Enfermedad inflamatoria intestinal a partir de una experiencia local

artículos de investigación
Rev Med Chile 2014; 142: 1006-1013
1
Subdirección de Investigación,
Dirección Académica, Clínica Las
Condes.
2
Unidad de Coloproctología,
Clínica Las Condes.
3
Departamento de
Gastroenterología, Clínica Las
Condes.
a
Enfermera.
Recibido el 2 de enero de 2014,
aceptado el 30 de julio de 2014.
Correspondencia a:
Rodrigo Quera
Lo Fontecilla 441, Las Condes
Teléfono: 26103265
[email protected]
L
Enfermedad inflamatoria intestinal a
partir de una experiencia local
Daniela Simian1,a, Camila Estay2, Jaime Lubascher3,
Raúl Acuña3, Udo Kronberg2, Carolina Figueroa3,
Javier Brahm3, Guillermo Silva3,
Francisco López-Köstner2, Claudio Wainstein2,
Andrés Larach2, Jorge Larach2, Rodrigo Quera3
Inflammatory bowel disease.
Experience in 316 patients
Background: The incidence and prevalence of Inflammatory Bowel Disease
(IBD) has increased. Aim: To determine demographic and clinical characteristics
of patients with IBD in a Chilean private hospital. Patients and Methods: Review of a prospective registry of patients with IBD, started on 2012. It includes
clinical, imaging, endoscopical and pathological information of patients. Results:
Data of 316 patients with IBD, aged 16 to 86 years (56% females), were analyzed.
Ulcerative Colitis (UC), Crohn´s and non-classifiable IBD were diagnosed in
230, 77 and 9 patients, respectively. The disease was diagnosed in 82% of patients in the period between 2002 and 2012. There was a peak in the diagnosis
of both UC and CD between 20 and 39 years of age, without gender differences.
The disease switched from UC to CD in six patients. In four, there was a change
in disease behavior. Thirty eight patients were treated with biological therapy.
The median lapse between the diagnosis and the use of biological therapy was
1 year in patients diagnosed after 2007, compared with 5.5 years among those
patients diagnosed before 2007 (p = 0.001). There was a trend towards a higher requirement of surgery until 2006. Subsequently there was a stabilization
of the requirement, concomitant with the incorporation of biological therapy.
Conclusions: An adequate registry of IBD patients is necessary to improve
demographic and clinical characteristics. A national registry is needed to assess
the epidemiological changes of IBD in Chile.
(Rev Med Chile 2014; 142: 1006-1013)
Key words: Colitis Ulcerative; Crohn Disease; Inflammatory Bowel Disease;
Trends.
a enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
está conformada por un espectro de patologías crónicas, usualmente progresivas,
dentro de las cuales se encuentran la enfermedad
de Crohn (EC), la colitis ulcerosa (CU) y la EII no
clasificable. Su etiología es aún desconocida, pero
se cree que la combinación de los cambios ambientales, las variaciones genéticas, las alteraciones de
la microbiota intestinal y de la respuesta inmune
de estos pacientes podrían influir en conjunto en
la etiopatogénesis de esta enfermedad1,2.
1006
La EII representa un importante problema
de salud pública, ya que afecta principalmente a
personas jóvenes que se encuentran en una etapa
personal y profesional activa, aunque también
puede presentarse en los extremos de la vida
(población pediátrica y adultos mayores). En el
último tiempo se ha descrito un aumento de la
prevalencia e incidencia de la EII en el mundo,
principalmente en países industrializados3 y junto
con ello, se ha visto un aumento de estas enfermedades en países donde su frecuencia era muy
artículos de investigación
Enfermedad inflamatoria intestinal: experiencia local - D. Simian et al
baja4-7. Dentro de las causas posibles del aumento
de la incidencia se encuentran los cambios en los
estilos de vida y factores ambientales, que incluyen la industrialización de los países, cambios
en la higiene, dieta occidentalizada, crecimiento
económico y transición de una comunidad rural a
una urbana6,8. Asimismo, otro factor a considerar
es la mejoría en las herramientas diagnósticas,
utilizándose actualmente estudios endoscópicos,
histológicos, imagenológicos y score clínicos para
su diagnóstico3.
La mayor prevalencia de EII a nivel mundial
fue descrita en Canadá (248/100.000 habitantes
para CU y 319/100.000 habitantes para EC) y
Europa (505/100.000 habitantes para CU en Noruega), por el contrario Asia presenta la menor
prevalencia de EII (0,1-6,3/100.000 habitantes)3.
En países en vías de desarrollo de América Central
y Sudamérica existen escasos estudios epidemiológicos3,9-13, en los cuales también se ha descrito un
aumento de la incidencia de estas patologías. En
nuestro país no hay estudios de incidencia ni prevalencia, sin embargo, existen dos publicaciones
que sugirieron un aumento de los casos de EC y
CU a nivel local12,14.
La EII es una enfermedad crónica, que afecta
la calidad de vida de los pacientes, requiriendo un
tratamiento adecuado, lo que ha llevado a incorporar nuevas estrategias terapéuticas en el último
tiempo, dentro de ellas se encuentran los inmunomoduladores y la terapia biológica, que podrían
influir en el curso de la enfermedad manteniendo
la curación de la mucosa intestinal, mejorando así
la calidad de vida de estos pacientes8.
El objetivo de este estudio es caracterizar la
enfermedad inflamatoria intestinal demográfica
y clínicamente a partir de un registro local.
momento de la consulta, pudiéndose actualizar la
información prospectivamente en las siguientes visitas. La información del registro es descargada de
manera codificada de la ficha a través de reportes
mensuales, actualizándose la información en los
pacientes que tienen más de una visita. En el registro se incluyeron variables demográficas, clínicas y
propias de la patología, como la clasificación según
extensión y fenotipo, cambio en el diagnóstico de
CU a EC, cambio de fenotipo en la EC, tratamiento
médico, quirúrgico y hospitalizaciones por crisis.
En la EC se utilizó la Clasificación de Montreal
para definir fenotipo: B1 inflamatorio, B2 estenosante, B3 fistulizante, pudiéndose agregar una “p”
a cualquiera de las anteriores, en caso de compromiso perianal. Se utilizó la misma clasificación
para la extensión de la patología, dividiéndola en
L1 íleon, L2 colon y L3 ileocolónica, agregando L4
si existe además compromiso gastrointestinal superior. La extensión de la CU se definió mediante
Clasificación de Montreal en E1 proctitis, E2 colitis
izquierda y E3 colitis extensa15.
Tanto el registro de pacientes como el estudio
epidemiológico fueron aprobados por el Comité
de Ética de la institución.
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados mediante el programa R Commander. Las variables numéricas
continuas se analizaron con mediana e intervalos,
ya que no distribuían normal y se compararon
mediante test de U Mann Whitney. Para las variables cualitativas categóricas se utilizó frecuencia
relativa porcentual y para el análisis estadístico
comparativo c2. Se determinó significancia estadística a un valor p < 0,05.
Resultados
Material y Método
Estudio descriptivo de una cohorte histórica
en base a un registro de pacientes mayores de 15
años con diagnóstico de EII atendidos en nuestra
institución. El registro fue creado en abril de
2012 e incluye pacientes con diagnóstico de EII
de acuerdo a los hallazgos del cuadro clínico,
endoscópico, histológico e imagenológico. El
formulario se encuentra en la ficha clínica electrónica de los pacientes, y es completada por
médicos gastroenterólogos y coloproctólogos al
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Epidemiología de pacientes con EII
Se incluyó un total de 316 pacientes con EII,
230 (73%) con diagnóstico de CU, 77 (24%) con
EC y 9 (3%) con EII no clasificable. La relación
CU/EC fue de 2,9/1. La mediana de edad fue 36
años (i: 16-86), 56% mujeres, con una mediana
de edad de diagnóstico de 30 años (i: 5-75). Tanto
en CU como en EC se observó un punto más alto
en el diagnóstico entre los 20 y 29 años, sin diferencia según sexo (Figura 1). En la última década
se observó un incremento sostenido en el número
1007
artículos de investigación
Enfermedad inflamatoria intestinal: experiencia local - D. Simian et al
Figura 1. Edad en años al momento del
diagnóstico de Enfermedad Inflamatoria
Intestinal. CU: Colitis Ulcerosa; EC: Enfermedad de Crohn.
Figura 2. Frecuencia de pacientes con
Enfermedad Inflamatoria Intestinal distribuida por año de diagnóstico. CU: Colitis
Ulcerosa; EC: Enfermedad de Crohn; EII:
Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
de pacientes con EII, el cual fue significativo al
comparar los períodos entre 1976-1988, 19892000 y 2001-2012, siendo el 82% de los pacientes
diagnosticados en el último período. En la Figura
2 se muestra la frecuencia de pacientes con EII
distribuidos por año de diagnóstico, observándose
un aumento en el diagnóstico de nuevos casos de
CU y EC en el tiempo.
Las características demográficas y clínicas de
los pacientes se presentan en la Tabla 1.
1008
Extensión y fenotipo de la EII
En relación a la extensión en CU, el 51%
de los pacientes presentaba colitis extensa. En
EC, la extensión se distribuyó en porcentajes
similares, a excepción del compromiso gastrointestinal superior asociado, presente en 4%
de los pacientes.
El fenotipo inflamatorio fue predominante en
EC (80%). El fenotipo estenosante y fistulizante se
presentó en 9 (12%) y 5 (7%) pacientes, respecti-
Rev Med Chile 2014; 142: 1006-1013
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Enfermedad inflamatoria intestinal: experiencia local - D. Simian et al
Tabla 1. Características demográficas y clínicas
de los pacientes con Enfermedad Inflamatoria
Intestinal
CU
n = 230
(%)
EC
n = 77
(%)
Duración de enfermedad en años 6 (0-32)
6 (0-37)
Tabaco
Activo
24 (10)
Ex fumador
21
Antecedentes familiares
23 (10)
10 (13)
8 (10)
(9)
7
(9)
Síntomas extraintestinales
Articular
Tabla 2. Extensión y fenotipo de la Enfermedad
Inflamatoria Intestinal según Clasificación de
Montreal
34 (44)
78 (34)
Dermatológico
7
(3)
3
(4)
Ocular
5
(2)
1
(1)
Otro
12
(5)
3
(4)
Hospitalizaciones por crisis
75 (33)
42 (55)
CU: Colitis Ulcerosa; EC: Enfermedad de Crohn.
CU
n = 230
(%)
Extensión CU
E1 Proctitis
E2 Colitis izquierda
E3 Colitis extensa
EC
n = 77
(%)
72 (31)
40 (18)
118 (51)
Extensión EC
L1 Íleon
L2 Colon
L3 Ileocolónica
L4 Gastrointestinal superior
29 (38)
26 (34)
21 (27)
3 (4)
Fenotipo EC
B1 Inflamatorio
B2 Estenosante
B3 Fistulizante
Perianal
62 (80)
5 (7)
9 (12)
23 (30)
CU: Colitis Ulcerosa; EC: Enfermedad de Crohn.
Tabla 3. Tratamiento y cirugía de los pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Agentes biológicos
CU
n = 230 (%)
EC
n = 77 (%)
Valor de p
12 (5)
26 (34)
< 0,001*
Mesalazina
227 (99)
58 (75)
< 0,001*
Ciclosporina
3 (1)
1 (1)
NS
Corticoides
140 (61)
51 (66)
NS
Inmunosupresores
80 (35)
54 (70)
< 0,001*
Cirugía
22 (10)
36 (47)
< 0,001*
CU: Colitis Ulcerosa; EC: Enfermedad de Crohn.
vamente. El 30% de los pacientes con EC presentó
enfermedad perianal (Tabla 2).
Durante la evolución de la EII, seis pacientes
cambiaron su diagnóstico de CU a EC, cuatro de
ellos operados previamente por crisis grave de
su CU, en los que el diagnóstico de EC se realizó
por el desarrollo de una fístula perianal, en una
mediana de 5 años posterior a la cirugía. Por otro
lado, cuatro pacientes con EC modificaron su
fenotipo, tres de inflamatorio a estenosante y uno
de inflamatorio a fistulizante.
Rev Med Chile 2014; 142: 1006-1013
Tratamiento médico de la EII
Hubo diferencias significativas en cuanto al
tratamiento de los pacientes al comparar EC y
CU (Tabla 3). Tanto en CU como en EC se utilizó
predominantemente mesalazina, pero al comparar ambos grupos, el uso de inmunosupresores y
terapia biológica fue significativamente mayor en
pacientes con EC (p < 0,001).
En relación a la terapia biológica, 38 pacientes
fueron tratados con esta estrategia, de los cuales 36
pacientes recibieron infliximab, un paciente con
1009
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Enfermedad inflamatoria intestinal: experiencia local - D. Simian et al
Figura 3. Relación cirugía y uso de
Infliximab en Enfermedad Inflamatoria
Intestinal en el tiempo.
EC recibió adalimumab y un paciente con EC recibió natalizumab al tener asociado el diagnóstico
de esclerosis múltiple. La mediana de tiempo entre
el diagnóstico y el uso de terapia biológica en los
pacientes diagnosticados posterior al 2007 fue de
un año, con diferencia significativa (p < 0,001)
al compararlo con los pacientes diagnosticados
previos a ese año (mediana 5,5 años).
Cirugía en la EII
En 9,6% de pacientes con CU se realizó resección intestinal por su EII en comparación a un
23,4% de pacientes con EC (p = 0,001). Por otro
lado, 17 pacientes (22%) con EC se sometieron a
cirugía por su enfermedad perianal.
Con respecto a la necesidad de cirugía, se
observó una tendencia al alza hasta el año 2006,
manteniéndose estable posteriormente, concomitante a la incorporación de la terapia biológica,
como se observa en la Figura 3.
Discusión
Nuestro estudio confirma una tendencia al
aumento del número de pacientes con EII como lo
publicado en la literatura16, con aproximadamente
12 pacientes diagnosticados en la década 1980-89,
llegando a 240 pacientes diagnosticados con CU o
EC en los últimos 10 años. Esto se destaca al com1010
pararlo con las dos publicaciones a nivel nacional
en relación a la epidemiología de EII, ya que Figueroa et al (2005)14 no muestran una tendencia en el
aumento de la patología, sino que sólo compara 2
poblaciones en dos períodos de tiempo diferentes y
por otro lado, el estudio de Quintana et al (2012)12
analiza sólo pacientes con EC y hasta el año 2004.
A pesar de que en nuestro estudio no fue posible
determinar la incidencia ni prevalencia de EII en
nuestro país, por el número de pacientes incluidos como también por el área geográfica donde
fue realizado, sí permitió constatar un aumento
de los casos de EII, y junto con ello, caracterizar
a nuestros pacientes y compararlos con otros estudios a nivel mundial. El aumento de pacientes
en nuestra población se podría explicar en parte
por la industrialización, los cambios en los estilos
de vida y las mejores técnicas en el diagnóstico de
EII a nivel local.
En nuestra cohorte se observó una predominancia de CU en relación a EC de 3/1, diferencia
que aún es mayor a la descrita por estudios recientes, que tienden a acercarse a una relación de
1/14,9,17,18. Tanto la CU como la EC fue levemente
mayor en mujeres, como lo descrito por otras
series9,10,13 y la mediana de edad de diagnóstico
fue de 30 años, con 61% de los pacientes diagnosticados entre los 20 y 39 años, sin un 2º punto
alto a mayor edad, similar a los últimos estudios
publicados4,5,16,19,20.
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Enfermedad inflamatoria intestinal: experiencia local - D. Simian et al
En relación a la extensión en CU, observamos
un alto porcentaje de colitis extensa (51%), que
difiere a lo señalado por otros estudios, donde el
porcentaje es entre 20 y 40%5,7,16,18,21. Incluso el
trabajo publicado en nuestro país el año 2005,
reporta 28% de colitis extensa en los pacientes
con CU14. Nuestro estudio fue realizado en un
centro de referencia de pacientes refractarios y de
difícil tratamiento, lo cual podría explicar el alto
porcentaje de colitis extensa en nuestra población,
similar a lo reportado por Al Fadda et al, en un
reciente estudio en Arabia Saudita22.
En concordancia con otros estudios, el fenotipo inflamatorio fue el más frecuente en 80% de
nuestros pacientes4,12,16,18. Durante la evolución de
la enfermedad, se observó un cambio en el fenotipo de 4 pacientes con EC (5%) que inicialmente
presentaban fenotipo inflamatorio. Este cambio
fue menor al observado por otros estudios que
reportan entre 31% y 60% de progresión a una
enfermedad más severa23-25, lo que se podría explicar por ser un estudio retrospectivo, con corto
período de seguimiento3. Otro factor que podría
explicar que el cambio de fenotipo sea menor, es
que los pacientes tratados desde su diagnóstico en
nuestra institución, tienen tratamiento “step-up
acelerado”, por lo que podría haber menos cambio
de fenotipo al ser tratados de manera más agresiva
desde el inicio26,27.
Durante la evolución de la EII, se observó que
6 pacientes (2,6%) con diagnóstico inicial de CU,
desarrollaron fístulas perianales o compromiso
ileal, cambiando su diagnóstico a EC, el cual fue
confirmado por histología e imágenes. Aunque en
la literatura se habla de porcentajes entre 5 y 10%
de cambio de diagnóstico después de 25 años de
evolución de enfermedad28, nuestro porcentaje
fue menor, similar a lo publicado recientemente
por Oukaa-Kchaou A. con 3,6%7. Sin embargo,
nuestros datos pueden estar sesgados, dado que
nuestro estudio no evalúa a los pacientes con EII
durante un período de tiempo prolongado.
En relación al tratamiento de la EII, la mesalazina fue el medicamento más utilizado tanto en
CU como en EC (99% y 75%, respectivamente).
Pese a que en EC el uso de mesalazina es menos
efectivo que en CU, 75% de los pacientes había
recibido este medicamento previo a su evaluación
en nuestra institución, confirmando la necesidad
de mantener una educación continua del equipo
médico que atiende a estos pacientes. Por otro
Rev Med Chile 2014; 142: 1006-1013
lado, y según las últimas guías clínicas, el uso de
inmunosupresores y agentes biológicos fue significativamente mayor en EC que en CU.
Infliximab como terapia biológica para la EII
fue aprobado por la Food and Drug Administration
de los Estados Unidos de Norteamérica el año 1998
para EC y 2006 para CU, y desde su incorporación
en nuestra institución su uso ha ido en aumento,
concordante con las nuevas guías de tratamiento
“step-up acelerado”, utilizando este medicamento
como primera línea en muchos pacientes. En nuestra serie, el uso de infliximab en CU fue similar a
lo reportado por otros países21,22,29, sin embargo,
su uso en EC (34%) es considerablemente mayor a
lo observado en reportes de Arabia Saudita, Israel
y algunos europeos, con cifras entre 2 y 10%21,29.
Esto puede ser, en parte, explicado por el tipo de
centro donde fue realizado este estudio, hospital
terciario con mayor acceso a terapia biológica.
Con respecto a la cirugía en la EII, la necesidad de resección intestinal fue significativamente
mayor en pacientes con EC, al compararlos con
CU, lo que concuerda con otros estudios a nivel
mundial22. Rungoe, en un estudio realizado en
Dinamarca, concluye que el aumento en el uso
de nuevas terapias como inmunomoduladores
y terapia biológica en el tratamiento de la EII es
paralelo a la disminución de las cirugías observadas por causa de esta patología30. Cosnes et al.
agregan además que estos medicamentos se deben
utilizar tempranamente, pudiendo disminuir el
riesgo de cirugía en EC16. Esto podría explicar la
estabilidad en la necesidad de cirugía observada en
nuestro estudio a partir del año 2006, momento
en el cual aumentó el uso de terapia biológica en
nuestra población.
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones.
Es retrospectivo en los pacientes diagnosticados
previo al inicio del registro de EII, lo que puede
implicar un sesgo de selección. Por otro lado, fue
realizado en un centro único y terciario, lo que
podría sesgar los resultados por el tipo de paciente
que se atiende en nuestra institución y los medicamentos utilizados para su tratamiento.
A pesar de lo anterior, se puede concluir que un
adecuado registro de pacientes con EII permite la
caracterización demográfica y clínica de ellos. Sin
lugar a dudas se abre la necesidad de realizar un
registro a nivel nacional, que permita determinar
los verdaderos cambios epidemiológicos de la EII
en Chile, y con ello definir estrategias terapéuticas
1011
artículos de investigación
Enfermedad inflamatoria intestinal: experiencia local - D. Simian et al
individualizadas para mejorar la evolución de los
pacientes y consecuentemente su calidad de vida.
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