guía de neutropenia febril - Oncología Clínica / Hematología

VER 2.0 - 2011
- -
GUÍA DE NEUTROPENIA FEBRIL
G U Í A D E N E U T RO P E N I A F E B R I L
CLÍNIC A SOMA
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Guía de práctica de Neutropenia Febril para la Clínica SOMA
La neutropenia febril es una
emergencia oncológica que,
además, es la principal causa de
hospitalización en el servicio de
oncología. Sin tratamiento
apropiado, la mortalidad es
prohibitiva. Con tratamiento
apropiado, la mortalidad sigue
siendo apreciable. En especial,
los pacientes leucémicos o que
reciben quimioterapia de altísimo
potencial mielosupresor
(trasplantes de médula ósea o
linfomas de alto grado) son
particularmente vulnerables a su
ocurrencia y morbimortalidad.
Mientras más larga, más grave.
Presumir una bacteria agresiva es
la mejor estrategia. Es así que la
terapia antibiótica empírica, con
antibiótico de amplio espectro, es
esencial para evitar desenlaces
desafortunados. Ésta debe
iniciarse inmediatamente después
de la obtención de hemocultivos
(para aerobios). Antibióticos
adicionales pueden ser
administrados si hay un foco de
infección. El aislamiento
protector, seguimiento estricto
del hemograma para corregir
anemia y trombocitopenias
severas, así como la evaluación y
manejo de los trastornos
hidroelectrolíticos al ingreso y
durante la hospitalización son
todos esenciales para un
desenlace apropiado. El
cubrimiento antibiótico por el
germen aislado - cuando sucede es elegante y eficaz. A
continuación se propone la guía
de manejo para la Clínica
SOMA y la Clínica de Oncología
Astorga.
Carlos Alberto Betancur MD
Mauricio Lema MD
Giovanna Arcila RN
GUIA PRACTICA DE MANEJO DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL
- CLINICA SOMA - SERVICIO HEMATO-ONCOLOGIA
quimioterapia entre 2 y 6 semanas
antes. Otras causas menos frecuentes
pueden se la aplasia medular
(incluyendo los transplantados), el
síndrome de Felty (hiperesplenismo,
INTRODUCCION:
La neutropenia febril es una emergencia artritis reumatoidea, leucopenia),
neutropenia autoinmune y otras.
oncológica que, además, es la principal
causa de hospitalización en el servicio
En oncología, la neutropenia febril se
de oncología. Sin tratamiento
apropiado, la mortalidad es prohibitiva. observa con mayor frecuencia en
leucemias agudas: Los pacientes con
Con tratamiento apropiado, la
leucemia aguda, no importa el
mortalidad sigue siendo apreciable. En
especial, los pacientes leucémicos o que “recuento” de glóbulos blancos, para
efectos prácticos no tienen médula ósea
reciben quimioterapia de altísimo
efectiva al momento de su presentación
potencial mielosupresor (trasplantes de
clínica inicial y son funcionalmente
médula ósea o linfomas de alto grado)
neutropénicos. Si además tienen
son particularmente vulnerables a su
fiebre, se deben manejar como
ocurrencia y morbimortalidad.
neutropénicos febriles.
Mientras más larga, más grave.
Por: Carlos Alberto Betancur MD,
Mauricio Lema MD, Giovanna
Arcila RN
Presumir una bacteria agresiva es la
mejor estrategia. Es así que la terapia
antibiótica empírica, con antibiótico de
amplio espectro, es esencial para evitar
desenlaces desafortunados. Ésta debe
iniciarse inmediatamente después de
una evaluación clínica pormenorizada
(evaluar además mucosas, piel, área
perianal y fondo de ojo) y la obtención
de hemocultivos (para aerobios).
Antibióticos adicionales pueden ser
administrados si hay un foco de
infección. El aislamiento protector,
seguimiento estricto del hemograma
para corregir anemia y
trombocitopenias severas, así como la
evaluación y manejo de los trastornos
hidroelectrolíticos al ingreso y durante
la hospitalización son todos esenciales
para un desenlace apropiado. El
cubrimiento antibiótico por el germen
aislado - cuando sucede - es elegante y
eficaz.
Son factores de mayor severidad y por
lo tanto de mayor mortalidad: Duración
de la neutropenia, presencia de foco
definido de infección, estado general del
paciente (incluyendo su estado
nutricional, la hipotensión, dificultad
respiratoria y falla multiorgánica),
diseminación neoplásica, enfermedades
intercurrentes.
Aunque no siempre la causa de la fiebre
es infecciosa, se debe pensar y manejar
inicialmente como esta. La etiologia
infecciosa mas frecuente es la bacteriana
ocupando el primer lugar los bacilos
Gramnegativos (E coli, Kleibsella,
Enterobacter y Pseudomona) y los
grampositivos en pacientes con riesgo
por tener catéteres o dispositivos
(Staphylococcus auresu y epidermids,
Streptococcus y el Enterococo). Los
hongos son frecuentes en neutropenias
prolongadas.
RECOMENDACIONES DE
MANEJO DE LA NEUTROPENIA
DEFINICIÓN
FEBRIL
Para establecer el diagnóstico de
Historia clínica completa especificando
neutropenia febril se necesitan:
en la forma más clara posible la fecha
del inicio del último ciclo de
1. Fiebre mayor de 38 grados
quimioterapia y, si es posible, el
centígrados durante 1 hora o más o
régimen (o drogas) administradas; la
fiebre mayor de 38.3 grados
historia también debe buscar focos
centígrados en 1 ocasión.
obvios de infección como neumonía,
meningitis, infección urinaria, infección
2. Recuento absoluto de granulocitos
por catéteres (si los hay). El examen
menor de 500/ mm3 o recuento de
leucocitos menor de 1000/mm3 cuando físico debe prestar particular atención al
estado hemodinámico, hidratación,
se espera que el recuento de
presencia o no de signos sugestivos de
granulocitos tiende a bajar por debajo
meningitis, infecciones por hongos (i.e.
de 500/mm3.
muguet en la boca), endocarditis
bacteriana (soplos cardíacos),
Se debe sospechar en todo paciente
neumonías o derrames pleurales,
oncológico que haya recibido
pielonefritis, infecciones de catéteres o
de tejidos blandos.
En la valoración de laboratorio se
deben practicar, como mínimo: Un
Hemograma con diferencial y
plaquetas, creatinina, Sodio, Potasio,
Cloro, Magnesio citoquímico de orina,
urocultivo y hemocultivos para
aerobios, tomando dos, pero si el
paciente tiene catéter, tomar un tercero
por esta vía y los otros dos por vena
periférica.
Si el paciente está caquéctico o con un
índice de masa corporal por debajo de
20 se recomienda medir albúmina
sérica.
Si el paciente tiene tos con
expectoración, se recomienda gram y
directo de esputo.
Otros exámenes de laboratorio se
ordenan en caso de que la historia
clínica así lo sustente.
En caso de disnea, se debe practicar una
oximetría de pulso, si está muestra una
saturación por debajo de 90% o no es
técnicamente factible, se deben
practicar gases arteriales se debe iniciar
suplemento de oxígeno con cánula
nasal 3 litros por minutos si la
saturación es mayor de 90% o con FI 02
del 35-50% (Venturi) en caso de que la
saturación sea menor del 90%.
Los Rayos X de tórax deben ser
practicados y evaluados en urgencias
ANTES de transferir al paciente al piso.
Para la inmensa mayoría de los
pacientes de la Clínica SOMA, el
manejo de su neutropenia febril debe
ser intrahospitalario (por su riesgo, por
condiciones del paciente, por pobre
acceso a medicamentos de alta calidad
orales - originales).
ANTIBIOTICOTERAPIA
EMPÍRICA
Una vez obtenidos los cultivos se debe
iniciar el tratamiento antibiótico en
forma INMEDIATA. y la dosis inicial
debe ser ADMINISTRADA en la sala
de URGENCIAS – antes de transferir
al piso (a menos que el paciente haya
sido hospitalizado directamente desde
el consultorio del oncólogo).
El control de la infección esta dado por
el sistema inmune del paciente y el
GUIA PRACTICA DE MANEJO DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL
- CLINICA SOMA - SERVICIO HEMATO-ONCOLOGIA
antibiótico. Por el paciente estar
neutropenico este primer factor no
existe y hace que el tipo de antibiótico
seleccionado debe ser bactericida,
frecuentemente administrado en
infusión continua, y en dosis altas.
Se debe hacer cubrimiento para bacilos
gramnegativos y cocos grampositivos.
Hay factores de riesgo para tener
gramnegativos resistentes, para
Pseudomona y para grampositivos
meticilinoressitentes que exigen
antibioticos de mayor espectro.
Son factores de riesgo para resistencia
de los bacilos gramnegativos el haber
recibido un betalactamico en los tres
meses precedentes, el ya haber tenido
uno de estos gérmenes previamente, y
hospitalización reciente. En estos casos
se debe recurrir a un carbapenem
pensando en la presencia de germenes
BLEE positivos (betalacatamasa de
espectro extendido) y en algunos casos
definidos cefepime o piperazilina
tazobactam.
Son factores de riesgo para
Staphylococcus meticilinoresistentes, el
tener catéter, haber recibido antibiótico
betalactamico en los últimos tres meses
y tener historia previa de haber tenido
este germen antes. En estos casos se
requiere el uso, de vancomicina
vigilando la función renal y ajustando la
dosis.
Son factors de riesgo para Pseudomona
el haber estado intubado por más de 72
horas, ulceras crónicas y neumopatías
crónicamente infectadas.
3. Paciente con factor de riesgo
en condiciones hemodinámicas
estables y sin historia de haber
tenido infecciones previas
resistentes: Cefepime 2
gramos IV cada 8 horas; o 3
gramos en infusión continua de
24 horas, cada día.
4. Paciente con criterios de
enfermedad severa como
inestabilidad hemodinámica,
compromiso multiorgánico o
antecedente de germen
resistente: Dar Imipenem 500
mg IV cada 6 horas o
Meropenem 1 gramo iv (en
infusión de 4 horas) cada 8
horas asociado a vancomicina
1 gr iv cada 12 horas (15 mg/
kgr en infusión de una hora
cada 12 horas).
Cubrir siempre anaerobios en abscesos
periorificiarios como el perianal, en
boca y cuello y en infecciones
ginecológicas e intra-abdominales,
sinusitis y neumonías por
broncoaspiracion.
Se debe tener en cuenta la sensibilidad
de nuestra institución que se muestra en
la tabla 1.
La sensibilidad del Staphylococcus
aureus a la oxacilina en nuestra clínica
es del 70.3 % y la de Staphylococcus
epidermidis de 21.4%.
Las opciones son:
1. Si el paciente tiene infección
identificada y por germen
conocido, dar tratamiento de
acuerdo al antibiograma
(situación poco usual en
urgencias).
2. Paciente sin ningún factor de
riesgo diferente a su
enfermedad de base:
Piperacilina-tozobactam 4.5
gramos IV cada 6 horas. Se
puede dar también ceftriaxona
2 gr IV cada 12 horas, pero
esto genera riesgo de aparición
de BLEE.
NOTA: Si el paciente tiene catéter
central, siempre se debe asociar
vancomicina en cualquiera de las 4
opciones arriba mencionadas. Se debe
realizar el ajuste de las dosis de los
antibióticos de acuerdo a la función
renal, recordando que la dosis de
impregnación es la normal. Durante la
evolución de pacientes, debe hacerse los
ajustes del tratamiento de acuerdo a la
evolución y a cuando se aclare la fuente
de la infección y el micro-organismo
aislado. La duración del tratamiento
depende de el origen de la infección, el
germen causal, y las condiciones clínicas
Germen/Antibiótico
Bacilos gramnegativo
E coli
Kleibsella sp
Pseudomona a.
Aztreonam
79.4 %
89.1%
60.7%
83.3%
Cefepime
87.9%
93.1%
76.8%
88.5%
Cefriaxona
79.8%
89.2%
65.0%
66.7%
Cefoxitina
83.3%
Ciprofloxacina
79.9%
72.8%
92.3%
84.8%
Imipenem
99.1%
100%
98.9%
88.0%
Piperaz-Tazob
80.0%
84.4%
68.1%
95.8%
Tabla 1. Sensibilidad de los bacilos gram-negativos en la Clínica SOMA, 2010-2011.
GUIA PRACTICA DE MANEJO DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRIL
- CLINICA SOMA - SERVICIO HEMATO-ONCOLOGIA
El recuento absoluto
de neutrófilos
(granulocitos)
(también conocido
como ANC o AGC
por sus siglas en
inglés) se obtiene
sumando los recuentos
de neutrófilos,
(segmentados) +
células en banda.
Algunos profesionales
suman los monocitos
en la fase de
recuperación de la
neutropenia puesto
que éstos aumentan un
día antes que los
granulocitos.
Si usted tiene duda,
defina el recuento de
granulocitos con la
definición estricta aquí
establecida
Figura 2. A 9 oncólogos (4 oncólogos clínicos, 1 radioterapeuta, 1 cirujano oncólogos, 2 enfermeras oncólogas y una
enfermera profesional del servicio de oncología) se les interrogó con esos 4 casos hipotéticos. Como ven, las respuestas no
fueron uniformes. De hecho, en el caso 1, 1 de 9 le hubiera iniciado quimioterapia; y en el caso 4, 4 de 9 no.
del paciente y su respuesta al tratamiento. Para pacientes con
fiebre de origen desconocido se debe mantener la terapia por
lo menos hasta que pase sin fiebre 48 horas y que tenga
recuperación del conteo de neutrofilos a más de 500. Si al
paciente no se le documenta infección, esta estable y no hay
aislamiento bacteriano, el antibiótico se puede suspender
después de dos recuentos de más de 500 neutrofilos y pasar
más de 48 horas sin fiebre. El tiempo de defervescencia del
paciente neutropénico puede durar 3-5 días. Si no hay otra
razón para modificar el antibiótico (aparición de foco
específico o deterioro clínico sustancial), se puede continuar
con la elección inicial. La terapia empírica con antimicóticos se
iniciará después de 5 días del paciente continuar con
neuotropenia, sin respuesta al manejo y sin aclararse la causa
de su no respuesta. No se hace terapia empírica antiviral.
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS
La inmensa mayoría de los pacientes con neutropenia febril
tienen anemia y con frecuencia tienen trombocitopenia. Los
criterios de transfusión para glóbulos rojos son similares a los
de otros pacientes hospitalizados. Algunas consideraciones
especiales se deben tener en cuenta para las transfusiones de
plaquetas en pacientes con neutropenia febril. Se recomiendan
transfusiones de plaquetas en los siguientes casos:
1. Se transfunden plaquetas con recuentos de plaquetas
de 20-50k/mm3 cuando haya evidencia de
sangrado activo, o necesidad de procedimiento
invasivo.
2. Si el paciente tiene fiebre: Se transfunden plaquetas
con recuento inferior a 20k/mm3.
3. Si el paciente está afebril y sin sangrado se
transfunden plaquetas sólo si el recuento
plaquetario es inferior a 10k/mm3.
En general 5 Unidades de donante aleatorio o 1 Unidad por
aféresis son suficientes para incrementar el recuento de
plaquetas en 30-60k/mm3. El uso de filtro leucodepletor se
restringe a aquellos pacientes potencialmente candidatos a
trasplante de médula ósea, o en aquellos en quienes se
considera que van a requerir múltiples transfusiones para
evitar al máximo la aloinmunización. En general, los pacientes
con tumores sólidos avanzados no requieren de filtro
leucodepletor, y las neoplasias hematológicas si. No se
recomienda en forma rutinaria la transfusión de plaquetas
cuando el recuento es mayor de 50k/mm3 a menos que el
paciente tenga sangrado activo, o requiera de neurocirugía
inmediata situación en la que se debe buscar un recuento de
plaquetas por encima de 100k/mm3. Si el paciente está
trombocitopénico se debe evitar el uso de aspirina y otros
antiinflamatorios no esteroideos.
Referencias
1.
NCCN® Practice Guidelines in Oncology – v.2.2009,
www.nccn.org
2.
Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 2002
Guidelines for the use of antimicrobial agents in
neutropenic patients with cancer. Clinical Infectious
Diseases 2002: 34: 730-51.