Aislamiento de Candida albicans de mujeres con

REBIOL
Revista Científica de la Facultad de Ciencias Biológicas
Universidad Nacional de Trujillo. Trujillo. Perú
Vol 32, N° 1, Enero-Junio, 2012, pp. 42-103
Aislamiento de Candida albicans de mujeres con
candidiasis vaginal atendidas en el Hospital
Regional Docente de Trujillo-Perú, 2012.
Candida albicans isolation from women with vaginal candiasis
attended in Hospital Regional Docente from Trujillo. Perú.
Eduardo J. Muñoz Ganoza, Iván W. Angulo Castro, Milciades Chávez Castillo,
Manuela N. Luján Velásquez, Juan H. Wilson Krugg y Gerardo Alayo Espinoza
Departamento de Microbiología y Parasitología. Universidad Nacional de Trujillo. Trujillo. Perú.
RESUMEN
Se determinó el porcentaje de aislamiento de Candida albicans en muestras de secreciones
vaginales de mujeres atendidas en el hospital Regional Docente de Trujillo, Perú desde enero a
setiembre del 2012. Las muestras fueron sembradas en Agar Sabouraud y las colonias aisladas,
compatibles con el género Candida fueron identificadas mediante las pruebas de formación de tubo
germinativo, seudohifas, blastoconidios y clamidosporas, así como asimilación y fermentación de
azúcares. Se encontró que el 34.7% de secreciones vaginales contenían levaduras del género Candida;
se aisló a C. albicans en el 60%, así mismo otras especies como C. tropicalis, C. glabrata, C. krussei,
C. guilliermondi y C. parapsilosis en menores porcentajes.
Palabras clave: Candida albicans, porcentaje de infección, secreciones vaginales, mujeres.
ABSTRACT
Percentage of Candida albicans isolation in vaginal fluid samples from women attending the
Regional Hospital of Trujillo, Peru from January to September, 2012 was determined. Samples were
cultured on Sabouraud Agar and isolated colonies, consistent with Candida species were identified by
testing germ tube formation, pseudohyphae, blastoconidia and chlamydospores and assimilation and
fermentation of sugars. It was found that 34.7% of vaginal secretions containing Candida yeasts; was
isolated C. albicans in 60%, also other species such as C. tropicalis, C. glabrata, C. krussei, C.
guilliermondi and C. parapsilosis in smaller percentages.
Keywords: Candida albicans, infection percentage, vaginal secretions, women.
INTRODUCCIÓN
Las levaduras del género Candida tienen una amplia distribución en la naturaleza, encontrándose en
casi todos los hábitats terrestres y acuáticos. Sin embargo, las conocidas como principales
responsables de candidiasis humana tienen una distribución mucho más restringida y se encuentran
frecuentemente asociadas al hombre y a otros animales homotermos1,2,3. De ellas, la mayoría de los
autores coinciden en designar como los principales agentes etiológicos de enfermedad a las especies
como Candida albicans, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. guillermondii, C. krusei, C. parapsilosis,
C. zeylanoides, C. glabrata, C. viswanathii, C. lusitaniae y C. dubliniensis4,5.
El hombre puede resultar infectado con levaduras del género Candida, siendo la fuente de infección
los propios humanos y también los animales u otras fuentes antes mencionadas. Pero, en definitiva,
cualquiera que sea la fuente de infección, la relación huésped-parásito se establece prácticamente en el
ámbito de comensalismo. Es a partir de esta situación de comensalismo cuando se producen
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determinadas circunstancias en el huésped y surge el proceso patogénico, que por ello lo hemos
definido como de procedencia endógena en la mayoría de las ocasiones. La colonización a distintos
niveles en el hombre por el género Candida, se mantiene habitualmente como tal sobre la base de los
distintos mecanismos de defensa que el organismo se enfrenta a cualquier agente causal1,6.
La candidiasis vaginal es una enfermedad inflamatoria de la vagina, producida por diferentes
especies de Candida, secundaria generalmente a condiciones fisiológicas alteradas que determinan
disminución de la inmunidad local y se caracteriza principalmente por la presencia de flujo vaginal
blanco, inodoro como “leche cortada”, prurito, sensación de quemadura, eritema y edema vaginal7,8.
Es una patología estrógeno - dependiente y se identifican factores predisponentes tales como el
embarazo, anticonceptivos orales, diabetes no controlada (aumentan el glucógeno celular) 9,10, uso de
antimicrobianos de amplio espectro como tetraciclina, ampicilina, cefalosporinas que eliminan flora
proteccionista sobre todo Lactobacillus11, inmunodepresión, terapia de reemplazo hormonal, estrés,
corticoterapia, citostáticos, obesidad, VIH positivo8,12; otros factores son: :Uso de pantalones
ajustados, duchas vaginales y ropa interior de nylon (fibra sintética)8,13,14. Se menciona también clima
tropical, subtropical, dietas ricas en carbohidratos y frutas que condicionan a la candidiasis
asintomática8, edades extremas de la vida, hiper o hipoparatiroidismo12,uso de espermicidas, edad
joven( 15 a 19 años), nuliparidad y fase luteal del ciclo menstrual11.
C. albicans, la más frecuente causante de la candiasis vaginal, es una levadura oval, produce un
pseudomicelio en los cultivos, tejidos y exudados, se reproduce por gemación. Miembro de flora
normal de mucosas del aparato respiratorio, digestivo y genital femenino. Puede producir infección
sistémica, tromboflebitis, endocarditis, infección ocular (introducida por vía venosa, catéteres,
hiperalimentación, agujas, etc.)1,12.
No se conoce la real incidencia de la candidiasis vaginal. Una de las razones es la automedicación
y/o el sobrediagnóstico del problema. Por ejemplo, algunas pacientes pueden tener un flujo fisiológico
autolimitado a mitad del ciclo menstrual, que podría confundirse con una recurrencia de la infección
por cándida y si la paciente se automedica con cualquier alternativa disponible en el mercado, o no se
hace un adecuado diagnóstico y se le da tratamiento antimicótico, la molestia de los síntomas pasará
espontáneamente, pero la paciente y el médico que no hizo un diagnóstico certero de la molestia
quedarán con la impresión que el tratamiento administrado tuvo el efecto terapéutico deseado15.
Se considera que solo 20% a 30% de las mujeres que se automedican por cándida, en realidad sí la
tienen. La paciente suele tener un flujo autolimitado y ella concluirá erróneamente que tiene una
recurrencia mensual del problema original. Las molestias incluso podrían ser similares: flujo, prurito,
eritema, etc. Se estima que más del 40% de las mujeres normales, que no cursan con molestia alguna
de enfermedad activa, tienen en sus vaginas a cándida como comensal. La sola identificación de
cándida en el cultivo de secreción endovaginal, no siempre hace el diagnóstico de la causa de la
molestia ni de la infección. Al mismo tiempo, se ha estimado que aproximadamente 75% de todas las
mujeres, en algún momento de su vida, va a desarrollar infección vaginal por hongos y de éstas, 40% a
50% desarrolla recurrencias. Cerca de 5% de las mujeres experimenta infecciones recurrentes, incluso
más de 4 episodios por año. Las recurrencias suelen no ser de fácil erradicación, ya que pueden estar
relacionadas a condiciones más serias, como la infección por VIH o diabetes. Aunque la candidiasis
vulvovaginal no es normalmente dañina a la mujer sana, los síntomas pueden ser muy incómodos. Las
infecciones por hongos pueden ocurrir la semana previa a la menstruación, debido a las fluctuaciones
de los niveles estrogénicos. Las mujeres sanas asintomáticas acarrean levaduras en sus vaginas como
parte de la flora normal. Un cambio en el medio ambiente vaginal, el pH o el balance hormonal en el
huésped, puede ocasionar sobrecrecimiento de las levaduras, resultando en ardor, comezón y
malestar15.
Sin embargo, la candidiasis vaginal es considerada, en la mayoría de las trabajos revisados, la
segunda causa más frecuente del síndrome de flujo vaginal en la mujer6,8,9,15, así por ejemplo; en el
trabajo realizado por Medina et al16 en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima encontró una
prevalencia de 16.2% de las infecciones vaginales. Más recientemente, en un trabajo realizado en la
ciudad de Tacna entre Marzo a Junio del 2000, se determinó una prevalencia del 25%17; CiudadReynaud15 reporta que el 30-35% de los casos de flujo vaginal corresponden a candidiasis vaginal.
Estas razones hacen importante determinar el porcentaje de aislamiento de candidiasis vaginal en
mujeres que fueron atendidas en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el año 2012 que
nos permita determinar el curso epidemiológico de la candidiasis vaginal producido por Candida
albicans.
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MATERIAL Y MÉTODOS
Universo muestral
Estuvo conformado por todos los pacientes con manifestaciones clínicas de candidiasis vaginal que
fueron atendidos en el hospital Regional Docente de la ciudad de Trujillo, Perú entre enero y
setiembre de 2012.
Criterio de inclusión
Las pacientes con manifestaciones clínicas de candidiasis vaginal sin tratamiento antifúngico
Criterio de exclusión
Las pacientes con manifestaciones clínicas de candidiasis vaginal con tratamiento antifúngico
Tamaño de la muestra
Para dar mayor adecuación y precisión a los resultados se tomó en cuenta el total de las muestras
recolectadas.
Toma de muestra
Las muestras de personas que cumplieron con el criterio de inclusión se recogieron teniendo en
cuenta los criterios según Pemán et al 200118.
Una vez recogida la muestra, se transportó de inmediato al Laboratorio de Inmunología de la
Facultad de Ciencias Biológicas de la UNT dentro de 2 a 4 horas posterior a la toma de muestra.
Siembra y aislamiento
Cada muestra se sembró en agar Sabouraud por la técnica de estría en cuatro cuadrantes y se
incubó a 37 °C por 24 a 48 horas y luego se realizó la lectura.
Las colonias cremosas de color blanco amarillento, lustrosas, poco elevadas de bordes bien
definidos y con diámetro entre 0,5 a 3,0 mm y que al examen microscópico se observaron células
unicelulares, gemantes y grampositivas fueron determinadas como compatibles con el género
Candida19.
Las colonias así caracterizadas, fueron aisladas en cultivo puro en agar Sabouraud inclinado, para
su mantenimiento, identificación y determinación de la susceptibilidad antifúngica.
Identificación
A partir de los cultivos puros se procedió a realizar la identificación de los aislamientos teniendo en
cuenta las siguientes pruebas: formación de tubo germinativo en suero de humano o conejo, formación
de seudohifas, blastoconidios y clamidosporas en agar Harina de maíz, asimilación y fermentación de
azúcares3,18.
Análisis de datos
Para analizar los resultados se utilizó la estadística descriptiva usando el modelo de distribución de
frecuencias expresado en tablas.
RESULTADOS
Se encontró que la mayoría de muestras de secreción vaginal no presentaron Candida sp. (Tabla 1)
y que de aquellas que sí presentaron a la levadura, C. albicans fue la especie más frecuente (Tabla 2).
DISCUSIÓN
El espectro clínico de las infecciones por Candida es muy amplio, desde infecciones cutáneas leves
hasta candidiasis sistémicas severas en pacientes críticos, que arrojan una elevada mortalidad. Estas
infecciones son producidas generalmente por diferentes especies de Candida20,21.
El aumento de las infecciones fúngicas invasoras y nosocomiales que se han observado en las
últimas tres décadas a nivel mundial, constituyen una causa importante de morbi-mortalidad en
pacientes inmunocomprometidos20,21. Las inmunodeficiencias primarias o adquiridas, los tratamientos
con antibióticos de amplio espectro, los fármacos antineoplásicos e inmunosupresores, los trasplantes
de órganos sólidos y médula ósea, la alimentación parenteral, el empleo de catéteres intravenosos y la
prolongada permanencia en las Unidades de Cuidados Intensivos, entre otras causas, constituyen los
factores predisponentes de mayor riesgo para desarrollar una infección fúngica invasora grave22,23,24,25.
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Tabla 1. Frecuencia de candidiasis vaginal en mujeres atendidas en el hospital Regional Docente de Trujillo,
Perú desde enero a setiembre 2012.
MUESTRA
N°
(%)
Secreción vaginal con Candida sp.
Secreción vaginal sin Candida sp.
42
79
(34.7)
(65.3)
TOTAL
121
( 100.0 )
Tabla 2. Frecuencia de las especies de Candida aislados de mujeres con candidiasis vaginal atendidas en el
hospital Regional Docente de la ciudad de Trujillo, Perú desde enero a setiembre 2012.
ESPECIE
N°
(%)
Candida albicans
Candida tropicalis
Candida glabrata
Candida krusei
Candida guilliermondi
Candida parapsilosis
25
8
3
3
2
1
(60)
(19)
(07)
(07)
(05)
(02)
TOTAL
42
( 100.0 )
Se considera que la micosis vulvovaginal es un problema universal, afectando a millones de
mujeres en todo el mundo, por lo que ésta constituye la primera causa de vulvovaginitis en Europa26.
La mayoría de mujeres presentan una infección candidiásica vulvovaginal en al menos una ocasión a
lo largo de su vida27. También se menciona que la enfermedad más frecuente producida por las
especies del género Candida es la vulvovaginitis donde se produce flujo vaginal y síntomas asociados,
que resultan ser motivo de consulta frecuente especialmente en mujeres jóvenes 18,19. Estas
afirmaciones tienen relación con lo encontrado en el presente estudio (Tabla 1), donde las muestras de
secreción vaginal se reporta como el sitio anatómico con un alto porcentaje de infecciones producidas
por Candida spp (34.7%).
Esto se explicaría, en las mujeres, debido a que existen muchos factores predisponentes tales como:
el embarazo, especialmente en mujeres de 28 semanas de gestación, donde el alto nivel de glucógeno
producido por el epitelio vaginal supone un elemento nutritivo facilitando tanto la multiplicación,
como la germinación micótica. Además los niveles elevados de progesterona tienen efectos supresores
de la inmunidad celular, así como un efecto promotor de una mayor expresión del gen responsable de
la síntesis celular del receptor epitelial capaz de unirse a Candida. Del mismo modo, la utilización de
anticonceptivos orales predispone la aparición de micosis vaginales; la alteración en los niveles de
glucosa en sangre puede producir una candidasis; la utilización de antibióticos puede incrementar
tanto la colonización como la infección por Candida, debido a que eliminan la flora norma y favorecen
la implantación de éstas levaduras28,29,30.
La Tabla 2 muestra las diferentes especies de Candida aisladas, siendo C. albicans (60%) la especie
de mayor frecuencia seguido de C. tropicalis (19%), C. glabrata (7%), C. krusei (7%), C. guilliermondi
(5%) y C. parapsilosis (2%).
Estos resultados probablemente estén sustentados por los trabajos de algunos investigadores que
señalan que desde 1980 los hongos han emergido como importantes oportunistas que afectan
especialmente a pacientes inmunocomprometidos. Dentro de los agentes productores de micosis, en
este tipo de pacientes, la especie más frecuente es C. albicans; sin embargo otras especies como C.
glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis y C. krusei han emergido como agentes causales de candidiasis,
siendo algunos de ellos resistentes a los antifúngicos29,30.
Es reconocido que, además de C. albicans, el género incluye más de 100 especies, de los cuales al
menos, 10 de ellas se asocian con cuadros clínicos; no obstante, C. albicans es considerada la más
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patogéna y se relaciona con más cuadros graves e incluso mortales, que el resto de los hongos que
usualmente se aislan en el laboratorio clínico31.
Este agente es capaz de invadir tejidos y evadir la fagocitosis; lo cual, denota un arsenal amplio de
factores de virulencia, que se manifiestan en infecciones a en tejidos profundos. Entre esos factores se
citan proteinasas32,33,34, esterasas35, proteasas aspárticas secretoras36, la capacidad de adherencia a las
superficies de las células de hospedero37,38, la producción de tubo germinativo39,40,41 y fosfolipasas40,42.
Esta última enzima es capaz de catalizar la hidrólisis de fosfolípidos, el mayor componente de las
membranas celulares, lo que facilita su penetración a la célula43; por lo que hay una fuerte correlación
entre la presencia de esta enzima y el potencial de patogenicidad de C. albicans44. La actividad de la
fosfolipasa se pone de manifiesto inoculando el hongo en un medio de cultivo rico en fosfolípidos,
como lo es un medio enriquecido con yema de huevo; en el cual la hidrólisis de los fosfolípidos se
detecta por la formación de un halo de precipitación alrededor de las colonias de Candida. Willianson
et. al semicuantificaron la actividad de fosfolipasa mediante un índice resultante del diámetro de la
colonia entre el diámetro del halo de actividad. Según ese índice, catalogan las cepas en las que
presentan baja actividad si el índice es mayor de 0,61, en actividad intermedia con índice entre 0.41 y
0,6 y con alta actividad sí éste es menor de 0,4042,44.
Es notorio que el tradicional predominio de las infecciones por C. albicans ha ido cambiando,
observándose un aumento progresivo por especies de Candida no albicans. Estos resultados
probablemente estén sustentados por los trabajos de otros investigadores que señalan que desde 1980
los hongos han emergido como importantes oportunistas que afectan especialmente a pacientes
inmunocomprometidos. Dentro de los agentes productores de micosis, en este tipo de pacientes, la
especie más frecuente es C. albicans; sin embargo otras especies como C. glabrata, C. parapsilosis, C.
tropicalis y C. krusei han emergido como agentes causales de candidiasis, siendo algunos de ellos
resistentes a los antifúngicos8;12;15
CONCLUSIONES
 C. albicans es la especie que se aisla con mayor frecuencia en las muestras de secreción vaginal.
 Otras especies como C. tropicalis, C. glabrata, C. krussei, C. guilliermondi y C. parapsilosis
también fueron aislados de secreciones vaginales
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Jawetz E, Melnick J, Adelberg E. Microbiología Médica, 17° ed. México D.F. El Manual Moderno,
2002.
Koneman E, Allen S, Janda W, Schreckenberger P, Winn W. Diagnóstico Microbiológico. 5° ed.
Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana. 2004.
Prats G. Microbiología Clínica. Madrid. Editorial Médica Panamericana. 2006.
Aly R, Berger T. Common superficial fungal infections in patients with AIDS. Clin Infect Dis 1996;
22(suppl 2):S128-S132.
Perfect J, Schell W. The new fungal opportunists are coming. Clin Infect Dis1996; 22(suppl 2):S112S118.
Mathaba L, Paxman A, Ward P, Forbes D, Warmington J. Genetically distinct strains of Candida
albicans with elevated secretory proteinase production are associated with diarrhoea in hospitalized
children. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15(1):53-60.
Pérez SA. Ginecología. 2da ed. Santiago (Chile): Publicaciones técnicas Mediterráneo; 1995.
Buscemi L, Arechavala A, Negroni R. Estudio de las vulvovaginitis agudas en pacientes adultas,
sexualmente activas, con especial referencia a la candidiasis, en el hospital de infecciosas Francisco
J.Muñiz. Rev. Iberoam Micol. 2004; 21: 177-181
Villalobos N, Ameur R, Colina M, Hernandez E. Flora vaginal en pacientes seropositivas y
seronegativas del virus de inmunodeficiencia humana. Rev. Ginecol Obstet Venez 2004; 64(3).
Martinez M, Barria PA, Meneses R, Oyarzún P, Sandoval J. Vulvovaginitis en la adolecencia: Estudio
etiológico. Rev. Chil Obstet ginecol 2003; 68(6): 499-502.
Eckert L. Acute Vulvovaginitis. N Engl J Med 2006; 335(26):1244-1252.
Torrez K, Soto A, Sandrea D, Villalobos M, Rodriguez A. Candidiasis vaginal en primigestas. Rev.
Obstet Ginecol Venez 2005; 65(2)
Gori J. Ginecología de Gori.2da ed. Buenos Aires (Argentina): Editorial El Ateneo; 2001.
García HM, García SD, Copolillo EF, Cora EM, Barata AD, Vay CA et al. Prevalencia de candidiasis
vaginal en embarazadas. Rev. Argent Microbiol 2006: 38: 9-12.
REBIOL
Revista Científica de la Facultad de Ciencias Biológicas
Universidad Nacional de Trujillo. Trujillo. Perú
Vol 32, N° 1, Enero-Junio, 2012, pp. 47-103
15. Ciudad-Reynaud A. Infecciones vaginales por cándida: diagnóstico y tratamiento. Rev Per Ginecol
Obstet. 2007; 53:159-166
16. Medina R, Rechkemmer A, García-Hjarles M. Prevalencia de vaginitis y vaginosis bacteriana en
pacientes con flujo vaginal anormal en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Rev Med Hered 1999;
10(4): 144-150
17. Machaca V. Prevalencia de Candidiasis vaginal en pacientes del Hospital de Apoyo Deparatamental
Hipolito Unanue – Tacna. Rev Peru Med Exp Salud Pública 2002; 19 (Supl).
18. Pemán J, Martín-Mazuelos E, Rubio M. Guía Práctica de Identificación y Diagnóstico en Micología
Clínica. Sociedad Española de Micología. Bilbao. 2001. http://www.guia.reviberoammicol.com/
19. Joklik, W., H. Willett y D. Amos. Zinsser Microbiología, 18° ed. Buenos Aires. Editorial Médica
Panamericana. 1987.
20. Cantón E, Viudes A, Pemán J. Infección sistémica nosocomial por levaduras. Rev Iberoam Micol.2001.
18: 51-55
21. Cuenca Estrella M, Rodríguez Tudela J. ¿Pueden basarse las indicaciones de los antifúngicos en los
estudios de sensibilidad? Rev Iberoam Micol 2002. 19: 133-138.
22. Godoy P, Almeida L, Lopes Colombo A. Identificación de Candida albicans utilizando el medio
cromogénico Albicans ID. Rev Iberoam Micol 2001. 18: 197-199.
23. Godoy P, Tiraboschi I, Severo L, Bustamante B, Calvo B, De Almeida L, Da Matta D, Colombo A.
Species distribution and antifungal susceptibility profile of Candida spp isolates from Latin American
hospitals. Mem Inst Oswaldo Cruz 2003. 98: 401-405.
24. Mendoza M. Importancia de la identificación de levaduras. Rev Soc Ven Microbiol 2005. 25: 13-21.
25. Meso L, Arcaya N, Pineda M, Beltrán Luengo H, Calvo B. Candidemia en el hospital de Maracaibo,
Estado Zulia-Venezuela 2000-2002. Rev Soc Ven Microbiol 2005. 25: 109-113.
26. García, J., J. Schneider, A. Burgos, G. Quindós, F. Rodríguez-Escudero y J. Pontón. Estudio
microbiológico prospectivo de pacientes con leucorrea vaginal sintomática. Clin Invest Gin Obst, 1992;
19:334-336.
27. Barrenetxea G. Vulvovaginitis candidiásica. Rev Iberoam Micol 2002; 19: 22-24.
28. Bodey G. Candidiasis in cancer patients. Am J Med 1984; 77: 13-19.
29. Pfaller M, Diekema D, Jones R, et al. International surveillance of bloodstream infections due to
Candida species: frecuency of ocurrence and in vitro susceptibilities to fluconazole, ravuconazole and
voriconazole of isolates collected from 1997 through 1999 in the SENTRY. Antimicrobial Surveillance
Program. J Clin Microbial 2001; 39:3254-9.
30. Guevara J, Béjar V, Cáceres A, Valencia E. Variedades de Candida en mujeres con flujo vaginal
anormal. Anales de la Facultad de Medicina. Universidad Mayor de San Marcos 2000; 61 (1): 51-54
31. Rippon J. Micología Medica, Editorial Interamericana, 1991.
32. Borg M, Riichel R. Demostration of fungal proteinase during phagocytosis of Candida albicans and
Candida tropicalis. J Med Vet Micol 1990; 28:3 -14.
33. Hannula J, Saarela M, Dogan B, Paatsama J, Koukila-Kahkola P, Pirinen S, Alakomi HL, Perheentupa
J, Asikainen S. Comparison of virulence factors of oral Candida dubliniensis and Candida albicans
isolates in healthy people and patients with chronic candidosis. Oral Microbiol Immunol 2000
15(4):238-244.
34. MacDonald F, Odds FC. Virulence for mice of a proteinase secreting strains of Candida albicans and a
protienase deficient mutant. J Gen Microb 1983; 129:431-438.
35. Tsubol R, Komatsuzaki H, Ogawa H. Induction of an Extracellular esterase from Candida albicans and
some of its properties. Infection and Immunity 1996, 64:2936-2940.
36. Zaugg C, Borg Von Zepelin M, Reichard U, Sanglard D, Monod M. Secreted aspartic proteinase family
of Candida tropicalis. Infect Immun 2001; 69(1):405-412.
37. Cotter G, Kavanagh K. Adherence mechanisms of Candida albicans. Br J Biomed Sci 2000. 57 (3):
241-249.
38. Senet JM. Candida adherence phenomena, from commensalism to pathogenicity. Int Microbiol 1998
1(2):117-122
39. Bykov VL. Velocity of Candida albicans invasion into host tissues. Mycoses 1991; 34:293-296
40. Fekete-Forgacs K, Gyure L, Lenkey B. Changes of virulence factors accompanying the phenomenon of
induced fluconazole resistence in Candida albicans. Mycoses 2000. 43(7-8):273-279.
41. Richardson MD, Smith H. Production of germ tubes by virulent and attenuated strains of Candida
albicans. J infec Diseases 1981; 144:565- 569
42. Polak A. Virulence of Candida albicans mutans. Mycoses 1992; 35:9-16.
43. Lane T, García JR. Phospholipase production in morphological variants of Candida albicans. Mycoses
1991; 34:217-220.
44. Barrett- Bee K, Hayes Y, Wilson RG, Ryley JF. A comparison of phospholipasa activity, cellular
adherencia and pathogenicity of yeast. J Gen Microb 1985; 131:1217-1221.