BALANCE Y DESAFÍOS SOBRE LAS ACCIONES DEL

BALANCE Y DESAFÍOS SOBRE LAS ACCIONES DEL GOBIERNO PARA MEJORAR LA SALUD
MATERNA Y PERINATAL PERÚ – 2013
El Grupo Impulsor para la reducción de la mortalidad materna y neonatal, es una instancia que
aúna esfuerzos de diversas agencias del sistema de Naciones Unidas, organismos bilaterales y
multilaterales de cooperación, y organizaciones de la sociedad civil (Lo conforman : OPS, UNICEF,
USAID, CARE, PATHFINDER, PRISMA , la MCLCP, y el UNFPA quien lo coordina) , para impulsar
programas y políticas de mejora de la salud materna y neonatal, creando sinergias para alcanzar
las metas de los Objetivos del Milenio 4 y 5.
La mortalidad materna y neonatal constituyen graves problemas de salud pública, a pesar de que
son eventos en su mayoría evitables. A pesar de los avances en los promedios nacionales, los
progresos al interno del país han sido desiguales y más escasos en las áreas pobres y dispersas;
por lo cual continúan siendo una agenda inconclusa.
Las brechas entre los indicadores nacionales y los del interior del país, particularmente entre las
zonas urbanas y rurales, reflejan el estado de salud de las mujeres en edad fértil, así como el nivel
de acceso y la calidad de los servicios de salud, que se traducen en la provisión de:
anticoncepción, la atención del control pre-natal, la atención calificada del parto y del recién
nacido, y la atención de emergencias obstétricas, el seguimiento post natal de la madre y del
recién nacido, la existencia de espacios de diálogo y de mecanismos de participación ciudadana y,
en general, la capacidad de respuesta de la comunidad organizada para enfrentar el problema.
Está por tanto asociada a la pobreza, a las desigualdades sociales y de poder, y a la inequidad de
género.
En este marco, el presente documento es un balance de los logros alcanzados por el país al 2013,
propone un conjunto de recomendaciones a seguir e identifica los desafíos a enfrentar para
prevenir y reducir la mortalidad materna y neonatal, con énfasis en acortar las brechas de
desigualdad existentes.
I.
SITUACIÓN ACTUAL
Mortalidad Materna
La razón de muerte materna, es el indicador que mide el riesgo que tiene de morir una mujer por
razones asociadas al embarazo, parto o puerperio y se relaciona directamente con la capacidad de
respuesta de los servicios de salud.
Según la Encuesta Demográfica y de Salud familiar (ENDES) 2011, se estima que la razón de
mortalidad materna (RMM) es de 93 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos. Estos
resultados muestran un descenso, que desde la década de los 90 a la actualidad, llega a ser de
65%.
Sin embargo, vemos que en los últimos años, la velocidad del descenso de la RMM es más lenta
que en la década pasada. Si observamos el grafico 1, donde hacemos una proyección de la
tendencia actual, para el 2015 la RMM sería de 70/100,000 n.v. De no reforzar las acciones que
se han venido desarrollando, el Perú no alcanzaría la meta del ODM 5, establecida en
66.3/100,000 n.v.
Gráfico 1
Proyección de Razón de Mortalidad Materna 1990-2015
Fuente: INEI ENDES 1996, 2000, 2009,2010.
Cuadro y proyección elaboración UNFPA
También vale la pena mencionar que la reducción de la RMM no ha sido homogénea y el
promedio nacional, oculta grandes diferencias, en los diferentes niveles socioeconómicos , en
las regiones del país y por los diferentes.
Desde hace diez años el País dispone además de otra fuente para la medición de la muerte
materna, esto es el registro de vigilancia epidemiológica de muerte materna a través de la red
nacional de epidemiología del Ministerio de salud (MINSA). La serie disponible entre 1999 y el
2011 fue analizada y sus resultados han sido recientemente publicados por la Dirección general de
epidemiologia del MINSA. A continuación, mencionaremos algunos hallazgos de este estudio:
La RMM es mayor en la zona rural, en la selva y en los quintiles más pobres, con cifras
tan altas como las que se observan en los países más pobres de América Latina.
Gráfico 2
Razón de Mortalidad Materna por características seleccionadas
Fuente: La mortalidad materna en el Perú. 2002-2011-DGE/MINSA
Cuadro: Elaboración UNFPA
Los 6 departamentos con la mayor RMM son Amazonas (247), Cajamarca (221) Loreto
(182.), Pasco (182), Madre de Dios (170) y Puno (165), cifras inaceptablemente altas.
En el periodo comprendido entre el 2007-2011, 15 departamentos han reducido la RMM,
siendo Cusco el que ha presentado el mayor descenso, seguido de Ayacucho, Huánuco,
Apurímac y Huancavelica.
Existen grandes diferencias en la RMM según la edad de la madre, siendo así que el grupo
de adolescentes es el que muestra la RMM más alta. Estas diferencias se incrementan si
además analizamos los datos diferenciados por regiones. (ver gráfico 3)
Gráfico 3:
Razón de Mortalidad Materna por grupo de edad y región natural
Fuente: la Mortalidad materna en el Perú. 2002-2011-DGE/MINSA
Cuadro: Elaboración UNFPA
Es así que el riesgo de muerte de una adolescente embarazada de 15 a 19 años, siempre es mayor
en comparación con los otros grupos de edad. Si es de la selva, es el triple de una de sus pares de
la costa.
La causa más frecuente de muerte es la hemorragia, en segundo lugar sigue la enfermedad
hipertensiva inducida por la gestación y en tercer lugar está el aborto. En este último caso,
vale la pena mencionar que en tres regiones del país, Tacna (46.7%),Tumbes (32%) e Ica
(24.5%) ésta es la primera causa de Muerte materna
La mortalidad materna y neonatal,
responden a una serie de determinantes
socioeconómicos, culturales y estructurales como, el nivel educativo y la situación
económica, el acceso a servicios adecuados de salud, etc. En los últimos años, podemos
ver que algunas características de las mujeres que fallecieron, están cambiando: La
mayoría de ellas eran casadas o convivientes, 39 % de las que fallecieron eran estudiantes,
55% habían cursado secundaria y 6% tenían estudios superiores.
La mortalidad Neonatal
En el Perú, la mortalidad en la niñez (menores de cinco años), infantil (menores de un año) y
neonatal (menores de un mes), se redujeron significativamente entre 1990 y la fecha,
constituyendo una de los principales logros sanitarios. Otro aspecto que debe destacarse es la
reducción de la brecha entre la tasa de mortalidad neonatal rural y urbana.
Se estima que en la actualidad en el Perú anualmente ocurren 11,760 defunciones en menores de
5 años, de los que 9,560 son menores de un año (mortalidad infantil). Un 52% de las muertes
infantiles (5,040) ocurren durante el primer mes de vida (muertes neonatales). Así mismo, se
estima que se producirían un número similar de muertes fetales. A fines del año 2012, el Sistema
de Vigilancia Epidemiológica de la Mortalidad Neonatal del Ministerio de Salud reportó 3,384
defunciones de recién nacidos, siendo predominantes las defunciones en los primeros siete días
de nacidos (81%). Las causas que contribuyen a estas muertes son la asfixia, las infecciones, y las
complicaciones del bajo peso y la prematurez. De otro lado, el 36% de las muertes neonatales se
produjeron en niños que registraron un peso superior a 2,500 gramos al nacer. Muchas de estas
muertes podrían ser evitables.
No obstante, un aspecto que preocupa es el estancamiento en la reducción de la mortalidad
neonatal en el periodo 2008-2010, e incluso, se observa un inesperado incremento de la
mortalidad neonatal entre el año 2011 y el año 2012. Ver gráfico 4.
Gráfico 4
Mortalidad Neonatal 2000- 2012
Fuente: INEI-Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES 2012).
Elaboración. Área de Evaluación y Gestión de la evidencia-PARSALUD II.
Fuente: INEI-Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES 2012).
Elaboración. Área de Evaluación y Gestión de la evidencia-PARSALUD II
Adicionalmente, se mantienen grandes diferenciales en los niveles de mortalidad neonatal, entre
las diferentes regiones del país, especialmente en la Selva y Sierra , con mayor concentración de
población rural, lo que coincide también con los mayores niveles de RMM. Existen regiones como
Loreto, Pasco, Junín y Cajamarca, que para el año 2012 registran tasas superiores a 20
defunciones neonatales por cada mil nacidos vivos, mientras que Regiones como Tacna, Lima, La
Libertad y Arequipa registran tasas inferiores a 8 por mil n.v.
Por otro lado es preocupante que, comparando las tasas de mortalidad neonatal registradas en las
ENDES 2009 y el 2012, en Apurímac, Ayacucho, Cajamarca, Ica, Junín, Madre de Dios, Puno, San
Martin y Tumbes, se ha producido un incremento de la tasa de mortalidad neonatal.
II.
RAZONES QUE EXPLICAN LA SITUACIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA y
NEONATAL
Para lograr una significativa reducción de la mortalidad materna y neonatal, se reconocen las
siguientes estrategias; acceso a planificación familiar, inicio precoz de la atención prenatal de
calidad, atención de parto por personal calificado/institucional, acceso a servicios de salud de
calidad y con capacidad de atender las emergencias obstétricas y neonatales, inicio precoz de la
lactancia materna, todo ello requiere una adecuada asignación y gestión financiera , y mecanismos
de participación ciudadana y rendición de cuentas.
A continuación, haremos un análisis de cómo se vienen implementando estas estrategias.
Poco avance en cobertura de Planificación familiar
Una de las intervenciones más exitosas y costo efectivas para disminuir la mortalidad materna es
evitar los embarazos no planeados y los de riesgo y ello se logra contando con servicios de
planificación familiar (PF) bien implementados y accesibles. Sin embargo esto no está ocurriendo
en el país. De acuerdo a los datos registrados en el sistema de vigilancia epidemiológica de la
mortalidad materna, la mayoría de las MM ocurrieron en mujeres que no usaban PF cuando
quedaron embarazadas.
En general, la prevalencia de uso de anticonceptivos, actualmente es de 74% en mujeres en unión
conyugal, y ha variado muy poco en los últimos 10 años. Incluso es necesario resaltar que el uso
de métodos modernos se mantiene igual desde el 2000, en 51% en las mujeres unidas, una de las
más bajas de la región. Este promedio también encubre importantes brechas, que vale la pena
mencionar: En el quintil más pobre solo el 40.5% de las mujeres utiliza un método moderno y el
32.5% usa un método tradicional, que es menos efectivo.
En cuanto a las diferencias por regiones, la tasa de uso de métodos modernos es excesivamente
baja en Puno (24%), Huancavelica (41.5%), Amazonas (44%), Loreto (45%) Cajamarca (46%), lo que
coincide con aquellas regiones con mayor RMM .
Algunas de las razones que podrían explicar el limitado avance de este indicador serían: el
desabastecimiento periódico de anticonceptivos en los establecimientos de salud, mezcla
anticonceptiva de la oferta pública limitada (DIU y AQV con muy poca prevalencia) que no
responde a las necesidades de la población, restricciones legales para el acceso de los
adolescentes a métodos anticonceptivos modernos y pobre cobertura en poblaciones indígenas y
poblaciones dispersas.
En los años 2012 y 2013 se corrige en algo al incrementar a través del programa presupuestal
salud materno neonatal la asignación para “población accede a métodos de planificación familiar”
(De S/. 34 a S/.60 millones de nuevos soles) y su peso estratégico dentro del conjunto del
programa (De 2.9% a 5.3%).
Brechas y desigualdades en relación al Embarazo en adolescentes
El porcentaje de mujeres adolescentes de 15 a 19, alguna vez embarazadas (incluyendo el
momento de la encuesta) es de 13.2%, según ENDES 2012. Preocupa que esta cifra se mantenga
constante desde hace 15 años, siendo especialmente alta en la selva (27.5%), en el quintil más
pobre (26.1%), y en poblaciones indígenas amazónicas está por encima del 40%. Pero también
llama la atención algunos cambios en las tendencias, como que hay un incremento discreto, pero
sostenido en las zonas urbanas, en algunos departamentos de la costa norte, como Tumbes (27%),
que en los últimos años se ha incrementado en un 10%, o que también haya un incremento en las
adolescentes más educadas, considerando además que la mayoría de estos embarazos no fueron
planificados.
En ese sentido, cabe señalar que la demanda insatisfecha en planificación familiar, es el doble
(16.7%.) que el observado en las mujeres adultas, probablemente debido a las barreras legales
que existen para acceder a información y a servicios anticonceptivos.
En cuanto a la asignación presupuestal, preocupa que se mantenga baja la asignación (partida)
para “adolescentes acceden a servicios de salud para prevención del embarazo”, a través del
programa presupuestal salud materno neonatal, siendo sólo el 0.9% del presupuesto del
programa. Esto resulta insuficiente ya que el promedio de inversión es de S/.4 nuevos soles por
adolescente, monto que difiere sustancialmente con lo que señalan algunos estudios
internacionales, en el sentido que, en países como el Perú, evitar cada embarazo no planificado en
la adolescencia costaría entre US$43 y US$63 (1).
Problemas en la calidad de la atención Pre natal
Una agenda pendiente, es la calidad de la atención pre natal, que si bien la ENDES 2012 refiere
que un 96% recibió atención prenatal de un proveedor de salud calificado, ello no asegura la
calidad de esta. Tanto es así, que un 72.7% de las muertes maternas tuvieron controles pre
natales. Sin embargo,i análisis independientes han mostrado que muchas veces este control es de
tipo rutinario, sin identificación de signos de alarma que obligarían a un mayor estudio o a un
control más estrecho. Según la misma ENDES 2012, superan el 90% las gestantes a las cuales se les
solicitaron muestra de orina y muestra de sangre, pero este porcentaje disminuye a 80% en el
quintil más pobre o en regiones como Amazonas, Cajamarca y Loreto, con marcada población
rurales y dispersa.ii Lo mismo sucede con las pruebas rápidas para el tamizaje de VIH y Sífilis que
no llega al 100% de gestantes y muchas veces, las que son detectadas con estas infecciones, no
reciben el tratamiento en el momento adecuado. Una evaluación realizada por OPS entre el 2010
y 2012 en 107 establecimientos de salud de 10 regiones mostro que los laboratorios de la mayoría
de los Centros de Salud (FONB) no atienden las 24 horas, su atención varía entre 6-12 horas y no
siempre cuentan con los insumos necesarios, y por ello no se adecuan a la norma vigente.iii Esto es
especialmente importante para la detección de complicaciones, como es el caso de infección
urinaria o bacteriuria que pueden llevar a un parto pre término, o para detectar la presencia de
proteinuria que puede adelantar un diagnóstico de pre eclampsia.
Brechas en atención de parto institucional en zonas andinas y amazónicas.
En general, los avances que se han dado en la reducción de la Mortalidad Materna y Perinatal han
sido posibles gracias a que se ha incrementado la cobertura del parto institucional de 71% (2006) a
86.8% (2012), en especial en las zonas rurales. Un factor importante para el incremento de la
cobertura del parto institucional, sobre todo en zonas rurales, ha sido la implementación de
políticas que han mejorado el acceso a los servicios de salud, como la ampliación en la afiliación al
Seguro Integral de Salud (SIS), la implementación de las casas de espera materna y la adecuación
cultural de los servicios, las condicionalidades del Programa de Transferencias Condicionadas de
Dinero a familias que viven en pobreza (JUNTOS), entre otras. Aún necesario hacer mayores
esfuerzos para cerrar la brecha por condiciones de pobreza, dado que la atención institucional del
parto en el quintil de mayor pobreza es de solo 60%, en zonas rurales todavía un 30% de los partos
son domiciliaros; Las barreras geográficas, la falta de pertinencia cultural y el no manejo del
idioma local son las que impiden que puedan acceder a los servicios, en especial en zonas
amazónicas, A ello se sumaría cierto grado de desconfianza de las personas usuarias en el servicio
de salud, como consecuencia de la inexistencia de mecanismos de vínculo directo con la población
(diálogo y comunicación con la población),. Esto motiva atender las propias barreras que el
sistema plantea para el acceso a una atención que respeta los derechos de las personas usuarias
(limitada gestión local, retos de las políticas de personal de salud, etc.)
Servicios con calidad y capacidad resolutiva insuficientes
Capacidad Resolutiva de un establecimiento de salud significa contar con recursos humanos
capacitados y presentes, infraestructura adecuada, equipamiento e insumos indispensables,
servicios auxiliares como laboratorio y ecografía que funcionen las 24 horas, todo ello para
manejar una emergencia obstétrica y/o posibilidades de comunicación y transporte a un centro de
mayor complejidad si es necesario. La mayor parte de las causas de mortalidad materna y el 35 %
de la mortalidad neonatal son evitables. Un claro ejemplo es la hemorragia uterina (responsable
del 48% de la MM) que de contar con servicios de salud cercanos y con capacidad resolutiva
(sangre segura, sala de operaciones, etc.) podrían ser atendidas. En el caso del RN, en el escenario
hospitalario, las muertes ocurren principalmente por sepsis neonatal hospitalaria y prematurez.
Sin embargo, hay un descuido en la implementación de las medidas de prevención y control de
infecciones intrahospitalarias (IIH) (medidas sencillas como el lavado de manos y la vigilancia
epidemiológica de las IIH no se cumplen de manera adecuada) y una baja implementación de la
estrategia de Mamá Canguro para los recién nacidos prematuros y de bajo peso al nacer.
La mayor brecha entre las zonas urbanas y rurales es justamente la falta de establecimientos que
cuenten con capacidad resolutiva. De acuerdo a los datos de la DGE, el 64% de la MM, así como el
80% de la mortalidad neonatal, ocurrieron en algún establecimiento de salud. Este dato está
directamente relacionado con la calidad de atención y la capacidad de atender las Emergencias de
los establecimientos de salud. Si bien hubo avances en la reducción de la mortalidad neonatal,
cuatro aspectos que preocupan son: i) el nacimiento de recién nacidos con bajo peso que tienen
un alto riesgo de morir, ii) el incremento de nacimientos de menores de 37 semanas de gestación
(prematuros) en el periodo 2007-2012 (De 14.7 a 17.5%); iii) la reducción del presupuesto para la
atención del recién nacido con complicaciones en S/33 millones de nuevos soles (al pasar de
S/.153 a S/120 millones de nuevos soles entre los años 2012 y 2013) , y iv) la brecha en la
disponibilidad de médicos pediatras en las regiones.
La evaluación realizada por OPS mostró, que en general, los establecimientos de salud visitados no
cumplen, de acuerdo a su categorización actual, con la nueva norma técnica de salud NTS N° 021MINSA/DGSP-V.02 “Categorías de Establecimientos del Sector Salud”, y que las deficiencias en
algunos casos son en infraestructura, pero mayormente en equipamiento y recursos humanos.iv
Esto se confirma con los resultados de la encuesta realizada por el Instituto Nacional de
Estadística e Informática-INEI, que evaluó 354 establecimientos de salud en 17 departamentos del
país, los resultados muestran que solo 10 establecimientos (2.8%) con funciones obstétricas y
neonatales básicas, como son los Centros de Salud o FONB, tenían un capacidad resolutiva de 80%
y más. Ningún establecimiento de salud con funciones obstétricas y neonatales esenciales o
intensivas como son los hospitales regionales o los de referencia nacional tuvo una capacidad
resolutiva de 90% o más.v Sin embargo, aún no hay suficiente información sobre la situación de los
servicios para la atención de los recién nacidos. Por su parte, el informe Defensorial 161 de
supervisión a los hospitales mostró que 41 hospitales de 149 supervisados no contaban de manera
permanente con atención de laboratorio en los servicios de emergencia. Otra característica
preocupante es la existencia de sistemas de referencia y contrarreferencia con serias limitaciones
para la atención de las emergencias maternas y neonatales, particularmente en las áreas con difícil
acceso geográfico, y que en muchos casos solo ha significado un traslado del lugar de la muerte de
la comunidad al establecimiento de salud.
Esta situación se ve agravada para aquellas mujeres con enfermedades severas de fondo, a las
que un embarazo pone en riesgo su vida y la casi ausencia de servicios de Aborto Terapéutico en
el sistema de salud, debido principalmente por no contar con un Protocolo oficial de Aborto
Terapéutico.
Adicionalmente, en el primer nivel de atención, las bajas coberturas de control y seguimiento del
recién nacido, explican la mayor parte de las muertes neonatales comunitarias evitables , ya que
existe poca práctica del cuidado clave del recién nacido por parte de las familias, resultado del
bajo nivel de articulación de los servicios con las comunidades y familias.
Falta de promoción de la salud materna y del cuidado neonatal y de la Lactancia materna:
Para incrementar la planificación familiar, el control prenatal, el parto institucional y el
reconocimiento de los signos de alarma, es indispensable un trabajo de promoción de salud en las
comunidades. Por otro lado, el énfasis de la atención del recién nacido tradicionalmente se ha
centrado en las emergencias neonatales, poco en la atención y los cuidados de un recién nacido
normal, y menos aún en la promoción de las prácticas clave de su cuidado en el hogar y la
comunidad. El inicio precoz de la lactancia materna y la lactancia materna exclusiva al comienzo de
la vida, es una de las mejores intervenciones para reducir la morbilidad y mortalidad neonatal. La
lactancia materna exclusiva (LME) en niños menores de seis meses de edad se incrementó de
manera notable en la década de los noventa (1992: 19.5% al 2000: 57.1%). Lamentablemente, los
últimos años muestran que se ha producido un estancamiento (2012: 67.5%), y empieza a verse
una tendencia al descenso, especialmente en medios urbanos.
La muerte neonatal tardía, se asocia a los escasos cuidados que se brindan a los recién nacidos,
especialmente en los domicilios ubicados en los medios rurales: Las condiciones de vida en la
vivienda (lo que incluye los ambientes fríos y la falta de servicios básicos), así como las
inadecuadas prácticas de cuidado que incluye el creciente uso de biberones, las pobres medidas
de higiene, la falta de abrigo y el escaso reconocimiento de los signos de alarma que identifican
las complicaciones en los recién nacidos, contribuyen al alto número de muertes neonatales, por
causas prevenibles. El sector salud, los gobiernos en sus diferentes niveles y los otros sectores
vinculados, tienen una deuda pendiente en la promoción de acciones a favor de la salud neonatal.
Existen diferentes niveles de desarrollo en lo que se refiere al trabajo entre los equipos de salud
locales con los agentes comunitarios de salud, para la articulación de acciones de promoción de la
salud y la identificación y seguimiento de gestantes y RN de riesgo en sus comunidades. Se
observa algunas iniciativas con avance, como la implementación de las casas de espera, o la
estrategia de diálogos interculturales en algunas regiones. Sin embargo, aun hay que lograr que
estas experiencias se extiendan a más regiones, para ello es indispensable contar con personal y
presupuesto, sobre todo en el primer nivel de atención.
Limitaciones en la asignación y gestión presupuestal para mejorar la salud materno neonatal
Desde el año 2008, se viene implementando el programa presupuestal salud materno neonatal,
bajo el enfoque por resultados y con un énfasis en la reducción de la mortalidad materna y
neonatal en los tres niveles de gobierno (nacional, regional y local).
Desde su implementación el presupuesto del programa mantuvo una tendencia hacia el
incremento, llegando a triplicarse en el periodo 2008-2012, al pasar de S/. 428 a S/, 1,576
millones de nuevos soles. No obstante, disminuye en S/. 193 millones de nuevos soles entre los
años 2012 y 2013, afectando principalmente el presupuesto de los proyectos de inversión de los
Gobiernos Locales dirigidos a mejorar la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud.
En términos de la equidad en la asignación presupuestal entre departamentos, en los últimos tres
años (2011-2013), se observa una mejora significativa para la atención de la salud materno
neonatal. No obstante, preocupa la baja inversión en aquellos departamentos con un alto riesgo
de muerte materna (Amazonas, Cajamarca, Loreto y Puno) y neonatal (Puno y Loreto). Ver
Gráficos 5 y 6.
Gráfico 5.
Análisis asignación presupuestal por regiones para la atención de la salud neonatal del Programa
Salud Materno Neonatal y relación con la tasa de mortalidad neonatal 2011-2013
PIM Per Cápita 2011
PIM Per Cápita 2012
1,000
25
800
PIM Per Cápita
700
600
500
400
20
19 19
18 17 17
17 16
15 14
14
15
13 13 13
12 12 12
11 11 11
10
10
8
300
200
7
7
6
65
100
-
0
Departamentos
Fuente: Consulta Amigable del Ministerio de Economía y Finanzas-SIAF, e Instituto Nacional de Estadística e
Informática-INEI
Elaboración: Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza-MCLCP.
Tasa de Mortalidad Neonatal
900
Gráfico 6
Análisis asignación presupuestal por regiones para la atención de la salud materna del
Programa Salud Materno Neonatal y relación con la razón de mortalidad materna 2011-2013
Fuente: Consulta Amigable del Ministerio de Economía y Finanzas-SIAF/ Estudio la Mortalidad Materna en el
Perú. DGE-MINSA/UNFPA.
Elaboración: Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza-MCLCP.
Por otro lado, en relación a la gestión presupuestal para la mejora de la salud materno neonatal
preocupa los problemas de articulación intra sectorial y entre niveles de gobierno, asimismo, la
capacidad de gestión en los tres niveles de gobierno, la transferencia tardía del presupuesto y el
escaso monitoreo de la asignación y ejecución presupuestal de las intervenciones de eficacia
comprobada en la reducción de la mortalidad materno y neonatal.
III.
DESAFÍOS DEL ACTUAL GOBIERNO
Para que el país logre cumplir con el Objetivo de Desarrollo del Milenio de Reducción de
Mortalidad materna, así como continuar reduciendo la mortalidad infantil a expensas de la
reducción de la mortalidad neonatal, el Gobierno peruano deberá fortalecer acciones preventivas,
promocionales y fortalecimiento de la atención materno neonatal en los establecimientos de
salud, mejorando la capacidad y calidad de los mismos con énfasis en la reducción de las grandes
inequidades que afectan a ciertas Regiones y grupos poblacionales, como las adolescentes, las que
viven en las áreas rurales y en la amazonia. El embarazo en la adolescencia, en la mayoría no
planificado, sigue siendo el indicador con la brecha más amplia, lo cual está relacionado con la
mayor vulnerabilidad de este grupo de edad sumado a la menor protección que recibe por parte
del estado
El Gobierno está implementando la Reforma del Sector Salud. La propuesta prioriza la mejora de la
cobertura poblacional, prestacional y financiera. Para atender más ciudadanos plantea la
conformación funcional de redes de servicios de salud público- privadas, que incluye invertir en
oferta pública del primer nivel de atención y de la hospitalaria básica -recursos humanos,
infraestructura y equipamiento-, y aprovechar la capacidad instalada privada. Se plantea
establecer un nuevo modelo prestacional, que orientaría la redefinición de los planes de atención
y la necesidad de contar con recursos humanos calificados y en las cantidades adecuadas –para lo
que se propone una serie de mejoras del régimen laboral y remunerativo. Para mejorar la
cobertura financiera se apuesta por el financiamiento vía tesoro público – con medidas tributarias
no detalladas-. Lo que sí desarrolla son los mecanismos de pago (Seguro Integral de Salud).
Sin embargo, aspectos claves para atender la agenda pendiente en la salud materna y neonatal
como hemos planteado, requieren un mayor desarrollo y la identificación de medidas concretas
para su mejora y consolidación: temas como gobierno y rectoría en salud, derecho a la salud y
enfoque de derechos, de igualdad de género, de gobernabilidad e interculturalidad, calidad de
atención, participación ciudadana, gestión de la salud pública, medicamentos, medio ambiente,
desarrollo tecnológico e investigación.
IV.
RECOMENDACIONES
1. Asegurar la inclusión en la salud materna y neonatal, reduciendo brechas
La reducción de las brechas existentes entre: área de residencia urbana y rural, quintil de
ingresos y departamentos, pertenencia a determinado grupo étnico y generacional, significa
desarrollar estrategias diferenciadas para atender a la población de acuerdo a los diferentes
riesgos y necesidades. Especiales esfuerzos deben hacerse en las cinco regiones con mayor
RMM y Número de MM y en toda la región de la selva. Se debe tomar acciones para prevenir
el embarazo en adolescentes, asegurar que la adolescente embarazada acuda al control
prenatal y al parto institucional y realizar visitas domiciliarias para las gestantes adolescentes
que han demostrado ser efectivas. Todo ello significa que estos son temas que el proceso de
reforma debe atender y priorizar, así como asegurar que la asignación presupuestal sea más
equitativa y eficiente, y que se promueva el diálogo y la participación ciudadana en el abordaje
de los retos que enfrenta la salud materna y neonatal.
2.
Garantizar una mejor gestión pública y presupuesto y asegurar recursos suficientes para
mejorar la salud materna neonatal:
Protegiendo y orientando el presupuesto del Programa Presupuestal Salud Materno
Neonatal hacia las intervenciones reconocidas para prevenir las muertes maternas y
neonatales.
Fortaleciendo la inversión en aquellos departamentos con un alto riesgo de muertes
maternas y neonatales y que aún se mantienen rezagados en la asignación
presupuestal
Priorizando el desarrollo de capacidades en los gobiernos regionales y locales para que
asuman sus funciones en el marco de la implementación del presupuesto por
resultados y del proceso de descentralización.
Promoviendo la formulación y aprobación de proyectos de inversión social orientados a
la mejora de la salud materna neonatal en los tres niveles de gobierno y ayudando a
optimizar la gestión e implementación de los mismos.
Mejorando la eficiencia y efectividad de los recursos financieros a través de una
adecuada programación y asignación presupuestal basada en las metas y cuadros de
necesidades que se requieren para una provisión óptima de los servicios públicos que
comprende el programa salud materno neonatal.
Fortaleciendo un monitoreo participativo de la calidad de la ejecución de los recursos
orientados a la salud materno neonatal y su relación con el logro de los resultados
sanitarios esperados.
3. Implementación de las estrategias reconocidas para reducir MMN.
Invertir en estrategias de probada costo-efectividad en la reducción de la mortalidad materna
y neonatal:
Prevención del embarazo no deseado y los embarazos de riesgo a través de servicios de
planificación familiar que cuenten con consejería integral y disponibilidad amplia de métodos
anticonceptivos. Su acción debe extenderse a anticoncepción post parto y post aborto
inmediato en aquellos servicios que cuenten con atención obstétrica.
Atención pre natal integral y de calidad con al menos cuatro controles por personal calificado y
con disponibilidad de pruebas de laboratorio y ecografía. Debe ser un módulo integral de
salud y nutrición donde se brinden micronutrientes y prevención de la transmisión vertical de
Sífilis y VIH a través del tamízaje con pruebas rápidas y el tratamiento oportuno, tamizaje y
tratamiento de bacteriuria asintomática y tratamiento preventivo de la pre-eclampsia.
La atención de calidad debe incluir la pertinencia intercultural, el respeto de los derechos de
las personas usuarias de los servicios de salud y una lucha decidida contra la discriminación, de
cualquier tipo.
Atención del parto y del recién nacido por personal calificado en establecimientos de salud
con capacidad resolutiva durante las 24 horas que permita el manejo o estabilización de las
emergencias obstétricas y neonatales y cuando se requiera la oportuna referencia. Por ello es
indispensable acelerar la inversión (ambulancias) bien equipadas.
Fortalecimiento de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud por niveles,
incluyendo la mejora del sistema de referencia y contra referencia. Lo que significa
incrementar el número y calidad los recursos humanos para la atención de gestantes y de los
RN , asegurar la provisión de los equipos y suministros básicos con énfasis en la atención de las
complicaciones, adecuar la infraestructura de los establecimientos de salud, garantizar
condiciones de higiene y abrigo para la atención del RN, y la pertinencia intercultural de los
servicios.
Aprobar e implementar el protocolo de Aborto Terapéutico para que las gestantes que lo
requieran puedan tener acceso.
Implementar las intervenciones basadas en evidencias para reducir la mortalidad neonatal,
como un paquete que incluya los cuidados prenatales, del parto y del niño durante el primer
mes de vida
Promoción y protección de la lactancia materna en los establecimientos de salud con énfasis
en el inicio precoz y exclusiva de la alimentación al pecho.
Trabajo extramural a nivel comunitario a través de los profesionales de salud o Agentes
Comunitarios de Salud para: Vigilancia Comunitaria, Información a la población sobre signos y
síntomas de alarma en relación con la salud materna neonatal, promoción de prácticas de
cuidado adecuado del recién nacido en el hogar (higiene, abrigo, lactancia materna exclusiva),
y organización comunal para el traslado y transporte de las emergencias obstétricas y
neonatales hacia un establecimiento de salud.
4. Participación ciudadana y diálogo democrático en la esfera local, regional y nacional:
La participación de la población para asegurar equidad e interculturalidad, de tal forma que las
estrategias y servicios, respondan mejor a sus necesidades y expectativas. El sistema de salud
requiere del diseño y de la implementación de mecanismos efectivos de diálogo con la población,
para abordar juntos las soluciones a los diversos retos que enfrenta en la atención de su salud. La
promoción de la participación ciudadana en salud y la existencia de mecanismos de rendición de
cuentas deben darse desde los niveles locales, recogiendo la experiencia y lecciones desarrolladas
por las iniciativas existentes en el país.
5. Promoción de la Rendición de cuentas en Salud:
Un tema necesario e innovador, que demanda de la decisión política del más alto nivel es el
fortalecimiento de los mecanismos de rendición de cuentas entre las organizaciones del estado y
las de sociedad civil y representantes de la población usuaria de los servicios de salud, a fin de
transparentar el uso de los recursos públicos, y monitorear los avances en los indicadores de salud
materno infantil en los tres niveles de gobierno y atender los retos de calidad de implementación y
respeto a los derechos en salud de las personas usuarias de los servicios.
i
La mortalidad materna en el Perú, 2002-2012, Dirección General de Epidemiología, MINSA, Lima, 2013
Encuesta Demográfica y de Salud Familiar ENDES 2012, INEI, 2013.
iii
Evaluación de la funcionabilidad de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud en 10
regiones, OPS, Lima 2012.
v
Evaluación de la funcionabilidad de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud en 10 regiones,
OPS, Lima 2012.
vi
Informe Defensorial N° 161 camino al Aseguramiento Universal en Salud: Resultado de la supervisión
nacional a hospitales, Defensoría del Pueblo, Lima, 2013.
viii
Evaluación de la funcionabilidad de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud en 10
regiones, OPS, Lima 2012.
ix
Encuesta a Establecimientos de salud con Funciones obstétricas y Neonatales ENESA 2009-2012, INEI,
Lima, 2013
v
“Encuesta a Establecimientos de Salud con Funciones Obstétricas y Neonatales, 2009 -2012”INEI, 2012
ii