Mauro Parra Cordero Especialista en Medicina Fetal

 Martes 18 de Agosto 2016
Comisión de Salud del Senado de Chile
Expositor:
Mauro Parra Cordero
Especialista en Medicina Fetal, Doctor en Medicina
Profesor Titular Universidad de Chile
“Nadie sabe que es en términos absolutos lo bueno y lo malo, de modo que cada una y
uno tiene que intentar buscarlo a su modo y tener el derecho a equivocarse por si
mismo” - Fernando Savater
Introducción:
La medicina en general, y la obstetricia en particular, ha incrementado enormemente
sus conocimientos científicos en las últimas décadas, lo cual ha conducido a la creación
de diversas subespecialidades. Una de ellas, y que tiene estricta relación con la
discusión del proyecto de Ley sobre despenalización de la interrupción del embarazo
por razones médicas, es la medicina materno-fetal. Esta subespecialidad, justamente,
entrega al especialista en obstetricia y ginecología, las competencias clínicas
necesarias para diagnosticar y enfrentar los problemas más complejos que afectan al
binomio madre-hijo, como por ejemplo aquellas situaciones que pueden eventualmente
conducir a la decisión de realizar un aborto por dos de las causales mencionadas en el
proyecto de ley en discusión.
Temario:
1. Definiciones
2. Despenalización del aborto por tres causales en Chile
a. Riesgo vida materna
b. Malformación incompatible con la vida
c. Violación
3. Impacto del aborto terapéutico en Chile por causales 1 y 2
4. Palabras Finales
I. Definiciones:
Antes de iniciar un análisis más específico de la génesis del aborto terapéutico
quisiera entregar algunas definiciones necesarias para el mejor entendimiento del
problema en discusión:
1. Aborto: esta palabra etimológicamente viene del latín “ab-ortus”, lo cual
significa “sin nacimiento”. La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo define
operacionalmente como aquel nacimiento que se produce antes de las 22
semanas de gestación o <500 grs. de peso.
2. Vida humana: unidad u organismo dotado de vida o potencial genético de ser
persona
3. Persona: vida humana dotada de capacidad racional o agencia moral, es decir,
de libertad y de responsabilidad.
4. Aborto terapéutico: desde un punto de vista legal, este concepto involucraría a
todas aquellas causales de aborto que implican una razón médica. En la
literatura internacional contemporánea existiría consenso en mencionar a las
siguientes causales:
a. Riesgo grave para la vida de la madre
b. Salvaguardar la salud física y mental de la madre
c. Malformaciones congénitas, o genéticas, del feto que sea letal o
conduzca discapacidades severas
d. Reducción de embriones o fetos en embarazos múltiples
5. Inicio de la vida humana: en una discusión sobre el aborto, también es
necesario introducir algunos conceptos biológicos generales sobre el inicio de la
vida humana. En general, existen al menos dos posiciones científicas al
respecto. La primera señala que la vida humana comienza desde la fecundación,
o sea desde la formación del cigoto, mientras que la otra, la define
temporalmente desde ciertos momentos posteriores a la fecundación: a)
singamia (unión de gametos); b) aparición del surco primordial a los 14 días
post-fecundación,
lo
cual
tiene
relación
además
con
el
concepto
de
implantación, o sea embarazo para algunos, y la imposibilidad biológica de
generar dos o más individuos; c) finalmente, otros plantean que la vida humana
comenzaría a las 12 semanas de gestación con la certeza científica de la
aparición funcional del sistema nervioso central. Esta definición, además, se
homologa con la definición que se emplea contemporáneamente para definir el
final de la vida, o sea la muerte cerebral. Este evento, la muerte encefálica,
biológicamente hablando, no refleja la muerte de la multiplicidad de células que
componen la unidad corporal del individuo humano.
6. Viabilidad: es un concepto médico empleado en la obstetricia y neonatología
que implica la capacidad de cualquier feto de sobrevivir extrauterinamente con
el soporte vital necesario. Este concepto está absolutamente unido a la edad
gestacional al momento del nacimiento, considerándose en general que la
sobrevida, o sea la viabilidad, se inicia con al menos 23 semanas de gestación,
aumentado progresivamente por cada semana que progresa en el embarazo,
siendo por ejemplo de 50% a las 26 semanas, 70-80% a las 28 semanas y 9095% a las 32 semanas.
7. Malformación incompatible con la vida: en la medicina materno-fetal se
considera como tal a aquellos fetos que producto de sus malformaciones, o
características genéticas o cromosómicas, no será capaz de sobrevivir fuera
del útero. El periodo de sobrevida es variable y difícil de definir, pero en
general no es mayor a una semana, y excepcionalmente meses.
II. Despenalización de la interrupción del embarazo por causa médica en Chile:
Es bien sabido que Chile es uno de los 10 países en el mundo donde el aborto está
proscrito bajo cualquier circunstancia. Los distintos proyectos de ley propuestos
incorporan las causas terapéuticas propiamente tales, como también, las causas éticosociales.
A continuación me extenderé en particular en las causales que tienen relación con
aspectos materno-fetales y que pueden colocar por un lado en riesgo la vida de las
mujeres embarazadas, excluyendo aspectos más generales sobre la salud de ellas, y
posteriormente aquellas malformaciones fetales que pueden ser consideradas
incompatibles con la vida extrauterina.
1. Aborto terapéutico por riesgo de muerte materna:
Chile en el concierto mundial es admirado por sus excelentes cifras maternoinfantiles, y en particular, la mortalidad materna presenta cifras aproximadas de 17
casos por cada 100.000 nacimientos, implicando que en Chile fallecen alrededor de 40
mujeres por año, considerándose aún, que alrededor de 5 mujeres fallecen a causa de
complicaciones derivadas del aborto.
Sin embargo, y a pesar de esas notables cifras para Latinoamérica y el mundo, los
objetivos sanitarios del país para el último decenio (2000-2010) no lograron la meta
propuesta de alcanzar una cifra de 12x100.000 nacidos vivos. Por lo tanto, la nueva
propuesta para el decenio 2010-2020 deja de incorporar a la mortalidad materna
como su objetivo sanitario prioritario, y se concentra en la reducción de la mortalidad
perinatal.
MORTALIDAD MATERNA Y POR ABORTO 2000-2008
Año
Mortalidad Materna Total
Mortalidad materna por aborto
Defunciones
Defunciones
Tasa (x10.000)
maternas
maternas
Tasa (x10.000)
por
aborto
2000
49
1,87
13
0,5
2003
33
1,34
5
0,2
2006
47
1,93
7
0,3
2008
41
1,65
5
0,2
Al analizar las muertes maternas en el periodo comprendido entre 1997 y 2008 se
observa que las principales causas fueron los síndrome hipertensivos del embarazo
(SHE) (26%), las patologías médicas concurrentes (23%) y hemorragias periparto
(13%). Sin embargo, y a pesar de la gran reducción de sus cifras, las complicaciones
derivadas del aborto y embarazo ectópico continúan siendo relevantes, 10% y 5%,
respectivamente.
GENESIS DE MUERTES MATERNAS EN CHILE, PERIODO 1997-2008
28
26%
23%
21
14
12% 10%
7
5%
4,6%
3,4%
2,7%
1%
0
SHE
Enf
Mat
Hemorr
Aborto
Ectópico Sepsis
ETE
ELA
Anest
En la perspectiva de la presente discusión, es interesante hacer notar algunos
comentarios en torno a las causas de muerte materna anteriormente mencionadas.
El 65% de las mujeres que fallecen por SHE en Chile desarrollaron una eclampsia,
definida como una convulsión en el embarazo asociada a hipertensión y proteinuria,
mientras que el 18% lo hacen por un HELLP (acrónimo del inglés de Hemólisis,
Elevación Enzimas Hepáticas, y Plaquetopenia). Estas condiciones, como veremos más
adelante, en algunas circunstancias pueden presentarse en etapas de inviabilidad
gestacional (o sea menor de 23 semanas de gestación), lo cual obligatoriamente, dada
la necesidad de interrupción del embarazo, llevará a un “aborto terapéutico”, o
“aborto indirecto” según la doctrina del doble efecto y la deontología de Kant.
Por otro lado, debido al aumento significativo de la edad materna en Chile, y como
consecuencia de ello, y de los avances de la medicina, ha habido un aumento
considerable de las patologías médicas en el embarazo. De hecho, el año 2008 el 23%
de las muertes maternas obedecían a esas condiciones, y el 2013, mientras que el año
2013, el 26% de las muertes maternas se catalogaba como consecuencia de alguna
patología médica asociada al embarazo. Indudablemente, y al analizar sus principales
causas como las cardiovasculares (64%) y respiratorias/hematológicas/digestivas
(25%), podemos extrapolar también algunas consideraciones en relación al tema en
discusión.
Por último, las muertes maternas por embarazo ectópico son teóricamente evitables a
través de un diagnóstico y terapia en forma precoz y oportuna. El diagnóstico precoz
conlleva en algunas circunstancias el diagnóstico de un embarazo ectópico, ya sea
tubario o cervical, con presencia de un embrión vivo en su interior, lo cual, obviamente,
debiese conducir a complejos dilemas éticos. Sin embargo, científicamente, la mejor
opción para estas pacientes es el tratamiento médico con fármacos que provocarán la
muerte directa del embrión y/o feto antes de la aparición de complicaciones graves en
la embarazada.
Aunque no hay un consenso en la literatura internacional en torno a las patologías que
pusiesen colocar en riesgo la vida de la madre, y que eventualmente requerirían un
aborto terapéutico, pienso que las siguientes pudiesen ser consideradas en este rubro:
Algunos médicos aducen que la aplicación de la doctrina del “doble efecto” (Santo
Tomás de Aquino en el siglo XIII), o también denominado aborto indirecto”, en casos
de riesgo de vida materna no requeriría ser legisladas pues demoraría decisiones
médicas que solo se auto-regulan por la ética médica y por el sentido común en la
práctica obstétrica actual.
Sin embargo, y como mencioné arriba, el avance de la medicina, la incorporación del
derecho de las pacientes, el respeto de la autonomía, y la posibilidad ciertas de
establecer comunicaciones rápidas y eficientes, no inhabilitan hacer esfuerzos por
evitar posiciones "impositivas" y/o “paternalistas” en cualquier acto médico. Además,
en la práctica obstétrica contemporánea, es y será, mucho más frecuente evaluar
estos casos, y sus implicancias en la salud de la mujer, con la suficiente antelación, lo
cual indudablemente que incorporará discusión bioética que incluyan temas como el
aborto terapéutico directo o indirecto.
2. Aborto por malformaciones fetales incompatibles con la vida extrauterina:
Chile no tiene hasta esta fecha un registro nacional adecuado de la tasa de
malformaciones congénitas, pero ha habido esfuerzos personales, e institucionales,
que muestran la relevancia del problema. Alrededor de 2 a 4% de los embarazos
pueden presentar algún tipo de malformación congénita, incluidas los sindromes
genéticos y cromosomopatías. Estos últimos, y especialmente las cromosomopatías, son
las entidades más frecuentes (ver tabla).
TASA DE MALFORMACIONES EN CHILE Y LATINOAMERICA
Malformaciones
R Gonzalez
Sótero Río
(n= 41.340)
Chile
ECLAMC
(n=3.020.896)
Neonatología
HCUCH
(n=59.253)
UMMF
HCUCH
(n=5.707)
(n=288.617)
Total
115
288
268
678
370
Cardiacas
22
20
12
50
28
SNC
19
30
27
37
33
Sindromes y trisomías
28
52
43
84
100
Gastrointestinal
10
11
8
12
7
Pared Abdominal
-
3
3
4
14
Tórax
-
4
4
6
21
Musculo-esqueléticas
7
22
26
32
63
Renal
6
11
6
15
84
Fasciales
1
16
15
16
7
Tasa x 10.000 nacidos vivos
A pesar que algunas malformaciones congénitas están incorporadas al sistema GES,
nuestro país no tiene una sistematización y universalización del diagnóstico prenatal.
Sin embargo, y debido a la introducción de ecografías en el primer trimestre (11-14
semanas) y segundo trimestre (20-25 semanas) es posible detectar y diagnosticar
alrededor del 70% de las malformaciones antes del nacimiento.
IMAGEN DE PERFIL FETAL A LAS 12 SEMANAS DE GESTACIÓN
Algunas de estas malformaciones serán consideradas como “incompatibles con la vida
extrauterina” cuando exista certeza de un fallecimiento precoz, o ausencia de
desarrollo cognitivo, siendo un ejemplo de ello los fetos con anencefalia. En otros
casos, las implicancias anteriormente señaladas también pueden ser consideradas:
•
Agenesia renal bilateral o riñón
multiquístico/poliquístico
bilateral
•
Displasia esqueléticas: tanatofórica / Osteogénesis imperfecta
•
Holoproscencefalia alobar
•
Tallo corporal y secuencia banda amniótica
•
Triploidía, Trisomías 13 y 18
•
TRAP (embarazo gemelar con uno de los fetos acárdico y
anencefálico)
En el último tiempo los avances de la medicina materno-fetal, y su especialización que
se efectúa en las Universidades de Chile (acreditada) y Católica (en vías de
acreditación), están permitiendo realizar estos diagnósticos precozmente en la
gestación, lo cual, indudablemente, incorpora aspectos bioéticos complejos en la
relación médico-paciente en cuanto al manejo y resolución de estos embarazos.
Por otro lado, y como un principio bioético de justicia muy relevante para nuestra
sociedad, es necesario que las políticas públicas del país, independiente del resultado
de estos proyectos, incorpore un apoyo efectivo a los discapacitados, y sus familias,
que se generan como producto de malformaciones congénitas y/o aneuploidías o
alteraciones genéticas.
III.
Proyecciones del aborto terapéutico en Chile
Interesantemente, el Dr. Koch, epidemiólogo, realizó un análisis hipotético, basado en
técnicas de presunción estadística, sobre el número de abortos provocados,
clandestinos, que debiesen esperarse en Chile, el cual estaría alrededor de 30.000
casos al año. Esta cifra, que obviamente requieren una discusión social profunda, es
muy superior a las estimaciones en torno al impacto del aborto terapéutico en la
epidemiología del embarazo en Chile.
Las cifras, también hipotéticas del impacto del aborto terapéutico son las siguientes:
Chile esperaría que entre sus 250.000 embarazos anuales tuviese aproximadamente
500 casos de fetos con malformaciones incompatibles con la vida y un poco más de
700 casos de patologías médicas o propias del embarazo que requirieran un aborto
terapéutico, directo o indirecto, para su resolución anualmente. Por lo tanto, esta
cifra solo representaría al 0,5% de las embarazadas chilenas, lo cual, sin embargo, con
el modelo de evaluación de nuestras muertes maternas, y la ausencia de políticas
públicas de diagnóstico prenatal en el país, es imposible evaluar su impacto real en la
salud de la mujer embarazada.
IV.Palabras finales.
Este Proyecto de Ley ha sido muy debatido, en muchos casos con extrema agresividad
verbal, pues intenda legislar en un ámbito ligado a los valores y la moral del ser
humano y su sociedad. Nuestro país se define como un país laíco, lo cual se asocia a un
pensamiento, ideología, movimiento, legislación, o política de gobierno que defiende o
favorece una sociedad organizada aconfecionalmente.
Al analizar las exposiciones de los invitados a la Comisión de Salud del Senado, junto
con no poder evitar una manifestación de admiración por la capacidad racional del ser
humano para defender sus puntos de vistas, también no puedo dejar de manifestar mi
convicción, cada vez más sólida, de la imposibilidad, y talvez intrascendencia, de
encontrar una verdad absoluta. Sin embargo, ello no nos debe inhabilitar en una
busqueda continua de dicha verdad, pero basado en el respeto a la diversidad y uso de
la tolerancia.
Prof. Dr. Mauro Parra Cordero
Profesor Titular Universidad de Chile