•095-catarata y DSAEK.qxd
Anuncio
95 Distrofia de Fuchs y DSAEK (Descemet's Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) Javier Mendicute, Alberto Villarrubia, Cristina Irigoyen, Francisco Arnalich INTRODUCCIÓN Existe un grupo de pacientes con opacidad corneal en los que el origen de la pérdida de transparencia y de la agudeza visual se debe a la disfunción de la capa endotelial. El fracaso endotelial, de diferente origen, conduce a un edema epitelial, estromal y a engrosamiento de la membrana de Descemet. Hasta hace relativamente poco tiempo, la queratoplastia penetrante era la única alternativa, asociada o no a cirugía de catarata, que permitía la rehabilitación visual en estos casos. La irrupción de técnicas lamelares de intercambio del complejo Descemet-endotelio, en particular la queratoplastia endotelial automatizada con pelado de la membrana de Descemet1 (DSAEK, «Descemet's Stripping and Automated Endothelial Keratoplasty»), están modificando las pautas de actuación y el manejo de estos pacientes con disfunción endotelial pues, como ya veremos, solventa muchas de los inconvenientes de la queratoplastia penetrante, además de proporcionar un resultado visual óptimo. Esto es especialmente relevante en aquellos pacientes que precisan de cirugía combinada de cataratas ya que este tipo de queratoplastia proporciona una rápida rehabilitación visual, un mínimo error refractivo con discreta tendencia a la hipermetropía y unas queratometrías postoperatorias predecibles1. En la práctica habitual, son los pacientes con fracaso endotelial de cualquier origen, especialmente los pacientes con distrofia de Fuchs, los que más se pueden beneficiar de esta técnica. A priori sería una técnica útil también practicable en casos de fracaso endotelial por otros motivos como: queratopatías bullosas del afáquico o el pseudofáquico, fracaso del Tabla I. Etiología del fracaso endotelial Tipo Etiología Primario • • • • • • • • • • Secundario Distrofia de Fuchs Distrofia endotelial hereditaria congénita Síndrome irido-endotelio-corneal Distrofia endotelial polimorfa posterior Trauma, agudo o crónico, accidental o quirúrgico Fracaso de transplante previo Causticaciones Inflamación Hipoxia Otros trasplante previo, así como en descompensaciones corneales por uveítis o glaucoma crónico. En la Tabla I mostramos algunas de las etiologías más frecuentes que cursan con disfunción endotelial. DESARROLLO HISTÓRICO DE LA QUERATOPLASTIA ENDOTELIAL Y TERMINOLOGÍA A pesar de que en los últimos diez años la queratoplastia endotelial ha evolucionado de manera rápida, las diversas técnicas descritas conservan el concepto inicial de sustituir el endotelio dañado por la lámina posterior de la córnea de un donante a través de una minima incisión corneal o escleral, sin necesidad de suturar dicho injerto: Queratoplastia lamelar posterior (PLK: Posterior Lamellar Keratoplasty) En 1998 Gerrit Melles describió la Queratoplastia Lamelar Posterior (PLK: Posterior Lamellar Keratoplasty), inicialmente en un paciente con queratopatía bullosa2-4. En este caso el botón donante que incluye estroma posterior y endotelio era introducido a través de una incisión escleral de 9 mm usando un deslizador (glide) con forma de cuchara. Previamente se había tallado un bolsillo estromal profundo en el receptor y se había trepanado y extraído el estroma corneal profundo con el endotelio patológico, donde se alojaría el donante. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda (DLEK: Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty) Unos años más tarde, Mark Terry refinó la técnica y la popularizó en los Estados Unidos como Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda (DLEK: Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty)5,6. Además, posteriormente introdujo una modificación que era insertar el botón corneal plegado sobre sí mismo en forma de «taco mejicano», a través de una incisión autosellada escleral del 5 mm: la técnica fue conocida conocido como la DLEK por pequeña incisión7. Evolución de técnicas • En 2004, de nuevo Melles describió una maniobra quirúrgica que simplificó el acto quirúrgico en su fase re1103 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN PATOLOGÍAS OCULARES ceptor8. Esta consistía en realizar una descemetorrexis, es decir, en el pelado de la membrana de descement-endotelio de la córnea receptora para que el disco donante pueda quedar adherido a un lecho más homogéneo. • Esta idea fue tomada por varios grupos en Estados Unidos9,10, que comenzaron a realizar una nueva técnica que denominaron DSEK (Descemet`s Stripping Endothelial Keratoplasty: Queratoplastia Endotelial con pelado de la membrana de Descemet). Sin embargo, la disección manual del disco donante continuaba siendo un problema desde el punto de vista técnico. • Finalmente, y para simplificar y optimizar la fase de preparación del donante, se propuso la disección del disco corneal donante en una cámara anterior artificial mediante un microqueratomo. Es lo que en la actualidad conocemos como DSAEK11,12 (Descemet`s Stripping and Automated Endothelial Keratoplasty: Queratoplastia Endotelial Automatizada con pelado de la membrana de Descemet) y ha supuesto una mayor reproducibilidad de resultados y, sobre todo, se ha conseguido que ambos lechos, donante y receptor, se unan de una forma más homogénea11, disminuyendo así los problemas de dispersión de luz y pérdida de agudeza visual por alteraciones en la interfase. Esta es la técnica que actualmente realizamos todos los cirujanos de córnea que creemos en los beneficios del trasplante lamelar versus el penetrante y la que, sin duda, ha simplificado la realización de un procedimiento combinado de queratoplastia y catarata. • En los años venideros, es previsible que la técnica siga evolucionando, hacia el transplante aislado de la membrana de Descemet y endotelio desarrollado nuevamente por Melles y conocido como DMEK13 (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty: Queratoplastia Endotelial de la Membrana de Descemet) o incluso el trasplante de células endoteliales corneales cultivadas sobre soportes14,15. • • • • • DSAEK VERSUS QUERATOPLASTIA PENETRANTE Las diferencias fundamentales entre ambos procedimientos se encuentran en las indicaciones para las que son útiles. DSAEK: ventajas Revisemos cuáles pueden ser algunas de las ventajas de este nuevo procedimiento: • La cirugía se realiza a cámara cerrada por lo que el riesgo de hemorragia expulsiva, o de infección intraocular es menor. • El procedimiento quirúrgico no altera de forma considerable la resistencia e integridad del segmento anterior 1104 • del ojo12. Un gran problema de los pacientes con queratoplastia penetrante, especialmente en personas de edad avanzada, es que un traumatismo, en principio de poca gravedad, que afecte a la cara puede ocasionar una dehiscencia parcial o completa del botón corneal acompañada o no de pérdida de tejidos intraoculares. La recuperación visual es más rápida, principalmente por la ausencia de suturas corneales, con una aceptable visión después de las primeras 6 semanas, aunque puede mejorar durante el primer año. En general, la agudeza visual y la refracción se estabiliza a partir del tercer mes momento en el cual solemos realizar el test refractivo. El astigmatismo inducido, tanto regular como irregular, es despreciable en comparación con el que se obtiene tras una queratoplastia penetrante y es uno de los puntos fuertes por los que la queratoplastia lamelar posterior concita tanto interés1. Lo que sí se ha observado es una cierta tendencia hacia la hipermetropización del ojo, de alrededor de 1 dioptría16, ya que el lentículo injertado se comporta como una lente negativa17. La ausencia de suturas evita la aparición de complicaciones relacionadas con las mismas; es una experiencia vivida que, en ocasiones, las suturas pueden comprometer la viabilidad del injerto de la queratoplastia penetrante18. Las más frecuentes son la ruptura prematura de la sutura, las infecciones alrededor de las mismas, la deshiscencia de la herida o el rechazo corneal incluso años más tarde. Además, nos ahorramos la necesidad de quitar las suturas pasados 1 ó 2 años como ocurre con la queratoplastia penetrante. La queratoplastia endotelial distorsiona en mínima medida la superficie ocular anterior. En cambio la queratoplastia penetrante secciona completamente el plexo nervioso corneal anterior, dejando una cornea anestésica y neurotrófica, al menos durante el primer año. Esto puede producir una epiteliopatía que puede ser difícil de tratar en algunos casos ocasionando cicatrización, vascularización y pérdida visual. La queratoplastia endotelial se ha visto útil como tratamiento de fracasos de trasplante corneal previos, con la ventaja de ser mucho menos invasivo que una nueva queratoplastia penetrante. Un reciente estudio retrospectivo multicéntrico que comparaba ambas técnicas concluyó que el rechazo corneal era menos frecuente (7% vs 13%) en la queratoplastia endotelial19. Además el número de pacientes que sufrían un fracaso del trasplante como consecuencia del rechazo corneal también era menor (6% vs 28%), aunque debido al bajo número de casos que fracasaban, la diferencia no alcanzaba significación estadística. Aunque no está claro, es probable que a estos resultados contribuyera el hecho de que el 80% de los pacientes con queratoplastia endotelial siguieran recibiendo esteroides tópicos después de dos años, fren- 95. DISTROFIA DE FUCHS Y DSAEK (DESCEMET'S STRIPPING AUTOMATED ENDOTHELIAL KERATOPLASTY) te a la práctica totalidad de pacientes con queratoplastia penetrante que habían suspendido el tratamiento pasado el primer año. • Si es necesario realizar una cirugía combinada con extracción de catarata, el hecho de trabajar a cámara cerrada, sin modificar significativamente la queratometría postoperatoria permitiendo un cálculo de potencia de lente intraocular más exacto, así como la mayor rapidez en la rehabilitación visual, hacen de la queratoplastia endotelial una técnica cualitativamente muy superior a la queratoplastia penetrante en caso de necesidad de llevar a cabo un triple procedimiento. DSAEK: desventajas • Una de las principales reservas con respecto a la queratoplastia endotelial reside, como en todas las técnicas de queratoplastia lamelares, en la presencia de una interfase donante-receptor. La cicatrización y la irregularidad de la interfase no es un gran problema en los pacientes sometidos a DSAEK, ya que el corte del microqueratomo produce una superficie donante bastante regular, igual que la descemEtorrexis en el receptor. Aun sí, se observa opacidad de la interfase en un 4,4-6,4% de los casos, con tendencia a la mejoría con el tiempo18. La influencia de esta opacidad de la interfase en la sensibilidad al contraste o en las aberraciones de alto orden aun está por determinar. Sí que sabemos que aunque la mayoría de los pacientes pueden conseguir agudezas visuales mejores que 20/40, es mucho menos frecuente obtener agudezas visuales de 20/20 como ocurre en la queratoplastia penetrante1,12,18. Aun así, el balance es positivo y los pacientes agradecen el corto proceso de rehabilitación visual, la ausencia de suturas, y la óptima agudeza visual corregida, y sobre todo sin corrección. • La manipulación del donante durante su disección, la inserción a través de la incisión y su posterior colocación y centraje en la cámara anterior en teoría podría derivar en una significativa pérdida endotelial. • La técnica quirúrgica resulta más complicada que la queratoplastia penetrante, aunque DSAEK ha simplificado enormemente el proceso de tallado del donante, como del receptor: – Quizás el problema más frecuente al que tenemos que enfrentarnos es a la tasa de dislocación del injerto donante en el postoperatorio inmediato, principalmente en las primeras 24 horas, variando según las series desde un 14% a un 25% en el caso de la DSAEK18, aunque resulta aun menor en la DLEK, alrededor del 8.8%20. La consecución de una adecuada presión durante la cirugía, así como evitar el empleo de viscoelásticos dispersivos, es vital en opinión de los autores, para disminuir el número de dislocaciones. – Otra dificultad técnica es la necesidad de inyectar aire en cámara anterior, lo cual puede precipitar bloqueo pupilar y glaucoma de ángulo cerrado en el postoperatorio inmediato. Aconsejamos limitar el tamaño de la burbuja que se queda en el postoperatorio a aquella del tamaño del disco donante, dilatar la pupila antes y después del acto quirúrgico, y en caso de cámaras estrechas o fáquicos a veces realizamos iridotomias profilácticas inferiores con el vitreotomo. • En pacientes con edema corneal crónico que presentan cicatrices estromales, la DSAEK, aunque recuperaría el grosor normal de la córnea, es posible que no consiga mejorar la agudeza visual. En estos casos la DLEK, con excisión del tejido opaco en caso de que tal opacidad sea profunda, o la queratoplastia penetrante serían las opciones más adecuadas. TÉCNICA QUIRÚRGICA DE DSAEK ASOCIADA A FACOEMULSIFICACIÓN E IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR Como en cualquier queratoplastia, trabajaremos tanto sobre el tejido donante como sobre el ojo receptor. La mayoría de los cirujanos prefieren tallar la lamela donante después de realizar la facoemulsificación e implante de lentes intraocular ya que, en el mismo momento de obtenerla, esta es introducida en la cámara anterior del receptor, evitando así manipulaciones excesivas1. Nosotros preparamos la córnea donante en un primer momento: ello es debido a que, en algunas ocasiones, hemos tenido que abortar el procedimiento a causa de un corte irregular; si en este caso tenemos extraída la membrana de Descemet (MD) del receptor, la situación puede complicarse tremendamente en el caso de que no dispongamos de una córnea de reserva. La cirugía se puede realizar tanto con anestesia tópica como retrobulbar. Preparación del donante 1. Obtención de botón córneo-escleral en el donante, tras peritomía conjuntival, con anillo escleral de 3 mm, para facilitar su posterior manipulación, conservando dicho injerto en un medio de conservación de córneas, siendo el Optisol el medio elegido por nosotros. 2. Preparación del injerto sobre la cámara anterior artificial. En primer lugar, se deposita material viscoelástico (Healon®, AMO, EEUU) sobre el endotelio del botón donante y éste se fija según la técnica habitual y el sistema utilizado, procediendo a continuación al llenado de la cámara artificial con solución balanceada BSS® (Alcon®, EEUU), hasta conseguir un tono adecuado como para poder disecar planos corneales. 3. Tallado de botón donante (intentamos tallar el botón donante en las primeras 24 horas con objeto de evi1105 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN PATOLOGÍAS OCULARES tar un edema corneal excesivo) sobre la cámara artificial del sistema ALTK® (Moria®, Francia) o, recientemente, la cámara anterior (CA) desarrollada por Ziemer Opthalmic Systems AG (Switzerland) (Fig. 1) para el microqueratomo Amadeus II. Se obtiene un disco completo de estroma anterior que nos deje un lecho de estroma posterior de entre 100 y 200 µm. La baja predictibilidad de estas medidas es evidente debido a varios motivos: – Dependemos de cabezales para obtener discos gruesos y la variabilidad en el corte en estos casos es mayor que si realizamos un corte más fino. – La córnea donante normalmente está edematizada y, por tanto, su grosor real no es el obtenido en la medida de paquimetría ultrasónica intraoperatoria. – Todas las córneas donantes no son, lógicamente, del mismo grosor. En cualquier caso, ya ha sido demostrado que el grosor del disco donante no es un factor decisivo para la agudeza visual final21. Lógicamente, consideramos que un disco donante de mayor espesor de 250 µm podría producir problemas para hacer desaparecer un edema estromal en un grosor corneal excesivo. Nosotros preferimos desepitelizar la córnea donante antes de realizar el corte y usar un cabezal de 400 µm en la cámara anterior artificial de Amadeus II y un cabezal de 350 µm en el sistema ALTK de Moria11,12 para obtener un botón donante de alrededor de 150 µm. En la experiencia de uno de los autores (JM), utilizando el sistema ALTK® mide preoperatoriamente el espesor corneal donante por paquimetría y hace un primer paso con el cabezal de 350 µm (Fig. 1.1), volviendo a medir el espesor corneal; si éste fuera superior a 250300 µm vuelve a hacer una nueva pasada con el cabezal de 130 µm. Tal práctica permite obtener injertos próximos a las 200 µm. 4. Se retira el botón de la cámara artificial y se coloca con cara endotelial hacia arriba sobre un punch de Fig. 1. Cámaras anteriores artificiales para preparación de injertos. Tal tipo de dispositivos son necesarios para eliminar la cara anterior del botón corneal para poder tallar, posteriormente, un botón donante endotelio-estroma-descemet. 1.1. Sistema ALTK. Sistema de Moria. 1.2. Cámara anterior artificial de Amadeus II. Desarrollada por Ziemer Opthalmic Systems AG. Ambos sistemas permiten eliminar los 2/3 externos del injerto donante. 1106 preparación de botones corneales de donante de 8 mm (Vacuum Donor Cornea Punch, ref. K20-2018, Katena®, USA) y se trepana por la cara posterior (Fig. 2). La elección del diámetro donante debe individualizarse para cada receptor: lógicamente, cuanto más endotelio trasplantemos, mayor será la posibilidad de éxito. Lo habitual es que, la mayoría de los pacientes, puedan beneficiarse de una lamela donante de entre 8 y 8,5 mm. Sin embargo, en ojos con una cámara anterior estrecha y con distancias blanco a blanco pequeñas, podremos tener muchas dificultades intraoperatoriamente si intentamos trasplantar una córnea con un diámetro grande. Así, se obtiene un botón de espesor completo de 8 mm con un plano de clivaje al 80% de su profundidad, del que aprovecharemos el 20% que incluye endotelio-descemet y estroma corneal profundo. También es posible trepanar únicamente el botón endotelio-descemético-estromal tras retirar la lamela anterior al haberlo disecado en la cámara artificial como un injerto libre. Es importante en este paso no perder la orientación de la cara endotelial. 5. Se retira el anillo periférico del injerto y sobre el punch (Vacuum Donor Cornea Punch, ref. K20-2018, Katena®, USA) debe quedar el injerto a utilizar (botón endotelio-descemet-estroma profundo) con cara endotelial hacia arriba. Se cubre con viscoelástico y ser reserva (Fig. 2). Facoemulsificación Practicamos la facoemulsificación de la forma habitual intentando practicar la incisión en el meridiano más curvo para reducir el astigmatismo. Realizar la facoemulsificación a través de un medio parcialmente opaco, puede resultar muy complicado, pero existen ciertas maniobras o trucos que van Fig. 2. Preparación de botón donante endotelio-estroma-descemet. Eliminada la cara anterior del injerto, se voltea la cara posterior y se posiciona sobre el punch, trepanándolo con un trépano de 8 ó 8,5 mm según sea nuestra elección. 2.1. Retirada del anillo externo. Una vez practicada la trepanación, se procede a eliminar el anillo externo. 2.2. Botón endotelio-estroma-descemet. Se obtiene un botón de unas 150200 µm y del diámetro deseado, que cubierto con viscoelástico conservaremos hasta el momento del trasplante. 95. DISTROFIA DE FUCHS Y DSAEK (DESCEMET'S STRIPPING AUTOMATED ENDOTHELIAL KERATOPLASTY) a ayudarnos a realizarla de forma segura. En el capítulo sobre triple procedimiento se muestra una tabla22,23 con diferentes trucos para realizar una correcta facoemulsificación en córneas parcialmente opacas. Finalizada la facoemulsificación e implantada la lente intraocular, rellenamos nuevamente la cámara anterior con viscoelástico y mantenemos la pupila dilatada, punto clave para una correcta visualización de la descemetorrexis. Preparación y cirugía en receptor A continuación, marcamos el epitelio corneal del receptor con un anillo específico del diámetro deseado (8 ó 8,5 mm) (Fig. 3.1); es útil para tal fin utilizar el mismo punch usado para trepanar la córnea donante (tintado con violeta de genciana): esta marca, centrada en la pupila, nos permitirá una correcta disección del complejo endotelio-descemet del receptor y un correcto posicionamiento de la lamela donante. 1. Descemetorrexis El paso inicial contempla la disección de la membrana de Descemet. A este paso se le conoce como descemetorrexis pero más se parece a una técnica de «abrelatas» de capsulotomía que la la capsulorrexis que hoy conocemos. En cualquier caso, es relativamente sencillo de practicar dado que su adherencia en esta patología no es excesiva. Encontramos útil para ésta maniobra utilizr una aguja de insulina con la punta doblada superiormente 90º en el extremo distal, de forma opuesta a como lo hacemos para diseñar un cistitomo, y 45º en el extremo proximal, para facilitar el posicionamiento en cámara anterior (Fig. 3.2). Esta maniobra se puede realizar también con instrumental diseñado para ello por múltiples autores (por ejemplo, con un gancho de Sinskey de Katena (K3-5002, Katena Products, EEUU) orientado de forma opuesta a la normal). Una vez desprendida la membrana de Descemet en la periferia, en los 360º, podemos terminar de extraerla con un Scraper de Melles (50.212-D, DORC, Holanda) o con una pinza de John (AE-4962, Asico LLC, EEUU). A continuación, con el mismo instrumento utilizado para marcar la Descemet, realizaremos un raspado del estroma posterior en los 360º y con una anchura de 1,5 mm por dentro del lecho creado por la descemetorrexis. Con esta maniobra, quedan expuestas las fibras de estroma posterior en la periferia con lo que la adhesión del disco donante en esa zona parece ser mucho más fuerte24. Una vez aspirado todo el viscoelástico de la cámara anterior, procedemos a cerrar la pupila con acetilcolina y ampliamos la incisión principal a 5 mm. Una amplia burbuja de aire mantiene la cámara anterior profunda. Estamos preparados para introducir el disco donante. Fig. 3. Secuencia de disección de lecho receptor. Tal maniobra consiste en eliminar endotelio-descemet del receptor, zona en la que se localiza la patología en estos casos. 3.1. Aspecto tras la facoemulsificación. Es conveniente mantener la midriasis para poder beneficiarnos de la mejor visualización que proporciona la retroiluminación, también se ha marcado una zona central de 8 mm. 3.2. Inicio de la descemetorrexis. Preparada la aguja de insulina, se incia la descemetorrexis en la zona opuesta a la incisión. 3.3. Descemetorrexis. Se completa en 360° con pequeñas punciones que se van uniendo unas a otras. 3.4. Pelado de Descemet. Se atrae la Descemet hacia la incisión con instrumental específicamente diseñado para tal fin. 3.5. Avance de la descemetorrexis. La descemetorrexis se va plegando sobre sí misma con una espátula roma. 3.6. Finalización. La descemetorrexis se finaliza cuando se extrae todo el complejo a través de la incisión. 2. Implantación del botón (disco o lentículo) endoteliodescemet-estroma profundo donante Existen diferentes técnicas descritas en la literatura para la implantación del botón donante: la implantación del botón a modo de taco mexicano e introducirlo con pinzas; el uso de una especie de inyector-deslizador (glide) diseñado por Busin (ref. 19098, Moria SA, y la implantación del botón donante guiado por una sutura de tracción (pull-through technique). • Introducción del botón donante mediante la técnica del taco mexicano. Aplicamos una mínima cantidad de viscoelástico sobre el endotelio donante dividiendo la córnea en dos mitades. Con una pinza de capsulorrexis plegamos la córnea, endotelio sobre endotelio, de forma que el 40% de la misma quede encima del 60% restante. Esta especie de taco mexicano se introduce en la cámara anterior del receptor ayudados por pinzas 1107 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN PATOLOGÍAS OCULARES de MacPherson (Fig. 4) o, más específicamente, por pinzas de Ogawa (ref. 20003, Moria SA, Francia) o de Katena (K5-8010, Katena Products, EEUU) (Fig. 4). Esta maniobra debe realizarse con decisión ya que, el hecho de no tener la cámara anterior presurizada con viscoelástico ni con un mantenedor, hace que esta se vacíe fácilmente y el endotelio donante sufra en exceso. Una vez que la lamela donante se encuentre en el interior de la cámara anterior del receptor, procedemos a posicionarla adecuadamente. Inyectamos BSS® por una de las paracentesis, lentamente y en oleadas, profundizando así la cámara anterior y haciendo que el disco vaya desplegándose lentamente. Para desplegarlo definitivamente, inyectamos una burbuja de aire por la paracentesis y asegurando se posicione bajo el injerto; la lamela donante se abre y queda adherida al estroma posterior del receptor. Con el mismo instrumento usado para realizar la descemetorrexis podremos centrar el disco en el lecho marcado con anterioridad para, finalmente, presurizar la cámara con aire y Fig. 4. Técnica del taco mexicano. Técnica de implantación con pinza. 4.1. Rellenado de cámara anterior con aire. En esta fase, el aire rellena la cámara anterior en todo su extensión. 4.2. Introducción del botón. Al entreabrir la herida para introducir el injerto, el aire abandona la cámara anterior; es necesario actuar con rapidez. 4.3. y 4.4. Expansión del injerto. La inyección de suero, lentamente y en oleadas, permite la expansión del botón. 4.5. Aire en cámara anterior. El aire detrás del injerto, acaba de posicionarlo. 4.6. Finalización. Tras un tiempo para facilitar la adherencia, se elimina parcialmente la burbuja de aire; puede verse el tamaño de burbuja con la que el paciente puede abandonaar el quirófano. 1108 dar un punto de sutura en la incisión principal. En este momento, colocamos viscoelástico sobre el epitelio corneal y ayudados por una espátula gruesa, drenamos el líquido que pueda quedar en la entrecara (realizando movimientos de presión centrífugos sobre la superficie corneal) para dejar al paciente en decúbito supino durante unos 10-15 minutos en la camilla de la sala de cirugía. En este momento se instila una gota de ciclopentolato al 1% y fenilefrina al 2,5%. Después de este período, extraemos en torno al 40% de la burbuja de aire de la cámara de aire para evitar una subida de tensión en el postoperatorio inmediato. Posteriormente, el paciente es pasado a su cama donde debe permanecer inmóvil al menos 2-3 horas para disminuir la posibilidad de una dislocación del disco. • Introducción del botón donante con el deslizador (glide) de Busin. En este caso debemos realizar una incisión opuesta a la principal de unos 2,5-3,0 mm. Por una de las paracentesis de apoyo, introducimos un mantenedor de cámara anterior. A continuación, la lamela donante es depositada en el lecho del glide con el endotelio hacia arriba y sin usar viscoelástico sobre ella. Con la pinza de Busin (ref. 20004, Moria, Francia), traccionamos de uno de sus bordes hasta que aparece por el extremo de este dispositivo el cual es rotado 180º y acercado a la incisión principal. La misma pinza es introducida por la incisión opuesta y, atravesando toda la cámara anterior, hacemos que su extremo asome por la incisión principal. En este momento, el borde del disco donante es atrapado con esta pinza y, mediante un movimiento opuesto, la lamela es introducida en la cámara anterior; sin ayuda de aire, es desplegada por la misma presión del mantenedor de CA que se retira una vez finalizada esta maniobra. Como quiera que el tejido introducido en la cámara anterior suele quedar «flotando» en ella, debemos ayudarnos en este momento de una burbuja de aire introducida por la paracentesis para adherirlo al estroma posterior. El centrado de la córnea, las maniobras de drenaje de la entrecara y los cuidados en el postoperatorio inmediato no difieren en nada de lo dicho en el apartado de la introducción con pinzas. Un resumen de la técnica quirúrgica en imágenes se puede encontrar en la Fig. 5. En un artículo reciente, Busin equipara la pérdida endotelial mediante su técnica a la pérdida endotelial de la queratoplastia penetrante25. • Introducción del botón donante utilizando sutura de tracción (pull-through technique). Bradley y McCartney26 describen la técnica de introducción del botón donante mediante una sutura de tracción en un caso de síndrome de iris flácido. Mencionan que esta técnica facilita la inserción del trasplante lamelar en ojos con cámaras inestables y estrechas. Posteriormente, Kaiserman compara esta técnica a la inserción con pinzas en una serie de 28 pacientes y concluyen que es una alternativa válida a la técnica del taco mexicano pero sin ofrecer ventajas signi- 95. DISTROFIA DE FUCHS Y DSAEK (DESCEMET'S STRIPPING AUTOMATED ENDOTHELIAL KERATOPLASTY) tiene la cámara con la irrigación de BSS® para evitar su colapso. Existen diferentes variantes de esta técnica; nosotros practicamos tal tracción desde la zona opuesta a la incisión (Fig. 6). RESULTADOS Y COMPLICACIONES No hay duda de que en términos de inducción astigmática, tiempo para la recuperación funcional, estabilidad refractiva, y complicaciones intra y postoperatorias, las técnicas de recambio de las capas posteriores de la córnea son superiores a la queratoplastia penetrante7,10,18,29. Tras el edema inicial de las primeras 24-48 horas, la córnea recupera su transparencia y un excelente aspecto en las primeras semanas tras la cirugía (Fig. 7). Comentaremos a continuación los resultados y las complicaciones descritas en algunos de los tra- Fig. 5. Introducción del botón donante con el glide de Busin. Es una alternativa a la implantación con pinzas. 5.1. Colocación del botón. La lamela donante se sitúa sobre el glide de Busin con el endotelio hacia arriba. 5.2. Posicionamiento dentro del glide. Se tracciona con las pinzas y se lleva el injerto a la boca de salida del glide. 5.3. Inicio de la introducción del botón. Se rota el glide en 1801 y se emboca su extremo a la incisión. 5.4. Introducción. Desde una incisión opuesta a la principal, se atraviesa la cámara anterior con una pinza de John o de Busin para, saliendo por la incisión principal, alcanzar el borde de la lamela donante; para evitar una atalamia, es preciso usar un mantenedor de cámara anterior; el disco donante es liberado en la cámara anterior del recep- ficativas27. La técnica se basa en pasar una sutura de 10-0 monofilamento en una aguja larga recta a través del borde del botón donante en la posición supuesta de las 6 horas, ayudándose de una pinza (Katena®) para agarrar el borde del botón. Después de pasar la sutura se anuda para crear un lazo, aunque otros autores realizan la maniobra sin anudar26,28. La aguja se introduce por la incisión limbar a las 12hs y emerge a las 6hs. A continuación se introduce el botón donante a través de la incisión traccionando de la sutura. Durante la inserción se man- Fig. 6. Introducción del botón con sutura de tracción. Es una alternativa más para facilitar la introducción del botón donante. 6.1. Sutura. Un punto en U con los cabos en la zona enfrentada a la incisión principal y la cámara anterior llena de aire facilita la maniobra. 6.2. Inicio de la tracción. Enfrentado el injerto a la incisión se tracciona de la sutura. 6.3. Introducción en cámara anterior. Con el injerto en cámara anterior, se retira la sutura. 6.4. Posicionamiento final. Con maniobras hídricas, como las descritas, se posiciona finalmente el injerto. Fig. 7. DSAEK. Excelente recuperación funcional y estética tras DSAEK. 7.1. Lámpara de hendidura. El injerto está bien centrado. 7.2. Interfase. Tras la cirugía hay una buena aposición de dos superficies homogéneas. 7.3. OCT. Permite visualizar el injerto y medir los espesores, determinaciones de interés en la evaluación de los parámetros que pueden condicionar la recuperación funcional. 7.4. Microscopía confocal. La morfología endotelial es prácticamente normal. 1109 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN PATOLOGÍAS OCULARES bajos más importantes tanto de DSAEK solamente como asociada a facoemulsificación. Agudeza visual Lo que los detractores de las técnicas lamelares invocan continuamente para contraponerlas a la queratoplastia penetrante es que la agudeza visual corregida de un ojo con una doble capa en la córnea nunca puede ser la misma que en una córnea virgen. Koenig30 ha publicado una serie de 34 pacientes operados mediante DSAEK (asociada a facoemulsificación en el caso de ojos fáquicos) y, a los 6 meses, obtiene una agudeza visual corregida media de 20/42; un 61,8% de los pacientes alcanzaron 20/40. Esta media de agudeza visual corregida es similar a la reportada por Terry con DLEK29,31 o por Gorovoy con DSAEK12. Así mismo, los resultados de Koenig con DSAEK son mejores que los obtenidos por el mismo autor mediante queratoplastia penetrante en pacientes con la misma patología de base (distrofia de Fuchs, queratopatía bullosa pseudofáquica o afáquica)32. Price11 publica unos resultados a los 6 meses similares a los de Koenig, presentando una agudeza visual corregida mayor o igual de 20/40 en un 69% de los ojos. Covert y Koenig1 posteriormente reportan una media de 20/34 ± 1,1 líneas de mejor agudeza visual corregida muy similar a la serie de Chen y Terry33. Finalmente, Bahar y Kaiserman en un estudio prospectivo de 177 casos a los que se les realiza diferentes técnicas lamelares y queratoplastia penetrante concluyen que la DSAEK consigue una mejor agudeza visual corregida y sin corrección comparado con la queratoplastia penetrante, DLEK y DSEK18. Por tanto, las agudezas visuales con esta técnica están acercándose al 20/20 que puede obtenerse, en determinados casos, con la queratoplastia penetrante. Deberíamos, sin embargo, preguntarnos si la ventaja de obtener en contados casos una agudeza visual corregida de 20/20 al año de una penetrante no es sobrepasada por el hecho que supone tener a una ma- yoría de pacientes con una agudeza visual sin corregir al mes de 20/50 – 20/40 con una técnica quirúrgica que tiene una incidencia de complicaciones sensiblemente inferior; máxime cuando la mayoría de estos pacientes son personas de edad avanzada que van a evitar múltiples visitas a la consulta y precisarán un tratamiento tópico mucho menos intenso. Astigmatismo Con esta técnica, la inducción astigmática es mínima. En la serie de Terry y Chen33 en 83 ojos no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el astigmatismo topográfico preoperatorio y postoperatorio (43,40 D vs 43,52 D). Resultados similares en cuanto a mínimos cambios en el astigmatismo corneal podemos encontrar en las series de Koenig30, Price11, Gorovoy12 o Bahar18. Es evidente que estos resultados están muy por encima de los reportados en cualquier serie de pacientes operados mediante queratoplastia penetrante32. En la Fig. 8 se puede apreciar una disminución en el astigmatismo topográfico en una paciente intervenida por nosotros a la que se realizó cirugía mediante DSAEK combinada con facoemulsificación e implante de lente a través de córnea clara con incisión en el meridiano más curvo y otra incisión opuesta a 180º para introducir la pinza de Busin. Por tanto, en esta cirugía rigen los mismos parámetros que para una facoemulsificación normal en el sentido de que podemos intentar manejar el astigmatismo preoperatorio mediante la localización de las incisiones. Pero incluso no operando a través del eje más curvo, la inducción astigmática es mínima debido al pequeño tamaño de la incisión practicada en este tipo de cirugías. Resultados refractivos en el triple procedimiento En la mayoría de los trabajos publicados hasta la fecha mediante cirugía de catarata asociada a DSAEK, suelen obte- Fig. 8. Topografías pre y postoperatorias. Corresponden a las topografías pre y postoperatorias de un paciente a quien se practicó un técnica combinada de facoemulsificación y DSAEK. 8.1. Topografía preoperatoria. 8.2. Topografía postoperatoria. 1110 95. DISTROFIA DE FUCHS Y DSAEK (DESCEMET'S STRIPPING AUTOMATED ENDOTHELIAL KERATOPLASTY) nerse resultados con refracción final levemente hipermetrópica (en torno a 1 dioptría) a pesar de que no ocurre un aplanamiento corneal tras esta cirugía1,11,30. Este fenómeno puede deberse en parte a la configuración del menisco del lentículo donante que aumentaría el poder refractivo de la curvatura corneal posterior y conduciría a una disminución del poder corneal total (y por tanto, a un resultado hipermetrópico en la refracción final). Dupps34 ha analizado la curvatura del botón donante y su grosor y concluyen que tanto los grosores irregulares como el grosor corneal central del botón donante contribuyen al cambio refractivo tras la DSAEK. Nosotros hemos podido comprobar este hecho y, en nuestros últimos casos, estamos implantando una lente para una refracción final teórica de una dioptría de miopía en un intento de obtener un resultado final lo más cercano posible a un equivalente esférico de cero. Pérdida endotelial La segunda gran limitación que se le achaca a esta técnica respecto a la queratoplastia penetrante es que, debido a la introducción de un disco donante plegado, la pérdida endotelial inherente al acto quirúrgico debe ser mayor. En este sentido, hay que hacer notar que la pérdida endotelial en queratoplastia penetrante a los 6-12 meses ha sido reportada en diferentes estudios del 15% al 37%35,36. En una documentada serie publicada por Terry35, en ojos con distrofia de Fuchs, la pérdida de células endoteliales después de DSAEK fue del 34% tanto a los 6 meses como al año y del 34% y 39% después de DSEK. Por lo tanto, los resultados obtenidos por el grupo de Terry están en el límite superior de pérdida endotelial que se podría esperar en la cirugía de queratoplastia penetrante para un cohorte similar de pacientes. En su estudio, a alrededor de la mitad de los pacientes se les practicó la facoemulsificación en el mismo acto quirúrgico y en este subgrupo se obtuvieron contajes endoteliales similares al grupo al que sólo se les practicó la DSAEK, indicando que la cirugía de catarata e implantación de la lente en la cámara posterior no compromete la supervivencia endotelial del trasplante. Los factores que pueden influir en la pérdida endotelial además de la curva de aprendizaje pueden ser la preparación del botón donante, la morfología del lecho receptor y la duración de la exposición al aire del botón donante. Pero todavía se necesitan estudios clínicos y experimentales para conocer los factores que determinan la supervivencia a largo plazo del donante. Dislocación del botón donante Se trata de la complicación más frecuente. La tasa de dislocación con DLEK en las mejores series es de un 4%29. Sin embargo, con DSAEK, la incidencia de esta complicación aumentó hasta un 25%30 ; la causa de este incremento es la superficie más homogénea que se obtiene en el receptor tras una descemetorrexis si la comparamos con la obtenida mediante disección manual del estroma posterior30, 37. Los factores que parecen influir en el aumento de la incidencia de esta complicación son: 1) La ausencia de fibras estromales en el receptor para unir inicialmente el estroma donante; 2) La permanencia de viscoelástico en la entrecara; 3) Una potencial diferencia en la curvatura entre la córnea receptora y la donante; 4) Líquido retenido en la entrecara; 5) Manipulación excesiva del tejido donante; 6) Tejido conservado en medios de cultivo; 7) Frotamiento del ojo por parte del paciente; y 8) Otros. Afortunadamente, esta complicación del postoperatorio inmediato inherente a la DSAEK, ha dejado de ser una limitación importante debido a la descripción de maniobras quirúrgicas9,38 que han disminuido de una forma dramática la incidencia de este evento hasta un 1,5% en la mejor serie24 (y, por supuesto, a la facilidad para resolverlo, bien sea con su reposición, bien con un recambio). Estos pequeños trucos ya han sido descritos en la sección de técnica quirúrgica y, básicamente son: 1. Erosionar el estroma posterior en los 360º y con una anchura de 1,5 mm por dentro de la descemetorrexis. Esto produce una exposición de las fibras estromales y ayuda a la adhesión de la lamela posterior en la zona periférica sin afectar la zona central y, por tanto, sin influir en la agudeza visual final24. 2. Evitar el empleo de viscoelásticos dispersivos. 3. Presionar, al final de la cirugía, con una espátula sobre una capa de viscoelástico, la superficie corneal; el sentido debe ser centrífugo con el objetivo de drenar el fluido que pueda quedar en la entrecara. 4. Dejar al paciente inmóvil y en decúbito supino en la camilla quirúrgica para que el aire introducido en la cámara anterior presione la lamela posterior durante el tiempo necesario para que esta quede adherida (habitualmente, entre 10 y 15 minutos). También es posible observar pequeños defectos de adherencia, probablemente por la interposición de fluido o viscoelástico, que si son periféricos (Fig. 9) suelen evolucionar favorablemente. Fracaso primario del trasplante El fracaso primario del trasplante es poco frecuente con la queratoplastia penetrante pero ha sido un serio problema en las queratoplastias endoteliales, sobretodo en el periodo de aprendizaje de la técnica quirúrgica. Koenig y Covert16 obtuvieron un 12% de fracasos primarios en sus primeros casos utilizando una incisión de 4,2 mm. Gorovoy12 presenta un 6% de fracaso primario en sus primeros 16 casos de DSAEK. Es obvio que la incidencia de fracaso primario disminuye a medida que aumenta la experiencia del cirujano; por lo tanto podemos deducir que la causa principal de este tipo de fracasos se debe a la propia iatrogenia. Así, cualquier técnica 1111 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN PATOLOGÍAS OCULARES Fig. 9. Defectos periféricos de adherencia. Pueden evolucionar favorablemente. 9.1. Aspecto en lámpara de hendidura. El aspecto general es normal. 9.2. Detalle zona central. La zona central se encuentra bien adherida aunque con algunos pliegues. 9.3. Detalle zona periférica. Hay una separación entre capas, probablemente por fluido interpuesto; este caso evolucionó favorablemente. quirúrgica de DSAEK que reduzca el trauma intraoperatorio y minimice la iatrogenia debería ser defendida. Terry24 recomienda no trabajar por incisiones menores de 5 mm para así minimizar el trauma endotelial en la introducción del botón donante. Rechazo Allan19, en una serie de 199 ojos, halló un 7,5% de rechazo en los primeros 2 años tras DSAEK o DLEK, un porcentaje menor que sus resultados en pacientes intervenidos de queratoplastia penetrante. Suh39, en otra serie de 118 ojos, presenta una tasa de rechazo del 6%. Covert1 presenta una serie de 21 ojos donde 3 pacientes presentaron rechazo, de los cuales todos fueron tratados con éxito con tratamiento tópico. Otras complicaciones Otras complicaciones descritas son: bloqueo pupilar debido a la burbuja de aire en el postoperatorio inmediato1,24,39, crecimiento epitelial en la interfase39,40, desprendimiento de retina, edema macular quístico39, sangre en la interfase39, hemorragia supracoroidea39. PERSPECTIVAS FUTURAS En un futuro, será necesario evaluar a largo plazo la supervivencia y el resultado funcional de la queratoplastia endotelial, ya que en el caso de la DSAEK, las series más largas son de apenas 3 o 4 años. Es posible que aún se puedan mejorar algunos aspectos de la técnica quirúrgica de la DSAEK (Fig. 10.1), aunque en nuestra opinión, el desarrollo futuro irá más dirigido al trasplante selectivo de una capa endotelial funcional bien mediante la DMEK propuesta por Melles13 (Fig. 10.2) o mediante un trasplante de una monocapa de células endoteliales cultivadas: 1112 1. En la actualidad hay cierto debate acerca de si los botones corneales pre-tallados en el banco de ojos pudieran ser o no tan eficaces como aquellos que talla el propio cirujano instantes antes de la DSAEK. La mayoría de los estudios independientes, sin intereses económicos en la materia, concluyen que las diferencias en éxito quirúrgico si existieran, no son significativas41-43. 2. Otra vía de investigación es el uso del laser femtosegundo para la disección del injerto donante44. En contra de lo que pudiera parecer, la disección con el láser de femtosegundo es menos profunda y la superfice estromal es menos regular, lo que podría mejorar la adherencia si bien no hay estudios randomizados en pacientes que analicen este aspecto. 3. El trasplante selectivo de membrana de Descemet propuesto por Melles, y bautizado como DMEK, ya ha sido aplicado en una serie de pacientes13. Los autores proponen que esta cirugía permite una más rápida rehabilitación visual, una mejor calidad óptica, una incisión más pequeña, y evita la necesidad de tener que disponer de caros equipamientos para preparar el donante como son el microqueratomo o el láser femtosegundo. En contra es una técnica más compleja, con especial dificultad para manejar el botón donante que es una fina lámina que incluye solo Descemet y endotelio. Además es necesario llenar de aire la cámara anterior por un tiempo superior a 30 minutos lo que aumenta el tiempo de la cirugía. Por último, la tasa de dislocaciones es más alta que en la DSAEK. Creemos que para que se pueda popularizar esta técnica se deben perfeccionar y simplificar el manejo del botón donante, tanto su disección como su posterior colocación en la cámara anterior, así como mejorar las condiciones de adhesión del tejido. 4. Por último, aunque aun no se ha probado en humanos, el trasplante selectivo de una monocapa de células endoteliales expandidas ex-vivo, podría tener las ventajas de la DMEK, además de aliviar las demandas de tejido corneal, ya que de un solo donante se podrí- 95. DISTROFIA DE FUCHS Y DSAEK (DESCEMET'S STRIPPING AUTOMATED ENDOTHELIAL KERATOPLASTY) BIBLIOGRAFÍA Fig. 10. DSAEK y DMEK. Técnicas de trasplante para el fracaso endotelial. 10.1. DSAEK. Técnica descrita en este capítulo y que trasplanta estroma-descemet-endotelio. 10.2. DMEK. Es la técnica que solamente contempla trasplantar endotelio y Descemet. an obtener varias monocapas para distintos receptores. Este abordaje se ha visto efectivo en distintos modelos animales como conejos45 y primates46. CONCLUSIONES La queratoplastia endotelial es una técnica en constante evolución que supera cualitativamente muchos de los aspectos negativos de la queratoplastia penetrante en pacientes con disfunción endotelial primaria o secundaria. Destacaríamos la mayor resistencia del ojo a traumatismos, la ausencia de complicaciones relacionadas con la sutura, la nula inducción de astigmatismo, y la rehabilitación visual rápida y efectiva. Estas ventajas adquieren más importancia si cabe a la hora de planear un triple procedimiento o queratoplastia combinada con catarata. Si bien la agudeza visual puede que no alcance los 20/20 en igual número de casos que la queratoplastia penetrante, principalmente por la presencia de una interfase donante-receptor, en global hay un mayor número de pacientes con visiones superiores a 20/40 con corrección, y lo que es más importante, sin corrección. Al ser una técnica reciente, no disponemos de los datos a largo plazo que sí constan en la queratoplastia penetrante. Aun está por determinar como influye a largo plazo en la supervivencia endotelial la inevitable manipulación del disco donante. Por último, la normal evolución de esta técnica es hacia el trasplante selectivo de células endoteliales bien como DMEK, o bien mediante la expansión ex-vivo en distintos soportes. 1. Covert DJ, Koenig SB. New triple procedure: Descemet's stripping and automated endothelial keratoplasty combined with phacoemulsification and intraocular lens implantation. Ophthalmology 2007; 114: 1272-1277. 2. Melles GR, Lander F, Rietveld FJ, Remeijer L, Beekhuis WH, Binder PS. A new surgical technique for deep stromal, anterior lamellar keratoplasty. Br J Ophthalmol 1999; 83: 327-333. 3. Melles GR, Lander F, Beekhuis WH, Remeijer L, Binder PS. Posterior lamellar keratoplasty for a case of pseudophakic bullous keratopathy. Am J Ophthalmol 1999; 127: 340-341. 4. Melles GR, Eggink FA, Lander F, Pels E, Rietveld FJ, Beekhuis WH, Binder PS. A surgical technique for posterior lamellar keratoplasty. Cornea 1998; 17: 618-626. 5. Terry MA. Deep lamellar endothelial keratoplasty (DLEK): pursuing the ideal goals of endothelial replacement. Eye 2003; 17: 982-988. 6. Terry MA, Ousley PJ. Deep lamellar endothelial keratoplasty in the first United States patients: early clinical results. Cornea 2001; 20: 239-243. 7. Terry MA, Ousley PJ. Small-incision deep lamellar endothelial keratoplasty (DLEK): six-month results in the first prospective clinical study. Cornea 2005; 24: 59-65. 8. Melles GR, Wijdh RH, Nieuwendaal CP. A technique to excise the descemet membrane from a recipient cornea (descemetorhexis). Cornea 2004; 23: 286-288. 9. Price FW Jr, Price MO. Descemet's stripping with endothelial keratoplasty in 200 eyes: Early challenges and techniques to enhance donor adherence. J Cataract Refract Surg 2006; 32: 411-418. 10. Price FW Jr, Price MO. Descemet's stripping with endothelial keratoplasty in 50 eyes: a refractive neutral corneal transplant. J Refract Surg 2005; 21: 339-345. 11. Price MO, Price FW Jr. Descemet's stripping with endothelial keratoplasty: comparative outcomes with microkeratome-dissected and manually dissected donor tissue. Ophthalmology 2006; 113: 19361942. 12. Gorovoy MS. Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty. Cornea 2006; 25: 886-889. 13. Melles GR, Ong TS, Ververs B, van der Wees, J. Preliminary clinical results of Descemet membrane endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol 2008; 145: 222-227. 14. Hitani K, Yokoo S, Honda N, Usui T, Yamagami S, Amano S. Transplantation of a sheet of human corneal endothelial cell in a rabbit model. Mol Vis 2008; 14: 1-9. 15. Sumide T, Nishida K, Yamato M, Ide T, Hayashida Y, Watanabe K, Yang J, Kohno C, Kikuchi A, Maeda N, Watanabe H, Okano T, Tano Y. Functional human corneal endothelial cell sheets harvested from temperature-responsive culture surfaces. Faseb J 2006; 20: 392-394. 16. Koenig SB, Covert DJ. Early results of small-incision Descemet's stripping and automated endothelial keratoplasty. Ophthalmology 2007; 114: 221-226. 17. Rao SK, Leung CK, Cheung CY, Li EY, Cheng AC, Lam PT, Lam DS. Descemet stripping endothelial keratoplasty: effect of the surgical procedure on corneal optics. Am J Ophthalmol 2008; 145: 991-996. 18. Bahar I, Kaiserman I, McAllum P, Slomovic A, Rootman D. Comparison of posterior lamellar keratoplasty techniques to penetrating keratoplasty. Ophthalmology 2008; 115: 1524-1532. 19. Allan BD, Terry MA, Price FW Jr, Price MO, Griffin NB, Claesson M. Corneal transplant rejection rate and severity after endothelial keratoplasty. Cornea 2007; 26, 1039-1042. 20. Terry MA, Ousley PJ. Deep lamellar endothelial keratoplasty: early complications and their management. Cornea 2006; 25: 37-43. 21. Marcon AS, Terry MA, Kara-Jose N, Wall J, Ousley PJ, Hoar K. Influence of final corneal thickness in visual acuity after deep lamellar endothelial keratoplasty. Cornea 2007; 26: 543-545. 22. Mendicute, J. Facoemulsificación y queratoplastia penetrante. In: Mendicute J, Cadarso L, Lorente R, Orbegozo J, Soler JR, eds. Facoemusificación. Madrid: CF Comunicación; 1999. 23. Mendicute J, Gallego Y, Bidaguren A, Úbeda M, Irigoyen C. Phacoemulsification and keratoplasty. In: Agarwal A. Phaco nightmares. Thorofare: Slack; 2007. 1113 IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN PATOLOGÍAS OCULARES 24. Terry MA, Shamie N, Chen ES, Hoar KL, Friend DJ. Endothelial keratoplasty a simplified technique to minimize graft dislocation, iatrogenic graft failure, and pupillary block. Ophthalmology 2008; 115: 1179-1186. 25. Busin M, Bhatt PR, Scorcia V. A modified technique for descemet membrane stripping automated endothelial keratoplasty to minimize endothelial cell loss. Arch Ophthalmol 2008; 126: 1133-1137. 26. Bradley JC, McCartney DL. Descemet's stripping automated endothelial keratoplasty in intraoperative floppy-iris syndrome: suturedrag technique. J Cataract Refract Surg 2007; 33: 1149-1150. 27. Kaiserman I, Bahar I, McAllum P, Slomovic AR, Rootman DS. Sutureassisted vs forceps-assisted insertion of the donor lenticula during Descemet stripping automated endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol 2008; 145: 986-990. 28. Van Cleynenbreugel H, Hillenaar T, Remeijer L. Graft insertion during Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty: pulling the graft inward. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 534-536. 29. Terry MA, Ousley PJ. Deep lamellar endothelial keratoplasty visual acuity, astigmatism, and endothelial survival in a large prospective series. Ophthalmology 2005; 112: 1541-1548. 30. Koenig SB, Covert DJ, Dupps WJ Jr, Meisler DM. Visual acuity, refractive error, and endothelial cell density six months after Descemet stripping and automated endothelial keratoplasty (DSAEK). Cornea 2007; 26: 670-674. 31. Ousley PJ, Terry MA. Stability of vision, topography, and endothelial cell density from 1 year to 2 years after deep lamellar endothelial keratoplasty surgery. Ophthalmology 2005; 112: 50-57. 32. Koenig SB, Schultz RO. Penetrating keratoplasty for pseudophakic bullous keratopathy after extracapsular cataract extraction. Am J Ophthalmol 1988; 105: 348-353. 33. Chen ES, Terry MA, Shamie N, Hoar KL, Friend DJ. Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty: six-month results in a prospective study of 100 eyes. Cornea 2008; 27: 514-520. 34. Dupps WJ Jr, Qian Y, Meisler DM. Multivariate model of refractive shift in Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 578-584. 35. Terry MA, Chen ES, Shamie N, Hoar KL, Friend DJ. Endothelial cell loss after Descemet's stripping endothelial keratoplasty in a large prospective series. Ophthalmology 2008; 115, 488-496 e483. 1114 36. Orts P, Calatayud M, Rodrigo F, Belmonte J. Biomicrospía especular en córneas donantes antes de la queratoplastia y tras un año de seguimiento. Microcirugía Ocular 2004; 12: 5-8. 37. Terry MA, Hoar KL, Wall J, Ousley P. Histology of dislocations in endothelial keratoplasty (DSEK and DLEK): a laboratory-based, surgical solution to dislocation in 100 consecutive DSEK cases. Cornea 2006; 25: 926-932. 38. Terry MA, Hoar KL. Descemet's Stripping Automated Endothelial Keratoplasty (DSAEK): tips, techniques, and results. American Academy of Ophthalmology Video Library, Anual Meeting. San Francisco: American Academy of Ophthlmology; 2006. 39. Suh LH, Yoo SH, Deobhakta A, Donaldson KE, Alfonso EC, Culbertson WW, O'Brien TP. Complications of Descemet's Stripping with Automated Endothelial Keratoplasty Survey of 118 Eyes at One Institute. Ophthalmology 2008 [Epub ahead of print]. 40. Koenig SB, Covert DJ. Epithelial ingrowth after Descemet-stripping automated endothelial keratoplasty. Cornea 2008; 27: 727-729. 41. Kitzmann AS, Goins KM, Reed C, Padnick-Silver L, Macsai MS, Sutphin JE. Eye bank survey of surgeons using precut donor tissue for descemet stripping automated endothelial keratoplasty. Cornea 2008; 27: 634-639. 42. Price MO, Baig KM, Brubaker JW, Price FW Jr. Randomized, prospective comparison of precut vs surgeon-dissected grafts for descemet stripping automated endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol 2008; 146: 36-41. 43. Chen ES, Terry MA, Shamie N, Hoar KL, Friend DJ. Precut tissue in Descemet's stripping automated endothelial keratoplasty donor characteristics and early postoperative complications. Ophthalmology 2008; 115: 497-502. 44. Jones YJ, Goins KM, Sutphin JE, Mullins R, Skeie JM. Comparison of the femtosecond laser (IntraLase) versus manual microkeratome (Moria ALTK) in dissection of the donor in endothelial keratoplasty: initial study in eye bank eyes. Cornea 2008; 27: 88-93. 45. Lai JY, Chen KH, Hsiue GH. Tissue-engineered human corneal endothelial cell sheet transplantation in a rabbit model using functional biomaterials. Transplantation 2007; 84: 1222-1232. 46. Koizumi N, Sakamoto Y, Okumura N, Okahara N, Tsuchiya H, Torii R, Cooper LJ, Ban Y, Tanioka H, Kinoshita S. Cultivated corneal endothelial cell sheet transplantation in a primate model. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48: 4519-4526.
