diverticulitis aguda - Asociación Argentina de Médicos Residentes

REPORTE DE CASOS
HERIDA DE ARMA DE FUEGO TRANSCARDIACA
Nicanor Reátegui,*1 Mariela Orellano,† Alejandra Gimenez,† Laura Garcia,†
Juan Auruccio,† Enrique Allende,‡ Daniel Rezala,§ Eduardo Eskenazi.||
Del Servicio de Cirugía General, Hospital Zonal Arturo Oñativia, Rafael Calzada, Almirante
Brown. Buenos Aires, Argentina.
Resumen
Introducción: Las lesiones traumáticas del corazón presentan elevada mortalidad, y se estima que la
mayoría de ellas ocurren en la escena del trauma o durante el traslado.
Presentación de Caso: Paciente masculino que ingresa por herida de arma de fuego en hemitórax
izquierdo, el cual mejora clínica y hemodinamicamente con las medidas de atención inicial según
pautas del ATLS. Debido al mecanismo lesional y a la implementación de la trayectografía en la
tomografía computada se decide conducta quirúrgica de urgencia. Se realiza toracotomía
posterolateral, rafia de ventrículo izquierdo y derecho, rafia pulmonar y colocación un tubo de
avenamiento pleural, con buena evolución postoperatoria.
Conclusión: La normalidad hemodinámica y la trayectografía permiten predecir los órganos dañados,
la severidad de los mismos y planear la mejor táctica quirúrgica, en este caso el acceso por
toracoromía posterolateral.
Palabras Clave: Corazón – Cirugía cardíaca – Cirugía torácica – Trauma.
Abstract
Introduction: Traumatic injuries of the heart have high mortality, and it is estimated that most of them
occur at trauma scene or during transport.
Case Presentation: Male patient admitted for gunshot wound in the left hemithorax, with clinical and
hemodynamic improvement after initial treatment according to ATLS guidelines. Due to the injury
mechanism and the CT trajectography it was decided emergency surgical treatment. Posterolateral
thoracotomy was performed, left and right ventricular raffia, lung raffia and placement of thoracic tube,
with good results.
Conclusion: Hemodynamic stability and trajectography allow predicting which and severity of
damaged organs and planning the best surgical approach, in this case the posterolateral thoracotomy
access.
Key Words: Heart – Cardiac surgery – Thoracic surgery – Trauma.

Introducción
Aunque Theodore Billroth (1883),
Boerhave
(1709)
y
Paget
(1896)
consideraron la cirugía cardíaca como
inútil,1 Rehn realizó en 1896 la primera
cardiorrafia con éxito en un ser humano. En
1902 Hill llevó a cabo la primera cardiorrafia
en Estados Unidos e inició los tratamientos

* Jefe de residentes.
† Residentes.
‡ Cirujano de guardia.
§ Instructor de residentes.
|| Jefe de Servicio.
1
Correspondencia a: [email protected]
modernos de las heridas cardíacas.2 En
1943 recomendó un enfoque no operatorio
con pericardiocentesis repetidas.
Las lesiones traumáticas del corazón
presentan elevada mortalidad; se estima
que en la escena del trauma o durante el
traslado el 75 al 85%3 de las heridas
cardíacas resultan mortales.
En los centros especializados en trauma
la sobrevida en heridas de arma blanca es
del 89% y en heridas por arma de fuego del
43%. Más del 80% de las heridas de
puñaladas presentaran taponamiento, por el
contrario, las heridas por arma de fuego solo
41
Herida transcardíaca
presentan taponamiento en un 20%,
asociándose más frecuentemente con
hemorragias.
Presentación de caso
Paciente masculino de 18 años de edad
que ingresa por guardia presentando una
herida contuso cortante en región frontal
derecha, herida arma de fuego (HAF) en
palma de mano derecha y en cuarto espacio
paraesternal izquierdo sin sitio de salida. Se
encuentra excitado, tensión arterial (TA) 7050 mmHg, frecuencia cardíaca (FC) 100
lat/min sin pulsos periféricos, frecuencia
respiratoria (FR) de 30x’.
Se realiza atención inicial según normas
de ATLS.4 En hemitorax izquierdo se
ausculta disminución de la entrada aire con
percusión
símil
mate,
decidiéndose
colocación de tubo de avenamiento pleural,
objetivándose un debito de 200 ml hemático,
oscila y burbujea. Ruidos cardíacos
normofonéticos. Colocación de 2 vías
periféricas número 14, extracción sanguínea
para rutina básica, grupo-factor y gases en
sangre, infusión de 2000 ml de Ringer
lactato caliente y presurizado. Sonda
vesical, sonda nasogástrica y radiografías
de tórax frente y perfil. Se realiza
pericardiocentesis y Eco FAST, ambas
negativas.
Laboratorio
de
ingreso:
Hematocrito (Hto): 56%, Glóbulos Blancos
3
(GB): 11.500/mm . Gases en sangre:
6,73/56/136/7.2/-30/93%.
Antecedentes del paciente: presenta
herida de arma de fuego anterior y es adicto
a drogas.
Control de la atención inicial: Débito por
el tubo de avenamiento es de 300 ml
hemático, oscila y burbujea, TA: 110-70
mmHg, FC 85x´, FR: 24x´. Laboratorio: Hto
41%, GB: 15.100/mm3. Gases en sangre:
7,15/47/97/16/-12,5/94%.
Se recibe radiografía de tórax frente (Fig.
1) donde se objetivan tres proyectiles en
área cardíaca y hemotorax izquierdo. En la
radiografía de perfil los proyectiles se ubican
en mediastino posterior.
Figura 1. Radiografía de tórax frente y
magnificación del área cardiaca, observándose el
proyectil actual y anterior
Por los antecedentes del paciente de
HAF
anteriores,
la
normalidad
hemodinámica (TA 120-70 mmHg, FC 85x´)
se solicita tomografía de tórax (Fig. 2) donde
se observa un aumento de la silueta
cardíaca, derrame pericárdico y un
hemotórax izquierdo.
Se
realiza
trayectografía
en
la
tomografía: se traza una línea imaginaria
(Fig. 3) desde el sitio de entrada del
proyectil hasta su alojamiento, se identifica
una lesión transcardíaca decidiendo la
conducta quirúrgica de urgencia.
Figura 2. Hemotórax izquierdo,
aumento de la silueta cardiaca y
derrame pericárdico.
Se realiza toracotomía posterolateral
izquierda (Fig. 4); se objetiva una
perforación del lóbulo pulmonar inferior
izquierdo, clampeo de aorta supradiafragmática, incisión prefrénica del pericardio,
observándose una perforación del ventrículo
izquierdo y derecho, se realiza cardiorrafia
con prolene 2-0, enrejado pericardico y rafia
pulmonar, se coloca un tubo de
avenamiento pleural, cierre por planos.
Paciente pasa a UTI. La evolución
postquirúrgica es favorable.
42
Rev Argent Resid Cir. 2010; 15(1-2):41-43.
Figura 3. Al realizar la trayectografía (flecha)
se observa una lesión transcardíaca.
Figura 5. Buena expansión pulmonar, silueta
cardíaca conservada y los proyectiles de HAF
anteriores.
Figura 4. Toracotomía posterolateral izquierda,
cardiorrafia del ventrículo izquierdo y derecho,
más rafia pulmonar.
Al 1°día postoperatorio (POP) se extuba
el paciente; al 3° día POP pasa a sala
general, se extrae tubo de avenamiento
pleural, tolera dieta general; al 5° día POP
se realiza radiografía control (Fig. 5)
objetivándose silueta cardiaca conservada,
buena expansión pulmonar sin alteraciones
parenquimatosa ni pleural y se observan los
2 proyectiles de HAF anteriores. El paciente
no concurre a controles posteriores ni a
interconsultas con cardiología ni se realiza
ecocardiograma.
Discusión
La incorporación de la trayectografía
durante la evaluación imagenológica nos
permite tener una rápida idea de los
órganos dañados, la severidad de los
mismos y planear la mejor táctica quirúrgica.
En nuestra experiencia en traumatismos
pericárdicos la implementación de la
trayectografía sirvió para realizar incisiones
posterolaterales y no la incisión anterolateral
que esta descripta en la bibliografía para
estos traumatismos.
Sabemos
que
con
la
incisión
posterolateral izquierda tenemos un amplio
campo para tratar los problemas del
hemitórax afectado, lesiones del mediastino
o de la aorta descendente, el esófago y
rupturas diafragmáticas y en caso de
necesidad puede extenderse al hemotórax
opuesto mediante la sección trasversal del
esternón (Clam-Shell).5 En todo caso
dejamos la toracotomía anterolateral para
heridas cardíacas, taponamiento cardíaco,
necesidad de realizar masaje cardíaco a
cielo abierto, lesiones abiertas de la pared
torácica anterior.
Bibliografía
1) Moore EE, Mattox KL, Feliciano DV. Manual
del trauma. Lesión del corazón, 4ª ed. Nueva
York: Mc Graw Hill; 2003. pp. 218-225.
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Lesiones cardiacas penetrantes. Una revisión
desde sus orígenes históricos hasta las últimas
fronteras en el nuevo milenio. Revista Boliviana
de Cirugía. 2004; 13 (1).
3) Ferrada R, Marín AG, Perera-García. Cirugía
de Urgencia, traumatismo de la región precordial.
2ª ed. 2006. pp. 216-221.
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Trauma, ATLS, 7ª ed. Chicago: El Colegio; 2005.
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5) Alejandre SE, Ballesteros ME, Neira JA.
Pautas de manejo definitivo de pacientes
traumatizados.
Buenos
Aires:
Asociación
Argentina de Cirugía (Comisión de Trauma);
1996. pp 282-4.
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