Dictamen 127-2012

Consejo Consultivo de Aragón
DICTAMEN
Nº 127 / 2012
Materia sometida a dictamen: Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de
la Administración derivada de la asistencia sanitaria prestada por el Servicio Aragonés de
Salud.
ANTECEDENTES
Primero.- Con fecha 19 de mayo de 2010 se presentó escrito suscrito y firmado por
la abogada … en nombre y representación de “X”, formulando reclamación por daños
derivados de la calificada como incorrecta asistencia sanitaria, que le fue prestada por el
Servicio Aragonés de Salud.
En dicho escrito se manifiesta lo siguiente:
“PRIMERO.El 18 de mayo de 2009 “X” ingresa en el Hospital ‘San Jorge’ perteneciente al Servicio
Aragonés de Salud, para someterse a una operación en rodilla izquierda, consistente en ‘osteotomía
valguizante’ en cuña con grapas de Krakow, por padecer un genu varo izquierdo.
El 19 de mayo es intervenido quirúrgicamente, el postoperatorio fue normal pero a las 29
horas, según Historial Médico, presentó diversas complicaciones: parálisis del nervio ciático poplíteo
externo y síndrome compartimental.
SEGUNDO.Horas posteriores a la intervención quirúrgica, “X” no sentía sensibilidad en la pierna operada,
llegando incluso a perder por completo la movilidad de ésta, por lo que decidió avisar al personal de
planta así como al Dr. …, haciendo todos ellos caso omiso de las quejas del paciente.
El paciente no soportaba más el dolor que padecía en su rodilla izquierda. Continuaba sin
sentir movilidad ni sensibilidad alguna por lo que volvió a dar aviso al personal médico. Le aseguraron
que todo estaba correcto y que los síntomas se debía a los efectos propios de la anestesia.
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TERCERO.Treinta horas después de la intervención quirúrgica, los médicos decidieron abrir la escayola
del paciente, encontrándose un síndrome compartimental en la extremidad izquierda, precisando
fasceotomía urgente de los cuatro compartimentos de la pierna.
Posteriormente los facultativos apreciaron la existencia de un déficit sensitivo y motor,
principalmente de los extensores.
CUARTO.La falta de movilidad y sensibilidad que ya se aprecia el 20 de mayo de 2009 es debido a que
en la operación de osteotomía valguizante se seccionó el nervio ciático poplíteo externo o nervio
peroneo común.
El nervio se seccionó durante la operación.
QUINTO.Con fecha 12 de junio de 2009 se le practicó a “X” electromiograma, diagnosticándole
‘neuropatía del CPE izquierdo’, no pudiendo determinar el tipo de lesión, axonal o mixta.
(…)
QUINTO.Con fecha 17 de julio de 2009 el paciente fue dado de Alta.
(…)
SEXTO.Con el tiempo, la patología de “X”, tratada en el Hospital San Jorge, ha desembocado en una
pérdida absoluta de sensibilidad y de movilidad de su pie. El Sr. “X” tendrá de por vida ciertas secuelas,
como no poder ‘levantar el pie’, y no tendrá jamás sensibilidad en dicha zona.”
Acompañan al escrito los siguientes documentos:
•
Escrito por el que el reclamante otorgan su representación a la abogada.
•
Diversos documentos médicos.
Segundo.- El 1 de junio de 2010, la Secretaría General Técnica del Departamento
de Salud y Consumo remite la reclamación al Servicio Provincial de Huesca para su
instrucción.
Mediante oficio de fecha 11 de junio de 2010, se comunica a la abogada del
reclamante la entrada y la incoación de la tramitación se su reclamación de responsabilidad
patrimonial.
Mediante nota interior de la misma fecha se solicita a la Gerencia del Sector de
Huesca que proceda a la remisión del Parte de Reclamación del Seguro de Responsabilidad
Sanitaria debidamente cumplimentado, de la Historia Clínica del paciente y de los informes
correspondientes.
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El 23 de septiembre de 2010, el Gerente del Sector de Huesca remite el Parte de
Reclamación del Seguro.
Dicho parte es remitido por el Servicio Provincial de Huesca a la Secretaría General
Técnica, a la correduría Aon, Gil y Carvajal, S.A. y a la aseguradora Zurich España, S.A.,
mediante escritos de fecha 29 de septiembre de 2010.
Mediante nota interior de la misma fecha, se designa a la Dra. … para que elabore el
correspondiente Informe Técnico de la Inspección Médica.
Tercero.- El 7 de octubre de 2010 se remite la historia clínica del paciente y los
informes siguientes:
1.- Informe emitido por el Jefe Clínico de COT del Hospital San Jorge, de fecha 24
de septiembre de 2010:
“Paciente que ingresa en nuestro Servicio el día 18 de mayo de 2009 para intervención
quirúrgica programada correctora de su genu varo en rodilla izquierda, consistente en osteotomía tibial
externa en cuña y posterior fijación con grapas de Krakow.
Dicha intervención fue realizada el 19 de mayo de 2009 por los Dres. … con técnica
estandarizada y protocolizada sin NINGUNA complicación intraoperatoria.
He de decir respecto a esta intervención que la vía es anteroexterna y en NINGÚN MOMENTO
se visualiza o expone el nervio ciático poplíteo externo, que queda posterior, y tras la cabeza del
peroné, zona, insisto, que queda totalmente distanciada del área quirúrgica, por lo que he de aseverar
que es TOTALMENTE FALSO E IMPOSIBLE que se seccionara el citado nervio durante la intervención,
como se afirma y recalca en negrita en el apartado cuarto de los hechos de la demanda. Tras finalizar la
intervención se inmovilizó el miembro con una calza de yeso, pasando inicialmente a la sala de
despertar y posteriormente a planta.
El paciente era portador de catéter epidural postoperatorio para control del dolor, a una dosis
inicial algo elevada, que según los protocolos analgésicos del Servicio de Anestesia, se mantiene de 12
a 24 horas según dolor previsible por el tipo de intervención para, de forma posterior, ir disminuyendo.
Este tipo de catéter epidural, en los primeros momentos y a las dosis iniciales, produce
anestesia además de la analgesia y pérdida de la movilidad por el bloqueo radicular medular.
Es por ello que el paciente en el postoperatorio inmediato nota y le inquieta la anestesia de la
extremidad, que era normal en su estado terapéutico y así se le explicó.
El paciente estaba lógicamente SIN DOLOR y así consta en las hojas de control de
enfermería, junto a la anestesia y falta de movilidad.
Ante la insistencia y preocupación del paciente el traumatólogo de guardia de ese día 19, Dr.
…, revisa y habla con el paciente por 2 veces, constatando el buen estado trófico distal de los dedos,
con buena coloración y buen retorno, drenaje espirativo de Redon efectivo y funcionante, etc.,
considerando, con toda lógica, una evolución postoperatoria TOTALMENTE SATISFACTORIA.
A las 24 horas el paciente sigue molesto y preocupado por la anestesia y falta de movilidad del
tobillo, procediéndose a rebajar la dosis inicial del catéter epidural según los protocolos del Servicio de
Anestesia.
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Es en ese momento, a las 24 horas, cuando el paciente, en contra de lo que debía suceder
(recuperación de la sensibilidad y movilidad, con persistencia de la analgesia) sigue con parálisis y
anestesia.
El traumatólogo de guardia del día 20, Dr. …, ante esta situación, rápidamente abre el yeso y
revisa el miembro, pensando en una ‘posible’ sospecha de instauración de un Síndrome
Compartimental, pero, según consta en el curso clínico, no le impresiona de la citada complicación.
No fiándose de esta conclusión suprime totalmente el catéter epidural, y al no haber mejoría en
el tiempo en la anestesia y parálisis, decide intervenir ante la sospecha de posible instauración del
citado síndrome, decisión que salvó el miembro del paciente de una evolución catastrófica, como
produce el síndrome una vez instaurado por completo.
No es el momento de explicar al detalle toda la evolución y anatomía patológica, síntomas,
lesiones y secuelas de un Síndrome Compartimental. Tan solo recordar que con el aumento de la
presión en los espacios intrafasciales se van lesionando progresivamente las estructuras según su
naturaleza, siendo las estructuras nerviosas las iniciales y progresivamente las vasculares hasta llegar
a la necrosis muscular isquémica total.
En el caso que nos ocupa y viendo la evolución posterior de los controles electromiográficos,
podemos decir que dentro de la catástrofe, no sólo funcional, sino también estética (si se hubiesen
producido necrosis musculares) en la que podría haber acabado el miembro, las secuelas existentes se
corresponden a una fase muy inicial y todo gracias al buen hacer y experiencia del traumatólogo de
guardia Dr. ….
Por otro lado he de indicar que por desgracia el Síndrome Compartimental no es infrecuente o
extraordinario en las intervenciones de los miembros, siendo una complicación siempre a tener en
mente y que, por desgracia, el diagnóstico se hace con su instauración ya que los primeros síntomas
que hacen sospecharlo ya suelen conllevar lesiones.
Como conclusión indicaré que la intervención fue realizada sin complicaciones y POR
SUPUESTO SIN LESIÓN iatrogénica del nervio ciático poplíteo externo.
Que la evolución postoperatoria inmediata en NADA hacía sospechar cualquier complicación,
siendo las molestias aquejadas las habituales en este tipo de control del dolor postoperatorio, y TODOS
los controles clínicos eran normales, y así lo valoró el Dr. … con una amplia experiencia profesional.
Que a las 24 horas y tras rebajar las dosis terapéuticas del catéter epidural, solo la experiencia
y la buena praxis del traumatólogo de guardia Dr. …, hicieron sospechar de un ‘posible’ inicio de
Síndrome Compartimental y que su rápida decisión quirúrgica limitó alas secuelas a las actuales, que
son las más leves (aunque por desgracia existentes) dentro de la catástrofe funcional y estética que
puede ocasionar un síndrome compartimental completamente instaurado.
No es la misión de este escrito hablar de un futuro evolutivo, pero los últimos
electromiogramas realizados parecen indicar una neuropatía severa y crónica del nervio tibial posterior
y NO del TODO el tronco ciático, como parece querer indicar la demanda.
Estando el paciente en la actualidad bajo control del Servicio de Rehabilitación, habría que
esperar a su informe funcional final para valorar de forma definitiva las secuelas irreversibles.”
2.- Informe del Dr. …, Médico Adjunto de COT, de fecha 30 de septiembre de 2010:
“”X” fue intervenido el 19-5-09 de un genu varo rodilla izquierda mediante osteotomía
valguizante de tibia y fijación con grapas de Krakow. Alrededor de las 17 horas del día 19-5-09 ingresa
en planta de Traumatología procedente de la sala de despertar del quirófano. Como de costumbre se
toman constantes y se revisan drenajes y vías de perfusión por el Servicio de Enfermería. A lo largo de
la tarde y por dos veces visité al paciente intervenido constatando la existencia de buen trofismo y
buena coloración en los dedos, el buen funcionamiento del Redon espirativo colocado y la ausencia de
dolor y movilidad de la extremidad inferior izquierda, lógico por otra parte por ser portador de un catéter
epidural postoperatorio que se mantiene las primeras 24 horas después de la intervención.”
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3.- Informe del Dr. …:
“Paciente de 48 años que acudió a mi consulta en febrero de 2008, tras solicitud de cambio de
especialista, aquejando dolor en rodilla izquierda. Había sido intervenido en dicha articulación en el año
1999 mediante artroscopia, practicándose una meniscectomía interna amplia.
A la exploración se objetivaba una rodilla con un balance articular activo completo, estable
para mecanismos de varo/valgo y ausencia de signos inflamatorios, así como presencia de dolor a la
palpación de compartimento interno y con las maniobras de provocación meniscal. El paciente refería
dolor al bajar escaleras y con la flexión mantenida de la articulación.
En el estudio de imagen complementario se apreciaba la presencia de cambios postquirúrgicos
en el menisco interno por meniscectomía amplia previa, cambios degenerativos en el remanente
meniscal y cambios osteodegenerativos tricompartimentales de predominio en el compartimento
interno.
Se instauró en primera instancia tratamiento a base de infiltraciones intraarticulares de ácido
hialurónico. Persistiendo las molestias tras el mismo, se incluyó el diecisiete de abril de dos mil ocho en
lista de espera quirúrgica para practicar una osteotomía valguizante, explicándose la técnica, riesgos y
posibles complicaciones de la misma y cumplimentando el documento de consentimiento informado
para la intervención.
El diecinueva de mayo de dos mil nueve fue intervenido, practicándose, según técnica
estándar, una osteotomía valguizante de la tibia fijada con grapas de Krakow con osteotomía previa del
peroné, seguida de inmovilización con calza de yeso, no objetivándose durante la intervención la
presencia de incidencias.
El veinte de mayo fue diagnosticado por el traumatólogo de guardia de un síndrome
compartimental, procediéndose a intervenir de urgencia mediante fasciotomía de todos los
compartimentos de la pierna. Posteriormente se practicaron curas seriadas de las heridas, precisando
escarectomía y cierre secundario.
Tan pronto como el estado del paciente lo permitió se inició tratamiento por parte del servicio
de Rehabilitación, colocándose una férula tipo ‘Rancho de los amigos’ para iniciar la deambulación.
Para la valoración de la lesión neurológica causada por el síndrome compartimental se han
venido realizando estudios neurofisiológicos, el primero de los cuales durante el ingreso hospitalario,
doce de junio de dos mil nueve, en el que se apreciaba una neuropatía del nervio ciático poplíteo
externo izquierdo, no pudiendo determinar en ese momento el tipo de lesión por la presencia de heridas
quirúrgicas en la extremidad. Dos meses después se registraba una neuropatía severa de dicho nervio
y una ausencia de actividad voluntaria en el músculo tibial anterior con posibilidad de reinervación del
mismo. En el estudio de enero de 2010 se apreciaba una ligera mejoría en relación con los estudios
previos, observándose signos de reinervación en los músculos explorados. En el último control, agosto
de este año, se observa en el nervio ciático poplíteo externo una mejoría con respecto a estudios
previos, con patrones de activación voluntaria menos deficitarios en la musculatura dependiente, con
abundantes signos de reinervación y signos de degenración axonal aguda muy leves. Asimismo se
observan signos de neuropatía severa del nervio tibial posterior izquierdo, de evolución crónica, con
moderada pérdida de unidades motoras funcionantes.
Clínicamente el paciente presentaba en la última revisión en consulta un arco de movilidad
activo del tobillo de aproximadamente el 25%, posibilidad de mantener un apoyo plantígrado, déficit de
sensibilidad en territorio de ‘calcetín’, ausencia de dolor y realizando deambulación con ayuda de la
férula para terrenos irregulares y sin ella en lisos. Continúa en tratamiento por parte de Rehabilitación.
Clínicamente la rodilla intervenida es estable, con balance articular completo, ausencia de dolor y con
un eje clínico y Rx correcto.”
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Cuarto.- El 10 de junio de 2011, se solicita al Dr. … que emita el correspondiente
Informe Técnico de la Inspección Médica.
El Director Provincial remite el expediente de la reclamación a la Secretaría General
Técnica, mediante nota interior de fecha 13 de julio de 2011.
El Secretario General Técnico solicita la emisión del Informe Técnico de la
Inspección Médica a la Dra. ….
Obra en el expediente el Informe elaborado por la Inspectora Médico, de fecha 7 de
octubre de 2011, en el que se manifiesta lo siguiente:
“6.- JUICIO CRÍTICO:
Del examen de la documentación clínica aportada se desprende que tras la intervención quirúrgica
presentó un cuadro de dolor y compresión de la pierna izquierda con pérdida de sensibilidad y movilidad
de pie y tobillo. Inmediatamente se disminuye la dosis de la bomba de perfusión para valorar si los
síntomas que presenta el paciente se deben a la normal analgesia postquirúrgica o a otra causa.
Reevaluado el caso, ante la persistencia de los síntomas, se sospecha que se puede estar instaurando
un Síndrome Compartimental.
En el Consentimiento Informado (CI) se hace referencia expresa a que una de las complicaciones de la
intervención quirúrgica para la osteotomía valguizante de rodilla puede ser ‘la lesión o afectación del
tronco nervioso, que podría ocasionar trastornos sensitivos y/o motores’. Concretamente esto se
describe en el apartado c) del punto 5 del CI, que está firmado por el operador y el paciente, por lo tanto
el paciente está informado.
En este caso se ha dado una complicación poco frecuente como es el síndrome compartimental pero
que está dentro de las posibilidades de riesgo de la intervención.
La sospecha diagnóstica se tuvo con la máxima inmediatez, actuando de urgencia el traumatólogo de
guardia y practicándole al paciente una fasciotomía de todos los compartimentos de la pierna para
evitar las más graves consecuencias que puede ocasionar este síndrome en los casos en que llega a
instaurarse por completo. Las secuelas que presenta actualmente, se deben a este síndrome y no a la
sección del nervio Ciático Poplíteo Externo durante la intervención quirúrgica practicada.
Por tanto no se ha observado un mal funcionamiento de la Administración Sanitaria ni se han observado
incumplimientos de la lex artis en este caso, no dándose los requisitos necesarios para considerar la
existencia de responsabilidad por parte de la Administración.”
Se remite, mediante escrito de fecha 24 de enero de 2011, el informe de la médico
inspectora y el resto de la documentación que obra en el expediente a Aon, Gil y Carvajal,
S.A., solicitando que se envíe a Zurich España, S.A.
Quinto.- Obra en el expediente dictamen médico de la Asesoría Médica Dictamed I
& I, S.L., de fecha 22 de noviembre de 2011, elaborado por especialistas en Cirugía
Ortopédica y Traumatología, en el que se manifiestan las siguientes conclusiones:
“1. “X”, de 52 años en la actualidad, de profesión no recogida en la documentación clínica y con
antecedentes médicos de meniscectomía interna en la rodilla izquierda, fue diagnosticado de gonartrosis
incipiente de rodilla izquierda, secundaria a genu varo. Dadas las escasas lesiones condrales que
presentaba tanto desde el punto de vista radiográfico como visualizadas a través de estudio de imagen
RNM, así como la edad del paciente, se indicó la realización de una osteotomía correctora del varo de la
rodilla, técnica de elección en las artrosis de la rodilla en estadíos iniciales en presencia de alteración de
los ejes de carga de la rodilla.
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2. Tras firmar los correspondientes consentimientos informados para cirugía, en los que
explícitamente se encuentra recogida como complicación de esta técnica la aparición de un síndrome
compartimental, el paciente fue intervenido según plan previsto, sin que durante la intervención
aparecieran complicaciones técnicas o incidentes. Por parte del Servicio de Anestesia se colocó
preoperatoriamente catéter epidural para control del dolor postoperatorio.
3. A las 24 horas de la intervención, el paciente aqueja disminución de la sensibilidad en su
miembro operado. A pesar de que esta sintomatología es la habitual cuando se usa bomba analgésica
epidural postoperatoria, el cirujano sospecha la existencia de un síndrome compartimental incipiente, por
lo que suspende la perfusión analgésica a través del catéter, procediendo a retirar el vendaje del miembro
inferior izquierdo, para evitar cualquier fenómeno compresivo.
4. El traumatólogo realiza una vigilancia continua y exhaustiva del miembro intervenido. Ante el
mantenimiento del déficit sensitivo a pesar de las medidas realizadas previamente (retirada de vendaje y
suspensión de perfusión anestésico-analgésica a través de catéter epidural), realiza una medición de la
presión intra compartimental, técnica diagnóstica de elección en caso de sospecha de síndrome
compartimental, comprobando que la presión intra compartimental se encuentra elevada, e indicando de
manera urgente la realización de fasciotomías descompresivas. En este punto debemos resaltar la pericia
y conocimientos del traumatólogo, que ante un caso de muy difícil evaluación, por el enmascaramiento de
la sintomatología que la analgesia epidural produce, no duda en llevar a cabo todas y cada una de las
maniobras precisas para el diagnóstico del síndrome compartimental y su tratamiento.
5. Evidentemente, estamos en condiciones de afirmar, por los estudios electromiográficos
realizados con posterioridad, que durante la cirugía no se produjo ninguna sección del nervio, como
gratuitamente afirma el paciente en su reclamación, sino que los déficits neurológicos son los habituales
tras la aparición de un síndrome compartimental.
6. Se realizó el preciso tratamiento urgente del síndrome compartimental mediante fasciotomías
de los cuatro compartimentos de la pierna como aconsejan todos los tratados de Traumatología.
7. El paciente continua tratamiento intrahospitalario, consiguiendo, tras la resolución del aumento
de la presión intra compartimental, el cierre secundario de las heridas (en caso de síndrome
compartimental, las incisiones quirúrgicas no deben ser nunca cerradas en la intervención), con las
consiguientes dificultades de cicatrización.
8. Se realizan los pertinentes estudios electromiográficos en los plazos aconsejados por todos
los autores consultados, demostrando todos estos estudios, la inexistencia de lesión yatrogénica
quirúrgica de los nervios estudiados y demostrándose que las lesiones neurológicas son debidas a los
fenómenos isquémicos nerviosos que el síndrome compartimental produce.
9. Asimismo, la evolución electromiográfica demuestra que el diagnóstico y tratamiento del
síndrome compartimental fue precoz, pues los últimos estudios electrofisiológicos avanzan una evidente
mejoría de la conducción nerviosa de los nervios afectados (tibial posterior y ciático poplíteo externo) así
como evidentes signos de reinervación de la musculatura afecta, circunstancias éstas, que serían
imposibles en el caso de una demora en el diagnóstico y tratamiento del síndrome compartimental.
En definitiva, se trata de un desgraciado caso de síndrome compartimental secundario a cirugía
de la rodilla, que fue perspicazmente sospechado por el traumatólogo, en un caso de muy difícil
diagnóstico por enmascaramiento sintomático que la bomba de perfusión anestésica epidural produce.
Esta bomba de perfusión se empleó como tratamiento del dolor postoperatorio.
El paciente fue correctamente vigilado, diagnosticado y tratado y prueba de ello es que las
secuelas del síndrome compartimental fueron mejorando con el paso del tiempo.
Del análisis de la documentación de que disponemos no podemos deducir actuaciones médicas
contrarias a la lex artis ad hoc, ni signos de desidia o abandono del paciente, sino que por el contrario, el
paciente fue exhaustivamente controlado y correctamente diagnosticado y tratado en tiempo y forma, lo
que evitó que el cuadro de secuelas fuera mucho más importante, en un cuadro de muy difícil
diagnóstico.”
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Sexto.- Mediante oficio de fecha 20 de diciembre de 2011, se comunica a la
abogada del reclamante la apertura del trámite de audiencia, de conformidad con lo
dispuesto en el artículo 11 del RD 429/1993, de 26 de marzo.
El día 30 de diciembre de 2011, la abogada solicita copia íntegra del expediente.
Mediante oficio de fecha 20 de enero de 2011, se comunica a la abogada que
presente original o copia compulsada de su solicitud de envío de la documentación del
expediente.
Séptimo.- De la documentación obrante en el expediente administrativo y de las
actuaciones practicadas se consideran hechos acreditados los siguientes:
Paciente de 49 años de edad en la fecha del siniestro que acude a la consulta del
Dr. … en febrero de 2008 tras solicitud de cambio de especialista, aquejando dolor en rodilla
izquierda. Ha sido intervenido de dicha articulación en el año 1999 mediante artroscopia,
practicándole una meniscectomía interna amplia.
A la exploración se objetivaba una rodilla con un balance articular activo completo,
estable para los mecanismos de varo/vago y ausencia de signos inflamatorios. Existía dolor
a la palpación del compartimento interno y con las maniobras de provocación meniscal. El
paciente refería dolor al bajar las escaleras y con la flexión mantenida de la articulación.
En la exploración por imagen (RM de 31 de agosto de 2007), se apreciaban cambios
postquirúrgicos en el menisco interno por meniscectomía amplia previa, observándose
cambios degenerativos en el remanente meniscal. Cambios osteodegenerativos
tricompartimentales de predominio en el compartimento femorotibial interno, con afectación
condral, focos de esclerosis subcondral y osteocitos marginales.
En primera instancia se instauró tratamiento con infiltraciones intraarticulares de
ácido hialurónico.
Persistiendo las molestias, se le propuso intervención quirúrgica para osteotomía
valguizante, incluyéndolo en lista de espera quirúrgica el 17 de abril de 2008, con
documento firmado por el paciente. En ese mismo momento se le explicó la técnica
quirúrgica a utilizar, los riesgos y las posibles complicaciones de la intervención,
cumplimentando así el Consentimiento Informado que el paciente firmó en esa misma fecha.
El 18 de mayo de 2009 ingresa de manera programada en el Hospital San Jorge de
Huesca para intervención de genu varo izquierdo.
El 19 de mayo de 2009 se le practica una osteotomía valguizante de tibia fijada con
grapas de Krakow con osteotomía previa de peroné. Regresa a planta y se le realiza el
seguimiento habitual en estos casos, comprobando el Dr. … dos veces durante la tarde de
ese día que la evolución era correcta (buen trofismo y buena coloración en dedos, buen
funcionamiento del Redon espirativo y ausencia de dolor y movilidad de la extremidad
inferior izquierda).
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Pasadas algo más de 24 horas de la intervención, nota opresión en la pierna
intervenida y es atendido por el facultativo de guardia, que comprueba que no ha
recuperado la sensibilidad y la movilidad, por lo que retira la bomba epidural y reevalúa la
situación clínica, persistiendo anestesia y paresia del extremo distal de la pierna. Ante esta
situación, el Dr. … sospecha un síndrome compartimental y decide intervenir
quirúrgicamente de urgencia practicando una fasciotomía de los compartimentos de la
pierna.
A partir de ese momento, se le realizan las curas seriadas, apreciándose un déficit
sensitivo y motor principalmente de los extensores, habiéndose realizado electromiograma
el 12 de junio de 2009 dificultado por las heridas quirúrgicas, en el que se aprecia una
neuropatía del nervio ciático poplíteo externo izquierdo, no pudiendo determinar el tipo de
lesión, axonal o mixta.
El 17 de julio de 2009, es dado de alta hospitalaria, persistiendo el déficit motor y
habiendo iniciado la rehabilitación. Se le cita para cura el 20 de julio y para seguimiento
evolutivo en consulta externa del Dr. … el 13 de agosto, que le solicita un nuevo
electroneurograma y electromiograma, que se le realiza el 14 de agosto con el siguiente
resultado:
‘Neuropatía severa del nervio ciático poplíteo externo izquierdo, más intensa en el
nervio perineal profundo. No se registra actividad voluntaria en el músculo tibial anterior; no
obstante, la presencia en este músculo, de un potencial motor, al estimular
supramaximalmente el nervio, sugiere una posibilidad de reinervación. Aconsejamos realizar
una nueva valoración pasados cuatro meses’.
El 25 de enero de 2010 se le practica nuevo ENG-EMG que concluye: ‘Se aprecia
una ligera mejoría en relación con la anterior exploración, se observan signos de
reinervación en los músculos explorados’.
El 17 de agosto de 2010, se realiza el último control con ENG-EMG en el que consta
la siguiente conclusión:
‘Control EMG de neuropatía severa de nervio CPE izquierdo tras síndrome
compartimental. A los 15 meses de evolución se observa una mejoría con respecto a
estudios previos, con patrones de activación voluntaria menos deficitarios en m.
dependiente (actualmente moderada-severamente deficitarios); con abundantes signos de
reinervación y signos de degeneración axonal aguda muy leves. También se observan
signos de neuropatía severa del nervio tibial posterior izquierdo, actualmente de evolución
crónica, con moderada pérdida de unidades motoras funcionantes’.
Octavo.- Consta en el expediente la propuesta de resolución de fecha 4 de mayo de
2012, por la que se propone desestimar la reclamación, por entender que la asistencia
sanitaria prestada al paciente fue conforme a la lex artis.
Noveno.- El Consejero de Sanidad, Bienestar Social y Familia solicitó del Consejo
Consultivo de Aragón dictamen preceptivo, mediante escrito de fecha 9 de mayo de 2012,
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registrado de entrada el día 24 de mayo de 2012, adjuntando borrador de la Orden
resolutoria, original del expediente administrativo y relación índice de los documentos que lo
conforman.
CONSIDERACIONES JURIDICAS
I
El dictamen solicitado entra dentro de las competencias del Consejo Consultivo de
Aragón tal y como se regula en el artículo 15.10 de la Ley 1/2009, de 30 de marzo, del
Consejo Consultivo de Aragón, que dispone la necesidad de consulta preceptiva al Consejo
en el supuesto de “reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios de
cuantía superior a 6.000 euros”. Ello significa, dada la cuantía de la indemnización solicitada
en este caso, el carácter preceptivo del Dictamen que se emite por este Consejo.
En función de lo preceptuado en los artículos 19 y 20 de la misma Ley 1/2009,
resulta competente la Comisión para la emisión del dictamen.
II
El Consejo Consultivo ha de pronunciarse acerca de si, a la vista del expediente
tramitado por el órgano competente de la Administración Autonómica, procede o no estimar
la reclamación de indemnización económica presentada en relación con daños
ocasionados, según se alega, por la prestación deficiente de la asistencia sanitaria,
debiendo concretar específicamente, por mandato del art. 12.2 del Reglamento aprobado
por R.D. 429/1993, de 26 de marzo, la existencia o no de relación de causalidad entre el
funcionamiento del servicio público y la lesión producida, con valoración, en su caso, del
daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, considerando los criterios legales de
aplicación.
Por lo que se refiere a la normativa aplicable, ha de recordarse que en el Derecho
español vigente la institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración,
constitucionalizada en el art. 106.2 de la Constitución, atribuye a los particulares derecho a
ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo
en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento
normal o anormal de los servicios públicos, y se cumplan los demás requisitos dispuestos
por el ordenamiento jurídico (art. 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen
Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común).
Los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial de la
Administración, según reiterada y pacífica formulación doctrinal y jurisprudencial del régimen
de Derecho Positivo sobre la materia, pueden resumirse del siguiente modo: 1º) la efectiva
realización del daño o perjuicio evaluable económicamente e individualizado en relación con
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una persona o grupo de personas; 2º) que el daño o lesión sufrido por el reclamante sea
consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación
directa de causa a efecto sin intervención extraña que pueda influir en el nexo causal; 3º)
que el daño o perjuicio no se hubiera producido por fuerza mayor; y 4º) que no haya
prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo se fija legalmente en un año, computado desde
la producción del hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación de su
efecto lesivo).
III
En el supuesto que nos ocupa, no hay nada que objetar sobre el cumplimiento de los
requisitos formales, al haberse presentado la reclamación dentro del plazo legalmente
establecido y haber sido dirigida a la Administración Pública competente por persona que
ostenta suficiente legitimación para ello.
IV
En cuanto al fondo del asunto y siguiendo nuestra doctrina consolidada y la
jurisprudencia sobre la materia a la que también nos hemos referido repetidamente, no cabe
duda de que en el ámbito de la sanidad la producción de responsabilidad administrativa no
siempre está ligada a un fracaso en la actuación de los medios personales y materiales de la
Administración, dado que en la sanidad asistencial el éxito no puede garantizarse nunca,
sino que la responsabilidad se vincula a una utilización conforme a los principios de buena
práctica médica (lex artis ad hoc) de dichos medios personales y materiales.
A esos efectos conviene recordar, en primer lugar, que el Consejo de Estado
(Dictámenes 166 y 692/1999, de 11 y 25 de marzo, entre otros) y la Comisión Jurídica
Asesora, antecesora de este Consejo Consultivo de Aragón (Dictamen 132/2003, de 23 de
septiembre, Dictamen 178/2003, de 2 de diciembre, entre otros) vienen sustentando de
forme reiterada y con palabras semejantes a las que reproducimos a continuación que: “para
apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros como la
‘lex artis’, de modo que tan sólo en caso de una infracción de esta ley cabrá imputar a la
Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los
perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la ‘lex artis’, ha de concluirse que tales
perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular sin
que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización”. Al mismo tiempo el
Tribunal Supremo tiene declarado que según el artículo 141.1 de la LPAC sólo serán
indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga
el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley, pues lo contrario convertiría a las
Administraciones Públicas en aseguradoras universales de todos los riesgos sociales, lo que
no resulta acorde con el significado de la responsabilidad extracontractual aunque sea
objetiva o por resultado (Vid. Sentencia del Tribunal Supremo de 10 de febrero de 2001).
11
CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN
V
Tras lo expuesto, se considera que puede ya plantearse si la asistencia sanitaria
prestada a “X” fue la adecuada, de modo que pueda considerarse que se está ante unos
hechos que no constituyen un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste
recogida en el artículo 141.1 de la LPAC, y si fueron suficientes los medios con los que
aquella asistencia fue dispensada, dentro de los disponibles.
Para llegar a una conclusión sobre este extremo se considera necesario analizar y
valorar los hechos acreditados en el expediente y, de forma especial, los informes emitidos
dado el carácter técnico que los mismos tienen, que este Consejo Consultivo, por su
carácter, no puede confrontar con criterios propios de esta naturaleza.
El reclamante sostiene que no fue debidamente atendido, ya que padece una falta
de sensibilidad y movilidad debido a que en la operación de osteotomía valguizante que se
le practicó se le seccionó el nervio ciático poplíteo externo. Sin embargo, el reclamante,
más allá de su propio relato de los hechos, no aporta ningún documento o informe médico
en el que se acredite la mala praxis de los facultativos intervinientes en la asistencia que se
le prestó.
Es más, de la documentación contenida en la Historia Clínica, se deduce que no se
ha seccionado el nervio ciático poplíteo externo y, además, el paciente ha sido atendido de
forma correcta, con minuciosidad y con continuidad por todos los profesionales médicos,
durante la intervención, el postoperatorio y, posteriormente, en sus visitas a consultas de
Traumatología y Rehabilitación, siendo sometido a todas las pruebas necesarias y
adecuadas a los síntomas que presentaba.
En concreto, todos los informes médicos obrantes en el expediente coinciden en que
las secuelas que padece el reclamante son consecuencia de haber sufrido un síndrome
compartimental, complicación no muy frecuente, pero posible en las intervenciones de
osteotomía valguizante y, como tal, debidamente recogida en el consentimiento informado
firmado por el paciente. En cuanto el traumatólogo de guardia apreció signos que le hicieron
sospechar la existencia del síndrome compartimental, actuó de manera inmediata para
evitar que las secuelas fueran más graves.
En definitiva, no hubo una actuación negligente durante la intervención que
produjese la sección del nervio ciático poplíteo, sino que las secuelas padecidas por el
reclamante son consecuencia de una complicación propia de las operaciones de osteotomía
valguizante ampliamente recogida en la bibliografía médica.
Por tanto, una valoración conjunta de las pruebas que obran en el expediente,
reseñadas en los antecedentes, que se acaban de reproducir parcialmente o de citar, lleva
a este Consejo a estimar que no se ha acreditado la existencia de una mala o inadecuada
praxis que permita concluir que no fue observada la lex artis ad hoc, ni que los medios
utilizados y los tratamientos dispensados al paciente fueran inadecuados o insuficientes, por
lo que falta el nexo de causalidad necesario para que la pretensión de responsabilidad
patrimonial de la Administración sanitaria formulada pueda prosperar.
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Consejo Consultivo de Aragón
En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo de Aragón formula el siguiente
DICTAMEN:
Que, en conformidad con la propuesta de resolución, procede desestimar la
reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración por la incorrecta
asistencia sanitaria prestada a “X”.
En Zaragoza, a diecisiete de julio de dos mil doce.
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