Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Edición académica Gloria Molina Marín Andrés Ramírez Gómez Adriana María Ruiz Gutiérrez ISBN: 978-958-8848-30-3 © Universidad de Antioquia © Colciencias Tensiones en las decisiones en salud pública en el sistema de salud colombiano : el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares / Gloria Molina Marín ... [et al.]. -- Medellín : Pulso & Letra Editores, 2014. 504 p. ; 24 cm. 1. Sistema Nacional de Salud (Colombia) - Reformas 2. Salud pública - Colombia 3. Seguridad social - Colombia I. Molina Marín, Gloria. 362.1042 cd 21 ed. A1431618 CEP-Banco de la República-Biblioteca Luis Ángel Arango Edición académica Gloria Molina Marín Andrés Ramírez Gómez Adriana María Ruiz Gutiérrez Autores Gloria Molina Marín (Investigadora principal) Andrés Ramírez Gómez Adriana María Ruiz Gutiérrez Karen Peters André Noel Roth Deubel Iván Felipe Muñoz Echeverri Julián Vargas Jaramillo Yomaira Higuita Higuita Paola Andrea Álvarez Ochoa Ariel Orozco Arbeláez Juan José Moncada Carvajal Tatiana Oquendo Lozano Víctor Eliécer Bula Gutiérrez Merly Viviana Flórez García Lina Marcela Gómez Bedoya Director Editorial: Carlos León Gaviria Ríos Editores: Carlos León Gaviria Ríos y Mariela Orozco Suárez Revisión de estilo Leticia Bernal Primera edición: Pulso & Letra Editores, noviembre de 2013 [email protected] facebook: pulsoyletraeditores Ilustración carátula: http://www.fotosimagenes.org/participacion-ciudadana http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.es Distribución y ventas: Distribución gratuita. Prohibida su venta Impreso y hecho en Medellín, Colombia, por L. Vieco S.A.S. Este libro es producto del proyecto de investigación títulado “Desiciones en la política y la gestión en Salud Pública en el ámbito municipal” cofinanciado por la Universidad de Antioquia y Colciencias mediante el contrato 420 de 2011. Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares del Copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, las reproducciones totales o parciales de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidas las lecturas universitarias, la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler público. Tabla de contenido Dedicatoria21 Agradecimientos21 Siglas de uso frecuente 22 Presentación25 Introducción31 Parte I Capítulo 1. Marco conceptual general Marco Constitucional: La salud en el Estado Social de Derecho 35 La salud como bien público 38 Salud y Salud Pública (SP) 41 Lo público y la Salud Pública 43 Ética, desarrollo humano y capacidades humanas y su relación con la Salud Pública 45 Biopolítica y medicina social: la normalización biológica de la población 48 Concepto de biopolítica 48 Biopolítica y medicina: el nacimiento de la medicina social 53 Capítulo 2. Metodología Tipo de estudio 65 Fuentes y técnicas de recolección de información 66 Análisis de la información 69 Caracterización social, demográfica y epidemiológica de las seis ciudades y de las organizaciones comunitarias en salud 71 Narrativas en Salud Pública 72 Características del equipo de investigadores 73 Limitaciones, dificultades y retos 74 Parte II Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Introducción 79 Barranquilla79 Caracterización sociodemográfica 79 Perfil epidemiológico 82 7 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Bogotá D.C. 85 Caracterización sociodemográfica 85 Perfil epidemiológico 85 Bucaramanga93 Caracterización sociodemográfica 93 Perfil epidemiológico 96 Leticia99 Caracterización sociodemográfica 99 Perfil epidemiológico 102 Medellín106 Caracterización sociodemográfica 106 Perfil epidemiológico 109 Pasto111 Caracterización sociodemográfica 111 Perfil epidemiológico 114 Conclusiones 118 Anexos126 Capítulo 4. Rectoría y gobernanza en Salud Pública: su debilidad e incertidumbre Introducción163 Rectoría en el Sistema de Salud 164 Gobernanza en Salud Pública 165 Hallazgos167 Debilidad en la capacidad del Ministerio de Salud y en las Secretarías Departamentales y Municipales de Salud ligada a las prácticas clientelistas 169 Dificultades en la articulación y la cooperación intersectorial e interinstitucional 170 Carencias del Sistema de Información en Salud que afecta la gobernanza y la capacidad de rectoría en Salud Pública 173 Discusión y conclusiones 174 Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones y la gestión en Salud Pública Introducción179 Marco conceptual 180 Promoción de la Salud (PS) y Prevención de la Enfermedad (PE) 180 Educación para la salud 182 Determinantes Sociales de la Salud (DSS) 183 Enfoque de la salud como derecho humano 184 8 Contenido La Atención Primaria en Salud (APS): antecedentes y actualidad en América Latina y Colombia 185 El enfoque de ciclo vital 187 El enfoque de familia 187 Enfoque poblacional y diferencial 187 Hallazgos 189 Existen múltiples enfoques en Salud Pública, desintegrados y fundados en diversos marcos teóricos y metodológicos 189 Estrategias de mejoramiento de las decisiones y la gestión en SP 197 Discusión 198 Conclusiones 200 Recomendaciones 201 Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública Introducción207 Marco conceptual 207 Conceptos sobre Políticas Públicas 207 Ciclo de las Políticas Públicas 210 Actores en las Políticas Públicas 210 Salud Pública y Políticas Públicas 211 Hallazgos 211 Discusión224 Conclusiones227 Anexo 236 Capítulo 7. Características del acceso y calidad de los programas de Salud Pública Introducción241 Marco conceptual 241 Hallazgos249 Discusión256 Conclusiones259 Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública Introducción 265 Marco conceptual 266 Investigaciones sobre talento humano en salud 274 Hallazgos276 Discusión 287 Conclusiones291 9 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Capítulo 9. Dimensión política de las decisiones en Salud Pública: Influencia de los intereses clientelistas y privados Introducción 297 Marco conceptual 297 Política, Estado y gobierno 297 Conceptos sobre partidos políticos en Colombia 300 Rol de los partidos políticos 302 Prácticas políticas en Colombia 304 Hallazgos307 Discusión 315 Conclusiones317 Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud Introducción321 Participación social, ciudadana y comunitaria en salud 322 Estado del arte de las investigaciones sobre participación social en salud 327 Hallazgos331 Discusión342 Conclusiones346 Anexo 353 Capítulo 11. Salud Pública: la prevalencia biopolítica y la resistencia ética Introducción355 Marco conceptual 355 Modelo neoliberal y salud 355 La salud como derecho humano 357 Hallazgos358 Discusión368 Parte III Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública Introducción379 Una ciudad que juega para ganarle tiempo a la muerte 380 Encuentros y desencuentros 384 Mi iniciación en una maravillosa aventura comunitaria 397 Historias de tuberculosis en Bogotá 407 La ciudad de los cien soles y las cien lunas 415 Sentimientos de una experiencia de trabajoen la Amazonía 422 Del pueblo a la gran ciudad 432 10 Contenido Parte IV Capítulo 13. Discusión General: Tensiones en la toma de decisiones en la política y la gestión en Salud Pública La tensión entre el modelo económico neoliberal y el contexto político del Estado Social de Derecho 443 Predominio de los intereses particulares y del mercado sobre el interés común, lo que afecta la Salud Pública 449 Disminución del papel del Estado y de su capacidad institucional para liderar el sistema de salud en general y, en él, la Salud Pública como uno de sus pilares 452 Captura del Estado por el clientelismo y los agentes privados 454 Tensiones entre el modelo de mercado y el sistema de aseguramiento en los enfoques en SP 456 Problemática en la gestión del talento humano en Salud Pública 457 Conclusiones Generales 461 Capítulo 14. Recomendaciones para un modelo en Salud Pública Integral e integrador, fundamentado en la Promoción, la Prevención y la Atención Primaria en Salud Introducción 469 Modelo en Salud Pública integral e integrador 469 Conceptos clave de un modelo de salud integral e integrador 473 Promoción de la Salud (PS) y Prevención de la Enfermedad (PE) 473 Atención Primaria en Salud (APS) 474 Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) 477 Talento humano en Salud Pública 479 Justificaciones para un modelo que integre la PS, la PE, la APS y las RISS 480 Indicadores epidemiológicos preocupantes 480 Problemáticas relevantes de la estructura, organización y gestión del SGSSS colombiano 482 Marco constitucional y legal colombiano 483 Experiencias significativas en APS en Colombia y otros países 485 Acuerdos entre los actores del SGSSS: La Mesa Antioquia 488 Los desafíos de los sistemas de salud 490 Referencias bibliográficas 491 Autores499 11 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Listado de Tablas Tabla 2.1 Características de los entrevistados 67 Tabla 2.2 Características de los participantes en los grupos focales 68 Tabla 3.1 Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de Barranquilla, 2000, 2005 y 2010 81 Tabla 3.2 Principales indicadores del perfil Barranquilla, 2000, 2005 y 2010 de 83 Tabla 3.15 Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de Bogotá D.C., 2000, 2005 y 2010 87 Tabla 3.16 Principales indicadores de salud y calidad de vida de Bogotá D.C., 2000, 2005 y 2010 88 Tabla 3.29 Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de Bucaramanga, 2000, 2005 y 2010 94 Tabla 3.30 Principales indicadores del perfil Bucaramanga, 2000, 2005 y 2010 de 96 Tabla 3.43 Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de Leticia, 2000, 2005 y 2010 100 Tabla 3.44 Principales indicadores del perfil epidemiológico de Leticia, 2000, 2005 y 2010 102 Tabla 3.57 Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de Medellín, 2000, 2005 y 2010 108 Tabla 3.58 Principales indicadores del perfil epidemiológico de Medellín en 2005 y 2010 109 Tabla 3.71 Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de Pasto, 2000, 2005 y 2010 113 Tabla 3.72 Principales indicadores del perfil epidemiológico de Pasto, 2000, 2005 y 2010 114 Tabla 3.3 Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños menores de cinco años, Barranquilla, 2007 126 12 epidemiológico epidemiológico Contenido Tabla 3.4 Diez primeras causas de consulta por urgencias en niñas y niños menores de cinco años, Barranquilla, 2007 126 Tabla 3.5 Diez primeras causas de hospitalización en niñas y niños menores de cinco años, Barranquilla, 2007 127 Tabla 3.6 Diez primeras causas de consulta externa, población general en mujeres y hombres, Barranquilla, 2007 127 Tabla 3.7 Diez primeras causas de consulta por urgencias, población general en mujeres y hombres, Barranquilla, 2007 128 Tabla 3.8 Diez primeras causas de hospitalización, población general en mujeres y hombres, Barranquilla, 2007 128 Tabla 3.9 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Barranquilla, 2000 129 Tabla 3.10 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Barranquilla, 2005 129 Tabla 3.11 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Barranquilla, 2011 130 Tabla 3.12 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Barranquilla, 2000 130 Tabla 3.13 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Barranquilla, 2005 131 Tabla 3.14 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Barranquilla, 2011 131 Tabla 3.17 Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños menores de cinco años, Bogotá D.C., 2007 132 Tabla 3.18 Diez primeras causas de consulta por urgencias en niñas y niños menores de cinco años, Bogotá D.C., 2007 132 Tabla 3.19 Diez primeras causas de diagnóstico de hospitalización en niñas y niños menores de cinco años, Bogotá D.C., 2007 133 Tabla 3.20 Diez primeras causas de consulta externa, población general en mujeres y hombres, Bogotá D.C., 2007 133 Tabla 3.21 Diez primeras causas de consulta por urgencias, población general en mujeres y hombres, Bogotá D.C, 2007 134 13 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tabla 3.22 Diez primeras causas de diagnóstico de hospitalización, población general en mujeres y hombres, Bogotá D.C., 2007 134 Tabla 3.23 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Bogotá D.C., 2000 135 Tabla 3.24 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Bogotá D.C., 2005 135 Tabla 3.25 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Bogotá D.C., 2011 136 Tabla 3.26 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Bogotá D.C., 2000 136 Tabla 3.27 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Bogotá D.C., 2005 137 Tabla 3.28 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Bogotá D.C., 2011 137 Tabla 3.31 Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños menores de cinco años, Bucaramanga, 2007 138 Tabla 3.32 Diez primeras causas de consulta por urgencias en niñas y niños menores de cinco años, Bucaramanga, 2007 138 Tabla 3.33 Diez primeras causas de hospitalización en niñas y niños menores de cinco años, Bucaramanga, 2007 139 Tabla 3.34 Diez primeras causas de consulta externa, población general en mujeres y hombres, Bucaramanga, 2007 139 Tabla 3.35 Diez primeras causas de consulta por urgencias, población general en mujeres y hombres, Bucaramanga, 2007 140 Tabla 3.36 Diez primeras causas de hospitalización, población general en mujeres y hombres, Bucaramanga, 2007 140 Tabla 3.37 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Bucaramanga, 2000 141 Tabla 3.38 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Bucaramanga, 2005 141 14 Contenido Tabla 3.39 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Bucaramanga, 2011 142 Tabla 3.40 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Bucaramanga, 2000 142 Tabla 3.41 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Bucaramanga, 2005 143 Tabla 3.42 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Bucaramanga, 2011 143 Tabla 3.45 Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños menores de cinco años, Leticia, 2007 144 Tabla 3.46 Diez primeras causas de consulta por urgencias en niñas y niños menores de cinco años, Leticia, 2007 144 Tabla 3.47 Diez primeras causas de hospitalización en niñas y niños menores de cinco años, Leticia, 2007 145 Tabla 3.48 Diez primeras causas de consulta externa, población general en mujeres y hombres, Leticia, 2007 145 Tabla 3.49 Diez primeras causas de consulta por urgencias, población general en mujeres y hombres, Leticia, 2007 146 Tabla 3.50 Diez primeras causas de hospitalización, población general en mujeres y hombres, Leticia, 2007 146 Tabla 3.51 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Leticia, 2000 147 Tabla 3.52 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Leticia, 2005 147 Tabla 3.53 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Leticia, 2011 148 Tabla 3.54 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Leticia, 2000 148 Tabla 3.55 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Leticia, 2005 149 15 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tabla 3.56 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Leticia, 2011 149 Tabla 3.59 Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños menores de cinco años, Medellín, 2007 150 Tabla 3.60 Diez primeras causas de consulta por urgencia en niñas y niños menores de cinco años, Medellín, 2007 150 Tabla 3.61 Diez primeras causas de hospitalización en niños y niñas menores de cinco años, Medellín, 2007 151 Tabla 3.62 Diez primeras causas de consulta externa, población general en mujeres y hombres, Medellín, 2007 151 Tabla 3.63 Diez primeras causas de consulta por urgencia, población general en mujeres y hombres, Medellín, 2007 152 Tabla 3.64 Diez primeras causas de hospitalización, población general en mujeres y hombres, Medellín, 2007 152 Tabla 3.65 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Medellín, 2000 153 Tabla 3.66 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Medellín, 2005 153 Tabla 3.67 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Medellín, 2011 154 Tabla 3.68 Diez primeras causas de mortalidad general en mujeres y hombres, Medellín, 2000 154 Tabla 3.69 Diez primeras causas de mortalidad general en mujeres y hombres, Medellín, 2005 155 Tabla 3.70 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Medellín, 2011 155 Tabla 3.73 Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños menores de cinco años, Pasto, 2007 156 Tabla 3.74 Diez primeras causas de consulta por urgencia en niñas y niños menores de cinco años, Pasto, 2007 156 16 Contenido Tabla 3.75 Diez primeras causas de hospitalización en niñas y niños menores de cinco años, Pasto, 2007. 157 Tabla 3.76 Diez primeras causas de consulta externa, población general en mujeres y hombres, Pasto, 2007 157 Tabla 3.77 Diez primeras causas de consulta de urgencia, población general en mujeres y hombres, Pasto, 2007 158 Tabla 3.78 Diez primeras causas de hospitalización, población general en mujeres y hombres, Pasto, 2007 158 Tabla 3.79 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Pasto, 2000 159 Tabla 3.80 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Pasto, 2005 159 Tabla 3.81 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Pasto, 2011 160 Tabla 3.82 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Pasto, 2000 160 Tabla 3.83 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Pasto, 2005 161 Tabla 3.84 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Pasto, 2011 161 Tabla 5.1 Diferencias entre Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad 182 Tabla 6.1 Políticas y programas de Salud Pública puestos en marcha en las seis ciudades 213 Tabla 6.2 Líneas estratégicas de los Planes Territoriales de Salud 222 Tabla 6.3a Número de Acuerdos Municipales sobre asuntos de Salud Pública emitidos por el Concejo en cada ciudad 223 Tabla 6.3b Acuerdos emitidos por los Concejos Municipales en asuntos de Salud Pública 236 Tabla 7.1 Clasificación de las barreras al acceso a los programas de Salud Pública 245 17 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tabla 8.1 Clasificación del talento humano en salud de acuerdo con la formación, ocupación y lugar y sector de trabajo 268 Tabla 8.2 Impacto de las reformas sobre el desempeño del personal de salud 276 Tabla 8.3 Características de los dos tipos de condiciones laborales del talento humano en Salud Pública, según entrevistados en seis ciudades de Colombia, 2012-2013 281 Tabla 8.4 Tipologías laborales del talento humano en Salud Pública, según entrevistados en seis ciudades de Colombia, 20122013 282 Tabla 10.1 Instancias, ámbitos, alcances y agentes de la participación social en salud, Colombia, 2013 325 Tabla 10.1 Instancias, ámbitos, alcances y agentes de la participación social en salud, Colombia, 2013 (continuación) 326 Tabla 10.2 Inventario de escenarios, acciones y programas de Salud Pública por tipo de organización comunitaria de salud 334 Tabla 10.3 Relación de fortalezas, estrategias de mejoramiento y debilidades de la participación por ciudades 338 Tabla 10.3 Relación de fortalezas, estrategias de mejoramiento y debilidades de la participación por ciudades (continuación) 339 Tabla 10.3 Relación de fortalezas, estrategias de mejoramiento y debilidades de la participación por ciudades (continuación) 340 Tabla 14.1 Marco legal para un modelo de salud basado en Atención Primaria en Salud (APS) y la Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) 484 18 Contenido Listado de Gráficos Gráfico 3.1 Distribución por edad y sexo de la población de Barranquilla, 2000 80 Gráfico 3.2 Distribución por edad y sexo de la población de Barranquilla, 2005 80 Gráfico 3.3 Distribución por edad y sexo de la población de Barranquilla, 2010 80 Gráfico 3.4 Nivel educativo de la población de Barranquilla, 2005 82 Gráfico 3.5 Distribución por edad y sexo de la población de Bogotá D.C., 2000 86 Gráfico 3.6 Distribución por edad y sexo de la población de Bogotá D.C., 2005 86 Gráfico 3.7 Distribución por edad y sexo de la población de Bogotá D.C., 2010 86 Gráfico 3.8 Nivel educativo de la población de Bogotá D.C., 2005 88 Gráfico 3.9 Distribución por edad y sexo de la población de Bucaramanga, 2000 94 Gráfico 3.10 Distribución por edad y sexo de la población de Bucaramanga, 2005 94 Gráfico 3.11 Distribución por edad y sexo de la población de Bucaramanga, 2010 94 Gráfico 3.12 Nivel educativo de la población de Bucaramanga, 2005 95 Gráfico 3.13 Distribución por edad y sexo de la población de Leticia, 2000 99 Gráfico 3.14 Distribución por edad y sexo de la población de Leticia, 2005 99 Gráfico 3.15 Distribución por edad y sexo de la población de Leticia, 2010 100 Gráfico 3.16 Nivel educativo de la población de Leticia, 2005 101 Gráfico 3.17 Distribución por edad y sexo de la población de Medellín, 2000 107 19 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Gráfico 3.18 Distribución por edad y sexo de la población de Medellín, 2005 107 Gráfico 3.19 107 Distribución por edad y sexo de la población de Medellín, 2010 Gráfico 3.20 Nivel educativo de la población de Medellín, 2005 108 Gráfico 3.21 Distribución por edad y sexo de la población de Pasto, 2000 112 Gráfico 3.22 Distribución por edad y sexo de la población de Pasto, 2005 112 Gráfico 3.23 Distribución por edad y sexo de la población de Pasto, 2010 112 Gráfico 3.24 Nivel educativo de la población de Pasto, 2005 114 Gráfico 4.1 Características de la Gobernanza y Rectoría en Salud Pública 168 Gráfico 6.1 Características de las políticas y programas en Salud Pública en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano 212 Gráfico 7.1 Características del acceso y la calidad de los programas de Salud Pública. 249 Gráfico 8.1 Características de la gestión del talento humano en Salud Pública 277 Gráfico 9.1 Dimensión política de las decisiones en Salud Pública 308 Gráfico 10.1 Características de la participación comunitaria en salud 332 Gráfico 10.2 Tipos de organización comunitaria en salud 333 Gráfico 10.3 Alcances de la participación comunitaria en salud 336 Gráfico 11.1 Dimensión axiológica de las decisiones en la política y la gestión en Salud Pública 359 Gráfico 13.1 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el Sistema de Salud Colombiano, 2013 444 Gráfico 14.1 Modelo de salud integral e integrador 472 20 Dedicatoria Este trabajo está dedicado a aquellos profesionales de la salud que por su compromiso, conocimiento y habilidades en Salud Pública han logrado posicionar y desarrollar acciones clave en este campo y, con ello, han contribuido a promover y proteger la salud de personas, familias y comunidades, dando testimonio con sus vidas de que es posible una política afirmativa de la vida, generar equidad y valorar los intereses colectivos. Esto, a pesar de las condiciones adversas que les ha tocado enfrentar y que refuerzan su testimonio. También se dedica este trabajo a las personas que nos han aportado generosamente la información, sin la cual no se hubiera podido lograr el propósito de esta investigación. Agradecimientos Los autores agradecen a los profesionales de la salud y líderes de organizaciones comunitarios en salud, quienes concedieron las entrevistas y aportaron información, sin la cual no hubiera sido posible realizar esta investigación. También agradecen a los profesores Martha Beatriz Gaviria y Samuel Arias, de la Facultad Nacional de Salud Pública, por su orientación en la elaboración de las Narrativas en Salud Pública. Igualmente, a las instituciones financiadoras: COLCIENCIAS, Universidad de Antioquia, Comité de Desarrollo de la Investigación (CODI) de la Universidad de Antioquia (Estrategia de sostenibilidad de grupos 2013-2014), Universidad Nacional de Colombia, Universidad Santo Tomás sede Medellín y la Universidad de Illinois, Chicago, USA. Siglas de uso frecuente AFP: Administradoras de Fondos de Pensiones AIEPI: Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia APS: Atención Primaria en Salud ARS: Administradoras de Régimen Subsidiado BCG: Vacuna contra la Tuberculosis CAMINO: Centro de Atención Médica Integral y Oportuna CDESC: Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales CDSS: Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud CEGSS: Centro de Estudios para la Equidad y la Gobernanza en los Sistemas de Salud CENDEX: Centro de Proyectos para el Desarrollo (Pontificia Universidad Javeriana) CEPAL: Comisión Económica para América Latina y el Caribe CNDH: Comisión Nacional de los Derechos Humanos CNSSS: Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud COMPOS: Consejo Municipal de Política Social CONPES: Consejo Nacional de Política Económica y Social COPACO: Comité de Participación Comunitaria COVE: Comité de Vigilancia Epidemiológica CRES: Comisión de Regulación en Salud CTSSS: Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud DANE: Departamento Administrativo Nacional de Estadística DPT: Vacuna contra la Difteria, la Tosferina (Bordetella Pertussis) y el Tétano DSS: Determinantes Sociales de la Salud EBAIS: Equipos Básicos de Atención Integral en Salud EDA: Enfermedad Diarreica Aguda EBAS: Equipos Básicos de Atención en Salud EPS: Entidad Promotora de Salud ESE: Empresa Social de Estado 22 ESS: Estudio de Seguridad y Salud FESP: Funciones Esenciales de Salud Pública GES: Garantías Explícitas en Salud IAP: Investigación Acción Participación ICBF: Instituto Colombiano de Bienestar Familiar IPS: Institución Prestadora de Servicios de Salud IRA: Infección Respiratoria Aguda IS: Interaccionismo Simbólico ITS: Infección de Transmisión Sexual JAC: Junta de Acción Comunal JAL: Junta Administradora Local LGS: Ley General de Salud LGBTI: Lesbianas, Gay, Bisexual, Transgénero, Intersexual MPS: Ministerio de la Protección Social MEF: Mujeres en Edad Fértil NBI: Necesidades Básicas Insatisfechas NIT: Número de Identificación Tributaria OCDE: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico OIT: Organización Internacional de Trabajo OMS: Organización Mundial de la Salud ONG: Organización no Gubernamental ONU: Organización de las Naciones Unidas OPS: Organización Panamericana de la Salud PARS: Programa de Apoyo a la Reforma de Salud PASO: Puestos de Atención en Salud Oportuno PDSP: Plan Decenal de Salud Pública PE: Prevención de la Enfermedad PIC: Plan de Intervenciones Colectivas PILA: Plan Integrado Local de Acción PNSP: Plan Nacional de Salud Pública POA: Plan Operativo Anual POS: Plan Obligatorio de Salud PP: Política Pública 23 PS: Promoción de la Salud PSOE: Partido Socialista Obrero Español PTS: Plan Territorial de Salud RIPS: Registros Individuales de Prestación de Servicios RISS: Redes Integradas de Servicios de Salud RUT: Registro Único Tributario SENA: Servicio Nacional de Aprendizaje SGP: Sistema General de Participaciones SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud SISBEN: Sistema de Identificación de Beneficiarios de programas sociales SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida SP: Salud Pública TB: Tuberculosis UNESCO:United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization (Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura) UNFPA: United Nations Population Fund (Fondo de Población de la ONU) UPC: Unidad de Pago por Capitación USAID: United States Agency for International Development (Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional) VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana 24 Presentación L a Constitución Política de 1991, establece la salud como derecho humano, servicio público esencial y necesidad básica de la población. Desde ese marco político, la salud no sólo es un derecho, sino también un bien de interés público que impone al Estado y a toda persona el deber de procurar el cuidado integral de la salud individual y de la comunidad en general. El Estado debe preservar, proteger y garantizar la salud tanto mediante acciones estatales, como políticas públicas, a través del concurso de todas las autoridades públicas, el sector privado y la comunidad. El deber de protección a la salud como bien público implica, como afirma Acurio (2011:129,131), un desafío enorme para el Estado democrático y, también, para los académicos, activistas y organizaciones de salubristas, intermediarios válidos de las expectativas cotidianas. Según estos autores, las formas más humanas de recuperar el mundo de la vida son posibles desde la localidad, es decir, desde la descentralización, entendida como distribución del poder entre el Estado y la sociedad. Desde lo local es necesario, y además posible, abordar los procesos globales sin perder las particularidades propias de los países periféricos, es decir, de nuestros propios contextos. Cuando se habla de la salud y de su relación compleja con el desarrollo humano, “no estamos asumiendo que la salud es producto de unos determinantes sociales que actúan aislados, de una especie de multicausalidad mecánica. Por el contrario, planteamos que existe una determinación social de la salud, que ese conjunto de políticas y de circunstancias actúan como un tejido complejo y con diversas ponderaciones en cada localidad” (Acurio, 2011:132). 25 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Esta “complejidad” de la salud permite resaltar dos aspectos: 1) No es posible modificar las condiciones de salud sin cambiar el modelo de desarrollo actual, que confunde bienestar con consumo y se sostiene en la idea de una “modernidad” en la que “el sujeto es absorbido por la sociedad, el mundo de la vida por el sistema, el saber por la ciencia, la ética por la moral”. 2) Es necesario y urgente reivindicar la participación social en salud como un componente determinante en la condición de salud, como un compromiso ético que tiene efectos en la dialéctica de la salud y la enfermedad (Acurio, 2011:132,133). La salud tiene asiento en el individuo y, desde una mirada amplia, se relaciona con el bienestar somático, psicológico y social de una persona (OMS, 1946:1). Se entiende, también, como el derecho y la libertad de cada persona para la realización de su potencial (Gadamer, 1996:119131); potencial que lo habilita como Ser para vivir la vida y buscar el desarrollo de sus proyectos de felicidad (Rillo, 2008:8-10). En palabras de Canguilhem (1998:158), “estoy bien (con salud) en la medida en que soy capaz de asumir la responsabilidad de mis actos, de dar existencia a las cosas y crear entre ellas relaciones”. Desde esta perspectiva, se entiende la salud como un proceso dinámico y dialéctico en el que el concepto salud-enfermedad se comprende en función de las potencialidades que vinculan a las personas con la existencia (Franco, 1993:2). Así, pues, la salud no se limita sólo a lo biológico, incluye —como la vida misma— las esferas de lo social, lo cultural, lo económico y lo político (Laurell, 1982:2-10). La Salud Pública (SP) involucra el concepto de lo público, entendido como aquello que interesa a todos. Se trata del abordaje de la salud desde una perspectiva colectiva, poblacional (Castellanos, 1988:81). La Organización Panamericana de la Salud (2002:35) define la SP como “la salud del público, de la población, y abarca todas las dimensiones colectivas de la salud”. Otra definición es la de Winslow (citado en OPS, 2002:47), para quien “la Salud Pública es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y promover la salud a través de los esfuerzos organizados y decisiones con el conocimiento y concurso de la sociedad, las organizaciones públicas y privadas, las comunidades e individuos”. 26 Presentación Acorde con Saul Franco (2011) la SP tiene tres dimensiones Ser, Saber y Hacer. Este autor define el Ser como el estado de salud de un individuo y una comunidad; el Saber, el conocimiento; el Hacer, la práctica. Pero el Ser también implica una dimensión ontológica, es decir el ser humano en términos de valores y principios, lo cuales dan sentido y orientación a nuestras decisiones. El Ser ontológico y el Saber fundamentan el Hacer, la realización de acciones específicas encaminadas a promover, proteger y/o recuperar la salud. Estas tres dimensiones, Ser, Saber y Hacer se interrelacionan y retroalimentan entre sí. La SP debe buscar propósitos de justicia social y equidad, de transformación de las realidades para mejorar las condiciones de las poblaciones para el disfrute de una mejor salud y, por ende, de una vida más próspera (Breilh, 2008:7). La forma como es observada, problematizada y abordada la SP, dependerá de los actores involucrados, de sus valores y principios, conocimientos, propósitos e intereses en juego. Esto demanda la intervención tanto del Estado como de la sociedad civil, las organizaciones públicas y privadas y la comunidad en general. El proceso de descentralización en salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) (Ley 100 de 1993) han sido puestos en marcha con el propósito de lograr la satisfacción eficiente y efectiva de las necesidades de salud de la población colombiana. Sin embargo, a pesar del incremento de los recursos para la salud, el aumento de la cobertura de aseguramiento a la población, de la infraestructura privada para la provisión de servicios y el mayor posicionamiento de la salud en la agenda de las personas y la comunidad en general, los indicadores y condiciones de Salud Pública se afectaron negativamente, lo cual está relacionado con diferentes aspectos tales como: a) problemas estructurales y de implementación de esta Ley; b) la mayor importancia dada en ella al sector privado y al mercado con ánimo de lucro, y el descenso o contención de la oferta de servicios por entidades públicas; c) la posición dominante, económica y política, que lograron las aseguradoras en salud privadas; d) la crisis de los hospitales públicos debida al no pago de los servicios por parte de las aseguradoras y a la infiltración clientelista de los partidos políticos en los procesos clave de la gestión hospitalaria, entre otros; e) el limitado desarrollo institucional en salud en el nivel municipal; f) la deficiente e inefectiva acción de 27 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares las entidades encargadas de la vigilancia y control; g) la falta de redes integradas de servicios; h) las barreras de acceso y los problemas de calidad de los servicios. Con el desarrollo del SGSSS y antes los efectos negativos en SP se han dado algunas orientaciones desde el Ministerio de Salud con el fin de atender problemáticas específicas, en este campo. Igualmente, algunas autoridades de salud municipal han puesto en marcha políticas y programas en temas específicos, sin embargo el impacto de los mismos es limitado o se desconoce ante la carencia de procesos de evaluación. Este estudio buscó comprender el proceso de toma de decisiones en la política y la gestión en Salud Pública, en el ámbito municipal, buscando resolver preguntas tales como ¿Cómo transcurre y qué características tiene el proceso de toma de decisiones en la política y la gestión en Salud Pública en el ámbito municipal? ¿Cuáles son los principales aspectos y cómo éstos intervienen en las decisiones en la política y la gestión de la Salud Pública municipal? ¿Qué papel juegan los aspectos políticos, técnico-científicos institucionales y éticos en la toma de decisiones en la política y la gestión en Salud Pública en el ámbito municipal? Para responder a estas preguntas, se llevó a cabo esta investigación utilizando como método la Teoría Fundamentada, lo cual permite aportar desarrollos metodológicos para el análisis de las políticas públicas en general y de salud en particular, explorar los diversos matices de un asunto complejo como es la Salud Pública, en la que intervienen múltiples actores con intereses diversos y en muchos casos opuestos, en un campo donde el servicio y las funciones públicas están estrechamente vinculados con la ética, los derechos y deberes constitucionales, la vida y la dignidad humana. La metodología permite llevar a lo teórico las vivencias en la práctica de la SP en el país, concebirla desde la experiencia de quienes a diario toman las decisiones, enfrentan problemas, limitaciones, presiones, pero también experimentan satisfacciones por el trabajo realizado en bien de la comunidad. Los hallazgos del estudio muestran la complejidad del proceso de toma de decisiones en SP, en el cual se amalgaman asuntos personales, morales, profesionales, institucionales, políticos, culturales y económicos; aspectos técnico-científicos, ontológicos, axiológicos, administrativos y de 28 Presentación relaciones de poder e intereses diversos, aún opuestos, entre los actores, frente a la situación de salud y las necesidades de las comunidades. Entre los hallazgos se presentan las categorías de gobernanza y rectoría en SP, las características de las políticas y programas en SP, la dimensión política y la axiología de las decisiones en SP, los asuntos del talento humano, entre otros. En el Capítulo 12 se presentan vivencias significativas de profesionales de la salud que han sido capaz de combinar el Ser, el Saber y el Hacer en Salud Pública, quienes con su compromiso, conocimiento y habilidades en este campo han logrado posicionar asuntos clave (problemáticas, estrategias, valores, programas) y con ello han contribuido a promover y proteger la salud de personas, familias y comunidades, a pesar de las condiciones adversas que les ha tocado enfrentar. Este trabajo constituye un aporte para la comprensión de las fuerzas que dominan el panorama de la salud en Colombia, en el marco de la descentralización y del SGSSS. Refuerza la necesidad de un cambio estructural del sistema de salud que permita un abordaje integral (biosico-social, individual, familiar y comunitario), e integrador de actores, sectores, disciplinas y recursos; en el cual se posicionen valores que dignifican la vida como la cooperación, la solidaridad, la equidad, para superar la competencia y el ánimo de lucro del SGSSS que le han restado valor a la salud y a la vida de los colombianos. Los hallazgos de este estudio se presentan también para contribuir a promover una discusión en el país sobre estos temas, hacer visibles las situaciones que no se compadecen con los valores de un Estado Social de Derecho y motivar la reflexión sobre ello. También se pretende estimular la realización de otros proyectos de investigación, que ante los desafíos a la vida y la salud que plantea la economía del mercado, generen reflexiones y acciones desde lo social, lo económico y lo político, como primera labor preventiva en SP; y a su vez, den soporte a los cambios requeridos para construir un Sistema de Salud que permita cumplir los principios y derechos en salud planteados en la Constitución Política de Colombia, 1991. Gloria Molina M. Andrés Ramírez G. Adriana María Ruiz G. 29 Introducción E l Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) estableció el aseguramiento como el instrumento por medio del cual toda la población tendría acceso a un Plan Obligatorio de Salud, es decir a un paquete de servicios de promoción, prevención, curación y rehabilitación. Por otra parte, y de acuerdo con la normatividad, se asignó tanto a las entidades territoriales como a las aseguradoras en salud la responsabilidad de desarrollar políticas y programas en Salud Pública (SP), bien de manera directa, o bien a través de las instituciones —públicas y privadas— prestadoras de servicios de salud y de organizaciones de la comunidad. No obstante lo anterior, en el proceso de implementación del SGSSS el país asistió a un deterioro en la provisión de programas y en los indicadores de SP debido, en gran medida, al posicionamiento, entre los actores participantes en el sistema, de un interés lucrativo que indujo la subvaloración de la SP. En este libro se presentan los hallazgos de la investigación titulada “Decisiones en la política y la gestión en Salud Pública en el ámbito municipal”, que tuvo como objetivo analizar, en el contexto del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano, el proceso de toma de decisiones en asuntos de SP. Investigación cofinanciada por COLCIENCIAS, la Universidad de Antioquia, la Universidad Nacional de Colombia, la Universidad Santo Tomas–sede Medellín, y la Universidad de Illinois-Chicago. La estructura del libro está dividida en cuatro sesiones y 14 Capítulos: la primera parte comprende dos capítulos, en los que se presenta el marco conceptual general de todo el estudio y se describe de manera detallada 31 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares la metodología utilizada; la segunda parte describe los hallazgos de la investigación discriminados así: el Capítulo tercero constituye una descripción sociodemográfica y epidemiológica las seis ciudades estudiadas con base en los principales indicadores obtenidos de fuentes secundarias; el cuarto presenta las categorías de rectoría y gobernanza en SP; el quinto describe los enfoques teóricos y metodológicos que cada ciudad ha dado a la SP; el sexto se centra en el análisis de las políticas y programas en SP que han puesto en marcha cada una de las ciudades; el séptimo describe las características del acceso y la calidad de los programas de SP; el octavo analiza las características de la gestión del talento humano y los aspectos que influyen en ella; el noveno presenta las prácticas políticas clientelares que intervienen en los procesos de decisión en SP; el décimo describe las características de la participación comunitaria en salud en relación con los procesos de decisión en SP; y el once discute los aspectos morales y éticos que intervienen en los procesos de toma de decisiones en SP. La tercera parte (Capítulo 12) está constituida por narrativas de experiencias significativas de políticas y gestión en SP llevadas a cabo por algunos profesionales de la salud. La cuarta, la constituyen dos capítulos; el capítulo 13 presenta una discusión de los aspectos más relevantes de los hallazgos de la investigación en su conjunto y las conclusiones generales. Finalmente, el Capítulo 14 presenta las recomendaciones. 32 Parte I Capítulo 1 Marco conceptual general Gloria Molina M., Andrés Ramírez G., Adriana Ruiz G., Iván Felipe Muñoz E. Marco Constitucional: La salud en el Estado Social de Derecho C on la Constitución Política de 1991, Colombia se definió como un Estado Social de Derecho, con implicaciones en la vida social, económica y política. Esto es, un Estado constitucional comprometido con la justicia social. Este sentido social que orienta al Estado colombiano conlleva unos principios y derechos, entre los que se destaca un recurso directo a elementos de justicia tales como la compensación social y la ayuda y protección de los más débiles (Häberle, 2003:225). En este modelo de Estado, la seguridad social, y por ende la salud, está consagrada como un derecho humano (Constitución Política, Arts. 48 y 49). Al respecto, debe tenerse en cuenta que a su vez, los Artículos 93 y 94 de la Carta Política, permiten que los instrumentos internacionales de derechos humanos ratificados por Colombia, hagan bloque de constitucionalidad con las normas nacionales, teniéndose como norma constitucional la Declaración Universal de los Derechos Humanos, el Pacto de San José de Costa Rica o Convención Americana de Derechos Humanos, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, entre otros relevantes para la comprensión de la salud como derecho humano. Además, en nuestro marco político, la salud se concibe como un servicio público obligatorio y esencial (Constitución Política, Art. 48; Ley 100 de 1993, Art. 2), y como necesidad básica insatisfecha de la sociedad a la cual debe darle prioridad el Estado (Constitución Política, Art. 366). Bajo estos lineamientos, el Estado debe desarrollar políticas 35 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares públicas en las que prevalezca el interés general para, así, garantizar la universalidad del sistema de seguridad social en salud, más allá de las disputas partidistas. Ahora bien, el modelo constitucional de Estado Social de Derecho impone, al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano, en su gran mayoría operado por entes privados, unas cargas que deben tenerse en cuenta para una correcta prestación de los servicios de salud; entre ellas se destaca que quienes prestan servicios de salud prestan un servicio público, que toca con las necesidades básicas de la población, con sus derechos sociales y con los derechos fundamentales de los individuos. Se trata, pues, de particulares que cumplen una función pública orientada a la satisfacción del interés general y no a la consecución de intereses particulares. No sobra resaltar, entonces, que la responsabilidad social del Estado Social de Derecho va más allá de las obligaciones estrictamente legales, y que en este modelo el sector público juega un papel fundamental en la promoción de dicha responsabilidad por parte de los diversos actores de la sociedad, incluido el sector privado que debe comprometerse y contribuir en la construcción de valores públicos. Por otra parte, mediante el fortalecimiento del Estado Social de Derecho, Colombia ha buscado la plena inserción en la comunidad de naciones del mundo, para alcanzar la paz y un desarrollo humano sostenible. En el logro de este propósito, juega un papel relevante la capacidad institucional de los ámbitos locales, que gracias al proceso de descentralización tienen la potestad y la responsabilidad de poner en marcha políticas públicas que respondan a las necesidades específicas de la población y, por lo tanto, políticas y programas en salud pública. A este respecto, la Constitución formula el marco de obligatorio cumplimiento —tanto en lo público como en lo privado—, expresado en los siguientes criterios: Como derecho humano: La salud se erige como derecho humano fundamental y social, en íntima relación con otros derechos, como la vida, la integridad personal y la dignidad humana. Y a su vez con los servicios protegidos por la Constitución 36 Capítulo 1. Marco conceptual general y el bloque de constitucionalidad (Corte Constitucional, Sentencia T-760 del 31 de julio de 2008). Como derecho humano, se destaca la salud como predicado inmediato del derecho a la vida (Corte Constitucional, Sentencia T-487 del 11 de agosto de 1992), que en relación con la dignidad humana, se traduce como condición material mínima necesaria de existencia para entenderse como vida en condiciones de dignidad, esto es vivir bien (Corte Constitucional, Sentencia T-881 del 17 de octubre de 2002). Como servicio público esencial: En el Artículo segundo de la Constitución Política de Colombia se establece: Son fines esenciales del Estado: servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución; facilitar la participación de todos en las decisiones que los afectan y en la vida económica, política, administrativa y cultural de la Nación; defender la independencia nacional, mantener la integridad territorial y asegurar la convivencia pacífica y la vigencia de un orden justo. Las autoridades de la República están instituidas para proteger a todas las personas residentes en Colombia, en su vida, honra, bienes, creencias y demás derechos y libertades, y para asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado y de los particulares. La jurisprudencia de la Corte Constitucional ha destacado las implicaciones que se generan para el cumplimiento de los fines estatales establecidos en este Artículo: el acceso universal para todos los ciudadanos a los servicios públicos (Corte Constitucional de Colombia, Sentencia T-058 del 04 de febrero de 2011) y su esencialidad al contribuir de modo directo y concreto al respeto, vigencia, ejercicio y efectividad de los derechos y las libertades fundamentales (Corte Constitucional, Sentencia C-122 del 22 de febrero de 2012). Dado que la salud se concibe como la prestación de un servicio público de carácter esencial, su consecución —en términos de Salud Sública— tiene una especial relación con el principio de la solidaridad, al vincular al Estado y a los particulares con el deber de promover las capacidades de los individuos, con el objeto de que cada quien pueda lograr, por sí 37 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares mismo, la satisfacción de sus propias aspiraciones (Corte Constitucional, Sentencia T-312 del 3 de mayo de 2010). Por ello, manifestó la Corte Constitucional: La seguridad social es esencialmente solidaridad social. No se concibe el sistema de seguridad social sino como un servicio público solidario; y la manifestación más integral y completa del principio constitucional de solidaridad es la seguridad social. La seguridad social es, en la acertada definición del preámbulo de la Ley 100 de 1993, el conjunto de instituciones, normas y procedimientos de que dispone la persona “y la comunidad”, para que, en cumplimiento de los planes y programas que el Estado y “la sociedad” desarrollen, se pueda proporcionar la “cobertura integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica”, con el fin de lograr el bienestar individual y “la integración de la comunidad” (Corte Constitucional Colombia, Sentencia C-529 del 23 de junio de 2010). En virtud de lo anterior, la solidaridad exige un actuar cooperativo, una ejecución consciente a través de redes para poder cumplir con los fines inherentes al Estado. La Salud Pública se relaciona íntimamente con la justicia, pues sólo mediante la satisfacción de las necesidades básicas se puede lograr el bienestar general y la igualdad de las condiciones materiales de existencia de las personas (Corte Constitucional, sentencias C-529 del 23 de junio de 2010, Sentencia C-450 del 4 de octubre de 1995, C-715 del 16 de julio de 2010). La salud como bien público La salud no sólo es un derecho, sino también un bien jurídico constitucionalmente garantizado; un bien de interés público que impone al Estado y a toda persona el deber de procurar el cuidado integral de la salud individual y de la comunidad en general. El Estado debe preservar, proteger y garantizar la salud tanto mediante acciones estatales, de políticas públicas, como a través del concurso de todas las autoridades públicas, el sector privado y la comunidad. Medidas que deben procurar, entre otras cosas: la Atención Primaria de la Salud; la inclusión de todos 38 Capítulo 1. Marco conceptual general los individuos a los servicios de salud; la total inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; la prevención y tratamiento de las enfermedades endémicas, profesionales y de otra índole; la educación sobre la prevención y tratamiento de los problemas de salud y la satisfacción de las necesidades de salud de los grupos más vulnerables. Así mismo, este deber de cuidado implica el principio de solidaridad social, el cual compele a todo ciudadano a responder con acciones humanitarias ante situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas. El deber de protección a la salud como bien público implica, como afirma Acurio (2011:129,131), un desafío enorme para el Estado democrático y, también, para los académicos, activistas y organizaciones de salubristas, intermediarios válidos de las expectativas cotidianas. Según este autor, las formas más humanas de recuperar el mundo de la vida son posibles desde la “localidad”, es decir, desde la descentralización, entendida como distribución del poder entre el Estado y la sociedad. Acurio acude a los planteamientos de Edmundo Granda para sostener que es posible pensar los contextos locales más allá de las meras burocracias normativas de los Estados-nación, y más acá desde movimientos sociales amplios y pluralistas. Desde lo local es necesario, y además posible, abordar los procesos globales sin perder las particularidades propias de los países periféricos, es decir, de nuestros propios contextos. Esta propuesta —construir desde lo local nuestra propia realidad— constituye una tarea inaplazable (Acurio, 2011:129,131). Ahora bien, si es al Estado a quien corresponde la asignación, retribución y estabilización óptima de la salud como bien colectivo, a fin de garantizar el bienestar general, la discusión sobre su papel, el funcionamiento de la democracia y la gestión de los funcionarios públicos, los burócratas y los administradores privados de los bienes públicos es inaplazable. Máxime hoy, ante las consecuencias inmediatas de la influencia del mercado en la administración de la salud de la población, dada la concepción de la salud como un bien económico. Entre estas consecuencias sobresalen el desempleo y la exclusión social de millones de personas que se constituyen en los excedentes del sistema capitalista. Esta masa anónima de excedentes —desheredados, desclasados, refugiados, desterrados— conforma “el cuarto mundo”, habitantes no 39 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares sólo de los países colonizados o fallidos, sino también de las grandes potencias. Acurio (2011:130) denomina este fenómeno de marginación global como un agujero negro entre la red y la identidad, “donde los excluidos construyen su mundo al margen de los excluyentes, donde los territorios periféricos construyen su vida al margen de los territorios centrales, donde el mundo de la vida se construye al margen del modelo de desarrollo del sistema financiero”. Reflexión que le permite a los autores situar el lugar que ocupa la salud en el Estado y la sociedad: no se trata, únicamente, de las formas de enfermar y morir, la salud abarca también todo el conjunto de las condiciones de vida y de las desigualdades sociales existentes en una comunidad determinada. Así, pues, cuando se habla de la salud y de su relación compleja con el desarrollo humano, “no estamos asumiendo que la salud es producto de unos determinantes sociales que actúan aislados, de una especie de multicausalidad mecánica. Por el contrario, planteamos que existe una determinación social de la salud, que ese conjunto de políticas y de circunstancias actúan como un tejido complejo y con diversas ponderaciones en cada localidad” (Acurio, 2011:132). Esta “complejidad” de la salud permite resaltar dos conclusiones: 1) no es posible modificar las condiciones de salud sin cambiar el modelo de desarrollo actual, que confunde bienestar con consumo y se sostiene en la idea de una “modernidad” en la que “el sujeto es absorbido por la sociedad, el mundo de la vida por el sistema, el saber por la ciencia, la ética por la moral”; 2) es necesario y urgente reivindicar la participación social en salud como un componente determinante en la condición de salud, como un compromiso ético que tiene efectos en la dialéctica de la salud y la enfermedad (Acurio, 2011:132-133). En conclusión: la salud es un bien público que debe ser protegido por el Estado, las organizaciones, movimientos y grupos de activistas o académicos. Propuesta ético-política que implica una mayor participación y responsabilidad de todos los ciudadanos en la transformación de las condiciones socio-económicas con “fines concretos, como garantizar la dignidad humana, la gobernabilidad y el Estado social de derecho planteado en la Constitución Política”, y que, en salud, debe ir más allá 40 Capítulo 1. Marco conceptual general para “comprender la forma cómo el individuo y los grupos constituyen su saber y conocimiento en salud a partir de sus experiencias individuales y particulares” (Acurio, 2011:134). Salud y Salud Pública (SP) Los términos salud y Salud Pública están estrechamente relacionados: la segunda es subsidiaria de la primera y, aunque ambos conceptos son diferentes, difícilmente pueden entenderse de manera separada (Gómez, 2002:102; Contandriopoulos, 2006:93; Franco Giraldo, 2006:121). La salud tiene asiento en el individuo y, desde una mirada amplia, se relaciona con el bienestar somático, psicológico y social de una persona (OMS, 1946:1). Se entiende, también, como el derecho y la libertad de cada persona para la realización de su potencial (Gadamer, 1996:119131); potencial que lo habilita como Ser para vivir la vida y buscar el desarrollo de sus proyectos de felicidad (Rillo, 2008:8-10). En palabras de Canguilhem (1998:158), “estoy bien (con salud) en la medida en que soy capaz de asumir la responsabilidad de mis actos, de dar existencia a las cosas y crear entre ellas relaciones”. Desde esta perspectiva, se entiende la salud como un proceso dinámico y dialéctico en el que el concepto salud-enfermedad se comprende en función de las potencialidades que vinculan a las personas con la existencia (Franco, 1993:2). Así, pues, la salud no se limita sólo a lo biológico, incluye —como la vida misma— las esferas de lo social, lo cultural, lo económico y lo político (Laurell, 1982:2-10). La Salud Pública (SP) involucra el concepto de lo público, entendido como aquello que interesa a todos. Se trata del abordaje de la salud desde una perspectiva colectiva, poblacional (Castellanos, 1988:81). La Organización Panamericana de la Salud (OPS) (2002:35) define la SP como “la salud del público, de la población, y abarca todas las dimensiones colectivas de la salud”. Las posturas clásicas sobre la SP ponen el énfasis en la responsabilidad que tiene en el control de los fenómenos que afectan la salud de la población: “la salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y 41 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares promover la salud a través de los esfuerzos organizados y decisiones con conocimiento de la sociedad, las organizaciones, públicas y privadas, comunidades e individuos” (Winslow, citado en OPS, 2002:47). Esta concepción ha fundamentado la práctica de la SP en gran parte del mundo, y en particular en los países anglosajones. Además de estas definiciones institucionalizadas de la SP, movimientos latino-americanos tales como “Medicina Social Latinoamericana” y “Salud Colectiva” —surgidos en la década del setenta—, han propuesto ampliar la concepción clásica acerca de la SP, a la que critican por centrarse en la lucha contra la enfermedad y la muerte, en vez de centrarse en la vida; por reconocer sólo la concepción empírico/analítica del riesgo para entender la realidad sanitaria, obviando otras posibilidades de conocimiento y de enfoques epistemológicos; y por centrar el quehacer de la SP en el Estado, dejando a un lado el papel de los movimientos sociales y comunitarios, a la sociedad civil y al sector privado (Granda, 2009a:115). Esta crítica da lugar a la definición de “salud colectiva” como: el conjunto articulado de prácticas técnicas, científicas, culturales, ideológicas, políticas y económicas, desarrolladas en el ámbito académico, en las instituciones de salud, en las organizaciones de la sociedad civil y en los institutos de investigación, informadas por distintas corrientes de pensamiento, resultantes de la adhesión o crítica a los diversos proyectos de reforma en salud (Almeida da Filho y Silva, 1999:23). Por su parte, Navarro (1999:51) afirma que “la concepción de salud y enfermedad, así como la concepción de la población […] han ido cambiando y evolucionando históricamente respondiendo a los cambios en el contexto socio-político”. Afirmación reconocida por algunos autores que señalan, al menos, dos dimensiones diferentes de la SP: como campo de conocimiento y como escenario de práctica (Castellanos, 1988:81; Franco, 1995:63-76, 2011:211-212; Franco, 2002:5, 2006:122-123). Dimensiones estrechamente relacionadas, dado que las concepciones sobre salud y SP y las variaciones en los conocimientos sobre el objeto de la segunda determinan las acciones que se llevan a cabo (Contandriopoulos, 2006:89), y que las modificaciones en el ámbito de las prácticas pueden generar inflexiones en el campo del saber (Almeida da Filho y Silva, 1999:16). 42 Capítulo 1. Marco conceptual general Esta última —la dimensión práctica de la SP— ha sido determinada por posibilidades y decisiones dadas histórica y socialmente (de Carvalho, 2008:163), y por presiones y, incluso, amenazas del poder. En efecto, en sus orígenes la actuación en SP fue desarrollada como una herramienta al servicio de intereses relacionados con la expansión del comercio, la consolidación del modelo de desarrollo capitalista (Estrada, 2010:24) y la legitimación de los estados (Contandriopoulos, 2000). Posteriormente, la dimensión práctica de la SP se basó en ideales de justicia social y equidad, dirigida a la transformación de las realidades para mejorar las condiciones de las poblaciones para el disfrute de una mejor salud y, por ende, de una vida más próspera (Breilh, 2008:7). En síntesis: la SP, en tanto proyecto político y social, es la expresión de la situación de salud de una población específica (Franco, 1995:6376; Gómez, 2002). La forma como es observada y problematizada una situación de salud, así como las estrategias que se establezcan para abordarla, dependerá de los actores involucrados y de los intereses en juego, lo que exige la intervención tanto del Estado como de la sociedad civil, las organizaciones públicas y privadas y la comunidad en general. Por otra parte, la SP debe ofrecer respuestas diferentes a las que tradicionalmente ha dado: no puede continuar interpretando la población y la naturaleza como objetos; antes bien, debe comprenderlos como sujetos y proponer nuevas formas de diálogo. El saber en SP requiere cambiar de un conocimiento comandado por la razón tecnológica, a un diálogo multicultural que reconozca las potencialidades de otros saberes (Granda, 2009b:220). Dicho de otra manera: la SP no debe ser entendida como un simple concepto científico de la salud, con una aplicación técnica específica, sino como un complejo entramado de valores, saberes y prácticas determinadas biológica, histórica, política, cultural y socialmente. Lo público y la Salud Pública La idea de lo público es amplia, compleja y conlleva las relaciones y/o divergencias con lo privado. Este hecho la ha convertido en una de las grandes dicotomías del pensamiento político, tan importante como 43 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares guerra y paz, democracia y autocracia, sociedad y comunidad, estado de naturaleza y estado civil (Garzón, 2005:5). Según Rabotnikof (1993:75): A pesar de constituir un polo de lo que se ha dado en llamar “la gran dicotomía” de la reflexión política occidental, la idea de lo público, como la mayor parte de los conceptos políticos relevantes, está muy lejos de una definición inequívoca. Su utilización en el contexto de vocabularios políticos diferentes construye o identifica problemas también diferentes, evaluaciones y cursos de acción dispares. Por lo general, lo público se ha relacionado de manera antagónica con lo privado; se ha planteado, especialmente a partir de la configuración de los estados modernos, que la esfera pública llega hasta los límites de la privada, y viceversa (Vélez, 2005:3). Lo público se asocia con el ejercicio del poder colectivo orientado hacia el interés general, mientras que lo privado con el afán por conseguir los intereses particulares (Rabotnikof, 1993:76-80). Sin embargo, la esfera privada se encuentra sometida, por principios rectores, a la primera, es decir, el interés general (Vélez, 2005:3). Lo público puede ser comprendido, según Rabotnikof, desde tres sentidos: a) como lo común o colectivo; b) como lo abierto para el acceso de toda la sociedad; c) como lo visible o manifiesto para todos (Rabotnikof, 1993:76). En consonancia con lo anterior, Lo público está caracterizado por la libre accesibilidad de los comportamientos y decisiones de las personas en sociedad. Más aún: cuando ellas desempeñan algún cargo dotado de autoridad políticojurídica, la publicidad de sus actos se convierte en un elemento esencial de todo Estado de derecho (Garzón, 2005:17). Teniendo en cuenta lo dicho, la SP puede ser entendida como la situación en la cual cualquier persona tiene el derecho de ser y vivir con bienestar. Concepto que trasciende la idea clásica de lo público, al incluir en él elementos tanto estatales como no estatales. Rabotnikof (1993:81) argumenta que lo público parece deslizar su significado y ya no se agota en su identificación tradicional con lo estatal, sino que tiende a incorporar elementos de participación y de gestión, de despliegue y transformación de una cultura 44 Capítulo 1. Marco conceptual general política, y sobre todo a convertirse en el “lugar” de redefinición de la idea de ciudadanía. Por ello, y en relación con la SP, la Organización Panamericana de la Salud (2002:41-42) resalta que “entre las responsabilidades principales del Estado en materia de SP, se encuentran las de movilizar, articular, orientar y apoyar la actuación de la sociedad y, especialmente, de sus actores públicos no estatales”. Ética, desarrollo humano y capacidades humanas y su relación con la Salud Pública Según Manfred Max-Neef (1998:21), un postulado básico del desarrollo es aquel que hace referencia a las personas, no a los objetos. En efecto, postulados tradicionales como el Producto Interno Bruto (PIB) son indicadores del crecimiento cuantitativo de objetos, no del crecimiento cualitativo de las personas, por lo que el mejor proceso de desarrollo será el que permita elevar la calidad de vida de las personas, lo cual dependerá de las posibilidades que ellas tengan para satisfacer adecuadamente sus necesidades humanas fundamentales, entre ellas la subsistencia y la salud. En el mismo sentido, Amartya Sen (2006:9-22; 2010) y Martha Nussbaum (2011) afirman que el desarrollo puede concebirse como un proceso de expansión de capacidades y libertades reales de que disfrutan los individuos, libertades que dependen de determinantes como las instituciones sociales y económicas, los derechos políticos y humanos. Esta comprensión del desarrollo como proceso de expansión de capacidades y libertades fundamentales, centra la atención en los fines por los que cobra importancia el desarrollo, y no sólo en algunos de los medios que desempeñan un destacado papel en el proceso. En este enfoque, la salud del individuo y la SP juegan un papel fundamental como fin y como medio de y para el desarrollo de capacidades y libertades individuales y colectivas. Según Sen (2010) este concepto exige la eliminación de las principales fuentes de privación de la libertad, para fomentar al máximo posible las potencialidades humanas y evitar aquellas situaciones que las 45 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares impiden, tales como la pobreza y la tiranía, la escasez de oportunidades económicas y las privaciones sociales sistemáticas, la falta de provisión de servicios públicos, entre otros. Razón por la cual este autor afirma que, desde la perspectiva más básica del desarrollo, aspectos como la libertad de participación política o la oportunidad de recibir una educación o una asistencia sanitaria básica, son componentes constitutivos de aquél. Por su parte, Nussbaum (2006:76-78; 2007:88-89; 2011:33-34) define las siguientes diez Capacidades Humanas Centrales: —Vida: poder vivir hasta el término de una vida humana de una duración normal; no morir de forma prematura o antes de que la propia vida se vea tan reducida que no merezca la pena vivir. — Salud física: poder mantener una buena salud, incluida la salud reproductiva; recibir una alimentación adecuada; disponer de un lugar apto para vivir. — Integridad física: poder moverse libremente de un lugar a otro; estar protegido de los actos violentos, incluidos los asaltos sexuales y la violencia doméstica; disponer de oportunidades para la satisfacción sexual y para la elección de cuestiones reproductivas. — Sentidos, imaginación y pensamiento: poder utilizar los sentidos, la imaginación, el pensamiento y el razonamiento, y hacerlo de un modo auténticamente humano, un modo que se cultiva y configura a través de una educación adecuada, lo cual incluye la alfabetización y la formación matemática y científica básica, aunque en modo alguno se agota en ello. Poder usar la imaginación y el pensamiento para la experimentación y la producción de obras y eventos religiosos, literarios, musicales, etc., según la propia elección. Poder usar la mente propia en condiciones protegidas por las garantías de libertad de expresión política y artística, así como la libertad de práctica religiosa. Poder disfrutar de experiencias placenteras y evitar el dolor no beneficioso. —Emociones: poder sentir apego por personas y objetos externos a nosotros mismos; poder amar a quienes nos aman y se preocupan por nosotros, y sentir duelo por su ausencia; en general, poder amar, 46 Capítulo 1. Marco conceptual general apenarse, experimentar ansia, gratitud y enfado justificado. Que nuestro desarrollo emocional no quede bloqueado por el miedo y la ansiedad (defender esta capacidad significa defender formas de asociación humanas de importancia crucial y demostrable para este desarrollo). — Razón práctica: poder formarse una concepción del bien y reflexionar críticamente sobre los propios planes de vida (esto entraña la protección de la libertad de conciencia y de la observancia religiosa). —Afiliación: poder vivir con y para los otros, reconocer y mostrar preocupación por otros seres humanos, participar en diversas formas de interacción social; ser capaz de imaginar la situación de otro (esta capacidad implica proteger las instituciones que constituyen y promueven estas formas de afiliación, así como proteger la libertad de expresión y de asociación política). Disponer de bases sociales necesarias para el autorrespeto y para no sentir humillación; ser tratado como un ser dotado de dignidad e igual valor que los demás. Eso implica introducir disposiciones que combatan la discriminación por razón de raza, sexo, orientación sexual, etnia, casta, religión y origen nacional. — Otras especies: poder vivir una relación próxima y respetuosa con los animales, las plantas y el mundo natural. —Juego: poder reír, jugar y disfrutar de actividades recreativas. — Control sobre el propio entorno: a) político, poder participar de forma efectiva en las decisiones políticas que gobiernan la propia vida; tener derecho a la participación política y a la protección de la libertad de expresión y de asociación; b) material, poder disponer de propiedades (tanto muebles como inmuebles) y ostentar los derechos de propiedad en igualdad de condiciones con las demás personas; tener derecho a buscar trabajo en un plano de igualdad con los demás; no sufrir persecuciones y detención sin garantías. En el entorno laboral poder trabajar como un ser humano, ejerciendo la razón práctica y manteniendo relaciones valiosas de reconocimiento mutuo con los demás trabajadores. 47 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Como es obvio, este conjunto de capacidades involucra la salud individual y colectiva como fines y medios para lograrlas. Para Nussbaum el enfoque de capacidades es, a la vez, una especificación de los derechos humanos —que deben ser asociados con la dignidad humana— y una orientación enteramente universal: dichas capacidades son importantes para todos los ciudadanos, en todos los países, y toda persona debe ser tratada como un fin (Nussbaum, 2007:90). Con fundamento en lo anterior, es claro que el desarrollo debe enfocarse en el ser humano, en sus capacidades, derechos y necesidades. Por lo tanto, las políticas públicas en general, y la SP en particular, tienen una misión fundamental que se puede sintetizar en lo planteado por el Artículo 2 de la Constitución Política como fines del Estado: servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución; facilitar la participación de todos en las decisiones que los afectan y en la vida económica, política, administrativa y cultural de la Nación, […] y asegurar la convivencia pacífica y la vigencia de un orden justo. Biopolítica y medicina social: la normalización biológica de la población Contemporáneos a los análisis jurídico-institucionales sobre la SP son los desarrollos académicos sobre la biopolítica. Michel Foucault —seguido por autores como Giorgio Agamben y Roberto Espósito— analizó el proceso que conduce a la vida biológica a ocupar gradualmente el centro de la escena política del mundo moderno. Concepto de biopolítica Los griegos se servían de dos acepciones para significar aquello que hoy comprendemos con la palabra vida: zōe, que expresaba el simple hecho de vivir, la simple vida natural, el conjunto de procesos biológicos que aseguran el crecimiento, la nutrición y la reproducción común a todos los seres vivos —Aristóteles la subsumía bajo la acepción de vida nutritiva— y bios, la vida propiamente humana, la que indica la forma 48 Capítulo 1. Marco conceptual general de vivir propia de un individuo o un grupo, la vida racional (Agamben, 2006:9). En el mundo clásico, esta oposición entre zōe y bíos define el fin de la comunidad política: mientras la vida natural es excluida del ámbito de la polis y permanece confinada —como simple vida reproductiva— en el ámbito de la oikos (familia), la vida políticamente cualificada reside en la esfera de la polis, nacida con vistas al vivir, pero existente esencialmente con vistas al vivir bien. La vida políticamente cualificada del hombre en la polis, que define el telos de lo político, se diferencia del resto de los vivientes, porque se funda bajo un suplemento de politicidad ligado al lenguaje, sobre una comunidad de bien y de mal, de justo y de injusto, y no simplemente de placentero y de doloroso propios de la simple vida natural (Agamben, 2006:10-11). En los umbrales de la modernidad, la vida natural del hombre empieza a ser incluida en los mecanismos y los cálculos del poder estatal, y aparece, entonces, la biopolítica. Foucault (1976:173) sintetiza en una formulación ejemplar el proceso mediante el cual la vida biológica pasa a ser el centro de la política: Durante milenios el hombre siguió siendo lo que era para Aristóteles: un animal viviente y además capaz de una existencia política; el hombre moderno es un animal en cuya política está puesta en entredicho su vida de ser viviente. Así, pues, a partir de la modernidad a la vida biológica se la produce y se la administra: “la vida es objeto de biologización, de normalización biológica” (Castro, 2012:32). En el capítulo quinto del primer volumen de la Historia de la sexualidad (1991), titulado “Derecho de muerte y poder sobre la vida”, y en Defender la sociedad (2001), clase del 17 de marzo de 1976, Foucault expone el paso del poder como soberanía al poder sobre la vida —biopolítica—, del hombre/cuerpo al hombre/especie. Evolución iniciada en el siglo XVIII y cuya concreción se da en el XIX, cuando el poder se desplaza de la anatomo-política del cuerpo humano, cuyo objeto reside en el cuerpo individual considerado como una máquina, a la biopolítica de la especie humana, esto es, a la administración del cuerpoespecie, del hombre vivo, del hombre en cuanto ser viviente masificado (Foucault, 1991:169; 2001:220). 49 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Según Foucault, durante los siglos XVII y XVIII las técnicas de poder se centraban en la distribución espacial y disciplinaria del cuerpo individual: separación, alineamiento, puesta en serie, encierro en un campo permanente de visibilidad y vigilancia: asilo, cárcel, manicomio. Técnicas bajo las cuales los cuerpos eran sometidos a la supervisión e incremento de la fuerza útil mediante el adiestramiento, el ejercicio y, eventualmente, el castigo. Dicho de otra manera, técnicas de racionalización y gestión económica llevadas a cabo mediante un sistema complejo de vigilancia, jerarquías, inspecciones, escrituras, informes, a las que el autor denomina como la tecnología disciplinaria del trabajo. Pero a finales del siglo XVIII y principios del XIX estas tecnologías se transforman: se trata ahora de la vida, en cuanto ésta puede ser administrada, gestionada, intervenida, promovida, segmentada; la vida se hace objeto de una red compleja de nuevas técnicas, se convierte en el nuevo objeto del poder. Aparece la biopolítica, que si bien engloba, modifica y se incrusta en las técnicas disciplinarias avanza a otro nivel, pues posee superficies de sustentación e instrumentos completamente distintos (Foucault, 2001:219). En efecto, las tecnologías de la nueva biopolítica ya no se ejercen solamente sobre sujetos individuales; están destinadas a la multiplicidad de hombres en tanto masa global afectada por procesos de conjunto asociados a la vida, tales como: el nacimiento, la muerte, la producción, la enfermedad, la vejez, etc. (Foucault, 2001:220). En otras palabras, esta nueva forma de poder se dirige a la gestión de la vida humana masificada considerada como población. En palabras de Foucault (1991:169), “se inicia así la era del biopoder” que incluye tanto las disciplinas o la anatomo-política del cuerpo de los individuos, como la biopolítica de los individuos. Esta nueva técnica de poder “ya no tiene que vérselas sólo con sujetos de derecho sobre los cuales el último poder del poder es la muerte, sino con seres vivos” (Foucault, 1991:172-173; 2001:222). La noción de biopolítica se entiende mejor a la luz del análisis histórico del marco de racionalidad político-económico en la que aparece, es decir, en el nacimiento del liberalismo (Revel, 2009:35), entendido como un ejercicio gubernativo que, apoyado en el modelo de la producción industrial, tiende a maximizar los efectos a la vez que reduce los costos; al mismo tiempo afirma que siempre se corre el riego de gobernar 50 Capítulo 1. Marco conceptual general demasiado. Esta nueva forma de poder —que no se reduce a un análisis jurídico ni económico, ambos íntimamente ligados— implica un objeto novedoso de intervención: la población, esto es, el conjunto de seres vivos que exhiben rasgos biológicos y patológicos particulares, y cuya vida es susceptible de ser controlada —desde el nacimiento hasta la muerte— a fin de asegurar una mejor gestión del trabajo (Revel, 2009:35-36). Ahora bien, si la biopolítica se ocupa de la gestión de la salud, de la higiene, de la natalidad, de la longevidad, de la raza, de la sexualidad (Foucault, 2001:220-223), es posible hablar de ella como la intervención y regulación de la vida biológica de la población. Según Foucault, esta nueva forma de poder tiene a su cargo: 1) la proporción de nacimientos y defunciones, la tasa de reproducción, fecundidad y los niveles de longevidad; en una palabra la demografía; 2) la forma, la naturaleza, la extensión, la duración y la intensidad de las enfermedades endémicas que reducen el tiempo de trabajo y acarrean altos costos económicos, en suma la higiene pública; medicina social que ha de establecer una relación con los organismos de coordinación de los cuidados médicos, de centralización de la información, de normalización del saber, esto es, con las nuevas maneras de aprendizaje de higiene y medicalización de la población; 3) todos aquellos factores que sacan al individuo de la esfera productiva: la vejez, los accidentes, la invalidez, las diversas anomalías; de aquí se derivan los seguros de trabajo, los riesgos profesionales, las pensiones, el ahorro individual y colectivo, en otras palabras, la medicina laboral; 4) las relaciones con el medio geográfico, climático e hidrográfico: la población y sus problemas de natalidad, fecundidad, morbilidad, incapacidad laboral y efectos del medio ambiente se constituyen no sólo como problemas científicos, sino también, y más que nada, políticos, esto es, como problemas biológicos y de poder (Foucault, 2001:221-222; Castro, 2011:56-57). En la enumeración anterior se ve cómo el surgimiento de la medicina social, con sus diferentes saberes, órganos y funcionarios, está asociado con el surgimiento de la biopolítica. Foucault acuña este término en 1974, en la segunda de sus conferencias sobre medicina social en la Universidad de Río de Janeiro, titulada La Naissance de la médecine sociale (publicada en español en 1977 por la Revista Centroamericana de 51 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Ciencias de Salud; actualmente integra el volumen III de Dits et écrits), en relación con sus preocupaciones sobre la soberanía estatal, la guerra de razas y la economía. En este contexto, el escritor advierte que la medicina social se constituye en una estrategia biopolítica, dado que el control sobre los individuos no se logra sólo en virtud de la conciencia o de la ideología, sino también en el cuerpo y con el cuerpo. Para el capitalismo lo importante es, justamente, todo lo biológico, lo somático, lo corporal: Y se trata, sobre todo, de establecer mecanismos reguladores que en esa población global con su campo aleatorio, pueden fijar un equilibrio, mantener un promedio, establecer una especie de homeóstasis, asegurar compensaciones; en síntesis, de instalar mecanismos de seguridad alrededor de ese carácter aleatorio que es inherente a una población de seres vivos; optimizar, si ustedes quieren, un estado de vida: mecanismo, podrán advertirlo, como los disciplinarios, destinados en suma a maximizar fuerzas y a extraerlas, pero que recorren caminos enteramente diferentes. Puesto que aquí, a diferencia de las disciplinas, no se trata de un adiestramiento individual efectuado mediante un trabajo sobre el cuerpo mismo. No se trata, en absoluto, de conectarse a un cuerpo individual, como lo hace la disciplina. No se trata en modo alguno, por consiguiente, de tomar al individuo en el nivel del detalle sino, al contrario, de actuar mediante mecanismos globales de equilibrio y regularidad; en síntesis, de tomar en cuenta la vida, los procesos biológicos del hombre/especie y asegurar en ellos no una disciplina sino una regularización (Foucault, 2001:223). Entre los siglos XVIII y XIX, las disciplinas —las ciencias humanas y el saber clínico, distintas al campo teórico del derecho y la jurisprudencia— desplazan el modelo jurídico de la sociedad y definen un código que no es el de la ley, sino el de la normalización. La norma toma posesión de la vida en general, desde lo orgánico hasta lo biológico, desde el cuerpo que se quiere disciplinar hasta la población que se quiere regularizar. Esta forma de poder, de biopoder, se encuentra asistida por un aparato médico, con organismos de coordinación de los cuidados médicos, descentralización de la información, normalización del saber, de higiene y medicalización aplicado a la población (Foucault, 2001:221). Esta estructura de intervención colectiva se ocupa, más allá del enfermo y la enfermedad, de la administración médica, del control de la salud, la sexualidad, la procreación, la natalidad, la demografía, la morbilidad, 52 Capítulo 1. Marco conceptual general la higiene y la alimentación. Es un saber/poder de normalización que distingue y clasifica la normalidad o anormalidad de las conductas y las existencias, del trabajo y los afectos de la población (Foucault, 2001:221,228; Revel, 2009:105). Dicho en otras palabras, la medicina social es una forma de intervención biopolítica. En este sentido, nos ocuparemos de desarrollar el paradigma de la biopolítica a la luz de las decisiones sobre la vida, específicamente referidas a la salud pública de la población. Biopolítica y medicina: el nacimiento de la medicina social Las investigaciones de Foucault llaman la atención sobre el estrecho lazo existente entre la medicina y la práctica política, de ahí que dirija su mirada hacia el desarrollo social y político de la medicina. Su análisis se centra, en efecto, en el nacimiento de la medicina social a partir del siglo XVIII y en la genealogía de la medicalización gradual de nuestra sociedad a partir de lo que él denomina una extensión social de la norma. En un principio, su discurso gira en torno de la medicina en relación con la locura y la criminalidad, para luego convertirse en la piedra angular de sus desarrollos sobre la biopolítica (Revel, 2009:103). En su conferencia sobre La Naissance de la médecine sociale, Foucault propone seguir el desarrollo del sistema médico y del modelo del “despegue” médico y sanitario de Occidente a partir de tres puntos que considera cardinales: 1) la aparición de una biohistoria: la historia humana no ha permanecido indiferente a la medicalización. Numerosas enfermedades que causaban la muerte a miles de personas han sido controladas progresivamente: por ejemplo, la peste o la tuberculosis. En este sentido, dice Foucault (1999:364): “el cambio de condiciones socioeconómicas, los fenómenos de adaptación, los de resistencia del organismo, el propio debilitamiento del bacilo, así como las medidas de higiene y de asilamiento, ejercieron un papel importante”; 2) la medicalización: la existencia, el comportamiento y el cuerpo humano se vieron englobados en una larga cadena de medicalización cada vez más densa y compleja. Esta red se apropia a tal punto de la vida que pocos asuntos deja fuera de su control; 3) la economía de la salud: la integración del mejoramiento de 53 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares la salud, los servicios y el consumo de la salud en el desarrollo económico de las sociedades más privilegiadas. La salud se convierte en un objeto de consumo (Foucault, 1999:364). A juicio de Foucault (1999:365), resulta claro cómo este proceso de medicalización de la vida se gesta y se desarrolla a luz de la economía capitalista. Se pregunta: ¿Se podría afirmar, como hacen algunos, que la medicina moderna es individual porque penetró en el interior de las relaciones de mercado? ¿Se trata de una medicina individual o individualista que únicamente conoce la relación de mercado del médico con el enfermo, e ignora la dimensión global, colectiva de la sociedad? Y, contradiciendo la opinión según la cual con el capitalismo asistimos a un proceso de privatización de la salud y del cuerpo, responde: Defiendo la hipótesis de que con el capitalismo no se pasó de una medicina colectiva a una medicina privada, sino que ocurrió precisamente lo contrario; el capitalismo que se desarrolló a finales del siglo XVIII y comienzos del siglo XIX, socializó un primer objeto, que fue el cuerpo en función de la fuerza productiva, de la fuerza de trabajo. El control de la sociedad sobre los individuos no se operó simplemente a través de la conciencia o de la ideología, sino que se ejerció en el cuerpo y con el cuerpo. El cuerpo es una realidad biopolítica; la medicina es una estrategia biopolítica (Foucault, 1999:366). Así, pues, el poder médico sólo se preocupó del cuerpo humano en tanto que fuerza de trabajo desde la segunda mitad del siglo XIX, razón por la cual Foucault distingue tres etapas en la formación de la medicina social. La primera, a principios del siglo XVIII, corresponde a la etapa alemana. Durante este período se desarrolló en Alemania una práctica médica centrada en el mejoramiento de la salud pública por parte del Estado; práctica conocida como Medizinischepolizei: policía médica de un Estado. Este concepto —que aparece por primera vez en 1764— supone algo más que un simple recuento de la natalidad o de la morbilidad, tal y como ocurría en Francia o Inglaterra: a la administración pública de la salud alemana —claramente burocratizada, colectivizada y estatalizada— no le interesaba el cuerpo de los trabajadores sino el 54 Capítulo 1. Marco conceptual general cuerpo de los individuos, que constituían, a su vez, el cuerpo del Estado. Se trataba de preservar la fuerza económica y política de éste en relación con países vecinos Este fenómeno se caracterizó por: 1) la organización de un saber médico estatal: es un sistema más complejo de observación de la morbilidad, basado en la información requerida a los hospitales y a los médicos de diferentes ciudades y regiones; es, también, un sistema de registro, realizado por el propio Estado, de los diferentes fenómenos epidémicos y endémicos; 2) la normalización de la profesión médica: surgió la idea de una normalización de la enseñanza médica mediante el control estatal de sus programas académicos y la concesión de los títulos; 3) la subordinación de los médicos a una administración general: se creó una organización administrativa para controlar la actividad de los médicos. El Ministerio de la Administración Central tenía la función de observar cómo se realizaban las encuestas médicas sobre la población; verificar qué tratamientos se administraban, descubrir cuáles eran las reacciones ante la aparición de una enfermedad endémica y, finalmente, expedir órdenes en función de esas informaciones centralizadas. En suma, esto suponía la subordinación de la práctica médica a un poder administrativo superior; 4) la integración de los diferentes médicos en una organización médica de Estado: la creación de funcionarios médicos nombrados por el gobierno que asumen la responsabilidad de una región. Este proyecto, que se administró en Prusia a comienzos del siglo XIX, suponía una pirámide que iba desde el médico de distrito encargado de una población comprendida entre los seis mil y diez mil habitantes, hasta los responsables de una región cuya población comprendía entre treinta y cinco mil y cincuenta mil habitantes. Con este modelo, surge el médico como administrador de la salud (Foucault, 1999:369-370). Foucault omite aquí los desarrollos de la medicina social en Italia durante los siglos XVI y XVII. En consecuencia, es preciso remitirse al trabajo de Carlo M. Cipolla (1993:24-42), quien describe ampliamente la situación de epidemia en Italia, propiamente en Florencia, y las órdenes administrativas derivadas de dicha situación. En efecto, las autoridades locales procedieron a: 1) recoger a través de uno de los notarios de la administración informaciones precisas y de primera mano sobre las condiciones higiénicas de las circunscripciones territoriales que recaían 55 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares bajo sus respectivas jurisdicciones; 2) enviar inmediatamente los datos recogidos a la Magistratura florentina; 3) hacer público el texto de la ordenanza que imponía a los ciudadanos particulares eliminar las basuras y los desechos de los centros habitados; 4) asegurarse de que la orden que prescribía una limpieza general fuera respetada (Cipolla, 1993:25). Posterior a estas acciones, la administración del gran duque llevó a cabo un censo de la población de Florencia y del Estado florentino, durante el año 1622. En esta misma fecha, la Magistratura de Sanidad florentina proporcionó un censo de las “basuras y porquerías” (Cipolla, 1993:25). La información recaudada consistía, pues, en los resultados de las distintas investigaciones realizadas por las autoridades locales — representantes del poder central, esto es, por los podestá, capitanes y vicarios— a los requerimientos particulares sobre la situación higiénicosanitaria. La Magistratura florentina presentaba estos requerimientos cuando aumentaba la mortalidad. Dichas investigaciones eran realizadas en una o varias localidades afectadas o, incluso, en regiones enteras. La Magistratura también realizaba directamente las pesquisas, mediante el envío de expertos a los distintos terrenos, quienes debían presentar los respectivos informes. Los de los técnicos —ingenieros, maestros, albañiles, agentes de las calles— contenían información sanitaria técnica sobre las alcantarillas, los desagües y las sepulturas, entre otros. En las inspecciones sanitarias, los médicos debían establecer contacto con el médico titular de la localidad, a fin de discutir sobre los casos de enfermedad y muerte; con el párroco, con quien analizaba los casos de muerte, así como sus causas; y, finalmente, con el boticario, quien le informaba la disponibilidad de medicamentos. Asimismo, el médico debía comunicar los consejos y las instrucciones a las autoridades y médicos locales sobre las terapias a utilizar y las medidas sanitarias. Después de su visita, el médico debía redactar los informes y, en consecuencia, enviarlos a la Magistratura (Cipolla, 1993:23). La segunda etapa en el camino de la socialización médica del cuerpo de la población se encuentra representada por la medicina urbana, cuyo desarrollo se dio en Francia entre 1750 y 1780. En este país, a diferencia de Alemania, la medicina no se desarrolla en torno al Estado, sino a la expansión de las estructuras urbanas (Foucault, 1999:371) y el problema 56 Capítulo 1. Marco conceptual general de su unificación: “[en la segunda mitad del siglo XVIII] se sintió la necesidad, al menos en las grandes poblaciones, de constituir la ciudad como unidad coherente y homogénea, regido por un poder único y bien reglamentado” (Foucault, 1999:371). Se presentaban numerosos conflictos socio-políticos relativos a los problemas político-sanitarios de las urbes y la burguesía no tenía otra herramienta para resolverlos que el “reglamento de urgencia”, el que debía ser aplicado cuando aparecía la lepra o la peste. Foucault (1999:373) advierte cómo en la Edad Media el individuo que padeciera la peste era inmediatamente expulsado del espacio común, de la ciudad, a un lugar confuso donde su enfermedad se confundiría con la de otros —en palabras de Agamben, era un homo sacer, un hombre que podía ser muerto a partir de la expulsión de la comunidad de los hombres—. Pero la peste también dio ocasión a otro mecanismo médico-político: no se expulsaba al enfermo, antes bien se procedía a distribuir a los individuos unos al lado de otros, a aislarlos, individualizarlos, vigilarlos, verificar su edad, comprobar si habían muerto, y así la ciudad era dividida, vigilada y controlada. Los principales objetivos de esta medicina urbana eran: 1) analizar los lugares de acumulación y amontonamiento de todo lo que en el espacio urbano podía generar enfermedades. En esta época aparece, por ejemplo, el cementerio individualizado y la sepultura reservada para las familias; 2) controlar la circulación no de los individuos, sino de las cosas o de los elementos, particularmente del agua y el aire. Aparecen las grandes avenidas en el espacio urbano para mantener el buen estado de salud de la población; 3) organización de las distribuciones y las seriaciones de las cloacas y de la vía fluvial (Foucault, 1999:376-379). De esta suerte, la medicina social en Francia se caracterizó por su empeño en la salubridad, y de ella surgió el concepto de higiene pública en tanto técnica de control y de modificación de los elementos del medio ambiente que pueden favorecer o perjudicar la vida de las poblaciones. El concepto de salubridad surgió al inicio de la Revolución Francesa, y el de higiene pública durante el siglo XIX en Francia. Ambos resumen lo esencial de la medicina social. La tercera etapa de la socialización médica del cuerpo social comprende la medicina de los pobres, de la fuerza de trabajo y del obrero. Foucault se 57 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares interesa aquí en Inglaterra, donde la medicalización de las clases bajas y de la fuerza de trabajo se inscribe en el marco de la “ley de los pobres”, del control político del indigente y del proletariado. A partir del momento, dice Foucault (1999:380-381), en el que uno y otro se benefician del sistema de asistencia, quedan obligados a someterse a los controles médicos. Con el surgimiento de la ley de los pobres se produce un importante acontecimiento en la historia de la medicina social: la asistencia fiscalizada, la intervención médica dirigida a los pobres por parte de los ricos y el gobierno como sistema de protección de la clase privilegiada. Se estableció, entonces, un cordón sanitario autoritario que separaba a ricos y pobres al interior de las ciudades, mediante el cual se daba a los primeros cuidados gratuitos al menor costo y, al mismo tiempo, libraba a los ricos de ser víctimas de fenómenos epidémicos surgidos de las clases desfavorecidas (Foucault, 1999:382). Adicional a la ley de los pobres, los principales fundadores de la medicina social gestaron un servicio que antes que organizar los cuidados médicos, servía para ejercer el control médico de la población. Se trataba de los sistemas de Health Servicce y Health office, encargados de prestar servicios de vacunación, registro de epidemias, localización de lugares insalubres; en pocas palabras, de tomar todas las medidas cuyo objeto era el control de las clases sociales necesitadas. Ahora bien, las tres etapas descritas convergen en un objeto común: la población, entendida en el sentido tradicional de habitantes y como un conjunto de individuos que tienen una existencia específica basada en los elementos necesarios para la supervivencia y la promoción del bienestar. La población posee, además, índices de crecimiento, mortalidad y morbilidad (Foucault, 2012:217), es por lo tanto el objeto de la “política de salud”, que se perfila en el siglo XVIII como “constitución de un aparato que pueda tomar a su cargo a los enfermos como tales y acondicionamiento de un dispositivo que permita observar, medir y mejorar permanentemente el estado de salud de la población, en el cual la enfermedad no es más que un variable dependiente de una larga serie de factores” (Foucault, 2012:218). En el siglo XX, la medicalización toma como fecha simbólica el año de 1942, cuando se elabora el plan Beveridge de organización estatal 58 Capítulo 1. Marco conceptual general inglesa de políticas públicas en salud. En este plan, el problema de la salud no se reduce meramente a la necesidad de mantener la fuerza física de la nación como capacidad de trabajo y de guerra. El derecho individual a la salud se convierte en un problema de Estado y, en consecuencia: 1) la moral decimonónica de la higiene es sustituida por la problemática del derecho a la salud y a la enfermedad; 2) la salud entra al campo de la macroeconomía; 3) la salud se convierte en objeto de luchas políticas. Entre las consecuencias que Foucault advierte el hecho de que la medicalización se hace indefinida: la medicina se impone a los individuos como un acto de autoridad; su dominio de intervención ya no concierne sólo a las enfermedades, sino a la vida en general. En este marco de referencia, la salud se convierte en un bien de consumo (Castro, 2011:273). La medicalización cumple el papel de normalización o, mejor aún, la normalización es una sociedad fundamentalmente medicalizada (Castro, 2011:282). Entre los siglos XVIII y XIX, las disciplinas —las ciencias humanas y el saber clínico, distintas al campo teórico del derecho y la jurisprudencia— desplazan el modelo jurídico de la sociedad y definen un código que no es el de la ley sino el de la normalización. Según Foucault (1976), la norma se caracteriza por los siguientes rasgos: 1) remite los actos y las conductas de los individuos a un dominio que es, a la vez, un campo de diferenciación y de regla a seguir de las conductas y los comportamientos; 2) diferencia a los individuos respecto de este dominio considerado como un umbral, una media que es preciso alcanzar; 3) mide en términos cuantitativos y jerarquiza en términos de valor las capacidades de los individuos; 4) impone a los individuos una conducta que debe seguirse, homogeniza; 5) traza la frontera de lo que es exterior: la anormalidad. De este modo, la norma toma posesión de la vida en general, desde lo orgánico hasta lo biológico, desde el cuerpo que se quiere disciplinar hasta la población que se quiere regularizar. La norma se corresponde, pues, con la aparición de un poder sobre la vida, que se sirve de un aparato de medicalización colectiva para manejar las poblaciones en virtud del establecimiento de mecanismos de administración médica, de control de la salud, de la demografía, de 59 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares la alimentación, entre otros (Revel, 2009:105). En este nuevo marco de administración política aparece el objeto: la población. En síntesis: en sus trabajos, Foucault muestra el surgimiento del concepto de población como un producto de las políticas de salud del siglo XVIII; surgimiento que permite al filósofo francés ocuparse de los dispositivos de poder —entre ellos los de medicalización— que masifican y serian a los individuos. Esta gestión de la población como conjunto homogéneo de individuos meramente biológicos, conduce al autor a la nosopolítica para referirse a la gestión económica de la población con el fin de asegurar su mayor utilidad. 60 Capítulo 1. Marco conceptual general Referencias bibliográficas Acurio, D. (2011). “La salud, bien público concebido en lo glocal”. En: Granda, E. (Compilador). La salud y la vida, vol. 3:129-138, Quito: ALAMES, OPS, Universidad de Cuenca. Agamben, G. (2005). Lo que queda de Auschwitz. El archivo y el testigo. Homo Sacer III (Trad. A. Gimeno), Valencia, España: Pre-textos. ­­­­­­­­­­­­­­­­_ _________ (2006). Homo Sacer. El poder soberano y la nuda vida (Trad. A. Gimeno), Valencia, España: Pre-textos. __________ (2010). Signatura rerum. Sobre el método (Trads. F. Cosla y M. Ruviluso), Barcelona: Anagrama. Almeida, N. y Silva, J. (1999). “La crisis de la Salud Pública y el movimiento de la salud colectiva en Latinoamérica”. En: Cuadernos Médico Sociales (75):5-30. Baratta, A. (2001). “Seguridad”. En: Revista Capítulo Criminológico, 29(2):1-24, Maracaibo, Venezuela: Universidad del Zulia, Facultad de Ciencias Jurídicas y Políticas, Instituto de Criminología. Breilh, J. (2008). “Una perspectiva emancipadora de la investigación y acción, basada en la determinación social de la salud”. Conferencia presentada en el Taller latinoamericano sobre determinantes sociales de la salud, México: Asociación Latinoamericana de medicina social. Disponible en: http://isearch.avg.com/ search?q= Una+perspectiva+emancipadora+de+la+investigaci%C3%B3n+y+acc i%C3%B3n%2C+basada+en+la+determinaci%C3%B3n+social+de+la+salud&sa p=nt&lang=es-es&mid=cdbad79012c347d08ce9d1e980e4e9f3-1e51125a6f3db4a 3dd7816ad46037e8d28c69b05&cid=%7B82CBDA82-5B52-43DA-B395-C986579F 55D8%7D&v=14.2.0.1&ds=AVG&d=22%2F10%2F2012+22%3A32%3A28&pr=fr &snd=hp&sap_acp=0&pid=avg Canguilhem, G. (1998). “La salud, concepto vulgar, problema filosófico” (Trad. Jorge Márquez). En: Sociología, 21:151-158. Cardona, Á. y Franco, Á. (2006). “La Salud Pública como disciplina científica: fundamento para los programas de formación académica”. En: Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 23(2):107-114. Castellanos, P.L. (1988). “Los modelos explicativos del proceso salud-enfermedad: los determinantes de la salud”. En: Salud Pública, Madrid, España: McGraw-HillInteramericana (pp: 81-102). Castro, E. (2011). El vocabulario de Michel Foucault. Un recorrido alfabético por sus temas, conceptos y autores, Buenos Aires, Argentina: Prometeo y Universidad Nacional de Quilmes. 61 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares __________ (2012). Lecturas foucaulteanas. Una historia conceptual de la biopolítica, Buenos Aires, Argentina: Unipe. Cipolla, C. (1993). Contra un enemigo mortal e invisible, Barcelona, España: Crítica. Contandriopoulos, A.P. (2000). “La salud entre las ciencias de la vida y las ciencias sociales”. En: Cuadernos Médico Sociales, 77:19-33. __________ (2006). “Elementos para una topografía del concepto de salud”. En: Ruptures, Revista Interdisciplinaria de la Salud, 11(1):86-99. De Carvalho A. (2008). “Para comprender el sentido práctico de las acciones de salud: contribuciones de la Hermenéutica Filosófica”. En: Salud colectiva, 4(2):159-172. Estrada, J.H. (2010). “Contexto político y económico del surgimiento de la Salud Pública moderna en el período 1872-1914”. En: Universitas Odontologica, 29(63):17-28. Foucault, M. (1976). La voluntad de saber, México D. F.: Siglo XXI. __________ (1991). Historia de la sexualidad. 1. La voluntad de saber (Trad. U. Guiñazú), México, D.F.: Fondo de Cultura Económica. __________ (1996). La vida de los hombres infames (Trads. J. Varela y F. Álvarez), La Plata, Argentina: Altamira. __________ (1997). El pensamiento del afuera (Trad. M. Arranz), Valencia, España: Pre-textos. __________ (1999). “Nacimiento de la medicina social”. En: Estrategias de poder. Obras esenciales II (Trads. J. Varela y F. Álvarez), Barcelona, España: Paidós. __________ (2001). Defender la sociedad (Trad. H. Pons), México, D.F.: Fondo de Cultura Económica. __________ (2004). Vigilar y castigar: nacimiento de la prisión (Trad. H. Pons), Buenos Aires, Argentina: Siglo XXI Editores. __________ (2012). El poder, una bestia magnífica. Sobre el poder, la prisión y la vida (Trad. A. Garzón), Buenos Aires, Argentina: Siglo XXI Editores. Franco, S. (1993). “Proceso vital humano, proceso salud/enfermedad: una nueva perspectiva”. Conferencia presentada en el Seminario “Marco Conceptual para la Formación de Profesionales de la Salud”, Bogotá, Colombia: Universidad Nacional. __________ (1995). “Teoría y práctica de la salud pública”. En: Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 12(2):63-76. __________ (2011). “Los verbos esenciales de la salud pública”. En: Granda, E. (Compilador). La salud y la vida, vol. 3:211-234, Quito: ALAMES, OPS, Universidad de Cuenca. Franco, Á. (2002). “Los temas de la Salud Pública”. En: Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 20(1):5-7. 62 Capítulo 1. Marco conceptual general __________ (2006). “Tendencias y teorías en Salud Pública”. En: Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 24(2):119-130. Gadamer, H.G. (1996). El estado oculto de la salud (1ª ed.), Barcelona, España: Editorial Gedisa, S.A. Disponible en: http://www.agapea.com/libros/EL-ESTADOOCULTO-DE-LA-SALUD-9788474325584-i.htm. Garzón, E. (2005). Lo íntimo, lo privado y lo público, México D.F.: Instituto Federal de Acceso a la Información Pública. Disponible en: http://www.transparencia.ugto. mx/Files/Publicaciones/Pub_06.pdf. Gómez, R.D. (2002). “La noción de ‘Salud Pública’: consecuencias de la polisemia”. En: Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 20(1):101-116. Granda, E. (2009a). “Salud Pública e Identidad”. En: Granda, E. (Compilador). La salud y la vida, vol. 1:111-134, Quito: ALAMES, OPS, Universidad de Cuenca. __________ (2009b). “El saber en Salud Pública en un ámbito de pérdida de antropocentrismo y ante una visión de equilibrio ecológico”. En: Granda, E. (Compilador). La salud y la vida, vol. 1:187-222, Quito: ALAMES, OPS, Universidad de Cuenca. Häberle, P. (2003). El Estado Constitucional, primera reimpresión, México D.F.: Instituto de Investigaciones Jurídicas. Universidad Nacional Autónoma de México. Laurell, A. C. (1982). “La salud-enfermedad como proceso social”. En: Cuadernos Médico Sociales, 19:1-11. Max-Neef, M. (1998). Desarrollo a escala humana (2ª ed.), Barcelona: Nordan comunidad e Icaria. Navarro, V. (1999). “Concepto actual de Salud Pública” (pp. 49-54). En: Martínez, F. et al, Salud Pública, Madrid, España: McGraw-Hill-Interamericana. Nussbaum, M.C. (2006). The frontiers of justice, Disability, Nationality, Species Membership. Cambridge: Harvard University Press. __________ (2007). Las Fronteras de la Justicia. Consideraciones sobre la Exclusión, Barcelona: Paidós, Iberoamérica S.A. __________ (2011). Creating Capabilities. The Human Development Approach. Cambridge: The Belknap Press of Harvard University Press. Organización Mundial de la Salud (1946). “Constitución de la Organización Mundial de la Salud - OMS”. Disponible en: http://www.who.int/governance/eb/who_ constitution_sp:pdf Organización Panamericana de la Salud (2002). “Fundamentos de renovación conceptual” (pp. 35-48). En: La Salud Pública en las Américas: Nuevos conceptos, análisis del desempeño y bases para la acción, Washington, D.C.: OPS. 63 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Rabotnikof, N. (1993). “Lo público y sus problemas. Notas para una reconsideración”. En: Revista internacional de filosofía política, 2:75-98. Revel, J. (2009). Diccionario Foucault (Trad. H. Pons), Buenos Aires, Argentina: Nueva Visión. Ruiz, A. (2013). Violencia jurídica y nuda vida, Medellín, Colombia: Universidad de Antioquia. Rillo, A.G. (2008). “Aproximación ontológica al sentido originario de la salud desde la hermenéutica filosófica”. En: Humanidades Médicas, 8(1). Disponible en: http:// scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1727-81202008000100002&script=sci_arttext Sen, A. (2006). Desarrollo y libertad (8ª ed.), Bogotá: Planeta. __________ (2010). La Idea de la Justicia, Bogotá: Taurus. Vélez A. (2005). “Concepto de lo público”. Texto presentado en el IV Congreso Internacional de Salud Pública: “Globalización, estado y salud”, Medellín. 64 Capítulo 2 Metodología Gloria Molina M., Iván Felipe Muñoz E. E sta investigación, aprobada por el Comité de Ética de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, incluye tres componentes. El primero y principal es un estudio de tipo cualitativo, centrado en el análisis del proceso de toma de decisiones en la política y la gestión en Salud Pública (SP). El segundo, una caracterización sociodemográfica y epidemiológica de cada una de las ciudades, y una descripción de las organizaciones sociales y comunitarias que tienen como propósito incidir en el campo de la salud. El tercero está constituido por las narrativas de profesionales de la salud, quienes ofrecen experiencias significativas en Salud Pública. A continuación se presenta la metodología de cada uno de estos componentes. Tipo de estudio Para el análisis de los procesos de toma de decisiones en las políticas y la gestión en SP se realizó un estudio de tipo cualitativo (Denzin y Lincoln, 2005:2-8), basado en el método de la Teoría Fundamentada (Straus y Corbin, 2002:13-28), cuya perspectiva filosófica es el Interaccionismo Simbólico (IS) y sus tres premisas esenciales: La primera es que el ser humano orienta sus actos hacia las cosas en función de lo que éstas significan para él. La segunda premisa es que el significado de estas cosas se deriva de, o surge como consecuencia de la interacción social que cada cual mantiene con el prójimo. La tercera es que los significados se manipulan y modifican mediante un proceso interpretativo desarrollado por la persona al enfrentarse con las cosas que va hallando a su paso (Blumer, 1982:2). 65 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Esta perspectiva se adopta en el análisis de asuntos tales como la toma de decisiones que las personas realizan, tanto en su vida personal como en el campo profesional y laboral, como es el caso de la Salud Pública. La investigación se llevó a cabo entre 2012 y 2013, en seis ciudades colombianas —Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto—, seleccionadas teniendo en cuenta sus diferencias epidemiológicas, socioeconómicas, políticas, culturales e institucionales, entre otras. Fuentes y técnicas de recolección de información La información se obtuvo mediante entrevistas individuales (Taylor y Bogdan, 1992:100-132) realizadas a profesionales de la salud y de otras disciplinas vinculados a procesos de dirección estratégica o al desarrollo de políticas y programas en SP, y a grupos focales (Dreachslin, 1998) como las Secretarías de Salud municipal, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), Empresas Promotoras de Salud (EPS) públicas y privadas, organizaciones de la sociedad civil, Concejo Municipal, entidades de control y del sector académico vinculadas a asuntos y/o programas de SP. Para la elección e invitación a participar de los profesionales en esta investigación se tuvo en cuenta su conocimiento, su papel en las instituciones y la experiencia de al menos cinco años en SP. Los entrevistados fueron contactados a través de la consulta a las entidades sobre el personal, funciones y experiencia en SP, siguiendo la metodología de bola de nieve (Taylor y Bogdan, 1992:106-107). En total, se realizaron 102 entrevistas individuales, aproximadamente 17 por ciudad. En la Tabla 2.1 se presentan algunas características de los participantes, donde un gran porcentaje de entrevistados son profesionales en enfermería, medicina y odontología, la presencia de once profesionales del derecho y, además, la amplia gama de profesionales y técnicos en áreas como la filosofía y la contaduría. El número promedio de años de experiencia oscila entre tres y veintitrés años, si bien algunos profesionales alcanzan hasta treinta años de experiencia en el sector. En total se entrevistaron seis concejales, de los cuales tres son médicos, un odontólogo, un licenciado en música y un técnico en medio ambiente. 66 Capítulo 2. Metodología Dos de los entrevistados trabajaban para organizaciones de vigilancia y control. Las entrevistas se realizaron en los lugares de trabajo, la casa del entrevistado o algún otro lugar que garantizara privacidad y un ambiente tranquilo, con el fin de brindar confort al entrevistado, asegurarle confidencialidad y lograr una buena calidad de la grabación. Tabla 2.1 Características de los entrevistados 4 14 5 0 0 3 2 1 0 2 1 0 0 4 11 3 9 1 1 1 2 6 14 0 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 102 56 1 5 1 1 1 1 1 1 Otros* 5 4 12 1 1 1 1 25 3 34 26 31 1 1 11 Variación mín. y máx. 8 16 19 4 3 1 1 1 Promedio 12 26 29 11 3 2 2 3 Operativo Esp. Mg. Ph.D Intermedio Odontología Medicina Enfermería Derecho Biología Bacteriología Economía Psicología Administrador de Empresas Ingeniería Civil Terapeuta ocupacional Trabajo social Sociología Licenciado en música Contaduría Tecnología en administración de empresas turísticas Fisioterapeuta Ingeniería ambiental Filosofía Técnico ambiental Total Experiencia en el sector salud (años) Cargo Directivo Profesión Número Postgrado 13 16 18 13 12 9 23 12 2 y 24 5 y 27 4 y 32 6 y 20 4 y 20 6 y 11 15 y 30 4 y 19 13 7 y 19 3 3 15 15 22 5 15 19 22 5 15 19 5 5 13 7 16 14 16 13 7 16 14 2 y 30 * Vigilancia y control, Consejo Municipal o academia Se realizaron en esta investigación 14 grupos focales, con 64 participantes en total (un promedio de cinco personas por grupo), entre 67 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares ellos líderes de organizaciones comunitarias, asociaciones de usuarios, ligas de pacientes, juntas de acción comunal y juntas administradoras locales. Los participantes de los grupos focales se seleccionaron tomando en cuenta que tuvieran al menos cuatro años como representantes de organizaciones comunitarias en salud. La mayoría de los participantes fueron personas de la tercera edad (edad promedio 61 años) con un promedio de 25 años como miembros de organizaciones comunitarias; el 40% (26) tenía formación profesional (Tabla 2.2). En algunos grupos focales participaron profesionales de la salud vinculados a instituciones públicas y privadas. Tabla 2.2 Características de los participantes en los grupos focales Género Edad Escolaridad Tiempo de experiencia Femenino Masculino Total Promedio Menor Mayor 21 43 64 61 30 92 Primaria Secundaria Profesional Postgrado Total Promedio Mínimo Máximo 21 8 26 9 64 25 4 Meses 45 Años Organizaciones en las que participan - COPACOS (Comités de Participación Comunitaria) - Liga de usuarios; Veeduría - Asociación de usuarios -Fundaciones - ONG (Organización no Gubernamental) - JAC (Junta de Acción Comunal) - Comité de ética Programas de SP - - - - Hipertensión; Tuberculosis; Transmisibles VIH / SIDA Enfermedades huérfanas Salud sexual y reproductiva Tanto para la entrevista individual como para los grupos focales se utilizaron guías de entrevista semiestructuradas. Las preguntas abordaron los siguientes ejes temáticos, acorde con los objetivos del estudio: • Aspectos personales y profesionales que intervienen en las decisiones en SP • Relación de las decisiones en SP con la normatividad del SGSSS • Existencia de políticas y programas en SP y actores que participan en ellos 68 Capítulo 2. Metodología • Percepciones sobre el acceso y la calidad de los programas de SP • Axiología en la praxis de la SP en el SGSSS • Participación comunitaria y papel de los partidos políticos en las decisiones en SP Las entrevistas fueron planeadas cuidadosamente y los investigadores entrenados para realizarlas. Previo a la entrevista, a cada entrevistado o grupo focal se le contactó telefónicamente para informarle sobre los objetivos del estudio, solicitarle su consentimiento y concertar la cita. Luego, al momento de realizar la entrevista, se le explicó en detalle el propósito, los objetivos y la metodología de la investigación, sus riesgos y beneficios; en todos los casos, este contacto introductorio finalizó con la lectura y firma del consentimiento informado de quienes voluntariamente aceptaron participar. Durante todo el proceso investigativo se­ha garantizado a los participantes la confidencialidad de su identidad y de la institución para la cual trabajaba. Cada entrevista fue realizada con la participación de dos investigadores —a quienes correspondió posteriormente realizar su análisis—; todas fueron grabadas y trascritas. Para la recolección de los datos se programaron dos o tres visitas, cada una de tres días, para llevar a cabo el trabajo de campo en cada ciudad. Las dos primeras con el fin exclusivo de realizar entrevistas individuales y grupales previamente concertadas; la tercera para entrevistar de nuevo a alguna persona que ya había sido entrevistada con el fin de profundizar en temas específicos. Se realizaron también, foros con profesionales de la salud de diversas instituciones y líderes comunitarios, con el propósito de presentar, discutir y validar los hallazgos preliminares. En estos foros participaron los entrevistados de manera anónima. Análisis de la información El análisis se efectuó siguiendo el método de la Teoría Fundamentada (Straus y Corbin, 2002:110-177). Para ello se inició con la lectura y revisión cuidadosa de cada una de las entrevistas ya trascritas. Luego, 69 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares los mismos investigadores que realizaron cada entrevista llevaron a cabo la codificación abierta, generando códigos sustantivos y códigos en vivo. Esta codificación fue revisada, verificada, validada y discutida por pares investigadores del equipo de trabajo, con el fin de asegurar la calidad, validez y confiabilidad de la codificación y categorización. A partir de los códigos se elaboró una base de datos y se procedió a su clasificación en ejes temáticos, de los que emergieron progresivamente —mediante el uso del método comparativo constante entre códigos y ejes temáticos— las categorías descriptivas, analísticas e interpretativas. Cada una de estas categorías fue discutida por el equipo de investigación en pleno, con el fin de comprender el fenómeno emergente y la relación entre las diferentes categorías. Fruto del análisis, emergieron trece categorías, cada una soportada en 4-8 subcategorías, sobre diferentes asuntos del proceso de toma decisiones en SP. Estas categorías emergentes se presentan en mapas conceptuales. La recolección y el análisis se realizaron simultáneamente. Luego de analizada la información recolectada en cada ciclo de trabajo de campo, se modificó la guía de entrevista con el fin de profundizar en las categorías emergentes en las entrevistas siguientes. Para el procesamiento y análisis se usaron los paquetes de Software: Microsoft Word, Excel, Atlas.ti y CmapTools versión 4.16. La confiabilidad y calidad de los resultados se sustenta en el proceso sistemático de análisis y en la triangulación entre investigadores para la elaboración de códigos y la generación y análisis de categorías (Robson, 2002; Creswell, 2007). En cada ciudad se realizaron foros de discusión de los resultados preliminares, a los que asistieron 180 participantes (en promedio 30 por ciudad), profesionales de la salud o de áreas afines adscritos a las secretarias de salud, IPS, EPS y universidades, además de Concejales y líderes comunitarios. En ellos se validaron los resultados y se recopilaron comentarios y sugerencias que permitieron enriquecer las categorías (Hammersley y Atkinson, 1994:214; Silverman, 2005:262). Los foros de validación fueron dirigidos por dos y cuatro investigadores, y tuvieron una duración de entre cinco y seis horas. En ellos se hizo una presentación general de los hallazgos, luego se realizó 70 Capítulo 2. Metodología un taller donde los participantes, en subgrupos de tres y cuatro personas, pudieron examinar en detalle los mapas conceptuales, discutirlos y hacer sus observaciones tanto en forma verbal como por escrito; para terminar se realizó una plenaria, en la que cada subgrupo hizo la presentación de sus apreciaciones y observaciones a las categorías examinadas. Estos comentarios fueron recolectados por los investigadores (material escrito y grabación magnetofónica) para luego analizarlos e incorporarlos a las categorías. Caracterización social, demográfica y epidemiológica de las seis ciudades y de las organizaciones comunitarias en salud Con el objeto de describir las características generales de las ciudades donde se realizó el estudio, se recolectó información de fuente secundaria sobre algunos indicadores sociales, demográficos y epidemiológicos de cada una de ellas. Para ello se revisaron datos estadísticos del Departamento Administrativo Nacional de Estadística —DANE— del Ministerio de Salud y Protección Social y de las Secretarías de Salud de cada ciudad. También se revisaron los Planes de Desarrollo y los Planes Territoriales de Salud de cada ciudad, de los periodos de gobierno 20082011 y 2012-2015, con el fin de identificar en ellos las líneas de acción en materia de SP. Sumado a lo anterior, se revisaron las actas de los Concejos Municipales y se identificaron los Acuerdos emitidos por esta entidad sobre asuntos de SP, con el fin de analizar el lugar que ésta ha ocupado en la agenda política de cada ciudad. Para la caracterización de las organizaciones comunitarias que participan en programas de SP en cada ciudad, se construyó y aplicó un cuestionario que incluyó datos sobre el nombre y tipo de organización, su función en materia de SP, número de socios, situación jurídica, número de años de constituida, entre otros. Y para su aplicación se accedió al listado de organizaciones comunitarias de cada ciudad a través de las oficinas de 71 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares desarrollo comunitario y de participación social de las alcaldías y de las Secretarías de Salud. Por último, para su diligenciamiento se utilizaron tres medios: comunicación electrónica, telefónica o entrevista cara a cara en reuniones programadas por dichas organizaciones. En total se recolectó información de 89 organizaciones comunitarias. Narrativas en Salud Pública Este componente no fue incluido al iniciar la investigación, surgió durante el desarrollo de la recolección y análisis de la información gracias al contacto con algunos de los entrevistados quienes, en el transcurso de la entrevista, dejaron ver sus valores, conocimiento y capacidad de acción en SP, es decir la combinación del Ser, Saber y Hacer. Son profesionales altamente idóneos en lo técnico-científico, en lo moral y en lo ético, con gran capacidad para combinar en su trabajo —incluso en situaciones institucionales, laborales, políticas, geográficas y sociales muy adversas— las tres dimensiones de la SP: conocimiento, experiencia y compromiso humanístico y social. Profesionales que arriesgan todo con el fin de desarrollar políticas y programas en SP que beneficien a la comunidad. Conocedores de las dificultades que el desarrollo de la SP enfrenta con la implementación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se consideró, entonces, oportuno, útil y justo hacer visibles algunas de las vivencias narradas por aquellos profesionales en su práctica en SP. Para la elaboración de este componente se contactó, en cada una de las seis ciudades, a algunos de los profesionales previamente entrevistados y con experiencias altamente significativas en SP. Se les explicó el propósito y se les invitó a participar. En un segundo momento, se desarrolló con estos profesionales un taller de capacitación de tres días de duración y bajo la dirección de dos docentes salubristas con experiencia en Narrativas. En el taller, cada participante relató sus experiencias más importantes y, luego del análisis de todas ellas, el protagonista eligió una para realizar la Narrativa. Posterior al taller se continuó dando orientación por medio virtual hasta construir los textos que se presentan en el Capítulo 12 de este libro. 72 Capítulo 2. Metodología Características del equipo de investigadores El equipo de investigación estuvo constituido por 19 profesionales en las siguientes disciplinas: dos médicos, dos enfermeras, un odontólogo, una ingeniera sanitaria, dos abogados, tres politólogos, tres sociólogos, tres administradores en salud, un antropólogo y un tecnólogo en gestión de proyectos. El nivel de formación académica es: tres investigadores con formación doctoral (el investigador principal y dos asesores), ocho con maestría (salud pública, filosofía, derecho penal, salud ocupacional, administración de servicios de salud, desarrollo social), un especialista en gestión de proyectos internacionales, tres estudiantes de maestría en ciencias políticas y cuatro sin formación de posgrado. Se desarrolló una agenda de capacitación a todo el equipo, que incluyó la revisión y análisis de aspectos teóricos y metodológicos. Durante los primeros seis meses del desarrollo del proyecto se realizaron reuniones semanales; transcurrido este tiempo, las reuniones fueron quincenales o mensuales con el fin de planear y organizar las diferentes actividades, así como para la discusión y el análisis de las categorías. Cuando se tuvo analizada toda la información recolectada en la primera etapa, se realizó un taller de tres días con los 19 investigadores para la discusión y el análisis de las categorías que emergieron y la planeación de la segunda y tercera etapa de recolección de datos. El trabajo se distribuyó en subcomisiones de tres o cuatro investigadores por categoría. Con el análisis de la segunda y tercera etapa de recolección de información se consolidaron las categorías y, por subcomisiones, se elaboraron los documentos con los hallazgos que se presentan como capítulos de esta investigación. Una subcomisión integrada por la investigadora principal y otros dos investigadores elaboraron la estructura de presentación de los resultados, estructura que luego se discutió y ajustó en reunión conjunta con todos los investigadores. La investigadora principal con la subcomisión coordinó la escritura y los diferentes capítulos. El estudio se llevó a cabo durante dieciocho meses y se tiene planeado que sus resultados se entregarán en reuniones convocadas en cada una 73 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares de las seis ciudades, a las cuales se invitarán profesionales de la salud y de otras disciplinas vinculados a SP, a las diferentes instituciones y organizaciones del Sistema de Salud, a organizaciones de la sociedad civil y comunitarias, al sector académico, a profesionales del sector judicial relacionados con asuntos de salud, etc. Limitaciones, dificultades y retos Aunque esta investigación permitió identificar una gran variedad de aspectos que intervienen en las decisiones de la política y la gestión en SP, atendiendo a los preceptos de la investigación cualitativa y a la metodología utilizada, no es recomendable extrapolar los hallazgos a todo el territorio nacional. Este estudio tampoco puede dar respuesta a la necesidad de cuantificación de las situaciones problemáticas identificadas —tales como las características de la gestión del talento humano en SP, la cantidad de recursos asignados y utilizados en programas de SP, el porcentaje de cobertura de la población con los programas, entre otros—. Vale anotar, sin embargo, que estas limitaciones abren la posibilidad a nuevas investigaciones que partan de las categorías que emergieron en este estudio. El posicionamiento de los hallazgos, las sugerencias y las propuestas que se plantean quienes tienen a su cargo la toma de decisiones y el personal de salud vinculado a los asuntos de SP se configura como otro reto: fueron muchas las voces de los entrevistados que pidieron que las problemáticas evidenciadas y las estrategias exitosas que actualmente se dan en el campo de la SP trasciendan el terreno académico y alcancen los espacios de toma de decisiones. Es compromiso del equipo de investigación llevar a cabo estrategias de difusión para alcanzar este propósito. 74 Capítulo 2. Metodología Referencias bibliográficas Blumer, H. (1982). El interaccionismo simbólico: perspectiva y método, Barcelona: Hora S.A. Creswell, J.W. (2007). Designing and conducting mixed methods research, London: Sage Publications. Denzin, N. y Lincoln Y. (2005). Handbook of qualitative research (3ª ed.), California: Sage Publications, Thousand Oaks. Dreachslin, J. (1998). “Conducting effective focus groups in the context of diversity: theoretical underpinnings and practical implications”. Qualiative health research, 8(3):813-820. Hammersley M. y Atkinson P. (1994). Etnografía. Métodos de investigación, Barcelona: Paidós (Capítulo 8. “El proceso de análisis”). Robson C. (2002). Real world research. A resource for social scientists and practicioners researcher (2ª ed.), Oxford: Blackwell. Silverman, D. (2005). Doing qualitative research (2ª ed.), London: Sage Publications. Strauss A. y Corbin J. (2002). Base de la investigación cualitativa. Técnicas y procedimientos para desarrollar la teoría fundamentada, Medellín: Universidad de Antioquia. Taylor, S.J. y Bogdan, R. (1992). Introducción a los métodos cualitativos en investigación. La búsqueda de los significados, España: Paidós. 75 Parte II Capítulo 3 Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Tatiana Oquendo L., Lina Marcela Gómez B., Gloria Molina M. Introducción E l diagnóstico de situación demográfica, socioeconómica y epidemiológica de una población en un territorio determinado es uno de los aspectos fundamentales para identificar factores relacionados con la salud, lo que contribuye al direccionamiento de las acciones en Salud Pública. Para ello se establecen sistemas de información a través de los cuales se recoge y procesa información para el análisis de los diferentes eventos y situaciones de salud. Este capítulo se centra en presentar un panorama general de los principales indicadores demográficos, socioeconómicos y epidemiológicos de las seis ciudades en las cuales se realizó el estudio, lo cual sirve de base para contextualizar el análisis de la toma de decisiones en Salud Pública. A continuación se presentan los indicadores más relevantes a los cuales se pudo acceder mediante fuente de información secundaria. Barranquilla Caracterización sociodemográfica La población general de Barranquilla en el año 2000 fue de 1.111.637 habitantes, en 2005 de 1.146.498 y en 2010 de 1.186.412; en 2000 la distribución de la población por sexo fue de 49,2% población masculina y el 50,8% femenina; para 2005 y 2010, el 48,4% eran hombres y 51,6% mujeres (DANE, 2005c). En las pirámides se observa que las mujeres 79 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares tienen mayor esperanza de vida, y que la mortalidad en la población masculina es mayor a medida que aumenta la edad (Gráficos 3.1, 3.2 y 3.3). En estos tres años presentados, la edad mediana aumentó cuatro años, pasando de 24,96 años en 2000, a 28,26 años en 2010; hubo disminución en la tasa de fecundidad, así como un leve crecimiento de la población en edad económicamente activa (15 a 64 años); el índice de dependencia pasó de 58,6% en 2000 a 49,7% en 2010 (DANE, 2005c). 80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 Hombre 6 4 80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 Mujer 2 0 2 4 6 Mujer Hombre 6 4 2 0 2 4 6 Fuente: DANE, 2005c. Fuente: DANE, 2005c. Gráfico 3.1: Distribución por edad y sexo de la población de Barranquilla, 2000 80 Y MÁS 75‐79 70‐74 65‐69 60‐64 55‐59 50‐54 45‐49 40‐44 35‐39 30‐34 25‐29 20‐24 15‐19 10‐14 5‐9 0‐4 Gráfico 3.2: Distribución por edad y sexo de la población de Barranquilla, 2005 Mujer Hombre 6 4 2 0 2 4 6 Fuente: DANE, 2005c. Gráfico 3.3: Distribución por edad y sexo de la población de Barranquilla, 2010 80 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto La tabla 3.1 muestra algunos indicadores demográficos y socioeconómicos de Barranquilla. Entre ellos vale destacar que para el año 2005, la cantidad de personas con Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) estuvo diez puntos por debajo del NBI nacional que era de 27,7%. Se observa también, una disminución del desempleo de 3,2% entre 2005 y 2010; en 2010, hubo una alta cobertura de aseguramiento al Sistema de Salud, y la cobertura en servicios públicos fue superior al 90%. Tabla 3.1 Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de Barranquilla, 2000, 2005 y 2010 Indicador 2000 2005 2010 1.111.637 1.146.498 1.186.412 Porcentaje hombres 49,2 48,4 48,4 Porcentaje mujeres 50,8 51,6 51,6 ND 17,72 ND* Rural ND 21,73 ND Total 27,76 (1993) (2) 17,70 ND ND 13,8 10,6 (2009) Régimen Contributivo ND ND 59,78 (2009) Régimen Subsidiado ND ND 40,22 (2009) No afiliado ND ND 0,0 Electricidad ND ND 99 (2008) Alcantarillado ND 91 96 (2008) Acueducto ND 96 99 (2008) Aseo ND 100 100 (2008) Población (1) Total Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) (%) (3) Urbano Porcentaje de desempleo (4) Afiliación al SGSSS (%) (4) Servicios públicos (%) (4) *ND: No hay datos disponibles Fuente: (1) DANE, 2005c. (2) DANE, 1993. (3) DANE, 2005d. (4) Secretaría de Salud Distrital, 2010. La población de Barranquilla en el año 2005 se caracterizó por tener un 94% de personas con algún grado de escolaridad; de este porcentaje, el 6% alcanzó el grado de preescolar y el 35,7% de secundaria. Un 20,3% 81 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares de los ciudadanos cuentan con un grado de educación superior o de posgrado (Gráfico 3.4). Superior y posgrado 20,3 Normalista 0,2 Media técnica 4,3 Secundaria 35,7 Primaria 27,5 Preescolar 6 Ninguno 6 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Porcentaje Fuente: DANE, 2005a. Gráfico 3.4: Nivel educativo de la población de Barranquilla, 2005 Perfil epidemiológico En 2005 y 2010, Barranquilla ha experimentado una muy leve disminución en la mortalidad infantil, pasando de 15,59 por mil muertes a 14,72 por mil (Tabla 3.2); siendo inferior a la registrada en todo el departamento de Atlántico que presentó un 17,98 por mil en 2005 y 16,95 por mil en 2010. Llama la atención la variación en las coberturas de vacunación entre 2005 y 2010 y el incremento de la desnutrición crónica entre 2008 y 2010. Morbilidad por causas específicas en población infantil menor de cinco años Las tres principales causas de consulta externa en menores de cinco años, de la ciudad de Barranquilla para 2007, fueron las mismas para niñas y niños: control de salud de rutina del niño, rinofaringitis aguda (resfriado común) y fiebre no especificada, presentándose la primera más en niñas que en niños; en la segunda y tercera los niños presentaron mayor número de consultas. La rinofaringitis aguda (resfriado común), 82 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto se presentó entre las dos primeras causas de consulta por urgencias; la fiebre no especificada estuvo entre las cinco primeras causas de consulta por urgencias y hospitalización en 2007 (ver Anexos, Tablas 3.3, 3.4 y 3.5). La diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso, fue la principal causa de consulta por urgencias para 2007 tanto en niños como en niñas (ver Anexos, Tabla 3.4). La principal causa de hospitalización en 2007 para los menores de cinco años fue bronquiolitis aguda no especificada (ver Anexos, Tabla 3.5). Tabla 3.2 Principales indicadores del perfil epidemiológico de Barranquilla, 2000, 2005 y 2010 Indicador 2005 2010 Mortalidad infantil x 1.000 nacidos vivos (1) 15,59 14,72 Mortalidad General x 10.000 habitantes (1) 6,3 (2007) ND* Tasa global de fecundidad x 1.000 nacidos vivos (2) 2,3 (2008) 1,6 20,3 13,9 8,8 (2008) 6,5 Tasa bruta de natalidad x 1.000 (1) Tasa de mortalidad perinatal x 1.000 nacidos vivos (2) Razón de mortalidad materna x 100.000 nacidos vivos (2) 67,7 (2008) 47 Proporción de embarazo en adolescente x 1.000 mujeres (3) 39,9 (2008) 17,4 Tasa de Mortalidad por tuberculosis x 100.000 habitantes (3) 5,1 3,8 Cobertura de vacunación (%) (3) DPT 125 99 BCG 164 116 POLIO 124 98 HB 125 99 Aguda 7,3 (2008) 1,3 Crónica 14,7 (2008) 19,9 Global ND 3,6 Porcentaje de desnutrición (3) *ND: No hay datos disponibles Fuente: (1) Secretaría de Salud Distrital, 2011. (2) Secretaría de Salud Distrital, 2012 (3) Secretaría de Salud Distrital, 2010. 83 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Morbilidad por causas específicas en población general en mujeres y hombres La principal causa de consulta externa en adultos para ambos sexos en 2007 fue la hipertensión esencial (primaria), presentándose mayor número de casos en hombres con un 8,5%. Las principales causas de consulta que presentaron las mujeres fueron por causas exclusivas de la mujer como la vaginitis y control del embarazo de alto riesgo. Mientras que los hombres consultaron más por lumbagos y examen médico general (ver Anexos, Tabla 3.6). En Barranquilla, tanto hombres como mujeres presentaron como principal causa de consulta por urgencias la diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso. Entre las tres primeras causas de consulta en ambos sexos, está la infección viral, presentándose más en hombres (ver Anexos, Tabla 3.7). Las causas de hospitalización para las mujeres fueron debidas a embarazo, parto por cesárea y aborto espontáneo, ubicándose estas tres entre las cuatro primeras causas en 2007, mientras que en los hombres las tres principales causas fueron otros síntomas y signos generales, insuficiencia renal crónica y angina inestable (ver Anexos, Tabla 3.8). Mortalidad por causas específicas en población infantil menor de cinco años Las tres primeras causas de mortalidad en niños y niñas menores de cinco años en Barranquilla, para el año 2000, fueron: trastornos respiatorios específicos del período perinatal, malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, y otras afeciones originadas en el período perinatal; de las cuales, el mayor número de casos se presentó en los niños. En 2005, las dos primeras causas fueron iguales a las presentadas en el año 2000, sólo cambió la tercera causa que fue sepsis bacteriana del recién nacido en los niños y deficiencias nutricionales y anemias nutricionales en las niñas. En 2011, la primera y segunda causa fueron similares a las que se presentaron en 2000 y 2005, pero se invirtieron, la primera pasó al segundo lugar y la segunda 84 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto al primero; la tercera causa fue la sepsis bacteriana del recién nacido con más del 50% de casos en los niños (ver Anexos, Tablas 3.9, 3.10 y 3.11). Mortalidad por causas específicas en población general, según mujeres y hombres La primera causa de mortalidad general en mujeres y hombres de Barranquilla en los años 2000, 2005 y 2011, fue enfermedades isquémicas del corazón, con un mayor número de casos en los hombres. En 2000 y 2005 los hombres tuvieron como segunda y tercera causa las agresiones (homicidios) inclusive secuelas, y enfermedades cerebrovasculares; en 2011 fueron enfermedades cerebrovasculares y afecciones crónicas de vías respiratorias inferiores. En estos tres años, las mujeres tuvieron como segunda causa de muerte las enfermedades cerebrovasculares, y como tercera, la diabetes mellitus en 2000, enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores en 2005, y residuo de tumores malignos en 2011 (ver Anexos, Tablas 3.12, 3.13 y 3.14). Bogotá D.C. Caracterización sociodemográfica En 2005, Bogotá D.C. contaba con 6.778.691 habitantes; población que, según proyecciones del DANE, para 2012 ascendió a 7.363.782. En ambos años, el 99,8% de los habitantes se encontraba en la cabecera municipal (DANE, 2005a). Para los años 2000, 2005 y 2010, en general, hubo mayor población femenina, representaron el 52,1% en 2000, el 52% en 2005 y el 51,8% en 2010 (DANE, 2005c). Las pirámides poblacionales de Bogotá muestran que en los primero años de edad la población masculina es mayor, pero a medida que va aumentando la edad, esta población va disminuyendo respecto a la población femenina (Gráficos 3.5, 3.6 y 3.7). El índice de dependencia tuvo una disminución del 3%, pasó de 48,4% en 2005 a 45% en 2010. La edad mediana aumentó dos años, pasando de 25,6 años en 2000 a 27,5 años en 2005 y 29,5 años en 2010 (DANE, 2005c). 85 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares 80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14. 5-9. 0-4 Hombre 6 4 80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14. 5-9. 0-4 Mujer 2 0 2 4 6 Hombre 6 Fuente: DANE, 2005c. 4 Mujer 2 0 2 4 6 Fuente: DANE 2005c. Gráfico 3.5: Distribución por edad Gráfico 3.6: Distribución por y sexo de la población edad y sexo de de Bogotá D.C., 2000 la población de Bogotá D.C., 2005 80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14. 5-9. 0-4 Hombre 6 4 Mujer 2 0 2 4 6 Fuente: DANE, 2005c. Gráfico 3.7: Distribución por edad y sexo de la población de Bogotá D.C., 2010 En 2005 el porcentaje de personas con Necesidades Básicas Insatisfechas fue de 9,2, 18 puntos por debajo del NBI nacional (27,7%); se evidencia una brecha significativa entre la población urbana y la rural, dado que el 27,8% de las personas del área rural tuvieron al menos una Necesidad Básica Insatisfecha, esto es, 18,6% más de lo reportado 86 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto en el área urbana. Por otra parte, el porcentaje de desempleo y empleo informal se redujo al año 2010, y la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) aumentó entre 2000 y 2005. En 2005, la cobertura de servicios públicos básicos domiciliarios fue superior al 97%, y los servicios de gas natural y telefonía alcanzaron una cobertura del 79,8% y 87,8%, respectivamente (Tabla 3.15). Tabla 3.15 Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de Bogotá D.C., 2000, 2005 y 2010 Indicador 2000 2005 2010 Población (2) Total 6.302.881 6.840.116 7.363.782 Porcentaje hombres 47,9 48,0 48,2 Porcentaje mujeres 52,1 52,0 51,8 Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI)(%)(1) Urbano ND* 9,16 ND Rural ND 27,8 ND Total 12,4 (3) 9,2 9,18 (2009) (4) Índice de Desarrollo Humano (IDH) (5) 0,770 0,825 (2003) 0,830 (2006) (6) Porcentaje de desempleo (7) 17,7 15,6 12,6 Porcentaje de empleo informal (Abr.-Jun.) (8) 54,6 (2001) 52,9 41,6 (9) Afiliación al SGSSS (%) (11) Régimen Contributivo 58 (1997) 60 (2007) ND Régimen Subsidiado 15 (1997) 24 (2007) ND No afiliado 25 (1997) 15 (2007) ND Servicios públicos (%) (10) Electricidad 99,5 99,4 (1) ND Alcantarillado 99,2 97,9 (1) ND Acueducto 99,4 98,6 (1) ND Gas natural 61,6 79,8 (1) ND Teléfono ND 87,8 (1) ND *ND: No hay datos disponibles Fuente: (1) DANE, 2005a. (2) DANE, 2005c. (3) Cámara de Comercio de Bogotá, 2001. (4) Alcaldía Mayor de Bogotá D.C., 2010. (5) Cámara de Comercio de Bogotá, 2005. (6) Cámara de Comercio de Bogotá, 2010. (7) Alcaldía Mayor de Bogotá D.C., 2006. (8) DANE, 2011b. (9) Secretaria de Salud Alcaldía Mayor de Bogotá D.C., 2012. (10) Pening, Jean, María I. Galvis y Sandro Villamil, 2004. Para el año 2005, el 27% de la población bogotana había realizado estudios sólo de básica primaria, el 36,7% había cursado hasta la secundaria y el 22,1% contaba con un grado de educación superior o de posgrado; el 87 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares 4,1% de la población no tenía ningún nivel de educación formal (Gráfico 3.8). 22,1 Superior y postgrado Normalista 0,2 4,5 Media técnica Secundaria 36,7 27,0 Básica primaria Preescolar 5,3 4,1 Ninguno 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Porcentaje Fuente: DANE, 2005a. Gráfico 3.8: Nivel educativo de la población de Bogotá D.C., 2005 Perfil epidemiológico Del 2000 al 2010, Bogotá presentó una disminución en los indicadores de mortalidad materna, por desnutrición, por Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) y por neumonía en menores de cinco años; también disminuyó el porcentaje de embarazo en adolescentes. Por otra parte, la tasa de mortalidad infantil en 2005 y 2010 fue inferior a la registrada en todo el país: 20,4 por mil en el 2005 y 18,4 por mil en 2010. Se observa, además, un aumento en la cobertura de vacunación, con excepción de la vacuna contra la fiebre amarilla en menores de un año que del 2004 al 2010 pasó de 76,8% a 69,9% (Tabla 3.16). Tabla 3.16 Principales indicadores de salud y calidad de vida de Bogotá D.C., 2000, 2005 y 2010 Indicador Razón de mortalidad materna (por cien mil nacidos vivos) Tasa de mortalidad infantil (por mil nacidos vivos) 88 2000 2005 2010 92,8 59,6 39,1 18,5 15,0 11,7 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Tabla 3.16 Principales indicadores de salud y calidad de vida de Bogotá D.C., 2000, 2005 y 2010 (continuación) Indicador 2000 2005 2010 Tasa de mortalidad por desnutrición (por cien mil menores de cinco años) 4,4 ND* 0,8 15,0 ND 17,3 10,8 ND 1,0 40,8 ND 14,0 42,1 32,7 24,5 5,8 ND 3,5 15,3 ND 11,0 10,9 ND 8,4 16,7 22,6 17,5 81,7 92,7 (2006) 94,2 79,4 92,6 (2006) 94,2 100,8 103,4 (2006) 101,1 78,9 92,7 (2006) 93,8 80,8 92,8 (2006) 94,2 75,9 94,8 (2006) 97,5 90,2 (2006) 69,9 ND 65.069 ND 220.848 ND 82.183 ND 346.692 Tasa de mortalidad perinatal (por mil nacidos vivos) Tasa de mortalidad por EDA en menores de cinco años (por cien mil menores de cinco años) Tasa de mortalidad por neumonía en menores de cinco años (por cien mil menores de cinco años) Tasa de mortalidad general en menores de cinco años (por cien mil menores de cinco años) Tasa de suicidio (por cien mil habitantes) Prevalencia de desnutrición crónica en menores de cinco años (porcentaje) Prevalencia de desnutrición global en menores de cinco años (porcentaje) Porcentaje de embarazo en adolescentes Cobertura de vacunación Cobertura de vacunación con anti polio en menores de un año (%) Cobertura de vacunación difteria, tétanos y tos ferina (DPT) menores de un año (%) Porcentaje de cobertura de vacunación con BCG en menores de un año (%) Cobertura de vacunación contra hepatitis B en menores de un año (%) Cobertura de vacunación Haemophilus Influenzae menores de un año (%) Cobertura de vacunación contra triple viral en menores de un año (%) Cobertura de vacunación contra fiebre amarilla 76,8 (2004) en menores de un año (%) Dosis de vacunación aplicada en población 0 infantil contra la hepatitis A (-) Dosis de vacunación aplicada en población 0 infantil contra rotavirus Dosis de vacunación aplicada en población 0 adulta contra el neumococo Dosis de vacunación aplicada en población 0 infantil contra neumococo 89 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tabla 3.16 Principales indicadores de salud y calidad de vida de Bogotá D.C., 2000, 2005 y 2010 (continuación) Indicador 2000 2005 2010 Esperanza de vida al nacer total Bogotá D.C. (años) 73,23 ND 75,94 Tasa general de fecundidad (por mil mujeres) 51.4 46(2002) ND Tasa global de fecundidad (por mujer) 2,0 1,8(2002) ND Tasa bruta de natalidad (por mil) 19.1 17.1(2002) ND Tasa de trabajo infantil (por mil menores) 5,3 (2001) ND 2,8 Número de afiliados al Régimen Subsidiado de 1.043.968 1.706.501(2007) 1.309.008 la Seguridad Social en Salud *ND: No hay datos disponibles Fuente: Secretaría de Salud, 2012. Morbilidad por causas específicas en población infantil menor de cinco años En el año 2007 en la ciudad de Bogotá D.C., las tres primeras causas de consulta externa en menores de cinco años fueron control de salud de rutina del niño; consulta, atención y supervisión de salud de otros niños o lactantes sanos; y rinofaringitis aguda (resfriado común). En las dos primeras causas, fue mayor el porcentaje de casos presentados en las niñas, mientras que en la tercera causa el porcentaje fue mayor en los niños (ver Anexos, Tabla 3.17). En el mismo año en Bogotá D.C., las tres primeras causas de consulta por urgencias en menores de cinco años fueron rinofaringitis aguda (resfriado común), diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso y bronquiolitis aguda no especificada. La primera causa presentó un mayor porcentaje en las niñas, la segunda tuvo un mayor porcentaje en los niños, y en la tercera, fue igual el porcentaje en niñas y niños (ver Anexos, Tabla 3.18). Las tres primeras causas de hospitalización en menores de cinco años en Bogotá D.C. en 2007, fueron bronquiolitis aguda no especificada como primera causa en las niñas y segunda en los niños, presentando un mayor porcentaje de casos en las niñas; otros síntomas y signos generales especificados como segunda causa en las niñas y primera en los niños, con un mayor porcentaje de casos en estos últimos; diarrea y 90 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto gastroenteritis de presunto origen infeccioso como tercera causa y con igual porcentaje en niñas y niños (ver Anexos, Tabla 3.19). Vale la pena resaltar que en los tres casos (consulta externa, urgencia y hospitalización) siempre estuvieron presentes en las tres primeras causas, las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) tanto para las niñas como para los niños (ver Anexos, Tablas 3.17, 3.18 y 3.19). Morbilidad por causas específicas en población general en mujeres y hombres Las tres primeras causas de consulta externa en la población general de Bogotá D.C. en el año 2007 fueron hipertensión esencial (primaria) como primera causa en mujeres y hombres y teniendo un mayor porcentaje en las mujeres; examen de médico general como segunda causa en mujeres y tercera en hombres y con un mayor porcentaje de consulta en las mujeres; caries de la dentina como tercera causa en las mujeres y segunda en los hombres, presentándose el mayor porcentaje de consultas en los hombres (ver Anexos, Tabla 3.20). En el mismo año en Bogotá D.C., las tres primeras causas de consulta por urgencias en la población general fueron diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso como primera causa en hombres y mujeres, teniendo un mayor porcentaje en los hombres; rinofaringitis aguda (resfriado común) como segunda causa en las hombres y tercera en las mujeres; y otros dolores abdominales y los no especificados como segunda causa de consulta por urgencias en las mujeres y amigdalitis aguda no especificada como tercera causa en los hombres (ver Anexos, Tabla 3.21). En 2007, la primera causa de hospitalización de la población general en Bogotá D.C. fue otros síntomas y signos generales especificados, teniendo mayor porcentaje en los hombres; la segunda fue parto único espontáneo con presentación cefálica de vértice en las mujeres, y diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso en los hombres; y como tercera causa en las mujeres fue la terminación del embarazo, feto y recién nacido, y el los hombres bronquiolitis aguda no especificada (ver Anexos, Tabla 3.22). 91 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Mortalidad por causas específicas en población infantil menor de cinco años En el año 2000, las tres primeras causas de mortalidad en menores de cinco años en Bogotá D.C. fueron trastornos respiratorios específicos del período perinatal, malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas e Infecciones Respiratorias Agudas. Vale observar que el mayor número de casos presentados en estas tres primeras causas de muerte en menores de cinco años fue en los niños. En 2005 y 2011, las dos primeras causas de mortalidad infantil que se presentaron en el año 2000, cambiaron de orden, la primera pasó a ser la segunda y la segunda la primera; la tercera causa fue otras afecciones originadas en período perinatal. El mayor número de casos para estos dos años se presentó en los niños, a excepción de la primera causa en 2011 que tuvo un mayor porcentaje en las niñas (ver Anexos, Tablas 3.23, 3.24 y 3.25). Mortalidad por causas específicas en población general en mujeres y hombres Para los años 2000, 2005 y 2011, de las diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres en Bogotá D.C., la más representativa fue las enfermedades isquémicas del corazón, con mayor porcentaje de casos en los hombres. Para los mismos años, la segunda causa en los hombres fue las agresiones (homicidios) inclusive secuelas y la tercera accidentes de transporte terrestre inclusive secuelas en el año 2000 y enfermedades cerebrovasculares en 2005 y 2011. En las mujeres, en estos tres años, la segunda causa de muerte fue las enfermedades cerebrovasculares, y como tercera la diabetes mellitus en 2000 y las enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores en 2005 y 2011 (ver Anexos, Tablas 3.26, 3.27 y 3.28). 92 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Bucaramanga Caracterización sociodemográfica Entre los indicadores demográficos y socioeconómicos de Bucaramanga, vale destacar que entre 2000 y 2010, la población general estuvo alrededor de 515.000 habitantes; el porcentaje de mujeres fue de 51,9, 52,4 y 52,2 por ciento, respectivamente (DANE, 2005c). Las pirámides poblacionales de Bucaramanga muestran que cada cinco años, la mayor cantidad de habitantes se encuentra en el rango siguiente al mostrado cinco años antes, es decir, en el año 2000, el mayor número de población estuvo concentrada en el rango de los quince a los diecinueve años, en 2005 el mayor porcentaje de la población se encentraba en el rango de los veinte a los veinticuatro años y en 2010 gran porcentaje de la población estaba en el rango de los veinticinco a los veintinueve años para ambos sexos. Se observa que en la base de las pirámides es mayor el porcentaje de población masculina, la cual va disminuyendo y a partir de los veinticinco años es mayor el porcentaje de población femenina (Gráficos 3.9, 3.10 y 3.11). Del año 2000 al 2010, la población de Bucaramanga ha experimentado un leve incremento de la edad media, pasando de 30,12 años en 2000, a 32,71 años en 2010; una disminución en la tasa de fecundidad y un incremento en la población adulta mayor; y un leve crecimiento de la población en edad económicamente activa (quince a sesenta y cuatro años); el índice de dependencia pasó de 52,4% en 2000 a 45,9% en 2010 (DANE, 2005c). La cantidad de personas con Necesidades Básicas Insatisfechas en el 2005, fue de 11,5%, 16 puntos por debajo del NBI nacional (27,7%); si bien entre 2000 y 2005 el desempleo disminuyó menos de un punto, y en 2010 logró disminuir siete puntos, llegando a 11,7%. La cobertura de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud en 2009 y 2010 fue del 100%; la cobertura en servicios públicos fue superior al 90% en 2005 (Tabla 3.29). 93 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares 80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 Mujer Hombre 6 4 2 80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 0 2 4 6 6 Mujer Hombre 4 2 0 2 4 6 Fuente: DANE, 2005c. Fuente: DANE, 2005c. Gráfico 3.9: Distribución por edad y sexo de la población de Bucaramanga, 2000 Gráfico 3.10:Distribución por edad y sexo de la población de Bucaramanga, 2005 80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 Mujer Hombre 6 4 2 0 2 4 6 Fuente: DANE, 2005c. Gráfico 3.11: Distribución por edad y sexo de la población de Bucaramanga, 2010 Tabla 3.29 Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de Bucaramanga, 2000, 2005 y 2010 Indicador Población (1) Total Porcentaje hombres Porcentaje mujeres 94 2000 2005 2010 503.541 48,1 51,9 516.460 47,6 52,4 524.112 47,8 52,2 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Tabla 3.29 Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de Bucaramanga, 2000, 2005 y 2010 (continuación) Indicador 2000 2005 Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI)(%) (2) Urbano ND* 11,2 Rural ND 35,6 Total ND 11,5 Porcentaje de desempleo (4) 19,2 (2001) 18,6 Porcentaje de empleo informal (4) 68,5 (2001) 65 Afiliación al SGSSS (%) (4) Régimen Contributivo ND 71,1 (2009) Régimen Subsidiado ND 28,8 (2009) Servicios públicos (%) (3) Electricidad ND 97,6 Alcantarillado ND 94,7 Acueducto ND 91,5 2010 ND ND ND 11,7 63,5 71,4 28,6 ND ND ND *ND: No hay datos disponibles Fuente: (1) DANE, 2005c. (2) DANE, 2005a. (3) CENAC, 2011. (4) Concejo Municipal de Bucaramanga, 2012. En 2005 la población de Bucaramanga se caracterizó por tener un 94% de personas con algún grado de escolaridad; de este porcentaje, el 3,7% alcanzó el nivel de preescolar y el 32% primaria y/o secundaria; el 13,2% tiene formación profesional (Gráfico 3.12). Esp, Maestría, Doctorado 2,2 Profesional 13,2 Tecnológica 4,7 Normalista 0,2 Media técnica 4,8 Secundaria 32,4 Primaria 32,5 Preescolar 3,7 Ninguno 6,1 0 5 10 15 20 25 30 35 Porcentaje Fuente: DANE, 2005a. Gráfico 3.12:Nivel educativo de la población de Bucaramanga, 2005 95 40 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Perfil epidemiológico Del año 2005 al 2010, Bucaramanga experimentó una leve disminución en la mortalidad infantil, pasó de 12,91 por mil a 10,97 por mil. Para ambos años, la mortalidad infantil fue inferior a la registrada en todo el departamento de Santander: 17,09 por mil en 2005, y 14,61 por mil en 2010. La cobertura de vacunación, fue superior al 100% en 2005 y en 2010. La mortalidad por causas infecciosas como tuberculosis (TB) y Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) aumentó en 2010 y la mortalidad por sífilis congénita disminuyó (Tabla 3.30). Tabla 3.30Principales indicadores del perfil epidemiológico de Bucaramanga, 2000, 2005 y 2010 Indicador 2000 2005 Tasa mortalidad infantil x 1.000 nacidos vivos (2) ND* 12,91 Razón de mortalidad materna x 1.000 Nacidos Vivos (2) ND 21,6 (2006) Número de casos de morbilidad Tuberculosis pulmonar (1) ND ND Cobertura vacunación (%) (2) DPT ND 128 BCG ND 161 Infecciones de Trasmisión Sexual (ITS) Tasa mortalidad VIH x 1.000 nacidos vivos (1) 27,2 (2003) 20,8 Tasa morbilidad Hepatitis B - Razón x 1.000 nacidos vivos (1) 7,2 (2003) 4,1 Razón de Mortalidad Sífilis gestacional x 1.000 nacidos vivos (2) 13,2 (2003) 12 Razón de mortalidad Sífilis congénita x 1.000 nacidos vivos (2) 8,8 (2003) 5,1 2010 10,97 0,0 182 120 100 36,6 8,2 12,4 6,9 *ND: No hay datos disponibles Fuente: (1) Concejo Municipal de Bucaramanga, 2012. (2) Alcaldía de Bucaramanga, n.d. Morbilidad por causas específicas en población infantil menor de cinco años Las tres principales causas de consulta externa en niños y niñas menores de cinco años en la ciudad de Bucaramanga para el año 2007, fueron control de salud del niño, rinofaringitis aguda (resfriado común) y diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso (ver Anexos, Tabla 3.31). Las tres principales causas de consulta por urgencias para niños y niñas menores de cinco años en el año 2007 fueron diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso, rinofaringitis aguda 96 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto (resfriado común) e infección aguda de las vías respiratorias superiores no especificada (ver Anexos, Tabla 3.32). Las principales causas de hospitalización en las niñas fueron la infección de vías urinarias en sitio no especificado, bronconeumonía no especificada, y diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso. En los niños las tres primeras causas fueron bronconeumonía no especificada, diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso y neumonía no especificada (ver Anexos, Tabla 3.33). Morbilidad por causas específicas en población general en hombres y mujeres En la ciudad de Bucaramanga los hombres y mujeres, utilizaron la consulta externa en el año 2007, por causas como hipertensión esencial (primaria), caries de la dentina y control de salud de rutina del niño, siendo estas las primeras tres causas de consulta (ver Anexos, Tabla 3.34). La diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso, infección viral no especificada, otros dolores abdominales y los no especificados y fiebre no especificada, fueron las principales causas de consulta por urgencias, tanto en hombres como en mujeres, en el mismo año (ver Anexos, Tabla 3.35). Las mujeres fueron hospitalizadas principalmente por causas relacionadas al parto tales como parto único espontaneo sin otra especificación, parto único espontáneo con presentación cefálica de vértice, e infección de vías urinarias, siendo estas las tres primeras causas. Los hombres fueron hospitalizados por causas como hiperplasia de la próstata, apendicitis aguda no especificada y fiebre por dengue hemorrágico, siendo éstas las tres primeras causas (ver Anexos, Tabla 3.36). Mortalidad por causas específicas en población infantil menor de cinco años La primera causa de mortalidad en los niños para los años 2000 y 2005 en la ciudad de Bucaramanga fue trastornos respiratorios específicos del período perinatal; para 2011 las malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas; la segunda causa 97 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares en 2000, fue malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, y para 2005 y 2011 otras afecciones originadas en periodo perinatal; la tercera causa en 2000 y 2011, fue Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) y en el 2005, malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, y sepsis bacteriana del recién nacido, las dos con el mismo número de casos en los niños (ver Anexos, Tablas 3.37, 3.38 y 3.39). En las niñas, la primera y segunda causa de muerte para los años 2000, 2005 y 2011, fueron malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, y trastornos respiratorios específicos del período perinatal; el tercer puesto para los tres años, es disputado por dos causas, en 2000 fueron IRA y otras afecciones originadas en período perinatal, en 2005 fueron otras afecciones originadas en periodo perinatal y sepsis bacteriana del recién nacido y en 2011 fueron otras afecciones originadas en periodo perinatal y, feto y recién nacido por complicaciones obstétricas y trauma al nacimiento (ver Anexos, Tablas 3.37, 3.38 y 3.39). Mortalidad por causas específicas en población general en hombres y mujeres La primera causa de mortalidad en hombres y mujeres en la ciudad de Bucaramanga para los años 2000, 2005 y 2011, fue las enfermedades isquémicas del corazón. Los hombres tuvieron como segunda causa para los años 2000 y 2005, las agresiones (homicidios) inclusive secuelas, y para 2011 las enfermedades cerebrovasculares; esta última, fue la tercera causa de muerte en los hombres para 2000 y 2005; y en 2011, la tercera causa fue enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores. La segunda causa de muerte en las mujeres para los tres años fue las enfermedades cerebrovasculares; la tercera en los años 2000 y 2005, fue la diabetes mellitus, y para 2011, dos causas ocuparon el tercer lugar con el mismo número de casos: residuo de tumores malignos y, enfermedades cardiopulmonar, de la circulación pulmonar y otras enfermedades del corazón (ver Anexos, Tablas 3.40, 3.41 y 3.42). 98 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Leticia Caracterización sociodemográfica Según datos del DANE, la población de Leticia pasó de 35.429 habitantes en 2000, a 39.667 en 2010, con una distribución por sexo mayor en los hombres: 50,2% y 50,6% para ambos años, respectivamente (DANE, 2005c). La población adulta mayor creció lentamente y permaneció estable la cantidad de hombres y de mujeres, con algunas leves diferencias por grupo de edad (Gráficos 3.13, 3.14 y 3.15). Para estos mismos años, se incrementó la edad media, la cual pasó de 22,1 años en 2000, a 24,5 años en 2010. 80 Y MÁS 80 Y MÁS 75-79 75-79 70-74 60-64 70-74 Mujer Hombre 65-69 Hombre 65-69 Mujer 60-64 55-59 55-59 50-54 50-54 45-49 45-49 40-44 40-44 35-39 35-39 30-34 30-34 25-29 25-29 20-24 20-24 15-19 15-19 10-14 10-14 5-9 5-9 0-4 0-4 8 6 4 2 0 2 4 6 8 8 6 4 2 0 2 4 6 Fuente: DANE, 2005c. Fuente: DANE, 2005c. Gráfico 3.13:Distribución por edad y sexo de la población de Leticia, 2000 Gráfico 3.14: Distribución por edad y sexo de la población de Leticia, 2005 80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 Hombre 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 99 Mujer 8 8 6 4 2 0 2 4 6 8 8 6 4 2 0 2 4 6 8 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares 80 Y MÁS 75-79 70-74 Hombre 65-69 Mujer 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 8 6 4 2 0 2 4 6 Fuente: DANE, 2005c. Gráfico 3.15:Distribución por edad y sexo de la población de Leticia, 2010 En 2005, el porcentaje de personas con Necesidades Básicas Insatisfechas fue de 37,65%, diez puntos por encima del NBI nacional (27,7%), encontrándose una diferencia importante entre el área rural y la urbana; más de la mitad de la población rural tuvo al menos una Necesidad Básica Insatisfecha. El desempleo fue de 23% en 2011. Entre 2008 y 2011 la población de Leticia tuvo una cobertura de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud de 77,1% la mayoría del régimen subsidiado. La cobertura de servicios públicos básicos domiciliarios fue inferior al 20%, e incluso, por debajo del 10% en el caso del alcantarillado (6,7%) (Tabla 3.43). Tabla 3.43Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de Leticia, 2000, 2005 y 2010 Indicador 2000 2005 Población (1) Total 35.429 37.832 Porcentaje hombres 50,2 50,6 Porcentaje mujeres 49,8 49,4 Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) (%) (2) Urbano ND* ND Rural ND ND Total 50,07 (1993) ND Porcentaje de desempleo (3) ND ND Porcentaje de empleo informal (3) ND ND 100 2010 39.667 50 50 30,86 54,09 37,65 23 (2011) 50 (2011) Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Tabla 3.43Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de Leticia, 2000, 2005 y 2010 (continuación) Indicador 2000 2005 2010 ND ND ND ND ND ND ND ND ND 18,8 (2008) 58,3 (2008) 19,3 (2008) ND ND ND ND ND ND ND ND 18.2 (2008) 6.7 (2008) 8.7 (2008) 8.6 (2008) Afiliación al SGSSS (%) (4) Régimen Contributivo Régimen Subsidiado No afiliado Servicios públicos (%) (5) Electricidad Alcantarillado Acueducto Aseo *ND: No hay datos disponibles Fuente: (1) DANE, 2005c. (2) DANE, 2005d. (3) Gobernación del Amazonas, 2011. (4) Secretaría de Salud Departamental del Amazonas, 2010. (5) Concejo Municipal de Leticia, Amazonas, 2008. Para el año 2005, el 38% de la población de Leticia tenía un nivel educativo de secundaria, el 34,7% básica primaria y el 9,2% superior y postgrado; un poco menos del 10% de la población no tenía ningún nivel de educación formal (Gráfico 3.16). Superior y posgrado 9,2 Normalista 2,4 Media técnica 4,5 Secundaria 38 Primaria 34,7 Preescolar 4,8 Ninguno 9,2 0 5 10 15 20 25 30 Porcentaje Fuente: DANE, 2005a. Gráfico 3.16:Nivel educativo de la población de Leticia, 2005 101 35 40 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Perfil epidemiológico En 2005 y 2010, la tasa de mortalidad infantil en Leticia permaneció constante (42,72 por mil), manteniéndose por debajo de los niveles del departamento (47,1 por mil para 2005 y 46,9 por mil para 2010); siendo más alta que la tasa de mortalidad infantil nacional. La desnutrición crónica aumentó 5%, llegando al 30% en 2007; por otro lado, en 2010 se alcanzaron unas coberturas de vacunación superiores al 98% y el embarazo en adolescentes alcanzó el 24,4% (Tabla 3.44). Tabla 3.44Principales indicadores del perfil epidemiológico de Leticia, 2000, 2005 y 2010 Indicador 2000 2005 2010 Mortalidad infantil x 1.000 nacidos vivos (1) ND* 42,72 42,72 Mortalidad General x 10.000 habitantes (4) 12,8 (2004) (3) 13,5 17,4 (2007) Porcentaje de embarazo en adolescente 16,5 (2008) (4) 24,1 (2009) (3) 24,4 (2) Cobertura vacunación (%) (5) DPT ND ND 98,3 BCG ND ND 109.5 POLIO ND ND 98.3 Hepatitis B Porcentaje de desnutrición (4) Aguda Crónica Global ND ND 98.3 ND ND ND 7 (2006) 25 (2006) 16,7 (2006) 4.1 (2007) 30 (2007) 14,7 (2007) *ND: No hay datos disponibles Fuente: (1) DANE, 2005c. (2) Gobernación del Amazonas, 2011. (3) Secretaría de Salud Departamental del Amazonas, 2010. (4) Concejo Municipal de Leticia, Amazonas, 2008. (5) Concejo Municipal de Leticia, Amazonas, 2012. Morbilidad por causas específicas en población infantil menor de cinco años Las causas de consulta externa en niños y niñas menores de cinco años en la ciudad de Leticia para el año 2007, muestra que para ambos sexos se presentaron las mismas tres principales causas: control de salud del niño, otros exámenes generales y, diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso (ver Anexos, Tabla 3.45). Infección intestinal 102 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto viral sin otra especificación, otras anemias especificadas e intolerancia a la lactosa no especificada, fueron las tres principales causas de consulta por urgencias para las niñas menores de cinco años en el año 2007 en Leticia. Mientras que por urgencias las principales fueron diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso, enfermedad renal hipertensiva con insuficiencia renal, y amigdalitis aguda no especificada para el mismo año (ver Anexos, Tabla 3.46). Las principales causas de hospitalización en las niñas y niños en el año 2007 en la ciudad de Leticia fueron por enfermedades respiratorias como neumonía bacteriana no especificada, neumonía no especificada, y bronquiolitis aguda no especificada (ver Anexos, Tabla 3.47). Morbilidad por causas específicas en población general en mujeres y hombres Las mujeres de la ciudad de Leticia en el año 2007 utilizaron los servicios de consulta externa por la supervisión del uso de drogas anticonceptivas, embarazo confirmado y examen de médico general. Mientras que los hombres consultaron por control de salud de rutina del niño, otros exámenes generales y examen médico general para el mismo año (ver Anexos, Tabla 3.48). Las principales causas de consulta de las mujeres por el servicio de urgencias fueron bronconeumonía no especificada, otras hepatitis virales agudas especificadas y enteropatía no especificada, en el año 2007; y los hombres tuvieron como principales diagnósticos las causas de morbilidad desconocidas y no especificadas, diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso y cefalea (ver Anexos, Tabla 3.49). Las primeras causas de hospitalización para las mujeres fueron debidas a causas como parto único espontáneo con presentación cefálica de vértice, e infección no especificada de las vías urinarias en el embarazo, siendo éstas los dos principales diagnósticos de hospitalización en 2007 en Leticia. Los hombres presentaron como tres primeras causas: bronquiolitis aguda no especificada, apendicitis aguda no especificada y diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso (ver Anexos, Tabla 3.50). 103 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Mortalidad por causas específicas en población infantil menor de cinco años En Leticia, las tres primeras causas de mortalidad en niños menores de cinco años en el año 2000, muestra un perfil muy distinto de las otras ciudades. Para esta ciudad fueron deficiencias y anemias nutricionales, trastornos respiratorios específicos del período perinatal y enfermedades infeccionsas intestinales; estas dos últimas comparten el mismo número de casos. Para este mismo año, las dos primeras causas de muerte en niñas menores de cinco años fueron los trastornos respiratorios específicos del período perinatal e Infecciones Respiratorias Agudas (IRA); el tercer lugar lo comparten tres causas que tuvieron el mismo número de casos: deficiencias y anemias nutricionales, enfermedades infecciosas intestinales, y ahogamiento y sumersión accidentales. En el año 2005, la primera causa de mortalidad en niñas y niños menores de cinco años en Leticia fue trastornos respiratorios específicos del período perinatal. La segunda y tercera causa en niños fueron enfermedades infeccionsas intestinales, y deficiencias y anemias nutricionales. En las niñas, seguida de la primera causa, se presentaron tres que compartieron el mismo número de casos: deficiencias y anemias nutricionales; malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas; y ahogamiento y sumerción accidentales. Para 2011, la primera causa de muerte en niños menores de cinco años en la ciudad de Leticia fueron afecciones originadas en período perinatal; en segundo lugar se presentaron tres causas con el mismo número de casos: Infecciones Respiratorias Agudas (IRA); feto y recién nacido afectado por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento; retardo del crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo peso al nacer y gestación corta. En las niñas, las tres primeras causas compartieron el mismo número de casos: Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), deficiencias y anemias nutricionales, malformaciones congénitas; deformidades y anomalías cromosómicas. 104 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Mortalidad por causas específicas en población general en mujeres y hombres En el año 2000, las tres primeras causas de muerte en hombres en la ciudad de Leticia, fueron deficiencias y anemias nutricionales, agresiones (homicidio), inclusive secuelas, y eventos de intención no determinada, inclusive secuelas; en las mujeres, las dos primeras causas de muerte fueron trastornos respiratorios específicos del período perinatal, y deficiencias y anemias nutricionales, el tercer lugar lo comparten dos causas con el mismo número de casos: enfermedades infecciosas intestinales e Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) (ver Anexos, Tabla 3.54). Para 2005, de las diez primeras causas de mortalidad general en Leticia, el primer lugar en los hombres lo comparten dos causas: trastornos respiratorios específicos del período perinatal y agresiones (homicidios) inclusive secuelas; la segunda causa fue Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) y la tercera la comparten tres causas: deficiencias y anemias nutricionales, enfermedades infecciosas intestinales y lesiones autoinfligidas intencionales (suicidios) inclusive secuelas. En las mujeres, las dos primeras causas fueron enfermedades isquémicas del corazón y enfermedades cerebrovasculares; el tercer lugar lo comparten cuatro causas: trastornos respiratorios específicos del período perinatal, Infecciones Respiratorias Agudas (IRA), deficiencias y anemias nutricionales y otras enfermedades del sistema digestivo (ver Anexos, Tabla 3.55). En 2011 las dos principales causas de muerte en la población general de Leticia, fueron Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) y enfermedades isquémicas del corazón; en las mujeres, tumor maligno del útero presentó el mismo porcentaje de la segunda causa, y el tercer lugar lo ocupó la diabetes mellitus. En los hombres el tercer lugar lo comparten varias: síntomas, signos y afecciones mal definidas, enfermedades por el VIH/SIDA, enfermedades cerebrovasculares, otros accidentes, inclusive secuelas y lesiones autoinfligidas intencionales (suicidios) inclusive secuelas (ver Anexos, Tabla 3.56). 105 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Medellín Caracterización sociodemográfica Según el DANE, Medellín en el año 2005 contaba con 2.214.494 habitantes y para el año 2010 ascendió a 2.343.049, con un porcentaje de mujeres de 52,9% para ambos años (DANE, 2005c). Las pirámides poblacionales de los años 2000, 2005 y 2010 muestran un comportamiento que tiende a la regresión, siendo la base de la pirámide, más pequeña que los siguientes escalones debido, entre otros factores, a la disminución de la natalidad en los últimos años generándose un envejecimiento de la población. Igual que en otras ciudades es notorio que el porcentaje de hombres es mayor en los primeros años de vida, el cual va disminuyendo progresivamente hasta ser menor el porcentaje de hombres respecto a las mujeres a partir de los 25 años (Gráfico 3.17, 3.18 y 3.19). La población para los períodos 2000, 2005 y 2011 ha conservado su mayor proporción ubicada en la cabecera municipal, representando un porcentaje superior al 97,5% a partir del año 2000. En la tabla 3.57, se observa que en Medellín, en 2005, la cantidad de personas con Necesidades Básicas Insatisfechas fue del 12,42%, 15 puntos por debajo del NBI nacional (27,7%), con mayor porcentaje en la población rural, donde el 18,28% de las personas de esta zona tuvieron al menos una Necesidad Básica Insatisfecha, 6% más de lo reportado en el área urbana. Por otra parte, el porcentaje de desempleo en 2010 se redujo. Entre 2005 y 2010 la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) aumentó levemente en el Régimen Contributivo y disminuyó en el Régimen Subsidiado y en los no afiliados. La cobertura de servicios públicos básicos domiciliarios en el 2010 fue superior del 98%. 106 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto 80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 Mujer Hombre 6 4 80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 2 0 2 4 6 Mujer Hombre 6 4 2 0 2 4 6 Fuente: DANE, 2005c. Fuente: DANE, 2005c. Gráfico 3.17: Distribución por edad Gráfico 3.18:Distribución por edad y sexo de la población y sexo de la población de Medellín, 2000 de Medellín, 2005 80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 Mujer Hombre 6 4 2 0 2 4 6 Fuente: DANE, 2005c. Gráfico 3.19: Distribución por edad y sexo de la población de Medellín, 2010 107 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tabla 3.57Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de Medellín, 2000, 2005 y 2010 Indicador 2000 2005 2010 Población (1) Total 2.065.871 2.214.494 2.343.049 Porcentaje hombres 47,9 47,1 47,1 Porcentaje mujeres 52,1 52,9 52,9 Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) (%) (2) Urbano ND* 12,33 ND Rural ND 18,28 ND Total ND 12,42 ND Porcentaje de desempleo (3) 18,1 (2001) 13,8 12,2 Afiliación al SGSSS (%) (4) Régimen Contributivo ND 60,01 63,69 Régimen Subsidiado ND 29,53 28,1 No afiliado ND 10,46 8,21 Servicios públicos (%) (5) Electricidad ND 100 100 Alcantarillado ND 98,4 99,1 Acueducto ND 99,9 99,9 *ND: No hay datos disponibles Fuente: (1) DANE, 2005c. (2) DANE, 2005d. (3) Alcaldía de Medellín, 2006. (4) Secretaría de Salud de Medellín, 2005. (5) Secretaría de Salud de Medellín, 2009. Para 2005, el 6,3% de la población de Medellín, no tenía algún nivel de educación formal mientras que el 31,4% tenía sólo primaria y el 37,3% secundaria. El 17,1% de la población contaba con estudios de educación superior y postgrado (Gráfico 3.20). Superior y posgrado 17,1 Normalista 0,2 Media técnica 3,9 Secundaria 37,3 Primaria 31,4 Preescolar 3,8 Ninguno 6,3 0 5 10 15 20 25 Porcentaje 30 35 Fuente: DANE, 2005a. Gráfico 3.20:Nivel educativo de la población de Medellín, 2005 108 40 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Perfil epidemiológico Medellín, del año 2005 al 2010, ha experimentado una leve disminución en la mortalidad infantil, pasando de 14,00 por mil a 13,69 por mil. No obstante, para ambos años la mortalidad infantil fue inferior a la registrada en todo el departamento de Antioquia, 16,75 por mil y 15,66 por mil, para 2005 y 2010, respectivamente. Para este mismo periodo se disminuyó significativamente la tasa general de fecundidad y la tasa de mortalidad materna. La cobertura de vacunación para todos los biológicos ha sido fluctuante, pero superior al 90% en 2010. La mortalidad por causas infecciosas como VIH y Hepatitis B aumentó en 2010; y la mortalidad por cáncer de cuello uterino se ha mantenido estable (Tabla 3.58). Tabla 3.58Principales indicadores del perfil epidemiológico de Medellín en 2005 y 2010 Indicador 2005 2010 Mortalidad infantil x 1.000 nacidos vivos 14,0 (1) 13,7 (2) Tasa general de fecundidad x 1.000 (1) 51,8 38,3 Tasa bruta de natalidad x 1.000 (1) 15,9 12,2 Mortalidad materna x 100.000 nacidos vivos (1) 42,0 17,5 Morbilidad por VIH, tasa incidencia x 100.000 nacidos vivos (1) 2,7 5,8 Mortalidad por cáncer de cuello uterino x 100.000 (1) 6,9 6,8 (2008) Morbilidad por Hepatitis B, tasa incidencia x 100.000 nacidos vivos (1) 24,4 36,6 Cobertura vacunación (%) (2) SRP 111,9 96,9 BCG 111,7 108 POLIO 84,5 93,5 HB 84,1 93,6 Fuente: (1) Secretaría de Salud de Medellín, 2005. (2) Secretaría de Salud de Medellín, 2009. Morbilidad por causas específicas en población infantil menor de cinco años Las causas de consulta externa en niños y niñas menores de cinco años en la ciudad de Medellín para el año 2007, muestra que para ambos sexos se presentaron las mismas tres causas principales: control de salud del niño, rinofaringitis aguda (resfriado común) y diarrea y 109 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares gastroenteritis de presunto origen infeccioso (ver Anexos, Tabla 3.59). La rinofaringitis aguda (resfriado común), diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso y amigdalitis aguda no especificada fueron las tres principales causas de consulta por urgencias para niños y niñas menores de cinco años en el año 2007 en Medellín (ver Anexos, Tabla 3.60). Los principales diagnósticos en hospitalización en las niñas fueron por causas como ictericia neonatal, neumonía no especificada y sepsis bacteriana, de las cuales las dos primeras también estuvieron entre las tres primeras causas de hospitalización en los niños (ver Anexos, Tabla 3.61). Morbilidad por causas específicas en población general en hombres y mujeres La principal causa de consulta externa en adultos para ambos sexos en 2007 fue la hipertensión esencial (primaria), presentándose mayor número de casos en mujeres con un 8,3%. Las principales causas de consulta que presentan las mujeres son por supervisión de embarazo normal no especificado y supervisión del embarazo de alto riesgo. Los hombres consultaron más por hipertensión esencial, control de salud de rutina del niño y lumbago no especificado (ver Anexos, Tabla 3.62). Tanto hombres como mujeres presentan como principal causa de consulta por urgencias la diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso. Las mujeres consultaron más por urgencia por causas como falso trabajo de parto y dolores abdominales no especificados, mientras que los hombres consultaron en segundo y tercer lugar por amigdalitis aguda y rinofaringitis aguda (ver Anexos, Tabla 3.63). Las causas de hospitalización para las mujeres fueron debidas al parto único espontáneo con presentación cefálica de vértice, parto único espontáneo sin otra especificación, aborto espontáneo incompleto sin complicación y aborto no especificado incompleto sin complicación, siendo éstas los cuatro principales diagnósticos de hospitalización en 2007 en la ciudad de Medellín. Los hombres presentaron como principales causas de hospitalización la apendicitis aguda no especificada, neumonía no especificada y bronconeumonía no especificada (ver Anexos, Tabla 3.64). 110 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Mortalidad por causas específicas en población infantil menor de cinco años Las tres primeras causas de defunción en menores de cinco años en Medellín en los años 2000, 2005 y 2011, fueron malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, trastornos respiratorios específicos del período perinatal, y otras afecciones originadas en el período perinatal (ver Anexos, Tablas 3.65, 3.66 y 3.67). Mortalidad por causas específicas en población general en mujeres y hombres En los años 2000, 2005 y 2011, las tres principales causas de muerte en hombres en la ciudad de Medellín, fueron agresiones (homicidios) inclusive secuelas, enfermedades isquémicas del corazón y enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores. En las mujeres, las principales causas fueron: enfermedades isquémicas del corazón, enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores y enfermedades cerebrovasculares (ver Anexos, Tablas 3.68, 3.69 y 3.70). Pasto Caracterización sociodemográfica En el año 2000, la ciudad de Pasto contaba con 351.173 habitantes, en 2005 con 382.422 y en 2010 con 411.697 (DANE, 2005c); en estos tres años el 82% de la población habitaba en el área urbana (Secretaria Municipal de Pasto, 2012). Se observa un mayor porcentaje de hombres que de mujeres hasta los quince a veinte años y a partir de ahí, se invierten los porcentajes, siendo mayor el porcentaje de mujeres. Pasto, como las demás ciudades, cuenta con un alto porcentaje de población en edad económicamente activa. Al analizar la estructura de la población por edad, se observa que la edad mediana pasó de 25,98 años en 2000 a 28,54 en 2010 (Gráficos 3.21, 3.22 y 3.23). Se observa, también, una lenta disminución de la tasa de fecundidad y, en general, un leve aumento de población dependiente (mayores de sesenta y cinco y menores de quince años). 111 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares 80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14. 5-9. 0-4 Hombre 6 4 80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14. 5-9. 0-4 Mujer 2 0 2 4 Hombre 6 6 4 Mujer 2 0 2 4 Fuente: DANE, 2005c. Fuente: DANE, 2005c. Gráfico 3.21:Distribución por edad y sexo de la población de Pasto, 2000 Gráfico 3.22:Distribución por edad y sexo de la población de Pasto, 2005 80 Y MÁS 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14. 5-9. 0-4 Mujer Hombre 6 4 6 2 0 2 4 6 Fuente: DANE, 2005c. Gráfico 3.23:Distribución por edad y sexo de la población de Pasto, 2010 El porcentaje de personas con Necesidades Básicas Insatisfechas disminuyó entre 2000 y 2005 alcanzando el 16,2%, estuvo diez puntos por debajo del NBI nacional (27,7%), se evidencia una brecha entre la población urbana y rural, encontrándose que el 38,5% de las personas del área rural tuvieron al menos una NBI. Del año 2000 al 2005 el 112 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto porcentaje de desempleo disminuyó cinco puntos, llegando en este último año a 14,5%, sin embargo aumentó un punto para 2010. Entre 2000 y 2005 la población afiliada a la seguridad social estuvo en 62,9% y 63,8% respectivamente, mostrando un incremento importante en 2010 que llegó a 86,3% con la mayor parte en el régimen contributivo. Según el censo general realizado por el DANE en 2005, la cobertura de servicios públicos básicos domiciliarios (energía, acueducto y alcantarillado) para ese año era superior o igual al 90% (Tabla 3.71). Tabla 3.71 Principales indicadores demográficos y socioeconómicos de Pasto, 2000, 2005 y 2010 Indicador 2000 2005 2010 Población (2) Total 351.173 382.422 411.697 Porcentaje hombres 48,4 47,8 48,1 Porcentaje mujeres 51,6 52,2 51,9 Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) (%) (1) Urbano ND* 11,07 ND Rural ND 38,48 ND Total 26,6 (1995) (4) 16,2 ND Índice de Desarrollo Humano (IDH) (4) ND ND 0,773 Porcentaje de desempleo (4) 19,7 14,5 15,9 Porcentaje de empleo informal (3) 71,4 (2001) 69,3 (2004) 67,9 (2007) Afiliación al SGSSS (%) (4) Régimen Contributivo 20,9 24,5 47,5 Régimen Subsidiado 42,0 39,3 38,8 No afiliado 37,1 36.1 13.7 Servicios públicos (%) (1) Electricidad ND 99,2 ND Alcantarillado ND 89,9 ND Acueducto ND 97,0 ND Teléfono ND 54,2 ND *ND: No hay datos disponibles. Fuente: (1) DANE, 2005a. (2) DANE, 2005c. (3) DANE, 2007. (4) Alcaldía de Pasto, 2012b. En 2005, el 38,5% de la población de Pasto tenía un nivel educativo de básica primaria, el 31,6% de secundaria y el 15,9% había realizado estudios superiores o de postgrado; un 5,8% de la población no tenía ningún nivel de educación formal (Gráfico 3.24). 113 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Superior y postgrado 15,9 Normalista 0,2 Media técnica 3,6 Secundaria 31,6 Básica primaria 38,5 Preescolar 4,4 Ninguno 5,8 0 10 20 30 40 50 Porcentaje Fuente: DANE, 2005a. Gráfico 3.24:Nivel educativo de la población de Pasto, 2005 Perfil epidemiológico Del año 2000 al 2010, Pasto experimentó, una disminución en la tasa de fecundidad general y un aumento en la tasa de mortalidad y embarazo en adolescentes. En este mismo período también descendió la tasa de mortalidad infantil. Se observa, además, que la tasa de mortalidad infantil para los años 2005 y 2010 fue inferior a la registrada en todo el departamento de Nariño: 25,48 por mil y 23,75 por mil respectivamente. Otros indicadores sugieren falta de control y prevención de enfermedades infecciosas como el VIH y crónicas como la diabetes mellitus y la hipertensión arterial por el aumento en la mortalidad en alguna de estas causas en 2010 (Tabla 3.72). Tabla 3.72Principales indicadores del perfil epidemiológico de Pasto, 2000, 2005 y 2010 Indicador Tasa de fecundidad general MEF 15 - 49 por 1000 MEF Tasa de fecundidad específica MEF 10 - 19 por 1000 MEF Tasa de bruta de natalidad por 1.000 habitantes Tasa de mortalidad materna por 100.000 nacidos vivos Tasa de mortalidad infantil por 1,000 nacidos vivos 114 2000 2005 2010 54,8 48,4 42,2 32,5 27,2 31,5 17 14,4 12,2 118 101,6 ND ND 16,22 14,42 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Tabla 3.72Principales indicadores del perfil epidemiológico de Pasto, 2000, 2005 y 2010 (continuación) Indicador 2000 2005 2010 Tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino ND 27,9 13,6 por 100,000 mujeres Tasa de morbilidad de VIH (por 100,000 ND 5,7 6,6 habitantes) Tasa de mortalidad por tuberculosis (por 100,000 ND 9,7 7,5 habitantes) Tasa de mortalidad por diabetes mellitus tipo II 15,1 7,6 14,6 (por 100,000 habitantes) Tasa de mortalidad por hipertensión arterial (por 13,1 10,5 12,4 100,000 habitantes) Cobertura de vacunación en menores de un año (3a 77,7 91,4 80,5 dosis de Antipolio) Porcentaje de embarazo en adolescentes menores 11,0 (2007) 11,2 (2009) 9,9 (2011) de 18 años (1) Porcentaje de desnutrición aguda en niños menores ND ND 3,64(2011) de cinco años Porcentaje de desnutrición aguda severa en niños ND ND 0,88 (2011) menores de cinco años *ND: No hay datos disponibles. Fuente: (1) Alcaldía de Pasto, 2012a. (2) Alcaldía de Pasto, 2012b. Morbilidad por causas específicas en población infantil menor de cinco años En la ciudad de Pasto, para el año 2007, las tres primeras causas de consulta externa en menores de cinco años fueron control de salud de rutina del niño, rinofaringitis aguda (resfriado común) y diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso; el mayor porcentaje de casos presentados en la primera causa fue en las niñas, y en la segunda y tercera causa de consulta hubo mayor porcentaje de casos presentados en los niños (ver Anexos, Tabla 3.73). Para el mismo año en Pasto, las dos primeras causas de consulta por urgencia en menores de cinco años fueron diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso y rinofaringitis aguda (resfriado común), las dos con un mayor porcentaje de casos en las niñas; y como tercera causa, otitis media no especificada en las niñas y fiebre no especificada en los niños (ver Anexos, Tabla 3.74). 115 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares En 2007, las tres primeras causas de hospitalización en menores de cinco años en Pasto fueron similares en niñas y niños pero cambiando de orden. La ictericia neonatal no especificada, es la primera causa en niñas y la tercera en los niños, con un mayor porcentaje en los niños; la neumonía no especificada, es la segunda causa en las niñas y la primera en los niños, y al igual que la anterior, el mayor porcentaje se presentó en los niños. La tercera causa de hospitalización en las niñas fue sepsis bacteriana del recién nacido no especificada; y la segunda en los niños fue, bronconeumonía no especificada (ver Anexos, Tabla 3.75). Morbilidad por causas específicas en población general en mujeres y hombres En el año 2007 en la ciudad de Pasto, la primera causa de consulta externa en la población general fue el control de salud de rutina del niño con un mayor porcentaje de casos presentados en los hombres; la segunda causa para las mujeres fue la hipertensión esencial (primaria) y para los hombres, la caries de la dentina; la tercera causa fue supervisión de embarazos de alto riesgo en las mujeres, y diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso en los hombres (ver Anexos, Tabla 3.76). Las dos primeras causas de consulta por urgencia en la población general de Pasto en 2007 fueron diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso y rinofaringitis aguda (resfriado común) con mayor porcentaje de casos en las mujeres. La tercera causa de consulta de urgencias en las mujeres fue otitis media no especificada y en los hombres, causas de morbilidad desconocidas y no especificadas (ver Anexos, Tabla 3.77). Las tres primeras causas de hospitalización en la población general en Pasto, en el mismo año, presentaron diferencias en mujeres y hombres. En las mujeres las tres primeras causas fueron parto único espontáneo con presentación cefálica de vértice, parto único espontáneo sin otra especificación, y aborto espontáneo incompleto sin complicación. Para los hombres las tres primeras causas de hospitalización fueron apendicitis aguda no especificada, neumonía no especificada y bronconeumonía no especificada (ver Anexos, Tabla 3.78). 116 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Mortalidad por causas específicas en población infantil menor de cinco años En el año 2000, las tres primeras causas de muerte en menores de cinco años fueron trastornos respiratorios específicos del período perinatal, malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, y feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento. El mayor número de casos presentados en la primera y tercera causa de muerte fue en niños, y en la segunda causa de muerte el porcentaje mayor fue en niñas (ver Anexos, Tabla 3.79). Para 2005, la primera causa de defunción en menores de cinco años fue trastornos respiratorios específicos del período perinatal; en los niños en la segunda causa se presentaron dos con el mismo número de casos: Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) y otros accidentes (incluye secuelas); en las niñas, la segunda y tercera causa de mortalidad fueron las malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas, y feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento (ver Anexos, Tabla 3.80). Finalmente, para 2011, las tres primeras causas de defunciones fueron malformaciones congénitas, trastornos respiratorios específicos del período perinatal y otras afecciones originadas en el período perinatal. Cabe resaltar que el mayor número de casos presentados en estas tres primeras causas de muerte fue en los niños (ver Anexos, Tabla 3.81). Mortalidad por causas específicas en población general en mujeres y hombres De las diez primeras causas de mortalidad general en la población de Pasto, para los años 2000 y 2005, las dos más representativas en los hombres fueron las agresiones (homicidios) inclusive secuelas, y enfermedades isquémicas del corazón; la tercera causa fue enfermedades cerebrovasculares en 2000 y accidentes de transporte terrestre, inclusive secuelas en 2005. En 2011, las dos primeras causas de muerte presentadas en 2000 y 2005 en los hombres, se invirtieron, la primera pasó al segundo lugar y la segunda al primero; la tercera causa fue enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores (ver Anexos, Tablas 3.82, 3.83 y 3.84). 117 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares En las mujeres, las dos primeras causas de muerte en los años 2000 y 2011, fueron: enfermedades isquémicas del corazón, y enfermedades cerebrovasculares; la tercera fue: otras enfermedades del sistema digestivo en 2000 y enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores en 2011. Para el año 2005, las dos primeras causas de los años 2000 y 2011, se invirtieron, la primera pasó a ser la segunda y la segunda la primera; la tercera causa fue las enfermedades hipertensivas (ver Anexos, Tablas 3.82, 3.83 y 3.84). Conclusiones La información de las seis ciudades es diversa en cuanto a los indicadores presentados, dadas las diferencias en el desarrollo del Sistema de Información en Salud en cada una de ellas. Algunas ciudades no cuentan con la información básica o si la poseen no es fácil acceder a ella. Existen problemas de calidad del Sistema de Información en Salud, lo que difículta disponer de perfiles epidemiológicos dado que, al parecer, en las causas de morbilidad y mortalidad aparecen datos de facturación como se observan en las tablas anexas 3.3, 3.48, 3.59 y 3.62. Cinco de las seis ciudades, excepto Leticia, presentan pirámides de población que muestran la disminución progresiva del porcentaje de niños y jóvenes y el incremento de la población adulta de tercera edad. En las seis ciudaes la distribución por sexo, en la niñez y adolescencia es mayor el porcentaje de hombres y luego se invierte, siendo mayor el porcentaje de mujeres en la edad adulta y tercera edad. En todas las ciudades, excepto Leticia, se tiene alta cobertura de servicios públicos, vacunación y población afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Las ciudades de Leticia y Pasto son las que tienen mayor porcentaje de población con Necesidades Básicas Insatisfechas. La mayor parte de las causas de morbilidad y mortalidad están dadas por problemas de salud evitables, con políticas y programas de Salud Pública, así como otras políticas públicas que aborden los aspectos relacionados con la salud. 118 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Referencias bibliográficas Barranquilla DANE (1993). “Indicador de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) por municipios. Calculado con información del Censo 1993”. Disponible en: http://www.dane.gov. co/index.php?option=com_content&view=article&id=231&Itemid=66 _________ (2000). “Defunciones por grupos de edad y sexo, según departamento y municipio de residencia y lista de causas agrupadas 6/67 CIE-10 de OPS”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&view=a rticle&id=1433:defunciones-2005&catid=118:estadisticas-vitales. _________ (2005a). “Boletín Censo General 2005 Perfil Barranquilla, Atlántico”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/files/censo2005/perfiles/atlantico/ barranquilla.pdf. _________ (2005b). “Defunciones por grupos de edad y sexo, según departamento y municipio de residencia y lista de causas agrupadas 6/67 CIE-10 DE OPS”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&view=a rticle&id=1856:defunciones-2000&catid=118:estadisticas-vitales. _________ (2005c). “Estimaciones de población 1985-2005 (4) y proyección de población 2005-2020. Nacional, departamental y municipal por sexo, grupos quinquenales de edad”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content &view=article&id=75&Itemid=72. Consultada el 7 de julio de 2012. _________ (2005d). “Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI), por total, cabecera y resto, según municipio y nacional”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index. php?option=com_content&view=article&id=231&Itemid=66. _________ (2011). “Defunciones por grupos de edad y sexo, según departamento, municipio de residencia y grupos de causas de defunción (lista de causas agrupadas 6/67 CIE-10 de OPS”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index. php?option=com_content&view=article&id=1297:defunciones-no-fetales-2011preliminar-&catid=118:estadisticas-vitales. Ministerio de la Protección Social (2007). Registros Individuales de Procedimientos Secretaría de Salud Distrital (2010). “Informe de gestión para la garantía de los derechos de la infancia, adolescencia y juventud”. Disponible en: http://www.barranquilla. gov.co/index.php?option... _________ (2011). “Informe Rendición de Cuentas Salud 2010”. Disponible en: http://www.barranquilla.gov.co/index.php?option=com_docman&task=cat_ view&gid=139&Itemid=152 _________ (2012). “Plan de Salud Territorial 2012-2015”. Disponible en: http://www. barranquilla.gov.co/salud/. 119 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Bogotá D.C. Alcaldía Mayor de Bogotá D.C., Secretaría Distrital de Hacienda (2010). “Bogotá en el Plan Nacional de Desarrollo (2010)”. Disponible en: http://www.slideshare. net/carlosalbertobaena/secretara-distrital-de-hacienda. Consultado el 24 de septiembre de 2012. _________ Secretaría de Salud (2012). “Plan Territorial de Salud Bogotá Distrito Capital 2012- 2016”. Disponible en: http://www.saludcapital.gov.co/DOCUMENTOS%20 PLAN%20DE%20DESARROLLO%20SDS/Documento%20Plan%20Territorial%20 de%20Salud%2020032012.pdf. Consultado el 31 de agosto de 2012. _________ Secretaría de Tránsito y Transporte (2006). “Caracterización Socioeconómica de Bogotá y la Región–V8: Formulación del Plan Maestro de Movilidad para Bogotá D.C., que incluye ordenamiento de estacionamientos”. Disponible en: http://www.movilidadbogota.gov.co/hiwebx_archivos/ideofolio/06CaracScioecoBta_15_1_40.pdf. Consultado el 31 de agosto de 2012. Cámara de Comercio de Bogotá D.C. (2001). “Observatorio Social de Bogotá. No. 7 Septiembre de 2001: Indicadores Básicos de Calidad de Vida y Desarrollo Humano”. Disponible en: http://empresario.com.co/recursos/page_flip/ compromiso_colectivo/observatorio_social_7/files/assets/downloads/publication. pdf. Consultado el 24 de septiembre de 2012. _________ (2005). “Observatorio Social No. 17, julio de 2005”. Disponible en: http:// camara.ccb.org.co/documentos/878_2005_8_16_14_28_55_obs_social17.pdf. Consultado el 24 de septiembre de 2012. _________, Planeación Estratégica Vicepresidencia de Gestión Cívica y Social (2010). “Temas críticos para la competitividad y la calidad de vida de Bogotá y la región”. Disponible en: http://camara.ccb.org.co/documentos/7506_compe_calidad_ region2010.pdf. Consultado el 24 de septiembre de 2012. DANE (2000). “Defunciones por grupos de edad y sexo, según departamento y municipio de residencia y lista de causas agrupadas 6/67 cie-10 de OPS”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&view=article&id=1856 :defunciones-2000&catid=118:estadisticas-vitales. Consultado el 13 de diciembre de 2012. _________ (2005a). “Censo general 2005 Bogotá”. Disponible en: http://www.dane.gov. co/files/censo2005/PERFIL_PDF_CG2005/11001T7T000.PDF. Consultado el 7 de julio de 2012. _________ (2005b). “Defunciones por Grupos de edad y sexo, según departamento y municipio de residencia y lista de causas agrupadas 6/67 CIE-10 DE OPS”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&view=article&id=1 33:defunciones-2005&catid=118:estadisticas-vitales. Consultado del 13 de diciembre de 2012. 120 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto _________ (2005c).“Estimaciones de población 1985-2005 (4) y proyección de población 2005-2020. Nacional, departamental y municipal por sexo, grupos quinquenales de edad”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content &view=article&id=75&Itemid=72. Consultada el 7 de julio de 2012. _________ (2007). “Gran encuesta de hogares: Distribución porcentual de la población ocupada total, informal y formal según sexo total 13 áreas 2001-2007 (abriljunio)”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content& view=article&id=123&Itemid=67. Consultado el 24 de septiembre de 2012. _________ (2011a). “Defunciones por grupos de edad y sexo, según departamento, municipio de residencia y grupos de causas de defunción (lista de causas agrupadas 6/67 CIE-10 de OPS”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index. php?option=com_content&view=article&id=1297:defunciones-no-fetales-2011preliminar-&catid=118:estadisticas-vitales. Consultado del 13 de diciembre de 2012. _________ (2011b). “Boletín de prensa: Medición del empleo informal trimestre abriljunio de 2011”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/files/investigaciones/ boletines/ech/ech_informalidad/bolet_ech_informalidad_abr_ jun2011.pdf. Consultado el 24 de septiembre de 2012. Ministerio de la Protección Social (2007). Registros Individuales de Procedimientos. Pening, Jean; María I. Galvis y Sandro Villamil (2004). “Vivienda y servicios públicos en Bogotá (1996-2001)”. En: Economía y Desarrollo, Bogotá: Universidad Autónoma de Colombia, vol. 3(1):89. Disponible en: http://www.fuac.edu.co/revista/III/III/ cuatro.pdf. Consultado el 24 de septiembre de 2012. Bucaramanga Alcaldía de Bucaramanga (n.d.). Informe de rendición pública de cuentas en infancia, adolescencia y juventud 2005-2011. Bucaramanga, Santander. CENAC (2011). Centro de Estudios de la Construcción y el Desarrollo Urbano y Regional. Disponible en: http://www.cenac.org.co/apc-aa files/ bfa6177b81c83455250e861305d7a28f/Documento_Bucaramanga_Santander_ Abril_11.pdf. Concejo Municipal de Bucaramanga (2012). Plan de Desarrollo Municipal Bucaramanga 2012 - 2015 (Acuerdo No. 014 de 2012). Bucaramanga, Santander. DANE (1993). “Indicador de Necesidades Básicas Insatisfechas NBI por municipios. Calculado con información del Censo 1993”. Disponible en: http://www.dane.gov. co/index.php?option=com_content&view=article&id=231&Itemid=66. 121 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares DANE (2000). “Defunciones por grupos de edad y sexo, según departamento y municipio de residencia y lista de causas agrupadas 6/67 CIE-10 (basada en la lista 6/66 de OPS)”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&v iew=article&id=1856:defunciones-2000&catid=118:estadisticas-vitales. _________ (2005a). “Boletín Censo General 2005. Perfil Bucaramanga Santander”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/files/censo2005/perfiles/santander/ bucaramanga.pdf. _________ (2005b). “Defunciones por grupos de edad y sexo, según departamento y municipio de residencia y lista de causas agrupadas 6/67 cie-10 de OPS 2005”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_ search&searchword=causas. _________ (2005c). “Estimaciones de población 1985-2005 y proyecciones de población 2005-2020 nacional, departamental y municipal por sexo, grupos quinquenales de edad”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&v iew=article&id=307&Itemid=124. _________ (2005d). “Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI), por total, cabecera y resto, según municipio y nacional”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index. php?option=com_content&view=article&id=231&Itemid=66. _________ (2011). “Defunciones por grupos de edad y sexo, según departamento, municipio de residencia y grupos de causas de defunción (lista de causas agrupadas 6/67 cie-10 de OPS de 2011)”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index. php?option=com_content&view=article&id=1297:defunciones-no-fetales-2011preliminar-&catid=118:estadisticas-vitales. Ministerio de la Protección Social (2007). Registros Individuales de Procedimientos. Leticia Concejo Municipal Leticia, Amazonas (2008). Plan de Desarrollo Municipal Leticia 20082011 (Acuerdo 011 de 2008). _________ (2012). Plan de Desarrollo Municipal Leticia 2012-2015 (Acuerdo 09 de 2012). DANE (1993). Indicador de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) por municipios. Calculado con información del Censo 1993. Disponible en: http://www.dane.gov. co/index.php?option=com_content&view=article&id=231&Itemid=66. _________ (2000). “Defunciones por grupos de edad y sexo, según departamento y municipio de residencia y lista de causas agrupadas 6/67 CIE-10 de OPS”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&view=a rticle&id=1433:defunciones-2005&catid=118:estadisticas-vitales. 122 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto _________ (2005a). Boletín Censo General 2005 - Perfil Leticia Amazonas. Disponible en: http://www.dane.gov.co/files/censo2005/PERFIL_PDF_CG2005/91001T7T000. PDF. _________ (2005b). “Defunciones por grupos de edad y sexo, según departamento y municipio de residencia y lista de causas agrupadas 6/67 CIE-10 de OPS”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&view=a rticle&id=1856:defunciones-2000&catid=118:estadisticas-vitales. _________ (2005c). “Estimaciones de población 1985-2005 y proyecciones de población 2005-2020 nacional, departamental y municipal por sexo, grupos quinquenales de edad”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&v iew=article&id=75&Itemid=72. _________ (2005d). Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI), por total, cabecera y resto, según municipio y nacional. Resultados Censo General 2005. Disponible en: http:// www.dane.gov.co/censo/files/resultados/NBI_total_municipios_30_Jun_2011. pdf. _________ (2011). “Defunciones por grupos de edad y sexo, según departamento, municipio de residencia y grupos de causas de defunción (lista de causas agrupadas 6/67 CIE-10 de OPS”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index. php?option=com_content&view=article&id=1297:defunciones-no-fetales-2011preliminar-&catid=118:estadisticas-vitales. Gobernación del Amazonas (2011). Informe de gestión, en el marco del proceso de rendición pública de cuentas sobre la gestión para la garantía de los derechos de los niños, niñas, adolescentes y jóvenes amazonas. Ministerio de la Protección Social (2007). Registros Individuales de Procedimientos. Secretaría de Salud Departamental del Amazonas (2010). Perfil Epidemiológico 2010 (Anual, 2010). Amazonas: Secretaría de Salud Departamental. Medellín DANE (1993). “Indicador de Necesidades Básicas Insatisfechas NBI por municipios. Calculado con información del Censo 1993”. Disponible en: http://www.dane.gov. co/index.php?option=com_content&view=article&id=231&Itemid=66. _________ (2000). “Defunciones por grupos de edad y sexo, según departamento y municipio de residencia y lista de causas agrupadas 6/67 CIE-10 de OPS”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&view=a rticle&id=1433:defunciones-2005&catid=118:estadisticas-vitales. _________ (2005a). Boletín Censo General 2005 Perfil Medellín, Antioquia. Disponible en: http://www.dane.gov.co/files/censo2005/perfiles/antioquia/medellin.pdf. 123 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares _________ (2005b). “Defunciones por grupos de edad y sexo, según departamento y municipio de residencia y lista de causas agrupadas 6/67 CIE-10 de OPS”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&view=a rticle&id=1856:defunciones-2000&catid=118:estadisticas-vitales. _________ (2005c). “Estimaciones de población 1985-2005 y proyecciones de población 2005-2020 nacional, departamental y municipal por sexo, grupos quinquenales de edad”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&v iew=article&id=75&Itemid=72 _________ (2005d). Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) por total, cabecera y resto, según municipio y nacional. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index. php?option=com_content&view=article&id=231&Itemid=66. _________ (2011). “Defunciones por grupos de edad y sexo, según departamento, municipio de residencia y grupos de causas de defunción (lista de causas agrupadas 6/67 CIE-10 de OPS)”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index. php?option=com_content&view=article&id=1297:defunciones-no-fetales-2011preliminar-&catid=118:estadisticas-vitales. Ministerio de la Protección Social (2007). Registros Individuales de Procedimientos. Secretaría de Salud de Medellín (2005). Boletín Epidemiológico No. 4, año 2005. Disponible en: http://www.medellin.gov.co/irj/go/km/docs/wpccontent/Sites/Subportal%20 del%20Ciudadano/Salud/Secciones/Indicadores%20y%20Estad%C3%ADsticas/ Documentos/2011/Bolet%C3%ADn%20Epidemiol%C3%B3gico%20Sivigila/ Boletines%201%20-%209/Bolet%C3%ADn%20Epidemiologico%20No.%204.pdf. Pasto Alcaldía de Pasto, Secretaría de Salud (2012a). “Plan Territorial de Salud 2012-2015”. Disponible en: http://www.pasto.gov.co/phocadownload/documentos2012/salud/ plan_territorial_de_salud_2012-2015.pdf. Consultado el 24 de septiembre de 2012. _________ Coordinación de Salud Pública (2012b). “Perfil epidemiológico y demográfico de Pasto”. Documento enviado por correo electrónico el 04 de octubre de 2012. DANE (2000). “Defunciones por grupos de edad y sexo, según departamento y municipio de residencia y lista de causas agrupadas 6/67 cie-10 de OPS”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&view=article&id=1856 :defunciones-2000&catid=118:estadisticas-vitales. Consultado el 13 de diciembre de 2012. _________ (2005a). “Censo General 2005: Perfil Pasto Nariño”. Disponible en: http:// www.dane.gov.co/files/censo2005/PERFIL_PDF_CG2005/52001T7T000.PDF. Consultado el 29 de junio de 2012. 124 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto _________ (2005b). “Defunciones por grupos de edad y sexo, según departamento y municipio de residencia y lista de causas agrupadas 6/67 cie-10 de OPS 2005”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_ search&searchword=causas. Consultado el 13 de diciembre de 2013. _________ (2005c). “Estimaciones de población 1985-2005 y proyecciones de población 2005-2020 nacional, departamental y municipal por sexo, grupos quinquenales de edad”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content&v iew=article&id=307&Itemid=124. Consultado el 24 de septiembre de 2012. _________ (2007). “Gran encuesta de hogares: Distribución porcentual de la población ocupada total, informal y formal según sexo total 13 áreas 2001 - 2007 (abriljunio)”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/index.php?option=com_content& view=article&id=123&Itemid=67. Consultado el 24 de septiembre de 2012. _________ (2011). “Defunciones por grupos de edad y sexo, según departamento, municipio de residencia y grupos de causas de defunción (lista de causas agrupadas 6/67 cie-10 de OPS de 2011)”. Disponible en: http://www.dane.gov.co/ index.php?option=com_content&view=article&id=1297:defunciones-no-fetales2011-preliminar-&catid=118:estadisticas-vitales. Consultado el 13 de diciembre de 2012. Ministerio de la Protección Social (2007). Registros Individuales de Procedimientos. 125 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Anexos Tabla 3.3Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños menores de cinco años, Barranquilla, 2007 Niña Control de salud de rutina del niño Rinofaringitis aguda (resfriado común) Fiebre no especificada Consulta atención y supervisión de salud de otros niños o lactantes sanos Examen médico general Persona sana que acompaña al enfermo Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Otros síntomas y signos generales especificados Infección aguda de las vías respiratorias superiores no especifica Infección viral no especificada Otros % Niño 11,2 Control de salud de rutina del niño Rinofaringitis aguda (resfriado 7,6 común) 5,8 Fiebre no especificada % 9,6 9,3 5,4 4,0 Examen médico general 3,1 2,8 2,5 1,6 1,5 1,5 58,3 3,2 Consulta atención y supervisión de 3,0 salud de otros niños o lactantes sanos Diarrea y gastroenteritis de presunto 2,6 origen infeccioso Consulta para atención y supervisión 1,8 de la salud del niño abandonado Infección aguda de las vías 1,7 respiratorias superiores no especifica Otros síntomas y signos generales 1,6 especificados Persona sana que acompaña al enfermo 1,6 Otros 60,3 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. Tabla 3.4Diez primeras causas de consulta por urgencias en niñas y niños menores de cinco años, Barranquilla, 2007 Niña % Niño Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de presunto 13,9 origen infeccioso origen infeccioso Rinofaringitis aguda (resfriado común) 12,1 Rinofaringitis aguda (resfriado común) Infección viral no especificada 6,9 Infección viral no especificada Infección aguda de las vías Infección aguda de las vías 6,6 respiratorias superiores no especifica respiratorias superiores no especifica Fiebre no especificada 4,6 Fiebre no especificada Amigdalitis aguda no especificada 4,5 Amigdalitis aguda no especificada Infección aguda no especificada de las Náusea y vómito 3,7 vías respiratorias inferiores Infección aguda no especificada de las 3,2 Bronquiolitis aguda no especificada vías respiratorias inferiores Bronquiolitis aguda no especificada 3,0 Náusea y vómito Faringitis aguda no especificada 2,7 Faringitis aguda no especificada Otros 38,8 Otros Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. 126 % 14,9 9,6 6,7 6,4 5,0 3,9 3,3 3,3 3,2 3,0 40,6 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Tabla 3.5Diez primeras causas de hospitalización en niñas y niños menores de cinco años, Barranquilla, 2007 Niña Bronquiolitis aguda no especificada Bronconeumonía no especificada Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Fiebre no especificada Otros síntomas y signos generales específicos Infección de vías urinarias en sitio no especificado Neumonía no especificada Talipes equinovarus Bronquitis aguda no especificada Asma no especificada Otros % Niño 6,5 Bronconeumonía no especificada 5,1 Fiebre no especificada Diarrea y gastroenteritis de presunto 3,9 origen infeccioso 3,9 Diarrea funcional Insuficiencia renal crónica no 3,6 especificada % 4,8 4,3 3,1 Asma no especificada 3,0 2,9 Bronquiolitis aguda no especificada Otros síntomas y signos generales 2,9 específicos Infección de vías urinarias en sitio 2,7 no especificado Hernia umbilical sin obstrucción ni 2,7 gangrena 62,8 Otros 3,7 3,5 3,3 2,8 2,7 2,7 2,7 66,4 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. Tabla 3.6Diez primeras causas de consulta externa, población general en mujeres y hombres, Barranquilla, 2007 Mujer Hipertensión esencial (primaria) Vaginitis, vulvitis y vulvovaginitis en enfermedades infecciosas y parasitosis Supervisión de embarazo de alto riesgo sin otra especificación Infección de vías urinarias en sitio no especificado Examen médico general % Hombre 7,0 Hipertensión esencial (primaria) % 8,5 2,8 Lumbago no especificado 2,7 2,1 Examen médico general 2,3 Lumbago no especificado 1,5 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 1,5 Síndrome del colon irritable sin diarrea 1,2 Vaginitis aguda Otros exámenes generales Otros 1,9 1,9 1,2 1,2 77,9 Rinofaringitis aguda (resfriado común) Otros exámenes generales Infección de vías urinarias en sitio no especificado Otros síntomas y signos generales especificados Diabetes mellitus no insulinodependiente sin mención de complicaciones Dispepsia Hiperplasia de la próstata Otros Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. 127 2,0 1,4 1,2 1,1 1,0 1,0 1,0 77,8 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tabla 3.7Diez primeras causas de consulta por urgencias, población general en mujeres y hombres, Barranquilla, 2007 Mujer Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Otros dolores abdominales y los no especificados Infección viral no especificada Rinofaringitis aguda (resfriado común) Cefalea Infección aguda de las vías respiratorias superiores no especificados Amigdalitis aguda no especificada Fiebre no especificada Náusea y vómito Amenaza de aborto Otros % Hombre Diarrea y gastroenteritis de 8,4 presunto origen infeccioso % 11,2 5,1 Infección viral no especificada 6,7 5,0 Lumbago no especificado Rinofaringitis aguda (resfriado 3,8 común) Otros dolores abdominales y los no 3,1 especificados 3,6 2,6 Fiebre no especificada Infección aguda de las vías 2,3 respiratorias superiores no especificados 2,1 Amigdalitis aguda no especificada 2,1 Náusea y vómito 2,0 Cefalea 63,3 Otros 3,3 2,8 2,8 2,6 2,6 1,8 1,6 61,1 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. Tabla 3.8Diez primeras causas de hospitalización, población general en mujeres y hombres, Barranquilla, 2007 Mujer Terminación del embarazo, feto y recién nacido Otros síntomas y signos generales especificados Parto por cesárea sin otra especificación Aborto espontáneo incompleto sin complicación Embarazo confirmado Otros dolores abdominales y los no especificados Parto único espontáneo en presentación cefálica de vértice Infección de vías urinarias en sitio no especificado Otras colelitiasis Leiomioma del útero sin otra especificación Otros % 9,0 5,2 4,5 2,2 2,1 Hombre Otros síntomas y signos generales especificados Insuficiencia renal crónica no especificada Angina inestable Otros dolores abdominales y los no especificados Hiperplasia de la próstata 1,6 Bronconeumonía no especificada 1,2 1,1 1,1 1,1 70,9 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. 128 Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Traumatismo intracraneal no especificado Apendicitis aguda no especificada Fiebre no especificada Otros % 4,6 2,5 1,6 1,4 1,3 1,3 1,2 1,1 1,1 1,0 82,9 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Tabla 3.9Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Barranquilla, 2000 Total Causas Niño Niña No. % No. % 255 151 59,2 104 40,8 Trastornos respiratorios específicos del periodo perinatal Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Otras afecciones originadas en periodo perinatal Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Sepsis bacteriana del recién nacido Enfermedades infecciosas intestinales Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Retardo crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo peso al nacer, gestación corta Meningitis Otras TOTAL 120 74 61,7 46 38,3 64 59 56 44 38 35 33 24 26 24 23 20 31 12 38,7 19 61,3 16 9 56,3 7 43,8 15 10 66,7 5 33,3 15 7 46,7 96 53 55,2 771 446 57,8 8 53,3 43 44,8 325 42,2 59,4 59,3 58,9 54,5 40,6 40,7 41,1 45,5 Fuente: DANE, 2000. Tabla 3.10 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Barranquilla, 2005 Total Causas Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Malformaciones congénitas, deformidad y anomalías cromosómicas Sepsis bacteriana del recién nacido Otras afecciones originadas en período perinatal Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Enfermedades infecciosas intestinales Septicemia Otros accidentes, inclusive secuelas Enfermedades del sistema nervioso, excepto meningitis Otras TOTAL Fuente: DANE, 2005b. 129 Niño No. % Niña No. % 128 75 58,6 53 41,4 126 78 61,9 48 38,1 49 45 41 30 28 17 14 31 30 21 13 19 12 6 63,3 66,7 51,2 43,3 67,9 70,6 42,9 18 15 20 17 9 5 8 36,7 33,3 48,8 56,7 32,1 29,4 57,1 10 4 40,0 6 60,0 77 565 37 326 48,1 57,7 40 239 51,9 42,3 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tabla 3.11 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Barranquilla, 2011 Total Causas Niño No. % Niña No. % Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas 76 38 50,0 38 50,0 Trastornos respiratorios específicos del período perinatal 68 45 66,2 23 33,8 Sepsis bacteriana del recién nacido 31 21 67,7 10 32,3 Otras afecciones originadas en período perinatal 23 15 65,2 8 34,8 Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) 12 8 66,7 4 33,3 Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales 10 6 60,0 4 40,0 Retardo crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo peso al nacer, gestación corta 8 5 62,5 3 37,5 Enfermedades del sistema nervioso, excepto meningitis 6 1 16,7 5 83,3 Feto y recién nacidos afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento 6 4 66,7 2 33,3 Otras enfermedades del sistema digestivo 5 1 20,0 4 80,0 30 18 60,0 6 20,0 Otras TOTAL 275 162 58,9 113 41,1 Fuente: DANE, 2011. Tabla 3.12 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Barranquilla, 2000 Total Causas Enfermedades isquémicas del corazón Enfermedades cerebrovasculares Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Enfermedades crónicas vías respiratorias inferiores Diabetes mellitus Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Enfermedades hipertensivas Residuo de tumores malignos Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Otras TOTAL Fuente: DANE, 2000. 130 855 494 337 255 239 222 205 189 166 Hombre No. % 458 53,6 221 44,7 321 95,3 151 59,2 144 60,3 103 46,4 100 48,8 84 44,4 76 45,8 Mujer No. % 397 46,4 273 55,3 16 4,7 104 40,8 95 39,7 119 53,6 105 51,2 105 55,6 90 54,2 126 78 61,9 48 38,1 2289 1239 54,1 1050 45,9 5377 2975 55,3 2402 44,7 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Tabla 3.13 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Barranquilla, 2005 Total Causas Enfermedades isquémicas del corazón Enfermedades cerebrovasculares Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Enfermedades crónicas vías respiratorias inferiores Diabetes mellitus Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Residuo de tumores malignos Otras enfermedades del sistema digestivo Enfermedad por el VIH/SIDA Enfermedades sistema urinario Otras TOTAL 872 507 387 297 242 238 176 148 147 140 2717 5871 Hombre No. % 482 55,3 227 44,8 354 91,5 171 57,6 119 49,2 118 49,6 82 46,6 75 50,7 99 67,3 65 46,4 1451 53,4 3243 55,2 Mujer No. % 390 44,7 280 55,2 33 8,5 126 42,4 123 50,8 120 50,4 94 53,4 73 49,3 48 32,7 75 53,6 1266 46,6 2628 44,8 Fuente: DANE, 2005b. Tabla 3.14 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Barranquilla, 2011 Total Causas Hombre No. % Mujer No. % Enfermedades isquémicas del corazón 487 274 56,3 213 43,7 Enfermedades cerebrovasculares 317 146 46,1 171 53,9 Enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores 172 95 55,2 77 44,8 Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) 157 83 52,9 74 47,1 Enfermedades del sistema urinario 140 66 47,1 74 52,9 Otras enfermedades del sistema digestivo 136 57 41,9 79 58,1 Diabetes mellitus 136 57 41,9 79 58,1 Residuo de tumores malignos 132 48 36,4 84 63,6 Síntomas, signos y afecciones mal definidas 121 66 54,5 55 45,5 Enfermedades hipertensivas 117 58 49,6 59 50,4 Otras 1628 874 53,7 754 46,3 TOTAL 3543 1824 Fuente: DANE, 2011. 131 51,5 1719 48,5 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tabla 3.17 Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños menores de cinco años, Bogotá D.C., 2007 Niña Control de rutina de salud del niño Consulta, atención y supervisión de salud de otros niños o lactantes sano Rinofaringitis aguda (resfriado común) Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Bronquiolitis aguda no especificada Examen médico general Consulta para atención y supervisión de la salud del niño abandonado Fiebre no especificada Caries de la dentina Otras deformidades congénitas de la cadera Otros % Niño % 19,1 Control de rutina de salud del niño 16,8 Consulta atención y supervisión de 9,0 7,7 salud de otros niños o lactantes sano Rinofaringitis aguda (resfriado 6,8 7,0 común) Diarrea y gastroenteritis de presunto 4,0 4,3 origen infeccioso 2,4 Bronquiolitis aguda no especificada 2,5 2,3 Examen médico general 2,4 Consulta para atención y supervisión 2,0 2,2 de la salud del niño abandonado 1,7 Caries de la dentina 1,8 1,6 Fiebre no especificada 1,6 Infección aguda de las vías respirato1,4 1,2 rias superiores no especificada 49,7 Otros 52,4 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. Tabla 3.18 Diez primeras causas de consulta por urgencias en niñas y niños menores de cinco años, Bogotá D.C., 2007 Niña % Niño % Rinofaringitis aguda (resfriado común) 16,2 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 13,8 Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de presunto 11,7 12,2 origen infeccioso origen infeccioso Bronquiolitis aguda no especificada 7,2 Bronquiolitis aguda no especificada 7,2 Fiebre no especificada 4,4 Fiebre no especificada 4,2 Náusea y vómito 4,3 Náusea y vómito 3,9 Amigdalitis aguda no especificada 2,8 Amigdalitis aguda no especificada 3,5 Bronquitis aguda no especificada 2,4 Bronquitis aguda no especificada 2,1 Otras enteritis virales 1,9 Otras enteritis virales 2,1 Faringitis aguda no especificada 1,9 Asma no especificada 1,9 Tos 1,6 Faringitis aguda no especificada 1,7 Otros 45,6 Otros Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. 132 47,4 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Tabla 3.19 Diez primeras causas de diagnóstico de hospitalización en niñas y niños menores de cinco años, Bogotá D.C., 2007 Niña Bronquiolitis aguda no especificada % Niño Otros síntomas y signos generales 10,2 especificados Otros síntomas y signos generales especificados Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Bronconeumonía no especificada Infección de vías urinarias en sitio no especificado Rinofaringitis aguda (resfriado común) Fiebre no especificada 2,3 Neumonía no especificada 1,9 Ictericia neonatal no especificada Náusea y vómito Otros 8,7 Bronquiolitis aguda no especificada % 11,0 9,5 Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 5,5 Bronconeumonía no especificada 5,4 4,9 Ictericia neonatal no especificada 2,7 7,4 2,4 1,9 1,9 55,0 Rinofaringitis aguda (resfriado común) Neumonía no especificada Infección de vías urinarias en sitio no especificado Bronquitis aguda no especificada Neumonía bacteriana no especificada Otros 7,4 2,0 1,9 1,9 1,5 1,4 52,2 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. Tabla 3.20Diez primeras causas de consulta externa, población general en mujeres y hombres, Bogotá D.C., 2007 Mujer Hipertensión esencial (primaria) Examen médico general Caries de la dentina Supervisión de embarazo de alto riesgo sin otra especificación Hipotiroidismo no especificado Infección de vías urinarias en sitio no especificado % Hombre 6,1 Hipertensión esencial (primaria) 2,7 Caries de la dentina 2,1 Examen médico general Rinofaringitis aguda (resfriado 1,8 común) 1,6 Control de rutina de salud del niño % 5,3 2,6 2,5 1,6 Lumbago no especificado 1,9 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 1,6 Supervisión de embarazo normal no especificado 1,6 Caries dental no especificada Lumbago no especificado Otros dolores abdominales y los no especificados Otros Otros síntomas y signos generales especificados 2,2 2,2 1,5 1,3 Diarrea y gastroenteritis de presunto 1,3 origen infeccioso Consulta atención y supervisión de 1,3 1,2 salud de otros niños o lactantes sano 77,9 Otros 78,1 1,5 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. 133 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tabla 3.21Diez primeras causas de consulta por urgencias, población general en mujeres y hombres, Bogotá D.C, 2007 Mujer Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Otros dolores abdominales y los no especificados % Rinofaringitis aguda (resfriado común) 4,2 7,4 5,2 Infección de vías urinarias en sitio no especificado Amigdalitis aguda no especificada Cefalea Lumbago no especificado Amenaza de aborto Faringitis aguda no especificada 2,8 2,2 1,9 1,6 1,5 Náusea y vómito 1,5 Otros 3,2 68,5 Hombre Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Rinofaringitis aguda (resfriado común) Amigdalitis aguda no especificada Otros dolores abdominales y los no especificados Lumbago no especificado Faringitis aguda no especificada Cefalea Bronquitis aguda no especificada Náusea y vómito Bronquiolitis aguda no especificada Otros % 9,3 4,3 3,8 3,3 3,2 1,6 1,5 1,5 1,4 1,3 68,9 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. Tabla 3.22Diez primeras causas de diagnóstico de hospitalización, población general en mujeres y hombres, Bogotá D.C., 2007 Mujer Otros síntomas y signos generales especificados Parto único espontáneo en presentación cefálica de vértice Terminación del embarazo, feto y recién nacido Parto único espontáneo sin otra especificación Infección de vías urinarias en sitio no especificado Examen ginecológico (general) (de rutina) Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Otros dolores abdominales y los no especificados Parto por cesárea sin otra especificación Embarazo confirmado Otros % 7,0 5,1 3,3 2,7 2,2 2,1 1,7 Hombre Otros síntomas y signos generales especificados Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Bronquiolitis aguda no especificada Insuficiencia renal crónica no especificada Otros dolores abdominales y los no especificados Bronconeumonía no especificada Infección de vías urinarias en sitio no especificado % 8,9 2,8 2,0 1,5 1,4 1,4 1,4 1,5 Apendicitis aguda no especificada 1,3 1,4 Angina inestable Enfermedad pulmonar obstructiva 1,3 crónica no especificada 74,1 Otros 1,2 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. 134 1,2 79,4 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Tabla 3.23Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Bogotá D.C., 2000 Total Causas Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Otras afecciones originadas en período perinatal Sepsis bacteriana del recién nacido Feto y recién nacidos afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento Síntomas, signos y afecciones mal definidas Enfermedades infecciosas intestinales Otros accidentes, inclusive secuelas Otras enfermedades respiratorias Otras TOTAL 707 Niño No. % 409 57,9 Niña No. % 298 42,1 427 223 52,2 204 47,8 302 193 110 177 58,6 98 50,8 58 52,7 125 41,4 95 49,2 52 47,3 107 55 51,4 52 48,6 97 46 77 48 71 42 53 31 467 270 2611 1457 47,4 51 62,3 29 59,2 29 58,5 22 57,8 197 55,8 1154 52,6 37,7 40,8 41,5 42,2 44,2 Fuente: DANE, 2000. Tabla 3.24Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Bogotá D.C., 2005 Total Causas Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Otras afecciones originadas en período perinatal Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Síntomas, signos y afecciones mal definidas Sepsis bacteriana del recién nacido Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento Enfermedad del sistema nervioso, excepto meningitis Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Otros accidentes, inclusive secuelas Otras TOTAL Fuente: DANE, 2005b. 135 Niño Niña No. % No. % 410 221 53,9 189 46,1 394 203 173 159 155 226 116 107 96 84 168 87 66 63 71 60 57,4 57,1 61,8 60,4 54,2 27 45,0 43 22 30 18 29 17 292 165 1948 1099 42,6 42,9 38,2 39,6 45,8 33 55,0 51,2 21 60,0 12 58,6 12 56,5 127 56,4 849 48,8 40,0 41,4 43,5 43,6 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tabla 3.25Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Bogotá D.C., 2011 Total Causas Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Otras afecciones originadas en el período perinatal Síntomas, signos y afecciones mal definidas Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Sepsis bacteriana del recién nacido Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento Feto y recién nacido afectados por ciertas afecciones maternas Retardo crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo peso al nacer, gestación corta Enfermedad del sistema nervioso, excepto meningitis Otras TOTAL Niño Niña No. % No. % 352 165 46,9 187 53,1 238 129 54,2 154 89 57,8 118 71 60,2 103 66 64,1 98 58 59,2 109 65 47 37 40 45,8 42,2 39,8 35,9 40,8 55 35 63,6 20 36,4 24 17 70,8 7 29,2 24 13 54,2 11 45,8 23 12 52,2 11 47,8 173 104 60,1 69 39,9 1362 759 55,7 603 44,3 Fuente: DANE, 2011a. Tabla 3.26Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Bogotá D.C., 2000 Total Causas Hombre No. % Mujer No. % Enfermedades isquémicas del corazón 2944 1573 53,4 1371 46,6 Agresiones (homicidios), inclusive secuelas 2202 2043 92,8 Enfermedades cerebrovasculares 1823 734 40,3 1089 59,7 Enfermedades crónicas vías respiratorias inferiores 1071 571 53,3 500 46,7 Accidente de transporte terrestre, inclusive secuelas 1024 762 74,4 261 25,5 159 7,2 Diabetes mellitus 979 440 44,9 539 55,1 Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) 914 493 53,9 421 46,1 Otras enfermedades del sistema digestivo 850 415 48,8 435 51,2 Residuo de tumores malignos 753 361 47,9 392 52,1 Enfermedad cardiopulmonar, de la circulación pulmonar y otras enfermedades del corazón 715 319 44,6 396 55,4 Otras 11611 6158 53,0 5453 47,0 TOTAL 24886 13869 55,7 11016 44,3 Fuente: DANE, 2000. 136 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Tabla 3.27Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Bogotá D.C., 2005 Total Causas Enfermedades isquémicas del corazón Enfermedades cerebrovasculares Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Enfermedades crónicas vías respiratorias inferiores Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Otras enfermedades del sistema digestivo Diabetes mellitus Enfermedad cardiopulmonar, de la circulación pulmonar y otras enfermedades del corazón Residuo de tumores malignos Síntomas, signos y afecciones mal definidas Otras TOTAL 3126 2048 1612 1449 1136 1021 1005 Hombre No. % 1706 54,6 822 40,1 1447 89,8 746 51,5 581 51,1 463 45,3 493 49,1 Mujer No. % 1420 45,4 1226 59,9 165 10,2 703 48,5 555 48,9 558 54,7 512 50,9 833 364 43,7 469 56,3 797 386 763 489 12691 6746 26481 14243 48,4 411 64,1 274 53,2 5945 53,8 12238 51,6 35,9 46,8 46,2 Fuente: DANE, 2005b. Tabla 3.28Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Bogotá D.C., 2011 Total Causas Enfermedades isquémicas del corazón Enfermedades cerebrovasculares Enfermedades crónicas vías respiratorias inferiores Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Otras enfermedades del sistema digestivo Enfermedades hipertensivas Residuo de tumores malignos Diabetes mellitus Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Síntomas, signos y afecciones mal definidas Otras TOTAL Fuente: DANE, 2011a. 137 3547 1827 1682 1044 1040 885 863 837 812 802 12377 25716 Hombre Mujer No. % No. % 1871 52,7 1676 47,3 772 42,3 1055 57,7 771 45,8 911 54,2 957 91,7 87 8,3 497 47,8 543 52,2 377 42,6 508 57,4 412 47,7 451 52,3 380 45,4 457 54,6 418 51,5 394 48,5 492 61,3 310 38,7 6272 50,7 6105 49,3 13219 51,4 12497 48,6 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tabla 3.31Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños menores de cinco años, Bucaramanga, 2007 Niña Control de rutina de salud del niño Rinofaringitis aguda (resfriado común) Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Fiebre no especificada Consulta atención y supervisión de salud de otros niños o lactantes sanos Atención médica no especificada Infección de vías urinarias en sitio no especificado Asma no especificada Infección viral no especificada Examen médico general Otros % Niño 22,0 Control de rutina de salud del niño Diarrea y gastroenteritis de presunto 5,0 origen infeccioso Rinofaringitis aguda (resfriado 4,7 común) Consulta atención y supervisión de 4,2 salud de otros niños o lactantes sanos % 16,0 5,3 5,2 4,2 3,9 Fiebre no especificada 4,2 2,4 Atención médica no especificada 2,5 2,0 Asma no especificada 2,4 1,8 Examen médico general 1,9 1,6 Infección viral no especificada 1,9 Infección aguda de las vías respiratorias 1,5 1,6 superiores no especificada 50,8 Otros 54,7 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. Tabla 3.32Diez primeras causas de consulta por urgencias en niñas y niños menores de cinco años, Bucaramanga, 2007 Niña Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Rinofaringitis aguda (resfriado común) Infección aguda de las vías respiratorias superiores no especificada Fiebre no especificada Infección viral no especificada Bronquitis aguda no especificada Faringitis aguda no especificada Amigdalitis aguda no especificada Fiebre con escalofrío Náusea y vómito Otros % Niño % Diarrea y gastroenteritis de presunto 14,3 14,0 origen infeccioso Infección aguda de las vías respiratorias 14,3 6,8 superiores no especificada 14,3 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 14,3 14,3 14,3 14,3 0,0 0,0 0,0 42,3 Fiebre no especificada Bronquitis aguda no especificada Infección viral no especificada Faringitis aguda no especificada Amigdalitis aguda no especificada Fiebre con escalofrío Náuseas y vómitos Otros Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. 138 6,5 6,0 4,8 4,6 3,6 3,2 5,9 2,5 42,2 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Tabla 3.33Diez primeras causas de hospitalización en niñas y niños menores de cinco años, Bucaramanga, 2007 Niña Infección de vías urinarias en sitio no especificado % Bronconeumonía no especificada 7,1 Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Fiebre del dengue hemorrágico Bronquiolitis aguda no especificada Asma no especificada Neumonía no especificada Fiebre no especificada Infección intestinal viral sin otra especificación Hernia umbilical sin obstrucción ni gangrena Otros Niño 8,0 Bronconeumonía no especificada Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso % 8,9 5,4 4,6 Neumonía no especificada 3,2 3,8 Asma no especificada Infección de vías urinarias en sitio no 2,8 especificado 2,7 Atención médica no especificada 2,6 Fiebre no especificada 2,0 Neumonía bacteriana no especificada 2,8 2,7 2,5 2,5 1,7 Bronquiolitis aguda no especificada 2,3 1,5 Fiebre del dengue hemorrágico 2,2 63,1 Otros 2,7 64,7 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. Tabla 3.34Diez primeras causas de consulta externa, población general en mujeres y hombres, Bucaramanga, 2007 Mujer Hipertensión esencial (primaria) Caries de la dentina Control de rutina de salud del niño Infección de vías urinarias en sitio no especificado Supervisión de embarazo normal no especificado Consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepción Lumbago no especificado % Hombre 7,1 Hipertensión esencial (primaria) 2,0 Caries de la dentina 1,6 Control de rutina de salud del niño % 6,8 2,5 2,1 1,6 Lumbago no especificado 2,0 Examen médico general 1,2 Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 1,1 Supervisión de otros embarazos normales Otros 1,3 1,2 1,2 1,1 Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Rinofaringitis aguda (resfriado común) Fiebre no especificada Parasitosis intestinal sin otra especificación Procedimiento no realizado por decisión del paciente por otras razones sai Examen médico general 80,5 Otros Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. 139 1,7 1,4 1,4 1,3 1,3 1,2 78,2 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tabla 3.35Diez primeras causas de consulta por urgencias, población general en mujeres y hombres, Bucaramanga, 2007 Mujer Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Infección viral no especificada Otros dolores abdominales y los no especificados % Fiebre no especificada 3,6 Infección aguda de las vías respiratorias superiores no especificada Faringitis aguda no especificada Amigdalitis aguda no especificada Bronquitis aguda no especificada Hombre Diarrea y gastroenteritis de presunto 8,7 origen infeccioso 5,6 Infección viral no especificada % 4,7 Fiebre no especificada 3,8 9,7 7,2 Otros dolores abdominales y los no especificados 3,1 2,9 Amigdalitis aguda no especificada 2,9 2,7 Fiebre por dengue clásico 2,8 2,6 Faringitis aguda no especificada 2,5 2,6 Bronquitis aguda no especificada 2,5 Infección aguda de las vías respiratorias 2,4 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 2,6 superiores no especificada Cefalea 2,3 Lumbago no especificado 2,2 Otros 61,6 Otros 61,0 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. Tabla 3.36Diez primeras causas de hospitalización, población general en mujeres y hombres, Bucaramanga, 2007 Mujer Parto único espontáneo sin otra especificación Parto único espontáneo, presentación cefálica de vértice Infección de vías urinarias en sitio no especificado Apendicitis aguda no especificada Hemorragia vaginal y uterina anormal, no especificada Fiebre del dengue hemorrágico Parto por cesárea sin otra especificación % Hombre % 2,9 Hiperplasia de la próstata 3,1 2,8 Apendicitis aguda no especificada 2,8 2,3 Fiebre del dengue hemorrágico 2,2 Herida de la muñeca y de la mano en parte no especificada Infección de vías urinarias en sitio 1,5 no especificado 1,5 Bronconeumonía no especificada Hernia inguinal unilateral o no 1,4 especificada sin obstrucción ni gangrena 1,9 Atención materna por cicatriz uterina 1,4 debida a cirugía previa Terminación del embarazo, feto y recién 1,1 nacido Diarrea y gastroenteritis de presunto 1,1 origen infeccioso Otros 82,1 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. 140 1,5 1,3 1,3 1,2 Insuficiencia cardiaca congestiva 1,1 Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 1,1 Neumonía no especificada 0,9 Otros 83,3 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Tabla 3.37Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Bucaramanga, 2000 Total Causas Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento Otras afecciones originadas en el período perinatal Sepsis bacteriana del recién nacido Otras enfermedades sistema digestivo Residuo de tumores malignos Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Enfermedades infecciosas intestinales Otras TOTAL Niño No. % 48 28 58,3 Niña No. % 20 41,7 46 23 50,0 23 50,0 14 7 50,0 7 50,0 9 6 66,7 3 33,3 9 8 5 5 4 4 35 187 2 5 3 3 3 2 15 97 22,2 62,5 60,0 60,0 75,0 50,0 42,9 51,9 7 3 2 2 1 2 20 90 77,8 37,5 40,0 40,0 25,0 50,0 57,1 48,1 Fuente: DANE, 2000. Tabla 3.38Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Bucaramanga, 2005 Total Causas Niño No. Niña % No. % Trastornos respiratorios específicos del período perinatal 29 20 69,0 9 31,0 Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas 18 6 33,3 12 66,7 Otras afecciones originadas en el período perinatal 11 7 63,6 4 36,4 Sepsis bacteriana del recién nacido 10 6 60,0 4 40,0 Otros accidentes, inclusive secuelas 7 4 57,1 3 42,9 5 2 40,0 3 60,0 4 2 50,0 2 50,0 Otras enfermedades sistema digestivo 3 2 66,7 1 33,3 Enfermedades cardiopulmonar, de la circulación pulmonar y otras enfermedades de corazón 3 0 3 Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y trauma al nacimiento Feto y recién nacido afectados por ciertas afecciones maternas Otras enfermedades infecciosas y parasitarias Otras TOTAL Fuente: DANE, 2005b. 141 0,0 100 3 1 33,3 2 66,7 18 9 50,0 6 33,3 111 59 53,2 52 46,8 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tabla 3.39Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Bucaramanga, 2011 Total Causas Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Otras afecciones originadas en el período perinatal Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y trauma al nacimiento Enfermedades del sistema nervioso, excepto meningitis Residuo Síntomas, signos y afecciones mal definidas Otras enfermedades respiratorias Tumor maligno hígado y vías biliares Otras TOTAL Niño No. % Niña No. % 24 14 58,3 10 41,7 7 5 3 4 57,1 1 20,0 2 66,7 3 42,9 4 80,0 1 33,3 3 0 3 2 1 1 1 1 5 53 0,0 1 50,0 1 100 1 100 0 0,0 1 100 1 20,0 26 49,1 100 1 50,0 0 0,0 0 0,0 1 100 0 0,0 4 80,0 27 50,9 Fuente: DANE, 2011. Tabla 3.40Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Bucaramanga, 2000 Total Causas Enfermedades isquémicas del corazón Enfermedades cerebrovasculares Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Diabetes mellitus Enfermedades crónicas vías respiratorias inferiores Enfermedades hipertensivas Accidentes de transporte terrestre, inclusive secuelas Residuo de tumores malignos Enfermedades cardiopulmonar, de la circulación pulmonar y otras enfermedades del corazón Otras enfermedades del sistema digestivo Otras TOTAL Fuente: DANE, 2000. 142 376 225 182 166 107 96 93 92 Hombre No. % 189 50,3 100 44,4 174 95,6 78 47,0 57 53,3 47 49,0 71 76,3 42 45,7 86 51 59,3 Mujer No. % 187 49,7 125 55,6 8 4,4 88 53,0 50 46,7 49 51,0 22 23,7 50 54,3 35 40,7 78 39 50,0 39 1216 671 55,2 545 2717 1519 55,9 1198 50,0 44,8 44,1 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Tabla 3.41 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Bucaramanga, 2005 Total Causas Enfermedades isquémicas del corazón Enfermedades cerebro vasculares Diabetes mellitus Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Accidente de transporte terrestre, inclusive secuelas Enfermedades crónicas vías respiratorias inferiores Otras enfermedades del sistema digestivo Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Tumor maligno del estómago Residuo de tumores malignos Otras TOTAL 402 231 162 130 88 87 87 84 83 80 1253 2687 Hombre Mujer No. % No. % 213 53,0 189 47,0 113 48,9 118 51,1 80 49,4 82 50,6 117 90,0 13 10,0 66 75,0 22 25,0 61 70,1 26 29,9 48 55,2 39 44,8 43 51,2 41 48,8 45 54,2 38 45,8 50 62,5 30 37,5 684 54,6 568 45,3 1520 56,6 1166 43,4 Fuente: DANE, 2005b. Tabla 3.42Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Bucaramanga, 2011 Total Causas Enfermedades isquémicas del corazón Enfermedades cerebro vasculares Enfermedades crónicas vías respiratorias inferiores Residuo de tumores malignos Otras enfermedades del sistema digestivo Enfermedades cardiopulmonar, de la circulación pulmonar y otras enfermedades del corazón Enfermedades del sistema urinario Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Diabetes mellitus Tumor maligno del estómago Otras TOTAL Fuente: DANE, 2011. 143 184 110 80 61 60 Hombre No. % 96 52,2 47 42,7 44 55,0 24 39,3 30 50,0 Mujer No. % 88 47,8 63 57,3 36 45,0 37 60,7 30 50,0 58 21 36,2 37 63,8 56 53 48 43 616 1369 25 23 24 28 333 695 44,6 43,4 50,0 65,1 54,1 50,8 31 30 24 15 283 674 55,4 56,6 50,0 34,9 45,9 49,2 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tabla 3.45Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños menores de cinco años, Leticia, 2007 Niña Control de rutina de salud del niño Otros exámenes generales Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Infección aguda de las vías respiratorias superiores no especificada Examen médico general Bronquiolitis aguda no especificada Disminución de la agudeza visual sin especificación Rinofaringitis aguda (resfriado común) Nacido vivo único Parasitosis intestinal sin otra especificación Otros % Niño 13,0 Control de rutina de salud del niño Diarrea y gastroenteritis de presunto 9,2 origen infeccioso 8,9 Otros exámenes generales % 15,9 9,8 9,0 Infección aguda de las vías 7,0 respiratorias superiores no especificada 6,8 Bronquiolitis aguda no especificada 6,0 Examen médico general Disminución de la agudeza visual sin 5,7 especificación Rinofaringitis aguda (resfriado 3,5 común) 3,0 Nacido vivo único 2,0 2,4 Caries dental no especificada 1,7 34,4 Otros 7,5 7,5 6,4 4,3 3,5 32,4 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. Tabla 3.46Diez primeras causas de consulta por urgencias en niñas y niños menores de cinco años, Leticia, 2007 Niña % Niño Infección intestinal viral sin otra Diarrea y gastroenteritis de presunto 14,3 especificación origen infeccioso Enfermedad renal hipertensiva con Otras anemias especificadas 14,3 insuficiencia renal Intolerancia a la lactosa no especificada 14,3 Amigdalitis aguda no especificada Faringitis estreptocócica 14,3 Neumonía viral no especificada Causas de morbilidad desconocidas y Neumonía bacteriana no especificada 14,3 no especificadas Bronconeumonía no especificada 14,3 Enterocolitis (crónica) ulcerativa 14,3 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. 144 % 33,3 16,7 16,7 16,7 16,7 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Tabla 3.47Diez primeras causas de hospitalización en niñas y niños menores de cinco años, Leticia, 2007 Niña Neumonía bacteriana no especificada Neumonía no especificada Bronquiolitis aguda no especificada Bronquitis aguda no especificada % Niño 26,7 Bronquiolitis aguda no especificada 20,0 Neumonía bacteriana no especificada 20,0 Neumonía no especificada Diarrea y gastroenteritis de presunto 13,3 origen infeccioso Enfermedad pulmonar obstructiva crónica infección aguda de vías 6,7 respiratorias inferiores Asma no especificada 6,7 Pioderma 6,7 Diarrea y gastroenteritis de presunto 0,0 origen infeccioso Septicemia no especificada 0,0 Erisipela 0,0 Otros 0,0 Erisipela % 22,2 11,1 11,1 5,6 5,6 Epilepsia y síndromes epilépticos 5,6 idiopáticos generalizados Otras epilepsias 5,6 Hipertensión intracraneal benigna 5,6 Neumonía lobar no especificada 5,6 Bronquiolitis aguda debida a otros 5,6 microorganismos especificados Otros 16,7 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. Tabla 3.48Diez primeras causas de consulta externa, población general en mujeres y hombres, Leticia, 2007 Mujer % Hombre Supervisión del uso de drogas anticonceptivas 11,1 Control de rutina de salud del niño Embarazo confirmado 10,4 Otros exámenes generales Examen médico general 6,4 Examen médico general Diarrea y gastroenteritis de Otros exámenes generales 5,9 presunto origen infeccioso Parasitosis intestinal sin otra Control de rutina de salud del niño 5,4 especificación Diarrea y gastroenteritis de presunto origen Disminución de la agudeza visual 3,7 infeccioso sin especificación Infección aguda de las vías Disminución de la agudeza visual sin 3,6 respiratorias superiores no especificación especificada Parasitosis intestinal sin otra especificación 2,9 Caries dental no especificada Consejo y asesoramiento general sobre la 2,8 Bronquiolitis aguda no especificada anticoncepción Infección aguda de las vías respiratorias 2,3 Fiebre no especificada superiores no especificada Otros 45,3 Otros Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. 145 % 10,4 8,8 8,7 6,0 5,2 3,9 3,3 2,6 2,5 2,1 46,4 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tabla 3.49Diez primeras causas de consulta por urgencias, población general en mujeres y hombres, Leticia, 2007 Mujer Bronconeumonía no especificada Otras hepatitis virales agudas especificadas Enteropatía no especificada Infección de vías urinarias en sitio no especificado Aborto espontáneo incompleto sin complicación Parto único espontáneo sin otra especificación Dolor abdominal localizado en parte superior Causas de morbilidad desconocidas y no especificadas Infección intestinal viral sin otra especificación Otras anemias especificadas Otros % 9,5 4,8 4,8 4,8 Hombre Causas de morbilidad desconocidas y no especificadas Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Cefalea Enfermedad renal hipertensiva con insuficiencia renal % 22,7 18,2 4,5 4,5 4,8 Amigdalitis aguda no especificada 4,5 4,8 Neumonía viral no especificada 4,5 4,8 2,4 2,4 2,4 54,8 Otras enfermedades intestinales especificadas debidas a protozoarios Gastroenteropatia aguda debida al agente de norwalk Tumor benigno de la piel, del cuero cabelludo y del cuello Depleción del volumen Otros 4,5 4,5 4,5 4,5 22,7 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. Tabla 3.50Diez primeras causas de hospitalización, población general en mujeres y hombres, Leticia, 2007 Mujer Parto único espontáneo con presentación cefálica de vértice Infección no especificada de las vías urinarias en el embarazo Neumonía bacteriana no especificada Aborto espontáneo incompleto sin complicación Amenaza de aborto Falso trabajo de parto antes de las 37 semanas completas de gestación Trauma obstétrico no especificado Examen médico general Embarazo confirmado Bronquiolitis aguda no especificada Otros % Hombre 38,8 Bronquiolitis aguda no especificada 3,8 Apendicitis aguda no especificada Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Traumatismo de la cabeza no 3,1 especificado 2,5 Neumonía bacteriana no especificada 3,1 2,5 Neumonía no especificada 2,5 Herida de la pared anterior del tórax Traumatismos múltiples no 2,5 especificados Apendicitis aguda con absceso 2,5 peritoneal 1,9 Colecistitis aguda 36,9 Otros Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. 146 % 8,3 8,3 6,3 6,3 4,2 4,2 4,2 4,2 2,1 2,1 50,0 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Tabla 3.51Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Leticia, 2000 Total Causas Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Enfermedades infecciosas intestinales Infección Respiratoria Aguda (IRA) Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Ahogamiento y sumersión accidentales Retardo del crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo peso al nacer y gestación corta Sepsis bacteriana del recién nacido Otras enfermedades respiratorias Septicemia Otras TOTAL 6 6 4 3 Niño Niña No. % No. % 4 66,7 2 33,3 2 33,3 4 66,7 2 50,0 2 50,0 0 0,0 3 100 2 1 50,0 1 50,0 2 0 0,0 2 100 1 1 100 0 0,0 1 1 1 26 53 1 100 1 100 0 0,0 14 53,8 26 49,1 0 0,0 0 0,0 1 100 12 46,2 27 50,9 Fuente: DANE, 2000. Tabla 3.52Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Leticia, 2005 Total Causas Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Enfermedades infecciosas intestinales Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Ahogamiento y sumersión accidentales Resto de enfermedades del sistema circulatorio Otras afecciones originadas en el período perinatal Septicemia Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento Otras TOTAL Fuente: DANE, 2005b. 147 Niño Niña No. % No. % 13 9 69,2 4 30,8 6 4 66,7 2 33,3 6 5 83,3 1 16,7 5 3 60,0 2 40,0 3 2 1 1 1 2 66,7 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 100 1 33,3 2 100 1 100 1 100 0 0,0 1 1 0 1 40 100 1 100 26 65,0 0,0 0 0,0 14 35,0 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tabla 3.53Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Leticia, 2011 Total Causas Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Otras afecciones originadas en el período perinatal Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Tuberculosis, inclusive secuelas Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento Retardo del crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo peso al nacer y gestación corta Enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido y kernicterus Otros accidentes, inclusive secuelas TOTAL No. 3 1 Niño % 33,3 Niña No. % 2 66,7 3 2 66,7 1 33,3 2 0 0,0 2 100 2 0 0,0 2 100 1 0 0,0 1 100 1 1 100 0 0,0 1 1 100 0 0,0 1 0 0,0 1 100 1 15 0 5 0,0 33,3 1 10 100 66,7 Fuente: DANE, 2011. Tabla 3.54Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Leticia, 2000 Total Causas Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Eventos de intención no determinada, inclusive secuelas Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Accidentes de transporte terrestre, inclusive secuelas Enfermedades infecciosas intestinales Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Enfermedades isquémicas del corazón Enfermedades cerebrovasculares Tuberculosis, inclusive secuelas Otras TOTAL Fuente: DANE, 2000. 148 8 6 6 6 5 5 5 4 4 3 52 104 Hombre Mujer No. % No. % 5 62,5 3 37,5 5 83,3 1 16,7 5 83,3 1 16,7 2 33,3 4 66,7 4 80,0 1 20,0 2 40,0 3 60,0 2 40,0 3 60,0 4 100,0 0 0,0 3 75,0 1 25,0 3 100,0 0 0,0 33 63,5 19 36,5 68 65,4 36 34,6 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Tabla 3.55Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Leticia, 2005 Total Causas Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Enfermedades cerebrovasculares Enfermedades isquémicas del corazón Enfermedades infecciosas intestinales Lesiones auto infligidas intencionales (suicidios), inclusive secuelas Otras enfermedades del sistema digestivo Enfermedades crónicas vías respiratorias inferiores Otras TOTAL 13 10 9 9 8 7 6 6 6 5 69 148 Hombre Mujer No. % No. % 9 69,2 4 30,8 6 60,0 4 40,0 9 100 0 0,0 5 55,6 4 44,4 3 37,5 5 62,5 1 14,3 6 85,7 5 83,3 1 16,7 5 83,3 2 3 41 89 33,3 60,0 59,4 60,1 1 16,7 4 2 28 59 66,7 40,0 40,6 39,9 Fuente: DANE, 2005b. Tabla 3.56 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Leticia, 2011 Total Causas Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Enfermedades isquémicas del corazón Síntomas, signos y afecciones mal definidas Tumor maligno del útero Diabetes mellitus Tumor maligno del estómago Enfermedad por el VIH/SIDA Enfermedades cerebrovasculares Otros accidentes, inclusive secuelas Lesiones autoinfligidas intencionales (suicidios), inclusive secuelas Otras TOTAL Fuente: DANE, 2011. 149 13 8 5 4 4 4 4 4 4 Hombre Mujer No. % No. % 7 53,8 6 46,2 4 50,0 4 50,0 3 60,0 2 40,0 0 0,0 4 100 1 25,0 3 75,0 2 50,0 2 50,0 3 75,0 1 25,0 3 75,0 1 25,0 3 75,0 1 25,0 4 3 75,0 1 25,0 47 101 22 46,8 51 50,5 25 53,2 50 49,5 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tabla 3.59Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños menores de cinco años, Medellín, 2007 Niña Control de rutina de salud del niño Rinofaringitis aguda (resfriado común) Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Examen médico general Consulta atención y supervisión de salud de otros niños o lactantes sanos Asma no especificada Infección de vías urinarias en sitio no especificado Fiebre no especificada Infección viral no especificada Bronquitis aguda no especificada Otros % Niño % 23,7 Control de rutina de salud del niño 22,5 Diarrea y gastroenteritis de presunto 4,4 4,5 origen infeccioso Rinofaringitis aguda (resfriado 4,4 4,1 común) 2,6 Examen médico general 2,5 1,9 Asma no especificada 1,7 Otros recién nacidos pretermino Consulta atención y supervisión 1,7 de salud de otros niños o lactantes sanos 1,6 Fiebre no especificada 1,6 Bronquitis aguda no especificada 1,4 Bronquiolitis aguda no especificada 55,1 Otros 2,0 1,9 1,8 1,8 1,5 1,5 55,8 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. Tabla 3.60Diez primeras causas de consulta por urgencia en niñas y niños menores de cinco años, Medellín, 2007 Niña % Niño % Rinofaringitis aguda (resfriado común) 12,8 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 11,3 Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de presunto 10,4 11,1 origen infeccioso origen infeccioso Amigdalitis aguda no especificada 5,6 Amigdalitis aguda no especificada 5,3 Bronquiolitis aguda no especificada 3,5 Asma no especificada 3,6 Otras enteritis virales 3,5 Bronquiolitis aguda no especificada 3,5 Fiebre no especificada 3,3 Fiebre no especificada 3,3 Otitis media no supurativa sin otra Otitis media no supurativa sin otra 3,0 3,1 especificación especificación Faringitis aguda no especificada 2,6 Otras enteritis virales 3,0 Infección aguda de las vías respiratorias Asma no especificada 2,6 2,7 superiores no especificada Infección aguda de las vías respiratorias 2,5 Faringitis aguda no especificada 2,1 superiores no especificada Otros 50,1 Otros 50,9 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. 150 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Tabla 3.61 Diez primeras causas de hospitalización en niños y niñas menores de cinco años, Medellín, 2007 Niña Ictericia neonatal no especificada Neumonía no especificada Sepsis bacteriana del recién nacido no especificada Bronconeumonía no especificada Infección de vías urinarias en sitio no especificado Feto y recién nacido afectados por ruptura prematura de las membranas Otros recién nacidos pretérmino % Niño 8,1 Neumonía no especificada 7,7 Bronconeumonía no especificada % 11,2 10,8 7,3 Ictericia neonatal no especificada 9,3 6,9 Otros recién nacidos pretérmino Feto y recién nacido afectados por ruptura 6,9 prematura de las membranas Sepsis bacteriana del recién nacido no 6,6 especificada Infección de vías urinarias en sitio no 6,0 especificado 6,1 Incompatibilidad abo del feto y del recién 3,7 nacido Otras deformidades congénitas de la cadera 2,7 Luxación congénita de la cadera no 2,1 especificada Otros 41,9 Bronquiolitis aguda no especificada 5,5 4,1 3,4 2,6 Asfixia del nacimiento no especificada 2,4 Diarrea y gastroenteritis de presunto 2,2 origen infeccioso Otros 42,4 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. Tabla 3.62Diez primeras causas de consulta externa, población general en mujeres y hombres, Medellín, 2007 Mujer Hipertensión esencial (primaria) Supervisión de embarazo normal no especificado Control de rutina de salud del niño Supervisión de embarazo de alto riesgo sin otra especificación Examen del estado de desarrollo del adolescente Lumbago no especificado Infección de vías urinarias en sitio no especificado Caries de la dentina Supervisión del uso de drogas anticonceptivas Hipotiroidismo no especificado Otros % Hombre 8,3 Hipertensión esencial (primaria) % 6,4 2,2 Control de rutina de salud del niño 3,4 1,9 Lumbago no especificado 1,7 1,8 Caries de la dentina 1,6 Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Enfermedad por Virus de la 1,4 Inmunodeficiencia Humana (VIH) sin otra especificación 1,4 1,3 1,2 1,4 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 1,2 1,3 Examen médico general Examen del estado de desarrollo del 1,2 adolescente Trastorno mental y comportamental, uso 1,2 de múltiples drogas y otras sustancias psicoactivas SD dependencia 78,0 Otros 1,0 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. 151 1,0 1,0 80,2 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tabla 3.63Diez primeras causas de consulta por urgencia, población general en mujeres y hombres, Medellín, 2007 Mujer Falso trabajo de parto antes de las 37 semanas completas de gestación Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Otros dolores abdominales no especificados Otros síntomas y signos generales especificados % Hombre Diarrea y gastroenteritis de presunto 4,4 origen infeccioso % 4,2 Amigdalitis aguda no especificada 3,4 3,9 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 3,0 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 2,7 Cefalea Amenaza de aborto Amigdalitis aguda no especificada Infección de vías urinarias en sitio no especificado Asma no especificada Otros 2,7 2,5 2,4 2,8 5,7 Otros dolores abdominales y los no especificados Otros síntomas y signos generales especificados Lumbago no especificado Asma no especificada Otras enteritis virales 2,9 2,2 2,0 2,0 1,8 2,3 Infección viral no especificada 1,5 Cefalea 70,6 Otros 1,7 1,6 73,6 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. Tabla 3.64Diez primeras causas de hospitalización, población general en mujeres y hombres, Medellín, 2007 Mujer % Parto único espontáneo en presentación 8,1 cefálica de vértice Parto único espontáneo sin otra 4,8 especificación Aborto espontáneo incompleto sin 2,0 complicación Aborto no especificado incompleto sin 2,0 complicación Cálculo en la vesícula biliar sin 1,7 colecistitis Trabajo de parto obstruido por desproporción fetopelviana, sin otra 1,7 especificación Infección de vías urinarias en sitio no 1,7 especificado Atención materna por cicatriz uterina 1,7 debida a cirugía previa Apendicitis aguda no especificada 1,6 Falso trabajo de parto antes de las 37 1,4 semanas completas de gestación Otros 73,2 Hombre % Apendicitis aguda no especificada 3,9 Neumonía no especificada 3,2 Bronconeumonía no especificada 2,7 Traumatismo intracraneal no especificado 2,3 Ictericia neonatal no especificada 2,1 Hernia inguinal unilateral o no especificada, sin obstrucción ni gangrena 1,6 Esquizofrenia paranoide 1,4 Cálculo en la vesícula biliar sin colecistitis Otros recién nacidos pretérmino Infección de vías urinarias en sitio no especificado Otros Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. 152 1,4 1,4 1,2 78,7 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Tabla 3.65Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Medellín, 2000 Total Causas Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Otras afecciones originadas en el período perinatal Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento Sepsis bacteriana del recién nacido Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Retardo crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo peso al nacer, gestación corta Enfermedad del pulmón debidas a agentes externos Residuo de tumor maligno Enfermedades del sistema nervioso, excepto meningitis Otros TOTAL Niño Niña No. % No. % 144 66 45,8 78 54,2 140 75 53,6 65 46,4 71 43 60,6 28 39,4 56 34 60,7 22 39,3 37 31 19 51,4 17 54,8 18 48,6 14 45,2 30 16 53,3 14 46,7 17 13 14 5 14 5 156 86 710 379 76,5 4 35,7 9 35,7 9 55,1 70 53,4 331 23,5 64,3 64,3 44,9 46,6 Fuente: DANE, 2000. Tabla 3.66Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Medellín, 2005 Total Causas Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Otras afecciones originadas en el período perinatal Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Sepsis bacteriana del recién nacido Retardo crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo peso al nacer, gestación corta Enfermedades infecciosas intestinales Enfermedades del pulmón debido a agentes externos Otras enfermedades respiratorias Otros TOTAL Fuente: DANE, 2005b. 153 Niño No. % Niña No. % 95 51 53,7 44 46,3 89 63 53 59,6 32 50,8 36 40,4 31 49,2 29 14 48,3 15 51,7 27 27 12 44,4 15 55,6 15 55,6 12 44,4 19 12 63,2 7 36,8 15 8 12 5 10 4 92 54 478 260 53,3 7 41,7 7 40,0 6 58,7 38 54,4 218 46,7 58,3 60,0 41,3 45,6 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tabla 3.67Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Medellín, 2011 Total Causas Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Otras afecciones originadas en el período perinatal Sepsis bacteriana del recién nacido Infecciones respiratorias agudas Enfermedades del sistema nervioso, excepto meningitis Otros accidentes, inclusive secuelas Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento Retardo crecimiento fetal, desnutrición fetal, bajo peso al nacer, gestación corta Síntomas, signos y afecciones mal definidas Otros TOTAL Niño No. % Niña No. % 76 33 43,4 43 56,6 41 39 28 17 11 10 24 21 10 13 4 6 17 18 18 4 7 4 58,5 53,8 35,7 76,5 36,4 60,0 41,5 46,2 63,3 23,5 63,6 40,0 10 5 50,0 5 50,0 10 6 60,0 4 40,0 6 3 50,0 3 50,0 48 26 54,2 22 45,8 296 151 51,0 145 49,0 Fuente: DANE, 2011 Tabla 3.68Diez primeras causas de mortalidad general en mujeres y hombres, Medellín, 2000 Total Causas Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Enfermedades isquémicas del corazón Enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores Enfermedades cerebrovasculares Diabetes mellitus Accidente de transporte terrestre, inclusive secuelas Tumor maligno de tráquea, bronquios y pulmón Residuo de tumores malignos Otras enfermedades del sistema digestivo Tumor maligno del estómago Otras TOTAL Fuente: DANE, 2000. 154 2910 1312 768 740 552 428 357 321 291 247 4441 12367 Hombre Mujer No. % No. % 2741 94,2 168 5,8 746 56,9 566 43,1 359 46,7 409 53,3 326 44,1 414 55,9 235 42,6 317 57,4 333 77,8 94 22,0 181 50,7 176 49,3 149 46,4 172 53,6 124 42,6 167 57,4 143 57,9 104 42,1 2303 51,9 2138 48,1 7640 61,8 4725 38,2 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Tabla 3.69Diez primeras causas de mortalidad general en mujeres y hombres, Medellín, 2005 Total Causas Enfermedades isquémicas del corazón 1678 Enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores 863 Enfermedades cerebrovasculares 808 Agresiones (homicidios), inclusive secuelas 761 Diabetes mellitus 520 Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) 419 Otras enfermedades del sistema digestivo 404 Tumor maligno de tráquea, bronquios y pulmón 380 Accidente de transporte terrestre, inclusive secuelas 363 Residuo de tumores malignos 352 Otras 4690 TOTAL 11238 Hombre Mujer No. % No. % 904 53,9 774 46,1 384 44,5 479 55,5 355 43,9 453 56,1 688 90,4 73 9,6 196 37,7 324 62,3 199 47,5 220 52,5 185 45,8 219 54,2 213 56,1 167 43,9 302 83,2 61 16,8 187 53,1 165 46,9 2459 52,4 2231 47,6 6072 54,0 5166 46,0 Fuente: DANE, 2005. Tabla 3.70 Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Medellín, 2011 Total Causas Enfermedades isquémicas del corazón Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Enfermedades crónicas vías respiratorias inferiores Enfermedades cerebrovasculares Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Tumor maligno de tráquea, bronquios y pulmón Enfermedades sistema urinario Otras enfermedades sistema digestivo Residuo de tumores malignos Accidente de transporte terrestre, inclusive secuelas Otras TOTAL Fuente: DANE, 2011. 155 1670 1299 887 761 481 450 418 358 353 314 4855 11846 Hombre No. % 886 53,1 1193 91,8 414 46,7 331 43,5 213 44,3 250 55,6 193 46,2 163 45,5 179 50,7 258 82,2 2437 50,2 6517 55,0 Mujer No. % 784 46,9 106 8,2 473 53,3 430 56,5 268 55,7 200 44,4 225 53,8 195 54,5 174 49,3 56 17,8 2418 49,8 5329 45,0 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tabla 3.73Diez primeras causas de consulta externa en niñas y niños menores de cinco años, Pasto, 2007 Niña % Niño % Control de rutina de salud del niño Control de rutina de salud del niño 23,5 24,4 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 7,5 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 7,7 Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de presunto 6,5 7,6 origen infeccioso origen infeccioso Otras deformidades congénitas de la 6,2 Neumonía no especificada 6,7 cadera Otras deformidades congénitas de la Neumonía no especificada 5,9 3,2 cadera Infección de vías urinarias en sitio no 2,3 Examen odontológico 2,1 especificado Examen odontológico 2,0 Otitis media no especificada 1,6 Infección intestinal viral sin otra Parasitosis intestinal sin otra 1,7 1,6 especificación especificación Examen médico general 1,5 examen médico general 1,5 Parasitosis intestinal sin otra Infección intestinal viral sin otra 1,5 1,4 especificación especificación Otros 40,6 Otros 43,0 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. Tabla 3.74 Diez primeras causas de consulta por urgencia en niñas y niños menores de cinco años, Pasto, 2007 Niña % Niño Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de presunto 15,9 15,0 origen infeccioso origen infeccioso Rinofaringitis aguda (resfriado común) 12,2 Rinofaringitis aguda (resfriado común) 11,4 Otitis media no especificada 5,5 Fiebre no especificada 5,4 Infección de vías urinarias en sitio no Fiebre no especificada 4,8 4,6 especificado Neumonía no especificada 3,8 Otitis media no especificada 4,4 Infección viral no especificada 3,8 Neumonía no especificada 4,2 Influenza con otras manifestaciones Influenza con otras manifestaciones 3,5 3,9 respiratorias, virus no identificado respiratorias, virus no identificado Infección intestinal viral sin otra 2,9 Infección viral no especificada 3,6 especificación Infección intestinal viral sin otra Bronconeumonía no especificada 2,7 3,1 especificación Bronquiolitis aguda no especificada 2,5 Bronconeumonía no especificada 2,9 Otros 42,4 Otros 41,4 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. 156 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Tabla 3.75 Diez primeras causas de hospitalización en niñas y niños menores de cinco años, Pasto, 2007. Niña Ictericia neonatal no especificada Neumonía no especificada Sepsis bacteriana del recién nacido no especificada Bronconeumonía no especificada Infección de vías urinarias en sitio no especificado Feto y recién nacido afectados por ruptura prematura de las membranas Otros recién nacidos pretérmino % Niño 8,1 Neumonía no especificada 7,7 Bronconeumonía no especificada % 11,2 10,8 7,3 Ictericia neonatal no especificada 9,3 6,9 Otros recién nacidos pretérmino Feto y recién nacido afectados por 6,9 ruptura prematura de las membranas Sepsis bacteriana del recién nacido no 6,6 especificada Infección de vías urinarias en sitio no 6,0 especificado 6,1 Incompatibilidad aborto del feto y del 3,7 recién nacido Otras deformidades congénitas de la 2,7 cadera Luxación congénita de la cadera no 2,1 especificada Otros 41,9 5,5 4,1 3,4 Bronquiolitis aguda no especificada 2,6 Asfixia del nacimiento no especificada 2,4 Diarrea y gastroenteritis de presunto 2,2 origen infeccioso Otros 42,4 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. Tabla 3.76 Diez primeras causas de consulta externa, población general en mujeres y hombres, Pasto, 2007 Mujer Control de rutina de salud del niño Hipertensión esencial (primaria) Supervisión de otros embarazos de alto riesgo Caries de la dentina Infección de vías urinarias en sitio no especificado Rinofaringitis aguda (resfriado común) Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso Examen médico general Examen durante el período de crecimiento rápido en la infancia Examen del estado de desarrollo del adolescente Otros % Hombre 4,9 Control de rutina de salud del niño 4,1 Caries de la dentina Diarrea y gastroenteritis de presunto 3,8 origen infeccioso Rinofaringitis aguda (resfriado 3,5 común) Examen durante el período de 3,4 crecimiento rápido en la infancia Examen del estado de desarrollo del 2,3 adolescente % 8,3 4,5 2,3 Hipertensión esencial (primaria) 3,0 2,2 Neumonía no especificada Parasitosis intestinal sin otra 2,1 especificación 2,5 2,0 Examen médico general 2,0 69,6 Otros Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. 157 3,7 3,7 3,7 3,3 2,4 63,0 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tabla 3.77 Diez primeras causas de consulta de urgencia, población general en mujeres y hombres, Pasto, 2007 Mujer % Hombre Diarrea y gastroenteritis de presunto Diarrea y gastroenteritis de presunto 12,1 origen infeccioso origen infeccioso Rinofaringitis aguda (resfriado común) 8,9 Rinofaringitis aguda (resfriado común) Causas de morbilidad desconocidas y no Otitis media no especificada 4,2 especificadas Infección de vías urinarias en sitio no Fiebre no especificada 3,5 especificado Infección viral no especificada 3,1 Fiebre no especificada Neumonía no especificada 2,8 Otitis media no especificada Influenza con otras manifestaciones 2,7 Neumonía no especificada respiratorias, virus no identificado Causas de morbilidad desconocidas y no 2,3 Infección viral no especificada especificadas Otros dolores abdominales y los no Influenza con otras manifestación 2,1 especificados respiratorias, virus no identificado Otros dolores abdominales y los no Bronconeumonía no especificada 2,1 especificados Otros 56,2 Otros % 10,1 7,3 5,1 4,1 3,6 2,9 2,7 2,6 2,5 2,4 56,8 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. Tabla 3.78 Diez primeras causas de hospitalización, población general en mujeres y hombres, Pasto, 2007 Mujer Parto único espontáneo en presentación cefálica de vértice Parto único espontáneo sin otra especificación Aborto espontaneo incompleto sin complicación Aborto no especificado incompleto sin complicación Cálculo en la vesícula biliar sin colecistitis Trabajo de parto obstruido por desproporción fetopelviana sin otras especificaciones Infección de vías urinarias en sitio no especificado Atención materna por cicatriz uterina debida a cirugía previa Apendicitis aguda no especificada Falso trabajo de parto antes de las 37 semanas completas de gestación Otros % Hombre % 8,1 Apendicitis aguda no especificada 3,9 4,8 Neumonía no especificada 3,2 2,0 Bronconeumonía no especificada 2,7 Traumatismo intracraneal no especificado 1,7 Ictericia neonatal no especificada Hernia inguinal unilateral o no 1,7 especificada sin obstrucción ni gangrena 2,0 1,7 Esquizofrenia paranoide 2,3 2,1 1,6 1,4 Cálculo en la vesícula biliar sin 1,4 colecistitis 1,6 Otros recién nacidos pretermino 1,4 Infección de vías urinarias en sitio no 1,4 1,2 especificado 73,2 Otros 78,7 1,7 Fuente: Ministerio de la Protección Social, 2007. 158 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Tabla 3.79 Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Pasto, 2000 Total Causas Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Feto y recién afectados por complicación obstétrica y trauma al nacimiento Enfermedades infecciosas intestinales Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Enfermedades del pulmón debidas a agentes externos Otras afecciones originadas en período perinatal Otros accidentes, inclusive secuelas Feto y recién nacido afectados por ciertas afecciones maternas Otras TOTAL Niño Niña No. % No. % 61 41 67,2 20 32,8 16 5 31,3 11 68,8 13 8 61,5 5 38,5 9 7 6 6 5 4 5 4 2 5 1 4 4 3 4 1 4 0 3 1 33,3 2 66,7 21 151 6 28,6 82 54,3 15 71,4 69 45,7 55,6 57,1 33,3 83,3 20,0 100 44,4 42,9 66,7 16,7 80,0 0,0 Fuente: DANE, 2000. Tabla 3.80Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Pasto, 2005 Causas Niño Niña No. % No. % 28 17 60,7 11 39,3 8 5 62,5 3 37,5 8 5 62,5 3 37,5 Total Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Otros accidentes, inclusive secuelas Malformaciones congénitas deformidades y anomalías cromosómicas Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento Sepsis bacteriana del recién nacido Otras afecciones originadas en período perinatal Enfermedades infecciosas intestinales Residuo Enfermedades del pulmón debidas a agentes externos Otras TOTAL Fuente: DANE, 2005b. 159 8 3 37,5 5 62,5 6 2 33,3 4 66,7 5 5 3 2 2 14 89 4 3 2 1 1 6 49 80,0 60,0 66,7 50,0 50,0 42,9 55,1 1 2 1 1 1 8 40 20,0 40,0 33,3 50,0 50,0 57,1 44,9 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tabla 3.81Diez primeras causas de mortalidad infantil por sexo en menores de cinco años, Pasto, 2011 Causas Total Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Otras afecciones originadas en el período perinatal Síntomas, signos y afecciones mal definidas Otras enfermedades respiratorias Otros accidentes, inclusive secuelas Feto y recién nacido afectados por complicaciones obstétricas y traumas al nacimiento Sepsis bacteriana del recién nacido Residuo Enfermedades sistema nervioso, excepto meningitis Otras TOTAL 23 Niño Niña No. % No. % 17 73,9 11 8 4 3 3 7 5 1 1 1 63,6 62,5 25,0 33,3 33,3 3 0 0,0 3 2 2 15 77 1 1 1 5 40 33,3 50,0 50,0 33,3 51,9 6 26,1 4 3 3 2 2 36,4 37,5 75,0 66,7 66,7 3 100,0 2 1 1 10 37 66,7 50,0 50,0 66,7 48,1 Fuente: DANE, 2011. Tabla 3.82Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Pasto, 2000 Causas Total Enfermedades isquémicas del corazón Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Enfermedades cerebrovasculares Otras enfermedades del sistema digestivo Accidente de transporte terrestre, inclusive secuelas Enfermedades crónicas vías respiratorias inferiores Tumor maligno del estómago Trastornos respiratorios específicos del período perinatal Diabetes mellitus Deficiencias nutricionales y anemias nutricionales Otras TOTAL 167 162 142 74 67 66 64 61 53 51 768 1675 Fuente: DANE, 2000. 160 Hombre Mujer No. % No. % 87 52,1 80 47,9 144 88,9 18 11,1 68 47,9 74 52,1 39 52,7 35 47,3 58 86,6 9 13,4 44 66,7 22 33,3 42 65,6 22 34,4 41 67,2 20 32,8 19 35,8 34 64,2 22 43,1 29 56,9 377 49,1 391 50,9 941 56,2 734 43,8 Capítulo 3. Caracterización sociodemográfica y epidemiológica de: Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto Tabla 3.83Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Pasto, 2005 Causas Total Enfermedades isquémicas del corazón Agresiones (homicidios), inclusive secuelas Enfermedades cerebrovasculares Otras enfermedades del sistema digestivo Accidentes de transporte terrestre, inclusive secuelas Enfermedades hipertensivas Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Enfermedades crónicas vías respiratorias inferiores Tumor maligno del estómago Diabetes mellitus Otras TOTAL 83 76 67 45 44 40 34 34 33 29 501 986 Hombre Mujer No. % No. % 53 63,9 30 36,1 66 86,8 10 13,2 30 44,8 37 55,2 24 53,3 21 46,7 34 77,3 10 22,7 16 40,0 24 60,0 15 44,1 19 55,9 16 47,1 18 52,9 22 66,7 11 33,3 9 31,0 20 69,0 257 51,3 244 48,7 542 55,0 444 45,0 Fuente: DANE (2005b). Tabla 3.84Diez primeras causas de mortalidad general en hombres y mujeres, Pasto, 2011 Causas Total Enfermedades isquémicas del corazón Enfermedades cerebrovasculares Enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores Agresiones (homicidios) inclusive secuelas Otras enfermedades del sistema digestivo Diabetes mellitus Enfermedades hipertensivas Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) Tumor maligno del estómago Residuo Otras TOTAL Fuente: DANE, 2011. 161 205 152 118 84 80 63 61 60 59 55 785 1722 Hombre Mujer No. % No. % 109 53,2 96 46,8 66 43,4 86 56,6 69 58,5 49 41,5 76 90,5 8 9,5 49 61,3 31 38,8 28 44,4 35 55,6 21 34,4 40 65,6 27 45,0 33 55,0 39 66,1 20 33,9 18 32,7 37 67,3 395 50,3 390 49,7 897 52,1 825 47,9 Capítulo 4 Rectoría y gobernanza en Salud Pública: su debilidad e incertidumbre Gloria Molina M., André-Noël Roth D., Karen Peters, Tatiana Oquendo L. Introducción L a Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2002:35) afirma: “la salud pública es entendida como la salud del público, de la población, y abarca todas las dimensiones colectivas de la salud. Esta noción está vinculada al concepto de salud, concebida como la ausencia de enfermedad, de lesiones y de incapacidad, en un completo estado de bienestar”. Según Franco (2011:211), la salud pública es “el conjunto de saberes y prácticas relacionado con el cuidado y el logro del bienvivir de la humanidad”, o lo que es lo mismo, es “la ciencia y el arte no sólo de prevenir las enfermedades, sino también de fomentar la salud y la eficiencia física” (Ibíd.:221, lo escrito en cursiva corresponde a una cita de Winslow). Así, pues, la salud pública tiene como objetivo la promoción de la salud mediante esfuerzos coordinados y decisiones tomadas solidariamente por las organizaciones públicas y privadas, las comunidades y los individuos. Es importante anotar, sin embargo, que la concepción de salud, enfermedad y población “ha ido evolucionando históricamente respondiendo a los cambios en el contexto socio-político” (Navarro, 2012:sp), lo cual implica cambios en la concepción de la salud pública, entendiéndose hoy día como un hecho social y, por lo tanto, su manejo es un asunto donde intervienen el Estado, la sociedad civil, las organizaciones públicas y privadas y la comunidad en general. Así, el saber en salud pública requiere incorporar el diálogo multicultural y reconocer las potencialidades de otros saberes (Granda citado por Quintero et al, 2011:199). 163 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Creado en 1993, el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano es parte de la reforma del Estado; reforma fundamentada en directrices internacionales tales como: privatización, competencia, aseguramiento en salud, reducción del rol del Estado y descentralización (Islam y Zaffar, 2002; Collins et al, 1998; Blas y Limbambala, 2001; Bennett et al., 1997). Conformado por un amplio grupo de actores públicos y privados vinculados al aseguramiento y/o la prestación de servicios, en el SGSSS el Estado asume la función de rectoría, vigilancia y control, transfiere las responsabilidades de la gestión en salud a los departamentos/provincias y a los municipios (descentralización), y delega la función de aseguramiento, prestación de servicios y acciones de Salud Pública en aseguradoras y prestadoras públicas y privadas, en los gobiernos departamentales y municipales, dándose así una separación de funciones en el sistema de salud (Congreso de la República, 1993). Rectoría en el Sistema de Salud Según la OPS y USAID (2007:10), la rectoría de la autoridad sanitaria incluye las siguientes dimensiones: “a) conducción Sectorial, comprende la capacidad de orientar y movilizar instituciones del sector y grupos sociales en apoyo de la Política Nacional de Salud; b) regulación, abarca el diseño del marco normativo sanitario que protege y promueve la salud; al igual que la garantía de su cumplimiento; c) modulación del Financiamiento incluye las competencias de garantizar, vigilar y modular la complementariedad de los recursos de diversas fuentes para asegurar el acceso equitativo de la población a los servicios de salud; d) garantía del Aseguramiento, focaliza su quehacer en garantizar el acceso a un conjunto de prestaciones de cobertura de servicios de salud para todos los habitantes, o planes específicos para grupos especiales de la población; e) armonización de la Provisión constituida por la capacidad para promover la complementariedad de los diversos proveedores y grupos de usuarios para extender la cobertura de atenciones de salud equitativa y eficientemente; f) ejecución de las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) que son competencia indelegable de la Autoridad 164 Capítulo 4. Rectoría y gobernanza en Salud Pública en el Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano: su debilidad e incertidumbre, 2012-2013 Sanitaria”. Las FESP son: “1) seguimiento, evaluación y análisis de la situación de salud; 2) la vigilancia de la Salud Pública, investigación y control de riesgos y daños en salud pública; 3) promoción de la salud; 4) participación de los ciudadanos en la salud; 5) desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en materia de Salud Pública; 6) fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en materia de Salud Pública; 7) evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios; 8) desarrollo de recursos humanos y capacitación en Salud Pública; 9) garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y colectivos; 10) investigación en Salud Pública; 11) Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud” (Ibíd. 17). Gobernanza en Salud Pública En estos últimos 25 años, el concepto de gobernanza ha adquirido gran importancia. Dicho concepto hace referencia a la evolución del Estado contemporáneo hacia modelos de acción pública que involucran, de un modo horizontal más que vertical, a varias organizaciones. Si bien el Estado sigue siendo un actor importante, la complejidad de los problemas que debe enfrentar lo obliga a contar con la cooperación de actores tanto públicos como privados para garantizar la eficiencia de la intervención pública. Según Longo (2010:76), el origen de esta evolución se encuentra en dos factores principales: en el ámbito académico y en las transformaciones acaecidas en la forma de la intervención pública. El primer factor se relaciona con el desarrollo exitoso de los enfoques neoinstitucionales en las ciencias sociales (Mueller, 1979; North, 1990). En efecto, el neoinstitucionalismo ha puesto en relevancia la importancia de los marcos institucionales para el funcionamiento de la esfera pública al considerarlos como las reglas de juego que siguen las distintas organizaciones/instituciones (los jugadores) involucradas en el juego. El segundo factor corresponde a la evolución de los modos de intervención pública en la provisión de servicios públicos o en la resolución de problemas públicos: dada la complejidad y/o el costo de éstos, ni el Estado ni el mercado logran por sí solos satisfacer las 165 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares necesidades de la población; razón por la cual se han multiplicado las alianzas, contrataciones y otras formas de regulación que implican la colaboración de diversas organizaciones públicas y privadas. Así, pues, la gobernanza puede ser definida, en un sentido meramente descriptivo, como el conjunto de arreglos institucionales mediante los cuales se preparan, adoptan y ejecutan las decisiones públicas en un entorno social determinado. Incluiría estructuras, procesos, relaciones entre actores, reglas, mecanismos de imposición, control y rendición de cuentas, incentivos, normas informales y en general todos los instrumentos que inciden sobre las decisiones en la esfera pública (Longo, 2010). Las intervenciones en salud no han sido ajenas a esta evolución, y desde hace más de una década el término de gobernanza se ha venido aplicando en este sector. Es así como, en 1998, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la gobernanza en los sistemas de salud como la participación de actores a los cuales les concierne la definición e implementación de políticas, programas y prácticas que promueven sistemas de salud equitativos y sostenibles (WHO, 1998). Esta definición introduce una perspectiva normativa: la necesidad de armonizar las decisiones y actuaciones de los diferentes actores en favor de la equidad y la sostenibilidad en los sistemas de salud. Para Hufty (2010:48), por el contrario, la gobernanza hace referencia a hechos sociales, no a normas, y el concepto puede ser usado como una noción operativa para analizar el modo de gobernanza específico operante en un campo particular —como, por ejemplo, en el caso de la Salud Pública—. En este mismo sentido, Klomp y De Haan (2008:599) definen la gobernanza como los procesos de toma de decisiones y su implementación (o no) por parte del gobierno. Para estos autores, la gobernanza puede ser calificada como buena cuando un gobierno es responsable, transparente, efectivo y eficiente, y cuando cumple las leyes y reglas para minimizar la corrupción. Si bien para algunas agencias los términos rectoría y gobernanza son similares, Kirigia y Kirigia (2011:4-5) han mostrado cómo, en materia de salud, el alcance de la gobernanza va más allá del rol de rectoría. 166 Capítulo 4. Rectoría y gobernanza en Salud Pública en el Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano: su debilidad e incertidumbre, 2012-2013 En este sentido, el análisis de la gobernanza en los sistemas de salud, y más específicamente en lo correspondiente a la Salud Pública, permitiría señalar las fortalezas y debilidades de la rectoría “a través de la identificación de los actores estratégicos y de las reglas y procedimientos formales e informales que se establecen” (CEGSS, 2013:3). Resulta, por lo tanto, pertinente, como materia de investigación, el análisis de la gobernanza en salud pública y en particular su relación con la función de rectoría en el SGSSS colombiano. Es decir, se trata de identificar las reglas formales y no formales que rigen los procesos de toma de decisión, la forma en que se expresan los conflictos y llegan a resolverse, […] los recursos de poder que poseen los actores sociales que participan en procesos de toma de decisión y la capacidad de influencia que poseen, es decir, la manera como se traduce el ejercicio de ese poder (CEGSS, 2013:3). De lo anterior, se puede deducir que una buena gobernanza en salud se corresponde —tal y como afirman Klomp y De Haan (2008:599)— con los procesos de toma e implementación de decisiones responsables, transparentes, efectivas y eficientes, que minimizan la corrupción y que producen equidad y sostenibilidad en los sistemas de salud. En este capítulo se presentan los hallazgos de una investigación centrada en analizar los aspectos que intervienen en la gobernanza y rectoría de la política y de la gestión en salud pública colombiana, entendidas como procesos de toma de decisiones. Hallazgos Del análisis de la información obtenida mediante entrevistas individuales y a grupos focales, emerge el hecho de que la rectoría y la gobernanza en Salud Pública (SP), en el SGSSS son débiles e inciertas. El siguiente mapa (Gráfico 4.1) conceptual presenta estas características que se analizan a continuación. 167 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Gráfico 4.1 Características de la Gobernanza y Rectoría en Salud Pública 168 Capítulo 4. Rectoría y gobernanza en Salud Pública en el Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano: su debilidad e incertidumbre, 2012-2013 Debilidad en la capacidad de rectoría del Ministerio de Salud y de las Secretarías Departamentales y Municipales de Salud ligada a las prácticas clientelistas El análisis mostró la existencia de una débil función rectora y de gobernanza de la autoridad sanitaria, nacional y municipal (Ministerio de Salud y entes territoriales), en la conducción de las instituciones, la regulación, la armonización y la modulación del financiamiento de la SP. Aspectos vinculados con el poco desarrollo y capacidad institucional, la fragmentación de responsabilidades y competencias, la interferencia de intereses particulares en la elaboración e implementación de la normatividad, las prácticas clientelistas se infiltran en los procesos clave de la política y la gestión en salud que contribuyen a la contratación de personal no idóneo para el desarrollo de acciones en Salud Pública, tanto en los niveles estratégicos de dirección y administración como en los operativos, lo cual indica una captura de las instituciones estatales de salud por parte de los partidos políticos. La rectoría incluye también la capacidad para ejercer las funciones de vigilancia y control, funciones percibidas por los entrevistados como inoportunas, poco transparentes, laxas y con sanciones irrisorias, centradas en aspectos formales, carentes de cohesión, coherencia y efectividad y, por lo tanto, con poca credibilidad. Aspectos que se relacionan con el carácter centralizado de aquélla, la falta de control social, la poca capacidad técnica y los conflictos de intereses de las entidades encargadas de estas funciones (Ministerio, Superintendencia de Salud, Procuraduría, Contraloría, Veedurías, entes territoriales), debido a los frecuentes vínculos clientelistas entre funcionarios de vigilancia y control y partidos políticos. Esta situación revela el sometimiento del Estado a los intereses de los partidos políticos y los entes privados, una forma de captura del Estado. Existe, además, duplicidad de funciones entre las entidades de vigilancia y control. La autoridad sanitaria es débil en armonizar y articular los diferentes actores del SGSSS en función de propósitos comunes en SP. Así pues, en este sentido, la gobernanza en SP no es buena ni efectiva. 169 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Dificultades en la articulación y la cooperación intersectorial e interinstitucional Los entrevistados reconocen la importancia de la articulación y cooperación intersectorial e interinstitucional para mejorar los logros en SP. En este aspecto, algunas ciudades han desarrollado diferentes formas de articulación y cooperación en algunas políticas, programas y proyectos en SP, tales como: alianzas, contratos, mesas y reuniones de trabajo, firma de actas de compromiso, realización de diagnósticos comunitarios e intersectoriales en salud, negociación de responsabilidades y convenios interadministrativos. Estas formas de articulación y/o cooperación se han dado entre diferentes actores: Concejo Municipal, Comité Municipal de Política Social (COMPOS), entidades de vigilancia y control, EPS, IPS, ICBF, Comisarías de Familia, Registraduría, Secretaría de Hacienda, Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, Secretaría de Educación, Secretaría de Cultura, Recreación y Deporte, Secretaría de Desarrollo y Medio Ambiente, universidades públicas y/o privadas, ONG y comunidades, según las políticas y programas. Las políticas y programas en los que se han articulado con mayor eficiencia los actores antes mencionados son: política de infancia y adolescencia, violencia intrafamiliar y sexual, vacunación, discapacidad, salud mental, farmacodependencia, desnutrición infantil, enfermedades crónicas, sífilis congénita, seguridad ciudadana, investigación, emergencias y desastres, dotación y mejoramiento de infraestructura, vigilancia epidemiológica y promoción de la salud. Entre los elementos que facilitan y fortalecen la articulación y cooperación entre actores están los siguientes: • Visiones compartidas de la problemática en Salud Pública e identificación de propósitos comunes; concertación de planes, programas y proyectos con sus objetivos, metas e indicadores. • Directrices nacionales que establecen procesos de articulación. • Confianza recíproca, construcción progresiva de vínculos, diálogo y buena comunicación. • Capacidad de persistencia y persuasión. 170 Capítulo 4. Rectoría y gobernanza en Salud Pública en el Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano: su debilidad e incertidumbre, 2012-2013 • Involucramiento de la comunidad. • Percepción de logro de beneficios financieros. • Integración de recursos y objetivos comunes, y sinergia en la gestión de los recursos. • Voluntad política del alcalde y apoyo de las secretarías de Hacienda y Planeación. • Continuidad contractual de directivos comprometidos con la Salud Pública. Sin embargo, y a pesar de que se reconoce la importancia de la articulación y la cooperación intersectorial e interinstitucional desarrollada en diferentes formas, son múltiples los obstáculos que aún debilitan el desarrollo de acciones en SP relacionadas con la capacidad de rectoría y gobernanza. Algunos de estos obstáculos son: Conducción del sistema - Débil capacidad de convocatoria de la autoridad municipal. - Limitada capacidad y posicionamiento de la autoridad sanitaria nacional y municipal para orientar y sincronizar el uso eficiente y efectivo de los recursos asignados a la SP a través de los diferentes actores del sistema involucrados. Regulación - Excesiva cantidad, complejidad e incoherencia normativa, lo que dificulta su conocimiento, interpretación y aplicación. - Centralización de la elaboración de las normas a nivel nacional desconociendo las realidades locales. - Ánimo de protagonismo personal y/o institucional, y predominio de intereses individuales y/o institucionales particulares sobre los intereses colectivos. - Las directrices nacionales no toman en cuenta el saber y las necesidades locales, lo que dificulta su adaptación y el trabajo conjunto entre actores. 171 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Vigilancia y control - Falta de control efectivo sobre los programas de SP: las quejas pasan de una dependencia a otra sin respuesta y algunas EPS no cumplen con dichos programas. Enfoque de salud - Limitada claridad conceptual y de visión compartida sobre Salud Pública entre los actores (para ampliar ver Capítulo 5). - Abordaje y gestión unisectorial de problemáticas de Salud Pública y de las políticas, programas y recursos. Relaciones intersectoriales e interinstitucionales - Conflictos interpersonales entre directivos de las diferentes instituciones. - Problemas de lenguaje y de comunicación entre políticos y técnicos. - Desarticulación a nivel de los ministerios, generando duplicidad de acciones sobre problemáticas similares. - Desarticulación del sistema de vigilancia epidemiológica. - Desconfianza y falta de diálogo entre los actores y sectores involucrados en asuntos de SP. - Conflictos entre EPS e IPS por no pago de servicios. - Poco compromiso y cooperación del sector privado en las acciones de SP. - Incompatibilidad de cronogramas entre instituciones. Talento humano - Insuficiente personal idóneo en SP (ver Capítulo 8). - Alta rotación del personal contratado. - Las políticas y programas de formación de la mayoría de las profesiones en salud no incorporan suficientemente la promoción de la salud y la prevención de riesgos. 172 Capítulo 4. Rectoría y gobernanza en Salud Pública en el Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano: su debilidad e incertidumbre, 2012-2013 Carencias del Sistema de Información en Salud que afecta la gobernanza y la capacidad de rectoría en Salud Pública En SP, la vigilancia epidemiológica constituye uno de los componentes clave del sistema de información. El SGSSS segmenta la población en diferentes esquemas de aseguramiento, empresas aseguradoras y entes territoriales, razón por la cual el sistema de información se fragmentó también según los diferentes actores públicos y privados, lo que dificulta la función de rectoría y la gobernanza en SP (además de otros aspectos). Se identifican las siguientes debilidades del Sistema de Información en Salud: - Fragmentación del sistema de información entre los actores, tipos de servicios y niveles de atención: la SP, la atención clínica, la atención familiar y situación de salud laboral, etc. - Las aseguradoras privadas no suministran, de forma oportuna y completa, la información de su población afiliada a las autoridades sanitarias. - Asimetría de información entre los actores del SGSSS. - Limitaciones en la calidad de la información en aspectos tales como: oportunidad, confiabilidad, veracidad, acceso, incoherencia de bases de datos e indicadores municipales y nacionales y subregistro. - Bases de datos incompletas, incoherentes y desactualizadas de la población del Régimen Subsidiado. - Mala calidad de los Registros Individuales de Prestación de Servicios (RIPS). - El sistema de información se centra más en el registro de servicios para la facturación que en la condición de salud del paciente. Las políticas y programas en SP son parte esencial del sistema de salud; sin embargo, las directrices nacionales e internacionales de reformas a los sistemas de salud —impulsadas principalmente en la década del noventa— y el contexto político, económico, social e institucional las han afectado. Así lo muestran los resultados negativos de algunos elementos 173 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares que inciden en el desarrollo de las políticas y programas en SP. Algunos de ellos son: - Las directrices de reforma para la modernización del Estado encaminadas a la disminución de los costos laborales, desencadenaron un descenso en calidad y cantidad del recurso humano idóneo en SP, tanto a nivel estratégico como operativo. - Ligado a la descentralización, se ha incrementado la influencia de los partidos políticos y de sus prácticas clientelistas en todos los niveles y ámbitos de la gestión en salud. Discusión y conclusiones Se entiende la buena gobernanza en salud como la capacidad del ente rector para generar procesos de toma e implementación de decisiones responsables, transparentes, efectivas y eficientes, las que permiten minimizar la corrupción y producir equidad y sostenibilidad en los sistemas de salud (WHO, 1998; Klomp y De Haan, 2008:600). Ahora bien, los hallazgos de este estudio muestran que la capacidad del Estado para articular los diferentes actores del sistema de salud para el desarrollo de políticas públicas y programas en materia de Salud Pública es débil; sugieren, además, que existe una limitada capacidad de rectoría y de gobernanza en SP por parte del Ministerio de Salud y de las Secretarías de Salud, lo que pudiera explicar el deterioro o estancamiento de los indicadores de SP en el contexto del SGSSS. En su texto, y luego de un análisis en 101 países, Klomp y De Haan (2008) concluyen que la calidad de la gobernanza influye en la salud a través de sus impactos en el sector y en los ingresos. Según este estudio, la falta de gobernanza del SGSSS genera una situación que se caracteriza por la insuficiencia en la cantidad de personal idóneo en SP para llevar a cabo con eficacia las funciones que les competen en este campo, lo que a su vez se vincula con la interferencia de los partidos políticos y sus prácticas clientelistas en las instituciones de salud y en los entes de vigilancia y control, lo que produce inefectividad en la función de rectoría: conducción, vigilancia y control, entre otras. Esta situación 174 Capítulo 4. Rectoría y gobernanza en Salud Pública en el Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano: su debilidad e incertidumbre, 2012-2013 podría asemejarse a una forma de Captura del Estado por los partidos políticos y entes privados. Al parecer, en Colombia se ha configurado una verdadera “captura del Estado”, dado que algunos de los tomadores de decisiones estratégicas del Ministerio de Salud, entes territoriales y de las Superintendencia de Salud, entre otras, actúan en representación de intereses privados y no del interés general, debido a su alianza con actores privados como las aseguradoras en salud y sus grupos económicos socios y los partidos políticos, quienes intervienen e interfieren en la definición de las políticas y procesos de legislación para imponer sus intereses particulares; lo que ha sido llamado como Captura del Estado (Hellman y Kaufmann, 2001:31; World Bank, 2000:XV). En este caso, el posicionamiento económico que han logrado las aseguradoras les genera poder político y poder para imponerse aún por encima de la autoridad sanitaria, lo que les permite evadir las responsabilidades en SP sin que sean sancionadas. Por otra parte, el marco normativo es excesivo, complejo e incoherente y, dada la diversidad geográfica y sociocultural, la desigualdad en el nivel de desarrollo económico, político, social e institucional de los diferentes municipios del país, no responde a las necesidades locales. Otros aspectos son la falta de credibilidad y confianza en y entre las instituciones y organizaciones del sector salud, el desequilibrio de poder entre los actores clave del sistema de salud debido a la posición económica y política dominante que lograron las aseguradoras privadas, que supera la capacidad de las instituciones del Estado para controlarlas y hacer que cumplan sus responsabilidades en SP. Las Secretarías de Salud están afectadas por la fragmentación estructural de responsabilidades, recursos y actores con competencias asignadas en SP, por las dificultades de articulación y cooperación entre actores, por las incoherencias normativas y por los problemas del sistema de información, lo que afecta la capacidad de decisión a favor de la SP. Estos hallazgos son coherentes con los reportados por López et al (2009), quienes encontraron que las autoridades sanitarias colombianas han reducido los recursos para asesoría, asistencia técnica, supervisión y control del proceso de la vigilancia en SP; también que existen 175 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares deficiencias en aspectos administrativos, en cantidad y calidad del recurso humano, en dotación y en los recursos financieros para cumplir con las responsabilidades asignadas. Así mismo, Mitchell y Bossert, (2010:687-688) señalan que la descentralización en el sector salud no ha constituido una panacea para el logro de sus objetivos por falta de gobernanza y de mecanismos efectivos de rendición de cuentas. La desarticulación y la falta de cooperación entre los actores del SGSSS requieren ser atendidas si se quieren lograr resultados positivos en SP. En este sentido, Prah (2011:33-34) propone el enfoque de Gobernanza Compartida en Salud, que implica que múltiples actores —públicos y privados— trabajen conjuntamente para producir condiciones que den a toda la población la capacidad de ser saludables. Sin embargo, para lograr la cooperación entre los actores del SGSSS, con una gobernanza efectiva, se requiere una nueva axiología, que supere los asuntos de competencia y ánimo de lucro que predomina en el SGSSS fundamentado en la economía de mercado; se requiere también, al menos, lograr acuerdos en objetivos, metas, enfoques teórico y metodológico comunes en SP, enfocados a lograr mayor equidad, garantía de los derechos y una efectiva contribución al desarrollo humano y las capacidades humanas como fundamentos de la calidad de vida. 176 Capítulo 4. Rectoría y gobernanza en Salud Pública en el Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano: su debilidad e incertidumbre, 2012-2013 Referencias bibliográficas Bennett, S.; McPake, B. y Mills, A. (1997). Private health providers in developing countries, London: Zed Books Ltd. Blas, E. y Limbambala, M. (2001). “User-payment, decentralization and health service utilization in Zambia”. En: Health Policy and Planning, 16(supl 2): 19-28. Blumer, H. (1969). El interaccionismo simbólico: perspectiva y método, Barcelona: Hora S.A. Centro de Estudios para la Equidad y la Gobernanza en los Sistemas de Salud –CEGSS– (2013). “¿Qué es la gobernanza del sistema de salud y cuál es su relevancia?” Disponible en: http://www.cegss.org.gt/documentos/evidencia_para_politicas_ publicas.pdf. Consultado el 21 de enero 2013. Collins, C.D.; Green, A. y Hunter, D. (1998). “Health Sector Reform and the Interpretation of Policy Context”. En: Health Policy, 47(1): 69-83. Colombia, Congreso de la República (1993). Ley 100 de 1993, diciembre 23, por la cual se establece el sistema de seguridad social integral, Bogotá: El Congreso. Exworthy, M. y Halford, S. (edits. 1998). Professionals and the New Managerialism in the Public Sector. Buckingham: Open University Press. Franco, S. (2011). “Los verbos esenciales de la salud pública”. En: Granda E. (Compilador). La salud y la vida, vol. 3, Quito: ALAMES, OPS, Universidad de Cuenca. Hellman J. y Kaufmann D. (2001). La Captura del Estado en las economías en transición. Rev. Finanzas & Desarrollo, septiembre, 2001. Hufty, M. (2010). “Gobernanza en salud pública: hacia un marco analítico”. En: Revista de Salud Pública, 12 (supl 1): 39-61. Islam, A. y Zaffar, T. (2002). “Health Sector Reform in South Asia: New Challenges and constraints”. En: Health Policy, 60(2): 151-169. Kirigia, J. y Kirigia, D. (2011). “The essence of governance in health development”. En: International Archives of Medicine, 4(11). Disponible en: http://www.intarchmed. com/content/4/1/11. Consultado el 20 de febrero de 2013. Klomp, J. y De Haan, J. (2008). “Effects of Governance on Health: a Cross-National Analysis of 101 Countries”. En: KYKLOS, 61(4): 599-614. Longo, F. (2010). “Ejes vertebradores de la gobernanza en los sistemas públicos. Un marco de análisis en clave latinoamericana”. En: Revista del CLAD Reforma y Democracia, 46: 75-102. 177 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares López, Y.L.; González, C.; Gallego, B.N. y Moreno, A.L. (2009). “Rectoría de la vigilancia en Salud Pública en El Sistema de Seguridad Social en Salud de Colombia: estudio de casos”. En: Revista Biomédica, 29: 567-581. Mitchell, A. y Bosert, T. (2010). “Decentralisation, governance and Health-System Performance: «Where You Stand Depens on Where You Sit»”. En: Development Policy Review, 28(6): 669-691. Mueller, D. (1979). Public Choice. Cambridge: Cambridge University Press. Navarro, V. (2012). “Concepto actual de Salud Pública”. Disponible en: http://uiip. facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spi/fundamentos/navarro.pdf.] Consultado el 16 de septiembre de 2012 North, D.C. (1990). Institutions, Institutional Change and Economic Performance. Cambridge: Cambridge University Press. North, N. y Bradshaw, Y. (edits. 1997). Perspectives in Health Care. London: MacMillan. Organización Panamericana de la Salud (2002). La Salud Pública en las Américas. Nuevos Conceptos, Análisis del Desempeño y Bases para la Acción. Washington: OPS. Organización Panamericana de la Salud y USAID (2007). Función Rectora de la Autoridad Sanitaria Nacional. Desempeño y Fortalecimiento. Washington: OPS, USAID. Edición Especial, No.17. Prah, J. (2011). “Shared Health Governance”. En: The American Journal of Bioethics, 11(7): 32-45. Quintero, M.C.; Torrado, O.P. y Urrea, M.C. (2011). “Abriendo caminos en Salud Pública, educación e interculturalidad. Una experiencia en Colombia”. En: Granda, E. (compilador). La salud y la vida, vol. 3, Quito: ALAMES, OPS, Universidad de Cuenca. Silverman, D. (2005) Doing Qualitative Research. A practical Handbook, London: Sage publications. Vega, R. (2001). “Evaluación de políticas de salud en relación con justicia social”. En: Revista de Salud Pública, 3(2): 97-126. WHO: World Health Organization (1998). Good governance for health. Geneva: WHO. World Bank (2000). Anticorruption in Transition: A Contribution to the Policy Debate, Washington D.C: World Bank. 178 Capítulo 5 Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones y la gestión en Salud Pública Celmira Vesga G., Julián Vargas J. Gloria Molina M., Tatiana Oquendo L. Introducción L a Organización Mundial de la Salud (OMS) ha señalado que los sistemas de salud en el mundo han evolucionado en direcciones que contribuyen poco a la equidad y a la justicia social, sin obtener los mejores resultados posibles con los recursos invertidos. Al respecto, expresa que existen tres tendencias preocupantes: i) sistemas de salud centrados en modelos asistenciales, morbicéntricos y curativos, ii) sistemas de salud que por buscar resultados de corto plazo, provocan la fragmentación de los servicios, iii) sistemas de salud cuya gobernanza se basa en la no intervención, “permitiendo que prospere la atención de carácter comercial no regulada” (OMS, 2008a:XIII-XIV). Este capítulo aborda los enfoques de salud, es decir, las orientaciones teóricas y metodológicas que, en las seis ciudades en las que se realizó el estudio, las autoridades de salud han dado a los asuntos de Salud Pública (SP): la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, la Atención Primaria en Salud (APS), las Redes Integradas de Servicios de Salud, la educación para la salud, el enfoque de la salud como derecho humano y la necesidad de tener abordajes diferenciales para la implementación de las políticas, planes y programas en SP. Para iniciar, se presentarán los diversos conceptos sobre enfoques de salud reportados en la literatura; en segundo lugar se identifican algunos 179 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares estudios publicados sobre este campo y, para finalizar, se presentan y evalúan los hallazgos de esta investigación. Marco conceptual Promoción de la Salud (PS) y Prevención de la Enfermedad (PE) La salud debe concebirse como fin en sí misma y como medio, que permite a las personas llevar una buena vida individual y social y económicamente productiva. Apoyada en este concepto, la “Carta de Ottawa” establece que la “Promoción de la Salud (PS) consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma” (OMS, 1986:1). Objetivo que tiene como requisitos la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Según la OMS (1998:11), La PS constituye un proceso político y social global que abarca no solamente las acciones dirigidas a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino también a mejorar las condiciones sociales, ambientales y económicas, con el fin de mitigar su impacto en la Salud Pública e individual. La PS es el proceso que permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en consecuencia mejorarla. La participación es esencial para sostener la acción en materia de PS. Por su parte, la “Declaración de Yakarta” (OMS, 1997:7-10) estableció cinco prioridades para la Promoción de la Salud en el siglo XXI: a) promover la responsabilidad social para la salud; b) incrementar la inversión para el desarrollo de la salud; c) consolidar y expandir la colaboración para la salud; d) aumentar la capacidad comunitaria y empoderar al individuo y, e) consolidar una infraestructura para la Promoción de la Salud. Prioridades que la “Carta de Bangkok” reafirma al comprender la PS como la integración de las acciones de la población, los servicios de salud, los sectores sociales y productivos y las autoridades 180 Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones y la gestión en Salud Pública sanitarias, encaminadas al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva (OMS, 2005:1). Los objetivos de la PS son: lograr poblaciones saludables, desarrollar prácticas comprometidas con las necesidades y aspiraciones de la población y con la autodeterminación de los individuos como corresponsables de su salud. En este sentido, la PS incluye cinco esferas de acción: a) creación de una política pública sana e incluyente; b) creación de ambientes favorables; c) fortalecimiento de la acción comunitaria; d) desarrollo de aptitudes personales; y e) reorientación de los servicios de salud (OMS, 1986:2-3). En 2009, la VII Conferencia Internacional de PS, que tuvo lugar en Nairobi, Kenia, hizo un llamado a la acción de los países en cinco dimensiones: a) empoderamiento de la comunidad; b) fortalecimiento de los sistemas de salud; c) alfabetización en salud; d) capacitación para la promoción en salud; y e) alianzas y acción intersectorial (WHO, 2009:1-9). En junio de 2013, se llevó a cabo en Helsinki (Finlandia), la Octava Conferencia de PS, donde se trataron los problemas globales de SP y la necesidad de políticas globales; la reducción de las desigualdades; el financiamiento de la salud y el bienestar social entre otras (OMS/ OPS, 2013:1). La Prevención de la Enfermedad (PE) ha sido definida como el Conjunto de acciones que tienen por fin la identificación, control o reducción de los factores de riesgo biológicos, del ambiente y del comportamiento, para evitar que la enfermedad aparezca, o se prolongue, ocasione daños mayores o genere secuelas evitables (OMS, 1997:384-385). La PE involucra medidas tales como la reducción de factores de riesgo, detener el avance de la enfermedad y atenuar sus consecuencias una vez establecida (OMS, 1998:14). Por lo tanto, la PE conlleva el desarrollo de acciones de detección temprana y protección específica (Colombia, Ministerio de Salud, Resolución 412, 2000:2). La detección temprana abarca procedimientos que identifican en forma oportuna el inicio de la enfermedad, facilitan su diagnóstico y tratamiento, reducen su duración y daño y, en lo posible, evitan secuelas, incapacidad y muerte. La protección específica aplica acciones y/o tecnologías específicas que 181 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares logren evitar la aparición de la enfermedad mediante la eliminación de la exposición a los riesgos y/o la realización de acciones de protección frente a ellos. Las diferencias entre la PS y PE se expresan a continuación (Tabla 5.1). Tabla 5.1 Diferencias entre Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad Promoción de la Salud Prevención de la Enfermedad Reduce los factores de riesgo y enfermedades Actúa sobre los determinantes de la salud y crea opciones saludables Dirigida a la población en general Actúa en lo sociopolítico, ecológico y sociocultural Estrategias de intervención: información, comunicación, educación, empoderamiento y acciones políticas Enfatiza en lo saludable. Influir en interacción entre grupos y ambientes que determinan el estado de salud Primaria: Personas con factores de riesgo identificados Secundaria: Individuos o grupos enfermos Terciaria: Enfermos para prevenir complicaciones Actúa con la medicina preventiva e higiene, tamizaje y procedimientos clínicos Información, comunicación y educación (diagnóstico precoz); manejo clínico adecuado y oportuno Trabaja sobre la enfermedad o el riesgo a enfermar Queda en el ámbito de la acción de los servicios esenciales Fuente: Restrepo, 2001:34-36 La PS y la PE son esenciales para el abordaje de los determinantes sociales de la salud y del riesgo individual en salud, respectivamente. Para lograrlo se requieren incluir la educación en y para la salud y la adopción de Políticas Públicas que mejoren los ambientes de vida de la población. Educación para la salud Desde el “Informe de Alma-Ata sobre Atención Primaria en Salud” (APS) en 1978, y la “Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud” en 1986, se ha identificado el papel primordial de la educación para la salud en el progreso y mejoramiento de la salud mundial. La OMS definió la educación para la salud, como 182 Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones y la gestión en Salud Pública la combinación de aprendizajes conscientes, que incluye conocimientos de salud, factores de riesgo sociales, económicos y ambientales, el desarrollo de habilidades personales y autoestima, que favorezcan cambios de comportamiento voluntario y responsable, que conlleven al mejoramiento de la salud individual y colectiva. Ello implica un proceso planificado que conduzca a adoptar conductas saludables y al cambio de otras que perjudican su salud (OMS, 1998:13). Lograr este propósito es una tarea que requiere el desarrollo de estrategias complejas, el compromiso de las diversas disciplinas y sectores y un trabajo persistente en el que participen tanto los individuos como la comunidad. Determinantes Sociales de la Salud (DSS) Las condiciones en las que la gente vive y muere están determinadas por factores políticos, sociales y económicos, y de ellos dependen las posibilidades para que un niño crezca y desarrolle todo su potencial (OMS, 2009a:3). Ello demanda cimentar entornos saludables en el hogar, la escuela, el trabajo, el barrio, entre otros. Debido a injustas desigualdades sociales y económicas, en un mismo territorio se presentan diferencias en el estado de salud de sus habitantes; reducir estas diferencias, que ocasionan discapacidad y muertes evitables, es una prioridad ética y moral. En 2005, la OMS creó la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS), cuyo objetivo es proponer intervenciones y promover un movimiento internacional en favor de la equidad sanitaria. Para la CDSS la equidad en salud es factible si los gobiernos, la sociedad civil y las organizaciones internacionales consolidan sus compromisos para la adopción de medidas integrales sobre los DSS y, así, mejorar la vida de los pueblos del mundo (OMS/ CDSS, 2008b:5). Ahora bien, el abordaje de los DSS implica asumir la salud desde diversos ámbitos que no se limitan sólo a brindar una red de servicios, sino también a gestionar y coordinar la cooperación inter y la trans-sectorial de las políticas públicas, a promover la participación social para que se aprendan, intervengan, difundan y defiendan los derechos, así como el análisis y evaluación de los logros obtenidos en equidad sanitaria. Dicho en otras palabras, alcanzar la equidad en salud implica comprender su 183 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares real dimensión desde la perspectiva de los derechos, esto es, promover y mejorar la comprensión del concepto de salud como derecho humano fundamental. Enfoque de la salud como derecho humano Desde la Declaración Universal de Derechos Humanos en 1948, se concibe a la salud como derecho humano: Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad (ONU, 1948:Art.25). También, los tratados nacionales e internacionales de derechos humanos y las constituciones de los países del mundo han consagrado el derecho a la salud como un bien público. En efecto, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales en su Artículo 12 establece “el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”, y la obligación de los estados de adoptar medidas para reducir la mortinatalidad y la mortalidad infantil; asegurar el sano desarrollo de los niños; mejorar la higiene del trabajo y del medio ambiente; prevenir y tratar enfermedades epidémicas, endémicas y profesionales, así como asegurar la asistencia médica a todos (ONU y CNDH, 1976). Artículo que complementa en el año 2000 al agregar que el derecho a la salud no sólo abarca la atención oportuna, sino también los factores determinantes de la salud tales como acceso al agua potable, adecuadas condiciones sanitarias, suministro de alimentos sanos, nutrición, vivienda digna, trabajo y medio ambiente sano, acceso a la educación e información de salud. Adiciona, también, el ofrecer disponibilidad de bienes, programas y servicios públicos de salud con accesibilidad física, económica y sin ningún tipo de exclusión; aceptabilidad cultural, inclusión de género y ciclo de vida; calidad científica y médica. Además, como todo derecho humano, exige a los estados respetar, proteger y cumplir estas obligaciones básicas, mediante leyes, políticas, planes y 184 Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones y la gestión en Salud Pública programas de SP, que deben ser evaluados periódicamente de manera participativa y transparente (ONU y CDESC, 2000). En el mismo sentido, la OMS, en los diversos procesos de desarrollo internacional, promueve el derecho a la salud a partir de una perspectiva de género, equidad y derechos humanos. En Colombia, el derecho a la salud está consagrado en el Artículo 1 de la Constitución Política de 1991: Colombia es un Estado social de derecho organizado en forma de República unitaria, descentralizada, con autonomía de sus entidades territoriales, democrática, participativa y pluralista, fundada en el respeto de la dignidad humana, en el trabajo y la solidaridad de las personas que la integran y en la prevalencia del interés general. Y, para la protección y aplicación de estos derechos, el Artículo 86 crea la Acción de Tutela, en desarrollo de la cual, y con respecto a la salud, se ha producido jurisprudencia constitucional al declararla como un derecho fundamental, autónomo y directo —entre las sentencias que soportan este derecho, se encuentran la T-576 y la T-760, ambas de 2008—. También la Ley 100 de 1993, que crea el Sistema de Seguridad Social en Salud (SGSSS), establece los principios de la seguridad social como derecho y como servicio público para todos los colombianos, y la Ley 1438 de 2011 consagra la Atención Primaria en Salud como una de las estrategias para alcanzar este derecho humano fundamental. La Atención Primaria en Salud (APS): antecedentes y actualidad en América Latina y Colombia En 1978, la Conferencia de Alma-Ata estableció la APS como la estrategia para alcanzar la meta de “Salud para Todos” en el año 2000. Veinticinco años después, las poblaciones de las Américas acumularon ganancias en salud atribuibles al impacto de las actividades prioritarias de APS en educación y promoción de la salud, alimentación y nutrición, abastecimiento de agua y saneamiento, asistencia materno-infantil y planificación familiar, inmunizaciones, prevención y control de endemias, tratamiento de enfermedades y traumatismos prevalentes, y acceso a medicamentos esenciales (OPS, 2003:6-9); se avanzó, también, 185 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares en participación social y comunitaria, coordinación intersectorial y se priorizó la promoción de la salud. Mediante la conformación de grupos multidisciplinarios para el abordaje de la atención en salud y con la incorporación de un mayor número de profesionales de enfermería que de medicina, los países de la región adoptaron la estrategia de APS como marco para el desarrollo de recursos humanos en salud; se revisaron, además, los modelos de atención para incorporar los contenidos preventivos y de educación sobre la salud y la acción comunitaria que incluyó actividades intersectoriales. No obstante, la coordinación intersectorial no logró consolidarse en los niveles locales de salud en todos los países (OPS, 2003:8). En 2007 la OPS, en el documento La Renovación de la APS en las Américas, establece un compromiso con valores, principios y elementos constitutivos de esta estrategia (OPS, 2007:8-12) (ver Capítulo 14). Por su parte la OMS, en su informe de 2008 sobre la salud en el mundo, estableció a la APS como “más necesaria que nunca” (OMS, 2008a:11), debido a los nuevos desafíos epidemiológicos, al desarrollo de nuevos conocimientos tecnológicos y al avance en el posicionamiento de los derechos en salud, entre otros. La estrategia de la APS involucra, como fundamental para la promoción de la salud, la educación para la salud y la prevención y control de riesgos por medio de la capacitación de la población para que adopte prácticas saludables responsables, a nivel individual, familiar y comunitario; establece las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) como medio para el desarrollo de los sistemas y servicios de salud que posibilitan mejorar la accesibilidad, reducir la fragmentación de los servicios, optimizar la efectividad clínica, evitar la duplicidad en la infraestructura y los servicios, reducir costos de producción y de transacción y responder oportunamente a las necesidades y expectativas de salud de las personas y de la comunidad. Las RISS tienen catorce atributos esenciales: seis definen el modelo asistencial, tres la gobernanza, cuatro la organización y gestión y uno la asignación de incentivos (OPS, 2010:12). En Colombia, estos atributos fueron adoptados por la Ley 1438 de 2011, Artículo 62. Finalmente, debe anotarse que para alcanzar un modelo de salud con fundamento en la 186 Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones y la gestión en Salud Pública APS y desde una perspectiva de los derechos, es necesario que los países adopten un enfoque por ciclo vital, familiar, poblacional y diferencial. El enfoque de ciclo vital La perspectiva del ciclo vital se utiliza en el estudio de los riesgos físicos y sociales de contraer enfermedades crónicas durante la gestación, la niñez, la adolescencia, la edad adulta joven y la edad madura, y a los resultados de salud en fases posteriores de la vida. Su objetivo es identificar los procesos biológicos, comportamentales y psicosociales que intervienen a lo largo de la vida (OMS e International Longevity Center-UK, 2000:4) y, para lograrlo, las acciones del plan de SP deberán orientarse a la satisfacción de las necesidades en salud de los seres humanos, de acuerdo a las etapas de su ciclo vital: niñez, adolescencia, juventud, adulto, adulto mayor. El enfoque de familia La familia es la fuente principal de apoyo social para los individuos. Quienes viven en familias en las que predominan las buenas relaciones y un alto grado de apoyo, tienden a ser más saludables, enfrentan más fácilmente las enfermedades y viven más tiempo. Además, la familia es el ambiente en el cual se desarrollan, mantienen y cambian los hábitos de salud (Weihs et al, 2002, citado por García, 2010:1463). El enfoque de salud familiar se centra en las necesidades de la familia al considerar que aquélla es un hecho que determina y está determinado por la capacidad de funcionamiento en tanto unidad bio-social y en el contexto de una cultura y sociedad determinada, que depende, en consecuencia, de la interacción entre factores personales (psico-afectivos, biológicos, sociales), factores propios del grupo familiar (estructura, funcionalidad, economía, ciclo vital individual y familiar y el modo de enfrentar las crisis) y factores sociológicos (modo de vida social de la comunidad). Enfoque poblacional y diferencial La población es entendida como el conjunto de sujetos que vive en un territorio determinado. Cada población constituye una unidad 187 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares con características e identidad propias, y diferentes a la suma de las características de los individuos que la componen (UNFPA y Universidad Externado de Colombia, 2009:9). Factores como su volumen, situación en el territorio, movilidad y estructura cambian con el paso del tiempo e inciden en los procesos sociales, económicos y ambientales del territorio y su población. La consideración de esta relación en doble vía es lo que se denomina enfoque poblacional. Enfoque que, a su vez, centra la atención en las personas según las etapas del ciclo de vida (niñez, juventud, adultez, vejez), los procesos de identidad/diversidad (etnia, sexo, género, orientación sexual, urbano/campesino), condiciones y situaciones socioeconómicas y de salud (ejercicio de la prostitución, desplazamiento forzado por conflicto armado, etc.) y el género como una categoría transversal (Bogotá, Secretaría Distrital de Salud, 2011:10). El enfoque diferencial tiene en cuenta las diversidades existentes en los individuos y la comunidad, con el propósito de brindar una adecuada atención y protección de los derechos. Implica un análisis para hacer visibles las diferentes formas de discriminación, tales como la identidad de género, étnica, cultural y de orientación sexual (personas de sectores LGBTI). En el enfoque poblacional diferencial se distinguen los siguientes colectivos humanos: población en situación de discapacidad, en situación de desplazamiento, grupos étnicos, habitantes de calle, población privada de la libertad, en situación y/o ejercicio de prostitución (Bogotá, Secretaría Distrital de Salud, 2011:16-17). Debe anotarse, sin embargo, que en las últimas décadas los movimientos económicos neoliberales han influido en las reformas a los sistemas de salud y en la práctica de la SP (Franco, 2006:3), lo que ha debilitado este enfoque al promover un modelo de economía de mercado generador de desigualdades en salud. Modelo que ha afectado a las comunidades en diversos países, donde aún predominan las enfermedades transmisibles y las crónicas no transmisibles de alto costo, con el consecuente retroceso en SP (OPS, 2003:1; Martínez y De Irala, 2005:656-657). Razones como la anterior, impulsan la propuesta de la OPS de una SP fundada en el desarrollo de la estrategia de Atención Primaria de Salud Renovada (OPS, 2007:12) que, mediante la incorporación de la 188 Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones y la gestión en Salud Pública promoción de la salud (“Carta de Ottawa”, 1986) y los lineamientos de la “Declaración del Milenio” (ONU, 2000:1) y de la Comisión de los Determinantes Sociales de la Salud (OMS/CDSS, 2008b:1-5), busca promover la distribución equitativa de salud entre la población gracias a la intervención de los diferentes actores —estatal, privado, sociedad civil y academia— e incorporar la prevención para evitar riesgos de enfermar, defender la salud individual y colectiva y promover la vida. En Colombia, la Ley 100 de 1993, al reformar el sistema de salud produjo diversas dificultades en SP debido a la introducción de limitantes estructurales determinadas por el mercado de aseguramiento que opera con una lógica de segmentación institucional y fragmentación operativa (Franco, 2013:273-277; Ruiz et al, 2011:1; Vega y Carrillo, 2006:2; Yepes et al, 2010). También ha afectado la autonomía de los profesionales de salud, sus principios morales, éticos y en sus derechos laborales, lo que desestimula el buen desempeño y va en contra de los derechos individuales y comunitarios (Molina et al, 2011:119-145). Experiencias con resultados favorables mediante la aplicación de la APS han sido reportadas por Labonté et al (2009:15), en ellas la APS se asocia con la reducción de los costos de atención en salud, menores tasas de mortalidad general y mortalidad prematura, y menos años de vida perdidos debido a enfermedades cardiovasculares prevenibles, neumonía y asma. Hallazgos Existen múltiples enfoques en Salud Pública, desintegrados y fundados en diversos marcos teóricos y metodológicos En las ciudades en que se realizó el estudio, los hallazgos permiten visualizar los enfoques y propósitos que han orientado las acciones y estrategias en SP de las autoridades de salud. Cinco de las seis ciudades —Bogotá, Medellín, Barranquilla, Bucaramanga y Pasto— han orientado sus acciones bajo el enfoque de la APS, con diferentes conceptos teóricos, 189 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares metodologías y alcances. A continuación se presentan las características específicas del enfoque de SP que se ha dado en cada una de las seis ciudades. Barranquilla Las principales características del enfoque de SP adoptado para la ciudad de Barranquilla se encaminan a alcanzar los “Objetivos de Desarrollo del Milenio”: recuperar la SP, mejorar el acceso a los servicios de salud en general y contribuir a mejorar el bienestar de la población. En este sentido, las autoridades de salud han hecho una apuesta por un enfoque de salud familiar llamado “Salud a su Casa”, en el que se destacan las siguientes estrategias: - Caracterización socioeconómica, demográfica y epidemiológica de las familias, priorizándolas por su mayor vulnerabilidad y condiciones de pobreza. Mediante este proceso se logran identificar los aspectos determinantes y las necesidades de salud de la población, se hace inducción a la demanda y se generan acciones con y desde otros sectores y dependencias de la administración municipal. - Georreferenciación de la población como base para la planificación de la provisión de servicios y el desarrollo de programas en SP. - Reestructuración y fortalecimiento de la red pública de prestación de servicios y mejoramiento de la capacidad resolutiva de las IPS mediante: a) los Puestos de Atención en Salud Oportuna (PASO) de primer nivel de complejidad; b) los hospitales públicos de segundo nivel de complejidad, llamados Centros de Atención Médica Integrada y Oportuna (CAMINO). En los PASO se encuentra un equipo interdisciplinario de profesionales y auxiliares en salud que provee atención en casa acorde con la información que recoge un Promotor de Salud, llamado Caminante, quien realiza visita casa a casa y diligencia la ficha familiar, provee información y educación en salud a la familia, identifica riesgos del grupo familiar, e induce la demanda facilitando el vínculo de la familia con los prestadores. - Articulación intersectorial e institucional con los actores del SGSSS, el sector académico y el educativo gracias a la estrategia de Salud al 190 Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones y la gestión en Salud Pública Colegio, que provee programas educativos en primaria y secundaria. También se ha trabajado en articular los programas de SP y las actividades de las EPS de modo tal, que éstas asuman con su población afiliada las responsabilidades que les corresponden en aquel campo. Esta articulación se ha visto limitada por el insuficiente desarrollo de la participación comunitaria y la focalización de estrategias en la población del Régimen Subsidiado, excluyendo la población pobre del Régimen Contributivo. Bogotá Desde 2004, las autoridades de salud en Bogotá, D.C. le han apostado a un enfoque de la APS combinando los determinantes sociales de la salud con los enfoques diferencial, de calidad de vida, de equidad, de género, de promoción y de ciclo vital humano, entre otros. Combinación que se plasmó en los programas de Salud a su Hogar (2004-2007) y Salud a su Casa (2008-2011), que incluyeron ámbitos de acción tales como: hogar, trabajo, comunidad, escuela, medio ambiente y territorio. A partir de 2012, el programa Salud a su Casa cambió su enfoque, estrategias y operacionalización y pasó a llamarse Territorios Saludables. Las principales características de estos programas han sido: - Rectoría desde la Secretaría de Salud Distrital. - Trabajo intersectorial. - Identificación, caracterización y priorización de familias para detectar necesidades ocultas y canalizarlas hacia los sectores correspondientes, e inducción a la demanda de servicios de salud. - Equipos de salud interdisciplinarios para acciones extramurales. - Fortalecimiento de redes sociales y diagnóstico de la territorialidad para adecuar los programas; comunicación y construcción con la comunidad. - Articulación matricial con los profesionales coordinadores de programas de SP, tales como enfermedades infecciosas transmisibles, enfermedades crónicas no transmisibles, etc. Entre las limitaciones que debieron enfrentar los programas de “Salud a su Hogar” y “Salud a su Casa” se destacan: 191 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares - El enfoque de salud colectivo del modelo “Salud a su Hogar” choca con el enfoque económico de mercado del SGSSS, que privilegia los mecanismos de generación de lucro financiero y, en particular, de las aseguradoras. Esta situación generó conflictos entre las aseguradoras privadas y la Secretaría de Salud, dado que la inducción a la demanda lesiona los intereses económicos de las Empresas Promotoras de Salud (EPS). Surgieron, entonces, alianzas clientelares entre directivos de aseguradoras privadas, miembros de partidos políticos en el Concejo Municipal y directivos de organismos de vigilancia y control, que frenaron el desarrollo de estos programas y favorecieron los intereses económicos de las aseguradoras privadas. - El modelo de aseguramiento que genera la segmentación de la población y la fragmentación de la atención no permite un abordaje integral del grupo familiar. - Falta claridad en la conceptualización y alcance de la SP y la APS, limitándose a las acciones extramurales. Bucaramanga En cumplimiento de las directrices nacionales, las autoridades de salud de Bucaramanga han centrado sus acciones en buscar el acercamiento de la comunidad con los otros sectores de la administración municipal y los actores del SGSSS, en particular con las aseguradoras privadas. Para el efecto, han utilizado los enfoques de promoción de la salud, prevención de la enfermedad, género, derechos, ciclo vital humano y determinantes sociales de salud. También han realizado esfuerzos para mejorar la información, la vigilancia en salud pública, la educación y comunicación en salud, y han desarrollado el programa “ISABÚ a su Barrio” con un enfoque de la APS, priorizando familias y comunidades de bajos niveles socioeconómicos y mayor vulnerabilidad. Iniciado en 2008, “ISABÚ a su Barrio” cubrió setenta mil familias en cuatro años. Se trata de un programa que ha buscado llegar a las comunidades para detectar prioridades en salud y, mediante procesos educativos, lograr adherencia a los programas de promoción y prevención. Las visitas iniciales a las familias las realizan personal auxiliar de 192 Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones y la gestión en Salud Pública enfermería y auxiliares de salud bucal; además capacitó a profesionales de la salud para que derivaran usuarios al programa. Los temas que han incluido son: salud bucal, vacunación, detención temprana de cáncer cérvico y deberes y derechos en salud. Al parecer, y a pesar de su amplia cobertura, este programa no logró los resultados esperados. Para el período 2012-2015 se cuenta con el programa “Bucaramanga crece contigo”, que busca cubrir 80.000 familias en cuatro años. Su objetivo es mejorar los indicadores de salud mediante el fortalecimiento de la articulación municipal e intersectorial que sirva de apoyo a la solución de algunas problemáticas que no son de competencia directa del sector, pero que afectan la salud de la población. Sin embargo, aún el programa no se ha socializado suficientemente entre los diferentes actores del SGSSS y de la comunidad. Algunas de las limitaciones que la SP ha enfrentado en Bucaramanga son: - Limitada planificación en salud en general y de las acciones de promoción y prevención en particular, con escasa articulación intersectorial e interinstitucional de los programas y proyectos, generándose duplicidad de acciones y bajo impacto. - Débil compromiso de las EPS e IPS privadas con la SP, lo que ha limitado la cobertura, el acceso, la calidad de los programas y el trabajo interinstitucional. - La costumbre de la población de optar por la atención curativa y no por la preventiva. - La falta de sistematización de experiencias exitosas en salud, lo que limita que sean replicadas. Leticia En la ciudad de Leticia, las autoridades de salud reconocen la necesidad de adaptar un enfoque de salud que combine las perspectivas de la medicina occidental y la tradicional indígena. Los profesionales que realizan acciones extramurales en SP buscan interactuar y negociar con las comunidades indígenas para superar el choque cultural entre el 193 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares médico occidental y el indígena. Se asume la SP como proceso educativo en hábitos saludables, en lo individual, social, medio ambiental y cultural; también como plataforma de un sistema de salud para la comunidad y su entorno, cuyas acciones deben fundamentarse en las necesidades de la población y el perfil epidemiológico local. En este marco se han intentado desarrollar estrategias como “Leticia Saludable”, la elaboración interinstitucional de un modelo de salud intercultural y el desarrollo de programas de SP extramurales, casa a casa, en la zona urbana y rural. Entre las limitaciones que enfrenta la SP en Leticia se destacan: - Falta de una cultura preventiva en la población, lo que limita la aceptación, adherencia, acceso y cobertura de los programas de SP. - La falta de planificación en SP, lo que conlleva el desarrollo de acciones por lo general coyunturales. - El modelo de salud se fundamenta principalmente en el modelo de medicina occidental. - La falta de un modelo sólido de salud articulado. - La falta de fundamentación investigativa en la gestión de la SP. Medellín Los planes de desarrollo municipal, “Medellín Solidaria y Competitiva” y “Medellín un Hogar para la Vida”, de los dos últimos gobiernos, contienen las directrices de los programas territoriales de salud. Fundamentados en la salud como derecho humano, sus propósitos han sido mejorar las condiciones de bienestar y la calidad de vida de los individuos, familias y comunidades, y disminuir las inequidades y la brecha entre recursos asignados y necesidades. Como estrategias clave para el desarrollo de la SP, se ha recurrido a la interdisciplinariedad, interinstitucionalidad e intersectorialidad, al considerar a aquélla como un tema técnico-científico, cultural y sociopolítico. Desde 2012 se viene desarrollando el programa de “Salud a su Hogar”, que busca llegar a cuarenta y cinco mil familias priorizadas por su condición de mayor pobreza, y se ha formulado el desarrollo de la SP bajo el enfoque de la APS. 194 Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones y la gestión en Salud Pública A pesar de los esfuerzos de las autoridades de salud de algunas instituciones y de profesionales vinculados a las acciones de SP, tanto en instituciones públicas y privadas como en el sector académico, el desarrollo de la SP ha enfrentado serias limitaciones: - Por razones económicas, las EPS privadas no dan suficiente importancia a los programas de SP (con excepción de los programas dirigidos al manejo de enfermedades crónicas no transmisibles). - Alta prevalencia de enfermedades de carácter social (violencia, suicidio y accidentes) que demanda acciones complejas y de largo aliento. - Desarticulación en la ejecución de programas y proyectos extramurales. - Débil conexión con el sistema educativo para el desarrollo de acciones en SP de educación en y para la salud. - Falta una política de vivienda que contribuya a mejorar las condiciones de vida y de salud de las familias. - Se invierten grandes recursos en infraestructura vial y pocos para crear espacios saludables. - Falta de educación en alimentación saludable, cuidado del medio ambiente, recreación, deporte y convivencia como factores protectores de la salud de los individuos y las comunidades. Pasto Las autoridades de salud de la ciudad de Pasto han impulsado un trabajo reflexivo con la comunidad sobre determinantes sociales de la salud, en el que se asume la SP como una responsabilidad de todos, con el liderazgo del Estado. Se ha utilizado el enfoque de la APS basado en la participación comunitaria y la interrelación entre grupos de población. Se reconoce que la PS requiere la articulación de los actores, intersectorialidad y conocimiento en SP para poder direccionar. También se toma en cuenta el enfoque de género, los determinantes sociales de la salud (educación, vivienda, ingresos, entre otros) y una visión humanística que debe impregnar el sector salud. Se concibe la SP como el fundamento del Sistema de Salud, y entre las estrategias que se han desarrollado en este campo se destacan las siguientes: 195 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares -Identificación y clasificación de personas, familias y comunidades según riesgo y aplicación de protocolos para su atención. - Enfoque de la APS con articulación intersectorial e interinstitucional, gestión social y comunitaria, que incluye la asignación de equipos extramurales enfocados en gestión social y de salud. - Seguimiento de acciones en SP mediante indicadores, según directrices nacionales. - Desarrollo del observatorio de enfermedades crónicas y, en la actualidad, se trabaja en la creación de un observatorio de SP. Algunas de las limitaciones que ha tenido Pasto para el desarrollo de la SP son: - Aspectos culturales que limitan el acceso y calidad de los programas. - La interferencia de intereses personales que influyen en los procesos de toma de decisiones. - Algunos actores del SGSSS valoran poco los indicadores de seguimiento de los programas de SP; es el caso de algunas IPS y EPS que se centran en llenar indicadores y plantillas siguiendo la normatividad, sin evaluar críticamente el verdadero impacto en SP. Finalmente, en las seis ciudades se identificaron los siguientes aspectos, comunes a todas ellas, que limitan el desarrollo de la SP: - El enfoque rentista, morbicéntrico y curativo predominante en la estructura del sistema de salud, dando poca importancia a las acciones de SP. - La separación de las acciones individuales de las colectivas desde la estructura del SGSSS, lo que limita el acceso, la integralidad, la continuidad de la atención y la utilización racional de los recursos. - Los actores del SGSSS, el personal de salud y la comunidad conocen poco sobre el significado y alcances de la SP, la APS y la PS. - Discontinuidad de las políticas y programas por los cambios de gobierno. - La fragmentación de las políticas y programas de SP genera duplicidad de acciones, baja eficacia y eficiencia de los mismos. 196 Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones y la gestión en Salud Pública - La focalización y priorización de la población restringe la cobertura de otros grupos con similares necesidades y que requieren ser atendidos, generando nuevas formas de exclusión. - La formación de personal de salud se ha centrado en el enfoque curativo y en asuntos administrativos propios del SGSSS —tales como auditoría y facturación—, generando carencia de disponibilidad de personal idóneo en SP. - Alta rotación de personal debido a la inestabilidad de los contratos y la intervención clientelista, que genera nombramientos de personal no idóneo en SP tanto en los cargos directivos como en los administrativos y operativos. Esto no permite consolidar capacidad técnico-científica en los programas y proyectos en SP. - Falta de construcción de cultura de la prevención y la promoción de la salud. Estrategias de mejoramiento de las decisiones y la gestión en SP En general, las ciudades objeto de esta investigación propusieron las siguientes estrategias para mejorar las decisiones y la gestión en SP: - Promover cambios sustanciales y fortalecer el conocimiento y las metodologías para la aplicación de los enfoques en salud centrados en el desarrollo humano, el ciclo vital humano, la promoción de la salud, la prevención y el manejo de riesgos, los derechos, la calidad de vida y el enfoque diferencial por grupos poblacionales que supere el modelo curativo. - Promover la reestructuración profunda de SGSSS eliminando la lógica financiera como prioridad, lo que permitiría el posicionamiento de los valores y principios constitucionales a favor de la salud como derecho humano. - Fomentar los diagnósticos participativos y con enfoque de determinantes de la salud para alcanzar una visión integral de la salud y la vida. 197 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares - Mejorar la capacidad de rectoría y gobernanza en SP por parte de las autoridades de salud nacionales, departamentales y municipales. - Implementar la APS como estrategia central de organización y gestión del sistema de salud, lo que favorecería la articulación de acciones individuales y colectivas así como de los actores del SGSSS, agencias internacionales, sectores e instituciones. - Eliminar la fragmentación y ofrecer un abordaje integral al individuo, la familia y la comunidad, facilitando el acceso y la mejora de la calidad de los programas y proyectos en SP. - Implementación del plan decenal de SP que permita concertar políticas, planes, programas y proyectos a largo plazo. - Incluir la SP como imperativo en los planes de desarrollo para darle viabilidad y factibilidad, asegurando la asignación de los recursos. - Organizar acciones de SP con enfoque de oferta, donde las instituciones vayan a la comunidad. - Establecer y desarrollar infraestructura tecnológica y de talento humano para incorporar el seguimiento, auditoría, control y evaluación como parte del proceso de gestión de las acciones de SP. Discusión Los postulados teóricos y las experiencias que con diferentes enfoques y alcances han tenido los países Latinoamericanos mediante la estrategia de la APS, evidencian que a pesar de la conceptualización existente y de la probada efectividad de los modelos de salud centrados en la promoción de la salud, los derechos, la educación para la salud, los enfoques poblacionales, diferencial y por ciclo vital, en las ciudades estudiadas aún es débil la comprensión y la implementación de la estrategia y de estos diferentes modelos. Esta debilidad se explica por razones como: — Discontinuidad y fragmentación en las políticas y programas de SP. 198 Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones y la gestión en Salud Pública — Duplicidad de acciones por parte de diversos actores sobre los mismos problemas y poblaciones. — El enfoque rentista, morbicéntrico y curativo predominante en la estructura del sistema de salud, que resta valor a las acciones de promoción de la salud, prevención y manejo de los riesgos. — La separación de las acciones individuales y colectivas desde la estructura del SGSSS que limita el acceso, la integralidad, continuidad de la atención y la utilización racional de los recursos. — Focalización y priorización de la población, que restringe la cobertura de otros grupos generando nuevas formas de exclusión. — El poco conocimiento de los conceptos de SP, APS y PS por los actores institucionales, el personal de salud y la comunidad, debido a que gran parte del personal de salud tiene poca formación en SP y está ocupado en asuntos administrativos del SGSSS, tiene una alta rotación e inestabilidad laboral. — La intervención clientelista en los nombramientos del personal de salud, lo que no permite consolidar la capacidad técnico-científica en los programas y proyectos en SP. Estos hallazgos confirman lo expresado por Franco (2006:3), Ruiz et al (2011:1) y Vega y Carrillo (2006:2) en relación con los movimientos económicos neoliberales que incidieron en los cambios ocurridos en las reformas a los sistemas de salud y en la práctica de la SP. Reformas que no han servido para alcanzar los logros esperados en salud, con el consiguiente deterioro de los indicadores de SP y la fragmentación y segmentación del sistema. Incide, también, el fracaso de las políticas sociales para impactar en la pobreza y mejorar el nivel de vida y bienestar en la población. En las ciudades estudiadas, los intentos evidenciados para orientar sus acciones bajo el enfoque de la APS —aunque con diferentes metodologías y alcances— permiten deducir que, pese a la falta de rectoría del gobierno nacional, hay un terreno abonado para construir desde los territorios modelos de salud que privilegien la PS, la PE, los determinantes de la salud, la participación de la comunidad, el trabajo 199 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares intersectorial y el fortalecimiento de los servicios de salud, con enfoques centrados en individuos, familias y comunidades, que conduzcan a una nueva cultura de la salud y a un nuevo diseño institucional fundado en el derecho a la salud, acorde con los principios y mandatos constitucionales. El fortalecimiento en la formación del talento humano en SP, la concertación de los ajustes institucionales requeridos por el sistema y la mejora de la gobernanza y rectoría de las autoridades locales, podrían conducir al mejoramiento de la SP en Colombia; mejoramiento que permitiría a las personas llevar una buena vida individual, social y económicamente productiva (OMS, 1986:1). Conclusiones En las seis ciudades se reconoce la importancia de la SP, y se han puesto en marcha iniciativas y estrategias (georreferenciación, vigilancia en SP, enfoque familiar, comunitario, etc.) para avanzar hacia modelos de SP fundados en la APS, desarrollo humano, ciclo vital humano, promoción de la salud, prevención y manejo de riesgos, derechos humanos en salud, calidad de vida, género y diferencial por grupos poblacionales que superen el modelo curativo. Sin embargo, el desarrollo de estas iniciativas y estrategias se ve obstaculizado por el enfoque de economía de mercado, la segmentación de la población a través del aseguramiento, la fragmentación de responsabilidades y la competencia entre los actores del SGSSS. Las carencias en la formación de talento humano en SP conllevan la falta de claridad y de acuerdos conceptuales sobre lo que significa la SP, APS, PS, PE, así como de los enfoques teóricos y metodológicos, lo que a su vez limita su aplicación. A estas carencias se suman las interferencias clientelares, las condiciones laborales, la alta rotación, etc. (para ampliar este tema véase el Capítulo 8). 200 Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones y la gestión en Salud Pública La articulación intersectorial es incipiente, con alcances diferenciales entre las ciudades; las alianzas interinstitucionales son todavía un reto para alcanzar un modelo estructurado de desarrollo de la SP. Recomendaciones Asumir la APS (basada en los derechos, la PS y PE) como estrategia central del sistema de salud, favorecerá la articulación entre sectores e instituciones; contribuiría a evitar la fragmentación y ofrecería un abordaje integral del individuo, la familia y la comunidad, integrando las acciones colectivas e individuales, facilitando el acceso y la mejora de la calidad de los programas y proyectos de SP. Por eso es imperativo: - Mejorar la rectoría y gobernanza en SP en el orden nacional, regional y local. - Implementar el plan decenal de SP para concertar políticas, planes, programas y proyectos de Salud Pública a largo plazo, asegurando la asignación de los recursos. - Promover la reestructuración profunda del SGSSS, para enfocarlo al desarrollo humano y, así, eliminar la lógica financiera como prioridad. - Fomentar los diagnósticos participativos y con enfoque de determinantes de la salud que permitan una visión integral de la salud y la vida. - Promover una política social intersectorial que aborde los determinantes de la salud. 201 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Referencias bibliográficas Bandura, A. (1969). Principles of behavior modification. New York City, Estados Unidos: Holt, Rinehart and Winston. Citado por: García, Diego (2010). “Enfoque familiar en la atención primaria: Una propuesta para mejorar la salud de todos”. En: Revista Médica de Chile, 138 (11):1463-1464. Bogotá, Secretaría Distrital de Salud (2011). “Lineamiento enfoque poblacional. 2011, Versión VII”. Disponible en: http://saludpublicabogota.org/wiki/images/f/f4/ Enfoque_poblacional.pdf Consultado el 20 de mayo de 2013. Breilh, J. (1999). “Nuevos paradigmas en salud pública”. En: Programa de Naciones Unidas para el Ambiente/OPS. Un enfoque de ecosistemas para la salud humana: enfermedades trasmisibles y emergentes. Río de Janeiro. CEPAL (sf). “Objetivos de desarrollo del milenio. Una mirada desde América Latina y el Caribe”. Capítulo V: “El derecho a la salud y los objetivos de desarrollo del milenio”. Disponible en: http://web.undp.org/latinamerica/docs/regionalspanish.pdf Colombia, Congreso de la República. Ley 100 de 1993. En: Diario oficial, Nº.41.148 del 23 de diciembre de 1993. Artículos 2, 3 y 4, Bogotá. Disponible en: http:// www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley/1993/ley _0100_1993.html Consultado en febrero de 2013. ________, Ley 1438 del 19 de enero de 2011. Artículos 1, 2, 5, 6, 7, 8, 11, 12, 13, 14 15, 60-64. ________, Corte Constitucional y Cepeda M. J. Sentencia T-760, Bogotá, julio 31 de 2008. Disponible en: http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2008/T-760-08. htm Consultado en mayo de 2013. ________, Corte Constitucional y Sierra Porto, H A. Sentencia T-576, Bogotá junio 5 de 2008. Disponible en: http://www.corteconstitucional.gov.co/ relatoria/2008/T-576-08.htmConsultado en mayo de 2013. ________, Ministerio de Salud. Resolución 412 de 2000. ________, Presidencia de la República. Constitución Política de Colombia de 1991. Bogotá. ________, (2012). Constitución Política de Colombia, actualizada. Bogotá. Disponible en: http://web.presidencia.gov.co/constitucion/index.pdf Consultado en mayo de 2013. Franco, Á. (2006). “Tendencias y teorías en Salud Pública”. En: Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 24(2), Medellín. Franco, S. (2013). “Entre los negocios y los derechos”. En: Revista Cubana de Salud Pública, 39(2):273-277. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_ 202 Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones y la gestión en Salud Pública arttext&pid=S0864-34662013000200008&lng=es&nrm=iso Consultado el 21 de mayo de 2013. Guerra M. y David E. (2006). “El neoliberalismo como amenaza para el acceso a la salud de los colombianos”. En: Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 24(2):131-141. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0120-386X2006000200014&lng=en Consultado el 22 de mayo de 2013. Homedes, N. y Ugalde A. (2010). “Neoliberalismo y salud. El engaño del Banco Mundial y el FMI”. En: Revista Viento Sur, 109:83-88 Disponible en: http://www.vientosur. info/articulosabiertos/VS109_Neolibysal Consultado en abril de 2013. Labonté, R. ; Sanders, D. y Fran B. et al. (2009). “Aplicación, efectividad y contexto político de la atención primaria integral de salud: resultados preliminares de una revisión de la literatura mundial”. En: Revista Gerencia y Políticas de Salud, 8(16):14-29. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S1657-70272009000100002&lng=en&nrm=iso Consultado en mayo de 2013. Martínez, M. y De Irala, J. (2005). “Medicina preventiva y fracaso clamoroso de la Salud Pública: llegamos mal porque llegamos tarde”. En: Revista de Medicina Clínica, 124(17):656-657. Disponible en: www.unav.es/departamento/.../files/.../MedClin Consultado en abril de 2013. Molina, G.; Muñoz, I. y Ramírez, A. (eds.) (2011). Dilemas en las decisiones en la atención en salud. Ética, derechos y deberes constitucionales frente a la rentabilidad financiera en el sistema de salud colombiano, La Carreta Editores, Medellín. OAS: Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (1988). “Protocolo de San Salvador”. Artículo 10. Derecho a la Salud. Disponible en: http://www.oas.org/juridico/spanish/ tratados/a-52.html OEA (1992). “Documentos básicos en materia de derechos humanos en el Sistema Interamericano”. Doc.6. Disponible en: <http://search.who.int/search?q= Protocolo+de+San+Salvador&ie=utf8&site=default_collection&client=_ es&proxystylesheet=_es&output=xml_no_dtd&oe=utf8 Consultado en mayo de 2013. Organización de las Naciones Unidas (ONU) (1948). “Declaración Universal de Derechos Humanos”. Art. 25. Disponible en: http://www.ohchr.org/sp/issues/ pages/udhrindex.aspx Consultada en mayo de 2013. ________ (2000). “Declaración del Milenio”. Disponible en: http://www.un.org/ spanish/milenio/ares552.pdf 203 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares ________ y Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH) (1976). Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales y su protocolo facultativo. Disponible en: http://www2.ohchr.org/spanish/law/cescr.htm Consultado en mayo de 2013. ________ y Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (CDESC) (2000). “Observación general 14: El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud”. Ginebra: ONU, Consejo Económico y Social. Disponible en: http://www. observatoriopoliticasocial.org/images/stories/biblioteca/pdf/documentossistema-naciones-unidas/observacionesgenerales/14_salud.pdf Organización Mundial de la Salud (OMS) (1978). Alma-Ata 1978: Atención primaria de salud. Informe de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Ginebra: OMS, Serie “Salud para todos”, No.1. ________ (1986). “Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud”. Disponible en: http://www1.paho.org/spanish/HPP/OttawaCharterSp.pdf ________ (1997). “Declaración de Yakarta sobre la Promoción de la Salud en el Siglo XXI”. Yakarta. Indonesia. Disponible en: http://www.promocion.salud.gob.mx/ dgps/descargas1/promocion/5_Declaracion_de_Yakarta.pdf Consultado en mayo de 2013. ________ (1998). Glosario de Promoción de la Salud, Ginebra: WHO. ________ (2005). “Carta de Bangkok para la Promoción de la Salud en un mundo globalizado”. Disponible en: http://www.who.int/healthpromotion/conferences /6gchp/BCHP_es.pdf ________ (2008a). Informe sobre la salud en el mundo 2008: La Atención Primaria en salud, más necesaria que nunca, Ginebra, Suiza: OMS. ________ (2009a). Informe final de la Comisión de los Determinantes en Salud. Subsanar las desigualdades en una generación, Buenos Aires, Argentina: Ediciones Journal SA. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789243563701_ spa.pdf Consultado el 20 de mayo de 2013. ________ (2009b). “Reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los Determinantes Sociales de la Salud”, 62ª Asamblea Mundial de la Salud. Disponible en: http:// apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/A62/A62_R14-sp.pdf. Consultado en abril-mayo de 2013. ________ (2012). “Derecho a la salud. Centro de Prensa. Nota descriptiva No. 323”. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323/es/ Consultado en febrero de 2013. ________ e International Longevity Center-UK (2000). Un enfoque de la salud que abarca la totalidad del ciclo vital. Repercusiones para la capacitación. Disponible en: http:// 204 Capítulo 5. Enfoque de salud: orientaciones teóricas y metodologías de las decisiones y la gestión en Salud Pública www.who.int/ageing/publications/lifecourse/alc_lifecourse_training _es.pdf Consultado 20 de mayo 2013. ________, Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) (2008b). “Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud”, 124ª Sesión del Comité Ejecutivo, numerales 1-5, Ginebra. OMS/OPS (2005). Informe Encuentro Nacional de Atención Primaria en Salud. “Modelos de atención basados en APS en el marco del SGSSS descentralizado: Estrategia de garantía del derecho a la salud”. Disponible en: http://www.col.ops-oms.org/ desarrollo/encuentroaps/modelosdeatencion.asp Consultado en abril de 2013. ________ (2013). Octava Conferencia Mundial de Promoción de la Salud. Helsinki, Finlandia. Disponible en http://new.paho.org/saludyuniversidades/index. php?option=com_content&view=article&id=10%3A8th-global-conference-onhealth-promotion&catid=1%3Acourses-a-events&Itemid=2&lang=es. Consultado en agosto de 2013. Organización Panamericana de la Salud (1996). “Glosario de Promoción de la Salud”. En: Promoción de la Salud: Una Antología, Washington D.C.: OPS, Publicación Científica No. 557. ________ (2003). Atención Primaria en Salud en las Américas: Enseñanzas extraídas a lo largo de 25 años y retos futuros, Washington D.C. ________ (2007). “La Renovación de la Atención Primaria en Salud en las Américas. Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud-Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS)”, Washington, D.C.: OPS. ________ (2010). Redes Integradas de Servicios de Salud: conceptos, opciones de política y hoja de ruta para su implementación en las Américas, Washington D.C.: OPS. Serie La renovación de la Atención Primaria en Salud en las Américas, No. 4. ________ (2012). “Atención primaria de salud y los objetivos de desarrollo del milenio (2ª parte)”. Disponible en: http://new.paho.org/blogs/chile/?p=171 Consultado en mayo de 2013. ________ y OMS (2002). La Salud Pública en las Américas, Washington D.C. Capítulo 4: “Fundamentos de la renovación conceptual”. Disponible en: www.bvsde.paho.org/ bvsadi/fulltext/fundacap4.pdf Consultado en febrero de 2013. Restrepo, H. (2001). Promoción de la Salud: ¿Cómo construir vida saludable?, Bogotá: Editorial Médica Panamericana. Disponible en: http://www.conarem.ins.gov.py/ images/stories/EARM_2012/BIBLIO_SP/11-Prom_Salud.-Restrepo-Malaga.pdf Consultado el 24 de mayo 2013. 205 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Roses, M. (2007). “La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas: la propuesta de la Organización Panamericana de la Salud para el siglo XXI”. En: Revista Panamericana de salud pública, 21(2-3) Washington D.C. Ruiz, M.; Acosta, N.; Rodríguez, L.; Uribe L.M. y León M. (2011). Experiencia de implementación de un modelo de Atención Primaria. Rev. Salud Pública [online], vol.13, No. 6 [citado 2013-05-14], pp. 885-896. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0124-00642011000600002&lng=es&nrm=iso UNFPA y Universidad Externado de Colombia (2009). Guía para el análisis demográfico local. Herramientas para incluir el enfoque poblacional en los procesos de planeación del desarrollo integral. Colombia. Disponible en: http://www.minvivienda. gov.co/Vivienda/Desarrollo%20urbano%20y%20territorial/Asistencia%20 T % C 3% A 9 c n ic a% 2 0 Mu n ic ipio s % 2 0 y % 2 0 R eg ione s/ Pl a ne s % 2 0 de % 2 0 ordenamiento/Gu%C3%ADa%20Din%C3%A1micas%20Demograf%C3%ADa.pdf Vega, R. y Carrillo, J. (2006). “APS y acceso universal a los servicios de salud en las condiciones del SGSSS de Colombia. El Caso ‘Salud a su Hogar’”. En: Revista Gerencia y Políticas de Salud, 5(11): 38-54. Disponible en: http://rev_gerenc_polit_salud. javeriana.edu.co/vol5_n_11/espacio_abierto.pdf Consultado en mayo de 2013. Vega, R.; Acosta, N.; Mosquera, P. y Restrepo, M. (2008). “La política de salud en Bogotá, 2004-2008. Análisis de la experiencia de atención primaria integral de salud”. En: Estados Unidos Medicina Social/Social Medicine, 3(2):148. Disponible en: http://www.medicinasocial.info/index.php/medicinasocial/article/view/207 Consultado en mayo de 2013. Yepes F.; Ramírez M.; Sánchez L.H.; Ramírez, M.L. y Jaramillo I. (2010). Luces y sombras de la reforma de salud en Colombia. Ley 100 de 1993. Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo, Ottawa. Weihs, K.; Fisher, L. y Baird, M. (2002). Families, Health and Behavior: A Section of the Commissioned Report by the Committee on Health and Behavior: Research, Practice, and Policy. Fam Syst Health 2002; 20: 7-46. Citado por García, Diego (2010). “Enfoque familiar en la atención primaria: Una propuesta para mejorar la salud de todos”. En: Revista Médica de Chile, 138 (11):1463-1464. WHO (2009). “La llamada a la acción de Nairobi para cerrar la brecha de implementación en promoción de la salud”. Séptima Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, Kenia. Disponible en: https://www.google.com.co/#hl=es&sclient=psy-ab&q=who:+S%C3 %A9ptima+Conferencia+Internacional+de+Promoci%C3%B3n+de+la+Salud.+La+llamada+a+la+acci%C3%B3n+de+Nairobi%2C+Kenia&oq=who:+S%C3%A9ptima+Conferencia+Internacional+de+Promoci%C3%B3n+de+la+Salud.+La+llamada+a+la+acc i%C3%B3n+de+Nairobi%2C+Kenia&gs_l=serp.3..0l4.3995.7444.0.8058.6.6.0.0.0.0.335 .1001.0j4j0j1.5.0...0.1.0..1c.1.16.psy-ab.iEizmoLmikE&pbx=1&bav=on.2,or.r_qf.&fp=9f33 d704021a41db&biw=1440&bih=785 206 Capítulo 6 Características de las políticas y programas en Salud Pública Gloria Molina M., Paola Álvarez O., Juan José Moncada C. Introducción E n cumplimiento de las directrices normativas del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), las políticas y programas en Salud Pública (SP) tienen como objetivo hacer frente a las necesidades de la población mediante acciones concretas lideradas por las autoridades de salud y desarrolladas por los actores del sistema. Este capítulo presenta, en primer lugar, un marco conceptual sobre políticas públicas; pasa luego a exponer los hallazgos sobre las políticas y programas en SP puestas en marcha en cada una de las seis ciudades incluidas en esta investigación, y termina con la discusión y las conclusiones a que dan lugar dichos hallazgos. Marco conceptual Conceptos sobre Políticas Públicas En el idioma inglés, la raíz política/político tiene tres acepciones diferentes: Politics hace referencia a la organización y lucha por el control del poder; Polity al ámbito de reflexión acerca de las formas de gobierno de las sociedades humanas (democracia, república, monarquía, etc.); y Policy a los propósitos, programas y actividades que las autoridades públicas deciden llevar a cabo para mitigar problemas públicos (Roth, 2002:25-26). 207 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares El nacimiento del concepto de Políticas Públicas se da en la década del cincuenta del siglo XX, cuando Harold Lasswell y Daniel Lerner desarrollaron la idea de “Ciencias de las Políticas”, que luego evoluciona hacia el análisis de las “Políticas Públicas” (Valencia y Álvarez, 2009:93). Ives Meny y Thoenig (1992:90) definen la Política Pública como “un programa de acción gubernamental en un sector de la sociedad o en un espacio geográfico”. Para Thomas Dye (2002:1) una Política Pública “(es) todo aquello que los gobiernos deciden hacer o no hacer”. Así, pues, ambos conceptos se formulan a partir de las acciones que realiza el ente gubernamental como respuesta a determinados problemas sociales. En este sentido, Salazar (1995:30) y Vargas (1999:57) coinciden en definir las políticas públicas como las iniciativas, decisiones y acciones del Estado frente a situaciones socialmente problemáticas, que buscan la resolución de las mismas o, al menos, llevarlas a niveles manejables. A su vez, Roth (2002:27) define las Políticas Públicas como un conjunto formado por uno o varios objetivos colectivos considerados como necesarios o deseables, y por medios y acciones que son tratados, por lo menos parcialmente, por una institución u organización gubernamental con la finalidad de orientar los comportamientos de actores individuales o colectivos para modificar una situación percibida como insatisfactoria o problemática. Así, pues, para este autor la construcción de políticas no es un asunto exclusivo de los hacedores de la política (policy makers), sino un asunto incluyente de la sociedad. Idea que retoman Roth y Molina (2008:5) para el campo de la salud, al definir las Políticas Públicas como “procesos de construcción colectiva de iniciativas, decisiones y acciones, respaldadas y legitimadas por el Estado, para dar respuesta a problemas socialmente reconocidos, en un contexto económico, político, social y cultural específico”. Definiciones que contrastan con aquéllas de los primeros autores citados, quienes centran el concepto de Políticas Públicas en las acciones que realiza el gobierno como respuesta a problemas sociales, dejando por fuera la comprensión de la Política Pública como una acción pública. En este sentido, Muller (2002:11) afirma que la Política Pública 208 Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública “es un proceso de mediación social, en la medida en que el objeto de cada Política Pública es tomar a su cargo los desajustes que pueden ocurrir entre un sector y la sociedad global”. Dicho de otra manera, las Políticas Públicas representan no sólo la forma de materializar la política, sino también de concretizar el debate en lo público, el reconocimiento de una sociedad y la oportunidad de articular intenciones y acciones: “las políticas públicas son mucho más que unos procesos de decisión en los cuales participan unos actores. Constituyen el lugar donde una sociedad dada construye su relación con el mundo” (Muller, 2002:95). El recorrido anterior permite visualizar la evolución del concepto de “Políticas Públicas”, desde una óptica netamente gubernamental —en sus inicios— hasta una comprensión pública y participativa, constituyéndose así en herramientas de inclusión social y de relacionamiento entre el gobierno y la sociedad. De ahí la importancia de involucrar a los diferentes actores en la construcción de Políticas Públicas, dado que “el diálogo racional entre gobierno y sociedad, puede suscitar la aceptación y el consenso político a través del debate” (Majone, 1997:34). Muller (2002), citando a Meny y Thoenig (1992), resalta cinco elementos centrales y diferenciadores de una Política Pública (PP): a) está constituida por un conjunto de medidas que se asumen concretas o apropiadas para enfrentar un problema social; b) comprende decisiones o formas de asignación de recursos; c) se inscribe en un marco general o contexto de acción, más allá de medidas aisladas; d) tiene un público objetivo, y en su formulación e implementación intervienen actores pasivos y activos; e) define, obligatoriamente, metas y objetivos en función de normas y valores. El enfoque de una PP es un problema o necesidad a resolver, o según la expresión de Muller (2002:65), un problema político comprendido como “un constructo social, cuya configuración dependerá de múltiples factores propios de la sociedad y el sistema político implicado”. Así, pues, los problemas sociales no se vuelven Políticas Públicas per se, es necesario que aquéllos alcancen un reconocimiento capaz de generar la acción pública o de activar los mecanismos requeridos para acceder a la agenda política; dicho de otro modo, las situaciones socialmente problemáticas son aquéllas que la sociedad percibe como problemas sociales relevantes para considerarse por el régimen político (Vargas, 1999:57). 209 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Existe una fuerte relación entre Salud Pública (SP) y Políticas Públicas (PP), establecida a partir del valor que una sociedad le otorga a la salud. Al respecto, Muller (2002) afirma que si una sociedad tiene una representación de la salud sólo como ausencia de enfermedad, las PP serán de carácter curativo; pero si se tiene una concepción más amplia de la salud y el bienestar, las PP tendrán enfoques de mayor alcance. Ciclo de las Políticas Públicas El ciclo de las Políticas Públicas —desde su nacimiento hasta su finalización— implica una serie de etapas no necesariamente lineales. Meny y Thoenig (1992) y Muller (2002) nombran cinco etapas: identificación del problema, desarrollo o formulación, puesta en marcha, evaluación y terminación. Howlett y Ramesh (1995), citado por Molina, 2003:68) definen cuatro etapas: a) formulación: que implica la identificación y análisis de problemas sociales y de los asuntos de interés colectivo, y la selección de alternativas y mecanismos para solucionarlos; b) toma de decisiones, que supone tanto la selección entre varias opciones, como llevar a cabo negociaciones para lograr acuerdos y consensos entre los actores involucrados; c) implementación, esto es la aplicación de las soluciones y la ejecución de las acciones; y d) evaluación, que conlleva el análisis de los resultados obtenidos con el fin de mejorar la gestión de las políticas. Actores en las Políticas Públicas Para Bustelo (2003, citado por Roth y Molina, 2008:4-5), los actores involucrados en el ciclo de las Políticas Públicas se pueden agrupar como: a) patrocinadores, formuladores y responsables políticos; b) directores de programas, gestores y profesionales; c) destinatarios, o beneficiarios, directos e indirectos; d) otros que actúan como referentes: profesionales y responsables de políticas similares, científicos sociales y expertos; e) instituciones inter y transnacionales. La presencia de actores diversos en el desarrollo de una política implica, como es obvio, el debate y la confrontación —dadas las relaciones de poder existentes entre ellos—, 210 Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública lo que explica el carácter complejo y turbulento que pueden llegar a tener el ciclo y la gestión de las PP. Salud Pública y Políticas Públicas Como ya se dijo, las PP se constituyen como respuestas del Estado y de la sociedad a las problemáticas de interés colectivo. Ahora bien, en la medida en que la SP se enfoca en mejorar las condiciones de salud de los ciudadanos, las PP en este sector son aquéllas que afectan al conjunto de instituciones, organizaciones, servicios y condiciones financieras del sistema de atención sanitaria (Walt, citado por Gómez et al, 2004:8), e involucran los determinantes de la salud y sectores tales como vivienda, empleo, medio ambiente, etc. (para ampliar los conceptos de Salud Pública véase el Capítulo 1 de este libro). En la actualidad, entidades internacionales en materia de salud promueven un enfoque de gestión y evaluación de Políticas Públicas en salud denominado “salud en todas las políticas” (Howard y Gunther, 2012:8-9; OMS, 2008:72-74), mediante el cual se busca la inserción de asuntos clave en materia de SP (sociales, ambientales, etc.) en la agenda de las principales PP, macro y microeconómicas, de los estados y de las organizaciones supranacionales. La relación entre las PP y la SP es compleja, e implica gestión interdisciplinaria y trans-sectorial, además de una amplia participación y organización social. Le corresponde al Estado, a través de sus instituciones, asumir el liderazgo mediante PP que garanticen el bienestar de los ciudadanos gestionando con eficacia la SP. Hallazgos Las políticas y programas en Salud Pública (SP) están fragmentadas en temáticas específicas independientes (Gráfico 6.1). El siguiente mapa conceptual resume los hallazgos los cuales se describen a continuación. 211 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Gráfico 6.1 Características de las políticas y programas en Salud Pública en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano 212 Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública Los hallazgos sugieren que en los últimos años, en las seis ciudades objeto de esta investigación —y en particular en Barranquilla, Bogotá, Medellín, Bucaramanga y Pasto— ha habido una dinámica activa de las autoridades de salud para formular y poner en marcha políticas y programas en SP, bajo diferentes modalidades. Políticas y programas puestos en marcha En las seis ciudades se han venido trabajando las siguientes políticas y/o programas en SP: discapacidad, infancia (mediante diferentes programas como el de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), adolescencia (programas amigables), adulto mayor, salud sexual y reproductiva, enfermedades crónicas, enfermedades infecciosas, materno infantil y salud mental. A la vez en cada una de las ciudades se han desarrollado políticas o programas específicos (Tabla 6.1) que funcionan de manera independiente unos de otros. Tabla 6.1Políticas y programas de Salud Pública puestos en marcha en las seis ciudades En todas las ciudades: - Materno infantil - Infancia y adolescencia - Salud sexual y reproductiva En Barranquilla: - Agua potable en el Atlántico -Lepra - Salud mental: consumo de sustancias psicoactivas - Salud materna -Dengue - Sífilis congénita - Escuelas saludables En Bogotá: - “Salud a su Hogar” - “Salud a su Barrio” - Seguridad vial - Control del consumo de alcohol - Actividad física - Contaminación ambiental: combustible y ruidos - Prevención de la obesidad infantil - Comedores comunitarios - Enfermedades crónicas - Enfermedades infecciosas -Discapacidad - Adulto mayor En Bucaramanga: - Política Pública de actividad física y obesidad - “Salud a su Barrio” - “Bucaramanga sana” -Discapacidad - “Bucaramanga crece contigo” - Acciones medioambientales - Salud bucal En Pasto: - Programas de SP en enfermedades infecciosas con trabajadoras sexuales y personal de aseo - Saneamiento público - Enfermedades crónicas - Prevención de la pólvora - Salud mental con prioridad a víctimas del conflicto armado - Salud Pública para comunidad indígena 213 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tabla 6.1Políticas y programas de Salud Pública puestos en marcha en las seis ciudades (continuación) En Medellín: - Medellín solidaria - Buen comienzo - Accidentalidad vial - Salud mental (prevención de violencia social) - Escuelas saludables - Recreación para infancia y adultos En Leticia: - Prevención de la violencia contra la mujer y prevención de trata de blancas, prostitución y abuso sexual - Vigilancia en SP -Lepra ¿En qué se fundamentan las políticas y programas en SP? En cada una de las ciudades estudiadas, las autoridades de salud tienen como guía, por lo general, los lineamientos nacionales, el perfil epidemiológico, problemáticas sociales relevantes, diagnósticos comunitarios, datos estadísticos nacionales y las metas del milenio. Por otra parte, algunas ciudades han tomado enfoques teóricos y metodológicos específicos como base para la formulación y direccionamiento de algunas de sus políticas. Así, por ejemplo, Barranquilla funda su enfoque en la calidad de vida; Bogotá ha utilizado enfoques tales como el de los determinantes sociales de la salud, la Atención Primaria en Salud, el ciclo vital humano, poblacional, territorial y diferencial (ver Capítulo 5), además de enfatizar en la participación comunitaria para la construcción de las PP; Leticia involucra el enfoque étnico en las políticas y programas de SP. En estas políticas y programas intervienen una serie de actores tales como las Secretarías de Salud, las aseguradoras, ONG, el ICBF, entre otros, dependiendo de la temática y el enfoque de los mismos. Factores del contexto que han influido en las políticas y programas en SP En las seis ciudades, el desarrollo de las políticas y programas en SP han estado influidas por una serie de aspectos derivados del contexto. Algunos de ellos son: el proceso de descentralización; la voluntad política; los procesos de planificación; los factores que definen su viabilidad y continuidad; la capacidad de los gobiernos locales para la articulación intersectorial; los problemas estructurales y la disponibilidad de recursos. A su vez, en cada una de las ciudades se dan aspectos contextuales 214 Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública específicos que favorecen o limitan el desarrollo de las políticas y programas en SP, tales como: Aspectos del contexto que favorecen la acción en SP: - - - En Pasto, el liderazgo de algunas ONG en programas de SP. En Bogotá, el interés de los trabajadores en SP y la orientación de algunos gerentes de las Empresas Sociales de Estado (ESE). En Medellín, la preocupación ciudadana por la participación política promueve acciones en SP. Aspectos del contexto que limitan la acción en SP: - En Medellín y Bogotá, las disputas territoriales de grupos armados ilegales en las comunas de nivel socioeconómico bajo limitan la movilidad de la población para acceder a los programas de SP. - En Leticia, algunas creencias y costumbres de la población indígena condicionan la manera en que se debe implementar la SP. - En Barranquilla, insuficiencia y limitaciones en la utilización de recursos asignados para los programas de SP. - En Bucaramanga, las limitaciones para la conciliación de intereses entre actores ha dificultado desarrollar políticas integrales. Estrategias puestas en marcha en las políticas y programas en SP Si bien en las seis ciudades estudiadas existe un interés en el mejoramiento de la vigilancia epidemiológica, las dificultades que se presentan en algunas de ellas les han impedido alcanzar logros significativos; se ha intentado también, sin muchos avances, la organización de comités interdisciplinarios e interinstitucionales para asuntos en SP. Para el efecto, en algunas de las ciudades se han puesto en marcha estrategias específicas, tales como: Barranquilla: - Mejoramiento de la infraestructura de los Puestos de Atención en Salud Oportuna (PASO), de los Centros de Atención Médica Integral 215 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares - - - - - y Oportuna (CAMINO) y de los Agentes Comunitarios de Salud (Caminantes). Programas específicos para grupos poblacionales. Implementación de la Red JUNTOS (Presidencia de la Republica, Red para la Superación de la Pobreza Extrema). Los Centros de Vida para población adulto mayor. Las IPS contribuyen a la implementación de Políticas Públicas. Acompañamiento de la academia. Bogotá: - - - - - Contratación con la academia para formular Políticas Públicas. Continuidad de las Políticas Públicas durante varias administraciones. Mejoramiento de la capacidad de la Secretaría de Salud e integración con las demás secretarías para la formulación de Políticas Públicas. Entrega de incentivos a las madres gestantes que cumplan todos los controles prenatales. Construcción intersectorial y con la comunidad de Políticas de Salud. Leticia: - Construcción de un enfoque etno-cultural en SP y desarrollo de estrategias interculturales que conjuguen la medicina occidental y la medicina indígena. - Ajuste de programas específicos a las necesidades de la población. - Ampliación de jornadas (vacunación en las noches y en fines de semana). - Asignación de un delegado de infancia y adolescencia en la Procuraduría para contribuir a la protección de los derechos. Medellín: - Construcción de la articulación intersectorial con las políticas departamentales. - Aplicación de criterios técnicos en las decisiones de Salud Pública. - Fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica. 216 Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública - Desarrollo de la red de instituciones amigas para la vigilancia epidemiológica. - Desarrollo de Políticas Públicas y programas integrales en SP por fuera del SGSSS, que involucran distintos sectores (ejemplo: programa “Buen Comienzo”). Pasto: - Elaboración participativa de los planes de salud y socialización con la comunidad de las acciones en SP. - Vínculo de la Secretaría de Salud con el sector académico para la planeación y ejecución de los programas. - Avance en la creación de un observatorio en SP. - Utilización del enfoque metodológico del marco lógico en los procesos de planeación y gestión en SP. - Asignación de coordinadores a cada programa de SP. - Realización de visitas domiciliarias para evaluar condiciones de vida de pacientes con TB y/o VIH. - Con el apoyo de fundaciones privadas, se desarrolla el programa de granjas agrícolas para pacientes VIH desempleados. - Entrega de incentivos a las madres gestantes para mejorar la adherencia a los programas. - Capacitación y dotación de elementos de protección a trabajadores informales. - Asignación de equipos técnicos para direccionar y trabajar prioridades en Salud Pública. Limitaciones en el desarrollo de las políticas y programas en SP A pesar de las estrategias puestas en marcha, las políticas y programas en SP enfrentan una serie de limitaciones. Vale destacar las siguientes: - Poco presupuesto para SP, dado que la mayor parte de los recursos de salud se destinan a acciones curativas. - Limitada rectoría y gobernanza de las autoridades de salud. 217 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares - - Limitada planificación a largo plazo. Priman las campañas de prevención dirigidas a la población del Régimen Subsidiado, lo que excluye población pobre del Régimen Contributivo. - Desviación de recursos de SP para otras acciones de interés de los grupos políticos en el gobierno. - Centralización de las decisiones y ausencia de las particularidades locales en las normas nacionales. Además, el exceso de normatividad genera confusión y dificultad en la ejecución. - Falta de compromiso de los actores privados, principalmente las aseguradoras, con los asuntos de la SP. - Segmentación de la población y fragmentación de los servicios. - Discontinuidad de los programas debida a los cambios de gobierno, perdiendo el avance de políticas y programas anteriores. - Pérdida de recursos y memoria institucional por el cambio del nombre de los programas cuando cambia la administración, por la alta rotación y la discontinuidad del personal. - Limitada voluntad política e idoneidad en SP de directivos. - Insuficiente evaluación y seguimiento a las políticas y programas de SP. - Escasa y difícil articulación de acciones en SP para evitar la duplicidad de esfuerzos. - Ausencia de un enfoque que contemple el ciclo de Políticas Públicas. Además de los aspectos anotados, identificados en las seis ciudades, en cada una de ellas se detectaron algunas limitaciones específicas: Barranquilla: - - - - El uso de los recursos no siempre es adecuado y la contratación con terceros genera pérdida de recursos. No hay un control pertinente y eficaz al desarrollo de los planes de salud. La falta de compromiso constante de la clase política. Falta de concertación permanente con la comunidad en programas de SP. 218 Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública - Poca claridad en el rol de los actores que gestionan las políticas y programas en SP. Bucaramanga: - - - - - - Las normas no siempre se ajustan a las necesidades de la población porque en algunos casos priman los intereses particulares. Las normas son difíciles de llevar a la realidad. Por interés de permanecer en un cargo, se ignoran las prioridades en SP. El presupuesto no permite contratar personal suficiente e idóneo en SP. Hay muy poca participación de las IPS en la elaboración del plan de SP. Los programas para adulto mayor no se desarrollan completamente. Bogotá: - - El cambio del programa “Salud a su Hogar” por el de “Salud al Territorio” dificulta el alcance de las metas en SP. Algunos programas se reducen a intervenciones individuales. Leticia: -Limitaciones en el proceso de planeación, tales como: a) falta de recursos para el análisis de datos y la implementación de políticas de Salud Pública; b) en las decisiones cuentan muy poco los estudios epidemiológicos; c) recursos insuficientes y limitados procesos de control y evaluación en SP; d) predominio de programas mediáticos; e) falta articulación entre actores para el desarrollo de Políticas Públicas de SP; f) los programas de SP no recogen suficientemente la problemática local. - Muchas normas nacionales no son coherentes con la necesidad local, por lo que su aplicación tropieza con grandes dificultades por las características sociales, demográficas y geográficas. Las prioridades establecidas nacionalmente se sobreponen a las locales. - Falta desarrollo de sistemas de información, lo que se refleja en la inconsistencia de las cifras del DANE con las del municipio. 219 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares - Limitada capacidad técnica de la Secretaría de Salud (aún no está certificada). - Si bien algunas veces las EPS participan en la formulación de los planes en SP, no cumplen los compromisos para su implementación. - Se hace diagnóstico y se formulan políticas, pero no se ejecutan. - Poca credibilidad de la población indígena en la administración municipal. Medellín: - - Falta una política general e integral en SP. Los intereses privados de las instituciones interfieren en las políticas y programas en SP. - Algunos acuerdos se contradicen o abordan una misma problemática. - Se formulan algunas políticas basadas en experiencias foráneas descontextualizadas. - Hay duplicidad de programas en una misma comunidad. - Falta intersectorialidad y participación comunitaria en la formulación de las Políticas Públicas en SP. -Centralización en el nivel nacional de la asignación de recursos para SP. Pasto: - - - - - - La ausencia de líneas de base limita la evaluación del impacto de los programas. La contratación con el sector privado limita el desarrollo del sector público. Se presenta una alta demanda de información del nivel central frente a una escasa capacidad de respuesta local. La tramitología limita la gestión en SP. Baja capacidad técnica debido a la falta de conocimientos en SP por parte de los gobernantes. Por falta de recursos no hay capacitación para prevenir enfermedades transmitidas por alimentos. 220 Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública Planes de desarrollo y planes territoriales de salud Para esta investigación, se revisaron los planes de desarrollo de cada ciudad, elaborados para los períodos de gobierno 2008-2011 y 2012-2015, con su respectivo Plan Territorial de Salud (tabla 6.2) y los acuerdos que los Concejos Municipales han emitido en asuntos de Salud Pública en estos mismos períodos (ver Anexo 1). Al confrontar estos documentos con las características sociodemográficas de las ciudades se observa que no siempre sus líneas de acción responden a los problemas específicos de la situación de salud (ver capítulo 3). Estrategias de mejoramiento Ante las limitaciones que enfrentan las políticas y programas en SP en las seis ciudades estudiadas, se identificaron las siguientes sugerencias para mejorar su desarrollo: - Fortalecer la planeación prospectiva a largo plazo, que permita superar los períodos de gobierno y realizar la evaluación de Políticas Públicas. - Introducir el enfoque diferencial y étnico (construcción desde lo local) en las políticas y programas en SP, en particular en Leticia y Pasto. - Las Políticas Públicas deben ser integrales y factibles, e involucrar a todos los actores en el ciclo de su desarrollo. - Desarrollar estrategias para lograr una mayor y más efectiva participación comunitaria, involucrando sus líderes en la priorización de necesidades, el desarrollo de los programas y la socialización de las acciones. Igualmente incluir la perspectiva de los profesionales que interactúan directamente con la comunidad. - Formar más talento humano idóneo en SP, tanto en lo técnicocientífico como en lo moral y ético. - Fortalecer el vínculo de la academia en los procesos de planeación, gestión, evaluación, vigilancia epidemiológica e investigación para la toma de decisiones en SP. - Promover la inversión más eficiente y la equidad en SP, garantizando el acceso de toda la población sin importar su tipo de afiliación al SGSSS (ejemplo el programa AIEPI —Atención Integrada a las 221 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Enfermedades Prevelantes de la Infancia— clínico y comunitario a todos los menores de cinco años). Sugerencias para mejorar las políticas y los programas en Salud Pública - - - - Mejorar los procesos de planeación y evaluación Involucrar los líderes comunitarios en los procesos de gestión en SP Mejorar la idoneidad del personal en asuntos de SP Involucrar la investigación como soporte de los procesos de gestión Tabla 6.2 Líneas estratégicas de los Planes Territoriales de Salud Barranquilla Líneas estratégicas PTS 2008-2011 Líneas estratégicas PTS 2012-2015 - Cobertura universal - Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, adolescencia y juventud - Servicios de salud con estándares superiores - Inclusión de la población pobre y vulnerable de calidad - Formación integral con deporte y recreación - Estilos de vida saludables - Salud con oportunidad y calidad en el servicio - Vivienda digna de interés social y prioritario Bogotá Líneas estratégicas PTS 2008-2011 Líneas estratégicas PTS 2012-2016 - Gobernanza y rectoría - Aseguramiento - Aseguramiento - Prestación y desarrollo de servicios - Salud Pública –plan de intervenciones - Prestación y desarrollo de servicios de salud - Salud Pública colectivas - Promoción social - Promoción social - Prevención, vigilancia y control de riesgos - Prevención, vigilancia y control de riesgos profesionales profesionales - Gestión de riesgos frente a emergencias y - Urgencias, emergencias y desastres desastres Bucaramanga Líneas estratégicas PTS 2008-2011 Plan Operativo Anual –POAde salud 2012 y 2013 - Salud infantil - Aseguramiento universal - Salud sexual y reproductiva - Salud infantil - Salud bucal - Salud sexual y reproductiva - Salud mental - Salud bucal - Enfermedades transmisibles y zoonosis - Salud mental - Nutrición y seguridad alimentaria - Enfermedades crónicas y discapacidad - Seguridad sanitaria y ambiental - Seguridad alimentaria - Enfermedades crónicas - Enfermedades transmisibles y zoonosis - Programas para la población discapacitada - Seguridad sanitaria y ambiental - Salud y calidad de vida de poblaciones - Salud laboral vulnerables - Gestión del plan de Salud Pública local - Gestión de la Salud Pública - Salud y calidad de vida, promoción social - Atención a la población desplazada - Desarrollo sostenible 222 Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública Tabla 6.2 Líneas estratégicas de los Planes Territoriales de Salud (continuación) Leticia Líneas estratégicas PTS 2008-2011 Líneas estratégicas PTS 2012-2015 – Niñez, infancia, adolescencia y juventud - Protección social –Derechos humanos, derecho internacional – Prevención y vigilancia de gestión de riesgos humanitario y reducción de la pobreza profesionales – Salud y protección social – Emergencias y desastres – Prestación y desarrollo de servicios de salud – Salud Pública y aseguramiento Medellín Líneas estratégicas PTS 2008-2011 Líneas estratégicas PTS 2012-2015 - Salud infantil - Promoción de la salud y la calidad de vida – Salud sexual y reproductiva – Prevención de los riesgos – Salud oral –Recuperación y superación de los daños en – Salud mental y lesiones violentas evitables salud – Enfermedades transmisibles y zoonosis – Vigilancia en salud y gestión del conocimiento – Enfermedades crónicas no transmisibles y – Gestión integral para el desarrollo operativo y discapacidades funcional del plan de salud municipal –Nutrición – Seguridad sanitaria y del ambiente – Seguridad en el trabajo y enfermedades de origen laboral – Gestión del Plan Pasto Líneas estratégicas PTS 2008-2011 Líneas estratégicas PTS 2012-2015 –Aseguramiento – Aseguramiento – Prestación de servicios – Prestación de servicios – Salud pública – Salud Pública – Promoción social – Promoción social – Prevención, vigilancia y control de riesgos – Prevención, vigilancia y control de riesgos profesionales profesionales – Emergencias y desastres – Emergencias y desastres Fuente: Planes Territoriales de Salud 2008-2011 y 2012-2015 de Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Leticia, Medellín y Pasto. Los concejos municipales han intervenido en asuntos de SP mediante la expedición de diversos Acuerdos (Tabla 6.3 y Anexo, Tabla 6.3b). Tabla 6.3a Número de Acuerdos Municipales sobre asuntos de Salud Pública emitidos por el Concejo en cada ciudad Ciudad Barranquilla Bogotá Bucaramanga Leticia Medellín Pasto Periodo: enero 2008 a febrero 2013 12 11 17 4 19 11 Fuente: Concejos Municipales de cada ciudad 223 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Discusión Bases conceptuales de las políticas y programas en Salud Pública Como se expuso en el marco conceptual de este capítulo, las Políticas Públicas y programas en SP son acciones lideradas por el Estado para solucionar problemáticas sociales y de salud. Los hallazgos sugieren que algunas de las secretarías de salud de las ciudades estudiadas se han comprometido en el desarrollo de Políticas Públicas y programas en SP a partir de diferentes modelos teóricos y metodológicos —tales como determinantes sociales de la salud, derechos en salud, promoción de la salud, la APS, el ciclo vital humano, entornos saludables, entre otros—, con un abordaje interdisciplinario e intersectorial, con el fin de mejorar el acceso y la calidad de los programas de SP e impactar en la equidad y en la calidad de vida de la población. Lo cual es coherente con las orientaciones dadas por la OMS (2008) y la OPS (2007, 2010). Si bien el SGSSS enfatiza en el enfoque curativo, es necesario avanzar hacia una comprensión de la salud y el bienestar que incluya los determinantes de la salud (OMS, 2008; Muller, 2002), con el fin de construir políticas públicas afines a las necesidades sociales y con soluciones contextualizadas según los territorios. Enfoque contemplado en algunos países latinoamericanos (Falconí, 2003:119; Chávez y Montoya, 2011:65), y que lleva a Rodríguez y Díaz (2009:46) a afirmar que la política de entornos saludables permitiría fundamentar las acciones en SP más allá del concepto de salud ligado a la ausencia de enfermedad y a la atención netamente curativa. Entre los hallazgos resalta el reconocimiento de políticas y programas centradas en problemáticas de salud específicas y la ausencia de una política global e integral en SP, tanto del orden nacional como en las ciudades en las cuales se realizó el estudio, lo que limita la capacidad de posicionar una visión integral de la salud y de las acciones en SP articuladas con otros sectores. En el mismo sentido, los hallazgos sugieren que estas políticas y programas no han seguido un proceso de construcción, formulación, implementación y evaluación ordenado y con 224 Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública amplia participación, lo cual contradice lo establecido en la teoría sobre Políticas Públicas (Howlett y Ramesh, 1995, citado por Molina, 2003:68). Capacidad institucional En los años noventa del siglo XX varios países en desarrollo, entre ellos Colombia, iniciaron un proceso de modernización del Estado en general y de los sectores en particular tales como salud, educación y sistema laboral, entre otros, que incluyó la reducción sustancial del personal vinculado a las diferentes instituciones públicas. En el sector salud, tanto el Ministerio como las secretarías de los niveles departamental y municipal perdieron personal idóneo en SP y con ello disminuyeron su capacidad técnica y política para asumir eficiente y efectivamente sus competencias y liderar el sistema. Los hallazgos de este estudio sugieren la existencia de limitaciones en el liderazgo y en la capacidad técnica y política de las autoridades de salud para ejercer rectoría y gobernanza en SP (ver Capítulo 4). Entre los aspectos que revelan estos hallazgos se desatacan: a) las limitaciones en la idoneidad en SP y en las condiciones laborales del talento humano vinculado a las políticas y programas en los diferentes niveles (para ampliar, ver Capítulos 4 y 8); b) los escasos procesos de planificación; c) la interferencia clientelista de partidos políticos en los procesos clave de la gestión y las decisiones en SP, interferencia que se fortaleció con los procesos de descentralización (Molina y Spurgeon, 2007); d) las limitaciones del Sistema de Información en Salud y de la vigilancia epidemiológica en SP, y su asimetría entre los actores del SGSSS. Con relación al sistema de información, Ligia De Salazar (2011:344) propone procesos de gestión para la articulación, producción y suministro de información útil y confiable a tomadores de decisiones en relación con la problemática y abordaje de las enfermedades de SP. Modelo de economía de mercado del SGSSS y Salud Pública Uno de los procesos de reforma del Estado en Colombia fue la creación del Sistema General de Seguridad Social en Salud que, basándose en directrices internacionales, implementó la disminución del papel del Estado en la provisión de servicios públicos, la descentralización, la 225 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares privatización y la introducción de prácticas gerenciales encaminadas a mejorar la eficiencia (Banco Mundial, 1993; Blas y Limbambala, 2001; North y Bradshaw, 1997, citado por Molina, 2003:32). Bajo estos parámetros se posicionó el interés de lucro de los actores del SGSSS —en particular de las aseguradoras y prestadoras del sector privado (Echeverri, 2008:215; Molina et al, 2011:227)—, que han privilegiado el desarrollo de servicios de salud curativos rentables, en menoscabo de las acciones de SP con el consecuente deterioro de sus indicadores (Cardona y López, 2008:71; Moreno y López, 2009:142; Arbeláez et al, 2004; Yepes et al, 2010:68). En este sentido, los intentos de las secretarías de salud por implementar estrategias en SP, como la Atención Primaria en Salud, han chocado con las reglas de juego de la economía de mercado del SGSSS colombiano (Vega et al, 2008:167), tal y como ha ocurrido en otros sistemas de salud en los que la prioridad de la lógica privada (del mercado) se impone sobre la lógica pública (Uharte, 2007:89). Al respecto, Ahumada (2005:19) afirma que la crisis por la que atraviesa la SP en Colombia sólo puede entenderse a cabalidad si se examina a la luz de las reformas económicas y sociales que se generalizaron desde la década del noventa en países de América Latina. Así, pues, en un sistema de salud donde el Estado participa sólo como orientador y veedor, las leyes del mercado y la competitividad privilegian lo individual y rigen las actividades de los actores mayoritariamente privados (Basabe, 2010:2223), la SP no encuentra un lugar significativo, puesto que requiere de un sistema basado en principios y valores que promuevan el interés colectivo. Algunas investigaciones sobre el SGSSS colombiano muestran que el incentivo a la competitividad entre actores basado en precios y no en calidad, la colusión de las EPS privadas para obtener ilícitamente mayores recursos del Estado y evadir sus responsabilidades con las acciones de SP (Superintendencia de Industria y Comercio, 2011), así como la separación de las acciones de SP de los procesos de atención individual son factores que han influido en el deterioro de los indicadores de la SP en el país (Moreno y López, 2009:142). Centralización de las decisiones El proceso de descentralización del Estado y del sector salud transfirió responsabilidades y recursos a los entes territoriales en materia de salud; 226 Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública sin embargo, las directrices y normas que rigen el sector aún se encuentran centralizadas en el gobierno nacional, lo que le quita alcance al proceso de descentralización (Bossert, 1999 y 2000, citado por Molina, 2003:45-46) y dificulta la inserción de las necesidades específicas de las localidades en el sistema y, por lo tanto, su coherencia e implementación. En este sentido, Mittelmark (2000:2) afirma que si bien los problemas estructurales se deben resolver en instancias nacionales, es necesario priorizar la formulación de políticas y programas saludables locales, ya que hay políticas nacionales e internacionales que no tienen en cuenta las particularidades territoriales. Por su parte, Vélez (2009:73) llama la atención sobre el problema de las diferencias entre el contenido de la norma y las necesidades de salud de las poblaciones y los actores de la salud. Participación comunitaria en políticas y programas de SP El empoderamiento y la participación social son fundamentales para la construcción legítima de políticas públicas, en tanto éstas son, a la vez, medios de inclusión social, de reconocimiento de la ciudadanía y de relacionamiento entre el gobierno y la sociedad; dicho de otra manera, los problemas sociales requieren de la participación ciudadana para generar acciones públicas de acceso a la agenda política (Muller, 2002:65). En este sentido, los hallazgos sugieren que la comunidad ha tenido poca participación en el desarrollo de políticas y programas en SP, lo que contradice lo recomendado en la teoría sobre Políticas Públicas (para ampliar este aspecto, ver capítulo 10). Conclusiones En las seis ciudades estudiadas se han formulado y puesto en marcha numerosas políticas y programas en SP, fundamentadas en diversos enfoques teóricos y metodológicos, centradas a problemáticas y propósitos específicos y en respuesta a las directrices de cada administración. Sin embargo, no hay una política global e integral de SP, los programas son de corto plazo, discontinuos, fragmentados e independientes unos de otros, lo que genera duplicidad de esfuerzos y recursos. Además, hay pocos avances en el monitoreo y la evaluación de los procesos, de sus resultados e impactos. 227 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Las políticas y programas en SP han estado afectadas por aspectos tales como el predominio del enfoque curativo del sistema de salud, la poca capacidad institucional de las secretarías de salud para ejercer rectoría, planear, articular actores y acciones, vigilar y controlar; la insuficiencia de recursos asignados; la estructura del SGSSS orientado por la economía de mercado que segmenta la población, se enfoca en la búsqueda de rentabilidad financiera y separa las acciones individuales y colectivas, lo que impide el abordaje integral de las familias; las limitaciones de idoneidad en SP y la alta rotación del personal, lo que afecta la calidad de los programas. A lo anterior se suma la centralización de las decisiones, la incoherencia, abundancia y complejidad de la normatividad, los cambios de administración y la interferencia clientelista de los partidos políticos, factores que afectan la continuidad de las políticas y programas. Las aseguradoras en salud, especialmente las EPS privadas, no han asumido a plenitud sus competencias en SP con su población afiliada y, en particular, con la más pobre y vulnerable, y las secretarías de salud tienen una limitada capacidad para convocarlas y hacerlas cumplir. La priorización de poblaciones y la focalización de los programas de SP, liderados por las secretarías de salud, enfocadas a la población del Régimen Subsidiado o pobres no afiliados, han generado nuevas formas de exclusión de la población pobre y vulnerable del Régimen Contributivo, que también requiere los programas de SP, pero que debe ser cubierta por su respectiva EPS; y dado que éstas han evadido su responsabilidad con los programas de SP, esta población pobre del Régimen Contributivo queda casi sin cobertura. Además, con frecuencia, las prioridades establecidas por el nivel nacional se anteponen con las prioridades municipales. Algunas ciudades han puesto en marcha estrategias para mejorar el acceso y la calidad de los programas de SP, tales como: mejoramiento de la infraestructura de primer nivel de complejidad, desarrollo de programas específicos con enfoques de APS, acciones extramurales con equipos de salud interdisciplinarios e inducción de la demanda. Sin embargo, estos esfuerzos chocan con las barreras de acceso derivadas de las estrategias de mercado y contención de costos establecidas por las aseguradoras. 228 Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública Hay limitaciones en la articulación intersectorial e interinstitucional y en la participación comunitaria en las políticas y programas en SP. Hay algunas experiencias positivas de vinculación de secretarías de salud y sector académico para apoyar acciones específicas en SP, como ha ocurrido en Barranquilla, Bogotá, Medellín y Pasto. Aunque en algunas ciudades es evidente la preocupación por fortalecer la vigilancia epidemiológica, se presentan obstáculos importantes dadas las dificultades de trabajo interinstitucional, las limitaciones de talento humano capacitado y las deficiencias de todo el sistema de información en salud. Los concejos municipales han jugado un papel poco relevante en asuntos de SP: se han ocupado parcialmente de aquellos temas exigidos desde el nivel nacional, y son escasas las iniciativas de Acuerdos enfocados a la situación de salud a nivel local. 229 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Referencias bibliográficas Ahumada, C. (2005). “La globalización y su impacto sobre la salud”. En: Franco Agudelo, Saúl (ed.). La salud pública hoy. Enfoques y dilemas contemporáneos en salud pública, Bogotá, Colombia: Universidad Nacional de Colombia. Almeida, C. y Báscolo, E. (2006). “La utilización de los resultados de la investigación en el proceso de decisión, formulación e implementación de políticas: una revisión de la literatura”. En: Cadernos de Saúde Pública, Río de Janeiro: 22(supl.):7-33. Arbeláez, M.P.; Gaviria, M.B.; Franco, A.; Restrepo, R.; Hincapié, D. y Blas, E. (2004). “Tuberculosis control and managed competition in Colombia”. En: Int J Health Plann Manage, 19(Supl.1):25-43. Arrivillaga, M.; Alzate, M. y Useche, B. (2009). “Políticas Públicas, sistema de salud y mujeres con VIH/SIDA en Colombia: un análisis crítico”. En: Revista Gerencia y Políticas de Salud, Bogotá: 8(16). Banco Mundial (1993). Informe sobre el desarrollo mundial 1993. Invertir en salud, Washington, D.C. Basabe, V. (2010). “Rol del Estado en salud”. En: Correo Poblacional, Salud Reproductiva y Gerencia en Salud, Quito: 18(1):22-26. Báscolo, E.; Yavich, N. y Sánchez, A. (2006). “El proceso de interacción investigadores y tomadores de decisiones: un estudio de caso”. En: Cadernos de Saúde Pública, Río de Janeiro: 22(supl.):47-56. Berlinguer, G. (2006). “Globalización, Estado y Salud”. En: Revista Facultad Nacional de Salud Pública, Medellín: 24:9-12. Blas, E. y Limbambala, M. (2001). “User-payment, descentralization and service utilization in Zambia”. En: Health Policy and Planing, 16(supple.2):19-28. Citado por Molina, G. (2003). “An Examination of the Process of Decentralization of the Health Sector in Colombia”. Tesis doctoral, Universidad de Birmingham, Reino Unido. Boldo, E.; St-Pierre, L.; Mendell, A. y Benoit, F. (2011). “La institucionalización de la evaluación del impacto en la salud de Quebec: ¿un modelo factible en España?” En: Gaceta sanitaria, Madrid: 25:535-541. Bossert, T. (1999). “Descentralization of the health systems: Decision Space, Innovation and performance”. En: LAC-HSR. Health Sector Reform Initiative, 17:1-34. Harvard School of Public Health. Citado por Molina G. (2003). “An Examination of the Process of Decentralization of the Health Sector in Colombia”. Tesis doctoral, Universidad de Birmingham, Reino Unido. 230 Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública ___________ (2000). “Guidelines for Promoting Descentralization of Heath Systems in Latin America”. En: LAC-HSR. Health Sector Reform Initiative, 30. Harvard School of Public Health. Citado por Molina G. (2003). “An Examination of the Process of Decentralization of the Health Sector in Colombia”. Tesis doctoral, Universidad de Birmingham, Reino Unido. Borrell, C. y Artazcoz, L. (2008). “Las políticas para disminuir la desigualdad en salud”. En: Gaceta Sanitaria, Madrid: 22(5):465-473. Bustelo, M. (2003). “¿Qué tiene de específico la metodología de evaluación?”. En: Bañón i Martínez, Rafael (ed.). La evaluación de la acción y de las Políticas Públicas, Madrid: Ediciones Díaz de Santos. En: Roth, A.N. y Molina, G. (2008). “Introducción”. En: Molina, Gloria y Cabrera, Gustavo (compiladores). Políticas Públicas en Salud: aproximación a un análisis, Medellín: Universidad de Antioquia. Calvete, A.; Campos, P.; Catalán, D.; Fernández, K.; Herrador, Z.; Merino, B.; Ramírez, R.; Santaolaya, M. y Hernández, I. (2010). “Innovando en Salud Pública: monitorización de los determinantes sociales de la salud y reducción de las desigualdades en salud. Una prioridad para la presidencia española de la Unión Europea en 2010”. En: Revista Española de Salud Pública, Madrid: 84(1):3-11. Cardona, C. y López, J. (2008). “Políticas públicas en insuficiencia renal crónica terminal”. En: Molina, Gloria y Cabrera, Gustavo (compiladores). Políticas Públicas en salud: aproximación a un análisis, Medellín: Universidad de Antioquia. Chávez, B. (2009). “Limitantes de la estrategia de Municipios Saludables como Política Pública en Antioquia”. En: Revista Facultad Nacional de Salud Pública, Medellín: 27(3):264-270. Chávez, B. y Montoya, Y. (2011). “Comparación de las reformas de los sistemas de salud en Colombia y Costa Rica en su dimensión política”. En: Revista Facultad Nacional de Salud Pública, Medellín: 29(1):65-74. Dagametti, A. (2005). “Una Política Pública en salud para la población excluida: análisis de la implementación del seguro en la provincia de Santa Fe”. En: Documentos y aportes en administración pública y gestión estatal, Buenos Aires: 6:113-119. De Salazar, L. (2011). “Articulación de sistemas de vigilancia en Salud Pública a la evaluación de efectividad de programas”. En: Revista Colombia Médica, Cali: 42(3):342-351. Dye, T.R. (2002). Understanding public policy. Nueva Jersey, USA: Prentice Hall. Echeverry, O. (2008). “Mercantilización de los servicios de salud para el desarrollo: El caso de Colombia”. En: Revista Panamericana de Salud Pública, Washington: 24(3):210-216. 231 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Falconí, E. (2003). “Retos de la investigación en Salud Pública”. En: Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Lima: 20(003). Franco, Á. y Álvarez, C. (2008). “Derechos humanos, una oportunidad para las Políticas Públicas en salud”. En: Gaceta Sanitaria, Madrid: 22(3):280-286. ___________ (2009). “Salud Pública global: un desafío a los límites de la salud internacional. A propósito de la epidemia de la influenza humana A”. En: Revista Panamericana de Salud Pública, Washington: 25(6). Franco, S. (2006). “Globalización, Estado y derecho a la salud”. En: Revista Facultad Nacional de Salud Pública, Medellín: 24:78-80. García, S.; Ruiz, E.; Díaz, T.; Rozo, P. y Espinosa, G. (2010). “El enfoque poblacional: las personas como centro de las políticas”. En: Revista de Investigaciones en Seguridad Social y Salud, Bogotá: 12:129-142. Gómez, R.D.; Orozco, D.; Rodríguez, F. y Velásquez, W. (2006). “Políticas Públicas y salud: relación entre investigación y decisión”. En: Revista Facultad Nacional de Salud Pública, Medellín: 24(2):105-118. Gómez, R.D.; Rodríguez, F.L.; Martínez, O.; Agudelo, N.A.; Zea, L.E. y González, E.R. (2004). “Gestión de Políticas Públicas y salud”. Ponencia presentada en la Tercera Jornada Nacional de Actualización en Promoción de la Salud, Universidad de Caldas. Manizales. Disponible en: http://promocionsalud.ucaldas.edu.co/ downloads/Revista%2010_2.pdf Hernández, A. y Vega, R. (2006). “Más allá de la diseminación: lecciones de la interacción entre investigadores y tomadores de decisiones en un proyecto de investigación en Bogotá, Colombia”. En: Cadernos de Saúde Pública, Río de Janeiro: 22(supl.):77-85. Hernández, L.J. (2002). “Aproximaciones a la Política Pública en salud en Bogotá, Distrito Capital”. En: Revista de Salud Pública, Bogotá: Instituto de Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia, 4(2):120-127. Howard, R. y Gunther, S. (2012). “Health in All Policies: An EU literature review 20062011 and interview with key stakeholders”. En: European Union, Equity Action. Disponible en: http://www.equitychannel.net/uploads/HiAP%20%20Final%20 Report%20May%202012.pdf Howlett, M. y Ramesh, M. (1995). Studding Public Policy. Policy Cycle and Policy Subsystems. Ontario: Oxford University Press. Citado por Molina G. (2003). “An Examination of the Process of Decentralization of the Health Sector in Colombia”. Tesis doctoral, Universidad de Birmingham, Reino Unido. Macinko, J. y Silver, D. (2012). “Improving state health policy assessment: an agenda for Measurement and analysis”. En: American Journal of Public Health, 102(9):16981706. 232 Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública Majone, G. (1997). Evidencia, argumentación y persuasión en la formulación de políticas, México: Colegio Nacional de Ciencias Políticas y Administración Pública y Fondo de Cultura Económica. Martínez, E. (2007). “La gestión del conocimiento en Políticas Públicas en salud y participación social”. En: Revista CES, Medellín: 21(supl.1): 101-108. Meny, Y. y Thoenig, J.C. (1992). Las Políticas Públicas, Barcelona, España: Ariel, Editorial S.A. Mijares, R.; Castro, N.C. y Silva, R. (2011). “Evaluación tecnológica basada en políticas públicas para la red primaria de salud del estado de Miranda, Venezuela”. En: Revista Gerencia Política de Salud, Bogotá: 10(20):152-169. Mittelmark, M. (2000). “Promoción de la responsabilidad social en materia de salud: evaluación del impacto sobre la salud y Política Pública a favor de la salud de la comunidad”, Bergen: Centro de investigaciones sobre la promoción de la salud, Universidad de Bergen. Molina, G. (2003). “An Examination of the Process of Decentralization of the Health Sector in Colombia”. Tesis doctoral, Universidad de Birmingham, Reino Unido. Molina, G.; Roth, A.N.; Muñoz I. y Araque, J. (2008). “Marco para el análisis de Políticas Públicas en salud”. En: Molina, Gloria y Cabrera, Gustavo (compiladores). Políticas Públicas en salud: aproximación a un análisis, Medellín: Universidad de Antioquia. Molina, G.; Muñoz, I. y Ramírez, A. (eds.) (2011). Dilemas en las Decisiones en la atención en salud. Ética, derechos y deberes constitucionales frente a la rentabilidad financiera, Medellín: La Carreta Editores. Molina, G. y Spurgeon, P. (2007). “La descentralización del sector salud en Colombia: una perspectiva múltiple”. En: Revista Mexicana de Gestión y Política Pública, Fasc.1:171. Moreno, M. y López, M.V. (2009). “La salud como derecho en Colombia. 1999-2007”. En: Revista Gerencia y Políticas de Salud, Bogotá: 8(16):133-152. Muller, P. (2002). Las Políticas Públicas (2ª ed.), Bogotá: Universidad Externado de Colombia. North, N. y Bradshaw, Y. (eds.) (1997). Perspectives in Health Care. London: MacMillan. Citado por Molina, Gloria (2003). “An Examination of the Process of Decentralization of the Health Sector in Colombia”. Tesis doctoral, Universidad de Birmingham, Reino Unido. Oliver, K.; Everett, M.; Verma, A. y De Vocht, F. (2012). “The human factor: Reorganisations in public health policy”. En: Health Policy, 106(1):97-103. 233 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Organización Mundial de la Salud (OMS) (2008). Informe sobre la salud en el mundo 2008: La Atención Primaria en salud más necesaria que nunca. Ginebra, Suiza: OMS. Disponible en: http: //www.who.int/whr/2008/chapter4/es/index.html Consultado el 16 de abril de 2013. ___________ y Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) (2008). “Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud”. 124ª Sesión del Comité Ejecutivo, Numerales 1-5, Ginebra. Organización Panamericana de la Salud (OPS) (2007). “La Renovación de la Atención Primaria en salud en las Américas. Documento de Posición de la Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS)”. ISBN 9275 32699. Washington, D.C.: OPS. Disponible en http://www.observatoriorh.org/ sites/default/files/webfiles/fulltext/renovacion_aps_americas.pdf. Consultado en abril de 2013 ___________, 50º Consejo Directivo (2010). “La salud y los derechos humanos”. Washington, D.C. Disponible en: http://search.who.int/search?q=observaci%C3%B3n+del +Pacto+Internacional+de+Derechos+Econ%C3%B3micos%2C+Sociales+y+Cu lturales+2000&ie=utf8&site=default_collection&client=_es&proxystylesheet=_ es&output=xml_no_dtd&oe=utf8 Consultado en mayo de 2013. Pinto, A.; Manson, H.; Bernardete, P.; Thanos, J.; Parks, A. y Cox, A. (2012). “Equity in public health standards: a qualitative document analysis of policies from two Canadian provinces”. En: International Journal for Equity in Health, 11:28. Republica de Colombia, Ministerio de Comercio, Industria y Turismo; Superintendencia de Industria y Comercio. Resolución 46111 del 30 de agosto de 2011, por la cual se sanciona a las EPS y a ACEMI por faltas en el cumplimiento de sus funciones. Rodríguez, L.F. y Díaz, M.F. (2009). Políticas Públicas y entornos saludables. Bogotá: Universidad del Rosario, Documento de Investigación No. 47, Facultad de Rehabilitación y Desarrollo Humano. Roth, A.N. (2002). Políticas Públicas: Formulación, implementación y evaluación, Bogotá: Ediciones Aurora. Roth, A.N. y Molina, G. (2008). “Introducción”. En: Molina, Gloria y Cabrera, Gustavo (compiladores). Políticas Públicas en Salud: aproximación a un análisis, Medellín: Universidad de Antioquia. Rueda, E. (2010). “Ética pública e injusticia estructural en salud”. En: Revista Gerencia y Políticas en Salud, Bogotá: 9(18):78-84. 234 Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública Salas, W.; Ríos, L.; Gómez, R.D. y Álvarez, X. (2012). “Paradigmas en el análisis de Políticas Públicas en Salud: limitaciones y desafíos”. En: Revista Panamericana de Salud Pública, Washington, D.C.: 32(1):77-81. Salazar, C. (1995). Las Políticas Públicas, Bogotá: Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Ciencias Jurídicas. Suárez, R.; Wiesner, C.; González, C.; Cortés, C. y Shinchi, A. (2004). “Antropología del cáncer e investigación aplicada en Salud Pública”. En: Revista de Estudios Sociales, Bogotá: Universidad de los Andes, 17:42-55. Uharte, L.M. (2007). “Política de salud y democracia social”. En: Revista Venezolana de Economía y Ciencias Sociales, Caracas: 13(3):69-86. Valencia G.D. y Álvarez, Y.A. (2009). “La ciencia política y las políticas públicas: notas para una reconstrucción histórica de su relación”. En: Estudios Políticos, Medellín: 33:93-121. Disponible en: http: //aprendeenlinea.udea.edu.co/revistas/index.php/ estudiospoliticos/article/view/1944. Vargas, A. (1999). Notas sobre el estado y las Políticas Públicas, Bogotá: Almudena Editores. Vega, R.; Acosta, N.; Mosquera, P. y Restrepo, M.O. (2008). “La Política de Salud en Bogotá, 2004-2008. Análisis de la experiencia de atención primaria integral de salud”. En: Revista de Medicina Social, 3(2):148. Vélez, A.L. (2009). “El derecho a la salud: Políticas Públicas y percepción de actores y grupos de población. Del papel a la realidad, Manizales 2008”. En: Revista Hacia la promoción de la salud, Manizales: 14(1):68-92. Walt, G. (1996). Health Policy: An Introduction to Process and Power. London: Zed Books. En: Gómez, R.D.; Rodríguez, F.L.; Martínez, O.; Agudelo, N.A.; Zea, L.E. y González, E.R. (2004). “Gestión de Políticas Públicas y salud”. Ponencia presentada en la Tercera Jornada Nacional de Actualización en Promoción de la Salud, Universidad de Caldas. Manizales. Disponible en: http://promocionsalud. ucaldas.edu.co/downloads/Revista%2010_2.pdf Yepes, F.J.; Ramírez, M.; Sánchez, L.H.; Ramírez, M.L. y Jaramillo, I. (2010). Luces y Sombras de la reforma de la salud en Colombia. Ley 100 de 1993. IDRC, ASSALUD, Universidad del Rosario. Bogotá: Mayol Ediciones. 235 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Anexo Tabla 6.3bAcuerdos emitidos por los Concejos Municipales en asuntos de Salud Pública Número de Año de Acuerdo Aprobación 005 013 2008 2008 022 2008 029 017 2008 2010 020 2010 004 2011 005 2011 007 y 008 017 001 2011 2011 2012 334 2008 379 2009 461 2010 462 2010 489 2012 498 2012 507 2012 508 2012 512 2012 Tema de Salud Pública Barranquilla Proyecto de saneamiento básico de caños Atención a las víctimas del conflicto armado Promoción de la semana del buen trato que busca crear conciencia sobre la convivencia y la tolerancia Protección integral a la mujer y a los niños y niñas Creación de centros de vida para el adulto mayor Política Pública para un observatorio de seguimiento a las Políticas Públicas de la ciudad Prevención y promoción del cáncer de cuello uterino Implementación de la Ley 1448 de 2011 que propende por una Política Pública de atención a la población desplazada en Barranquilla Priorización de la gestión ambiental urbana Subsidio para los servicios públicos en población vulnerable Implementación de la ley de víctimas Bogotá Equipos de salud en los portales y estaciones de Transmilenio Establece el Programa Anual de Promoción del Refuerzo del Esquema Completo de Vacunación (enfermedades inmuno prevenibles) “PAI” “Detección y control de cáncer de cuello uterino”, medidas para la prevención del Virus del Papiloma Humano (VPH) Lineamientos en materia de bioseguridad para establecimientos de: estética facial, corporal y ornamental, gimnasios, saunas, turcos, salas de masajes y establecimientos afines Plan de Desarrollo Económico, Social, Ambiental y de Obras Públicas para Bogotá D.C. 2012-2016, “Bogotá Humana” Problemas de sobrepeso y obesidad en el D.C. Diagnóstico prenatal de enfermedades que pueden tener graves consecuencias en un futuro Dificultades sociales y familiares por causa de debilidades en la paternidad y maternidad responsables y otras disposiciones Falta de higiene de manos y otras disposiciones (cambio cultural con respecto al cuidado en salud) 236 Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública Número de Año de Acuerdo Aprobación Tema de Salud Pública Bogotá Exposición a dioxinas en el distrito capital Dificultades para enviar resultados de los exámenes de 520 2013 citología Bucaramanga Creación de brigadas de emergencia para la prevención, 013 2008 auxilio y asistencia en las situaciones de emergencia o riesgo Obligación del uso de elementos de primeros auxilios en 027 2008 establecimientos de comercio 029 2008 Institucionaliza el día de la prevención del cáncer de mama 051 2009 Crea la red de prevención de embarazos en adolescentes Política Pública de atención a las mujeres víctimas de la 054 2009 violencia Crea la red de prevención para la reducción de la 083 2009 accidentalidad vial Crea el Comité Interinstitucional Consultivo para la 087 2009 prevención de la violencia sexual y atención a niños, niñas y adolescentes víctimas de este delito Crea los centros de escucha y orientación para atender el 088 2009 consumo de sustancias psicoactivas Promueve los derechos de la población con discapacidad 091 2009 auditiva Promueve la práctica de la vasectomía y el implante 015 2010 subcutáneo como métodos de planificación familiar Establece la Política Pública para el control y la prevención 020 2012 de la obesidad y las enfermedades crónicas no transmisibles Establece acciones para prevenir el síndrome del alcoholismo 029 2010 fetal 032 2010 Forma el concejo municipal asesor del cáncer infantil Crea un mecanismo de coordinación interinstitucional para 050 2010 la atención integral de niños, niñas y adolescentes 053 2010 Política Pública de discapacidad 011 2011 Política Pública de atención a personas con epilepsia Política Pública de prevención al consumo de sustancias 015 2011 psicoactivas y otras de tipo adictivo Leticia Se incluyen las ordenanzas del departamento del Amazonas, pues Leticia es un municipio no certificado que debe realizar las obligaciones de salud en concurrencia con el departamento. Crea la estampilla para el bienestar del adulto mayor y para 001 2010 la protección a las personas de la tercera edad de los niveles 1 y 2 del SISBEN 513 2012 237 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tabla 6.3bAcuerdos emitidos por los Concejos Municipales en asuntos de Salud Pública (continuación) Número de Año de Acuerdo Aprobación 06 2012 024 2012 025 2012 Ordenanza 010 2011 Ordenanza 026 2011 039 2008 056 059 064 03 057 062 035 077 2008 2008 2009 2009 2009 2009 2010 2010 06 2011 023 2011 08 2012 016 023 2012 2012 Tema de Salud Pública Leticia Se incorporan recursos del presupuesto de rentas y gastos del municipio de Leticia para la vigencia fiscal de 2012; celebra convenio administrativo con la gobernación de Amazonas de concurrencia para el desarrollo de políticas y estrategias de vigilancia y gestión del conocimiento en Salud Pública. Crea el fondo de solidaridad y redistribución de ingresos para otorgar subsidios en los servicios de acueducto, alcantarillado y aseo en el departamento de Amazonas Se crea, conforma y organiza el fondo de gestión del riesgo de desastres del departamento de Amazonas Ordena la emisión de la estampilla pro-seguridad alimentaria y desarrollo rural del departamento por el término de cinco años Adopta el plan de seguridad alimentaria y nutricional del departamento de Amazonas Medellín “Política pública ambiental de intervención integral en laderas y bordes para la sostenibilidad ambiental de Medellín” Programa de recuperación nutricional en Medellín “Unidades móviles de salud” Establece el programa de salud oral para el adulto mayor “Mesas ambientales en el municipio de Medellín” “Programa el barrio oxigena la ciudad” “Política pública para la gestión de escombros en Medellín” “Siembra un árbol, salvemos el planeta” Comparendo Ambiental en Medellín Programa del mínimo vital de agua potable, encauzado hacia población en situación de vulnerabilidad y pobreza, propone tres actividades: 1) servicio público domiciliario de acueducto; 2) servicio público domiciliario de alcantarillado; 3) mínimo vital de agua potable Política Pública de prevención del embarazo infantil y adolescente, que establece la obligatoriedad de realizar programas de promoción, prevención y atención de índole psicosocial, médica y jurídica en el campo de salud sexual y reproductiva “Programa Médico en Casa”, con tres programas: promoción, prevención y de acompañamiento y gestión “Programa Vida en la Vía” Política Pública de “Medellín, ciudad verde y sostenible” 238 Capítulo 6. Características de las políticas y programas en Salud Pública Tabla 6.3bAcuerdos emitidos por los Concejos Municipales en asuntos de Salud Pública (continuación) Número de Año de Acuerdo Aprobación 029 2012 045 2012 048 2012 052 2012 055 2012 022 2008 010 019 2009 2009 031 2009 034 2009 037 2009 011 2010 021 2010 022 2010 019 2011 026 2011 Tema de Salud Pública Medellín “Política Pública para prevenir y erradicar las peores formas de trabajo infantil y proteger al joven trabajador” Política Pública municipal de educación ambiental “Programa de Convivencia, Prevención e Investigación del delito” “Salud en el hogar” Otorga facultades pro-tempore al alcalde de Medellín para participar en la asociación, adquisición o creación de una EPS mixta Pasto Autoriza al alcalde para vincular al municipio de Pasto al plan departamental para el manejo empresarial de los servicios de agua y saneamiento (PDA) en el departamento de Nariño Adopta la Política Pública de salud mental Adopta el comparendo ambiental en el municipio Confiere autorizaciones al ejecutivo municipal para la vinculación del municipio de Pasto al Plan Departamental para el Manejo Empresarial de Aguas y Saneamiento Básico en el departamento de Nariño Crea el Fondo Municipal para la Prevención y Atención de Emergencias y Desastres Otorga beneficios para mejorar las condiciones de vida de los adultos mayores de sesenta y dos años Institucionaliza un programa recreativo y deportivo Crea los centros de servicio social para la atención del adulto mayor, se destinan los recursos de la estampilla de adulto mayor Establece una disposición administrativa dirigida a la inclusión laboral de las personas en condición de discapacidad Crea el Plan Decenal de Educación Ambiental “La Educación Ambiental un camino para construcción de ciudadanía y corresponsabilidad ambiental en el territorio 2009-2019” Adopta la Política Pública de Adolescencia y Juventud 239 Capítulo 7 Características del acceso y calidad de los programas de Salud Pública Gloria Molina M., Ariel Orozco A., Merly Flórez G. Introducción E n Colombia, la reforma del sector salud —adoptada en 1993 bajo el nombre de Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)— generó una serie de acomodamientos institucionales para lograr la configuración de un mercado competitivo, el establecimiento de un seguro obligatorio, un plan de beneficios para todos los afiliados (Plan Obligatorio de Salud o POS) y una unidad de pago por capitación. Como parte del paquete de beneficios, el SGSSS incorporó un componente de Salud Pública que incluye actividades individuales y colectivas, en cuyo desarrollo participan las secretarías de salud, las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) públicas y privadas. Este capítulo describe los hallazgos de la investigación sobre los aspectos relacionados con el acceso y la calidad de los programas de Salud Pública. Se inicia con la presentación de algunos conceptos sobre el tema, para luego pasar a los hallazgos, su discusión y las conclusiones. Marco conceptual En los sistemas de salud se vienen implementando diferentes modelos de gestión que buscan mejorar la racionalidad en el uso de los recursos, el equilibrio entre la oferta y la demanda y la relación entre equidad y eficiencia (Enthoven, 1993:25). Uno de estos modelos es el managed care (atención gestionada), que surgió en Estados Unidos con el objetivo 241 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares de controlar los costos de los servicios. Sus estrategias evolucionaron a lo largo de los años noventa, hasta incluir la calidad como objetivo en la prestación de servicios de salud, bajo el supuesto de que aquélla es la mejor herramienta de racionalización de costos (Castaño, 2005:88). La atención gestionada se constituyó en uno de los ejes de las reformas de los sistemas de salud latinoamericanos (Iriart et al, 2000:99); es un modelo que dirige y controla la prestación de servicios de salud en términos de calidad, costo y acceso a través del monitoreo y la vigilancia del gasto; plantea, además, la intermediación entre prestadores y usuarios para separar la financiación de la prestación de servicios. El SGSSS en Colombia, basado en el aseguramiento obligatorio, incorporó del modelo de atención gestionada los mecanismos de intermediación, de control del acceso a los servicios mediante la figura de los terceros pagadores (EPS), la implantación de mecanismos obligatorios de calidad entre los prestadores de servicios y un precio fijo tanto para el seguro como para el paquete de beneficios (Yépez y Sánchez, 2000:36; Ministerio de Salud 2000:14). En el SGSSS el acceso y la calidad de la atención son aspectos claves para su funcionamiento: no sólo constituyen requisitos de entrada y permanencia en el sistema, sino que también establecen para los actores de la salud una serie de lineamientos que permiten su medición y reporte a los entes nacionales de vigilancia y control, para garantizar el principio de eficacia que fundamenta el servicio público de salud (Roldán et al, 2001:14). En efecto, la normatividad vigente (Ley 100 de 1993; Decreto 1011 de 2006) establece que la calidad de la atención en salud está en función de cinco características, entre las que se destacan la accesibilidad —esto es, “la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el SGSSS”— y la oportunidad, que se define como “la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud”, y agrega: “Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios” (Colombia, Presidencia de la República, Decreto 1011 de 2006, Artículo 3°). 242 Capítulo 7. Características del acceso y calidad de los programas de Salud Pública En la literatura, el concepto de la calidad en la atención en salud no es unívoco. En la década de los ochenta, su conceptualización y evaluación se abordó desde dos enfoques: Donabedian (2005:692), enfatizando lo técnico, la define como la capacidad de alcanzar objetivos deseables haciendo uso de medios legítimos; por su parte, Grönroos (1984:36) considera la percepción del usuario sobre la prestación del servicio como una variable clave para determinar la calidad (Losada y Rodríguez, 2007:242). En esta misma dirección, Campbell et al (2000:1616) afirman que la calidad es el resultado de dos variables: el acceso y la efectividad de las atenciones en salud; dicho de otro modo, la atención es de calidad si los individuos reciben el cuidado que requieren y se resuelve su necesidad en salud desde una perspectiva técnica e interpersonal. Así entendida, la calidad tiene mayor significado en el ámbito de los servicios individuales; en el contexto de las acciones colectivas, sin embargo, dicho concepto debe complementarse con dimensiones adicionales como la equidad y la eficiencia. En este sentido, Janecka (2009) define la calidad como una relación entre la eficiencia, la eficacia, el riesgo y la aversión al riesgo (seguridad de un resultado favorable en la intervención) de los servicios de salud en función de sus costos. Desde este punto de vista, la calidad requiere que todos los agentes que concurren en el sistema participen activamente en el fomento de la responsabilidad individual por la salud y la responsabilidad social por la atención, puesto que el propósito de la calidad amerita que en todos los niveles de la sociedad sea incentivada la salud, no la atención. Según Pääkkönen y Seppälä (2012:4), las dimensiones que componen el concepto de calidad son: la equidad en el acceso o posibilidad de atención de todas las capas de la población; la cobertura o proporción de ciudadanos del país que deben ser atendidos; la eficiencia en la asignación de recursos o existencia de mecanismos para que aquellas personas con mayor necesidad tengan mejor acceso a la atención. Afirman, además, que las variables que integran el concepto de calidad deben ajustarse de acuerdo con la naturaleza de los servicios –individuales o colectivos. En lo expuesto hasta aquí se ve cómo el término “acceso” emerge reiterativamente tanto en el modelo de atención gestionada como en los 243 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares conceptos sobre calidad. La razón es clara: el mejoramiento del acceso a la salud constituye la dimensión más importante del desempeño del sistema y, por lo tanto, es éste un factor que requiere ser fortalecido (Knowles et al, 1997:15). Por lo general, el acceso implica la ausencia de barreras que impidan a las personas usar los servicios de salud; barreras que pueden ser: físicas o geográficas, constituidas por la disponibilidad, la oferta y la distancia a la que se encuentran los establecimientos de salud; económicas, representadas en los costos en los que incurren las personas para obtener atención médica; administrativas, referidas a las normas institucionales de organización y provisión de servicios —tales como documentos requeridos, horarios de atención, mecanismos para la obtención de citas, entre otros. Aday y Andersen describen el proceso de búsqueda y atención en salud a través de tres niveles de acceso, relacionados entre sí por determinantes individuales, organizacionales y sociales. El proceso se inicia cuando el usuario tiene: i) la percepción de la necesidad de atención, ii) la existencia de los servicios en un área cercana, iii) la confianza en que los servicios resolverán la necesidad percibida, y iv) unas habilidades representadas en ingresos, aseguramiento y tiempo. A continuación se distinguen, al interior de la política de salud diseñada por el Estado, dos categorías de acceso: el potencial y el real. El primero se entiende como el conjunto de características del sistema y de los individuos que interactúan entre sí; el acceso real, por su parte, es la percepción del usuario sobre la eficacia de la atención, es decir sobre la capacidad del sistema para resolver sus necesidades en salud (Aday y Andersen 1974:36; Andersen et al, 1983:50). A partir de este marco conceptual, Restrepo et al (2006:32) proponen una clasificación de las barreras de acceso que interfieren en la búsqueda y consecución de la atención de salud (Tabla 7.1). 244 Capítulo 7. Características del acceso y calidad de los programas de Salud Pública Tabla 7.1 Clasificación de las barreras al acceso a los programas de Salud Pública Barreras Definición I- Del lado de la oferta Variables relacionadas con el contacto inicial: · Tiempo de viaje A la entrada · Medio de transporte · Distancia entre la residencia y el punto de atención · Horarios de atención Dificultades para obtener el servicio una vez se llega al lugar de atención Al interior · Trámites para obtener la cita · Tiempos de espera Aspectos de la estructura del sistema, de la institución que provee los A la salida servicios y los horarios que dificultan la continuidad II- Del lado de la demanda · Características demográficas: edad, género, estado civil, enfermedades pasadas Predisposición · Estructura social: tamaño familiar, ocupación, educación, etnicidad y religión ·Cultura Dotaciones que tienen los individuos para demandar servicios tales como: Habilidad ·Ingresos · Seguro de salud ·Información Episodios de enfermedad que a juicio del usuario requieren de atención en salud: · Estado de salud percibido Necesidades · Presencia y frecuencia del dolor · Número de síntomas · Días de incapacidad Relacionadas con las características propias de la oferta de servicios como: · Tipo de servicio: hospitalización, médico, medicamentos, odontológico, Utilización entre otros · Propósito: preventivo, curativo · Unidad de análisis: visitas de primera vez y número de servicios recibidos Percepción de las características y prácticas de los proveedores y satisfacción con el sistema, lo cual podría limitar la continuidad: · Recibir poca información sobre su enfermedad · No informar claramente sobre las formas de pago Satisfacción · Percibir actitudes poco favorables desde los profesionales (médicos) · Duración de la cita médica · Calidad de las salas de espera · Tamaño de los consultorios y habitaciones · Tiempos de espera Fuente: Restrepo et al, 2006:32. 245 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Para mejorar los resultados del sistema, en función de los recursos invertidos, una de las prioridades de las reformas del sector salud fue la ampliación del acceso de la población a los servicios mediante un conjunto de mecanismos de cobertura asociados a las políticas de protección social (Madies et al, 2000:41; Cecchini y Martínez 2011:47). En este sentido, Colombia adoptó el esquema de aseguramiento en salud obligatorio como medio para mejorar la problemática de acceso a los servicios de salud —en particular de las poblacionales más pobres y vulnerables— y enfrentar los problemas de financiamiento y eficiencia en dicha prestación. Para el efecto, se estableció una meta de cobertura universal del aseguramiento para el año 2000, meta que no se alcanzó. Para el 2011 la cobertura fue cercana al 90% de la población (GES, 2011:5). En concordancia con el concepto de Cecchini y Martínez (2011:47), la cobertura del aseguramiento es un mecanismo que promueve el acceso a la primera consulta, a la atención primaria y la calidad (Agudelo et al, 2011:2819). Durante la vigencia del SGSSS, es posible distinguir tres etapas con cambios importantes en los mecanismos de cobertura para la provisión de servicios de SP. La primera se da con la creación del SGSSS, en 1993, que paralelo con el proceso de descentralización transfiere a los entes territoriales competencias y recursos para la salud (Colombia, Congreso de la República: Ley 10 de 1990, Ley 100 de 1993, Ley 60 de 1993), lo cual creó un complejo sistema de relaciones entre la nación, los departamentos, los municipios, los prestadores de salud y los aseguradores. Se modificó, entonces, el papel rector de la autoridad sanitaria nacional, y los entes territoriales debieron construir sus propios esquemas y prácticas de rectoría, con limitaciones evidentes y efectos negativos en la cobertura de programas nacionales de SP (Restrepo, 2004:18, Flórez y Soto, 2007:23, Agudelo et al, 2011:2821). La segunda etapa comienza con la expedición de la Ley 715 de 2001, que establece nuevas relaciones entre la nación y los entes territoriales y regula el flujo de los recursos de la salud por medio del Sistema General de Participaciones. Si bien este sistema disminuyó la proporción de recursos que se trasladaba a las entidades territoriales, mejoró un tanto 246 Capítulo 7. Características del acceso y calidad de los programas de Salud Pública la capacidad de gestión en SP de aquéllas en aspectos como vacunación, la adopción de guías y normas técnicas para el desarrollo de actividades de promoción y prevención con estrategias de demanda inducida, y la obligación para las EPS de destinar una proporción fija de los recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) para financiar dichas acciones (Agudelo et al, 2011:2819). La tercera etapa se inicia con la expedición de la Ley 1122 de 2007 y la formulación del Plan Nacional de Salud Pública-PNSP (Decreto 3039 de 2007), en el que se definen las líneas de acción, los compromisos obligatorios en SP para todos los actores del SGSSS involucrados y la articulación de sus acciones en forma complementaria con acciones extrasectoriales definidas en los planes de desarrollo del nivel nacional y territorial (Agudelo et al, 2011:2819; Pinto y Muñoz, 2010:5). Diversos autores coinciden en vincular el fenómeno de las externalidades positivas con las acciones de SP (Case, 1997:518; Malagón et al. 2008:542; Castaño, 1999:41). Según Stiglitz (2002:164-165), las externalidades derivadas de las acciones de salud pública suelen estar asociadas al concepto de bien público y bien preferente, cuya provisión en condiciones de mercado es nula o insuficiente. Los bienes públicos son un caso extremo de externalidades positivas: las campañas de erradicación del mosquito transmisor del dengue o de vacunación son ejemplos de ello. Los bienes preferentes son aquéllos que el Estado considera deseables para los individuos, independientemente de que éstos deseen o no consumirlos, como es el caso de las campañas de educación sobre salud sexual o reproductiva. Autores como Knowles et al (1997:15), OCDE (2004:6) y Costa Font y Sato (2012:700) afirman que para mejorar el acceso de servicios que generan altas externalidades —como es el caso de los programas de salud pública— es recomendable diseñar incentivos que van desde el pago por acudir a los puntos de atención, hasta la provisión de dichos servicios en el lugar de residencia de los beneficiarios como medida para reducir los costos de transporte y los tiempos de desplazamiento. En la reforma a la salud colombiana, el Estado delegó una parte importante de sus funciones de SP en aseguradores mayoritariamente 247 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares privados. Esto se tradujo en problemas de cobertura de programas preventivos debido a: en el Régimen Contributivo, el periodo de aseguramiento está en función del vínculo laboral, vínculo muy inestable en virtud de las políticas de flexibilidad laboral; y en el Régimen Subsidiado dicho período es de un año. Sin embargo, los efectos de las acciones de SP trascienden estos periodos de tiempo (Peñaloza et al, 2001:25). Restrepo (2004:18) ha mostrado cómo la falta de conocimiento de las personas sobre sus condiciones y determinantes de salud, y por ende de la atención necesaria para mantenerla o recuperarla, constituye una falla del mercado desde el punto de vista de la demanda. Para subsanar esta deficiencia, el SGSSS propuso como mecanismo para promover el acceso a los programas de SP, la demanda inducida por la oferta de los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad; sin embargo, la ausencia de incentivos suficientes, aunada a la fragmentación de los planes de beneficios, la dispersión de responsabilidades entre varios agentes y la prevalencia del ánimo de lucro de aseguradoras en salud y prestadoras de servicios no generó los resultados previstos en materia de cobertura. Basada en el subsidio a la demanda, la reforma debilitó la oferta pública de los programas en SP y el sector privado no se interesó en proveerlos. 248 Capítulo 7. Características del acceso y calidad de los programas de Salud Pública Hallazgos En el gráfico 7.1 se presentan las características del acceso y la calidad de los programas de Salud Pública Gráfico 7.1 Características del acceso y la calidad de los programas de Salud Pública. Aspectos del contexto socioeconómico y político que afecta el desarrollo de los programas de Salud Pública Según la perspectiva de los entrevistados, el acceso y la calidad de los programas de SP están afectados por factores de orden socioeconómico tales como: a) la movilidad de la población entre diferentes territorios 249 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares y fronteras, las cuales pueden constituirse en barreras para acceder oportunamente a la atención; b) el bajo nivel educativo y el analfabetismo de algunas poblaciones dificulta los procesos de educación en y para la salud; además, el uso de métodos pedagógicos tradicionales con materiales escritos que no pueden ser leídos y comprendidos por la comunidad; c) la deficiente infraestructura sanitaria que aqueja a las comunidades más pobres —es el caso de la ciudad de Leticia que aún no tiene acueducto, ni alcantarillado, ni adecuada disposición de residuos sólidos. Con respecto a los factores de orden político, los entrevistados identificaron de manera general una injerencia negativa de los partidos en las políticas y programas de SP en sus territorios (véase Capítulo 9); dicha injerencia incide en los resultados porque el direccionamiento de los programas, y en algunos casos su operación, están mediados por arreglos clientelares e intereses particulares de grupos políticos; razón por la cual las prioridades en la asignación de recursos y el diseño de los planes y programas de SP no siempre corresponden con la situación de salud del municipio. En el ámbito cultural se identificó que las creencias y concepciones sobre aspectos centrales del ser humano —como el género, los roles de hombres y mujeres, la sexualidad— influyen en la formulación, implementación y resultados de los programas en SP, especialmente en aquellas zonas en las que las tradiciones ancestrales predominan sobre las intervenciones de la medicina occidental. Se resaltó el machismo como un aspecto cultural relevante al subordinar a la mujer a la autoridad masculina, restringiéndole el acceso a las acciones de detección temprana y protección específica en salud (es el caso, por ejemplo, de la planificación familiar). De manera consistente con los factores que afectan los programas de SP en materia de movilidad de la población, los entrevistados señalaron la falta de recursos para atender poblaciones con alta dispersión geográfica —como en el Amazonas—, lo que dificulta la ejecución de las acciones colectivas. También afecta el acceso a los programas de promoción de la salud y prevención de riesgos la apatía de la población. En varias ciudades, 250 Capítulo 7. Características del acceso y calidad de los programas de Salud Pública algunos pacientes con VIH/SIDA no acuden a los programas, y algunas trabajadoras sexuales alteran las copias de resultados VIH positivo para poder continuar ejerciendo su actividad comercial. A lo anterior se suma que, motivada también por las barreras de acceso a los servicios de salud, se percibe mayor apetencia por la medicina alternativa. Otro aspecto importante es el desconocimiento de la diversidad de las regiones, de la dispersión geográfica de la población y del perfil epidemiológico particular de algunas zonas del país en la normatividad nacional del SGSSS, lo cual dificulta su aplicación y afecta la asignación y utilización de los recursos para la SP. El conflicto armado, urbano y rural, fue mencionado como un factor que influencia el desarrollo de los programas de SP, dado que la acción de los grupos armados ilegales impiden la libre circulación de las personas y, por lo tanto, erigen barreras geográficas que resultan en la restricción del acceso a los servicios de salud. Finalmente, los entrevistados consideran los lineamientos de las entidades internacionales que orientan las reformas al sector salud, y en particular la introducción del modelo de economía de libre mercado enfocado al crecimiento de la riqueza, incompatibles con los principios y valores que deben regir un sistema de salud que busque garantizar los derechos, eliminar barreras de acceso y mejorar la calidad y equidad en la provisión de servicios de salud en general. Aspectos de la provisión de servicios que afectan el acceso y la calidad de los programas de Salud Pública En forma general se identificaron una serie de aspectos que limitan el desarrollo, resultados e impactos de los programas en SP. Los entrevistados mencionaron con frecuencia, como limitantes: la escasa oferta de programas de SP; la existencia de barreras de acceso administrativas, geográficas y económicas; la fragmentación de los programas; las carencias de idoneidad en SP del personal y su alta rotación ligada a interferencia clientelista (ver Capítulos 8 y 9); las deficiencias de infraestructura física, de disponibilidad de recursos y de logística (como, por ejemplo, el transporte para las visitas domiciliarias y el 251 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares trabajo de campo); el corto tiempo de consulta asignado para los servicios individuales de promoción y prevención. También se mencionaron como aspectos limitantes los problemas de rectoría y gobernanza del SGSSS (ver Capítulo 4), la baja adherencia a las guías y normas técnicas que orientan el desarrollo de los programas en SP y el limitado conocimiento de los contenidos de los programas y sus beneficios por parte de los usuarios. De las entrevistas se deduce que el tipo de afiliación al SGSSS constituye una barrera administrativa, pues con frecuencia limita el acceso de las personas a los programas de SP debido a la segmentación de la población mediante el aseguramiento, de modo tal que a menudo los miembros de un grupo familiar pertenecen a distintos regímenes de afiliación y aseguradoras, lo que impide el abordaje integral de la familia. Un ejemplo de ello es la dificultad para suministrar tratamiento a las parejas en el caso de infecciones de trasmisión sexual. En el caso de la población clasificada en los niveles 1 y 2 del SISBEN, afiliada al Régimen Contributivo, se mencionó la existencia de barreras económicas dado que las EPS no disponen de puntos de atención en las zonas más pobres de la ciudad, lo que les implica desplazamiento y costos de transporte. Los entrevistados señalaron también la falta de articulación en el desarrollo de los programas de SP y la dispersión de responsabilidades y recursos entre los actores, lo que genera omisión o duplicidad de actividades. Afirman que las EPS cumplen de manera parcial los programas de SP, al no desarrollar en forma diligente, con su población afiliada, acciones básicas como vacunación, prevención, control y manejo de enfermedades infecciosas (como tuberculosis e infecciones de trasmisión sexual) y las actividades de promoción de la salud definidas por el Ministerio de la Protección Social. Tampoco destinan recursos para “equipos extramurales”, lo que impide la búsqueda activa de casos y acciones sistemáticas para inducir la demanda, y algunas EPS, con el fin de gestionar el riesgo y disminuir la siniestralidad y los costos, enfocan sus programas de SP principalmente en la prevención y control de enfermedades crónicas no transmisibles. La separación de las acciones colectivas de las individuales, el enfoque centrado en la enfermedad, la falta de integración de las acciones 252 Capítulo 7. Características del acceso y calidad de los programas de Salud Pública de promoción y prevención en los procesos de atención del primer y segundo nivel, y la falta de implementación de las redes integradas de salud establecidas por la Ley 1438 de 2011 de atención generan pérdida de oportunidades y limitan el alcance de la intervenciones. Las dificultades entre las EPS, los entes territoriales y las IPS para la contratación de los programas de SP es otra de las barreras señaladas por los entrevistados, dado que la contratación por capacitación frena y desestimula el desarrollo de programas de SP, y la inducción a la demanda afecta las metas financieras de las entidades involucradas. En cada una de las ciudades donde se realizó el estudio se destacaron aspectos relevantes que, de manera específica, limitan el desarrollo de los programas de SP. Así por ejemplo, en Bogotá los entrevistados señalaron la existencia de barreras de acceso relacionadas con la falta de oportunidad para la remisión de las gestantes, fallas del sistema de referencia y contra referencia, déficit de prestadores de servicios para afiliados del Régimen Contributivo en sectores de bajo ingreso y, en general, para el primer nivel de atención, baja cobertura de los programas de SP e insuficiente capacidad administrativa de la red pública y privada en SP. Facilitadores del acceso a los programas de SP A pesar de los limitantes del acceso a los servicios antes descritos, los entrevistados también señalaron una serie de aspectos que lo facilitan. Algunos de ellos son: la capacidad de pago, la Acción de Tutela, el enfoque poblacional de algunos programas y, en el caso de ciudades como Medellín y Barranquilla, el mejoramiento de la oferta pública de infraestructura física y tecnológica. También se identificó como factor facilitador el monitoreo y evaluación de los programas de SP, cuando se logra realizar. A continuación se relacionan algunos aspectos particulares desarrollados en las seis ciudades objeto de este estudio que han mejorado el acceso y la calidad de los programas de SP y de otros servicios. 253 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Barranquilla Gestión y oferta de servicios y programas - Georreferenciación de la población; - Redefinición del modelo de atención y de prestación de servicios aplicando el enfoque de Atención Familiar: Salud en mi casa; - Fortalecimiento de los puestos y centros de salud del primer nivel y hospitales de segundo nivel; - Estrategia de los Promotores de Salud (Caminantes), quienes realizan el diagnóstico familiar y facilitan el contacto con las IPS para el acceso a las citas médicas; - Inclusión de especialidades básicas (pediatría, ginecobstetricia, medicina interna y salud mental) en el primer nivel; - Mejoramiento en la gestión de la información para la continuidad en la atención (historia clínica sistematizada); - Vínculo de la academia con la administración distrital para la gestión institucional de la Salud Pública; - Vínculo entre el ICBF y los puestos de atención en salud para la recuperación nutricional de niños menores de cinco años; - Acciones de detección temprana y protección específica en el hospital; - Ampliación de horarios de atención. Gobernanza - Voluntad política de la alcaldía para apoyar acciones en SP; - Establecimiento de acuerdos entre el ente territorial y EPS del Régimen Subsidiado. Monitoreo y evaluación - Reunión periódica del Comité de Vigilancia Epidemiológica (COVE) para el seguimiento de los eventos en salud pública. Bogotá Talento humano - Coordinación de programas por personal de planta, lo que permite continuidad. Oferta de servicios y programas - Estrategia de “Salud a su Hogar” por ámbitos: escolar, hogar, trabajo, medio ambiente y comunitario, con visitas casa a casa para la valoración de la familia y la inducción a la demanda. En la administración 2012-2015 este programa se convirtió en “Salud a su Territorio”; - Búsqueda activa y seguimiento de usuarios de programas de SP; - Participación de algunas organizaciones sin ánimo de lucro en programas de SP, sin importar afiliación de la población al SGSSS; - Reapertura del hospital San Juan de Dios, lo que ha permitido ampliar la oferta de servicios materno-infantiles. Monitoreo y evaluación - Incorporación de la auditoría de calidad en algunos programas de SP. Bucaramanga Programa “Salud a su Barrio”. Leticia Talento humano - Equipo de salud de la secretaría asignado por líneas de acción. Gestión y oferta de servicios y programas - Esfuerzos importantes del equipo de salud de la Secretaría para desarrollar programas de prevención extramurales; - Avances en la cobertura de programas de SP –especialmente de vacunación– en los corregimientos; 254 Capítulo 7. Características del acceso y calidad de los programas de Salud Pública - Equipos extramurales e interdisciplinarios que prestan servicios casa a casa, desarrollan actividades educativas, hacen detección temprana de problemas de salud, suministran tratamientos de distintos programas de SP y remiten según necesidad; - Algunas EPS identifican grupos de riesgo. Gestión participativa - Desarrollo de mesas de concertación con comunidades indígenas. Medellín Infraestructura física y tecnológica - Distribución geográfica y mejoramiento de la infraestructura de la oferta pública en la ciudad, especialmente en las zonas más pobres. Talento humano - Continuidad de los equipos que atienden los programas de enfermedades crónicas y materno-infantil. Oferta de servicios y programas - Algunas EPS’s privadas asignan médicos especialistas para la auditoría y capacitación en programas de promoción de la salud y prevención de enfermedades; - Directriz municipal de programas sin barreras para materno-infantil; - Planificación y priorización de comunidades más vulnerables; - Creación de nuevos programas intersectoriales en SP por fuera del SGSSS: “Buen comienzo” y “Escuelas y colegios saludables”. Monitoreo y evaluación - Desarrollo de la vigilancia epidemiológica; - Seguimiento y evaluación de la adherencia a normas y guías de detección temprana y protección específica; - Búsqueda activa de la población; - Contratación a largo plazo entre la Secretaría de Salud y el grupo NACER de la Universidad de Antioquia, lo que genera continuidad en la asesoría, monitoreo y capacitación en SP. Pasto Gestión y oferta de servicios y programas - Desarrollo de programas con enfoque poblacional y con vigilancia epidemiológica casa a casa; - Algunas EPS y la Empresa Social del Estado tienen equipo extramural con programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad; - Participación de varias dependencias de la Secretaría de Salud en la realización de acciones en SP; - La Nueva EPS contrata una IPS exclusiva para facilitar el acceso a todos los servicios; - EMSSANAR tiene promotores de salud rurales; - El programa de vacunación se realiza casa a casa; -Apoyo socioeconómico de algunas fundaciones a pacientes de bajos recursos en programas de SP. Monitoreo y evaluación - Algunas EPS tienen un sistema de recepción de quejas como buzones y línea telefónica. 255 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Discusión Fallas del aseguramiento como medio de acceso y relación con el mercado Uno de los aspectos cruciales de las reformas al sector salud fue la creación de mecanismos para promover el acceso de la ciudadanía a la seguridad social en salud; se atendía, así, a diferentes corrientes tales como: el mayor posicionamiento internacional y nacional de los derechos humanos y en salud (Bloom, 2001; citado por Molina, 2003:31), la presión de las condiciones de pobreza extrema de grandes grupos de población, los desarrollos teóricos sobre acceso y calidad de los servicios de salud (Donabedian, 2005:692; Campbell et al, 2000:1616; Janecka, 2009:14) y su relación con el desarrollo humano (Sen, 1999; citado por Molina, 2003:31-32), entre otros. Bajo estas consideraciones, la reforma del sistema de salud colombiano (Ley 100 de 1993) estableció el aseguramiento obligatorio como el medio idóneo para lograr dicho propósito (Peñaloza et al, 2001:25). Llama la atención, sin embargo, que pese a haber alcanzado el país en el 2011 una cobertura de aseguramiento del 90%, exista –como lo muestra esta investigación– una valoración negativa y generalizada de este mecanismo como medio para facilitar el acceso a los servicios de salud en general y a los programas de SP en particular (Fundación Corona et al, 2012:126; Castañeda et al, 2012:4). En efecto, durante la indagación fue reiterativa la percepción de los entrevistados sobre la presencia de barreras para acceder a los servicios de salud y, en particular, de aquéllas de carácter administrativo asociadas al aseguramiento, aspecto que también se ha identificado en otros estudios (Molina et al, 2011; Colombia, Defensoría del Pueblo, 2011:68-74; Rodríguez, 2010:27-28; Rodríguez y Roldán, 2008:113-114; Restrepo et al, 2007:292). La segmentación de la población mediante el aseguramiento, y la afiliación de los miembros de la familia a aseguradoras diferentes, fueron señaladas como situaciones que obstaculizan el acceso y cobertura de los programas de SP, debido a la dificultad de abordar las familias integralmente y a la tramitología que implica las remisiones de cada miembro de la familia a su respectivo asegurador en las acciones 256 Capítulo 7. Características del acceso y calidad de los programas de Salud Pública extramurales de inducción a la demanda. Estas barreras se corresponden con las características del SGSSS: basado en un modelo de economía de mercado, los actores –especialmente aseguradoras y prestadoras del sector privado– ingresan a él con el fin de buscar rentabilidad financiera, razón por la cual deben establecer una serie de mecanismos que les permitan asegurar el logro de sus metas económicas, subordinando a ellas los propósitos de la salud de la población (Echeverri, 2008:215; Molina et al, 2011:262-264). Estos aspectos son también descritos por Yepes et al (2010:68) como el ciclo de la mala calidad. Descentralización y SGSSS: limitaciones de dos políticas paralelas Los hallazgos de esta investigación corroboran estudios previos (Molina, 2003:336-340; Silva et al, 2002; Chávez et al, 2004) que han señalado dificultades en la articulación y logros en SP. Si bien las leyes paralelas de la descentralización (Acto Legislativo 01 de 1986, Ley 10 de 1990, Ley 60 de 1993) y el SGSSS (Ley 100 de 1993) asignaron a los municipios y departamentos una serie de competencias institucionales de rectoría, responsabilidades y asignación de recursos, crearon a la vez un complejo sistema de relaciones entre la Nación y los entes territoriales que, sumado a las limitaciones de capacidad institucional de las autoridades de salud, debilitaron la rectoría nacional, departamental y municipal en detrimento de programas de SP tales como los de control de enfermedades tropicales, tuberculosis y vacunación (Restrepo, 2004:18; Flórez y Soto, 2007:23; Agudelo et al, 2011:2821; Fundación Corona et al, 2012:16). La Ley 715 de 2001 (Artículo 49) cambió la distribución de recursos de la Nación al reasignar competencias a los departamentos y municipios y ajustar los recursos para el financiamiento de la salud en los entes territoriales al “Sistema General de Participaciones”, que disminuyó dichos recursos proporcionalmente conforme al factor de dispersión poblacional. En 2007, el Plan de Atención Básica fue reemplazado por el Plan de Intervenciones Colectivas (PIC), que a cargo de los departamentos y municipios, está alineado con los objetivos y metas del PNSP. 257 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares En el PIC, la ejecución de actividades colectivas e individuales se rige por las prioridades definidas por el PNSP y por competencias en los niveles municipal y departamental: los municipios están a cargo de las acciones de promoción y prevención, en tanto que los departamentos deben desarrollar acciones de vigilancia en Salud Pública, inspección, vigilancia y control de factores de riesgo ambiental, control de vectores, zoonosis y control de la gestión de los recursos de Salud Pública y del cumplimiento de las acciones de promoción y prevención a cargo de las EPS. Con esta normatividad se pretendió armonizar los planes de salud en los niveles municipal y departamental, condición que no fue percibida, sin embargo, por los entrevistados. Por otra parte, el SGSSS asignó a las EPS de ambos regímenes la ejecución obligatoria de acciones individuales de Salud Pública con cargo a la UPC, acciones que incluyen actividades de protección específica y detección temprana y la intervención de enfermedades de interés en Salud Pública, orientadas por un paquete de normas técnicas y guías de atención. Para las poblaciones pobres no aseguradas, se obliga a los entes territoriales a implementar dichas acciones con cargo a los recursos del SGP (Acuerdo 117 de 1998 y Resolución 412); y para estimular la cobertura de acciones con altas externalidades a cargo de entidades mayoritariamente privadas, el MPS implementó un mecanismo de control de metas: las matrices de cumplimiento, que debían ser diligenciadas por las EPS y evaluadas por el Ministerio. Pero en ausencia de incentivos claros, las acciones no se ejecutaron en el volumen esperado por el MPS (Restrepo, 2004:18; Pinto y Muñoz, 2011:8), lo cual coincide con la percepción de los participantes de esta investigación. Otro aspecto que limita el acceso a la salud es la dispersión de responsabilidades entre los actores y la fragmentación de los programas de Salud Pública a consecuencia del diseño inicial y la evolución posterior del SGSSS, lo cual también se ha identificado en otros estudios (Molina et al, 2011; Agudelo et al, 2011). 258 Capítulo 7. Características del acceso y calidad de los programas de Salud Pública Conclusiones Existe una preocupación de las secretarías de salud por mejorar el acceso y la calidad de los programas de SP; para el efecto, han desarrollado estrategias tales como el mejoramiento de la infraestructura, mecanismos de atención extramural, priorización de las poblaciones más vulnerables, etc. A pesar de las altas coberturas del aseguramiento y del desarrollo de algunas estrategias para mejorar el acceso efectivo a los programas de Salud Pública y la calidad, el logro de este propósito se ve obstaculizado por barreras administrativas, geográficas, económicas y del aseguramiento. Estas barreras son las mismas que aquejan a los servicios curativos, y se derivan de los mecanismos de mercado, competencia e interés de rentabilidad que opera entre los actores del SGSSS. Existen, también, factores socioeconómicos, políticos (influencia de partidos), culturales y de orden público que afectan el acceso a los programas de SP. La desaceleración de la oferta pública de programas de SP y el poco interés de las EPS privadas en la provisión de éstos, hace que la oferta sea insuficiente debido a los intereses particulares por la rentabilidad financiera, que estimula más los servicios curativos. La segmentación de la población mediante el aseguramiento obstaculiza el abordaje integral de las familias. Y la fragmentación de políticas y programas, la separación de servicios individuales y colectivos, las limitaciones de idoneidad y la alta rotación del personal en SP y las deficiencias de infraestructura afectan el acceso y la calidad de estos servicios. Se reconocen las limitaciones de la normatividad en cuanto no recoge las necesidades de las comunidades locales, si bien es obligatoria su aplicación. A esto se suma la limitada capacidad de rectoría y gobernanza de las autoridades sanitarias para hacer cumplir las competencias de los actores públicos y privados en materia de SP. Se hace énfasis en el poco cumplimiento de las EPS privadas con los programas de SP y la poca efectividad de los entes de vigilancia y control en este aspecto. La injerencia de prácticas políticas viciosas (politiquería) fue un factor señalado con frecuencia en cuanto influye negativamente en el desarrollo y los resultados de los programas de SP. 259 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Referencias bibliográficas Aday, L.A. y Andersen, R. (1974). “A theoretical framework for the study of access to medical care”. En: Medical Care, 9(3): 208-220. Agudelo, C.; Cardona, J.; Ortega, J. y Robledo, R. (2011). “Sistema de salud en Colombia: 20 años de logros y problemas”. En: Ciência & Saúde Coletiva, 16(6):2817-2828. Andersen, R.; McCutcheon, A.; Aday, L.A.; Chiu, G.Y. y Bell, R. (1983). “Exploring dimensions of medical access to medical care”. En: Health Services Research, 18(1):49-74. Bloom, G. (2001). “Equity in health in inequal societies: meeting health needs in context of social change”. En: Health Policy, 575:205-224. Citado por Molina, Gloria (2003). “An Examination of the Process of Descentralization of the Health Sector in Colombia”. Tesis doctoral, Universidad de Birmingham, Reino Unido. Campbell, S.; Roland, M.O. y Buetow, S.A. (2000). “Defining quality of care”. En: Social Science & Medicine, Manchester, 51(11):1611-1625. Case, R. (1997). Principios de Microeconomía, México: Prentice Hall. Castañeda, C.; Fonseca, M. y Ramírez, J. (2012). La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud Colombiano. Dinámica del gasto y principales retos de cara al futuro, Bogotá: FEDESARROLLO. Castaño, R.A. (1999). Medicina, ética y reformas a la salud. Bogotá: Fundación Creer. _________ (2005). “¿Estado, mercado y análisis económico: complementos, o substitutos?” En: Revista Gerencia y Políticas de Salud, Bogotá: Pontificia Universidad Javeriana, 8:80-90. Cecchini, S. y Martínez, R. (2011). Protección social inclusiva en América Latina. Una mirada integral, un enfoque de derechos. Santiago de Chile: CEPAL. Chávez, B.; Sierra, O.; Lopera, M. y Montoya, P. (2004). “El Plan de Atención Básica en los municipios descentralizados de Colombia, 2001-2003”. En: Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 22(2):77-99. Colombia, Congreso de la República (1986). Acto legislativo 01, por el cual se reforma la Constitución Política (Elección popular de alcaldes). _________. Ley 10 de 1990, por la cual se reorganiza el Sistema Nacional de Salud y se dictan otras disposiciones. _________. Ley 60 de 1993, por la cual se dictan normas orgánicas sobre la distribución de competencias de conformidad con los artículos 151 y 288 de la Constitución Política y se distribuyen recursos según los artículos 356 y 357 de la Constitución Política y se dictan otras disposiciones. 260 Capítulo 7. Características del acceso y calidad de los programas de Salud Pública Colombia, Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Acuerdo 117 de 1998, por el cual se establece el obligatorio cumplimiento de las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y la atención de enfermedades de interés en salud pública. Colombia, Defensoría del pueblo (2011). La tutela y el derecho a la salud; 20 años. Bogotá: Defensoría del Pueblo. Colombia, Ministerio de la Protección Social (2000). Programa de Apoyo a la Reforma en Salud. Proyecto: Evaluación y Ajuste de los Procesos, Estrategias y Organismos Encargados de la Operación del Sistema de Garantía de Calidad para las Instituciones de Prestación de Servicios. Informe final. _________. Decreto 3039 de 2007, por el cual se adopta el Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010. Colombia, Ministerio de Salud. Resolución 0412 de 2000, por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública. Colombia, Presidencia de la República. Decreto 806 de 1998, por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés general, en todo el territorio nacional. _________ . Decreto 1703 de 2002, por el cual se adoptan medidas para promover y controlar la afiliación y el pago de aportes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. _________. Decreto 1011 de 2006, por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Costa, J. y Sato, A. (2012). “Health systems futures: The challenges of technology, prevention and Insurance”. En: Futures, 44:696-703. Donabbedian, A. (2005). “Evaluating the Quality of Medical Care”. En: The Milbank Quarterly, 83(4):691-729. Echeverri, O. (2008). “Mercantilización de los servicios de salud para el desarrollo: El caso de Colombia”. En: Revista Panamericana de Salud Pública, Washington, 24(3):210-216. Enthoven, A. (1993). “The History and Principles of Managed Competition”. En: Health Affairs, 12(Supplement 1):24-48. 261 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Flórez, C.E. y Soto V.E. (2007). “Avances y desafíos de la equidad en el sistema de salud colombiano”. Documento de trabajo No.15. Bogotá: Fundación Corona. Fundación Corona (2012). Reporte Anual 2012: El sistema de salud busca su rumbo. Retos del sistema de salud. Colección Así vamos en salud. Bogotá. GES (2011). “Evolución de la Seguridad Social en Salud en Colombia: avances, limitaciones y retos”. En: Observatorio de la seguridad social, Medellín, 10(23):1-23. Grönroos, C. (1984). “A service Quality Model and Its Management Implications”. En: European Journal of Marketing, 18(4):36-45. Health services research group (1992). “Quality of care: 1. what is quality and how can it be measured?” En: Canadian medical association journal, 146(12):2153-2164. Iriart, C.; Mehry, E. y Waitzkin, H. (2000). “La atención gerenciada en América Latina. Transnacionalización del sector salud en el contexto de la reforma”. En: Cadernos de Saúde Pública, Río de Janeiro, 16(1):95-105. Janecka, I. (2009). “Is U.S. health care an appropriate system? A strategic perspective from systems science”. En: Health Research Policy and Systems, 7(1):1-13. Knowles, J.C.; Leighton, C. y Stinson, W. (1997). “Medición de resultados de la reforma del Sector Salud en cuanto al desempeño del sistema: Guía de Indicadores”. En: Primer informe sobre iniciativas especiales. Maryland: Partnerships for Health Reform, PHR. Bethesda. Losada, M. y Rodríguez, A. (2007). “Calidad del servicio de salud: una revisión a la literatura”. En: Cuadernos de administración, Bogotá, 20(34):237-258. Madies, C. V.; Chiarvetti, S. y Chorny, M. (2000). “Aseguramiento y cobertura: dos temas críticos en las reformas del sector de la salud”. En: Revista Panamericana de Salud Pública, Washington, 8(1/2):33-42. Malagón, G.; Galán, R. y Pontón, G. (2008). Administración Hospitalaria, Bogotá: Editorial Médica Panamericana. Molina, G.; Muñoz, I. y Ramírez, A. (eds.) (2011). Dilemas en las decisiones en la atención en salud. Ética, derechos y deberes constitucionales frente a la rentabilidad financiera, 2a Ed. Medellín: La Carreta Editores. Molina, G. (2003). An examination of the process of decentralization of the health sector in Colombia. Tesis Doctoral. The University of Birmingham, England. Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (2004). Por un sistema sanitario eficaz: proyecto de salud de la OCDE, París: OCDE. Pääkkönen, J. y Seppälä, T. (2012). “Dimensions of health care system quality in Finland”. En: Government Institute for Economic Research, Working Paper, N° 31. Helsinki. 262 Capítulo 7. Características del acceso y calidad de los programas de Salud Pública Peñaloza, E.; Eslava, J.E. y Muñoz, M. (2001). Evolución y resultados del Régimen Subsidiado de salud en Colombia 1993-2000, Bogotá: CEJA. Pinto, D. y Muñoz, A.L. (2010). Colombia: Sistema General de Seguridad Social en Salud. Estrategia del BID 2011-2014. Notas técnicas IDB-TN-246, Washington: Banco Interamericano de Desarrollo. Restrepo, J.H. (2004). “¿Qué enseña la reforma colombiana sobre los mercados de salud?” En: Revista Gerencia y Políticas en Salud, Bogotá: Pontificia Universidad Javeriana, 23(8):8-34. Restrepo, J.H.; Lopera, J.F. y Rodríguez, S.M. (2007). “La integración vertical en el sistema de salud colombiano”. En: Revista de economía institucional, 9(17):279308. Restrepo, J.H.; Echeverri, E.; Vásquez, J. y Rodríguez, S. (2006). El seguro subsidiado y el acceso a los servicios de salud. Medellín: Ed. Centro de Investigaciones Económicas, U de A. Rodríguez, S. (2010). “Barreras y determinantes del acceso a los servicios de salud en Colombia”. Tesis de maestría. Programa de investigación en economía aplicada. Universidad Autónoma de Barcelona. Rodríguez, S. y Roldán, P. (2008). “Estimación de los determinantes del acceso a los servicios de salud en la región Caribe”. En: Revista Economía del Caribe, 2:106-129. Roldán, P.; Vargas, C.R.; Giraldo, C.P.; Valencia, G.E.; García, C.L. y Salamanca, L.M. (2001). “Evaluación de la calidad en la atención en salud. Un estudio de caso”. En: Colombia Médica, 32(1):14-18. Sen, A. (1999). Desarrollo y Libertad, Bogotá: Planeta. Citado por Molina, G. (2003). “An Examination of the Process of Descentralization of the Health Sector in Colombia”. Tesis doctoral, Universidad de Birmingham, Reino Unido. Silvia, L.; Herrera, V. y Agudelo, C. (2002). “Promoción, Prevención, Municipalización y Aseguramiento en Salud en siete municipios de Colombia”. En: Revista de Salud Pública, 4(1):1-20. Artículo disponible en: http://www.medicina.unal.edu.co/ist/ revistasp/v4n1a1.html. Stiglitz, J.E. (2002). Microeconomía. Ariel: Barcelona. Yepes, F. y Sánchez, L.H. (2000) “La reforma del sector de la salud en Colombia: ¿un modelo de competencia regulada?” En: Revista Panamericana de Salud Pública, Washington: 8(1/2):34-40. Yepes F.; Ramírez M.; Sánchez L.H; Ramírez M.L. y Jaramillo, I. (2010). Luces y sombras de la reforma de salud en Colombia. Ley 100 de 1993. Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo, Ottawa. 263 Capítulo 8 Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública Iván Felipe Muñoz E., Yomaira Higuita H. Gloria Molina M., Lina Marcela Gómez B. Introducción L a Salud Pública (SP), definida como ciencia y arte (Organización Panamericana de la Salud (OPS), 2002:47), disciplina (Cardona y Franco, 2005:107-114) o transdisciplina (González, 2007:71-77), es un asunto ligado al ser humano como individuo, la familia, la comunidad y la sociedad en general. Resulta, por lo tanto, meritorio valorar a quienes tienen a su cargo el desarrollo de las actividades conducentes a mejorar los factores que inciden en la salud. De ahí que el tema de los recursos humanos o talento humano en salud haya adquirido una importancia notable en la agenda de las organizaciones sanitarias nacionales e internacionales. El talento humano constituye un recurso excepcional por ser el único con capacidad para manifestar preferencias, tomar decisiones y hacer uso de los demás recursos (Nigenda et al., 2010:34) y, por lo tanto, su adecuada gestión es crucial para el óptimo desempeño de las organizaciones y del sistema de salud en su conjunto. Dicho de otra manera, es gracias al talento humano que se alcanzan los objetivos y las metas de los sistemas de salud (OMS, 2004:13-41; OMS, 2006:XV a XX). Este capítulo abordará este tema en cuatro partes: en primer lugar se describirán, algunos conceptos claves acerca de la gestión del talento humano en salud y el marco normativo que regula esta actividad en Colombia; en la segunda sección se hará un análisis de los principales temas de interés acerca de este tópico que han ocupado a investigadores 265 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares latinoamericanos; a continuación se presentarán los hallazgos fundamentales de la presente investigación y, finalmente, se discutirán los hallazgos a la luz de los elementos de los dos primeros apartados, se expondrán las conclusiones fundamentales y algunas recomendaciones. Marco conceptual En 2004, la Joint Learning Initiative (institución apoyada por la Fundación Rockefeller y la Universidad de Harvard, entre otras) emitió un documento en el que exhorta a los sistemas de salud y a los organismos internacionales a prestar una mayor atención al papel que desempeña el talento humano en el logro de las metas en salud, entre las cuales se encuentran los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Papel que se defiende como clave dado que: a) el desarrollo y cualificación de los profesionales han tenido impactos directos en el progreso de los indicadores de salud a través de la historia; b) han sido la punta de lanza en múltiples innovaciones del sector; c) manejan los otros recursos del sector salud (financiamiento, medicamentos e insumos, infraestructura, etc.); d) constituyen el mayor rubro en los presupuestos del sector; e) las estrategias exitosas de gestión del personal en salud han sido catalizadoras para acelerar el desarrollo del sector; f) la densidad y cualificación del talento humano es uno de los mayores determinantes del estado de salud de sus comunidades (OMS, 2004:21-23). La OMS dedicó a este tema el informe sobre la salud en el mundo, en 2006, al tomar como punto de partida la aceptación del protagonismo de los recursos humanos y afirma: “Los proveedores de atención de salud personifican los valores esenciales del sistema: curan y atienden a las personas, alivian el dolor y el sufrimiento, previenen enfermedades y mitigan los riesgos; son el vínculo humano entre conocimiento y acción sanitaria” (OMS, 2006:XV). También en 2005, la Reunión Panamericana de Ministros de Salud, que tuvo lugar en Toronto (Canadá), giró en torno a los Recursos Humanos en Salud. En ella se aprobó la iniciativa denominada “Llamado a la Acción de Toronto para una Década de Recursos Humanos en 266 Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública Salud”. Esta iniciativa –quizás uno de los hitos más importantes en la reivindicación del carácter medular del talento humano para el sector (Costa y Palucci, 2006:307)– propone una serie de líneas de acción a favor del desarrollo del recurso humano fundada en los siguientes principios: “Los recursos humanos son la base del sistema de salud: …la contribución de los trabajadores de la salud es un factor esencial de la mejoría de la calidad de vida y de salud. Trabajar en salud es un servicio público y una responsabilidad social… Los trabajadores de salud son protagonistas de su desarrollo” (OPS, 2005:1). Por recursos humanos, o talento humano, se entiende a las personas que ingresan, permanecen y participan en cualquier organización (Chiavenato, 2011:81). De acuerdo con la teoría clásica de la administración de personal, los recursos humanos se distribuyen en tres niveles: institucional o directivo; de gerencia o asesoría (intermedio); operativo (técnicos) (Chiavenato, 2011:81). Aplicado al campo de la salud, tanto en la literatura nacional como internacional los términos “recursos humanos en salud”, “trabajadores de la salud” y “talento humano en salud” se asumen como sinónimos, aunque cada uno puede involucrar dimensiones distintas, siendo el primero de ellos el más reconocido a nivel internacional. En su “Informe sobre la salud en el mundo” de 2006, la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió al “trabajador sanitario” como “toda persona que lleva a cabo tareas que tienen por principal finalidad promover la salud” (OMS, 2006:2). No obstante, dada la amplitud de este concepto, circunscribió la definición a: “Todos los trabajadores remunerados empleados en organizaciones o instituciones cuya principal finalidad es mejorar la salud y […] todos aquéllos cuyas actividades individuales persiguen mayormente ese mismo objetivo pero que trabajan para otro tipo de organizaciones” (OMS, 2006:2). La misma organización diferencia entre quienes prestan directamente servicios de salud y quienes no lo hacen, directivos, administrativos o auxiliares. Más recientemente, en 2009, dada la heterogeneidad de perfiles y sus ámbitos de actuación, esta misma organización refina la definición elaborando una clasificación del talento humano (Tabla 8.1). 267 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tabla 8.1 Clasificación del talento humano en salud de acuerdo con la formación, ocupación y lugar y sector de trabajo Formación, ocupación y lugar de trabajo del individuo Con formación sanitaria y ocupación sanitaria Con formación sanitaria y ocupación no sanitaria Con formación en un campo no sanitario o sin formación académica Trabaja en un sector distinto del sanitario o está desempleado/ inactivo A.Médicos, enfermeros o C. Enfermeros que trabajan parteras que trabajan en para empresas privadas establecimientos sanitarios o farmacéuticos que trabajan en puntos de venta minorista A.Gestores de establecimientos C. Profesores universitarios sanitarios con formación con formación médica o médica enfermeros desempleados B.Economistas, administrativos D. Maestros de primaria, o jardineros que trabajan en mecánicos de automóvil o establecimientos sanitarios contables de banca Trabaja en el sector sanitario Fuente: OMS, 2009:15-17 Por lo general, estas definiciones se aplican por igual al área de la salud y al campo específico de la SP, si bien en 2002 la Organización Panamericana de la Salud acuñó el concepto de “fuerza de trabajo de la salud pública”, “constituida por todos aquellos trabajadores de salud responsables de contribuir, directa o indirectamente, al cumplimiento de las funciones esenciales de la salud pública, independientemente de su profesión y de la institución donde ellos realmente trabajan” (OPS, 2002:318). De acuerdo con los objetivos de esta investigación, este capítulo aborda los factores relacionados con las condiciones laborales del grupo que trabaja en el sector sanitario dedicado a la provisión de programas, proyectos y servicios de SP, es decir, las categorías A y B de la clasificación mencionada. Según la Ley 1164 de 2007, en Colombia se entiende por talento humano en salud “todo el personal que interviene en la promoción, educación, información de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad de los habitantes del territorio nacional, dentro de la estructura organizacional de la prestación de los servicios de salud” (Colombia, Congreso de la República, 2007: Art. 1). Así, pues, la norma incluye en la definición tanto a quienes laboran en el campo clínico como en SP. 268 Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública El talento humano y su gestión, al mismo tiempo que la gestión del conocimiento, son los únicos recursos que generan ventajas competitivas a largo plazo en las instituciones (Chiavenato, 2011:80). Dado el reconocido papel del talento humano para el logro de los objetivos de cualquier organización (Herrera, 2007:9-19), en la teoría administrativa han cobrado importancia las actividades y procedimientos relacionados con el manejo de las personas. Según Chiavenato (2011:95-110), esta preocupación, llamada administración o gestión de los recursos humanos o talento humano, incluye cinco procesos básicos: a) integración, incluye la investigación del mercado de recursos humanos, el reclutamiento y la selección de personas; b) organización, comprende la integración a la organización, diseño de puestos, descripción y análisis de puestos y evaluación de desempeño; c) retención, es decir, la remuneración y retribuciones, prestaciones y servicios sociales, higiene y seguridad en el trabajo, relaciones sindicales; d) desarrollo, capacitación y desarrollo organizacional; e) evaluación, abarca los sistemas de información, controles, constancia, productividad, equilibrio social. Estos procesos están interconectados en forma de ciclo, de manera tal que todo cambio en uno de ellos afecta los demás, y dependen de factores no sólo internos de la organización, sino también ambientales, humanos y tecnológicos, entre otros. En el campo de la SP, como en otros, la gestión del talento humano es una tarea compleja y fundamental. Nigenda et al (2010:54) definen esta labor como “la teoría y la práctica acerca de los procesos (económicos, políticos, técnicos, culturales, entre otros) inherentes al trabajador y su contribución a la atención de la salud de la población, en una institución especializada que es también un lugar de empleo”. A su vez, la OPS entiende la gestión de recursos humanos como: el conjunto de procesos y actividades que ponen en funcionamiento, desarrollan y movilizan a los trabajadores que las organizaciones de salud necesitan para alcanzar los objetivos sanitarios establecidos. […] Se precisan métodos e instrumentos para conseguir, conservar y desarrollar los recursos humanos en salud que se reconocen como el valor más importante de toda organización de salud (Novick y Rosales, 2006:V). 269 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares En este orden de ideas, los cinco procesos mencionados anteriormente son parte constitutiva de la gestión del talento humano en salud y en SP. Según Nigenda et al (2010:54-56), la contratación es el elemento central de la relación entre el trabajador y la organización donde labora, y determina cómo se hará la gestión y cómo serán sus condiciones laborales. Para estos autores, tres son las formas de contratación que han predominado en el continente americano: a) el empleado público, quien desempeña funciones en un organismo del Estado y que debido a las transformaciones políticas de las últimas décadas, ha visto reducidas algunas de sus garantías y prestaciones; b) contratación por cooperativas, que genera problemas de fragmentación de la fuerza laboral, tercerización o subcontratación de servicios; c) contratos temporales, por los cuales el trabajador, mediante una remuneración determinada, se obliga a prestar servicios a personas naturales o jurídicas, quienes, por lo general, no les brindan prestaciones sociales ni estabilidad laboral. Señalan, además, la emergencia de nuevas formas de contratación caracterizadas por la informalidad y flexibilidad del vínculo laboral. Además de la gestión y la contratación, componentes del denominado mercado laboral, también influyen en las condiciones laborales del talento humano las características de las instituciones educativas encargadas de la formación y la calidad de ésta (mercado educativo), y las dinámicas propias de la oferta y demanda de servicios entre las diferentes organizaciones del sector, o mercado de servicios (Ministerio de la Protección Social, Programa de Apoyo a la Reforma de Salud y Pontificia Universidad Javeriana, 2007:39-44). Además de la interrelación de estos tres mercados, es indudable que circunstancias como los modelos de desarrollo y la riqueza de los países (Novick y Rosales, 2006:11), los entornos geográficos, culturales, sociales y de orden público, y especialmente las políticas y normas laborales de cada país, entre otras, determinan la situación de las condiciones laborales y la gestión del talento humano en salud. Por otra parte, para el logro de los objetivos propuestos por una organización no basta con proveer buenas condiciones laborales al trabajador, sino que se requiere, además, la alineación de los aportes 270 Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública de cada persona con los propósitos institucionales, lo cual es también responsabilidad de los procesos de gestión de recursos humanos (Herrera, 2007:10-19); procesos en los que conceptos como competencia, idoneidad y capacidades cobran un importante valor. Herrera (2007:10-11) ha señalado la polisemia que encierra el concepto de competencia, al tiempo que destaca tres sentidos fundamentales: 1) la competencia como capacidad real, es decir, tangible, observable y demostrable; 2) la competencia implica las esferas de los conocimientos (saber), las actitudes (saber ser) y las aptitudes (saber hacer); 3) la competencia conlleva una relación, de alineamiento, entre el desempeño individual y los propósitos de la organización. En el mismo sentido, García et al (2010:58) definen competencia como “el conjunto de saberes, cualidades y comportamientos puestos en juego para resolver situaciones concretas de trabajo”, definición que, en opinión de los autores, sintetiza la dada por la UNESCO –“el conjunto de comportamientos socio-afectivos y habilidades cognoscitivas, psicológicas, sensoriales y motoras que permiten llevar a cabo adecuadamente un desempeño, una función, una actividad o una tarea”– y la OIT –“interacción armoniosa de las habilidades, conocimientos, valores, motivaciones, rasgos de personalidad y aptitudes propias de cada persona que determinan y predicen el comportamiento que conduce a la consecución de los resultados u objetivos a alcanzar en la organización”. En el sector de la salud, Irigoin y Vargas (2002:14) entienden por competencias “una combinación integrada de conocimientos, habilidades y actitudes conducentes a un desempeño adecuado y oportuno en diversos contextos”; si estas competencias están en coherencia con las funciones del cargo. Por su parte, Lafuente et al (2007) definen competencias como “un saber hacer sobre algo, con determinadas actitudes, es decir, como una medida de lo que una persona puede hacer bien como resultado de la integración de sus conocimientos, habilidades, actitudes y cualidades personales”. En Colombia, la Academia Nacional de Medicina (citada por Puerto, n.d.:1) define las competencias como: 271 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares actuaciones idóneas de un profesional de la salud en su desempeño en un contexto social determinado. Esas capacidades o competencias se configuran mediante la conjunción sistémica de conocimientos, destrezas, aptitudes y actitudes, que expresan valores personales y sociales. Así, las competencias profesionales representan la capacidad para la actuación o el desempeño en escenarios reales de salud. Este concepto fue retomado por la legislación colombiana en la Ley 1164 de 2007 (Ley de Talento Humano en Salud): competencia es una actuación idónea que emerge en una tarea concreta, en un contexto determinado. Esta actuación se logra con la adquisición y desarrollo de conocimientos, destrezas, habilidades, aptitudes y actitudes que se expresan en el ser, saber, el hacer y el saber hacer (Colombia, Congreso de de la República, 2007: Art. 12). Las definiciones anteriores permiten afirmar, entonces, que las nociones de idoneidad y pertinencia se relacionan íntimamente con la noción de competencias, lo que a su vez involucra los procesos relacionados con la cualificación (educación formal y continuada) y la selección del talento humano. Así las cosas, para el área de la salud y, por ende, para la SP, el enfoque de las competencias gana fuerza como una herramienta óptima, de gran utilidad conceptual y operativa, para armonizar la educación formal, la gestión en el trabajo (incluida la selección y promoción) y la capacitación en el desarrollo del talento humano (Irigoin y Vargas, 2002:13; OPS, 2000:1-6). Como ya se ha dicho, en la dinámica del talento humano en salud se conjugan actores e intereses diferentes mediados, entre otros aspectos, por la reglamentación existente. Desde hace varios años, Colombia posee una vasta reglamentación en este tema. En 1975 se crean los seis subsistemas que integran el sistema de salud, entre los que se encuentra el subsistema de personal (Decreto 056), en 1977 se crea el Consejo Nacional de Formación de Recursos Humanos para la Salud (Decreto 2905) y en 1992 el Consejo Nacional para el Desarrollo de los Recursos Humanos en Salud (Decreto 1849) encargado de la “formulación de la Política Nacional para la capacitación, distribución, desarrollo y desempeño del recurso humano del sector salud” (Ministerio de la 272 Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública Protección Social et al, 2007). En 2002, la Ley 789 describe el Sistema de Protección Social como aquél que “debe crear las condiciones para que los trabajadores puedan asumir las nuevas formas de trabajo, organización y jornada laboral y simultáneamente se socialicen los riesgos que implican los cambios económicos y sociales” (Colombia, Congreso de la República, 2002: Art. 1); y en 2007 se expide la Ley 1164 o Ley de Talento Humano en Salud, mediante la cual se establecen las disposiciones relacionadas con los procesos de planeación, formación, vigilancia y control del ejercicio, desempeño y ética del Talento Humano del área de la salud. Esta ley, al enunciar el principio de calidad define que “la formación y el desempeño del Talento Humano en Salud, debe caracterizarse por el logro de los mayores beneficios posibles en la formación y la atención…”, al tiempo que identifica dos componentes que le están directamente relacionados: “el ejercicio idóneo de competencias propias de cada profesión u ocupación en salud y la satisfacción y mejoramiento de la salud de los usuarios de los servicios” (Colombia, Congreso de la República, 2007: Art. 2). Más recientemente, la Ley 1438 de 2011, que reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud, establece en el capítulo VI que: el Ministerio de la Protección Social, teniendo en cuenta las recomendaciones del Consejo Nacional de Talento Humano en Salud, definirá la política de Talento Humano en Salud que oriente la formación, ejercicio y gestión de las profesiones y ocupaciones del área de la salud, en coherencia con las necesidades de la población colombiana, las características y objetivos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Así, pues, la legislación colombiana reconoce la incidencia fundamental de los recursos humanos en el desarrollo de las estrategias en salud y su respectivo cumplimiento de objetivos. Como respuesta a este mandato, el Ministerio de la Protección Social se encuentra adelantando el proceso de construcción de una política nacional del talento humano en salud. 273 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Investigaciones sobre talento humano en salud El talento humano en salud ha constituido el objeto de varios estudios nacionales e internacionales. En ellos se pone en evidencia las características de su desarrollo y la forma como los cambios en el sector salud impactan en las condiciones laborales y el cumplimiento del deber. Algunas de las dificultades mostradas en varios de esos estudios se relacionan con la desigualdad en la distribución del recurso humano, la discordancia en la relación entre la formación del personal y su desempeño laboral, la deficiente planificación y regulación de este recurso y las condiciones laborales que en ocasiones llevan a fenómenos como el pluriempleo (Nigenda et al, 2010). La desigualdad en la distribución del recurso humano está representada en la mayor participación de los profesionales con formación en salud en hospitales y centros de atención, y su menor participación en la prestación de servicios en las comunidades (Nigenda et al, 2010:13). La localización geográfica es otro factor de desigualdad, dada la mayor concentración de profesionales en las grandes ciudades y centros urbanos en comparación con las zonas rurales. A los dos factores anteriores se le suma el económico: la región con mayores recursos financieros atrae mayor cantidad de personal médico y especialista a su territorio, lo que le da ventaja sobre las regiones con pocos recursos financieros (Nigenda et al, 2010:4-15; Rigoli et al., 2005:5-7); este factor incide, también, en la migración del talento humano, dado que aquellos países con una mejor posición económica tienen mayor posibilidad de atraer y retener profesionales en desmedro de los países más desaventajados (Osorio, 2004; citado por Nigenda et al, 2010:41); migración agravada en muchas ocasiones por la insatisfacción con las características laborales que el modelo de salud brinda al recurso humano capacitado en sus países de origen (OPS y Federación Mundial de Asociaciones de Salud Pública, 2006; OMS, 2006:4-15). Los estudios muestran, además, que las diferentes profesiones y la cantidad de personal en cada una de ellas constituyen otra de las desigualdades relacionadas con el recurso humano en el sector salud. 274 Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública Así, por ejemplo, la cantidad de médicos en las instituciones de salud es mayor comparada con el número de enfermeros (Nigenda et al, 2010:13; OPS y Federación Mundial de Asociaciones de Salud Pública, 2006; OPS y OMS, 2012:215). Con respecto a la relación entre la formación del personal y su desempeño laboral, varias investigaciones han puesto en evidencia los impactos negativos que sobre la atención en salud produce la desarticulación entre la formación del personal en salud y las necesidades de la población. En este aspecto juega un papel muy importante el sistema educativo, en tanto es el encargado de entregar al sector salud los auxiliares, técnicos y profesionales con las competencias necesarias para satisfacer la demanda (Nigenda et al, 2010:13). Es indudable que la articulación entre el sector salud y el sector educación permitiría mejorar la calidad de los servicios y orientar la oferta educativa a las necesidades (OPS, 2009:4; Ministerio de la Protección Social et al, 2007:278). Otro factor analizado es la deficiente planificación de los recursos humanos y su regulación en cuanto a la calidad del entrenamiento y la práctica (Nigenda et al, 2010:13; Brito et al., 2012:5), lo que interviene en la calidad de los servicios de salud y el desempeño de los profesionales; factor relacionado con los cambios normativos en los sistemas de salud, que generaron un declive en la condiciones laborales, en la formación y en la satisfacción del personal (OPS, 2005:2). En efecto, condiciones laborales desfavorables y bajos salarios conducen al pluriempleo, esto es, a realizar varias actividades laborales en diversas instituciones con el fin de mejorar los ingresos (OPS, 2012a). En Colombia, la reforma al sistema de salud (Ley 100 de 1993) y las reformas laborales dadas paralelamente, han contribuido a deteriorar las condiciones laborales del recurso humano en salud: la Ley 100 provocó un cambio radical en el modelo de salud colombiano, incluyendo las condiciones laborales de los trabajadores del sector. En efecto, el mercado laboral de los profesionales de la salud sufrió importantes modificaciones a partir de dicha ley sin que ésta incluyera necesariamente artículos específicos relacionados con la contratación, los salarios o las condiciones de trabajo (Flórez et al., 2009:109). 275 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares A nivel internacional se han realizado diversas investigaciones sobre el impacto que las reformas a los sistemas de salud generan sobre el talento humano; impactos que si bien se presentan de forma diferente en cada país, los efectos en los profesionales y en los resultados en la prestación de los servicios constituyen un fenómeno generalizado. En su trabajo, Brito (2000:44) muestra los principales aspectos de las reformas y las implicaciones que éstos traen para los trabajadores del sector salud (Tabla 8.2). Tabla 8.2 Impacto de las reformas sobre el desempeño del personal de salud Aspectos principales de las reformas −Descentralización −Cambios en los ministerios: funciones y estructuras −Cambios en el financiamiento y en los sistemas de pago −Nuevas modalidades de gestión: externalización o contratación de terceros, compra de servicios, autonomía de servicios, etc. −Cambios en los modelos de atención, tanto en sus aspectos básicos como en su complejidad −Extensión de la cobertura Implicaciones para el trabajo del personal −Nuevas funciones y áreas de competencia −Exigencia de mayor calidad y productividad −Cambios en la organización del trabajo y conformación de equipos −Énfasis en el desempeño y su evaluación −Cambios en los sistemas de incentivos −Regulación de los procesos de desarrollo de recursos humanos Fuente: Brito, 2000:44 Ante esta situación, la OPS creó el Observatorio de los Recursos Humanos de Salud, con el fin de identificar los problemas críticos en materia del recurso humano en salud y crear un plan de acción para cada uno de los países involucrados: Argentina, Belize, Bolivia, Brasil, Canadá, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, República Dominicana, Ecuador, El Salvador, Jamaica, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Santa Lucia, Uruguay y Venezuela (OPS, 2012b). Hallazgos La gestión del talento humano vinculado a la SP que se realiza en las diferentes instancias e instituciones, fue un aspecto nodular para los entrevistados. Varias dimensiones agrupan los planteamientos de los participantes (Gráfico 8.1). 276 Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública Gráfico 8.1 Características de la gestión del talento humano en Salud Pública 277 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Idoneidad del talento humano La idoneidad del talento humano que trabaja en SP, es decir, sus competencias en el Ser, el Saber y el Hacer, se identifican como un aspecto central en la toma de decisiones y para la ejecución que se deriva de ellas. Aspecto que se relaciona con la rigurosidad y transparencia en los procesos de selección y contratación. Según los entrevistados, la manera como se realizan los procesos de selección es una clara manifestación de la importancia que se le da a las competencias en SP. Cuando esta importancia es alta, se llevan a cabo procesos técnicos de selección con criterios estrictos de evaluación de las competencias, como base para lograr un buen desempeño en el cargo; mientras que, cuando hay poca valoración de las competencias requeridas en SP, los procesos de selección carecen de criterios claros o, incluso, no se hace ningún proceso, lo que resulta en la contratación de personas no idóneas, sin las competencias para el cargo, sin el sentido de responsabilidad requerido. Entre los criterios que se tienen en cuenta en los procesos de selección rigurosos están la experiencia, los conocimientos técnicos-científicos en el campo específico de la SP y la calidad humana, motivación y gusto por el trabajo (competencias del ser). Por el contrario, en los casos en que no se presentan procesos rigurosos de selección, el criterio fundamental es el clientelismo y la afiliación a un partido político, dejando de lado las competencias en SP. El siguiente texto de un entrevistado ilustra este hecho. Con los cambios de gobierno y por clientelismo se nombra personal en Salud Pública que no tienen ni idea del tema (ME-S-02). Otro elemento que incide en la idoneidad del talento humano es su formación en universidades e instituciones de formación técnica y superior. En este sentido, en la formación de los profesionales y técnicos de la salud hay predominio del enfoque clínico biomédico, centrado en la atención de la enfermedad, que deja de lado los temas relacionados con la SP tales como los determinantes sociales de la salud, el trabajo extramural y comunitario, la educación en y para la salud, la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, Atención Primaria en Salud, la ética, entre otras. Dicho de otra manera: al enfatizar en los aspectos 278 Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública clínicos y técnicos, se relega a un segundo plano la formación social, humanística y política del educando, lo que puede conllevar limitaciones del talento humano en su desempeño, trato hacia las personas, toma de decisiones en beneficio del colectivo, entre otros. Asimismo, las carencias en la formación tanto técnico-científica, como política y ética, generan profesionales y técnicos resignados, con poca capacidad crítica y subordinados a las decisiones de otros y sin capacidad de reflexión ética. En síntesis, para los entrevistados la formación que actualmente se brinda al talento humano en salud no es suficiente para garantizar el aprendizaje de los elementos necesarios para resolver las necesidades en el campo de la SP. No obstante, también fueron reconocidas importantes experiencias de universidades que se han esmerado por desarrollar procesos de capacitación de alta pertinencia para la SP: La Universidad de Nariño ha hecho un gran esfuerzo por formación de talento humano adecuado, con la formación de Tecnólogos en Promoción de la Salud como disciplina. Ellos han alimentado la Estrategia de Ciudad Bienestar, lo cual ha sido un gran apoyo de la academia (Foro de Validación, Pasto). Aspectos adicionales que influyen decididamente en la idoneidad o no del talento humano en SP son: a) Algunos entrevistados perciben que el trabajo en SP y, en particular, el trabajo comunitario o extramural, es menos valorado y exige menos esfuerzo que el trabajo clínico, principalmente el especializado, por lo que “no se requeriría” perfiles profesiones cualificadas ni personal con experiencia o comprometido. b) La experiencia que se adquiere con la continuidad del trabajo en terreno, lo que riñe con la alta rotación del talento humano identificada (como se verá más adelante); o la práctica en algunos lugares de asignar las responsabilidades en SP a profesionales recién egresados y sin experiencia (por ejemplo, personal médico o de enfermería en servicio social obligatorio, llamados “rurales”). c) Los problemas en la distribución del talento humano en el territorio nacional, apreciándose zonas del país con insuficiente cantidad del talento humano formado en SP, lo que ocasiona que contraten 279 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares personas sin el perfil en los cargos que exigen estas competencias, ligado a la poca valoración de la necesidad de competencias específicas en SP. d) Lo anterior se agrava dado que por lo general, según los entrevistados, la mayoría de los profesionales de la salud tienen mayor interés en las especialidades clínicas que en la SP. e) El acceso o no a capacitación y educación continuada determinado, en muchas ocasiones, por el tipo de contratación, las directrices administrativas de las instituciones del sector y el interés de la persona. Se percibe una carencia de programas de capacitación y educación continua en SP en las instituciones en las cuales trabajan los entrevistados. f) La efectividad de los procesos de inducción y reinducción en las instituciones del sector, los cuales no siempre se dan. Igualmente la alta rotación del personal contratado. g) Los principios y valores de la persona con respecto a la salud de la población, cuya carencia la lleva a asumir cargos para los cuales no tiene las competencias requeridas y, tampoco, se preocupa por la capacitación y el mejoramiento progresivo. h) Al parecer, en las instituciones privadas hay mayor preocupación por el rigor en los procesos de selección y contratación que en las entidades del sector público. Condiciones laborales variables y desiguales Al analizar los relatos de los entrevistados se identifica la existencia de una gran variabilidad y desigualdad en las condiciones de trabajo (Tabla 8.3). Se encuentra un espectro entre dos polaridades: condiciones laborales adecuadas y condiciones injustas o inadecuadas. En el espectro de condiciones laborales se encuentran situaciones en las cuales no se corresponde la formación con el perfil del cargo y el nivel de responsabilidades del contratista. Así, por ejemplo, se presentan casos donde hay diferentes tipos de contratación en personas de un mismo equipo de trabajo, para las mismas funciones y diferente salario, igualmente que profesionales en cargos de técnicos o auxiliares. 280 Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública Tabla 8.3Características de los dos tipos de condiciones laborales del talento humano en Salud Pública, según entrevistados en seis ciudades de Colombia, 2012-2013 Condiciones laborales inadecuadas • Remuneración que no se corresponde con el nivel de responsabilidad ni con la Remuneración • Remuneración justa y formación profesional salarial oportuna • Remuneración desigual para perfiles iguales. • Demoras en los pagos • Contratos por término • Contratos de corto plazo indefinido • Alta rotación Estabilidad y • Continuidad en la • Demoras para renovación de continuidad contratos contratación • La selección no se relaciona con el • Procesos de selección perfil del cargo, la idoneidad, ni el Proceso de técnicos y rigurosos, nivel de responsabilidad selección ajustados al perfil requerido • Contratación basada en criterios clientelistas • Barreras de acceso a capacitación porque ésta se dirige al personal de planta únicamente Algunos • Posibilidades de acceso a Acceso a capacitación dentro y/o fuera profesionales buscan cualificarse capacitación por su propia cuenta, por fuera de de la institución la jornada laboral • No hay programación de capacitación para contratistas • Prestaciones sociales legales • Inicio de actividades sin • Afiliación a la seguridad legalización de la contratación Prestaciones social, a riesgos • La carga prestacional, seguridad sociales profesionales, cajas de social y los riesgos profesionales compensación familiar (en son asumidos por el contratista algunas instituciones) • No se les reconoce subsidio de transporte • Disfrute de vacaciones • Reconocimiento de primas, • No tienen derecho a vacaciones Incentivos otros incentivos y beneficios • No hay incentivos ni otro tipo de • Oferta de cooperativas de beneficios laborales trabajadores • Vulnerabilidad, acoso laboral y Relación con • Relaciones jerárquicas presiones por el contratante y los superiores mediadas por el respeto y los politiqueros procesos técnicos • Relación laboral jerárquica y de subordinación • La evaluación tiene como única Papel de la • La evaluación aplicada al finalidad la renovación o no del evaluación mejoramiento continuo contrato Aspecto Condiciones laborales adecuadas 281 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Las condiciones laborales no son buenas para los profesionales en salud y los pocos que hay deben someterse a cualquier tipo de contratación (L-O-128). Se observan diferencias claras con relación a las condiciones laborales y el tipo de contrato: las condiciones óptimas se vinculan con los contratos de planta, y las inadecuadas con algunos contratos por prestaciones de servicios, especialmente aquéllos realizados a través de terceros –cooperativas o sindicatos de gremio–. No obstante, algunos contratistas refieren que no tienen malas condiciones laborales e, inclusive, algunos han tenido contratación administrativa por largo tiempo, si bien manifiestan su preferencia por una vinculación de planta. Entre las características de las condiciones laborales se encontró una relación, no generalizable, entre éstas y el nivel de actuación, que permitió construir tres tipologías laborales: el directivo, el personal de nivel intermedio del ente territorial –o coordinadores en instituciones públicas y privadas– y el personal técnico-operativo (Tabla 8.4). Tabla 8.4Tipologías laborales del talento humano en Salud Pública, según entrevistados en seis ciudades de Colombia, 2012-2013 Personal en cargos directivos En Salud Pública son de libre nombramiento y remoción, convirtiéndose en cargos supeditados a intereses partidistas clientelistas (cuotas políticas). Asumen exigentes responsabilidades legales y políticas, su estabilidad depende de las circunstancias políticas. Personal en el nivel intermedio del ente territorial Los cuales pueden ser ocupados por personal de planta que tiene continuidad y goza de beneficios y algunos incentivos laborales; en otras ocasiones son ocupados por personal con contratación a término fijo sin beneficios de seguridad social ni estabilidad. En ocasiones, el personal de planta choca con directivos con criterios diferentes a los lineamientos técnicos para la toma de decisiones. En algunos casos, este personal de planta carga con responsabilidades excesivas al encargárseles técnicamente de los procesos, debido a que el personal técnico es contratista y fluctuante. 282 Personal técnico/operativo Labora en las secretarías de salud, IPS, ESE, EPS, y tienen a su cargo ejecutar los programas de SP. La mayoría son contratistas a término fijo, de manera directa o a través de terceros, que enfrentan malas condiciones laborales, sin vacaciones ni prestaciones sociales, baja remuneración, que no se compadece con las responsabilidades. Los contratos son por períodos de corta duración según la disponibilidad presupuestal cambiante e incierta de las instituciones y, susceptibles a intereses clientelistas. Tienen dificultades para acceder a capacitación y enfrentan inestabilidad laboral y alta rotación. Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública Determinantes de las condiciones laborales Los entrevistados explican que la variabilidad en las condiciones laborales se da por múltiples razones que, por lo general, se relacionan con intereses ajenos al logro de mejores resultados en SP. Entre los factores que afectan las condiciones laborales priman: a) El papel que tienen las políticas nacionales de gestión del talento humano, ya que éstas definen restricciones en el número de cargos de planta de las instituciones del sector público. Dadas las transformaciones del Estado en la década de los noventa, y entre ellas las políticas de reforma laboral tanto a nivel general como específicamente en salud, se ha permitido la flexibilización y detrimento en las condiciones laborales de los trabajadores en el sector público y en el privado. b) También plantean los entrevistados la escasa planificación del recurso humano en salud; la cual debería servir para identificar y responder a las necesidades de las diferentes regiones y localidades del país, sin embargo, ante las falencias, hay problemas en la distribución del talento humano idóneo formado en SP, por déficit o exceso; a lo que se suman los problemas de orden público, la mala remuneración y la falta de incentivos que agravan las carencias de talento humano en algunos lugares del país. c) Los aspectos financieros y administrativos de las entidades del sector, tales como insolvencia financiera, preferencias de sus directivos, quienes no siempre tienen formación en SP y, por lo tanto, no hace parte de sus intereses para orientar las acciones de la institución. Algunos participantes refirieron que en el sistema de salud las entidades, en particular las Empresas Sociales del Estado, afrontan una severa crisis fiscal, lo que conlleva una disminución de presupuestos, casi siempre de personal, y la desmejora de las condiciones de trabajo –reducción en los salarios y en las prestaciones sociales de los contratistas. Otras formas de ahorro de recursos consisten en contratar personas con perfiles inferiores a los requeridos para, así, disminuir el valor de la remuneración, y en proyectar a corto plazo los contratos interinstitucionales y, por ende, 283 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares la contratación del personal por períodos mínimos, lo que genera la alta rotación ya mencionada. Hospitales que contrataban por 20 ó 10 días mientras tuvieran plata (BOI-03). d) Se identificó, también, la influencia de individuos o grupos políticos en la contratación del talento humano, asociándose al clientelismo, al pago de cuotas políticas por los contratos; contratación de personal no idóneo en SP, a corto plazo, lo que afecta los resultados e impactos de las acciones de SP en las comunidades. Hay municipios donde a los seis meses están cambiando al Talento Humano en SP, porque hay que darle el cargo a otro (P-I-158). Estas dificultades se presentan con mayor fuerza en las instituciones que se encuentran con problemas económicos y que no cuentan con personal idóneo (técnico/operativo, intermedio y directivo) y éticamente bien fundamentado en defensa de la SP y de la calidad del talento humano. Al parecer, en las ciudades donde hay una actuación importante de los órganos de control y de la función fiscalizadora de las organizaciones comunitarias, hay menor propensión a la influencia política clientelista. Para algunos entrevistados, la subvaloración del quehacer en SP conlleva una menor remuneración para el personal que labora en este campo, comparado con aquéllos que se desempeñan en el campo clínico. Trabajar en Salud Pública significaba ganar menos que el asistencial pero esperamos que mejore (BO-O-48). Repercusiones de las condiciones laborales en el talento humano Algunos de los entrevistados mencionaron que existe una importante relación entre las condiciones laborales y la actitud y calidad del desempeño de las personas. Los bajos salarios, las condiciones desfavorables y la 284 Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública incertidumbre laboral ocasionan en el talento humano desmotivación y le disminuyen la posibilidad de construir sentido de pertenencia con la institución donde labora y con la SP en general y lo predispone a migrar o “desertar”. Este factor no sólo afecta a quien emigra, también desestimula la formación en SP. Además de las condiciones laborales, también se genera desmotivación en el talento humano por la falta de insumos por demoras administrativas y la evidencia negativa en la calidad e impacto de las acciones en SP que desarrollan. Cuando a los contratistas se les ofrece un contrato laboral mejor en otra institución, la gente se va y se pierde mucho recurso humano (P-O-161). Las condiciones de trabajo desfavorables hacen que algunos profesionales y técnicos enfrenten dilemas y conflictos éticos, y en muchos casos optan por dar primacía al interés por el bienestar individual (tener mejores ingresos y estabilidad laboral) antes que a su responsabilidad legal, ética y técnica en el quehacer en SP. Esto conlleva efectos negativos en la calidad y acceso a la salud, dado que da cabida a incentivos perversos, a la injerencia y subordinación de actores políticos y al clientelismo. Igualmente, como estrategia para mejorar la remuneración, se abre la posibilidad de asumir múltiples trabajos en diferentes instituciones generando pluriempleo, con la consiguiente sobrecarga laboral. La condición laboral de los trabajadores de la salud se ha deteriorado. Yo me gano lo mismo que hace 15 años, esto es desmotivante. Eso ha llevado a que haya corrupción (BO-GF-47). La sobrecarga laboral y la desmotivación disminuyen el interés y la posibilidad de la cualificación y del mejoramiento continuo, y afecta el compromiso con la comunidad, el rendimiento y la calidad en el desempeño. El tiempo que yo estoy trabajando prácticamente es de lunes a domingo… es muy desgastante, estoy desmotivada (BO-GF-47). En contraste con lo anterior, se presentan situaciones laborales adecuadas que fomentan la motivación y la buena actuación del talento 285 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares humano, destacándose la remuneración justa y la continuidad en la contratación, la confianza y estimulación por parte de directivos que valoran y defienden al talento humano a su cargo, el trabajo articulado, el buen clima laboral, las posibilidades de acceso a cualificación. Estas circunstancias favorecen el compromiso, el sentido de pertenecía y desempeño y los mejores resultados de los procesos de atención. El cómo se hace Salud Pública tiene que ver con el talento humano, ya que es el cerebro que piensa, organiza, decide y es la mano que hace, que ejecuta (Foro de Validación, Medellín). Debe anotarse, sin embargo, que algunos entrevistados manifiestan que el compromiso no depende sólo del tipo de contratación o de las condiciones laborales, ya que el trabajo en SP genera muchas satisfacciones que compensan las situaciones laborales desfavorables. Implicaciones para la gestión de la Salud Pública Según los entrevistados, los problemas relacionados con la alta rotación, la falta de idoneidad del talento humano y las malas condiciones laborales traen importantes consecuencias para la SP y sus indicadores, tales como: a) La pérdida de credibilidad de las comunidades y el desgaste de las mismas debido a las suspensiones de los programas y servicios, dada la discontinuidad en la contratación o las contrataciones puntuales por productos. b) Esta falta o pérdida de continuidad del talento humano ocasiona, también, que se pierda la oportunidad de conservar y capitalizar el conocimiento, el “Know How” y la experiencia de las personas en SP. Además se pierde la memoria institucional que reposa en las personas, agravado por las limitaciones o carencias de infraestructura administrativa, tecnológica, de sistema de información de alta calidad, de archivos de los programas y proyectos en SP, entre otros. Otras circunstancias negativas asociadas a la alta rotación del personal son las pérdidas por el gran número de procesos de inducción que se deben hacer y la falta de unidad de criterio para actuar en SP. 286 Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública c) Pérdida de Liderazgo en SP: la inadecuada idoneidad del talento humano mina el liderazgo que se requiere en SP al disminuir las posibilidades de articulación y trabajo en equipo para lograr los resultados e impactos esperados; también conlleva errores en las decisiones y pérdidas económicas por malas inversiones, lo que deteriora la imagen institucional y, de nuevo, la credibilidad ante las comunidades. Sumado a esto, la falta de idoneidad supone la carencia de criterios para actuar, subordinando el talento humano a las decisiones de los superiores o, en el peor de los casos, a la voluntad clientelista de agentes políticos. d) Un caso crítico es la contratación de personal clínico en salud que no cuenta con formación en SP ya que la sola aplicación de criterios clínicos individuales, sin un enfoque comunitario o poblacional, puede no generar impactos positivos en los problemas de salud colectivos. Como ya se dijo, las condiciones laborales adversas y el menoscabo actitudinal del talento humano se vuelve un círculo vicioso que influye, a su vez, en la disposición para actualizar los conocimientos (por falta de estímulo a la cualificación y reflexión sobre la experiencia) y en la capacidad de gestión de los funcionarios. Todo esto desemboca en una limitada capacidad institucional para: a) el posicionamiento de los asuntos en SP en comités y escenarios de concertación intersectorial; b) el desarrollo eficaz de la vigilancia epidemiológica; c) la toma de decisiones en defensa de la SP; d) la garantía de calidad; e) la implementación de políticas y programas en SP; f) implementación de acciones efectivas de seguimiento, vigilancia y control; g) la construcción de una imagen institucional favorable. Discusión La identificación que hacen los entrevistados sobre el valor del talento humano en la gestión en SP se encuentra en la agenda de las principales agencias internacionales en salud. Las razones son obvias: los profesionales de la salud conforman la base social y técnica de los 287 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares sistemas de salud y su trabajo se convierte en un servicio público y un bien social, por lo cual el desarrollo del talento humano incide de un modo determinante en la situación de salud de la población (OPS y OMS, 2007). Los resultados de este estudio son coherentes con los reportes acerca de las dificultades que enfrenta el talento humano en salud en el continente (Gráfico 8.1). Así, el Observatorio de Recursos Humanos de Salud (Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de Salud y OPS/OMS, 2000) denuncia que las dificultades a las que se enfrenta el talento humano en SP son las mismas de todos los profesionales de la salud, manifiestas en la desarticulación entre los procesos de reformas del sector salud y la política y normatividad laboral que rigen la gestión del talento humano. Según este informe, algunos de los problemas generados por esta desarticulación están relacionados con la calidad del empleo y el régimen laboral, la productividad en el trabajo, la calidad de los servicios y la formación del talento humano. Nigenda et al (2010:13) agrupan los problemas del talento humano en salud en: a) la discordancia en la relación entre la formación del personal y su desempeño laboral; b) las condiciones laborales existentes y sus implicaciones en el talento humano y en el sistema de salud. Al analizar los hallazgos se evidencia, en primer lugar, que la idoneidad basada en las competencias del talento humano que hoy se desempeña en SP es una preocupación notoria, por su carencia en todos los niveles –directivo, intermedio y operativo–. La adecuada relación entre las competencias y los procesos de selección de personal en SP constituye el reconocimiento del papel que los profesionales cumplen entre las comunidades, razón por la cual procesos de selección inadecuados o a merced de intereses clientelistas o de otro tipo son expresiones de una gran incoherencia y de un desconocimiento de la importancia de las competencias en SP, lo cual trae efectos negativos en la gestión y resultados de la misma. Aún hacen falta investigaciones en este campo que amplíen la comprensión de este fenómeno. Con respecto a la formación del recurso humano en salud, su idoneidad y desempeño, los resultados muestran que en ocasiones se presenta una 288 Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública discordancia entre la formación y las funciones a desarrollar debida, entre otras razones, a una formación centrada en el enfoque clínico biomédico y la atención hospitalaria que no recogen todas las necesidades de la población; situación similar que describen Nigenda et al para el caso de México. Esto exige de las instituciones formadoras de talento humano en salud una revisión y reorientación de los enfoques tradicionales para incorporar una visión integral de la salud que involucre la SP, la Atención Primaria en Salud y la Promoción de la Salud, la prevención, entre otros (OPS, 2009:7; Colombia, Congreso de la República, 2007). Tal y como lo señala la OMS, esta reorientación implica promover e implementar modelos de salud que involucren sus determinantes sociales y, por ende, la equidad en salud: “Para actuar sobre los determinantes sociales de la salud también hay que mejorar la capacidad de los profesionales, en particular integrando la formación sobre esa materia en los programas de estudios de los profesionales sanitarios” (OMS, 2008:34) Para atender a los desafíos actuales en la gestión de los recursos humanos, es necesario buscar un equilibrio en el desarrollo de las competencias entre el sector educativo y el laboral, de tal manera que se alcancen las metas regionales planteadas en la “Agenda de Salud para las Américas” y el “Llamado a la acción de Toronto”, en las que se propugna por situar a las personas adecuadas en los lugares adecuados, es decir, disponer del personal indicado de acuerdo a su formación y competencias en los cargos pertinentes para lograr contar con un personal que esté al nivel de las necesidades de salud específicas de las poblaciones (OPS y OMS, 2007:8). En cuanto a las condiciones laborales del talento humano en salud, la principal característica identificada en los hallazgos es su variabilidad y desigualdad, condiciones que dependen, en lo esencial, de las formas de contratación vinculadas a las políticas de flexibilización laboral en general, y en el sector salud en particular (Brito et al., n.d.:6-20; Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de Salud y OPS/OMS, 2000:35). Esto, y los intereses y reglamentaciones diferentes de las instituciones públicas y privadas, dificulta la gestión del recurso humano (Novick y Rosales, 2006:21), amplía las desigualdades en las condiciones 289 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares laborales –representadas principalmente en la multiplicidad de formas de contratación y en la disminución del empleo público en el sector salud– y genera una tendencia creciente hacia los contratos de corta duración y otras formas de contratación (Irigoin y Vargas, 2002:19). Además de las causas evidenciadas en estudios previos, coherentes con los hallazgos de esta investigación, tales como las reformas del sector, las transformaciones del Estado y las falencias en la planificación del talento humano, se han identificado otros dos determinantes que dan cuenta de la situación laboral actual de los recursos humanos en salud en Colombia. En primer lugar, el efecto de la crisis financiera y las directrices administrativas que presentan las instituciones del sector, debido a lo cual la disminución o supresión de las acciones y servicios en SP se convierte en una oportunidad para ahorrar recursos y, así, asegurar la sobrevivencia institucional. En segundo lugar, la infiltración de intereses ajenos, clientelistas, a los propósitos de la SP. El efecto de estos determinantes en el mercado laboral se presenta tanto en el sector público como en el privado e implica condiciones laborales diferentes para perfiles y tareas similares, lo que a su vez genera diferencias en la aplicación de los sistemas de incentivos, situación evidenciada también a nivel internacional (Novick y Rosales, 2006:42). Algunos de los principales problemas que genera la flexibilización laboral son la inadecuada distribución y disponibilidad de la fuerza de trabajo y la tendencia a la adopción de nuevas formas de contratación sin protección para el trabajador (Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de Salud y OPS/OMS, 2000:13). Los objetivos de prácticas laborales como la tercerización y subcontratación están relacionados con la maximización de rendimientos financieros, productos y resultados, lo que a su vez significa que es el mercado el que determina los mecanismos de asignación de salarios. Esta condición, aunada a los cambios relacionados con la estabilidad laboral, los incentivos y la capacitación del personal, acarrea problemas tales como el desempeño deficiente, la disminución del interés y la alta rotación del personal (Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de Salud y OPS/MOS, 2000:15). 290 Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública Desde 2008, los efectos de estos determinantes fueron descritos por la Comisión sobre Determinantes de la Salud de la OMS: Se considera que una mano de obra flexible beneficia la competitividad económica, pero ello repercute en la salud… Hay una correlación entre los problemas de salud mental y la precariedad en el empleo (por ejemplo, contratos de trabajo temporal, trabajo sin contrato y trabajo a tiempo parcial). La precariedad laboral que percibe el trabajador tiene importantes efectos perjudiciales para su salud física y mental. Las condiciones laborales también afectan a la salud y a la equidad sanitaria. Las malas condiciones de trabajo pueden hacer que el individuo se vea expuesto a toda una serie de riesgos físicos para la salud (OMS, 2008:12) En síntesis: el deterioro de las condiciones de trabajo, representadas en jornadas laborales extensas, bajos salarios y desarticulación de los equipos de trabajo, afecta, además de la situación de salud del talento humano en SP, la calidad y el cumplimiento de los objetivos del sistema de salud en general, y las acciones de SP en particular (Novick y Rosales, 2006:43). Conclusiones La idoneidad del talento humano que trabaja en Salud Pública se relaciona con sus principios y valores, el rigor en los procesos de formación técnico-científica y ética, la capacitación, la educación continua y la experiencia, con los procesos de selección orientados por competencias y con la transparencia en los procesos de contratación. Existe variabilidad y desigualdad en las condiciones laborales, relacionadas no tanto con el nivel de competencia y responsabilidades en SP, sino también con las directrices administrativas, las políticas nacionales de gestión del talento humano, las limitaciones en la planificación del recurso humano, la disponibilidad de recursos financieros de las entidades y las prácticas clientelistas. Las condiciones laborales se relacionan con la actitud del talento humano: motivación, compromiso, deseo de permanencia, entre otros. La alta rotación del talento humano y los problemas de idoneidad en y 291 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares hacia la SP se relacionan con la falta de credibilidad de las comunidades y el desgaste de las mismas por reprocesos; incapacidad institucional para el posicionamiento de temas de SP; carencias en la vigilancia epidemiológica; la capacidad institucional para la toma de decisiones; limitaciones en la calidad y eficiencia, en la implementación de políticas y programas de SP, su gestión y control, entre otros. Así las cosas, la falta de estrategias de gestión del talento humano en SP influye en la capacidad institucional para lograr impactos en SP, lo que da cabida a una gran paradoja en el sistema colombiano: en teoría se reconoce el papel del talento humano, pero en la práctica su gestión no es la adecuada. Por otra parte, no existen los mecanismos normativos y de control suficiente para garantizar que sea adecuada, con lo cual se pone en riesgo el alcance mismo de los objetivos del sistema en general, y en particular en SP. Esto requiere una reflexión y acción por parte de las autoridades de salud, las instituciones formadoras, las instituciones de salud y la comunidad en general. 292 Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública Referencias bibliográficas Brito, P.E. (2000). “Impacto de las reformas del sector de la salud sobre los recursos humanos y la gestión laboral”. En: Revista Panameña de Salud Pública, 8(2): 43-54. Brito, P.E.; Galin, P. y Novick, M. (n.d.). “Relaciones laborales, condiciones de trabajo y participación en el Sector salud”. Disponible en: http://intranet.oit.org.pe/WDMS/ bib/virtual/coleccion_tem/relac_lab/relac_labor_salud.pdf Brito, P.E.; Padilla, M. y Rigoli, F. (2012). “Planificación de recursos humanos y reformas del sector salud”. En: Revista Cubana de Educación Médica Superior, 16(4). Cardona, Á. y Franco, Á. (2005). “Public health as a scientific discipline: support for academic programs”. En: Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 23(2): 107114. Chiavenato, I. (2011). Administración de Recursos Humanos: El capital humano de las organizaciones, 9ª ed., México: Mc Graw Hill, Interamericana Editores S.A. Colombia, Congreso de la República. Ley 1164 de 2007., Pub. L. No. Ley 1164 de 2007. __________. Ley 789 de 2002. __________. Ley 1438 de 2011. Disponible en: http://www.minsalud.gov.co/ Normatividad/LEY%201438%20DE%202011.pdf Costa, I.A. y Palucci, M.H. (2006). “Sistemas de salud en búsqueda de excelencia: los recursos humanos en foco”. En: Revista Latinoamericana de Enfermería, 14(3): 307308. Flórez, J.H.; Atehortúa, S.C. y Arenas A.C. (2009). “Las condiciones laborales de los profesionales de la salud a partir de la Ley 100 de 1993: evolución y un estudio de caso para Medellín”. En: Revista Gerencia y políticas en salud, 8:107-131. García, J.A.; González, J.F.; Estrada, L. y Uriega, S. (2010). “Educación médica basada en competencias”. En: Revista Médica del Hospital General de México, 73(1): 57-69. González, E.R. (2007). “La Salud Pública como campo transdisciplinar”. En: Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 25(1): 71-77. Herrera, Á. (2007). Modelo aplicado de gestión humana basada en competencias. Manual Didáctico, 1ª ed., Cali: Sello Editorial Javeriano. Irigoin, M. y Vargas, F. (2002). Competencia Laboral: Manual de conceptos, métodos y aplicaciones en el sector salud, 1ª ed., Montevideo: Organización Panamericana de la Salud (OPS). Lafuente, J.V.; Escanero, J.; Manso, J.; Mora, S. y Miranda, T. (2007). “El diseño curricular por competencias en educación médica: impacto en la formación profesional”. En: Educación Médica Superior, 10(2): 26-32. 293 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Ministerio de la Protección Social, Programa de Apoyo a la Reforma de Salud (PARS) y Pontificia Universidad Javeriana (2007). Recursos Humanos de la Salud en Colombia. Balance, competencias y perspectiva, 2ª ed., Bogotá: Pontificia Universidad Javeriana. Ministerio de Salud Pública (1992). Decreto 1849 de 1992. Pub. L. No. Decreto 1849 de 1992. Disponible en: http://www.presidencia.gov.co/prensa_new/ decretoslinea/1992/noviembre/13/dec1849131992.pdf Nigenda, G., Ruiz, J.A. y CENDEX (2010). Formación, empleo y regulación de los recursos humanos para la salud, 1ª ed., México: Instituto Nacional de Salud Pública. Novick, M. y Rosales, C. (2006). Desafíos de la Gestión de los Recursos Humanos en Salud: 2005-2015. Washington D.C.: Organización Panamericana de la Salud (OPS). Organización Mundial de la Salud (2004). Human Resources for Health. Overcoming the crisis, Washington D.C.: Library of Congress Cataloging-in-Publication Data has been applied for. __________ (2006). Colaboremos por la salud. Informe sobre la salud en el mundo, 1ª ed., Francia: OMS. __________ (2008). “Subsanar las desigualdades en una generación: Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud”. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_spa.pdf __________ (2009). Manual de seguimiento y evaluación de los recursos humanos para la salud. Con aplicaciones especiales para los países de ingresos bajos y medianos. Mario R. Dal Poz et al, editores, Suiza: OMS. Organización Panamericana de la Salud (2000). Gestión del desempeño basado en competencias: guía para gerentes, Estados Unidos: OPS. __________ (2002). La Salud Pública en las Américas, nuevos conceptos, análisis de desempeño y bases para la acción, Washington D.C.: OPS. __________ (2009). “Curso virtual FESP: Enfoques, problemas y perspectivas de la formación de los recursos humanos en salud”. Disponible en: http://ops.oer. bvsalud.org/index.php?P=FullRecordyID=47 __________ (2012a). Estudio comparativo de las condiciones de trabajo y salud de los trabajadores de la salud en Argentina, Brasil, Costa Rica y Perú, 1 ed., Washington, D.C.: OPS. __________ (2012b). “Observatorio de los recursos humanos de salud”. Disponible en: http://dev.observatoriorh.org/andino/?q=node/24 Consultado el 17 de mayo de 2013. 294 Capítulo 8. Características de la Gestión del Talento Humano en Salud Pública __________ y Federación Mundial de Asociaciones de Salud Pública (2006). Serie HR 45. Fortalecimiento de la capacidad de la fuerza de trabajo en Salud Pública en apoyo a las funciones esenciales de Salud Pública y a los objetivos de desarrollo del milenio, Washington, D.C.: OPS. __________ y Organización Mundial de la Salud (2007). “Metas regionales en materia de recursos humanos para la salud 2007-2015”. En: 27.a Conferencia Sanitaria Panamericana aprobó la Resolución CSP27.R7, Metas regionales en materia de recursos humanos para la salud 2007-2015 (p. 45), Washington, D.C.: OPS. __________ y Organización Mundial de la Salud (2012). Situación de salud en las Américas (2012th ed.), Washington, D.C.: OPS. __________ (2005). Llamado a la acción de Toronto. Hacia una década de recursos humanos en salud para las Américas. Toronto: Reunión regional de los observatorios de recursos humanos en salud. Disponible en: http://www.redsalud.gov.cl/portal/ url/item/59ebd5d5e1db9d63e04001011e012842.pdf Programa de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud y OPS/OMS (2000). Observatorio de los recursos humanos de salud, Quito: OPS/OMS. Puerto, N. (n.d.). “Referentes conceptuales y normativos sobre competencias profesionales en salud”. Disponible en: http://www.minsalud.gov.co/salud/ D o c u me nt s/Ob se r v ator io%2 0 Ta le nto%2 0Hu m a no%2 0 e n%2 0 Sa lud /3 ReferentesNormativos%20.pdf Rigoli, F.; Foster, A.A. y Rocha, C.F. (2005). “Desafíos críticos de los recursos humanos en salud: una visión regional”. En: Revista Latinoamericana de Enfermería, 14(1). 295 Capítulo 9 Dimensión política de las decisiones en Salud Pública: Influencia de los intereses clientelistas y privados Paola Álvarez O., Juan José Moncada C. Gloria Molina M., Adriana Ruiz G. Introducción E l Estado, el gobierno y la política constituyen el escenario para el desarrollo de las prácticas de los partidos políticos; prácticas que influyen en la formulación, implementación y evaluación de políticas públicas, entre las que se encuentran las decisiones en Salud Pública (SP) en el ámbito territorial y nacional. Este capítulo analiza las prácticas políticas que influyen en la toma de decisiones y gestión de la SP. En el inicio se presentan algunos conceptos generales sobre el Estado, el gobierno, la política y el papel que cumplen los partidos políticos. Luego se describen los hallazgos de este estudio y, para terminar, una corta discusión sobre estos hallazgos y las conclusiones más relevantes. Marco conceptual Política, Estado y gobierno Las prácticas políticas constituyen una característica de los partidos políticos y de otras formas de organización social que se llevan a cabo en un escenario en el que confluyen tres elementos: la política, el Estado y el gobierno. La primera tiene varias definiciones de acuerdo con el enfoque desde el que se estudie y también del sistema político en 297 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares que se analice. Sin embargo, se puede anotar que la política tiene tres acepciones: politics, policy y polity (ver Capítulo 6). La política (polity) “corresponde a la “institucionalidad”, y se concreta en la forma como una particular “estructura organizacional” se da en un lugar físico, en una circunscripción concreta: la “city (ciudad, territorio, Estado o nación) que cobija y da forma a una completa arquitectura de elementos tangibles e intangibles que le imprimen su propia y particular marca a las decisiones, estrategias y cursos de acción” (Salazar, 2010:47). Así, pues, la política materializa la forma de organización y el curso de las acciones de un Estado por medio del gobierno que se entiende, entonces, como el ejercicio concreto del poder en representación de aquél. La política se entiende, también, como “algo público, más allá de lo que los políticos y los gobiernos hacen” (Matheus, 2005:255). Dicho de otra manera, la política es inherente al ser humano como ser social, lo que implica “una amplia gama de fuerzas formales e informales para resolver problemas comunes y expandir el bien común” (Matheus, 2005:162). En el sentir común, sin embargo, la política se concibe, no como una construcción ciudadana regida por la idea de un consenso social, sino como lo que hacen los políticos en el gobierno. Bajo esta percepción, pierde su intención formal o colectiva para tornarse en un fin privado. En este sentido, David Matheus (2005:163) resalta la diferencia entre la política como consenso y la política como ejercicio de poder de los “políticos”: “la política de los políticos y de los gobiernos no es la política ‘mala’, aunque mucha gente no pueda ubicarse en ella. Y la política ciudadana no es la política ‘buena’, aunque mucha gente la encuentre accesible. Ambas clases de política están sujetas a corrupción y a producir sus propias formas de frustración”. La política y sus prácticas se manifiestan en la administración del Estado sobre el territorio, la soberanía y la población, y las formas del accionar político dependen tanto de las relaciones de poder entre los miembros de la colectividad y sus gobernantes, como de las dinámicas y significados sociales de la política. Significados determinados, a su vez, por las distintas modalidades o formas de Estado: Estado de Derecho, Estado Demoliberal de Derecho, entre otras. 298 Capítulo 9. Dimensión política de las decisiones en Salud Pública: Influencia de los intereses clientelistas y privados La Constitución Política de 1991 dio a Colombia la forma de un Estado Social de Derecho, forma bajo la cual debe regirse la política. Ahora bien, según Valadés (s.f:61) cinco son los elementos fundamentales del Estado Social de Derecho: a) la separación de funciones de los órganos del poder, b) el ejercicio de la autoridad sobre las personas conforme a disposiciones conocidas y no retroactivas, c) el respeto de los derechos y las libertades individuales, d) la reivindicación y tutela de los grupos sociales económicamente débiles, y e) el desarrollo del pluralismo como un instrumento de la sociedad para expandir sus prerrogativas y controlar los órganos del poder. Así, pues, el Estado Social de Derecho supone la construcción de formas organizadas de lucha por parte de la ciudadanía –tales como el sindicato y los partidos– y requiere del pluralismo y la participación ciudadana, condiciones indispensables para ampliar los derechos y garantizar el ejercicio del control social sobre los órganos de poder. De lo contrario, el Estado Social de Derecho tendería hacia el paternalismo y la adopción de formas dogmáticas del ejercicio de autoridad. Zippelius, citado por Valadés (s.f:64), agrega dos categorías más a las características del Estado Social de Derecho: a) el principio de racionalidad según el cual la organización estatal debe tender a la integración y no a la estratificación de la sociedad, y b) el principio de equidad que significa igualdad entre los desiguales. De lo anterior se deduce que, en el Estado Social de Derecho, el pluralismo, la participación y la organización social son los factores determinantes en la formación de los partidos políticos, cuya importancia radica en ser los instrumentos que garantizan la sostenibilidad de dicho Estado, en tanto son corresponsables, con los gobiernos de turno, del logro de los objetivos y de la aplicación de los principios que lo rigen. En Colombia, las primeras tentativas para construir los partidos políticos se dan, según Tirado Mejía, en 1846 –el sufragio universal se proclamó en 1857– y, desde entonces, casi sin excepción los mismos grupos de poder han dominado el aparato estatal modificando sus credos políticos según las circunstancias y creando clientelas o ramificaciones de su partido con intereses similares (Tirado, 1996:s.p.). En efecto, el 299 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares bipartidismo liberal-conservador gobernó durante todo el siglo XX, y aún permanece vigente (Tirado, 1989:s.p.) a pesar de los intentos, consagrados en la Constitución de 1991, de propiciar la participación política como un derecho y como expresión del pluralismo político. Conceptos sobre partidos políticos en Colombia A propósito de la teoría de sistemas de partidos, Sigmund Neumann (1965:595) afirma que “el sentido esencial de un ‘partido’ es la acción de pertenecer a una organización determinada y de disentir, separarse de otros mediante un programa político específicamente determinado”. Descripción que presupone la existencia de la democracia, pues para el autor un sistema monopartidista es una contradicción conceptual. En el mismo sentido, Manuel Martínez (1996:24-26) señala que los partidos políticos son elementos esenciales de todo Estado democrático, hasta tal punto que es posible pensar que su existencia es suficiente para reconocer un régimen democrático. Neumann (1965:596-597) considera también el partido político como “una organización articulada de los agentes activos de la sociedad, de aquéllos que se interesan por hacerse con el poder del gobierno y que rivalizan por obtener el apoyo popular con otro grupo o grupos que mantienen puntos de vista opuestos”. Argumenta, además, que la disposición de los partidos para participar en el proceso decisorio de la política es lo que les da su carácter político. Delgado et al (1996:73) recogen tres estudios en los que se han caracterizado los partidos: el primero es el de Charlot y Weiner, quienes afirman que “los partidos políticos se caracterizan por la existencia de una organización duradera, vertical y presente desde el nivel nacional hasta el nivel local, con voluntad de ejercer el poder y preocupada por ganar el apoyo popular”. El segundo es el de Schwartzenberg, para quien los partidos se caracterizan por “formar la opinión como función programática, […] seleccionar los candidatos y encuadrar a los elegidos y articular intereses”. Por último, Meny Ives afirma que la función general de los partidos es la de organizar y expresar la voluntad de los ciudadanos que comparten ideales o intereses comunes; distingue, además, las funciones de integración y movilización políticas, de estructuración del 300 Capítulo 9. Dimensión política de las decisiones en Salud Pública: Influencia de los intereses clientelistas y privados voto, de reclutamiento del personal político y de definición y formulación de políticas (Delgado et al, 1996:61). Para LaPalombara (citado por Martínez, 1996:22), cuatro son los principios necesarios para la existencia de un partido: a) una organización duradera y estable, b) que dicha organización esté articulada de tal modo que las organizaciones de carácter local tengan lazos regulares y variados con la organización a nivel nacional, c) la voluntad deliberada y consciente del grupo de conquistar, ejercer y conservar el poder político, y d) la búsqueda del apoyo popular para conseguir sus fines. Al aplicar estos principios al caso colombiano es posible constatar que –como afirma Pierre Gilhodes (citado por Delgado et al, 1996:55-61)– ni el liberalismo ni el conservatismo son partidos políticos; antes bien, deben comprenderse como subculturas diferenciadas pero complementarias, en la medida en que se constituyen como “una alternación sin alternativa”. En efecto, según este autor, el sistema de partidos colombianos es una relación de fuerzas que da como resultado la dominación electoral de un partido sobre otro, sin que esta dominación se corresponda con la voluntad popular. Situación que revela una crisis de la democracia al quebrantarse la identidad ideológica entre electores y partidos, al tiempo que abre un abanico de preferencias sociales difíciles de satisfacer por los partidos tradicionales, lo que en muchos casos da como resultado políticas carentes del apoyo de las mayorías y desconfianza entre los ciudadanos. Crece, por lo tanto, la distancia “entre la lógica de los gobernantes y la lógica de las demandas individuales” (Paramio, 2002:19). Gary Hoskin sirviéndose de la teoría de Kats y Mair (2011:295-296), desarrolla una hipótesis de la evolución de los partidos en Colombia. Según este autor, las primeras estructuras partidistas eran de la variedad caucus cadre (partidos de élites), luego surgieron los partidos de masa (partidos obreros) que, a su vez, produjeron transformaciones estructurales en los partidos cadre y, eventualmente, en los partidos de masa, generando la variedad de partidos “agarra-todo”. Pasado el tiempo, las contradicciones entre ellos generaron el modelo de cartel de partidos, que nació con el Frente Nacional y se mantuvo con prácticas clientelistas. Su función principal era retener el poder gubernamental a través de la cooperación 301 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares entre los partidos y el Estado. Al finalizar el Frente Nacional, los partidos buscaron un electorado que sobrepasara sus clientelas tradicionales y se movieron intermitentemente hacia el modelo “agarra-todo”. Este proceso continuó hasta la Constitución de 1991 que, en cierta medida, estableció mecanismos de control para combatir el clientelismo y la corrupción de la clase política. Hoskin (2011:297) concluye diciendo que la estructura de partidos en Colombia implica una fusión de los modelos cadre, “agarratodo” y cartel, en la que sólo el modelo de partido de masa ha dejado de figurar. Rol de los partidos políticos Los partidos políticos juegan roles y funciones diferentes en la sociedad. Para Giddens (citado por Giselle Davis, 2012:68) el rol del gobierno es proveer la institucionalidad, mientras que el de los partidos políticos es actuar como intermediarios entre la sociedad civil y el Estado. Whittingham (2002:6) afirma que los partidos cumplen el rol de “decidir, ejecutar y evaluar decisiones sobre asuntos de interés público, en un proceso donde el juego de poder –competencia y cooperación– coexiste con reglas consensuadas y posibles de realizar”. Por su parte Neumann (1965:598), apoyándose en Lord Bryce, luego de aseverar que “la principal función de los partidos políticos es la de organizar el caos de la voluntad popular, toda vez que son refinadores de ideas, aclarando, sistematizando y exponiendo constantemente la doctrina del partido”, describe las principales funciones de los partidos: a) persuadir al elector a elegir, obligando a las divergencias políticas a canalizarse en unas cuantas direcciones concretas; b) convertir al ciudadano privado en zoon politikon e integrarlo al grupo político; c) recordar constantemente al ciudadano que forma parte de un colectivo y tiene que ajustar sus deseos a las necesidades de la comunidad –función esencial pues, advierte Neumann (1965:599), cuando los partidos que determinan la política no cumplen debidamente con ella, el Estado corre el riego de arruinarse dando lugar a un neo-feudalismo de poderosos grupos de interés–; y d) los partidos son puentes de comunicación entre el gobierno y los ciudadanos, función que no les garantiza convertirse en gobernantes, pero hace de ellos órganos gubernamentales en una democracia representativa. 302 Capítulo 9. Dimensión política de las decisiones en Salud Pública: Influencia de los intereses clientelistas y privados ¿Cumplen los partidos con eficacia estas funciones? Si bien el tema es controversial, es posible afirmar que los partidos no han cumplido a cabalidad todas estas funciones, que no han dado los resultados esperados y que, por eso, la ciudadanía tiene expectativas bajas e incredulidad en ellos; o dicho en palabras de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos –OCDE– (2009:35), “la institucionalidad público estatal y los partidos políticos carecen de la legitimidad y confianza de sus ciudadanos”. En Colombia, esta ilegitimidad se expresa tanto en las políticas y decisiones desventajosas para el colectivo, como en los altos niveles de corrupción en los contratos y en la asignación de los puestos laborales. Situación que instrumentos como la Carta Política no han podido resolver debido a lo arraigado de las prácticas políticas negativas en los partidos tradicionales. Ejemplo de ello son los lineamientos de participación social y ciudadana consagrados en la Constitución de 1991 que aún no tienen garantía para su ejecución. En este sentido, Davis (2012:69) afirma que “el Estado y los partidos políticos oponen resistencia a la participación social en tanto amenaza el control político desde arriba”. Para Bourdieu (citado por Davis, 2012:70), el rol de los políticos está mediado por la cultura política de una sociedad específica, en tanto “los políticos deben cumplir con ciertas reglas del juego (principios y acciones permitidas y prohibidas, o ‘cultura política’) que permiten la reproducción, regulación y establece los límites del campo”. Ahora bien si la cultura política permite que las sociedades se apropien de la política como una práctica inherente al ciudadano, la falta de aquélla permite que las prácticas corruptas sean constantes en una sociedad. A este propósito, Blanca Deusdad (2003:11) establece el carisma como una característica del liderazgo político occidental y como el instrumento de manipulación más efectivo en sociedades con falta de cultura política, en la medida en que es un “factor importante para captar el voto volátil”. Con respecto a los afiliados o militantes necesarios para multiplicar las ideas de los partidos en época de elecciones, Gema Sánchez afirma que en Colombia 303 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares los ciudadanos están mostrando cada vez menos interés por participar en política. Tal vez, por la tendencia oligárquica de estas organizaciones, la poca identificación que encuentran con ellas, la falta de legitimidad y credibilidad, y los casos de corrupción que abundan en la vida política, etc. Así se está produciendo una ruptura entre la ciudadanía y la clase política. La autora agrega que los partidos “suelen ser la institución peor valorada por los ciudadanos y la que más ha visto debilitadas sus funciones representativas, entre ellas la capacidad para estructurar el voto” y que al interior de los partidos existen falencias en su accionar democrático que repercuten en las afiliaciones políticas; dicho con sus palabras “al interior de los partidos políticos existe una tendencia ‘natural’ hacia la oligarquía que tiende a ahogar cualquier espacio abierto al diálogo y al intercambio de ideas” (Sánchez, 2011:72-102). No obstante lo anterior, la importancia de los partidos políticos para la democracia es insoslayable. Apoyándose en Neumann, Hoskin (2011:294-295) resalta que “la viabilidad de un sistema de partidos se convierte en la prueba para la estabilidad de un sistema social y político” y, en relación con la representación de la sociedad ante el gobierno, establece cuatro falencias en los partidos contemporáneos: a) los partidos son incapaces de identificar los intereses del electorado, b) los partidos no tienen la capacidad organizacional para traducir dichos intereses en victorias electorales, c) los intereses de las organizaciones de partidos no son isomorfos con sus seguidores, y d) los partidos son incapaces de traducir intereses sociales en Políticas Públicas. Prácticas políticas en Colombia Las características del sistema político colombiano, y en particular el bipartidismo, han permitido la consolidación de prácticas políticas ilegítimas. Las más reconocidas de estas prácticas son: a) la corrupción política y administrativa, b) el gamonalismo o caciquísmo, c) el clientelismo, y d) el transfuguismo político. Corrupción LaPalombara (citado por Mauricio Morales, 2009:209) define la corrupción como un acto realizado por personas en cargos públicos 304 Capítulo 9. Dimensión política de las decisiones en Salud Pública: Influencia de los intereses clientelistas y privados (electos o designados) en beneficio personal, de actores privados o de personas cercanas; conducta, como es obvio, desviada de sus funciones institucionales. La corrupción puede ser política o administrativa: la primera es aquella en la que están implicados responsables políticos, sean electos o nombrados por razones de confianza política (Villoria y Jiménez, 2012:115), y la segunda implica a funcionarios o empleados que laborando en el sector público, actúan como agentes privados. Clientelismo Agudelo (2004:127) define el clientelismo como aquellas relaciones informales de intercambio recíproco y mutuamente benéfico de favores entre dos o un conjunto de sujetos, basadas en una amistad instrumental, desigual, con diferencia de poder y control de recursos, en las que existe un patrón y un cliente: el patrón proporciona materiales, protección y acceso a recursos diversos y el cliente ofrece a cambio servicios personales, lealtad, apoyo político o votos. Para Andrés Aunta (2009:24) el clientelismo es “una compleja cadena de uniones personales entre patrones políticos o jefes, y sus clientes o seguidores. Dichas uniones están basadas en una mutua ventaja material en la que el patrón tiene una ventaja de recursos los cuales distribuye a sus clientes según la cooperación o ayuda que éstos le hayan brindado. En la política moderna, los patrones no son actores independientes porque están ligados a una larga red de contactos, usualmente obrando como eslabones intermedios que entablan intercambios entre el nivel local y el nivel central”, vinculados a los partidos políticos. Por su parte, Losada (citado por Aunta, 2009:32) argumenta que el clientelismo “se basa en una asimetría de tipo socio-económico y no necesariamente en una de tipo político. Se requiere que exista una asimetría en posición socio-económica favorable al patrón”. Esto es lo que se denomina una relación clientelista. En efecto, el clientelismo se nutre de las bajas condiciones socioeconómicas y de las Necesidades Básicas Insatisfechas de los individuos y las comunidades, convirtiéndolos en herramientas de los 305 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares partidos políticos y sus candidatos en épocas electorales para hacer promesas, establecer compromisos y lograr votos. Gamonalismo El gamonalismo es una práctica similar al clientelismo o, incluso, una forma de clientelismo. Se define como “una forma de poder difuso y descentralizado que se basa en la segmentación de la sociedad agraria, con sus particularidades regionales, locales y étnicas” (Ibarra, 2002:138); o también como “la capacidad de control de una esfera de poder local o regional con mecanismos clientelares o despóticos” (Ibídem). Así, pues, mediante prácticas clientelistas y el desarrollo de prácticas políticas viciosas, un gamonal y su grupo político se establecen en el poder y permanecen en él por largo tiempo. Transfuguismo El transfuguismo se reconoce como un síntoma de “la desideologización del sistema político, vinculada a su vez al debilitamiento general del sistema de partidos de masas –que supuso la inclusión de sectores económica y socialmente marginados hasta la segunda y tercera décadas del siglo XX–, la conclusión del sistema internacional bipolar, el predominio de la economía de mercado y el capitalismo global como ideología económica indiscutiblemente hegemónica, la democratización de la información y de las tecnologías de la información, así como el papel destacado de los medios de comunicación y de las técnicas demoscópicas1 en la escena política” (Delgado, 2006:98). Entre otras causas de esta práctica se identifican: la reducción del Estado, la unipolaridad de la ideología económica, la transformación de la sociedad industrial en sociedad de la información, el sistema político informal que hace hegemónicos procesos de representación y partidos organizados según las reglas del marketing (Delgado, 2006:100-101). 1 Según la Real Academia la demoscopia se refiere a los estudios de las opiniones y comportamientos humanos mediante sondeos de opinión. 306 Capítulo 9. Dimensión política de las decisiones en Salud Pública: Influencia de los intereses clientelistas y privados En síntesis, como consecuencia de las prácticas corruptas y clientelistas, los grupos políticos han decaído en credibilidad y militancia, convirtiéndose en partidos sin filas. De acuerdo con Davis (2012:77), las nuevas fuentes políticas, llamadas de relevo, confunden los “beneficiarios” y los “clientes” de un partido, y conformadas desde afuera de las redes de gobierno, no siempre funcionan por estar vacías de socios y de propuestas de desarrollo. Hallazgos Los intereses políticos clientelistas y de entidades privadas interfieren en las decisiones de las políticas y la gestión en Salud Pública En la seis ciudades donde se llevó a cabo la investigación se identificó que los intereses políticos clientelistas y de entidades privadas interfieren en la política y gestión de la Salud Pública (SP). El siguiente mapa conceptual presenta una síntesis de las características de esta categoría, lo cual se analiza a continuación (Gráfico 9.1). Las interferencias clientelistas y de entes privados en SP están relacionados con los factores que se describen a continuación: – Desconocimiento técnico en SP: en numerosas ocasiones se desconocen los requerimientos técnicos del sector, debido a que las decisiones que deben tomarse responden a criterios clientelares, lo que afecta la prioridad que la SP debiera tener en las políticas de salud del orden nacional y municipal. – El desarrollo de las políticas de SP responde más a compromisos personales y profesionales de algunos políticos, que a una programación en la agenda política local. 307 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Gráfico 9.1 Dimensión política de las decisiones en Salud Pública – Proselitismo: algunos funcionarios públicos utilizan los programas en SP como herramientas para ganar votos y continuar en cargos de elección popular. Sucede a menudo que en época electoral los concejales se muestren comprometidos con la SP y participen en temas específicos de la salud de acuerdo con sus intereses; pero pasadas las elecciones sus decisiones son influenciadas por el gobierno de turno, lo que altera la continuidad de las políticas y programas en SP y reproduce las prácticas políticas en cada administración. – Caciquismo: esta práctica se da en la medida en que representantes de partidos y familias que tienen largo arraigo en el poder se 308 Capítulo 9. Dimensión política de las decisiones en Salud Pública: Influencia de los intereses clientelistas y privados mantienen por varios períodos de gobierno en los Concejos Municipales, Asambleas Departamentales y demás instituciones del Estado. En Barranquilla y Bogotá, por ejemplo, hay familias que dominan históricamente los partidos políticos y las elecciones. – Clientelismo con el talento humano de la salud: se reconoce porque se contrata a personas con base en criterios clientelistas más que técnicos, lo que genera vinculación de personal no idóneo para el cargo, alta rotación de personal y afectación en la calidad de los servicios de SP. Por otra parte, los cuadros directivos que hacen parte de esta maquinaria clientelista, imponen la asignación de recursos y la contratación de personal para cumplir sus compromisos con los electores, sin importar sus implicaciones en el desempeño de las competencias institucionales. – Carencia de valores y principios morales (Axiología) que propician la corrupción, la cual con frecuencia permanece oculta. La corrupción se da en la asignación de recursos, en las licitaciones para ejecutar proyectos y en los mecanismos que utilizan los intermediarios para quedarse con parte de los recursos económicos destinados a la SP. – Limitada rectoría y gobernanza ligada a la debilidad institucional para controlar poderes particulares y los intereses privados de algunos actores del SGSSS y, en particular, para hacer cumplir las responsabilidades en SP. – Interpretación y aplicación de la normatividad para atender intereses privados y clientelistas. Consecuencias de la interferencia de los intereses políticos clientelistas y de entidades privadas en la SP – Discontinuidad de las políticas y programas por cambio de gobierno: situación que se da porque las Políticas Públicas son de gobierno y no de Estado y porque no siempre corresponden a las prioridades en salud de la población. También porque cada administración municipal llega con programas bandera de acuerdo con su orientación política. – Reducción del presupuesto en SP para favorecer la propaganda política realizada durante las elecciones. 309 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares – Contratación de personal no idóneo, lo que genera falta de capacidad técnica para cumplir las competencias; alta rotación y altos costos por el proceso permanente de inducción del personal nuevo; retraso y discontinuidad en los programas y proyectos. – La corrupción no sólo afecta la prestación de los servicios de salud por la desviación de los recursos económicos, también reproduce inequidades dado que al privilegiar intereses privados, a la población más necesitada no le llegan los servicios. Se identificaron, además, algunos aspectos del contexto que afectan las decisiones en SP. Se destacan los siguientes: – Las Prácticas Políticas tradicionales se manifiestan de diferentes formas: a) disputas por el poder en la asignación de contratos para obtener prebendas para la red clientelista; b) los partidos políticos ejercen oposición sin suficiente fundamento, sólo por ser contradictores de los demás partidos que no hacen parte de sus alianzas; c) el control político está cohesionado por la alineación entre los intereses del Concejo Municipal y los del gobierno de turno; d) se percibe a los partidos políticos como grupos que se asocian para buscar y defender sus intereses particulares. – En todos los niveles, la corrupción está presente en la gestión pública y privada de los recursos. – Los imaginarios culturales intervienen en la construcción de políticas en la medida en que falta reconocimiento de lo público como bien colectivo, con lo cual la salud es vista por la población como un favor político y no como un derecho. Relacionamiento de actores Las relaciones entre los actores que participan en SP hacen parte del reconocimiento del entorno político de una ciudad y permean las decisiones políticas, la incidencia ciudadana y las acciones en SP. A continuación se identifican los actores que hacen parte de la toma de decisiones o influyen en la SP, y el modo como éstos se relacionan entre sí en cada ciudad. 310 Capítulo 9. Dimensión política de las decisiones en Salud Pública: Influencia de los intereses clientelistas y privados Barranquilla: El protagonista principal en la toma de decisiones es la Secretaría Distrital de Salud, que cuenta con el respaldo técnico y político del Ministerio de Salud y la Protección Social, lo que le facilita la articulación con otras secretarías municipales, EPS, IPS, academia y demás actores a nivel local y departamental. A pesar de estos avances, hace falta mayor articulación entre los actores de la salud para implementar los programas de SP, pues las alianzas que se han creado son aún frágiles y mediáticas. Las EPS son el negocio de algunos grupos económicos y empresariales del sector salud, vinculados con los grupos políticos en el poder de los gobiernos distrital y municipal. La academia tiene relaciones respetuosas con la Secretaría de Salud Municipal, y le aporta la visión y fundamentación teórica para la toma de decisiones en el marco del SGSSS. Bucaramanga: Las relaciones sociopolíticas entre los actores en torno a la SP están caracterizadas por el poco interés del Concejo Municipal y los partidos políticos frente a los proyectos de este sector. Las estrategias construidas hacen parte de la respuesta a las directrices nacionales, y si bien algunas responden a problemas locales, no plantean soluciones estructurales a las necesidades en SP. Al parecer el Concejo Municipal no tiene mucho interés en las políticas en SP: no cuentan con una comisión de salud organizada y sus problemas son tratados por la comisión social como un requisito y no como una apuesta política. En el período 2012-2015 el Concejo sólo ha realizado un acuerdo relacionado con SP, el cual se centra en la prevención de la obesidad. Las relaciones entre el Concejo Municipal y organizaciones sociales y comunitarias sólo existen en la medida que algunos concejales buscan mejorar las condiciones de la comunidad de la que hacen parte y establecen una relación directa con aquéllas. Entre la Secretaría de Salud Municipal y la Secretaría de Salud Departamental existe relación jerárquica; la segunda le solicita reportes y da alguna asesoría a los procesos de salud. La Secretaría de Salud Municipal no tiene relaciones formales con el Observatorio de Salud de Santander, de carácter privado y encargado de realizar los diagnósticos epidemiológicos del departamento, por provincias, y del área metropolitana, pero no de manera específica para Bucaramanga. A las IPS y EPS les falta mayor articulación con las Secretarías de Salud Municipal y Departamental. La empresa privada apoya con recursos y dotación para algunas iniciativas de la Secretaría de Salud Municipal. Hay reconocimiento del Concejo Municipal y de la Secretaría de Salud por la gestión que realiza la academia. Sin embargo, algunas dependencias de la administración municipal y la comunidad reclaman mayor participación de aquélla en la definición de los programas de SP. Leticia: Se observa una relación débil entre la Secretaría de Salud y las instituciones privadas debido a la dificultad para conciliar sus intereses. Existe poca articulación entre los actores de salud y otros sectores como educación, cultura y deporte generando repetición de acciones en algunas comunidades. Cada dependencia cumple con su parte en la salud, pero no hay trabajo conjunto. Entre el municipio y la gobernación hay una relación estrecha, pues Leticia es un municipio sin certificación y, por lo tanto, debe realizar los programas de salud en concurrencia con la gobernación. La relación entre las IPS, EPS y la Secretaría de Salud Municipal se centra principalmente en responder oficios y quejas. Algunas veces la interventoría de la Secretaría de Salud Municipal es compleja porque las empresas privadas limitan la vigilancia y atribuyen las fallas del servicio a otros actores. 311 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Medellín: Las relaciones entre los actores que concurren en la gestión de las Políticas de Salud Pública se perciben desarticuladas. Cada actor persigue sus propios intereses, por lo tanto no hay construcción de trabajo conjunto en beneficio de la SP. Los actores principales son las EPS y las IPS, pero desarrollan poca labor en el área social y de SP. El SGSSS permitió que estas entidades se desvincularan de la SP y se concentraran en el manejo de las enfermedades. Las EPS e IPS, tanto privadas como públicas, actúan motivadas por un interés empresarial, razón por la cual el principal beneficiario de los recursos de la salud son estas mismas empresas antes que las personas a las que brindan algunos servicios. Son actores con mucho poder y gran capacidad de influir en las decisiones sobre políticas públicas en salud. En este contexto, su interés no se enfoca en una SP efectiva, que tendría como resultado menos personas enfermas, pues son precisamente “los/as enfermos/as” una fuente de importantes ingresos económicos: más que la salud, es la enfermedad la que se ha convertido en un negocio, de allí que sea muy precaria la participación de las EPS en la SP en la ciudad, a pesar de las responsabilidades que les atañe, al punto que se considera que hay un divorcio entre las EPS y la SP. Para las EPS la promoción y prevención no son atractivas al no representar utilidades económicas ni a corto ni a largo plazo. Tampoco les inquieta las posibles repercusiones normativas por no cumplir con sus responsabilidades en SP, toda vez que la ley es demasiado laxa con ellas y los organismos de control avanzan a pasos lentos. La Superintendencia de Salud no controla ni sanciona de manera efectiva la actuación de estas entidades, tanto por no ser un organismo bien estructurado, como porque no cuenta con las capacidades requeridas; además, al estar centralizado en Bogotá, su actuación en las regiones es débil. El Ministerio Público, a través de la Personería de Medellín, cuenta con un Observatorio de Salud que se enfoca en la protección, el cumplimiento y el respeto por el derecho a la salud, pero no en el seguimiento, monitoreo y evaluación de la SP. La Secretaría de Salud de Medellín posee un importante rol técnico y político en la SP. La entidad debe buscar cada año el presupuesto para la salud en la ciudad, por lo tanto debe planear las acciones a priorizar. No obstante, sus actuaciones dependen en gran medida de las voluntades políticas del gobierno de turno, quien fija líneas afines con sus intereses, vínculos y acuerdos políticos. La función de Metrosalud se ha centrado en la atención básica en salud, pero se ha quedado corto en materia de prevención de las enfermedades y promoción de la salud. Al mismo tiempo la entidad es un fortín clientelista de un importante concejal de la ciudad. El Concejo Municipal no se ha enfocado de manera proactiva en las problemáticas relevantes en SP. Si bien ha hecho algunos debates de control político sobre determinados temas de SP, no ha llegado a proponer una política de SP con amplio alcance y que aborde integralmente las problemáticas de la ciudad. Es preciso agregar que cuando ha realizado convocatorias para abordar el tema de políticas públicas en salud, ni la Secretaría de Salud, ni las EPS u otras entidades concurren a los debates. Pasto: La Secretaría de Salud parece tener un buen nivel técnico y ha logrado mantener una Subsecretaría de SP con personal idóneo, experiencia y compromiso social. Esta Secretaría elabora el Plan Territorial de Salud, recoge los aportes de todos los actores del SGSSS y vigila el cumplimiento de las normas establecidas en la implementación de programas a través de interventorías permanentes. Sin embargo, la articulación con otros actores de salud ha sido difícil debido a la “competencia” que promueve el SGSSS, al enfoque unisectorial y al interés de protagonismo de sectores o actores que limitan la interacción con otros. 312 Capítulo 9. Dimensión política de las decisiones en Salud Pública: Influencia de los intereses clientelistas y privados Los organismos de control –Contraloría y Procuraduría– contribuyen con la capacitación de las organizaciones de usuarios para fortalecer el control social de los recursos y la calidad de los servicios de salud. No obstante, las organizaciones presentan limitaciones –especialmente de recursos y talento humano– para lograr una efectiva labor de vigilancia y control a los actores del sistema. Las EPS privadas contratan los programas de SP con las IPS públicas o privadas, y les exigen la aplicación de guías en promoción de la salud, prevención y atención. Cuando se evalúan o controlan los resultados en salud de los contratos, se constata que existen tensiones entre las EPS y las IPS operadoras de los programas de SP, debido a dificultades en el cumplimiento de las metas y la calidad esperadas en los programas de promoción y prevención. La debilidad de la relación de las EPS públicas y privadas con el Concejo Municipal es atribuible a la reglamentación centralizada del SGSSS. No obstante, las EPS tratan de incidir en las decisiones del Concejo promoviendo la pertenencia de sus representantes a la organización. La Secretaría de Salud también mantiene vínculos con el Concejo con el fin de generar Políticas Públicas en salud, lo cual ha sido fructífero a la luz de las Políticas Públicas locales vigentes. La relación entre la Secretaría de Salud y el Concejo Municipal para la definición de políticas y programas en salud está mediada principalmente por el Alcalde. En los debates públicos, las inquietudes sobre la salud de los proyectos de Acuerdo son resueltas por los técnicos de la Secretaría. Un ejemplo de ello es la política sobre consumo de tabaco, recreación y deporte, y enfermedades crónicas. En la actualidad se construye un Proyecto de Acuerdo sobre comunidad saludable, con programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad articulado entre las Secretarías de Educación y Salud. Sin embargo no existe una política integral de Salud Pública. Existe una tensa relación entre la Secretaría de Salud de Pasto y la ESE PASTOSALUD: si bien la primera contrata gran parte de las acciones en salud con la ESE, al parecer ésta se ha venido convirtiendo en un fortín de grupos políticos, lo que conlleva prácticas clientelistas que han afectado la calidad y el impacto de las acciones en SP que ejecuta. Con respecto a la academia, la Universidad de Nariño ha tenido un rol importante a través de su programa de formación de tecnólogos en promoción de la salud, el impulso de la estrategia de “Ciudad Bienestar” con un enfoque integral de SP y la promoción de estilos de vida saludables vinculado a la educación. Se ha implementado, también, el Observatorio de Enfermedades Crónicas. Sin embargo, los planteamientos de la academia no son acogidos en su totalidad por la administración municipal, debido a rivalidades institucionales que buscan disminuir el protagonismo de algunos actores del SGSSS. Rol de los partidos políticos y prácticas políticas Barranquilla Al tiempo que respaldan los grupos empresariales de la salud, los grupos políticos se lucran de las cuotas y prebendas burocráticas de entes públicos y privados del sector. El mercado público de la salud está distribuido en “parcelas” burocráticas que respetan los actores clientelistas. Los partidos penetran e influyen en las organizaciones sociales, comunitarias, de usuarios y las JAC/JAL para sus fines políticos electorales. “La politiquería influencia de manera negativa las relaciones entre los actores del sistema de salud, particularmente el comunitario” (BA-GF-104). 313 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Las IPS privadas y EPS del Régimen Subsidiado y Contributivo son actores políticos y económicos con capacidad de incidir en las decisiones. Esta influencia se centra en mantener su interés privado y consolidar las redes necesarias para obtener beneficios económicos. “La colaboración público-privada es un sueño que se trunca por la prevalencia de intereses económicos” (BA-S-92). Bucaramanga Los partidos políticos influyen en las decisiones en SP al intervenir los contratos y el nombramiento de cargos con personal muchas veces no idóneo en las diferentes dependencias de la alcaldía. Medellín Históricamente los partidos han respaldado los grandes intereses empresariales y económicos, tanto de la ciudad como nacionales; además son recolectores de importantes cuotas burocráticas en las entidades públicas de salud de la ciudad. No existe en el Concejo una comisión específica para los asuntos de salud, de ellos se encarga –cuando es necesario– la Comisión Tercera o Administrativa, conformada por siete concejales. Estrategias de mejoramiento de la participación política en Salud Pública Los entrevistados sugirieron que se mejore la participación social como una manera de enfrentar y subsanar la intervención política descrita. Para evitar beneficios electorales particulares y progresar en la participación, se recomienda la socialización de los proyectos, toda vez que el debate permitiría sobreponer el interés general sobre el particular. Dada la debilidad institucional para ejercer un control efectivo, se recomienda que los funcionarios de control sean elegidos por los usuarios de salud. Además, educar a los ciudadanos para votar por programas de gobierno, no por las dádivas de algunos candidatos, que es lo que generalmente ocurre. Se recomienda también que las decisiones en salud se tomen con criterios técnicos y no politiqueros, basados en los resultados de las investigaciones, diagnósticos y perfiles epidemiológicos, entre otros. Finalmente, se recomienda que se articule la investigación y la toma de decisiones políticas para lograr resultados más óptimos en SP. 314 Capítulo 9. Dimensión política de las decisiones en Salud Pública: Influencia de los intereses clientelistas y privados Discusión Los intereses políticos clientelistas y de entidades privadas interfieren en la política y gestión de la Salud Pública. Este fenómeno es coherente con la realidad política del país respecto a los procesos clientelistas utilizados para adquirir y mantener el poder, tomar decisiones basados en compromisos políticos y asignar en los cargos a personas no idóneas que facilitan prácticas de corrupción administrativa (Hoskin, 2011:294; Davis, 2012:77; Deusdad, 2003:11; Villoria y Jiménez, 2012:115). Estos factores ponen de manifiesto la debilidad de los representantes políticos para reconocer las necesidades de la sociedad y formular soluciones estructurales para ellas. El rol de los partidos de ser “puentes” entre los ciudadanos y el Estado (Giddens, citado por Davis, 2012:68) se ha desdibujado y minimizado hasta convertirse en instrumentos de los intereses privados, lo que contradice su razón de ser, que es la de construir políticas de interés general. Esta situación genera en los ciudadanos falta de confianza en los partidos y poca legitimidad en procesos tales como la toma de decisiones y la formulación de políticas (Davis, 2012:77; OCDE, 2009:35). Como lo señala Sánchez (2011:102), la falta de credibilidad ciudadana hacia los partidos se debe, entre otras razones, a las prácticas corruptas, la toma de decisiones no consecuentes con las necesidades de las comunidades, la tendencia oligarca de estas organizaciones, la poca identificación con sus idearios y la limitación considerable del intercambio de opiniones y propuestas. Por otra parte, la resistencia de los partidos para facilitar el empoderamiento y la participación social se debe a que amenaza su status quo (Davis, 2012:69). En tales circunstancias, es fácil prever el modo como la rectoría y la gobernabilidad en el campo de la SP son afectadas por las prácticas políticas: programas de SP que son realmente efectivos terminan bloqueados, bien sea por funcionarios públicos y privados carentes de una comprensión y disponibilidad hacia el bien general, bien debido a la histórica debilidad institucional colombiana para controlar los poderes particulares en diversos órdenes sociales, económicos y políticos. No es gratuito entonces que existan normas acomodadas para atender intereses particulares, lo cual corresponde a 315 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares una forma de corrupción (LaPalombara, citado por Morales, 2009:209) y de Captura del Estado (Hellman y Kaufmann, 2001:31; World Bank, 2000). En Colombia, los partidos políticos propenden por competir en una contienda electoral y dominar al grupo opositor, sin comprender cabalmente su importancia en el ejercicio democrático, por ello Delgado et al (1996:55) denomina el período electoral como una relación de fuerzas y no una prevalencia de lo ideológico y lo colectivo, como debe ser. En este aspecto, debe resaltarse de nuevo la falta de credibilidad de los ciudadanos hacia los partidos, expresión de una crisis de la democracia ante la ausencia de una identidad ideológica entre electores y partidos, tal y como ocurría anteriormente según lo expresado por Paramio (2002:19). En Colombia se reconoce actualmente un proceso de poco empoderamiento, baja participación y débil relación entre el ciudadano y el gobierno debido a la poca credibilidad e ineficacia de los partidos políticos y de sus representantes en las instituciones públicas o en el gobierno. Por otra parte, las prácticas políticas corruptas se han visto per se como una herramienta de los grupos políticos en alianza con intereses particulares. Así, pues, los partidos políticos no han cumplido cabalmente su rol de mediador entre la sociedad y el Estado, tampoco han sido emisarios de las problemáticas sociales para la construcción de Políticas Públicas. Los partidos políticos hacen uso del proselitismo como una estrategia para conseguir y mantenerse en el poder; y los funcionarios utilizan el protagonismo político para obtener votantes y lograr la estabilidad en sus empleos, a costa de la efectividad de programas y proyectos (Deusdad, 2003:11; Bourdieu, citado por Davis, 2012:70). Por otro lado, este proselitismo es una herramienta que se vincula a intereses económicos, que requieren del servicio de los representantes políticos para sostener sus intereses por medio de la formulación y construcción de políticas e incluso programas de SP (Erazo, 2010:38). En Medellín se observa una tendencia a favorecer intereses particulares en el sector de la salud, dando como resultado que la 316 Capítulo 9. Dimensión política de las decisiones en Salud Pública: Influencia de los intereses clientelistas y privados enfermedad sea una fuente de ingresos y sostenimiento de las empresas de dicho sector; de allí que en esta ciudad la creación de una Política Pública implique convocar a empresas, instituciones y organizaciones sociales y comunitarias que estén interesadas en el tema. Esto mismo sucede con la Política Pública de SP, puesto que se debe reunir, dependiendo de la temática, a todos los entes y actores interesados, tales como los COPACOS, las ligas de usuarios, la academia, las IPS y EPS, secretarías de salud, de desarrollo social, planeación municipal, entre otros. Para lograrlo se necesita un gran liderazgo, que debe asumir la Secretaría de Salud. Conclusiones Debido al clientelismo, algunas personas seleccionadas para ciertos cargos en SP no cumplen con los requisitos técnicos y axiológicos que garanticen el cabal desempeño de sus funciones; por otra parte, muchos empleos son inestables, lo que permite a los partidos políticos mantener esta práctica mediante la rotación de sus clientelas. La SP está ligada a una serie de eventos políticos y económicos, por lo tanto no es ajena a situaciones de prácticas, intereses y motivaciones de los actores políticos y de grupos económicos. Ciertas prácticas de los partidos políticos han contribuido a la crisis de la democracia debido a que interfieren en la construcción de planes, programas y proyectos de SP, lo que se traduce en la disminución de la confianza, credibilidad y falta de legitimidad por parte de los ciudadanos. Las decisiones de política y gestión en SP están permeadas por intereses particulares –económicos y políticos– a través de profesionales, técnicos y tomadores de decisiones designados mediante procesos de clientelismo. La construcción y desarrollo de Políticas Públicas y programas en SP están afectados por la voluntad política de la administración de turno, situación que es reiterativa en las ciudades donde se realizó la investigación. La falta de políticas públicas de largo alcance en SP en las ciudades se debe, en gran medida, a cambios en los gobiernos locales que llegan con 317 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares planes y programas específicos de acuerdo a sus intereses y necesidades, dejando de lado muchas veces las prioridades de salud de la población. Las tradicionales prácticas políticas están orientadas por intereses individuales, lo que lleva a disputas por contratos y prebendas, y desdibuja el rol de los partidos políticos. El interés y el valor por lo público en la salud se han dejado al margen por parte de algunos funcionarios y de la comunidad; la SP no se promueve como un derecho sino como un privilegio para ciertos grupos o sectores sociales. Las relaciones institucionales entre el gobierno de turno y los actores privados de la salud se ven reflejadas en la formulación, definición y cumplimiento de las políticas y programas en SP. Estos actores detentan tal poder que en salud lo público termina dependiendo de lo privado. 318 Capítulo 9. Dimensión política de las decisiones en Salud Pública: Influencia de los intereses clientelistas y privados Referencias bibliográficas Agudelo, J.M. (2004). “¿Qué es el clientelismo? Algunas claves para comprender la política en los países en vías de consolidación democrática”. En: Estudios sociales, México: Universidad de Sonora, XII(24). Disponible en: http://www.redalyc.org/ articulo.oa?id=41702404 Consultado el 3 de mayo de 2013. Aunta, A.M. (2009). “Clientelismo y desarrollo barrial en Bogotá: análisis a partir del caso del barrio Cerro Norte”, Bogotá D.C.: Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Ciencias Políticas y Relaciones Internacionales. Tesis de pregrado. Davis, G. (2012). “La generación de recambio político y la nueva sociedad civil: ¿quién lidera a quién?”. En: Polis, Revista de la Universidad Bolivariana, 11(32):67-89. Delgado, O.; Gilhodes, P.; Gómez, A.; González, F.; Sánchez, C.A y David, R. (1996). Modernidad, democracia y partidos políticos, Bogotá, D.C.: Fundación para la Investigación y el Desarrollo de la Ciencia Política (FIDEC). Delgado, C. (2006). “Transfuguismo, su matriz histórica. Entre la libertad y la anomia en la institucionalidad política”. En: Derecho PUCP, 59:93-110. Disponible en: http://revistas.pucp.edu.pe/index.php/derechopucp/article/view/2976/2875 Consultado el 7 de mayo de 2013. Deusdad, B. (2003). “El concepto de liderazgo carismático: populismo e identidades”. En: Revista de Ciencias Humanas y Sociales, 41(19):9-35. Erazo, B. (2010). “Algunos problemas de la salud en Colombia”. En: Universitas Odontológica, Bogotá: Pontificia Universidad Javeriana, 29(33):37-39. Hellman J. y Kaufmann, D. (2001). “La Captura del Estado en las economías en transición”. En: Revista Finanzas & Desarrollo, septiembre, 2001. Hoskin, G. (2011). “El Estado y los partidos políticos en Colombia”. En: Botero, Felipe (comp.). Partidos y elecciones en Colombia, Bogotá: Uniandes. Ibarra, H. (2002). “Gamonalismo y dominación en los Andes”. En: Íconos: Revista de Ciencias Sociales, Ecuador: 14:137-147. LaPalombara, J. (1994). “Structural and Institutional Aspects of Corruption”, Social Research, 61(2), pp. 325-351. En: Morales Mauricio. Corrupción y democracia: América Latina en perspectiva comparada, vol. XVIII, número 2, II semestre de 2009 Gestión y Política Pública. _________ (1994) “Structural and Institutional Aspects of Corruption”, Social Research, 61(2), pp. 325-351. En: Martínez Sospedra, Manuel (1996). Introducción a los Partidos Políticos. España: Edición Ariel. Martínez, M. (1996). Introducción a los partidos políticos, España: Edición Ariel. 319 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Matheus, D. (2005). Política para la gente, Bogotá: Biblioteca Jurídica Diké y Kettering Foundation. Neumann, S. (1965). Partidos políticos modernos, iniciación al estudio comparativo de los sistemas políticos, Madrid: Tecnos. Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) (2009). Estudios Territoriales de la OCDE Chile, Santiago de Chile: Ministerio del Interior. Paramio, L. (2002). “La crisis de la política en América Latina”. En: América Latina Hoy, 32:15-28. Salazar, C. (2010). Politing: marketing político integrado, Bogotá: Fundación Konrad Adenauer. Sánchez, G. (2011). “El grado de participación y decisión de los afiliados en los partidos políticos: un estudio comparativo entre el Partido Popular y el Partido socialista Obrero Español”. En: Argos, Madrid: Universidad Complutense, 28(55):70-107. Tirado, Á. (1989). “El Estado y la política en el Siglo XIX”. En: Nueva historia de Colombia, tomo II, Bogotá: Planeta. Disponible en: http://www.banrepcultural. org/blaavirtual/ayudadetareas/poli/poli61.htm _________ (1996). “Colombia: siglo y medio de bipartidismo”. En: Melo, Jorge Orlando (comp.). Colombia hoy: perspectivas hacia el siglo XXI, Bogotá: Tercer Mundo. Disponible en: http://www.banrepcultural.org/blaavirtual/historia/colhoy/colo6. htm Valadés, D. (s.f.). El Estado Social de Derecho. Disponible en: bibliojuridica.org Recuperado el 10 de junio de 2013. Villoria, M. y Jiménez, F. (2012). “La corrupción en España (2004-2010): datos, percepción y efectos”. En: Reis, 138:109-134. Whittingham, M.V. (2002). “Aportes de la teoría y la praxis para la nueva gobernanza”. En: VII Congreso Internacional del CLAD sobre la Reforma del Estado y de la Administración Pública, Lisboa: CLAD. World Bank (2000). Anticorruption in Transition: A Contribution to the Policy Debate. Washington. D.C: World Bank. 320 Capítulo 10 Participación Comunitaria en Salud Víctor Eliécer Bula G., Gloria Molina M. Iván Felipe Muñoz E. Introducción E n su Artículo 2, la Constitución Política de Colombia consagra, como principio fundamental, la participación de todos los ciudadanos en las decisiones que los afectan en la vida económica, política, administrativa y cultural de la Nación. Con las reformas del Estado se aspiraba a instaurar una democracia participativa en Colombia como una apuesta ético-política para la convivencia entre diferentes individuos y comunidades, que permitiese recuperar la legitimidad del régimen político mediante la redefinición de las reglas de juego en la toma de decisiones involucrando a los ciudadanos en la formulación y aplicación de las Políticas Públicas. Dicho de otra manera, la participación se erigió como una respuesta estatal a la necesidad de recuperar la confianza ciudadana, de exigir un desempeño eficiente y transparente de las autoridades públicas, de fortalecer y profundizar la democracia y de servir como instrumento para la búsqueda del bienestar general (Velásquez y González, 2009:145). La participación social permite a los individuos reconocerse como actores, tanto al ofrecerles la oportunidad de identificar intereses, expectativas y demandas comunes, como al reconocerles la capacidad de llevar a cabo acciones colectivas con autonomía frente a otros actores sociales y políticos lo que, como es obvio, involucra relaciones de poder (Restrepo, 1997:13). De este modo, las iniciativas de democracia participativa resaltan la dimensión pública y ciudadana de la política, bien sea por medio de la movilización de sectores sociales interesados 321 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares en la realización de determinadas Políticas Públicas, bien a través de la transformación/flexibilización de las instituciones representativas para que abran las puertas a la voz de los ciudadanos (Sader, 2002:651). El cambio en la Constitución del 91 se refleja, entre otros, en las normas de participación para el sector de la salud y en el SGSSS. Los desarrollos legislativos conformaron una amplia gama de instrumentos de participación en salud que se reglamentan en una variedad de leyes, decretos, acuerdos, con contenidos específicos en relación con la participación (Anexo Nº 1). Sin embargo, la aplicación que las entidades han hecho de las normas no ha incluido la dotación con los recursos necesarios para que las organizaciones sociales puedan incidir efectivamente en los debates y en las decisiones públicas (Arango et al, 2004:37). Para crear las condiciones y multiplicar los incentivos para la participación en Colombia, el Congreso de la República aprobó, en 2012, la Ley Estatutaria de Participación, por la cual se dictan disposiciones en materia de promoción y protección del derecho a la participación ciudadana, transparencia en la contratación pública y rendición de cuentas. Este capítulo presenta los hallazgos sobre la participación comunitaria en asuntos de Salud Pública, de la investigación sobre Decisiones en la Política y la Gestión en SP, realizada en seis ciudades, desde la perspectiva de los profesionales entrevistados y líderes comunitarios. Participación social, ciudadana y comunitaria en salud El Decreto 1757 de 1994 organiza y establece las modalidades de participación social en la prestación de servicios de salud. En él se define la participación social como “el proceso de interacción social para intervenir en las decisiones de salud respondiendo a intereses individuales y colectivos para la gestión y dirección de sus procesos, basada en los principios constitucionales de solidaridad, equidad y universalidad en la búsqueda de bienestar humano y desarrollo social” (Colombia, Ministerio de Salud, 1994: Art. 2,1). En el mismo Decreto se divide la participación social en: “participación ciudadana”, cuando es ejercida por el ciudadano 322 Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud de modo individual en defensa de sus propios derechos, los de su familia y/o su comunidad; y “participación comunitaria”, cuando se ejerce en forma colectiva y corresponde al derecho que tienen las organizaciones comunitarias para participar en las decisiones de planeación, gestión, evaluación y veeduría en salud. En las diferentes instituciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), la participación comunitaria de los usuarios ha sido prevista y reglamentada mediante los Comités de Participación Comunitaria (COPACO), las asociaciones, ligas o alianzas de usuarios de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) y de las Empresas Promotoras de Salud (EPS), los representantes de los usuarios en los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud (CTSSS), en las Juntas Directivas de las Empresas Sociales del Estado, en los Comités de Ética Hospitalaria y en las defensorías de los usuarios en los diferentes espacios del SGSSS. Por otra parte, la participación comunitaria para el control social se da a través de las veedurías ciudadanas del sector salud, las Juntas de Vigilancia y Control Social de las Empresas Solidarias de Salud —EPS del Régimen Subsidiado—, los Revisores Fiscales de las organizaciones solidarias, las Mesas Ampliadas y Centrales del sector salud en los territorios, entre otros. Estas modalidades de la participación se concretan en diferentes ámbitos. Según el Diccionario de la Real Academia Española, se entiende por ámbito el campo, espacio o esfera en que se realiza una actividad o acción, comprendida dentro de unos límites determinados –ya sean territoriales o humanos–, y en el que se enmarcan determinadas disciplinas o cuestiones. Según el Ministerio del Interior y Justicia (2002:19), en la participación social y sus organizaciones el Estado ha reconocido los siguientes ámbitos, en los que cada uno de los actores puede clarificar, escoger y ejercer sus opciones de participación: · En la vida política y el fortalecimiento de la democracia · En la vida administrativa y el mejoramiento de la gestión pública · En los espacios de la estructura orgánica de la administración pública 323 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares · En la vida socioeconómica y el desarrollo colectivo · En la defensa del orden jurídico y la convivencia Desde un enfoque territorial, los ámbitos de participación se concretan en los niveles local o municipal, departamental o regional y nacional; y, desde una perspectiva de derechos, los ámbitos de participación se clasifican en dos: participación en la exigibilidad del derecho y participación en las políticas públicas en salud (Franco, 2012:26). En los ámbitos se abren diversas instancias o escenarios de participación. Las instancias de participación social permiten el encuentro e interacción entre actores sociales y entre éstos y las instituciones públicas. Se pueden clasificar en: las instancias que abordan asuntos de interés general, es decir que afectan a todos; y las instancias que tratan temas específicos, esto es, que conciernen a una parte de la población. Las acciones propias de las instancias de participación son: informar, deliberar, concertar o decidir en los asuntos propios de su naturaleza. El concepto de escenario de participación se refiere a espacios formalizados como procesos decisorios, con reglas definidas que se construyen mediante acuerdos, donde se configuran estrategias y compromisos articulados y asociados con los actores en los programas, proyectos y políticas; así, pues, la preparación del escenario de participación es una forma asociada y comprometida para la toma de decisiones y la ejecución de un proyecto estratégico (Poggiese y Francioni, 1993:10). Acorde con Velásquez (2011:162-163), un aspecto de importancia son los alcances de la participación que los diversos tipos o modalidades de organizaciones sociales, comunitarias y ciudadanas logran en la toma de decisiones. Estos alcances se clasifican en: información, iniciativas, consulta, concertación, fiscalización, gestión y decisión; modalidades que contribuyen a construir legitimidad (Engativá, Observatorio Local, 2012:1) y responden a los objetivos de los actores que los impulsan (Vargas, 2010:8). Según Arango et al (2004:37) y Velásquez y González (2011:162163), las funciones y tareas de las modalidades de participación 324 Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud institucionalizadas indican que la mayoría de sus trabajos giran, por lo general, en torno a actividades de consulta y fiscalización, y en menor grado de concertación y gestión para la toma de decisiones. La Tabla 10.1 presenta un resumen de los ámbitos, instancias, alcances y agentes de la participación social en salud en Colombia. Tabla 10.1Instancias, ámbitos, alcances y agentes de la participación social en salud, Colombia, 2013 Instancias de participación en salud Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud (CTSSS) Empresas Solidarias de Salud–ESS COPACO Asociaciones, alianzas o ligas de usuarios de IPS o EPS Asociaciones de Usuarios por enfermedades específicas Ámbitos Municipal y Departamental Participación en la vida administrativa y el mejoramiento de la gestión pública Nacional y regional. Aseguramiento del régimen subsidiado Participación en la vida socioeconómica y el desarrollo colectivo Municipal. Participación en la vida administrativa y el mejoramiento de la gestión pública Nacional, departamental y municipal Participación en la vida administrativa y el mejoramiento de la gestión pública Nacional, departamental y municipal Organización específica de poblaciones Alcances Agentes o actores Información, consulta, Secretarías de Salud, decisiones territoriales EPS, IPS, sector gremial privado, usuarios Operadores del SGSSS Usuarios y profesionales organizados como Aseguradoras Nacionales del Régimen Subsidiado en salud Información, consulta Entidades públicas y organizaciones sociales de usuarios en salud Información, consulta, Afiliados del SGSSS y iniciativas usuarios de salud Información, consulta, Usuarios de cáncer, iniciativas en gestión de VIH, fibrosis quística, calidad de servicios diabetes, hipertensión, operados del corazón, trasplantados, etc. Juntas directivas Nacional, departamental Información, consulta y Representantes de de ESE, EPS e IPS y municipal toma de decisiones usuarios en las EPS, públicas o mixtas IPS Comités de Ética Municipal Información, consulta y Director IPS, profesioHospitalaria toma de decisiones nal de la salud, usuarios 325 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tabla 10.1Instancias, ámbitos, alcances y agentes de la participación social en salud, Colombia, 2013 (continuación) Instancias de participación en salud Comités de Ética y Profesionales del Sector Salud Comités de Vigilancia Epidemiológica Veedurías ciudadanas y comunitarias en salud Ámbitos Colegios profesionales del área de la salud Agentes o actores Municipal Información, consulta y Profesionales de la entoma de decisiones tidad de salud Municipal Fiscalización, vigilancia Usuarios COVECOM y entidades del COVE Nacional, departamental y municipal Participación en la vida administrativa y el mejoramiento de la gestión pública Comisiones de Municipal y barrial Participación en la vida trabajo en salud de las Juntas de socioeconómica y el deAcción Comunal– sarrollo colectivo JAC Consejo Nacional Nacional de Talento Participación en asuntos Humano en Salud del talento humano en salud Comités de Talento Humano en Salud Alcances Nacional Participación en asuntos del talento humano en salud Control social y fiscali- Ciudadanos y usuarios zación a la gestión pública Iniciativas Gestión Afiliados a las JAC Consulta Ministerios de Salud y Educación; facultades de áreas de salud, EPS e IPS, estudiantes, egresados, asociaciones profesionales, servicio civil, etc. Consulta Profesionales del área de la salud, organizaciones médicas, organizaciones de personal de salud, Comité de Ética y Bioética, servicio civil, organizaciones de medicinas alternativas. Información, consulta, Profesionales específidecisiones, funciones cos de cada área de la asignadas por normas salud Nacional y regional Participación en asuntos disciplinares del talento humano en salud Movimientos Nacional, regional y lo- Iniciativas sociales cal autónomos por la Participación en la vida salud política, en la democracia, en la exigibilidad del derecho y en Políticas Públicas Fuente: Elaboración de los autores a partir de Velásquez, 2011. 326 Ciudadanos y organizaciones gremiales, políticas, sociales y comunitarias Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud Estado del arte de las investigaciones sobre participación social en salud Los procesos de descentralización llevados a cabo en los años ochenta a nivel internacional generaron la necesidad de establecer políticas de participación de la población en la gestión de las Políticas Públicas, entre ellas en los servicios públicos de salud. Las investigaciones y experiencias muestran que la orientación de las políticas de participación en salud está íntimamente ligada al contexto político y social en que se desarrollan. Con diferentes marcos teóricos, su puesta en práctica ha compartido muchos elementos comunes en todas las épocas: desde la participación como medio para obtener objetivos específicos, hasta ser un fin en sí misma en tanto proceso democrático (Vásquez et al, 2002:30). En efecto, para que la descentralización sea efectiva, la injerencia en políticas y programas exige de una actitud propicia a la participación de la comunidad. Asimismo, las estrategias de capacitación requieren una coordinación institucional e intersectorial, mediante un trabajo de seguimiento y evaluación permanente, para que alcancen la posibilidad de incidir en un cambio de actitud y tengan efectos significativos que mejoren las condiciones de vida y salud de la población (Arango et al, 2004:39). A nivel internacional se pueden identificar diferentes ámbitos de la participación: participación comunitaria, tal como: a) en la Atención Primaria de Salud y la Promoción de la Salud (Gásperi, 2010:14; Peroni, 2009:1; Gumucio, 2010:67); b) participación individual y colectiva a través del aporte de recursos humanos, materiales y monetarios (Torres, 2010:227); c) participación social como elemento esencial para lograr la transparencia y responsabilidad de los sistemas de salud frente a la población que atiende (Hervás, 2011:146; Suárez et al., 2009:791; Navas et al., 2010:329); d) participación en un sistema que, en función del mercado y basado en la competencia, propicia la participación individual en la libre elección de los proveedores y aseguradoras, y se expresa en la satisfacción o el descontento con los sistemas de salud (Vásquez et al, 2002:37; Molina y Rodríguez, 2007:90). 327 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Otro aspecto importante es la promoción de la participación para conseguir la democratización de los servicios; promoción que se ha dado en un contexto de reformas políticas y administrativas que van más allá de los sistemas de salud (Anigstein, 2008:77). Para el caso de la participación democrática en los servicios de salud, ésta será realmente efectiva si, además de la existencia de espacios y mecanismos, se cumple con los siguientes requisitos de orden político, organizativo y poblacional: recursos e información suficiente, existencia de organizaciones, voluntad de la población a participar y de los servicios para compartir las decisiones en salud, capacidad de dar respuestas a las necesidades de la población (Richer, 2005:247). Esta comprensión de la participación es aún reciente, y su puesta en práctica encuentra dificultades en los países en que se viene implementando (Brasil y Colombia) debidas, en gran parte, al desencuentro entre los formuladores de las políticas de salud y la población usuaria producido por la implementación de estrategias de participación que no tienen en cuentan las formas organizativas de los grupos sociales (Abrantes, 1999: 466; Lenita y Wendhausen, 2006:697). A nivel internacional, también la participación ciudadana ha producido diversos resultados, según el modo como se utiliza para alcanzar intereses diferentes. Ejemplos de ello son España y Brasil (Fleury, 2007:147; Vásquez et al, 2002:38). En España, la primera versión de la Ley General de Salud (LGS) presentada por el Partido Socialista Español (PSOE), propuso un sistema de salud con financiamiento y gestión pública para lograr cobertura universal, atención integral, participación comunitaria y educación sanitaria. Sometida a una compleja participación social y a la negociación con grupos empresariales, sindicatos y profesionales de salud, la LGS aprobada excluye los principios de equidad e incorpora los intereses económicos privados alrededor de la salud: “libre elección” médico-hospitalaria, financiamiento público y gestión privada del sistema de salud del que la Seguridad Social es su rectora (Etviti y Leyva, 1995:43). Estos cambios tienen una relación directa con los grupos de interés que participaron en el proceso de formulación de la LGS, y se muestran, por una parte, como concesiones necesarias de la búsqueda de consenso y, por la otra, como la adecuación al modelo económicopolítico orientado hacia la privatización de los servicios sociales. Los 328 Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud intereses privados y la participación de los usuarios defendieron para el “bienestar público” la libre elección de médico y centro hospitalario, la reducción de los porcentajes de pago por medicamento a los usuarios y la oferta ilimitada de productos médicos (Etviti y Leyva, 1995:41). En Brasil, por el contrario, los investigadores en SP del ámbito académico se organizaron en torno al compromiso de producir un nuevo conocimiento que sirviera a las causas populares y fuera capaz de materializar una propuesta alternativa, basada en el principio de la salud como un bien público, esto es, como un derecho social y no como un bien privado, objeto de transacción en el mercado. De ese proceso surgió la propuesta de un sistema único de salud, público, universal, jerarquizado y regional, con vistas a resolver los problemas de salud de forma integral (Abrantes, 1999:468). Ciudadanos y usuarios, por su parte, generaron una amplia y rica experiencia de movilización popular, que se concretó en los Consejos de Salud de Brasil: redes de intercambio que, basadas en lazos de solidaridad, confianza y cooperación, fortalecen la democracia (Labra, 2002:51). De las presiones y exigencias de la sociedad civil para reconocer la salud como un derecho universal garantizado por el Estado, surge el Sistema Único de Salud, que establece la creación de un Consejo Nacional de Salud y consejos en cada estado y municipio del país, acompañando así el proceso descentralizador involucrado en la implementación de la nueva institucionalidad (Labra, 2002:51). Finalmente, a nivel internacional, la participación de la comunidad se ha expresado a través de la Atención Primaria en Salud (APS) (Richer, 2005:247; Muñoz et al, 2012:1) y en el debate sobre los determinantes sociales de la salud (Villar, 2007:7; Ramis y Sotolongo, 2009:65). En Colombia, la investigación y sistematización de experiencias de participación social en salud han girado en torno a los siguientes temas: a) fundamentos conceptuales de la participación ciudadana individual y colectiva o comunitaria en salud (Cardona, 2005:111); b) institucionalización de los escenarios y las formas de participación social (Velásquez y González, 2009:125); c) los efectos de la descentralización en salud en la participación comunitaria (Arango et al, 2004:24; Molina et al, 2006:48; López et al, 2004:195); d) barreras y oportunidades en la 329 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares participación y el control social en salud (Delgado y Vázquez, 2009:169; Mosquera et al, 2009:85); e) la incidencia del conflicto armado en la participación para la gestión pública (Borrero y Echeverry, 2011:62); f) alcances de los movimientos sociales por el goce efectivo del derecho fundamental a la salud (Fernández, 2012:1). Entre los aspectos relevantes de estas investigaciones podemos resumir los siguientes: a) por parte de los sectores excluidos de las decisiones políticas, la participación se ha entendido como un sustituto de la representación política; b) los agentes participativos hacen lo que los agentes políticos no han logrado: satisfacer las demandas ciudadanas e incidir en las respuestas del gobierno a dichas demandas; c) ha prevalecido una concentración de poderes en los representantes políticos, en detrimento de la toma de decisiones autónomas por parte de la población y sus representantes en las instancias de participación; d) hay un efecto de subordinación dado que, en última instancia, las decisiones son tomadas por los agentes políticos y son pocos los escenarios en los cuales la participación logra incidir en esas decisiones (Velásquez y González, 2009:145). La Ley 100 de 1993 creó el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) como un instrumento fundamental para la participación y concertación de los diferentes actores del SGSSS. En 2006, el CNSSS fue reemplazado por la Comisión de Regulación en Salud (CRES), organismo con un carácter más técnico creado mediante la Ley 1122 de 2007. Comisión suprimida, a su vez, en diciembre de 2012 (Decreto 2560) para pasar sus funciones al Ministerio de Salud y la Protección Social. Estas decisiones caracterizan una nueva fase de la participación institucional: la implantación de un régimen político autoritario en la toma de decisiones. No le falta razón a Velásquez (2011:156), entonces, cuando afirma que como alternativa, “los colombianos acuden cada vez más a espacios informales para expresar sus demandas al Estado. El reto actual es fortalecer la participación ciudadana a través de varias estrategias: cambio normativo, pedagogía ciudadana, nuevos diseños institucionales y transformación de esquemas culturales”. Dicho de otra manera, se hace necesario fortalecer los movimientos sociales por la salud que, organizados en redes, consoliden procesos organizativos 330 Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud y posicionen los temas de la crisis de la salud en la agenda nacional (Fernández, 2012:1). De esta revisión internacional y nacional vale resaltar la formulación de políticas de participación social en Brasil y Colombia como respuesta a la presión política de sectores sociales para abrir espacios democráticos (Fleury, 2007:147). Al reconocer el derecho a la participación como un derecho democrático y establecer las bases para que la participación social en salud, tanto individual como colectiva, sea posible, estos países han recorrido una primera etapa; sin embargo, necesitan un mayor período de implementación antes de poder evaluar la efectividad de estas políticas para incidir en los servicios de salud y, sobre todo, para contribuir a hacer real el derecho democrático a participar en las decisiones que afectan a la colectividad (Vásquez et al, 2002:37). Hallazgos Características de la participación comunitaria en salud El gráfico 10.1 presenta una visión general de los aspectos que caracterizan la participación comunitaria en salud, los cuales se analizan en el siguiente apartado. En las seis ciudades donde se realizó esta investigación, la caracterización de la participación comunitaria se sirvió de las bases de datos de las organizaciones sociales y comunitarias que participan en salud, suministradas por las oficinas de participación social de las secretarías de salud y otras organizaciones en cada ciudad. Se diligenciaron un total de 89 formatos de caracterización, distribuidos de la siguiente manera: en Medellín 39,3%; Bogotá 21,3%; Bucaramanga 14,6%; Barranquilla y Leticia 9% y Pasto 6,8%. De las 89 organizaciones que diligenciaron el formato, 55% manifestaron dedicarse exclusivamente a la salud, el 45% restante participan en diversos temas, además del de la salud. 331 Gráfico 10.1 Características de la participación comunitaria en salud Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares 332 Ejerce Veeduría y/o Control con los recursos de salud Solo se le consulta 27% 33% Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud Ejecució A pesar de que para la participación formal de las organizaciones comunitarias en salud, en los diferentes escenarios institucionales, se exige la constitución legal –personería jurídica y el correspondiente NIT Gestión e implementación de políticas, o RUT–, se deencontró que sólo el 65,5% de las organizaciones estudiadas programas o proyectos salud 8% Seguimiento y evaluación de políticas, contaban con personería jurídica. El 74,4% de las organizaciones son del programas o proyectos de salud de políticas, programastienen o nivel Formulación municipal; el 12,8%, una articulación a nivel departamental 15% proyectos de salud 7% Todos 6% o regional, y el restante 12,8% tienen articulación a nivel nacional. En el gráfico 10.2 se presenta la clasificación de las organizaciones consultadas de acuerdo a su tipo. No dato 16% Asociaciónes y ligas de usuarios 28% Otros 4% Junta Administradora Local 3% Comité de Comité de salud de una junta de acción comunal 12% COPACO 22% Veeduría 13% Gráfico 10.2 Tipos de organización comunitaria en salud Los escenarios, espacios, acciones, programas, proyectos y población a la que atienden o influencian estas organizaciones son diversos, y están acorde al tipo de organización social y el grado de su desarrollo organizacional (Tabla 10.2). 333 GRAFIC Comité de Vigilancia Epidemiológica-COVE Comisión de Salud de Presupuesto Participativo Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud COMPOS Comité de Vigilancia Epidemiológica Comisión de Salud de Presupuesto Participativo Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud COMPOS Comité de Ética Concejo Municipal COPACO Veeduría Tipo Escenarios de participación A s o c i ac ione s , Consejo Territorial de ligas, alianzas, Seguridad Social en Salud comités de COMPOS usuarios Comité de ética Comisión de salud de presupuesto participativo Concejo Municipal 334 Campañas de formación en derechos de los pacientes (hepáticos, renales y trasplantados) Velar por buen manejo de los recursos de salud Brigadas (vacunación) Construcción política en salud mental Promoción y Prevención Controles a roedores e insectos Maternidad en niñas y adolescentes Visitas domiciliarias Foros de salud y enfermedades específicas Brigadas de salud (vacunación) Campañas de capacitación, vacunación, promoción y prevención del cáncer y madres gestantes Encuestas calidad en salud Elaboración de proyectos de seguridad alimentaria, entre otros. Foros y reuniones de rendición de cuentas Formación participativa Mesas de Salud Evaluación de políticas de SP Acciones Afiliados al SGSSS Jóvenes, adultos y discapacitados Población en general Materno infantil Salud sexual y reproductiva Salud mental Salud bucal Enfermedades infecciosas Enfermedades crónicas Materno infantil Salud sexual y reproductiva Salud mental Salud bucal Enfermedades infecciosas Enfermedades crónicas Todos los grupos poblacionales en general y grupos por enfermedades específicas Materno infantil Comunidad general Salud sexual y reproductiva NiñosSalud mental COPAQUITOS Salud bucal Enfermedades infecciosas Enfermedades crónicas Población Programas de SP Tabla 10.2 Inventario de escenarios, acciones y programas de Salud Pública por tipo de organización comunitaria de salud Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Materno-infantil Salud bucal Concejo Consultivo de Presupuesto Participativo Comité de Vigilancia Epidemiológica Congreso de la República Ministerio de Salud y Protección Social Territorios locales Junta Administradora LocalJAL Mesa de Salud Movimientos sociales por la SP Tipo Escenarios de participación Comisión de Comité de Vigilancia salud de la Epidemiológica Junta de Acción Comisión de Salud de Comunal-JAC Presupuesto Participativo 335 Exigibilidad del derecho fundamental a la salud Propuesta de Políticas Públicas y reformas del modelo Concertar plan de salud con afiliados a los programas Visitas domiciliarias para gestión de viviendas saludables Convocar organizaciones comunitarias para promover hábitos de vida saludables Vacunación de perros y gatos Brigadas de salud (vacunación) Gestión en salud visual Brigadas de salud (vacunación) Acciones Población de localidades y comunas Población de la comuna Población Políticas Públicas de Salud Pública Ciudadanía en general Materno-infantil Población de localiSalud sexual y reproductiva dades y comunas Salud mental Salud bucal Enfermedades infecciosas Enfermedades crónicas Salud bucal Materno-infantil Enfermedades infecciosas Enfermedades crónicas Programas de SP Tabla 10.2 Inventario de escenarios, acciones y programas de Salud Pública por tipo de organización comunitaria de salud (continuación) Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Respecto a los alcances de la participación comunitaria en Salud, el 32% de las organizaciones comunitarias participan en la veeduría y/o control de los recursos de salud pública, y el 28% sólo participan como fuente de consulta (Gráfico 10.3). Ejecución de recursos a través de Convenios y Contratos 6% Ejerce Veeduría y/o Control con los recursos de salud Solo se le consulta 27% 33% Ejecución de recurso Seguimiento Gestión e implementación de políticas, programas o proyectos de salud GRAFICO 1 8% Formulación de políticas, programas o proyectos de salud 7% Seguimiento y evaluación de políticas, programas o proyectos de salud Todos 6% 15% Gráfico 10.3 Alcances de la participación comunitaria en salud Fortalezas y debilidades de la participación No dato comunitaria en salud en las ciudades estudiadas 16% Asociaciónes y ligas de usuarios El análisis de las entrevistas y grupos focales permitió identificar 28% Otros que, en las seis ciudades, la participación comunitaria en el desarrollo 4% Junta Administradora Local de la SP tiene como fortaleza la utilización de las instancias y escenarios 3% de participación institucional definidos en las normas (Tabla 10.3). Un Comitéde de salud de una ejemplo ello es la convocatoria y participación de las organizaciones en junta de acción comunal 12% la elaboración del Plan Territorial de Salud, cuyos alcances se expresan, principalmente, en la identificación de problemáticas COPACOespecíficas de 22% SP, en el aporte ciudadano a la validación de diagnósticos de salud y Veeduría en la consulta para la13% formulación de Políticas Públicas y la validación de decisiones tomadas. Se verificó, también, que las organizaciones comunitarias centradas en temáticas concretas tienen mayor incidencia en los programas y proyectos; tal es el caso de las asociaciones de usuarios de enfermedades específicas. 336 Ju Comité de salud de una Asocia GRAFICO 10.2 TIP Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud Las percepciones sobre las debilidades generales de la participación pueden dividirse en dos componentes (Tabla 10.3): Componente político clientelista, manifiesto en los siguientes factores: a) Captación de líderes con fines electorales partidistas por parte de los políticos locales. b) Limitada voluntad política –tanto de los actores gubernamentales, como de los partidos políticos– para ceder poder a los ciudadanos en la toma de decisiones. c) Las directrices políticas de los gobiernos que permiten la fragmentación de la contratación en salud dificultan la participación social. Componente organizativo y formativo, manifiesto en: a)Limitaciones organizacionales y logísticas, fragmentación de los procesos de participación y falta de planeación que afecta la capacidad de liderazgo. Además, la logística de las organizaciones comunitarias es deficiente en cuanto a espacios físicos, equipos tecnológicos y sistemas de comunicación. b) Limitada formación, capacitación, información y comunicación a los líderes y organizaciones, lo que impide la participación efectiva. Los líderes centran su atención en resolver problemas de acceso y calidad de los servicios curativos, no en asuntos de SP; a su vez, la población no relaciona la Promoción de la Salud y la Prevención de la Enfermedad con la SP. Hay, además, bajo conocimiento de los planes territoriales de salud y de los contenidos de la SP. 337 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tabla 10.3Relación de fortalezas, estrategias de mejoramiento y debilidades de la participación por ciudades Ciudades Fortalezas y estrategias de Debilidades y dificultades de mejoramiento la participación Barranquilla - Fortalecimiento de las asociaciones de - Débil participación en el diseño usuarios de hospitales públicos e implementación de políticas y - Capacitación de agentes comunitarios programas de SP en salud - La participación de líderes - Fomento de la participación comunitacapacitados está mediada por los ria de los jóvenes intereses personales - La participación de la comunidad es escasa y la rendición de cuentas está restringida a ciertos grupos Bogotá - Experiencias de articulación entre - Participación comunitaria formal las organizaciones comunitarias y las sin poder de decisión Juntas Directivas de los hospitales - Las acciones concretas de la - Creación de un COPACO distrital que comunidad en SP que no están centra su atención en lo asistencial y en los modelos de gobierno, no en la SP son tenidas en cuenta y no tienen - Incremento de la participación social presupuesto en Políticas Públicas - Hay temor de algunos funciona- La Secretaría Distrital de Salud apoya rios frente al control social de las procesos organizativos no formales comunidades donde participan mujeres gestantes, - Se exige personería jurídica a las jóvenes y los niños a través de los organizaciones para participar COPAQUITOS - Construcción de una política de participación social a nivel distrital - Construcción de una política de grupos étnicos, con sus características culturales - Formación de formadores para la multiplicación de los conocimientos Bucaramanga - Los COPACO canalizan las inquietudes - Las organizaciones sociales y la de la comunidad comunidad no se sienten escu- Se busca la participación conjunta chados para la toma de decisiopara la realización de diagnósticos y nes su inclusión en los planes operativos - Se convoca a la comunidad de anuales manera apresurada y sin la pre- La alcaldía ha promovido la paración suficiente participación de la comunidad: - No hay un adecuado manejo de ediles, juntas de acción comunal y los conflictos internos asociaciones de usuarios - Hay poco trabajo de equipo de las organizaciones - Los COPACO perdieron posicionamiento y capacidad de decisión 338 Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud Tabla 10.3Relación de fortalezas, estrategias de mejoramiento y debilidades de la participación por ciudades (continuación) Ciudades Leticia - - - - Medellín - - - - - Fortalezas y estrategias de mejoramiento Mayor fortalecimiento de las veedurías ciudadanas Conformación reciente del COPACO Espacios de concertación entre actores del SGSSS y las comunidades indígenas Participación de asociaciones indígenas a los procesos de interventoría de la facturación de actividades Debilidades y dificultades de la participación - Débil participación de la población indígena en los procesos decisorios - Apatía de la comunidad y las organizaciones sociales por la monotonía de las charlas educativas - Poca credibilidad de la población en los programas de SP - Las veedurías ciudadanas no reciben apoyo de los entes de control Las mesas barriales de salud priorizan - Las asociaciones de usuarios son temas de salud con recursos del insuficientes y tiene poca participresupuesto participativo, con pación acompañamiento de los técnicos de las - Se incentiva la participación sólo Secretarías a los Comités de Ética Hay COPACO por comunas y un - No hay delegados de usuarios en COPACO municipal los organismos directivos de EPS Las asociaciones de usuarios de e IPS privadas servicios de VIH/SIDA y otras - Hay pocos líderes con compeenfermedades específicas han logrado tencia y capacidades para tomar reconocimiento por su capacidad de decisiones organización y movilización - La mayoría de las organizaciones Hay acciones legales de la comunidad de usuarios están conformadas para exigir espacios de participación por adultos mayores y hay pocos establecidos en la norma jóvenes El observatorio por el derecho a la - Las EPS no asignan recursos a SP salud incluye participación de la porque consideran que eso sólo le personería, academia y usuarios corresponde al ente territorial - Las IPS controlan y manipulan los buzones de quejas - Las amenazas y la violencia limitan la participación - La SP está ausente en la reflexión comunitaria y es vista como un asunto de nadie - La comunidad limita la participación en solicitudes de construcción de infraestructura física 339 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Tabla 10.3Relación de fortalezas, estrategias de mejoramiento y debilidades de la participación por ciudades (continuación) Ciudades Pasto - - - - - - - Fortalezas y estrategias de mejoramiento Desarrollo de la participación comunitaria en los cabildos abiertos Construcción de agendas sociales poblacionales por localidad Algunas EPS del Régimen Contributivo tienen ligas de usuarios vinculados a programas prioritarios de SP La EPS Solidaria tiene una red local, zonal y regional de organizaciones comunitarias de usuarios y asociados, y apoya proyectos sociales-solidarios Hay comités interinstitucionales de participación sobre temas específicos de SP donde se toman decisiones Las veedurías ciudadanas vigilan la calidad y buscan solución a problemas apoyados por la contraloría, mediante capacitación Hay mayor conciencia colectiva de participación comunitaria Debilidades y dificultades de la participación - Escasa convocatoria para la participación en el Plan Decenal de SP - Se subvalora el saber de la comunidad, lo cual desmotiva la participación - Es pasivo el trabajo de las organizaciones para lograr el protagonismo de las comunidades Estrategias generales de mejoramiento de la participación comunitaria en salud y recomendaciones Los entrevistados, los participantes de los grupos focales y los foros de socialización de hallazgos esbozaron las siguientes estrategias generales y recomendaciones para el mejoramiento de la participación comunitaria en salud: a) Formación, capacitación técnica e información en Salud Pública. En forma reiterada, las organizaciones de usuarios plantearon la necesidad de mejorar el acceso y la comprensión de la información, la capacitación para entender lo que es la SP, la diferencia entre las acciones individuales y las acciones colectivas en ese sector. En este sentido, se plantean como estrategias urgentes formar y capacitar dirigentes sociales y comunitarios en la Atención Primaria en Salud y en el enfoque de determinantes sociales de la salud; realizar 340 Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud educación continua a las personas que conforman las veedurías en salud sobre herramientas de seguimiento, evaluación y control social, a través del manejo de indicadores para el análisis del cumplimiento de los objetivos planteados por las Políticas Públicas, sus programas y proyectos. b) Investigación académica con participación comunitaria. Algunos entrevistados perciben que la Investigación Acción Participación (IAP) en SP es una de las estrategias que permite el acceso al conocimiento por parte de las comunidades para participar en SP, en lo cual el sector académico podría hacer una importante contribución. c) Participación social y red de controladores. Otra estrategia formulada por los movimientos sociales consiste en generar los procedimientos que permitan articular las veedurías y el control social en salud a la red de controladores del Ministerio Público coordinadas por la Superintendencia Nacional de Salud. En el nivel territorial, se propone la articulación –en espacios programados regularmente– de las organizaciones sociales que trabajan en salud con los técnicos y directivos de las personerías, contralorías, procuradurías y la Superintendencia Nacional de Salud, con el fin de establecer estrategias conjuntas de control social ciudadano que faciliten evidenciar los actos de corrupción, el mal manejo de los recursos públicos de la salud y las características de la calidad de los servicios. d) Formación a niños y jóvenes para el autocuidado individual, familiar y colectivo de la salud y para la participación. Diversos actores insisten en la estrategia de construcción de una política pública que articule los sectores de educación y salud, para profundizar los contenidos y prácticas académicas y comunitarias de formación y educación para la salud desde las escuelas y colegios. e) Comunicación social para el desarrollo de la SP. Los resultados de la investigación muestran la necesidad de una planeación de los procesos de comunicación social para, así, suministrar información oportuna en torno a los programas y proyectos de SP y, de este modo, poder garantizar la participación activa de las comunidades organizadas y los ciudadanos. Se propone, además, vincular a los jóvenes y al 341 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares sector cultural a la agenda de los medios de comunicación, oficiales y alternativos, para promover, impulsar y apoyar los programas de Promoción de la Salud y Prevención de las Enfermedades. f) Incluir la Salud Pública al presupuesto participativo. Orientar, desde la planeación local y la asesoría de los entes rectores del SGSSS, la vinculación de los programas y proyectos de SP en las dinámicas de los presupuestos participativos. Discusión Organización y participación comunitaria estructurada y legítima para la toma de decisiones La participación social en el sector salud constituye uno de los logros alcanzados por la Constitución de 1991 en su concepción del Estado colombiano como un Estado Social de Derecho. Los desarrollos legislativos posteriores se han multiplicado y conforman una amplia gama de instrumentos de participación. Además de los mecanismos de decisión directa (referendos, consultas populares, iniciativa legislativa, plebiscito, cabildo abierto, revocatoria del mandato), consagrados en la Ley 134 de 1994, la normatividad contempla un buen número de instancias, modalidades y formas de participación en consejos, juntas directivas, comités, asociaciones, ligas, alianzas, veedurías de usuarios, colegios de profesionales, etc., que se reglamentan en una variedad de leyes, decretos, acuerdos y resoluciones con contenidos específicos en relación a la participación en salud (ver Anexo Nº 1). Sin embargo, la gran cantidad de normas expedidas en los últimos veinte años configuran un universo fragmentado y disperso, que genera conductas corporativas que han vulnerado el sentido democrático de la participación. En efecto, el alto número de instancias de participación presenta serias limitaciones, y la aplicación que las entidades hacen de las normas no se ha concretado en la dotación de los recursos necesarios para que las organizaciones sociales puedan incidir efectivamente en los debates y en las decisiones públicas (Arango et al, 2004:37). En este 342 Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud sentido, el esfuerzo ciudadano no se ve compensado por la posibilidad real de incidir en las decisiones de los gobernantes en Políticas Públicas y asignación de recursos, y la participación se limita generalmente a lo consultivo y a la fiscalización, no a la concertación y a la toma de decisiones (Velásquez, 2011:164). La situación descrita se evidencia en la diversidad de tipos de organizaciones comunitarias y de espacios institucionales de participación –la mayoría (74,5%) a nivel local– de forma dispersa, desarticulada y desestructurada, razón por la cual no logran impactar la toma de decisiones fundamentales, ni acceder a un control social pertinente y efectivo –sólo pequeños grupos (12,5%) logran incidir en los niveles departamental y nacional–, aspecto que también fue hallado en varias investigaciones (Arango et al, 2004:24; Cardona, 2005:111; Velásquez y González, 2009:125). En este sentido, un reto importante de la participación en salud en Colombia consiste en recuperar escenarios de concertación de todos los actores a nivel nacional y local, para lo cual se requiere implementar los instrumentos y las estructuras democráticas de participación legítima de los actores sociales y comunitarios en los escenarios de toma de decisiones. Uno de estos instrumentos lo constituye el principio de “participación vinculante”, iniciativa de los movimientos sociales por la salud propuesta a través del proyecto de Ley 233 de 2013. Se deben, también, recuperar las instancias rectoras y participativas del sistema de salud –tales como el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y los Consejos Territoriales de Salud–, con capacidad decisoria en el nivel local y un desarrollo descentralizado de las políticas nacionales según las necesidades y particularidades geográficas y culturales de cada territorio. La coordinación interinstitucional e intersectorial con transversalidad es importante para lograr impactar las condiciones de vida local trabajando sobre los determinantes sociales y económicos de la salud, afirmación confirmada en estudios internacionales (Solano, 2007:1; Pecurul y Luis, 2010:74; Esnaola et al, 2010:109). Se debe, por tanto, recoger la experiencia nacional de los Consejos Municipales de Política Social, los Consejos Territoriales de Planeación y, en el sector salud, 343 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares de los COPACO para trabajar integralmente los determinantes sociales (Cardona, 2005:111; Villar, 2007:5). Para construir sistemas integrales de salud, se requiere de la gestión asociada del Estado con la sociedad civil; asociación que puede llevarse a cabo a través de redes virtuales y presenciales organizadas con voluntad de transformar realidades problemáticas (Poggiese y Francioni, 1993:13). Un ejemplo de gestión asociada es la experiencia brasilera, donde “en salud se han creado todas las condiciones para el establecimiento de redes de confianza, solidaridad y cooperación entre los ciudadanos, y éstos se han mostrado dispuestos a participar con entusiasmo de los Consejos de Salud y los demás eventos que se promueven para mantener viva la llama de la democratización del Sistema Único de Salud” (Labra, 2002:54). La estrategia de formación, capacitación e información de la ciudadanía y usuarios de la salud Una estrategia para la formación, capacitación e información de la ciudadanía y usuarios de la salud es el desarrollo, en forma sistemática y estructurada, de redes presenciales y virtuales de participación social en salud (Orozco et al, 2009:104), que involucren la SP como uno de sus componentes. Como es obvio, las tecnologías de información y comunicación constituyen hoy un instrumento fundamental para alcanzar mayor cobertura (Emeric y Hernández, 2008:30; Beltrán, 2010:17), de modo tal que la información y comunicación masivas permitirán la promoción, entre los dirigentes más cualificados, de cursos, diplomados, formación técnica, tecnológica o profesional en las funciones esenciales de SP, en la formulación e implementación de las Políticas Públicas y en el manejo adecuado de indicadores de seguimiento y evaluación. La formación y capacitación masiva, además de crear masa crítica, contribuyen a la transformación de modelos culturales del concepto de salud (Díaz y Uranga, 2011:113). Transformación necesaria pues, como ocurrió en la reforma de la salud en España (Etviti y Leyva, 1995:4143), sin ella la participación ciudadana y comunitaria corre el peligro de dejar prevalecer los intereses individuales y privados. En esta labor, 344 Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud los sectores académicos juegan un papel fundamental al contribuir en la divulgación de conocimientos y en la construcción de propuestas desde un enfoque de salud colectiva, como lo demuestran las evidencias de los cambios en el modelo de salud de Brasil (Abrantes, 1999:468). Otra estrategia de mejoramiento consiste en articular los espacios de participación social en salud a la estructura de control social que ejercen las veedurías ciudadanas a los planes de desarrollo municipales, las que se han logrado posicionar con éxito en varias ciudades y municipios, y crear mesas de trabajo permanente en el tema de salud, que recojan la construcción de indicadores de evaluación y resultados de los Planes Territoriales de Salud y producir conjuntamente los estudios, pronunciamientos y acciones de control social. Investigación en Salud Pública Dada la necesidad de la adopción de la estrategia de Atención Primaria en Salud y de implementarla (Ley 1438 de 2011), la academia, además de fortalecer la formación del talento humano, debe profundizar en el componente de participación social, ciudadana y comunitaria, para construir conjuntamente con el saber acumulado de las comunidades organizadas, mecanismos e instrumentos prácticos de desarrollo de la APS (Valencia et al, 2009:356; Yavich et al, 2010:39). De este modo, no sólo incidirá en la formulación de las Políticas Públicas en SP, sino también en su implementación, seguimiento y evaluación (Esnaola et al, 2010:109). Este aporte de la academia fortalecerá las organizaciones sociales, y el posicionamiento del conocimiento en SP que permitirá cualificar la participación de los movimientos sociales y comunitarios. Desde esta perspectiva, en los procesos de articulación “el actor social debe ser también actor del proceso de conocimiento” (Carrizo, 2004:4). Así, pues, es clave desarrollar con el sector académico estrategias de Gestión Social del Conocimiento como fundamento para la formulación e implementación de Políticas Públicas integrales en SP. Capacitar formadores con pedagogías y metodologías adecuadas que multipliquen los procesos de socialización de saberes para, así, contribuir en la transformación de la cultura de la salud (Díaz y Uranga, 2011:113). Por otra parte, el desarrollo de la investigación debe contribuir a establecer 345 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares relaciones entre los investigadores, los tomadores de decisión y los actores sociales implicados en los temas de estudio (Carrizo, 2004:4; González et al, 2008:490). La academia debe desplegar la utilización creativa de las tecnologías de información y comunicación para divulgar ampliamente los saberes, ser solidaria con el conocimiento y facilitar la movilización social de argumentos científicos, técnicos, jurídicos, sociales y culturales para la transformación de las realidades problemáticas (Emeric y Hernández, 2008:30; Díaz y Uranga, 2011:113). Movilización social y política para la transformación del modelo de salud colombiano La alternativa que hoy se explora es la democratización de la participación a través de la movilización social y política, en un intento de lograr una reforma del sistema de salud manteniendo a la ciudadanía como eje central del cambio (Méndez y Vanegas, 2010:144). La movilización requiere, también, de la comunicación social para su desarrollo (Mosquera et al, 2006:120), por lo cual se hace necesario estructurar una estrategia unificada de medios de comunicación e información oficiales, populares y alternativos (periódicos populares, revistas, radios comunitarias, canales comunitarios de televisión, canales universitarios, centros comunitarios de internet, entre otros) que haga posible posicionar en el imaginario colectivo una cultura en SP (Díaz y Uranga, 2011:113). Conclusiones Si bien hay diversidad de escenarios de salud institucionalizados para la participación comunitaria, existen serias limitaciones para incidir en la toma de decisiones. Resulta significativo que, por lo general, la participación se queda en el nivel de consulta, y es mínima su intervención en la gestión, implementación y evaluación de las Políticas Públicas y en la toma de decisiones. Por otra parte, las veedurías y el control social no tienen mayor impacto debido a la dispersión y la debilidad de su capacidad técnica para el seguimiento y la evaluación de resultados. A 346 Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud lo anterior se suma que aunque se promueve la participación formal, no hay voluntad política suficiente y continua de compartir el poder en la toma de decisiones, lo que manifiesta una visión autoritaria de los grupos en el poder político e institucional. Por último, para el fortalecimiento de la participación se requiere de una formación del talento humano en el concepto integral de la salud, la participación y sus implicaciones, la capacitación y fortalecimiento de las organizaciones sociales y comunitarias apoyadas en la academia y la investigación, el conocimiento y las evidencias nacionales e internacionales, y un acompañamiento de procesos de comunicación social para el desarrollo. 347 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Referencias bibliográficas Abrantes, R. (1999). “Participación social en salud: un estudio de caso en Brasil”. En: Salud Pública, México: 41:466-474. Anigstein, M. (2008). “Participación Comunitaria en Salud. Reflexiones sobre las posibilidades de democratización del sector”. En: Revista del Magíster en Análisis Sistémico Aplicado a la Sociedad, 19:77-88. Arango, G.; López, M.V.; Fernández, S. Y.; Arbeláez, M. P. y Gómez, G. (2004). “Política de descentralización en salud y respuesta social. El caso de una región Colombiana”. En: Investigación y educación en enfermería, 22(1):24-39. Beltrán, L.R. (2010). “Comunicación para la salud del pueblo. Una revisión de conceptos básicos”. En: Estudios sobre las culturas contemporáneas, 31:17-65. Bogotá, Alcaldía de. “Componente de gestión local de la salud en territorios sociales”. Disponible en: http://saludpublicabogota.org/wiki/index.php?title=Lineamiento_ gesti%C3%B3n_local Borrero, Y. y Echeverry, E. (2011). “Luchas por la salud en Colombia. Una propuesta teórica para su análisis”. En: Revista Gerencia, Política y Salud, Bogotá (Colombia): 10(21):62-82. Cardona, Á. (2005). “Participación ciudadana y salud”. En: Blanco, Jorge y Maya, José María (edits.). Fundamentos de salud pública, 2ª ed., Medellín: Corporación para investigaciones biológicas, Capítulo 10:111-124. Carrizo, L. (2004). “Producción de conocimiento y Políticas Públicas. Desafíos de la universidad para la gobernanza democrática”. En: Revista Reencuentro, México, Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco: 40:89-100. Colombia, Congreso de la República. Leyes 10 de 1990, 100 de 1993, 136 de 1994, 715 de 2001, 1122 de 2006, 1164 de 2007, 1438 de 2011, 1551 de 2012 y los Decretos y Acuerdos reglamentarios relacionados con participación social. __________. Informe de conciliación al proyecto de Ley Estatutaria No. 227 de 2012 Senado 134 de 2011 Cámara acumulado con el 133 de 2011. Por la cual se dictan disposiciones en materia de promoción y protección del derecho a la participación democrática. __________ (2013). Proyectos de Ley Estatutaria por el derecho fundamental a la salud 209 de 2013. Proyectos de ley orgánica de salud números 210 y 233 de 2013. Colombia, Ministerio de Salud (1994). Decreto 1757, por el cual se organizan y se establecen las modalidades y formas de participación social en la prestación de servicios de salud, conforme a lo dispuesto en el numeral 11 del artículo 4º del Decreto-Ley 1298 de 1994. 348 Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud Colombia, Ministerio de Salud, Dirección General de Descentralización y Desarrollo Territorial y Subdirección de Participación Social (1997). “Políticas de participación social en salud”. __________ (1998). “Los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud. Un espacio para participación y el ejercicio de la Descentralización”. __________ Dirección General de Aseguramiento y Grupo funcional de promoción de la afiliación y participación ciudadana (2001). “El papel de las instituciones del sistema general de seguridad social en salud frente a los usuarios”. Colombia, Ministerio de Salud y Protección Social (2012). Decreto 2560, “por el cual se suprime la Comisión de Regulación en Salud CRES, se ordena su liquidación y se trasladan unas funciones al Ministerio de Salud y Protección Social y se dictan otras disposiciones”. Colombia, Ministerio del Interior y la Justicia, Defensoría del Pueblo y otros (2002). Plan Nacional de Formación para el control social a la gestión pública. Modulo1, Bogotá: Publicaciones del Ministerio. Delgado, M.E. y Vázquez, M.L. (2009). “Percepciones de usuarios y líderes comunitarios sobre su capacidad para influenciar en la calidad de los servicios de salud: un estudio de casos de Colombia y Brasil”. En: Cadernos de Saúde Pública, Río de Janeiro: 25(1):169-178. Díaz, H. y Uranga, W. (2011). “Comunicación para la salud en clave cultural y comunitaria”. En: Revista de Comunicación y Salud, 1(1):113-124. Emeric, D. y Hernández, L. (2008). “Nuevas tecnologías y participación social”. En: Terapia ocupacional: Revista informativa de la Asociación Profesional Española de Terapeutas Ocupacionales, 47:30-41. Engativá, Observatorio Local de (2012). “Instancias de participación ciudadana”. Disponible en: http://www.observatoriolocaldeengativa.info/participacionciudadana Esnaola, S.; Bacigalupe De La Hera, A.; Sanz, E.; Aldasoro, E., Calderón, C.; Zuazagoitia, J. y Cambra, K. (2010). “La evaluación del impacto en la salud: una vía para introducir la salud en todas las políticas. Informe SESPAS 2010”. En: Gaceta sanitaria, 24(supl.1):109-113. Etviti, J.E. y Leyva, R.F. (1995). Los Actores Políticos y Sociales en la Formulación de la Reforma Sanitaria, en España. En: Cadernos de Saúde Pública, Río de Janeiro, 11 (1): 34-44. Fernández, G. (2012). “Movimiento social por la salud. Balance año 2012”. Disponible en: http://ulahybeltranlopez.blogspot.com/2012/12/el-movimiento-social-por-lasalud-hace.html 349 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Fleury, S. (2007). “Salud y Democracia en Brasil. Valor Público y Capital Institucional en el Sistema Único de Salud”. En: Salud colectiva, 3(2):147-158. Franco, S. y Santana, P. (2012). “Proyecto de Ley Estatutaria, por la cual se reglamenta el derecho fundamental a la salud”. Bogotá: Comisión de Seguimiento a la Sentencia T/760 y de Reforma Estructural del Sistema de Salud y Seguridad Social–CSR. Gásperi, R.J. (2010). “Caracterización de la participación social en un proyecto de promoción para la salud”. En: Salud, Arte y Cuidado, 3(1-2):14-23. González, M.Á.; Mercado, F.; Ochoa, H.; Rivera, H. e Idrovo, Á. (2008). “Utilización de la investigación por gestores de salud. Desarrollo y validación de una herramienta de autodiagnóstico”. En: Salud pública, México: 50(6):490-497. Gumucio, A. (2010). “Cuando el doctor no sabe. Comentarios críticos sobre promoción de la salud, comunicación y participación”. En: Estudios sobre las culturas contemporáneas, 31:67-93. Hervás de la Torre, A. (2011). “La participación comunitaria en salud y el trabajo social sanitario”. En: Documentos de trabajo social: Revista de trabajo y acción social, 50:146-186. Labra, M.E. (2002). “Capital social y consejos de salud en Brasil. ¿Un círculo virtuoso?”. En: Cadernos de Saúde Pública, Río de Janeiro: 18(supl.):47-55. Lenita, A. y Wendhausen, P. (2006). “Relaciones de poder y democracia en los consejos de salud en Brasil: estudio de un caso”. En: Revista española de salud pública, 80(6):697-704. López, M.V.; Arango, G. y Fernández, S.Y. (2004). “Descentralización y participación en servicios de salud en un contexto regional colombiano”. En: Papeles de población, 41:195-215. Méndez, C.A. y Vanegas, J.J. (2010). “La participación social en salud: el desafío de Chile”. En: Revista Panamericana de Salud Pública, 27(2):144-148. Molina, G.; Montoya, N.; Rodríguez, C. y Spurgeon, P. (2006). “Descentralización del sector salud en Colombia: análisis de 91 municipios”. En: Revista Facultad Nacional de Salud Pública, Medellín: 24(1):48-60. Molina, G. y Rodríguez, C. (2007). “Participación pública y privada en la provisión de servicios de salud, Colombia 2006”. En: Investigación y educación en enfermería, 25(1):90-99. Mosquera, J.; Gutiérrez, A. y Serra, M. (2009). “La experiencia de participación ciudadana en el control social a la gestión en salud en Cali, Colombia”. En: Colombia Médica, 40(1):85-92. 350 Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud Mosquera, M.; Obregón, R.; Lloyd, L. S.; Orozco, M. y Peña A. (2006). “Comunicación, movilización y participación. Lecciones aprendidas en la prevención y control de la fiebre dengue (fd)”. En: Colombia, Investigación y Desarrollo, 14(1):120-151. Muñoz, E.; Hernández, C.; Aguilar, O.; Claro, L.M.; Girón, L.N. y Rojas, A. (2012). Análisis y propuesta para el desarrollo de la atención primaria, la promoción de la salud y el enfoque de determinantes orientados a la reducción de las inequidades, articulado al sistema de salud colombiano. Colombia: CEDETES y Ministerio de Salud y Protección Social. Navas, R.; Rojas, T.; Álvarez, C. y Fox, M. (2010). “Participación comunitaria en los servicios de salud”. En: Revista de Ciencias Sociales, 16(2):329-342. Organización Panamericana de la Salud-OPS (1998). “Las Funciones Esenciales de la Salud Pública: documento de posición”. Disponible en: http://www.digesa.minsa. gob.pe/publicaciones/descargas/salud_americas/06--CH6--59-72.pdf Orozco, E.; González, M.; Kageyama, M. y Hernández, B. (2009). “Participación social en salud. La experiencia del programa de salud materna Arranque Parejo en la Vida”. En: Salud pública de México, 51(2):104-113. Pecurul, M. y Luis de Peray, J. (2010). “Trabajando hacia una Salud Pública sostenible mediante la interrelación de lo ambiental y lo social”. En: Gaceta Sanitaria, 24(1):74-77. Peroni, A. (2009). “El desarrollo local a escala humana. Experiencias de desarrollo comunitario en el sector salud. Chile”. En: Polis, 22:1-15. Poggiese, H. y Francioni, M.C. (1993). Escenarios de gestión asociada y nuevas fronteras entre el Estado y la sociedad, Buenos Aires, Argentina: Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales–FLACSO. Disponible en: http://bibliotecavirtual.clacso.org. ar/ar/libros/argentina/flacso/no18_Poggiese.pdf. Poggiese, H.; Redín, M.E. y Alí, P. (1999). “El papel de las redes en el desarrollo local como prácticas asociadas entre estado y sociedad”. Buenos Aires, Argentina: FLACSO. Disponible en: http://www.flacso.org.ar/uploaded_files/Publicaciones/ el.papel.de.las.redes.en.el.desarrollo.local.como.practicas.pdf. Ramis, R.M. y Sotolongo, P.L. (2009). “Aportes del pensamiento y las ciencias de la Complejidad al estudio de los determinantes de la salud”. En: Revista Cubana de Salud Pública, 35(4):65-77. Restrepo, D.I. (1997). “Relaciones Estado-Sociedad civil en el campo social. Una reflexión desde el caso colombiano”. En: Revista CLAD, Reforma y Democracia, Caracas: 7:1-14. Richer, M. (2005). “Participación y organización comunitaria en el sector salud. Servicios sociales quebequense”. En: Revista de Ciencias Sociales, 11(2):247-359. 351 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Sader, E. (2002). “Para otras democracias”. En: Santos, Boaventura de Souza (org.). Democratizar a democracia. Os caminhos da democracia participativa. Río de Janeiro: Civilizaçao Brasileira. Solano, D. (2007). “La transversalidad y transectorialidad en el sector público”. En: XX Concurso del CLAD sobre Reforma del Estado y Modernización de la Administración Pública. “¿Cómo enfrentar los desafíos de la transversalidad y de la intersectorialidad en la gestión pública?”, Caracas, Venezuela:1-15. Suárez, J.C.; O´Shanahan, J.J. y Serra, J.L. (2009). “La participación social como estrategia central de la nutrición comunitaria para afrontar los retos asociados a la transición nutricional”. En: Revista española de Salud Pública, 83(6):791-803. Torres, J. (2010). “Movilización popular por la salud en Bolivia”. En: Estudios sobre las culturas contemporáneas, 31:227-248. Valencia, M.; Borrero, Y.E.; Pérez, E.; M., Muñoz, N.E. y Cáceres, F.M. (2009). “Modificaciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud a la luz de una sentencia de la Corte Constitucional de Colombia. Una propuesta”. En: Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 27(3):356-363. Vásquez, M.L.; Siqueira, E.; Kruzeb, I.; Da Silva, A. y Leiteb, I. C. (2002). “Los procesos de reforma y la participación social en salud en América Latina”. En: Gaceta Sanitaria, 16(1):30-38. Vargas, M.I. (2010). “Niveles de participación ciudadana en las Políticas Públicas: una propuesta para el estudio de mecanismos institucionales de participación”. En: TLATEMOANI – Revista académica de investigación, 2:1-8. Velásquez, F. (2011). “La institucionalización de la participación en Colombia: Notas para su interpretación”. En: Revista Política y Sociedad, 10(18). Disponible en: http://www.periodicos.ufsc.br/index.php/politica/article/view/21757984.2011v10n18p155. __________ (2009). “Institucionalidad participativa en Colombia. Balance y Retos”. En: Serafín, L. y Moroni, J.A. Sociedad Civil y nuevas institucionalidades democráticas en América Latina: dilemas y perspectivas. Sao Paulo: Instituto Polis-Inesc. pp. 125149. Villar, E. (2007). “Los determinantes sociales de salud y la lucha por la equidad en salud: desafíos para el Estado y la sociedad civil”. En: Saúde e Sociedade, Sao Paolo: 16:7-13. Yavich, N.; Báscolo, E.P. y Haggerty, J. (2010). “Construyendo un marco de evaluación de la atención primaria de la salud para Latinoamérica”. En: Salud Pública de México, 52:39-45. 352 Capítulo 10. Participación Comunitaria en Salud Anexo Normatividad sobre participación social en el sector salud en Colombia, 1990-2013 Norma Contenido Constitución Política de Colombia, 1991 Ley 10 de 1990 Artículos 2, 49, 78, 103, 270, 311: definen la promoción de la participación de todos los ciudadanos en las decisiones que los afectan. Decreto 1416 de 1990 Ley 100 de 1993 Decreto 1757 de 1994 Decreto 1876 de 1994 Ley 136 de 1994 Decreto 2174 de 1996 Acuerdo 25 de 1996 del CNSSS Acuerdo 57 de 1997 del CNSSS Ley 715 de 2001 Ley 1122 de 2007 Ley 1164 de 2007 Ley 1438 de 2011 Ley 1551 de 2012 Ley 1620 de 2013 Artículo 1º, literal d: define la intervención del Estado y las formas de participación comunitaria en salud. Por el cual se dictan normas relativas a la organización y establecimiento de las modalidades y formas de participación comunitaria en la prestación de servicios de salud. Artículo 2, literal f, 153 numeral 7, 155 y 159 numeral 5: establecen como uno de los principios del sistema de seguridad social el de la participación. Define las formas y modalidades de participación en salud: participación social que comprende la participación ciudadana, comunitaria y de las instituciones del SGSSS. Artículos 6 y 7: definen que la tercera parte de los miembros de las juntas directivas de las empresas sociales del Estado serán representantes de la comunidad. Artículos 141-147: referentes a la modernización de la organización y funcionamiento de los municipios. La política de ordenamiento territorial promoverá la participación. Señala que los usuarios deben ejercer veeduría sobre la conformación y desarrollo de los sistemas de garantía de la calidad. Por el cual se establece el régimen de organización y funcionamiento de los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud. Artículo 3º, numerales 12 y 13: sobre participación en los CTSSS de las asociaciones de usuarios y veedurías ciudadanas en salud. Artículo 42, numeral 42.11: establece mecanismos y estrategias de participación social de los ciudadanos en materia de salud. Artículos 27, 32, 37, 39 y 42: se hacen modificaciones en el SGSSS, se ajusta el sistema de IVC, se precisan normas de participación y se crea la CRE. Artículos 4º al 11º: se dictan disposiciones en materia del Talento Humano en Salud y se crea el Consejo Nacional del Talento Humano en Salud. Artículos 6, 12, 136: reforma el Sistema General de Seguridad Social en salud, incluyendo aspectos de participación social en salud. Artículo 3, literal g, 6 numeral 5, 16 y 18: modernizar los municipios. Artículo 4, numeral 3: crea el Sistema Nacional de Convivencia Escolar y Formación para el Ejercicio de los Derechos Humanos. 353 Capítulo 11 Salud Pública: la prevalencia biopolítica y la resistencia ética Andrés Ramírez G., Adriana Ruiz G., Gloria Molina M. Introducción L a Salud Pública (SP) se desenvuelve en un contexto de mercado introducido desde la década del ochenta del siglo pasado bajo los supuestos filosóficos del modelo neoliberal, que privilegia las altas tasas de crecimiento económico en desmedro de la calidad de vida de la población. Además de esta consecuencia social evidente, este modelo produce otras tales como: la prevalencia de prácticas e intereses privados en oposición a los públicos; la promoción de la inequidad y la desigualdad; la preeminencia del mercado sobre la justicia social, y la desaparición progresiva del ciudadano por la figura del consumidor y del agente económico. Este capítulo describe los hallazgos del estudio con respecto a la coexistencia de morales en conflicto en los procesos de toma de decisiones en las políticas y la gestión en Salud Pública en las seis ciudades objeto de esta investigación. Se inicia con la presentación de un marco conceptual, luego se exponen los hallazgos y termina con una sesión de discusión y conclusiones. Marco conceptual Modelo neoliberal y salud Desde finales de la década del ochenta y en la del noventa del siglo pasado, los países en desarrollo llevaron a cabo procesos de reforma del Estado enmarcados en el Consenso de Washington, cuyas directrices se 355 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares fundamentan en el modelo neoliberal que incluye la reducción del rol del Estado en la provisión de servicios públicos, la descentralización, la privatización y la introducción de prácticas gerenciales privadas en el sector público —con una aplicación directa en el sector salud (Birdsall y De La Torre, 2001). En la aplicación de este modelo se ha dado la reducción de la función social del Estado y de sus políticas redistributivas, pues según los ideólogos neoliberales, las penurias de los sectores más necesitados deben mitigarse por medio de la capacidad que posee el mercado para generar riqueza y, así, elevar el nivel de vida de todos los pobladores, “excepto en el improbable caso de que todo el incremento en la riqueza quede en poder de la minoría de los más ricos” (Von Misses, citado por Ahumada, 1996:121). La práctica ha enseñado, sin embargo, que lo improbable se ha vuelto la regla general y que en un modelo neoliberal es poco probable la equidad, pues sus exigencias conllevan desigualdades, acumulación del capital, preeminencia del interés privado y la exclusión de un mayor número de la población. En 1993 Colombia creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Fundamentado en el modelo neoliberal de economía de mercado, ha traído graves consecuencias para la Salud Pública (SP), entre ellas la desnaturalización del concepto de atención primaria integral ligada al desarrollo social, la caída de la calidad y la reducción de los presupuestos públicos para programas de prevención (Penchaszadeh, 2007:38-40). El modelo económico neoliberal establece lazos profundos con la biopolítica, entendida como una forma de gobierno sobre la vida en general bajo las modalidades de la mercancía y el capital rentable. De este modo, economía y política se fusionan para la administración de la vida que, en consecuencia, sufre una reducción objetual. En otras palabras, la biopolítica describe las prácticas, dispositivos y estrategias actuales del mercado sobre la vida. La noción de biopolítica se entiende mejor a la luz del análisis histórico del marco de racionalidad político-económico en la que aparece: el nacimiento del liberalismo (Revel, 2009:35), entendido como un ejercicio gubernativo que apoyado en el modelo de la producción 356 Capítulo 11. Salud Pública: la prevalencia biopolítica y la resistencia ética industrial busca maximizar los efectos al tiempo que reduce los costos. Esta nueva forma de poder —que no debe reducirse a un análisis jurídico o económico, ambos íntimamente ligados— implica un objeto novedoso de intervención: la población, esto es, el conjunto de seres vivos que exhiben rasgos biológicos y patológicos particulares, y cuya vida es susceptible de ser controlada —desde el nacimiento hasta la muerte— a fin de asegurar una mejor gestión del trabajo (Revel, 2009:35-36). (Para ampliar el concepto de biopolítica, ver Capítulo 1). La salud como derecho humano Con la Constitución Política de 1991, Colombia se definió como un Estado Social de Derecho, con implicaciones en la vida social, económica y política. En este modelo de Estado, la seguridad social, y por ende la salud, está consagrada como un derecho fundamental (Corte Constitucional, Sentencia T-760 del 31 de julio de 2008), como un derecho social (Constitución Política, Arts. 48 y 49) y como un servicio público obligatorio y esencial (Constitución Política, Art. 48; Ley 100 de 1993, Art. 2). Consagra, también, como finalidad del Estado, la solución de las necesidades básicas insatisfechas de la sociedad (Constitución Política, Art. 366). Bajo estos lineamientos, el Estado debe desarrollar políticas públicas en las que prevalezca el interés general para, así, garantizar la universalidad del sistema de seguridad social en salud, más allá de las disputas partidistas. Los derechos sociales fundamentales, y en particular el derecho a la salud, son en consecuencia normas constitucionales que definen las tareas del Estado. Y si bien esta consideración es hoy objeto de un debate que aún dista mucho de cerrarse, es factible pensar en una necesaria y fuerte vinculación entre el poder público y los derechos fundamentales, máxime cuando se trata de sociedades particularmente complejas y limitadas para la satisfacción de las necesidades humanas, que requieren de una decidida intervención del Estado a fin de asegurar de manera óptima esos espacios vitales. Afirmación que valida también la exigencia de una vida políticamente cualificada, en la que se requiere pensar al individuo como sujeto integrante de una colectividad que reclama y 357 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares aspira a la equidad social (para ampliar aspectos constitucionales de la salud, ver Capítulo 1). Hallazgos Los hallazgos de la investigación muestran que en los procesos de toma de decisiones en Salud Pública (SP) se dan dos dimensiones: la primera es económica, en la que predominan los intereses del mercado ­—y, por lo tanto, de lucro— y se instrumentaliza la vida para la obtención de renta; la segunda dimensión es ética, y en ella la salud se concibe como un derecho humano. La relación entre estas dos dimensiones es compleja, y aunque la postura ética, en aras del bienestar general, presenta alguna resistencia frente a la hegemonía de lo económico, está regida, en la mayoría de los casos, por las convicciones personales al carecer de un espacio político que le permita posicionarse (Gráfico 11.1). De lo anterior da cuenta el código siguiente: Las decisiones dependen de la posición ética que se tenga. En Salud Pública hay dos corrientes, los que le apuestan al bienestar colectivo y los que privilegian los intereses económicos particulares (ME-O-13). Lo ético es definitivo en Salud Pública, de eso depende si se privilegia la calidad de vida de las personas o la productividad que se logre (ME-O-13). 358 Gráfico 11.1 Dimensión axiológica de las decisiones en la política y la gestión en Salud Pública Capítulo 11. Salud Pública: la prevalencia biopolítica y la resistencia ética 359 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Dimensión económica de mercado en Salud Pública (SP) Las decisiones en SP, y en especial aquéllas operativas en las prácticas de atención, se toman con base en concepciones de mercado. Esto es, administrativamente la salud no se procura o garantiza como derecho, sino que se gerencia, pues se entiende como un servicio fuente de renta, desplazándose el concepto de necesidad por el de precio. Así, lo prevalente es la rentabilidad económica, por encima de la satisfacción de las necesidades en salud de la comunidad. Al respecto, un entrevistado manifestó: El servicio de salud se volvió algo económico y no humanitario (LE-O-143). Esta dimensión se hace patente en la implementación de las políticas neoliberales en materia de salud: fundamentadas en el supuesto que las leyes del mercado aseguran el acceso al servicio de la salud, los tecnócratas confían en que los recursos serán asignados a todos los participantes del sistema, y que en virtud de la competencia se dará plena calidad del servicio. No es así, sin embargo. La Ley 100 de 1993 convirtió la salud en un negocio casi monopólico al permitir que las Empresas Promotoras de Salud (EPS) manejen la administración de la salud con plena autonomía, lo que les ha permitido acumular fuertes sumas de dinero como ganancia, mientras muchos colombianos de los sectores más deprimidos se enferman y mueren por falta de atención. En síntesis, la privatización de la salud, propuesta por el modelo neoliberal, pone en evidencia que la acumulación de capital por parte de ciertos sectores va en contravía de los más necesitados y, consecuencia de ello, la salud y la vida son subvaloradas por las comunidades. En esta dimensión se han posicionado prácticas como: Individualismo Cuando la toma de decisiones en SP se rige por las leyes del mercado, predomina lo individual sobre lo colectivo, pues lo que por naturaleza es común —“Salud Pública”, esto es una necesidad humana de la población— se gestiona conforme a intereses privados y relaciones interpersonales, no con fundamento en los intereses colectivos. Dicho de otra manera, la SP deja de ser un asunto político, para ser un asunto de gerencia de 360 Capítulo 11. Salud Pública: la prevalencia biopolítica y la resistencia ética intereses particulares. De ahí que el individualismo sea distanciamiento de lo público y privilegio de lo privado, tal como lo establece Helena Béjar (1989:51): “El individualismo entraña una separación respecto a la ‘gran sociedad’ y el consiguiente aislamiento en compañía de los ‘íntimos’. Distanciamiento de la esfera pública y retirada en la esfera privada son, pues, los dos movimientos que definen el fenómeno del individualismo”. El grave problema de este distanciamiento es que genera ruptura con la comunidad, y conduce a un desinterés por lo común y a prácticas que no se compadecen con las necesidades en salud de la población. Así lo identificaron los participantes en esta investigación, para quienes el individualismo consiste en una tendencia a hacer prevalecer el interés particular, a pensar primero en el provecho personal antes que en los asuntos colectivos. Verbigracia, los siguientes códigos: Hay una tensión creciente porque el Estado ha incentivado los intereses del sector privado, que aunque legítimos, se han desviado de lo social; y su discurso puede ser social, pero su lógica lo lleva al interés individual (ME-S10). La capacidad de los gobernantes de los últimos años ha sido deficiente, buscan el beneficio particular aunque se hable de beneficio colectivo (LE-I-137). Indiferencia frente al otro Cuando no se concibe la vida desde su dignidad, esta es valiosa en sí misma en cuanto vida, ni se tiene a la salud como un bien común, los “otros” dejan de considerarse como un “legítimo otro”. Esto es lo que ha venido sucediendo con la SP gestionada desde intereses particulares o de grupo: no se valora la administración de la salud como un asunto de solidaridad, dirigida a personas dignas e iguales con necesidades que deben ser atendidas desde lo público, sino como un negocio en el que esas necesidades son mercancías regidas por las leyes de la oferta y la demanda. No hay, entonces, cabida para la solidaridad, y esto a pesar de ser un principio y un valor constitucional: En virtud de lo dispuesto en el Artículo 1º de la Constitución, la solidaridad es un principio fundante del Estado Social de Derecho y por lo mismo 361 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares contribuye con la realización de los fines del Estado y la efectividad de los derechos constitucionales. A su turno, el Artículo 95 numeral 2º, superior define el principio de solidaridad social como un deber de toda persona y de todo ciudadano y el Artículo 48 de la Carta lo instituye como un principio básico de la seguridad social (Colombia, Corte Constitucional, 2008). En su sentido más amplio, el principio de solidaridad implica el ejercicio de acciones en beneficio de los demás y, en especial, del interés común que surge de la interrelación de los seres humanos y representa la suma de intereses de la sociedad. Dicho de otro modo, implica un deber de colaboración que refleja la concepción social del Estado y la materialización del interés del conglomerado. La Corte Constitucional ha definido este principio como aquella comunidad de intereses, sentimientos y aspiraciones, de la cual emana, como consecuencia natural y obvia, un acuerdo de mutua ayuda y una responsabilidad compartida para el cumplimiento de los fines propuestos: la satisfacción de las necesidades individuales y colectivas (Colombia, Corte Constitucional, 2008). Ahora bien, los hallazgos señalan que en un modelo de gestión de la SP, concebida como renta o servicio para satisfacer intereses particulares, no da lugar al ejercicio de acciones o políticas beneficiosas para el colectivo, ni al principio de la cooperación entre actores e instituciones, el cual permitiría que en los asuntos colectivos se lleven a cabo acciones conjuntas dirigidas a satisfacer los intereses comunes. En esta dimensión prevalente, el mercado extiende sus prácticas cambiando la cooperación por la competencia, lo que imposibilita la consecución de los intereses públicos y la actuación intersectorial, sacrificando los intereses colectivos por el bienestar particular. En este sentido uno de los entrevistados comentó: Ha habido algunos intentos de cooperación entre IPS, pero en realidad éstas son rivales. Entre IPS y EPS son sólo contractuales y no de confianza, ni de apoyo ni de cooperación (ME-A-15). Inequidad Una de las consecuencias de la concepción neoliberal de mercado en la salud es la de gestionar la SP como un servicio no rentable, razón 362 Capítulo 11. Salud Pública: la prevalencia biopolítica y la resistencia ética por la cual las instituciones privadas no se vinculan con el sector. La responsabilidad se descarga, entonces, en las entidades públicas, a las que cada vez más se les restringe su capacidad institucional para atender a la población más pobre, limitando el acceso a la salud y reproduciendo las inequidades. Así lo señala Penchaszadeh (2007:42) al afirmar que en el contexto del neoliberalismo de mercado, han aumentado las desigualdades sociales y disminuido la capacidad estatal de establecer programas de promoción y protección de la salud con equidad para la población. Para Álvarez (2005:130), en la doctrina liberal los sistemas de salud se organizan alrededor de dos pilares: i) los servicios curativos sometidos a las leyes del mercado y a un modelo de atención diferenciado; y ii) por no ser rentable económicamente, la SP se deja en manos del Estado. Éste es el caso, agrega el autor, del sistema de salud colombiano, para quien la Ley 100 de 1993 conllevó un deterioro importante de los programa de SP al desarticular la mayor parte de los programas de promoción de la salud y prevención de enfermedades, lo que aumentó la incidencia de males prevenibles (Álvarez, 2005:131). En el mismo sentido, el profesor Mario Hernández recuerda, citando a Saúl Franco y la Corporación Salud y Desarrollo, los impactos en la SP de la reforma de la Ley 100 de 1993, vigente y fortalecida a través de las diferentes reformas: Las acciones de SP, entendidas como aquéllas dirigidas al control y prevención de enfermedades de alto impacto colectivo o con altas externalidades, tampoco se han visto fortalecidas. Por el contrario, sin doliente, desarticulada y sin recursos, la SP se minimiza mientras aumentan cada día las viejas enfermedades transmisibles como el cólera, la malaria, el dengue hemorrágico y las enfermedades inmunoprevenibles, entre muchas otras. Aunque se han definido recursos específicos para la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, los agentes del mercado de la atención médica eluden la prestación de este tipo de servicios, sobre la base de la escasa rentabilidad directa, las dificultades en la facturación y la convicción de que, dadas las altas externalidades que implican, las acciones preventivas son deber del Estado. A lo sumo, los recursos para promoción y prevención se malgastan en “charlas y talleres” de muy escaso impacto (Hernández, 2000:133). 363 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Para los entrevistados, el enfoque económico neoliberal que permanece ha permitido altas inequidades al quedar la SP como un asunto que incumbe sólo al Estado, sin vinculación relevante de los entes privados, centrados en la atención individual del Régimen Contributivo. Persisten, pues, las inequidades en salud, debidas en gran parte a la lógica economicista del sistema que, sin importar sus consecuencias, sigue operando con los mismos fundamentos. Una afirmación de uno de los participantes establece: La injusticia e inequidad es un antivalor del sistema (P-I-158). En síntesis: los hallazgos de la investigación dan cuenta del posicionamiento de la dimensión económica de mercado, con su consecuente deshumanización en las prácticas en SP al despojar la vida de su contenido valioso, para verla como objeto sobre el cual se deben ejercer acciones, lo que impide una comprensión de lo colectivo. Dimensión ética En contraste con la dimensión económica de mercado, la dimensión ética implica que en la comprensión y en las prácticas en SP los individuos reflexionan sobre las diferentes morales que las rigen. En ese sentido, viven, sienten y cuestionan la práctica de mercado, al tiempo que comprenden el contexto político donde se ejercen dichas prácticas, para rescatar los fundamentos de la salud como derecho y bien público. Desde esta perspectiva, los entrevistados dieron cuenta de una reflexión sobre las morales coexistentes y, ante el predominio del mercado, expresaron su anhelo por un deber ser de la SP como derecho humano, servicio público y bien común en el contexto de un Estado Social. Al respecto, un entrevistado manifestó: La ética en el desarrollo de las acciones en Salud Pública influye porque la labor que uno realiza no se hace por beneficio propio sino pensando más que todo en el bien colectivo (BA-O-109). Salvo algunas resistencias individuales notables (ver narrativas, capítulo 12), entre los entrevistados se manifiesta la necesidad de lograr una correspondencia entre la ética y la práctica; necesidad, sin 364 Capítulo 11. Salud Pública: la prevalencia biopolítica y la resistencia ética embargo, que se torna impotente ante las prácticas de mercado y lucro predominantes, o que se convierte, en el mejor de los casos, en una lucha individual en contextos particulares aislados, sin la suficiente identidad colectiva para hacer una política centrada en la vida —o, según expresión de Roberto Espósito (2006:25), una política de vida cualificada— y, así, contrarrestar la dimensión económica de mercado. Con respecto a las resistencias individuales identificadas en este estudio, surgen de reivindicar, como lo establece Foucault (1998:86): “… la vida, entendida como necesidades fundamentales, esencia concreta del hombre, cumplimiento de sus virtualidades, plenitud de lo posible”. Desde esta perspectiva se plantea la importancia de fundamentar las acciones en SP en principios y valores tales como: – Compromiso con el otro y con la función de servidor público, esto es, compromiso con los demás y el interés colectivo. – Amor en lo que se hace y a las personas a las cuales van dirigidas las acciones. – Reconocimiento del otro, esto es alteridad. En este sentido Lévinas (citado por Corin Pelluchon, 2011:207) señala que la proximidad es exposición al otro, afectación por el otro que hace posible la escucha, la proximidad y la compasión. – Idoneidad, es decir, poseer las condiciones técnicas y éticas para desempeñar los cargos públicos y cumplir las funciones propias del cargo. – Autonomía, comprendida como capacidad para ejecutar acciones con libertad y conocimiento, sin coacción o presiones externas (ver también Beauchamp y Childress, 2009:103). Lo anterior se ilustra con algunas afirmaciones de los entrevistados La actitud y el compromiso son claves en los procesos y en la problemática en salud (LE-C-121). La motivación en el trabajo es el Servicio, gusto por el trabajo que hace, compromiso, amor a la región (LE-I-137). 365 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares El respeto al otro, el respeto a la diversidad, a la diferencia de opiniones, eso es muy importante enseñarlo y eso es lo que va a hacer que la sociedad sea más tolerante y realmente pueda avanzar y progresar (ME-GF-17). Para hacer SP se necesita compromiso e idoneidad (ME-I-14). Para resumir: los entrevistados ponen en evidencia una dimensión ética en tensión con una dimensión económica de mercado; y afirman que en aquélla la toma de decisiones debe ir orientada por valores que permitan concebir la SP como un derecho humano, un servicio público y una necesidad básica de la población. Sólo así la autonomía, el amor, el reconocimiento, la idoneidad y el compromiso permitirán tomar decisiones en aras a garantizar los intereses colectivos, en la medida en que estos valores redundan en el fortalecimiento de lo público. Consecuencias de la coexistencia de las dimensiones económicas de mercado y ética Si bien en los procesos de toma de decisiones con respecto a la política, la gestión y la operatividad en SP se presentan ambas dimensiones, existe un predominio casi hegemónico de la económica de mercado, lo cual genera: – Pérdida de credibilidad en la representatividad Al evidenciarse la prevalencia de la dimensión orientada por el interés particular, se pierde credibilidad en las instituciones políticas representativas, que actúan al servicio de intereses personales o de grupo en desmedro del interés general. Por lo tanto, no se confía en el poder otorgado por el mandato, pues el representante persigue intereses diferentes a los del representado (pueblo). – Corrupción La prevalencia de la dimensión económica de mercado sobre la ética genera prácticas de corrupción y contradice el principio político, consagrado en la Constitución, que prohibe favorecer intereses particulares o de grupo en los asuntos públicos. Como lo establece Szczaranski Cerda (citando a Midsfut, 2011:22-23), el término corrupción proviene del latín corruptio, y éste de corrumpere, 366 Capítulo 11. Salud Pública: la prevalencia biopolítica y la resistencia ética locución verbal que se compone de com (juntos) y rumpere (romper). Así, pues, la palabra corrupción expresa la idea de un acto que altera el estado de las cosas mediante la complicidad o la actuación conjunta de dos o más individuos. Al igual que en los hallazgos identificados por los entrevistados, Pasquino (citado por Szczaranski Cerda, 2011:29) establece que el concepto más difundido de corrupción es el de abuso del poder público para la obtención de un beneficio particular, esto es cuando un funcionario favorece intereses particulares a cambio de beneficios que pueden ser monetarios, políticos, personales u otros. Verbigracia: Es frustrante ver que los programas de promoción y prevención no atienden las necesidades de la población sino el interés para el contratista (LE-DP-140). – Cuestiones y conflictos morales Los hallazgos dan cuenta que los entrevistados evidencian asuntos morales en la práctica de la SP, esto es, situaciones que desde la perspectiva de los principios y valores constitucionales exigirían un obrar distinto. Sin embargo, la mayoría de las veces la ausencia de una reflexión ética para la toma de decisiones fundadas y razonables conlleva la no generación del conflicto moral. Dicho en otras palabras: las prácticas de corrupción están tan arraigadas, que no se aprecian como excepcionales, no generan en las personas perplejidad alguna y, por lo tanto, no se sienten en una encrucijada en cuanto al curso de acción que deben elegir. En este sentido, Ferrer y Álvarez (2005:86-90) han establecido una diferencia entre cuestión moral y conflicto moral: la primera se refiere a aquella situación que nos exige obrar en conformidad con los valores y principios morales, sin ser necesariamente un conflicto moral; éste surge cuando el sujeto debe elegir entre dos o más alternativas, y supone una situación de perplejidad, de encrucijada. Por último, los hallazgos sugieren que las resistencias son más individuales que colectivas, que la perplejidad ante determinadas situaciones, la reflexión ética y los actos razonados a partir de los principios y valores constitucionales se dan en algunas personas, no en grupos y mucho menos en organizaciones. 367 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares – Concepción diferente de lo público Las dimensiones identificadas se aproximan de un modo diferente a lo público. La económica de mercado ve lo público como objeto de apropiación particular para la consecución de sus intereses. Por el contrario, la ética concibe lo público como objeto de estimación, esto es, como valioso en sí mismo por implicar los intereses colectivos y las necesidades básicas de la población. Desde la dimensión ética, lo público es el lugar donde convergen unos principios específicos diferentes a los que impone el mercado, tales como: solidaridad, equidad, alteridad, respeto y participación, entre otros. Desde la dimensión económica de mercado, lo público es una oportunidad de lucro. Discusión Dimensión económica de mercado: vida y salud como objetos de renta Evocando la segunda guerra mundial, Roberto Espósito (2006:32) establece que una política construida directamente sobre el bios, esto es sobre la vida, está siempre expuesta al riesgo de subordinarse violentamente a la política, esto es que la vida se instrumentalice. Los hallazgos dan cuenta del modo como este riesgo se concreta en la dimensión económica de mercado: en ella, la vida se concibe como zoe, es decir, como un dato meramente biológico, como objeto, no como bios, esto es vida cualificada, digna o humana, valiosa como tal (Espósito, 2006:25). Tal y como se ha desarrollado la práctica de la toma de decisiones en SP, en su dimensión económica de mercado, los aspectos esenciales de la salud han sido instrumentalizados a favor de la gestión tecnocrática; esto es, la salud colectiva se ha puesto al servicio de los intereses de los gobernadores, no al servicio de los intereses comunes. En el modelo neoliberal/biopolítico, la vida se gobierna a través de las prácticas de mercado de la salud, es decir como un objeto y un servicio 368 Capítulo 11. Salud Pública: la prevalencia biopolítica y la resistencia ética que debe generar renta o prebendas de carácter político. De este modo se le quita valor a lo público y se lo somete a los intereses particulares. Como afirma Guy Bajoit (citado por Pérez Mendoza, 2012:14), el Estado neoliberal reconoce a los pobres su derecho de vivir con dignidad y de construir equidad pero, simultáneamente, adopta un modelo económico que agudiza la desigualdad y la exclusión. También este modelo justifica la gestión pública en el interés general, no obstante privilegia los intereses particulares —y por ende el individualismo y su corolario, la indiferencia— en menoscabo del interés general y de valores como la solidaridad y la cooperación. Enfoque que en lugar de propiciar la superación de las inequidades, las agudiza en virtud de una gestión fraccionada y reducida de la SP. Bajo estas dinámicas político-económicas, la SP —además de otros derechos colectivos— se concibe como un derecho subjetivo e individual, cuya satisfacción depende en exclusiva del mercado y la competencia de los agentes económicos, lo cual, una vez más, apareja una fuerte inequidad, contraria a los requerimientos de la sociedad contemporánea. Todo lo anterior revela la existencia de un entramado de relaciones entre la dimensión económica de mercado en la toma de decisiones en SP y el individualismo promovido por la cultura capitalista; entramado que convierte los asuntos públicos y colectivos en prácticas propias del intercambio entre particulares, con altos costos y riesgos significativos para los primeros. En efecto, en este proceso la salud pierde su valor como bien público y, en consecuencia, no se ve al otro como un semejante, como alteridad, como sujeto de la política. Pareciera como si un velo cubriese las actuaciones públicas y políticas, velo que no permite observar más allá del interés inmediato y personal para realizar tareas comunes y hacer de lo público un lugar de encuentro donde aunar esfuerzos en busca de logros colectivos. Otra consecuencia de la primacía del interés particular y el modelo de competencia es la reproducción de la inequidad. En efecto, mientras las necesidades colectivas crecen, el papel del Estado y sus presupuestos disminuyen sin que por eso los entes privados asuman una vinculación efectiva en SP. Situación que se agudiza por la ejecución desarticulada 369 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares de las actividades en SP, por la destinación de recursos para actividades de poco impacto y la baja continuidad en los programas. Razón tiene entonces el profesor Mario Hernández (2000:129-136), cuando afirma que en Colombia la tendencia apunta a asumir la salud como servicio individual que se compra en el mercado, cada vez menos como derecho ciudadano vinculado a la vida y al bienestar. De ahí que el proceso sociopolítico de la salud en el país sostenga una predisposición a la inequidad, no hacia el derecho a la salud para todos. Dimensión ética de las decisiones en SP y la salud como derecho fundamental En la dimensión ética es importante destacar las resistencias expresadas por algunos entrevistados hacia la dimensión económica de mercado en la toma de decisiones en SP. Resistencias que se dirigen contra una instrumentalización de la vida y contra una administración que no tiene en cuenta la vida de calidad ni la salud colectiva como bien público. Sin esas resistencias particulares, la dimensión económica sería hegemónica y pocas serían las experiencias valiosas en SP. Experiencias que constituyen un testimonio de vida, porque se aferran a ella como resistencia y resaltan su valor en su dimensión política. Sin embargo, el conflicto aún es personal, y pocas veces trasciende a la toma de decisiones en SP. La dimensión ética también está presente a nivel social, pero constituye apenas una añoranza que no logra posesionarse para impactar las decisiones. Los valores y principios constitucionales que enmarcan la cultura política no son una identidad cultural en el cuerpo social, de ahí que tanto lo político como lo ético carezcan de la fuerza suficiente para contrarrestar la dimensión economicista de las decisiones fundamentadas en el neoliberalismo. La falta de identidad política con los valores constitucionales impide una reflexión ética sobre las cuestiones que plantea la dimensión económica de mercado —asuntos como el individualismo, la indiferencia frente al otro y las inequidades. Razón por la cual se hace necesario realizar pedagogía constitucional que forme actores políticos capaces 370 Capítulo 11. Salud Pública: la prevalencia biopolítica y la resistencia ética de realizar elecciones éticas fundamentadas. Peter Häberle (2003:190191) destaca la importancia de esta formación al establecer que el mandato constitucional trata de posicionar la Constitución como marco y afirmación de los ideales de la educación, ideales que caracterizan una sociedad abierta fundada en una ética social. En efecto, como norma fundamental basada en la voluntad de poder del pueblo y orientada a la justicia social y la equidad, la Constitución establece los derechos como principios, a la vez objetivos y subjetivos, del ordenamiento de una nación, los cuales giran en torno a nociones materiales que deben impactar la práctica social y orientar la comunidad hacia su programa político de Estado Social. Según esta premisa, los poderes legislativo, ejecutivo y judicial adquieren una obligación positiva de llevar a cabo todo lo necesario en aras de realizar los derechos fundamentales. En la actualidad, esta obligación constituye un imperativo categórico, es decir, incondicional, necesario y absoluto en las tareas del Estado, que ha llegado a erigirse como el agente que guía, planifica, y configura, esto es, el que procura la vida política y el aseguramiento social (Hesse, 1996:84). En la dimensión ética, el derecho a la salud, en tanto derecho colectivo, asume un carácter dinámico e impulsador, que además de garantizar situaciones existentes, establece tareas y orienta la futura acción estatal. En efecto, la salud como un derecho público vincula al Estado y sus instituciones de modo tal que sirvan para formular un trazado programático de objetivos políticos. Así las cosas, la salud, considerada como norma definidora de las tareas del Estado, hace posible la superación de las debilidades y riesgos de los derechos fundamentales al constituirse en instrumento para hacer frente a las necesidades derivadas de las continuas transformaciones sociales que cada vez exigen mayores esfuerzos en la búsqueda de una existencia individual y colectiva en términos de dignidad humana. Por otra parte, la formación y apropiación constitucional permiten lograr un empoderamiento en lo político y la construcción de una ética social, esto es, de valores como la solidaridad y la cooperación; valores que resaltan la importancia del otro y lo fundamental en la construcción 371 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares de un proyecto social común como el que implica la SP. Como afirma Victoria Camps (2001:61): La ética sólo se construye desde la convicción de que todas las vidas se encuentran conectadas y relacionadas, que inevitablemente dependemos unos de otros no sólo para sobrevivir, sino para vivir bien, que el ser humano es un ser social, que debe vivir en sociedad y que construye un mundo socialmente. Ahora bien, los valores que identifican los entrevistados como fundamento y coherencia a lo público —responsabilidad, transparencia, solidaridad, justicia, amor, respeto, entre otros—, tienen por sí mismos un efecto interdependiente, esto es, en la medida en que se fortalezca lo político, se lograrán estos valores y, por lo tanto, se alcanzará una mayor cohesión social y el reconocimiento del otro. Fortalecer y consolidar lo público es, en definitiva, un ejercicio hecho con amor, pues —como dice Ortega y Gasset (2009:14)— nada hay más fecundo que el amor. Pero así como lo público, el amor no se da sin el reconocimiento del otro. Condición fundamental para alcanzar la idoneidad moral y técnico-científica del personal vinculado a la SP. Dicho de otro modo, el personal será idóneo siempre y cuando tenga una concepción política de lo público, una vocación de servicio para hacer vivencial la solidaridad y la cooperación, y un sentido de identidad con lo que hace por el otro. También como el amor, la solidaridad no existe sin el reconocimiento del otro como igual, sin la convicción de que lo público envuelve el interés común. Como lo establece Schramm y Kottow (2001:951): La solidaridad asume que la atomización de un colectivo hace más vulnerable a cada uno de sus miembros, por lo cual es recomendable entender este colectivo como un sólido (=solidaridad) que aúna los esfuerzos de todos para paliar infortunios, defenderse de agresiones, constituir un sistema de protección y elaborar en conjunto para la obtención de bienes comunes. Implícita en la solidaridad está la igualdad, tanto de esfuerzo realizado como de protección obtenida, y allí donde esta simetría se rompe, aparecen los abusos y las desprotecciones de los más débiles. 372 Capítulo 11. Salud Pública: la prevalencia biopolítica y la resistencia ética Así, pues, para hacer frente a la inequidad hay que asumir lo colectivo como el esfuerzo conjunto por el bien común, y considerar la vulnerabilidad existente no como un infortunio, sino como una serie de circunstancias que la han creado y perpetuado, correspondiéndole a lo político —desde la solidaridad y la cooperación— dar respuesta a tales situaciones. Otro aspecto de lo público como reconocimiento del otro es la autonomía. Al respecto, Habermas (citado por Pérez Mendoza, 2012:19). afirma: […] la autonomía conlleva una idea de solidaridad comprensiva, ya que es ella y sus movimientos de conmoción, las que informan acerca del mejor modo de comportarse para contrarrestar mediante la consideración y el respeto la extrema vulnerabilidad de las personas. Esta vulnerabilidad es aquélla que está inscrita en las formas de vida socio-culturales, ya que la individuación se produce a través de la introducción en un mundo de la vida intersubjetivamente compartido. La autonomía comprende, pues, la vulnerabilidad del otro, y adquiere sentido en la medida que permite ayudarle solidariamente; o en palabras de Alfredo Marcos (2013:28): “Dependemos de los demás para ser autónomos, y al servicio de los más dependientes debemos poner nuestra autonomía”. Estimación contraria a la autonomía es el individualismo, característico de la dimensión biopolítica de la economía de mercado neoliberal. Así lo establece Alfredo Marcos (2013:21), para quien aquélla puede convertirse en un riesgo cuando se erige en valor primero y absoluto, sin ser compensada por las necesarias conexiones y vínculos de los que dependemos. Ese riesgo es precisamente el individualismo como prevalencia del interés particular sobre los asuntos colectivos. La relación de la dimensión ética con lo político permitirá el paso “del individuo egoísta al individuo relacional”, pues, como afirmaba Aristóteles, ningún individuo es completo sin el entorno de la polis (Camps, 2001:47). 373 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares En conclusión: sólo a partir de la formación de una identidad cultural se podrán tomar decisiones éticas que trasciendan las cuestiones morales para, así, hacer posible una política en favor de la vida, necesaria como garantía de los derechos que deben privilegiarse sobre las exigencias del mercado. Si la vida se estima, se atiende la salud por ser algo valioso, que requiere intervención en aras del reconocimiento del otro, de los intereses comunes, de la precaución, promoción y protección. Hacer vivencial los valores y principios que resaltan lo público es la única forma de evitar que la dimensión económica de mercado se convierta en anarquía. 374 Capítulo 11. Salud Pública: la prevalencia biopolítica y la resistencia ética Referencias bibliográficas Agamben, G. (2006). Homo Sacer. El poder soberano y la nuda vida. (Trad. de A. Gimeno), Valencia, España: Pre-textos. Ahumada, C. (1996). El modelo neoliberal y su impacto en la sociedad colombiana, Bogotá: El Áncora Editores. Álvarez, L. (2005). “El derecho a la salud en Colombia: una propuesta para su fundamentación moral”. En: Revista Panamericana de Salud Pública, 18(2):129135. Camps, V. (2001). Una vida de calidad. Reflexiones sobre bioética, Barcelona: Ares y Mares. Beauchamp, T. y Childress, J. (2009). Principles of biomedical ethics (6ª ed.). New York: Oxford University Press. Béjar, H. (1989). “La cultura del individualismo”. En: REIS: Revista Española de Investigaciones, 46:51-80. Birdsall, N. y De La Torre, A. (2001). El Disenso de Washington. Políticas económicas para la equidad social en Latinoamérica, Washington: Fondo Carnergie para la Paz Internacional y el Diálogo Interamericano. Colombia, Corte Constitucional. Sentencia C-032 del 23 de enero de 2008. Mag. Pon. Marco Gerardo Monroy Cabra. Espósito, R. (2006). Bios. Biopolítica y filosofía (1ª ed.), Buenos Aires: Amorrortu. Ferrer, J. y Álvarez, J. (2005). Para fundamentar la bioética. Teorías y paradigmas teóricos en la bioética contemporánea (2ª ed.), Madrid: Universidad Pontificia Comillas, Desclée De Brouwer. Foucault, M. (1998). Historia de la sexualidad I. La voluntad de saber, Madrid: Siglo XXI. Häberle, P. (2003). El Estado Constitucional, México: Universidad Nacional Autónoma de México. Hernández, M. (2000). “El derecho a la salud en Colombia: obstáculos estructurales para su realización”. En: Revista de Salud Pública, Bogotá: Universidad Nacional de Colombia, 2(2):121-144. Hesse, C. (1996). “Significado de los derechos fundamentales”. En: Benda, Ernesto et al. Manual de Derecho Constitucional. Madrid: Marcial Pons, ediciones jurídicas y sociales. Marcos, A. (2013). “Antropología de la dependencia”. En: Muñoz, Alberto (ed.). El cuidado de las personas dependientes ante la crisis del estado de bienestar, Valencia: Tirant Lo Blanch. pp. 21-34. 375 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Ortega y Gasset, J. (2009). Estudios sobre el amor, Madrid: Alianza editorial. Pelluchon, C. (2011). La autonomía rota. Bioética y filosofía, Bogotá: Universidad El Bosque. Penchaszadeh, V. (2007). Bioética y salud pública: encuentros y tensiones. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia, UNESCO. Pérez, L. (2012). “Autonomía, solidaridad y reconocimiento intersubjetivo. Claves éticas para políticas sociales contemporáneas”. En: Revista de Estudios Sociales, 42:13-26. Revel, J. (2009). Diccionario Foucault (Trad. H. Pons), Buenos Aires, Argentina: Nueva Visión. Schramm, F. y Kottow, M. (2001). “Principios bioéticos en salud pública: limitaciones y propuestas”. En: Cadernos de Saúde Pública, Río de Janeiro: 17(4):949-956. Szczaranski, C. (2011). Un asunto criminal contemporáneo. Rol de las empresas, responsabilidad penal de las personas jurídicas y corrupción, Santiago de Chile: Jurídica de Chile. 376 Parte III Capítulo 12 Narrativas en Salud Pública Introducción M ás allá de los cambios estructurales del sistema de salud, hay personas que luchan día a día por mejorar la salud de sus comunidades. Son estos profesionales quienes finalmente hacen la Salud Pública. La idoneidad del talento humano es el aspecto esencial para el desarrollo y el logro de los propósitos de las políticas, programas y proyectos encaminados a mejorar la salud de los individuos y las comunidades. Durante el proceso de recolección de información pudimos identificar profesionales de la salud con altos valores morales y éticos (Ser), conocimiento (Saber) y capacidad de acción (Hacer) en Salud Pública, cuya laborar es digna de resaltar, en nombre de muchos otros. Por ello invitamos a siete de estas personas, profesionales de la salud, que habitan y trabajan en distintas regiones del país, pero tienen en común una amplia experiencia en diferentes tipos de trabajo en el ámbito de la Salud Pública. Las invitamos para que nos contaran su experiencia. Por ello, los relatos que se presentan a continuación no son elaboraciones teóricas y abstractas de la Salud Pública; son historias, anécdotas y reflexiones que reflejan la dedicación, amor y tenacidad de siete mujeres, profesionales de la salud, en su trabajo, y su permanente búsqueda — desde su espacio específico de acción— de mejores condiciones de salud para su entorno. Cada relato refleja una historia de vida particular, una manera propia de asumir su labor como salubristas y, también, una única manera de contar lo que cada una decidió contar. Dicho de otra manera, cada relato es el reflejo de cada una de las autoras. Las siguientes son sus historias. 379 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Una ciudad que juega para ganarle tiempo a la muerte Nancy Lagos (Pasto) C orro la cortina, abro la ventana y me encuentro con el volcán Galeras. Me llamo María Sabina y vivo en “la tierra del verde de todos los colores”, como decía el poeta Aurelio Arturo, en San Juan de Pasto. ¿Por qué mi ciudad es gris?, me pregunto mientras miro la fumarola del volcán. Gris como la espesa nube de los recuerdos de mi infancia, cuando muchos fumaban en la calle, en los buses, en los parques, en los bares, en los restaurantes, en las cafeterías, en todas partes. A nadie le importaba lo que pensaban los niños y yo me sentía afectada. Abren la puerta de la habitación. Es mi abuelo con su eterno cigarrillo entre los labios. Abuelito, le digo: usted y el volcán se parecen. ¿Por viejos y sabios?, me responde. No, abuelito, por fumadores, le digo yo. Él sonríe y con su paso lento se marcha. Por la calle pasa un grupo de niños vestidos con uniforme de colegio y con sus pesados morrales en la espalda. Me transportan a mi infancia. Recuerdo cuando, en una función preparada por la Secretaría Municipal de Salud, una marioneta de la muerte nos amenazaba: “a quienes fumen me los llevaré de a poco, mi amigo el cigarrillo daña los pulmones y lastima a quienes estén cerca. Ustedes creen que se ven grandes y bellos, pero para mí siempre serán niños inocentes que se hacen viejos con cada cigarrillo”. A mí me daba mucho, pero mucho miedo. Luego, al final de la obra, se reunían con nosotros y nos hablaban de las muchas sustancias nocivas del tabaco y de los daños que producían en el cuerpo de quien fumaba y de quienes recibieran el humo. Después de la función mis compañeritos y yo corríamos a casa a contarles a los amigos y a nuestra familia lo que habíamos visto. Me regalaron también un afiche que pegué en la habitación del abuelo. Cuando él llegó, le conté que le tenía un regalo. Abrió la puerta de su habitación, vio el cartel, me miró a los ojos, agachó la cabeza, se sonrojó. A partir de ese momento decidió fumar en la azotea de la casa… 380 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública casi siempre. Todos en casa estaban felices. Hoy, tantos años después, me pregunto, ¿será que al abuelo le dio vergüenza o será que el mensaje le llegó? En la universidad se repitió la historia. Esta vez fue una obra de teatro que mostraba cómo la muerte se iba apoderando del alma y la vida de un joven fumador, hasta arrancarlo del lado de su novia y arruinar su vida. Como me gustan las artes escénicas, decidí conversar con uno de los teatreros y, de nuevo, resultó ser de la Secretaría de Salud. Me atendió con mucho entusiasmo y me contó que el proceso llevaba varios años y hacía parte del PILA (Plan Integrado Local de Acción para la Prevención de Enfermedades Crónicas de Pasto). Continuó mencionando entusiastamente que el plan se formuló en el 2006 con la participación de la academia, el gobierno municipal, la fundación FES y la comunidad, con el propósito de contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de los habitantes del municipio mediante el control de las enfermedades crónicas. Lo primero fue pensar en casa, en nuestros funcionarios –me dijo–, si nosotros, que somos los responsables de vigilar y controlar que el proceso de implementación sea exitoso, no lo tenemos claro, difícilmente causaremos impacto, así que se dio el primer paso. Las Secretarías de la Alcaldía se vincularon, se convocaron y se capacitaron a todos los funcionarios a través de un personaje que representaba en su rostro a la vida y a la muerte, y se acompañaba de un tamborilero que con su bulla llamaba la atención de los funcionarios, mientras el personaje mostraba unas láminas con los efectos negativos del humo de cigarrillo y del humo de segunda mano: envejecimiento prematuro en las mujeres, impotencia sexual en los hombres, diferentes tipos de cáncer, aborto y problemas en el embarazo; láminas que generaban angustia y malestar en los funcionarios. Además quiero comentarle, niña, que se realizaron talleres y se invitaron a personas que contaban experiencias difíciles y dolorosas ocurridas a personas muy cercanas, como familiares y amigos, que eran fumadoras y habían padecido y muerto a causa del consumo de tabaco. El relato del funcionario me evocó a mi abuelo, mi amado abuelo fumador. Pero niña, dice el funcionario, se requiere la participación activa 381 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares de todos para que comprendamos los efectos nocivos del cigarrillo como sociedad. Aquí se han expedido decretos y se han utilizado múltiples recursos pedagógicos, lúdicos y comunitarios para crear conciencia sobre la importancia de los espacios libres de humo. Por ejemplo, llevar osadamente un pito colgado en el cuello, y hacerlo sonar en protesta cuando alguien fuma en una oficina, eso es un gran éxito. ¿Por qué la insistencia en el teatro y la lúdica?, le pregunté. Me miró con entusiasmo y me respondió que cuando una campaña se difunde por todos los escenarios posibles, como las calles, los parques, los semáforos, los colegios y los paraderos de buses, con personajes, con máscaras, con carteles, con mensajes claros, se estimula a la gente a reflexionar sobre la importancia de motivar a sus familiares fumadores para que dejen de hacerlo. ¡Ajá! Así como lo he venido haciendo yo con mi amado abuelo, pensé. Se logra interactuar con la vida de la ciudad y ser parte del diario vivir de la gente. Me contó que se hizo un trabajo con los dueños de establecimientos públicos para difundir las estrategias en los sitios de rumba, mostrándoles los beneficios de garantizar espacios completamente libres de humo de cigarrillo. Muchos se opusieron al principio, pues creían que iban a perder clientela y que podrían quebrar sus negocios. Ha sido una lucha tremenda pero divertida y ha dado sus frutos, me dijo. Mire, llegábamos a los sitios nocturnos con los líderes lúdicos, pedíamos permiso, se paraba la música, se presentaban pequeños actos teatrales de tres minutos y se entregaba información impresa. Al principio fue muy, muy duro, nos abucheaban, nos chiflaban, hasta nos insultaron, pero persistimos y la gente fue adaptándose y agarrando el mensaje. Luego salieron la Resolución 1956 del 2008 y la Ley 1335 del 2009, y fue una gran ayuda. Por ejemplo, otro inconveniente que tuvimos — ­ continuó— fue en los partidos de fútbol. Nosotros llegábamos al estadio, a los partidos de nuestro Deportivo Pasto del alma, y realizábamos grandes campañas de expectativa afuera del estadio y en las graderías; luego en el intermedio entraban en escena personajes como el cigarrillo, el corazón saludable y el corazón enfermo. El mensaje se completaba. Algunos fanáticos del fútbol celebraban la actividad, otros se molestaban. El caso es que es 382 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública muy difícil competir con las campañas publicitarias ostentosas de las compañías de tabaco, que financiaban el fútbol en ese momento. Charlamos un rato más sobre otros temas interesantes. Me despedí de él y me fui al salón de clase. En el tablero alguien había pegado un adhesivo de la campaña que me hizo reflexionar en que todo este esfuerzo está contribuyendo, de manera disimulada, a la construcción de una mejor ciudad, con espacios libres de humo de cigarrillo; una ciudad más saludable y mucho mejor para mis futuros hijos. Considero que en esta labor hay un esfuerzo conjunto de muchas personas e instituciones, tanto del sector público como privado, y un interés creciente por lograr un control de las enfermedades crónicas mediante estrategias novedosas que involucran activamente a la comunidad y sus intereses. Pienso en mi abuelo fumador y confío de corazón que con todo este esfuerzo algún día se convenza en abandonar el cigarrillo del todo, y así ganarle tiempo a la muerte; lo mismo confío de mi bella ciudad. A veces, con tanta prisa me olvido que tenemos mucho por hacer, escribir y dejar oír nuestra voz en el silencio de la eternidad, me olvido de lo único realmente importante: vivir y amar. 383 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Encuentros y desencuentros Flor de María Cáceres Manrique (Bucaramanga) E ra un jueves caluroso de enero. El escenario: un centro de salud de la red pública que presta servicios a los habitantes de estrato social bajo en uno de los barrios más populosos de la ciudad. El centro de salud está ubicado sobre la vía principal de acceso al barrio, contiguo a la plaza de mercado y la iglesia, y frente al salón comunal, la carnicería y la cancha de fútbol. Entre los vecinos más pintorescos y contradictorios se encuentran bandadas de chulos (aves), que aprovechan la sombra de los pocos árboles aledaños para guarecerse, estar pendientes de los roedores de la plaza de mercado, los huesos y desperdicios de la carnicería y para hacer una siesta sin mucho afán al mediodía. Las ventas ambulantes anunciadas por parlantes y el tráfico de vehículos —incluidos buses de servicio público y motos— hacen que la contaminación por ruido y humo complementen el panorama del lugar. Visto de afuera, el centro de salud —bajo el amparo de dos árboles frondosos que hacen menos sofocante el calor y sirven de escondite a jíbaros y ladronzuelos— luce como cualquier casa esquinera de barrio. Para el ingreso se cuenta con una única puerta estrecha que da directamente a un pasillo, igualmente angosto. A mano derecha se encuentra la oficina de la jefe de enfermeras, que tiene una ventana grande con vista a la calle. Paradójicamente éste es el sitio más seguro del centro de salud, dice la jefe. Allí se guarda de todo: desde la papelería hasta los equipos para evaluación de los órganos de los sentidos y de reanimación cardiopulmonar. Esto hace que el consultorio, además de pequeño, esté atiborrado, sea incómodo y con muchas dificultades para mantener la concentración, la privacidad y la tranquilidad para realizar cualquier actividad. Sin embargo, en él se hacen entrevistas a usuarios, se elaboran informes y múltiples trabajos de oficina. Al momento de mi llegada se encontraban la enfermera y un estudiante de último semestre 384 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública de la universidad, quien realizaba la práctica de Salud Pública en los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad del centro de salud. El pasillo de entrada además de estrecho es oscuro, con el techo muy bajo, sin la ventilación adecuada y con el piso en obra negra desde su construcción —hace más de treinta años— da el aspecto, en estos días calurosos y de masiva afluencia de personas, de galería de mercado congestionada. Allí, como parte de la construcción inicial, se encuentra una banca de cemento, más parecida a una grada que a una silla, que sirve de antesala de espera para familiares y acompañantes. A medida que se avanza, el pasillo se va haciendo cada vez más amplio, tanto que al final da espacio para improvisar una sala de reuniones o una zona de juegos para los niños que asisten al centro de salud. Al costado derecho se encuentra el primer consultorio médico, a donde acuden los usuarios de los programas de hipertensión y diabetes, además de la consulta general de los adultos. Luego, al virar hacia la derecha, se encuentra una sala amplia, bien iluminada y ventilada, cuyas paredes disimulan la falta de pintura de hace muchos años con los adornos de carteleras, que versan sobre los diferentes programas, la mayoría de ellas firmadas por estudiantes de ciencias de la salud que han venido de distintas instituciones educativas a realizar prácticas. Desde allí se puede ver la entrada a cinco consultorios, pero lo más llamativo es un módulo ubicado en el centro, donde se han adecuado un estante para las historias clínicas, las facturas, los libros de contabilidad y dos escritorios con sendos computadores en los que los auxiliares de administración atienden una cola interminable de personas que requieren cualquier trámite de los que demanda el sistema para poder acceder a los servicios de salud. El salón cuenta con bancas de madera contiguas a las puertas de los consultorios, donde personas de todas las edades, pacientes y familiares esperan ser atendidos en consulta médica o de odontología, nutrición, vacunación, enfermería; otros para crecimiento y desarrollo, el programa de hipertensión o simplemente para un lavado de oído. Algunas mujeres cuidan de los niños que corretean por el lugar y mientras tanto charlan 385 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares con sus vecinas sobre la situación del país, las últimas víctimas de la violencia en su barrio, el comportamiento de sus parejas, el desempeño de sus hijos en la escuela y la atención que esperan recibir en el centro de salud. Me senté en el único espacio disponible en una banca, cerca de una mujer joven, vivaracha, bonita y bien maquillada. Su cabellera, larga, negra y ensortijada, estaba perfectamente peinada y anudada en cola de caballo. Tenía puesta una blusa estampada con colores alegres y de corte a la moda: cuello bandeja, hombros descubiertos y senos insinuantes que robaban las miradas de algunos hombres presentes. Completaba el atuendo una minifalda de blue jean ajustada que la incomodaba para sentarse, y unas sandalias doradas que dejaban ver sus delicados pies con uñas pintadas. A su lado, una niña de aproximadamente cinco años de edad, también de cabello largo y ensortijado pero rubio, que lucía un hermoso vestido rosado de golas y encajes, como si fuera a una piñata. Saludé a la joven y le pregunté si la niña era su hija. Las dos rieron. La joven me explicó que en realidad no eran familiares, sino que vivían en la misma casa de inquilinato, y que la niña le solía decir mamá porque ella era quien pasaba todo el día en casa y la cuidaba, dado que su madre es una auxiliar de enfermería que trabaja haciendo turnos de noche en una prestigiosa clínica de la ciudad y durante el día se dedica a estudiar la profesión. El papá de la niña es un conductor de camión que viene a verla por ahí cada dos meses, me dijo. Ah, yo también soy enfermera, les dije. No, pero usted no tiene vestido blanco como Melina, dijo la niña haciendo referencia a su verdadera mamá, ella sí se viste de blanco como una enfermera de verdad. Yo soy enfermera, aunque hoy no me puse el vestido blanco, le dije mientras sonreía. Soy enfermera, reiteré, y vengo aquí a hablar con las mujeres embarazadas. ¿Ah, sí? Yo estoy embarazada, dijo la joven. ¿De verdad? No me había dado cuenta, dije yo, un poco apenada. Ante mi cara de asombro e incredulidad, ella sonrió y siguió diciendo: sí, ya tengo cinco meses, y vine hoy porque necesito saber si me autorizaron 386 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública la consulta con la médica porque hace más o menos dos meses estoy sin poder ir. Siempre me había llegado la autorización a tiempo, pero no sé qué pasó. La señorita que está hoy es de muy mal genio, y me acaba de decir que tengo que volver mañana, porque ella hoy no tiene tiempo de mirar, que hay mucha gente, que mucha consulta y así no más ya me despachó. Quedé muy aburrida, y por eso me senté aquí mientras me pasa el mal genio. Así ha sido estas últimas semanas: madrugar, venir, hacer cola, preguntar y esperar. Mientras tanto me preocupa mucho el bebé, porque yo tuve una amenaza de aborto al principio del embarazo y hace como dos meses un sangrado. Claro que en esa ocasión sí me atendieron bien, porque me fui a urgencias del hospital y allí una doctora me examinó, me mandó hospitalizar esa noche, me puso un suero y por la mañana me explicó todo, y hasta me hizo un dibujo para mostrarme que tenía la placenta muy abajo, algo así como mal pegada, y me dijo que por eso era que me salía sangre. Luego me mandó para la casa, me dijo que tenía que quedarme acostada, pero también me mandó hacer exámenes, y pues claro que tuve que ir a hacer todas las vueltas del seguro, entonces ¿cuál que estar acostada? No pude guardar reposo. Pero al fin me autorizaron los exámenes y me los hice, lo que pasa es que no se los he podido mostrar al médico porque no he tenido cita. Y eso que dicen que las embarazadas somos muy importantes, que nos atienden rápido; pero no, eso no siempre es así. Estábamos hablando cuando otra señora embarazada que estaba cerca dijo: sí, no creo que sea tan buena la atención para uno, porque aunque yo vengo aquí y me dan de una vez la cita, mi preocupación es más grave. Imagínense que ya tengo seis meses de embarazo, y miren esta barriga tan chiquita. Eso me preocupa. Claro que éste es mi quinto hijo, y pues no es que en los anteriores embarazos me haya engordado tanto, pero está demasiado pequeño, mire, ¡parece que no tuviera nada!, dijo y señaló nuevamente su abdomen. A diferencia de la primera mujer, esta señora era alta y delgada. Su rostro afilado de tez morena dejaba ver cierta palidez, disimulada por las manchas oscuras de sus mejillas y las enormes ojeras que profundizaban la expresión de su mirada triste. Su cabello lucía descuidado, largo y 387 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares frágil. Hoy vengo decidida, me dijo. Hoy sí tengo que decirle al médico que me mande al especialista. Es que me preocupa que en mis embarazos anteriores, a los cuatro o cinco meses ya se me notaba, pero con éste no. Yo no sé qué me está pasando, porque estoy comiendo bien, sopa de lentejas y agua de panela, que es lo único que me provoca, porque casi todo me da asco. También duermo bien, es más, me da mucho sueño, sobre todo en las tardes, después de almuerzo no me puedo sentar porque me duermo, en cambio a la madrugada me pego unas desveladas que por ningún lado me acomodo. Eso mismo me pasa a mí, dijo la primera señora mientras se levantaba de la silla y se acomodaba la minifalda. Me gustó mucho hablar con ustedes, ya se me pasó la rabia, ya me dijeron que vuelva el martes a ver si me autorizan la cita, entonces me voy y vuelvo el martes. Qué más puedo hacer, dijo con cierta resignación, hasta luego y muchas gracias. Hasta luego contestamos en coro la otra gestante y yo. Que le vaya muy bien y mucha suerte con lo de la cita, rematé yo. La señora que quedó me siguió hablando: aquí he venido seguido, desde que empecé con el embarazo. Me mandaron los exámenes de sangre y de orina, claro que no me han mandado la ecografía, y eso que desde el principio la jefe me dijo que el embarazo era de alto riesgo, porque ya tengo treinta y ocho años y éste es mi quinto embrazo, además que es de un nuevo marido porque los otros dos no sirvieron para nada. El primero me dejó con los dos peladitos cuando estaban chiquitos. El otro, cuando nos fuimos a vivir juntos me dijo que él sí iba a responder por nosotros, y nada; se fue con la primera que le peló la muela y me dejó cuando el niño mayorcito, que es hijo de él, tenía dos años y yo ya estaba embarazada del otro. Sí fue muy duro, porque me dejó sola con los cuatro niños, sin trabajo, sin plata para el arriendo, para darles de comer, eso fue muy duro. Ahora me conseguí uno más joven que yo y está muy contento con el embarazo, porque dice que es una niña, él quiere que sea una niña porque los otros todos son varones, y aunque él no es el papá les dio el apellido, los quiere, nos da para el arriendo y el mercado y me los ayuda a educar; claro que también los castiga cuando hay necesidad. Él dice que le gustaría que fuera una niña, vamos a ver. Por eso yo quiero que el médico me mande al especialista para saber qué es. Además porque me preocupa el bebé tan chiquito, me preocupa que 388 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública tenga algo raro, o que no esté completo, o que no esté bien y que por eso sea que se me ve la barriga tan chiquita. Anteanoche me soñé que era muy feo, que era pequeñito y como un monstruo, como un monstrico pequeñito horrible, qué susto, me desperté llorando, angustiada y bañada en sudor. Pero el bebé se estaba moviendo, yo le hablé y me tranquilicé. Yo siempre le hablo cuando lo siento que se mueve. Eso sí, se mueve como una mariposita volando. En ese momento salió el médico del consultorio aledaño y llamó a Marcela Penagos a la consulta. Ve, ya me está llamando el doctor, me dijo. Se puso de pie e ingresó al consultorio. Aquí hay muchas cosas por hacer, pensé, voy a esperar que salga de la consulta. Eché una mirada en dirección al consultorio y me percaté que la puerta del consultorio estaba abierta. Debe ser para evitar el calor, pensé. Estaba inmersa en mis cavilaciones con la historia de Marcela: cuatro hijos, tres compañeros, dependencia económica, un embarazo de alto riesgo, cuando llegó otra gestante y se sentó a mi lado, en el espacio desocupado de la banca de madera. La saludé con un gesto amable. ¿Ya llamaron a Tania Rojas?, me preguntó. No, le respondí, acaba de entrar una señora. Menos mal, me contestó ella, pensé que había llegado tarde. A diferencia de las dos gestantes anteriores, Tania venía vestida con ropa elegante y cómoda; lucía alegre y arreglada. Se mostraba orgullosa con su embarazo pronto a finalizar. ¡Qué tal llegarle tarde al doctor! Me daría mucha pena, porque me dijo que hoy me daba la orden de remisión para la cesárea programada, porque mi embarazo es de alto riesgo y mi hijo es muy valioso como para darnos el lujo de esperar a que se complique como le pasó a una compañera mía, me dijo sin pausa. Imagínese que ella ya estaba como yo, en el último mes de embarazo, y dejó de sentir mover al bebé, entonces vino varias veces al centro de salud y, póngale cuidado, primero le dijeron que los niños tenían momentos en que se quedaban quietos, que eso era normal, que como ella no tenía sangrado ni salida de líquido que no se preocupara, que 389 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares se fuera para la casa, porque no tenía de qué preocuparse. Al otro día ella volvió, porque seguía preocupada sin sentirlo, entonces le pusieron ese aparatico de madera que parece una corneta y le dijeron que estaba bien; pero es que le dijeron eso sin ni siquiera haberle colocado el otro aparato, el electrónico, que con ese sí se oye bien, sino que le dijeron que estaba bien y otra vez para la casa. Luego ella ya se puso enferma, con fiebre y dolor bajito, ahí sí vino por urgencias, la mandaron al hospital y allá le dijeron que el bebé llevaba más de tres días de estar muerto. Eso pasó hace poquito, hace menos de un año. Yo por eso, así me regañen, o me digan lo que sea, ante cualquier cosa consulto y pregunto y estoy pendiente de todo. No me pongo a esperar. Con Tania fue muy fácil iniciar la conversación; a ella le encantaba hablar de su embarazo. Mientras esperaba la consulta, me contó que éste es su quinto embarazo y que quedó embarazada doce años después de haber tenido su cuarto hijo. Yo tengo treinta y seis años, siguió, mi último hijo lo tuve de veinticuatro años, en una situación muy diferente. Yo me fui a vivir con mi primer esposo a los dieciséis años, por llevarle la contraria a mi mamá, y mi primera hija la tuve a los diecisiete, total que ella ya cumplió diecinueve años. Y entre los diecisiete y los veinticuatro años yo tuve cuatro hijos; entonces, cuando el último hijo nació, yo me mandé ligar las trompas, porque no quería tener más hijos, me parecía terrible la crianza con tantos niños. Mi esposo de ese entonces era quien trabajaba, yo me la pasaba en la casa cocinando, lavando la ropa y criando los niños; él me dio una vida muy dura, de maltrato, y cuando el niño menor tenía seis meses nos abandonó. A mí se me juntó el cielo con la tierra; yo sola, sin saber hacer nada más que el oficio de la casa, atenderlo a él, atender a los niños, ¿qué iba a hacer ahora? ¿De dónde iba a sacar comida para tantas bocas? Eso fue muy duro, pero a su vez fue como una bendición, porque entonces tuve que salir a buscar trabajo, decirle a mi mamá que me cuidara los niños y a mis hermanos que me ayudaran con algo. Empecé a trabajar. Al principio lavaba ropa y cocinaba en casas de familia por días; pero eso es un oficio muy pesado y muy desagradecido; me puse flaca y amargada. Ahí yo entré en contradicción con mi mamá, y 390 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública le empecé a reclamar porque ella no nos dio estudio, ella pensaba que la crianza era sólo darnos de comer y esperar a que creciéramos, pero ella no se esforzó por llevarnos a un colegio, por exigirnos, no nos motivó a buscar maneras de salir adelante, ni nada. Eso me pareció muy mal hecho, porque uno sin saber hacer nada, ni siquiera hicimos bachillerato completo, con eso le digo todo. Pero me di cuenta que no valía la pena pelear con ella ahora que necesitaba que me ayudara. Entonces me puse a hacer un curso de belleza, corte de pelo, maquillaje, arreglo de uñas, pero lo que más me gustó fue hacer peinados, sobre todo a las niñas. Tal vez como soy mamá se me facilita el trato con los niños, porque no crea, se necesita paciencia y buen genio para lograr que se queden quietos y se dejen cortar el cabello, peinar y arreglar. Pero gracias a Dios yo creo que tengo como ese Don, dijo entre risas, y por eso conseguí trabajo en un salón de belleza donde se atiende sólo niños. Ahí he estado trabajando por más de seis años. Yo estoy muy contenta con lo que hago, reiteró Tania. Pienso que poder empezar a trabajar ha sido para mí una bendición, porque me permite salir de la casa, hablar con la gente, porque a mí me gusta hablar mucho. No es como antes, que yo era metida en la casa, sólo haciendo oficio como una esclava, sin recibir un peso, dependiendo de lo que mi esposo me quisiera dar, sin hablar con nadie más que con él, que más que hablar lo que hacíamos era pelear. En cambio ahora yo tengo clientes de estratos altos, porque les peino las niñas para que asistan bien elegantes a las fiestas, para ir a concursos y piñatas. Ellos me pagan muy bien, además me dan propinas, entonces así tengo mi platica, estoy sacando mis hijos adelante, les estoy dando estudio, aunque sea de bachillerato, para que al menos estudien en el SENA o una carrera técnica, o algo así, y aprendan a defenderse en la vida. Ahora también me conseguí un hombre con el que me llevo muy bien, que aunque trabaja en otra ciudad me llama todos los días. Él fue el que insistió y pagó para que me hicieran la cirugía de trompas y poder volver a tener hijos. Él está muy emocionado porque ya sabe que es un niño, lo vamos a llamar Santiago y ya le tenemos todo listo. Todas las noches él me llama y le habla al bebé, mejor dicho a mi barriga, también 391 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares le escribe poemas y le canta. Él siempre trata de acompañarme a los controles, cuando puede, cuando está aquí, cuando no, está pendiente de saber cómo estoy, qué necesito y cómo me siento. Está tan entusiasmado que no ve la hora de que nazca el bebé. Yo diría que éste es el hijo soñado, esperado, anhelado; con una nueva pareja y una nueva vida para mí. A veces pienso que estoy viviendo un sueño. En una pausa que hizo aproveché para preguntarle por su percepción de los servicios del Centro de Salud. Me dijo: a mí me parecen buenos, desde el principio me mandaron al especialista porque es un embarazo de alto riesgo, me han hecho todos los exámenes y me atienden bien. Pero no crea, esto es porque yo pregunto, yo no me quedo callada, yo leo y le pongo mucha atención a lo que los médicos me dicen. A ellos a veces no les gusta que uno pregunte, pero les insisto que yo tengo derecho a saber, porque la embarazada soy yo. Sobre todo en dos ocasiones. La primera fue cuando me mandaron al especialista. Esa fue muy horrible. Imagínese que el médico habló por celular durante toda la consulta. Cuando yo entré al consultorio, él ya estaba hablando por celular. Me mandó seguir con la mano y con la boca me hizo la seña que me pusiera la bata y me acostara en la camilla. Y así medio me examinó, me firmó las órdenes y no paraba de hablar por celular. Yo me puse muy molesta y él me hizo la seña que me saliera del consultorio. Pero yo no me salí hasta que él no terminó de hablar, y le dije: doctor me parece el colmo que usted esté hablando y me esté atendiendo al tiempo; yo, que trabajo en un salón de belleza atendiendo niños, no puedo hacer eso. La señora allá nos ha enseñado que mientras estemos atendiendo a alguien no contestemos el celular y que procuremos hablar con la mamá del niño, ¿qué tal yo haciéndole trenzas a una niña y hablando por celular? Entonces a él le dio como pena y me dio miles de explicaciones; pero igual yo puse la queja en el buzón, porque me pareció muy mal hecho. Yo no supe si le hicieron algún llamado de atención, pero lo cierto es que se ha portado muy bien conmigo, me explica todo y me contesta todas las preguntas que le hago. La otra situación que me ocurrió, siguió Tania, es que a mí me querían mandar cada vez a un médico diferente, y yo dije que no, que 392 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública ¿qué era eso?, que ¿cómo un médico distinto me va a ver cada vez? y ¿cómo va a saber sobre lo que yo tengo? Que yo quería que al menos de cara yo pudiera conocer al médico que me estaba tratando. Me pusieron miles de problemas, pero al final me aceptaron que siempre me viera el mismo médico general y el mismo especialista. Pero el colmo fue con la cita para el otro especialista, el urólogo. Resulta que todo el embarazo he estado bien, pero hace como mes y medio empecé a orinar rojo; yo me asusté muchísimo y me vine a consulta de urgencias al hospital; entonces me pusieron en reposo y me mandaron exámenes; luego el médico me dijo que estaba orinando sangre y que necesitaba una cita urgente con el urólogo, que fuera a pedir la cita cuanto antes. Yo, toda afanada, me fui a la EPS y ¿sabe qué me dijeron? Que no había cita, que estuviera llamando, porque sólo hasta dentro de dos meses había cita para esa especialidad. Yo insistí en que el ginecólogo me había dicho que era muy urgente, que yo sabía que eso era muy grave, que la cita era urgente porque el embarazo era de alto riesgo, que yo estaba orinando sangre y que eso era muy grave para el bebé, que si no fuera así yo dejaba para pedir la cita en dos meses o cuando ellos quisieran; pero no, la cita era urgente, que por favor me dejaran explicarle al gerente o a quien autorizaba las citas. Pero nada. Entonces, como no me daban la cita ni me dejaron pasar a hablar con el gerente, empecé a llorar y a gritar duro, ahí en la recepción, donde están las señoritas que dan las citas y donde está la gente haciendo las colas. Usted viera. Ahí sí apareció el gerente a decirme que me callara, que no me preocupara, que era un malentendido; y ahí sí, de una vez me dieron la cita para el día siguiente. Es que si uno no pide, si uno no sabe a qué tiene derecho y no exige sus derechos, pues ellos, con tal de ahorrarse la plata no le dan a uno lo que necesita, en el momento que necesita. Ahora, la otra cosa es que los médicos no se ponen de acuerdo. Por ejemplo, este médico me dice que ya con 39 semanas es hora de que me operen de una vez. El otro especialista dice que hasta que no inicie trabajo de parto no mete mano a operarme. Ayer uno me dijo que todavía el bebé está bien arriba, que por lo menos me demoro una semana en iniciar trabajo de parto, que para él el problema sería que la placenta se envejezca y no siguiera dándole suficiente oxígeno al niño, y el niño se 393 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares muriera sin que nos diéramos cuenta. Entonces hoy vengo donde este médico para que me dé la orden para la cesárea, que ya con la orden yo voy a donde el especialista y le insisto para que me programe la cesárea, ojalá para este sábado que empiezan las vacaciones de mi esposo. Él pidió vacaciones acumuladas de un mes para estar con nosotros; al menos es un mes de lleno ayudándome con el niño. El discurso de Tania se interrumpió cuando oímos unos gritos, acompañados de puñetazos sobre un escritorio, provenientes del consultorio donde estaba Marcela. La voz gruesa de un hombre decía: ¡yo soy el médico, yo soy el que sé que hacerle! ¿Cómo me va decir que la mande al especialista sin saber qué es lo que tiene? ¡Yo no me puedo dar por vencido hasta que no haga todo lo que sé que tengo que hacer para saber qué tiene! ¡Usted tiene que ir a hacerse estos exámenes y volver aquí a ver qué es lo que tiene! Marcela salió muy asustada, más pálida que antes y con unas lágrimas gigantes en sus hermosos ojos. Llevaba unos papeles en las manos y estaba temblando. Tania y yo le pedimos que se sentara y se calmara, para que pudiera hacer las cosas mejor. Tania se comprometió a acompañarla al día siguiente a reclamar las autorizaciones para hacerse los exámenes que le indicó el doctor, también a explicarle cómo hacer para lograr las citas con el especialista. En ese momento, el médico salió a la puerta del consultorio como si nada hubiera pasado, y con una sonrisa invitó a Tania a seguir a la consulta. Yo decidí acompañar a Marcela hasta la puerta del centro de salud. Estando allí vi una tienda cerca, y la invité a tomar un café. Al rato, cuando ya Marcela se fue más tranquila, me devolví al centro de salud. Decidí quedarme el resto de la mañana y esperar a que el médico terminara de atender a Tania para buscar un espacio y conversar con él. Tania salió muy contenta, ya tenía la orden médica para reclamar la autorización de la cesárea. Me agradeció haberla escuchado y haberle ayudado a Marcela. Se despidió muy amablemente. 394 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública La entrevista con el médico la pude concretar directamente. Salió a llamar a una señora más a consulta, pero no había nadie esperando. Cuando salió la segunda vez me acerqué, me presenté, le dije que si me regalaba unos minutos para charlar. Accedió y me hizo seguir a su consultorio. Fue muy amable. Tan pronto entré me contó que la última gestante de la mañana ya había tenido bebé, por lo tanto contaba con media hora para conversar conmigo. Se lo agradecí. Era un hombre de aproximadamente cincuenta años, alto, musculoso, moreno, de pelo entrecano y con bigote. Me llamó la atención que no vistiera bata, sólo una camisa de manga larga sin corbata y sin ningún distintivo que hiciera alusión a su cargo. Muy amable y de buenos modales, sonriente, conversador y dispuesto a contarme sus experiencias en la atención a las mujeres embarazadas, daba dificultad imaginar que pudiera gritar y manotear en frente a una paciente, como lo acababa de hacer. Me dijo que amaba el programa de atención a las gestantes, que ellas eran muy receptivas y que en general se llevaba muy bien con todas; pero que había algunas que lo irritaban porque eran muy descuidadas con su salud, que no le ponían atención ni hacían lo que él les decía que tenían que hacer. Éstas, por lo general, decía, son las que vienen de las zonas más marginadas: empiezan su vida reproductiva muy temprano, y a los veinte años ya tienen dos, tres y hasta cuatro chinos. En algunos casos de varios maridos, porque a ellas no les importa su salud; algunas sólo buscan a alguien que las mantenga, les dé un techo, la comida y nada más. Ellas no tienen otras aspiraciones distintas. Porque las hijas ven ese modelo en las mamás y lo que hacen es repetirlo, por eso se embarazan muy jóvenes, tienen hijos de un tipo, pero ese se va y las deja, entonces buscan otro, y ese también hace lo mismo, y así tienen hijos de distintos papás. La mamá termina acabándolas de criar, a ellas y de paso al muchachito y, además, cría los propios. Ese es el modelo a seguir. Para él, el programa de atención a las gestantes es muy bueno. Es bonito, me dijo, las mujeres agradecen lo que uno hace por ellas, y el tiempo para consulta es suficiente. A mí me alcanza para hacer un buen examen físico, revisar los exámenes, explicarle los resultados a la 395 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares materna, darle educación, oírlas y darles consejos. El problema es que hay una fragmentación del sistema de salud, donde algunas Empresas Promotoras de Salud (EPS) tienen contratado con el centro de salud algunos servicios, otros con otras Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), otros en otras y ponen a las embarazadas a dar vueltas de un sitio a otro. Por ejemplo, dijo el galeno, las EPS tienen contratado con nosotros la consulta, con otra IPS la ecografía, con otra los exámenes de rutina, con otra los de inmunología, eso hace que, incluso, a la gestante le tomen hasta dos y tres muestras de sangre el mismo día. Pero lo más grave es conseguir una cita con el especialista. Uno por ejemplo clasifica la gestante de alto riesgo y la remite al especialista; pero en algunas EPS pueden demorarse hasta dos y tres meses mientras le dan la autorización, le dan la cita o encuentra cupo en la agenda. Eso hace que las gestantes se queden sin atención prenatal, o que uno termine viendo también las de alto riesgo; lo cual es además de grave, preocupante, tanto que uno termina frustrado con este sistema, porque no importa que usted se esfuerce y haga las cosas bien: si en los otros eslabones de la cadena de atención hay fallas o barreras, todo se va al traste. Luego de esa confesión cerré la entrevista, me despedí del médico y salí de aquel centro de salud. Tenía mi mente llena de interrogantes sobre lo ocurrido en esa mañana, pues todo tiene una explicación. Lo más seguro es que la acción continúa en este teatro de encuentros y desencuentros, de juegos de poder y de amor. 396 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública Mi iniciación en una maravillosa aventura comunitaria Celmira Vesga (Bucaramanga) M is padres siempre me mostraron con su ejemplo la importancia de servir, y creí que lo podría hacer mejor si estudiaba enfermería. Papá se desempeñó en diversos cargos: síndico del hospital de mi pueblo natal, promotor de acción comunal, personero, y como funcionario público siempre estaba presto a servir a los demás. Era un ejemplo y motivador del trabajo comunitario, sobre todo con los campesinos. En vacaciones me gustaba acompañarlo en sus jornadas, que se destacaban por caminatas de cuatro a seis horas; no importa si llovía o si había o no transporte, él siempre cumplía con sus compromisos, “porque mija, a la gente no se le puede quedar mal”, me decía. Mamá en casa diagnosticaba, y nos trataba con sus sobijos cuando enfermábamos; también lo hacía con mis primos y vecinos cuando nos escuajábamos. Además formulaba con hierbas que conocía, para ayudar a quien se lo solicitara. Para mi satisfacción, en mi carrera tuve contacto con pacientes ambulatorios desde el segundo semestre. La mayoría provenían del campo o de zonas apartadas del nororiente del país. Como estudiante, siempre preferí el trabajo extramural con las comunidades. A algunas compañeras les parecía raro, pero mis profesoras de Salud Pública me estimulaban. Cuando me gradué, ya profesional, por medio de un concurso tuve la oportunidad de dirigir un centro de salud. El día que llegué a la dirección de la institución que me asignaron pensé que me había equivocado de lugar. Era una pequeña construcción en material, aledaña a la escuela del barrio, con techo bajo en tejas de aluminio, sin ninguna identificación y con restos que indicaban que las paredes algún día fueron blancas. Todo parecía, menos un centro de salud. Adentro, el ambiente era caluroso. Me encontré con cuatro 397 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares mujeres hablando entre ellas, una con uniforme blanco. Supuse que era la auxiliar de enfermería. Me acerqué y con una sonrisa nerviosa las salude. Contestaron de manera cordial. Me presenté y les dije que llegaba como nueva directora del centro de salud. La situación se tornó expectante. Se miraron y se dispersaron del sitio pidiendo disculpas. Quedó sólo la secretaria, quien no podía escapar de su puesto de trabajo. Con una sonrisa entre tímida y avergonzada me dijo: “mi nombre es Marina y aquí soy la secretaria. ¿Desea que le muestre el centro de salud?”. Me señaló un consultorio y hacia él nos dirigimos. “Aquí es donde se hace la consulta médica”, me dijo. Era un cuarto con una ventana que daba al patio de recreo y con una cortina de tela color beige, que permitía iluminación, privacidad y agrandaba el espacio. Había una camilla de madera tapizada en negro y cubierta por una sábana blanca limpia. Una escalerilla invitaba a usarla. Adjunto, un escritorio metálico con su silla y dos más al frente, todas de diferente tapizado y color. En un rincón había un lavamanos pequeño, algo oculto por un armario que contenía parte de algunos insumos, seguido de una vitrina que en su parte superior dejaba ver múltiples elementos viejos y gastados para consulta. “¿A qué hora es la consulta?”, pregunté. “La doctora dijo ayer que diéramos la mitad de la consulta porque tenía que salir temprano”, me respondió la secretaria. “¿Podemos pasar por aquí?”, preguntó Marina entrando a otro consultorio donde había dos mujeres. Les pregunté sus nombres y el cargo que desempeñaban. La mayor, Lucila, era la encargada de preparar los tintos para el personal, realizar el aseo y la mensajería. Rosalba era la enfermera de consulta externa: callada, organizada, prudente, de aspecto maternal y cuando sonreía su rostro se iluminaba; era el motor de las actividades del centro de salud. Marina, mi secretaria, era más abierta, amable y jovial. El ambiente comenzó a relajarse, al punto de hacer comentarios. Me contaron que les habían dicho que yo iba a mandar, que se imaginaban a una persona de más edad. Les comenté sobre la historia del cargo y que mi misión era, junto con ellas, mejorar las condiciones de salud de la comunidad. Pregunté sobre el número de usuarios que se atendían, de qué barrios acudían y si se prestaba 398 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública el servicio de odontología. “Claro”, me contestó Marina. La seguí y entramos a otra habitación con una ventana que daba a la calle, era el consultorio odontológico. Allí, sentado detrás de su escritorio, se encontraba el odontólogo leyendo el periódico y Judith, la auxiliar de odontología, quien limpiaba la unidad odontológica. Nos presentamos y luego la auxiliar comentó sin que nadie se lo pidiera: “hoy no han venido pacientes”. El odontólogo estaba cercano a los cincuenta años y su cara tenía una expresión de enojo. A primera vista me pareció más aterrador que el dentista del que huía de niña cuando me iban a sacar una muela. Pensé para mí: “¡qué van a venir los pacientes aquí!”. Además, la silla odontológica se asemejaba más a la de una barbería de pueblo. El odontólogo, sin quitar la cara del periódico, me dijo: “menos mal no hay pacientes porque tampoco hay mucho con que trabajar. Jefa, a ver si nos mandan suministros y arreglan la unidad. Aquí lo único que hay es pobreza”. Finalmente se levantó de la silla y me saludó sonriendo. Su mano estaba fría y temblaba. Al salir de allí, Lucila me ofreció un tinto que no sé a qué me supo. Lo tomé en el cuarto que hace de consultorio de enfermería, con una división en tabla, la mitad inferior pintada de blanco y la superior de vidrio corrugado, donde la auxiliar realizaba las pre-entrevistas, daba citas para los programas y hacía los controles de enfermería. Detrás quedaba el sitio de vacunación, se aplicaban inyecciones y se realizaban curaciones. Al salir había algunas personas en la sala de espera. Unas con sus niños curiosos y vivarachos, otras con niños tímidos y temerosos, y otras acompañando a algunos adultos mayores. Llegó la médica —una mujer de cuarenta y tantos años— apresurada, saludó con un buen día, pasó directamente al consultorio y solicitó que le pasaran al primer paciente. La señora de oficios varios salió corriendo del centro de salud y el resto del personal se ubicó, rápidamente, en su lugar. La auxiliar de enfermería entró con un tinto al consultorio y le informó que Lucila se había ido a llamar a la primera paciente. Me acerqué a la entrada del consultorio y me presenté. Me miró por encima de sus gafas, me dio la mano y me dijo: “ojalá se amañe”, luego me soltó la mano y continuó, “comienzo a trabajar porque tengo que irme 399 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares temprano”. Antes de retirarme le manifesté mi interés de trabajar en equipo, sobre todo con la comunidad. “Eso aquí es muy complicado, ya lo va a ver”. “Bienvenida, y de todas formas mire a ver qué se pone a hacer”, agregó. Llegó la primera paciente. La doctora me hizo un gesto como diciendo “necesito atenderla”. Dejé mi bolso con la secretaria y le dije que iba a dar una vuelta por el sector. Me contestó en tono bajo que tuviera mucho cuidado porque no era seguro. Sonreí y le pregunté por el presidente de la Junta de Acción Comunal del barrio. Me miró como tratando de encontrar alguna respuesta y una señora, que esperaba en la sala para consulta médica, me dio las indicaciones para encontrarlo, “sino, pregunta, que todos por ahí lo conocen”. Preferí ir por otra ruta para conocer la calle empinada con casitas como colgadas del aire. Feliz, fui subiendo la loma. Me acordé de una de mis profes de la universidad, que nos llevaba a la práctica y decía: “siempre hay que ir primero al sitio más alto y, desde ahí, empiecen a pintar su mapa, que lo completan preguntando y hablando con la gente que lleve más tiempo en el sector”. La zona era escarpada, tenía varias pendientes, pasaba una quebrada cerca, había escuelas, iglesias de varias religiones, una plaza de mercado y mercaditos pequeños en la calle. Se podían diferenciar los distintos barrios: algunos tenían casas de fachadas similares, otros eran de construcciones distintas pero en su mayoría de ladrillo desnudo. Algunas calles estaban pavimentadas, pero la mayoría eran en tierra. Fui preguntando por los líderes de cada barrio, les daba mi nombre, el horario y el número del centro de salud. El clima era agradable. No había llevado dinero y en todo el recorrido no tomé ni comí nada. Dejé para el final del recorrido la ida donde el presidente de la Junta de Acción Comunal, que vivía cerca al centro de salud. Llegué a su casa como a las once y media de la mañana. Un niño de aproximadamente ocho años entreabrió la puerta y me dijo que su papá llegaba al medio día. Volví cerca de las doce y luego a la una de la tarde. Me dijeron que aún no había regresado. Volví al centro de salud. Ya no había pacientes. Cuando 400 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública estaba sentada en la sala de espera tomando un vaso de agua, llegó un señor y en tono alto dijo: “¡Quién es la vieja que me anda buscando!”. Era un hombre joven, blanco, de ojos claros, de baja estatura y contextura fuerte. No sé por qué, pero me pareció gracioso. Pensé: “¡Uy, qué chévere que el señor venga a buscarme”. Me levanté y le pregunté mientras le extendía la mano para saludar: “¿el señor es don Antonio, el presidente de la JAC?”. Con tono recio, de santandereano de pura cepa, me dijo: “Sí, ¿qué se le ofrece?”. Le dije mi nombre y la misión de mi cargo. Entonces me contestó: “otro puesto más de politiquería como funcionaria pública. Aquí sólo vienen a simular que trabajan”. “Mi interés, le dije, es que entre todos busquemos soluciones, porque sin ustedes es más difícil. Necesitamos trabajar juntos”. Enseguida me respondió: “esperemos a ver qué hace, esperemos un tiempito y será igual que todo funcionario público: atendiendo mal y poniéndole palos a la rueda, y la gente que aguante”. Tres meses después estábamos el presidente de la Junta y yo de nuevo en el mismo lugar, en la sala de espera del centro de salud. “Señora directora, me ganó. En este tiempo he estado averiguando por el trabajo del centro de salud y la cosa ha mejorado. Me pongo a su disposición, incluso hay una platica de la Junta que tenemos para salud. Hágame un listadito a ver en qué podemos colaborar”. “Don Antonio, eso es importante, pero es más importante su presencia en las reuniones que estamos realizando”, le dije. Me respondió: “yo le mando la persona encargada de salud, porque a mí me queda pesado. Ella me estará informando”. Cumplió con su palabra: con recursos de la Junta de Acción Comunal se dotó con algunos elementos que fueron de gran ayuda al centro de salud. Las reuniones a las que yo hacía referencia eran con gente del sector: directoras de las escuelas, integrantes de juntas de acción comunal, catequistas y usuarios del centro de salud; en general, con todo al que le interesara el tema de salud. Dependiendo del interés y el tiempo de las personas se tenían distintos horarios. Con las juntas nos reuníamos en las noches. A las directoras de las instituciones educativas iba a buscarlas para hablar directamente con ellas y coordinar actividades de 401 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares salud. En general era bien recibida. La directora del único jardín infantil del ICBF que había en el sector era una pelirroja habladora y activa, con quien hice muy buena empatía, pues nos unían intereses comunes de trabajo comunitario por la infancia. De ella dependían los hogares comunitarios que nos facilitaban las actividades. Paralelamente, después que cerrábamos la atención del centro de salud, me reunía con usuarios que quisieran capacitarse como voluntarios de salud. Logramos un grupo de veinticinco personas, entre amas de casa y estudiantes; entre ellos un muchacho muy activo que luego fue candidato al Concejo Municipal. Por razones laborales y de traslado de hogar, entre otras, el grupo se redujo a cinco voluntarias que realizaban una labor invaluable. Con las catequistas, que eran monjas, iniciamos una tarea muy interesante con jóvenes; nos reuníamos en la iglesia católica hasta que las trasladaron. Cuando fui a preguntarle al párroco –quien era una persona mayor, de ceño fruncido y que inspiraba cierto temor– por el motivo del traslado, se mostró displicente y me dijo: “ya estuve averiguando y usted es de San Vicente, donde hay guerrilla; estudió el bachillerato y la universidad en donde son unos revoltosos. Así que ¿qué se puede esperar de usted?”. Fue muy duro para mí y quedé muda. Él se fue y me dejó ahí parada. Cuando reaccioné me fui para el centro de salud preguntándome cómo podría contactarlas. Luego el trabajo me volvió a absorber, no volví a saber de ellas y, en los catorce años que estuve allí, no hubo más monjas y las nuevas catequistas ya no se mostraban interesadas. A veces le comentaba a papá y mamá de mis actividades, y notaba que se sentían orgullosos de lo que estaba haciendo. Cuando estaba cansada o con el ánimo bajo papá me decía: “los frutos se verán después, mija. Usted está bien preparada y está haciendo cosas buenas por la gente, y no debe esperar nada a cambio sino servir de manera desinteresada, eso es ser un servidor público”. Con las voluntarias de salud se hacía seguimiento y acompañamiento a los usuarios inasistentes a los diferentes programas. Se logró, con mucha insistencia, que fueran admitidos en un grupo de trabajo ampliado de intersectorialidad, que tenía apoyo internacional y donde las voluntarias de salud tenían su carné y eran reconocidas en el hospital, cuando iban con alguna materna para ser atendida en su parto. El trabajo coordinado 402 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública con la directora del Hogar Infantil, el sector educativo y la comunidad logró aumentar coberturas de vacunación de forma importante en menos de un año; pasamos del 46% a incrementar la cobertura entre el 87 al 90% y al siguiente año ya teníamos coberturas sobre el 95%. Después de varias actividades educativas en el centro de salud y en el salón comunal de algunos barrios, con madres y cuidadores de niños, las cuales incluían: lavado de manos, preparación de suero fisiológico, detección de signos de alarma, manejo de medicamentos, suero casero, de sales rehidratantes, —entre otras— junto al acompañamiento domiciliario de las voluntarias de salud, se disminuyeron las complicaciones de casos de Infecciones Respiratorias Agudas y diarreas. Se mejoró el cumplimiento y adherencia a los programas preventivos (control prenatal, de crecimiento y desarrollo, planificación familiar, de Infección Respiratoria Aguda, toma de citologías, hipertensión arterial etc.), al llevar un seguimiento de inasistencia con programación semanal de visita domiciliaria y proponer nueva cita de encuentro. El personal del centro de salud (celador, secretaria, persona de oficios varios, de odontología), se capacitó para detectar tempranamente casos de tuberculosis, educar, incentivar la toma de baciloscopias y remitir a enfermería. Se diagnosticaron y se atendieron hasta once casos por mes, mejorando la captación de personas afectadas. Cuando alguna de ellas tenía problemas para su alimentación, se coordinaba con el restaurante escolar o comunitario de la zona o con las personas que tenían puesto en la plaza de mercado, quienes colaboraban de manera desinteresada, donándoles alimentos, hasta finalizar su tratamiento. El personal de odontología se trasladaba dos veces a la semana a las escuelas, hogares comunitarios e infantiles a promocionar la salud oral y citaba los casos que requerían atención institucional y se atendía hasta donde nuestros recursos lo permitían. Se articularon actividades educativas de docenciaasistencia para el programa de hipertensión arterial (así se llamaba en esa época) que incluía manejo de dieta, ejercicio, integración familiar, control de peso y toma de tensión arterial periódica, etc. Como anécdota recuerdo, que a un grupo de personas con hipertensión arterial (mayoría mujeres mayores de 45 años) remití a una señora, quien debía tomar varios medicamentos para controlar su tensión arterial, con el fin de que 403 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares se integrara a la rutina de ejercicios que realizaba el grupo. Ella tenía 63 años, vivía con su esposo. A su casa le llevaban diariamente desde las cinco y media de la mañana, seis nietos de diferentes hijos para que los cuidara. Le comentamos de la importancia del ejercicio y me atreví a decirle que ella debía ganar un espacio para su vida porque ella ya había criado sus propios hijos y necesitaba cuidar su propia salud. Cuando regresó a control de la presión arterial con nosotros, se veía muy alegre y nos contó: “estoy tan agradecida con ustedes, porque cuando le dije a mi familia que necesitaba mi espacio para hacer ejercicio de seis a siete de la mañana e invité a mi esposo, él me dijo que eso era sólo para prostituirme con esa parranda de viejas sinvergüenzas; además mis hijos decían que ellos no tenían quién cuidara sus niños. Estaba tan decidida que cuando lo comenté en el grupo, me ofrecieron hasta posada. Los amenacé con irme de la casa y ahí si encontraron solución; y mi esposo pudo quedarse solo mientras yo iba al grupo. Ahora estamos programando un viaje a la costa y estoy emocionada y asustada porque yo no conozco el mar”. A la señora se le hizo seguimiento y la médica le fue disminuyendo medicamentos porque su tensión arterial disminuyó mejorando considerablemente. Este grupo se volvió tan autónomo que ellos mismos elaboraban su programación y nos indicaban cuándo debíamos ir a tomarles la tensión, el peso y a ofrecerles las actividades educativas. Además, el centro de salud con sus voluntarias, se convirtió en referente para un programa de salud visual, con una fundación privada de tercer nivel de atención, que le interesaba ampliar sus acciones hacia la comunidad. Tiempo después, con algunos integrantes de las Juntas de Acción Comunal, se elaboró un proyecto para la construcción de un centro piloto. Por ello, pronto me llegó la carta de mi destitución, pues el centro de salud era de un sector político contrario a aquél de donde provendrían los recursos para la construcción del nuevo centro. Según ellos, yo debía trabajar para ese partido para poder permanecer como directora del centro de salud. No lo hice. La comunidad se enteró, se organizó, realizó un memorial, recogió firmas y efectuó una protesta en las instalaciones de la Secretaría de Salud y logró que la decisión de destitución de mi cargo se reversara. Por la influencia politiquera, la mayoría del personal de los centros de salud, debía vender boletas, asistir a eventos y aportar 404 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública de su salario para el directorio político del momento so pena de quedar sin trabajo, ­­—cuando eso no existía la carrera administrativa. Yo, como directora del centro de salud, tenía la ventaja de haber sido seleccionada por concurso, con el auspicio de la Universidad Industrial de Santander y de entidades internacionales, que eran respetadas en ese tiempo. A raíz de la descentralización administrativa dada con la Ley 10 de 1990, fui finalmente trasladada (igual que las directoras de otros centros de salud) al hospital regional donde estaban ubicados los entes directivos de salud y el grupo fue dividido en dos municipios. Luego algunas se retiraron y fueron reemplazadas de acuerdo a criterios institucionales del momento. Después vivimos épocas duras, porque el cargo lo declararon de libre nombramiento y remoción, lo que lo convirtió en presa de la burocracia y el clientelismo. Con la implementación de la Ley 100 de 1993, la APS y las acciones de promoción y prevención perdieron valor para el mercado de la salud, porque las actividades de promoción y prevención no se facturaban ni generaban ingresos para el hospital regional, y quienes realizábamos estas actividades nos convertimos en “carga laboral”, porque el municipio tampoco estaba interesado en recibir los centros de salud con cargos que no podían utilizar de manera burocrática y clientelista. Además, la comunidad también empezó a preocuparse por estar incluida en el SISBÉN con el fin de lograr su carné de afiliación a una EPS o ARS, cosa que dependía del municipio. Esto le restó fuerza a su participación en las acciones de promoción y prevención. Me trasladaron al hospital a realizar actividades con la población desplazada por el conflicto armado, porque eso sí lo pagaban. Luego cerraron el centro de salud y trasladaron al personal que laboraba conmigo a realizar actividades ambulatorias en la misma institución, pero en ambientes separados. Cuando nos encontrábamos, sentía cómo poco a poco se me iba desgarrando el alma, como se iba extinguiendo la familia que conformamos con el personal, las voluntarias de salud y la comunidad. El sueño de continuar implementando la estrategia de APS en la que he creído hasta hoy y sigo creyendo, se ha visto truncado por diversas circunstancias y la falta de compromiso e interés de los 405 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares gobernantes que sólo ven en el sector salud, la fuente para conseguir votos para continuar en el poder. Desde el año 1998, sabía que de un momento a otro me removerían del cargo, al igual que a las demás directoras de centros de salud. Y recuerdo una amiga que me dijo: “Chemita, la presento con el gobernador y logramos que continúe en un cargo incluso mejor, pero a usted sola”. Le contesté: “le agradezco y sé con la buena intención que usted lo hace pero lo que se debe lograr es mantener a las directoras de los centros de salud para poder lograr un impacto en la situación de salud de la comunidad”. Ella me respondió: “puedo garantizarle lo suyo, no sea terca”. “Mire, usted me conoce y sabe que no he necesitado de politiqueros para conseguir empleo. Me gusta lo que hago y sé que vendrán cosas mejores para mí y por algo se dan las cosas. Además, mis principios no me lo permiten. No podría dormir bien si acepto algo así” le dije. Al poco tiempo en el año 2001, las cuatro directoras de los centros de salud, fuimos declaradas insubsistentes del cargo sin ninguna justificación técnica, ni compensación salarial porque ya los cargos los habían convertido en “libre nombramiento y remoción”. Después de más de diez años de haberme ido volví. Mientras estaba caminando, de pronto alguien me aborda y me dice: “hola señora, ¿usted no me recuerda? Usted iba a visitar a mi mamá en la casa y le aplicaba unas inyecciones y le hacía curaciones que le ayudaban mucho. Ella la quería y la extrañaba mucho”. Más adelante, de una peluquería sale una joven y me dice: “usted me aplicó las vacunas cuando estaba chiquita”. Un señor que iba a las reuniones también me dice: “lástima que hayan acabado ese centro de salud, a pesar de que era tan pequeñito se hacían muchas cosas y era muy agradable ir. El nuevo no sirve ahora para nada. Cada rato cambian la gente y nadie conoce a nadie”. Toda esta maravillosa experiencia duró por cerca de catorce años. Catorce años que marcaron mi vida personal, familiar, laboral y comunitaria con grandes satisfacciones, y que me ratifican que los programas y los cambios los hace la gente. Hay infinidad de personas que hacen su labor y promueven cosas favorables en otros cumpliendo su labor y sé que las semillas que se sembraron tienen su eco en diversas personas, familias y comunidad que “tocamos” y de las cuales aprendemos cada día. A todas ellas muchas gracias. 406 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública Historias de tuberculosis en Bogotá Lilia López (Bogotá) L a mayoría de textos sobre la tuberculosis inician con la descripción histórica, epidemiológica o clínica del evento, pero en pocas oportunidades se habla acerca de los sentimientos o situaciones que viven los pacientes y sus familias frente a la noticia de un diagnóstico de tuberculosis, de un tratamiento que dura seis meses, o en el peor de los casos varios años, y que puede implicar pérdida del trabajo y hasta de las ganas de vivir por el estigma social que genera. Se creería que el estigma y el rechazo de parte de la familia, de la sociedad y hasta del equipo de salud son parte de una historia lejana. Sin embargo, están vigentes. Son muy difíciles las experiencias que viven mujeres, hombres, ancianos y niños afectados por la enfermedad, y las barreras de aseguramiento que tuvieron que superar debidas a un sistema de salud perverso y deshumanizado, como es el Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia. Casi todos tuvieron que pasar por situaciones de escasez de medicamentos, efectos adversos, falta de tiempo, recursos o compañía para ir diariamente a la toma de medicamentos, y quizá también por problemas administrativos como huelgas o cambio de personal. En fin, es un largo y tortuoso camino el que tienen que recorrer los pacientes para lograr finalizar con éxito su tratamiento y recuperar su salud y sus ganas de vivir. Es importante entonces hacer una reflexión sobre los aspectos en que el personal de salud puede influir para que un paciente adhiera al tratamiento y logre su curación. Ante todo, es clave darle una información clara y precisa de su situación y de lo que debe hacer para ganar la batalla que le espera; también que el personal de salud sea ético y respetuoso en su actuar, es decir que esté calificado, actualizado y que utilice la tecnología, sin distingo de calificación en la afiliación al sistema de 407 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares salud, para que la atención sea de calidad, igualitaria y llegue a todos los rincones del país, y así evitar que la tuberculosis sea un trauma adicional al que ya es y tenga un desenlace fatal. Voy a compartir algunas vivencias de pacientes afectados por tuberculosis, que tuve la oportunidad de conocer a lo largo de doce años como coordinadora de este programa en la ciudad de mayor carga de enfermedad del país, y en la que se considera existe el mayor desarrollo tecnológico y capacidad de atención en salud: Bogotá. Conocí a Hilda, una mujer de 41 años. Se había casado cinco años antes, después de un noviazgo de casi veinte. A pesar de que esta mujer deseaba realizarse como mamá, no había tenido suerte. Tras largos meses de espera, consultas y tratamientos, la única opción para ella fue la concepción in vitro. Cuando todo estaba listo para el procedimiento, una noticia lo cambió todo: la prueba de embarazo fue positiva. Hilda, una profesional de la salud, conocía las implicaciones de un embarazo a su edad. Desde el primer momento cuidó su alimentación, hizo ejercicio y esperó con mucha ilusión la llegada del amado ser. Cada mes iba a su control prenatal; ecografías, laboratorios y su inmensa alegría señalaban un buen final. Pero en el cuarto mes de gestación empezó a sentirse un poco cansada y a veces tosía. Aunque esto le parecía un hecho normal, lo tuvo muy en cuenta para el siguiente encuentro con su médico. Hilda tenía medicina pre-pagada y era atendida en una prestigiosa clínica especializada en maternidad, así que estaba en “buenas manos”. En la consulta del quinto mes, informó de los síntomas que presentaba y el médico, después de examinarla, no encontró ningún signo de alarma, por lo que ordenó continuar con las recomendaciones normarles de una gestante primeriza. La vida continuaba y en su vientre crecía una niña vigorosa. Ya estaba lista la cuna, el cuarto adornado con la fantasía de un cuento de hadas. La ropa de bebé, biberones y juguetes llenaban cada rincón de la habitación de la anhelada hija. 408 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública Los síntomas no mejoraron, al contrario, la tos se había vuelto persistente y a ella se sumaba el decaimiento; su apetito había disminuido y en el control del sexto mes de embarazo no aumentó de peso. El médico solicitó exámenes y ordenó antibióticos. Tranquilizó a Hilda diciéndole que en una semana estaría mucho mejor, que sólo era ansiedad por ser el primer bebé, que descansara y le dio incapacidad por dos semanas, al cabo de las cuales retornó con nuevos síntomas: dolor en el bajo vientre y fiebre ocasional. De nuevo fue valorada por su médico, que le dictaminó reposo y nuevos antibióticos. La preocupación de Hilda aumentaba, cada día se sentía peor, los medicamentos parecían no hacer el efecto esperado y un temor se fue apoderando de la familia y de la futura mamá. Una noche fue llevada de emergencia a la clínica: una pequeña mancha de líquido café apareció en su ropa interior. Sentía que las cosas no marchaban bien. La doctora que la atendió evaluó el estado de la paciente, ordenó ecografía y exámenes de laboratorio, incluyó una baciloscopia de esputo porque identificó tos con varias semanas de evolución. Los resultados eran evidentes: tres cruces en la baciloscopia y pérdida leve de líquido amniótico. De inmediato se iniciaron antibióticos pero no el tratamiento antituberculoso, era mejor esperar a desembarazar la paciente por el riesgo teratogénico de los fármacos. Se quedó en observación y reposo absoluto. En el monitoreo del día siguiente se advierte sufrimiento fetal agudo y se practica una cesárea de emergencia. La bebé prematura tiene buenos signos, respira y un llanto fuerte indica que está saludable. Hilda llora de felicidad, por fin se cumple el anhelado sueño: su bebé está sobre su pecho. Da gracias a Dios y bendice a su hija. Se inició de inmediato la terapia para la tuberculosis. Todo era felicidad para la nueva mamá, el padre estaba orgulloso y los abuelos celebraban la llegada anticipada de Natalia. Flores y regalos alegraban la habitación. 409 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Al día siguiente del nacimiento, la madre no se sintió bien, presentó fiebre, se veía pálida, no tenía fuerzas y manifestó dolor en el vientre. Fue evaluada por los doctores, que con preocupación diagnosticaron peritonitis. Fue necesario operar de nuevo. Largas horas de angustia de la familia en la sala de espera de cirugía. Finalmente un médico apareció e informó de la situación: peritonitis grave. Fue necesario hacer una resección total porque el intestino presentaba múltiples perforaciones; el pronóstico era reservado y estaría en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) un tiempo no determinado. Tras un mes de lucha en la UCI, sometida a dolorosos procedimientos, conectada a un respirador y recibiendo el tratamiento para tuberculosis pulmonar y peritoneal, el equipo de especialistas se dio por vencido. Hilda no había respondido al tratamiento, las posibilidades de recuperación eran casi nulas. La familia optó por cuidados paliativos en el hogar y que pudiera disfrutar de su hija antes de morir. Hilda falleció unas semanas después. El dolor se reflejaba en el rostro de su esposo y de toda la familia que acompañó el féretro al cementerio. Pasaron tres meses, Natalia crecía sin el afecto de la mamá pero con la tranquilidad de estar libre de tuberculosis: los análisis la declararon como una bebé saludable. Este hecho llamó la atención de las autoridades de salud, que hicieron el correspondiente análisis de mortalidad materna evitable en el que se concluyó: inadecuado manejo en el control prenatal, identificación tardía de la tuberculosis, inicio tardío del tratamiento, pues dado que los fármacos para el manejo de la tuberculosis no tienen efectos sobre el feto, debió ser inmediato. Javier era un joven de dieciocho años. Inició el consumo de marihuana a los once e hizo el recorrido que culminó con él viviendo en la calle. Pasó por la ruptura con su familia, el insomnio, el hambre, el frío, la soledad y el desprecio. Hacía semanas no paraba de llover; las noches del cartucho eran interminables. El frío dentro de los huesos y las cobijas mojadas del aguacero anterior no ayudaban a coger calor. La apariencia de Javier 410 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública era famélica, los harapos que lo cubrían tenían un olor nauseabundo, sus cabellos semejaban un nido de pájaros. Tenía hambre, no encontró más que pequeñas sobras en las bolsas de basura del sector. Pedía limosna, limpiaba los vidrios de los carros y a veces robaba para comprar la “bareta” que lo hacía olvidar del hambre y calmaba la ansiedad. Era martes por la mañana, había dejado de llover y el sol se abrió paso entre las nubes. Una camioneta del hospital hizo su recorrido periódico por el Bronx bogotano. Un médico recetó analgésicos, antiparasitarios y unos cuantos antibióticos para las infecciones de los que lograban despertar de la traba y subir a la Unidad Móvil para ser examinados. Había de todo: heridas superficiales por puñal, fiebre, dolor, vómitos, tos y enfermedades propias de quienes viven en la calle, comen basuras y tienen adicción a las drogas. Un odontólogo extrajo piezas dentales podridas para aliviar el dolor de muela, y una auxiliar de enfermería se esforzó en explicar los deberes y derechos en salud, la importancia de mejorar la comida, de prevenir las enfermedades de transmisión sexual como el VIH, la hepatitis, la gonorrea y otras que la mente alucinada de los habitantes de la calle no alcanzaba a memorizar. Los voluntarios de una ONG también vinieron para la jornada: ofrecieron baño del cuerpo, corte de cabello, ropa limpia y una comida caliente. Javier se despertó con el alboroto y movió los cartones que le servían de cambuche. Observó la fila detrás de la ambulancia-consultorio. Unos metros más allá, una manguera con agua fría limpiaba los cuerpos de hombres desnudos, mientras una mujer repartía ropa limpia a los recién bañados. Otro grupo recibía una taza de comida caliente y la devoraba con avidez. Tenía que ver al médico para decirle que el pecho le dolía y que la tos de varias semanas estaba con pintas de sangre. No quiere terminar como su amiga Marlén que el otro día amaneció ahogada en sus flemas; cuando la llevaron al Hospital Santa Clara ya era demasiado tarde, la tuberculosis acabó con sus pulmones. 411 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Después de una hora, antecedida por un chorro de agua fría restauradora, el médico lo examinó. Los signos y factores de riesgo apuntaban a una enfermedad común en sus circunstancias. Le explicó cómo recoger la muestra de gargajo para ser procesada en el laboratorio, y lo citó al día siguiente en el centro de salud cercano para entregarle los resultados y formular medicamentos. La sospecha fue confirmada. El resultado de tres cruces evidenciaba la presencia de un enemigo ancestral, tan antiguo como la humanidad: Javier era portador de tuberculosis. El joven médico le explicó los pormenores de la situación y la única alternativa posible para salvarse: un tratamiento de seis meses en los que debía ir diariamente para la administración supervisada de los medicamentos, o esperar la visita de la parca. Caminó todo el resto del día. Una fina lluvia mojaba las calles. Hacía frío y la soledad le dolía por dentro. Pensó en sus hermanos, en las súplicas de la madre, en las golpizas del padrastro, en los amigos que lo olvidaron, en los que mató el vicio y en su nueva enfermedad. No quería terminar como Marlén. Pasó una semana antes de decidirse. Cuando llegó al centro de salud, el vigilante lo miró con desconfianza, cerró la puerta y buscó a la auxiliar de programas especiales. Una sonrisa amable lo saludó desde el pasillo, se abrió la puerta y siguió sus pasos al consultorio. En las paredes había afiches informativos, y sentado frente a la enfermera escuchó las recomendaciones: había que tomar los medicamentos a la misma hora, todos al tiempo; era importante no faltar ningún día, pues se corría el riesgo de que los medicamentos no hicieran el efecto esperado. También le explicó que había un centro de acogida para habitantes de calle donde podrían ayudarlo. Allí le darían alimento, albergue y el tratamiento que lo salvaría. La condición es que tenía que internarse y olvidarse de las drogas. En el albergue, otra enfermera le mostró el lugar. Había una amplia zona verde, una cancha de fútbol, un salón de reuniones, el comedor, los dormitorios, los baños, la enfermería y la zona de administración. 412 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública Las normas eran estrictas: baño diario, trabajo comunitario, asistencia a talleres educativos, no consumo de psicoactivos, nada de peleas y adherencia al tratamiento. En medio de tantos problemas, el albergue fue una luz en el camino, una esperanza para superar la enfermedad que amenazaba con acabar su vida. No lo pensó mucho y aceptó las condiciones. Continuó con el tratamiento iniciado dos semanas antes; periodo de tiempo indispensable para mitigar la posibilidad de contagio y requisito para la asignación de un cupo en el albergue. Compartió habitación con veinte personas que, como él, sabían del abandono y el dolor. Los primeros días fueron duros, las ganas de consumir no lo dejaban conciliar el sueño y cuando por fin dormía, las pesadillas lo atormentaban; pero no podía dar marcha atrás. En el albergue encontró el apoyo del equipo de salud, dos auxiliares de enfermería, un médico y una trabajadora social, que le ayudaron en la tarea de no desfallecer en el propósito de completar el tratamiento de la enfermedad. Hubo momentos de crisis, noches en las que el síndrome de abstinencia hizo lo propio, y estuvo tentado a abandonar el hogar de paso; también surgieron efectos adversos que lo hacían vomitar y sentirse muy mal, pero el apoyo incondicional que le ofrecía la enfermera y el resto del equipo lo mantenía en pie. La familia de Javier fue encontrada por la trabajadora social. Les explicó la situación y la necesidad de apoyo y solidaridad como elementos fundamentales para que Javier pudiera superar la enfermedad y su adicción a las drogas. Junto con otros afectados por la tuberculosis integró un grupo de teatro en el que tenían la posibilidad de expresar su historia, sus experiencias relacionadas con la enfermedad, las dificultades para el acceso al diagnóstico, el inicio del tratamiento, los controles mensuales en el hospital, el estigma de parte de sus compañeros, la solidaridad de otros, el abandono y la muerte. Tras seis meses de tratamiento continuo, el control final de baciloscopia fue negativo. Javier fue dado de alta del programa de tuberculosis como paciente curado. Viajó con su familia al Tolima donde inició una nueva vida. Recuperó su condición de hijo y ciudadano. 413 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Un colega me informa con preocupación que hay en su territorio un albergue de la Cruz Roja con más de 600 indígenas desplazados por la violencia, y que algunos tienen tuberculosis. Recordé entonces la situación vivida meses atrás con un niño indígena que falleció por esta enfermedad. En aquella ocasión recibí una llamada del hospital infantil donde lo atendieron, y la descripción fue tan dolorosa que aún revive en mi memoria. Se trataba de un niño de cuatro años, pero con peso y talla de uno de dos, con desnutrición severa y tuberculosis diseminada. Era seguro que en su comunidad había más casos; eran desplazados del Chocó y contaban que había adultos afectados. Fue necesaria la intervención de varios sectores e instituciones. Profesionales de diversas áreas madrugábamos a los pagadiarios, casas de inquilinato con pequeños cuartos donde dormían entre diez y veinte personas, cocinaban en las mismas habitaciones y los niños, descalzos y casi sin ropa, jugaban en los corredores. Las mujeres, con raídos pero vistosos vestidos de colores, con trenzas que recogían sus cabellos y descalzas, se dedicaban a cocinar el caldo de plátano. Lo primero fue negociar con los líderes, pues sin su autorización no era posible abordar a nadie de la comunidad. Al principio tuvimos un intérprete, luego aprendimos algunas palabras y señas para comunicarnos. Nos contaron su historia: fueron desalojados por la guerra que se vivió por la explotación de una mina de oro situada en unos de sus territorios sagrados. Nuestra misión fue ganar su confianza para poder entender lo que pasaba, por qué estaban allí, cómo entendían el proceso de saludenfermedad y, a partir de allí, abordar la temática de la tuberculosis, para hacer una intervención que salvara vidas y facilitara el retorno. Al principio sentí que lo lográbamos. Se diagnosticaron siete casos de tuberculosis, se iniciaron sus tratamientos, las familias recibieron una compensación y regresaron a sus territorios con su cultura ancestral. Pero ahora la historia empieza otra vez: nuevas familias Embera Katío llegan desplazadas a Bogotá. 414 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública La ciudad de los cien soles y las cien lunas Rita Almanza (Medellín) S alí a la ciudad a estudiar. Atrás quedaron las vacas, la finca, el trabajo artesanal y hostil del campo, porque mis padres, dos campesinos visionarios, querían que sus hijos fueran profesionales. “Mi casa la decoran cuatro floreros que no tiene la casa de ningún rico, decía mi papá, son mis cuatro hijos profesionales”. En esa época pocas personas estudiaban, y a nosotros nos habían calificado, o descalificado, como los pretenciosos del pueblo. Mis estudios los hice en la universidad pero los terminé en la comunidad. Fue allá donde aprendí lo que con palabras no se enseña, y donde me enamoré de la profesión que había escogido porque descubrí su real utilidad. De la mano de las promotoras de salud aprendí a trabajar con la gente y no para la gente, desde sus casas y no desde mi escritorio. Conocí la esperanza, la alegría, la perseverancia y la sobrevivencia. Ejercí la autoridad en Salud Pública cuando sacaba cada niño de debajo de la cama y lo vacunaba sin pedir un consentimiento informado; visité cada casa recogiendo muestras de flema para estudiarlas, porque lo más importante era eliminar las enfermedades. Me dejaron entrar a sus hogares, y yo los dejé entrar a mi corazón, los escuché, los conocí, por eso me quedaba tan fácil comprenderlos, dejar a un lado los discursos y trabajar de la mano con ellos. Todas las niñas que nacieron en esa época parecían niños, atendía sus partos pero no me sentía capaz de romper sus orejas; al principio las mamás me lo reprochaban, luego se acostumbraron a verlas así. No sé cuál fue la señal, pero un día supe que era la hora de seguir y no por azar escogí dirigirme a la ciudad de las cien lunas. Llegué a la ciudad a mediados de julio, después de un largo viaje. Era de noche y quedé impresionada: la ciudad entera tenía la apariencia de 415 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares un cielo estrellado pero en la tierra. Parecían las mil estrellas que había contemplado en el cielo despejado de cada noche de mi niñez. En la ciudad de las cien lunas me tocó re-aprender la forma de cuidar la salud. Aquí no me sentía con tanta autoridad: para vacunar los niños necesitaba permiso, recoger flemas era un acto muy sencillo que no compaginaba con la tecnología de avanzada. No podía atender partos, pero tampoco tendría que sufrir por decorar las orejas de las niñas. Los problemas eran distintos. La gente no sólo se enfermaba del cuerpo, sino también del alma. Se vivía una guerra invisible con efectos devastadores. El ciclo de la vida era interrumpido en cualquier momento, desde tempranas horas y aún antes del nacimiento. Las mujeres veían a los hombres de su familia ir a la guerra y la desesperanza invadía por igual a todos, por lo que, desde temprana edad, buscaban evadir sus realidades haciendo viajes irreales, intoxicando el cuerpo, la mente, el aura. En la ciudad de las cien lunas, la sífilis mostraba su poder de contaminar los cuerpos de hombres, mujeres y recién nacidos. Los jóvenes, hastiados de tanta plenitud, buscaban en la exploración arriesgada de su sexualidad la satisfacción que ya no encontraban en sus equipos tecnológicos de “alta gama”, o en la soledad de su crianza. Las niñas no separaban el juego de la realidad, eran mamás desde muy temprano; como si en un juego de roles les hubieran hecho creer que eran adultas. Si en la comunidad terminé mis estudios, en esta ciudad hice mi maestría. El reto era distinto y la capacidad para reaprender debía tener límites insospechados. La perseverancia, la esperanza, la alegría y la supervivencia, aprendidas en el curso anterior, serían el pilar para intentar afrontar el nuevo reto y los elementos que entregaría a mi nuevo equipo de trabajo, en el que conocí a Fátima. Fátima es una mujer hermosa. Su mente parece no tener paredes, sus pensamientos no se detienen en el cráneo y puede por eso soñar con mayor facilidad. Era una mañana de agosto cuando una mujer, no mayor de cincuenta años, llegó a su oficina. Su ropa humilde, limpia y ordenada mostraba 416 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública parte de su vanidad. Doctora, le dijo, vengo porque tengo un problema que usted me puede ayudar a resolver. Claro que sí, contestó Fátima, siéntese, y le ofreció una taza de café. La señora tomaba la bebida en pequeños sorbos, la angustia que sentía se podía leer en el dolor de su mirada. Quiero saber quién es el papá de mi nieto, dijo de manera rápida y contundente. ¿Qué ocurrió?, le preguntó Fátima. Mi hija Jessica tiene catorce años, fue a una de esas fiestas raras que hacen los jóvenes. Allá en la fiesta dizque las niñas se ponen desnudas haciendo un círculo en cuclillas, imitando una flor, y los muchachos pasan por detrás de ellas simulando tener sexo con una ruleta. Ahora ella está embarazada, y yo quiero saber quién de ellos es el papá. Fátima sabía las consecuencias de ser madre tan joven, y que en la ciudad de las cien lunas había muchas Jessicas, Yurlanis, Catalinas, Dianas que sin mucha información se encontraban en esta situación. Por casos como éste, dijo Fátima, es necesario que haya un lugar donde mujeres de cualquier edad puedan ir a informarse sobre sus derechos y deberes para el cuidado de su cuerpo, donde les cuiden los niños mientras ellas consultan, para que estén más tranquilas, con costureros donde unas con otras compartan sus secretos de salud, de belleza, de crianza, donde haya quién escuche el dolor por las guerras que les tocó vivir y sanen sus corazones. Un lugar para estas constructoras de tejido social. Nadie conocía como Fátima lo que ocurría en esa ciudad, y nunca vi a nadie trabajar con tanto amor por la salud de otros. Orientó a la mamá de Jessica indicándole que podía hacer una prueba genética, pero sabía que esa no era la solución. Ella no veía números en los casos, sino vidas, y a partir de esas historias tomaba las decisiones para mejorar la salud de toda una comunidad. Sabía que debía proteger esa iniciativa convirtiéndola en una política pública. De la mano de la comunidad y el gobierno propuso su idea, con ellos y no para ellos, como me habían enseñado mis promotoras de salud. Tomar decisiones así es sensato, pero tiene sus desventajas. No siempre la comunidad quiere lo que nosotros pensamos como la solución a sus problemas. Fue una idea aplaudida por muchos, pero eso no era suficiente. En la ciudad de las cien lunas había grupos organizados con ideas diferentes a las nuestras. Lanzaron juicios, desestimaron el real objetivo y satanizaron este sueño. 417 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Cuando llegó el momento de partir empaqué pocas cosas. Llegué a la ciudad de los cien soles una mañana de abril. La ciudad se escondía en medio de las montañas iluminadas por un sol resplandeciente. Era un valle atravesado por un río, donde la gente caminaba, trotaba o volaba en unas cabinas que parecían salidas de una película. En la ciudad de los cien soles escuché hablar por primera vez de un doctor que defendía la Salud Pública como un derecho humano. Se llamaba Héctor Abad Gómez y pensaba que la violencia ocasionaba epidemias como lo hacía el cólera, y que nadie le hablaba mejor de salud a la comunidad que sus propios miembros, en su lenguaje sencillo y claro. Era un hombre que creía que era posible educar a las mujeres —a esas mujeres que conocí a miles de kilómetros de esta ciudad y me enseñaron tanto sobre la Salud Pública, ellas, mis promotoras de salud— en principios básicos de higiene para evitar enfermedades como la diarrea. Nunca imaginó que sería maestro de miles de personas, y que a través de ellas y de su forma de trabajo se perpetuaría su saber y sus ganas de defender la vida. Aunque él ya no estaba, en esta ciudad hombres y mujeres defendían sus ideas. La Salud Pública era parte de sus vidas, existía en ellos como una tradición. Las secuelas de discapacidad por la polio, enfermedad que dejaba inútil las piernas o los brazos de centenares de niños, era un recuerdo vago. Los niños ya no se enfermaban de eso. Las nuevas generaciones de médicos no conocieron el sarampión, sólo vieron las fotos que sus profesores guardaban de aquellas épocas en que luchaban por evitarlo. La rubéola, que dejó tantos niños sordos, era un recuerdo más reciente, pero recuerdo al fin y al cabo. La ciudad de los cien soles cuidaba los animales. A los perros y gatos los vacunaban y los llevaban a un carro todo bonito donde los operaban para que no tuvieran más cachorros y así la familia pudiera alimentarlos y cuidarlos mejor. También había un gran vehículo donde las personas podían aprender a cuidar su salud a través de pantallas llenas de color y movimiento. En las escuelas de esta ciudad no sólo se enseñaba matemáticas o historia, también se enseñaban las habilidades para la vida: autoestima, 418 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública nutrición y se desestimulaba el uso del cigarrillo, sobre todo en aquellos chicos que pensaban que fumando parecían mayores. En la ciudad de los cien soles conocí a Nicolás, un hombre maduro que reflejaba mucha paz interior, la que sólo se alcanza cuando se ha vivido con gratitud por lo que se tiene y se aprende a diferenciar las cosas realmente importantes. Para él no había problemas. Tenía un don especial para encontrar las respuestas en donde los demás veíamos dudas. Esas respuestas las había aprendido en la calle: fue médico de las personas para las que las paredes no son una opción de vida, compartió con ellos, comió con ellos, vivió con ellos, olía a ellos. Entró a visitarlos a los lugares en los que nadie se atrevía, los cuidaba sin prejuicios y al igual que Fátima, mi amiga de la ciudad de las cien lunas, trabajaba con ellos y no para ellos. Sí, al igual que Fátima, Nicolás trabajaba para proteger la salud de todos, aún de esas enfermedades que habían desaparecido, porque siempre existía el fantasma que pudieran regresar. Era complejo: la ciudad de los cien soles era fantástica y la visitaban con frecuencia personas de todo el mundo, de sitios donde estas enfermedades todavía existían. En la ciudad de los cien soles, la salud no dependía sólo del Estado. Había empresas que manejaban parte del dinero destinado para su cuidado, y eso dificultaba la toma de decisiones. Era un día de marzo al finalizar la tarde cuando Nicolás recibió una llamada telefónica, era Flor María, la rectora de un colegio de niños y niñas de bajos recursos. Estaba preocupada porque los estudiantes y profesores tosían intensamente. Le pregunté si era normal que los niños se enfermaran por gripe y me dijo que sí, pero que no lo era la angustia de la Rectora. Su experiencia lo ayudaba a predecir las situaciones que no eran “normales”. Fuimos, y cuando llegamos el portero tosía desesperadamente. Éste es el lugar, no cabe duda, me dijo. Entramos y lo que vi me dejó perpleja, a mí, no a Nicolás que tenía el don de la serenidad. Todo el mundo tosía: las profesoras, los estudiantes, el portero y la hermana superiora. Tomamos algunas muestras y pudimos confirmar que se trataba de un brote de tos ferina. Increíble, hace años no veía tantos casos juntos, dijo Nicolás. Si era 419 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares difícil llegar a un diagnóstico de algo que no se esperaba, lo era más aún poner de acuerdo a todos los responsables por la salud de estas personas. Hay que actuar rápido y los recursos son limitados, dijo, hay que proteger a los hermanos pequeños de estas personas y a la comunidad vecina que puede estar afectada. Es una labor titánica, pensé. ¿Cómo lograrlo? Nicolás citó a las empresas encargadas de la salud de los estudiantes, de los profesores, del portero y de la hermana superiora, y les propuso realizar una especie de pacto por la Salud Pública. Les mostró las ventajas de un trabajo solidario, no por competencia, no por negocio, sino con el único interés de proteger la vida, la de los afectados y las de sus familias. Era hacerle un quite al sistema que fragmentaba los servicios de las personas que vivían en ese lugar, había un lugar para vacunarse, otro donde el médico los veía, otro donde se estudiaba la sangre, como si las personas pudieran dividirse, como si la mente y el espíritu no hicieran parte del cuerpo, como si sólo el cuerpo se enfermara. Un sistema que planeaba sobre la rentabilidad de los servicios y no sobre las necesidades humanas. ¡Y lo logró! En la ciudad de los cien soles la defensa por la Salud Pública era una tradición del sector público y también del privado, lograda por el doctor Abad, ese que conocí a través de las promotoras de salud, el que hablaba y actuaba por la defensa de la vida. Nicolás los convenció de firmar la alianza por la salud, una especie de pacto donde todos ponían sus recursos para que nadie quedara sin atención, y así se hizo. Se atendieron y vacunaron los estudiantes, las profesoras, el portero y también la hermana superiora, y se visitaron las familias de todos para atender también a sus hermanos pequeños. El brote se controló con éxito rápidamente, y yo llené mi cuaderno de lecciones aprendidas de cómo la cooperación es la clave para hacerle el quite a un sistema que todavía piensa que las necesidades de los seres humanos se pueden dividir en pedazos para ser atendidos. Todavía no siento la necesidad de partir, todavía hablo con Nicolás y Fátima intentando tejer, como en una colcha de retazos, las enseñanzas humildes y certeras de mis promotoras de salud, la construcción de políticas públicas, la libertad mental de Fátima y el trabajo articulado 420 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública y sereno de Nicolás. Vivo entre la ciudad de las cien lunas y de los cien soles esperando transformarme en un mejor ser humano, esperando el momento de encontrar el camino que me llevará de vuelta al campo, mi campo, donde mis padres, dos campesinos pretenciosos, aún me esperan. 421 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Sentimientos de una experiencia de trabajo en la Amazonía Estrella del Sur U na vez recibí mi título como enfermera de la Universidad Nacional de Colombia, hice el Servicio Social Obligatorio en Puerto Inírida. Esta primera salida me permitió adquirir conciencia de la belleza de la selva colombiana y un gran respeto por las comunidades indígenas. Además me impulsó a sentir la apremiante necesidad de colaborar en la mejora de las condiciones de vida de esas poblaciones tan carentes de recursos y posibilidades. Para entonces, cargaba como mis herramientas mi formación profesional, los rudimentos de curandera de mis abuelas y mis propias vivencias de pobreza, necesidad, solidaridad social, responsabilidad ciudadana y sentido común, tragadas a cántaros en mi hogar. Conseguir una plaza de trabajo en la ex-colonia penal de Araracuara fue el paso siguiente para ingresar al mundo sorprendente del Amazonas. El Centro de Salud de esta Inspección de Policía, localizada en la más apartada región sur oriental del departamento del Caquetá, fue la puerta para descubrir este nuevo mundo. Mi labor como enfermera implicaba cubrir todos los campos de colaboración necesarios en el Centro de Salud. Mi primera preocupación fue la de disponer de información estadística suficiente para programar con antelación y ordenar las necesidades a atender, la población a cubrir y los recursos a disponer. Para ello iniciamos, con el mínimo personal disponible y tiempo muy restringido, un programa de salidas al campo, con el triple objetivo de conocer la zona de influencia de nuestra acción futura inmediata, allegar la mayor cantidad de datos estadísticos y darnos a conocer por la población objeto de nuestra atención. En esta actividad dispendiosa de adecuar un espacio para laborar, conocer personas, definir recursos estratégicos de trabajo y orientar, en 422 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública general, mi actividad de primípara, se me apareció una oportunidad providencial, representada en un hombre de enorme valor para la comunidad por su vocación de servicio, por su eficiencia, por su jovialidad y por su disponibilidad permanente e ilimitada para toda acción necesaria en nuestro Centro de Salud. Este hombre, Cristóbal Rodríguez, oriundo de la población de Guadalupe en el Huila, había llegado muchos años antes a prestar sus servicios a la comunidad de Araracuara. Al parecer inició sus labores como jardinero, amansador de caballos, cazador de animales de monte y mandadero en toda actividad que lo requiriera. Sorprende la parábola de vida de este hombre: se convierte en auxiliar de enfermería en virtud de una invaluable capacidad autodidacta unida al trabajo con los médicos que por muchos años pasaron por esta zona. Cristóbal terminó apoyando intervenciones quirúrgicas, pequeñas y grandes, como operador de la anestesia, además de pescar, arreglar radios, televisores, autoclave, vender helados y colaborar en cualquier favor que se le pidiera. Dolorosamente, la vida le deparó una incomprensible paradoja: siendo un hombre con total dedicación a servir, sucumbió a la negligencia con que suele prestarse el servicio de salud en estas regiones apartadas y en donde muchos de los beneficios del gobierno no se sienten. Atacado por una bacteria que afectó su sistema nervioso, los trámites requeridos para su traslado a la ciudad de Bogotá tardaron demasiado y falleció. Alcanzó a dejar estructurado lo esencial para nuestro trabajo. Nos dejó su espontaneidad, su cercanía a la gente, la versatilidad y su don como sanador del alma, porque lograba disparar descargas de optimismo en cada enfermo, en cada paciente, en cada persona que le solicitara ayuda para sus dolencias. He pensado en tantas cosas que me gustaría contar de estos 19 años largos en el Amazonas: la maravillosa relación de pareja que esta selva me obsequió, la inevitable intromisión en la vida, las costumbres y creencias de esta población estratificada entre colonos e indígenas de etnias diversas, las grandes dificultades para ofrecer esa necesaria atención en salud, o algunas situaciones tan dolorosas y tan diferentes a lo aprendido en la ciudad, en la universidad. 423 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Es imperceptible el momento en el que toda nuestra vida cambia su eje convencional para empezar a estar involucrada en una serie loca de eventos que superan cualquier previsión. Los límites habituales que individualizan las actividades cotidianas del plantel médico y la comunidad, los espacios diversos que deberían aislarlos mutuamente, los horarios y tiempos que brindarían sosiegos y pausas para rehacer fuerzas… nada de estas secuencias propias de la vida citadina y profesional de hoy logran mantenerse incólume aquí. Muchos de esos cambios son suscitados por las historias de otros, vivencias ajenas que terminan siendo propias por lo dolorosas o conmovedoras, como la de Ernestina, una mujer joven, de la etnia huitoto. Su vida era sólo sometimiento: sometida a la pobreza, a la ignorancia, a la servidumbre sin sosiego de levantar cinco críos, al arbitrario e irracional dominio de un compañero posesivo y brutal, a la violencia silenciosa de un esquema social que la discrimina en forma aberrante y la carga de obligaciones sin la menor posibilidad de aspirar a derechos elementales y justos. Ernestina llegó una mañana cualquiera a buscar una consulta de rutina. Estaba embarazada de un nuevo hijo, y en su mente no contemplaba hacer control prenatal. Sus planes de vida parecían reducirse al día a día y para ella —se atreve una a pensar— el futuro era solamente una palabra desleída y borrosa. A los pocos días la volví a ver, rodeada de niños, en un solar recolectando frutos. Me sorprendí porque no parecía tener ninguna precaución con el embarazo. Al día siguiente regresó al Centro de Salud brutalmente golpeada en su rostro y en todo su cuerpo. Perdió el bebé. Para mí fue muy impactante y doloroso, pero me tragué las lágrimas. Ella, sin embargo, lo asumió como algo poco trascendental: estaba galvanizada por el dolor de la miseria diaria y la necesidad de sobrevivir. Socializamos con la pareja con la intención de lograr su participación; sin embargo, el hombre presa de ese concepto machista de que control natal es sinónimo de potencial infidelidad, no aceptó la inclusión de su compañera en el programa. Al tiempo, fruto de nuestras campañas de promoción de planificación familiar, Ernestina regresó. Me sorprendió que 424 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública fuera decidida a solicitar la implantación de un dispositivo intrauterino. No quería tener más hijos y estaba en su derecho. El posterior conocimiento que su pareja tuvo de este procedimiento generó la más brutal reacción de violencia, que lo llevó al extremo de pretender retirarle el dispositivo mediante la introducción y agitación de un mango de madera dentro de su cuerpo. Y surge lo insólito. La vida, ese hálito tan frágil individualmente, logra remontar lo impensable y supera pruebas increíbles: esta mujer valerosa y sufrida estaba embarazada de nuevo y el ciclo vital volvió a empezar. Las personas como Ernestina viven permanentemente expuestas a tragedias cotidianas que modelan un perfil común de las familias de estas comunidades: maltrato de sus compañeros o esposos, sus hijas casi impúberes convertidas en madres tempranas, sus hijos pequeños atemorizados por la violencia y la intolerancia de padres maltratadores, y los hijos jóvenes reclutados por la guerrilla. Es necesario reseñar un detalle trascendental que, a muchos años de distancia, todavía retumba como un eco ominoso: los terribles episodios de esclavitud y genocidio protagonizados por las caucherías de la Casa Arana en las profundidades de estas selvas. Mi hipótesis es que el control natal se rechaza, no sólo por las razones aducidas anteriormente, sino también por la necesidad visceral de las comunidades de reponer la población diezmada en forma tan atroz. Al considerar la importancia de llegar hasta las comunidades y asentamientos desperdigados por esas enormes extensiones al menos con los servicios de salud elementales, decidimos reactivar las correrías por el río Caquetá, subiendo desde Araracuara hasta Belén y Guaquirá, en límites con el departamento del Putumayo, y bajando desde Araracuara hasta Santa Isabel y el río Cahuinarí. Eran unos viajes épicos. Empresas que debían vencer fuertes obstáculos: falta de recursos, carencia de medios de transporte y combustible, carencias elementales como chalecos salvavidas para 425 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares acometer recorridos de quince y veinte días por un río gigantesco y caudaloso en zonas inhóspitas. La magnífica imponencia de la selva que nos envolvía paliaba en algo ese extenso y monótono trasegar por distancias inmensas y soledades que oprimían el corazón, y nos convertían en briznas perdidas en el cosmos. Eran travesías que requerían valor y desprendimiento. Logramos llegar a comunidades aisladas y enfermas. Nos conformábamos con que los medicamentos sólo fueran los elementales para vacunar y calmar síntomas. Nuestro entusiasmo aportaba las cosas que faltaban, y disponíamos de las posibilidades para ir recaudando la información importante sobre el estado de salud de las comunidades, útil para planear futuras actividades e incluso proyectos de investigación, como el realizado en 1998 por la Universidad Nacional sobre la hepatitis B. Hacer esos recorridos no sólo involucra la prestación de un servicio de salud, es sobre todo llevar un mensaje de paz. Porque cuando uno llega a un lugar tan pequeño y es el representante de salud, se convierte en una figura importante, lo que todo mundo está esperando. Es el ejemplo, y se siente uno con las manos vacías: hay mucha falta de compromiso, la administración tiene muy olvidados a sus centros de salud y a sus representantes que, con todo y sus fallas, también tiene muchas bondades y cualidades. No llegan medicamentos, no llegan los métodos de planificación que son tan importantes, no llega el material básico. Incluso a veces no teníamos ni unos guantes. Trasladarse es muy costoso. El combustible, o es caro o no hay, y eso implica que los partos no sean atendidos en el centro de salud, y también que no se pueda ir hasta las comunidades, que cualquier enfermedad, aunque sencilla, se complique. Llegando a este punto y preguntándome cómo ha sido posible alcanzar logros que parecieran tan esquivos y tan difíciles, no puedo dejar de mencionar una circunstancia que, probablemente con su actuar en la sombra y con su oportunidad, hizo posible siempre que todo se articulara y se materializaran labores vitales, en el momento adecuado. 426 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública Al visitar Araracuara la vez primera conocí a un biólogo muy activo y que contaba mucho en la comunidad. Este hombre, Alejandro, quien posteriormente se convirtió en mi esposo, fue un apoyo incondicional para mi labor como enfermera, con todo lo que este cargo significa en un lugar apartado como éste. Era una persona conocida en la región, correcta y con mucha ética, lo que le hizo muy querido de la gente y me permitió acceder espontáneamente a ellos. Él trabajaba para una ONG que investiga en esa zona de bosque húmedo tropical. Me abrió camino cuando quise conocer a qué lugar había llegado, y cuando quise desplazarme casa a casa para ir conformando un censo; cuando quise saber qué grupo de mujeres en edad fértil teníamos, cuántos menores de un año, qué mujeres estaban en necesidad de tomarse una citología, o qué pacientes contaban con una enfermedad crónica y requerían algún medicamento con regularidad. Contar con él me ayudó a recolectar esa información privilegiada y a suplir muchas necesidades administrativas: no contábamos con combustible, pero estaba Alejandro que me facilitaba un bote, un motor, un motorista y… ¡el combustible! Facilitó tiquetes para poder realizar remisiones cuando los canales oficiales no lo hacían posible. Más de una vez su apoyo nos puso a salvo de tener que lamentar muertes injustificadas. Estas colaboraciones las sigue prestando todavía, resolviendo diversas necesidades que alivian de alguna forma situaciones límite, que no encuentran salida por los conductos convencionales. Voy a contar un episodio personal y de pareja que tuvo hondas repercusiones para mí. Debo mencionarlo para hacer comprender hasta dónde el trabajo del personal adscrito a organismos oficiales, y que desee verdaderamente servir a estas comunidades, puede implicar altos riesgos y estar expuesto a avatares de muy difícil manejo. He relatado en un aparte anterior de qué manera el trabajo nuestro en estas latitudes obliga a inmiscuirse en prácticamente todos los ámbitos de la vida de la población. Supongo que esto puede llegar a generar algunas molestias, resentimientos e incluso celos. Mi esposo y yo, por nuestra relación, fuimos acusados ante la guerrilla que llegó a la zona, convirtiéndose nuestra vida en un verdadero infierno de acoso, 427 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares amenazas e intimidaciones que se prolongaron varios meses y fueron demasiado dolorosas. Amenazados de afrontar un juicio e impedidos para salir de Araracuara, la sensación de abandono e impotencia casi nos lleva a la locura pero, con todo y eso, nuestro trabajo debía continuar desarrollándose y nuestras actividades cotidianas siguieron su curso, mientras crecía nuestra fragilidad mental y nuestro ánimo empezaba a quebrarse. Esto fue muy malo, y lo recordamos hoy como un sueño espantoso. Pero también hubo cosas muy buenas que se nos revelaron justamente por este desafortunado episodio. El apoyo masivo de la gente que nos conocía y apreciaba se hizo sentir con tanta fuerza, que tenemos la certeza de que esa respuesta colectiva fue la que nos salvó. Tenemos también la certeza que, en esos momentos tan duros, nuestras actividades en la zona fueron sometidas a un escrutinio popular del que logramos salir muy bien evaluados. Nos reconforta como ciudadanos el que esta comunidad de personas, sin muchos títulos académicos pero humanamente sabia y valerosa, lograra con gestos silenciosos imponer su veredicto. No podría dejar de hacer un reconocimiento inmenso al valor con el que el hombre que acompaña mi vida, y sobre cuya cabeza pendía la mayor amenaza, enfrentó esta situación, con una decisión total de no doblegarse y con un manejo de esas amenazas que le permitían eludir los amagos físicos de ataque sin una agresión y sin alardes, solamente con convicción y firmeza. Algunas intervenciones oportunas nos permitieron un respiro, un traslado a Leticia y un regreso a la vida. En esta hermosa y pintoresca ciudad, el último baluarte de nuestro país mirando hacia Suramérica y donde se conjugan las más inverosímiles actividades de gentes enfrentando enormes dificultades, carencias y aislamientos, inicié un periodo al frente de otra actividad de Salud Pública, que alcanzó una apreciable duración de más de diez años. Asumí la coordinación del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), y es ésta de nuevo una ardua labor de reorganización primaria de locales adecuados para laborar, búsqueda de equipos, muebles, personal y unas vitales bases de 428 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública datos que nos permitieran trazar planes y operar dentro del objeto que debemos atender como institución. Este programa, siendo tan importante para la prevención de enfermedades y existiendo desde antes, había decaído en forma notable. El presupuesto necesario se había recortado e imperaba un alto grado de descoordinación para la implementación de las estrategias a desarrollar. Las muchas dificultades impedían que los recorridos por las zonas rurales necesitadas se realizaran con la frecuencia, la calidad y los equipos humanos y técnicos adecuados, siendo la logística de la cadena de frío uno de los inconvenientes más difíciles de manejar, a pesar de ser fundamental para la calidad y potencia inmunológica de las vacunas y de incluir el almacenamiento, el transporte, la distribución y aplicación. El correcto funcionamiento de la cadena de frío puede marcar la diferencia entre vacunar a la población con vacunas efectivas o completamente inútiles. Esta diferencia significa miles de vidas, y convierte a una gran parte de la dinámica organizativa nuestra en un reto, en el que nos involucramos con rigor y desvelo. Este aspecto puede ser gravemente afectado cuando se desvían los recursos de Salud Pública a otros fines. Lleva implícito un posicionamiento forzoso y vital: lo que ha significado mi papel profesional y personal en medio de esta accidentada red de situaciones impredecibles y necesidades apremiantes. No es fácil esta evaluación para nadie. Se tiene el temor de parecer una crítica muy severa o, carecer de la distancia crítica y la objetividad para evaluar logros o desaciertos. Pero se tiene una obligación analítica con la moral y con la historia. Voy a asumirlo así, para dar mi perspectiva de esta larga trayectoria. Puedo afirmar, sin faltar a la verdad y con el objetivo expreso de que quien llegue a dirigir, coordinar o manejar decisiones dentro de estos organismos de salubridad en sectores tan inaccesibles, tenga como asunto prioritario que las estadísticas, las bases de datos y la información oportuna y detallada constituyen el alma de su éxito. Mi llegada a la ex colonia penal de Araracuara y posteriormente a Leticia, me colocaron 429 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares inicialmente en severos aprietos, por cuanto se carecía de la más elemental tabulación de información para crear una logística y un plan de acción válido para la aplicación de planes tan ambiciosos y urgentes como el PAI. Mi trabajo inicial se orientó decididamente a la creación de estas fuentes de información, y creo que estos bancos de datos han sido un logro enorme que facilitó la reactivación ordenada y seria del PAI en esta vasta región del departamento del Amazonas. También permitieron optimizar los recursos y racionalizar su empleo, puesto que pudimos organizar correrías con precisión y oportunidad. Las comunidades perciben la voluntad para atenderlas, valoran las acciones en salud que se realizan, y son agradecidas, rodeando de afecto a quienes se preocupan por ellas. Cuando yo salí había muy buenas coberturas de vacunación, todas las mujeres tenían por lo menos una citología, logramos que esos hombres tan machistas, distantes ya de las caucherías, fueran a pedir su planificación familiar o se aventuraran a aprender a aplicar la inyección a la señora y a pedir información sobre las pastillas y el condón, me relacioné con las mujeres para entregarles mi sensibilidad de mujer y así comprender sus dificultades, para oírles contar o para ayudarles a pasar una “bochornosa” solicitud de un servicio. Regresé a Leticia en el año 2000, con entusiasmo y unas ganas de acertar inmensas y lograr el cometido de dejar el PAI, mi recién nacido, ya creciendo… todo un emocional pago para mí. Ya lo mencioné, pero aquí especifico: quedó un PAI con mucha credibilidad, con información de diez años de coberturas de cada biológico, por edades, en los diferentes corregimientos, con los gastos de cada año por rubros, con retroalimentación a cada cabecera corregimental, con toda la información de costos por cada correría y, sobre todo, un censo que ha servido para saber qué niño y qué mamá nos falta por vacunar y por qué. Entonces pienso que eso quedó como logro de mi estadía en la comunidad de Araracuara, porque lo hice allá en pequeño; y cuando salgo y me involucro en este plan enorme del departamento, descubro cómo es de importante un seguimiento así de estructurado. Lo triste 430 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública de este logro es que existe poco interés político-administrativo para mantenerlo. He intentado hacer una relación muy general de nuestro trabajo en la comunidad de Araracuara y en la Secretaría de Salud del departamento del Amazonas, que me permitió mostrar diferentes aspectos de lo que hacemos en Salud Pública y sus complejidades. Aspiro a que este relato nos permita un enfoque que nos lleve a cambiar porque, lamentablemente, las condiciones han empeorado con los años. La Secretaría ha bajado mucho su nivel. Las bonanzas de la producción de droga y la minera, así como la afluencia de personal militar, han complicado las condiciones para la prestación de nuestros servicios. Es una situación muy complicada. Espero con este relato, contribuir a hacer una reflexión y es mi grito de alarma a nuestros gobernantes, para que le inviertan tiempo, recursos y su atención verdadera a estas regiones en busca de mejorar su nivel de vida, asumiendo con mucha claridad que es ésta la forma más cierta de construir la seguridad y la grandeza de un país. 431 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Del pueblo a la gran ciudad Eloina Goenaga Jiménez (Barranquilla) Soy hija de una familia católica profundamente servicial. Mis padres ayudaban a familiares y a todo el que podían a resolver situaciones difíciles. Estudié la primaria y la secundaria en un colegio de hermanas salesianas, Sabanagrande, con una formación católica profunda, que fue fortalecida con la práctica familiar y comunitaria en la iglesia del barrio. Todo esto creó en mí un deseo inmenso de servir y de ayudar a las personas. Cuando terminé el bachillerato debía definir qué carrera quería estudiar. Me limitaban varias cosas al momento de tomar esa decisión, pero algo sí tenía claro: quería ayudar a las demás personas. Podía ser profesora, trabajadora social o psicóloga; nunca pensé en ser médica, pero por cosas de la vida me inscribí en la Universidad del Norte de Barranquilla para estudiar medicina, y escogí como segunda opción psicología. Me preocupaba mucho que mis padres no tuvieran dinero para pagarme esa carrera. Me parecía que era muy costosa y no quería causarles molestias, tanto que una vez inscrita decidí no presentarme al examen de admisión. Al pasar unos días, y cuando ya el examen había pasado, una amiga que estudiaba en la universidad me llamó y me contó que había pasado. Sorprendida, pensé: “¿pero cómo si ni siquiera fui al examen?”. En esa época, los estudiantes que habían obtenido un puntaje alto en las pruebas del ICFES podían ser admitidos sin presentar examen. Ante ese resultado, pues no cualquiera lograba entrar en la Universidad del Norte sin presentar examen, no tuve opción. Todos estaban felices en mi familia, todos me felicitaban y decidí seguirles la corriente. Así empecé mi carrera. Tuve dificultades en los primeros semestres, sobre todo en física, fisicoquímica y genética, asignaturas que casi me hacen perder la media 432 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública beca que me dio el SENA, donde trabajaba mi mamá. Tengo recuerdos vagos de la asignatura de medicina preventiva y de epidemiología. Por entonces, los estudiantes de medicina empezábamos a ir a la comunidad, a los centros de salud, a los hospitales de pueblos cercanos, pero no logro acordarme mucho del trabajo comunitario. Recuerdo, eso sí, que me enseñaron cómo atender a los pacientes en los programas de prevención y promoción. Inicié mis prácticas profesionales en Cartagena donde realicé el año rural, pura asistencia; luego trabajé en una clínica privada de la ciudad. En el año 1993 participé en un concurso que realizó la alcaldía para médicos generales. Presenté todas las pruebas, pero ocupé el puesto doce y sólo llamaron los diez primeros a trabajar. Ya casi había olvidado ese concurso cuando un año después me llamaron de la alcaldía a trabajar. ¡Oh, sorpresa! Era una oportunidad enorme. ¿A quién lo llaman de la alcaldía después de tanto tiempo y sin palanca? ¿Cómo decir no? Era un trabajo estable, y me prometieron que el salario mejoraría con el tiempo, y bueno, así fue. Acepté la propuesta. Pocos días después fui asignada al centro de salud del barrio El Pueblo, a las afueras de Barranquilla. Yo tenía apenas veintitrés añitos, era flaca y frágil pero con una energía y unas ganas enormes de trabajar. El día antes de comenzar a trabajar, fui con mi mamá para saber cómo llegar y conocer. Ese día fue muy importante y por eso recuerdo la fecha exacta: el primero de agosto de 1994 llegué al centro de salud; bueno, si se le podía llamar centro de salud. Era apenas una casita pequeña, oscura, con las paredes agrietadas, el techo bajo y en malas condiciones. En época de invierno se inundaba de tal forma que sillas y escritorios quedaban casi bajo el agua. Las calles aledañas estaban en tal mal estado que había que transitar en invierno con botas pantaneras. A pesar de todo lo malo, se convirtió en mi casa, en mi hogar, porque el amor que allí se le brindaba a la gente era tan grande que hacía que el lugar se embelleciera, se engrandeciera, se iluminara con el servicio que se prestaba. En mi primer día de trabajo llegó, entre muchas otras consultas, una mujer con un dolor intenso, un dolor que ella misma no podía precisar. Decía que le dolía desde el cuello hasta el abdomen, y repetía 433 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares insistentemente “me muero, me voy a morir”. Además de ser muy blanca, estaba pálida como un papel. Me asusté. No sabía qué tenía, pero creía en su dolor, en su sufrimiento, y cuando me decía que se estaba muriendo, pensé: “algo muy grave tiene esta paciente”. Se le hicieron las medidas básicas de urgencias, y con un diagnóstico muy inespecífico decidí sacarla del barrio cuanto antes. No había ambulancia pero, por esas coincidencias de la vida, llegó alguien de Planeación de la Alcaldía en un campero viejito de dos puertas que andaba bien. Le pedí al funcionario que, por favor, llevara a la mujer a un hospital, que era un caso muy urgente. Él me ayudó y trasladamos a la paciente al Hospital Universitario. Al día siguiente los familiares vinieron a contarme que la habían operado y que estaba muy bien. Días después supe que el diagnostico había sido un embarazo ectópico roto. “¡Wow! A esa mujer le salvé la vida”, pensé. Aún pienso qué habría sido de mí si ese primer día no hubiese sido capaz de ayudar a esa mujer. Este acontecimiento, de una manera u otra, me abrió las puertas de la comunidad. El pueblito (“El Pueblo, doctora, no le diga pueblito”, me insistían los líderes comunales) era un barrio tradicional, con líderes que defendían a capa y espada a los miembros de su comunidad. No me imagino lo que hubiera ocurrido si en ese primer día de trabajo esa mujer se hubiera muerto o complicado en el centro de salud. La paciente resultó ser hermana de Sebastian Guzmán, un líder comunitario muy reconocido, que más tarde llegó a ser un gran amigo mío. Y así empezó mi experiencia de trabajo comunitario, con un equipo de salud sencillo, básico, con compromiso, con la idea clara de que su labor era servir a los pacientes y acompañarlos en su proceso de saludenfermedad. Atendíamos entre 35 y 42 pacientes diarios en las ocho horas de trabajo, y no se devolvía a nadie. Todos ameritaban la atención, todos la necesitaban. No había vigilantes que hicieran “el triage”. Teníamos un celador viejito, el señor Luis, que si bien no sabía mucho, era incapaz de devolver un paciente. Al contrario, los acogía, pues él era un miembro de la misma comunidad. Al mirar hacia atrás me pregunto cómo hacía para atender tantos pacientes. La historia clínica era manual, se llenaban fichas 434 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública epidemiológicas, soportes, se llevaban las cuentas del centro de salud, y el tiempo alcanzaba. Me rendía porque no tenía afán para salir corriendo a otro trabajo, porque todos en el equipo estábamos a gusto con lo que hacíamos. Después del primer año de trabajo los salarios mejoraron mucho, además nos daban todas las prestaciones. Por eso no tenía afán, estaba feliz dando lo mejor de mí cada día, y me daba el lujo de escuchar cada relato de mis pacientes para poder ayudarlos. Me fui enamorando de mi trabajo: del dengue, de la tuberculosis, de la leptospirosis, de la búsqueda activa de mujeres para que se hicieran la citología, de la búsqueda de las embarazadas, del diagnóstico de las condiciones ambientales del barrio, de las reuniones con los comités comunitarios y de vigilancia epidemiológica. Todo me gustaba. Tenía un mapa muy sencillo y barato, elaborado en corcho. Me ayudaron a hacerlo los líderes comunitarios. Dividí el barrio en cuatro partes. En él tenía las enfermedades ubicadas (geo-referenciadas, aprendí después), sabía dónde estaban los arroyos, los basureros, dónde estaba el aserradero, dónde vivían mis pacientes, cómo estaban distribuidos en el barrio los casos que necesitaban mayor atención. El dengue era uno de los principales problemas: en esa época, en el barrio no había suministro permanente de agua y era, además, uno de los barrios con más casos nuevos en la ciudad. Con un equipo sencillo pero básico: cuatro promotores de salud (todo el equipo del centro de salud) distribuido de una forma adecuada, logramos hacer un trabajo muy bueno que, junto con el suministro de agua permanente, hizo que se redujera de forma muy importante el problema. Realizábamos jornadas de recolección de inservibles, en las que Triple A, la empresa recolectora de basuras, prestaba los camiones para recoger los desechos que tenían las personas en los patios. La Triple A también regalaba bolsas, los estudiantes de los colegios ayudaban a ir de casa en casa, los de la Universidad del Norte educaban a las familias y a los pacientes, un líder del barrio perifoneaba el día anterior la zona; en fin, cada uno aportaba lo que podía. 435 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Y qué decir de las muchas jornadas de vacunación. Se creaban puntos móviles y se buscaban estrategias para que los niños asistieran: les dábamos globos, dulces, proyectábamos películas: una entrada a cada niño que se vacunara. Se establecían concursos entre los diferentes centros de salud, cada estudiante del colegio del barrio y los estudiantes de la Universidad del Norte que rotaban en el área debían conseguir un número específico de niños, y muchas cosas más; entonces en las jornadas las filas eran interminables, todos los niños querían entrar a la película o recibir el regalo. Superábamos las metas. Una jornada de vacunación era toda una fiesta. Yo velaba principalmente porque no se devolviera a ningún niño, no importaba la EPS, no importaba el carnet. Lo importante era atenderlos y hacerlo bien. ¡Qué tiempos aquéllos! Recuerdo la epidemia de cólera en la ciudad. Nos tocó trabajar hasta los domingos. A todo paciente con diarrea se le iniciaba tratamiento de rehidratación y medicamentos directamente en el centro de salud, sin tener que ir a la EPS para autorizaciones ni nada. Yo, personalmente, les hacía el seguimiento al día siguiente. Si llegaba a presentarse un caso probable de cólera, la Secretaría nos suministraba los medicamentos para los contactos, y nuestro equipo de salud se encargaba de suministrarlos. También dábamos el hipoclorito a la gente y les explicábamos en detalle cómo usarlo. ¿Cómo no enamorarse así de la Salud Pública? Con toda esta experiencia vivida, el trabajo en mí estaba hecho: lo que estudiara en adelante me ayudaría a tecnificarme, pero las bases de lo que quería y deseaba, de la Salud Pública, las cimenté en ese trabajo. Paralelo a esta experiencia comunitaria, y muy entusiasmada por mis vivencias, estudié Salud Familiar y, luego, Epidemiología. Eso me ayudó a vincularme como docente de la Universidad del Norte en las áreas de Prevención y Promoción y Epidemiología. Como profesora, cuando me tocaba hablar de los conceptos básicos que se manejan en estas especialidades y del trabajo de campo, no tenía que hacer mucho esfuerzo para entenderlos y transmitirlos, pues al aprenderlos en la práctica ya formaban parte de mí, como persona y como profesional. 436 Capítulo 12. Narrativas en Salud Pública Ya con más herramientas técnicas, empecé a generar estadísticas y a organizar la información de mi centro de salud. Pronto me trasladaron al hospital de primer nivel de la zona, mi querido Hospital La Manga. Allí empecé a coordinar las acciones de epidemiología y la organización de los sistemas de información. Insistí en la importancia del seguimiento, en la atención personalizada que requieren los pacientes de los programas y en la necesidad de interactuar de forma directa con el laboratorio, como un apoyo fundamental en la práctica de la Salud Pública. Recuerdo espacios de mucho aprendizaje, como el comité de vigilancia epidemiológica del Hospital, que convocaba a actores clave como las universidades, los servicios de salud y la comunidad. Sí, la comunidad como un actor clave en el proceso. Allí analizábamos el comportamiento de las enfermedades de notificación obligatoria, revisábamos los indicadores y, algo muy importante, se integraban los diferentes actores del programa de tuberculosis. Ahora, enamorada del programa de tuberculosis, llegué a consolidar la información de los diez centros de salud del área y a supervisar el programa de todos ellos. Servía de punto de apoyo cuando tenían alguna duda, o cuando las enfermeras jefes tenían dificultades para diligenciar los informes. También realizaba sesiones clínicas cuando había casos difíciles de resolver o clínicamente interesantes que valían la pena socializarlos para el aprendizaje de todos. Lideré la capacitación de médicos, auxiliares y enfermeras en la importancia de darle todo el apoyo a los pacientes con tuberculosis, a no colocarles horarios, a escucharlos y a entender sus condiciones de vida; incluso los invitaba a que nos convirtiéramos en sus amigos, con el fin de lograr que ellos se adhirieran al tratamiento. También insistía en la importancia de valorar el papel del laboratorio en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes, a insistir en la calidad de la muestra, y en que sólo se debe tomar una muestra si es un paciente que está en control. El tiempo pasó y las cosas empezaron a cambiar. Aparecieron las EPS, las ESS, aparecieron los carnets, aparecieron las IPS. Entonces ya uno no sabía de quién eran los pacientes, lo único que se sabía es 437 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares que alguien los carnetiza, otro lo atiende, otro le entrega la droga y el paciente, a la final, queda solo, no es de nadie. Se acabó la carrera administrativa, liquidaron los hospitales públicos en Barranquilla, aparecieron las cooperativas de trabajo. Ya no más contratos con estabilidad, ahora eran trabajos sin prestaciones ni vacaciones remuneradas. A pesar de estas adversidades decidí permanecer en el sistema público, incluso me ascendieron. Pasé de médica general a subgerente científica, primero de un hospital de La Manga y luego del Hospital Nazareth, también de primer nivel. Desde ese cargo pude seguir apoyando los programas de Salud Pública, brindando una atención prioritaria a los pacientes con dengue, con tuberculosis; aún más, resucité el programa en Nazareth, porque ya lo habían desaparecido. Allí aparecieron otras situaciones: los casos de abuso sexual y de violencia intrafamiliar. Aunque las obligaciones administrativas eran muchas, su peso se aminoraba cada vez que, junto con el equipo de trabajo, podía contribuir a que un paciente resolviera su situación y fuera atendido de manera integral. Allí aprendí a coordinar toda la parte asistencial del hospital, con un sentido humano. Por poco tiempo fui epidemióloga de la red de hospitales públicos del distrito. En escasos tres meses logré reactivar y estandarizar los comités de vigilancia epidemiológica y los comités de infecciones de todos los hospitales públicos del distrito y capacitar a líderes de cada una de las instituciones para desarrollar los procesos de una forma más acertada y documentada. En épocas más recientes, acompañada por la Universidad del Norte, llegué a ocupar el cargo de Jefe de Salud Pública del Distrito de Barranquilla, que aún desempeño. Trabajo que en muchos momentos de mi experiencia profesional deseé, y que me llegó cuando menos lo esperaba. Apenas llegué al cargo me emocioné y pensé: “Wow, desde aquí podré liberar todas las barreras para los pacientes prioritarios en Salud Pública, podré poner en práctica mis conocimientos con base en mis experiencias previas”. Me encontré con un equipo cálido de seres humanos, quienes llevan muchos años trabajando en esta área y que me 438 conocían desde el sistema de salud anterior, cuando empecé a trabajar en El Pueblo. En el trabajo no tuve dificultades para el manejo de los temas. Me siento como pez en el agua en salud sexual y reproductiva, en dengue, en tuberculosis, en enfermedades crónicas no transmisibles; pero me encuentro con una cantidad de labores administrativas, de informes complicados de rendición de cuentas, de contratos, en fin, de situaciones que si bien hace parte de la naturaleza del cargo, desvían mi atención de lo realmente importante y fundamental: las directrices y las políticas que van a incidir en la buena práctica de la Salud Pública de la ciudad. También me encuentro con un sistema de salud fraccionado, en el que es necesario tocar montones de puertas para resolverle una situación a un paciente, y sólo si todos coinciden se puede solucionar la situación y generar una respuesta satisfactoria para el paciente. Es muy desgastante. A veces, anhelo el sistema anterior, un sistema único que permitía una visión más integral de los procesos, y soluciones más oportunas y con menos trámites. Evoco en muchos momentos mis primeras experiencias en el barrio El Pueblo, y mis etapas previas de formación y experiencia profesional. No me cabe duda de que ellas fueron mi escuela para poder ejercer el cargo actual con tranquilidad, con seguridad, con bases fundamentadas. Ahora tengo que vivir la concertación intersectorial, que aprendí de manera tan sencilla y espontánea en el centro de salud, a una escala mayor, con actores ya no de un barrio o un hospital sino de todo un distrito; la movilización social en Salud Pública con la población de toda una ciudad como Barranquilla, la participación comunitaria trabajando de la mano con la academia, las ONG, la empresa privada, la iglesia y los actores del sector público, para que se puedan lograr avances importantes en Salud Pública. Veo la Salud Pública como una forma de servir a la comunidad, de servir a quien más lo requiere, de velar porque diariamente a los pacientes se les ofrezca no sólo a lo que tienen “derecho”, sino todo lo que realmente necesite. Ir más allá de lo que les ofrece un plan de beneficios, 439 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares y llegar a brindar una atención con calidad humana, que vea a través de sus palabras y de su mirada sus necesidades como personas y como seres humanos. Llegar a tocar en ellos esa parte que los llevará a cambiar sus comportamientos y a velar por su propia salud y la de su comunidad. 440 Parte IV Capítulo 13 Discusión General: Tensiones en la toma de decisiones en la política y la gestión en Salud Pública Gloria Molina M., Andrés Ramírez G., Adriana Ruiz G. C on base en los hallazgos aportados por la investigación, a continuación se discuten algunos de los aspectos más relevantes sobre la toma de decisiones en la política y en la gestión en SP, en el contexto del SGSSS colombiano, expresión de las directrices de reforma a los sistemas de salud impulsadas desde el ámbito global. La tensión entre el modelo económico neoliberal y el contexto político del Estado Social de Derecho Los hallazgos de la investigación dan cuenta de la existencia de tensiones entre el contexto económico y el político en el área de la SP, es decir entre el modelo neoliberal de mercado y el proyecto político de un Estado Social de Derecho. Tensiones que en el ámbito normativo del Sistema General de Seguridad Social —y en concreto de la SP— se expresan en la toma de decisiones que, o bien buscan posicionar el modelo de mercado, o bien materializar el programa político trazado en la Constitución. El gráfico 13.1 sintetiza el entramado de tensiones que se dan entre diferentes aspectos de los procesos de toma de decisiones en asuntos de la política, las políticas y la gestión en Salud Publica. 443 La salud como Bien Común Vs la salud como fuente de renta financiera 444 Gráfico 13.1 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el Sistema de Salud Colombiano, 2013 Gráfico 13.1 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el Sistema de Salud Colombiano, 2013 Idoneidad del talento humano en Salud Pública Vs Clientelismo Necesidades básicas y prioridades locales Vs Intereses particulares y burocráticos Calidad de los servicios Vs Condiciones laborales adversas Fragmentación de políticas y servicios Vs Integralidad de la atención Intereses de los partidos políticos Vs Propósitos de la Salud Pública y el Bien Común Enfoques centrados en la Salud Vs enfoques centrados en la enfermedad Individualismo y competencia Vs Cooperación, solidaridad e intersectorialidad Tensiones en las decisiones en la política y la gestión en Salud Pública Rectoría de la autoridad de salud Vs Rectoría del ente privado Economía de mercado y lucro financiero Vs Propósitos constitucionales Acceso y calidad Vs Barreras administrativas, geográficas y económicas Participación Vs Centralismo y tecnocracia Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Capítulo 13. Discusión General: Tensiones en la toma de decisiones en la política y la gestión en Salud Pública El modelo de mercado se asienta sobre los supuestos ideológicos del neoliberalismo desarrollado por las escuelas de Chicago y Austria (North y Bradshaw, 1997) que, entre otras cosas, propone tanto la injerencia de los sectores más poderosos en las decisiones políticas y económicas en materia social, específicamente en salud, como de actores privados en lo público; modelo que los tecnócratas de los países en desarrollo pusieron en obra en las reformas de los sistemas de salud llevadas a cabo en las décadas del ochenta y del noventa y que al dar la preeminencia a los factores rentistas particulares sobre los intereses públicos da, al mismo tiempo, un mayor poder a los intereses económicos y clientelistas de los sectores más fuertes de la sociedad en detrimento de la población más marginada. Dicho de otra manera, las bases, aplicaciones y prácticas de las dinámicas económicas neoliberales generan una nueva sociedad de desiguales que el mismo sistema presupone y mantiene, al operar bajo la lógica de la inclusión-exclusión de la población con respecto a las políticas estatales y a los intereses privados que, en uno y otro caso, hacen posible la acumulación de poder y capital por parte de unos y conllevan el detrimento de los otros. En efecto, al poner el acento en el mercado como fundamento del orden social, el modelo neoliberal se soporta en dos principios esenciales: 1) el papel positivo de la desigualdad; 2) la exclusión individual (Ahumada, 1996:114-174). Al privilegiar la libertad individual sobre la búsqueda de la justicia social, el primer principio afirma la desigualdad como un hecho natural. Afirmación que se inscribe en la tradición filosófica liberal y su dilema entre libertad e igualdad: la primacía de la primera proviene de John Locke y Stuart Mill, quienes en su obra defienden la preeminencia del individuo y de sus derechos sobre cualquier otra entidad; la segunda se corresponde con el pensamiento de Jean Jacques Rousseau, quien pone el énfasis en la función que tiene el Estado de corregir la desigualdad social. Por su parte, el neoliberalismo resuelve el dilema “no sólo aceptando la desigualdad como resultado ineludible de la preservación de la libertad individual, sino […] también [destacando] 445 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares el papel positivo que en lo económico y lo social ésta ha desempeñado y sigue haciéndolo” (Ahumada, 1996:117). Con respecto al segundo principio, la exclusión individual, el credo neoliberal establece que no existe la expropiación de los medios de producción, ni la explotación, ni la opresión social, y que quienes se encuentran excluidos lo deben a su ineptitud en los procesos productivos. Así, pues, la exclusión es una consecuencia del ejercicio de la libertad individual, no de la organización social (Ahumada, 1996:121). En este contexto, las políticas económicas deben encaminarse a eliminar toda obstrucción a la libertad económica y, por lo tanto, a potenciar la eficiencia del mercado. Ejemplo de ello es su propuesta de eliminar el déficit fiscal mediante la disminución del gasto social y la reducción del papel del Estado en la provisión de servicios públicos, compensada por el incremento del sector privado en la prestadora de dichos servicios, tal como ha ocurrido en la salud. Así lo proponen los esposos Friedman (citados por Ahumada, 1996:121), quienes consideran que el gobierno debe solamente determinar las reglas de juego, y actuar como un árbitro que interprete y aplique las reglas establecidas. De forma paralela, Friedrich Hayek (citado por Ahumada, 1996:121) concibe el gobierno como “un departamento de mantenimiento de una fábrica”, reviviendo así la idea liberal clásica sobre el Estado como “guardián mínimo”, cuya única finalidad es garantizar la protección de los individuos y de su propiedad, dejándoles en plena libertad para resolver sus proyectos privados. En síntesis: la lógica del mercado conlleva la imposición de los intereses y reglas de juego de quienes poseen mayores recursos y capacidades sobre aquéllos que no tienen recursos, capacidades y oportunidades para ejercer tal libertad. Fenómeno que no sólo genera la exclusión de unos por parte de otros, sino que lucha por perpetuar las inequidades que generan esas posiciones de privilegio en el campo político y social. En Colombia, estos postulados neoliberales coexisten con un modelo político de Estado Social de Derecho que se funda en conceptos filosóficos diferentes: en lo cuantitativo, el Estado se concibe como un 446 Capítulo 13. Discusión General: Tensiones en la toma de decisiones en la política y la gestión en Salud Pública “Estado de bienestar”, y en lo cualitativo, como un “Estado democrático”; ambos conceptos —como lo ha establecido la Corte Constitucional— son complementarios. El Estado Bienestar surgió a principios del siglo XX en Europa como respuesta a las demandas sociales, y transformaron el reducido Estado liberal en un complejo aparato político-administrativo cuya función era jalonar la dinámica social. Por su parte, el Estado constitucional democrático ha sido la respuesta jurídico-política de la actividad intervencionista del Estado, fundada en los valores y derechos humanos de segunda y tercera generación, que se manifiesta institucionalmente en mecanismos de democracia participativa, control político y jurídico al ejercicio del poder y, sobre todo, a través de la consagración de un catálogo de principios y de derechos fundamentales que inspiran toda la interpretación y el funcionamiento de la organización política. En esta concepción del Estado Social, la justicia material ocupa un lugar privilegiado: implica la garantía de unos estándares mínimos de salario, alimentación, salud, habitación, educación, asegurados para todos los ciudadanos bajo la idea de derecho y no simplemente de caridad, y el logro de soluciones que consulten la especificidad de los hechos (Colombia, Corte Constitucional, Sentencia T-406 de 1992). Así, pues, el Estado Social de Derecho es “el Estado Constitucional comprometido con la justicia social” (Häberle, 2003:225). Según la Defensoría del Pueblo (2007:26), al agregarse “la cláusula Social a la fórmula de Estado de Derecho, la organización política se convirtió en garante de la realización material de los principios de dignidad humana e igualdad de oportunidades”, debiendo “el Estado procurar el establecimiento de un orden económico y social que asegure estándares mínimos de vida digna: salud, educación, vivienda, alimentación, salario, etc.”. Según Dueñas (208:111), el Estado Social surge como respuesta a la crisis del estado de bienestar y agrega un nuevo sector a los tradicionales rubros sociales: el de los servicios; afirma también que ante la disminución del Estado, se fortifica la solidaridad de la sociedad civil y se asignan competencias a las entidades locales, más cercanas al ciudadano. 447 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Con fundamento en lo anterior, el Estado Social tiene como una de sus funciones la priorización del gasto social para atender las necesidades básicas —entre ellas las de la salud—, además de ejecutar acciones positivas para alcanzar la justicia material en la realización de los derechos sociales y colectivos. En este sentido, el modelo de Estado adoptado por la Constitución Política de 1991 no es un administrador de la pobreza, sino un agente garante de la equidad. Ahora bien, en este marco político la Salud Pública se constituye en derecho humano y servicio público esencial para todos los colombianos (véase marco teórico, capítulo 1), siendo un criterio para poder establecerla como tal el considerarla como una Necesidad Básica Insatisfecha de la población (Art. 366 de la Constitución) que el Estado —en aras de legitimarse socialmente— está obligado a atender. En este sentido se ha expresado la Corte Constitucional (Sentencias C-450 de 1995 y C-715 de 2008): Es de la esencia de la filosofía política que inspira al Estado Social de Derecho la de asegurar, como cometido básico de éste, inherente a su finalidad social, la atención y satisfacción de las necesidades insatisfechas de salud, educación, saneamiento ambiental, agua potable, vivienda y otras, que aseguren el bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida, con el fin de hacer efectiva la igualdad material entre todos los integrantes de la comunidad. De este modo, la realización y la eficacia sustantiva del Estado Social de Derecho se mide por la capacidad de éste para satisfacer, a través de la presentación de los servicios públicos, las necesidades vitales de la población, mediante el suministro de concretas prestaciones que tiendan a ello y, consecuentemente, de lograr por esta vía la igualdad de las condiciones materiales de existencia de las personas. Los argumentos expuestos permiten deducir la existencia de una tensión entre un modelo económico que propugna por la libertad individual y la propiedad privada y, por lo tanto, supone y fomenta la desigualdad, y un modelo político que tiene como cometido fundamental la equidad, la prevalencia del interés general, la participación ciudadana en las decisiones colectivas y la función social de la propiedad. Dicho de otra manera, existe una confrontación entre un modelo que justifica y propicia la exclusión social, que busca disminuir el rol del Estado y su 448 Capítulo 13. Discusión General: Tensiones en la toma de decisiones en la política y la gestión en Salud Pública función social, dejándola a la caridad, y otro que tiene como cometidos fundamentales ejecutar acciones para asegurar las necesidades básicas y la igualdad material a partir de políticas de inclusión y el principio de solidaridad. Confrontación que, en el marco de la investigación desarrollada sobre la toma de decisiones en SP, se refleja en los siguientes aspectos: Predominio de los intereses particulares y del mercado sobre el interés común, lo que afecta la Salud Pública La presión de los grupos económicos nacionales e internacionales y el desarrollo normativo del SGSSS se han encargado de fortalecer el modelo de mercado en desmedro del proyecto político de Estado Social de Derecho. Evidencia de esto es la concepción de la salud como servicio encaminado a la búsqueda del lucro financiero, no como derecho humano, servicio público esencial y necesidad básica; concepción que contribuye a explicar las precarias condiciones sanitarias que se mantienen en muchas comunidades (ver Capítulo 3: Indicadores sociodemográficos y epidemiológicos). En efecto, desde el ámbito internacional —tal y como afirma Penchaszadeh (2007:38-41) — se ha procurado consolidar el modelo neoliberal de mercado al justificar la crisis económica en la mala administración, la ineficiencia y corrupción de los Estados. De este modo, los países ricos impusieron, a través del Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional, programas de ajuste estructural basados en la reducción del Estado y su gasto social —que incluye aquéllos destinados a servicios de salud—, control de la emisión monetaria y privatización de los resortes clave de la economía (Birdsall y De la Torre, 2001:11), lo cual ha conllevado la incapacidad del Estado para asegurar la equidad en la prestación de servicios. En el caso concreto de la salud, estas directrices generaron la desfinanciación de las instituciones públicas —que son las que atienden a la mayoría de población pobre— y de los programas de 449 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares promoción de la salud y prevención de riesgos, además propiciaron la aparición de nuevas barreras a la atención, provenientes generalmente del sector privado con ánimo de lucro, y problemas de calidad de los servicios. Al respecto, Consuelo Ahumada (2005:26) señala que el impacto de la globalización sobre las condiciones de la salud de las poblaciones abarca un espectro muy amplio de problemas: citando a Kelley Lee afirma, en primer lugar, que la creación de la Organización Mundial del Comercio (OMC) ha suscitado un desinterés cada vez mayor por la preservación de la SP debido a la falta de regulaciones acordadas y exigidas para proteger la salud, el acceso a medicamentos de calidad, las normas de higiene, la rotulación, las prácticas éticas de comercialización y seguridad ocupacional, entre otras. Señala, en segundo lugar, la importancia de factores que afectan, directa o indirectamente, la SP de las poblaciones, tales como la producción y comercialización de alimentos y bebidas a nivel mundial y la propagación de estilos de vida no saludables (Chan, 2013). Por su parte, Guzmán (2005:45-46) llama a los efectos de esta globalización económica “trampas para la salud”, en tanto promueven el progresivo abandono de la obligación del Estado de garantizar el más elemental de los derechos humanos: el derecho a la vida, en el que las condiciones de salud son fundamentales. La responsabilidad estatal en la tendencia a privatizar la prestación de servicios y seguros de salud, en la reducción de la problemática sanitaria a la sola prestación de servicios médicos curativos y en la conversión de la salud, o más bien la enfermedad, en una mercancía fuente de alta rentabilidad. A los anteriores efectos se suman otros, directos e indirectos, originados en las políticas fondomonetaristas: el aumento del hambre y del desempleo, la disminución del salario real, la creciente deficiencia de viviendas y de servicios higiénicos básicos, el deterioro general del aparato educativo estatal, el alarmante incremento de la violencia en todas sus formas, el resurgimiento de enfermedades endémicas, el incremento de las enfermedades crónicas no transmisibles y, para completar, el sombrío cuadro de los costos humanos del modelo neoliberal. 450 Capítulo 13. Discusión General: Tensiones en la toma de decisiones en la política y la gestión en Salud Pública En diversos campos, esta investigación pudo constatar el predominio de lo económico. En efecto, se encontró que en la gestión de la salud/ enfermedad se privilegia el interés comercial y el lucro económico al hacer énfasis en el desarrollo de servicios curativos de alta tecnología que generan una mayor facturación, mientras que, simultáneamente se desestimulan las acciones de SP mediante la reducción de la oferta de los programas de promoción de la salud y prevención de riesgos y se cierran servicios esenciales —como los pediátricos y maternos— por considerarse no rentables (Periódico El Pulso, 2013). A lo anterior se agregan los intereses clientelistas, que se imponen a través de la captación de recursos públicos asignados para las acciones de SP, y se constituyen en una oportunidad de lucro en desmedro de los intereses colectivos, perpetuándose así la desigualdad y la exclusión social. Por otra parte, instituciones privadas y aún las públicas como los hospitales, presionadas por el contexto mercantilista, tienen como objetivo la producción de ganancias y, por lo tanto, enfatizan en las metas financieras en detrimento de las necesidades en salud de la población; situación propiciada, además, por auditorías centradas en lo financiero que cercenan las posibilidades para desarrollar acciones en SP. Estas exigencias rentistas a corto plazo inciden sobre la denominada autonomía administrativa y financiera de los hospitales públicos y privados, pues de ellas depende la sobrevivencia institucional basada en la venta de servicios, lo cual obliga a optar por aquéllos que son más rentables, entre los que no están incluidos los programas y servicios relevantes en SP. Tiene entonces razón Saúl Franco (2003:63) cuando afirma que en el SGSSS colombiano, el panorama en SP es sombrío debido al énfasis en lo curativo-individual, a la prioridad de los intereses económicos, al distanciamiento estatal de las acciones directas en salud y financiamiento sectorial, y al casi desmantelamiento de las iniciativas y programas nacionales en SP. A manera de conclusión se puede señalar —apoyándonos en el estudio de Consuelo Ahumada (2005:33)— que las reformas económicas y sociales impuestas por la llamada globalización neoliberal, han incidido claramente en el deterioro de las condiciones sociales y, por lo tanto, en 451 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares las condiciones de salud de la población en Colombia. Políticas como la reducción de la función social del Estado y del gasto público, la llamada “modernización del Estado”, la privatización de las empresas estratégicas y de los servicios sociales básicos y la apertura económica y comercial han generado al país enormes costos sociales durante la última década, y sin lugar a dudas en la SP se ha manifestado de manera más clara el impacto negativo del modelo económico y social neoliberal. Como lo establece el Premio Nobel de Economía, Amartya Sen (2001:37-50), si bien lo económico es importante para lograr cierta prosperidad compatible con diversas formas de distribución de recursos y normatividad, no puede suplantar la gobernabilidad política ni restar relevancia a la acción pública, la cual puede transformar las relaciones económicas y disminuir la polarización de los niveles de pobreza y desigualdad. Disminución del papel del Estado y de su capacidad institucional para liderar el sistema de salud en general y, en él, la Salud Pública como uno de sus pilares La reducción del Estado ha disminuido su capacidad institucional para asumir las competencias que la Constitución y la Ley asignan a los entes gubernamentales —tanto del orden nacional como territorial— y para dar respuesta a la problemática social. En consecuencia, su capacidad de rectoría y gobernanza para dirigir, organizar, vigilar y controlar el sistema de salud en general y la SP en particular se ve limitada, tal y como lo revelan los hallazgos de esta investigación. A lo anterior se suma que, ligado al modelo neoliberal y su concepción de Estado mínimo, en nuestro país servicios públicos como la salud se prestan mediante concesión a particulares, lo cual exige que en un contexto de Estado Social de Derecho, en el que se asigna a éste como tarea fundamental la provisión de los servicios relacionados con el bienestar común y las necesidades básicas insatisfechas, el ente 452 Capítulo 13. Discusión General: Tensiones en la toma de decisiones en la política y la gestión en Salud Pública gubernamental debe realizar una vigilancia y control exhaustivo y efectivo para garantizar la prestación de esos servicios en condiciones de equidad y calidad. Los hallazgos de esta investigación, sin embargo, dan cuenta de una preocupante falta de capacidad para hacer efectivo el cumplimiento de esta obligación, tanto desde lo estructural —debido a la poca capacidad técnica y a la centralización de los organismos de control— como desde lo funcional —afectada por la pérdida de credibilidad debida a los intereses clientelares de los partidos políticos y a la ineficacia para investigar y sancionar. En el modelo de salud colombiano, el aseguramiento privado a través de las EPS se ha apropiado de los dineros públicos de la salud, de la información, de las reglas de juego del sistema, de las decisiones sobre qué servicios se ofrecen y cuáles se niegan y de cuándo, cómo y dónde proveer la atención a las personas (Franco, 2012:11); tiene, pues, el poder de decidir a quién se atiende primero, a quién después y a quién no, lo que en la práctica se traduce en el poder de decidir quién muere abandonado y excluido o quien sobrevive un poco más. En síntesis, no existe en nuestro país una articulación sostenible entre Estado y economía, y así lo confirman los hallazgos que dan cuenta de la falta de gobernabilidad política y de rectoría por parte del Estado, de su poca capacidad para la vigilancia y el control en materia de SP y de su debilidad, situación que ha sido aprovechada por el sector privado para lograr sus intereses particulares en detrimento de los intereses colectivos. Finalmente, si concebimos la gobernabilidad como la “cualidad que indica el grado de gobierno que se ejerce en una sociedad” (Camou, citado por Martín Carné, 2013:329), puede concluirse que en SP la gobernabilidad del Estado colombiano es muy limitada si se la compara con el poder que ejercen los actores privados, diluyéndose así la SP —en tanto bien público— a favor de la prevalencia efectiva de los intereses particulares. 453 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Captura del Estado por el clientelismo y los agentes privados Hellman y Kaufmann (2001:31) definen la Captura del Estado como “los intentos de las empresas privadas para influir en la formulación de las leyes, las políticas y la reglamentación del Estado a cambio de pagos ilícitos —con carácter privado— a los funcionarios públicos”. Funcionarios que hacen parte de las redes clientelares de los partidos políticos y/o de las empresas privadas, y desde los cargos que ocupan deciden y actúan con base en intereses privados personales y/o de los grupos a los que pertenecen o representan. Pues bien, los hallazgos de esta investigación sugieren que entre los miembros de los partidos políticos vinculados a las entidades públicas y los grupos económicos accionistas de las empresas aseguradoras en salud (EPS) se establecen relaciones clientelistas y de poder, que influencian la toma de decisiones políticas y la gestión del sistema de salud, en general, y de los asuntos de SP en particular, configurándose una forma de captación del Estado por entes e intereses privados. Dicho de otra manera, el desarrollo de políticas y programas en SP ha sido interferido por los intereses particulares y las prácticas clientelistas hegemónicas, que se apartan de la búsqueda del bien común, lo cual, sumado a la falta de apropiación y concientización de lo público y la limitada participación ciudadana, ha obstaculizado el logro de los objetivos en salud. Así mismo, el posicionamiento económico de las aseguradoras privadas en el SGSSS —derivado del lucro—, y con él el logro de su poder político, ha permitido a estos actores influir en las esferas de decisión, en la definición de las directrices y la normatividad en salud y evadir sus responsabilidades y competencias legales en SP, situación documentada también en otros estudios (véase Molina et al. 2011:243254 y León 2011). Este poder se ha consolidado, al menos en parte, por la ausencia de un universo político ético que hagan efectivos los postulados del Estado Social de Derecho, reducidos a letra muerta o —según la expresión de Ferdinand Lassalle (2005:51)— a “mera hoja de papel” por factores como 454 Capítulo 13. Discusión General: Tensiones en la toma de decisiones en la política y la gestión en Salud Pública la corrupción y el accionar político que ve en lo público una oportunidad de lucro. Como afirma Rose-Ackerman (2001:125): “es el uso incorrecto del poder público para obtener beneficios privados”. Franco (2012:11-12) ha mostrado cómo cada día es más frecuente la cooptación de funcionarios de organismos de vigilancia y control, bien sea mediante su participación en las ganancias, o bien mediante su silenciamiento y neutralización por medio de amenazas. Conducta abusiva, que se aprovecha del poder y la confianza depositados por la sociedad para convertirlas en instrumento de enriquecimiento indebido, con el agravante de que son los dineros de la salud —por naturaleza públicos—, cuyo desvío se traduce en recorte o negación de derechos y servicios a las personas, deterioro de su condición de salud e incremento de discapacidad y mortalidad. Esta red de complicidades propia de la corrupción —que amenaza a quien no se preste para su funcionamiento y el logro de sus objetivos— tiene otra consecuencia de suma gravedad: la desconfianza generalizada entre la población en las instituciones públicas y privadas vinculadas al sistema de salud y, por consiguiente, la deslegitimación de estas instituciones. Otro factor que ha influido en la consolidación de una cultura clientelista y el empoderamiento de los actores privados en SP, lo constituye la limitada participación ciudadana. En efecto, los hallazgos muestran cómo a pesar de contar con normas que fomentan dicha participación y de escenarios y ámbitos de acción para realizarla, su operatividad tiene un alcance limitado, dado que muchas veces es utilizada como forma de legitimación de decisiones que ya han sido previamente establecidas, es captada por intereses clientelistas que desestimulan la intervención y, por lo tanto, su capacidad de impactar eficazmente o, incluso, por temor a represalias por la violencia estructural que se vive en el país. A lo anterior se suma la falta de infraestructura y formación política en los líderes, y de la comunidad en general, lo que ha permitido que sean instrumentalizados por los grupos de poder, y la ausencia de una real veeduría ciudadana en asuntos como la vigilancia y el control. Tal y como lo han establecido Velásquez y González (2003:18), en nuestro país la participación se desenvuelve en un marco de relaciones 455 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares sociales, políticas y simbólicas fuertemente atravesadas por el ethos clientelista, al que se suman las conductas corruptas y la creciente desconfianza de la ciudadanía en la política y los políticos, abriéndose así un abismo entre el ciudadano y la esfera pública, que constituye una poderosa barrera a la participación que, asociada con la política, conduce a su estigmatización. Coincidentes con los hallazgos, estos autores agregan que en materia de participación ciudadana existe una especie de “Ley del embudo” en la que si bien el espíritu de la norma que crea el mecanismo es amplio, se ve restringido a medida que va reglamentándose y poniéndose en marcha, debido a la cantidad de requisitos que se le introducen y a la falta de una articulación coherente de la normatividad, razones por las cuales, al final, la norma, antes que un incentivo se convierte en un desestímulo, y la infraestructura deja de corresponderse con prácticas efectivas (Velásquez y González, 2003:30). En pocas palabras, existe una corrupción generalizada y arraigada, que se expresa como una “forma de disfunción” (Rose-Ackerman, 2001:155) y altera lo público, que es cooptado para fines particulares. Corrupción que genera pobreza y enfermedad (véase Herazo, 2005:206). Tensiones entre el modelo de mercado y el sistema de aseguramiento con los enfoques en SP Los hallazgos de esta investigación dan cuenta de la existencia de una preocupación en las Secretarías de Salud de las ciudades estudiadas, por mejorar el acceso y la calidad de los programas de SP; preocupación materializada en la puesta en marcha de enfoques y estrategias de atención basados en la Atención Primaria en Salud, los derechos en salud, el ciclo vital humano, los determinantes sociales de la salud, entre otros. No obstante, los logros de estas estrategias han sido limitados por barreras administrativas, geográficas, económicas y de aseguramiento, derivadas de un modelo de mercado competitivo (Ruiz et al, 2011; Vega et al, 2008). En efecto, las políticas que procuran un enfoque integral de la SP se tornan incompatibles con la segmentación de la población propia del sistema de aseguramiento actual, con la competencia que impone el 456 Capítulo 13. Discusión General: Tensiones en la toma de decisiones en la política y la gestión en Salud Pública modelo de mercado basado en la búsqueda del lucro financiero y con la fragmentación de programas y servicios del SGSSS. La segmentación de la población —tal y como lo ha señalado Suárez (2010:250) — es uno de los mayores problemas de la estructura y la gestión del SGSSS dado que, al clasificar a los usuarios de acuerdo con su pertenencia a uno u otro segmento, genera inequidad: de un lado están aquellos segmentos de población protegidos por la Seguridad Social, y del otro quienes, carentes de esta protección —debido, por lo general, a la falta de capacidad económica—, están a cargo de los Ministerios de Salud o sus equivalentes; fragmentación que contradice, desde el origen, los principios de universalidad y equidad. A esta inequidad se suma —como lo muestran los hallazgos— que los sistemas segmentados y fragmentados tienen serias dificultades para organizar redes integradas de servicios de salud —condición imprescindible para brindar una atención continuada, integral y de calidad—, y que la gestión centralizada impide la toma de decisiones oportunas a partir de casos concretos, limitándose la iniciativa en el ámbito local a la intersectorialidad y la participación de la población (véase Suárez, 2010:251). Problemática en la gestión del talento humano en Salud Pública La OMS (2006:XV) afirma: Los proveedores de atención de salud personifican los valores esenciales de un sistema de salud: curan y atienden a las personas, alivian el dolor y el sufrimiento, previenen enfermedades y mitigan los riesgos; son el vínculo humano entre conocimiento y acción sanitaria. La fuerza de trabajo, elemento clave de todos los sistemas sanitarios, es fundamental para hacer progresar la salud. Sin embargo, los hallazgos de este estudio evidencian la poca atención que los gobiernos colombianos han dado al talento humano en salud. En efecto, se pudo constatar que el personal vinculado a las acciones en SP —en los diferentes niveles de gestión y operación de las 457 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares políticas, programas y proyectos— vive condiciones laborales desiguales y adversas. Con la puesta en marcha del SGSSS en Colombia y las reformas laborales de flexibilidad del empleo encaminadas a disminuir los costos de personal (Ley 50 de 1990; Ley 789 de 2002), se agudizó la problemática de los trabajadores de la salud: las contrataciones a corto plazo, sin seguridad social, sin la idoneidad necesaria para la función del cargo, la desigualdad en los pagos, los bajos salarios, la inestabilidad y la carencia de incentivos se volvieron una práctica cotidiana, afectando la continuidad, calidad, acceso, eficiencia y efectividad de los programas de SP (hallazgos similares han sido documentados en estudios previos, véase Muñoz et al, 2011:119-144). Estas condiciones laborales contravienen el Artículo 25 de la Constitución Política de 1991 —que establece el trabajo como “un derecho y una obligación social”, con “especial protección del Estado” y en “condiciones dignas y justas”— y desconoce los acuerdos y directrices de la Organización Internacional del Trabajo; sugieren, además, la inoperancia de la legislación en materia de desarrollo del talento humano (véase las leyes 1164 de 2007, 1438 de 2012, el documento CONPES 3674 de 2010 y el Decreto 3616 de 2005, entre otros). Como afirman Dussault y Dubois (2003), la eficiencia en el desempeño y sostenibilidad de los sistemas de salud y sus instituciones son altamente dependientes del recurso humano. El crecimiento y desarrollo de cualquier organización dependen de la disponibilidad de una fuerza de trabajo apropiada, de sus competencias y nivel de esfuerzo al tratar de realizar las tareas que se asignan. Los costos económicos y humanos de tener pobres recursos humanos en salud son particularmente altos en el sector salud. La calidad de los servicios de salud, su eficacia, eficiencia, acceso y viabilidad dependen básicamente del desempeño de quienes los atienden. Así, pues, los hallazgos sugieren la falta de implementación de una política nacional de talento humano en salud, que promueva la formación y contratación de personal idóneo, favorezca su desarrollo personal y profesional y garantice condiciones de trabajo dignas para, así, contribuir a garantizar la calidad y el acceso a los programas de SP. 458 Capítulo 13. Discusión General: Tensiones en la toma de decisiones en la política y la gestión en Salud Pública Esta ausencia de políticas para la gestión del recurso humano en salud ha sido señalada por diferentes autores (PAHO, 2001; Buchan, 2000), correlacionándola con las reformas en salud que han privilegiado los asuntos financieros, en tanto conciben el talento humano como un simple instrumento de producción (Sara, 2001). De acuerdo con Dussault y Dubois (2003:1-2), en muchos países la ausencia de políticas apropiadas que dignifiquen la fuerza de trabajo en salud, ha generado un desbalance crónico con efectos tales como desigualdades, inequidades y disparidades cuantitativas y cualitativas en la disponibilidad, contratación y distribución del talento humano. Consecuente con lo anterior, es necesario afirmar que el logro de los objetivos y metas en Salud Pública —en el país en general y en cada territorio en particular— depende, en buena medida, de la provisión efectiva, eficiente, accesible y de alta calidad de los servicios por el personal existente, tanto con respecto a su cantidad como a su idoneidad en los diferentes cargos y disciplinas; y, también, de su apropiada distribución geográfica para atender las necesidades en salud de la comunidad. En efecto, el desarrollo del talento humano en salud es una parte crucial para poner en marcha las políticas y programas de salud; e incluir sus problemas en la agenda gubernamental y desarrollar políticas para resolverlos es una forma de hacer más claras las prioridades y, al mismo tiempo, promover un enfoque comprensivo y sistemático de la gestión del talento humano en salud, lo que a largo plazo abre la perspectiva de desarrollo de los sistemas de salud que respondan a las necesidades y expectativas de la población. Las condiciones laborales deficientes generan un problema de tipo axiológico, al permitir que la persona sea permeada por intereses lucrativos, pues es a través del mismo personal que los diferentes actores logran sus metas. Se evidencia, como consecuencia, las tensiones del talento humano que se debate entre diferentes morales: aquéllos que intentan, así sea en vano o a un alto costo personal y profesional, hacer efectivos los valores y principios constitucionales que fundamentan la salud como derecho humano fundamental, y aquéllos que permiten y hacen efectivas las metas de lucro de las instituciones privadas para las 459 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares cuales trabajan, dejando de lado los valores y principios éticos esenciales (respeto al otro, honestidad, beneficencia y no-maleficencia, entre otros) para, así, lograr incentivos económicos en beneficio propio y/o de terceros. Ambas posturas coexisten en las instituciones públicas y privadas, y complejizan los ambientes laborales. Al respecto, Sen (2010:326) afirma: “los valores desempeñan un importante papel en la conducta humana, y negarlo equivale no sólo a alejarse de la tradición del pensamiento democrático sino también a limitar nuestra racionalidad”. Dicho de otra manera, los valores constituyen un engranaje fundamental en todo el proceso de toma de decisiones del ser humano. Finalmente, el enfoque de Desarrollo Humano contribuiría a mejorar la visión y orientación de las políticas y la gestión del talento humano en salud y de sus condiciones de trabajo. En este enfoque se destacan autores como el premio Nobel alternativo de economía, Manfred MaxNeef (1998:49-58), quien a partir de su postura de desarrollo a escala humana, ha elaborado el concepto de “necesidad para el desarrollo”, el cual revela el ser de las personas, es decir, lo ontológico, y no sólo lo técnico-científico. Por su parte, Nussbaum (2011:17-45) y Sen (2009:255268) destacan la importancia de las capacidades humanas (innatas, internas y combinadas) como fundamento para el desarrollo, la calidad de vida y el bienestar tanto individual como colectivo. Los enfoques de desarrollo humano y capacidades humanas resaltan la idea según la cual el individuo es “agente”, no “paciente”, esto es una “...persona que actúa/ agencia y provoca cambios, y cuyos logros pueden juzgarse en función de sus propios valores y objetivos, y de otros criterios externos” (Sen, 2000:27). Resulta, por lo tanto, evidente la importancia que adquiere la acción del Estado para poner en marcha políticas de desarrollo del talento humano en los diferentes campos, y en particular en el de la salud, considerado como uno de los pilares del desarrollo humano. Pues, como afirma Sen (2002:303), 460 Capítulo 13. Discusión General: Tensiones en la toma de decisiones en la política y la gestión en Salud Pública la salud es una de las condiciones más importantes de la vida humana y un componente fundamental de las posibilidades humanas que tenemos motivos para valorar. Ninguna concepción de la justicia social que acepte la necesidad de una distribución equitativa y de una formación eficiente de las posibilidades humanas puede ignorar el papel de la salud en la vida humana y en las oportunidades de las personas para alcanzar una vida sana, sin enfermedades y sufrimientos evitables ni mortalidad prematura. La equidad en la realización y distribución de la salud queda así incorporada y formando parte integral de un concepto más amplio de la justicia. Conclusiones Generales — Según los hallazgos, predomina una comprensión de la salud como un servicio fuente de rentabilidad financiera, lo que conlleva a una toma de decisiones en SP centrada en la lógica neoliberal, en detrimento de la comprensión constitucional de la salud como un derecho humano. Lógica que genera, a la vez, la primacía del individualismo sobre lo colectivo, de la precariedad sobre la protección efectiva de la vida humana, de los derechos y garantías constitucionales. — En oposición a la comprensión anterior, existen otros enfoques y prácticas de resistencia en SP, materializadas en los intentos de poner en marcha modelos de atención que respondan a los mandatos de la Constitución Política Colombiana de 1991, tales como la Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad, la Atención Primaria en Salud, enfoque de derechos, ciclo vital humano y de género, enfoque poblacional y territorial, los cuales intentan hacer prevalecer el sentido de lo público y de los valores constitucionales, en defensa del bien común y de la vida, sobre lo meramente privado. Sin embargo, estos modelos se ven enfrentados y bloqueados por el enfoque rentista y curativo del SGSSS. — La Rectoría y la Gobernanza en SP tienen unas limitaciones estructurales facilitadas por la influencia clientelista de los partidos políticos, y expresadas en la falta de capacidad institucional y de liderazgo de las autoridades de salud. Factores que limitan el cumplimiento de sus funciones y afectan su credibilidad, lo que 461 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares dificulta ejercer un contrapeso a las entidades e intereses particulares y genera un posicionamiento de la Rectoría privada sobre lo público, esto es, una captación del Estado por los intereses privados. — Si bien el sistema de salud tiene establecidas normas y espacios para facilitar la participación comunitaria, su ejercicio se ve limitado tanto por factores propios de las organizaciones —tales como el poco conocimiento técnico en salud— como por factores exógenos —falta de apoyo efectivo y fomento institucional a la participación comunitaria, entre otros. Por tales razones, las organizaciones sociales se encuentran limitadas en su capacidad para injerir en las decisiones y acciones en SP. — El desarrollo de políticas y programas en SP es interferido por distintos partidos políticos y agentes privados, a través de intereses y prácticas clientelistas hegemónicas y corruptas que se apartan de la búsqueda de bien común, lo cual, sumado a la falta de apropiación y concientización de lo público, ha obstaculizado el logro de los objetivos en salud. —Si bien las políticas y programas en SP están centradas en problemáticas específicas fundamentadas en variables tales como las especificidades de las regiones, los lineamientos departamentales y nacionales, los perfiles epidemiológicos y los objetivos del milenio, entre otros, resultan parcialmente ineficaces por estar fragmentadas y focalizadas en problemas particulares y segmentos de la población subsidiada, sin que exista una política global de SP dirigida a la protección de la población general, con lo cual la población afiliada al Régimen Contributivo, mucha de ella también pobre y vulnerable, queda a merced de los programas de las EPS privadas, que no han asumido dicha responsabilidad. — Existe una preocupación de las Secretarías de Salud por mejorar el acceso y la calidad de los programas de SP mediante el desarrollo de distintas estrategias. Sin embargo, el logro de este propósito ha sido limitado por la existencia de barreras administrativas, geográficas, económicas y del aseguramiento. 462 Capítulo 13. Discusión General: Tensiones en la toma de decisiones en la política y la gestión en Salud Pública — La fragmentación de programas y servicios, la falta de suficiente personal idóneo, la alta rotación del mismo y las deficiencias de infraestructura afectan la calidad de los servicios. A esto se suma —como se dijo antes— la limitada capacidad de rectoría y gobernanza de las autoridades públicas para hacer cumplir las competencias de los actores públicos y privados en materia de SP. — Se percibe que una buena parte del personal vinculado a las acciones de SP es poco idóneo en este campo, debido a la intervención clientelista en los procesos de contratación, a la inestabilidad financiera de las IPS —especialmente las públicas— y a la limitada formación académica en SP. — Existe un predominio de contrataciones laborales a término definido y a corto plazo, sin seguridad social, lo que genera bajas condiciones laborales y alta rotación del personal, afectando así la continuidad de los programas y el desempeño tanto individual como institucional. 463 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Referencias Bibliográficas Ahumada, C. (1996). El modelo neoliberal y su impacto en la sociedad colombiana, Bogotá, Colombia: El Áncora Editores. _______ (2005). “La globalización y su impacto sobre la salud”. En: Franco Agudelo, Saúl (ed.). La salud pública hoy. Enfoques y dilemas contemporáneos en salud pública, Bogotá, Colombia: Universidad Nacional de Colombia. Birdsall, N. y De La Torre, A. (2001). El Disenso de Washington. Políticas económicas para la equidad social en Latinoamérica, Washington: Fondo Carnergie para la Paz Internacional y el Diálogo Interamericano. Buchan, J. (2000). “Health sector reform and human resources: lessons from the United Kingdom”. En: Health Policy Plan, 15:319-325. Carné, M. (2013). “Gobernabilidad y gubernamentalidad. ¿Líneas secantes?” En: Revista Astrolabio. Nueva Época. Centro de Investigaciones y Estudios sobre Cultura y Sociedad (CIECS), 10:315-340. Chan, M. (2013). “Discurso de apertura en la 8a Conferencia Mundial para la Promoción de la Salud”. Helsinki: Organización Mundial de la Salud. Disponible en: http:// tripamishqui.com/2013/06/15/la-directora-general-de-la-oms-se-dirige-anteconferencia-para-la-promocion-de-la-salud/. Consultado en agosto de 2013. Colombia, Congreso de la República. Decreto 3616 de 2005 por el cual se establecen las denominaciones de los auxiliares en las áreas de la salud, se adoptan sus perfiles ocupacionales y de formación, los requisitos básicos de calidad de sus programas y se dictan otras disposiciones. _________. Ley 50 de 1990, por la cual se introducen cambios al Código Sustantivo del Trabajo. _________. Ley 789 de 2002, por la cual se dictan normas para apoyar el empleo y se modifica el Código Sustantivo del Trabajo. _________. Ley 1164 de 2007, por la cual se crean normas sobre talento humano en salud. _________. Ley 1438 de 2012 por la cual se modifica la Ley 100 de Sistema General de Seguridad Social en Salud. _________, Corte Constitucional. Sentencia T-406 del 5 junio de 1992. Mag. Pon. Ciro Angarita Barón. _________ Sentencia C-450 del 4 de octubre de 1995. Mag. Pon. Antonio Barrera Carbonell. 464 Capítulo 13. Discusión General: Tensiones en la toma de decisiones en la política y la gestión en Salud Pública _________ Sentencia C-715 del 16 de julio de 2008. Mag. Pon. Mauricio González Cuervo. _________, Defensoría del Pueblo (2007). Estado Social y Democrático de Derecho (ed. Catalina Botero Marino), Bogotá, Colombia: Defensoría del Pueblo y Agencia de Cooperación Técnica Alemana GTZ. _________, Departamento Nacional de Planeación (2010). CONPES 3674 de 2010. Lineamientos de política para el fortalecimiento del Sistema de Formación de capital humano. Bogotá: SFCH. _________, Ministerio de Salud, Programa de Apoyo a la Reforma de Salud (2002). “Desafíos para los Recursos Humanos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”. Disponible en: http://www.minsalud.gov.co/salud/Documents/ Observatorio%20Talento%20Humano%20en%20Salud/DESAF%C3%8DOS%20 PARA%20LOS%20RECURSOS%20HUMANOS%20EN%20EL%20SISTEMA%20 G E N E R A L% 2 0 DE % 2 0 SE GU R I DA D % 2 0 SO C I A L% 2 0 E N % 2 0 S A LU D.p d f. Consultado el 13 de agosto de 2013. Dueñas R., O. (2008). Lecciones de teoría constitucional, Bogotá: Ediciones el profesional Ltda., 2ª ed. Dussault, G. y Dubois, C.A. (2003). “Human resources for health policies: a critical component in health policies”. En: Human Resources for Health. Disponible en: http://www.human-resources-health.com/content/pdf/1478-4491-1-1.pdf. Consultado en agosto de 2013. Franco, S. (2003). “Para que la salud sea pública: Algunas lecciones de la reforma de salud y seguridad social en Colombia”. En: Revista Gerencia y Políticas de Salud. Pontificia Universidad Javeriana, 2(4):58-69. _________ (2012). “Crisis económica y ética”. En: XII Congreso de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social, ALAMES, Montevideo. Disponible en: http:// www.alames.org/documentos/saul2012.pdf Guzmán N.A. (2005). “Amenazas y desafíos de la globalización a la salud”. En: Franco Agudelo, Saúl (ed.). La salud pública hoy. Enfoques y dilemas contemporáneos en Salud Pública. Bogotá, Colombia: Universidad Nacional de Colombia. Häberle, P. (2003). El Estado Constitucional, México D.F.: Instituto de Investigaciones Jurídicas. Universidad Nacional Autónoma de México, primera reimpresión. Hellman, J. y Kaufmann, D. (2001). “Las captura del Estado en las economías en transición”. En: Revista de Finanzas y Desarrollo. Disponible en: http://www.imf. org/external/pubs/ft/fandd/spa/2001/09/pdf/hellman.pdf. Herazo, B. (2005). “Pobreza y corrupción: dos obstáculos difíciles para la promoción de la salud”. En: Franco Agudelo, Saúl (ed.). La salud pública hoy. Enfoques y dilemas 465 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares contemporáneos en Salud Pública, Bogotá, Colombia: Universidad Nacional de Colombia. Lassalle, F. (2005). ¿Qué es una constitución? Bogotá, Colombia: Temis. León, J. (2011). “El Ministro pide hoy controles a las EPS, pero no los defendió durante la reforma a la salud”. En: Periódico La Silla Vacía. Disponible en: http://www. lasillavacia.com/historia/el-ministro-pide-hoy-controles-las-eps-pero-no-losdefendio-durante-la-reforma-la-salud-250. Consultado en agosto de 2013. Manfred, M. (1998). Desarrollo a escala humana, Barcelona, España: Icaria & Nordan – comunidad. Molina, G.; Muñoz, I. y Ramírez, A. (eds.) (2011). Dilemas en las decisiones en la atención en salud. Ética, derechos y deberes constitucionales frente a la rentabilidad financiera, Medellín: La Carreta Editores. Muñoz, I.; Higuita, Y.; Sarasti, D. y Londoño, B. (2011). “Condiciones laborales del personal de la salud”. En: Molina, Gloria, Muñoz, I. y Ramírez, A. (eds.) Dilemas en las Decisiones en la atención en salud. Ética, derechos y deberes constitucionales frente a la rentabilidad financiera, Medellín: La Carreta Editores. North, N. y Bradshaw, Y. (eds) (1997). Perspectives in Health Care. London: MacMillan. Citado por Molina, Gloria (2003). “An Examination of the Process of Decentralization of the Health Sector in Colombia”. Tesis doctoral, Universidad de Birmingham, Reino Unido. Nussbaum, M. (2011). Creating Capbilities. The Human Development Approach. Cambridge: The Belknap Press of Harvard University Press. Organización Mundial de la Salud (OMS) (2006). Informe sobre la salud en el mundo 2006. Colaboremos por la salud. Ginebra: OMS. Pan American Health Organization (PAHO) (2001). “Development and strengthening of human resources management in the health sector”. Washington DC, 128th Session of the Executive Committee. Periódico el Pulso [internet]. “Cierre de servicios de pediatría: por no ser ‘rentables’”. Disponible en: http://www.periodicoelpulso.com/html/1203mar/general/ general-08.htm. Consultado el 7 de marzo de 2013. Penchaszadeh, V. (2007). “Bioética y salud pública: encuentros y desencuentros”. En: Franco Agudelo, Saúl et al (eds.). Bioética y salud pública: encuentros y tensiones. Bogotá, Colombia: Universidad Nacional de Colombia–UNESCO. Rose-Ackerman, S. (2001). La corrupción y los gobiernos. Causas, consecuencias y reforma, Madrid, España: Siglo XXI. 466 Capítulo 13. Discusión General: Tensiones en la toma de decisiones en la política y la gestión en Salud Pública Ruiz, M.; Acosta, N.; Rodríguez, L.; Uribe, L.M. y León, M. (2011). “Experiencia de implementación de un modelo de Atención Primaria”. En: Revista de Salud Pública [online], 13(6): 885-896. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0124-00642011000600002&lng=es&nrm=iso. Consultado en agosto de 2013. Sara (2001). “A public health workforce crisis in sub-Saharan Africa. An issues paper”. SARA: Support for analysis and research in Africa. Sen, A. (2000). Desarrollo y Libertad, Barcelona: Editoral Planeta. Sen, A. (2001). Juicios sobre la globalización. México: Fractal. _________ (2002). “¿Por qué la equidad en salud?”. En: Revista Panamericana de Salud Pública, 11(5/6):302-309. _________ (2009). La Idea de la Justicia, Bogotá: Taurus. _________ (2010). Desarrollo y Libertad, Bogotá: Editorial Planeta Colombiana S.A. 10º reimpresión. Suárez, J. (2010). “Desafíos para alcanzar universalidad con equidad en salud en América Latina en el siglo XXI”. En: Revista Cubana de Salud Pública [online], 36(3):248-254. Vega, R.; Acosta, N.; Mosquera, P. y Restrepo, M. (2008). “La política de salud en Bogotá, 2004-2008. Análisis de la experiencia de atención primaria integral de salud”. En: Estados Unidos Medicina Social, 3(2):148. Disponible en: http://www. medicinasocial.info/index.php/medicinasocial/article/view/207. Consultado en mayo de 2013. Velásquez, F. y González, E. (2003). ¿Qué ha pasado con la participación ciudadana en Colombia? (Resumen ejecutivo), Bogotá: Fundación Corona. 467 Capítulo 14 Recomendaciones para un modelo en Salud Pública Integral e integrador, fundamentado en la Promoción, la Prevención y la Atención Primaria en Salud Gloria Molina M., Julián Vargas J., Celmira Vesga G. Introducción L os hallazgos de esta investigación muestran la importante influencia que el modelo de mercado imperante en el sector salud ejerce sobre las políticas, rectoría, gobernanza, organización y operación de los servicios propios de este sector, y sus implicaciones para el acceso, la calidad y los resultados e impactos en la salud, en general, y en la Salud Pública (SP) en particular. Este capítulo se centra en presentar algunas recomendaciones con base en los hallazgos de esta investigación, las experiencias en APS que se han vivido en diferentes localidades en el ámbito nacional e internacional, las sugerencias y acuerdos que diferentes grupos de trabajo regional y de agencia internacionales como la OPS, han hecho encaminadas a mejorar la SP de la comunidad. Modelo en Salud Pública integral e integrador Algunas de las mayores dificultades que presenta el SGSSS es la segmentación de la población y la fragmentación de actores, instituciones, programas y servicios; las limitaciones en cooperación intersectorial e interinstitucional, la pérdida de territorialidad lo que se contrapone con el proceso de descentralización y las competencias de los gobiernos 469 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares locales en materia de salud, y los altos costos de las transacciones, la competencia y lucro financiero que impone el mercado. Si, por lo tanto, se quiere mejorar la situación de salud de las comunidades —y, en especial, la de las más pobres y vulnerables— se requiere implementar otra opción de un modelo de salud, que le dé lugar a la equidad, la cooperación, al trabajo intersectorial y a un abordaje integral de la salud. En este sentido, los actores entrevistados en el transcurso de esta investigación hicieron las siguientes recomendaciones: Cambio del SGSSS y sus normas -Reestructuración radical al sistema de salud, eliminando la lógica financiera como prioridad. - El modelo de salud debe cambiarse por uno que centre la atención en el desarrollo humano, la promoción y la prevención y el ciclo vital humano con enfoque de derechos, de calidad de vida y diferencial por grupos poblacionales. - Implementar la Atención Primaria en Salud (APS) como estrategia central del sistema basado en la Promoción de la Salud (PS) y la Prevención de la Enfermedad (PE) para, así, favorecer la articulación y eliminar la fragmentación. - Implementar estrategias saludables (ejemplo: escuelas saludables, municipios saludables, lugares de trabajo saludables, etc.). - Articulación de acciones colectivas e individuales. - Aumentar los recursos para Salud Pública. Mejorar la capacidad institucional y la gestión en Salud Pública - Fortalecer la capacidad técnica, rectoría y gobernanza del Ministerio y las secretarías departamentales y municipales para liderar el sistema y neutralizar intereses particulares de los actores. - Implementar un plan decenal de SP que articule a todos los actores del sistema. - Incluir la SP en los planes de desarrollo para favorecer la articulación intersectorial. - Mejorar la idoneidad en SP de los diferentes actores y del personal; en este sentido los gobernantes también deben tener conocimientos y compromiso con la SP. - Involucrar la comunidad en la realización de diagnósticos participativos y priorizar las necesidades en SP. - Planificar la oferta de servicios y asignar los recursos con base en las necesidades de la población en cada territorio. - Mejorar la infraestructura pública, física y tecnológica, la asesoría técnica y la gestión de los recursos financieros. - Promulgar las políticas y los programas en SP en toda la población. - Mejorar la fundamentación teórica de los programas de SP. Organización - Desarrollar un sistema de información en salud integrado y de alta calidad para la toma de decisiones. - Mejorar la cobertura, continuidad y credibilidad de los programas de SP y fortalecer las IPS públicas. - Crear o fortalecer la capacidad resolutiva del primer nivel de atención y de los equipos de salud extramurales en SP. - Fortalecer la capacidad administrativa de las secretarías de salud. 470 Capítulo 14. Recomendaciones para un modelo en Salud Pública Integral e integrador, fundamentado en la Promoción, la Prevención y la Atención Primaria en Salud Monitoreo, evaluación, vigilancia y control - Exigir a las EPS el cumplimiento de sus responsabilidades en SP. - Fortalecer y descentralizar la inspección, vigilancia y control preventivo y sancionatorio y, cuando la situación lo exija, implementar la aplicación de sanciones ejemplares. - Fortalecer la vigilancia epidemiológica. Axiología - Posicionar en la población la compresión del Estado Social de Derecho. - Reconocer, posicionar y valorar la dignidad humana como valor supremo en salud. - Fortalecer la solidaridad entre los actores para lograr impactos en SP. - Evitar la corrupción en los programas de SP y establecer sanciones efectivas para devolver la confianza al ciudadano en lo público. - Blindar las decisiones en SP de las prácticas clientelistas de los partidos políticos. Articulación intersectorial e interinstitucional -Desarrollar políticas intersectoriales en todos los programas de SP y procesos de articulación entre los actores - Vincular a los prestadores de servicios en los procesos de toma de decisión en SP. - Promover abordajes interculturales en la SP. - Crear espacios de diálogo y mecanismos de coordinación y alianzas entre actores y fuentes de financiación. Participación comunitaria - Fortalecer la capacitación y el empoderamiento de la comunidad en temas de SP. - Involucrar y formar a los usuarios y líderes comunitarios en el proceso de planeación y para el desarrollo de acciones conjuntas en SP. - Consolidar procesos participativos mediante un pacto social que recoja el interés colectivo, controle y tramite los intereses particulares a favor de la comunidad. - Fortalecer los Comités de Participación Comunitaria (COPACOS) y los Comités Municipal y/o Departamental de Política Social - Articular las veedurías ciudadanas con los entes de vigilancia. Academia e investigación - Mejorar el observatorio de SP con participación de la academia y la comunidad. - Promover la investigación de políticas y programas en SP. - Vincular la academia a los procesos de gestión de las secretarías de salud. - Vincular la academia a la formación de personal idóneo en SP. Ahora bien, si a las anteriores recomendaciones se le suman: las experiencias de algunos profesionales y autoridades de la salud que ofrecen servicios eficientes en SP a sus comunidades, las directrices internacionales, los mandatos constitucionales y la normatividad vigente, es posible elaborar un modelo de salud integral (que incluya las dimensiones biológica, psicológica, social y ambiental) e integrador (sectores, instituciones, disciplinas, comunidad), de los diferentes enfoques teóricos de la salud y sus estrategias, cuyo objetivo sea un abordaje de la salud basado en y orientado hacia la justicia social, equidad, desarrollo humano, capacidades humanas, dignidad, calidad de vida, menor carga de 471 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares enfermedad, entre otros; orientaciones que se combinan y retroalimentan entre sí. En efecto, la articulación del enfoque promocional y preventivo de las PS y PE y de las estrategias de APS y RISS (Redes Integradas de Servicios de Salud) —en su doble significado de proyecto político y capacidad técnica— permitiría la armonización tanto de los diferentes enfoques teóricos y metodológicos, como de los actores del sistema, lo que redundaría en una mejora de la salud de la población en general, al tiempo que posicionaría valores y principios como la cooperación y solidaridad entre actores superando, así, la lógica de la competencia y el individualismo. Se trata, pues, de un modelo que tiene a la vida y a la dignidad humana como fines y medios supremos, no —como ha sucedido en el SGSSS colombiano— en el cual la búsqueda de lucro económico de algunos actores ha sido su fin principal. En el gráfico siguiente se representa el modelo propuesto y sus interrelaciones. Salud Pública Enfoques: – Determinantes sociales de la salud – Derechos – Equidad – Ciclo vital humano – Desarrollo humano – Diferencial – Género – Territorial – Poblacional – Interdisciplinario – Intersectorial Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad Atención Primaria en Salud Redes Integradas de Servicios de Salud Individuo, familia, comunidad y su entorno Fundamentos Rectoría, gobernanza y cooperación entre los actores Talento humano idóneo y suficiente en cada territorio Sistema de Información integrado de alta calidad Organización y asignación racional y eficiente de los recursos: financieros, humanos, físicos y tecnológicos Cooperación y solidaridad entre actores Valores y principios éticos Propósitos – Justicia Social – Calidad de Vida – Equidad – Igualdad – Dignidad Humana – Capacidades humanas – Buen estado de salud – Menores costos en salud – Menor carga por morbilidad y mortalidad Figura 14.1: integral e integrador en Salud Pública Gráfico 14.1Modelo Modelodedesalud salud integral e integrador 472 Capítulo 14. Recomendaciones para un modelo en Salud Pública Integral e integrador, fundamentado en la Promoción, la Prevención y la Atención Primaria en Salud Conceptos clave de un modelo de salud integral e integrador Promoción de la Salud (PS) y Prevención de la Enfermedad (PE) La PS y la PE son abordajes de la salud que se combinan, complementan y retroalimentan, están amalgamados en la medida en que se integran conceptos y acciones dirigidas a abordar integralmente a los individuos, familias, comunidades, sus ámbitos de desarrollo y sus entornos. Según la OMS (1998:11), la Promoción de la Salud (PS) constituye un proceso político y social global que abarca no solamente las acciones dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino también dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas, con el fin de mitigar su impacto en la salud individual y de la comunidad. Además, es el proceso que permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en consecuencia, mejorarla. La participación es esencial para sostener la acción en materia de promoción de la salud. Las diferentes conferencias internacionales sobre PS —tales como la de Yakarta (OMS, 1997:7-10), la Carta de Bangkok (OMS, 2005:1), la VII Conferencia Internacional en Nairobi, Kenia (WHO, 2009:1-9) y la VIII Conferencias en Helsinki, Finlandia (OMS, 2013:1)— establecieron lineamientos sobre el tema que han estimulado la reflexión sobre sus avances, logros y relevancia, al tiempo que han propiciado la investigación sobre experiencias que sirvan de base para el redireccionamiento de las políticas y programas en SP. En la más reciente Conferencia Internacional de PS, realizada en junio de 2013 en Helsinki (Finlandia), se trataron temas tales como: la formulación de políticas globales; la reducción de las desigualdades; el financiamiento de la salud y el bienestar social, entre otras (OMS, 2013:1). Desde 1986, la OMS definió dos objetivos de la PS: 1) lograr poblaciones saludables, y 2) desarrollar prácticas comprometidas con las necesidades y aspiraciones de la población y con la autodeterminación 473 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares de los individuos como corresponsables de su salud. Para alcanzar estos objetivos, la OMS propone cinco esferas de acción: a) creación de una política pública sana e incluyente; b) creación de ambientes favorables; c) fortalecimiento de la acción comunitaria; d) desarrollo de aptitudes personales; y e) reorientación de los servicios de salud (OMS, 1986:2-3. Para ampliar los conceptos sobre PS y directrices véase capítulo 5). Por otra parte, la PE ha sido definida por la OMS (1997:384-385) como el “conjunto de acciones que tienen por fin la identificación, control o reducción de los factores de riesgo biológicos, del ambiente y del comportamiento, para evitar que la enfermedad aparezca, o se prolongue, ocasione daños mayores o genere secuelas evitables”. Desde esta perspectiva, la PE involucra medidas tales como la reducción de factores de riesgo, detener el avance de la enfermedad y atenuar sus consecuencias una vez establecida (OMS, 1998:14). Así, pues, la PE conlleva el desarrollo de acciones de detección temprana y protección específica (Colombia, Ministerio de Salud, Resolución 412, 2000:2. Para ampliar sus alcances, véase capítulo 5). Atención Primaria en Salud (APS) Existe acuerdo internacional en la consideración de la APS como una estrategia para alcanzar la efectividad de los sistemas de salud (OPS 2003:6-8), en tanto permite desarrollar la PS y la PE mediante el abordaje de los determinantes sociales de salud desde una perspectiva interdisciplinaria e intersectorial, del derecho a la salud sin exclusión y de la protección del medio ambiente; soportada en la participación comunitaria, la cooperación y las alianzas entre los diferentes actores involucrados a nivel local, regional y nacional. La OMS (1978:2-3) definió la Atención Primaria en Salud como … la asistencia sanitaria, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación, y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar durante todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La Atención Primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la 474 Capítulo 14. Recomendaciones para un modelo en Salud Pública Integral e integrador, fundamentado en la Promoción, la Prevención y la Atención Primaria en Salud función central y núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. La estrategia de APS hace posible la PS y la PE mediante el fortalecimiento de los factores y condiciones protectores de la salud, la identificación, prevención y manejo de los riesgos, la educación en y para la salud, la generación de condiciones sanitarias que favorezcan la calidad de vida, el desarrollo humano y las capacidades humanas. Sirve, además, de marco para la formación y gestión de talento humano en salud en tanto promueve el desarrollo de capacidades, el trabajo en equipo mediante la conformación de grupos multidisciplinarios e intersectoriales para el abordaje integral de la salud de los individuos, las familias y las comunidades. Finalmente, la estrategia de APS se orienta hacia la justicia social y la sostenibilidad, la cooperación intersectorial, la reorientación y organización de redes de servicios y la participación social (comunitaria, ciudadana) en la planeación y la gestión del sistema de salud. En síntesis: la PS, PE y APS son enfoques de gran trascendencia para hacer viables los mandatos constitucionales, lograr las metas propuestas, entre ellas las de la Declaración del Milenio —aprobada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en el año 2000 (ONU, 2000:1; Macinko et al, 2007:77-78), superar las inequidades en salud, mejorar la calidad, eficiencia y efectividad de los servicios y la sostenibilidad de los sistemas de salud. Según la OPS (2004:8), la estrategia APS se fundamenta en tres valores, siete principios y trece elementos, los cuales se presentan en el siguiente cuadro: Valores de la APS 1.El derecho al nivel de salud más alto posible: expresado en muchas constituciones nacionales y articulado en los tratados internacionales, entre ellos la carta de la Organización Mundial de la Salud. 2.La equidad en salud: la ausencia de diferencias injustas en el estado de salud, en el acceso a la atención de salud y a los ambientes saludables, y en el trato que se recibe en los sistemas de servicios sociales y de salud. Al ser un prerrequisito para garantizar la capacidad humana, la libertad y los derechos, la equidad aporta valores intrínsecos. 475 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares 3.La solidaridad: grado en el que los miembros de una sociedad se comprometen a trabajar conjuntamente por el bien común. Principios de la APS 1.Respuesta a las necesidades de salud de la población. Los sistemas de salud deben centrarse en las personas para satisfacer sus necesidades. 2.Servicios orientados hacia la calidad. Además de responder a las necesidades de la población, tienen la capacidad de anticiparlas, de tratar a todas las personas con dignidad y respeto y aseguran el mejor tratamiento posible de sus problemas de salud. 3.Responsabilidad y rendición de cuentas de los gobiernos. Busca asegurar que los derechos sociales sean garantizados por el gobierno y que los ciudadanos sean protegidos de cualquier menoscabo de sus derechos. 4.Justicia social. Las acciones del gobierno y de las instituciones encargadas de acciones públicas deben asegurar el bienestar de todos los ciudadanos, particularmente de los más vulnerables. 5.Sostenibilidad del sistema de salud. Requiere planificación estratégica y generación de compromisos duraderos. 6.Participación. Hace a las personas socios activos de la toma de decisiones sobre la asignación y el uso de los recursos, la definición de las prioridades y los procesos de rendición de cuentas. 7.Intersectorialidad en salud. El sistema de salud debe trabajar con diferentes sectores y actores para impactar los determinantes de la salud, contribuir al desarrollo humano y a la equidad. Elementos para la implementación de la APS 1. Acceso y cobertura universal. 2. Atención integral e integrada. 3. Énfasis en la prevención y en la promoción. 4. Atención apropiada, enfocada en la persona como un todo social e individual. 5. Orientación familiar y comunitaria. 6. Mecanismos activos de participación para garantizar transparencia y rendición de cuentas en todos los niveles. 7. Políticas y programas que estimulen la equidad. 8. Primer nivel de atención con capacidad resolutiva, como primer contacto y puerta de entrada al sistema de servicios sociales y de salud. 9. Recursos humanos apropiados en todos los niveles de atención. 10. Planificación que provea recursos adecuados, sostenibles y apropiados para las necesidades de salud. 11. Mecanismos explícitos que garanticen, aún en tiempos de cambio político, económico o social, la sostenibilidad de la APS. 12. Acciones intersectoriales y con enfoques comunitarios que promuevan el desarrollo humano y la salud. 13. Organización y gestión óptimas, con un marco de referencia legal, política e institucional que identifique y dé poder a las acciones, los actores, los procedimientos y los sistemas legal y financiero, que permitan a la APS desempeñar sus funciones específicas. Fuente: OPS, 2004:8. 476 Capítulo 14. Recomendaciones para un modelo en Salud Pública Integral e integrador, fundamentado en la Promoción, la Prevención y la Atención Primaria en Salud Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) La integración, cooperación y articulación intersectorial para la atención en salud representa un gran reto para los sistemas de salud y las instituciones que los conforman, máxime en el contexto de mercado impuesto en los años noventa por las reformas neoliberales del Estado. Implica, en efecto, conocimiento multidisciplinario y un desarrollo adaptado a las condiciones particulares de cada región y país (Velázquez et al, 2011:6). Pues bien, una de las formas de hacer posible la cooperación e integración es por medio de las Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), las que son parte de la APS. Siguiendo a Shortell y colaboradores (Shortell et al, 1993:6), la OPS (2010:33) definió las RISS como el conjunto de organizaciones que brinda o hace arreglos para brindar un continuo coordinado de servicios de salud a una población y está dispuesto a ser clínica y financieramente responsable por los resultados y el estado de salud de la población que sirve. A su vez, la coordinación de la atención en salud se ha definido como las iniciativas sistémicas y/o políticas específicas dirigidas a asegurar que los pacientes reciban servicios apropiados a sus necesidades y de forma coherente a través del tiempo y en los distintos entornos de prestación de los cuidados de salud (Hofmarcher, et al, 2007:12). De acuerdo con Curry y Ham (2010:12), los tipos de integración de la atención en salud son: a) la integración organizacional: dos o más organizaciones se unen formalmente a través de fusiones o por medio de “colectivos” y/o virtualmente a través de instrumentos de coordinación; b) integración funcional: pueden estar integradas funciones administrativas y del sistema de información como la historia clínica electrónica; c) la integración de servicios: varios equipos multidisciplinarios de salud de diferentes instituciones pueden servir a una organización común. La utilización de guías o protocolos únicos de atención pueden favorecer la llamada integración clínica; d) la integración normativa: ciertos valores y ética institucional pueden ser compartidos; y e) la integración sistémica: adicionalmente, las políticas, los sistemas de información y las normas 477 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares son compartidas por toda la organización en sus diferentes niveles. En este último caso, estaríamos frente a un sistema integrado de prestación de servicios de salud. La OPS (2010:37-54) definió catorce atributos esenciales para las RISS, agrupados en cuatro ámbitos de intervención así: Ámbito asistencial: • Población y territorio a cargo, conocimiento de necesidades y preferencias en salud, que determinan la oferta de servicios de salud. • Red extensa de establecimientos de salud que prestan servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos; integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones específicas, los servicios de salud personales y los de Salud Pública. • Un primer nivel de atención multidisciplinario que cubre toda la población y sirve como puerta de entrada al sistema, que integra y coordina la atención de salud, además de satisfacer la mayor parte de las necesidades de salud de la población. • Prestación de servicios especializados en el lugar más apropiado, que se ofrecen de preferencia en entornos extra hospitalarios. • Existencia de mecanismos de coordinación asistencial a lo largo de todo el continuo de los servicios de salud. • Atención de salud centrada en la persona, la familia y la comunidad, teniendo en cuenta las particularidades culturales y de género, y los niveles de diversidad de la población. Ámbito de gobernanza • Un sistema de gobernanza único para toda la red. • Participación social amplia. • Acción intersectorial y abordaje de los determinantes de la salud y la equidad en salud. Ámbito de apoyo clínico y administrativo • Gestión integrada de los sistemas de apoyo administrativo, clínico y logístico. • Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos y valorados por la red. • Sistema de información integrado que vincula a todos los miembros de la red, con desglose detallado de los datos por sexo, edad, lugar de residencia, origen étnico y otras variables pertinentes. • Gestión basada en resultados. Ámbito de Incentivos • Financiamiento adecuado e incentivos financieros alineados con las metas de la red. Las RISS requieren mecanismos de coordinación interna para la gestión de servicios, con dinámicas propias tales como: servicios de cirugía, atención materno-infantil, atención de urgencias, riesgo cardiovascular, salud mental y otros (Velázquez et al 2011:33). Colombia adoptó los atributos previamente expuestos mediante la Ley 1438 de 2011, con el nombre de “criterios determinantes”, sin embargo esta Ley aún no se ha implementado. 478 Capítulo 14. Recomendaciones para un modelo en Salud Pública Integral e integrador, fundamentado en la Promoción, la Prevención y la Atención Primaria en Salud Talento humano en Salud Pública El talento humano es el componente central de la provisión de servicios de salud y de su idoneidad, disponibilidad, distribución y condiciones laborales depende en gran medida la cobertura, el acceso, la calidad, los resultados y el impacto de los servicios de salud en los individuos y la comunidad. Dussault y Dubois (2003) afirman que la eficiencia en el desempeño y sostenibilidad de los sistemas de salud y sus instituciones son altamente dependientes del recurso humano, dado que el crecimiento y desarrollo de cualquier organización de salud dependen de la disponibilidad de una fuerza de trabajo apropiada y de sus competencias y nivel de esfuerzo al tratar de realizar las tareas que le son asignadas. Los hallazgos de esta investigación ponen en evidencia la necesidad de reforzar las políticas y directrices acerca del talento humano, para cubrir la disponibilidad de personal idóneo en SP que, además, requiere de una forma de organización y distribución que le permita alcanzar los propósitos en salud. Las experiencias en PS, PE y APS —tanto en Colombia como en otros países— revelan la importancia de los Equipos Básicos para la Atención en Salud (EBAS) como factor clave para lograr impactos en la SP de las comunidades. En este sentido, el VI Congreso Internacional de Salud Pública, celebrado en Medellín en julio de 2009, permitió recoger algunos aspectos determinantes en la constitución de los EBAS; a continuación se describen brevemente (Universidad de Antioquia:2009): - En una experiencia de APS renovada en Cali (Colombia), los Equipos Operativos de Salud Pública (EOSP) se enfocaron en los siguientes aspectos: a) conocimiento de la situación de salud y sus determinantes, b) abogacía por la salud, c) fortalecimiento de la ciudadanía sanitaria, y d) coordinación intersectorial (Borrero y Villa, 2009:1-14). - En Bogotá, el Programa “Salud a su Hogar” – “Salud a su Casa” ha funcionado con EBAS para en ámbito familiar y comunitario conformados, como mínimo, por un médico, una enfermera y tres promotores de salud, apoyados con profesionales de otras disciplinas 479 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares para atender los diferentes problemáticas y necesidades familiares, en salud mental, sociales, de empleo, problemas barriales, entre otros. El programa busca dar respuesta integral a los determinantes sociales de la salud y promover el ejercicio de los derechos del individuo y la familia. - Hasta 2009, la estrategia de APS en Antioquia fue coordinada por Enfermeras Comunitarias, lográndose en el 2007 contar con 81 profesionales y 819 Promotores de Vida (Promotores de Salud) — certificados en su mayoría por el SENA en alianza con la Secretaría de Salud— como Auxiliares de SP y Auxiliares de Enfermería. En este período se beneficiaron 107.218 familias, situadas en 1.476 veredas, 84 corregimientos y 177 sectores urbanos de los municipios antioqueños. Justificaciones para un modelo que integre la PS, la PE, la APS y las RISS Los aspectos que se describen a continuación dan soporte adicional, a lo previamente descrito, a la necesidad de un modelo de salud que integre la PS, la PE, la APS y las RISS Indicadores epidemiológicos preocupantes Es en las situaciones de pobreza y desigualdades sociales —donde se concentra el dolor y sufrimiento de grandes grupos de población— donde se hacen más evidentes los problemas de SP del país (Guerrero, 2013:1). La geografía de la pobreza en Colombia (Herrera, 2013:1) nos recuerda que hay cerca de 16 millones de pobres, y los departamentos con mayor cantidad de ellos son, en su orden, Antioquia, Valle del Cauca, Bogotá y Atlántico: que suman 4’991.000, casi el doble de la cantidad de pobres que habitan los territorios menos desarrollados del país (Chocó, Magdalena, Córdoba, y Cauca) que registran 2.800.000 personas. Son, pues, departamentos que presentan grandes inequidades, por lo que se está en la obligación de encontrar las soluciones que permitan mejorar sus condiciones de salud y su calidad de vida. 480 Capítulo 14. Recomendaciones para un modelo en Salud Pública Integral e integrador, fundamentado en la Promoción, la Prevención y la Atención Primaria en Salud Según Osorio (2013:2-3), en Colombia hay tres indicadores intolerables en SP: a) la mortalidad materna es de 74,9 por cada cien mil nacidos vivos, con una inflexión en su descenso en el 2010; b) presencia de sífilis congénita; y c) aumento de niños con bajo peso al nacer en la última década. Si a este panorama se agrega el hecho de que en las principales ciudades del país se cierran servicios materno-infantiles por considerárselos no rentables (El Colombiano, 2013:1; Periódico El Pulso, 2013), la situación descrita tiende necesariamente a empeorar. Si se compara a Colombia con países como Chile, se observa que en éste la mortalidad materna es de 17,3 defunciones por mil nacidos vivos (WHO, 2009:3), esto es casi cuatro veces y media menos que en Colombia. Otro indicador en el país, es la tendencia al alza del VIH-SIDA (Teva et al, 2012:52-53), con una alta prevalencia de transmisión madre-hijo (PNUD, 2006:150-151), lo que indica una falencia significativa en el monitoreo de las gestantes: a sólo un 60% de ellas se les realiza la prueba (Semana, 2012:3). La tuberculosis también tiene indicadores preocupantes: Colombia es el quinto país —después de México, Brasil, Haití y Perú— con el mayor número de casos en la región (Nogueira, 2012:2; Arbeláez et al, 2004). Por otra parte, en América Latina la incidencia de TB en centros de penitenciarios es 22,2 veces mayor que en la población general (OPS, 2008). Las enfermedades crónicas no transmisibles y las lesiones externas son también problemáticas relevantes de SP (ACEMI, 2013; Colombia, Ministerio de Salud, 2010:137; Aristizábal et al, 2012), que sugieren deficiencias importantes en la prevención, detección precoz y tratamiento oportuno. Vale anotar, no obstante, que la OMS reconoce que la problemática de SP es global y desoladora porque, además de los problemas de enfermedades contagiosas que han resurgido, las enfermedades crónicas no trasmisibles —tales como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y respiratorias crónicas y el cáncer—, se han posicionado entre las primeras causas de mortalidad y morbilidad en el mundo, especialmente en los países desarrollados, lo que ha sido identificado como una alerta mundial que representa retos enormes para los gobiernos y las entidades internacionales, la industria, el comercio y las sociedades en general (Chan, 2013; WHO, 2007:1). 481 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Problemáticas relevantes de la estructura, organización y gestión del SGSSS colombiano Los hallazgos de esta investigación sobre la toma de decisiones en la política y la gestión en SP, presentados en los capítulos del 3 al 13, sugieren que: a) la salud es asumida predominantemente como un servicio fuente de rentabilidad financiera, lo que conlleva a una toma de decisiones centrada en la lógica del mercado, que no da cabida a las acciones en SP; b) hay limitada rectoría y gobernanza en SP, derivada de la estructura del SGSSS y la infiltración clientelista de los partidos políticos, que genera poca capacidad institucional y liderazgo de las autoridades de salud para cumplir con sus competencias legales; c) si bien el sistema de salud tiene establecidas normas y espacios para facilitar la participación comunitaria, su ejercicio es limitado; d) las políticas y programas en SP están fragmentados y focalizados en problemas particulares y segmentos de la población (especialmente la subsidiada), sin que exista una política global de SP y unas estrategias incluyentes dirigidas a la protección de la población general; e) las políticas y programas son interferidos por los intereses de los partidos políticos y agentes privados, lo que obstaculiza el logro de los objetivos en salud; f) hay limitaciones en la idoneidad y la gestión del personal vinculado a las acciones en SP; g) poca valoración de la SP por los actores lo que lleva a un uso no adecuado de los recursos, las áreas físicas asignadas a quienes trabajan en ese campo no reúnen condiciones mínimas de calidad (hacinamiento, falta de logística). Situación resaltada también en el estudio de Molina et al (2011: 286) sobre decisiones en la atención en salud, en el que se concluyó que en el país la salud es asumida más como un Bien Privado que como un Bien Público —al que tenemos derecho por el sólo hecho de ser seres humanos y ciudadanos colombianos—, lo que limita las acciones en SP. Coherentes con lo anterior, otras investigaciones llevadas a cabo en Colombia, y reportes de agencias e investigadores internacionales en salud, han señalado problemas tanto estructurales como en la gestión, desempeño y resultados de la implementación del SGSSS que han afectado la SP (Molina et al, 2011; Yepes et al, 2010; Vega et al, 2008; Universidad Nacional de Colombia, 2005; Ahumada, 2002:56; Vargas-Lorenzo et al, 482 Capítulo 14. Recomendaciones para un modelo en Salud Pública Integral e integrador, fundamentado en la Promoción, la Prevención y la Atención Primaria en Salud 2010:709-710; Vega et al., 2008; Ugalde y Homedes, 2005:5; Homedes y Ugalde, 2005). En este sentido, desde la estructura del SGSSS se le asignan menos recursos a las acciones específicas en SP (Barón, 2007a, 2007b, citado por Agudelo et al, 2011). Sin embargo, frente a este panorama sombrío, los hallazgos de este estudio también muestran que hay preocupación y compromiso de algunos profesionales de la salud y de directivos de algunas secretarías de salud por desarrollar estrategias —basadas en diferentes enfoques teóricos y metodológicos— para mejorar el acceso y la calidad de los programas de SP; compromiso que favorece la puesta en marcha de un modelo de atención basado en la PS, PE, la APS y RISS para, así, hacer viables los principios constitucionales de derecho a la salud e impactar de forma positiva en la calidad de vida y el desarrollo humano de la comunidad, propósitos de la acción en SP. Marco constitucional y legal colombiano En los Artículos 44 al 50, la Constitución Política de Colombia de 1991 ampara el derecho a la salud de todos los grupos poblacionales y, en particular, de los niños, los adolescentes y los ancianos; establece también la seguridad social y la atención en salud como derechos fundamentales, asignando al Estado el deber de asegurarlos. Por su parte, el Artículo 336 declara: El bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la población son finalidades sociales del Estado. Será objetivo fundamental de su actividad la solución de las necesidades insatisfechas de salud, de educación, de saneamiento ambiental y de agua potable. Para tales efectos, en los planes y presupuestos de la Nación y de las entidades territoriales, el gasto público social tendrá prioridad sobre cualquier otra asignación. El desarrollo de estos mandatos constitucionales implica la formulación y puesta en marcha de políticas y estrategias que garanticen la cobertura de la población en salud y mejora de la calidad de vida de las comunidades, mediante diferentes acciones del sector salud y de otros sectores sociales y económicos. 483 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares A su vez, la política de descentralización del Estado en general, y del sector salud en particular, busca dar solución a las problemáticas locales al posibilitar la intervención de la comunidad en la toma de decisiones. Esta política contempla un amplio marco legislativo en el que se establecen competencias en materia de salud, educación y demás sectores sociales, para los diferentes niveles gubernamentales, se asignan recursos y sirve de soporte para poner en marcha modelos de salud que den respuesta integral e integrada a las necesidades de la población (Tabla 14.1). Tabla 14.1 Marco legal para un modelo de salud basado en Atención Primaria en Salud (APS) y la Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) Ley Fundamento para la APS y las RISS Descentraliza el sector salud y distribuye las competencias entre el Ley 10 de 1990 nivel nacional, departamental y municipal. Ley 60 de 1993 Establece los criterios y la distribución de los recursos fiscales. Plantea los principios de equidad, obligatoriedad, protección Ley 100 de 1993, integral, libre escogencia, autonomía de instituciones, título II, Artículo 153 descentralización administrativa, participación social, concertación y calidad. El servicio de salud a nivel territorial deberá prestarse con Ley 715 de 2001 integración de redes que permitan la articulación de las unidades prestadoras de servicios de salud. Ley 1122 de 2007, El servicio de salud a nivel territorial se prestará mediante la Art. 25, parágrafo 3 integración de redes, según la reglamentación existente. Ley 1454 de 2011: Principios rectores del ordenamiento territorial: autonomía, Norma Orgánica sobre descentralización, integración, regionalización, participación, solidaridad y equidad territorial, gradualidad y flexibilidad, el Ordenamiento Territorial, Artículo 3. asociatividad. Crea el Consejo Nacional de Talento Humano en Salud. Su reglamentación podrá impulsar la conformación de grupos de gestión estratégica para el desarrollo de recursos humanos por Ley 1164 de 2007 regiones; la gestión del talento humano en salud basándose en la conformación de Redes Académicas Nacionales para la implementación de la APS. Ley 1419 de 2010 Su objeto: desarrollar la TELESALUD en Colombia. Establecen los criterios para la conformación de las RISS. El Art. Ley 1438 de 2011, 62 delega en los entes territoriales, a través de los CTSSS con la Artículos 60 al 68 participación de las EPS, la organización y conformación de las RISS. Esta descentralización en salud y su marco constitucional y legal implican un proceso de cambio político, institucional, sociocultural 484 Capítulo 14. Recomendaciones para un modelo en Salud Pública Integral e integrador, fundamentado en la Promoción, la Prevención y la Atención Primaria en Salud y económico en todos los niveles gubernamentales y, sobre todo, en el nivel local, donde las autoridades municipales tienen el reto de fortalecer la capacidad institucional y comunitaria para desarrollar políticas y estrategias acordes a las necesidades de su comunidad. Este escenario de descentralización es por lo tanto propicio para la puesta en marcha de modelos —tales como la Promoción de la Salud, la APS y las RISS— capaces de dar respuesta a las condiciones de salud particulares de cada territorio. Mediante un modelo de atención en salud centrado en la PS, PE, APS y RISS y fundado en los valores de equidad, solidaridad, búsqueda del mayor nivel de salud posible para la población, cooperación y coordinación entre todos los actores, se pretende dar solución a algunos de los problemas estructurales del SGSSS (Ley 1438 de 2011) —entre ellos la superación del paradigma de la competencia y las dificultades que surgen de la segmentación de la población y la desarticulación de los actores—. Sin embargo, a más de dos años de su promulgación, esta ley 1438 aún no ha sido reglamentada y, su implementación ayudaría a mejorar la rectoría y gobernanza del Estado, la redefinición del papel de los actores del sistema en la SP —especialmente de las EPS—y a orientar las políticas y la gestión hacia el logro de resultados sanitarios. Experiencias significativas en APS en Colombia y otros países Desde mediados de los años ochenta y con fundamento en la Declaración de Alma-Ata (Unión Soviética) de 1978, en Colombia las instituciones de salud locales, departamentales y nacionales impulsaron la estrategia de APS; estrategia que fue reforzada con la expedición de normatividad sobre descentralización política y administrativa, como Ley 10 de 1990. De esta implementación existen experiencias en la literatura. Valga como ejemplo algunas de ellas de Colombia: - Desde 1992, el municipio de Versalles (Valle del Cauca, Colombia) implementó la APS y logró mejor la calidad de vida y de salud de su población interviniendo los determinantes sociales de la salud (Restrepo, 2002:8-10). 485 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares - En Santander hubo experiencias en APS desde el año 1986, y en 2002 la Secretaría Departamental de Salud lideró un modelo de APS cimentado en la concertación con los diversos actores del sistema de salud y el apoyo técnico de la OPS en varios municipios. En él se incluyó el diagnóstico y priorización de las necesidades de salud, el establecimiento de acuerdos entre los responsables de la prestación de servicios, la PS, la PE y la coordinación de servicios entre las diversas instituciones del sistema de salud, logrando resultados importantes en SP (León et al, 2007:35-36). - En Boyacá se ha impulsado un proyecto enfocado en los determinantes de salud, que busca promover el desarrollo de competencias de cuidado en las familias boyacenses para, así, mejorar su capacidad de respuesta a condiciones de riesgo y vulnerabilidad para la salud (Barrera et al, 2009:1-11). - En Antioquia, mediante el desarrollo de la estrategia de APS, se le ha apostado a un modelo centrado en el desarrollo humano, el bienestar y la calidad de vida de la población de los municipios (Antioquia, Dirección Seccional de Salud, 2009:1-14; Gobernación de Antioquia, 2010:1-598). – En el Valle del Cauca, la EPS Servicio Occidental de Salud, del sur-occidente colombiano, implementó un modelo de atención a gestantes fundamentado en APS, y logró disminuir los desenlaces adversos —como la gestación terminada con recién nacido en Unidad de Cuidado Intensivo—, pasando de 10,8% en el 2002 a 2,8% en 2003, manteniéndola en 2004 por debajo del 5% (Periódico El Pulso, 2005). – En Barranquilla la Universidad del Norte, en asocio con hospitales de la red pública de la ciudad y la Secretaría de Salud ha venido desarrollando un modelo de salud familiar y comunitaria para la población del sur-occidente de la ciudad. El modelo se basa en equipos de salud multidisciplinarios, que trabajan desde los centros de salud con un grupo de familias asignadas, implementando un enfoque de atención integral por ciclo vital (OPS/OMS, 2005). 486 Capítulo 14. Recomendaciones para un modelo en Salud Pública Integral e integrador, fundamentado en la Promoción, la Prevención y la Atención Primaria en Salud – La Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C., desde 2004, ha puesto en marcha un modelo de APS con enfoque familiar y comunitario basado en la territorialización, la intersectorialidad, la identificación y manejo de riesgos en salud en diferentes ámbitos (familiar, escolar, laboral, comunitario, entre otros), criterios a partir de los cuales define los planes integrales de atención con equipos básicos e interdisciplinarios de salud (Mosquera et al, 2011:125, 149, 151; Vega et al, 2008). También en el ámbito internacional se reportan experiencias exitosas en la implementación de la APS. Algunas de ellas son: – En Canadá, la APS se ha orientado a la medicina familiar y comunitaria, con énfasis en la promoción de salud y la prevención de la enfermedad para el conjunto de la población de un territorio y como puerta de entrada al sistema de salud (Ramírez, 2005:2). – En Brasil, el modelo de APS tiene un enfoque familiar, con identificación de riesgos, vigilancia de las condiciones de salud pública, definición de acciones adaptadas a las necesidades locales y con rectoría desde las direcciones municipales, quienes definen las políticas locales y realizan contratos sociales con los proveedores de servicios (Ramírez, 2005:2). – En Costa Rica, a partir de 1994, se llevó a cabo una reforma al sistema de salud, que introdujo un modelo de atención integral en salud y la expansión de la estrategia de Equipos Básicos de Atención en Salud (EBAS) con logros importantes en SP (Vargas, 2006:83) . – Desde la década del sesenta, Cuba ha sido un referente en América Latina en APS. Según Luna (2009:2), “la APS es parte integrante del Sistema Nacional de Salud (SNS), del cual es la función central y principal núcleo del desarrollo social y económico de la comunidad. Es el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el SNS y lleva, en la medida de lo posible, la atención de la salud a los lugares donde las personas viven y trabajan”. La APS Constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria y el modelo de salud familiar desarrollado con 487 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Equipos Básicos de Salud (EBS) compuestos por el médico y la enfermera de la familia y otros técnicos y profesionales. Se garantiza el acceso a los servicios de salud en todos los niveles de atención, lo cual ha tenido un impacto positivo sostenido en la salud de la población (Cuesta, 2011). Acuerdos entre los actores del SGSSS: La Mesa Antioquia Como lo sugieren los hallazgos del presente estudio, algunos territorios han desarrollado estrategias en SP con el propósito de mejor la calidad de vida de las comunidades, lo que evidencia la posibilidad real de implementar un modelo de salud centrado en la PS, la PE, la APS y las RISS. La Mesa Antioquia se ha enfocado a realizar análisis de los diferentes problemáticas del SGSSS y aportado alternativas de solución en los diferentes ámbitos local, departamental y nacional en la búsqueda de lograr la transformación del SGSSS de manera que éste sea garante de los derechos y deberes constitucionales (Mesa Antioquia 2011:1-6). Con relación a la problemática en SP, objeto de esta investigación, y más allá de los desarrollos normativos, La Mesa Antioquia ha propugnado por que se garantice la rectoría del sistema y el desarrollo de pactos o alianzas por la SP entre los diferentes actores de los territorios, por lo cual sugiere que se asuman los siguientes compromisos: a) Contribuir al mejoramiento de la SP y la gestión de servicios de salud, a través del uso eficiente y efectivo de los recursos de salud y recursos sociales disponibles. b) Mejorar del acceso de la población, sin discriminación alguna, y el cuidado de salud en condiciones de calidad y dignidad, mediante un modelo de atención basado en la PS, la PE, APS y RISS. c) Las secretarías departamentales, distritales y municipales de salud deben asumir el compromiso de rectoría, gobernabilidad y gobernanza para la implementación del modelo de salud fundamentado en PS-PEAPS-RISS, propiciando la coordinación departamental y territorial. 488 Capítulo 14. Recomendaciones para un modelo en Salud Pública Integral e integrador, fundamentado en la Promoción, la Prevención y la Atención Primaria en Salud d) Las universidades y las demás instituciones de nivel técnico y auxiliar deberán trabajar en forma coordinada para formar talento humano (profesional, técnico y auxiliar) con idoneidad en SP, que permita la implementación de un modelo de salud integral e integrador fundamentado en la APS y RISS. Igualmente contribuir a la capacitación de líderes políticos, institucionales, sociales y comunidad en general, comprometidos socialmente. e) Construcción y acuerdo, con la participación de todos los actores del sistema de salud, sobre las bases conceptuales, principios, valores, objetivos, metas y estrategias de un modelo de salud integral e integrador fundamentado en la APS y RISS. f) Adoptar y adaptar el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 y definir las estrategias de su implementación acorde con las condiciones particulares de cada territorio. g)Establecer procesos de planeación y organización regionales agrupando territorios con características epidemiológicas y socioeconómicas similares que permitan la optimización de recursos de infraestructura, físicos y humanos, administrativos y de gestión; logrando el aprovechamiento de las fortalezas de cada institución y la oferta de cada municipio, con el fin de garantizar y facilitar el acceso a servicios de alta calidad para la población y disminuir las inequidades en salud. h) Fortalecer la transparencia, cooperación, planificación, coordinación e integración intersectorial entre niveles de gobierno (departamentos, municipios o distritos), los actores del sistema y los sectores público y privado para el desarrollo de políticas, programas y servicios. i) Asignar Equipos Básicos Atención en Salud, así como equipos de apoyo y mecanismos formales e innovadores de operación en las RISS, precisando los roles de cada nivel de atención en salud. j) Desarrollar un Sistema de Información en Salud que integre la información generada por los diferentes actores, procesos y niveles de atención, que sirva para nutrir la toma de decisiones en todos los actores y en todos los niveles. 489 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Los desafíos de los sistemas de salud Todo lo expuesto hasta aquí es coherente con los planteamientos que los países miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) han hecho como respuesta a la crisis de los sistemas de salud. Crisis que exige encarar desafíos como: a. Avanzar hacia la equidad. Esto requiere un fuerte compromiso político de lucha contra las desigualdades, tanto socioeconómicas como de acceso a los servicios de salud. b. Mejorar la asignación de recursos financieros y el gasto en salud. c. Orientar los servicios de salud hacia la PS y la PE. d. Mejorar la calidad de los servicios de salud. Esto involucra la aplicación de modelos asistenciales centrados en la familia y la comunidad, el desarrollo de estrategias que garanticen la calidad y el fortalecimiento de la capacidad institucional local en el marco de la descentralización. e. Fortalecer la participación social en salud, incorporando la participación social en las instancias de decisión y desarrollando estrategias de empoderamiento de los líderes y las organizaciones comunitarias en salud (OPS, 2003:10-12). Finalmente: el propósito de estas recomendaciones es contribuir a la reflexión sobre el sistema de salud colombiano, y otros sistemas de salud que han sido reformados basados en los fundamentos neoliberales de mercado, e invitar a realizar esfuerzos que hagan posible desarrollar alternativas de política, organización y gestión en SP que aborden integralmente a los individuos, las familias y las comunidades, que hagan efectivos los mandatos constitucionales del Estado Social de Derecho y que contribuyan a la justicia social, la equidad y el desarrollo humano. Las experiencias que se han llevado a cabo tanto en el país como internacionalmente, el marco constitucional y legal vigente en Colombia, y sobre todo, el compromiso y conocimiento que algunos profesionales y autoridades de la salud tienen demuestran no sólo su posibilidad, sino también su trascendencia. Si bien no existen fórmulas mágicas, sí existe la capacidad de integrar en Salud Pública el Ser, el Saber y el Hacer, es decir, valores, conocimientos y habilidades en el ejercicio de una praxis al servicio de los individuos, las familias y las comunidades. 490 Capítulo 14. Recomendaciones para un modelo en Salud Pública Integral e integrador, fundamentado en la Promoción, la Prevención y la Atención Primaria en Salud Referencias bibliográficas ACEMI (Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral) (2013). “Cifras e Indicadores de Servicios de Salud”. Foro realizado en el Teatro Bogotá, 17 de julio de 2013. Disponible en: http://organizacionmisalud.com.co/wp-content/files_mf/ 1374265682COMUNICADOCIFRASEINIDICADORESDESALUD.pdf Consultado en agosto de 2013. Acosta, N. (2005). “¿Renovar la atención primaria en salud?” CENDEX: Documento de Trabajo ASS/DT 014-05. Disponible en: http://www.javeriana.edu.co/cendex/ pdf/DT%20014-05.pdf Consultado en agosto de 2013. Ahumada, C. (2002). “La penuria de la salud pública”. En: Revista Gerencia y Políticas de Salud. Disponible en: http://rev_gerenc_polit_salud.javeriana.edu.co/vol1_n_3/ salud_espacio_2.pdf Consultado en agosto de 2013. Amat, Y. (2013). “Habrá vuelco en el sistema de salud”. En: El Tiempo, 12 de enero de 2013. Disponible en: http://www.eltiempo.com/politica/ARTICULO-WEB-NEW_ NOTA_INTERIOR-12509885.html Consultado el 19 de agosto de 2013. Antioquia, Dirección Seccional de Salud y Protección Social, Grupo Promoción de la Salud (2009). “Atención Primaria en Salud. Un desafío para el departamento de Antioquia”. Disponible en: http://guajiros.udea.edu.co/fnsp/congresosp6/ memorias6/Viernes%2012/Presentacion%20Inv%20Salon%201/Manana/P1.pdf _________, Mesa para la transformación del sistema de Salud (2011). “Consensos para la transformación del sistema de salud en Colombia”. Disponible en: http://www. aesa.org.co/mesa-antioquia/consensos.html Consultado el 25 de agosto de 2013. Arbeláez, M.P.; Gaviria, M.B.; Franco, Á.; Restrepo, R.; Hincapié, D. y Blas, E. (2004). “Tuberculosis control and managed competition in Colombia”. En: The International Journal of Health Planning and Management, 19(1). Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hpm.775/abstract Aristizábal, D.; González, G.; Suárez, J.F. y Roldán, P. (2012). “Factores asociados al trauma fatal en motociclistas en Medellín, 2005-2008”. En: Biomédica, 32(2). Asociación Internacional de Políticas de Salud (2000). “Declaración política del VII Congreso Latinoamericano de Medicina Social y del XI Congreso de la Asociación Internacional de Políticas de Salud”. La Habana, Cuba, 3 al 7 de julio de 2000 (reproducido por Nueva Gaceta, Bogotá: No.1). Barón, G. (2007a) Gasto Nacional en Salud de Colombia 1993-2003: composición y Tendencias. Rev Salud Pública (Bogotá); 9(2):167-179. Citado por Agudelo C., Carmona J., Ortega J. Robledo R. (2011. Sistema de salud en Colombia: 20 años de logros y problemas. Ciência & Saúde Coletiva, 16(6):2817-2828, 2011, 491 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Barón, G. (2007b). Cuentas de salud en Colombia 1993-2003. El gasto nacional en salud y su financiamiento. Ministerio de la Protección Social. Departamento Nacional de Planeación. Bogotá, D.C: Impresol Ediciones. Citado por Agudelo C.; Carmona J., Ortega J. y Robledo R. (2011. Sistema de salud en Colombia: 20 años de logros y problemas. Ciência & Saúde Coletiva, 16(6):2817-2828, 2011, Barrera, C.; Martín, O. y Guerrero, C.S. (2009). “Boyacá: el devenir de la APS”. Boyacá: Secretaría de Salud de Boyacá, Dirección de Salud Pública. Disponible en: http://guajiros.udea.edu.co/fnsp/congresosp6/memorias6/Viernes%2012/ Presentacion%20Inv%20Salon%201/Manana/P5.pdf Borrero, Y. y Villa, N.P. (2009). “Equipos operativos de Salud Pública: experiencia de atención primaria en salud renovada”. Cali: Secretaría Municipal de Salud Pública de Santiago de Cali. Disponible en: http://guajiros.udea.edu.co/fnsp/congresosp6/ memorias6/Viernes%2012/Presentacion%20Inv%20Salon%201/Manana/P2.pdf Chan, M. (2013). “Discurso de apertura en la 8a Conferencia Mundial para la Promoción de la Salud”. Helsinki: Organización Mundial de la Salud. Disponible en: http:// tripamishqui.com/2013/06/15/la-directora-general-de-la-oms-se-dirige-anteconferencia-para-la-promocion-de-la-salud/ Consultado en agosto de 2013. Christianson, J.B. (2005). “Physician’s perceptions of Managed Care: a review of the literature”. En: Medical Care Research and Review, 62(6):635-75. Colombia, Ministerio de Salud (2000). Resolución 412 de 2000, por la cual se establecen las acciones preventivas en salud. _________, Ministerio de Salud y Protección Social (2010). Análisis de la Situación de Salud en Colombia-ASIS, 2002-2007. Tomo III: Morbilidad y Mortalidad de la Población Colombiana. Bogotá. Cuesta, L. (2011). “El programa de trabajo del médico y la enfermera de la familia en Cuba”. En: Cuarta versión del Curso Virtual de Desarrollo de Capacidades para la Renovación de la Atención Primaria en Salud, Módulo 1. Washington D. C.: Organización Panamericana de la Salud. Curry, N. y Ham, C. (2010). Clinical and service integration. The route to improved outcomes. London: King’s Fund. Dussault, G. y Dubois, C.A. (2003). “Human resources for health policies: a critical component in health policies”. En: Human Resources for Health. Disponible en: http://w w w.human-resources-health.com/content/pdf/1478-4491-1-1.pdf Consultado en agosto de 2013. El Colombiano (2013). “Van cuatro unidades materno-infantiles cerradas”. Febrero 14 de 2013, p. 1. Disponible en: http://m.elcolombiano.com/article/121045 Consultado el 19 de agosto de 2013. 492 Capítulo 14. Recomendaciones para un modelo en Salud Pública Integral e integrador, fundamentado en la Promoción, la Prevención y la Atención Primaria en Salud Esguerra, R. (2013). “Tendencias muy preocupantes”. En: El Espectador, p. 1. Disponible en: http://www.elespectador.com/opinion/columna-399443-tendencias-muypreocupantes Consultado el 19 de agosto de 2013. Gobernación de Antioquia, Dirección Seccional de Salud y Protección Social (2010). Lineamientos para la promoción de la salud con sentido humano en Antioquia. ISBN: 978-958-8711-00-3, pp. 1-598. Guerrero, J. (2013). “¿Hay crisis de la Salud Pública en Colombia?”. En: Ideas y Salud [online]. Disponible en: http://www.jeguerrero.com/?p=827 Herrera, F. (2013). “La geografía de la pobreza en Colombia”. En: Portafolio, enero 13, p. 1. Disponible en: http://www.portafolio.co/opinion/la-geografia-la-pobrezacolombia Consultado el 19 de agosto de 2013. Hofmarcher, M.; Oxley, H. y Rusticelli, E. (2007). Improved Health System Performance Through Better Care Coordination. Oecd Health Working Papers, No. 30. Homedes, N. y Ugalde, A. (2005). “Las reformas de salud neoliberales en América Latina: una visión crítica a través de dos estudios de caso”. En: Pan American Journal of Public Health, 17(3):210-220. Labonté, R.; Sanders, D. y Fran Baum et al (2009). “Aplicación, efectividad y contexto político de la atención primaria integral de salud: resultados preliminares de una revisión de la literatura mundial”. En: Revista Gerencia y Políticas de Salud, 8(16):14-29. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S1657-70272009000100002&lng=en&nrm=iso Consultado en junio de 2013 León, M.H.; Ramírez, A.N. y Uribe, L.M. (2007). “Modelo de Atención Basado en Atención Primaria de Salud. Experiencia en Santander”. En: Revista Observatorio de Salud Pública de Santander. Disponible en: http://www.saludsantander.gov.co/ web/index.php?option=com...3 Consultado en julio de 2013. Luna, E.C. (2009). Talento humano para sistemas de salud basados en la APS: perfiles, formación y competencias. Memorias del VI Congreso Internacional de Salud Publica. Atención Primaria en Salud. Un Compromiso de todos con la equidad. Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia, Medellín. Disponible en http://guajiros.udea.edu.co/fnsp/congresosp6/memorias6/Viernes%2012/ PONENCIA%20DRA%20LUNA.pdf Consultado en septiembre de 2013. Macinko, J.; Montenegro, H.; Nebot, C.; Etienne, C. y Grupo de Trabajo de Atención Primaria de Salud de la Organización Panamericana de la Salud (2007). “La renovación de la atención primaria de salud en las Américas”. En: Revista Panamericana de Salud Pública, 21(2/3):73-84. 493 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Molina, G.; Muñoz, I. y Ramírez, A. (eds.) (2011). Dilemas en las decisiones en la atención en salud. Ética, derechos y deberes constitucionales frente a la rentabilidad financiera, 2a Ed. Medellín: La Carreta Editores. Mosquera, P.; Hernández, J.; Vega, R. y Junca, C. (2011). “Experiencia de la implementación de la estrategia de atención primaria en salud en la localidad de Bosa”. En: Revista Gerencia y Política en Salud, Bogotá (Colombia), 10(21):124152. Disponible en: http://rev_gerenc_polit_salud.javeriana.edu.co/vol10_n_21/ estudios_4.pdf Consultado en agosto de 2013. Nogueira, A.C. (2012). “Terminemos con la tuberculosis durante nuestra generación”. Colombia: PAHO. Disponible en: http://new.paho.org/col/index.php?option=com_ content&view=article&id=1526:qterminemos-con-la-tuberculosis-durantenuestra-generacionq&catid=752&Itemid=469 Consultado el 19 de agosto de 2013. Organización Mundial de la Salud —OMS— (1986). Carta de Ottawa para la promoción de la salud. Ottawa, Canadá: OMS. Disponible en: www.fcm.unr.edu.ar/ingreso/ documentos/1986-CartaOttawa.doc. Consultado en junio de 2013. _________ (1978). Declaración de Alma-Ata. Ginebra: OMS. Disponible en: http:// whqlibdoc.who.int/publications/9243541358.pdf _________ (1988). “Políticas Públicas favorables a la salud”. II Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, Adelaida, Australia. Disponible en: http://www. promocion.salud.gob.mx/dgps/descargas1/promocion/3_recomendaciones_de_ Adelaide.pdf Consultado en junio de 2013. _________ (1991). “Declaración de Sundsvall sobre los ambientes favorables a la salud”. Sundsvall, Suiza. Disponible en: whqlibdoc.who.int/hq/1992/WHO_HED_92.1_ spa.pdf Consultado en mayo de 2013. _________ (1997). “Declaración de Yakarta sobre la Promoción de la Salud en el Siglo XXI”. Yakarta, Indonesia. Disponible en: http://www.promocion.salud.gob.mx/ dgps/descargas1/promocion/5_Declaracion_de_Yakarta.pdf Consultado en mayo de 2013. _________ (1998). Glosario de Promoción de la Salud, Ginebra: WHO. _________ (2000). “Promoción de la salud: hacia una mayor equidad”. Quinta Conferencia Mundial de Promoción de la Salud, México. Disponible en: www. who.int/entity/healthpromotion/.../en/hpr_mexico_report_sp.pdf. Consultado en junio de 2013. _________ (2005). “Carta de Bangkok para la Promoción de la Salud en un mundo globalizado”. Disponible en: http://www.who.int/healthpromotion/ conferences/6gchp/BCHP_es.pdf Consultado en junio de 2013. 494 Capítulo 14. Recomendaciones para un modelo en Salud Pública Integral e integrador, fundamentado en la Promoción, la Prevención y la Atención Primaria en Salud _________ (2009). “Séptima Conferencia Mundial de Promoción de la Salud”. Nairobi, Kenya. Disponible en: https://www.google.com.co/#hl=es&sclient=psy-ab&q=w ho:+S%C3%A9ptima+Conferencia+Internacional+de+Promoci%C3%B3n+de+l a+Salud.+La+llamada+a+la+acci%C3%B3n+de+Nairobi Consultado en junio de 2013. _________ (2013). “Octava Conferencia Mundial de Promoción de la Salud”. Helsinki, Finlandia. Disponible en: http://new.paho.org/saludyuniversidades/index. php?option=com_content&view=article&id=10%3A8th-global-conference-onhealth-promotion&catid=1%3Acourses-a-events&Itemid=2&lang=es Organización de las Naciones Unidas —ONU— (2000). “Declaración del milenio”. New York. Disponible en: www.un.org/spanish/milenio/ares552.pdf Consultado en julio de 2013. _________ (2013). “Objetivos de Desarrollo del Milenio”. New York. Disponible en: www.un.org/millenniumgoals Consultado en julio de 2013. Organización Panamericana de la Salud —OPS— (1996). “Glosario de Promoción de la Salud”. En: Promoción de la Salud: Una antología. Washington D.C.: Publicación científica, No. 557. _________ (2004). “Declaración regional sobre las nuevas orientaciones de la Atención Primaria de Salud. La renovación de la atención primaria de salud en las Américas: orientación estratégica y programática para la Organización Panamericana de la Salud”. Washington, D.C.: OPS. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/gov/ cd/cd46-13-s.pdf. Consultado en julio de 2013. _________ (2008). Guía para el control de la tuberculosis en poblaciones privadas de libertad de América Latina y el Caribe. Washington D.C.: OPS _________ (2010). Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas. Washington, D.C.: OPS. Serie: La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas, No. 4. _________ y OMS (2005). “Renovando la atención primaria en salud. Modelos de atención basados en APS en el marco del SGSSS Descentralizado: estrategia de garantía del derecho a la Salud”, Bogotá: Encuentro Nacional de Atención Primaria en Salud. Disponible en: http://www.col.ops-oms.org/eventos/2005/ encuentroaps/memorias/ Consultado en agosto de 2013. _________ (2003). “Atención Primaria en Salud en las Américas: Las enseñanzas extraídas a los largo de 25 años y retos futuros”. Washington D.C. Disponible en: http://www.amro.who.int/spanish/gov/cd/cd44-r6-s.pdf 495 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Osorio, M.E. (2013). “Así vamos en salud. Resultados Foro El Sistema de Salud busca su rumbo”. Disponible en: http://www.asivamosensalud.org/eventos/politicaspublicas-y-rendicion-de-cuentas/evento.ver/43 Consultado el 19 de agosto de 2013. Parra, S.P. (2013). “Recomendaciones para reorientar sistema de salud”. En: Periódico El Pulso, Año 15, No.172. Disponible en: http://www.periodicoelpulso.com/ html/1301ene/observa/monitoreo.htm Consultado el 19 de agosto de 2013. Periódico El Pulso (2013). “Cierre de servicios de pediatría: por no ser ‘rentables’”. Disponible en: http://www.periodicoelpulso.com/html/1203mar/general/ general-08.htm. Consultado el 7 de marzo de 2013. _________ (2005). “Atención primaria: moderadora de riesgos en EPS Servicio Occidental de Salud (SOS)”. Disponible en: http://www.periodicoelpulso.com.co/ html/jul05/debate/debate-07.htm Consultado en agosto de 2013. PNUD, CEPAL (2002). “La CEPAL ante los objetivos de desarrollo del milenio”. Washington D.C. Disponible en: www.redalyc.org/articulo.oa?id=13209406 Consultado en julio de 2013. PNUD, Colombia (2006). Hacia una Colombia equitativa e incluyente. Informe de Colombia. Objetivos de Desarrollo del Milenio 2005. Bogota: Departamento Nacional de Planeación y Sistema de las Naciones Unidas en Colombia. Disponible en: http://www.pnud.org.co/img_upload/9056f18133669868e1cc381983d50faa/ Combatir_el_VIH_SISA_la_malaria_y_el_dengue.pdf Consultado el 19 de agosto de 2013. Ramírez, N. (2005). ¿Renovar la atención primaria en salud? Documento de trabajo. Centro de Proyectos para el desarrollo (CENDEX), Bogotá. Disponible en www. javeriana.edu.co/cendex/pdf/DT%20014-05.pdf Consultado en agosto de 2013 Restrepo, H. (2002). “Experiencia del municipio de Versalles: una mirada desde la promoción de la salud”. En: Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 20(1):135144. Disponible en http://www.bvsde.paho.org/bvsacd/cd41/restrepo2.pdf Consultado en agosto de 2013. Ruiz, M., Acosta, N., Rodríguez, L., Uribe, L. y León, M. (2011). “Experiencia de implementación de un modelo de Atención Primaria”. En: Revista de Salud Pública [online], 13(6):885-896. Disponible en: http://www.scielo.org.co/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0124-00642011000600002&lng=es&nrm=iso Consultado el 14 de mayo de 2013. Semana (2012). “Este es el panorama del VIH SIDA en Colombia”. Disponible en http://www.semana.com/vida-moderna/articulo/este-panorama-del-vih-sidacolombia/256926-3 Consultado el 19 de agosto de 2013. 496 Capítulo 14. Recomendaciones para un modelo en Salud Pública Integral e integrador, fundamentado en la Promoción, la Prevención y la Atención Primaria en Salud Shortell, S.M.; Anderson, D.A.; Gillies, R. R.; Mitchell, J. B. y Morgan, K. L. (1993). “Building integrated systems: the holographic organization”. En: Healthcare Forum Journal, 36(2):20-6. Simonet, D. (2008). “Patient satisfaction under managed care”. En: International Journal of Health Care Quality Assurance, 18(6):424-440. Teva, I.; Bermúdez, M.; Paz, Ramiro; María Teresa y Buela-Casal, Guadalberto (2012). “Situación epidemiológica actual del VIH/SIDA en Latinoamérica en la primera década del siglo XXI. Análisis de las diferencias entre países”. En: Revista Médica de Chile, 140:50-58. Disponible en http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v140n1/art07.pdf. Ugalde, A. y Homedes, N. (2005). “Las reformas neoliberales del sector salud: déficit diferencial y alineación del recurso humano en América Latina”. En: Revista Panamericana de Salud Pública, 17(3):1-8. Disponible en www.scielosp.org/pdf/ rpsp/v17n3/a11v17n3.pdf Consultado en junio de 2013. Universidad de Antioquia. Facultad Nacional de Salud Pública. Sexto Congreso Internacional de Salud Pública. Atención Primaria en Salud: Un compromiso de todos con la equidad, noviembre de 2009. Memorias. Disponible en http:// colombia.ca mpus v i r t ua lsp.org /v i r t ua lca mpus/colombia /dr upa l /i ndex. php?q=node/9#sexto Consultado: 29 de agosto de 2013. Universidad Nacional de Colombia (2005). “La Salud Pública en el mundo contemporáneo”, Bogotá: Memorias cátedra Manuel Ancízar. Primera Parte. Disponible en http://es.scribd.com/doc/59242779/2005-La-salud-publica-hoysegun-dilemas-y-enfoques-Universidad-Nacional-de-Colombia-Bogota Consultado en agosto de 2013. Vargas, W. (2006). Atención Primaria en Salud en acción: su contexto histórico, naturaleza y organización en Costa Rica. San José de Costa Rica: Universidad de Costa Rica y Caja Costarricense del Seguro Social. Vargas, L.I.; Vásquez, M.L. y Mogollón, A. (2010). “Acceso de la atención de salud en Colombia”. En: Revista de Salud Pública, 12(5):701-712. Disponible en http://www. scielosp.org/pdf/rsap/v12n5/v12n5a01.pdf Consultado en agosto de 2013. Velásquez, L.E.; Vargas, J.; Vargas G. y Guerrero, J.E. (2011). Fundamentos conceptuales y metodológicos para la conformación y operación de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) en el departamento de Antioquia. Cooperativa de Hospitales de Antioquia (COHAN), Asociación de Empresas Sociales del Estado de Antioquia (AESA), Facultad Nacional de Salud Pública (Universidad de Antioquia). Vásquez, M.L.; Vargas, I.; Farré J. y Terrasa R. (2005). “Organizaciones sanitarias integradas: Una guía para el análisis”. En: Revista Española de Salud Pública, 79:633-643. 497 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Vega, R.; Acosta, N.; Mosquera, P. y Restrepo, M. (2008). “La política de salud en Bogotá, 2004-2008. Análisis de la experiencia de atención primaria integral de salud”. En: Estados Unidos Medicina Social, 3(2):148. Disponible en http://www. medicinasocial.info/index.php/medicinasocial/article/view/207 Consultado en mayo de 2013. World Health Organization (WHO, 2007). Prevention of cardiovascular disease: guidelines for assessment and management of total cardiovascular risk. Geneva: WHO Library. _________ (2009). “Mortalidad Materna y Neonatal en ALC y estrategias de reducción Síntesis de situación y enfoque estratégico”. Consultado en http://www.who.int/ pmnch/activities/sintesis_situacionmortalidad_en_alc.pdf. Yepes, F.; Ramírez, M.; Sanchez, L.H.; Ramírez, M.L. y Jaramillo, I. (2010). Luces y sombras de la reforma de salud en Colombia. Ley 100 de 1993. Ottawa: Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo. 498 Autores Gloria Molina Marín (Investigadora principal) Enfermera Ph.D. in Health Services Management de la Universidad de Birmingham Inglaterra. M.B.A. in Public Services (International Stream), Universidad de Birmingham Inglaterra. Docente de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia. Coordinadora Programa de Doctorado en Salud Pública. Miembro del grupo de Investigación en Gestión y Políticas de Salud, Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia. Integrante de la Red Iberoamericana de Investigación Cualitativa en Salud. E-mail: [email protected] Andrés Armando Ramírez Gómez Abogado, Universidad de Medellín. Especialista en Derecho Penal, Universidad EAFIT. Magíster en Derecho Penal, Universidad EAFIT. Estudiante Doctorado Bioética, Universidad El Bosque. Docente Investigador, Universidad Santo Tomás, Sede Medellín. E-mail: [email protected] Adriana María Ruiz Gutiérrez Abogada. Magíster en Filosofía, Universidad de Antioquia. Docente Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín. Estudiante de Doctorado en Derecho, Universidad Santo Tomás. E-mail: [email protected] 499 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Karen Peters Ph.D. Public Policies. Profesora Escuela de Salud Pública, Universidad de Illinois, Chicago, USA E-mail: [email protected] André Noel Roth Deubel Polítólogo. Doctor en Ciencias Económicas Sociales, mención Ciencia Política (Université de Genève-Suiza). Docente Investigador Departamento de Ciencia Política, Universidad Nacional de Colombia, sede Bogotá. Director Grupo de investigación “Análisis de las Políticas Públicas y de la Gestión Pública” (APPGP). E-mail: [email protected] Iván Felipe Muñoz Echeverri Médico, Magíster en Salud Pública, Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia. Estudiante Doctorado en Salud Pública, Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia. Pertenece al grupo de Investigación en Gestión y Políticas en Salud, Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia. E-mail: [email protected] Julián Vargas Jaramillo Médico y Cirujano, Universidad Pontificia Bolivariana. Especialista en Gerencia de la Salud Pública Convenio CES-EAFIT y en Gerencia de la Calidad y Auditoría en Salud, Universidad Cooperativa de Colombia. Jefe del Centro de Extensión y Docente Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia. E-mail: [email protected] 500 Yomaira Higuita Higuita Ingeniera Sanitaria. Especialista en Evaluación Socioeconómica de Proyectos. Magíster en Salud Ocupacional, Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia. Pertenece al grupo de investigación Respuesta Social en Salud. Docente de tiempo completo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia. E-mail: [email protected] Ariel Orozco Arbeláez Odontólogo, Universidad Javeriana. Especialista en Gerencia de la Calidad y Auditoría en Salud, Universidad Cooperativa de Colombia. Magíster en Salud Pública, Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia. Docente ocasional, Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia. Pertenece al Grupo de Investigación de Gestión y Políticas en Salud. Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia. Asesor en garantía de calidad y seguridad del paciente de la Empresa Social del Estado Metrosalud y la Secretaría de Salud de Medellín. E-mail: [email protected] Celmira Vesga Gómez Enfermera. Magíster en Salud Pública, Universidad de Antioquia. Docente de Cátedra Universidad Industrial de Santander. E-mail: [email protected] Paola Andrea Álvarez Ochoa Politóloga, Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Gestión de Programas y Proyectos de Cooperación Internacional al Desarrollo, Universidad de Antioquia. E-mail: [email protected] 501 Tensiones en las decisiones en Salud Pública en el sistema de salud colombiano: el bien común en confrontación con los intereses y prácticas particulares Juan José Moncada Carvajal Antropólogo, Universidad de Antioquia. Estudiante Maestría en Ciencia Política en la Universidad de Antioquia. Investigador Social, Instituto de Estudios Políticos Universidad de Antioquia. E-mail: [email protected] Tatiana Oquendo Lozano Administradora en Salud con énfasis en Gestión de Servicios de Salud, Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia. E-mail: [email protected] Víctor Eliécer Bula Gutiérrez Sociólogo, Universidad de Antioquia. Magíster en Política Social, Universidad Externado Colombia. E-mail: [email protected] Merly Viviana Florez García Tecnóloga en Formulación de Proyectos, SENA. Estudiante Administración Comercial y de Mercadeo. E-mail: [email protected] Lina Marcela Gómez Bedoya Administradora en salud con énfasis en gestión de servicios de salud, Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia. E-mail: [email protected] 502 Este libro se terminó de imprimir en diciembre de 2013, en los talleres de la Editorial L. Vieco S.A.S. de Medellín, Colombia. Se usó tipo de letra Charter BT en 14 ptos para títulos y 11.5 pts para textos, papel Bond de 75 gramos y cartulina Propalcote de 250 gramos para la carátula.