Estudio de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Severa

GORLIZKO OSPITALEA
HOSPITAL DE GORLIZ
Estudio de la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica Severa (EPOC)
Doña Barandilla Azkueta, Azucena (Fisioterapeuta)
Doña Enzunza Aspiazu, Aitziber (Fisioterapeuta)
Doña García Ortiz, María del Mar (FEA Medicina Física y Rehabilitación)
Doña González Durán, Maria Isabel (D.U.E.)
Gorliz a 31 de Octubre de 2.007
Astondo Ibiltoki, s/n 48630 Gorliz - BIZKAIA
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INDICE
1.- Introducción
2.- Objetivos
3.- Metodología
4.- Resultados
4.1.-Ingresos hospitalarios de pacientes con EPOC durante 2006
4.2.-Relación Edad-Sexo
4.3.-Media de Edad
4.4.-Estancia Media
4.5.-Comorbilidad
4.6.-Ingresos por estacionalidad
4.7.-Procedencia de los pacientes ingresados
4.8.-Servicio Clínico al alta
4.9.-Destino al alta
5.- Bases establecidas para el abordaje de la Rehabilitación Física en la EPOC Severa.
5.1.-Introducción
5.2.-Objetivos
5.3.-Programa específico del paciente con EPOC
5.3.1.-Perfil de pacientes susceptibles
5.3.2.-Proceso de actuación de la Rehabilitación Física Respiratoria:
5.3.2.1.-Protocolo A
5.3.2.2.-Protocolo B
5.3.3.-Evidencia sobre beneficios de los programas de Rehabilitación Física:
5.3.3.1.-La RHB disminuye los síntomas: disnea-fatiga
5.3.3.2.-Beneficios en todos los estadios de la enfermedad
5.3.3.3.-La RHB mejora calidad de vida
5.3.3.4.-La RHB mejora la tolerancia al ejercicio
5.3.3.5.-La RHB disminuye el números de hospitalizaciones y estancia hospitalaria
5.3.3.6.-La RHB disminuye la ansiedad y depresión
5.3.3.7.-Entrenamiento muscular de fuerza-resistencia de EESS y EEII mejora la
función de las mismas.
5.3.3.8.-Los beneficios se mantienen más allá del periodo de entrenamiento.
5.3.3.9-.La RHB mejora la supervivencia. Indice de BODE
5.3.3.10.-El entrenamiento de musculatura respiratoria beneficioso con el
entrenamiento global.
5.3.3.11.-La intervención psicosocial es beneficiosa en los pacientes con EPOC.
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6.-Programa de Rehabilitación Física Respiratoria
6.1.Análisis del marco de actuación
6.2.Puesta en marcha del programa de RHB
7.Conclusiones
8.-Anexos
Anexo 1: Cuestionario sobre caliad de vida de St¨Georges
Anexo 2: Medición de la independencia funcional (FIM)
9.-FIM Bibliografía
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1.- INTRODUCCION
A lo largo de los últimos años se ha registrado un incremento de la necesidad de tratamiento de
un sector de la población cada vez más numeroso a consecuencia del aumento de la expectativa de
vida. Entre ellos destacamos la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable con algunos efectos extrapulmonares
significativos que pueden contribuir a la severidad en algunos pacientes. Su componente pulmonar se
caracteriza por la limitación al flujo aéreo que no es totalmente reversible, la limitación al flujo aéreo es
normalmente progresiva y esta asociada a una respuesta inflamatoria anormal del pulmón a las
partículas dañinas o a los gases nocivos1.
La clasificación2-3de la EPOC está basada en el estudio espirométrico en valores de FEV1
postbroncodilatación:
•
Estadio I leve: FEV1 > 80 % predecible. La tos crónica y el esputo están presentes
aunque no siempre. El individuo no sabe generalmente de su alteración.
•
Estadio II moderado: FEV1 50-80%. Presentan disnea de esfuerzo, tos y expectoración,
se busca atención médica por los síntomas respiratorios.
•
Estadio III severo: FEV1 30-50%. Presentan más disnea, capacidad de ejercicio
disminuida, cansancio, exacerbaciones repetidas e impacto en la calidad de vida.
•
Estadio IV muy severo: FEV1< 30%. Presencia de fracaso respiratorio crónico con PO2
<60 con o sin PCO2 >50, cor pulmonale y exacerbaciones con peligro de vida.
Destacamos entre ellos la EPOC severa donde se producen los mayores beneficios de la
Rehabilitación Física Respiratoria, motivo específico del presente estudio.
1
2
Global Strategy for the diagnosis managent and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2006
.
Soriano JB, Visick GT, Muellerova H, Payvandi N, Hansell AL. Pattens of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care. Chest 2005;128(4):2099-
107.
3
Johanneseen A, Lehmann S, Omena ER,Eide GE, Bakke PS, Gulsvik A, post- bronchodilator spirometry reference values in adults and implications for disease
management. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173(12): 1316-25.
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La EPOC, es la de mayor prevalencia e impacto socioeconómico de todas las enfermedades
respiratorias4. Representa la 4ª causa de mortalidad en los países desarrollados y es la única causa
que está aumentando, por lo que se prevé que en los próximos años pasará a ser la 3ª causa de
muerte5.
El estudio epidemiológico de la EPOC en España (IBERPOC)6, ha demostrado que en nuestro
medio la prevalencia de EPOC en población general es de 9% en edades entre 40-70 años con
relación varón/mujer 4:1.
La prevalencia de la EPOC está directamente ligada a la del tabaquismo por ser éste el factor
de riesgo más importante. Según el Ministerio de Sanidad y Consumo son fumadores habituales el
27,01%, y fumadores ocasionales el 2,94 % de los españoles mayores de 16 años, apreciándose un
incremento del hábito tabáquico en las mujeres7. Por ello es de esperar que la EPOC no disminuya a
medio plazo, aunque es probable que se produzca un cambio en la presentación por sexos,
incrementándose en la mujer8.
Además, según la literatura la EPOC es causante del 10%
de las consultas externas en
neumología, supone el 7% de las hospitalizaciones al año y el 35% de las incapacidades laborales
permanentes, por lo que el impacto sanitario, social y económico es elevado. En el caso de la EPOC
severa el mayor gasto corresponde a la asistencia hospitalaria y el tratamiento farmacológico. Estos
costes se reducen drásticamente en la EPOC moderada y principalmente en la leve. Junto con los
trastornos cerebrovasculares, es el proceso no quirúrgico cuya atención hospitalaria genera mayor
coste9.
En nuestro medio, la estimación de los pacientes con EPOC en relación a la población total de
Bizkaia comprendida entre 40-74 años empleando el estándar anteriormente citado (9%), es de
45.934,38 pacientes. Teniendo en cuenta que los pacientes en estadio severo suponen un 10% de los
diagnosticados de EPOC, se obtendría un total de 4.593,43 pacientes, con un índice de reingresos al
año del 1,5%.
4
Barberà JA, Peces-Barba G, Agusti AGN, Izquierdo JL, Monsó E, Montemayor T, Viejo JL. “Guía clínica para el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad obstructiva
crónica”. Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol 2001; 37: 297-316.
5
Masa JF, Sobradillo V, Villasante C, Jiménez-Ruiz CA, Fernández-Fau L, Viejo JL, Miravitlles M. “Costes de la EPOC en España”. Estimación a partir de un estudio
epidemiológico poblacional. Arch Bronconeumol 2004; 40: 72-79.
6
Sobradillo V, Miravitlles M, Jiménez-Ruiz CA, Gabriel R, Viejo JL, Masa JF et al. Estudio IBERPOC en España: prevalencia de síntomas respiratorios habituales y de
limitación crónica al flujo aéreo. Arch Bronconeumol 1999; 35: 159-166.
7
8
9
Ministerio de Sanidad y Consumo - INE. Encuesta Nacional de Salud de España. Avance de resultados junio 2006 - enero 2007
Biglino L, Giron B, Fernández R. Encuesta nacional de salud. 1995. Madrid : Ministerio de Sanidad y Consumo, 1996.
Alonso P. Proyecto coste por proceso. Hospitales Insalud. Madrid : 1995
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La siguiente tabla indica la estimación de pacientes afectados por EPOC y EPOC severa
distribuidos por las comarcas sanitarias del área de Bizkaia. En el caso de la EPOC severa hay que
tener en cuenta que de la cifra estimada, aproximadamente sólo una cuarta parte de estos pacientes
son diagnosticados y tratados. El resto de los pacientes por diferentes causas, como edad avanzada,
enfermedad muy evolucionada y otras incapacidades no son diagnosticados.
COMARCA SANITARIA
POBLACION 40-74 AÑOS
EPOC
EPOC SEVERA
131.907
143.049
81.938
160.088
516.982
11.871
12.874
7.374
14.407
46.528
1.187
1.287
737
1.440
4.652
Comarca interior
Ezkerraldea
Uribe Kosta
Bilbao
Total
Fuente: DTB
Los datos que se aportan en el presente trabajo se refieren al número de pacientes ingresados
por EPOC en los hospitales de Bizkaia durante el periodo 2006 siendo de 116,77 casos por cada
100.000 habitantes mayores de 15 años.
Existe un consenso ampliamente extendido basado en la evidencia clínica de aconsejar
programas de Rehabilitación Física Respiratoria dirigido a personas diagnosticadas de EPOC severa.
La Rehabilitación Física Respiratoria generalmente es realizada por un equipo multidisciplinar
y tiene como objetivo primario lograr el máximo nivel de independencia funcional. Esto es alcanzado a
través del aumento de la actividad física por entrenamiento y
por la reducción y control de los
síntomas, haciendo que mejoren los índices de calidad de vida y disminuyan los costes sanitarios10-11.
10
11
Normativa sobre Rehabilitación Respiratoria. (SEPAR) Arch Bronconeumol 2000; 36:257-274.
Sivori M, Benzo R, Rhodius E, Jolly E, Boim C, et al. Consenso Argentino de Rehabilitación Respiratoria. MEDICINA 2004; 64; 357-367.
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2.- OBJETIVOS
El presente estudio tiene como objetivos:
1.- Recoger datos y analizar la incidencia, prevalencia y perfil de pacientes ingresados por EPOC en
hospitales de Bizkaia durante el año 2006.
2.- Elaborar un programa de Rehabilitación Física Respiratoria basado en la evidencia científica.
3.-Analizar los recursos humanos materiales disponibles y preveer posibles necesidades.
4.- Planificar e integrar el programa de Rehabilitación Física Respiratoria en aquellos centros y con
aquellos pacientes susceptibles de ser tratados para su posterior ejecución y evaluación.
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3.- METODOLOGIA
Para la realización de este trabajo nos hemos basado en los siguientes datos:
1. Datos aportados por el Servicio del Plan de Salud de la Dirección Territorial de Bizkaia en lo
referente a: Números de pacientes ingresados en los Hospitales de Bizkaia en el 2006 y su
procedencia, edad- sexo de los mismos, estancia media, estacionalidad de los ingresos y
comorbilidad así como Servicio Clínico al alta.
2. Datos revisados en la literatura médica:
¾
American Thoracic Society / European Respiratory Society Statement on Pulmonary
Rehabilitation (ATS)
¾
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
¾
Normativa sobre Rehabilitación Respiratoria. Sociedad Española de Neumología y Cirugía
Torácica (SEPAR)
¾
Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines. CHEST
¾
Artículos de diferentes revistas científicas de Rehabilitación Física Pulmonar.
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4.- RESULTADOS
4.1.-INGRESOS HOSPITALARIOS DE PACIENTES CON EPOC EN
HOSPITALES DE AGUDOS DE BIZKAIA DURANTE EL PERIODO 2006
De los datos aportados por el Servicio del Plan de Salud de la Dirección Territorial de Bizkaia
sobre el número de pacientes ingresados diagnosticados de EPOC se observa que: el número total de
pacientes ingresados son 1174 lo que supone un 1.07% de todos los ingresos en el 2006 en los
diferentes hospitales.
Del total de los ingresos la distribución en los distintos hospitales de la red es la siguiente:
o
H. de Cruces: 29,7%
o
H. de San Eloy: 3,9%
o
H. de Basurto: 35,4%
o
H. de Galdakao: 30,9%
CENTRO SANITARIO
Nº INGRESOS
PORCENTAJE
349
46
416
363
1174
29,70%
3,90%
25,40%
30,90%
100%
H. Cruces
H. San Eloy
H. Basurto
H. Galdakao
Total
Fuente: DTB
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PACIENTES INGRESADOS POR EPOC
416
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
363
349
46
H Cruces H San Eloy
H de
Basurto
H de
Galdakao
CENTRO SANITARIO
INGRESOS
TOTALES
PORCENTAJE
INGRESOS
TOTALES
INGRESOS POR
EPOC
PORCENTAJE
DE EPOC
H Cruces
46451
42,36%
349
0,75%
H San Eloy
6977
6,36%
46
0,65%
H de Basurto
35518
32,39%
416
1,17%
H de Galdakao
20707
18,88%
363
1,75%
Total
109653
99,99%
1174
1.07%
CENTRO
SANITARIO
Fuente: DTB
RELACION INGRESOS POR EPOC Y RESTO DE
INGRESOS
Ingresos por
Epoc; 1174
Resto de
Ingresos;
108479
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4.2.-RELACION EDAD-SEXO EN PACIENTES INGRESADOS POR
EPOC EN LOS HOSPITALES DE BIZKAIA
Del total de pacientes ingresados, el 83,6% corresponde a varones mientras que el 16,35% son
mujeres dando a una relación varón /mujer (5:1).
En la siguiente tabla se observa la relación grupos de edad-sexo, pudiéndose apreciar que el
grupo de edad de mayor incidencia de EPOC es entre 65-84 años tanto para el hombre como para la
mujer.
Hay que tener en cuenta que según el macroestudio prospectivo Delphi presentado en el
XXXVIII Congreso de la SEPAR, la tasa la prevalencia de la enfermedad puede sufrir un ligero
aumento, y esta puede llegar a duplicar la cifra actual en mujeres para el 201012.
GRUPOS DE EDAD
15-64 años
45-64 años
65-84 años
>84 años
Total
HOMBRE
MUJER
TOTAL
21
159
715
87
982
17
61
80
34
192
38
220
795
121
1174
Fuente: DTB
RELACION EDAD-S EXO
INGRESOS
800
600
400
Hombre
200
Mujer
0
15a 44 45a 64 65 a 84 > de 84
EDAD
12
La incidencia de la enfermedad obstructiva crónica seguirá aumentando hasta el 2010. Medicina Geriátrica; 2005.
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4.3.-MEDIA DE EDAD EN PACIENTES INGRESADOS POR EPOC EN
LOS HOSPITALES DE BIZKAIA
Se ha calculado la media de edad de los pacientes ingresados en los distintos hospitales de la
red, resultando de 72 años en un intervalo entre 16 -101 años.
Según un estudio realizado durante el 2005 en un área sanitaria de Barcelona y presentado en
el XL Congreso de la SEPAR, la media de edad de los pacientes atendidos fue de 72 años13.
PACIENTES
CURVA DE DISTRIBUCION DE EDAD EN PACIENTES INGRESADOS
80
60
40
20
0
Nº DE PACIENTES
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
EDAD
MEDIA DE EDAD PO R SEXO
72,73
72,06
73
72
71
68,67
70
69
68
67
66
Hombre
13
M ujer
Total
Solanes I, Plaza V, Bolívar I, Llanguger MA, Lafuente JA, Anto´n A, Güell R, Valverde P, Naveran K, Sanchos J. Caracteristicas, mobimortalidad y atención hospitalaria
de los pacientes con EPOC en el año 2005 de un area sanitaria de Barcelona. Proyecto Procés MPOC. XL Congreso Nacional de la SEPAR. Arch Bronconeumol 2007,43:1209.
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HOSPITAL DE GORLIZ
CENTRO SANITARIO
H Cruces
H San Eloy
H de Basurto
H de Galdakao
Total
SEXO
MEDIA
NUMERO DE PACIENTES
Hombre
Mujer
Total
Hombre
Mujer
Total
Hombre
Mujer
Total
Hombre
Mujer
Total
Hombre
Mujer
Total
72,93
67,49
72,26
74,36
71,25
74,09
70,77
68,6
70,2
74,15
70,03
73,75
72,73
68,67
72,06
306
43
349
42
4
46
306
110
416
328
35
363
982
192
1174
Fuente: DTB
MEDIA DE EDAD POR CENTRO SANITARIO Y SEXO
80
74,36
MEDIA DE EDAD
75
70
72,93
72,26
74,15
74,09
71,25
73,75
70,77
70,02
68,6
67,49
70,03
Hombre
Mujer
65
Total
60
55
50
H Cruces
H San Eloy
H de Basurto
CENTRO SANITARIO
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H de Galdakao
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4.4.-ESTANCIA MEDIA EN PACIENTES INGRESADOS POR EPOC EN
LOS HOSPITALES DE BIZKAIA
Según los datos aportados la estancia media es de 6 días. En el estudio anteriormente citado
(estudio realizado en un área sanitaria en Barcelona), coincide la cifra siendo de 6,84 días14.
Nº PACIENTES
CURVA DE DISTRIBUCION DE ESTANCIA HOSPITALARIA
200
150
100
50
0
Nº DE PACIENTES
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
DIAS DE ESTANCIA
ESTANCIA MEDIA PO R CENTRO SANITARIO
10
ESTANCIA MEDIA
8,14
8
6
6
5,63
5,11
4,48
4
2
0
H Cruces
H San Eloy
H de Basurto
H de Galdakao
Total
CENT RO SANIT ARIO
14
Solanes I, Plaza V, Bolívar I, Llanguger MA, Lafuente JA, Anto´n A, Güell R, Valverde P, Naveran K, Sanchos J. Caracteristicas, mobimortalidad y atención hospitalaria
de los pacientes con EPOC en el año 2005 de un area sanitaria de Barcelona. Proyecto Procés MPOC. XL Congreso Nacional de la SEPAR. Arch Bronconeumol 2007,43:1209.
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4.5.-COMORBILIDAD EN PACIENTES INGRESADOS POR EPOC EN
LOS HOSPITALES DE BIZKAIA
Se entiende por comorbilidad la existencia de patología asociada a un cuadro clínico. La EPOC
es una enfermedad crónica y progresiva que en su evolución presenta frecuentes reagudizaciones, las
cuales son más graves cuanto mayor y o más compleja es la comorbilidad asociada. Según la literatura
son reconocidas como comorbilidades frecuentes en estos pacientes: enfermedad coronaria,
insuficiencia cardiaca izquierda, diabetes, cáncer bronquial, embolia, insuficiencia renal o hepática,
neumonía etc15.
En nuestro medio, tras analizar los datos aportados por la Dirección Territorial de Bizkaia las
patologías más frecuentes asociadas a los pacientes ingresados por EPOC han sido: Insuficiencia
respiratoria aguda y crónica, bronquitis aguda, enfermedad cardiopulmonar, ACFA, cardiopatía
isquémica, diabetes, HTA no específica, otras enfermedades del aparato respiratorio.
PATOLOGIAS ASOCIADAS A LA EPOC
Insuficiencia respiratoria aguda
HTA no específica
Fibrilación auricular
Otras enfermedades respiratorias
Abuso del tabaco
Insuficiencia respiratoria aguda y crónica
Bronquitis aguda
Insuficiencia respiratoria crónica
Diabetes
Hª de tabaco(excluye dependencia)
ECP crónica no específica
Cardiopatía isquémica crónica no específica
FRECUENCIA
390
151
137
128
119
92
86
82
81
78
68
65
Fuente: DTB
15
Sociedad Española Medicina Interna (SEMI). Estudio de Comorbilidad en pacientes con EPOC ingresados en Servicios de Medicina. Estudio ECCO.
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PATOLOGIAS ASOCIADAS AL EPOC
Insuficiencia respiratoria aguda
HTA no especifica
Fibrilación auricular
5% 4%
5%
Otras enfermedades respiratorias
Insuficiencia respiratoria aguda y crónica
27%
5%
Abuso del tabaco
6%
Bronquitis aguda
Insuficiencia respiratoria crónica
6%
10%
6%
Diabetes
8%
Hª de tabaco (excluye dependencia)
ECP cronica no especifica
Cardiopatia isquemica cronica no
especifica
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16
9%
9%
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4.6.-ESTACIONALIDAD DE LOS PACIENTES INGRESADOS POR
EPOC
En este apartado hemos analizado cuáles son los meses en los que ha existido un mayor
número de ingresos hospitalarios. Los meses en los que mas ingresos ha habido son enero y
diciembre con un 11,8% y en el que menos es julio con 4,9%.
Considerando los ingresos de acuerdo a las estaciones del año, el 33% ingresó en invierno, el
25% en primavera, el 16,6% en verano y el 25,3% en otoño.
Estudios finlandeses han establecido una variación estacional entre ingresos hospitalarios y la
16-17
EPOC
, los autores concluyen que existe un patrón estacional con un "pico" en invierno y un "valle"
en verano, siendo el mes de enero el de mayor número de ingresos.
En nuestro país, Ballester en su libro “Patrones de frecuentación y factores asociados al
ingreso en el hospital de las urgencias hospitalarias por asma y por enfermedad pulmonar obstructiva
crónica” demuestra un "pico" invernal en la frecuentación de pacientes con EPOC al Servicio de
Urgencias del Clínico de Valencia18-19.
16
17
Harju T, Keistinen T, Tuuponen T, Kivela SL. Seasonal variation in childhood asthma hospitalisations in Finland, 1972-1992. Eur J Pediatr 1997er156: 436-439
Vilkman S, Keistinen T, Tuuponen T, Kivela SL. Seasonal variation in hospital admissions for chronic obstructive pulmonary disease in Finalnd. Arctic Med Res
1996;55:182-186
18
Ballester F, Pérez-Hoyos S, Rivera ML, Merelles T, Tenias JM, Soriano JB et al. Patrones de frecuentación y factores asociados al ingreso en el hospital de las
urgencias hospitalarias por asma y por enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 1999;35:20-26.
19
de la Iglesia Martínez F, Pellicer Vázquez C, Ramos Polledo V, Nicolás Miguel R, Pita Fernández S, y Diz-Lois Martínez F. La enfermedad pulmonar obstructiva
crónica y las estaciones del año.. Arch Bronconeumol 2000;36:84-89.
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MES DE ADMISION
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
TOTAL
FRECUENCIA
139
122
127
106
108
80
58
60
78
84
74
138
1174
PORCENTAJE
11,80%
10,40%
10,80%
9,0%
9,20%
6,80%
4,90%
5,10%
6,60%
7,20%
6,30%
11,80%
100%
Fuente: DTB
MES DE ADMISION
150
PACIENTES
125
100
75
50
25
En
F e er o
br
er
o
M
ar
zo
Ab
ri
M l
ay
o
Ju
ni
o
Ju
A lio
Se go
p t st o
ie
m
O bre
c
N tu b
ov re
ie
D mb
ic
ie re
m
br
e
0
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4.7.-PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES INGRESADOS POR EPOC
EN LOS HOSPITALES DE BIZKAIA
La siguiente tabla muestra la procedencia de los pacientes ingresados en los hospitales de
Bizkaia por EPOC durante el año 2006.
PROCEDENCIA POR COMARCAS SANITARIAS
PROCEDENCIA
Nº DE PACIENTES
PORCENTAJE
360
280
115
5
385
29
1174
30,70%
23,90%
9,80%
0,40%
32,80%
2,50%
100%
Interior
Ezkerraldea/Enkarterri
Uribe-Kosta
Gipuzkoa Oeste
Bilbao
No Consta
Total
Fuente: DTB
PROCEDENCIA POR COMARCAS SANITARIAS
INTERIOR
EZKERRALDEA/ENKARTERRI
URIBE-KOSTA
GUIPUZKOA OESTE
BILBAO
NO CONSTA
360
29
280
385
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Tfno: 944 006 600 Fax: 944 006 627
5
19
115
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La tabla que se muestra a continuación nos indica el hospital de ingreso de los pacientes
pertenecientes a cada comarca sanitaria.
COMARCAS SANITARIAS DE OSAKIDETZA
Centro Sanitario
H Cruces
H San Eloy
H de Basurto
H de Galdakao
Total
Interior
4
0
8
348
360
Ezkerraldea/
Enkarterri
210
46
23
1
280
Uribe Kosta
Bilbao
103
0
10
2
115
15
0
367
3
385
GipuzkoaOeste
0
0
1
4
5
Total
332
46
409
358
1145
Fuente: DTB
La diferencia con el total de casos corresponde a los pacientes para los que no se conoce la
comarca de procedencia o proceden de fuera de la CAV.
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20
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4.8.–SERVICIO
CLINICO
AL
ALTA
DE
LOS
PACIENTES
INGRESADOS POR EPOC EN LOS HOSPITALES DE BIZKAIA
El 77,59% del total de los pacientes ingresados fueron dados de alta por el servicio de
Neumología, el 9,02% por el de Medicina interna, el 7,6% por el de Cardiología, el 1,7% por el de
Oncología Médica, el 2,5% por Infecciosos y el 1,3% por el apartado de Otros*.
SERVICIO CLINICO AL ALTA
Centro
Sanitario
H. Cruces
H. San Eloy
H. Basurto
H. Galdakao
Total
Neumología
292
36
269
314
911
Medicina
Interna
19
4
74
9
106
Cardiología
28
6
27
29
90
Oncología
médica
7
0
14
0
21
Infecciosos Otros* Total
1
0
24
5
30
2
0
8
6
16
Fuente: DTB
*Otros incluye los servicios de: Digestivo, Nefrología, Neurología, Hematología clínica y Psiquiatría.
SERVICIO CLINICO AL ALTA
H. Cruces
H. Basurto
H. San Eloy
H. Galdakao
350
300
250
200
150
100
50
0
Neumologia
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Tfno: 944 006 600 Fax: 944 006 627
Medicina
interna
Cardiologia
21
Oncologia
médica
Infecciosos
Otros
349
46
416
363
1174
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SERVICIO CLINICO AL ALTA
Neumologia
21
Medicina interna
30 16
90
Cardiologia
Oncologia médica
106
Infecciosos
911
Otros
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4.9.-DESTINO AL ALTA DEL PACIENTE INGRESADO POR EPOC
PROCEDENTE DE HOSPITALES DE AGUDOS
En la siguiente tabla se observa que al alta el 93,3% regresan a su domicilio habitual, los
pacientes fallecidos fueron el 3,9% y el resto se distribuyen entre hospitalización a domicilio, traslado a
hospital media-larga estancia, residencia social y hospital de agudos.
DESTINO AL ALTA
PACIENTES
Domicilio habitual
Fallecido
Hospitalización a domicilio
Traslado H. media-larga estancia
Residencia social
Traslado H. agudos
No consta
TOTAL
PORCENTAJE
1095
46
11
11
8
2
1
1174
93,30%
3,90%
0,90%
0,90%
0,70%
0,20%
0,10%
100%
Fuente: DTB
DESTINO AL ALTA
Domicilio habitual: 1095
Fallecido: 46
Hospitalizacion a
domicilio: 11
Traslado H. media-larga
estancia: 11
Residencia social: 8
46
11
1
11
1095
8
Traslado H. agudos: 2
No consta: 1
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2
11
23
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5.-
BASES
ESTABLECIDAS
PARA
EL
ABORDAJE DE LA REHABILITACION FISICA EN
LA EPOC SEVERA. HOSPITAL DE GORLIZ
5.1.-INTRODUCCIÓN
Los pacientes con EPOC padecen sobre todo disnea e intolerancia al esfuerzo. Los estudios
demuestran que la capacidad al ejercicio de las personas con EPOC está escasamente correlacionada
con los valores de las pruebas funcionales respiratorias de reposo.
La disnea es multifactorial; los pacientes con EPOC cursan con afectación de los músculos
esqueléticos periféricos, la cual desempeña un papel determinante en la intolerancia al ejercicio.
En pacientes aquejados de esta enfermedad se ha demostrado20-21 que el VO2 máximo y la
prueba de marcha de 6 minutos se encuentran más fuertemente correlacionados con la fuerza del
cuádriceps que con el FEV1.
Estos estudios suponen las bases Fisiopatologías de la Rehabilitación Física en el paciente
respiratorio. Los pacientes con EPOC presentan una disfunción muscular, con atrofia muscular, (factor
de mal pronóstico independiente en cuanto a la supervivencia) y debilidad muscular.
En biopsias musculares se ha observado una disminución de las fibras de tipo I y IIa en los
pacientes con EPOC severa, y menos capilarización de dichas fibras.
Se han observado anomalías del metabolismo oxidativo así como la disminución de dos
enzimas importantes de la fosforilación oxidativa: citratosintasa y la 3-hidroxiacil-COA- deshidrogenasa.
Estas anomalías están correlacionadas con la reducción del rendimiento muscular de los pacientes.
La disfunción muscular esquelética en los pacientes con EPOC es multifactorial; intervienen la
inflamación, la inactividad crónica, la desnutrición, la hipoxemia, el uso de corticoides y los trastornos
iónicos.
20
21
Bart F, Grosbois J.M, Chabrol J. Rehabilitación espiratoria. EMC, Kinesitherapie Medicine physique. Readaptation. 26-503-A-10, 2007.
Grosselink R, Troosters T, Decraemes M. Peripheral muscle weakness, contributes to exercise limitation in COPD: Am J. Respir Crit Care Med 1996;153:978-80
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Según la ATS (American Thoracic Society)22 la Rehabilitación Física Respiratoria es una
prestación continua y multidisciplinar de servicios dirigidos a las personas con enfermedades
respiratorias y sus familias, realizadas por un equipo multidisciplinar para mejorar y mantener al
individuo en el máximo grado de independencia y funcionamiento en su comunidad.
La utilización de la Rehabilitación Física Respiratoria en la EPOC es un método aceptado por
todas las guías y consensos internacionales con grado de evidencia. (GOLD: Global Initiative for
Chronic Obstrctive Lung Disease).
En los pacientes con EPOC grados II (moderado), III (severo) y IV (muy severo) se asocian a
los síntomas, el desacondicionamiento físico, aislamiento social, depresión, atrofia muscular y pérdida
de peso estableciendo un círculo vicioso que puede romperse mediante la rehabilitación.
Según la normativa SEPAR 2000 la Rehabilitación Física Respiratoria potencia la disminución
de costes económicos y mejora la calidad de vida del paciente.
5.2.-OBJETIVOS
Los objetivos de éste programa son:
•
Abordar la rehabilitación física de estos pacientes, de forma multidisciplinar y simplificada,
siguiendo las recomendaciones según GOLD 2006.
•
Analizar los pacientes susceptibles de beneficiarse de este abordaje.
•
Disminuir los costes económicos y funcionales que genera ésta patología y aumentar la calidad de
vida de los pacientes.
22
American Thoracic Society, European Respiratory Society.ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation.Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390-1413.
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5.3.-PROGRAMA ESPECIFICO DEL PACIENTE CON EPOC SEVERO
5.3.1.-PERFIL DE PACIENTES SUSCEPTIBLES DE BENEFICIARSE DEL PROGRAMA:
Las guías no establecen limitaciones en cuanto a la gravedad de la alteración ya que el
programa debe diseñarse en función de la misma y en razón del objetivo perseguido.
Según la literatura23 se establecen unos criterios de inclusión:
•
Paciente con EPOC sintomático (fundamentalmente con disnea): la medición de la disnea basal se
realiza mediante el índice de Mahler (que además de indicar la magnitud de la tarea capaz de
provocar disnea, mide el esfuerzo asociado y la alteración funcional que comporta). La suma total
oscila entre 0 y 12; cuanto menor es la puntuación mayor es la gravedad de la disnea.
•
GOLD recomienda FEV1<50%
•
No fumador o incluido en programa de deshabituación tabáquica.
•
Con ánimo de colaboración y capacidad de comprensión.
•
Con un índice de BODE elevado 6-8 puntos (es un índice predictor de mortalidad que varía desde
0 puntos con mortalidad global del 20% a un máximo de 10 puntos con mortalidad superior al 80%
al año).
•
Sin enfermedades que puedan impedir realizar el programa, por ejemplo, neoplasias, enfermedad
cardiaca severa, enfermedades osteomusculares, inestabilidad psiquiátrica, infecciones graves
hipertensión pulmonar severa, síncope inducido por el ejercicio, trastornos metabólicos
descompensados, y secuelas incapacitantes del accidente cerebro vascular (ACV)24-25.
La edad o el grado de afectación de la función pulmonar no son un criterio de selección, aunque sí
lo son para determinar el tipo de programa a plantear.
23
24
25
Normativa sobre Rehabilitación Respiratoria. (SEPAR) Arch Bronconeumol 2000; 36:257-274.
American Thoracic Society : Pulmonary Rehabilitation, 1999.Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1666-82.
British Thoracic Society. Statement Pulmonary Rehabilitation. Thorax 2001;56:827-34.
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5.3.2.-PROCESO DE ACTUACION EN LA REHABILITACION FISICA RESPIRATORIA DE LA EPOC
SEVERA
5.3.2.1.-Programa Modelo A: Paciente Hospitalizado
Paciente procedente de Hospital de agudos, del Servicio de Neumología.
9 Ingreso en Hospital de Gorliz:
• Evaluación del paciente con el informe remitido por el Servicio de Neumología con continuación de
tratamiento y estabilización (de acuerdo con el servicio de Neumología).
• Recogida de datos en Historia Clínica:
- Datos demográficos y clínicos.
- Valoración de disnea basal
- Índice de BODE.
- FIM: medición de la independencia funcional o necesidad de cuidados (anexo 1).
- Escala de calidad de vida St’ George (anexo 2)
• Planteamiento del programa individualizado establecido por objetivos de forma conjunta con el
Servicio de Neumología.
• Ante reagudizaciones o incidencias médicas comunicación con el servicio de Neumología para
actuación y valoración de traslado al Servicio de Neumología del Hospital de agudos.
9
Programa de rehabilitación paciente ingresado:
•
Estabilización clínica.
•
Sedestación progresiva y aprendizaje de las transferencias.
•
Reeducación de la marcha.
•
Inicio del programa modelo B (modelo ambulatorio del programa de Rehabilitación Física
Respiratoria propiamente dicho).
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5.3.2.2.-Programa Modelo B: Paciente ambulatorio
Paciente derivado desde la consulta de Neumología y del programa modelo A para el inicio del
programa de Rehabilitación Física Respiratoria.
9
Consulta Médica con Médico Rehabilitador
En esta primera consulta se procederá a:
• Evaluación del paciente y del informe remitido por el Servicio de Neumología donde se aporten los
datos sobre motivo de derivación: Historia Clínica, exploración física, evaluación de la disnea,
ausencia o presencia de alteraciones cardiacas o cor pulmonale que limiten la capacidad de
programas intensivos y pruebas complementarias realizadas que puedan ser útiles en el
planteamiento de objetivos del programa (función pulmonar en reposo y durante el ejercicio).
• Recogida de datos en Historia Clínica:
- Datos demográficos y clínicos.
- Valoración de disnea basal.
- Registro de actividad física pre tratamiento: test de marcha 6 min. o
acelerómetro.
- Índice de BODE.
- FIM (medición de la independencia funcional o necesidad de cuidados).
- Escala de calidad de vida St’ George.
• Planteamiento del programa individualizado establecido por objetivos de forma conjunta con el
Servicio de Neumología.
• Ante reagudizaciones o incidencias médicas el Servicio responsable será el Servicio de
Neumología quien determinará cómo y de que forma se valora dicho paciente.
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9
Programa de Rehabilitación Física Respiratoria
Asociado a medidas de educación sanitaria y control nutricional se prescribe el programa de
rehabilitación activa:
1. Entrenamiento muscular:
• Entrenamiento de Resistencia :
Para potenciar la resistencia se emplea entrenamiento con cargas relativamente bajas y
trabajando con esquemas de tiempos largos o con muchas repeticiones. En general, se
trabaja con diferentes grupos musculares26. La intensidad se aconseja que se en función
de su capacidad máxima. (60-70%)
a) Entrenamiento de Resistencia de Miembros Inferiores (MMII):
Actividades: Andar, subir escaleras, ciclo ergómetro
Duración: 20 min. al día, 3 sesiones por semana.
b) Entrenamiento de Resistencia de Miembros Superiores (MMSS):
Actividad: Movimientos con soporte (ergómetro de brazos).
Duración: 20 min. al día, 3 sesiones por semana.
• Entrenamiento de Fuerza de las Extremidades Superiores e Inferiores:
Para potenciar la fuerza (los levantadores de peso serían el mejor ejemplo), se eligen
masas musculares concretas, trabajando con cargas altas (del 80% de la carga máxima) y
durante tiempos cortos o pocas repeticiones1.
Actividades: Ejercicios con pesas o aparatos gimnásticos.
Duración: 10 min. al día, 3 sesiones por semana.
2. Estimulación eléctrica funcional de Miembros Inferiores.
Duración: 10 min. al día, 3 veces por semana.
26
Montemayor T, Ortega F. Estrategias de entrenamiento muscular en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ¿Entrenamiento de resistencia de fuerza o combinado?
Arch Broncomenumol 2001;37:279-285
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9
Duración del programa:
Estudios controlados indican que los beneficios del entrenamiento son crecientes hasta el
segundo mes y no aumentan prolongándolo.
En función de estos datos, se aconseja una duración mínima de 8 semanas con 3 sesiones
semanales27.
9
Revisión postratamiento. Consulta Médica con Médico Rehabilitador
1. Al alta del tratamiento:
• Recogida de datos: disnea, actividad física mediante test de marcha 6 min. o mediante
acelerómetro.
• Recordatorio de medidas de educación sanitaria y nutricional.
2. Al año:
• Recogida de datos: disnea, actividad física mediante test de marcha 6 min. o mediante
acelerómetro.
• Valoración de sesiones de refuerzo y adherencia al programa: duración 2 semanas.
La consulta por paciente tendrá una duración aproximada de 20 minutos.
La valoración de la mejoría en el paciente respiratorio va más allá de la práctica de unas pruebas
de función respiratoria. Debe evaluarse la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria
(AVDs) (FIM al inicio y FIM al alta) y mediante cuestionarios de calidad de vida (test de St’ George pre
y postratamiento).
27
Green RH, Singh SJ, Williams J, et al. A randomised controlled trial of four weeks versus seven weeks of pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary
disease. Thorax 2001; 56:143-5.
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DIAGRAMA DE ACTUACIÓN EN REHABILITACIÓN FÍSICA DE LA EPOC
H. de agudos
Servicio de
neumología
Solicitud de ingreso
No
Cumple criterios?
Sí
Continuación /
estabilización
de su tratamiento
MODELO
Ingreso en
Hospital de Gorliz
Índices y escalas
Diseño de programa
individualizado
Objetivos
Consensuados
con neumología
A
Evaluación física
del paciente
Aplicación del
Tratamiento RHB
Buena
evolución
Reagudización
o incidencia
Alta
hospitalaria
MODELO
Consulta ext.
neumología
Consulta externa
de Rehabilitación
Programa de
RHB ambulatoria
B
Reagudización
o incidencia
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Buena
evolución
31
ALTA
Revisión al año
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5.3.3-EVIDENCIA SOBRE LOS BENEFICIOS DE LOS PROGRAMAS DE REHABILITACION FISICA
EN EL PACIENTE CON EPOC
BENEFICIOS DE LA REHABILITACION FISICA RESPIRATORIA
GRADO DE
EVIDENCIA
Disminuye los síntomas: la disnea y fatiga
A
Benefician en todos los estadios de la enfermedad
A
Mejora la calidad de vida
A
Mejora la tolerancia al ejercicio
A
Disminuye el número de hospitalizaciones y la estancia hospitalaria
A
Disminuye la ansiedad y la depresión
A
El entrenamiento de la fuerza y de la resistencia de las extremidades inferiores
mejora la función de las mismas
A
El entrenamiento de la fuerza y de la resistencia de las extremidades superiores
mejora la función de las mismas
B
Los beneficios se mantienen más allá del periodo de entrenamiento
B
Mejora la supervivencia
B
El entrenamiento de la musculatura respiratoria es beneficioso combinado con el
entrenamiento global
C
La intervención psicosocial es beneficiosa
C
Ñ
EVIDENCIA TIPO A: cuando la recomendación es sustentada por estudios aleatorizados y controlados con
una significativa cantidad de datos.
Ñ
EVIDENCIA TIPO B: cuando la recomendación es sustentada por estudios aleatorizados y controlados con
una limitada cantidad de datos.
Ñ
EVIDENCIA TIPO C: cuando la recomendación es sustentada por estudios no–aleatorizados u
observacionales.
Ñ
EVIDENCIA TIPO D: cuando la recomendación es sustentada por un panel de expertos.
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BENEFICIOS DE LA REHABILITACION FISICA RESPIRATORIA
5.3.3.1.-La Rehabilitación Física disminuye los síntomas: la disnea y fatiga
( Evidencia A)
La disnea se define como la sensación subjetiva de falta de aire o dificultad de respirar. En la
EPOC es progresiva y condiciona la calidad de vida28.
Existen diferentes escalas o cuestionarios específicos para valorar la disnea en pacientes con
EPOC. Algunos de ellos son :
•
Indice de disnea basal de Mahler, (tabla 1) es una medida multidimensional basada en
tres componentes de la disnea: magnitud de la tarea, incapacidad funcional y magnitud
del esfuerzo. La suma total es de 0 a 12; cuanto menor es la puntuación, mayor es la
gravedad de la disnea. Variaciones de un punto en esta escala, generalmente se
consideran significativas29.
•
Escala modificada del MRC (Medical Research Council)(tabla 2)30, consta de cinco
estadíos numerados de 0 al 4.
0- Disnea ante ejercicio extenuante.
1- Falta de aire cuando anda deprisa sin desniveles o sube una ligera
cuesta.
2- Necesidad de detenerse a respirar cuando anda a su paso habitual.
3- Se detiene a respirar después de andar unos 100 m. sobre terrenos sin
desniveles.
4- Se fatiga demasiado al respirar ante mínimos esfuerzos (vestirse,
desvestirse)
28
29
,
Casanova Macario C,Garcia-Talavera I,de torres Tajes JP ArchBronconeumol2005;41:24-33.FSSN:1579-2129.
Mahler DA, Weinberg DH, Wells CK, Feinstein AR. The measurement of dysnea: contents, inerobserves agreemenst and physiologic correlaters of two new clinical
indexes. Chest.1984;85:751-8.
30
Fletcher CM.Standarised questionnaire on respiratory symptoms: a statement prepared and approned by the MRC committee on the Aetiology of chronic bronchitis.(MRC
breathless ness scores). Br Med J 1960;2:1665.
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TABLA 1
INDICE DE DISNEA BASAL DE MAHLER (IDB)
Grado
Magnitud de la tarea
Incapacidad funcional
Magnitud del esfuerzo
Grado 4
Disnea sólo con
actividad extraordinaria No incapacitado; realiza
Sólo los grandes esfuerzos le provocan disnea. Sin
sus actividades y
como carga pesada o
disnea de esfuerzo ordinaria.
carga ligera en
ocupaciones sin la
disnea.
pendiente. Sin disnea
con tareas ordinarias.
Grado 3
Disnea con actividades
mayores, como
pendientes
pronunciadas, más de
tres tramos de
escaleras o carga
moderada sobre nivel.
Ligera incapacidad;
reducción, aunque no
abandono, de alguna
actividad habitual.
Disnea con esfuerzos algo superiores al ordinario.
Las tareas las puede hacer sin descanso.
Grado 2
Disnea con actividades
como pendientes
ligeras, menos de tres
tramos de escaleras o
carga leve sobre nivel.
Moderada incapacidad;
abandono de alguna
actividad habitual
debido a la disnea.
Disnea con esfuerzos moderados. Tareas hechas
con descansos ocasionales.
Grado 1
Severa incapacidad; ha
Disnea de pequeños
abandonado gran parte
Disnea de pequeños esfuerzos. Tareas hechas con
esfuerzos, paseando,
de sus actividades
descansos frecuentes.
lavándose o estando de
habituales a causa de la
pie.
disnea.
Grado 0
Disnea de reposo,
sentado o acostado.
Incapacidad muy
severa; ha abandonado
todas sus actividades
habituales a causa de la
disnea.
Disnea de reposo, sentado o acostado.
TABLA 2
ESCALA DE DISNEA MCR-ATS
Magnitud
Grado
Características
Nada
0
Sin disnea, excepto ejercicios
extenuantes
Leve
1
Al caminar rápidamente en plano
o subir pendiente leve
Moderada
2
Ha de caminar más lentamente o
detenerse en terreno plano
Grave
3
No puede caminar más de 100
metros sin detenerse
Muy grave
4
La disnea le impide salir de casa.
La presenta al vestirse o
desvestirse
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El entrenamiento muscular de EEII y EESS31-32-33 mejora la utilización de 02 y reduce la
producción de C02 para el mismo grado de trabajo, lo que se asocia con una mejoría de la capacidad
aeróbica y retraso en la acumulación de acido láctico.
El entrenamiento muscular reduce la ventilación minuto (Vm) a expensas de la disminución de
la frecuencia respiratoria (Fr.) y consigue una mejora ventilatoria durante el ejercicio, minimizando la
disnea.
Lacasse Y34. analiza 31 ensayos clínicos controlados en pacientes con EPOC y concluye que la
Rehabilitación Física es un componente importante en el manejo de la EPOC. Con mejoría significativa
en la calida de vida (disnea, fatiga, emociones y control del paciente de la propia enfermedad).
Cambach W. y cols35. analizan 18 artículos incluidos en un metaanálisis sobre la capacidad al
ejercicio y calidad de vida de pacientes con EPOC. Encontraron mejorías significativas en la capacidad
de ejercicio máximo, tiempo de resistencia, distancia andando, y para todas las dimensiones del
cuestionario CRDQ (Chronic Respiratory Disease Questionnaire) que incluye disnea, fatiga, emoción y
control de la enfermedad.
31
American College of Chest Physicians, American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Pulmonary rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR evidence-
based guidelines; ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel. Chest 1997;112:1363-1396.
32
33
34
ACCP-AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines dence-based guidelines. J Cardiopulm Rehabil 1997;17:371-405.
Reardon J, Awad E, Normandin E, Vale F, et al. The effect of comprehensive outpatient pulmonary rehabilitation on dyspnea. Chest 1994;105:1046-1052.
Lacasse Y. Pulmonary Rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev (database on line). Issue 4, 2006.
35
Cambach W. Wagenaar RC, Koelman TW, et al. The long-term effects of pulmonary rehabilitation in patients with asthma and chronic obstructive disease: a research
synthesis. Arch phys Med Rehabil 1999; 80:103-11
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5.3.3.2.-Los programas de entrenamiento al ejercicio benefician a los pacientes con EPOC en
todos los estadios de la enfermedad. (Evidencia A)
La rehabilitación puede ser útil para todos los pacientes con síntomas respiratorios asociados
a la disminución de la capacidad funcional o reducción de la calidad de vida36.
La edad o el grado de afectación de la función pulmonar no son un crit-erio de selección ya que
el programa debe diseñarse en función de la misma y en razón del objetivo perseguido.
Según la GOLD37-38 los programas de entrenamiento benefician a los pacientes con EPOC en
todos los estadios de la enfermedad mejorando tanto la tolerancia al ejercicio como los síntomas de
disnea y fatiga; siendo según los expertos el coste-beneficio mayor en EPOC moderado-severo con
FEV1< 50% y disnea.
5.3.3,3.-La Rehabilitación Física mejora la calidad de vida (Evidencia A)
La calidad de vida se puede definir como la diferencia entre lo que se desea en la vida y lo que
se obtiene.
Un factor particularmente importante que negativiza la calidad de vida en la EPOC es la alta
frecuencia de exacerbaciones de la enfermedad.
Los componentes individuales de la calidad de vida incluyen síntomas como el estado
funcional, ánimo y factores sociales.
Según la SEPAR, la evaluación de la calida de vida adquiere importancia notable tanto en la
valoración del paciente candidato a un programa de Rehabilitación Física como el control de los
resultados de éste.
Existen varios cuestionarios tanto genéricos (cuestionario de salud SF-36) como específicos
(cuestionario respiratorio St. George).
36
37
38
Bodenheimer t, Loring K, Holman h, Grumbach K. Patient self- management of chronic disease in primary care. JAMA 2002; 288: 2469 -2475.
Berry MJ, Rejeski WJ, Adair NE, Zaccaro D. Exercise rehabilitation and chronic obstructive pulmonary disease stage. Am J Respir Crit Care Med 1999;160(4):1248-53
Griffths TL Burr ML,Campbell IA, Lewis-jenkins V, Mullins J, Shiels K, et al. Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised
controlled trial (published erratum appears in Lancet 2000;355:1280). Lancet 2000;355(9201); 362-8
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En un ensayo clínico controlado con 200 pacientes, Griffths y cols.39 concluyeron mejoría
significativa en calidad de vida relacionada con la salud un año después de un programa de
Rehabilitación Física Respiratoria de 6 semanas.
En otro estudio Troosters T. y cols.40 detectaron mejoría mantenida durante 18 meses después
de un programa de rehabilitación ambulatoria de 6 meses.
En el estudio realizado por Green RH. y cols41. encontraron mayor mejoría en calidad de vida
en un programa de rehabilitación de 7 semanas que en un programa de 4 semanas.
Flogio K. y cols42. apreciaron mejoría mantenida incluso dos años después de la Rehabilitación
Física Respiratoria.
5.3.3.4.-La Rehabilitación Física mejora la tolerancia al ejercicio ( Evidencia A)
En una revisión bibliográfica realizada por Petty y Casaburi43 sobre 37 trabajos publicados, se
observa que en la mayoría de los estudios el entrenamiento muscular se asocia a una mayor tolerancia
al ejercicio físico, valorado por el incremento del tiempo del ejercicio submáximo en cinta ergométrica y
por el incremento de la distancia recorrida en la prueba de marcha.
Más inconstantes son los resultados obtenidos en capacidad de ejercicio máximo, pero sobre
todo cuando el entrenamiento se realiza por encima del umbral de anaerobiosis. Según los autores con
frecuencia se consigue un incremento en la carga máxima realizada y en el VO2 máximo (de 10% a
30%).
39
40
Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, et al. Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial. Lancet 2000; 355:362-368.
Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Short- and long-term effects of outpatient rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomised trial.
Am J Med 2000; 109: 207-212.
41
Green RH, Singh SJ, Williams J, et al. A randomised controlled trial of four weeks versus seven weeks of pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary
disease. Thorax 2001; 56: 143-145.
42
Fogio K. Bianchi L, Ambrosino N. Is it really useful to repeat outpatient pulmonary rehabilitation programs in patients with chronic airway obstruction? A 2- year controlled
study. Chest 2001; 119: 1696-1704.
43
Casaburi R. Exercise training in chronic obstructive lung disease. En: Casaburi R,Petty T, editors. Principles and practive of pulmonary rehabilitation. Filadelfia: W.B.
Saunders, 1993; 217
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5.3.3.5.-La Rehabilitación Física disminuye el número de hospitalizaciones y la estancia
hospitalaria ( Evidencia A)
Según un estudio de Griffihs y cols.44 en un año de seguimiento tras la Rehabilitación Física
Respiratoria el número de pacientes ingresados en ambos grupos fue similar; sin embargo, el número
de días ingresados era significativamente más bajo en los pacientes rehabilitados. (10,4 días versus 21
días).
Los mismos autores45 realizaron un análisis económico de coste-utilidad y detectaron que el
coste por años de vida ajustados a calidad resultaba coste-efectivo y probablemente resultaría en
beneficios financieros al sistema de salud.
Goldstein y cols.46 llevaron a cabo un análisis de costes asociado a un ensayo clínico
controlado en el que evaluaron los beneficios de un programa de Rehabilitación Respiratoria durante
un ingreso de 2 meses seguido de un periodo ambulatorio de 4 meses; y detectaron mejorías clínicas y
estadísticamente significativas en las medidas de calidad de vida y capacidad de ejercicio.
Aunque el estudio económico se aplica en este trabajo a la fase de ingreso del programa y por
tanto no es aplicable a la gran mayoría de los programas ambulatorios; los autores encuentran
beneficios coste-efectivos para las medidas de los componentes del CRDQ que van de los 19.000 a los
35.000 dólares canadienses por diferencia unitaria. Incluso añadiendo el coste del programa ingresado
estos ratios coste-beneficio están en el rango de lo que se ha considerado coste-efectividad para otros
programas de salud.
44
45
46
Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, et al. Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial. Lancet 2000: 355:362-368.
Griffiths TL, Phillips CJ, Davies S, et al. Cost effectiveness o fan outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation programme. Thorax 2001; 56:779-784.
Goldstein RS, Gort EH, Guyatt GH, et al. Economic analysis of respiratory rehabilitation. Chest 1997; 112:370-379
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5.3.3.6.-La Rehabilitación Física disminuye la ansiedad y la depresión asociada a la EPOC.
(Evidencia A)
La enfermedad respiratoria crónica se asocia con un alto riesgo de ansiedad, depresión, y otras
enfermedades mentales47-48.
Los síntomas de depresión son comunes en los pacientes con EPOC de moderado a severo
con una prevalencia de un 45%49.
El subumbral depresivo (depresión que no llega al criterio clínico establecido), se aprecia en el
25% de los pacientes ancianos con EPOC.
Los pacientes a menudo experimentan miedo y ansiedad y asociado a estos, episodios de
disnea que puede ser exacerbada y que desestabiliza totalmente al paciente.
La frustración por una salud pobre e imposibilidad de participar en actividades puede ocasionar
irritabilidad, pesimismo y actitud hostil hacia los otros.
En los últimos estadíos de la enfermedad respiratoria a menudo sufren episodios de
desesperanza e incapacidad y aquellos enfermos con historia de enfermedades mentales previas
(psicosis, alteración de la personalidad etc.) tendrán todavía mayor dificultad para sobrellevar la
enfermedad.
El paciente con EPOC a menudo sufre alteraciones neuropsicológicas, como resultado de la
depresión y por la alteración en el intercambio de gases. Estos déficits contribuyen a provocar
dificultades para la concentración, alteraciones en la memoria y las funciones cognitivas50 que pueden
incapacitar al paciente para la realización de las AVDs, la resolución de problemas cotidianos y como
consecuencia para una vida independiente51.
47
48
49
Singer HK, Ruchinskas RA, Riley KC.The psychological impact of end-stage lung disease. Chest 2001; 120:1246-1252.
Dowson CA, Cuijer RG, Mulder RT. Anxiety andself management behavior in chronic pulmonary disease:what has been learned ? Chron Respir Dis 2004;1:213-220
Mills TL. Comorbid depressive symptomatology: isolating the effects of chronic medical conditions on self-reported depressive symptoms among community-dwelling
older adults.Soc Sci Med 2001;53:569-578.
50
Emery CF, Hauck ER, MacIntyre NR, Leatherman NE. Psychological funtioning among middle-aged and older adult pulmonary patients in exercise rehabilitation. Phs
Occup Ther Geriatr 1994;12:13-26.
51
Emery CF, Schein RL, Hauck ER, et col. Psychological and cognitive outcomes of a randomized trial of exercise among patients whith chronic obstructive pulmonary
disease. Health Psychol 1998;17:232-240.
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En este aspecto la Rehabilitación Física Respiratoria juega un papel importante porque influye
en la calidad de vida52, mejorando las funciones cognitivas53, reduciendo los síntomas de ansiedad y
depresión y mejorando la percepción del paciente sobre su propia enfermedad54.
Griffiths y cols55. relataron que después de seguir un programa de Rehabilitación Física
Respiratoria durante 6 semanas se habían reducido los síntomas de ansiedad y depresión y había
mejorías significativas en la tolerancia al ejercicio pero que éstos declinaban al de un año.
Emery y cols. después de un programa de Rehabilitación Física Respiratoria de 10 semanas
vieron que disminuía la ansiedad y mejoraban las funciones cognitivas.
Ries y cols56.observaron que los niveles de depresión mejoraban inmediatamente después de
8 semanas de Rehabilitación Respiratoria.
En el estudio realizado por Wijkstra y cols evaluaron los efectos de la rehabilitación semanal
frente a la mensual y después de 18 meses de esta vieron que no había mejoría en la tolerancia al
ejercicio pero si en la disnea.
Engstrom y cols. relataron mejoría en la tolerancia al ejercicio después de 12 meses de
rehabilitación y mejoría en los tests de calidad de vida.
En un estudio realizado con 100 pacientes con EPOC (93% hombres), y cuyo objetivo era
relacionar nivel de ansiedad y depresión (medidos por el cuestionario HADs (Zidmond y Snaith, 1983))
con variable sociodemográficas y clínicas los resultados fueron que tales niveles se asociaban con:
menor nivel socioeconómico, tabaquismo activo y mayor grado de disnea.
52
53
54
55
56
Lox CL, Freehill AJ. Impact of pulmonary rehabilitation on self-efficacy, quality of life, and exercise tolerance. Rehabil Phychol 1999;44:208- 221.
Liesker JJ, Postma DS, Beukema RJ, et al. Cognitive performance in patients with COPD. Respir Med 2004;98:351-356.
Sodergren SC, Hyland ME, et al. The effect of rehabilitationon positive interpretation of illness. Psychol Health2002;17:753-760.
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5.3.3.7.-El entrenamiento de la fuerza y de la resistencia de las extremidades superiores
(Evidencia grado B) y de las extremidades inferiores (Evidencia grado A) mejora la función de
las mismas
La fatiga muscular periférica tiene un papel muy importante en la limitación al esfuerzo de los
pacientes con EPOC. Killian y cols57. demostraron que los pacientes con EPOC, independientemente
de la intensidad de la obstrucción bronquial, presentaban durante la realización del esfuerzo, dolor en
las piernas, además de disnea. Los pacientes con EPOC tienen un grado más o menos importante de
atrofia muscular, debido a varios factores como la inmovilidad, desnutrición, la hipoxemia, los
corticoides etc. La atrofia muscular provoca una disminución del número de mitocondrias, una
reducción en la actividad enzimática del músculo y una serie de alteraciones en la microcirculación de
la fibra muscular. Todo ello dificulta el intercambio de gases de la fibra muscular y provoca una
disminución de la capacidad del metabolismo, favoreciendo una rápida caída del músculo en fatiga.
Un estudio realizado por el Departamento de Pneumologia del Hospital de la Santra Creu y de
Sant Pau de Barcelona, demostró que la fatiga muscular aparecía en el 53% de los pacientes con
EPOC, a pesar de que sólo el 33% refería dolor en las piernas como síntoma.
El entrenamiento tiene como finalidad mejorar la capacidad funcional del individuo; mediante
cambios estructurales y funcionales en el músculo (los cuales proporcionan mayor fuerza y resistencia),
mayor movilidad articular y mejor respuesta cardiorrespiratoria que asegure un aporte de oxigeno
adecuado a las necesidades metabólicas aumentadas por el ejercicio.
Entrenamiento de las Extremidades Inferiores:
El entrenamiento de las extremidades inferiores es el más utilizado en los programas de
entrenamiento, y en consecuencia es el que ha demostrado más beneficios con un mayor grado de
evidencia58. El entrenamiento de las extremidades inferiores ha demostrado incrementar la capacidad
funcional del paciente con EPOC, mejorar su calidad de vida y disminuir la disnea. También ha
demostrado que produce cambios en la estructura y función de los músculos, consiguiendo una mejor
capacidad oxidativa del músculo59.
57
58
59
Killian KJ, Summers E, Jones NL et al. Dyspnea and leg effort during incremental cycle ergometry. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 1339-1345.
ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guide Lines Panel. Pulmonary rehabilitation. Joint ACCP/AACVPR Evidence-Based Guide Lines. Chest 1997.- 112: 1363-1396
Maltais F, Leblanc P, Simard CI, Jobin J et al. Skeletal muscle adaptation to endurance training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit
Care Med 1996; 154: 442-447.
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La mayoría de estudios utilizan entrenamientos de alta-moderada intensidad, lo que explica su
eficacia. Del mismo modo, programas de rehabilitación que incluyen entrenamiento de los músculos
periféricos realizados en el propio domicilio del paciente han demostrado ser igualmente eficaces60-61
Entrenamiento de las Extremidades Superiores:
En la revisión del grupo de expertos de la ATS (American Thoracic Society), se considera que
el entrenamiento de las extremidades superiores es eficaz pero con un grado moderado de evidencia2.
Probablemente la debilidad de esta valoración viene dada por la escasez de estudios bien diseñados.
Los estudios recogidos en la bibliografía muestran que el ejercicio de las extremidades superiores con
o sin carga consigue mejorar específicamente la capacidad de esfuerzo de los brazos, y disminuye la
demanda metabólica y ventilatoria durante el ejercicio de estos grupos musculares62-63.
Parece claro que hasta este momento el entrenamiento de las extremidades inferiores es más
eficaz que el de las superiores, pero también parece obvio que la combinación de ambos podría ser
más efectiva.
Entrenamiento de resistencia:
La mayoría de los programas enfatizan el entrenamiento de resistencia, logrando un
acondicionamiento muscular y una mejor adaptación cardiovascular y respiratoria para un mismo nivel
de trabajo siempre y cuando se cumpla con el nivel de intensidad recomendado.
En su estudio aleatorizado con grupo de control, Ries y cols, demostraron la utilidad de este
tipo de entrenamiento, su simplicidad y su buena aceptación por parte de los pacientes; mejoraban los
síntomas, la resistencia (endurance) muscular y la valoración de las actividades cotidianas.
60
Wijkstra PJ, TenVerget EM, Van Altena R et al. Long term benefits of rehabilitation at home on quality of life and exercise tolerante in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Thorax 1995; 50: 824-828.
61
Debigare R, Maltais F, Whittom F, Deslauriers J, LeBlanc P. Feasibility and efficacy of home exercise training before lung volume reduction. J. Cardiopulm Rehabil 1999;
19: 235-241.
62
63
Ries Al, Ellis B, Hawkins RW. Upper extremity exercise training in chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1988; 93: 688-692.
Martinez FJ, Vogel PD, Dupont DN, Stanopoulus I, Gray A, Beamis JF. Supported arm exercise vs unsupported arm exercise in the rehabilitation of patientes with severe
chronic airflow obstruction. Chest 1993; 103: 1397-1402.
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Los trabajos de Couser y cols. y Martínez y cols. confirmaron la utilidad del entrenamiento de
las extremidades superiores, con una mejoría de la resistencia y una disminución del coste metabólico
tras el programa; además, Martínez y cols. comprobaron que el grupo que entrenaba con 5 ejercicios
con pequeños pesos (ejercicio sin apoyo de brazos) obtenía mejores resultados que con la bicicleta
ergométrica de brazos (ejercicios con apoyo).
O’ Donnell y cols64 observaron que tras su programa de entrenamiento de la resistencia en
pacientes con EPOC severa se producían mejorías en la disnea y en la resistencia al esfuerzo. El
programa conseguía mejorar también la fuerza del cuádriceps y de los músculos respiratorios, aunque
estos factores no se relacionaban con los cambios clínicos ni con el aumento de tolerancia al ejercicio.
Entrenamiento de Fuerza:
En la EPOC avanzada existe pérdida de la fuerza muscular de las extremidades que se
correlaciona con los síntomas y la disminución de la capacidad de esfuerzo65-66, y está motivada por la
atrofia muscular que produce el desacondicionamiento físico67.
En los pacientes con EPOC se han utilizado poco los programas de entrenamiento de fuerza,
posiblemente por miedo a la tolerancia o posibles complicaciones. Además, el objetivo de mejorar
actividades moderadas de la vida cotidiana ha llevado a utilizar más ampliamente los programas de
resistencia en la bibliografía. Sin embargo, a la luz de los datos de debilidad y pérdida de masa
muscular periférica, se abren posibilidades de profundizar en alternativas de entrenar la fuerza o
combinar los distintos trabajos.
Los programas de rehabilitación basados en entrenamiento de fuerza de las extremidades
parecen ser una alternativa válida en estos pacientes, con buenos resultados y tolerancia, aunque su
uso está menos extendido que el de los más clásicos con resistencia. Sin embargo, este tipo de
programas produce un mayor aumento de masa muscular, los beneficios en ejercicio, disnea y calidad
de vida no parecen ser muy diferentes.
64
. O’Donnell DE, McGuire M, Samis L, Webb KA. General exercise training improves ventilatory and peripheral muscle strength and endurance in chronic airflow limitation.
Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1489-1497
65
Hamilton AL, Killian KJ, Summers E, Jones NL. Muscle strenght, symptom intensity, and exercise capacity in patients with cardiorespiratory disorders. Am J Respir Crit
Care Med 1995; 152: 2021-2031.
66
67
Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Peripheral muscle weakness contributes to exercise limitation in COPD. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 976-980.
. Bernard S, Leblanc P, Whittom F, Carrier MG, Jobin J, Belleau R et al. Peripheral muscle weakness in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med
1998 158: 629-634.
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Simore y cols. Han hecho una revisión exhaustiva de este tipo de entrenamiento en la
bibliografía, seleccionando al final cuatro revisiones globales y sólo nueve trabajos reglados,
aleatorizados y con metodología exigente. El metaanálisis concluyó en el adecuado soporte de los
programas y el aumento claro de la fuerza en las extremidades, pero también en que debían definirse
mejor sus efectos sobre actividades funcionales y de participación de la vida diaria.
Entrenamientos mixtos: Resistencia-Fuerza:
Programas mixtos de resistencia y fuerza parecen igualmente válidos y con buena tolerancia y
cumplimiento. Este tipo de programa tiene la misma duración que las sesiones de entrenamiento, pero
es más variado y con buena aceptación por los interesados. Es posible, además, que esté más
indicado en pacientes con mayor pérdida de masa muscular y debilidad, y su aplicabilidad según las
características fenotípicas se está investigando actualmente.
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5.3.3.8.-Los beneficios de la Rehabilitación se mantienen más allá del periodo de entrenamiento
(Evidencia B)
Mantener a largo plazo los resultados conseguidos con la Rehabilitación Física Respiratoria
constituye un importante objetivo en este campo. Si consideramos las características de prevalencia y
progresión de la enfermedad respiratoria crónica el objetivo no puede ser obtener resultados sólo
mientras el paciente este ligado a un programa rehabilitador68.
Mediante la Rehabilitación Física Respiratoria se reducen los síntomas, se mejora el
funcionamiento físico y se aumenta la calidad de vida relacionada con la salud. Manteniendo estos
beneficios a largo plazo se verá reflejado en una menor utilización del cuidado médico, del reingreso
hospitalario, del tiempo de estancia en el hospital, en la mejora de la autonomía de los pacientes69.
La mayor parte de los programas de Rehabilitación Física son de duración corta, normalmente
de 6 a 12 semanas.
Ensayos clínicos con pacientes que han realizado tratamiento de Rehabilitación Respiratoria
durante 6 a 12 semanas y a los cuales se les ha sometido a un seguimiento prolongado, demuestran
que las mejorías persisten aproximadamente entre 12 y 18 meses después de la intervención, y que
posteriormente decrecen gradualmente. Estos resultados son sorprendentes dada la severidad de
enfermedad para muchos de los pacientes con EPOC y teniendo en cuenta la compleja batería de
prácticas incluidas en la rehabilitación (ejercicios de entrenamiento muscular, técnicas de control de la
respiración, complejos tratamientos farmacológicos, utilización de oxígeno suplementario, y técnicas de
relajación o control del pánico)70.
Griffiths y cols71. observaron mejoras en los resultados después de la Rehabilitación Física
Respiratoria respecto a la tolerancia al ejercicio, la calidad de vida, la ansiedad y la depresión.
Beneficios que se mantenían pero que decrecen gradualmente después de un año o más de haber
finalizado el programa de rehabilitación.
68
69
70
71
Normativa sobre rehabilitación respiratoria (SEPAR).Arch Bronconeumol 2000;36:257-274
.
American Thoracic Society/ European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation.Pag. 1403
.
Chest Pulmonry Rehabilitation: Joint ACPP/AACVPR Evidence- Based Clinicl Practice Guidelines.May ,2007
Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, et al. Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial. Lancet 2000; 355: 362-
368.
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El estudio de Wijkstra y cols72 evaluaron los efectos del seguimiento semanal vs mensual
durante 18 meses después de la Rehabilitación Física en una pequeña muestra en pacientes con
EPOC.
Estos informaron de que no había una mejora a largo plazo en la tolerancia al ejercicio en los
dos grupos experimentales, sin embargo los resultados fueron mejores que en el grupo control. Pero sí
que hubo mejoras en la disnea.
. Engstrom y cols73 observaron beneficios mantenidos en la tolerancia al ejercicio después de
12 meses de la Rehabilitación Respiratoria con mejoras mínimas de la calidad de vida (aunque hubo
una tendencia hacia el empeoramiento de la calidad de vida en el grupo control).
Strijbos y cols74. observaron una mejora significativa en el bienestar analizado después de la
Rehabilitación Física Respiratoria que fue mantenida durante 18 meses (comparándolo con la mayoría
de los sujetos control que mostraron ausencia de mejoría o empeoramiento).
El estudio elaborado por Guell y cols.75 también encontró persistentes, pero decrecientes, los
beneficios en los siguientes parámetros: tolerancia al ejercicio, disnea, y calidad de vida durante los 2
años de seguimiento después de la Rehabilitación Física Respiratoria.
El estudio divulgado por Ries y cols.76 estudiaron los efectos de un programa de seguimiento
telefónico durante 1 año después de una intervención de rehabilitación de corto plazo. Sin embargo, al
ser un estudio basado en la observación, fue notable que el grupo control (sin mantenimiento después
del programa de rehabilitación) mostrase una disminución progresiva en los beneficios después de
más de 2 años de haberlo seguido.
Otra evaluación basada en la observación de la efectividad de la Rehabilitación Física
Respiratoria en diferentes centros de California77, demostró que las mejoras en los síntomas de disnea,
72
Wijkstra PJ, van der Mark TW, Kraan J, et al. Long-term effects of home rehabilitation on physical performance in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir
Crit Care Med 1996; 153:1234-1241
.
73
Engstrom CP, Persson LO, Larsson S, et al. Long-term effects of a pulmonary rehabilitation programme in outpatients with chronic obstructive pulmonary disease: a
randomized controlled study. Scand J Rehabil Med 1999;31:207-213
74
Strijbos JH, Postma DS, van Altena R, et al. A comparison between an outpatient hospital-based pulmonary rehabilitation program and a home-care pulmonary
rehabilitation program in patients with COPD: a follow-up of 18 months. Chest 1996; 109:366-372.
75
Guell R, Casan P, Belda J, et al. Long-term effects of outpatient rehabilitation of COPD: a randomized trial. Chest 2000;117:976-983.
76
Ries AL, Kaplan RM, Myers R, et al. Maintenance after pulmonary rehabilitation in chronic lung disease: a randomised trial. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 880888.
77
California Pulmonary Rehabilitation Collaborative Group. Effects of pulmonary rehabilitation on dyspnea, quality o life and health care costs in California: J Cardiopulm
Rehabil 2002;22:338-344
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calidad de vida, y los índices de utilización de asistencia médica para la salud disminuían después de
los 18 meses, aunque persistían en niveles bajos.
En conclusión, los programas de seis a doce semanas de Rehabilitación Física Respiratoria
producen beneficios que disminuyen gradualmente después de los 12-18 meses. Algunos beneficios,
como la calidad de vida se mantienen por encima de niveles de control de 12 a 18 meses.
5.3.3.9.-La Rehabilitación Física mejora la supervivencia. (Evidencia B)
Los estudios de supervivencia después de la Rehabilitación Física Respiratoria en pacientes
con EPOC han ofrecido resultados variables. No hay suficientes estudios (prospectivos y aleatorizados)
disponibles en la literatura que aporten datos convincentes. Esto es debido a que para que los
resultados sean fiables, se precisa un gran número de pacientes seguidos durante varios años78.
En el ensayo clínico aleatorizado de 119 pacientes realizado por Ries y cols.79 -80 concluyeron
que después de más de 6 años de haber realizado Rehabilitación Física Respiratoria se observaba un
11% más de supervivencia en comparación con un grupo control. Esta diferencia no fue
estadísticamente significativa.
Estudios no aleatorizados y basados en la observación evidencian una mejora en la
supervivencia. Esta falta de significación no señala necesariamente que la Rehabilitación Física
Respiratoria no tenga efecto en la supervivencia, pero para poder argumentar sus efectos, como se ha
mencionado anteriormente, el tamaño de la muestra debería ser de una magnitud mayor que las
utilizadas.
La prueba de marcha y la escala de disnea de MRC mejoran con la Rehabilitación Física
Respiratoria, estando estas variables correlacionadas con la supervivencia en pacientes con EPOC.
Con similitud respecto a estudios publicados previamente, en el ensayo clínico realizado por
Griffiths y cols.81 en el que se llevó a cabo un seguimiento a 200 pacientes en un periodo de tiempo
mayor a 1 año se observó un número inferior de muertes en el grupo de rehabilitación (6 de 99
pacientes) comparado con el grupo de control (12 de 101 pacientes),
78
79
80
Normativa sobre Rehabilitación Respiratoria (SEPAR). Arch Bronconeumol 2000; 36: 257-274.
Chest Pulmonry Rehabilitation: Joint ACPP/AACVPR Evidence- Based Clinicl Practice Guidelines.May ,2007
Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM, Prewitt LM. Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive
pulmonary disease . Ann Intern Med 1995; 122: 823-832.
81
Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, et al. Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial. Lancet 2000; 355: 362-
368.
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Por lo tanto, no existen pruebas suficientes
para determinar si la Rehabilitación Física
Respiratoria mejora la supervivencia en pacientes con EPOC.
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Indice Bode predictor de mortalidad.
Generalmente, se utiliza el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) para
categorizar la gravedad de la EPOC. Sin embargo las manifestaciones sistémicas de la EPOC no son
reflejadas por el FEV1.Los autores postularon que un sistema de graduación multidimensional que
evalúe las expresiones respiratorias y sistémicas de la EPOC permitiría categorizar mejor la
enfermedad de estos pacientes y predecir su evolución clínica82.
El Dr. Celli83 que considera la EPOC como una entidad clínica con afectación multidimensional,
lidera un grupo internacional de investigadores que valida actualmente una herramienta de medida el
Índice BODE (tabla 1).
Este índice incorpora la función pulmonar (FVE1), los síntomas (disnea), la capacidad de ejercicio
(prueba de marcha) y el estado nutricional (índice de masa corporal). Con estos elementos, la idea es
considerar la EPOC como una entidad clínica en la que existirían tres esferas de afectación:
ƒ
Deterioro funcional medido por el FVE1
ƒ
Grado de disnea
ƒ
Deterioro nutricional medido por el índice de masa corporal o la limitación al ejercicio medida
por la prueba de marcha de 6 minutos.
Se ha publicado la validación del modelo BODE como predictor de mortalidad en la EPOC. En este
análisis se estudió a un total de 859 pacientes de forma prospectiva durante al menos un año en tres
países. Cuando se analizó el conjunto de los 859 pacientes para evaluar la validez del modelo, resultó
que el índice
BODE fue un predictor de muerte por todas las causas y de muerte por causas
respiratorias.
En conclusión, la GOLD recomienda que se evalúe a los pacientes para establecer la gravedad
de su EPOC no sólo mediante la realización de una espirometría para obtener el FVE1, sino también
evaluar el grado de disnea, el índice de masa corporal y la distancia recorrida en 6 minutos. La
agrupación de estas 4 variables, que constituyen el índice BODE,
muestra un excelente poder
predictor no sólo de muerte sino también de utilización de recursos.
El índice de BODE es sencillo de calcular y no requiere equipamiento especial. Esto le
convierte en una herramienta práctica que podría tener una amplia aplicabilidad.
82
83
J.M.Marin .”Hot Topics” 2004 en Neumología. “Viejos y nuevos criterios para clasificar la EPOC”. Arch Bronconeumol 2004; 40 (supl 6): 9-15
Celli Br, Cote CG, Marín JM, Casanova C, Montes de Oca M, Méndez RA, et al. The body-mass index, airflow obstructive pulmonary disease . N Engl J Med 2004;
350:1005-12.
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TABLA 1
VARIABLE
PUNTOS EN EL ÍNDICE BODE
0
1
2
3
FEV1(% teórico)
> ó = 65
50-64
36-49
< ó = 35
Distancia caminada 6 min. (mts)
> ó = 350
250-349
150-249
< ó = 149
0-1
2
3
4
>21
< ó = 21
Disnea (escala del MRC)
2
Índice de masa corporal(Kg./m )
TABLA 1
PUNTUACION EN ESCALA BODE
MORTALIDAD GLOBAL AL AÑO
0 - 2 puntos
20%
3 - 4 puntos
30%
5 - 6 puntos
40%
7- 10 puntos
80%
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5.3.3.10.-El entrenamiento de la musculatura respiratoria es beneficioso combinado con el
entrenamiento global. (Evidencia C)
Los pacientes con EPOC presentan con frecuencia disfunción con los músculos esqueléticos
sean respiratorios o localizados en las extremidades.
En el caso de los músculos respiratorios los factores que parecen determinar la disfunción
muscular son sobre todo los cambios en la configuración torácica y el desequilibrio entre ofertas
energéticas disminuidas y demandas elevadas al músculo.
La función del diafragma se ve alterada en la EPOC84. Esto se debe fundamentalmente en el
incremento de los volúmenes pulmonares y subsiguientemente al acortamiento del músculo que se
aleja de su longitud optima de contracción. También es el fruto del incremento de las constantes cargas
mecánicas del sistema respiratorio que produce un aumento del trabajo ventilatorio. La inflamación, el
estrés oxidativo, las alteraciones nutricionales y determinados fármacos también son factores lesivos85.
Sin embargo, el resultado funcional hace pensar en un cierto componente “adaptativo” que se
confirma con estudios estructurales tanto a nivel tisular como celular y molecular y que podría ser fruto
del incremento crónico en las cargas mecánicas que emula un efecto entrenamiento86.
El resto de los músculos inspiratorios sufren adaptaciones fibrilares en mayor o menor medida.
Los músculos espiratorios sufren deterioro en su función sobre todo cuando la enfermedad esta
avanzada.
El entrenamiento se realiza mediante ejercicios que mejoran su resistencia y fuerza.
El entrenamiento de los músculos respiratorios incrementa la fuerza y resistencia, alivia la
disnea (evidencia B), aumenta la capacidad de caminata y mejora la calida de vida relacionada con la
salud (evidencia B)87-88.
84
85
86
Rochester DF, Braun NMT, Arora NS:Respiratory muscle strength in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1979;119:151-154.
Barreiro E, De La Puente B, Minguella J, et al. Oxidative stress and respiratory muscle dysfuntion in severe COPD. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 1116-1124.
Gea J, Hamid Q, Czaika G, Zhu e et al. Expresión of Myosin Heavy Chain isofoms in the respiratory muscles following inspiratory resistive breathing. Am J Respir Crit
Care Med2000;161:1274-1278.
87
88
Sanchez H, Montemayor T, Ortega F. Inspiratory muscle training in patients with COPD. Chest 2001;120:748-56
Lotters F, van Tol B, Kwakkel G, Gosselink R. Effects of controlled inspiratory muscle training in patients with COPD. Eur Respir J 2002;20:570-7.
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Los métodos son:
•
Cargas inspiratorias umbral.
•
Cargas inspiratorias resistidas.
•
Hiperpnea isocápnica.
Se recomienda la modalidad de carga inspiratoria resistida umbral. Esta modalidad se indica
a los pacientes que no tienen posibilidad de entrenar otros grupos musculares y asociado a un
entrenamiento de otros grupos musculares a aquellos con Pimax. (presión inspiratoria máxima) <60
cmH2O o Pemax. (presión espiratoria máxima ) normal (evidencia D).
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5.3.3.11.-La intervención psicosocial es beneficiosa en los pacientes con EPOC (Evidencia C)
Los pacientes con EPOC son tendentes a apartarse de las relaciones sociales y esto aumenta
los sentimientos de soledad y depresión tanto para él como para su propia familia.
Debido a que estos pacientes experimentan estrés emocional y psicológico como parte de la
enfermedad, la mayor parte de los programas de rehabilitación incluyen intervenciones psicosociales y
de comportamiento89.
Psicólogos y trabajadores sociales pueden encargarse de ellos enseñándoles durante las
sesiones estrategias para reducir su estrés así como técnicas de relajación90.
Un terapeuta ocupacional enseñó a controlar la respiración y técnicas para conservar la
energía durante la realización de las AVDs, y pudo demostrar que mejoraba la disnea y todas la
funciones cognitivas y de relación.
Una ayuda psicológica y social a la vez que una Rehabilitación Respiratoria puede facilitar el
proceso de adaptación ayudando a los pacientes a disminuir las emociones negativas y dándoles y
ambiente social optimo.
No hay evidencia científica acerca de las consecuencias psicosociales de la Rehabilitación
Física Respiratoria pero buscando en la literatura se puede observar que esta rehabilitación se asocia
con una mejoría de la calidad de vida y de la salud mental.
Tratamientos de 6 a 12 semanas han demostrado que los beneficios persisten durante 12 a 18
meses después de la intervención pero que después gradualmente van disminuyendo. Es sorprendente
debido a la severidad de la enfermedad, pero es posible gracias a la realización de un tratamiento
completo de rehabilitación y a la intervención de un equipo multidisciplinar.
89
90
Agle DP, Baum GL.Psychosocial aspects of chronic obstructive pulmonary disease. Med Clin North Am 1977;61:749-758.
Renfroe KL. Effect of progressive relaxation on dyspnea and state anxiety in patients with COPD. Heart Lung 1988;17:408-413.
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6.-PROGRAMA DE REHABILITACION FISICA
RESPIRATORIA
6.1.-ANALISIS DEL MARCO DE ACTUACION
Los datos demográficos de las Comarcas Uribe Kosta e Interior sobre la población en edades
comprendidas entre 40 y 74 años es de 81.938 y 131.907 respectivamente. Estos datos no se refieren
a la comarca geográfica sino a la sanitaria.
Los municipios de Ermua y Mallabia están excluidos de la Comarca Interior por pertenecer a la
comarca sanitaria de Gipuzkoa Oeste. En el caso de Laudio y otros municipios del Valle de Aiara se
les incluye en la Comarca Interior a pesar de pertenecer a la provincia de Araba. Mungia y municipios
colindantes se les excluye en cuanto la rehabilitación de la Comarca sanitaria Uribe-Kosta y forman
parte de la Comarca Ezkerraldea.
Para calcular la prevalencia de la EPOC hemos aplicado el estándar del 9% obtenido del
estudio epidemiológico de la EPOC en España (IBERPOC).
En el caso de la EPOC Severa se aplica un porcentaje que oscila entre el 3% y el 10% son los
datos aportados por los diferentes Servicios de Neumología del Area de Bizkaia, sin que existan
referencias bibliográficas ni datos suficientes que avalen ninguno de estos porcentajes. Es por esto,
que cara al análisis de este estudio y teniendo en cuenta que nos ha de servir para ver las
posibilidades y el plan de acción a establecer en nuestras comarcas de referencias, optamos por
considerar la población susceptible de ser incluida en nuestro estudio la que va desde el 3% al 10% del
EPOC severa.
Las siguientes tablas nos indican la distribución de pacientes con EPOC severa
correspondiente a cada centro de salud de la Comarca Uribe-Kosta y la Comarca Interior. Estos
pacientes, susceptibles de un programa de Rehabilitación Física, están asumidos teniendo en cuenta
la variabilidad de datos que nos han aportado.
Comarca Interior
Comarca Uribe Kosta
POBLACION 40-74 AÑOS
EPOC
EPOC SEVERA (3-10%)
131.907
81.938
11.871
7.374
356-1.187
221-737
Fuente: INEbase
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COMARCA URIBE KOSTA
POBLACION 40-74 AÑOS
EPOC
EPOC SEVERA (3-10%)
40.711
10.087
12.656
8.167
10.317
3.663
907
1.139
735
928
109-366
27-90
34-113
22-73
27-92
C.S. Algorta
C.S. Erandio
C.S. Leioa
C.S. Derio
C.S. Plentzia
Fuente: INEbase
COMARCA INTERIOR
C.S. Basauri
C.S. Galdakao
C. S.Galdakao (Pobl. Amorebieta)
C.S. Landako
C.S. Gernika
C.S. Lekeitio
C.S. Laudio
POBLACION 40-74 AÑOS
28733
22380
7437
31116
19932
4803
17506
Fuente: INEbase
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55
EPOC
EPOC SEVERA (3-10%)
2.585
2.014
670
2.800
1.793
432
1.575
77-258
60-201
20-67
84-280
53-179
13-43
47-157
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RANGOS DE EPOC SEVERA POR CENTROS DE SALUD
COMARCA URIBEKOSTA
C. S. Algorta
EPOC Severa
109-366
C.S. Erandio
EPOC Severa
27-90
C.S. Leioa
C. S.Derio
EPOC Severa
34-113
EPOC Severa
22-73
C. S. Plentzia
EPOC Severa
27-92
COMARCA INTERIOR
C.S. Galdakao
Pobl.Amorebieta
C S Galdakao
C.S. Basauri
C S Landako
C S Gernika
C S Lekeitio
C S Laudio
EPOC Severa
20-67
EPOC Severa
60-201
EPOC Severa
77-258
EPOC Severa
84-280
EPOC Severa
53-179
EPOC Severa
13-43
EPOC Severa
47-157
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6.2.-PUESTA EN MARCHA DEL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN
FISICA RESPIRATORIA
Los programas de Rehabilitación Física deben incluir entrenamiento de las extremidades
inferiores (Evidencia A) y extremidades superiores
(Evidencia B), además de un programa de
educación sanitaria y nutricional.
El entrenamiento de los músculos respiratorios no debe recomendarse rutinariamente, pero
puede considerarse en situaciones de debilidad muscular respiratoria.
Los programas de entrenamiento más habituales, aeróbicos a resistencia, se recomienda
complementar con los programas de entrenamiento a fuerza o mixtos (Evidencia A), que aportan
resultados similares en términos de síntomas y de calidad de vida.
Según la literatura el programa que se presenta a continuación es el aconsejado.
Tabla 1
PROGRAMA DE REHABILITACIÓN FISICA RESPIRATORIA
ENTRENAMIENTO MUSCULAR
PROGRAMA
Entrenamiento de
Resistencia de las
Extremidades
Inferiores
Entrenamiento de
Resistencia de las
Extremidades
Superiores
Entrenamiento de la
Fuerza de las
Extremidades
TECNICAS
•
•
•
•
REQUISITOS
Bicicleta ergométrica
Tapiz Rodante
Andar
Subir Escaleras
A una intensidad suficiente de su
capacidad máxima (evaluada por
consumo de O2, frecuencia cardiaca
o síntomas).
Duración: 20 min./ día
3 veces por semana
•
Movimientos con soporte Duración: 20 min./ día
3 veces por semana
(ergómetro de brazos)
•
Ejercicios con pesas o
aparatos gimnásticos
Movimientos sin soporte
(levantamiento de pesos
pequeños o barra)
•
Cargas elevadas (aproximadamente
el 80% del máximo tolerado).
Series de pocas repeticiones
Duración: 10 min.
3 veces por semana
Duración: 10 min.
3 veces por semana
Electroestimulación
*Todos los programas deben ir precedidos de maniobras de calentamiento y estiramiento.
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RECURSOS NECESARIOS
Los recursos materiales necesarios por cada centro son los siguientes:
1. Cicloergómetros: 1 unidad para MMII y 1 unidad para MMSS.
2. Pulsioxímetros: 2 unidades.
3. Mancuernas de diferentes pesos: 2 packs (1 pack de pesas y otro de lastres).
4. Cintas elásticas de diferentes resistencias: Theraband®
5. Aparato de electroestimulación: 1 unidad.
Destacamos la importancia de un equipo multidisciplinar dentro de los recursos humanos
necesarios para una atención integral del paciente.
PROPUESTA DE TRATAMIENTO
Se plantea una propuesta de tratamiento grupal formado por un máximo de cuatro pacientes.
Este tratamiento está dirigido / supervisado por un
fisioterapeuta. La sesión completa dura
aproximadamente una hora y se realizan mediante un circuito rotatorio por las diversas
actividades.
El protocolo de tratamiento consta de cuatro tipos de actividades que se realizarán en cada
sesión. Las sesiones serán a días alternos durante 8 semanas.
La siguiente tabla muestra la planificación de una sesión de un tratamiento grupal en forma de
circuito rotatorio.
PACIENTE 1
PACIENTE 2
PACIENTE 3
PACIENTE 4
Entrenamiento de
Resistencia de
Miembros Inferiores
Entrenamiento de
Resistencia de
Miembros Superiores
Entrenamiento de
Fuerza de las
Extremidades
Electroestimulación
Entrenamiento de
Resistencia de
Miembros Superiores
Entrenamiento de
Fuerza de las
Extremidades
Electroestimulación
Entrenamiento de
Resistencia de
Miembros Inferiores
Entrenamiento de
Fuerza de las
Extremidades
Electroestimulación
Entrenamiento de
Resistencia de
Miembros Inferiores
Entrenamiento de
Resistencia de
Miembros Superiores
Electroestimulación
Entrenamiento de
Resistencia de
Miembros Inferiores
Entrenamiento de
Resistencia de
Miembros Superiores
Entrenamiento de
Fuerza de las
Extremidades
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Para realizar el tratamiento se forman 2 grupos, Grupo A y Grupo B que constan de cuatro
pacientes máximo.
En la 1º semana el Grupo A recibe el tratamiento el Lunes, Miércoles y Viernes; el Grupo B lo
hace el Martes y Jueves.
La 2º semana se invierte la alternancia, es decir, el Grupo A recibe el tratamiento los Martes y
Jueves; el Grupo B lo hace los Lunes, Miércoles y Viernes y así sucesivamente hasta las 8
semanas. En 8 semanas, a una hora al día se atienden a 8 pacientes. Por tanto, en un año se
atenderán a 48 pacientes.
™ Lunes, Miércoles y Viernes: Grupo A: Máx. 4 pacientes
™ Martes y Jueves: Grupo B: Máx. 4 pacientes
™ 8 semanas
8 pacientes
™ 1 año
48 pacientes
Alternando
Semanalmente
Este programa se ha elaborado ajustando el consumo de recursos a la demanda terapéutica
creciente. Dado que la población potencial calculada en términos de máximos y sin aplicar los criterios
de exclusión es superior a la oferta terapéutica calculada en términos de mínimos, hasta la
implantación completa del programa es previsible que haya que adecuarlo en función de la demanda.
El plan de viabilidad vendrá dado por las posibilidades organizativas de cada centro.
Debido a que el número de pacientes está sin validar y que no se sabe cuántos pacientes
quedarían excluidos por no cumplir los requisitos necesarios para participar en el programa,
planteamos 2 propuestas:
•
Propuesta A: Seleccionar pacientes por zona (en colaboración con el Servicio de
Neumología) sólo hasta 48 pacientes y validar resultados.
•
Propuesta B: Pilotar en dos centros contando con todos los casos posibles.
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7.-CONCLUSIONES
Se concluye que:
•
La EPOC es la enfermedad respiratoria de mayor prevalencia e impacto socioeconómico y
representa la 4ª causa de muerte en los países desarrollados, siendo la única causa que
continúa aumentando.
•
En Bizkaia, según datos epidemiológicos la prevalencia de la EPOC en la población adulta (40
-74 años) es del 9%. En el caso de la EPOC Severa no hemos encontrado datos bibliográficos
para determinar el número de pacientes, sin embargo hemos obtenido información para
estimar el número aproximado de los mismos, aplicando el estándar del 10% del total de
pacientes con EPOC.
•
El perfil del total de los pacientes ingresados durante el año 2006 en los hospitales de Bizkaia
coincide con la bibliografía revisada en lo referente a la media de edad, sexo y estancia media.
•
Del total de ingresos, el porcentaje mayor corresponde a las comarcas Interior y Bilbao y que la
mayoría de los pacientes ingresan en sus hospitales de referencia y regresan a su domicilio
habitual al alta.
•
Las evidencias científicas avalan que la EPOC es una enfermedad susceptible de ser tratada
en todos sus estadíos y que la Rehabilitación Física Respiratoria aporta beneficios
significativos en aquellos pacientes aquejados de EPOC Severa, lo que repercute en un
aumento en la calidad de vida e independencia funcional y como consecuencia en una
disminución de la utilización de los recursos sanitarios y gastos económicos.
•
Se propone la puesta en marcha del programa de tratamiento por los beneficios que aporta la
Rehabilitación Física Respiratoria y porque supone realizar un registro específico para hacer
una estimación más cercana a la realidad.
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8.-ANEXOS
ANEXO 1: CUESTIONARIO SOBRE CALIDAD DE VIDA DE ST’GEORGES
CUESTIONARIO SOBRE CALIDAD DE VIDA DIRIGIDO A PACIENTES CON ENFERMEDAD RESPIRATORIA
CRONICA.
INSTRUCCIONES:
Este cuestionario está
hecho para ayudarnos a saber mucho más sobre sus problemas
respiratorios y como le afectan en su vida. Usamos el cuestionario, no tanto para conocer los problemas que los
médicos y las enfermeras piensan que usted tiene, sino para saber que‚ aspectos de su enfermedad son los que le
causan más problemas.
POR FAVOR LEA ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES Y PREGUNTE LO QUE NO ENTIENDA. NO UTILICE
DEMASIADO TIEMPO PARA DECIDIR LAS RESPUESTAS.
LEA TODAS LAS RESPUESTAS DE UN MISMO
ITEM, ANTES DE DECIDIR SU RESPUESTA.
PARTE 1
PREGUNTAS PARA SABER CUANTOS PROBLEMAS RESPIRATORIOS HA TENIDO
DURANTE EL ULTIMO AÑO.
Por favor, marque una sola opción en cada pregunta.
Durante el último año, he tenido tos.
1a)
Casi todos los días de la semana.
b)
Varios días a la semana.
c)
Unos pocos días al mes.
d)
Solo cuando tuve infección en los pulmones.
e)
Nada en absoluto.
Durante el último año, he tenido expectoración (catarro o flemas).
2a)
Casi todos los días de la semana.
b)
Varios días a la semana.
c)
Unos pocos días al mes.
d)
Solo cuando tuve infección en los pulmones.
e)
Nada en absoluto.
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Durante el último año, he sentido falta de aire o fatiga.
3a)
Casi todos los días de la semana.
b)
Varios días a la semana.
c)
Unos pocos días al mes.
d)
Solo cuando tuve infección en los pulmones.
e)
Nada en absoluto.
Durante el último año, he tenido ataques de silbidos en los
4-
pulmones.
a)
Casi todos los días de la semana.
b)
Varios días a la semana.
c)
Unos pocos días al mes.
d)
Solo cuando tuve infección en los pulmones.
e)
Nada en absoluto.
Durante el último año, cuántos ataques tuvo por problemas
5-
respiratorios que fueran graves o muy desagradables ?.
a)
Más de tres ataques.
b)
Tres ataques.
c)
Dos ataques.
d)
Un ataque.
e)
Ningún ataque.
Cuánto le duró el peor de los ataques que tuvo por problemas
6-
respiratorios ?. (vaya a la pregunta 7 si no tuvo ningún ataque
serio).
a)
Una semana o más.
b)
De tres a seis días.
c)
Uno o dos días.
d)
Menos de un día.
e)
Ninguno.
Durante el último año, cuántos días buenos (con pocos problemas
7-
respiratorios) tuvo en una semana habitual ?.
a)
Ninguno.
b)
Uno o dos días.
c)
Tres o cuatro días.
d)
Casi todos los días.
e)
Todos los días.
Astondo Ibiltoki, s/n 48630 Gorliz - BIZKAIA
Tfno: 944 006 600 Fax: 944 006 627
62
GORLIZKO OSPITALEA
HOSPITAL DE GORLIZ
Si tiene silbidos en el pecho, son peor por la mañana ?.
8a)
No
b)
Si
PARTE 2
SECCION 1
Cómo diría usted que está de los pulmones ?Por favor, marque una
1-
sola de las siguientes frases:
a)
Es el problema más importante que tengo.
b)
Me causa bastantes problemas.
c)
Me causa algún problema.
d)
No me causa ningún problema.
Si ha tenido algún trabajo remunerado, por favor marque una sola de
2-
las siguientes frases.
a)
Mis problemas respiratorios me obligaron a dejar de trabajar.
b)
Mis problemas respiratorios me dificultan en mi trabajo o me obligaron a
cambiar de trabajo.
c)
Mis problemas respiratorios no me afectan (o no me afectaron), en ningún
trabajo.
SECCION 2
PREGUNTAS SOBRE LAS ACTIVIDADES QUE NORMALMENTE LE PUEDEN HACER SENTIR QUE LE FALTA
EL AIRE.
Por favor, marque todas las respuestas que correspondan a cómo está usted últimamente.
RESPUESTAS
1 - Me falta el aire estando sentado o incluso acostado y quieto.
SI
NO
2 - Me falta el aire cuando me lavo o cuando me visto.
SI
NO
3 - Me falta el aire al caminar dentro de mi casa.
SI
NO
4 - Me falta el aire al caminar fuera de mi casa, en terreno llano.
SI
NO
5 - Me falta el aire al subir un piso por escalera.
SI
NO
6 - Me falta el aire al subir una cuesta.
SI
NO
7 - Me falta el aire al hacer algún deporte o jugar.
SI
NO
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63
GORLIZKO OSPITALEA
HOSPITAL DE GORLIZ
SECCION 3
ALGUNAS PREGUNTAS MAS SOBRE LA TOS Y LA FALTA DE AIRE.
Por favor, marque todas las respuestas que correspondan a como está usted últimamente.
RESPUESTAS
1 - Tengo dolor cuando toso.
SI
NO
2 - Toser me agota.
SI
NO
3 - Me falta el aire cuando hablo.
SI
NO
4 - Me falta el aire cuando me agacho.
SI
NO
5 - La tos o la respiración me molestan cuando duermo.
SI
NO
6 - Enseguida me agoto
SI
NO
SECCION 4
PREGUNTAS SOBRE OTRAS CONSECUENCIAS QUE SUS PROBLEMAS RESPIRATORIOS LE PUEDEN
CAUSAR.
Por favor, marque todas las respuestas que correspondan a como esta usted últimamente:
RESPUESTAS
1 - La tos o la respiración me dan vergüenza en público.
SI
NO
2 - Mis problemas respiratorios son una molestia para mi familia, mis amigos o vecinos.
SI
NO
3 - Me asusto o me alarmo cuando no puedo respirar.
SI
NO
4 - Siento que no puedo controlar mis problemas respiratorios.
SI
NO
5 - Creo que mis problemas respiratorios no van a mejorar.
SI
NO
6 - Por culpa de mis problemas respiratorios me he convertido en una persona débil o
SI
NO
7 - Hacer ejercicios es peligroso para mí.
SI
NO
8 - Cualquier cosa me parece que es un esfuerzo excesivo.
SI
NO
inválida.
SECCION 5
PREGUNTAS SOBRE SU MEDICACION. Si no está tomando ninguna medicación, vaya directamente a la
siguiente sección (la Nº 6).
RESPUESTAS
1 - Creo que la medicación me sirve poco.
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SI
64
NO
GORLIZKO OSPITALEA
HOSPITAL DE GORLIZ
2 - Me da vergüenza tomar la medicación, nebulizar o hacer los puff en público.
SI
NO
3 - La medicación me produce efectos desagradables.
SI
NO
4 - La medicación me altera mucho la vida.
SI
NO
SECCION 6
ESTAS PREGUNTAS SE REFIEREN A COMO SUS PROBLEMAS RESPIRATORIOS PUEDEN AFECTAR SUS
ACTIVIDADES.
Por favor, marque todas las respuestas que usted crea adecuadas a causa de sus problemas respiratorios:
RESPUESTAS
1 - Tardo mucho para lavarme o vestirme.
SI
NO
2 - Me resulta imposible ducharme o bañarme, o tardo mucho tiempo.
SI
NO
3 - Camino más despacio que los demás, o tengo que parar y descansar.
SI
NO
4 - Tardo mucho para hacer trabajos como las tareas domésticas o tengo que parar y
SI
NO
SI
NO
descansar.
5 - Para subir un piso por escaleras, tengo que ir despacio o parar.
6 - Si apuro el paso o camino rápido, tengo que parar o ir más despacio.
SI
NO
7 - Mis problemas respiratorios me dificultan hacer cosas tales como subir una cuesta,
SI
NO
SI
NO
SI
NO
llevar cosas por la escalera, caminar durante un tiempo prolongado, arreglar el jardín,
bailar o jugar a las bochas.
8 - Mis problemas respiratorios me dificultan hacer cosas tales como llevar cosas
pesadas, caminar a paso rápido, trotar, nadar, jugar al tenis o trabajar con una pala.
9 - Mis problemas respiratorios me dificultan hacer cosas tales como un trabajo manual
muy pesado, correr, ir en bicicleta, nadar rápido o practicar deportes de competición.
SECCION 7
NOS GUSTARIA SABER AHORA COMO SUS PROBLEMAS RESPIRATORIOS LE AFECTAN NORMALMENTE
EN SU VIDA COTIDIANA.
Por favor, marque con una cruz las respuestas que crea usted adecuadas a causa de sus problemas respiratorios:
1-
No puedo hacer deportes o jugar.
2-
No puedo salir a divertirme o distraerme.
3-
No puedo salir de casa para ir a comprar.
4-
No puedo hacer el trabajo de la casa.
5-
No puedo alejarme mucho de la cama o de la silla.
CONTINUACION HAY UNA LISTA DE OTRAS ACTIVIDADES QUE SUS PROBLEMAS RESPIRATORIOS
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PUEDEN IMPEDIRLE HACER.
ESTE ATENTO A LA SIGUIENTE INDICACION:
N O T I E N E Q U E M A R C A R L A S , SOLO SON PARA RECORDARLE LA MANERA COMO SUS
PROBLEMAS RESPIRATORIOS PUEDEN AFECTARLE.
- Ir a pasear o sacar a pasear el perro.
- Hacer cosas en la casa o en el jardín.
- Hacer el amor.
- Ir a la iglesia, al bar, al club o a su lugar de distracción.
- Salir cuando hace mal tiempo o estar en habitaciones llenas de
humo.
- Visitar a la familia o a los amigos, o jugar con niños.
POR FAVOR, ESCRIBA AQUI CUALQUIER OTRA ACTIVIDAD IMPORTANTE QUE SUS PROBLEMAS
RESPIRATORIOS LE IMPIDAN HACER:
................................................................…...............................................................………………
................................................................………………………………………………………………..
................................................................………………………………………………………………..
................................................................………………………………………………………………..
A CONTINUACION, ¨ PODRIA MARCAR, CON UNA CRUZ, LA FRASE (SOLO UNA) QUE USTED CREA QUE
DESCRIBE MEJOR COMO LE AFECTAN SUS PROBLEMAS RESPIRATORIOS ?:
- No me impiden hacer nada de lo que quisiera hacer.
- Me impiden hacer una o dos cosas de las que quisiera hacer.
- Me impiden hacer la mayoría de cosas que quisiera hacer.
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- Me impiden hacer todo lo que quisiera hacer.
MUCHAS GRACIAS POR COMPLETAR ESTE CUESTIONARIO.
ANTES DE FINALIZAR, POR FAVOR, ASEGURESE DE QUE HA CONTESTADO TODAS LAS PREGUNTAS.
GRACIAS NUEVAMENTE.
METODO DE CALCULO DEL CUESTIONARIO SOBRE CALIDAD DE VIDA EN ENFERMOS RESPIRATORIOS
CRONICOS.
SUMARIO: Son calculados tres componentes:
- SINTOMAS
- ACTIVIDADES
- IMPACTO
PRINCIPIO DE CALCULO:
Cada respuesta del cuestionario tiene un peso único empíricamente derivado, el m s bajo posible es 0, y el más
alto peso posible es 100. Para cada componente los pesos de todas las respuestas positivas son sumadas. El
score o puntuación es calculado al dividir los pesos sumados por el score máximo posible para aquel componente
y el resultado se expresa en porcentaje.
SINTOMAS: Consiste en todas las preguntas de la Parte 1: 1 al 8 son sumados. Máximo Score Posible: 662.5
ACTIVIDADES: Consiste en las preguntas de la Parte 2: Sección 2 y 6. Máximo Score Posible: 1209.1
IMPACTO: Este es calculado de las secciones 1, 3, 4, 5 y 7. Nuevamente deber notarse que una simple
respuesta del cuestionario es requerida para las 2 partes de la Sección 1 y la última parte de la 7. Máximo Score
Posible: 2117.8
TOTAL: Es calculado sumando todas las respuestas positivas del cuestionario y expresando los resultados en
porcentaje del Máximo Score Posible que es: 3989.4
En el caso del componente SINTOMA se debe notar que el cuestionario requiere de una respuesta única a las
preguntas 1 a la 7.
Si son dadas respuestas múltiples a una pregunta, se promediar
respuestas positivas. Es aceptable.
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los pesos para las
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HOSPITAL DE GORLIZ
PUNTAJE ASIGNADO A CADA PREGUNTA
PARTE 1
PREGUNTAS PARA SABER CUANTOS PROBLEMAS RESPIRATORIOS HA TENIDO
DURANTE EL ULTIMO AÑO.
Por favor, marque una sola opción en cada pregunta.
Durante el último año, he tenido tos.
1a)
Casi todos los días de la semana.
80.6
b)
Varios días a la semana.
63.2
c)
Unos pocos días al mes.
29.3
d)
Solo cuando tuve infección en los pulmones.
28.1
e)
Nada en absoluto.
00.0
Durante el último año, he tenido expectoración (catarro
2-
o flemas).
a)
Casi todos los días de la semana.
76.8
b)
Varios días a la semana.
60.0
c)
Unos pocos días al mes.
34.0
d)
Solo cuando tuve infección en los pulmones.
30.2
e)
Nada en absoluto.
00.0
Durante el último año, he sentido falta de aire o fatiga.
3a)
Casi todos los días de la semana.
87.2
b)
Varios días a la semana.
71.4
c)
Unos pocos días al mes.
43.7
d)
Solo cuando tuve infección en los pulmones.
35.7
e)
Nada en absoluto.
00.0
Durante el último año, he tenido ataques de silbidos en
4-
los pulmones.
a)
Casi todos los días de la semana.
86.2
b)
Varios días a la semana.
71.0
c)
Unos pocos días al mes.
45.6
d)
Solo cuando tuve infección en los pulmones.
36.4
e)
Nada en absoluto.
00.0
5-
Durante el último año, cuántos ataques tuvo por
problemas respiratorios que fueran graves o muy
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68
GORLIZKO OSPITALEA
HOSPITAL DE GORLIZ
desagradables ?.
a)
Más de tres ataques.
86.7
b)
Tres ataques.
73.5
c)
Dos ataques.
60.3
d)
Un ataque.
44.2
e)
Ningún ataque.
00.0
Cuánto le duró el peor de los ataques que tuvo por
6-
problemas respiratorios ?. (vaya a la pregunta 7 si no
tuvo ningún ataque serio).
a)
Una semana o más.
89.7
b)
De tres a seis días.
73.5
c)
Uno o dos días.
58.8
d)
Menos de un día.
41.9
e)
Ninguno.
00.0
Durante el último año, cuántos días buenos (con pocos
7-
problemas respiratorios) tuvo en una semana habitual
?.
a)
Ninguno.
93.3
b)
Uno o dos días.
76.6
c)
Tres o cuatro días.
61.5
d)
Casi todos los días.
15.4
e)
Todos los días.
00.0
a)
No
00.0
b)
Si
62.0
Si tiene silbidos en el pecho, son peor por la mañana ?.
8-
PARTE 2
SECCION 1
Cómo diría usted que está de los pulmones ?
1-
Por favor, marque una sola de las siguientes frases:
a)
Es el problema más importante que tengo.
83.2
b)
Me causa bastantes problemas.
82.5
c)
Me causa algún problema.
34.5
d)
No me causa ningún problema.
00.0
2-
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Si ha tenido algún trabajo remunerado, por favor marque una sola de
69
GORLIZKO OSPITALEA
HOSPITAL DE GORLIZ
las siguientes frases.
a)
Mis problemas respiratorios me obligaron a dejar de
88.9
trabajar.
b)
Mis problemas respiratorios me dificultan en mi trabajo o me 77.6
obligaron a cambiar de trabajo.
c)
Mis problemas respiratorios no me afectan (o no me
00.0
afectaron), en ningún trabajo.
SECCION 2
PREGUNTAS SOBRE LAS ACTIVIDADES QUE NORMALMENTE LE PUEDEN HACER SENTIR QUE LE FALTA
EL AIRE.
Por favor, marque todas las respuestas que correspondan a cómo está usted últimamente.
RESPUESTAS
1 - Me falta el aire estando sentado o incluso acostado y quieto.
SI
90.6
NO
00.0
2 - Me falta el aire cuando me lavo o cuando me visto.
SI
82.8
NO
00.0
3 - Me falta el aire al caminar dentro de mi casa.
SI
80.2
NO
00.0
4 - Me falta el aire al caminar fuera de mi casa, en terreno llano.
SI
81.4
NO
00.0
5 - Me falta el aire al subir un piso por escalera.
SI
76.1
NO
00.0
6 - Me falta el aire al subir una cuesta.
SI
75.1
NO
00.0
7 - Me falta el aire al hacer algún deporte o jugar.
SI
72.1
NO
00.0
SECCION 3
ALGUNAS PREGUNTAS MAS SOBRE LA TOS Y LA FALTA DE AIRE.
Por favor, marque todas las respuestas que correspondan a como está usted últimamente.
RESPUESTAS
1 - Tengo dolor cuando toso.
SI
81.1
NO
00.0
2 - Toser me agota.
SI
79.1
NO
00.0
3 - Me falta el aire cuando hablo.
SI
84.5
NO
00.0
4 - Me falta el aire cuando me agacho.
SI
76.8
NO
00.0
5 - La tos o la respiración me molestan cuando duermo.
SI
87.9
NO
00.0
6 - Enseguida me agoto
SI
84.0
NO
00.0
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HOSPITAL DE GORLIZ
SECCION 4
PREGUNTAS SOBRE OTRAS CONSECUENCIAS QUE SUS PROBLEMAS RESPIRATORIOS LE PUEDEN
CAUSAR.
Por favor, marque todas las respuestas que correspondan a como esta usted últimamente:
RESPUESTAS
1 - La tos o la respiración me dan vergüenza en público.
SI
74.1
NO
00.0
2 - Mis problemas respiratorios son una molestia para mi familia, mis amigos o
SI
79.1
NO
00.0
3 - Me asusto o me alarmo cuando no puedo respirar.
SI
87.7
NO
00.0
4 - Siento que no puedo controlar mis problemas respiratorios.
SI
90.1
NO
00.0
5 - Creo que mis problemas respiratorios no van a mejorar.
SI
82.3
NO
00.0
6 - Por culpa de mis problemas respiratorios me he convertido en una persona
SI
89.9
NO
00.0
vecinos.
débil o inválida.
7 - Hacer ejercicios es peligroso para mí.
SI
75.7
NO
00.0
8 - Cualquier cosa me parece que es un esfuerzo excesivo.
SI
84.5
NO
00.0
SECCION 5
PREGUNTAS SOBRE SU MEDICACION.
Si no está tomando ninguna medicación, vaya directamente a la
siguiente sección (la Nº 6).
RESPUESTAS
1 - Creo que la medicación me sirve poco.
SI
88.2
NO
00.0
2 - Me da vergüenza tomar la medicación, nebulizar o hacer los puff en público.
SI
53.9
NO
00.0
3 - La medicación me produce efectos desagradables.
SI
81.1
NO
00.0
4 - La medicación me altera mucho la vida.
SI
70.3
NO
00.0
SECCION 6
ESTAS PREGUNTAS SE REFIEREN A COMO SUS PROBLEMAS RESPIRATORIOS PUEDEN AFECTAR SUS
ACTIVIDADES.
Por favor, marque todas las respuestas que usted crea adecuadas a causa de sus problemas respiratorios:
RESPUESTAS
1 - Tardo mucho para lavarme o vestirme.
SI
74.2
NO
00.0
2 - Me resulta imposible ducharme o bañarme, o tardo mucho tiempo.
SI
81.0
NO
00.0
3 - Camino más despacio que los demás, o tengo que parar y descansar.
SI
71.7
NO
00.0
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HOSPITAL DE GORLIZ
4 - Tardo mucho para hacer trabajos como las tareas domésticas o tengo que
SI
70.6
NO
00.0
5 - Para subir un piso por escaleras, tengo que ir despacio o parar.
SI
71.6
NO
00.0
6 - Si apuro el paso o camino rápido, tengo que parar o ir más despacio.
SI
72.3
NO
00.0
7 - Mis problemas respiratorios me dificultan hacer cosas tales como subir una
SI
74.5
NO
00.0
SI
71.4
NO
00.0
SI
63.5
NO
00.0
parar y descansar.
cuesta, llevar cosas por la escalera, caminar durante un tiempo prolongado,
arreglar el jardín, bailar o jugar a las bochas.
8 - Mis problemas respiratorios me dificultan hacer cosas tales como llevar cosas
pesadas, caminar a paso rápido, trotar, nadar, jugar al tenis o trabajar con una
pala.
9 - Mis problemas respiratorios me dificultan hacer cosas tales como un trabajo
manual muy pesado, correr, ir en bicicleta, nadar rápido o practicar deportes de
competición.
SECCION 7
NOS GUSTARIA SABER AHORA COMO SUS PROBLEMAS RESPIRATORIOS LE AFECTAN NORMALMENTE
EN SU VIDA COTIDIANA.
Por favor, marque con una cruz las respuestas que crea usted adecuadas a causa de sus problemas respiratorios:
1-
No puedo hacer deportes o jugar.
64.8
X
00.0
---
2-
No puedo salir a divertirme o distraerme.
79.8
X
00.0
---
3-
No puedo salir de casa para ir a comprar.
81.0
X
00.0
---
4-
No puedo hacer el trabajo de la casa.
79.1
X
00.0
---
5-
No puedo alejarme mucho de la cama o de la silla.
94.0
X
00.0
---
A CONTINUACION, PODRIA MARCAR, CON UNA CRUZ, LA FRASE (SOLO UNA) QUE USTED CREA QUE
DESCRIBE MEJOR COMO LE AFECTAN SUS PROBLEMAS RESPIRATORIOS ?:
- No me impiden hacer nada de lo que quisiera hacer.
SI
00.0
NO
00.0
- Me impiden hacer una o dos cosas de las que quisiera hacer.
SI
42.0
NO
00.0
- Me impiden hacer la mayoría de cosas que quisiera hacer.
SI
84.2
NO
00.0
- Me impiden hacer todo lo que quisiera hacer.
SI
96.7
NO
00.0
Astondo Ibiltoki, s/n 48630 Gorliz - BIZKAIA
Tfno: 944 006 600 Fax: 944 006 627
72
GORLIZKO OSPITALEA
HOSPITAL DE GORLIZ
ANEXO 2: MEDICION DE LA INDEPENDENCIA FUNCIONAL (FIM)
ITEM/
PUNTUACION
ACTIVIDAD DEL
PACIENTE
1
Mínima
<25%
2
3
4
5
Muy incapacitado
<50%
Moderadamente
incapacitado
<75%
Ligeramente
incapacitado
>75%
Mínimamente
incapacitado
AYUDA FISICA TOTAL
AYUDA FISICA MODERADA
6
7
Independiente (con
ayudas)
Independiente
CONTACTO FISICO
SIN AYUDA PERSONAL
AYUDA
Ayuda máxima
>75%
Gran ayuda
<75%
Ayuda moderada
<50%
A. Alimentación
Solo alimentación pasiva
o con sonda
B. Acicalamiento
Pasivamente, sólo
independiente en 1 de 5
actividades
Pasivamente o
independiente en 1-2
áreas como máximo
Pasivamente, a lo sumo
capaz de ayudar con
cambios de posición
Predominantemente
alimentado, mano guiada
hacia la boca
Independiente en 2/5
actividades, o se guían
las manos
Gran ayuda o
independiente en 3-4
áreas
Pasivamente sobre la
cabeza y los brazos,
colabora sobre el tronco
Se ayuda con cubiertos
parcialmente alimentado
(fatiga)
Independiente en 3/5
actividades, o se guían
parcialmente las manos
Independiente en 5-7
áreas o ayuda moderada
en más
Coloca un brazo para
ponerse una manga,
ayuda con el segundo
brazo y abrazaderas
Se pone los pantalones
encima de las caderas,
maneja los calcetines o
los zapatos.
Independiente para
vestirse o desnudarse o
limpiarse
C. Baño/ Ducha
D. Capacidad para
ponerse la ropa en la
parte superior del
cuerpo
E. Capacidad para
ponerse la ropa en la
parte inferior del
cuerpo
F. Aseo personal
Pasivamente, a lo sumo
capaz de ayudar con
cambios de posición
Pasivamente, a veces
capaz de sostenerse,
apoyarse
Se pone los pantalones
encima de las caderas,
ayuda con los calcetines
y zapatos
Capaz en parte de
vestirse y desnudarse,
dependiente para
limpiarse
G. Control de la
vegiga
Se moja a diario (por el
día y por la noche),
incapaz de ayudar
Incontinente de noche,
capaz de ayudar en la
continencia
H. Control de la
defecación
Se mancha todos los
días, incapaz de
colaborar en la
continencia
Se mancha todos los
días, capaz de ayudar,
requiere irrigación
Pasivamente, elevador o
necesidad de 2 personas
Ayuda máxima de 1
persona para levantarlo y
sentarlo
“
“
I. Traslado a la cama
o a la silla
J. Cuarto de baño
K. Bañera o ducha
L. Camina o usa silla
de ruedas (sdr)
M. Escaleras
N. Compresión
Auditiva (A)
Visual (V)
Ambas (AM)
O. Expresión
Verbal (V)
No verbal (N)
Ambas (AM)
P. Interacción social
Q. Resolución de
problemas
R. Memoria
“
“
Camina < 15 m. con
sujeción máxima (2
personas), sdr
pasivamente
Pasivamente, ayuda de 2
personas para 4-6
escalones
Camina como minimo 15
m con mucha sujeción (1
persona), sdr activamente
<15m
Gran ayuda ( 1persona)
para 4-6 escalones
Compresión nula o
mínima
Ayuda máxima
(expresión
facial,/gestos),
malentendidos
Capaz de expresarse solo
con ayuda máxima
(palabras sueltas,
indicaciones)
Incapaz de expresarse
solo
No se relaciona, puede
ser agresivo
Comportamiento
inadecuado, no coopera
Pasivamente, sin
discernimiento
Alteración de
discernimiento, estrecha
supervisión
Necesita que se le
recuerde constantemente
Necesita ayuda las 24
horas del día
Poca ayuda
(contacto)<25%
CUIDADOS PERSONALES
Coge y retira los
cubiertos o el vaso de la
mano
Independiente en 4/5
actividades o poca ayuda
continua
Independiente en 8-9
áreas o ayuda mínima en
más
Ayuda mediante
iniciación activa,
botones, arreglo
0
0
Supervisión, dirección
verbal, hay que cortarle
los alimentos…
Preparación /abertura y
cierre de cajas,etc
Comidas en puré,
cubiertos adaptados
Se prepara la comida
Dispositivos de ayuda
Dientes, pelo, cara,
manos, afeitado o
maquillaje.
Las 10 áreas
Preparación / abertura y
cierre de cajas
Silla para ducha, cepillo
de baño de mango largo
Supervisión, preparación,
dirección verbal
Ropa adaptada,
abrazaderas
Elige y coge la ropa
Ayudado con una pierna,
o con los calcetines o los
zapatos.
Preparación, dirección
verbal, ayuda mínima
Ropa adaptada,
abrazaderas, dispositivos
ortésicos
Pantalones, calcetines,
zapatos
Ayuda con sujeciones
Problemas de equilibrio
Supervisión, preparación,
limpieza
Se agarra a las barras,
ropa adaptada especial
Se desnuda, se asea y
se viste
No se moja todos los
meses, va al WC en
momentos concretos o si
se le recuerda
No se mancha todos los
meses, o necesita que se
lo recuerden
Contiene,
independientemente con
sonda, cuña, compresas
Control voluntario
completo
Independiente con
ayudas (compresas,
supositorios)
Control voluntario
completo
Preparación, supervisión
Independiente/ barrotes,
tabla móvil
Se traslada y se sienta
“
“
“
“
“
“
50 m bajo supervisión
>50 m con bastón,
armazón para caminar,
maneja la sdr con
independencia
Dispositivos de ayuda
(bastón, barandilla)
Como mínimo 50 m.
Dispositivos de ayuda
(p.ej. audífono) al menos
el doble de tiempo
necesario
Ayuda para la
comunicación, habla
ligeramente disártrica,
más tiempo del necesario
Comprende toda la
información, discusión
CONTROL DE ESFINTERES
No se moja a diario,
No se moja todas la
colaboración moderada
semanas, colaboración
con ayudas
mínimas con ayudas
No se mancha todos los
días
No se mancha todas las
semanas
TRASLADO
Ayuda física moderada
Ayuda de contacto
“
“
“
“
LOCOMOCION
Sujeción moderada para
Camina 50 m con ayuda /
15m (1 persona), ayuda
impulsa la sdr, ayuda con
en la sdr con dificultades
dificultades
Ayuda moderada (1
Ayuda de contacto, p.ej.
persona) para 12
con el equilibrio
escalones
COMUNI CACION
Comprende información
Comprende información
sencilla en una situación
sencilla en una situación
concreta
concreta
Palabras sueltas,
malentendidos, es
necesario preguntar
Capaz de expresar
necesidades básicas,
habla lenta, disartria
COGNICION SOCIAL
Ayuda
Ayuda mínima/ estímulo
moderada/estímulo
Capaz de obtener ayuda,
riesgos de seguridad
Ayuda mínima para las
actividades cotidianas,
estructura diaria
Necesita mínima ayuda
Necesita que se le
recuerde con frecuencia
PUNTUACION TOTAL
Astondo Ibiltoki, s/n 48630 Gorliz - BIZKAIA
Tfno: 944 006 600 Fax: 944 006 627
Supervisión, preparación
Supervisión, dirección
Ayuda en situaciones no
familiares o con el
contenido abstracto
Ayuda en situaciones no
familiares o con el
contenido abstracto
Ayuda necesaria en
situaciones no familiares
Ayuda necesaria solo en
situaciones no familiares
Ayuda necesaria por
estrés, fatiga y
distracción
Necesita medicación,
comportamiento
ligeramente inadecuado
Problemas poco
importantes con tareas
complejas
Reconoce lugares y
personas familiares,
necesita más tiempo
Como mínimo 12
escalones
Expresa ideas
complejas con claridad
y fluidez
comportamiento social
adecuado
Independiente en las
actividades cotidianas
complejas
Recuerda, reconoce y
aprende
Min. 18 / Max. 126
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ANEXO 2
FUNCTIONAL INDEPENDENCE MEASURE (FIM)
AUTOCUIDADO
A. Comida
B. Aseo
C. Baño
D. Vestido ( hemicuerpo superior )
E. Vestido ( hemicuerpo inferior )
F. Evacuación (empleo water)
CONTROL DE ESFINTERES
G. Vesical
H. Rectal
MOVILIDAD ( Transferencias )
I. Cama/sillón/silla de ruedas
J. W.C.
K. Bañera/ducha
LOCOMOCION
L. Camina/silla ruedas
M. Escaleras
C
_____
_____
_____
_____
_____
_____
Subtotal
_______
_____
_____
Subtotal
_______
_____
_____
_____
Subtotal
_______
_____
_____
Subtotal
_______
_____
_____
Subtotal
_______
S
COMUNICACION
N. Comprensión
O. Expresión
RELACION SOCIAL
P. Interacción social
Q. Solución problemas
R. Memoria
_____
_____
_____
Subtotal
TOTAL
Astondo Ibiltoki, s/n 48630 Gorliz - BIZKAIA
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Niveles de puntuación FIM
Dependencia completa
Asistencia total
Asistencia máxima
(> 75%)
(< 75%)
1
2
Dependencia modificada Asistencia moderada
Asistencia mínima
Supervisión
(< 50%)
(< 25%)
3
4
5
CON AYUDA
Independencia modificada (ortesis)
6
Independencia completa
7
SIN AYUDA
Puntuaciones entre 18 y 126, No se dejarán espacios en blanco
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Hospital de Gorliz
31 de Octubre del 2.007
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