CAPÍTULO I PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

CAPÍTULO I
PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1 Descripción del problema
El Ministerio de Salud viene impulsando un modelo de Atención Integral de salud
(MAIS) con la finalidad de solucionar las necesidades de atención de la salud de
la población, a través de este modelo se busca que el usuario por derecho a su
salud reciba una atención continua, en el nivel de complejidad y con la tecnología
adecuada, en función de sus necesidades.
En este contexto el Ministerio de salud elaboró el documento “Normas del
Sistema de referencia y Contrarreferencia (SRC) de los establecimientos del
Ministerio de salud según RM Nº 155-2001-SA/DM, del o7 de Marzo de 2001,
con la intención de sentar la bases para permitir la continuidad de la atención
integral de usuarios por los establecimientos de salud del país de diferente
capacidad resolutiva1. Sin embargo a la fecha el sistema de referencia y
contrarreferencia presenta una serie de deficiencias a nivel local, regional y
nacional, los que a continuación detallamos: el 67.8 % de los establecimientos que
generan referencias no reciben las contrarreferencias. Los establecimientos de
Salud en un 42.8 % no cuentan con medios de comunicación operativos. El 39.2
% de los establecimientos no coordinan las referencias que realizan.
Los usuarios referidos de los establecimientos periféricos no acuden al
establecimiento de mayor capacidad resolutiva. Los establecimientos de salud que
son cabeceras de Microrred cuentan con el servicio de laboratorio en forma
parcial. Existe dificultad para realizar las coordinaciones para las referencias de
pacientes desde el servicio de emergencia. Falta sensibilización y capacitación a
Recursos humanos que trabajan en los establecimientos de salud en el sistema de
referencia y contrarreferencia (SRC). Existe un software el que no está instalado
en algunos establecimientos de salud y si lo tienen no existen personas
capacitadas adecuadamente en su manejo. Falta de trabajo en equipo e integración
al sistema (SRC) del personal profesional y técnico de los establecimientos de
salud. Deficiente llenado de los formatos del sistema de referencia y
contrarreferencia2.
Estudio realizado en los servicios de emergencia y consulta externa de los
departamentos de Medicina, Cirugía, Maternidad y Pediatría del Hospital
Roosevelt y Centro de Salud, y Puestos de Salud, de los 12 distritos de Guatemala
Sur, para determinar los problemas y posibles soluciones del sistema de referencia
y contra referencia. Se utilizó una boleta de encuesta con datos generales
preguntas sobre el conocimiento del sistema y su funcionamiento, opiniones y
puntos de vista, dirigida a los trabajadores de salud de los servicios evaluados, de
los cuales fue seleccionada una muestra significativa, 100 empleados de los cuales
50 pertenecen al hospital y 50 a los Centros y Puestos de Salud. El estudio
demuestra que el funcionamiento del sistema es deficiente según criterio del
personal en un 72% la mayoría del personal 60%, desconoce las normas y
lineamientos del mismo, el proceso de contra referencia no se lleva a cabo
generalmente por ninguno de los servicios participantes y que la falta de
comunicación inter-servicios es un factor importante. Es necesario brindar al
personal de salud mayor orientación acerca del sistema de información sobre las
normas y lineamientos establecidos para su adecuado funcionamiento; mejorar la
comunicación inter-servicios con los recursos a su alcance (formulario de
referencias y contra-referencia y teléfono)3.
Pese a una evolución positiva de las condiciones de salud del país, aún subsisten
indicadores de salud alarmantes que ubican al Perú en situación desfavorable en
comparación con la mayoría de países latinoamericanos. Las altas tasas de
mortalidad materna perinatal constituyen así, un grave y complejo problema
multifactorial, asociado a características propias de países como el nuestro, tales
como la pobreza, el analfabetismo, problemas de higiene y nutrición, usos y
costumbres propias de cada una de las diversas regiones del país, vías de
comunicación en mal estado, geografía difícil y servicios de salud con problemas
en aspecto de organización, baja capacidad de resolución y deficiente manejo de
referencia y contrarreferencia, este es el caso concreto de la Región Huancavelica,
cuya población se sitúa en los primeros lugares de pobreza y pobreza extrema.
En este contexto, la Política de Salud busca a través del desarrollo de los procesos
de Reforma del Sector, contribuir a mejorar estos indicadores de salud,
garantizando el acceso real a la salud con calidad, eficiencia, eficacia y
humanidad, especialmente en las poblaciones en extrema pobreza y con mayores
riesgos de enfermar y/o morir.
Dentro de los indicadores de mortalidad materna a nivel nacional a la fecha
(Enero- Noviembre de 2003) la Región Huancavelica registra 39 muertes
maternas y no es casualidad que se mencione que por lugar de ocurrencia las
muertes se presentan en primer lugar en domicilio, en segundo lugar en el
trayecto, tercer lugar Hospitales y otros establecimientos. Disminuir estos
indicadores es tratar de solucionar problemas de logística como es dotar de
ambulancias equipadas, mantener equipos de comunicaciones a través de una red
y disponibilidad de insumos médicos.
Una de las debilidades resaltantes es la falta de manejo de referencia y contra
referencia a nivel nacional, en el caso específico de Huancavelica no existe,
actualmente se está tratando de implementar a través de la DIRESA y el Hospital
Regional de Huancavelica, en un sistema de referencias una ambulancia de tipo
rural bien equipada que labore las 24 horas del día y que ésta constituya una
herramienta fundamental e invalorable para que los profesionales de la salud
puedan brindar atenciones de salud con eficiencia, calidad y seguridad. En ese
sentido, la oferta de los servicios de atención de salud materno-perinatal,
fortalecerá la capacidad resolutiva y mejorará la calidad de atención, en beneficio
de las poblaciones más pobres, excluidas económica-social-culturalmente y con
mayores problemas de salud4.
1.2
Justificación
¿Por qué estudiar ese tema? Este tema es muy importante estudiar porque nos va
permitir conocer la realidad de cada establecimiento de salud que se tiene en el
estudio, y nos permitirá mejorar las deficiencias y debilidades, de esta manera se
evitarán las complicaciones de las referencias en los pobladores que hacen uso de
los servicios de salud.
Se considera la justificación social, Teórica y Metodológica.
 Social.
Al identificar los
problemas del
sistema de referencia
y
contrarreferencia y solucionarlos de manera científica contribuiremos a mejorar
la salud de la población beneficiaria de la unidad de análisis y a mejorar el
clima organizacional de los trabajadores de salud de la misma.
 Teórica. La investigación permite incrementar los conocimientos para el
manejo adecuado del sistema de referencia y contrarreferencia porque es un
problema común en los establecimientos de salud a nivel nacional
 Metodológica. Con los resultados de la investigación se logró diagnosticar las
áreas críticas y elaborar un programa de capacitación para mejorarlas.
1.3
Importancia (propósito).
 La finalidad de este estudio fue conocer de cerca en cuanto al Sistema de
Referencia y Contrareferencia de la realidad de cada establecimiento en estudio
como: Centro de Salud Lampa, Puesto de salud Antarpa, Puesto de salud de
san Balvin, Puesto de salud Llacsapirca y Puesto de Salud de Huaychula.
 Los resultados se presentaran a la Unidad Ejecutora que dependen dichos
establecimientos de salud, para la toma de decisión y mejora con una adecuada
implementación de equipos y recursos humanos, en cuanto al sistema de
Referencia y contra Referencia.
 Los beneficiarios som: la población de la jurisdicción establecimientos de salud
considerados en el estudio: Lampa, Antarpa, San Balvin, Llacsapirca y
Huaychula. Asimismo el personal profesional y no profesional de salud que
labora en dichos establecimientos.
1.4
Formulación del problema
¿Cuáles son los factores que alteran el Sistema de Referencia y Contrarreferencia
en el Centro de Salud Lampa y Puestos de Salud durante el año 2012?
1.5
OBJETIVOS
Objetivo General
Determinar los factores que alteran el sistema de referencia y contrarreferencia del
Centro de Salud Lampa- Puestos de Salud y elaborar un proyecto de intervención
para solucionarlos.
Objetivo Específicos
 Identificar el factor económico como problema que altera el sistema de
referencia y contrarreferencia del Centro de Salud Lampa y Puestos de Salud.
 Identificar los factores medios de comunicación y de transporte como problema
que altera el sistema de referencia y contrarreferencia del Centro de Salud
Lampa y Puestos de Salud.
 Identificar el factor personal de salud como problema que altera el sistema de
referencia y contrarreferencia del Centro de Salud Lampa y Puestos de Salud.
 Identificar los factores sociales como problema que altera el sistema de
referencia y contrarreferencia del Centro de Salud Lampa y Puestos de Salud.
 Asociar los factores problemáticos con el sistema de referencia y contra
referencia
1.6 Hipótesis
1.6.1 Hipótesis general
Hi. Los factores que alteran el sistema de referencia son: falta de
medios de comunicación, de transporte, dificultades en la
precisión diagnóstica y razón de la referencia.
Ho. Los factores que alteran el sistema de referencia no son la falta
de medios de comunicación, de transporte, dificultades en la
precisión diagnóstica y razón de la referencia.
1.6.2 Hipótesis específicos
Hi1.El factor económico está asociado a la alteración del sistema de
Referencia.
Ho1.El factor económico no está asociado a la alteración del sistema de
Referencia.
Hi2.El factor medios de comunicación está asociado a la alteración del
sistema de Referencia.
Ho2.El factor medios de comunicación no está asociado a la alteración del
sistema de Referencia.
Hi3.El factor medios de transporte está asociado a la alteración del sistema
de Referencia..
Ho3.El factor medios de transporte no está asociado a la alteración del
sistema de Referencia.
Hi4.El factor diagnóstico CIE 10 está asociado a la alteración del sistema de
Referencia.
Ho4.El factor diagnóstico CIE 10
no está asociado a la alteración del
sistema de Referencia.
Hi5.El factor pertinencia diagnóstica está asociado a la alteración del sistema
de Referencia.
Ho5.El factor pertinencia diagnóstica no está asociado a la alteración del
sistema de Referencia.
Hi6.El factor razón de la referencia está asociado a la alteración del sistema
de Referencia.
Ho6.El factor razón de la referencia no está asociado a la alteración del
sistema de Referencia.
Hi7.El factor personal de salud está asociado a la alteración del sistema de
Referencia.
Ho7.El factor personal de salud no está asociado a la alteración del sistema
de Referencia.
1.7
Variables:
1.7.1 Variable dependiente
Sistema de Referencia y Contrarreferencia.
1.7.2 Variable independiente
Factores:
 Económico
 Condición social
 Medios de comunicación
 Medios de transporte
 Condición del diagnóstico CIE 10
 Pertinencia diagnóstica
 Razón de la referencia
 Personal de salud que realiza la referencia
 Pertinencia de la referencia
1.7.3 Variable interviniente
 Sexo
 Edad
1.8
Operacionalización de variables
REFERENCIA/CONTRARE
FERENCIA
FACTORES
FACTORES QUE ALTERAN EL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
DEL CENTRO DE SALUD LAMPA Y PUESTOS DE SALUD, DE PARIHUANCA 2012
VALOR
TIPO DE
VARIABLE
DIMENSION
INDICADORES
ESPERADO
VARIABLE
Si
Nominal
Disponibilidad Económica
No
Dicotómica
Disponibilidad de Recursos
Si
Nominal
INSTITUCIONAL
Humanos
No
Dicotómica
Si
Nominal
Disponibilidad de Medicamentos
no
Dicotómica
Si
Nominal
Conocimientos de normas
No
Dicotómica
Si
Nominal
PERSONAL
Identidad Institucional
No
Dicotómica
Sobre carga de trabajo
Si
Nominal
Administrativo
No
Dicotómica
Si
Nominal
Mala Praxis
No
Dicotómica
Creencias y
Costumbres : Mala Atención
Si
Nominal
SOCIAL
Recibida
No
Dicotómica
Si
Nominal
Falta de recursos económicos
No
Dicotómica
Cumplimiento de Normas
establecidas
Adecuada
Ordinal
REFERENCIA
Inadecuada Dicotómica
Cumplimiento de Normas
establecidas
Cumplimiento de Normas
establecidas
Adecuada
Ordinal
CONTRAREFERENCIA
Inadecuada Dicotómica
Cumplimiento de Normas
establecidas
1.9 Definición de términos operacionales
Sistema de referencia y contrarreferencia. Conjunto de procedimientos
asistenciales y administrativos, a través de la cual se asegura la continuidad de la
atención de las necesidades de salud de los pacientes, con la debida oportunidad,
eficacia y eficiencia, transfiriéndolo de la comunidad y/o establecimiento de salud
de menor capacidad resolutiva a otro de mayor capacidad resolutiva
Referencia.- Es un proceso administrativo-asistencial mediante el cual el personal
de un establecimiento de salud y/o agente comunitario, refiere al paciente otro
establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva.
Responsabilidad de la referencia. Profesional de la salud y técnico de salud que
brinda la atención. Es responsable de: Decidir la referencia del usuario, Elegir el
establecimiento de destino. Llenar correctamente la Hoja. Comunicar necesidad
de la referencia al usuario
y/o familiares.
Confirmar
y coordinar la
referencia. Indicar el cuidado del traslado, Indicar y garantizar el traslado con
acompañante.
Definición de contrarreferencia. Procedimiento administrativo-asistencial
mediante el cual, el EE. SS de destino de la referencia devuelve la responsabilidad
del cuidado de la salud de un usuario o el resultado de la prueba diagnóstica, al
EE.SS de origen de la referencia, porque cuentan con la capacidad de manejar o
monitorizar el problema de salud integralmente.
Responsabilidad de la contrarreferencia. El Profesional de la salud o técnico de
salud capacitado que atiende u decide su contrarreferencia. Informará al usuario
sobre su condición de salud actual y la necesidad de retornar a su establecimiento
para continuar su control y tratamiento. Llenar correctamente la hoja de CRF y
remitir a la unidad/oficina de admisión. Informar oportunamente la CRF al
Establecimiento Origen de la RF (máximo dentro de los 7 primeros días).
Procedimiento de la contrarreferencia. Determinar la condición del usuario.
Informar al usuario. Llenar la hoja ce contrarreferencia. Enviar el original y dos
copias de la hoja de CR a la
oficina o unidad de seguros y referencias. La
contrarreferencia es oportuna cuando el establecimiento de origen recibe la hoja
de contrarreferencia hasta dentro de los primeros 7 días.
CAPÍTULO III
MARCO TEÓRICO
2.1 Fuente de información
2.1.1 Primaria
Personal Profesional y no Profesional del Centro de Salud Lampa y Puestos
de Salud.
2.1.2 Secundaria
Libro de Referencia y Contrareferencia del Establecimiento
2.2 Antecedentes de investigación
Duarte Lemus, Karina Romelia. Guatemala. GT. Universidad de San Carlos de
Guatemala. Atención de la salud. Hospital Roosevelt Centros y Puestos de salud
Guatemala sur. Médico y Cirujano. s.n. junio 1991.
Estudio realizado en los servicios de emergencia y consulta externa de los
departamentos de Medicina, Cirugía, Maternidad y Pediatría del Hospital Roosevelt
y Centro de Salud, y Puestos de Salud, de los 12 distritos de Guatemala Sur, para
determinar los problemas y posibles soluciones del sistema de referencia y contra
referencia. Se utilizó una boleta de encuesta con datos generales preguntas sobre el
conocimiento del sistema y su funcionamiento, opiniones y puntos de vista, dirigida
a los trabajadores de salud de los servicios evaluados, de los cuales fue
seleccionada una muestra significativa, 100 empleados de los cuales 50 pertenecen
al hospital y 50 a los Centros y Puestos de Salud. El estudio demuestra que el
funcionamiento del sistema es deficiente según criterio del personal en un 72% la
mayoría del personal 60%, desconoce las normas y lineamientos del mismo, el
proceso de contra referencia no se lleva a cabo generalmente por ninguno de los
servicios participantes y que la falta de comunicación inter-servicios es un factor
importante. Es necesario brindar al personal de salud mayor orientación acerca del
sistema de información sobre las normas y lineamientos establecidos para su
adecuado funcionamiento; mejorar la comunicación inter-servicios con los recursos
a su alcance (formulario de referencias y contra-referencia y teléfono).5
Pese a una evolución positiva de las condiciones de salud del país, aún subsisten
indicadores de salud alarmantes que ubican al Perú en situación desfavorable en
comparación con la mayoría de países latinoamericanos. Las altas tasas de
mortalidad materna perinatal constituyen así, un grave y complejo problema
multifactorial, asociado a características propias de países como el nuestro, tales
como la pobreza, el analfabetismo, problemas de higiene y nutrición, usos y
costumbres propias de cada una de las diversas regiones del país, vías de
comunicación en mal estado, geografía difícil y servicios de salud con problemas
en aspecto de organización, baja capacidad de resolución y deficiente manejo de
referencia y contrarreferencia, este es el caso concreto de la Región Huancavelica,
cuya población se sitúa en los primeros lugares de pobreza y pobreza extrema.
En este contexto, la Política de Salud busca a través del desarrollo de los procesos
de Reforma del Sector, contribuir a mejorar estos indicadores de salud,
garantizando el acceso real a la salud con calidad, eficiencia, eficacia y humanidad,
especialmente en las poblaciones en extrema pobreza y con mayores riesgos de
enfermar y/o morir.
Dentro de los indicadores de mortalidad materna a nivel nacional a la fecha (EneroNoviembre de 2003) la Región Huancavelica registra 39 muertes maternas y no es
casualidad que se mencione que por lugar de ocurrencia las muertes se presentan en
primer lugar en domicilio, en segundo lugar en el trayecto, tercer lugar Hospitales y
otros establecimientos. Disminuir estos indicadores es tratar de solucionar
problemas de logística como es dotar de ambulancias equipadas, mantener equipos
de comunicaciones a través de una red y disponibilidad de insumos médicos.
Una de las debilidades resaltantes es la falta de manejo de referencia y
contrarreferencia a nivel nacional, en el caso específico de Huancavelica no existe,
actualmente se está tratando de implementar a través de la DIRESA y el Hospital
Regional de Huancavelica, en un sistema de referencias una ambulancia de tipo
rural bien equipada que labore las 24 horas del día constituye una herramienta
fundamental e invalorable para que los profesionales de la salud puedan brindar
atenciones de salud con eficiencia, calidad y seguridad. En ese sentido, la oferta de
los servicios de atención de salud materno-perinatal, fortalecerá la capacidad
resolutiva y mejorará la calidad de atención, en beneficio de las poblaciones más
pobres, excluidas económica-social-culturalmente y con mayores problemas de
salud. 6
2.3 Bases teóricas
La demanda creciente de atención médica en la población, la evidente transición
epidemiológica, la necesidad creciente de incrementar la calidad y cantidad de los
servicios de atención médica que se ofertan a la población, la baja y deficiente
dotación de recursos en muchos establecimientos de salud, ha hecho de la
referencia y contrarreferencia de pacientes un procedimiento, un modelo, un
sistema o simplemente una estrategia administrativo asistencial de mucha
importancia, que al estar bien implementado, permite el desplazamiento
“justificado” del enfermo hacía establecimientos con mejor o mayor capacidad de
respuesta a las necesidades del paciente y ubicados en los distintos niveles de
atención ,en un todo y siempre de acuerdo con la naturaleza y severidad de su
proceso patológico y no como una práctica de “enviar enfermos “ a cualquier otro
establecimiento, sin responsabilidad institucional de quien lo remite .Es decir que
representa la transferencia o traslado de pacientes entre los distintos
establecimientos de una red asistencial. Por referencia se entiende, la derivación del
paciente entre un establecimiento de menor capacidad resolutiva hacia otro de
mayor, menor o igual complejidad en la asistencia, complementación diagnóstica o
terapéutica debido a que los recursos propios y disponibles de primera atención no
permiten dar respuesta a las necesidades del paciente, en especial cuando estas
requieren la intervención de personal especializado y tecnología avanzada y como
contrarreferencia, la derivación de los pacientes en sentido inverso, en el cual se
reenvía al establecimiento que refiere la información sobre los servicios prestados y
las respuestas e indicaciones a las solicitudes de apoyo asistencial. Criterio este
último que también se interpreta como referencia, cuando desde un nivel de alta
complejidad se remite al enfermo a uno de menor nivel, en función de necesitar
cuidados mínimos para su recuperación ante la naturaleza no compleja de su
patología, o cuando se busca descongestionar los niveles de alta complejidad, sobre
todo cuando se le vincula con los costos de atención dispensada.
Su objetivo persigue articular los establecimientos de salud según niveles de
atención y grados de complejidad, ofreciéndose al usuario los servicios de atención
en un nivel de recursos y tecnologías adecuada a sus necesidades, aplicando
criterios de oportunidad, eficiencia y eficacia, para que de esta forma “al nivel
adecuado llegue el paciente adecuado”. Toda referencia incluye el intercambio de
información, el apoyo técnico administrativo y la supervisión y análisis periódico
de la dinámica y funcionamiento de la red asistencial y demostrar, así, la capacidad
conjunta o compartida de los establecimientos en satisfacer la demanda de atención
a la población y las oportunidades como estas se realizan, para evitar
sobresaturación o subutilización de los establecimientos y servicios que se ofertan.
Por ello es necesario que el Equipo de Salud tome interés en su significado, en base
a una recolección apropiada de toda información que refleje el uso adecuado de lo
médico asistencial y de sus recursos, en cuanto a demanda y oferta se refiere, de las
condiciones patológicas, sociales y económicas del paciente; para lo cual debe
disponer de normas y formatos de uso obligatorio que faciliten el estricto
cumplimiento de los objetivos del sistema y determinar la capacidad resolutiva de
los
establecimientos,
contrarreferencia
-
de forma que
resulten
relevantes,
ambas
sobre
estrategias
todo
en
–
referencia
la
“descuidada”
y
contrarreferencia por parte de los establecimientos receptores. Se requiere a su vez
la identificación demográfica de la población del área de influencia para determinar
el origen geográfico (residencia) del usuario, así como recabar el tiempo medio y
distancia del traslado desde el establecimiento de atención de primer contacto hacia
el establecimiento receptor, lo que se conoce y debe estar presente en todo el
proceso evaluativo, como isocrónia, es decir la medición del tiempo y distancia que
ocurre en un traslado y que puede hacerse tanto para el establecimiento en su
conjunto como para alguno de sus componentes: los servicios ambulatorios,
emergencias o los ingresos a hospitalización. Por ello resulta importante que los
formularios en uso resuman la historia clínica “primaria” (el o los diagnósticos
presuntos, los tratamientos aplicados, los exámenes solicitados) y en especial la
condición social del paciente referido.
De esta manera se implementa una mejor forma de brindar accesibilidad y
continuidad a la atención dispensada desde un nivel primario hasta un nivel más
complejo, donde se le ofrezcan alternativas médicas viables que le permiten recibir
la asistencia que exigen sus necesidades de salud, donde se requiere además,
determinar las condiciones y operatividad de los mecanismos de traslado y
transferencia de pacientes, incluyendo aquellos aspectos relacionados con las
oportunidades de atención y la consecución de “cupo” en los servicios que se
ofertan dentro de la red asistencial. Con los nuevos avances tecnológicos, este
procedimiento de referencia-contrarreferencia se puede apoyar en la Telemedicina
(Internet), que permite la atención a distancia en tiempo y para lugares inaccesibles,
un apoyo asistencial con personal de experiencia y fuera del área geográfica del
paciente. Apoyo que reduce cualquier traslado no urgente y de fácil resolución y
aun la de aquellas urgencias donde esté en peligro la vida del paciente, si su
traslado desmejora sus condiciones patológicas. A la vez con su uso se pueden
reducir los costos de atención, si se emplean los recursos disponibles del
establecimiento de origen, conjuntamente con las del establecimiento receptor (en
el país existe una experiencia positiva en el Estado Amazonas, con el proyecto
MANIAPURE de la U.C.V. y la Universidad “Santa María”, para la asistencia de la
población indígena ubicadas en lugares geográficas inaccesibles, con patologías y
nivel de salud complejo y que no pueden beneficiarse de elementales tecnologías y
recursos profesionales especializados).
Las bondades de aplicar las estrategias de referencia-contrarreferencia son útiles, si
las mismas se consideran dependientes del modelo de atención que se quiere
implementar, por lo que ello representa en cuanto al volumen de pacientes asistidos
y referidos o como alerta hacia aquellos polos de atracción asistencial por el
prestigio que presentan ciertos establecimientos y especialidades médicas, porque
continúa siendo cierto, que la población solicita servicios en niveles de atención
que no les corresponde, lo que genera una distribución irregular de las cargas de
trabajo, con sobre o subutilización de recursos e inconformidad en los prestadores
de servicios y aun en los usuarios, lo que obliga a tomar y aplicar criterios en
cuanto a potenciar, reestructurar o reorientar los recursos asignados y disponibles
en función de la demanda y satisfacción de las expectativas de la población
usuaria.(anexo 1 y 2 ).
REQUISITOS:
 Establecer normas y procedimientos (manual) que faciliten el uso adecuado de
las estrategias de referencia-contrarreferencia.
 Diseño, elaboración y uso obligatorio de formatos tanto para la referencia, como
la contrarreferencia, que aseguren la continuidad asistencial.
 Oportuna información y comunicación entre los establecimientos que conforman
la Red, coordinando los recursos asistenciales (oferta) de acuerdo a la demanda y
necesidades de la población.
 Evaluación permanente del funcionamiento del Sistema.
 Acogerse a las normas y respetar los criterios de Urgencia, Emergencia e
interconsultas.
 Optimización de los medios y mecanismos de transportación (Isocrónia).
 Considerar y respetar los criterios sociales y culturales del paciente y justificar la
remisión, siempre y cuando se ajuste a sus condiciones patológicas.
 Construcción de indicadores de gestión, aplicados al modelo y estrategias
asistenciales.
 Control y evaluación de los responsables operativos del sistema, en cuanto a las
condiciones que obligan a la referencia del paciente.
 Mantener un listado de las patologías que se deben referir, distribuidos según los
recursos disponibles de cada nivel de atención.
 Optimizar los recursos para ajustarse a las exigencias del paciente de acuerdo a
sus necesidades de salud.
 Contar con recursos financieros necesarios para su funcionamiento, de acuerdo
al tipo y cantidad de servicios que se ofertan.
VENTAJAS:
 Prestación médico asistencial adecuada al usuario, en el nivel de atención de
acuerdo con sus necesidades de salud, con la debida oportunidad, eficiencia y
eficacia.
 Dirige, orienta, vigila y fortalece la red de servicios de salud al comportarse el
modelo, estrategia o sistema de referencia-contrarreferencia, como verdadero
sistema integrador de la atención médica enfocada a la demanda.
 Evaluación del sistema a través de indicadores sustentados y elaborados para
optimizar el procedimiento, evitando subregistros y propiciando la interrelación
entre los establecimientos que conforman los niveles de atención.
 Disminuye los tiempos de espera, evitando desplazamientos inútiles y consultas
innecesarias.
 Simplifica los trámites de remisión, recepción, egresos y reenvío del paciente al
establecimiento de origen.
 Asegura el seguimiento del paciente, longitudinal y global, hacia una atención
justificada, oportuna e integral.
 Garantiza al paciente, que una vez ubicada y percibida su necesidad asistencial,
se le brindará la atención necesaria y requerida según sus expectativas médicas.
 Aprovecha la oportunidad para educar y orientar, tanto a los usuarios, como al
equipo de salud, en cuanto al uso adecuado de los recursos que se le ofertan.
 Reduce los costos de atención cuando la referencia reúne todas las exigencias
asistenciales y administrativas.
 Fortalece la red primaria de atención como auténticos gestores de la atención
sanitaria oportuna, protegiendo al usuario en lo asistencial, social y cultural.
 Evita muertes injustificadas, por su oportunidad y continuidad de la asistencia,
siempre que se responda a los perfiles epidemiológicos de la población.
DESVENTAJAS:
 La resistencia que presente el paciente al momento de referirle, en repuesta a sus
patrones culturales, al alejarlo de su hogar y grupo familiar.
 Actitudes asumidas por el prestador de servicios en el nivel receptor, al
considerar la referencia como sobrecarga asistencial y en el nivel que refiere, por
considerarse descalificados en su intención de poder dar solución a los
problemas que aquejan al paciente.
 Aumento en los costos de atención, al no cumplirse los procedimientos
administrativos.
 Resistencia en los establecimientos referentes, por considerarse afectados en su
autonomía de gestión, al no entender que el sistema intenta la cooperación, en
cantidad y calidad, entre los niveles y sus establecimientos, al evitar el rechazo o
la retención no justificada de pacientes.
 Ausencia comprobada de formatos y normas para el envío y reenvío de pacientes
al nivel de atención adecuado.
El sistema, modelo o estrategia, permite el flujo y contra flujo de pacientes, de
exámenes y hasta de personal de apoyo, siempre que se corresponda y se fortalezca
la cooperación y comunicación entre los establecimiento y sus niveles de atención.
Lo que permite a su vez la generación de conocimientos, el intercambio de
experiencias, recursos, tecnologías y racionalización de los recursos en función del
paciente, lo que bien podría instrumentarse e institucionalizarse como un Sistema
Gestionado de Salud o como una Gestión Compartida entre los establecimientos
que conforman la red médico asistencial. Por lo cual resulta ser una consulta rápida,
por la cantidad de pacientes que deben atenderse, pero que requiere de personal
calificado y reunir elementos básicos de rendimiento y eficacia. No es una consulta
para “repartir” pacientes o de regresarlo a su domicilio por rechazo.
En todos los casos, los excesos manifiestos y repetidos de pacientes referidos deben
producir una alerta importante y una investigación de la situación, en base a una
revisión y evaluación de las historias clínicas y por la información que suministre el
equipo de salud y los propios pacientes.
Los bajos índices de referencias, así mismo deben llamar la atención , porqué
pudieran significar una prestación de servicios deficientes o situaciones “creadas”
por el propio paciente según sus patrones culturales, por inadecuada comunicación
entre los niveles y su capacidad resolutiva La referencia de pacientes debe
corresponderse con un número significativo de contrarreferencias, estimadas estas
en 80 a 85%.
De allí el interés que tienen las autoridades directivas y operativas, en revisar
periódicamente
las
causas
y motivos
de
referencias
ocurridas
en
su
establecimiento.7
Teniendo en cuenta que el Fondo de Pasivo Social de Ferrocarriles Nacionales de
Colombia realiza la prestación integral de los Servicios de salud a sus afiliados y
beneficiarios a través de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud contratadas
en zonas geográficamente establecidas, los cuáles brindan la atención de los
diferentes niveles de complejidad, sin requerir autorización por parte de la adaptada
para la remisión y traslado de usuarios entre estos; es responsabilidad del Fondo la
verificación de la existencia del Sistema de referencia y Contrarreferencia por parte
de cada una de la IPS contratadas, el cuál debe permitir el cumplimiento de los
parámetros de atención establecidos por el Fondo en los términos de referencia de
la contratación.
Para garantizar a los usuarios el cumplimiento por parte de la IPS contratadas del
proceso de referencia y contrarreferencia el Fondo ha definido en el presente
documento las condiciones mínimas que debe implementar cada una, las cuales son
revisadas y evaluadas permanentemente dentro del Manual de Auditoria Médica.
El sistema de referencia y contrarreferencia es el conjunto de instituciones, normas
y procedimientos que permiten el traslado de usuarios, muestras para la realización
de estudios, diagnósticos y reportes de los mismos entre un nivel de atención y otro
y entre un prestador de servicios de salud y otro, con el objetivo de garantizar la
accesibilidad, oportunidad y seguimiento en la atención de pacientes que necesitan
atención en un nivel o sitio diferente, según la complejidad de las patologías y la
capacidad resolutiva de los diferentes prestadores de servicios de salud.8
2.4 Definición de términos básicos.
Norma técnica del sistema de referencia y contrarreferencia de los establecimientos
del ministerio de salud.
Finalidad Garantizar la continuidad de atención de los usuarios en los servicios
mediante el SRC efectivo y eficiente, implementado en los establecimientos del
MINSA para mejorar el estado de salud de la población.
Objetivo: Normar y regular la organización, los procesos y procedimientos
administrativos – asistenciales del SRC, en los diferentes niveles de organización
del minsa y garantizar la continuidad de la atención de salud.
Definición del sistema de referencia y contrarreferencia.- Conjunto ordenado de
procedimientos asistenciales y administrativos, a través de la cual se asegura la
continuidad de la atención de las necesidades de salud de los usuarios, con la
debida oportunidad, eficacia y eficiencia, transfiriéndolo de la comunidad o
establecimiento de salud de menor capacidad resolutiva a otro de mayor capacidad
resolutiva
Referencia.- Es un proceso administrativo-asistencial mediante el cual el personal
de un establecimiento de salud y/o agente comunitario, transfiere la responsabilidad
de la atención de las necesidades de salud de un usuario a otro establecimiento de
salud de mayor capacidad resolutiva.
Responsabilidad de la referencia.-Médico, profesional de la salud , técnico de
salud que brinda la atención. Es responsable de: Decidir la referencia del usuario,
Elegir el establecimiento de destino. Llenar correctamente la Hoja. Comunicar
necesidad de la referencia al usuario
y/o
familiares.
Confirmar
y
coordinar la referencia. Indicar el cuidado del traslado, Indicar y garantizar el
traslado con acompañante. Otros que se asignen.
Definición
de
contrarreferencia.-
Procedimiento
administrativo-asistencial
mediante el cual, el EE. SS de destino de la referencia devuelve o envía la
responsabilidad del cuidado de la salud de un usuario o el resultado de la prueba
diagnóstica, al EE.SS de origen de la referencia o del ámbito de donde procede el
paciente, porque cuentan con la capacidad de manejar o monitorizar el problema de
salud integralmente.
Responsabilidad de la contrarreferencia.- Es del médico, otro profesional de la
salud o técnico de salud capacitado que atiende u decide su contrarreferencia.
Informará al usuario sobre su condición de salud actual y la necesidad de retornar a
su establecimiento para continuar su control y tratamiento. Llenar correctamente la
hoja de CRF y remitir a la unidad/oficina de admisión. Informar oportunamente la
CRF al Establecimiento Origen de la RF (máximo dentro de los 7 primeros días).
Procedimiento de la contrarreferencia.- Determinar la condición del usuario.
Informar al usuario. Llenar la hoja ce contrarreferencia. Enviar el original y dos
copias de la hoja de CR a la oficina o unidad de seguros y referencias. Educar al
usuario sobre la importancia de la continuidad. La contrarreferencia es oportuna
cuando el establecimiento de origen recibe la hoja de contrarreferencia hasta
dentro de los primeros 7 días.9
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Nivel y tipo de investigación.
La investigación es de nivel explicativo porque va relacionar las variables causales
con las variables resultantes y explicar el resultado de esa relación.
Es observacional, porque los datos fueron recolectados tal como se presentaron en
cada tiempo, no fueron sometidos a la manipulación.
Es retroprospectivo porque los datos considerados para el estudio fueron tomados
de los años 2009, 2010, 2011 y 2012.
Longitudinal, porque los datos fueron recogidos en diferentes periodos de tiempo
en forma independiente.
3.2 Población y muestra
Se trabajará con el 100 % (15) de los trabajadores involucrados en el sistema de
Referencia y Contrarreferencia del Centro de Salud Lampa y Puestos de Salud.
a. Unidad de análisis.- Personal sujeto a estudio del Centro de Salud Lampa y
Puestos de Salud: Antarpa, San Balvin, Huaychula LLacsapirca.
3.3 Diseño de investigación
El diseño a ser empleado será el siguiente:
Ox
M
r
Oy
Dónde:
M = Muestra.
Ox = Variable independiente
Oy = Variable dependiente
r
= Relación.
3.4 Ámbito de estudio
 Centro de Salud Lampa.
 Puesto de Salud Antarpa.
 Puesto de Salud San Balvin.
 Puesto de Salud LLacsapirca.
 Puesto de Salud Huaychula.
3.5 Técnicas e instrumentos de recolección
3.5.1 Técnicas
 Encuestas. Esta técnica se usó para abarcar a un mayor número de
personas en un solo momento y aprovechar la oportunidad de tiempo
para identificar los problemas, se usó el criterio de priorización.
3.5.2 Instrumentos
 Cuestionario. Las preguntas utilizadas fueron estructuradas y con
alternativas de respuestas cerradas. El instrumento consta de 20
preguntas. Las preguntas tienen dos alternativas, otras tienen tres, cuatro,
y cinco. También hay preguntas abiertas.
3.6 Procesamiento y presentación de datos
Para aplicar los instrumentos a las muestras en estudio se procedió a realizar la
coordinación con las unidades de análisis.
La recogida de datos se realizó en el ambiente reuniones del Centro de salud.
Luego de aplicar los instrumentos se recogió y verificó la información para prevenir
falta de datos con la ayuda de colaboradores.
Posterior a la aplicación de los instrumentos de información se construyó la base
de datos en el programa SPSS V18, para luego realizar el procesamiento de los
datos de cada uno de los instrumentos aplicados.
Luego de procesar la información se procedió a realizar el análisis e interpretación
de los resultados y se aplicó la prueba de contraste de hipótesis.
Luego se procedió a elaborar el informe final para su presentación, sustentación
respectiva y posterior publicación.
3.7 Análisis e interpretación de datos
Los datos obtenidos de los instrumentos obtenidos fueron al análisis estadístico
descriptivo, las variables categóricas; y análisis estadístico inferencial a fin de
contrastar las hipótesis de investigación.
CAPÍTULO IV
ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
4.1 Recursos humanos.
 Investigador.
 Asesor de tesis Metodológico.
 Asesor de tesis estadístico.
 Ayudante,
4.2 Cronograma de actividades.
ACTIVIDADES
JUL
X
1. Planteamiento del problema
2. Elaboración del marco teórico
AGO
2012
SET
OCT
NOV
DIC
X
3. Formulación de la hipótesis e identificación
de variables.
X
4. Diseño mitológico
5. Presentación y aprobación del proyecto
X
X
6. Determinación de la muestra en estudio
X
7. Elaboración de instrumentos
X
8. Aplicación de instrumentos
X
9. Procesamientos de datos
10. Elaboración del informe final
X
X
4.3 Presupuesto o costo del proyecto.
N°
Detalle
Unidad de
Medida
Cantidad Costo
Total
Unitario
Costo
Total
I Material de Escritorio
Plumones
Folder A 4
Papel boon
Lapicero
Servicio de fotocopias
Impresión de instrumentos
IV. Alimentación
Refrigerio para encuestadores
1
y encuestados
v Recursos Humanos
Docena
Unidad
Millar
Unidad
3
40
1
60
12
0.7
27
0.7
Unidad
300
0.1
alimentos
75
1 Gasto en recursos humanos
Unidad
1
2
3
4
II.
TOTAL
5
36
28
27
42
0
30
0
375
0
1
3100
3100
3638
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. “Normas del Sistema de referencia y Contrarreferencia (SRC) de los
establecimientos del Ministerio de salud según RM Nº 155-2001-SA/DM,
del 07 de Marzo de 2001.
2. Evaluación del Sistema de Referencia y Contrarreferencia Región Junín
Julio -2007
3. Duarte Lemus, Karina Romelia. Guatemala. GT. Universidad de San Carlos
de Guatemala. Facultad de Ciencias Médicas. Médico y Cirujano. s.n. junio
1991. Atencion de la salud. Hospital Roosevelt centros y puestos de salud
Guatemala
sur.
http://www.metabase.net/docs/fm-usac/04798.html
07/08/2007.
4. Proyecto “Mejoramiento del sistema de Referencia y Contrarreferencia de
la Red de Servicios de Salud de Huancavelica de la Dirección Regional de
Salud
de
Huancavelica”
http://www.minsa.gob.pe/portal/06transp-
accesoinf/08proyectos/viables/gobierno%20nacional/huancavelica/proyecto
_ambulancia_huancavelica_8029.pdf 12/08/2007 16.00 p.m.
5. García S. José R. Sistema de Referencia y Contrarreferencia de Pacientes
http://garciaserven.blogspot.com/2006/10/sistema-de-referenciacontrareferencia.html 07/08/2007.
6. Protocolo de Referencia y Contrarreferencia. Fondo Pasivo Social de
Ferrocarriles Nacionales de Colombia. Plan de beneficios para prestación
Servicios
de
Salud.
da/124004000/07-1-20674/da
http://www.contratos.gov.co/archivospuc1/
proceso_07-1-20674_124004000_219941.
pdf 18/08/2007
7.
Exposición
Sistema
de
Referencia
y
Contrarreferencia
de
los
Establecimientos del Ministerio de Salud RM N° 751-2004/Minsa Maria del
Pilar Torres Levano Médico Cirujano Coordinadora Nacional del SRCR
2007.
ANEXOS
ANEXO 1
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS SOBRE REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA
NOMBRES Y APELLIDOS:………………………………………………………………..………………
CARGO:……………………………………. ESTABLECIMIENTO DE SALUD:………………………..
NIVEL DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD:……………..……FECHA:……………………………
CUESTIONARIO
El presente cuestionario tiene la finalidad de conocer sobre el nivel de su
establecimiento y el nivel de conocimiento y destreza en las referencias y
contraredferencias, su respuesta contribuirá en la toma de decisión.
1. Referencia es el traslado de un paciente que corre el riego de su vida a un
establecimiento de mayor nivel, responda : V ( ) F
( )
2. Referencia es un proceso administrativo para ser trasladado a un paciente a otro
nivel de establecimiento y acompañado por personal de salud capacitado:
V ( ) F ( )
3. En tu establecimiento de salud, cuentas con el equipo básico de profesionales ,
para atender una emergencia:Si ( )
No ( )
4. Para que acudas a una emergencia en la jurisdicción de tu establecimiento
cuentas con una camilla para trasladar al paciente: Si ( )
No ( )
5. El Establecimiento donde laboras cuentas medios de comunicación:
a) Radio
b) Teléfono
c) Celular
6. Con que medios de transporte cuenta tu establecimiento para una referencia:
a) Ambulancia
b) Motocicleta
c) Cuatrimoto
d) Ninguna
7. Cuentas con los Kits para atender una emergencia:
a) Tensiómetro y estetoscopio.
b) Balón de oxigeno.
c) Collarín.
d) Ambu pediátrico y adulto.
e) Oxi- Saturo metro.
8. Cuentas con todos los medicamentos para atender y referir una emergencia:
a) Si
b) No
9. Mencione los motivos de un referencia:
a) …………………………………………………………..
b) …………………………………………………………..
c) …………………………………………………………..
d) …………………………………………………………..
e) …………………………………………………………..
10. La contrarefrencia es un procedimiento administrativo y asistencial donde se va
a continuar con el tratamiento en su domicilio: V ( )
F (
)
11. La referencia lo realiza única y exclusivamente el Medico : V (
)
F (
12. Las condiciones de una referencia de un usuario son:
a) Curado y otros
b) Curado, con tratamiento.
c) Curado, con tratamiento y otros.
13. En un Referencia que diagnósticos se maneja:
a) Definitivo
b) Presuntivo
c) Presuntivo – Definitivo.
14. El motivo de una referencia con apoyo a diagnóstico es:
a) Laboratorio
b) Imágenes
c) Laboratorio- Imágenes
d) Laboratorio-imágenes – ecografía
15. En la jurisdicción donde laboras la comunidad que nivel socioeconómico se
encuentra:
a) Alta.
b) Mediana
c) Baja
16. En la Jurisdicción de su establecimiento que laboras, la población que religión
profesan:
a) Católica.
b) Evangelistas.
c) Testigos de Jehová
d) Otras sectas.
17. Tienes habilidad y destreza para colocar una vía segura:
a) Si
b) No
18. La hemorragia de 50 cc es una emergencia: V ( )
F ( )
19. La Temperatura > 37.5 ºC se considera:
V ( )
F
(
)
20. La falta de movimiento del feto durante el embarazo es una emergencia:
V( ) F ( )
)
Anexo 2
1. ESQUEMA DE INFORME DE INVESTIGACION
MODELO 1
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. Descripción: Naturaleza, Dimensiones, Hechos y Explicaciones: Antecedentes.
1.2. Justificación e importancia (propósito).
1.3. Definición del problema.
1.4. Limitaciones.
2. OBJETIVOS
2.1 General.
2.2 Específicos.
3. MARCO TEORICO Y CONCEPTUAL
3.1 Fuente de información
3.2 Antecedentes de investigación.
3.3 Bases teóricas.
3.4 Definición de términos básicos.
4. SISTEMA DE HIPÓTESIS Y VARIABLES
4.1 Hipótesis: general y específicos
4.2 Variables: dependiente, independiente e interviniente.
4.3 Operacionalización de variables
4.4 Definición de términos operacionales
5. METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION
5.1 Nivel y Tipo de investigación.
5.2 Cobertura de estudio.
a. Población y muestra
b. Unidad de análisis.
c. Ámbito de estudio.
5.3 Técnicas e instrumentos de recolección.
5.4 Procesamiento y presentación de datos.
5.5 Análisis e interpretación de datos.
6. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
6.1Recursos humanos.
6.2 Cronograma de actividades.
6.3 Presupuesto o costo del proyecto.
7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS DE ENTRADA
8. ANEXOS
9. ESQUEMA DE INFORME DE INVESTIGACION
10. REDACCION DE INFORME DE INVESTIGACION