acaba de publicar un informe en el que se llega a esa conclusión

Noviembre, 2012
Autores
Joan Barrubés
Esteban Carrillo
Eduard Portella
Con la colaboración de:
Elena de Mingo
Paula Rodríguez
Antoine Faure
Eduardo Portella
Bernardo Ubago
Oscar Dia
David Roé
José Carlos Mellado
Damien Dauga
Edita:
Antares Consulting, S.A.
Av. Josep Tarradellas, 8-10, 4ª pl.
08029 Barcelona
© Antares Consulting, S.A.
Se permite la reproducción parcial
Citando como fuente Antares Consulting
Barrubés J, Carrillo E, Portella E
Repensando el hospital: motores de cambio
y respuestas innovadoras.
Barcelona: Antares Consulting; 2012
Índice
1Introducción
5
1.1
1.2
Presentación y motivación del informe
La necesidad de repensar el hospital
5
6
2
Los motores del cambio
9
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
La sostenibilidad económica
El cambio epidemiológico
El nuevo paciente: más informado y exigente
Innovación y personalización en la nueva
tecnología médica
El desarrollo de las TIC
La modificación del perfil de profesional y de las
profesiones sanitarias
9
12
14
3
Las respuestas innovadoras del hospital
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
El hospital que atiende perfiles de pacientes
con necesidades distintas
Una organización integrada en una red de cuidados
Hospital con múltiples recursos que amplifican
su capacidad asistencial más allá de la propia cama
Cartera de servicios asimétrica,
comprensible y accesible
Una atención médica más continua pero más
virtual, multidisciplinar y en equipo
Hospital como HUB
Servicios asistenciales con visión territorial
entre varios hospitales
Hospital concentrado en el core business:
la actividad asistencial
4Implicaciones
4.1 Modelo de gestión
4.2 Gobierno de las organizaciones
4.3 Diseño de infraestructuras
4.4Conclusiones
5Bibliografía
15
18
20
25
26
28
30
32
35
39
42
44
49
49
51
54
55
57
¿Cómo evolucionará el hospital en los próximos
años? ¿Seguirá un proceso evolutivo o bien
observaremos un cambio disruptivo?
1Introducción
1.1Presentación y motivación del
informe
El diseño básico de los sistemas sanitarios, y posteriormente la estructuración del hospital como organización de cuidados sanitarios especializados
de salud, se realiza entre finales del XIX e inicios
del siglo XX. Sin duda, ambos elementos –sistema
sanitario y hospitales– han sufrido muchas evoluciones. Sin embargo, todas ellas han sido cambios
naturales o bien mejoras incrementales. Utilizando
los conceptos del mundo de la calidad, se podría
calificar como un proceso de “mejora continua”.
En Antares Consulting creemos que en el momento
actual están confluyendo una serie de cambios de
fondo, estructurales, que pueden alterar este proceso de “mejora continua” o evolución incremental
de los sistemas sanitarios y del hospital en concreto. En este sentido, hemos hecho una labor de
recolección de los motores de los cambios que se
producen en el entorno de la organización sanitaria.
A estos cambios de fondo se añade una profunda
crisis económica mundial, que pone de relieve (todavía más, si cabe) el debate sobre la sostenibilidad del sistema sanitario en concreto y del estado
de bienestar en general.
Frente a estos cambios, nos hemos preguntado:
¿Cómo evolucionará el hospital en los próximos años?
¿Seguirá un proceso evolutivo natural? ¿Observaremos un cambio disruptivo? Hemos descartado realizar un ejercicio prospectivo del futuro, siempre incierto. Aunque existen trabajos de alta calidad basados
en este método1 y también algunas curiosidades2, las
predicciones siempre están sujetas a un grado de incertidumbre sobre el futuro que puede llevar a errores
de apreciación sobre los escenarios posibles. Hemos
optado por un enfoque más pragmático: observar las
innovaciones que ya se están produciendo hoy, como
consecuencia de dichos cambios. Intentamos presentarlas en este informe como los atributos que encontraremos en el hospital del futuro.
1 Jolly, Dominique. L’hôpital au XXIème siècle. AP-HP. Económica, 1988
2 En los años 60, la Fundación Kaisser realizó un estudio sobre el hospital del futuro, con
un video explicativo:
http://www.youtube.com/watch?v=h8-cuWqyqKM&feature=channel
5
La organización del hospital, basada en
la especialización y en el conocimiento ha
contribuido de forma importante al progreso
del conocimiento y los avances científicos
El informe termina con una reflexión sobre las implicaciones para la gestión que tendrá la configuración del hospital del futuro.
En resumen, este informe pretende aportar elementos de discusión hacia la posible evolución del hospital y su rol en el sistema sanitario, en un momento
crucial de cambios profundos en el entorno. Una
pregunta que queda por contestar es quién liderará
este cambio. La severidad y la duración de la crisis
económica, y su impacto en el déficit público de las
administraciones y particularmente en el déficit del
sistema sanitario, pueden acelerarlo.
Además, estos cambios pueden ser impuestos
desde fuera del sistema por la presión del entorno,
o bien pueden ser cambios liderados desde dentro. Sin duda, los riesgos y los resultados de adaptar uno u otro modelo de cambio son muy distintos.
1.2 La necesidad de repensar el hospital
El origen de los sistemas públicos de salud data de
finales del siglo XIX, cuando Alemania (bajo el gobierno de Bismarck) introduce un seguro público
de enfermedad para los empleados. No obstante,
no podemos hablar propiamente de consolidación de los sistemas de salud hasta después de
la Segunda Guerra Mundial, junto al desarrollo del
Estado del bienestar. Sin duda, la estructuración
actual de los sistemas de salud y de los hospitales
es uno de los avances sociales más significativos
y más apreciados por los ciudadanos.
Por su parte, el hospital, tal y como lo conocemos actualmente, se basa fundamentalmente en
las aportaciones de Flexner3 sobre la formación
médica y la organización de los hospitales universitarios, y las de Codman 4 sobre la medición
de resultados clínicos, entre 1910 y 1914. Data,
pues, de unos 100 años atrás. La organización
del hospital se basa, entre otras, en las siguientes características:
Simon Flexner
Ernest Amory Codman
• Diseño organizativo a partir de las
profesiones: organización médica y
organización de enfermería.
• Organización médica basada en
el conocimiento que estructura las
especialidades.
• Disponibilidad de un laboratorio de
análisis clínicos y un departamento de
radiología.
• Disponibilidad de un equipo médico
propio.
• Formación mínima de 4 años de los
médicos en escuelas de medicina, que
deben estar vinculadas a hospitales.
• Período mínimo de 2 años de
enseñanza clínica en el hospital.
• Reuniones regulares para la revisión de
casos.
• Organización, mantenimiento y
actualización de registros clínicos de los
pacientes.
3 Flexner A.: “Medical Education in the United States and Canada. A Report to the
Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching”. The Carnegie Foundation for the
Advancement of Teaching. Bulletin Number Four, New York, 1910.
4 Codman EA.: The product of a Hospital: 1914. Arch Patol Lab Med, 1990
6
El perfil sociodemográfico y epidemiológico de
la población ha cambiado significativamente:
envejecimiento, pérdida de autonomía,
enfermedades crónicas y pluripatología
Esta organización del hospital, basada en la especialización y en el conocimiento (y en su relación
con la universidad en la investigación y la docencia) ha contribuido de forma importante al espectacular progreso del conocimiento y de los avances
científico-técnicos. Su éxito se podría resumir con
un dato impactante: desde 1960 cada día se incrementa nuestra esperanza de vida en 5 horas 5. Primero, mediante la reducción de la mortalidad entre
los jóvenes, y en los últimos años, alargando la vida
de los más mayores.
Sin embargo, a su vez, esta especialización ha
generado una excesiva fragmentación de los
servicios. Los continuos avances científicos se
han ido traduciendo en subespecialidades, que
generaban unidades organizativas cada vez más
micro. Esto, a su vez, favorecía la profundización
en nuevos conocimientos y avances técnicos,
que ha conducido a una mayor fragmentación,
esta vez en base a prestaciones técnicas.
Figura 1. Ciclo de retroalimentación entre las
unidades organizativas basadas en conocimiento y
en los avances científicos.
Unidades
organizativas del
hospital
Conocimientosanvances técnicos
Sociedades científicas
Fuente: Antares Consulting
5 Kirkwood T. Understanding longevity (and how to improve it). En: Global Forum for
Longevity; 28 de marzo de 2011. Disponible en http:/longevity.axa.com/en/video_images.
php?rubrique=2&video=7, el 15.09.2011
7
Paralelamente, el perfil sociodemográfico y epidemiológico de la población ha cambiado significativamente: envejecimiento, pérdida de autonomía personal, enfermedades crónicas y
pluripatología. Los nuevos modelos de gestión
de la cronicidad derivados del Chronic Care Model de Wagner han demostrado la necesidad de
un modelo mucho mas proactivo, interdisciplinar
y preventivo. En cierta medida, se ha pasado de
un ciclo virtuoso (especialización-conocimientosubespecialización) a uno perverso, poco adaptado al cambio epidemiológico.
Hoy, este desajuste entre las necesidades y los criterios organizativos crea disfunciones que se traducen en una utilización inapropiada de los recursos, y de unas actividades que no siempre están
pensadas para este mayoritario perfil de población.
Estas condiciones de mayor prevalencia– de cronicidad y dependencia- son hoy una de las causas que más impactan en el coste de los servicios
asistenciales: una pequeña parte de los pacientes
supone la mayor parte de la utilización de los recursos. Nos enfrentamos a la necesidad de cambiar de paradigma en nuestro modelo asistencial.
Pero no es este el único reto. No podemos denostar el modelo asistencial que tanto nos ha aportado hasta ahora para remplazarlo sin más por otro.
El verdadero reto es compatibilizar la existencia
de ambos modelos organizativos.
2
Los motores del
cambio
2.1La sostenibilidad económica
Bajo el clásico problema de la sostenibilidad del
sistema sanitario, en realidad se esconden dos
elementos que conviene diferenciar:
1) El fenómeno ya tradicional del crecimiento del gasto sanitario por encima del crecimiento del Producto Interior Bruto.
2) La reciente y brusca caída de financiación
pública del sistema sanitario.
Un crecimiento sostenido por encima del PIB
Los sistemas de salud de cobertura universal
que tenemos son uno de los avances más significativos y más apreciados por los ciudadanos
en los países de nuestro entorno. Ello no quita,
sin embargo, que exista mucha preocupación
entre los políticos y dirigentes sanitarios por la
evolución del gasto sanitario y la sostenibilidad
de los sistemas de salud.
El coste de los sistemas sanitarios públicos
tiende, de forma generalizada en todos los países y sistemas, a mantener un crecimiento por
encima del PIB nominal. Este es un problema
que parece muy evidente si se representa de
forma gráfica, como en la figura 1. Se trata de
una cuestión recurrente desde los años 80 en
todos los países desarrollados y en todos los
casos se ha querido hacerle frente con iniciativas de contención de costes en el sistema
sanitario. La tendencia al crecimiento sanitario
por encima del crecimiento económico requiere medidas estructurales que constituyen un
reto ya tradicional para nuestro sistema.
9
El coste de los sistemas sanitarios públicos
tiende, de forma generalizada en todos los
países y sistemas, a mantener un crecimiento
por encima del PIB nominal
Figura 2. Evolución de las tasas de crecimiento
acumulado en el gasto sanitario público y de crecimiento
acumulado en el PIB nominal (España 1996-2009).
• Mayor utilización de los servicios de salud
por parte de la población, provocado por
múltiples razones:
Cambio en el patrón de morbilidad:
envejecimiento y enfermedades
crónicas.
Hábitos de vida menos saludables y
menor tolerancia a la enfermedad.
Modificación del concepto de
calidad de vida y medicalización
de problemas que antes no se
consideraba sanitarios
Incremento de las segundas
opiniones médicas o la
judicialización del ejercicio
profesional y su impacto en las
prácticas médicas conservadoras.
Fuente: Sistema Nacional de Salud. España, 2010. Subdirección General de Análisis Económico y Fondo de Cohesión del Ministerio de Sanidad y Política Social e Instituto
Nacional de Estadística. OCDE, Health Data 2011. Elaboración de Antares Consulting.
Es importante recordar aquí las causas subyacentes: si es clásico el problema, también son clásicos
los estudios que analizan sus causas. Tal y como
desarrollábamos en nuestro informe de 2010 6, las
causas de incremento del gasto sanitario son:
• Introducción de nuevas tecnologías
sanitarias.
• Incremento de la inflación sanitaria por
encima de la inflación general, que se
explica por:
El coste de las nuevas tecnologías
sanitarias (medicamentos,
dispositivos, prótesis, etc.).
El coste de los profesionales
sanitarios, debido a su creciente
escasez.
• Ineficiencias sistémicas en el modelo de
atención sanitaria:
Escasa integración entre los niveles
asistenciales.
Variabilidad clínica.
Costes crecientes de administración
y coordinación.
Crisis económica y restricción de la
financiación
La necesidad de respuesta se agudiza y se hace de
extremada urgencia como consecuencia de la disminución de la financiación (contracción brusca de
los ingresos públicos) provocada de forma grave
por la actual situación de crisis económica.
Una grave situación coyuntural de restricción de la
financiación en el corto plazo requiere de un “plan
de choque” de medidas combinadas de contención del gasto y mejora de la productividad de los
recursos (incluyendo en este apartado la supresión
de determinados recursos con volúmenes de actividad subóptima, como en el caso de determina-
6 Gil V, Barrubés J, Álvarez JC, Portella, E. La sostenibilidad financiera del sistema sanitario:
10 medidas estructurales para afrontarlas causas del crecimiento del gasto. Barcelona:
Antares Consulting; 2010
10
Los sistemas de financiación de la provisión
evolucionan hacia modelos de riesgo compartido
entre financiador y proveedor
das actividades y centros de urgencias). Junto a
ello, suelen introducirse medidas de incremento
de la financiación, ya sean basadas en una mejor
gestión de las medidas tradicionales (mejora de la
facturación a terceros cuando procede) o mediante
la introducción de nuevos conceptos de ingresos
(copagos y similares, uso de los centros públicos
para actividad privada…). En caso necesario, la
cobertura de la cartera de servicios puede verse
revisada y limitada.
Un respuesta común: la trasferencia de riesgo
al proveedor
La evolución en la mayoría de países ha sido hacia
formas más o menos evolucionadas de financiación a
riesgo compartido entre el financiador y el proveedor.
En la filosofía del “risk-sharing” subyace el fenómeno
de la información asimétrica: el proveedor siempre
tiene una información mucho más fina que el financiador sobre las necesidades del paciente y los tra-
tamientos alternativos. Esta información asimétrica
se transforma en una relación favorable al proveedor
en los sistemas de pago por acto. La asunción del
riesgo compartido implica fijar unos precios para
cada tipo de “producto” y es el proveedor el que se
ocupa de gestionar los costes, ya que el incremento
de estos va en su propio perjuicio.
Esta filosofía ha hecho evolucionar progresivamente los sistemas de financiación de las actividades
hospitalarias, tal y como muestra la figura siguiente.
Los sistemas iniciales, basados en un presupuesto
de gastos por naturaleza, propio de los hospitales
públicos. La escasa relación entre el presupuesto
de gastos y la actividad realizada hizo evolucionar
estos modelos hacia la introducción de sistemas de
pago por actividad. En una primera etapa, se introdujeron los sistemas de pago por acto asistencial.
Sin embargo, dichos modelos presentaban una disfunción importante: los hospitales podían incrementar sus ingresos a partir del incremento de actividad,
incluso aumentando estancias hospitalarias.
Figura 3. Evolución conceptual de los modelos de financiación de los hospitales
POBLACIÓN
ATENDIDA
OUTPUTS
FINALES
Casos en
hospitalización
Casos en
consulta
Cirugía
ambulatoria
Urgencias
Financiación
por casemix
OUTPUTS
INTERMEDIOS
Estancias
Altas
Consultas
Urgencias
Presupuesto
corregido por
actividad
INPUTS
Personal
Compras
Infraestructuras
Otros servicios
Financiación
del
presupuesto
Fuente: Antares Consulting, 2005.
11
Financiación
capitativa
Población ajustada por riesgo
El mayor de la efectividad de los tratamientos
contribuye a una mayor supervivencia pero
también a la transformación de problemas
agudos en crónicos
Figura 4. Evolución y tasas de mortalidad de las principales causas de muerte en 1900 y 2012. Estados Unidos.
1200
No. Of Deaths / 100,00
1000
Diphteria 40,3
Senility 50,2
Cancer 64,00
Suicide 12,2
Accidents 72 ,3
800
600
400
Nephropathies 88,6
Nephropathies 16,3
Cerebrovascular disease 137,4
Diabetes 22,3
Heart disease 137,4
Gastrointestinal infections
142,7
Tuberculosis
194,4
Alzheimer disease 41,8
Accidents 38,2
Cerebrovascular disease 41,8
Noninfectious airways disease 44,6
Cancer 185,9
200
0
202.2
Year 1900
Heart disease 192,9
Year 2010
Fuente Jones DS, Podolsky SH, Greene JA. The Burden of Disease and the Changing Task of Medicine. N. Engl J Med 2012; 366 :25
Por este motivo se introdujo un sistema basado
en pago por los procesos asistenciales. En este
modelo, los hospitales asumían el riesgo de tratar a los pacientes a un precio específico y fijo
para cada patología o grupo de pacientes (en la
mayoría de los casos, utilizando la clasificación
de pacientes y procesos GRD). Actualmente la
mayoría de sistemas sanitarios utilizan este modelo de financiación de los hospitales.
Recientemente algunos países han introducido
los sistemas de pago por cápita. Es decir, un
importe fijo por población asignada, asumiendo
así el hospital el riesgo de utilización de los servicios por parte de su población. Los sistemas
de financiación capitativa crean poderosos incentivos para mejorar la eficiencia del conjunto
del proceso hospitalario y de atención primaria,
e incluso para las intervenciones de prevención
y promoción de la salud.
Abrir la ventana y salir al exterior se está convirtiendo ya en una situación real para los hospitales a los que se pide que trabajen integradamente con el conjunto de servicios sanitarios
del área.
2.2El cambio epidemiológico
La pirámide demográfica de las sociedades avanzadas ha cambiado radicalmente en el curso de las últimas cinco o seis décadas. El fenómeno que algunos
han denominado la “democratización de la supervivencia” hace que las cohortes de las sociedades desarrolladas, con una baja natalidad, conserven la mayor parte de sus efectivos hasta edades avanzadas.
12
El fenómeno de la cronicidad no es solo un
problema de aumento de la demanda asistencial,
sino de transformación del modelo asistencial
El desarrollo de la efectividad de los tratamientos sanitarios es un claro contribuyente a la supervivencia
pero también a la transformación de problemas agudos en crónicos. La enfermedad crónica pasa a ser el
primer patrón de morbilidad e incluso de mortalidad
en nuestras sociedades.
Este cambio demográfico trae aparejado, junto con
el aumento de la esperanza de vida, un nuevo patrón
epidemiológico: el de la cronicidad. La mayor parte
de la carga de asistencia sanitaria en un país desarrollado se deriva actualmente a la atención a enfermedades crónicas.
Es evidente, por obvia, la correlación entre la patología (número de enfermedades crónicas) y la utilización del sistema sanitario. Pero aparte de los datos
de hospitalización, pocas veces se han descrito con
detalle datos españoles. La figura siguiente presenta
la relación entre el número de patologías crónicas y la
hiperfrecuentación en atención primaria.
Figura 5. Proporción de personas que realiza un
número anual de visitas al médico de cabecera en
función del número de patologías crónicas.
% de personas en cada grupo de frecuentación
100%
Número de patologías
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0
0 visitas
1
Una visita
2
3
2 visitas
4
3 visitas
5 o más
4 visitas
Total
5 visitas
Número de visitas
Fuente: Instituto Nacional de Estadística. Encuesta europea de Salud 2008-2009. Elaboración de Antares Consulting en base a los microdatos.
En esta figura observamos cómo la hiperfrecuentación (número elevado de visitas) se encuentra muy concentrada y estrechamente relacionada con el número de condiciones crónicas
de los pacientes.
La relación de este fenómeno con el uso de servicios es evidente: más del 70% de la actividad
sanitaria está ya dedicada a la atención a pacientes crónicos.
Sin embargo, solemos infravalorar el problema
cuando nos centramos en considerar el fenómeno de la cronicidad como un problema de
aumento de la demanda asistencial. El verdadero problema es que el cambio de paradigma
epidemiológico hace que unos servicios y unos
profesionales formados para atender a pacientes agudos se enfrentan con una demanda dominada por el paciente crónico. La diferencia
entre ambos paradigmas que describe R. Bengoa 7 se salda con un fracaso muy importante de
los servicios sanitarios: el incumplimiento en los
seguimientos de los tratamientos y recomendaciones constituye el claro exponente de la inadecuación de un modelo.
Disponemos desde los años 90 de una creciente y ya masiva evidencia a favor de un
cambio radical en el modelo asistencial, para
enfrentarnos a la “epidemia” de la cronicidad
con modelos proactivos y altamente innovadores y una redistribución radical de los roles
y las competencias profesionales. Esta evidencia es tanto conceptual (elaboración de
los diferentes modelos de crónicos o Chronic
Care Model) como operativa, en base a la extensión de los esquemas de disease management y case management.
El hecho de que estos modelos, ampliamente
descritos y conocidos, estén siendo implantados
con tanta lentitud es un buen reflejo de las dificultades que tiene un cambio de modelo, que afecta
a la esencia de la cultura y de la organización sa-
7 Bengoa R, Nuño Solinis R. Curar y cuidar. Innovación en la gestión de enfermedades
crónicas: una guía para avanzar. Elsevier-Mason, 2008.
13
Los pacientes han pasado de ser sujetos pasivos
a ser activos y protagonistas del proceso
asistencial
nitaria. Su situación en el centro de la agenda sanitaria en los últimos años constituye, al menos,
una garantía de que están siendo abordados. Sabemos que se trata de uno de los retos más importantes de las organizaciones sanitarias, que
no puede ser resuelto con la simplicidad con la
que en ocasiones se intenta abordar.
2.3El nuevo paciente: más informado y
exigente
Los pacientes son cada vez más exigentes con
los proveedores de servicios de salud: han pasado de ser sujetos pasivos que simplemente
querían ser curados y que tenían una confianza
absoluta en los profesionales y los centros, a ser
protagonistas que piden información y explicaciones y que quieren participar y tomar decisiones sobre su tratamiento.
en la red, combinada con la situación de cronicidad, nos sitúa ante un tipo de paciente que conoce su enfermedad y que dispone de fuentes
de información accesibles sobre su enfermedad
y sus alternativas terapéuticas.
Figura 6. Número de usuarios de internet como
porcentaje del total de la población. España 1990-2009.
60%
España
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1900
El desarrollo de la sociedad del bienestar ha hecho que los pacientes sean cada vez más exigentes, y esto se traduce en que la salud se considera en determinados casos como un bien de
consumo más.
Así pues, la demanda de información ha incrementado. Pero de la misma forma, y principalmente gracias a Internet, también ha incrementado muy significativamente la información
relativa a la salud. La información es más amplia, los usuarios tienen cada vez un acceso
más fácil a dicha información y muestran una
actitud más activa.
Pero la importancia del fenómeno nos la da sobre todo el hecho de observar en la figura la rapidez de la transformación en la primera década
del siglo de los hábitos de uso de internet en la
población española.
Esta evolución tiene en perspectiva una especial
relación con el cambio de perfil epidemiológico:
la sobreabundante disponibilidad de información
2000
2009
Fuente: Banco Mundial. Indicadores del desarrollo mundial.
En: http://datos.bancomundial.org/indice/ios-indicadoresdel-desarrollo-mundial?cid=GPDes_WDI
Dos estudios recientes ilustran la magnitud de
este fenómeno:
• 1 de cada 3 españoles (34,2%) utiliza Internet de forma asidua para buscar información de salud. Las personas de más
de 65 años es el colectivo que más busca información de salud en Internet (el
40,6%) y, en última instancia, los jóvenes
(el 25,6%) 8 .
• El 72,8% de las personas encuestadas 9
desearía que el médico recomendase recursos en Internet en los que consultar
información sanitaria, y el 71,9% desearía
que el médico gestionase un blog o una
página web con consejos e información
sobre salud.
8 Fuente: Centro de Investigaciones Sociológicas. Barómetro de Julio de 2012. Ministerio
de Presidencia. Gobierno de España
9 Fuente: Los ciudadanos ante la e-Sanidad. Observatorio Nacional de Telecomunicaciones
y de la Sociedad de la Información (ONTSI). Julio de 2012.
14
La atención asistencial a la patología ya no es el
único criterio de satisfacción de los pacientes
Por tanto, una tradicional atención asistencial
a la patología ya no es el único criterio de satisfacción de los pacientes actualmente.
Estos, pueden esperar cada vez más características como:
1. Inmediatez en el acceso: consumismo
sanitario. El paradigma actual de los
servicios en la sociedad va mucho más
allá de la tradicional accesibilidad.
2. Ser tratados, más allá del mero
respeto y la cortesía, con una atención
individualizada dentro de sus valores y
preferencias culturales.
3. No sólo recibir explicaciones
comprensibles, sino disponer de
información comparada y contrastable
con sus propias fuentes.
4. Recibir una atención asistencial
satisfactoria contra el dolor e incluso un
control eficaz de los síntomas menores
y consecuencias de su enfermedad.
5. Disponer de acceso a una habitación
en buen estado y con baño propio y, en
general, de unos elevados estándares
de confort en los centros sanitarios.
6. Recibir información sobre sus
problemas de salud a fin de conocerlos
mejor una vez finalizada su estancia
en el hospital o su visita en consulta
médica.
Este perfil de paciente, más informado y exigente, tiene una expectativa de calidad distinta a la
deseada por los profesionales sanitarios.
Tal y como demuestra la figura siguiente, esto lleva a un conflicto entre la calidad percibida por el
paciente y la calidad ofrecida por el profesional.
Figura 7. El equilibrio de la calidad
Paciente
Profesional
CALIDAD ESPERADA
CALIDAD DESEADA
CALIDAD PERCIBIDA
CALIDAD OFRECIDA
Satisfacción
Desempeño
Fuente: Antares Consulting, 2008
Por tanto, las expectativas pueden variar notablemente de unos grupos de pacientes a otros,
en función de su perfil social y cultural. Ello
afecta evidentemente a las tendencias que hemos comentado anteriormente. Lo que parece
evidente es que el usuario del servicio sanitario
en nuestra sociedad va a estar cada vez más
informado, a ser más activo ante su salud y más
exigente con el servicio que recibe. El hospital
de hoy en día, probablemente, no sólo debe responder ante el “paciente promedio” actual, sino
prepararse para responder a este nuevo perfil.
2.4Innovación y personalización en la
nueva tecnología médica
El sector de la tecnología médica ha adquirido
una crucial importancia en las últimas décadas.
Para valorar su peso basta con referir cómo
en 2010 representaba en Europa un mercado
de 99 mil millones de dólares (4.400 millones
de euros en España) con tasas de crecimiento
previstas por encima del 5%10 .
10Castro AA. El Hospital. http://saludequitativa.blogspot.com/2011/03/el-hospital-el-sectorde-dispositivos-y.html
15
La investigación y la innovación han supuesto
grandes avances tanto en los métodos
diagnósticos como en posibilidades terapéuticas
Las tecnologías sanitarias –entendidas como
cualquier técnica, procedimiento, sistema organizativo, producto farmacéutico o sanitario–
han sufrido una importante evolución en los últimos años y han contribuido decisivamente a
mejorar el estado de salud de la población.
La investigación y la innovación en tecnología
médica han supuesto grandes avances tanto
en los métodos diagnósticos como en las posibilidades terapéuticas. Como ejemplo de la
rapidez en la innovación en tecnología médica,
podemos recalcar la importante evolución de
los servicios de diagnóstico por la imagen, los
cuales, según un estudio realizado con datos
de Medicare 11, han aumentado en los últimos
años en ratios anuales de más del 10%.
Figura 8. Tasa de crecimiento de la utilización de
servicios sanitarios en Medicare 2000-2011
Las grandes ventajas que supone este avance
tecnológico para el paciente individual tienen su
cruz operativa en el elevado coste de la cada vez
más rápida actualización tecnológica. Volvemos
aquí al primer motor, cuando constatábamos que
hay factores que inciden sobre los costes sanitarios mucho más que el envejecimiento poblacional. La tecnología es uno de ellos.
El desarrollo de la tecnología médica se observa
en los siguientes campos:
• Diagnóstico molecular, con cerca ya de
1.000 tests de este tipo disponibles.
• Farmacogenómica, con una mayor comprensión de los factores que hacen que
un individuo responda correctamente al
tratamiento prescrito.
• Terapias personalizadas, con una mayor
precisión en el tratamiento gracias al conocimiento de las variaciones genéticas
dentro de una misma enfermedad.
100
• Medicina regenerativa, con un incremento
en la utilización de órganos, tejidos y células como estrategias terapéuticas.
80
60
• Imagen médica, con un incremento de la
capacidad y precisión en la visualización
del cuerpo humano.
40
Los retos que plantea la creciente velocidad de la
innovación se producen a varios niveles:
20
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Imaging
All physician services
Diagnos c tests
Major procedures
Other procedures
Evalua on and management
2010
2011
Fuente: Health Insurers and Medical-Imaging Policy, John
K. Iglehart, NEJM 360:10
1.En primer lugar la gestión de la innovación tecnológica. La complejidad e hiperespecialización de la actual tecnología y
su rápida obsolescencia hacen cada vez
más difícil la gestión de la inversión, tanto
desde un punto de vista financiero como
de conocimiento. Ello es debido en parte
a los grandes equipamientos tecnificados (RM, PET, Radioterapia) pero también a un conjunto de equipamientos de
11Health Insurers and Medical-Imaging Policy, John K.
Iglehart, NEJM 360;10
16
La rapidez de la renovación tecnológica y su
coste asociado es un reto para el hospital y para
el conjunto del sistema sanitario
mediano coste en los cuales es esencial
la actualización tecnológica (como la hemodinámica, endoscopias, ecografía de
especialidades, intervencionismo...). La
búsqueda de soluciones alternativas a
la inversión directa se impone como una
tendencia clara en el sector.
2.Un segundo componente del reto (tanto
para el hospital como para el conjunto del
sistema sanitario) lo constituye el coste
de la permanente renovación tecnológica. Un campo específico del impacto
del coste de inversión es la dificultad de
acceso para el ejercicio liberal tradicional.
Las necesidades de inversión tecnológica
incrementan cada vez más el coste de inversión para la consulta, y ello redunda en
la dificultad de la tradicional práctica privada liberal de los profesionales independientes. Esta dificultad está seguramente
detrás del proceso de “empresarialización” de la medicina privada, y el éxito de
grupos de centros ambulatorios o consultorios de especialidades privados. Esta
situación abre perspectivas para la sanidad privada, e incluso intentos de participación de algunos centros públicos que
hemos observado con interés.
Figura 9. Tasa de eficacia de los fármacos en
diferentes situaciones clínicas
Indicación
Tasa de eficacia (%)
Oncología25
Alzheimer30
Incontinencia
40
Hepatitis C
47
Osteoporosis48
Artritis Reumatoide
50
Migraña52
Diabetes57
Asma60
Arritmia60
Fuente: Abad Santos F, Novalbos J. Citado en: Cosinapsis:
Los Retos de una Medicina Individualizada: Conocimiento,
Aplicabilidad y Financiación. Ferrer-Antares Consulting, 2011.
Esta baja efectividad es una de las principales razones del desarrollo de la medicina personalizada. Las
otras dos la constituyen la agresividad de determinadas terapias (que aconseja limitarlas al máximo en
pacientes con garantía de éxito) y el desarrollo de la
genómica que la permite.
No podemos obviar, al abordar los retos de la innovación tecnológica, la referencia al desarrollo
de la medicina personalizada, por la importancia
que va a tener en el cambio de modelo asistencial. La medicina individualizada responde a
la necesidad actual de contar con una medicina
más predictiva y preventiva que permita optimizar la efectividad de los tratamientos, ayudando
así a contener el gasto sanitario.
Observando los avances en farmacogenética, farmacogenómica y otras ciencias biomédicas, podemos predecir que en los próximos años el aumento
de información, recursos y técnicas disponibles será
exponencial. Estos avances potenciarán la medicina
individualizada, suponiendo un importante cambio
en la sociedad actual. La continua disminución de los
costes de estas técnicas permitirá que las mismas
pasen de la ilusión a la realidad con bastante rapidez.
Actualmente la tasa de eficacia de los fármacos
comercializados para diferentes patologías oscila entre el 20 y el 75%. Esta tasa es baja en determinadas patologías (en oncología un 25%, en
Alzheimer un 30%, etc.).
Los retos que este gran avance implicará para el
hospital, a medio plazo, son los de la progresiva implantación de una nueva tecnología que facilitará tratamientos personalizados más eficaces y limitará a
los casos de mayor eficacia la utilización de terapias
17
El modelo de negocio de la industria farmacéutica
pasará del clásico modelo de blockbusters a un nuevo
concepto llamado nichebusters
agresivas para el paciente y costosas para el sistema. Por otro lado, estas terapias están suponiendo
una importante oportunidad de participación de los
hospitales investigadores en la cadena de I+D+i, que
incluye a la industria biotecnológica, la industria de
dispositivos médicos y los hospitales.
En general, la tendencia actual apunta a que el modelo de negocio de la industria farmacéutica pasará
por la segmentación de pacientes y de enfermedades, pasando del clásico modelo de blockbusters a un nuevo concepto llamado nichebusters.
Este nuevo concepto se basará en la búsqueda de
nichos específicos de pacientes que respondan a
un fármaco en concreto. El objetivo es la disminución de la toxicidad, buscando pacientes concretos
con biomarcadores que identifiquen la susceptibilidad a un tratamiento específico.
La movilidad
El teléfono móvil constituye una herramienta
de salud clave gracias al grado de penetración
entre la población, a la posibilidad de acceder
y localizar a las personas independientemente
de su ubicación y a las facilidades que ofrece para el desarrollo de aplicaciones (programas informáticos) complementarias (conocidas
como “Apps”)
La democratización del teléfono portátil inteligente ha relegado el PC al segundo lugar en la
mayoría de actividades diarias.
Figura 10. El smartphone se convierte en una
herramienta de interacción con el paciente actual
o futuro.
2.5El desarrollo de las TIC
El desarrollo de las TIC está generando un
impacto considerable en muchos aspectos
de la sociedad, y el ámbito de la salud no es
una excepción.
La digitalización de texto, imagen y sonido ha
marcado la evolución de las TIC en las últimas
décadas, junto con la emergencia del mundo
multimedia y el desarrollo de las telecomunicaciones. También el acceso a Internet, con
abundante y accesible información médica
para pacientes.
Sin embargo, tres cambios tecnológicos condicionarán las formas de organización de los
servicios de los proveedores sanitarios:
Asociado al desarrollo del “cloud computing”, el
“Smartphone” nos permite acceder a nuestros
datos en cualquier lugar.
1. Los dispositivos que permiten la movilidad.
La transmisión de datos de alta velocidad
2. Internet de alta velocidad accesible a
todos y en todas partes.
El desarrollo de una red de comunicación de alta
velocidad hasta cualquier punto del hogar o del
trabajo permite una verdadera interacción virtual.
La conexión a Internet de alta velocidad permitirá
3. La “Real Time Location”.
18
La confluencia de estos tres factores
-dispositivos móviles, alta velocidad, y
localización- supone un cambio de paradigma
importante en la sociedad
pasar del estado actual de telediagnóstico a la
telemedicina interactiva como alternativa viable.
Real Time Location
Los “Real Time Location Systems” permiten aplicaciones de enorme interés para, por ejemplo,
la localización del paciente y los equipamientos.
Las nuevas tecnologías son un elemento indispensable para mejorar la seguridad del paciente y la gestión de los riesgos. Las tecnologías
de geolocalización y los software de gestión asociados permitirán también mejorar los flujos de
trabajo, lograr una mejor gestión del personal y
de los equipos y una evaluación mejor del rendimiento de la organización.
La confluencia de estos tres factores (dispositivos
móviles, alta velocidad, y “RTL”) supone un cambio
de paradigma importante en la sociedad: se consolidan los valores de accesibilidad, transparencia, inmediatez, individualismo y velocidad. Esto
genera ciudadanos más informados y exigentes,
así como nuevas necesidades y situaciones.
Figura 11. El impacto de las TIC en la sociedad
El mundo de las TIC
Accesibilidad
Innovación
Inmediatez
Globalización
Transparencia
Nuevas situaciones,
nuevas necesidades
Ciudadanos
informados,
ciudadanos exigentes
Velocidad
Individualismo
Fuente: Antares Consulting, 2010
En el campo específico de las organizaciones
sanitarias, las TIC facilitan el desarrollo de nue-
19
vas puertas de entrada (tecnología móvil) a los
servicios de salud en general y a los hospitales
en particular, reforzando su accesibilidad. Las
TIC también facilitan nuevas formas de trabajo
(como el servicio “point of care” o la telemedicina) y de gestión de la prestación de servicios (como la radiología en red). Las principales
implicaciones que los hospitales se plantean en
relación a las TIC las centramos en:
1.La adaptación de las aplicaciones y
servicios a la tecnología móvil y particularmente a los “smartphones” y a las
tabletas. Se deberán seleccionar las
aplicaciones más útiles y formar a los
profesionales en su utilización. Igualmente los proveedores asistenciales
tendrán que prepararse para ser capaces de integrar la información generada
por los pacientes a través de las nuevas
aplicaciones disponibles.
Una encuesta realizada en Estados Unidos mostraba que los principales beneficios esperados de las aplicaciones móviles de salud eran: la facilidad de atención
al domicilio (para un 68% de la población) y la sensación del paciente de estar
siempre monitorizado (para un 57%).
2.El desarrollo de la telemedicina de interacción real: diagnóstico a distancia,
teleconsultas y telecirugía.
3. El incremento del uso de la telemonitorización en la gestión de la dependencia y
la cronicidad supone que los proveedores asistenciales tendrán que actualizar
su oferta y estructurar sus servicios en
correspondencia. De la misma manera,
dichos proveedores jugarán un papel
importante en la colaboración con los
proveedores tecnológicos para el desarrollo de las nuevas soluciones.
4.La convergencia hacia una solución ba-
El desarrollo de las TIC será una de las
principales fuentes de inovación en el sector
sanitario
sada en una plataforma web en la que
se recopilan los datos de su “Electronical Medical Record” (EMR, historia clínica electrónica). La mayor difusión de la
información de salud entre los actores
del sector obligará al regulador a controlar y a encuadrar el tratamiento de los
datos de salud a través de Internet para
proteger de manera eficaz la privacidad
de los pacientes. Igualmente, ante la
aparición de una información de salud
estructurada y de calidad, los médicos
deberán aprender a tenerla en consideración y a emplearla a la hora de tomar
sus decisiones clínicas.
5.El incremento de la capacidad de análisis
de datos-principalmente a través de Internet-, lo que implica que los reguladores se
pueden plantear hacer uso de dicha información para adecuar la oferta de servicios
asistenciales a la demanda existente. Igualmente, los proveedores asistenciales podrían hacer uso de dicha información para
planificar mejor la gestión de sus recursos
humanos y el suministro de medicamentos
para hacer frente a las pandemias.
6.La emergencia de un modelo de atención sanitaria en tiempo real vía teléfono
e Internet que se acompaña de un nuevo
modelo de negocio. En este sentido, se
trata de una oportunidad para los proveedores asistenciales de mejorar su eficiencia, reorganizando el uso del tiempo
médico, así como la posibilidad de incrementar la facturación al mismo tiempo en el caso de los privados. Ya no se
trataría sólo de realizar visitas, sino que
una parte importante del tiempo debe
dedicarse a otras actividades (por ejemplo: contestar correos electrónicos, seguir pacientes en Twitter o vía mensajería
instantánea, llamar a pacientes o realizar
videoconferencias, entre otras).
En cualquier caso, este motor del cambio es,
con toda seguridad, uno de los principales
agentes de innovación tanto por los cambios
que genera directamente, como por su potencial facilitador de otras innovaciones en las formas de trabajo y de relación con el paciente.
Esta relación es evidente, por ejemplo, en la
gestión de la cronicidad, donde la combinación
de un nuevo modelo con las aportaciones de
las nuevas tecnologías permite un cambio radical en el enfoque y en la gestión del paciente.
2.6La modificación del perfil de
profesional y de las profesiones
sanitarias
La gestión y el desarrollo de los profesionales
sanitarios constituyen dos de los mayores retos
del sistema sanitario. En los últimos años, toda
la atención se ha focalizado en la escasez de
personal sanitario. La especialización de profesiones, el crecimiento continúo de la demanda,
la estabilidad en la formación de profesionales y
el bajo desempeño como sistema sanitario han
contribuido a este debate.
Sobre este ya tradicional motor de cambio (la demografía de profesionales), se añaden algunos elementos cualitativos nuevos de elevado impacto:
1. El cambio en el perfil de profesional:
feminización e inmigración.
2. El cambio en las expectativas sociolaborales de los profesionales.
3.El mix de competencias.
Cambio en el perfil de profesional
A la ya tradicional feminización de los colectivos de enfermería se ha ido añadiendo la progresiva feminización de la profesión médica.
La masiva feminización de la profesión médica
20
Al reto de la demografía de profesionales, se
añaden elementos cualitativos de elevado
impacto
Fig 12. Proporción de neumólogos mujeres y mayores de 50 años por comunidad autónoma.
Fuente: Villena V, Álvarez Sala JL. Horizontes en la neumología española. Archivos de bronconeumología, 2007; 43(10):573-84
supone algunos cambios en las estrategias de
recursos humanos. Especialmente importante
es el terreno de la conciliación de la vida familiar. En este campo, la feminización contiene
algunas oportunidades importantes en que el
funcionamiento de los servicios y los intereses
personales del trabajador pueden coincidir,
como es la contratación de personal en horarios cortos para atender los picos de trabajo, o
el teletrabajo en especialidades como el diagnóstico por la imagen.
Frente a ello, la globalización ofrece nuevas
oportunidades pero también genera amenazas:
el personal sanitario presenta cada vez una mayor movilidad. Para un país desarrollado en una
posición intermedia como España, ello implica
tanto el riesgo de perder profesionales atraídos
por condiciones mejores en otros países como
la oportunidad de atracción de profesionales
sanitarios de otros países.
21
Figura 13. Titulaciones extranjeras en medicina
general reconocidas en España. 1998-2008
Fuente: Wismar M et al. Health Professional Mobility and
Health Systems. Evidence from 17 European Countries. European Observatory on Health Systems and Policies. World
Health Organisation. 2011.
Asistimos a un cambio de expectativas de los
jóvenes médicos: buscan un nuevo equilibrio
entre vida personal y profesional, que se traduce
en una menor disponibilidad
El cambio en las expectativas socio-laborales
de los profesionales
Asistimos a un cambio de patrones de trabajo de
los jóvenes médicos: buscan un nuevo equilibrio
entre vida personal y profesional, que se traduce
en una menor disponibilidad. Las nuevas generaciones de médicos trabajan menos horas y tienden
a favorecer el trabajo a tiempo parcial o reducido.
Una parte del fenómeno es debido a la feminización, pero no es la única causa. Un reciente estudio norteamericano confirmaba que se está produciendo una reducción en el número de horas
trabajadas. Además, comprueba que este fenómeno es mucho más notable entre los menores
de 45 años, y que se produce en los dos sexos.
Figura 14. Media de horas declaradas trabajadas
por semana y médico. 1977-2007. USA, 2009.
la aprobación de la directiva 93/104/CE que establece un límite de 65 horas a la semana, incluidas las guardias, ha evidenciado la dificultad
de cubrir unos extensos horarios asistenciales
sin unos recursos humanos con una dedicación
“vocacional” por encima de la contratada.
De las consecuencias operativas para los hospitales, destaca evidentemente el encarecimiento
del servicio médico al reducirse las horas trabajadas por persona y, sobre todo, las compensaciones por guardia. Pero probablemente
la consecuencia más importante, y también la
más interesante, esté en la necesidad de que
los hospitales introduzcan políticas de conciliación con la vida familiar del personal.
El mix de competencias
Si hay un fenómeno evidente en los últimos veinte
años es el hecho de que se han producido cambios substanciales en el mix de competencias de
los profesionales de la salud. Aunque el fenómeno
es de una gran amplitud, debemos citar algunas de
sus características de mayor impacto:
• La “superespecialización” de los médicos
especialistas.
• El desarrollo de la enfermería con
competencias avanzadas.
• La incorporación de nuevas profesiones al
medio sanitario.
Fuente: Staiger D.O., Auerbach D.I., Buerhaus P.I. Trends
in the work hours of physicians in the United States. JAMA
2010; 303(8):747-753.
En conjunto, parece que se desarrolla una
nueva relación de los profesionales con su
trabajo. Esto tiene numerosas connotaciones
generacionales y diferencias en la visión del
profesionalismo.
Consecuencia probable de esta nueva cultura,
1. Superespecialización médica. Entre el
personal médico, esta tendencia viene
marcada por la subespecialización, determinada en gran medida por el desarrollo
tecnológico. Las tradicionales especialidades se parcelan en buena medida por la
aparición de nuevas técnicas (endoscopia,
hemodinámica, etc.) que han generado en
la práctica nuevas subespecialidades. Muy
ligado también al desarrollo tecnológico, el
22
La “superespecialización” de los médicos, la
enfermería con competencias avanzadas y la a
incorporación de nuevas profesiones al medio
sanitario modifican el mix de competencias
fenómeno del intervencionismo en las especialidades médicas (aparato digestivo,
neurología, cardiología…) está empezando
a “amenazar”, invadiendo su terreno, a las
especialidades quirúrgicas.
2. Desarrollo de la enfermería con competencias avanzadas. Probablemente se trata
de la consolidación de un fenómeno que ya
venía produciéndose, pero en las últimas
décadas hemos visto aparecer enfermeras,
altamente formadas con prácticas profesionales autónomas, que llegan a desarrollar
competencias tradicionalmente reservadas
al médico. Se ha generado sobrada evidencia sobre la efectividad comparada con
el médico de familia en atención primaria12
. Por un lado, la accesibilidad se mejora
cuando las enfermeras llevan a cabo ciertas
actividades originalmente realizadas por los
médicos, ya que esta sustitución de tareas
permite aumentar la disponibilidad médica,
reduciendo los tiempos de espera de los pacientes. Además, la disminución de la carga
de trabajo de los médicos mejora sus condiciones de trabajo. Por otro lado, el desarrollo de ciertas habilidades de enfermería
complementarias a las de los médicos (por
ejemplo, en educación para la salud) puede
crear nuevos servicios, que podrían satisfacer ciertas necesidades de los pacientes
que hoy no están cubiertas. Finalmente, algunos países han desarrollado fuertemente
la cooperación entre médicos y enfermeros
porque han visto en la evolución de las profesiones una manera de fortalecer la atención primaria para mejorar la eficiencia del
sistema de salud en su conjunto. En la atención primaria y en la gestión de los pacientes
crónicos se encuentra, sin duda, el mejor escenario para una cooperación reforzada entre médicos y enfermería. Pero este terreno
se extiende también a otras especialidades,
como el creciente papel de la enfermería en
la realización de técnicas y exploraciones.
12Fuente: Horrocks S et al. BMJ 2003; 324:819-23
23
3. Nuevos perfiles en el equipo sanitario. El
fenómeno del mix de competencias se extiende también a otros profesionales, cada
vez es mayor el papel de perfiles tecnológicos, como expertos en bioinformática,
bioingeniería, biofísicos, etc, en los equipos sanitarios.
Las implicaciones de estas tendencias para el
mundo hospitalario son evidentes: el hospital ya
no solo tiene que seleccionar personal capacitado. Actualmente, el “hospital-magnet” debe
atraer y retener al personal más capacitado y,
al mismo tiempo, gestionar el desarrollo de las
competencias de sus profesionales, fomentar y
organizar el trabajo interdisciplinar de equipos
cada vez más complejos y especializados y, finalmente, suministrar al paciente un paquete de
cuidados integrado y personalizado.
3 Las respuestas
innovadoras del
hospital
Probablemente en ningún momento de los últimos 100 años, cuando se configura y consolida
el modelo de hospital que hoy conocemos, han
confluido tantos motores de cambio, ni en intensidad ni profundidad. Estos motores sitúan
a la organización hospitalaria ante un nuevo escenario, al cual deberá adaptarse. En este capítulo intentamos describir cómo evolucionará el
“hospital tradicional” hacia un nuevo modelo organizativo y asistencial adaptado a los cambios
que hemos descrito, y al que llamamos “hospital
del futuro”. Como señalábamos en la presentación de este informe, no se trata de un ejercicio de prospectiva sobre el futuro, sino de un
proceso de identificación de innovaciones hoy
existentes, aunque aisladas. El conjunto de dichas innovaciones configuran un nuevo modelo
de hospital, que llamamos el hospital del futuro.
El hospital tradicional es claramente identificable en una estructura física (el edificio hospitalario), un recurso asistencial (cama), un perfil de paciente (agudo), un diseño organizativo
basado en profesiones (médicos, enfermeras) y
conocimiento (especialidades médico-quirúrgicas), una cartera de servicios amplia, un rol central y presencial del médico, con responsabilidad sobre la atención especializada de un área
de población asignada.
El hospital del futuro, en cambio, será muy distinto: tendrá un modelo asistencial adaptado a
múltiples perfiles de pacientes (y no sólo a agudos), se dotará de múltiples recursos asistenciales (camas, plazas de hospital de día, salas
25
Más allá del paciente agudo, dentro del hospital
coexisten varias tipologías de pacientes
de intervenciones, hospitalización a domicilio,
telemedicina etc.), con una atención multidisciplinar y virtualizada debido al impacto de las TIC
y una oferta asistencial asimétrica y presentada
en base a problemas de salud (en lugar de especialidades).
Esta transición, del hospital tradicional al hospital del futuro, se resume en 8 atributos clave,
que sintetiza la tabla siguiente y se desarrollan
en este capítulo.
Los 8 atributos clave del hospital del futuro
Hospital Tradicional
Hospital del Futuro
1.Un hospital orientado a pacientes
agudos
El hospital que atiende varios
perfiles de pacientes con
necesidades distintas
2.El hospital de agudos como nivel
asistencial autónomo
Una organización integrada en
una red de cuidados
3.La cama como recurso clave para
definir la capacidad asistencial
Múltiples recursos para definir
la capacidad asistencial
4.Una cartera de servicios
organizada en especialidades y con
voluntad de completarla al máximo
Una cartera de servicios
asimétrica según masa crítica,
presentada con especialidades
y problemas de salud, y
con servicios asistenciales
multihospitalarios
5.Un hospital con profesionales
presenciales que tienen fronteras
bien definidas entre ellos
Un hospital con profesionales
que trabajan en equipo, con
una virtualización de la atención
médica y delegación de
competencias
6.El hospital como un eslabón
en el proceso asistencial entre el
médico de familia y la atención
sociosanitaria
El hospital como una plataforma
dentro del sistema sanitario
7.El hospital independiente del resto
de hospitales
Una cartera de servicios
territoriales en cooperación
con otros hospitales y
organizaciones sanitarias
8.Un hospital que gestiona
internamente todos los recursos
Un hospital concentrado en el
corebusiness y la asistencia
sanitaria, y que externaliza el
resto de actividades
Fuente: Antares Consulting, 2012
3.1El hospital que atiende perfiles
de pacientes con necesidades
distintas
El hospital ha estado organizado alrededor del
paciente agudo. Sin embargo, ante los cambios
epidemiológicos y en la tecnología médica, podemos afirmar que dentro del hospital coexisten
varias tipologías de pacientes. Y cada tipología
de paciente tiene necesidades de cuidados bien
diferenciadas y que requieren criterios de organización y de gestión diferentes:
• El paciente con enfermedad crónica.
• El paciente con enfermedad protocolizada.
• El paciente con diagnóstico/tratamiento
incierto.
• El paciente de alta complejidad o
referencia.
• El paciente crítico.
El paciente crónico, generalmente mayor de
edad, presenta más de una enfermedad crónica (diabetes; insuficiencia cardíaca, renal y/o
pulmonar; cáncer; obesidad; etc.). Además,
esta persona puede tener asociados problemas de pérdida de autonomía o presencia de
trastornos cognitivos.
El paciente protocolizado presenta una enfermedad diagnosticada por el médico de familia
o que puede ser claramente identificada en el
primer contacto con el hospital. Se trata de una
enfermedad de la que se conocen sus causas,
existe un tratamiento eficaz y un proceso asistencial protocolizado.
El paciente incierto viene derivado desde el
médico de familia con un síndrome o un diagnóstico incierto y, por lo tanto, requiere un elevado “expertise” médico en la fase del diagnóstico. A menudo, dicha patología va asociada
con un tratamiento no siempre protocolizable
o con un grado de eficacia moderado, bajo o
incluso incierto.
26
La diversidad de pacientes conlleva una mayor
complejidad organizativa del modelo asistencial
El paciente de alta complejidad o referencia
presenta patologías que requieren atención médica altamente tecnificada, tanto en tecnología de
diagnóstico y/o tratamiento como en competencias
médicas muy especializadas, también en uso intensivo de cuidados de enfermería.
El paciente crítico requiere una atención urgente en situación de emergencia o pronóstico vital
de riesgo.
Los hospitales empiezan a identificar y a segmentar
a sus clientes, y buscan los enfoques más apropiados.
Perfil
Peso relativo
Expectativas y necesidades
del paciente
A diferencia del resto de pacientes, la enfermedad
del paciente crónico no va a curarse. Por lo
tanto, su relación con la enfermedad y el equipo
asistencial es para el resto de su vida.
Paciente
crónico
15% de los casos, pero
40% de la actividad del
hospital.
Se concentra en el
área de urgencias y
en la hospitalización
médica.
Se trata, en definitiva, de un paciente que
acaba teniendo un elevado conocimiento de la
enfermedad y su evolución, y desea tener una voz
activa en el proceso asistencial.
Este paciente acude al sistema sanitario
múltiples veces al año e interactúa con distintos
profesionales.
En este sentido, espera que los proveedores
de cuidados y los profesionales sanitarios
estén coordinados y dispongan de información
actualizada sobre su historial de salud.
Paciente
protocolizado
Paciente
incierto
Alrededor del 60% al
65% de los pacientes
atendidos en un
hospital.
Entre el 15% a 20% de
los pacientes.
Rapidez en el tratamiento, ausencia de listas de
espera.
Soporte y educación sanitaria post-tratamiento,
con soporte teléfono u hospitalización a domicilio,
pues en muchos casos el tratamiento es
ambulatorio y la recuperación se realiza en casa.
Averiguar dónde debe dirigirse ya que la oferta
asistencial no está organizada por síntomas, sino
por especialidades.
Identificar el médico experto – reconocido sobre
este campo.
Explicación clara sobre el proceso de
investigación del diagnóstico.
Paciente
de alta
complejidad o
referencia
Entre el 5 y 10%
de los pacientes
hospitalizados.
Paciente
crítico
Alrededor del 10%
de las urgencias.
Además, un 10%
de los pacientes
hospitalizados
requieren cuidados
críticos.
Esta diversidad de pacientes conlleva una mayor
complejidad organizativa del modelo asistencial. Si
bien la especialidad médica continuará siendo el
criterio lógico de organización de la atención médica, los hospitales deberán añadir un criterio distinto
para la organización de los cuidados de enfermería
y de los recursos asistenciales. En esta nueva organización, aparecen unidades y recursos específicos para la atención de cada grupo de pacientes:
unidades de atención al paciente crítico, unidades
específicas para determinados pacientes protocolizados, etc. Las camas de atención diurna y de críticos ganarán peso específico, y, las camas de hospitalización convencional no se organizarán tanto por
Recursos clave
Segmentación de la población por grupos de riesgos
y detección de "casos”.
Redes asistenciales.
Cartera de servicios específica para cada segmento o
grupo de riesgo.
Enfermera de enlace HospitalAtención Primaria.
Evaluación multidisciplinar individualizada del
paciente .
Gestor de casos para
pacientes de nivel 3 (según el
modelo de estratificación de
Kaiser Permanente).
Definición de un plan de atención y tratamiento
específico y personalizado.
Responsable del programa de
gestión de crónicos.
Referencia a los recursos apropiados a través de una
mejor previsión y coordinación de los actores.
Organización en base a clínicas de alta resolución
que integran todo el proceso asistencial.
Hospital de día médicoquirúrgico.
Tratamientos ambulatorios o no invasivos.
Eficiencia y eficacia del proceso asistencial.
Acceso y organización del proceso de diagnóstico
clínico.
Clínicas de diagnóstico en
base a problemas o síntomas.
Expertise médico.
Servicios de diagnóstico.
Vinculación del proceso asistencial y la investigación
clínica.
Diseño y evaluación de protocolos con el fin de
transformar la patología (y por lo tanto, dicho grupo
de pacientes) de incierta a protocolizable.
Densificación de los dispositivos, generalmente
en hospitales generales grandes u hospitales
universitarios.
Se informa sobre la patología y sobre los
mejores profesionales, a través de Internet y de
la búsqueda de casos y experiencias personales
entre su red de contactos.
Unidades de trasplante.
Bloque técnico (UCI,
laboratorios, imagen, etc.),
altamente tecnificado.
Concentración de recursos y competencias en
centros de referencia regional o nacional.
Box de paradas y reanimación
cardiopulmonar.
Rapidez de la intervención.
Box de emergencias.
Disponibilidad de los recursos de críticos.
Unidad de cuidados
intensivos.
Especialización de los cuidados.
Unidad de reanimación.
Organización de los cuidados semicr’iticos o
intermedios.
Unidad coronaria.
Información a familiares.
Unidad de neonatos.
27
Programas educativos para pacientes.
Hospitalización convencional.
Unidades de referencia.
Las familias demandan información y receptividad
por parte del equipo asistencial
Gestión de casos, Gestión de la enfermedad y
seguimiento regular de los pacientes en la comunidad.
Telemonitorizacion a domicilio de los casos complejos
La principal expectativa de este tipo de paciente
es el acceso al mejor equipo de especialistas,
y tiene una fuerte disponibilidad a la movilidad
para ello.
Las principales necesidades de este perfil de
paciente –dado su estado de inconsciencia o
semiconsciencia, intubación o similar– están
trasladadas a sus familiares.
Retos en la organización del
servicio
El hospital será más intervencionista, con
mayor complejidad en la hospitalización, y más
conectado con los otros agentes del sistema
sanitario
especialidad sino por necesidades de cuidados.
Cada vez es más frecuente encontrar hospitales, públicos y privados, que organizan su modelo de cuidados en base a las necesidades de pacientes. Los
ejemplos más abundantes se encuentran en las unidades de patologías protocolizadas (cataratas, caderas,
rodilla, hernias, entre otras). Estas unidades toman forma de centros o unidades autónomas dentro del hospital, como es el caso del Lundbeck Center for Fasttrack Hip and Knee, o bien se constituyen como un
centro sanitario independiente. Esta segunda opción
es frecuente en el sector privado, dónde se observan
centros especializados en pocas patologías muy protocolizadas (por ejemplo, Global Health Partners, red
de centros privados en el norte de Europa, con centros monográficos en arritmias, dental, medicina del
deporte, cirugía de la obesidad y cirugía de espalda).
Muchos hospitales han ido creando también las unidades de atención al paciente crítico, que incluye urgencias y cuidados intensivos y semicríticos. Más recientemente, también se observa cómo los hospitales
van creando unidades de atención al paciente crónico.
Ejemplo: Lundbeck Center for
Fast-track Hip and Knee
El Lundbeck Center for Fast-track Hip and
Knee es un centro interdisciplinar que realiza
intervenciones multimodales para la optimización
continua de los procesos quirúrgicos de rodilla y
de reemplazo de cadera.
Este centro realiza todas las actividades de
dichos procesos asistenciales e incluye todos
los servicios relacionados necesarios: gestión
del dolor, estrategia de transfusión, terapia física,
disfunción cognitiva postoperatoria, tratamiento
antitrombosis, control de la seguridad, evaluación
de la dislocación de la cadera y evaluación de la
solución de la prótesis.
La optimización de los procesos ha reducido la
hospitalización de dichos pacientes a 1 o 2 días.
3.2Una organización integrada en una
red de cuidados
El hospital se ha articulado a través de las especialidades médicas y quirúrgicas, configurando una actividad relativamente equilibrada entre
ambos polos. En algunos países, como es el
caso de Francia, la actividad de hospitalización
de agudos (la razón de ser del hospital) se conoce como la hospitalización MCO, o MédicoQuirúrgico-Obstetra.
Sin embargo, esta realidad se está modificando
en tres direcciones:
• Un hospital más quirúrgico e
intervencionista.
• Un incremento de la complejidad de
cuidados del paciente hospitalizado.
• Una dilución de la frontera entre
las especialidades médicas y las
quirúrgicas.
La presión sobre la mejora de la eficiencia del sistema
sanitario, mediante la introducción de los pagos por
procesos y la evolución de la tecnología médica, han
favorecido la ambulatorización de la atención sanitaria. Algunos tratamientos médicos (especialmente en
oncología) y una parte significativa de la actividad quirúrgica se realizan ya en hospitales de día. Otros dos
motores de cambio van a generar una nueva oleada de
ambulatorización, esta vez mucho más centrada en el
paciente médico. La emergencia del paciente crónico
y el potencial de las TIC facilitan y facilitarán el desarrollo de nuevos recursos asistenciales: hospitalización
a domicilio, telemedicina con paciente o con doctores,
telemonitorización de pacientes a domicilio, consultas
por teléfono/email, etc.
La consecuencia más evidente de la ambulatorización
de la atención es que en las unidades de hospitalización convencional se concentran unos cuidados cada
vez más complejos. La disminución de las estancias
medias, la ambulatorización y los programas de ges-
28
La disminución de las estancias hospitalarias y la
ambulatorización son procesos intercurrentes que se
potencian en un resultado: mantener las unidades de
hospitalización con pacientes cada vez más complejos
tión de la enfermedad para pacientes crónicos tienen
como consecuencia que el paciente que queda en el
hospital es cada vez más quirúrgico, más complejo y
más crítico. En un estudio reciente en Francia13 se señala que entre 2001 y 2009 la estancia media de la
hospitalización convencional se ha reducido en un día,
mientras que han crecido la hospitalización de día y
los recursos de las hospitalizaciones de media y larga
duración (+54% de actividad en el mismo periodo). Al
mismo tiempo, se observa un incremento de la intensidad de cuidados en los pacientes agudos. Este patrón
se repite en Ontario, Canadá, con una estabilización
de la actividad de hospitalización convencional y un
incremento de la cirugía de día o ambulatoria en el periodo 1996 a 2011.
en el mismo período la estancia media del conjunto
del sistema se ha reducido en 1,62 días.
Figura 16. Evolución del índice de “case mix” para pacientes
hospitalizados en el programa Medicare. 2000-2007
Figura 15. Evolución de la actividad y de los recursos
hospitalarios, Ontario, Canadá, 1996 – 2011
50%
Cirugía ambulatoria
Gasto hospitalario
per cápita
% de Var iación d es de 1995
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
-5%
Estancias de agudos
-10%
-15%
-20%
-25%
Camas de agudos
autorizadas
-30%
1996
2011
Fuente: Antares Consulting a partir de datos del l’Institut
Canadien d’Information sur la Santé (ICIS)
Este mismo fenómeno lo observamos en los datos
para el mismo período en los pacientes hospitalizados del programa de Medicare: un incremento continuado del índice de “case mix” (complejidad de los
cuidados) combinado con la reducción de la estancia
media. En España, la proporción de intervenciones
de cirugía mayor realizadas ambulatoriamente ha pasado del 14% en 1997 al 36,9% en 2009. Pues bien,
29
Fuente: Deb, P. (2010). Trends in Case-mix in the Medicare
Population. Hunter College and Graduate Center City .University of New York.
Estos datos muestran que la disminución de las estancias hospitalarias y la ambulatorización son procesos
intercurrentes que se potencian en un resultado: mantener las unidades de hospitalización con pacientes
cada vez más complejos. Y esto acarrea dos consecuencias significativas. En primer lugar, la necesidad
de adaptación de los cuidados de enfermería. Los ratios históricos de personal/cama dejan de tener valor y
hay que sustituirlos por análisis de casuística y cargas
de trabajo. El incremento de la carga de enfermería
asociada al acortamiento de la estancia media y otros
factores se cita como algo relacionado con problemas
para la seguridad del paciente14. En segundo lugar, es
necesario adaptar los criterios de organización de las
unidades de hospitalización en base a especialidades,
pues se hace imposible la atribución de camas por especialidad cuando se mantiene una alta ocupación y
estancias medias por debajo de los cinco o incluso los
cuatro días. La actividad y la complejidad de la casuís-
El hospital estará más abierto a la comunidad y
diversificará sus recursos asistenciales más allá
de las camas
tica substituyen a la cama como criterios de planificación o de dotación de recursos.
Finalmente observamos un tercer fenómeno que modifica la composición del hospital: los servicios médicos comienzan a solaparse e incluso competir con
los quirúrgicos. Los grandes avances de la tecnología
diagnóstica y terapéutica hacen que se concentre una
buena parte de la actividad hospitalaria en esta área
tecnológica, en que compiten en muchos casos en
capacidad diagnóstica y resolutiva con los servicios
quirúrgicos. El intervencionismo de las especialidades médicas constituye, por tanto, un factor adicional
para el incremento de la complejidad y la criticidad
hospitalaria. La evolución de la radiología intervencionista, las endoscopias, la electrofisiología, entre otros
casos, son claros ejemplos de este fenómeno.
En definitiva, el hospital será más cada vez más intervencionista, y no solo quirúrgico, dentro de sus
muros. La mejora de la eficiencia y la reducción de
la estancia media harán también que se atiendan casos que requieren cuidados complejos. Pero las especialidades médicas, debido a la transición epidemiológica hacia la cronicidad, requerirán una mayor
integración o coordinación con el resto de agentes
del sistema sanitario con el fin de intervenir en la comunidad. Eso obligará a los hospitales a formar parte
de organizaciones integradas de servicios sanitarios.
lado, la diversidad de plataformas asistenciales.
A medida que avanza la medicina ambulatoria y se
diseñan modelos asistenciales para el paciente crónico, el hospital experimenta un proceso de apertura hacia la atención en la comunidad y en los hogares, fuera de los propios límites físicos del hospital.
La cirugía ambulatoria, donde una parte del proceso
de recuperación se realiza en el domicilio, o la hospitalización domiciliaria, son claros ejemplos de que
el hospital participa de este proceso. Por otro lado,
la evolución tecnológica contribuye notablemente
a esta apertura del hospital al facilitar el contacto
permanente no presencial entre profesionales, entre
pacientes y profesionales, y entre varios profesionales y el paciente. En conjunto, los hospitales son organizaciones cada vez más flexibles y abiertas, y su
actividad se extiende más allá de sus propios límites
físicos. ¡Fuera de sus paredes!
Figura 17. La apertura del hospital a la comunidad
3.3Hospital con múltiples recursos que
amplifican su capacidad asistencial
más allá de la propia cama
El hospital de agudos fue diseñado para atender
a los pacientes dentro de sus muros y a través de
un recurso asistencial: la cama. Sin embargo, tanto los cambios en el perfil epidemiológico como la
evolución de la tecnología médica y el potencial de
las TIC están haciendo evolucionar y diversificar
los recursos asistenciales del hospital.
De hecho, este fenómeno tiene dos caras: por un
lado, la apertura del hospital a la comunidad (fuera
de los muros del edificio hospitalario) y, por otro
Fuente: Future delivery of health care: Cybercare; IEE Engendering in Medicine and Biology Magazine. December 2009
30
La telemedicina, la telemonitorización de
pacientes a domicilio o las consultas por
teléfono/email son recursos asistenciales
emergentes
Asimismo, observamos la aparición y el desarrollo de
nuevas plataformas asistenciales, que completan la
oferta asistencial de la cama de agudos. En los últimos años, hemos asistido al desarrollo de las unidades de hospital de día, camas de convalecencia o
recuperación y de hospitalización a domicilio. A título
ilustrativo, en España existen 102 hospitales que realizan hospitalización a domicilio, según la Sociedad
Española de Hospitalización a Domicilio. En Francia
, entre 2001 y 2009, la hospitalización de día creció un
50%, alcanzando 2,3 millones de sesiones de hospital de día en un total de 7.800 plazas. En paralelo, los
hospitales franceses han doblado también su capacidad y actividad en la hospitalización a domicilio. En
2009 se han realizado 3,5 millones de estancias de
hospitalización a domicilio para 12.000 plazas.
A esto debemos añadir los nuevos recursos asistenciales emergentes: telemedicina con paciente
o con doctores, telemonitorización de pacientes
a domicilio, consultas por teléfono/email, etc. En
definitiva, la capacidad asistencial del hospital dependerá de múltiples plataformas o recursos, y no
exclusivamente de la cama.
Figura 18. Diversificación
asistenciales del hospital
Plataformas
asistenciales
de
los
recursos
• Cama hospitalaria
polivalente
• Telemedicina
• Consultas off line
• Consultas multidisciplinares
• Consultas de enfermería
•
•
•
•
•
Cama s ociosanitaria
Hospitalización a domicilio
Hospital de Día
Cirugíaa mbulatoria
Intervencionismo
• Cama hospitalaria (por
especialidad)
• Consulta de especialista
Tiempo
Fuente: Antares Consulting, 2012.
31
Esta apertura a la comunidad y la diversificación
de recursos asistenciales obligarán a los hospitales y a los sistemas sanitarios a adoptar algunos cambios:
• La diversidad de plataformas asistenciales incrementará la complejidad organizativa. Para ello, se deberán identificar
nuevas formas de organización del trabajo, además de incorporar dichas modalidades asistenciales a la carga asistencial
de los profesionales y a la medición de su
actividad.
• La revisión de los sistemas de medición
de la capacidad asistencial de los hospitales. Los indicadores que habitualmente
se utilizan para este fin, muy enfocados
al recurso “cama” (número de camas, estancia media, tasa de ocupación, número
de profesionales por cama, etc.), siguen
teniendo utilidad, aunque no reflejan la
capacidad asistencial total del hospital.
Para ello habrá que desarrollar indicadores nuevos basados en el número de
pacientes atendidos y en el proceso de
atención, mucho más cercanos a la lógica
del flujo de pacientes dentro del proceso
asistencial.
• La redefinición del alcance del modelo de
historia clínica, ya que aparentemente en
un modelo asistencial más abierto, fuera
de los muros del hospital, deberemos hablar menos de historia clínica del hospital
y más de la historia personal de salud.
• La inclusión de las nuevas modalidades
asistenciales en los sistemas de financiación de los hospitales.
En resumen, los hospitales se convertirán en organizaciones cada vez más flexibles y abiertas, extendiendo su actividad más allá de sus propios límites
físicos y acercando la atención a la comunidad y a
Actualmente los hospitales más innovadores
están desarrollando cada vez más sus servicios
de forma asimétrica
los hogares de los pacientes. Con esta evolución, la
cama ha dejado de ser el elemento de medida privilegiado del hospital (desde la planificación de recursos hasta la adscripción de personal de enfermería o
el símbolo del “poder” de los servicios médicos). La
actividad sustituye la cama como representación del
“tamaño” del hospital y de sus servicios (el número de
cirugías, de altas, la actividad intervencionista…). No
obstante, este cambio de modelo aumenta la complejidad organizativa y de valoración de la capacidad
asistencial y obliga a un cambio en los indicadores
utilizados para tal fin.
En este sentido, la cartera de servicios de los hospitales tenderá a evolucionar en tres direcciones:
1. Una cartera de servicios más
especializada y asimétrica.
3.4Cartera de servicios asimétrica,
comprensible y accesible
La tensión cada vez mayor en la financiación de la
actividad de los sistemas sanitarios en general, y
de los hospitales en particular, hace que la reorganización de la cartera de servicios sea un aspecto
cada vez más habitual en los países de nuestro entorno, con el objetivo de aumentar tanto la eficiencia como la calidad de la prestación.
La cartera de servicios asistenciales de la mayoría
de los hospitales se caracteriza por una tendencia
a desarrollar al máximo sus servicios y prestaciones
asistenciales. Este fenómeno afecta principalmente
a los hospitales generales y a los hospitales universitarios. Tan solo los hospitales locales o comarcales, por su tamaño, se mantienen con una cartera de
servicios básicos.
Existen tres motores de cambio afectan de forma significativa a la capacidad de los hospitales a desarrollar
su cartera de servicios. Por un lado, la presión sobre
la eficiencia, que obliga a repensar la capacidad de los
hospitales para disponer de toda la gama de servicios
posibles. De hecho, en muchos países, la introducción
de la financiación por procesos ha generado el debate,
en el seno de cada hospital, sobre qué procesos asistenciales son deficitarios y la conveniencia de mantenerlos o no. En segundo lugar, las expectativas del
paciente sobre la orientación al cliente de las instituciones sanitarias, que han obligado a algunos hospitales
a diseñar una cartera de servicios más comprensible y
más accesible. Finalmente, pero no menos importante, la evolución de la tecnología médica y el elevado
coste asociado a las nuevas técnicas, equipamientos
y moléculas, que exigen repensar la conveniencia de
mantener una cartera de servicios que cubra todos los
procesos asistenciales.
2. Una cartera de servicios que busca una
mayor comprensión de los usuarios.
3. Una cartera de servicios que fomenta la
disponibilidad y la inmediatez.
Cartera de servicios especializada y asimétrica
¿Cuándo se habla de reorganizar la cartera de servicios?:
• Para disminuir las redundancias y facilitar
una única puerta de entrada en aquellos
problemas de salud que pueden ser
abordados por múltiples especialidades
(cirugía de mama, cirugía de columna,
hemorragia de vías altas, etc.).
• Para disminuir los recursos con una baja
demanda expresada.
• Para obtener masas críticas que permitan
optimizar la calidad de la prestación.
• Para optimizar la inversión y/o mejorar los
costes unitarios de la provisión del servicio.
Los elementos anteriores implican que en el futuro se perfile más la cartera de servicios de los hospitales, haciendo que el nivel de desarrollo de las
prestaciones sea asimétrico sobre la base de una
cartera de servicios de proximidad asegurada, de
manera que los hospitales seleccionen de manera
deliberada en qué prestaciones quieren destacar y
en cuáles desean diferenciarse.
A diferencia de lo que ha constituido la tónica más ge-
32
Una oferta más comprensible implica orientar
la cartera a patologías o síntomas, y no a
especialidades
neralizada durante las últimas décadas, actualmente
los hospitales más innovadores están desarrollando
cada vez más sus servicios de forma asimétrica. Se
trata de un enfoque condicionado por la necesidad
de disponer de centros de excelencia que a la vez:
• Constituyan polos de excelencia dirigidos
a la atracción de demanda clínica de
referencia y alto valor.
• Impliquen la necesidad de disponer de las
mejores competencias profesionales en los
respectivos ámbitos de conocimiento.
• Resulten motores de actividad para los
demás servicios de la organización.
• Dispongan de una cartera de servicios en la
que algunas especialidades generen actividad
por sí mismas, pero también de forma
recurrente para otros servicios del centro.
Para el hospital del futuro, esto implicará el análisis periódico del posicionamiento de sus diferentes
servicios asistenciales dentro de su área de población de influencia (posicionamiento territorial), no
sólo a través del análisis del volumen de actividad,
tasas de penetración, dependencia y cuota de mercado, sino también y de forma especial mediante el
benchmarking de la dinámica de desarrollo competitivo de cada servicio.
Finalmente cabe destacar que la asimetría en el desarrollo de las prestaciones asistenciales y de los servicios implica también que el hospital tendrá diferentes
áreas de referencia y, por lo tanto, exigencias diferentes para atraer pacientes y actividad. No se trata
tampoco de prescindir de determinadas actividades
y/o especialidades, sino de hacerlas en colaboración
con otros hospitales.
Una cartera de servicios que busca una mayor
comprensión de los usuarios
En un entorno en el que los pacientes están cada vez
más y mejor informados y generan una significativa
demanda espontánea, los hospitales necesitarán
hacer más inteligible su oferta, especialmente en el
33
ámbito ambulatorio. Esto puede responder a motivaciones con connotaciones diferentes en función de
que el sistema sanitario sea más competitivo. En este
caso, la captación de pacientes es el eje fundamental
(como es, por ejemplo, el caso de Bélgica). Si fuese
menos competitivo, el desarrollo profesional y la imagen del hospital son las principales razones para su
desarrollo (como es, por ejemplo, el caso de España).
Una oferta más comprensible implica orientar la cartera a patologías o síntomas, y no a especialidades;
así, por ejemplo, se creará la “consulta del dolor de
espalda”, en vez de que un usuario –o su médico referente- tenga que decidir si va a la consulta de ortopedia, neurocirugía o reumatología. Otros ejemplos de
consultas por problemas son la unidad de cefaleas,
unidad de obesidad, unidad de dolor crónico, etc.
Otro enfoque similar consiste en orientar al paciente hacia la consulta o especialista adecuado a partir
de los síntomas. En el caso de la Mayo Clinic, se ha
construido una página web con un simple algoritmo
para orientar hacia el especialista adecuado a partir
de los problemas de salud más frecuentes:
Ejemplo: El Symptom Checker de la Mayo Clinic.
El concepto de accesibilidad asociado al espacio
físico (proximidad - barreras) se ha ampliado al
espacio digital
El impacto potencial de estas formas de organización está aún poco evaluado e incluye facetas
muy diversas:
• Orientación al cliente: facilita la
“legibilidad” de la organización y la
visualización de la oferta sanitaria para
los clientes.
• Organización: contribuye a la
segmentación de la organización
ambulatoria, la ordenación y la
coordinación de agendas y la integración
interdisciplinar de varias especialidades.
• Buenas prácticas: incentiva la
normalización, implantación y evaluación
del cumplimiento de los itinerarios
clínicos.
• Coordinación del sistema: facilita la
interfaz del hospital con la atención
primaria al generar unidades
responsables de determinados procesos.
Potencialmente permite incluso la
integración funcional de los médicos
de atención primaria en este tipo de
unidades.
• Profesionalización: genera ámbitos
de trabajo “subespecializados” que
pueden ser motivadores para muchos
profesionales, tanto por su foco en
un problema de salud (dominio del
conocimiento) como por su visibilidad.
• Posicionamiento competitivo: contribuye
a desarrollar y, sobre todo, a identificar
el producto. La visibilidad ante
pacientes y profesionales contribuye
significativamente a la captación y
fidelización de usuarios.
Una cartera de servicios que fomenta la disponibilidad y la inmediatez
Tradicionalmente el concepto de accesibilidad ha ido asociado al espacio (la proximidad
del centro) y a las posibles barreras físicas.
La proximidad física del centro no es, al menos para todas las tipologías de pacientes, el
elemento principal para calificar a un hospital
como “accesible”.
En una época en la que el tiempo es cada vez
más valioso para la ciudadanía y se aprecia más
la inmediatez, la ampliación de los horarios de
atención es un elemento cada vez más valorado,
y que denota además la orientación a las necesidades específicas de los pacientes y sus familias. Así pues, se hablará más de disponibilidad
y no tanto de accesibilidad.
Para facilitar esta mayor disponibilidad e inmediatez, las Tecnologías de la Información y de la
Comunicación juegan un papel importante, favoreciendo el establecimiento de nuevas puertas
de entrada a los servicios del hospital y modificando el rol que el paciente juega ante el sistema
de salud. Algunos ejemplos en los que las TIC
juega un rol determinante para mejorar la disponibilidad y la accesibilidad:
• la web como elemento para presentar y
explicar de manera detallada la cartera de
prestaciones del hospital.
• las aplicaciones interactivas como elemento para realizar determinadas actividades del proceso asistencial.
• el acceso remoto a la información de salud del paciente.
• las herramientas de salud 2.0 como nuevo
canal de comunicación entre los pacientes y los profesionales de salud.
34
La telemedicina facilita los contactos no
presenciales de médicos mediante teleconsultas
y telemonitorización de pacientes
Un ejemplo en el que se combinan la proximidad
física y la alta disponibilidad son las “convenient
care clients” (también conocidas como “retail
clinics”): centros asistenciales localizados en
centros comerciales que ofrecen una cartera de
servicios limitada de baja complejidad, todos
ellos muy estandarizados, e incluso servicios de
prevención, todo sin cita previa en cualquier día
de la semana.
Ejemplo: Convenient Care Clinics
Las “Convenient Care Clinics” atienden consultas
asistenciales localizadas en zonas comerciales,
con horarios amplios (6/7 días, de 9 a 22h), y con
una cartera de servicios limitada a menos de 10
problemas de salud (resfriado, bronquitis en adultos,
sinusitis, otitis, faringitis, problemas dermatológicos,
vacunas, etc.).
Su origen y desarrollo se produce en EE. UU y ha
experimentado un fuerte crecimiento: 1.500 centros
en 5 años (2006 a 2011). La principal cadena es
Minute Clinic. Los centros de referencia como Mayo
Clinic han creado su propia red (Mayo Express).
El valor añadido de las CCC es la alta disponibilidad
horaria, los costes bajos (local pequeño, alta
presencia de enfermería) y la tarifa baja (10-15 euros).
3.5Una atención médica más continua
pero más virtual, multidisciplinar y
en equipo
El sistema sanitario cuenta con más de 30 profesiones sanitarias distintas, aunque el proceso asistencial ha estado organizado y liderado por el médico.
De hecho, el paciente visita o consulta al médico.
Sin embargo, los motores de cambio expuestos en
el capítulo anterior, y muy particularmente los cambios en las profesiones sanitarias, junto con las TIC y
el nuevo patrón epidemiológico, están modificando
el perfil de la atención médica en tres direcciones:
35
1.
El incremento de los contactos
presenciales con el médico.
no
2.El desarrollo de nuevas funciones por
parte de los profesionales de salud y,
por lo tanto, la disminución de contactos
directos con el médico.
3.La potenciación del trabajo en equipo,
multidisciplinar y en red.
Contactos no presenciales con el médico
El desarrollo de la telemedicina se está produciendo
bajo la combinación de dos elementos: los agentes
implicados y el tipo de comunicación entre dichos
agentes. Podemos distinguir tres situaciones de actores que participan en la telemedicina: profesionalpaciente, profesional-profesional, y finalmente un
profesional a distancia frente a un profesional y un
paciente en otra localización. En relación al tipo de
comunicación, esta se puede realizar en tiempo diferido o en tiempo real. Esto desemboca en múltiples aplicaciones de desarrollo de la telemedicina,
como se muestra en la figura siguiente.
Figura 19. Aplicaciones de la telemedicina en los
contactos no presenciales con médicos y con pacientes
Tiempo
diferido
Tiempo
real
Telemedicina en
tiempo diferido entre
profesionales
Telemedicina en
tiempo diferido
entre un profesional
y un paciente, con
el soporte de un
profesional
Telemedicina en
tiempo diferido entre
un profesional y un
paciente
Telemedicina en
tiempo real entre
profesionales
Telemedicina en
tiempo diferido
entre un profesional
y un paciente, con
el soporte de un
profesional
Telemedicina en
tiempo real entre
un profesional y un
paciente
Profesional -Profesional & Paciente
Profesional -Paciente
Profesional -Profesional
Principales ámbitos en que se han desarrollado experiencias usando las posibilidades avanzadas de las TIC
Fuente: Antares Consulting, 2009
Las TIC reducirán el número de contactos
presenciales pero incrementarán el número
de interacciones del paciente con el sistema
sanitario
De este modo, la telemedicina facilita la implantación de nuevos modelos de trabajo para los
profesionales. Entre ellos destacamos dos: las
teleconsultas y la telemonitorización de pacientes.
de esta desmaterialización tanto para los profesionales de salud como para los pacientes y
el sistema de salud.
Las teleconsultas
Al final de la cadena de cuidados, las TIC permiten la monitorización de los parámetros biológicos a distancia para controlar el seguimiento de un tratamiento preventivo o curativo. La
telemonitorización existe desde hace mucho
tiempo para el seguimiento de las personas
mayores en su casa (por ejemplo, los sistemas
de telealarma para la detección de caídas),
pero sus aplicaciones médicas se están extendiendo, incluyendo la hospitalización a domicilio y el seguimiento de los pacientes con
enfermedades crónicas. La diabetes se puede
controlar de forma remota gracias a lectores
de niveles de glucosa que envían los datos de
observación directamente al equipo sanitario.
Más allá del ámbito de la salud, la telemonitorización contribuye a la mejora de la calidad de
vida del paciente y de sus familiares.
La interacción física entre médico y paciente ya
no es obligatoria: el médico puede diagnosticar y
establecer un tratamiento sin examen clínico. Este
dispositivo es aún más relevante en áreas de baja
densidad en profesionales de salud o con difícil acceso. Podemos destacar dos tipos de teleconsulta:
• Por un lado, la telemedicina especializada. El
paciente se encuentra, en general, en una residencia para personas mayores o próximo a
un profesional de salud. Por lo tanto, puede
beneficiarse más rápidamente de lo habitual
de un especialista por videoconferencia sin
tener que desplazarse.
• Por otro lado, la teleconsulta generalista,
que se está desarrollando en muchos países europeos. En Dinamarca, la teleconsulta se estableció en un marco claro: los
médicos generales tienen que reservar la
primera hora de trabajo para las consultas por teléfono y tienen la obligación de
responder por correo electrónico a las preguntas de sus pacientes. Sin embargo, en
Suiza las teleconsultas son principalmente
realizadas por médicos empleados por empresas especializadas, y no conocen a las
personas que llaman.
Cualquier teleconsulta precisa de la emisión de
e-recetas que sean accesibles a los farmacéuticos y a los biólogos. La e-receta se implantó
por primera vez en Suecia en el año 2000 con
la creación de una plataforma y de un sistema de correo electrónico específico. En 2007,
ya se habían emitido 25 millones de e-recetas.
Varios estudios han demostrado los beneficios
La telemonitorización
En conclusión, las TIC permiten disminuir los contactos presenciales entre los profesionales y los
pacientes. Sin embargo, su desarrollo puede llevar a un aumento de los contactos en términos
globales.
El desarrollo de nuevas funciones por parte
de los profesionales de salud
Gracias a las innovaciones clínicas y tecnológicas, las profesiones de salud experimentan
cambios sustanciales. El reparto de roles entre
profesionales de salud, la articulación de las
distintas intervenciones y la coordinación de
las competencias profesionales alrededor de un
paciente están evolucionando constantemente.
Esta evolución se inscribe en una coyuntura de
disminución previsible del número de médicos.
Pero también en el incremento en la formación
36
El reparto de los roles profesionales y la
coordinación de competencias alrededor del
paciente están evolucionando
y capacitación del resto de profesiones sanitarias. Estos dos fenómenos obligan a repensar
la organización de los cuidados y la atención.
Una nueva repartición de las tareas entre profesionales ofrecería una perspectiva en respuesta
a las dificultades previstas en términos de demografía médica y de ciertos profesionales. En
términos prácticos, esto afectará a la relación
médico-enfermera, así como la relación entre
médicos y técnicos sanitarios.
Los países más avanzados en materia de cooperación tienen como prioridad la mejora de la
accesibilidad a la atención primaria de primera
línea (prevención, diagnóstico y tratamiento de
problemas comunes de salud), y el aumento de
la calidad, sobre todo dando al enfermero un
mayor papel. De hecho, los enfermeros pueden
proporcionar apoyo técnico para el cuidado médico de las heridas y otros traumas leves, etc.
Los enfermeros se convierten en el principal
punto de entrada en el sistema de salud. El acceso a la atención primaria de primera línea se
incrementó aún más en aquellos países que han
implementado las estructuras administradas exclusivamente por enfermeros ofreciendo horas
de apertura amplia (siete días a la semana y sin
cita previa).
Otra área donde la cooperación se está desarrollando es el campo de la atención de las enfermedades crónicas. Su tratamiento implica una
mejor distribución de roles entre los médicos y
enfermeros. Tradicionalmente, el tratamiento de
patologías crónicas, llevado a cabo por médicos
de cabecera y especialistas, se ha centrado en
la definición de la estrategia terapéutica inicial
y en el tratamiento de las complicaciones, relegando el seguimiento a un segundo plano.
Enfermeras expertas
Para paliar este problema y hacer frente a la escasez de tiempo médico, los enfermeros asumen esta función de seguimiento (educación,
37
asesoramiento, apoyo, análisis de pruebas de
control, ajuste del plan terapéutico, etc.), y los
médicos se centran en las misiones principalmente curativas (estrategia inicial, episodios
agudos). La cooperación ha permitido mejorar
el uso de las competencias de cada profesional
y optimizar el servicio prestado a los pacientes.
Además, se están introduciendo cambios importantes en algunos sistemas de salud. En el
Reino Unido, las autoridades sanitarias están
introduciendo un nuevo estatuto de nivel máster
para las enfermeras, las nurse practitioners, que
tienen las competencias necesarias para realizar diagnósticos simples, prescribir y analizar
pruebas diagnósticas, recetar productos farmacéuticos y realizar algunos actos médicos concretos, todo esto de manera autónoma.
Además, la gestión de pacientes con enfermedad crónica requiere la intervención de una pluralidad de actores, tanto en la atención primaria
como en la atención especializada. Para mejorar la coordinación de estos profesionales, se
ha creado en algunos países el papel de case
manager para planificar y coordinar la atención
de estos pacientes.
En relación a esta perspectiva, nació en Canadá un programa de formación de enfermeros
(Advanced Nursing Practice) para fortalecer el
papel de los enfermeros en los años 70 y se reforzó en los 90. Ahora, los enfermeros de práctica avanzada tienen la formación, la expertise
clínica, el liderazgo y los conocimientos necesarios de las organizaciones y de las políticas de
salud, y la capacidad de tomar decisiones para
jugar un papel importante en los resultados del
sistema de salud.
Cooperación en la atención especializada y en
las otras profesiones de salud
Sin embargo, esta reflexión acerca de la cooperación tiene que extenderse más allá del binomio
La telemedicina permite también promover
prácticas más colegiales entre profesionales
formado entre médicos y enfermeras. Debe llegar a todas las profesiones de salud (farmacéuticos, comadronas, fisioterapeutas, por ejemplo),
y a las otras profesiones de salud como son las
auxiliares y las secretarias médicas, por ejemplo.
A continuación, se presentan algunas experiencias piloto observadas en algunos países.
• Del oftalmólogo al ortoptista. Los ortoptistas
empiezan a medir la refracción ocular en el marco de una consulta de oftalmología, así como
la tensión del ojo mediante la adopción de un
tonómetro de aire y la colocación de las lentes
de ajuste. Además, llevan a cabo las sesiones
de readaptación.
• Del radioterapeuta al técnico de radioterapia.
Los técnicos de radioterapia empiezan a realizar
las simulaciones estándar y virtuales en algunos
protocolos de preparación a un tratamiento, y se
dedican a la delineación de órganos con riesgo.
Realizan también en algunos países estudios
dosimétricos complejos.
• Del médico al dietista. En el marco de la atención a los pacientes diabéticos, los dietistas empiezan a realizar consultas para pacientes de tipo 2, a evaluar su situación
diabética y a adaptar su prescripción médica.
La multidisciplinariedad y la cooperación en
red a distancia
Limitar la telemedicina a la simple virtualización
de los procedimientos actuales sería muy simplista: se trata también de explotar su potencial
para promover prácticas más colegiales y para
reorganizar las estructuras de salud.
Una circulación fluida de la información, facilitada por el uso a gran escala de la historia médica
compartida, de plataformas de colaboración y de
mensajería profesionales, hará repensar las formas de trabajo como es el caso de Dinamarca.
Ejemplo: Dinamarca, una red de salud
interconectada
Desde 1994, Dinamarca ha desarrollado una estrategia de telemedicina para mejorar la integración de
cuidados. Hoy en día, cuenta con una infraestructura para la transferencia y el tratamiento de datos
interoperables en todo su territorio. Todos los actores están interconectados: los profesionales de
atención primaria intercambian datos a diario con
las farmacias, los centros de radiología, los hospitales, los laboratorios, los equipos de atención a domicilio y las administraciones públicas. Después de
un período voluntario, los médicos están obligados
a incluir las TIC en su práctica desde 2004. Ahora, el
90% de los intercambios entre actores de atención
primaria y secundaria son electrónicos.
Este desarrollo de la multidisciplinariedad entre
profesionales de salud es prometedor, porque
permite realizar sinergias a nivel de recursos y
mutualizar la información en un contexto de recursos humanos y financieros limitados. Por ejemplo,
en un protocolo de interconsulta, un médico podría tener acceso a cualquier especialista situado en cualquier parte del territorio gracias a los
avances tecnológicos (historia clínica compartida,
transmisión de imágenes, videoconferencia). La
red “Tele-ictus” en Cataluña permite a médicos
de urgencias de toda la región consultar en cualquier momento a un radiólogo y a un neurólogo
vía teleimagen para determinar de forma rápida el
mejor tratamiento para un paciente.
Más allá de su papel como soporte para el flujo de información, la telemedicina tiende a ser el
catalizador para la racionalización de la oferta.
De hecho, como elimina las distancias, permite
encontrar las competencias especializadas en el
momento necesario y aprovechar la complementariedad de los profesionales.
Con una oferta organizada, según los niveles de
38
La telemedicina facilita los contactos no
presenciales de médicos mediante teleconsultas
y telemonitorización de pacientes
especialización, la telemedicina podría reforzar
esta organización y dar cuerpo a un continuo de
cuidado que contribuye a la orientación óptima
del paciente en un sistema integrado que cubre
su casa, la atención primaria, especializada y sociosanitaria. Por tanto, es posible diseñar un uso
de la telemedicina dividido en niveles.
Por último, estos diferentes niveles de atención
deberían estar vinculados a la atención domiciliaria, que tenderá a crecer con el envejecimiento
de la población y la creciente incidencia de enfermedades crónicas.
Los enfermeros jugarían al respecto un papel
cada vez más creciente en el coaching, la supervisión, el seguimiento y la coordinación gracias
a la ayuda de instrumentos tecnológicos apropiados. Esto sucedió en Bélgica con el proyecto
VINCA, que ha permitido interconectar los equipos de atención a domicilio (en la mayoría independientes) con los otros actores de la salud.
3.6Hospital como HUB
La preocupación por la viabilidad del sistema sanitario pone en cuestión el actual modelo hospitalocentrista. Lo que es evidente es que el rol
del hospital en el sistema que hemos conocido
no es sostenible. Y no es sostenible porque el
modelo se ha desarrollado con una elevada
ocupación del espacio del resto de elementos
del sistema, lo que conlleva unos costes difícilmente soportables por el conjunto:
• El hospital se ha consolidado como “la mejor”
opción técnica de respuesta a los problemas
de salud. Ello ha generado una gran capacidad de atracción de los profesionales (contribuyendo al desequilibrio en competencias y
capacidad de atracción de profesionales por
parte de los otros actores sanitarios) y de los
pacientes (generando frecuentaciones inadecuadas derivadas de la presión del paciente,
independientemente de la capacidad real de
resolución de la atención primaria).
• La inadaptación de nuestro modelo tradicional del hospital ha sido un claro contribuyente al “atrapamiento” de los pacientes crónicos en el hospital. En este caso,
la atención no es sólo menos eficiente sino
que es claramente inapropiada (un enfoque
de paciente agudo para un paciente con enfermedades crónicas, un enfoque especializado para un paciente pluripatológico…).
La consulta o las urgencias hospitalarias no
son, evidentemente, el mejor entorno para
generar un paciente proactivo, formado y
capaz de manejar autónomamente su enfermedad y sus cuidados.
• En conjunto, el crecimiento hospitalario
se ha realizado a costa de otros elementos del sistema y teniendo como eventos
adversos buenas dosis de duplicidades,
desintegración y descoordinación de la
atención integral al paciente.
¿Dejará el hospital de ser el “centro” del sistema sanitario?
Las experiencias de reforma sanitaria basadas
en la atención primaria como Gatekeeper y la
aparición de las Organizaciones Sanitarias Integradas (OSI) han puesto por primera vez desde
hace varios años en cuestión el rol central del
hospital en el sistema sanitario. ¿Vamos hacia un
escenario en que el hospital dejará de ser central
en los sistemas sanitarios desarrollados? Referenciamos aquí dos respuestas interesantes a
esta pregunta:
“Los hospitales seguirán siendo el centro
del sistema. Hay demasiado capital físico y
humano instalado (…)”17.
“El Seguro Médico deberá acompañar el
nuevo posicionamiento de los servicios
hospitalarios (…). La coordinación sanitaria depende por naturaleza de la medicina
de proximidad. Y es el hospital quien debe
17Fuente: JM de la Higuera González. Hospital del futuro (en España). En: El hospital del
futuro: las ideas de los expertos. Club GerTech
39
En las Organizaciones Sanitarias de Salud se
rediseña el conjunto proceso asistencial en base
a la evidencia y a partir de una via clínica que
integre a todos los actores
abastecerle, en el momento adecuado, de
las competencias clínicas y técnicas que el
“trayecto” de un enfermo puede necesitar.
Es en este sentido que se puede decir - por
metáfora fisiológica- que el hospital actúa
como un “corazón” en el sistema. No tiene,
en cambio, vocación de ser un lugar hacia el
cual convergería por defecto todo lo que no
se encontró en otro lugar.”18
En el fondo, estas respuestas transmiten que una
organización en la que se concentran distintas plataformas asistenciales y tecnológicas, así como
los niveles de conocimiento y especialización que
actualmente tienen los hospitales, difícilmente será
desplazada por otros actores. Pero estas competencias y capacidades del hospital no deben otorgarle
un puesto de mayor importancia o de centralidad en
el sistema sanitario, sino que deben estar a disposición del propio sistema y del conjunto de actores
(atención primaria, atención sociosanitaria). En lugar
de hablar sobre qué actor debe ocupar el espacio
central del sistema sanitario, la clave debería estar
en cómo podemos poner a disposición del paciente
los recursos pertinentes en el momento adecuado.
Dicho de otra forma, antes el hospital era la etapa
final del proceso asistencial (que podía acabar en un
episodio agudo) y, en cambio, hoy el hospital está
dentro del proceso y forma parte de la trayectoria
del paciente, pero no necesariamente se encuentra
al final, ni es el recurso más importante, ni ocupa el
rol central o la cúspide de la pirámide. Sin embargo,
el hospital sí puede cooperar y colaborar para proveer y transformar sus recursos en múltiples plataformas o dispositivos de atención territorial.
Este nuevo rol del hospital se puede observar en
múltiples iniciativas, que podemos agrupar en dos
grandes modelos: las iniciativas de integración y las
iniciativas de cooperación territorial.
Las iniciativas de integración con la atención
primaria.
Con entornos muy diversos, los hospitales han ten-
dido a transformarse en las denominadas Organizaciones Sanitarias Integradas (OSI) con un enfoque de
integración vertical de los procesos de los pacientes. Los lindes tan claros entre atención primaria y
especializada del sistema español empiezan a convertirse en fronteras cada vez más borrosas alrededor del proceso del paciente. Desde la perspectiva
económica ya no se trata de minimizar costes, sino
de rediseñar todo el proceso del paciente en base
a la evidencia y establecer puentes que fomenten la
transferencia de conocimientos y la visión compartida del paciente (especialistas de enlace). La vía clínica se convierte en el eje de integración alrededor
del proceso del paciente. Los evidentes avances conseguidos por los programas de gestión de pacientes
crónicos o la organización de la referencia de pacientes a consultas de acto único con todas las exploraciones protocolizadas son buenos ejemplos del gran
potencial de este enfoque para reducir las duplicidades e ineficiencias del conjunto del proceso.
Estas iniciativas tienden a potenciar el rol de algunas
áreas de especialidad, como la medicina interna.
Esta especialidad, con una fuerte crisis derivada de
la hiperespecialización, se reorienta para convertirse
interlocutor favorito del entorno extrahospitalario.
El calado y enfoque de estas iniciativas pueden ser
muy variables en función de la organización del sistema en cada país. La ocupación por el hospital de
ámbitos puros de la atención primaria, como es el
fenómeno de las “retail clinics”, puede ser una experiencia en países con una atención primaria de escasa potencia, teniendo poco sentido en aquellos con
una primaria desarrollada y accesible. La organización conjunta de la gestión de casos puede ser una
respuesta más próxima en sistemas como el nuestro con una clara diferenciación y fragmentación de
los cuidados. En el horizonte, la transformación en
una organización integrada donde la “competencia”
entre primaria y especializada deja de tener sentido.
Veamos algunos ejemplos. En Suecia, el condado
de Estocolmo y el municipio de Nörrtalje participan
en la experiencia de la compra de servicios sanita-
18Fuente: Avenir de l’assurance maladie : les options du HCAAM. 22 de marzo de 2012
40
El hospital evoluciona hacia una organización
integrada donde la “competencia” entre primaria
y especializada deja de tener sentido
rios y de dependencia integrados a la compañía pública TioHundra. En España, los modelos de Organizaciones Sanitarias Integradas en Cataluña o los
de las concesiones administrativas en Valencia son
algunos ejemplos de cómo articular la integración
entre atención primaria y atención especializada.
Desde el punto de vista económico, los modelos
integrados son la pareja evidente de nuevas formas
de riesgo compartido como son los sistemas de
financiación capitativa.
el hospital y la atención residencial. Por la evolución del hospital se ha ido creando un conjunto
de servicios para pacientes subagudos, de larga
estancia, paliativos, sociosanitarios, etc. En muchos casos, la causa ha sido la reorientación de
edificios obsoletos o la asociación con otros actores del sector.
En el sur de Alemania, la experiencia de la Gesuntes
Kinzigtal, en el valle de Kinzig es un claro ejemplo
de cooperación de varias organizaciones sanitarias.
Ejemplo: TioHundra (Suecia)
Ejemplo: Gesuntes Kinzigtal (Alemania)
Esta compañía integra los servicios de atención
primaria, servicios hospitalarios, servicios sociales,
atención a los mayores y atención domiciliaria.
El foco de la organización está centrado en el paciente y en la salud y la capacidad funcional, integrando al conjunto de proveedores sanitarios y
sociales alrededor de las necesidades sanitarias y
sociales y el proceso del usuario. La colaboración
es una clave de la cultura de la organización.
Entre los resultados conseguidos destaca la reducción a la mitad de las listas de espera sanitarias y para centros sociosanitarios, la obtención de
mejores indicadores de calidad con reducción de
costes, la reducción del número de camas hospitalarias (hasta el 40% en las camas psiquiátricas) y
la mejora de la satisfacción en varias dimensiones.
El sistema tiene un enfoque poblacional y está basado
en contratos con la AOK Baden-Württenberg, compañía aseguradora de los 31.000 pacientes incluidos en
esta experiencia.
El incentivo lo constituye el hecho de compartir los
beneficios económicos de un enfoque integrado de la
asistencia sanitaria entre la organización prestadora
de servicios y la aseguradora.
Optis-Medis AG (compañía de gestión sanitaria) y la
red de médicos locales organizan la provisión de todos
los servicios preventivos y curativos de esta población.
Esta forma de organización permite, entre otros muchos, servicios como la subvención de los tratamientos para los usuarios que dejen de fumar, un sistema
de cita rápida con psicólogos en los casos de crisis
para evitar la cronificación de trastornos de salud
mental, el seguimiento de la insuficiencia cardiaca por
contacto telefónico y telemonitorización y la gestión
de casos en situaciones sociales complejas.
En el conjunto, la intervención de promoción y los
programas de accesibilidad y evitación de la cronificación permiten resultados como la disminución de
la mortalidad ajustada por edad de un 5,59% a un
2,24% en los dos primeros años del programa. El
impacto económico fue un ahorro de 1,9 millones de
euros en 2007.
Fuente: Stenberg, Göran. III Congreso Internacional de Dependencia y Calidad. Madrid, 2010.
Las iniciativas de cooperación
En otro ámbito, las experiencias de los hospitales, solos o en alianza con otros proveedores, han generado el desarrollo de iniciativas de
atención a pacientes crónicos complejos que
requieren hospitalización, pero con enfoques y
recursos diferentes de los hospitales de agudos.
El excedente de camas causado por la búsqueda de la eficiencia tiende a ser compensado mediante la creación de servicios intermedios entre
41
Fuente: www.gesundes-kinzigtal.de, Gesundes Kinzigtal
Integrated Care: Improving population health by a shared health gain approach and a shared savings contract.
The future of global healthcare delivery and management,
KPMG / Economist Intelligence Unit, The Economist
El paso del hospital convencional a una
organización sanitaria con visión territorial
significa poner el foco dónde está el paciente, en
lugar de que el paciente acuda al hospital
El paso del hospital convencional a una organización sanitaria con visión territorial (integrada o en
cooperación) es una tendencia clave en un contexto donde los sistemas sanitarios quieren garantizar
al cliente todo su itinerario. Los hospitales deben
adaptarse tanto a las nuevas necesidades de los
pacientes como a las nuevas formas de organización del trabajo que ayuden a expandir su perímetro de actuación: trabajar donde está el paciente en
lugar de que el paciente acuda al hospital.
Podríamos resumir como elementos clave del cambio de modelo:
Hospital Tradicional
Hospital como HUB
Una concepción de subsistemas
estrictamente separados y
encerrados en sus fronteras
(primaria, hospital general,
hospital de referencia, subagudos,
sociosanitario…)
El hospital que atiende varios
perfiles de pacientes con
necesidades distintas
La competencia entre niveles
La colaboración
La “coordinación”
La integración
La “derivación adecuada” del
paciente
El paciente compartido
El hospital sólo accesible para sus
profesionales
El hospital abierto a
profesionales “externos”
La organización encerrada en sus
paredes
La organización flexible y
abierta, cuya actividad se
extiende más allá de sus
propios límites, fuera de sus
paredes
En este nuevo modelo, es evidente que la concepción hospitalocéntrica se disuelve en el trabajo en
red de una organización integrada.
El hospital pierde “peso”. Ya no es el centro, ya no
es lo más importante, pero la función de aportación de conocimiento y capacidad técnica de resolución continúa siendo el motor en las nuevas
organizaciones integradas en red. En cierta forma,
el hospital continúa constituyendo el corazón del
sistema: si bien ya no se encarga de la atención de
todo el proceso del paciente, sí que constituye el
motor que interviene con el paciente en momentos
clave aportando la atención más tecnológica e intensiva, para antes y después compartir su conocimiento con el resto de la red asistencial.
Se ha hablado de estos nuevos modelos con las
denominaciones “hospital líquido”, “el hospital deconstruido” y otras comparaciones que ejemplifican el cambio que se está operando.
Preferimos como imagen la del “hospital hub”, en
que lo concebimos como un nudo fundamental en
una red de comunicaciones que garantiza un paso
clave en los procesos del conjunto de la red. Esta
imagen cambia por completo el modelo hospitalocéntrico a un modelo de red integrada.
3.7Servicios asistenciales con visión
territorial entre varios hospitales
El hospital ha sido, tradicionalmente, una organización con un funcionamiento bastante independiente del resto de los hospitales. Es cierto
que la planificación hospitalaria en una región o
en un país se ha basado en la estructuración de
la oferta de hospitales por niveles de proximidad/
complejidad: hospital comarcal, hospital general,
gran hospital general y docente, hospital universitario y terciario.
Sin embargo, la presión sobre la sostenibilidad
económica del sistema sanitario, la complejidad y
elevado coste de las nuevas tecnologías sanitarias,
y la necesidad de organizar flujos de pacientes crónicos a nivel de un territorio han generado la necesidad de mayor cooperación entre los hospitales.
Esta nueva organización de la oferta del hospital
en cooperación con otros hospitales y con visión
territorial adopta las formas siguientes:
• Desarrollo de servicios de diagnóstico
compartidos entre distintos hospitales.
• Servicios asistenciales de ámbito territorial,
que dan servicio a varios hospitales.
42
El hospital no debe ser el centro, sino un “hub”:
un nudo fundamental en la red asistencial que
aporta conocimiento y capacidad técnica
Desarrollo de servicios de diagnóstico compartidos entre distintos hospitales
Los laboratorios de análisis clínicos han sido el primer
servicio asistencial compartido entre varios hospitales:
desde los años noventa se han ido sucediendo las propuestas y las experiencias encaminadas a la implantación de laboratorios compartidos que ofrecen sus
servicios a diversos hospitales y centros asistenciales.
Las razones para desarrollar servicios de diagnóstico compartidos entre hospitales son:
• Tecnología disponible, generalmente de
última generación, que por su elevado coste
e inversión es difícilmente amortizable por
un solo hospital.
• Por escasez de profesionales, lo que lleva
a compartir recursos. En el campo del
diagnóstico por imagen, esta razón tiene
cada vez más peso.
• Para maximizar la utilización (productividad)
de la tecnología.
En Europa encontramos múltiples ejemplos de laboratorios compartidos entre varios hospitales. Así,
en Alemania se ha creado el laboratorio Labor Berlín
que, con un volumen de 30 millones de determinaciones anuales, consta de un laboratorio central y de 10
laboratorios de urgencias; o el caso del Laboratorio
Universitario Karolinska que, con un volumen parecido, ofrece sus servicios a 6 hospitales y 70 centros
ambulatorios. En Bruselas, la red de hospitales públicos IRIS –la cual agrupa 5 hospitales con 11 ubicaciones físicas independientes– está desarrollando
un proyecto para la creación de un laboratorio central común para todos sus hospitales, Iris-Lab, con
un core-lab de última generación y máxima automatización. En una primera fase este laboratorio, el cual
está ya finalizando su etapa de construcción, servirá
a 4 de estos hospitales y realizará alrededor de 12
millones de análisis. Otra experiencia a destacar es
la creación de KingsPath, laboratorio que ofrece sus
43
servicios a los hospitales Guy’s, St Thomas’, King’s
y Bedford, en el Reino Unido, fruto a su vez de una
colaboración público-privada. En España cabe destacar, entre otras, las experiencias de los laboratorios
BR Salud en Madrid, CatLab y el Laboratorio de Referencia de Cataluña.
Los servicios de diagnóstico por la imagen pretenden
también optimizar las inversiones en equipamiento y tienen el objetivo añadido de sortear las dificultades originadas por la escasez de recursos humanos. La mejora
de las redes de comunicaciones y el avance de las TIC
han sido un gran aliado para el desarrollo de servicios
virtuales de radiología y de experiencias basadas en la
telerradiología. En este sentido, cabe destacar la experiencia del Anillo Radiológico de la Comunidad de Madrid, el servicio de telerradiología que ofrecen hospitales
como la UDIAT en el Parc Taulí de Sabadell o empresas
privadas como Telemedicine Clinic.
Ejemplo: Sjunet
Sjunet es una iniciativa sueca que nació en el año
1998, con el desarrollo de una plataforma de comunicaciones para facilitar la cooperación en el ámbito
sanitario, la mejora de la eficiencia en la atención y la
difusión del conocimiento gracias a la implantación de
herramientas de telemedicina.
Surgió en Uppsala, y actualmente tiene un alcance nacional, incluyendo a los servicios de salud –de
atención primaria y especializada– de todos los municipios suecos, todas las farmacias y la mayoría de los
proveedores privados. Se ha convertido, de hecho, en
la infraestructura tecnológica nacional para el sector
sanitario.
Los resultados obtenidos han sido muy satisfactorios
tanto desde el punto de vista cuantitativo –los costes unitarios de la radiografía han disminuido un 50%,
y en un orden de magnitud similar se han reducido
las listas de espera– como cualitativo –con un efecto importante en la difusión del conocimiento y en el
aumento de la resolución asistencial de los centros
asistenciales más remotos–.
En diversos países europeos se exigen niveles
mínimos de actividad para acreditar algunas
prestaciones sanitarias
Servicios asistenciales de ámbito territorial,
que dan servicio a varios hospitales
Se crean servicios clínicos territoriales, comunes
a varios hospitales, con el objetivo de conseguir
una masa crítica de pacientes que facilite asegurar un nivel de actividad que permita:
• Amortizar las inversiones tanto en
especialistas como en tecnología médica
de alto coste y mantenimiento.
• Asegurar La realización de un volumen
de actividad adecuado para garantizar
la calidad de la prestación y disminuir la
variabilidad en la práctica clínica.
Así, en diversos países europeos se exigen niveles de actividad mínimos para acreditar una
prestación determinada e incluso para regular
servicios comunes interhospitalarios, lo cual está
provocando que los hospitales, muchas veces
competidores, lleguen a acuerdos formales para
el desarrollo de determinadas prestaciones. Esta
está siendo, por ejemplo, la respuesta de varios
hospitales a cambios en el marco regulador que
imponen un volumen mínimo de actividad para
determinadas patologías. A título de ejemplo, en
Bélgica y en Francia se exige un número de intervenciones quirúrgicas mínimas para acreditar
servicios de Cirugía Oncológica de Mama o un
número mínimo de partos para las maternidades.
En España fue pionera, en su momento, la Unidad de Endocrinología y Nutrición de Girona,
conocida como UDEN. Esta unidad presta un
servicio asistencial común para todos los hospitales de la provincia de Girona. Otro caso reciente es la alianza estratégica llevada a cabo
entre los hospitales madrileños de La Paz e
Infanta Cristina en el área cardiovascular. Otro
ejemplo de alianza estratégica entre hospitales es la desarrollada por el Hospital del Mar
y el Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau de
Barcelona para desarrollar proyectos de gestión
compartida (un equipo unificado dirigido por un
único jefe de servicio) en los servicios de cirugía
plástica y cirugía torácica.
Servicio de Cardiología común del
Hospital Universitario La Paz y el
Hospital Infanta Cristina
Estos dos hospitales madrileños han acordado una
alianza cardiológica estratégica que, más allá de la
mera derivación de pacientes, supone la creación de
un único servicio. Para ello se han desarrollado diversas iniciativas:
• Compartición de la actividad, no sólo entre cardiólogos sino también con Medicina Interna,
enfermería, SUMMA y Samur.
• Unificación de protocolos.
• Sesiones clínicas compartidas por videoconferencia.
• Desplazamiento de los profesionales: los del Infanta Cristina irán a La Paz dos días por semana a realizar intervenciones percutáneas, y los
de La Paz irán a Parla a implantar marcapasos.
• Rotación de los residentes por ambos hospitales, completando así su formación.
Gracias a esta alianza se han podido desarrollar diversas técnicas para las que es necesario disponer
de un número de procedimientos por año (cierre de
la aurícula, implantación de prótesis aórticas percutáneas, clips mitrales, entre otros) que, de otra forma,
hubieran sido difíciles de desarrollar.
3.8Hospital concentrado en el core
business: la actividad asistencial
En su origen, los hospitales eran organizaciones
que prestaban todos los servicios (diagnóstico,
asistencia, gestión y hostelería) mediante recursos
y gestión propia.
Sin embargo, los hospitales han iniciado progresivamente un proceso de externalización de algunos
servicios que no eran claves: los servicios genera-
44
Compartir servicios logísticas y de soporte
pretende maximizar su coste y sinergias a través
de prácticas más eficientes para reinvertirlo en la
actividad asistencial
les y de hostelería (cocina, cafetería, limpieza, lavandería, mantenimiento, alimentación, seguridad,
aparcamiento, almacenes, etc.). El objetivo de esta
externalización consistía en subcontratar a empresas especializadas en cada uno de estos servicios,
con la intención de mejorar el coste y la calidad
del servicio, sin que necesariamente el cliente o
paciente fuese consciente de que se trataba de un
servicio prestado por otra organización. Al mismo
tiempo, el hospital concentraba la gestión con recursos propios en los procesos clave: el diagnóstico, la asistencia y la gestión.
En los últimos años, estamos entrando en nueva fase:
el desarrollo de servicios compartidos entre hospitales. Se denomina servicio compartido a la integración
o consolidación de las funciones, actividades, servicios o recursos (comúnmente los servicios generales/hostelería y los de soporte a la gestión) de dos
o más hospitales en una nueva unidad organizativa,
que se convierte en proveedor de dichos hospitales.
Los modelos de Servicios Compartidos tienen habitualmente el objetivo de maximizar el valor de los
gastos a través de prácticas más eficientes en la
gestión de los recursos para generar un ahorro, el
cual se puede reinvertir en el core business de la
organización: la asistencia sanitaria. La idea básica
es establecer una organización de servicio único
para llevar a cabo una variedad de actividades de
apoyo de las empresas en nombre de las unidades operativas. El hecho de compartir los procesos
es algo que se mueve tanto administrativamente
como físicamente fuera de las unidades operativas
y en una gestión separada para la Organización de
Servicios Compartidos.
La creación de unos Servicios Compartidos entre
varias organizaciones implica la reconfiguración de
una parte de las mismas para compartir recursos y
ofrecer servicios de manera transversal e independiente, con un nuevo status de cliente-proveedor.
La localización de los recursos de la nueva entidad
no siempre está fuera de las organizaciones, depende de la naturaleza del servicio prestado.
45
Figura 20. Reconfiguración de los servicios
compartidos entre varios hospitales en una nueva
organización
Fuente: Antares Consulting, 2011
Las ventajas habituales de los servicios compartidos se orientan hacia la eficiencia y el logro de
una masa crítica para llevar a cabo nuevos servicios. Entre dichas ventajas destacamos:
• Reducción de la duplicación de
esfuerzos y de costes.
• Logro de masa crítica suficiente para
llevar a término nuevos servicios.
• Activación de mayores economías de
escala.
• Aumento de los ingresos.
• Gestión estratégica de los principales
gastos.
• Mejora de la gestión de tesorería.
• Mejora del control y del cumplimiento de
los procesos.
Alrededor de estas dos grandes mejoras podemos diferenciar dos tipologías de servicios
compartidos:
La creación de servicios compartidos permiten
a los hospitales y a sus gestores centrarse en
el core business de su actividad: la atención
sanitaria a los pacientes
Disminución de costes
El objetivo principal de esta
tipología de servicio compartido
es la de mejorar la eficiencia y
disminuir los costes asociados.
La orientación es economicista.
Compartir recursos
para generar nuevos
servicios
Ejemplo: Parc Logístic de la Salut
(Barcelona)
El objetivo principal de esta
tipología de servicio es
alcanzar un determinado
nivel de masa crítica
Claro ejemplo de servicios compartidos y deslocalizados, de un proyecto que fue ideado únicamente
para aquellos servicios susceptibles de ser trasladados fuera del hospital.
El objetivo principal de la creación del Parc Logístic
fue ubicar en un mismo espacio, y de forma integrada, un conjunto de servicios logísticos destinados al
sector sanitario y sociosanitario, para liberar valiosos
espacios que permitieran incrementar la oferta de
servicios sanitarios.
(que las organizaciones
individualmente no
alcanzan) para ofrecer
nuevos servicios y
prestaciones.
Se orienta para desarrollar
los servicios compartiendo
esfuerzos con otras
organizaciones.
Los servicios de soporte compartidos entre
varios hospitales más habituales suelen ser:
• Servicios de atención al paciente.
• Administración, finanzas y contabilidad.
• Tecnologías de
Comunicación.
la
Información
y
la
• Recursos Humanos y servicios a los
empleados.
• Logística y compras.
• Lavandería.
• Alimentación.
• Mantenimiento.
Actualmente, el Parc Logístic da servicio a 29 hospitales, 8 centros de asistencia primaria, 17 centros de
atención a la dependencia y a 8 empresas empleadas.
Los servicios compartidos que agrupa son los siguientes:
- Lavandería sanitaria: más de 22 toneladas diarias.
- Central de esterilización de ropa e
instrumentalquirúrgico: 500 packs estériles/día.
- Archivo de historias clínicas: más de 2.500.
- Departamento de logística y almacén.
Aunque inicialmente los servicios compartidos
se han desarrollado en las áreas de soporte a
la asistencia, también hay ejemplos de éxito en
algunos servicios asistenciales, como los laboratorios, el diagnóstico por imagen y la farmacia.
Estos ejemplos se abordan en el capítulo anterior.
En resumen, la creación de servicios compartidos e incluso su deslocalización, en el caso de
los servicios de soporte no asistenciales que así
lo permitan, no sólo aportan ventajas a nivel de
servicio y reducción de los costes, sino que permiten a los hospitales y a sus gestores centrarse
en el core business de su actividad: la atención
sanitaria a los pacientes.
• Esterilización.
46
47
4Implicaciones
La transición progresiva de los hospitales hacia las 8 características que hemos descrito del
hospital del futuro obligará, también, a repensar
el modelo de gestión, la gobernanza de las instituciones y el diseño de su infraestructura física
y tecnológica.
En cierto modo, este capítulo pretende responder a la cuestión: ¿qué elementos internos debe
cambiar el hospital para crear las condiciones
favorables para el desarrollo de las 8 características del hospital del futuro?
4.1Modelo de gestión
Gestión estratégica en un contexto de
incertidumbre
En un entorno impredecible y turbulento como el actual, por un lado, y con mayor complejidad y diversidad organizativa, por otro, es imprescindible que las
organizaciones sanitarias hagan evolucionar el enfoque clásico de planificación estratégica. Para ello, deben adaptarse modelos menos centrados en la planificación a un horizonte a 4 años y utilizar sistemas
de gestión basados en la flexibilidad de la estrategia
y la volatilidad del entorno: escenarios de estrategia.
Esto implica la utilización de métodos que les prepare
para un cierto abanico de escenarios potenciales, así
como mejor evaluación de los riesgos potenciales.
La gestión estratégica basada en escenarios requiere, por lo tanto, de una alta flexibilidad para adaptarse
con facilidad a los nuevos elementos que surjan en el
entorno y que afecten a:
49
En lugar de planes estratégicos es necesario
desarrollar una gestión estratégica basada en
escenarios, que permita adaptarse con facilidad
a los cambios del entorno
• El posicionamiento estratégico de los
servicios asistenciales.
• La capacidad financiera disponible.
• Los recursos físicos necesarios para
atender a las nuevas demandas de la
sociedad.
• Los recursos humanos para garantizar la
prestación asistencial.
Esta gestión estratégica deberá, además, traducirse en nuevos enfoques en la gestión de las operaciones y de los procesos. En los próximos años la
presión sobre la mejora de la eficiencia continuará.
Las respuestas tradicionales, basadas en la mejora individual de cada área del hospital (quirófanos,
radiología, gestión de camas) y en incrementos de
recursos y capacidad instalada, no serán válidas
para alcanzar las nuevas metas en eficiencia. Se
requieren nuevos enfoques para la gestión de las
operaciones, que aporten:
• Una visión del conjunto del sistema, y no
sólo de cada una de las partes.
• Una visión más nítida del flujo de pacientes
tratado a lo largo de todo el proceso
asistencial, incluyendo los pacientes
en la comunidad. Esto supondrá un
cambio significativo, pues pasaremos
de mediar la actividad realizada en cada
una de las etapas del proceso asistencial
(urgencias, hospitalización, consultas,
intervenciones), a analizar el número
total de pacientes tratados y el tiempo de
resolución (misión principal del hospital).
• Un incremento de la capacidad instalada
a través de la explotación de la reserva
latente (utilización apropiada de los
recursos actuales) en lugar del incremento
de recursos nuevos (que requiere una
capacidad inversora no disponible).
Para poner en marcha estos nuevos enfoques en
la gestión de las operaciones en el hospital, se
requerirá:
• El desarrollo la función de dirección y
gestión integral de las operaciones.
• La introducción de funciones de análisis
mediante métodos cuantitativos de
operaciones: programación lineal, teoría
de colas, métodos predictivos.
• La introducción de funciones de
dinamización y gestión del cambio
mediante enfoques de gestión como el
Lean Management y el Six Sigma.
Para poner en marcha estos nuevos enfoques en
la gestión estratégica y operativa se necesitarán de instrumentos más potentes en la gestión
económico-financiera. Esta deberá asegurar que
se disponen de recursos financieros para acompañar el desarrollo estratégico, y deberá aportar
información más fina sobre el coste de las operaciones (coste por acto, proceso y paciente) para
mejorar la operativa del hospital.
Medición de resultados
Los sistemas de medición de los hospitales han
sido relativamente simples (un sólo proceso médico o quirúrgico, independiente del conjunto de
procesos o itinerarios del paciente, centrados en
la cama y actos diagnósticos/terapéuticos), y basado más en criterios de producción (actividad,
facturación) que en resultados en salud.
Sin embargo, las exigencias del hospital del futuro obligarán a repensar dichos sistemas de medición de la actividad:
• Captar la actividad de múltiples recursos
o plataformas asistenciales (cama,
consulta online, telemedicina, emails,
intervencionismo, etc.).
50
Los sistemas de medición incorporarán una
visión más poliédrica de la organización:
resultados clínicos, procesos asistenciales,
profesionales y resultados financieros
• Considerar la visión territorial de la
atención sanitaria, en tanto que el hospital
será un “hub” y habrá desarrollado
alianzas con otros recursos asistenciales
del territorio.
Los sistemas de medición incorporarán una visión más poliédrica de la organización, incluyendo la dimensión clínica (resultados en salud,
seguridad del paciente) y la dimensión de desarrollo organizativo (profesionales, investigación,
innovación), a los clásicamente utilizados de
procesos (actividad y utilización de recursos) y
financieros (gastos sanitario). Así pues, la generalización de modelos de medición del estilo Balanced Scorecard será cada vez más importante.
Colaboración y fusiones
La apertura del hospital a la comunidad, su rol de
hub, los servicios asistenciales multi hospitalarios y los servicios de gestión compartidos obligarán a incrementar las colaboraciones, alianzas
y fusiones, parciales o totales, entre organizaciones. Además, existe desde hace tiempo una
presión por parte de reguladores y financiadores,
bajo los argumentos del elevado número de centros hospitalarios y la necesidad de racionalización de la oferta de cuidados.
de la fusión. Esta fase debe acompañarse de un
análisis detallado y en profundidad de los beneficios, asistenciales y económicos, que se esperan obtener y cómo se medirán. Un segundo
elemento imprescindible es la planificación y la
gestión del cambio en las organizaciones afectadas. Y finalmente, un elemento al que no suele
darse la suficiente importancia: ¿qué habilidades
de gestión son necesarias para conducir el nuevo paradigma de la institución, ya sea fusionada
o en alianza?
4.2Gobierno de las organizaciones
Autonomía de gestión
La capacidad y autonomía de gestión de las instituciones favorece una mayor eficiencia y flexibilidad
de las organizaciones, y es imprescindible para
avanzar en algunos de los atributos del hospital
del futuro descritos: compartir servicios entre proveedores, reordenar la cartera de servicios, realizar
alianzas con otros hospitales a nivel territorial, etc.
En consecuencia, creemos que debe darse más
importancia a la fase de concepción del proyecto
de alianza o fusión, cuya vocación es clarificar y
profundizar al máximo el “porqué” y el “cómo”
La autonomía de gestión es un factor crítico para alcanzar mayores y mejores cuotas de rendimiento en las organizaciones. En un estudio reciente realizado 20
sobre más de 1.000 hospitales en 7 países se
identifican los factores comunes de los hospitales que obtienen mejores resultados: la competencia entre centros, la mayor proporción de
directivos con formación sanitaria y formados
para la gestión, los mayores grados de autonomía de gestión, el mayor tamaño de los hospitales y la titularidad privada de los hospitales, con
o sin ánimo de lucro. Aunque dichos resultados
hay que evaluarlos dentro del contexto organizativo del sistema sanitario de cada país, sí destaca la autonomía de gestión como un elemento
necesario para mejorar la gestión. Así pues, la
autonomía de gestión es una condición necesaria, aunque quizá no suficiente, para obtener
mejores resultados.
19NHS hospital mergers bring few benefits”, 11/01/12, University of Bristol’s Centre for
20Dorgan S, Layton D, Bloom N, Homkes R, Sadun R, Van Reenen J. Management in
Sin embargo, algunos estudios sugieren que,
hasta la fecha, el incremento de las cooperaciones y fusiones no han permitido alcanzar los resultados inicialmente previstos. En el Reino Unido, la ola de fusiones hospitalarias que tuvo lugar
entre 1997 y 2006, y que implicó a la mitad de
hospitales del NHS, conllevó que los hospitales
fusionados sean, a día de hoy, menos eficientes
que los otros19.
Market and Public Organization (CMPO).
51
healthcare: why good practice really matters. Londres: McKinsey & Company and London
School of Economics.
El hospital del futuro será más transparente frente
a reguladores y ciudadanos
Las condiciones imprescindibles para desarrollar
la autonomía de gestión 21 son:
• Personalidad jurídica propia.
• Órgano de gobierno profesional e
independiente de las estructuras políticas.
• Criterio objetivo y explícito de designación
de los miembros del órgano de gobierno y
de la dirección del hospital.
• Transferencia de responsabilidad y
decisión.
• Transparencia y rendición de cuentas.
La autonomía de gestión, además, no puede abordarse sin resolver la gobernanza del sistema sanitario. En las muchas interdependencias entre ambos
temas, cabe destacar la complejidad de poner en
marcha la autonomía de gestión en regiones o comunidades con poco volumen de población y con uno o
muy pocos hospitales: ¿cómo separar las funciones
de regulación y provisión, preservando la autonomía
de gestión, sin duplicar recursos?
Transparencia
El hospital del futuro será más transparente hacia los
órganos reguladores del sistema sanitario y también
frente a los ciudadanos. El hospital del futuro:
• Dará a conocer sus resultados, no sólo
de actividad sino de calidad, haciéndolos
accesibles (los resultados se harán públicos),
• Comunicará sus innovaciones pero también
su desempeño.
• Reportará cómo utiliza su presupuesto.
• Se hará públicamente responsable de sus
logros pero también de sus fallos.
Sobre esta base, la calidad clínica, y por lo tanto también los resultados de seguridad del paciente, serán
un nuevo paradigma general. Los resultados en salud
pasarán a ser las medidas de calidad clave: supervivencia, morbimortalidad, adherencia al tratamiento, infecciones nosocomiales, índice de variabilidad
clínica, tasa de progresión clínica de la enfermedad,
Ejemplo: el Outcomes Report de la Cleveland Clinic
Desde hace más de 10 años, la Cleveland Clinic, uno de los más
prestigiosos hospitales de EE. UU, publica varios informes sobre sus
resultados clínicos tanto a nivel de especialidades y de tratamientos
específicos como a nivel más global (seguridad del paciente,
satisfacción del paciente, eficiencia de la organización, etc.).
Cada informe de resultados clínicos contiene información relevante
sobre las tendencias y los enfoques utilizados, tanto a nivel
quirúrgico como médico, datos sobre el volumen de actividad y
resultados clínicos, y una revisión de las nuevas tecnologías y de las
últimas innovaciones utilizadas en la Cleveland Clinic. Por ejemplo,
los informes de resultados clínicos del Taussig Cancer Institute de la
Cleveland Clinic proponen indicadores sobre tasa de supervivencia
a 5 años y su evolución, los últimos equipamientos adquiridos y las
publicaciones del equipo médico.
21Peiró, M. Barrubés, J. Nuevo contexto y viejos retos en el sistema sanitario.Rev EspCardiol.
2012;65(7):651–655
52
La participación, el compromiso y el liderazgo de
los profesionales sanitarios son imprescindibles
para la gestión de las complejas organizaciones
sanitarias
tasa de recurrencia en urgencias, tasa de reingresos,
incidencia de eventos adversos para la seguridad del
paciente, etc. Estos datos pasarán a ser parte de la
información que se presenta a los pacientes.
No obstante, no será un proceso inmediato. Aunque
en un entorno sanitario como el existente en EE. UU,
en que la competitividad entre hospitales es significativa y las comparativas entre los outcomes de los
centros son habituales (ya que vehiculan la recepción
de pacientes y por tanto de ingresos para el centro),
no es esa la situación prevalente en el contexto europeo. En este último caso, más allá de los indicadores
que los centros recogen por imperativo legal (p. ej.
los derivados del CMBD), no existen unos indicadores predefinidos para evaluar comparativamente la
calidad asistencial de los centros y hacerla pública.
Algunos organismos internacionales ya están
dando pasos importantes para subsanar dicha
situación. La OMS, por ejemplo, ha puesto en
marcha el programa llamado «The Performance
Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH)» dirigido a alentar a los hospitales a
desarrollar una serie de indicadores predefinidos
y a posibilitar una comparación entre similares,
con el fin de identificar acciones de mejora.
Liderazgo y organización médica
factores presentes en las instituciones que obtienen mejores resultados.
En segundo lugar, desarrollar políticas de gestión
de personas adecuadas para que los profesionales perciban el apoyo de su organización. De hecho, algunos autores citan esta estrategia como
el factor más importante en el desarrollo del compromiso con la institución 23 . Estas políticas deberían ir en la dirección de:
• Implementar un modelo incentivador de
carrera profesional.
• Desarrollar de forma decidida sistemas de
retribución variable ligada a resultados.
• Objetivar el sistema de medición y el nivel
de rendimiento actual de su equipo y de
cada uno de los profesionales.
• Establecer unas reglas claras, transparentes
y compartidas sobre la organización del
tiempo asistencial y no asistencial.
• Mejorar las competencias del equipo,
invirtiendo en formación y capacitación.
Para ellos es importante acometer varias estrategias de gestión de profesionales en paralelo. En
primer lugar, fomentar, desde la propia organización, la participación de los profesionales en la
gestión y en la toma de decisiones de las instituciones sanitarias. No en vano, en el estudio citado 22 anteriormente, se señalaba la mayor proporción de clínicos entre los equipos directivos
de las organizaciones sanitarias como uno de los
En última instancia, fortalecer la organización médica con el objetivo de hacer compatibles los objetivos de desarrollo del conocimiento, la gestión de recursos y la coordinación de procesos asistenciales
orientados al cliente. Para ello, es necesario seguir
estructurando la organización médica en base a las
especialidades, que son el lugar de generación del
conocimiento, de la innovación y del desarrollo de
la carrera profesional de los médicos. Es necesario,
sin embargo, consolidar los procesos iniciados en
muchos países de estructuración de polos o institutos de gestión, con el fin de mejorar la gestión de
los recursos y la eficiencia. Y en tercer lugar, es necesario estructurar las clínicas o “filières” para coordinar los procesos asistenciales multidisciplinares
y transversales, dando mayor visibilidad a la oferta
asistencial y una mayor orientación al cliente.
22Dorgan S, Layton D, Bloom N, Homkes R, Sadun R, Van Reenen J. Management in
23Peiró M. Dirección pública y gestión del compromiso de los profesionales. En: Longo
La participación, el compromiso y el liderazgo de los
profesionales sanitarios son imprescindibles para la
gestión de las complejas organizaciones sanitarias. Y
las 8 características definidas del hospital del futuro
no harán más que incrementar dicha complejidad.
healthcare: why good practice really matters. Londres: McKinsey & Company and London
School of Economics
53
F, Ysa T, editores: Los escenarios de la gestión pública del siglo XXI. Barcelona: Escola
d'Administració Pública de Catalunya; 2008. p 249-79
A nivel físico, el reto de los hospitales será
adaptarse a los requerimientos de flexibilidad que
exigen la evolución de la medicina, el perfil de
pacientes y la tecnología
4.3Diseño de infraestructuras
Planificación y dimensionado
Si el hospital del futuro se define, en uno de sus atributos, por sus múltiples recursos y plataformas asistenciales, parece lógico pensar que se deberán desarrollar nuevos métodos de planificación y medición
de la capacidad asistencial.
Los sistemas tradicionales de planificación se han
basado en obtener el número de camas necesarias
para un hospital, a partir de la tasa de frecuentación,
la estancia media y la tasa de ocupación. Y a partir de
ahí, se van obteniendo el resto de recursos (por ejemplo, el número de casos con cirugía, y por lo tanto,
las necesidades de quirófanos, y así sucesivamente).
Pero el hospital del futuro tendrá pacientes con perfiles distintos (crónicos, episodios protocolizados, casos con diagnóstico incierto, críticos, etc.) y múltiples
plataformas (camas, hospital de día, hospitalización
a domicilio, telemedicina, etc.). Así pues, la planificación de nuevos hospitales o la medición de la capacidad asistencial para los existentes deberá medirse
con métodos más sofisticados, basados en el número de pacientes atendidos, el modelo asistencial y el
flujo de pacientes a lo largo del sistema de cuidados.
Diseño físico
innecesarios, facilitar el control visual, prever un sistema logístico eficiente (ascensores, tubos neumáticos,
rampas por gravedad, armarios inteligentes, robots de
transporte, etc.) y acercar las áreas diagnósticas y terapéuticas al “point of care”.
Finalmente, el hospital incorporará criterios ambientales en el diseño y la construcción, bien por iniciativa de
las administraciones públicas (por ejemplo, criterios
en los concursos bajo modelo PFI), bien por iniciativa de la propiedad (mayor valor de las instalaciones,
menores riesgos y menores costes de mantenimiento):
selección de parcelas, orientación de los edificios, uso
de materiales ecológicos, instalaciones que minimicen
los consumos de agua y energía, uso de energías renovables, previsión de espacios para la gestión de residuos, cercanía de transportes colectivos, etc.
Rol de las TIC
En los últimos años, los hospitales han realizado un
esfuerzo muy importante para dotarse de Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC), tanto en
equipos e infraestructuras como en sistemas de información hospitalarios e historia clínica electrónica.
Sin embargo, para hacer frente al nuevo modelo de hospital será necesario hacer una segunda
evolución que permita:
A nivel físico, el reto de los hospitales será adaptarse
a los requerimientos de flexibilidad que exigen la evolución de la medicina, el perfil de pacientes y la tecnología. Para ello, será necesario avanzar en diseños de
infraestructuras que combinen por un lado la durabilidad (un nivel estructural de edificios capaces de durar
más de 50 años) y flexibilidad (una distribución de espacios adaptables a los cambios de actividad). En este
sentido, el diseño del nuevo hospital de Karolinska, en
Suecia, es un ejemplo de ambos atributos.
• Información clínica
proveedores.
compartida
entre
Asimismo, el diseño de los hospitales deberá incorporar los elementos de “evidence-based design in
Healthcare”. Esto significa ser más sensibles en la distribución de espacios para minimizar desplazamientos
• Incorporación de las TIC dentro del proceso
asistencial para mejorar la eficiencia, o
personalizar el servicio y/o bien facilitar el
tratamiento domiciliario.
• Elevada capacidad de análisis de datos
clínicos y desarrollo de Sistemas de ayuda
a la toma de decisiones.
• Mayor comprensión del uso de los
servicios por enfermedades a nivel de área
de población o comunidad.
54
4.4Conclusiones
El origen de los sistemas públicos de salud data
de finales del S.XIX, y la estructuración moderna
de los hospitales se produce a inicios del S.XX. En
este periodo, tanto los sistemas sanitarios como
los hospitales han ido sufriendo mejoras significativas en su organización, que han contribuido de
forma clave a la mejora de la salud de la población. Sin embargo, creemos que en este momento se producen una confluencia de factores – los
motores de cambio – que obligan a repensar el rol
de los hospitales en los sistemas sanitarios. Estos
motores de cambio son:
• La difícil sostenibilidad económica de los
sistemas sanitarios
• La transición demográfica y epidemiológica
• El nuevo paciente más informado, activo y
exigente
• La innovación y personalización de las
tecnologías sanitarias
• El desarrollo de las Tecnologías de la
Información y Comunicación
• La modificación del perfil de profesional y
de sus competencias.
Nos preguntamos, pues, como deben evolucionar
los hospitales en los próximos años. No hemos
hecho un ejercicio de prospectiva, sino que hemos observado cuáles son las respuestas innovadoras que desarrollan algunos hospitales. La
suma de estas innovaciones pueden configurar
una imagen de cómo serán los hospitales en los
próximos años:
• Un hospital no solo centrado en pacientes
agudos, sino que reconoce distintos
perfiles de pacientes y adapta su modelo
asistencial a sus necesidades.
55
• Un hospital integrado en una red de
cuidados coordinada.
• Un hospital con múltiples recursos que
amplifican la capacidad asistencial más
allá de la cama
• Una cartera de servicios asimétrica
según masa crítica, presentada con
especialidades y problemas de salud, y con
servicios asistenciales multihospitalarios
• Un hospital con profesionales que
trabajan en equipo, con una virtualización
de la atención médica y delegación de
competencias
• El hospital como una plataforma “hub”
dentro del sistema sanitario
• Un hospital con servicios asistenciales
con visión territorial y en colaboración con
otros hospitales
• Un hospital concentrado en el “core
business” y la asistencia sanitaria, y que
externaliza el resto de actividades
La transición progresiva de los hospitales hacia
las 8 características que hemos descrito obligará, también, a repensar el modelo de gestión, la
gobernanza de las instituciones y el diseño de su
infraestructura física y tecnológica.
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