no hay datos al respecto, pero es un sentir de
algunos grupos que debido a la influencia norteamericana,
las demandas por mala práctica de anestesia tienden a
ser más frecuentes.44 Tampoco contamos con estudios
epidemiológicos prospectivos o retrospectivos, con alcance
nacional o regional, que hayan determinado la magnitud del
problema. Sin embargo, la prensa nacional con frecuencia
creciente informa de casos de muertes atribuidas a la
anestesia. En Japón, donde el 70% de la anestesia es realizada
por médicos no anestesiólogos, un análisis retrospectivo45
realizado entre abogados dedicados a casos de mala práctica
médica, encontraron 112 casos entre 1973 a 1991, de los
cuales 5 fueron de clínica del dolor, 5 no relacionados con
anestesia, 38 estaban incompletos y 64 expedientes fueron
analizados meticulosamente encontrando que en 89% el
error humano fue la causa que determinó el incidente,
siendo mas frecuente entre los no anestesiólogos (20 vs.
44) y durante anestesia general. Se encontró deficiencia
substancial en el monitoreo transanestésico mencionándose
que en ningún caso había oximetría de pulso ni capnografía,
y algunos no se les había monitoreado la presión arterial ni el
ECG. La temperatura no se registró en ningún paciente (hubo
dos casos de hipertermia maligna). Las fallas mas frecuentes
fueron el manejo inadecuado de la vía aérea, hipovolemia,
falta de vigilancia y uso inadecuado de medicamentos.
Impacto total que una muerte por anestesia provoca en el
anestesiólogo y su entorno.
Es necesario establecer un organismo, comité, legislación,
norma o instrumento que se encargue de promover que
Tabla 3. Algunas costumbres inadecuadas del anestesiólogo en la sala de operaciones
1. Salirse del quirófano
2. Monitoreo inadecuado
3. Distracciones innecesarias
a. Atender al personal de la sala de operaciones
b. Leer, llamar por teléfono, usar computadora .
c. Ver televisión, escuchar noticias
d. Acomodar las lámparas
e. Platicas inapropiadas con el cirujano y personal del quirófano
4. Asistir al cirujano
5. Asistir a la enfermera circulante
96
© Anestesia en México 2007;19(2): 88-98
todos y cada uno de los anestesiólogos mexicanos tengamos
un elevado estándar de conocimientos y habilidades para
poder ejercer la especialidad en las urbes metropolitanas o
en el rincón más apartado del país. También es necesario que
este instrumento de regulación vigile que los quirófanos y las
áreas de recuperación cuenten con todos los lineamientos
que dicta la NOM-170 para la práctica de la anestesiología.
¿A quien le corresponde esta difícil tarea?
Nuestro estudio adolece de muchos datos de importancia,
pero deja ver la necesidad de investigaciones futuras que
provean de respuestas mas definitivas para modificar
racionalmente nuestra conducta antes, durante y después
de la anestesia, y así evitar muertes en los pacientes que
nos confían su vida durante el periodo perioperatorio.
Ya Hilton46 mencionó en el libro clásico de Fitzpatrick
titulado La Enfermedad como Experiencia que ¨la muerte
y el morir nos tocarán muy de cerca a todos nosotros, tarde
o temprano, por lo común, como testigos de la última
enfermedad de alguien muy cercano a nosotros, y por
último cuando nuestra propia vida toque a su fin¨. Como
profesionistas de la anestesiología, es nuestra tarea que la
muerte no se personifique en los quirófanos y en las áreas
de recuperación postanestésica, y cuando esto suceda,
debemos revisar de una forma honesta nuestro proceder,
para detectar el o los factores que facilitaron el incidente.
Solo así podremos superar estos desafortunados eventos.
Para quienes debaten el problema de la vida y de la muerte,
es fundamental que al criterio técnico, aúnen la moral que
exige la dignidad del hombre. Los anestesiólogos somos
humanos y como tales, tenemos la posibilidad de cometer
errores, de hecho, los vamos a cometer.
No obstante que los médicos nos enfrentamos frecuentemente
a la pérdida de nuestros enfermos, no estamos capacitados
para comprender con suficiencia las complejidades de la
muerte humana.47,48 George Bernard Shaw mencionaba que
una vida haciendo errores es más honorable y útil que una
vida gastada haciendo nada (The Doctor’s dilemma, 1913”),
enunciado que carece de la mas mínima ética profesional
en cualesquiera de las áreas del saber humano, muy en
especial en medicina. Las implicaciones que tienen el daño
neural y, sobretodo la muerte secundarios a la anestesia son
devastadoras; es la muerte la que implica los daños mayores,
no solo para quien fallece, sino para sus seres queridos que
se enfrentan al dolor y a trascendentales cambios familiares
que origina la pérdida de un familiar o un amigo; para el
anestesiólogo y su familia que se enfrentan a la justicia, a
la ética profesional y al desbalance económico. La sociedad
misma y la reputación de la anestesiología en particular
también se ven seriamente dañadas. Cuando la muerte
es esperada dentro de la evolución de una enfermedad
terminal o en un paciente de alto riesgo anestésico la
respuesta obvia es la tristeza. Si no se está tan seguro de su
final; la respuesta es una mezcla de esperanza, temor, valor,
irritabilidad y congoja.45 En pacientes quirúrgicos con riesgo
bajo, como los que analizamos en este artículo y en los
cuales la muerte perioperatoria no está contemplada como
parte de la evolución natural de la enfermedad, la respuesta
es de furia, irritabilidad y agresión. La anestesia por sí misma
no es un procedimiento curativo (con algunas excepciones
como la anestesia general en el estado de mal asmático, los
bloqueos simpáticos con anestésicos locales en herpes dolor
por zoster agudo, en distrofia simpática refleja, en dolor de
miembro fantasma), por lo contrario, está clasificada dentro
de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento y es
tal vez por esta razón que un incidente no deseable es visto
como un evento desgraciado más impactante que en otras
especialidades.
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