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Infección protésica de rodilla
Knee prosthesis infection
Rodríguez-Merchán, E. C.
Gómez-Cardero, P.
Unidad de Rodilla
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología A
Hospital Universitario La Paz. Madrid
RESUMEN
ABSTRACT
El recambio en dos tiempos es la recomendación para el
tratamiento de las infecciones protésicas de rodilla. La
supervivencia libre de extracción del implante por re-infección tras dicha técnica es del 93,5% a los 5 años y del
85% a los 10 años. Además, las cifras de curación iniciales se mantienen con el paso del tiempo. El riesgo de
recidiva de la infección no está relacionado con el tipo de
germen, ni con el tipo de fijación protésica en el segundo
tiempo, ni con los datos demográficos de los pacientes.
La supervivencia libre de retirada del implante por cualquier motivo es del 90% a los 5 años y del 77,3% a los
10 años.
Two-step replacement surgery is recommended for treating
infected knee prostheses. The extraction-free survival of
implants secondary to reinfection following this technique
is 93.5% after 5 years, and 85% after 10 years. In addition, the initial healing rates are maintained over time. The
risk of infection relapse is unrelated to the type of microorganism, the type of prosthetic fixation used in the second
step, or the patient demographic characteristics. The
extraction-free survival of implants secondary to any cause
is 90% after 5 years, and 77.3% after 10 years.
Palabras clave:
Prótesis de rodilla, infección implante, drenaje.
Key words:
Knee total arthroplasty, implant infection, drainage.
Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 Supl. I: 47-57
Correspondencia
E. C. Rodríguez-Merchán,
Hospital UniversitarioLa Paz
Paseo de la Castellana 269
Madrid
[email protected]
INTRODUCCIÓN
La artroplastia total de rodilla (ATR) sigue siendo actualmente un método seguro y eficaz en el tratamiento de la gonartrosis de rodilla. Sin embargo,
existen varias complicaciones que pueden dar lugar
al fracaso de la cirugía e incluso, poner en riesgo el
miembro intervenido y la vida del paciente. La
infección profunda es una de las complicaciones mas
graves, en los trabajos mas recientes las tasas de
infección varían entre el 1% y el 2% (1-3).
El tratamiento de esta complicación supone un
reto para el cirujano ortopédico, ya que resulta
muy difícil y prolongada. Para el paciente supone un
deterioro de su estado funcional, físico y mental, y
para las instituciones sanitarias un impacto económico muy alto. Se ha estimado que el coste
aproximado de cada caso es de unos 70.000 dólares americanos (4) y la utilización de recursos hospitalarios se multiplica por 3-4 con respecto a una
ATR primaria y por 2 con respecto a una revisión
protésica de tipo aséptico (5).
CAUSAS
Es fundamental tener un conocimiento profundo
de los factores de riesgo, para realizar la prevención
y manejo correctos del problema. Se han identificado varios factores que aumentan el riesgo de
infección relacionados con el paciente o con la
intervención (Figura 1). La selección apropiada
de los pacientes y la valoración preoperatoria adecuada, son fundamentales para juzgar si los riesgos
de la cirugía sobrepasará sus beneficios. La artritis
reumatoide, la diabetes mellitus, los tratamientos
inmunosupresores, la psoriasis y las infecciones
previas en la rodilla, son los factores de riesgo
más relacionados con la infección de una ATR.
Bengston et al, (6) en una serie de 12.118 rodillas
encontraron una tasa de infecciones del 4,4% en los
pacientes artritis reumatoide, frente al 1,7% en
los que padecían artrosis primaria. (6) El metotrexate ha sido relacionado con una tasa de infección del 3,3% y con problemas de la herida
quirúrgica en el 8,7%.(7) El diagnóstico de infección
previa aumenta el riesgo en una media del 7,7%. (8)
Los pacientes con diabetes mellitus tienen un riesgo de infección del 7% (9) mientras que en rodillas
con intervenciones previas el riesgo está entre el
a
b
Fig. 1. Prótesis de rodilla infectada en un paciente
inmunodeprimido de 76 años de edad: (A) Radiografía AP.
(B) Radiografía lateral. Radiográficamente no había signos
de aflojamiento, aunque clínicamente la rodilla era muy
dolorosa, estando la articulación roja y caliente. Se realizó
un recambio en dos tiempos, con un espaciador de
antibióticos articulado.
2,5% y el 3,5% (10) y con los implantes tipo bisagra se han publicado tasas mucho mayores, pudiendo llegar hasta el 16% (11).
Algunos factores perioperatorios también contribuyen en el aumento de la contaminación bacteriana precoz, pero están bajo el control del
cirujano, mientras que los relacionados con el
paciente escapan a dicho control. La cantidad de
microorganismos dentro del quirófano está relacionada directamente con el número de personas
que circulan por él. Cada individuo emite entre
1.000 y 10.000 microorganismos por minuto y el
número de colonias formadoras de bacterias es
34 veces superior en un quirófano ocupado que si
está vacío (12).
La ropa del personal de quirófano puede afectar
de forma significativa al riesgo de infección. El
uso de trajes de papel con escafandra reduce la
contaminación hasta en un 69%. (12) El empleo de
flujo laminar es un tema más controvertido. Mientras que en algunos trabajos de prótesis de cadera
la tasa de infección de las heridas disminuyó notablemente, en la artroplastia de rodilla supera el
1,9% en los quirófanos sin flujo laminar, y el 3,9%
en los quirófanos con flujo laminar. Parece que la
razón para ello es la colocación del personal entre
la fuente de aire y la herida. (13) En un estudio pros-
pectivo realizado en la Clínica Mayo no se encontraron diferencias significativas con respecto a la
tasa de infección con flujo laminar o sin él. (12)
El cepillado de las manos y la preparación del
campo quirúrgico mediante agentes iodóforos
parecen ser las técnicas más efectivas en la reducción
del número de gérmenes en la piel. La profilaxis
antibiótica preoperatoria ha demostrado ser un
método eficaz para reducir las tasas de infección.
Por ello se recomienda usar una cefalosporina
(cefazolina, cefuroxima) o vancomicina en pacientes alérgicos, por vía intravenosa, diez minutos
antes de subir el manguito de isquemia(14).
el paciente ha sufrido intervenciones dentales, gastrointestinales o genitourinarias. En cualquier forma
de presentación puede resultar problemático diferenciar una complicación no infecciosa de una infección de la herida o de una infección profunda. El
síntoma mas importante que nos debe hacer sospechar una infección es la aparición de dolor, que
precisa cambios en el tratamiento analgésico habitual
o modifica la progresión normal del proceso. Debemos descartar la presencia de infección en todo
paciente que consulte por cambios en la intensidad
o el tipo de dolor.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
DIAGNÓSTICO
Se basa en la sospecha clínica y en las pruebas
complementarias que la confirman. Existen varias clasificaciones de las infecciones, dependiendo de cuando comiencen los síntomas. Dichas clasificaciones
tienen valor para determinar el tipo bacteria y nos
permiten orientar el tratamiento. Pueden dividirse en
precoces, cuando aparecen en los dos primeros
meses, intermedias cuando ocurren entre los 2 y
24 meses, y tardías cuando se producen después de
los 24 meses (12,14).
Las infecciones precoces aparecen en el período
postoperatorio inmediato y guardan relación con
una contaminación perioperatoria. El diagnóstico resulta sencillo cuando se trata de una infección
aguda con presencia de drenaje purulento, rodilla
eritematosa o aumento de temperatura. Sin embargo, es mas complicado cuando el origen se debe a
gérmenes de baja virulencia o el paciente haya
sido tratado de forma prolongada con antibióticos.
Existe la tendencia a tratar con antibióticos por vía
oral cualquier sintomatología, como el enrojecimiento de la herida, la inflamación o el drenaje. Sin
embargo dicho tratamiento puede enmascarar el
proceso infeccioso y dificultar el aislamiento del
germen.
Las infecciones intermedias aparecen entre los 2 y
los 24 meses y representan una secuela de contaminación perioperatoria. Suelen ser pacientes que
refieren dolor continuo desde la intervención, inflamación persistente o problemas de la herida.
Las infecciones tardías aparecen después de los 24
meses y están relacionadas con una diseminación
hematógena desde otro foco. Debemos investigar si
Existen una serie de pruebas complementarias
que pueden ayudarnos a confirmar el diagnóstico de
infección protésica de rodilla.
Radiografía simple
Cuando evaluemos una prótesis dolorosa deben
realizarse radiografías de forma periódica. La aparición de líneas radiolucentes alrededor del implante, de progresión rápida, deben hacernos sospechar
una infección. La resorción de hueso subcondral y la
osteoporosis parcheada también pueden ser signos
de sospecha. La presencia de osteolisis suele ser el mas
frecuente, aunque es poco específica (Figura 2). La
aparición de nuevo hueso perióstico se ha considerado un signo patognomónico (12,15,16).
Fig. 2. Imagen intraoperatoria del primer tiempo del
recambio, mostrando osteolisis entre el componente femoral
y el hueso.
Pruebas de laboratorio
Punción-aspiración de rodilla
Los leucocitos rara vez están elevados. En un
estudio de 73 rodillas infectadas únicamente el
28% tuvieron cifras superiores a 11.000, siendo
la cifra media mas frecuente de unos 8.300. (2,17)
La VSG y la PCR son pruebas útiles para la detección de una posible infección tras una artroplastia. Se han observado valores superiores a 50
mm/hora en prótesis infectadas. (2,17,18) Sin
embargo existen resultados falsamente positivos
y negativos. Levitsky et al, (18) han demostrado
que una VSG mayor de 30 tiene una sensibilidad del 60% y una especificidad del 65% para
detectar una infección protésica articular. La VSG
puede permanecer elevada durante varios meses
tras una artroplastia sin complicaciones. La PCR
alcanza su máxima nivel 48 horas después de la
intervención y vuelve a su valor normal a las 3
semanas. (19,20) En definitiva los valores de la
VSG y PCR deben interpretarse con cautela antes
de plantearse una reintervención.
La punción-aspiración de la articulación continua
siendo una parte fundamental del diagnóstico de
infección. Windsor e Insall (15) han señalado que se
trata de la prueba de referencia para determinar si existe o no una infección articular profunda. Duff et al,
(24) en una serie de 64 pacientes con prótesis infectadas, encontró una especificidad y precisión de la
prueba del 100%, concluyendo que la aspiración es el
método diagnóstico de mayor utilidad. Los resultados
falsamente negativos no son raros, siendo su causa mas
frecuente la administración prolongada de antibióticos. Por ello deben suspenderse durante 10 a14 días
antes de realizar la aspiración. Un recuento leucocitario
en el líquido sinovial superior a 25.000/mm3 o con una
fórmula con mas del 75% de polimorfonucleares, además de valores elevados de proteínas y bajos de glucosa, serán sugerentes de infección.
Gammagrafía
Puede confirmar el diagnóstico. Sin embargo su uso
debe ser limitarse a causa de su elevado coste, y
sobre todo a su inespecificidad y falta de sensibilidad.
La gammagrafìa con tecnecio 99m MDP tiene una
sensibilidad del 95%. Sin embargo, su especificidad
es tan sólo del 20% (21).
La gammagrafía con citrato de galio tiene resultados muy variables, una sensibilidad que varía
entre el 22% y el 100% y una especificidad de entre
el 0% y el 100%. (22) La sensibilidad es alta y una
exploración negativa permite descartar una infección.
Sin embargo puede presentar zonas de captación en
lugares de alto remodelado óseo. En un intento de
mejorar estos resultados se han introducido las
gammagrafìas con leucocitos marcados con indio
111, con una exactitud del 84% (12). También se
emplean las gammagrafías con anticuerpos policlonales marcados con indio 111 y anticuerpos
monoclonales marcados con tecnecio 99, con resultados esperanzadores (23). Como conclusión podemos afirmar que las gammagrafías constituyen una
ayuda para el diagnóstico de infección protésica,
sobre todo en casos dudosos, aunque su empleo no
debe generalizarse.
Reacción en cadena de la polimerasa (RCP)
Este método detecta y amplifica la presencia del
ADN bacteriano. Se cree que es un método rápido y
que no se ve afectado por la toma de antibióticos. En
algunos estudios los resultados han sido muy alentadores, con una sensibilidad, especificidad y un valor predictivo positivo del 100%. (25) Sin embargo se ha
detectado un porcentaje elevado de falsos positivos por
cualquier tipo de contaminación. Se trata de una técnica que sirve como método adjunto a las restantes y
que puede ser una alternativa en el futuro.
Estudio histológico tisular
En algunos casos puede ser necesario el estudio histológico intraoperatorio. De hecho se aconseja tomar
muestras de la interfaz hueso-prótesis y de la sinovial.
Suele realizarse una tinción con Gram, aunque presenta
una tasa muy alta de falsos negativos. Un resultado
positivo indicaría que existe una infección mientras que
un resultado negativo no la descartaría. El análisis de
los cortes histológicos congelados tiene una mayor fiabilidad para demostrar la existencia de infección.
Lonner et al, (26) definieron la infección como la
presencia de 10 o mas PMN por campo y obtuvieron
un 84% de sensibilidad, 99% de especificidad, un
valor predictivo positivo del 89% y un valor predictivo
negativo del 98%.
El diagnóstico de infección de una artroplastia
de rodilla no puede basarse únicamente en una
prueba aislada. La sospecha clínica combinada con
pruebas de laboratorio, estudios radiológicos, aspiración y finalmente los cortes histológicos nos permitirán llegar a un diagnóstico correcto y planificar
de forma adecuada el tratamiento.
TRATAMIENTO
Existen varias opciones para realizar el tratamiento de una artroplastia de rodilla infectada. Es
necesario tener en cuenta una serie de factores antes
de elegir cualquiera de dichas opciones. Estos factores
incluyen el tiempo trascurrido desde la infección, factores relacionados con el huésped, estado de los
tejidos blandos, situación de implante, tipo de microorganismo y su sensibilidad y, quizás mas importante,
las expectativas y necesidades funcionales de cada
paciente. El objetivo final del tratamiento será erradicar la infección, aliviar el dolor y mantener la
función de la extremidad.
Tratamiento antibiótico y aspiración
En la bibliografía existen varios trabajos que
reflejan malos resultados. En una serie de 225 rodillas infectadas solo se obtuvieron éxitos en 40
(18%). (7) Sumando las series existentes con 299
rodillas, la infección se erradicó en 63 (21%)
(27,28-33). Las indicaciones para este tipo de tratamiento son la imposibilidad de intervenir al
paciente por las malas condiciones médicas o anestésicas, por que existen microorganismos de baja
virulencia susceptibles de tratamiento con antibióticos por vía oral, que haya una buena tolerancia antibiótica sin provocar toxicidad y también una
buena fijación de la prótesis. (34) Al diseñar el
tratamiento antibiótico se deben seguir tres principios fundamentales: 1) Antibióticos de eficacia
intracelular demostrada (rifampicina, quinolonas
fluoradas, quatrimoxazol, clindamicina, fosfomicina, macrólidos( azitromicina, claritromicina), y
nuevos antiestafilococos (linezolid, quinupristinadalfopristina). 2) Combinación de antibióticos,
empleando como mínimo dos para aumentar la
posibilidad de éxito terapéutico y 3) Terapéutica prolongada, es decir que el tratamiento se continúe
durante un mínimo de 6 meses.
Desbridamiento y mantenimiento de la prótesis
En ocasiones puede realizarse un desbridamiento
de los tejidos y preservar la prótesis. Este tratamiento está indicado en infecciones postoperatorias
agudas o en diseminaciones hematógenas agudas
sobre prótesis normofuncionates. Para ello se deben
cumplir los siguientes criterios para que el resultado
sea favorable: corta duración de los síntomas (menos
de dos o tres semanas), gérmenes Gram positivos,
ausencia de drenaje por la herida de forma prolongada y presencia de un implante estable (35).
Recambio protésico
El recambio o revisión protésica puede hacerse
en un solo tiempo o en dos (es decir, primero retirar
la prótesis y en una segunda intervención colocar una
nueva) (Figura 3) (Figura 4).
Recambio en un tiempo
Las indicaciones para realizar el recambio en un sólo
tiempo no están definidas. La mayoría de los autores
coinciden que con una infección de menos de dos
semanas de evolución, un gérmen aislado Gram
positivo y sensible al tratamiento antibiótico, un
Fig. 3. Prueba con los componentes metálicos del
espaciador articulado a colocar en el primer tiempo del
recambio.
Fig. 4. Imagen del componente femoral extraído junto a los
del espaciador articulado a implantar. El componente
femoral se rompió intraoperatoriamente por lo que hubo que
sustituirlo.
estado adecuado de las partes blandas y el estado
general del paciente sea bueno, podrá pensarse en un
tratamiento en un sólo tiempo. Los resultados son
muy variables, con porcentajes de éxito que van del
30% al 80%. (35,36) Los mejores resultados han sido
obtenidos por Gôskan y Freeman (37) con un porcentaje de éxitos del 89%. Con el desarrollo de los
nuevos antibióticos y siguiendo los criterios de inclusión de los pacientes, los resultados de la revisión en
un sólo tiempo pueden ser bastante buenos.
realizar mediante aspiraciones repetidas y cultivos repetidos. Durante el periodo intermedio deben utilizarse antibióticos específicos guiados por los resultados
de los cultivos. Estos deben ser poco tóxicos para el
paciente y utilizados durante un mínimo de 6 semanas.
(40-42) Es necesario realizar controles séricos seriados para alcanzar y mantener un rango terapéutico
adecuado, sin efectos tóxicos. Los porcentajes de
éxito obtenidos mediante este tipo de tratamiento van
desde el 87% al 100% (17,38,39,41,42), cifras que
pueden verse modificadas por una serie de variables
que influyen en el resultado final del tratamiento
(Figura 5) (Figura 6) (Figura 7).
En las infecciones por gérmenes meticilin-resistentes,
cuya prevalencia ha aumentado de forma significativa
en la última década, los cirujanos ortopédicos deben
seguir los protocolos actuales de tratamiento. Existen
pocos estudios sobre infecciones por organismos meticilin-resistentes (estafilococos aureus y epidermidis
meticilin-resistentes y enterococos vancomicin-resistentes). Bengston et al (6)obtuvieron un 81% de éxitos
en prótesis de cadera infectadas por organismos no resistentes frente a un 48% en las infecciones por bacterias
resistentes. En las prótesis de rodilla infectadas las
diferencias fueron aún mas importantes: un 89% de éxitos en infecciones por no resistentes y un 18% cuando
se trataba de bacterias resistentes.
Recambio en dos tiempos
La retirada de todos los componentes, la realización
de un amplio desbridamiento, seguido de un período
de tratamiento antibiótico intravenoso y la posterior reimplantación de una nueva prótesis, continua
siendo la referencia de tratamiento de las prótesis
de rodilla infectadas (17,27,28,34,38,39). La mayoría de los protocolos existentes para el recambio en dos
tiempos incluye una retirada del implante, un desbridamiento agresivo del hueso y partes blandas y la
retirada completa del cemento. A continuación se
colocarán espaciadores de cemento impregnados en
antibióticos a altas dosis y posteriormente se continuará con un tratamiento antibiótico durante varias
semanas. El implante definitivo se colocará cuando se
confirme la curación de la infección, lo que se puede
Fig. 5. Imagen intraoperatoria tras colocar el espaciador
articulado con cemento con gentamicina (también en la
zona rotuliana). Nótese el «patellar snip» que hubo que
realizar para lograr un buen abordaje a la articulación.
Fig. 6. Aspecto
justo antes del
cierre del
primer tiempo
del recambio,
previo a la
reconstrucción
del «patellar
snip».
a
b
Fig. 7. Radiografías AP (A) y lateral (B) el día antes de
realizar el segundo tiempo del recambio.
Volin et al (44) en un estudio reciente han comparado las infecciones protésicas por bacterias meticilin-resistentes y no resistentes que recibieron el
mismo tipo de tratamiento, es decir un recambio en
dos tiempos. Dicho autor obtuvo un 94% de éxitos
en los casos de bacterias no resistentes frente a un
88,9% en los casos de resistentes, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas.
La conclusión del mencionado autor fue que el
recambio en dos tiempos es un método de tratamiento adecuado tanto para organismos meticilinsensitivos como para aquellos resistentes.
La utilización de nuevos antibióticos parece que
podría mejorar los resultados en casos de gérmenes
resistentes. El linezolid, una oxazolidinina, es un
nuevo antibiótico de amplio espectro, activo frente a
estafilococos meticilin - resistentes y enterococos
vancomicin - resistentes. Su presentación oral resulta
muy cómoda alcanzando niveles séricos similares a la
administración parenteral. El efecto secundario más
importante es la mielosupresion, aunque es una complicación reversible. La dosis habitual es de 600
mg/12 horas durante una media de 6 semanas. El linezolid asociado a un tratamiento quirúrgico adecuado,
podría ser un buen método de tratamiento de la osteomielitis y de las infecciones protésicas (45).
Utilización de espaciadores de cemento con
antibióticos
La introducción de PMMA mezclado con altas
dosis de antibióticos en la articulación infectada
los libera localmente aumentando las posibilidades de que el proceso infeccioso se cure. (46-48)
Desde que se comenzaron a utilizar los espaciadores
en los años 80, los resultados han mejorado espectacularmente, obteniéndose resultados superiores al
90% de curaciones. (49-52) A pesar de que los
resultados son excelentes existen una serie de inconvenientes con este sistema de bloques; principalmente se relacionan con problemas de cicatrización
de la herida y la ausencia de movilidad de la articulación, lo que dificulta un nuevo abordaje (Figura 8).
Por ello se han desarrollado espaciadores articulados que permiten la movilidad de la rodilla. Unos
se realizan totalmente con cemento y en otros se hace
una réplica de una prótesis de rodilla, utilizando
polietileno y metal (sistema PROSTALAC). El propósito de estos sistemas es permitir la movilidad y la
carga parcial durante el tiempo de espera entre las
cirugías, mientras se mantiene la tensión de las partes blandas y la estabilidad articular (53-57).
Fig. 8. Imagen del espaciador articulado retirado en el
segundo tiempo del recambio.
En los estudios existentes parece que los resultados
obtenidos con estos espaciadores articulados son
mejores en cuanto al rango de movilidad, evolución de la herida quirúrgica, menor osteoporosis y
facilidad para la reimplantación de una nueva prótesis (55,58). También tienen algunos inconvenientes, como la posibilidad de producir una inestabilidad
articular, rotura de los componentes, aflojamiento
con el consiguiente dolor y aumento de la osteolisis.
No se ha determinado la cantidad de antibiótico adecuada para obtener unos resultados óptimos y seguros. Los antibióticos mas empleados son la
tobramicina, la gentamicina y la vancomicina. Las
dosis utilizadas varían según los estudios. Springer
et al (47) han utilizado 4 gr de vancomicina por
cada 40 gr de cemento mezclado con 4,8 gr de gentamicina. Por su parte, Evans (46) recomienda 4 gr.
de vancomicina y 4,6 gr. de tobramicina mezclados
con 40 gr de cemento Palacos.
La tobramicina tiene unas características de liberación mejores y mas fiables, de forma que mezclada con vancomicina, a dosis de 3,6 gr y 1 gr
respectivamente, presentan un efecto sinérgico y
mantienen los niveles bactericidas locales (59). En
casos de alergia o presencia de gérmenes atípicos o
resistentes, pueden emplearse otros antibióticos
como las quinolonas, clindamicina ticarcilina, teicoplanina, cefazolina, cefotaxima, eritromicina o la
anfotericina B. Cuando se utilizan altas dosis de
antibióticos debemos tener cuidado con sus efectos
tóxicos sistémicos, por lo que habrá que realizar niveles séricos de forma periódica (Figura 9) (Figura
10) (Figura 11).
Fig. 9. Colocación de una prótesis muy constreñida.
Artrodesis de rodilla
Este método se utiliza en pocos casos como primera
línea de tratamiento. Generalmente, puede considerarse la artrodesis como una opción terapéutica
cuando han fallado previamente otras técnicas, en
pacientes jóvenes con alta demanda funcional, o
pacientes con grandes deformidades, alteraciones del
mecanismo extensor, deterioro de las partes blandas,
inmunodepresión o infectados por bacterias de gran
virulencia. La artrodesis proporciona una articulación estable y no dolorosa. Sin embargo, la funcionalidad de la rodilla se sacrifica, con las implicaciones
que ello supone para las actividades de la vida diaria.
Debemos tener en cuenta si existe afectación de
Fig. 10. Componentes del segundo tiempo del recambio
implantados.
otras articulaciones, de la cadera o tobillo ipsilaterales
o de la rodilla contralateral, o una amputación de la
pierna contralateral. Dichas circunstancias son contraindicaciones relativas a la artrodesis.
Existen varios factores que influyen en el éxito de
la artrodesis como el implante previo, el grado de pérdida ósea, el control de la infección y la técnica
Artroplastia por resección de rodilla
Fig. 11. Radiografía
lateral de la prótesis de
recambio colocada en el
segundo tiempo
(constreñida, de vástagos
largos cementados y con
gentamicina).
quirúrgica. Las técnicas existentes van desde la fijación interna mediante placas, al fijador externo y al
clavo intramedular. La posición óptima es de 3-5º de
valgo y 10-15º de flexión. La utilización de placas
tiene varias desventajas pues necesitan una disección
amplia de las partes blandas, además de una inmovilización prolongada y la posibilidad de tener que
retirar el material.
El sistema de fijación externa recomendado es el
multiplanar, con agujas o clavos transfixiantes. Se
deben resecar los extremos óseos para que haya un
contacto adecuado, y realizar un montaje a compresión, con o sin aporte de injerto. La mayor tasa de
éxitos se ha conseguido con la fijación intramedular
y parece ser la técnica de elección para las artrodesis
tras infecciones protésicas de rodilla. La única contraindicación absoluta es la presencia de infección
activa. Pueden utilizarse clavos cementados o no
cementados. Los porcentajes de éxito en la artrodesis
mediante clavos intramedulares suelen ser del 90%
(3). La fijación intramedular es una técnica relativamente sencilla. Además, permite una situación
estable cuando existe una pérdida de hueso importante. Es más, la consolidación permanece incluso en
casos de reinfección y la carga puede iniciarse precozmente. Se han descrito algunos inconvenientes,
como son un tiempo de cirugía prolongado y una
mayor pérdida sanguínea (60).
El objetivo de esta técnica es conseguir una
pseudoarticulación, que permita un cierto grado
de movilidad. En ella se extraen los componentes
y tras un desbridamiento amplio y un tratamiento antibiótico se inmoviliza durante un periodo
prolongado, entre tres y seis meses. El objetivo es
conseguir la retracción de las partes blandas,
con el fin de que permitan un cierto grado de
estabilidad. Los candidatos a este tipo de intervención serán pacientes con enfermedad poliarticular y pocas demandas funcionales. Los
resultados son variables, con un porcentaje medio
de éxitos del 62% (3).
Amputación de la extremidad
Esta técnica debe tenerse en cuenta como la última posibilidad de tratamiento de una infección
protésica. Sus indicaciones son la infección incontrolable que ponga en riesgo la vida del paciente,
defectos óseos masivos y pérdida de partes blandas
muy grave. Los resultados funcionales son muy
malos y en muchos casos los pacientes acaban
confinados en silla de ruedas (36).
CONCLUSIONES
El recambio en dos tiempos es actualmente el
«patrón oro» del tratamiento de las infecciones
protésicas de rodilla. La supervivencia libre de
extracción del implante por re-infección tras
dicha técnica es del 93,5% a los 5 años y del
85% a los 10 años. Además, las cifras de curación
iniciales se mantienen con el paso del tiempo. El
riesgo de recidiva de la infección no está relacionado con el tipo de germen, ni con el tipo de
fijación protésica en el segundo tiempo, ni con los
datos demográficos de los pacientes. La supervivencia libre de retirada del implante por cualquier motivo es del 90% a los 5 años y del 77,3%
a los 10 años. Los espaciadores móviles parecen ser
mejores que los estáticos. Además las prótesis
constreñidas parecen ser mejores que las no constreñidas. Finalmente, el recambio en dos tiempos
parece ser igualmente exitoso en casos de gérmenes meticilín-resistentes que en pacientes con
bacterias meticilín-sensibles (61).
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