19. Declaración Periodicas H

Formulario H Nº:
DIRECCIÓN NACIONAL DEL DERECHO DE AUTOR
Expediente Nº:
Fecha:
DECLARACIÓN DE EDICIONES
PUBLICACIÓN PERIÓDICA
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son exactos.
Completar a máquina o con letra imprenta clara y legible - Toda enmienda o tachadura deberá encontrarse debidamente salvada.
Título
Domicilio legal (Calle, Nº, Localidad, Provincia, CP, País)
Tel
Cel
Periodicidad
Diario
Semanal
Quincenal
Mensual
Trimestral
Cuatrimestral
Semestral
Anual
N° edición/es declarada/s
Bimestral
Otro
Fecha/s a que corresponde/n el o los número/s declarados (Desde / Hasta)
Observaciones
Los ejemplares declarados, deben quedar depositados en el domicilio legal indicado a disposición de la Dirección Nacional del Derecho de Autor.
El precio del presente formulario incluye el valor de la tasa correspondiente al Fondo Nacional de las Artes.
Si la declaración es efectuada por un tercero, deberá presentarse con la correspondiente autorización con firma certificada de el/los propietario/s de
la publicación.
Firma
(Uso exclusivo DNDA)
Último Nº de registro
Aclaración
DNI
Carácter
Última fecha registro
Observaciones (uso exclusivo DNDA)
Firma y sello
Dirección Nacional del Derecho de Autor