Monitorización (B y N)

Anestesiología
Monitorización del
paciente anestesiado
Objetivo del Tema
Conocer los principales monitores de signos
vitales, su principio de funcionamiento y sus
aplicaciones clínicas
Recomendaciones actuales
de Monitorización
Oxigenación
Ventilación
Circulación
American College of Veterinary Anesthetists. JAVMA 1995;206:936-7
1
Oxigenación
Oxigenación
Objetivo: asegurar una concentración adecuada de
oxígeno en sangre arterial del paciente .
Métodos:
1 Observación del color de las membrana mucosas
2 pulsioximetría (estimación no invasiva de la
saturación de hemoglobina)
3 analizador de oxígeno en el extremo inspiratorio
del circuito anestésico
4 análisis de gas de sangre (PaO2)
5 hemoximetría (medida de la saturación de
hemoglobina en la sangre).
Valores normales de gases en
sangre
pH
PaO2
ventilando 02 100%
PaCO2
HCO3Et CO2
PaCO2 - Et CO2
7,35 -7,45
100
mmHg
> 200
mmHg, 5x FiO2
35-45
mmHg
24-26
mEq/L
35-45
mmHg
5-10
mmHg
2
Pulsioximetría
Mide el oxígeno transportado por la hemoglobina
está directamente relacionado con el contenido
de oxígeno en sangre
Determina el aporte tisular de O2
Método no invasivo y de medición continua
Pulsioxímetro
(Vet/Ox® SDI)
% Saturación de O2
Frec.cardíaca
Principales indicaciones de la
pulsioximetría
Anestesia y Cuidados intensivos
En Anestesia
En la UCI: politraumatizados,
comatosos,con convulsiones
En pacientes con alteraciones de la
ventilación pulmonar
3
Seguridad de la Pulsioximetría
Detecta alteraciones en la oxigenación antes
que la mayoría de los monitores
Valores de % de Saturación de la hemoglobina
> 90% se consideran suficientes para
asegurar un aporte de oxígeno a los tejidos
Principios de funcionamiento de la
pulsioximetría
Ley de Lambert-Beer
la concentración de un soluto disuelto en un
solvente puede determinarse por absorción de
luz (Hb en plasma)
Cada soluto específico posee una constante de
extinción (E) conocida.
Para la hemoglobina, ‘E’ se halla en el rango de
longitud de onda del rojo y el infrarojo
Pulsioximetría: principios de
funcionamiento
4
Curva de
disociación
de la
hemoglobina.
Valores esperados de Pulsioximetría
Oxígeno
100%
21% (Aire)
Hipoxia
Sat. Hb
95-100%
> 90%
< 80%
PaO2 = SaO2- 30%, cuando 75-90%
55 mmHg = 85%-30%
Una baja saturación O2 de la
hemoglobina indica…..
Hipoventilación, Apnea
Obstrucción de vías aéreas
Aporte de oxígeno al circuito
insuficiente o inexistente
Perfusión disminuida
Disfunción pulmonar
5
Errores de medición de la pulsioximetría
Causa
Ejemplos
Presión de pulso baja
hipotensión, hipovolemia,
taquicardia, torniquetes
Aumento del pulso venoso
fallo derecho, regurgitación
tricúspide, torniquetes
Pulso anormal
Arritmias
Artefactos
movimiento, temblor, fuentes
externas de luz, bisturí
eléctrico
Dishemoglobinemias
Carboxi y
metahemoglobinemia
Colorantes y pigmentos
azul de metileno,
hiperbilirrubinemia
Anemia
(<5 g/dl)
Factores que afectan a la lectura
Pigmentación
Perfusión disminuida
Hipotermia, vasoconstricción
Luz ambiental
Bilirrubina sérica aumentada
20-350 bpm
18-450 bpm
Pulsioxímetros
Medición: lengua, dedo, vulva, oreja (rasurada)
6
Pulsioxímetro
NONIN
% Saturación
de oxígeno
Oxímetro
(Ohmeda 5120)
Frecuencia
Cardíaca
Límites
de alarmas
% de oxígeno
Gasometría
Electrodos
Aspiración de
muestras
Reactivos
7
1
2
Gasómetro
(i-stat, SDI)
3
Ventilación
Ventilación
Objetivo: asegurar que la ventilación del
paciente es mantenida adecuadamente.
Métodos:
1 Observación del movimiento de la pared
torácica
2 observación del movimiento del balón del
circuito anestésico
3 auscultación de los sonidos respiratorios
4 monitor respiratorio audible
5 espirometría (medida de volumen corriente
y volumen minuto)
6 capnografía (medida de CO2 en el gas
espiratorio final)
7 análisis de gas de sangre (PaCO2)
8
Monitor de Volúmen
(Ohmeda 5420)
Límites
de alarmas
Volúmen
corriente
Monitor de volúmen neonatal
(Bear NVM-1)
¿Qué es la capnografía?
Registro gráfico de los niveles de
dióxido de carbono
Un capnograma es la representación
gráfica de la presión parcial de
dióxido de carbono en el tiempo
Gravenstein, Paulus, Hayes Capnograpy in Clinical Practice © 1989
Valores normales de gases en
sangre
pH
PaO2
PaCO2
Et CO2
PaCO2 - Et CO2
HCO3-
7,35 -7,45
100
mmHg
35-45
mmHg
35-40
mmHg
5-10
mmHg
24-26
mEq/L
9
Fisiología
Tras una inspiración, los alvéolos se llenan de
aire con un contenido despreciable de CO2 (=0)
El CO2 difunde del capilar al alveolo hasta
alcanzar el equilibrio
En la espiración, el gas alveolar es expulsado
El capnograma registra las variaciones de la
presión parcial de CO2 de la muestra que pasa a
través del tubo endotraqueal
Fisiología
Cualquier desviación del patrón de curva normal
indica una alteración del estado fisiológico, una
patología, o un fallo del equipo.
Cualquier factor que altere la producción, difusión,
eliminación o presión parcial de CO2 afectará el
capnograma
El clínico debe saber distinguir aquellas
modificaciones producidas por fallo del equipo de
las producidas por alteraciones de la fisiología
Factores que afectan a los valores
del CO2 espirado
Metabolismo
Circulación
Ventilación
Fallo del equipo anestésico
Capnómetro (no capnograma)
10
Capnografía: principios de funcionamiento
Técnica de absorción infrarroja.
Ley Beer-Lambert: El CO2 absorbe la luz
infrarroja en proporción a su concentración.
La concentración de CO2 puede determinarse
pasando luz infrarroja de una longitud de onda
específica (4.3 nm) sobre una cantidad muy
pequeña de gas espirado.
Fases del Capnograma
CO2
(mmHg)
!
"
#
$
40
0
Valoración de la onda
Altura
Determina la presión parcial de CO2
Valora la capacidad ventilatoria
Línea Basal
Indica si se reaspira CO2 , p. e., ¿está gastada
la cal sodada?
Forma
¿Pendientes pronunciadas?
11
Ventilación Espontánea
Forma de la onda : Meseta corta y aumento de la frecuencia
Aplicación clínica
Verificar la correcta colocación del tubo
endotraqueal
Monitoriza la ventilación espontánea y
mecánica
Identifica situaciones potencialmente letales
(apnea, hipertermia maligna )
Modificaciones del CO2 espirado final
(EtCO2)
Aumenta
Hipoventilación
Reaspiración
Cal sodada agotada
Disminuye
Hiperventilación, Parada cardiaca
Obstrucción de la vía aérea,
desconexión
Pérdidas del circuito, balón del tubo
endotraqueal
12
Hiperventilación
Forma de la onda: Disminuye la meseta (Fase II) y
la línea basal es 0
Significado: Disminuye el CO2, Hipocarbia
Hipoventilación
Forma de la onda: Aumenta la meseta (Fase II) y la
línea basal es 0
Significado: Aumenta el CO2, Hipercarbia
Ventilación espontánea durante la
ventilación mecánica
Forma de la onda: leves y breves descensos de
la meseta
Significado: Plano anestésico superficial, fin
del bloqueo neuromuscular El paciente ‘lucha’
contra el ventilador)
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Reaspiración de CO2
Incremento de la línea basal y
meseta
Incremento progresivo de la línea
basal y meseta
Incremento progresivo de la línea
basal y meseta, pequeños
esfuerzos inspiratorios
Apnea
Imágenes obtenidas de www.Capnography.com
Capnógrafos
muestran la presión parcial de CO2 en
función del tiempo
Flujo principal (main stream)
Flujo lateral (Side stream)
14
Flujo principal (main stream)
El sensor se coloca entre el tubo endotraqueal y el
circuito
Los cambios en la presión de vapor no afectan a
la concentración de CO2
Registro inmediato
El sensor es caro, pesado y puede obstruirse con
secreciones
Flujo lateral (side-stream)
El gas (con el CO2) es aspirado por un tubo
flexible hasta el monitor
Registro retardado (flujo de aspiración)
La presión de vapor del agua exhalada puede
afectar la lectura
Puede emplearse en pacientes conscientes
Capnografo
CO2
mmHg
Frec. Respiratoria
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Pulsioxímetro-Capnógrafo
(Ohmeda 4700 OxiCap)
Monitor Multiparamétrico
Picos
Tendencias
Ondas
%CO2
ECG
Sat.O2-%
Gases inspirados
Presión No Invasiva
Monitorización de la ventilación
Conejo
Peso: 4,0 kg
Ketamina 35 mg/kg
Medetomidina 0,25 mg/kg
¡ Tubo 3,5 mm !
Ventilador Drager Primus
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¿Qué equipo selecionar?
Relación coste-beneficio
Tipo de pacientes
Cuidados intensivos: ECG, Oximetro, Presión
arterial, Capnografía
Procedimientos programados
Solo podemos elegir uno: pulsioxímetro
Frec. cardiaca, ritmo, SatO2, Perfusión, Frec.
Resp.
Circulación
Circulación
Objetivo: asegurar que el flujo de sangre a los tejidos es
adecuado.
Métodos:
1. Palpación del pulso periférico
2. Palpación de latido cardíaco a través de la pared torácica
3. Auscultación de latido cardíaco (estetoscopio, estetoscopio
esofágico, u otro monitor del corazón)
4. electrocardiograma (continuo en pantalla) (a, b)
5. determinación no invasiva del flujo sanguíneo o monitor de
presión sanguínea (ejemplos: Doppler , oscilométrico) (a, b);
y
6. monitorización invasiva de la presión sanguínea (cateter
arterial conectado a un transductor/ osciloscopio o
manómetro aneroide). (a, b)
a) Recomendado para todo tipo de pacientes considerados ASA III, IV, o V
b) Recomendado para caballos anestesiados con anestésicos inhalatorios y/o
los caballos anes-tesiados por períodos superiores a 45 minutos
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Electrocardiograma en pantalla
Medida indirecta de la circulación sanguínea
Determina la función eléctrica del corazón
Permite valorar el efecto de la anestesia y la cirugía y
detectar alteraciones comunes de la frecuencia y ritmo
cardíaco
Presión arterial
no invasiva
Menos preciso que el método invasivo
No es preciso en situaciones de hipotensión
El tamaño del manguito debe adaptarse a la
extremidad
Monitor Doppler
La sonda doppler detecta el flujo
de una arteria y emite un sonido
característico
Existen diferentes sondas y
modelos
Funcionan bien en animales
pequeños e hipotensos, donde el
sistema oscilométrico es poco
preciso
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Presión Arterial Invasiva
Medición precisa
No es una monitorización de rutina. Requiere
el acceso a una arteria
La línea arterial contiene anticoagulantes
Se emplea en pacientes graves
Permite un soporte cardiovascular agresivo
Presión arterial invasiva
presión de la arteria pulmonar
Registro anestésico
Objetivo: mantener un registro legal de
sucesos importantes así como para mejorar el
reconocimiento de las tendencias de las
variables monitorizadas.
Métodos:
Registro de todos los fármacos
administrados al paciente, anotando la
dosis, el tiempo, y vía de administración; y
el registro de variables (mínimo: frecuencia
cardíaca y respiratoria) sobre una base
regular (mínimo: cada 10 minutos) durante
la anestesia.
19
Monitorización del plano anestésico
Comprobación de la ausencia de
movimientos voluntarios
movimientos reflejos
respuestas reflejas autónomas
Taquicardia, taquipnea,
hipertensión
Respuestas reflejas a estímulos
Parpebral/Corneal
Laríngeos/intubación
Pinzamiento podal/de la cola/oreja
Estas respuestas están abolidas en un de
anestesia quirúrgico
Monitor de profundidad anestésica
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