172 mediata del feto por la versión ó con el fórceps, según los casos
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172 mediata del feto por la versión ó con el fórceps, según los casos. ARTICULO 8.° Síncope. Suele presentarse en el acto del parto este accidente, que se repite algunas veces. Es debido comunmente á la debilidad general, á un esiado de postración ó á causas desconocidas. El síncope compromete la vida del feto, y prolongándose , la de la madre. La indicación es terminar el parto cuanto antes. ARTICULO 9.° Rotura del útero. I • Es el accidente más terrible que puede ocurrir en el acto del parto; también se presenta en el embarazo, pero con mucha menos frecuencia. Para que se verifique la rotura del útero es preciso, por una parte, que sus paredes hayan perdido en algún punto su resistencia normal, que se hayan debilitado; y por otra, que haya lucha entre la contracción y una resistencia superior que tiene que vencer. Habrá, pues, causas predisponentes y determinantes de este accidente. Serán causas predisponentes la alteración de las paredes uterinas por inflamaciones y reblandecimientos, por embarazos repetidos; las estrecheces de la pelvis, oblicuidades de la matriz, posiciones anómalas, y la si- 173 tuacion superficial de la matriz en los últimos tiempos del embarazo. Como causa determinante se han considerado los movimientos exagerados del feto; pero esto no es cierto: la acción de los músculos abdominales sobre la pared anterior del útero en ciertas circunstancias, como sucede por la compresión que produce un gran peso sobre el vientre de la embarazada. Durante el parto, la contracción irregular, tetánica del útero, sobre todo si se han derramado pronto las aguas y las paredes de éste se apli • can directamente sobre las partes del feto. Así se produce también la rotura por maniobras imprudentes para hacer la versión , ó por la administración inoportuna del centeno cornezuelo. * En una palabra, con debilidad de las paredes del útero ó sin ella, siempre que las contracciones uterinas tengan que ser muy enérgicas y no puedan vencer los obstáculos que se oponen á la salida del feto, como sucede en todas las circunstancias indicadas, podrá verificarse, y en tales casos se verifica, la rotura del útero. La matriz puede romperse por su cuerpo ó por su cuello, y debe distinguirse la rotura de la porción supra ó infravaginal del cuello ; esta ultima tiene poca importancia , y se verifica con bastante frecuencia al atravesar la cabeza el orificio, pero sin consecuencias ulteriores. Casi nunca puede predecirse la rotura del útero*, y sólo se conoce en el momento de verificarse. La mujer siente un dolor fuerte , intensísimo , desgarrador; al mismo tiempo hay un ruido de chasquido que se percibe á distancia; el pulso se debilita, la cara palidece, y sobreviene el síncope. 174 Cuando el embarazo está muy adelantado, se nota el aplanamiento de las paredes abdominales; ya no hay el tumor redondeado formado por el útero , y se encuentra en su lugar el feto en un sitio que no le corresponde; los movimientos activos cesan muy pronto. Sale algo de sangre por la vulva, pero no siempre. Durante el parto, se suspenden repentinamente las contracciones. El dedo introducido por la vagina reconoce que la matriz no tiene el volumen que debiera , y podrá tentar alguna parte del feto. Durante el parto se notará que la bolsa de las aguas no forma prominencia en el orificio, aunque no se haya derramado el líquido; la parte dpi útero que se presentaba asciende y desaparece; el orificio uterino se cierra; .si se introduce el dedo dentro de la matriz se nota el aplanamiento de las paredes sobre la cavidad; algunas veces se tocan los intestinos y el feto. Entonces se encuentra el sitio de la rotura. El pronóstico de la rotura del útero es gravísimo: casi siempre muere el feto; la madre sucumbe también, presentando antes de la muerte síncopes y movimientos convulsivos. Producen la muerte el paso de la sangre y de las aguas al abdomen, ó los fenómenos consecutivos, hemorragia, inflamación y supuraciones. El tratamiento de la rotura del útero tiene que ser preservativo y curativo. El primero no tiene apenas lugar , pues hemos dicho que no puede preverse este accidente ; en el caso contrario se apelará á la versión ó al fórceps, y hasta á la operación cesárea. Si la criatura permanece dentro de la matriz después de la rotura, se terminará el parto por el conducto natural á beneficio de la versión ó del fórceps; si un obstáculo 175 en las partes blandas ó en la pelvis se opone á la extracción del feto, se hará la gastrotomía si el feto es viable, y la craneotomía si estuviera muerto. Si la criatura ha salido en parte por la rasgadura se extraerá también por las vias naturales; si está muy distante la parte que se presenta , y no puede cogerse con la mano ó con instrumentos, se buscan los pies al través de la rasgadura y se llevan á la vagina. Si ha caído el feto por completo en la cavidad abdominal estando el cuello dilatado ó dilatable, se le debe extraer por las vías naturales, como en el caso anterior. Si la placenta está en la misma cavidad se debe extraer inmediatamente introduciendo la mano por la rasgadura. Cuando nada de esto sea posible, se hará la operación cesárea, sino se quiere dejar dentro el feto con todas las consecuencias de esta determinación. Estando el feto vivo debe hacerse la operación en el instante. ARTICULO 10.° Afecciones crónicas preexistentes al parto. En muchas ocasiones existen en la mujer enfermedades crónicas , que exigen la intervención del arte en el acto del parto. Una hemoptisis, hematemesis, un aneurisma en un gran vaso, un hidrotorax, una hernia, la debilidad excesiva por una enfermedad larga, constituyen accidentes distócicos. Si abandonamos el parto en estos casos á los recursos de la naturaleza, podrá romperse el aneurisma, estrangularse la hernia , ó si hay asma sobrevenir la asfixia. 176 Todas estas circunstancias debe tenerlas presentes el Profesor para obrar según ellas lo exijan, acelerando el parto en lo posible, é terminándole desde luego á beneficio de las diferentes operaciones tocológicas, que estudiaremos en su lugar. CAPITULO II. CAUSAS DE DISTOCIA QUE SE REFIEUE Á LOS ANEJOS DEL FETO. ARTICULO 1.° Procidencia del cordón umbilical. Al romperse la bolsa de las aguas puede ser arrastrado el cordón por el líquido amniótico, sobre todo si es muy abundante, y salir en forma de asa por el orificio antes que la cabeza de la criatura. En tales casos continúa bien el parto, como si nada ocurriera; pero la vida de! feto está en peligro por la compresión del cordon entre la cabeza y el borde uterino primero, y luego contra la pelvis. Esta compresión equivale á la muerte del feto, y por lo tanto hay que intervenir en el acto del parto. Este caso de distocia es muy raro; apenas se observa uno en 300 ó 100 partos: lo mismo se verifica en la presentación de cabeza que en la de nalgas. ¿De qué depende la procidencia del cordón umbilical? Recordemos que la longitud del cordón varía mucho, que en general es algo mayor que la total del feto; pero hay casos en que es mucho más Iqrgo. Pues bien, 177 cuanto más largo sea, más fácil será la procidencia. Esta longitud es la causa principal, pero no la única. Hay otras causas más accesorias; una inserción anómala de la placenta predispone á la procidencia; pues si estando implantada donde corresponde, y no teniendo más longitud el cordón que la suya propia, es imposible que este forme asa, cuando se inserta en la parte más inferior, es como si el cordón tuviera una longitud excesiva. Otra circunstancia favorable es una oblicuidad de la matriz, porque entonces el cordón va á parar al punto más declive. En las presentaciones de cabeza, si las contracciones uterinas no son suficientemente fuertes para empujar aquella contra el orificio de la matriz, es posible se insinúe el cordón entre la cabeza y el borde uterino. Más fácil es la procidencia cuando se presentan los pies ó las rodillas, porque dejan más espacio libre al cordón. Dado este caso de distocia accidental, las indicaciones varian según las circunstancias. Cuando se presenta el cordón delante de la cabeza, y ésta no ha llegado al orificio, es cuestión sencilla; no hay más que empujar con los dedos el asa dentro del útero por encima de la cabeza, hasta que ésta, apoyando en el orificio, se oponga á una nueva procidencia. Lo mismo haremos si se presentan las nalgas. Variará la indicación cuando la parte que se presenta llena ya y obstruye el orificio; entonces aconsejan algunos introducir el asa dentro de la matriz, pasando dos dedos entre la cabeza y el orificio uterino. Este consejo tropieza con muchas dificultades é inconvenientes. 178 No es tan fácil llegar con los dedos al borde del cuello uterino, que ya está alto por haber descendido la cabeza, en términos que es á veces imposible tocar este orificio. Además, éste se encuentra obstruido de tal modo por la cabeza , que es preciso, para insinuar los dedos, estirar el cuello, lo cual no es fácil; pero aun suponiendo que lleguemos á rechazar el cordón , esto no se hace sin comprimirle lo suficiente para producir el accidente que tratamos de evitar. En este punto se han consignado ideas muy extrañas; hay quien seriamente dice que se introduzca una esponja entre el borde uterino y la cabeza, para que tenga sitio el cordón; pero se olvidan de lo compresible que es la esponja , y que no será más que una nueva compresión. Otros dicen que después de rechazado el cordón se introduzca un rollo de lienzo para que no vuelva á salir: esto es un absurdo • estando tan pegado el borde uterino á la cabeza del feto. Si el cordón sale por delante y la cabeza está fuera, no hay más remedio que terminar el parto , coger la cabeza y extraer el feto. Hay repugnancia en algunos á servirse de instrumentos; pero el fórceps , como veremos, no sólo no produce lesiones en la matriz , sino que no ha de tocarla si le maneja un práctico experimentado. Es el único medio para salvar el feto \ pero antes hay que llevar el asa formada por el cordón al punto de la pelvis en que sufra menos compresión, hacia la cavidad cotiloidea derecha, ó á la sínfisis sacro-iliaca izquierda; este es el mejor sitio, por la gran cavidad del sacro. Si se presentan las nalgas se rechazan éstas un poco, se buscan los pies y se hace la extracción. 179 ARTICULO 2.° Poca longitud y enroscamiento del cordad umbilical. El cordón puede ser más corto de lo regular de un modo absoluto y relativo, y en ambos casos la mujer está expuesta á graves accidentes, y la vida del feto está muy comprometida. La cortedad relativa del cordón depende de las circulares que describe algunas veces alrededor del cuerpo y del cuello del feto; en este caso el cordón era muy largo , y lo particular es que tenemos que intervenir porque se hace muy corto. Por largo que fuera, si describe una ó más circulares se hace corto; no contemos más que con la porción libre desde la placenta al feto. En tales circunstancias hay, según algunos, que temer la asfixia por la compresión que interrumpe las relaciones entre la madre y el hijo; pero no parece posible que sea tan grande la compresión. Esta será manos grave estando fuera la cabeza. Siendo tan corto el cordón, tiene que producirse su rotura, ó el desprendimiento de la placenta, ó la inversión de la matriz, y cualquiera de los tres casos es un accidente formidable para la madre. Si el cordón se rompe cerca de su inserción placentaria se rasgan los vasos gruesos; y si la cabeza no sale pronto, muere el feto. De estas consideraciones nace el consejo de examinar, en cuanto se desprende la cabeza, si hay alguna circular alrededor del cuello. La poca longitud del cordón hace más lento el parto , sobre todo en el período expulsivo y cuando la pía- 180 centa está inserta en el fondo de la matriz; se comprende que al cesar la contracción, el feto, tirado por el cordón, ascienda hacia el fondo y no llegue al orificio ;.el dedo entonces siente bajar la cabeza durante el dolor, pero asciende en cuanto cesa la contracción. Para no confundir este fenómeno con la elevación y descenso de la cabeza en los casos normales, nótese que en éstos la ascensión de la cabeza se verifica durante la contracción, y el descenso después del dolor ; es decir, lo contrario que hemos dicho sucede en el accidente que estudiamos. Han creído algunos que en caso- de cortedad del cordon puede abandonarse el parto á los recursos de la naturaleza; pero se comprende por lo dicho cuáles pueden ser las consecuencias de esta conducta. Si no se han roto las membranas y el cuello está dilatable, se rompen éstas y se acelera el parlo. Si la cabeza está en el estrecho inferior y se observan los movimientos alternados de elevación y descenso durante y después de la contracción, hay que aplicar el fórceps. Si hay una ó más circulares en el cuello, se procura prolongar el asa y pasarla por la cabeza de atrás adelante; pero si estas resisten, no se debe tirar del cordón; mejor es cortarlas ligando antes el extremo umbilical y terminar el parto por tracciones hechas con los dedos bajo las axilas en forma de ganchos. ARTICULO 3.° Accidentes que acompañan á la expulsión de las secundinas. Hay varias circunstancias que modifican más ó menos gravemente la expulsión de las secundinas, y que 181 exigen por diferentes conceptos la intervención del arte. Después del parto pueden no salir las secundinas por la atonía de la matriz, por contracciones espasmódicas del cuerpo ó del cuello y por fuertes adherencias utero-placenlarias. Vamos á estudiar estos casos en particular. Atonía de la matriz. Conocemos ya la influencia de este accidente antes de la salida del feto; pues bien, no contrayéndose la matriz inmediatamente, habrá una hemorragia si se han roto ya las adherencias de la placenta; y si aún continúan éstas, sobrevendrá más tarde la pérdida de la sangre. El Profesor tiene que intervenir para remediar esta atonía, sin lo cual no le es permitido hacer tracciones del cordón, porque entonces, ó cederá la placenta y ocasionará la hemorragia, ó si las adherencias son muy resistentes, resultará una inversión déla matriz. Es preciso, por lo tanto, indagar cuál es la causa de la inercia para combatirla; muy á menudo es debida al cansancio del órgano, y entonces basta la quietud y*las suaves presiones con-la mano en la región hipogástrica. En general, independientemente del por qué de la hemorragia después del parto, se contrae siempre con el centeno cornezuelo, siendo la mejor indicación para emplear esta sustancia. También produce buen efecto la electricidad. Contracciones espasmódicas de la matriz- El profesor Stoltz ha admitido cuatro variedades de espasmos uterinos, según que exista en el orificio exter- 182 no del cuello, en el interno, en varias porciones del cuerpo, y en la totalidad del órgano. Es poco frecuente después del parto la rigidez del cuello uterino, y si sobreviene, se vence fácilmente su resistencia. El orificio interno se espasmodiza también, é impide la salida de la placenta. Esta rigidez se diagnostica por la dificultad que encuentra el dedo para introducirse en la matriz, y por la resistencia que se nota al querer extraer el contenido. La prudencia aconseja que se aguarde á la cesación espontánea del espasmo; pero pasadas algunas horas, debe recurrirse á las preparaciones opiadas, á las emisiones sanguíneas, si hubiera plétora, y á los baños generales templados. Si esto no basta, se hará la dilatación forzada introduciendo los dedos de la mano, como diremos en su lugar. Las contracciones espasmódicas del cuerpo de la matriz, producen lo que se ha llamado enquist amiento, engastamiento y encarcelamiento de la placenta. Este accidente consiste en la contracción irregular de las paredes uterinas sobre la placenta, encerrándola en una especie de cavidad formada por ellas. Se diee que es incompleto cuando sale alguna porción de la placenta por la abertura de la cavidad. Otras veces forman las pareces uterinas un rodete como el de la conjuntiva en lo que se llama quemosis. Se conoce el engastamienío de la placenta por la palpación abdominal, que revela el cuerpo del útero dividido en dos porciones, una mayor que contiene la placenta, y otra unida á ésta por una especie de cuello, que es la segunda porción del globo uterino. 183 Introduciendo el dedo en la vagina guiado por el cordon i se llega á la cavidad uterina en relajación; después se encuentra una abertura re dondeada por la que sale el cordón,. y en último término está la placenta en la cavidad ya mencionada. Cuando no hay ningún ac cidente, se debe esperar ó usar los medios ligeros que ya conocemos en tales circunstancias. En caso contrario se introducirá el dedo en la cavidad del quiste, sujetando con la otra mano y sobre el hipogastrio el fondo del útero. La contracción espasmódica de la totalidad del útero se combatirá como ya dijimos al hablar de este accidente. Adherencias viciosas de la placenta- Muchos autores han creído que la resistencia que se observa algunas veces al extraer la placenta es debida á la trasformacion fibrosa de las prolongaciones celulosas que la unen con la matriz. Estas adherencias comprenden toda la placenta ó sólo "una parte de ella, el borde ó el centro, y son más ó menos resistentes. Cuando después del parto, y pasado un cierto tiempo ..continúa la forma globulosa de la matriz y subsisten sus contracciones, debe sospecharse una adherencia anormal; para mayor certidumbre se hacen algunas tracciones del cordón, el cual cede, para reascender en cuanto se le deja; introduciendo la mano en la matriz se encuentra la placenta. Permaneciendo la placenta en la cavidad uterina, pueden sobrevenir accidentes primitivos y consecutivos; entre los primeros el más común es la hemorragia, más
