Formulario H Nº: DIRECCIÓN NACIONAL DEL DERECHO DE AUTOR Expediente Nº: Fecha: DECLARACIÓN DE EDICIONES PUBLICACIÓN PERIÓDICA Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son exactos. Completar a máquina o con letra imprenta clara y legible - Toda enmienda o tachadura deberá encontrarse debidamente salvada. Título Domicilio legal (Calle, Nº, Localidad, Provincia, CP, País) Tel Cel Periodicidad Diario Semanal Quincenal Mensual Trimestral Cuatrimestral Semestral Anual N° edición/es declarada/s Bimestral Otro Fecha/s a que corresponde/n el o los número/s declarados (Desde / Hasta) Observaciones Los ejemplares declarados, deben quedar depositados en el domicilio legal indicado a disposición de la Dirección Nacional del Derecho de Autor. El precio del presente formulario incluye el valor de la tasa correspondiente al Fondo Nacional de las Artes. Si la declaración es efectuada por un tercero, deberá presentarse con la correspondiente autorización con firma certificada de el/los propietario/s de la publicación. Firma (Uso exclusivo DNDA) Último Nº de registro Aclaración DNI Carácter Última fecha registro Observaciones (uso exclusivo DNDA) Firma y sello Dirección Nacional del Derecho de Autor