Cursillo práctico parte I

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La Diabetes mellitus tipo 1 viene caracterizada por:
-Ser una enfermedad crónica, es decir, de duración prolongada. Por el momento, la
DM1 no tiene cura pero sí un tratamiento muy efectivo.
-Existe una alteración en la regulación de la glucosa, que se refleja en valores
anormales de la glucemia (= glucosa plasmática). Normalmente la glucemia se
mantiene dentro de unos límites estrechos y bastante constantes (70-100 mg/dL).
-Producida por un mecanismo autoinmune: significa que los mecanismos defensivos
se dirigen por error contra el propio cuerpo, destruyendo en este caso las células beta
productoras de insulina que se alojan en los islotes pancreáticos. La consecuencia
obligada es que es necesario sustituir la insulina endógena por otra aportada
externamente.
-Existe una predisposición genética en la mayor parte de los pacientes (aunque hay
casos al azar) pero se necesita el concurso de un factor ambiental, aún desconocido,
para que la enfermedad se produzca.
-La DM1 mal controlada conduce inexorablemente a complicaciones severas, muchas
de las cuales no ofrecen síntomas hasta fases avanzadas.
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Las complicaciones microvasculares de la DM1 aparecen en relación directa con el
grado y duración de la hiperglucemia, lo que se mide mediante la hemoglobina
glucada (glucosilada o glucohemoglobina) (HbA1c). La HbA1c es una molécula
producida por la unión de la glucosa plasmática con la hemoglobina de los glóbulos
rojos. Cuanta más glucosa exista en la sangre, más HbA1c se formará. En las personas
sanas los valores normales oscilan entre 4,0-5,7%.
En las personas con DM1, tener las cifras de HbA1c lo más cerca posible de los
valores antedichos disminuye el riesgo de padecer complicaciones, tal y como se ha
demostrado en varios estudios.
En la gráfica, puede observarse que el riesgo relativo (columna izquierda) se aproxima
a 1 (riesgo similar al de personas sin DM1) cuando los niveles de HbA1c son de 6,0%,
mientras que el riesgo relativo aumenta exponencialmente a medida que se
incrementa el porcentaje.
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La glucosa es imprescindible para el ser humano, porque es la fuente de energía
primordial de todas las células. El consumo de glucosa en condiciones de reposo es
de 2,2 mg/kg/minuto, que para un adulto medio (70 kg) supone 222 g de glucosa al
día. Algo más de la mitad de ese consumo lo realiza el cerebro, unos 120 g/día, lo que
da una idea de la importancia de la glucosa para un órgano que cuenta con 86.000
millones de neuronas que necesitan mantener estables sus potenciales de
membrana.
El cerebro es incapaz de almacenar glucosa de reserva, solamente dispone de ella
para 3-5 minutos, por lo que necesita que sea aportada de manera constante.
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El sistema vascular es el encargado de aportar glucosa a los tejidos de manera
uniforme, gracias a una concentración plasmática muy estable, en límites de 70-100
mg/dL. A esa concentración, un individuo de 70 kg con 4,5 L de sangre (2,5 L de
plasma) guarda en el lecho vascular 2500 mg de glucosa, es decir, energía para 18
minutos en reposo al ritmo de consumo ya mencionado. Este consumo tan elevado
de glucosa exigiría estar comiendo constantemente si no fuera por la existencia de
almacenes de glucosa capaces de proveerla en las horas de ayuno. Gracias a la
ingesta o a las reservas, el plasma recibe un aporte continuado de 2 mg/kg/minuto
para equilibrar el gasto.
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El glucógeno que constituye las reservas de glucosa del organismo se almacena en los
músculos y el hígado.
El paquete muscular puede almacenar unos 350 g que sólo pueden ser utilizados por el
propio músculo, a falta de la enzima necesaria para cederlo a otros tejidos; y el hígado unos
80-90 g adicionales, que constituyen la reserva real de glucosa para otros tejidos distantes,
sobre todo el cerebro. A un ritmo de consumo de 2 mg/kg/min ese glucógeno hepático
proporciona al adulto glucosa para unas 10 horas de ayuno, naturalmente menos en el niño
cuanto más pequeño.
Durante la práctica de ejercicio de intensidad moderada o alta, el músculo consume glucosa a
un ritmo de 8-12 mg por kilo de peso y minuto. Una vez agotados los depósitos de
glucógeno intramuscular (el 70 % de los mismos se habrá consumido a los 15 minutos de
ejercicio intenso) la siguiente fuente de glucosa procede del lecho vascular: durante la
realización de ejercicio moderado o intenso, la glucemia puede descender a ritmo de 1,5
mg/dL cada minuto. En estas condiciones, enseguida debe movilizarse el glucógeno
hepático, única fuente de glucosa almacenada, que permitirá mantener constantes los
niveles de glucemia. Puesto que el cerebro solamente se alimenta de glucosa y no tiene
reservas, la escasez de glucosa durante el ejercicio producirá un doble efecto de fatiga
local (muscular) y central (por agotamiento del sistema nervioso central).
Una vez vaciados los depósitos de glucógeno, su reposición completa tarda un mínimo de 48
horas con una dieta adecuada en CH (55-60 % de las calorías totales), pero hasta 5 días si
la dieta fuera deficitaria en CH. Por este motivo pueden producirse en las personas con
DM1 hipoglucemias repetidas hasta casi 2-3 días después del evento deportivo. Con una
dieta especialmente rica en CH puede conseguirse rellenar en poco más de 24 horas.
Cuanto mayor es el grado de entrenamiento, para un mismo consumo de O2 (intensidad del
ejercicio), menor es el consumo de glucosa y mayor el consumo de AGL, lo que permite
que el glucógeno muscular y hepático se consuma más gradualmente, y esto proporciona
mayor resistencia y rendimiento.
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- Como sabemos, en la DM1 la destrucción de las células beta implica el cese en la
producción de insulina, pero este defecto no es el único. En las personas sanas, la
ingesta de comida produce la liberación de péptidos gastrointestinales (GLP-1 y GIP)
así como de hormonas de la célula beta pancreática (insulina y amilina). GLP-1 y
amilina, en particular, inhiben el vaciamiento gástrico, la liberación de glucagón y el
apetito. Tras la absorción de comida, GLP-1 y GIP promueven la secreción
“anticipatoria” de insulina, lo que se conoce como efecto incretina, que puede
acontecer tanto como el 60-80% de la secreción total de insulina para una comida
dada. En la persona con diabetes todos estos pasos están alterados.
- La insulina segregada por el páncreas pasa a la Vena Porta, donde alcanza
concentraciones tres veces superiores a las que pueden medirse en la circulación
periférica, siempre en paralelo a la glucosa que se absorbe, y llega al hígado, lugar en
el que ejerce su acción más importante, promoviendo la conversión de glucosa a
glucógeno, forma en que el organismo mantiene reservas de glucosa para los
momentos de ayuno. De esta forma, solo pequeñas cantidades de glucosa e insulina
alcanzan la circulación general vía Vena Cava Superior. En el resto de los tejidos,
especialmente en las células musculares y en las células adiposas, la insulina ejerce
su acción facilitando la entrada de la glucosa en la célula para que pueda ser utilizada
como combustible.
- Las hormonas contrarreguladoras son el glucagón (G) que se produce en las células
alfa de los islotes pancreáticos; la adrenalina; el cortisol y la hormona del
crecimiento (GH). Cuando se necesita, estas hormonas descomponen el glucógeno
almacenado en el hígado para permitir la liberación de glucosa a los tejidos.
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Cereales (arroz, trigo, centeno, etc.) – Legumbres – Verduras y Hortalizas – Frutos
secos – Lácteos – Frutas frescas o secas
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Cualquiera de estos menús de desayuno proporciona 4 raciones de CH (40 gramos de glucosa), lo que
da idea de la utilidad del sistema de raciones de intercambio. Sin embargo, la proporción de los
alimentos con distintos IG originará respuesta glucémicas diferentes: teóricamente más planas el 1 y el
6, hiperglucemias pronunciadas y breves el 3 y 4.
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Una tabla con la relación de alimentos ordenada numéricamente por su IG
probablemente no expresa bien el sentido del IG. Aquí se puede ver una gráfica
que muestra las curvas de elevación de glucemia en el tiempo producida por
glucosa, pan blanco y pan integral (izquierda) y glucemia, patata y pasta (fideos)
(derecha) (observe las curvas casi idénticas de patata y glucosa). Lo que se mide
para comparar es el área bajo la curva, que es el resultado de la elevación de la
glucemia y del tiempo que ésta se mantiene.
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El Indice Glucémico puede originar confusiones, porque no siempre los alimentos
de IG más alto originan la glucemia más elevada.
El IG es un cociente que se obtiene dividiendo el área bajo la curva (AUC) de la
respuesta glucémica posprandial (RGP) de un alimento rico en CH por la misma
AUC de un alimento patrón, generalmente glucosa o pan, y multiplicándola por
100. Lo que se administra son cantidades de alimento tal que todos proporcionen
la misma cantidad de glucosa (50 grs).
A pesar de sus limitaciones, el IG es una herramienta que ha demostrado ser útil
para conocer mejor los alimentos y su influencia en la RGP (respuesta glucémica
posprandial). Se está aplicando con cierto éxito en el manejo de pacientes con
DM2, en quienes el consumo de alimentos con bajo IG disminuye la HbA1c y la
glucemia media.
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1) El error más frecuente es confundir el IG de un alimento con su contenido en
CH: hay alimentos con alto contenido en CH y relativamente bajo IG, como el
plátano. A la inversa con la pasta. La zanahoria cocida tiene un alto IG (92
para Glucosa=100) pero hace falta ingerir mucha cantidad para elevar la
glucemia (R. Hanas p.213).
2) El IG compara áreas bajo una curva (ABC) de 2 horas, no el pico máximo de
incremento de glucemia que produce cada alimento (algunos autores sí han
encontrado relación estrecha entre IG y pico glucémico, glucemia a los 60 y
90 minutos y diferencia pico-nadir). En todo caso, la RGP no se considera
concluida hasta que los valores de glucemia e insulinemia vuelven a los
valores basales, cosa que no sucede con algunos alimentos hasta las 4-5
horas: si el IG se determinara a las 5 horas, las diferencias se minimizarían o
desaparecerían.
3) El IG es un valor teórico que se obtiene en ayunas y con CH aislados (hay
algunos trabajos con comidas mixtas, pero siempre en situación de ayuno) y
en esas condiciones solo se ingieren el 10-15 % de los CH totales diarios. Por
otro lado, la mayor parte de los CH se ingieren en situación posprandial (no en
ayuno absoluto) y junto a otros alimentos que aportan proteínas o grasas.
Muchos autores niegan la influencia práctica de sustituir un alimento de alto
IG por otro de bajo IG cuando el mismo apenas supone un 40 % de los CH
ingeridos en una comida mixta.
4) La RGP está influida por muchos factores (ver diapositivas siguientes)
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Para obviar algunos errores inducidos por el IG, se ha propuesto el uso de la Carga
Glucémica, que da una idea más real de la cantidad de glucosa proporcionada por
una porción concreta del alimento elegido.
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Glucemia tras ingesta de 50 grs de puré de patata con o sin 30 ml de aceite de
maíz, en adultos sin diabetes. Welch IM y col. Clin Sci 1987;72:209-16 (Extraído
del libro de Ragnar Hanas, p.212). Esto indica que la glucemia se ve influida por
otros factores ajenos al propio alimento CH que proporciona la glucosa.
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La “dureza” de un trigo es una característica física que se define la resistencia al
aplastamiento, fragmentación o reducción. Es una característica “molinera”, no una
diferente composición. En el trigo duro el endospermo se fragmenta de una manera
regular, siguiendo las líneas de división de las células, originándose una harina gruesa,
arenosa, fluida, fácil de cerner (cribar). El trigo blando se fragmenta al azar, de forma
imprevista, produciéndose una harina muy fina, que se cierne con dificultad.
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Al aplicar calor en presencia de agua se inicia la gelatinización del almidón, en un
proceso en el cual los gránulos de almidón absorben agua, incrementando
considerablemente su volumen. En este momento, el gránulo puede llegar a perder,
de forma irreversible, su estructura cristalina produciéndose a su vez un incremento
de su viscosidad. Este cambio estructural facilita el ataque de los enzimas intestinales
durante el proceso digestivo, aumentando así el índice glucémico
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VG: vaciamiento gástrico
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VG: vaciamiento gástrico
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El uso de las bombas de insulina y de los sistemas de Monitorización Continua de
Glucosa (MCG) ha demostrado que los alimentos no hidrocarbonados (grasas y
proteínas) contribuyen también de manera significativa a la RGP, sobre todo tardía (a
partir de la 3ª-4ª hora). Se define una UGP como la cantidad de grasa y/o proteína
que aporta 100 kcal, y que necesita para metabolizarse la misma cantidad de insulina
rápida que 1 ración de CH para un individuo dado. En los sistemas de infusión
subcutánea continua de insulina (bombas de insulina) la insulina rápida
correspondiente a las UGPs debe perfundirse a lo largo de diferentes tramos horarios,
según la cantidad. Los pacientes tratados con múltiples dosis de insulina (MDI) deben
tratar de imitar este patrón en lo posible.
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(Suponiendo que una persona dada necesita en la comida de mediodía 1 unidad de
análogo de insulina rápida (Humalog, Novorapid, Apidra) por cada ración de CH que
ingiera) (IMPORTANTE: Cada persona debe obtener su propia necesidad de insulina
rápida para cada ingesta del día (desayuno, comida y cena)
Si 100 g de una pizza precocinada congelada estándar proporcionan 209 kcal – 9,4 g
proteína – 7,6 g grasa – 24,8 g CH
Primer paso: calcular la cantidad de insulina para los CH si 10 g CH (= 1 ración CH)
necesitan 1 u. de insulina, 2,48 raciones precisarán 2,5 unidades.
Segundo paso: calcular cuántas UGP contienen los 100 g de pizza propuestos
a) 9,4 g de proteína x 4 kcal que aporta cada gramo de proteína = 37,6 kcal
b) 7,6 g de grasa x 9 kcal que aporta cada gramo de grasa = 68,4 kcal
c) Suma de kcal de grasa y proteína = 106 kcal es decir, por la definición de UGP,
100 g de pizza proporcionan 1,06 UGP (redondeamos a 1 UGP)
Tercer paso: asignar la insulina necesaria para metabolizar las UGP obtenidas. Por
definición, 1 UGP necesita la misma insulina que 1 ración de CH, en esta caso, 1
unidad de insulina por cada ración.
Cuarto paso: obtener la cantidad total de insulina rápida necesaria 2,5 u. para
metabolizar los CH + 1 u. para metabolizar la UGP calculada Total, 3,5 unidades
de insulina rápida para 100 g de pizza en esta persona concreta.
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1 UGP necesita la misma insulina rápida que 1 ración de CH (definida según el ratio
I:CH de cada toma).
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Fritura: los alimentos absorben aproximadamente el 10% de su peso en aceite o
grasa. Si se cocina el alimento al horno, solo absorbe un 3% de su peso en
grasa/aceite. Si los alimentos se rebozan en harina y huevo, o con pan rallado, la
cantidad de aceite absorbido es mayor.
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Primer paso: conocer el ratio I:CH de la toma en cuestión (en este caso, comida y
cena tienen el mismo ratio):
5/8 = 0,62 unidades de AIR se necesitan para metabolizar 1 ración de CH en esa
toma.
Segundo paso: calcular el nº de unidades de AIR que se necesitan para metabolizar
los CH de las empanadillas (4 raciones x 0,62 = 2,5 U).
El tercer paso es calcular las calorías (kcal) que aportan las proteínas y las grasas en
los 100 g de empanadillas:
12x4 kcal que aporta cada gramo de proteína = 48 kcal
11x9 kcal que aporta cada gramo de grasa = 99 kcal
Total: 147 kcal = 1,5 UGP
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Y finalmente, cuarto paso, se suman todos los componentes obtenidos: UGP
provenientes de la grasa del alimento y del aceite absorbido en la fritura (si se hacen
al horno, se descontaría esta UGP) con sus correspondientes unidades de AIR + las
unidades de AIR correspondientes a los CH.
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Las cantidades son aproximadas, pero sirven para facilitar la confección de menús y el
intercambio entre distintas frutas.
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