Estrés postraumático/Descubrimiento de un integrante de la familia

Asociación Mexicana de Tanatología, A.C.
TESINA
DESCUBRIMIENTO DEL SUICIDIO DE UN INTEGRANTE DE LA
FAMILIA. ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
QUE PARA OBTENER EL DIPLOMADO EN
TANATOLOGÍA
PRESENTA:
PSIC. LUIS JESÚS HERRERA FLORES.
Asociación Mexicana de Educación Continua y a Distancia, A.C.
1
H. Córdoba, Veracruz. A 07 de Agosto del 2015.
DR. FELIPE MARTÍNEZ ARRONTE
Presidente de la Asociación
Mexicana de Tanatología, A.C.
P R E S E N T E.
Por medio de la presente le informo que revisé y aprobé la tesina que presentó:
LUIS JESÚS HERRERA FLORES.
Integrante de la Generación 2014-2015.
El nombre de la Tesina es:
ESTRÉS POSTRAUMÁTICO DEBIDO AL DESCUBRIMIENTO DEL SUICIDIO DE
UN INTEGRANTE DE LA FAMILIA
A t e n t a m e n t e.
_____________________________________.
MTRA. CARMELA RESÉNDIZ DATTTOLY.
Director de Tesina.
2
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………..………….6
JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………………………....7
AGRADECIMIENTOS……………………………………………………………………………...8
DEDICATORIA…………………………………………………………………….………………..9
CAPÍTULO I. ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
EL TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
……………. ………………………………………………………………10
1.1
Definición
1.2
Clasificación…………………………………………………………………………….....10
1.3
Diagnóstico………………………………………………………………………………...11
1.4
Incidencia…………………………………………………………..………………………14
1.5
Factores de Riesgo………………………………………………………………………..15
1.6
Desencadenantes…………………………………………………………………………16
1.6.1 Comorbilidad……………………………………………………………...........................17
1.7
Características Clínicas y síntomas……………………………………………………..18
1.7.1. El T.E.P.T. en niños…………………………………………..…………………………..19
CAPITULO II EL SUICIDIO
2. 1
Definición……………………………………………………………… ..........................21
2.2
Generalidades…………………………………………………………………………....21
2.3
Tipos de Suicidio………………………………………….………………………......…22
2.3.1
Clasificación APA………………………………………………….…………………....23
3
2.4
El suicidio en el Mundo………………………………………………………………….24
2.4.1
El Suicidio en México……………………………………………………………………26
2.5
Análisis Suicidiológico ………………………………………………………………….27
2.5.1
Diátesis…………………………………………………………………………………...30
2.5.2.1 Factores de Riesgo Individuales…………………………………………………...… 30
2.5.2.2 Factores de Riesgo Psicológicos……………………………………………………...32
2.5.2.3 Factores de Riesgo Bioquímicos…………………………………………………...…34
2.6 Algunas probables causas del aumento de Suicidio………………………………..….36
2.7.
El Suicidio como evento critico………………………………………………………...37
CAPITULO III INTERVENCIÓN TANATOLÓGICA EN EL APOYO DEL EVENTO
SUICIDA
3.
Manejo de la Familia de un suicida…………………………………………………….41
3.1
Etapas de la intervención tanatológica………………….………….. ………………. 41
3.1.1 Relación de empatía…………………………………………………………………….41
3.1.2 Evaluar y definir………………………………………………………..........................41
3.1.3 Romper expectativas e informar……………………………………………………...42
3.1.4 Explorar acción-reacción de la crisis………………………………………………...42
4
3.1.5 Establecer probables metas y seguimiento………………………………………....42
3.2
Pasos de la intervención en crisis…………………………………………………... 43
3.3
Características del Tanatólogo en el apoyo del evento suicida…………………..48
3.4
Las 3 R de Resnik ……………………………………………………………………..49
3.5
Promueva acciones de salud interdisciplinaria……………………………………..50
CONCLUSIONES……………………………………………………………………………....58
FUENTES DE INFORMACIÓN………………………………………………………………..60
5
INTRODUCCIÓN
El suicidio ocupa un lugar entre las primeras 10 causas de muerte en las estadísticas de
investigación por la Organización Mundial de la Salud (2014). Se considera que cada día
se suicidan en el mundo al menos 1 110 personas y lo intentan unos cientos de miles,
independientemente de la geografía, cultura, etnia, religión, posición socioeconómica,
etcétera. Cualquier sujeto puede, en determinado momento de su existencia, sentir que la
vida no tiene sentido por diversas causas, como la enfermedad física o mental, la pérdida
de una relación valiosa, un embarazo oculto o no deseado, la soledad, las dificultades
cotidianas en personalidades poco tolerantes, o bien la carencia para solventar las más
básicas necesidades por lo que convierte el suicidio en la mejor y única opción para ellos,
el evento suicida, se presenta en una crisis que para el sujeto es imposible de manejar,
cuando dicho evento se presenta en el hogar y este escenario de muerte es descubierto
por un integrante de la familia casi siempre resultará impactante debido a la crudeza de la
exposición visual, el impacto dependerá de cómo se han involucrado lazos afectivos,
pensamientos y emociones que generan traumas, dichos traumas se convierten en
afectaciones que requieren atención pues se presentan síntomas clínicamente
significativos que implican falta de habilidad para desempeñarse en sus actividades
regulares como venían haciéndola con anterioridad al descubrimiento de la escena suicida,
a este malestar anterior mente se le conocía como “Trastorno por estrés postraumático”,
que con la llegada del DSM-5 (2014), ha cambiado su nombre para llamarse “Trastorno de
estrés postraumático”, para tratar las diferentes afectaciones que este síndrome tiene en el
ser humano se requiere el trabajo completo de las disciplinas psicológica, psiquiátrica,
ocupacional, cuidados de enfermería, tanatología entre otras, en las cuales el paciente
podrá encontrar atención de sus necesidades mentales, físicas y emocionales. El trabajo
que se desarrolla a continuación pretende informar las bases de información respecto de
los procesos del trastorno de estrés postraumático que surge después de la exposición
ante un evento suicida así también como la analogía de las causas y efectos que surgen,
para posteriormente proponer una intervención que permita el acompañamiento
terapéutico y algunas estrategias que le permitan al profesional de la salud y al tanatólogo;:
informarse de la intervención con el o los familiares que se encuentran sufriendo debido a
la pérdida y al trauma.
6
JUSTIFICACIÓN
Informar al lector acerca del evento suicida, de esta manera se pretende prevenir,
mediante la consejería y la atención temprana, el abordaje de los trastornos mentales que
pueden surgir, así como informar de sus diferentes tratamientos para reducir el malestar
emocional y por lo tanto físico.
Brindar esperanza al ser humano que ciertamente ha sido rebasado por la pérdida del
familiar y del hecho de observar la forma en la que ha muerto.
Aportar una propuesta de proceso terapéutico de tipo tanatológico apoyándose de bases
psicológicas y psiquiátricas que innoven en la intervención y papel del tanatólogo
7
AGRADECIMIENTOS
A los tanatólogos docentes de A.M.T.A.C. que con su enseñanza y experiencia aportaron
conocimientos para formar a un servidor.
Al Dr. Víctor Martínez Lima por su invitación al diplomado, a mis compañeros de grupo.
A mi directora de tesina; Carmen Reséndiz Dáttoly que a pesar de sus múltiples
ocupaciones laborales, se permitió el tiempo de asesorar y revisar tan detalladamente este
trabajo de investigación.
8
DEDICATORIA
A mis padres, en memoria de mi padre José Luis que siempre me dio lo mejor de la vida,
en reconocimiento a la lucha de mi madre Ana María por darme la vida, por sus consejos,
por su presencia en mi crecimiento personal y profesional, a Joceline, a Paulina, a mi
familia con todo el amor.
Con todo razón de la dedicatoria para todas las personas que han pensado en algún
momento en cometer suicidio, a los que lo intentaron y a quienes lo consumaron, dedicado
a todos esos seres humanos que motivan a la investigación y a nuevas formas de apoyo,
así como de intervención para la prevención y los procesos de adaptación para la muerte
por suicidio.
9
CAPÍTULO I. ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
EL TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
1.1
Definición
El T.E.P.T. por sus siglas, es definido por la CIE-10 como el trastorno que surge como
respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a una situación (breve o
duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían por
sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catástrofes naturales
o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte
violenta de alguien, el ser víctima de tortura, terrorismo, de una violación o de otro crimen).
Ciertos rasgos de personalidad
o antecedentes de enfermedad neurótica, si están
presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer que descienda el umbral para la
aparición del síndrome o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios ni
suficientes para explicar la aparición del mismo. El comienzo sigue al trauma con un
período de latencia cuya duración varía desde unas pocas semanas hasta meses. El curso
es fluctuante pero se puede esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una
pequeña proporción de los enfermos el trastorno puede tener un curso crónico y evolución
hacia una transformación persistente de la personalidad.
1.2
Clasificación
El manual diagnóstico de las enfermedades mentales el DSM- V, en su apartado de
Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés se encarga de clasificar y
codificar aquellos trastornos que se relacionan directamente con eventos traumáticos y
estresantes para el ser humano, a continuación se presenta la lista iniciando por el código
que el personal de salud debe identificar según criterios diagnósticos en DSM-V:
309.81 (F43.10) Trastorno de estrés postraumático.
10
Trastorno de estrés postraumático en niños menores de 6 años.
308.3 (F43.0) Trastorno de estrés agudo
309.9 (F43.9) Trastorno relacionado con traumas y factores de estrés no especificado
309.89 (F43.8) Otro trastorno relacionado con traumas y factores de estrés especificado
Trastornos de adaptación:
309.0 (F43.21) Con estado de ánimo deprimido.
309.24 (F43.22) Con ansiedad.
309.28 (F43.23) Con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido.
309.3 (F43.24) Con alteración de la conducta.
309.4 (F43.25) Con alteración mixta de las emociones o la conducta.
309.9 (F43.20) Sin especificar.
1.3
Diagnóstico
Los criterios siguientes se aplican a adultos, adolescentes y niños mayores de 6 años.
Para niños menores de 6 años, véanse los criterios correspondientes más abajo.
A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en una
(o más) de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
11
2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo o a un
amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el
suceso(s) ha de haber sido violento o accidental.
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p. ej.,
socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente expuestos a detalles del
maltrato infantil).
Nota: El Criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión,
películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo.
B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al
suceso(s) traumático(s), que comienza después del suceso(s) traumático(s):
1.
Recuerdos
angustiosos
recurrentes,
involuntarios
e
intrusivos
del
suceso(s)
traumático(s).
Nota: En los niños mayores de 6 años, se pueden producir juegos repetitivos en los que se
expresen temas o aspectos del suceso(s) traumático(s).
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está
relacionado con el suceso(s) traumático(s).
Nota: En los niños, pueden existir sueños aterradores sin contenido reconocible.
3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o
actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden producir
de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa de conciencia del
entorno presente.)
Nota: En los niños, la representación específica del trauma puede tener lugar en el juego.
4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o externos
que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se
parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza
tras el suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos
características siguientes:
1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos
acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
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2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares,
conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos
o sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s)
traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se
pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso( s) traumático(s) (debido
típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o
drogas).
2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los
demás o el mundo (p. ej., “Estoy mal,” “No puedo confiar en nadie,” “El mundo es muy
peligroso,” “Tengo los nervios destrozados”).
3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s)
traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás.
4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza).
5. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas.
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad,
satisfacción o sentimientos amorosos).
E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s) traumático(s), que
comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por
dos (o más) de las características siguientes:
1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se
expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos.
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
3. Hipervigilancia.
4. Respuesta de sobresalto exagerada.
5. Problemas de concentración.
6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño
inquieto).
F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.
G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u
otras áreas importantes del funcionamiento.
13
H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
medicamento, alcohol) o a otra afección médica.
En los diagnósticos clínicos es necesario especificar si:
Con síntomas disociativos: Los síntomas cumplen los criterios para el trastorno de estrés
postraumático y, además, en respuesta al factor de estrés, el individuo experimenta
síntomas persistentes o recurrentes de una de las características siguientes:
Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de desapego
y como si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso mental o corporal (p.
ej., como si se soñara; sentido de irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el
tiempo pasa despacio).
Des realización: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (p. ej., el
mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como en un sueño, distante o
distorsionado).
Nota: Para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se han de poder atribuir a los
efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., desvanecimiento) u otra afección médica (p.
ej., epilepsia parcial compleja).
1.4
Incidencia
El N.H.S. (Instituto de Excelencia Clínica, 2005). Mucha gente que es atendida en los
servicios médicos en hospitales generales puede haber vivido hechos traumáticos. Esto
especialmente cierto en los departamentos de urgencias y en cirugía clínica plástica y
ortopédica. Para algunas personas con TEPT, este puede ser el punto principal de
contacto con el sistema de salud, y la oportunidad que éste representa para el
reconocimiento e identificación del TEPT.
El TEPT puede presentar un rango amplio de síntomas (incluidos re experimentación ,
evitación, hiperactivación, depresión, insensibilidad emocional e ira), por lo que al evaluar
el TEPT, los miembros de equipos médicos de atención secundaria deben preguntar de
forma delicada, si los pacientes con dichos síntomas han sufrido o no una experiencia
14
traumática, dando ejemplos concretos de sucesos traumáticos (por ejemplo, agresiones,
violación, accidentes de tráfico, abuso sexual infantil o nacimiento traumático).
Registro de individuos involucrados en un desastre mayor, programa de refugiados y
buscadores de asilo, muchos individuos involucrados en un desastre mayor, sufrirán
consecuencias tanto a corto como a largo plazo en su proceso. Aunque no se recomienda
llevar a cabo una sesión breve, se debe considerar el registro de todos los individuos por
las autoridades responsables, para desarrollar el plan local del desastre. De forma
parecida, la inmensa mayoría de programas de refugiados (personas que han llegado al
Reino Unido desde una zona de conflicto, por medio de algún programa organizado por
agencias del tipo Alto Comisionado de Naciones Unidas los para Refugiados), sufrirán
trauma mayor y pueden beneficiarse del programa de registro.
En individuos con riesgo alto de desarrollar TEPT, consecuencia de un desastre mayor,
debe tomarse en consideración (por los responsables de coordinación del plan de
desastre), el uso rutinario de un instrumento de registro breve para TEPT al mes de
producirse el desastre.
En programas de refugiados y buscadores de asilo con alto riesgo de desarrollar TEPT, se
debe considerar (por los responsables de la dirección del programa de refugiados), el uso
rutinario de un instrumento de registro breve de TEPT, como parte de la valoración de la
salud inicial del refugiado. Esto debe formar parte de cualquier registro comprehensivo
físico y mental.
1.5
Factores de Riesgo
Para determinar si algunos factores pueden ser predictores del desarrollo o cronicidad
del TEPT, se requieren de estudios longitudinales grandes. Los estudios hasta ahora no
permiten determinar la naturaleza de la relación con TETP es decir, cuando son causa del
desarrollo o de la cronicidad. (C, NICE, 2005).
Los factores de riesgo que se han considerado pueden desencadenar un TETP son:
 Sexo
 Edad en la que se presenta el Trauma
 Escolaridad
15
 Coeficiente intelectual
 Etnicidad
 Antecedentes personales de historia psiquiátrica
 Reporte de abuso en la niñez o de otros eventos adversos
 Historia familiar de enfermedad psiquiátrica
 Severidad del Trauma
 Estrés postraumático
 Apoyo social post-trauma
El TEPT es una condición potencialmente discapacitante. Los estudios han mostrado que
algunos sujetos tienen más probabilidad que otros de desarrollar un TEPT después de
haber estado expuestos a eventos traumáticos
En situaciones de desastres naturales o de eventos traumáticos masivos o individuales
es importante considerar la aplicación de un instrumento breve para la detección de TEPT
al mes de haberse presentado el evento traumático, (Nice, 2005).
Es importante considerar
en los asilos, o lugares de refugio
programas de evaluación de salud mental y la aplicación
la instrumentación de
de escalas breves de
identificación de TEPT. (NICE, 2005).
1.6
Desencadenantes
Los eventos traumáticos más frecuentes son:
1. Amenaza, acoso sexual por vía telefónica
2. Violación
3. Presenciar actos violentos
16
4. Ataque físico
5. Accidentes
6. Combate bélico
7. Desastres naturales
8. Secuestros
Para las mujeres se han reportado: Historia de abuso físico (38.5%) Víctimas de abuso
sexual (32%), (Palacios, 2002).
1.6.1 Comorbilidad
El Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (2005). Refiere que cuando un paciente
presenta TEPT con depresión, los profesionales de la salud considerarán tratar primero el
TEPT, pues la depresión mejora a menudo con el tratamiento satisfactorio del TEPT.
En pacientes con TEPT cuya valoración identifique un riesgo alto de suicidio o daño a
otros, los profesionales deben concentrarse primero en controlar este riesgo. En pacientes
con TEPT severamente deprimidos, puede ser muy difícil el tratamiento psicológico inicial
del TEPT (por ejemplo, la evidencia de una falta extrema de energía y concentración,
inactividad o alto riesgo de suicidio), por lo que los profesionales deben tratar antes la
depresión. En pacientes con TEPT con dependencia a drogas o alcohol, o en quienes el
uso del alcohol o drogas puede interferir significativamente con un tratamiento eficaz, los
profesionales de la salud deben tratar antes el problema de drogas o alcohol.
Cuando se ofrezcan intervenciones psicológicas centradas en el trauma, a pacientes con
TEPT con trastorno de personalidad comórbido, los profesionales deben considerar la
ampliación del tratamiento.
17
Las personas que han perdido a un amigo íntimo o a un familiar, debido a una muerte no
natural o súbita, se les debe evaluar para TEPT y duelo traumático. En muchos casos, los
profesionales de la salud deben tratar primero el TEPT, sin evitar dialogar sobre el duelo.
1.7
Características Clínicas y Síntomas.
La mayoría de los síntomas característicos del TEPT son síntomas re experimentados.
Quienes sufren TEPT, reviven involuntariamente aspectos del suceso traumático de un
modo muy vívido y perturbador. Esto incluye flashbacks en los que la persona actúa o se
siente como si el hecho estuviese ocurriendo de nuevo; pesadillas e imágenes
perturbadoras intrusivas y repetitivas, u otras impresiones sensoriales del suceso. Los
disparadores del suceso traumático, surgen con un intenso distrés y / o reacciones
fisiológicas.
En niños, revivir los síntomas puede llevar la forma de representar la experiencia, juego
repetitivo o sueños atemorizantes sin contenido reconocible.
La evitación de cuanto recuerda al trauma es otro síntoma central del TEPT. Esto incluye
personas, situaciones o circunstancias semejantes o asociadas con el trauma. Las
personas con TEPT intentan a menudo expulsar los recuerdos del suceso fuera de su
mente, y evitan pensar o hablar con detalle acerca de ello, especialmente de los peores
momentos. Por otro lado, muchos rumian excesivamente las cuestiones que pudieron
evitar el suceso (por ejemplo, por qué les pasó a ellos, cómo podían haberlo impedido o
cómo se podían haber vengado).
Los pacientes con TEPT también experimentan síntomas de hiperactivación, incluyendo
hipervigilancia hacia la amenaza, respuestas exageradas de sobresalto, irritabilidad
problemas de concentración y de sueño. Otras personas con TEPT también describen
síntomas de insensibilidad emocional. Éstos incluyen falta de capacidad para vivir
sentimientos, sentirse separados de los otros, rendirse ante actividades antes
significativas, y amnesia para partes importantes del suceso.
Los síntomas de TEPT se desarrollan con frecuencia inmediatamente después del suceso
traumático, aunque en algunas personas (menos del 15 % de quienes lo padecen) el
comienzo de los síntomas puede retrasarse. Los pacientes con TEPT pueden no
18
presentarse a tratamiento hasta meses o años después del inicio de los síntomas, a pesar
de experimentar un malestar considerable, pero el TEPT es un trastorno tratable incluso
cuando se presentan los problemas muchos años después del suceso traumático. La
valoración del TEPT puede, sin embargo, suponer un desafío importante pues muchas
personas evitan hablar de sus problemas, aun cuando se presentan con quejas asociadas.
Las reacciones emocionales al estrés están acompañadas frecuentemente de:
•Dolores musculares
•Diarrea
•Palpitaciones
•Dolores de Cabeza
•Sentimientos de pánico y miedo
•Depresión
•Consumo excesivo alcohol
•Uso de drogas (Incluyendo Analgésicos).
1.7.1. El T.E.P.T. en niños.
Los niños, especialmente aquellos menores de 8 años, pueden no quejarse directamente
de síntomas de TEPT, tales como re-experimentación o evitación. En lugar de ello, pueden
hablar de problemas de sueño. Es por lo tanto vital que se tengan en cuenta las
oportunidades de identificar un TEPT.
Interrogar a niños y a padres o tutores, también mejorará el reconocimiento del TEPT: Éste
es común (por encima del 30 %) en niños, tras acudir a los servicios de urgencias por una
lesión traumática. El personal del departamento de urgencias debe informar a los padres o
tutores del riesgo de su hijo para desarrollar TEPT, tras la asistencia en urgencias por la
lesión traumática, y aconsejarles sobre qué acciones emprender si aparecen los síntomas.
19
Cuando se evalúa a un niño o persona joven acerca del TEPT, los profesionales de la
salud deben asegurarse de que preguntan de forma separada y directamente al niño o
joven sobre la presencia de síntomas de TEPT. No se deben fiar solamente de la
información del padre o tutor para la valoración.
Cuando un niño involucrado en un suceso traumático, es tratado en la unidad de
urgencias, el personal del departamento debe informar a los padres o tutores de la
posibilidad de desarrollar TEPT, describiendo brevemente los posibles síntomas (por
ejemplo, problemas de sueño, pesadillas, dificultad para la concentración e irritabilidad), y
sugerir que contacten con su médico de cabecera si los síntomas persisten más allá de 1
mes.
20
CAPITULO II EL SUICIDIO
2. 1 Definición
En 1976 la O.M.S. definió al suicidio como el acto de matarse en forma voluntaria y en él
intervienen tanto los pensamientos suicidas como el acto suicida en sí. En el suicida se
detectan:
a) los actos fatales o suicidio consumado.
b) los intentos de suicidio altamente letales aunque fallidos, con intención y planeación del
suicidio.
c) los intentos de baja letalidad, generalmente asociados a una situación psicosocial crítica
El Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI, 2008: 103) define el suicidio como
“la acción de matarse a sí mismo”.
En la obra El Suicidio por Durkheim (2004: 14), definió a éste como: “todo caso de muerte
que resulte, directa o indirectamente, de un acto, positivo o negativo, realizado por la
víctima misma, sabiendo ella que debía producir este resultado”.
2.2
Generalidades
El suicidio ocupa un lugar entre las primeras 10 causas de muerte en las estadísticas de la
Organización Mundial de la Salud.
De acuerdo con la Revista Cubana de Medicina General Integral (1999), el intento de
suicidio, junto al suicidio, son las dos formas más representativas de esta conducta,
aunque no las únicas. Desgraciadamente existen muchos textos que sólo tienen en cuenta
estos dos aspectos, los que, por demás son los más graves, y no otros que detectándolos
y tomándolos en consideración de forma oportuna, evitarían que ambas ocurrieran.
El espectro completo del comportamiento suicida está conformado por la ideación de
autodestrucción en sus diferentes gradaciones: las amenazas, el gesto, el intento y el
hecho consumado.
21
La ideación suicida abarca un amplio campo de pensamiento que puede adquirir las
siguientes formas de presentación:
El deseo de morir se traduce en pensamientos tales como que la vida no merece la pena
vivirla o que la vida sería mejor para todos si la persona muriera.
La representación mental del suicida puede manifestarse con la expresión: Me he
imaginado que me ahorcaba, o he pensado en que pasaría si me cortara las venas.
Las ideas de autodestrucción sin planeamiento de la acción se plantean con pensamientos
directos como:”Me voy a matar", y al cuestionarlo cómo lo va a llevar a cabo puede
responder: "No sé cómo, pero lo voy a haré").
La idea suicida con un plan indeterminado o inespecífico puede estar representada como :
"Me voy a matar de cualquier forma, con pastillas, tirándome delante de un carro,
quemándome".
La idea suicida con una adecuada planificación suele ser expresada como: “He pensado
ahorcarme en el baño, cuando nadie se dé cuenta "). Se le conoce también como plan
suicida. Sumamente grave.
Todas estas manifestaciones de la ideación de autodestrucción deben ser exploradas, si el
paciente no las manifiesta, pues la comunicación y el diálogo abierto sobre el tema no
incrementan el riesgo de desencadenar el acto, como erróneamente se considera y es una
valiosa oportunidad para iniciar su prevención.
El intento suicida, también denominado parasuicidio es directamente una tentativa de
suicidio, intento de autoeliminación (IAE) o autolesión intencionada (deliberate self harm),
se ha definido como aquel acto sin resultado de muerte en el que un individuo, de forma
deliberada, se hace daño a sí mismo. Se considera que el intento es más frecuente en los
jóvenes, en el sexo femenino, y los métodos más utilizados son los suaves o no violentos,
principalmente la ingestión de fármacos o sustancias tóxicas.
El suicidio consumado abarca todos aquellos actos lesivos autos infligidos con resultado de
muerte. Son más frecuentes en adultos y ancianos, en el sexo masculino, y los métodos
preferidos son los llamados duros o violentos, como las armas de fuego, el ahorcamiento,
el fuego, o cualquier método de esta índole.
22
2.3
Tipos de Suicidio
Carl M. Durkheim, (1907) explicaba el fenómeno del suicidio, relacionándolo con factores
individuales y factores externos tales como económicos, sociales y religiosos, identificando
así tres tipos de suicidios:
1. El suicidio egoísta propio de personas individualistas, poco integrados a los grupos
sociales de los que forma parte, presentándose con mayor frecuencia en países
desarrollados en la que la dependencia familiar es menor que en las tradicionales.
2. El suicido altruista causado por una baja importancia del yo, sucediendo cuando la
persona presenta una excesiva “integración” a la sociedad a la que pertenece, a tal
punto que es capaz de obedecer órdenes que atenten con su vida ya que se
somete con abnegación a las leyes, costumbres de la sociedad a la que pertenece,
pensando que el acto es un deber.
3. El suicidio anómico característico de la sociedad moderna, que acontece en
sociedades cuyas instituciones y cuyos lazos de convivencia se hallan en situación
de desintegración o de anomia que lleva a una desorientación individual y a un
sentimiento de falta de significación de la vida, son personas que no son capaces
de soportar los cambios en las normas, formas de vida, llegando al suicidio como
única solución tal como refiere Becerra B. (2005).
2.3.1
Clasificación APA
La APA describe una breve clasificación de suicidios y de intentos suicidas con el
fundamento de poder entender y describir las situaciones que conllevan a esta conducta ya
sea debido a manipulación, ansiedad, impulsividad, desesperación o un episodio o
trastorno psicótico.
23
Manipulatorio: este tipo de conducta busca lograr como su palabra lo dice, la situación en
la que se encuentra, de tal modo que se vea favorecido, un ejemplo claro puede ser
cuando un integrante de la pareja manipula al otro diciéndole que si le abandona, cometerá
suicidio, de esta manera la persona intenta asegurar la permanencia del segundo, en esta
clasificación se pueden encontrar tendencias claras por dependencia.
Ansiolítico: dentro de esta categoría el sujeto dinamiza los pensamientos y acciones
debido a la presión bio-psico-social que le hacen presentar malestar significativo,
desesperación y síntomas múltiples que le orillan a preferir morir.
Impulsivo: es una conducta acting out, es decir meramente instintiva, y puede ocurrir en
segundos y por un estímulo o sin él.
Desesperanzado: se presenta en situaciones de crisis de tipo existencial en donde el
sujeto no encuentra motivos por los cuales vivir, o sus problemáticas no tienen solución.
Psicótico: en esta clasificación se encuentran los pacientes que ya tienen antecedentes
de enfermedades de tipo psiquiátricas en donde el juicio y la realidad es nulo o disminuido,
y en estos cuadros de psicosis, puede presentarse el suicidio o su intento.
2.4
El suicidio en el mundo
De acuerdo con datos estandarizados de mortalidad por causas para el año 2004 de la
OMS (2009), los países que muestran tasas de suicidios más altas son algunos de Europa
oriental (como Rusia, Ucrania, Bielorusia, Lituania, Polonia) y occidental (Finlandia,
Bélgica, Francia, Austria, Suiza) y algunos países asiáticos (India, Japón, República de
Corea). En el caso de China, país de Asia importante entre otras cosas por el tamaño de
su población, aunque la OMS reporta una tasa de 16.9 suicidios por 100 mil habitantes,
también se señala que la calidad de su información no es considerada demasiado confi
able (al menos hasta el año 2004). En el caso de la mayoría de los países europeos, estos
se encuentran dentro de un rango de siete a 15 suicidios por cada 100 mil habitantes. Los
países asiáticos por su parte, muestran una mucha mayor dispersión. Los países africanos
24
(tanto los de África del Norte como los subsaharianos) muestran tasas relativamente bajas
de entre cinco y 10 suicidios por 100 mil habitantes (con la excepción de Sudáfrica que
alcanza 15.7 por 100 mil).
En cuanto a América Latina, los países con las tasas más altas son Nicaragua, Cuba y
Chile (con tasas de entre 10.7 y 12.1 por 100 mil). Pero en términos generales,
comparativamente los países latinoamericanos no muestran tasas demasiado elevadas (y
casi todos se encuentran dentro de un rango entre 9.2 de Argentina y cuatro por 100 mil de
Guatemala).
Mapa del mundo con porcentajes de suicidios, nótese que los sitios iluminados color rojo la
tasa es la de mayor incidencia, seguido por el color amarillo, continuando con el color azul
en donde se registra menor número de suicidios, en el caso del color gris no existe
información disponible según datos de la Organización Mundial de la Salud (2009).
25
2.4.1
El Suicidio en México
Hernández, H, de la U.NAM refieren que, en relación con México (con tasas de 4.3
suicidios por 100 mil personas en 2004), dentro de un total de 192 países, ordenados de
mayor a menor tasa, ocupaba la posición 161 en ese año. Hay que señalar que, como los
mismos datos de la OMS lo señalan, la confiabilidad de las estadísticas de algunos de los
países considerados es baja. Con todo, aun excluyendo a estos países, entre los 99 que
quedan con estadísticas de calidad más o menos similar (según la OMS), México ocupa el
lugar 80. , por lo tanto como en otro, está dentro del 25 por ciento con las tasas de
mortalidad por suicidio más bajas del mundo. Dentro del conjunto de América ocupa
también un lugar dentro del grupo con menores tasas de suicidios, con tasas más bajas
además que las que presentan incluso Estados Unidos (10.2) y Canadá (10.7).
Es importante mencionar que tanto a nivel mundial como en México en particular, la
mayoría de las personas que se suicidan son hombres. Pareciera ser, de acuerdo con los
datos estadísticos con que se cuenta, que las mujeres son menos propensas a tomar la
determinación de privarse de la vida pero, además, las diferencias por género se han ido
acentuando con el paso de los años. Si en 1950 los suicidios de hombres duplicaban a los
de las mujeres, para el año 2008 la relación había aumentado a 4.6 hombres suicidas por
cada mujer suicida.
El suicidio en México es un fenómeno que afecta no sólo a la población en edades activas,
sino ahora también a los más jóvenes.
Entre los jóvenes y los económicamente activos, la relación hombre-mujer llega a ser de
diez suicidios masculinos por uno femenino. En las edades longevas, entre los hombres, el
suicidio también se mantiene una alta prevalencia. Si se estiman las tasas de suicidios por
100 mil habitantes de los mayores de 65 años, éstas suben muy por encima de las de
cualquiera de los otros grupos de edad. Por sus mismas características y la situación
socioeconómica en que vive gran parte de la población del país, se sabe que el proceso de
envejecimiento que vive la población mexicana presenta importantes desafíos en materia
de salud y de calidad de vida, a lo anterior debe agregarse la problemática del suicidio
entre los adultos mayores varones. En estas edades las diferencias por género alcanzan a
ser de 18 suicidios masculinos por uno femenino.
26
2.5 Análisis Suicidiológico
En la literatura científica, se han propuesto diferentes modelos explicativos que permitieran
entender los múltiples factores etiológicos de la conducta suicida. Estos modelos tienen
como eje explicativo la relación entre disfunciones neuroquímicas y determinadas
dimensiones patológicas. Bajo este epígrafe se van a presentar, de forma cronológica y
conceptual, algunos modelos que tratan de armonizar los hallazgos científicos y clínicos.
En la mayoría de los mismos se resalta la importancia de dos aspectos, por un lado la
influencia de la impulsividad y la agresividad; y por otro, la relación de las conductas auto
lesivas con la hipofunción de serotonina. A su vez, estos modelos han ido incorporando
nuevos factores, añadiendo, igualmente datos de los anteriores hasta llegar a los más
modernos y que predominan en la actualidad.
El modelo de Plutchik y Van Praag (1995). O de las fuerzas “contrabalanceadas”, concibe
la conducta suicida y violenta como el resultado final de un impulso agresivo que se activa
bajo ciertas condiciones del entorno. En su trabajo refieren un modelo para el cual definen
dos tipos de fases en las que fuerzas contrabalanceadas o antagónicas van a determinar la
intensidad de la acción. En el primer momento se va a producir la conducta y en un
segundo se decidirá la dirección de ésta: hacia uno mismo (suicidio) o hacia los demás y
centran en la agresividad el eje de la conducta. Este modelo incluye entre los factores que
dirigen la agresividad hacia uno mismo, la ansiedad (rasgo y estado), la ira, la tristeza y la
impulsividad, mientras que la violencia estaría condicionada por la ira, el enojo, el
resentimiento y la impulsividad. Sostienen que la base neuroquímica puede ser la falta de
regulación en el sistema serotogénico que debido a su ubicuidad puede producir una
constelación variable de efectos psicopatológicos.
Fawcett & Busch (1997) postulan el modelo clínico bioquímico de 4 vías, de acuerdo a
este modelo, el suicidio emerge de un estado de desesperanza y desolación y es motivado
por el deseo de escape, de manera que la desesperanza constituye una dimensión
cercana a la depresión, mientras que la desolación se asocia a la ansiedad. Estas dos
condiciones, aunque no suficientes, sí son necesarias en diverso grado para la génesis de
la conducta suicida. Estos autores, basándose en un estudio prospectivo, se plantean que
27
la conducta suicida está determinada por dos tipos de factores de riesgo en virtud de la
duración de su acción, unos de carácter agudo o a corto plazo (horas, días semanas,
meses, hasta un año) y otros de carácter crónico o a largo plazo (más de un año desde la
exposición). En este trabajo, los factores de riesgo de suicidio clásicos como la ideación
suicida, intentos previos, el grado de desesperanza, o el abuso de sustancias, se
relacionan significativamente con el suicidio a largo plazo (entre 2 y 5 años de
seguimiento), mientras que no existe esta relación cuando se consideran estos factores en
el primer año de seguimiento. Por otro lado, factores como el grado de ansiedad,
anhedonia, insomnio, falta de concentración, la presencia de crisis de pánico o el abuso
moderado de alcohol sí se relacionan con el suicidio a corto plazo.
Mann (1997). Realiza sus estudios y postula el modelo neurobiológico de estrés el cual es
el más citado en la literatura científica sobre la etiología de la conducta suicida. Este autor
propone un modelo que integra los conocimientos y hallazgos neurobiológicos del suicidio.
Su punto de partida presupone que la conducta suicida es la resultante de la interacción
entre el estrés ambiental y la predisposición y vulnerabilidad a dicha conducta (diátesis),
postulando los modelos estrés-diátesis, basándose en las hipótesis ya descritas por
Monroe y Simons (1999). Según este autor los factores de ambos tipos que contribuyen a
dicha conducta serían:
Factores de riesgo que actúan como estresantes: existencia de enfermedad mental,
intoxicación aguda por sustancias, mimetismo y crisis social y familiar.
Factores que afectan a la diátesis: Disminución de la función serotoninérgica, agresividad e
impulsividad, abuso crónico de sustancias, enfermedad crónica, existencia de abusos en la
infancia, dificultades en el soporte social y el cuestionamiento sobre las razones para vivir.
Cada uno de estos factores estaría mediado a nivel neurobiológico por hipo actividad en la
bioquímica de la serotonina encargada de los estadíos de placer, atribuyendo a dicha
disminución el valor de marcador de rasgo y por la respuesta a estrés mantenido del eje
hipotálamohipofisosuprarrenal que supondría un marcador de estado. El Dr. Mann (1997)
sostiene que la función serotoninérgica constituye un mecanismo de la conducta
contención de la conducta, y de ahí el riesgo de impulsividad asociado a la hipofunción
serotoninérgica. Sus hipótesis se concretan en dos modelos, uno referido al suicidio
28
consumado (a partir de estudios biológicos postmortem) y otro a los intentos de suicidio.
En ambos, los factores predisponentes (diátesis), a través de la disminución de la actividad
serotoninérgica, predisponen al sujeto a reaccionar ante ciertos factores estresantes con
una conducta autoheteroagresiva, lo que refleja una incapacidad de los mecanismos de
contención.
Turecki (2005). Desarrolla su modelo integrativo de trastornos de personalidad desde los
estudios de suicidio consumado que dirige en Canadá respeto de los traumas iniciales en
la infancia y sus observaciones acerca del uso y abuso de medicamentos y drogas.
El suicidio consumado en los trastornos de personalidad se relacionaría principalmente con
la agresividad y la impulsividad. Estas dimensiones psicológicas se encuentran en relación
con los acontecimientos en Trauma infantil - Familia – entorno - genes - 5-HT que es igual
a : Agresividad impulsividad Cluster B Consumo de tóxicos Depresión Suicidio Suicidio
(Ver figura 2.5) . La vida infantil (negligencia parental o abuso físico/sexual) y adulta, por
predisposición
a
una
acumulación
de
experiencias
negativas.
Además,
estas
características de la personalidad serían las que mediarían la agregación familiar del
suicidio. Por otro lado, los factores biológicos relacionados con la conducta suicida son
paralelos a los encontrados en los sujetos con impulsividad y agresividad, y Turecki define
este aspecto como un endofenotipo de conducta suicida. Para explicar los suicidios sin
rasgos agresivos y/o impulsivos, Turecki los considera, fundamentalmente, en personas
mayores con poca comorbilidad con el consumo de sustancias y en general, comorbilidad
parecida a los sujetos controles. En este caso señala la posibilidad de interacción entre
patología depresiva y rasgos de personalidad del clúster C de trastornos de personalidad,
enlazando con la teoría de rigidez cognitiva, en que los acontecimientos vitales adversos
son vividos como fallo o debilidad propia.
29
Agresividad
Impulsividad
Consumo de
tóxicos
Cluster – B
Trauma
infantil
C
Genes
Entorno
Depresión
Depresión
Consumo
de tóxicos
Suicidio
5-HT
Figura 2.5 Explicación del modelo de Turecki (2005).
2.5.1
Diátesis
Según Mann J.J. (2013), el término diátesis se emplea para referirse a la predisposición
que tienen ciertas personas para contraer una determinada enfermedad. El modelo de
estrés/diátesis intenta explicar el por qué algunas personas son más propensas a cometer
suicidio. Los factores estresantes típicos asociados con el comportamiento suicida incluyen
las experiencias traumáticas y la enfermedad psiquiátrica, principalmente la depresión.
Aunque se considera que el agravamiento del trastorno psiquiátrico puede llevar al suicidio,
una crisis psicosocial puede convertirse en el factor estresante que desencadene el intento
o al acto suicida.
El aspecto genético es imposible para dejar de considerarse como factor. Quienes intentan
o logran suicidarse tienen una historia familiar de actos suicidas, de manera comparable a
la predisposición para desarrollar otros trastornos como la enfermedad bipolar o la
esquizofrenia. La tasa de concordancia entre el suicidio y los intentos suicidas son
30
mayores entre los gemelos monocigóticos que entre los dicigóticos, y el suicidio es
frecuente en niños adoptados provenientes de padres biológicos que cometieron suicidio, a
pesar de las diferencias en el ambiente familiar según estudios PPS del IESM (”HD-HN”,
2003).
2.5.2.1 Factores de riesgo Individuales
La infancia se considera, en general, como una etapa de la vida feliz, en la que la conducta
suicida no puede estar presente. Esto no siempre es así, en la niñez ocurren actos
suicidas, los cuales no son reportados como tal o lo hacen como accidentes en muchos
países, y se considera que es un fenómeno que va en aumento.
En la infancia los factores de riesgo se deben detectar, principalmente, en el medio familiar
en el que vive el menor. Así, hay que tener en cuenta si fue un niño deseado o no, pues en
este último caso existirán en mayor o menor grado, de forma explícita o encubierta,
diferentes manifestaciones de rechazo, con la lógica repercusión psicológica en el menor.
La Organización Mundial de la Salud en su programa SUPRE (1999), en donde se dedicó
una investigación para la prevención del suicidio refiere que el suicidio es un acto
individual; ocurre en el contexto de una sociedad dada y ciertos factores socio
demográficos se asocian con él:
Sexo: en la mayoría de los países, más varones que mujeres cometen suicidio; la
proporción varón/mujer varía de acuerdo con el país. China es el único país en el cual los
suicidios femeninos sobrepasan en número a los masculinos en áreas rurales y son
aproximadamente iguales a los suicidios masculinos en áreas urbanas.
Edad: los grupos con edades mayores (por encima de 65 años) y menores (15-30 años)
sufren un aumento en el riesgo de suicidio. Datos recientes sugieren un aumento en las
tasas de suicidio en varones de edad mediana.
Estado civil: las personas divorciadas, viudas o solteras presentan un aumento en el
riesgo de suicidio. El matrimonio parece ser un medio protector para los varones en
términos del riesgo de suicidios, pero no es significativo para las mujeres. La separación
marital y el vivir solo aumentan el riesgo de suicidio.
31
Ocupación: ciertos grupos ocupacionales tales como cirujanos veterinarios, farmaceutas,
dentistas, granjeros y practicantes de medicina están en mayor riesgo de suicidio. No
existe una explicación obvia para este hallazgo, aunque el acceso a medios letales, la
presión en el trabajo, el aislamiento social y las dificultades económicas podrían ser las
razones.
Desempleo o retiro: existen asociaciones relativamente fuertes entre las tasas de
desempleo y las tasas de suicidio, pero la naturaleza de estas asociaciones es compleja.
Los efectos del desempleo están probablemente mediados por factores tales como la
pobreza, las privaciones sociales, las dificultades domésticas y la desesperanza. Por otro
lado, es más probable que las personas con trastornos mentales carezcan de empleo que
las personas con buena salud mental. A nivel de cualquier tasa se debe considerar la
diferencia entre lo que significa haber perdido el empleo recientemente y estar
desempleado desde hace tiempos: un mayor riesgo se asocia con el primero.
Residencia rural/urbana: en algunos países los suicidios son más frecuentes en áreas
urbanas, mientras en otros ocurren con más frecuencia en áreas rurales.
Migración: la migración con sus problemas anexos de pobreza, vivienda deficiente, falta
de apoyo social y expectativas insatisfechas, aumenta el riesgo de suicidio.
Otros factores: Ciertos factores sociales, tales como la pronta disponibilidad de medios
para cometer suicidio y los acontecimientos estresantes juegan un papel significativo en el
aumento del riesgo de suicidio.
2.5.2.2 Factores de Riesgo Psicológicos
Estudios recientes en personas jóvenes que cometieron suicidio han mostrado una alta
prevalencia (20-50%) de trastornos de la personalidad. Los trastornos de la personalidad
que están más frecuentemente asociados con el suicidio son la personalidad limítrofe y la
personalidad antisocial.
32
Los trastornos de personalidad histriónica y narcisista y ciertas tendencias psicológicas
tales como la impulsividad y la agresión, están también asociadas con el suicidio.
Trastornos de la Ansiedad: entre los trastornos de la ansiedad, el trastorno del pánico ha
sido más frecuentemente asociado con el suicidio, seguido por el trastorno obsesivocompulsivo (TOC). Los trastornos somatomorfos y los trastornos de la alimentación
(anorexia nerviosa y bulimia) están también asociados con el comportamiento suicida.
Además la OMS (2000).hace referencia que el riesgo suicida aumenta si se presentan los
factores por:
o
Separación marital.
o
Pérdida sensible.
o
Problemas familiares.
o
Cambio en el estatus ocupacional o financiero.
o
Rechazo por parte de una persona importante.
o
Vergüenza o temor a ser encontrado culpable.
2.5.2.3 Factores de Riesgo Bioquímicos
El riesgo de suicidio aumenta en las enfermedades físicas crónicas. Además,
generalmente existe una tasa aumentada de trastorno psiquiátrico, especialmente
depresión, en personas con enfermedad física. La cronicidad, la inhabilidad y el pronóstico
negativo se correlacionan con el suicidio.
Enfermedades Neurológicas: la epilepsia se ha asociado con un aumento en el suicidio.
Este incremento se atribuye al aumento en la impulsividad, la agresividad y la inhabilidad
crónica asociadas con la epilepsia. Las lesiones en la médula espinal y el cerebro también
aumentan el riesgo de suicidio. Estudios recientes han mostrado que después de un
derrame particularmente en presencia de lesiones posteriores, las cuales causan mayor
inhabilidad y deterioro físico; 19% de los pacientes se deprimen y presentan tendencias
suicidas.
33
Neoplasmas: el riesgo de suicidio es más alto al momento del diagnóstico y en los
primeros dos años de la enfermedad terminal, con un aumento del riesgo en los casos de
malignidad progresiva. El dolor es un factor que contribuye significativamente al suicidio.
VIH/SIDA: la infección por este virus, representan un riesgo aumentado de suicidio en los
jóvenes, con altas tasas de suicidio. El riesgo es mayor al momento de la confirmación del
diagnóstico y en las etapas tempranas de la enfermedad. Los usuarios de drogas
intravenosas están en mayor riesgo aún.
Otras condiciones médicas crónicas tales como enfermedades renales, hepáticas, óseas y
articulares, cardiovasculares y trastornos gastrointestinales están implicados en el suicidio.
Las inhabilidades para moverse, ver u oír pueden precipitar el suicidio. En años recientes,
la eutanasia y el suicidio asistido se han convertido en problemas que pueden confrontar
los médicos. La eutanasia activa es ilegal en casi todas las jurisdicciones y el suicidio
asistido está atrapado en controversias morales, éticas y filosóficas.
Los siguientes factores aumentan el riesgo de suicidio:
2.6
o
Edad menor de 25 años en varones
o
Fase temprana de la enfermedad
o
Abuso del alcohol
o
Fase depresiva de un trastorno bipolar
o
Estado mixto (maniaco-depresivo)
o
Manía psicótica
Algunas probables causas del aumento de suicidio.
Los factores estresantes que pueden aumentar el riesgo de suicidio son principalmente la
pobreza, la pérdida de un ser querido, las discusiones entre familiares o con amigos, la
ruptura de una relación y los problemas legales o laborales (MANN, JJ, 2005).
34
La O.M.S. en el 2009 ha estudiado a las recesiones económicas, el desempleo asociado,
la desintegración social, la inestabilidad política y el colapso social, como parte de las
causas de aumento en la tasa de suicidio a nivel global.
Evidentemente, es imposible separar el impacto de los estresores ambientales como el
aumento de vehículos, de fábricas, aeropuertos, contaminación y falta de recursos que
permitan el desarrollo y del sustento de las necesidades básicas y primordiales para
subsistir
En cuanto al perfil del temperamento y la personalidad de quienes intentan cometer
suicidio en México, se encuentran una actitud de búsqueda de novedades, evitación del
daño, preocupación por trascender, pero sin una definición clara de objetivos y metas, y
una baja capacidad de cooperación (Becerra B, 2005). Por otro lado el autor de prevención
del suicidio, Foster T,
(2002), analizaba
que es frecuente la apología aunada a la
vergüenza, la desesperanza y la falta de motivación por vivir y entre suicidas adultos
mayores es frecuente cierta forma de reproche.
Una característica básica del suicida es una clara intención de morir, asociada a pocos
motivos interpersonales para continuar viviendo. En los pacientes internados por intento de
suicidio, a menudo se detecta la pérdida del control, asociada con ansiedad, pánico y
vacuidad, todo ello aunado a una discapacidad para enfrentar y resolver problemas,
particularmente entre los adolescentes.
La mayoría de los pacientes suicidas tiene una historia real, temida o imaginaria de pérdida
reciente, como puede ser la divergencia o pérdida de alguien importante, disolución de una
relación amorosa, embarazo no deseado o aborto reciente. Por otro lado, una enfermedad
física, acompañada de depresión, generalmente está presente entre 25% y 75% de todas
las víctimas de suicidio. En estudios post-mortem se ha encontrado que 50% de los
hombres que se suicidaron lo hicieron dentro del primer año en que recibieron el
diagnóstico de cáncer. En mujeres, es relevante el dato de cáncer de mama o uterino,
aunque otras enfermedades como la esclerosis múltiple, la enfermedad cardiovascular y la
demencia aumentan el riesgo de suicidio en ambos géneros. La epilepsia representa un
riesgo y es relevante por el acceso a los barbitúricos (Foster, Pl. 2009).
35
2.7.
El suicidio como evento critico
El proceso suicida se inicia en el momento en que comienzan los pensamientos sobre
cómo quitarse la vida, pasa por la realización de los primeros intentos suicidas, con un
incremento gradual de la letalidad del intento, hasta lograrlo; es decir, la suicidalidad, que
comprende las ideas y deseos suicidas o ideación suicida, las conductas suicidas sin
resultado de muerte o intentos suicidas y los suicidios consumados. Así se establece una
secuencia progresiva. Es posible que ocurran manifestaciones previas con actitudes de
escape, venganza, altruismo o búsqueda de riesgos. Por otro lado, se han descrito tres
características dependientes de rasgo:
a) pensamientos de derrota, en otras palabras, una tendencia a percibirse como perdedor
cuando se enfrentan situaciones estresantes de tipo psicosocial
b) percepciones de "imposibilidad de escapatoria", asociadas a alteraciones de memoria
autobiográfica y déficit para resolver problemas.
c) percepción de "imposibilidad de rescate", es decir, desesperanza, el abandono de los
intentos por responder a situaciones estresantes al carecer de control sobre ellas.
36
CAPITULO III
INTERVENCIÓN TANATOLÓGICA EN EL APOYO DEL EVENTO
SUICIDA
3.
Manejo de la Familia de un suicida
Pérez Barrero (2014), en su manual de suicidiologia menciona que los sobrevivientes
que tienen que tratar con sentimientos negativos, pensamientos sobre su posible
participación en el suicidio o lo que dejaron de hacer para evitarlo”.
La causa de muerte que genera mayor culpabilidad, hostilidad y estigmatización es el
suicidio. Por tanto, al enfrentar a la familia del suicida, lo primero es:
•
Tener en cuenta el grado de shock y qué recursos inmediatos están a la disposición
de la familia para su apoyo emocional.
•
Detectar los sentimientos de culpa y responsabilidad por lo ocurrido.
•
Detectar posibles pensamientos suicidas, amenazas y otras conductas afines entre
los familiares del occiso.
•
Ayudar a la familia a reconocer que el suicidio estuvo relacionado con la posible
enfermedad del individuo y no con una falla de ellos, pues está comprobado que los
familiares de los suicidas están en peligro de tener un comportamiento similar por diversos
mecanismos, entre los que la imitación desempeña su papel.
Es conveniente considerar que la clásica reacción de duelo, en el caso de los familiares del
suicida, es catastrófica por sus manifestaciones.
En cuanto a la culpabilidad que con frecuencia sienten los sobrevivientes a un suicida, es
posible manejarla en dependencia del grado de responsabilidad que sobre su vida pudo
tener el fallecido. Así, si el suicidio fue realizado por un sujeto sin responsabilidad alguna
sobre su vida en esos momentos o sólo la tenía parcialmente, le hacemos entender a los
familiares que:
•
La culpa es una fase habitual por la que todos pasamos cuando muere un ser
querido, con independencia de la causa que la origine; ésta dura cierto tiempo en el cual el
individuo se cuestiona constantemente qué hizo o qué dejó de hacer para que los hechos
ocurrieran. Eso es muy normal.
37
•
Hay enfermedades, como la padecida por esa persona, en las que el suicidio,
aunque ocurrió en ese determinado momento, pudo haber ocurrido mucho antes y si no
sucedió así, en eso mucho tuvo que ver los cuidados y las atenciones brindadas por la
familia. El suicidio en esas enfermedades es como la fiebre en la amigdalitis, siempre está
presente y no es fácil de evitar cuando la persona no tiene poca o ninguna responsabilidad
sobre su vida.
•
El propio suicida no hubiera deseado padecer la enfermedad que lo llevó al suicidio,
ni la familia, ni el médico, ni el psicólogo, ni el psiquiatra.
Si el suicida tuvo plena responsabilidad sobre su vida, se le hace comprender a la familia lo
siguiente:
•
Las personas, cuando tienen determinada forma de ser, o ciertos rasgos en su
carácter, se convierten en sus propios enemigos más peligrosos.
•
Se interroga al familiar, ¿cómo usted podía evitar esto?, y por lo general responde
con aquellas ideas que reflejan la culpabilidad por lo sucedido, esto es, lo que no hizo o
hizo mal. Se le escucha atentamente y se le pregunta entonces, ¿durante qué tiempo
usted iba a poder evitar lo ocurrido?. Es posible que responda con un plazo, tras lo cual se
debe indagar: Y después, ¿cómo iba a evitar el suicidio, si él seguía siendo de esa manera
y no tenía interés en cambiar?
Si aún no ha comprendido el mensaje que se le quiere dar de no sentir culpabilidad por lo
ocurrido, se razona como sigue, ¿qué culpa tiene mi madre si ahora, cuando yo termine de
hablar con usted, intento el suicidio?, ¿no se da cuenta de que soy un adulto, hago lo que
deseo y nadie lo puede impedir?. Para hacerlo, tendría mi madre que encadenarse a
mí, dormir conmigo, bañarse conmigo, salir conmigo, y eso es imposible. Suponiendo que
se pudiera hacer todo eso por un tiempo, la vida no tendría ninguna calidad para ella ni
tampoco para mí. Por otra parte, si deja de estar encadenada a mí yo puedo intentar el
suicidio, por lo que tendría que pasarse toda su vida de esa manera, lo cual es un absurdo.
En seguida otra interrogación, ¿quién le cuida a usted y a mí para que no nos suicidemos?
Obviamente, ninguna persona tiene que hacerse responsable de la vida de otra, si no se
trata de un niño, un enfermo mental grave sin capacidad para discernir entre lo bueno y lo
malo, un demente que ha perdido su total entendimiento o un retrasado mental grave que
nunca lo ha tenido.
38
Un último recurso puede ser preguntar al familiar si él le inculcó la idea del suicidio, si le
facilitó los medios para llevarlo a cabo, las cuales seguramente serán respondidas de
manera negativa. Acto seguido se le asegura el conocimiento de todo lo hecho por él para
modificar su manera de ser, cuántos consejos le dio y todo lo sufrido por ese carácter del
difunto.
Más difícil se hace el manejo cuando la culpa se basa en hechos reales, como por ejemplo,
que haya familiares con intento suicida previo al del ser querido. En casos como esos no
es prudente intentar eliminar toda la culpabilidad, pues eso puede ser percibido como un
engaño o que se le trata de consolar sin las razones suficientes para ello. Es conveniente
conocer lo siguiente en relación con este fenómeno:
•
El efecto imitativo de la conducta suicida está reconocido. En 1841, Willian Farr
sentenció: “No hay un hecho mejor establecido que el efecto imitativo en la conducta
suicida”. En nuestros días, este efecto está relacionado con el manejo que hacen del tema
los medios masivos de difusión y las noticias sensacionalistas sobre el suicidio. Los
antecedentes familiares de esta conducta siempre se citan como un factor de riesgo y
restarle o negar su importancia sabiendo lo anterior, pondría al descubierto su falta de
autenticidad ante la persona en crisis, la cual tiene una sensibilidad especial para detectar
cuando se le brinda una información distorsionada.
Este tipo de personas suele necesitar sentirse culpable, pero no totalmente. Él tolera una
parte de la culpabilidad que le pertenece y agradece que se le permita cargar con ella y
continuar viviendo con dignidad.
Teniendo en cuenta estos dos aspectos mencionados, le haremos la siguiente
observación: “Usted, es cierto, había intentado contra su vida y eso como es lógico lo hace
sentir culpable del suicidio de su familiar y yo considero que ese antecedente pudo haber
influido. Pero si se detiene a reflexionar, él tenía unas características en su forma de ser
muy diferentes a las suyas. ¿De quién las aprendió?,no sabemos. De igual manera que no
podemos determinar de quien aprendió esas cosas, tampoco se puede decir que no
quererse la vida lo aprendió de usted, única y exclusivamente.
Pero, además, usted se da cuenta cuando otra persona está haciendo algo mal hecho y no
lo imita a ciegas por el mero hecho de presenciarlo o de saber que ocurrió. En otras
palabras, si se conoce lo que es bueno, regular y malo, no tiene porqué imitar esto último a
39
menos que lo desee, porque nadie está obligado fatalmente a imitar lo malo cuando puede
tratar de imitar lo bueno. ¿Cómo veo las cosas, entonces?. Para mí usted hace un tiempo
hizo algo que no estuvo correcto lo cual tal vez influyó de alguna manera en lo sucedido
con su ser querido, pero eso no constituye la causa del suicidio, pues este tipo de conducta
se ocasiona debido a la conjunción de múltiples factores y nunca uno solo de ellos. En este
caso en particular, el mayor peso lo constituyeron sus rasgos anormales de carácter, que
no sólo le ocasionaron la muerte sino que antes lo llevó a tener dificultades en su escuela,
el matrimonio, con los amigos, en el trabajo, etc”.
Una vez asistido el familiar del suicida con antecedentes de igual tentativa, es útil tomar
determinadas medidas de carácter general que faciliten la elaboración del duelo y, por
tanto, su evolución dentro de límites normales. Estas medidas son:
•
Retirar fotos del fallecido de los lugares donde con frecuencia se reúne la familia.
Cuando el duelo se haya resuelto, se puede colocar alguna donde se estime, pues ya no
se recordará con la intensidad afectiva de los primeros días. Mientras, es mejor tener algún
lugar para ir expresamente a eso y no donde se encuentre la imagen con solo pasar.
•
No llevar fotos del fallecido consigo (billeteras, monederos, documentos de
identificación, medallas, etc.).
•
Retirar sus objetos personales guardándolos en un lugar seguro, pero no visibles a
simple vista.
•
Modificar la habitación del fallecido o el lugar donde permanecía.
•
No asistir con frecuencia al cementerio.
•
Seguir vistiéndose como siempre lo ha hecho. Si hay tradición de llevar luto no
tratar de impedirlo.
•
Permitir que los niños continúen viviendo su rutina cotidiana, esto es, jueguen, vean
los programas infantiles en la televisión, etcétera.
40
•
No olvidar que el adolescente tiene su propia manera de experimentar su aflicción
por lo ocurrido y no tiene que manifestarse de su misma forma. Aunque se le vea riendo en
determinados momentos, él sufre tanto como usted, no lo olvide.
•
Es conveniente hablar con los menores sobre lo ocurrido, y relacionar siempre el
suicidio con la locura (aunque no sea cierto), pues esta asociación puede disminuir la
posibilidad de imitación, “el loco es el que se suicida y yo no lo estoy, por tanto, yo no me
suicido”.
3.1
Etapas de la intervención tanatológica
Si bien en la tanatología no se trata de hacer recetas de cocina; contextualizando que se
trate de un proceso que vaya paso a paso estrictamente para que este se lleve a cabo de
una forma adecuada, es importante considerar que las siguientes etapas apoyarán al
tanatólogo a poder adentrarse a la familia o al familiar que ha sido afectado de manera
dramático por haber encontrado a su familiar en un proceso de muerte por suicidio, a
continuación encontraremos las diferentes etapas propuestas para la intervención
tanatológica.
3.1.1 Relación de empatía
Establecer contacto de tipo verbal y no verbal, es importante que la persona con la cual se
va a trabajar perciba que se está interesado en escuchar y atender para que pueda contar
su propia historia y a su vez exprese y pueda reflejar sentimientos
No es recomendable bromear o no dar importancia así como ignorar sentimientos.
3.1.2 Evaluar y definir
En la intervención tanatológica se debe conocer la dimensión del problema y saber
formular preguntas abiertas que faciliten expresión de los sentimientos y conocerlos de
modo que abstenerse a preguntas que la respuesta sea sí o no.
41
Evaluar el estado de ansiedad, depresión, el estado emocional, el peligro suicida.
Preguntar directamente si es necesario, no se recomienda ignorar o no explorar cualquiera
de estos estados afectivos y definir qué acciones se deben tomar como visitar a un
especialista.
3.1.3 Romper expectativas e informar
Las expectativas de los pacientes pueden estar demasiado elevadas, en ocasiones pueden
pensar que la tanatología puede resolver el sufrimiento por completo y no lo es por lo que
hay que preguntar cuáles son sus expectativas y ser claros y concisos acerca de los
alcances de esta disciplina con la finalidad de generar la ruptura de expectativas e informar
posibles soluciones.
Es adecuado analizar los obstáculos comunicacionales directamente.
Establecer prioridades ayudará a la calidad de vida del paciente.
3.1.4 Explorar acción-reacción de la crisis
Se trata de acciones concretas de tomar una medida a tiempo ya que los eventos
traumáticos pueden dejar en shock a las personas y volverlos mas susceptibles a un acto
impulsivo por lo que hay que indagar y prevenir las reacciones así como poder afrontarla,
en este caso se debe poder contener al paciente, acompañarlo y ser tímido o ser indeciso
no es conveniente.
El papel del tanatólogo es ser directivo, confrontar, también es retraerse de asumir
decisiones o responsabilidades cuando sea necesario, siempre se debe preguntar a los
familiares involucrados si se encuentra de acuerdo.
3.1.5 Establecer probables metas y seguimiento.
Después de haber escuchado, acompañado, evaluado, definido, roto expectativas,
explorado la forma en la que los pacientes se expresan y reaccionan, es necesario que el
doliente se reinserte a sus actividades normales en la mayor medida de lo que se pueda,
42
por lo que es importante platicar con la persona y que se proponga o piense alguna meta
a corto, mediano y largo plazo, el terapeuta también deberá identificar la situación actual
del paciente y proponerse una meta deseable de recuperación.
El seguimiento se enfoca a realizar re contacto para evaluar progreso o retroceso. en la
tanatología no se debe dejar la evaluación a otro que no conoce lo sucedido.
Siempre deje abiertas las posibilidades de contacto con sus pacientes, ya sea de manera
telefónica, escrita o incluso puede realizar una visita domiciliaria que permita la
comunicación y fomente la salud.
3.2
Pasos de la intervención en crisis.
Contextualizando que todo evento suicida se genera en una crisis, por una crisis y suele
dejar crisis, esta tesina cita a continuación a Daniel Benveniste P (2000), es un psicólogo
clínico originario de San Francisco, California. Reside y trabaja en Caracas desde Marzo,
1999. Escribió un artículo a raíz de la inundación ocurrida en Diciembre 1999, que devastó
gran parte de Venezuela y creó traumas importantes para tantas personas, en dicho
artículo menciona el encuadre y los pasos para una intervención en crisis en donde se
pretende que el paciente con TEPT se reinstaure a su vida regularmente.
El encuadre en la intervención en crisis es diferente del de un encuadre clínico. El
consejero puede estar en una escuela o en una iglesia, en un campo o bajo un árbol. Y así
como los encuadres son diferentes en una intervención en crisis y en una clínica, también
son diferentes los problemas con los que el consejero de crisis debe tratar. Los problemas
incluyen los síntomas descritos en la sección anterior sobre el estrés agudo. Durante la
crisis, la meta del tratamiento no es el cambio profundo del paciente, o la revisión del
origen infantil de los conflictos del paciente. La meta de intervención en crisis es ayudar a
que el paciente lidie con su trauma. La meta es ayudar al paciente a ajustarse a su nueva
situación. La meta es devolver al paciente su nivel anterior de funcionamiento. Estas metas
se logran invitando al paciente a hablar sobre su experiencia, para que pueda observar el
evento desde cierta perspectiva, tomando cierta distancia; ayudarle para que logre ordenar
43
y reconocer sus sentimientos asociados, así como asistirle en la resolución de los
problemas inicialmente prácticos e inmediatos.
 Primer contacto. En el primer contacto será útil conseguir cierta información como
el nombre de la persona, condición médica, sistema de apoyo social, etc., pero el
paciente en crisis no debe someterse a una evaluación prolongada. El consejero
debe intentar que el paciente esté confortable, clarificar la tarea e invitarlo a hablar.
Un buen consejero de crisis es un buen oyente pero el consejero de crisis es a
menudo más activo que un psicoterapeuta que ve a sus pacientes con regularidad.
El consejero de crisis clarifica, tranquiliza, educa, ofrece consejos sobre aspectos
prácticos que atiendan a las necesidades de los pacientes; busca consultar acerca
de la medicación con médicos y psiquiatras y refiere a los pacientes a donde fuese
necesario. El consejero necesita estar muy atento a la condición médica de los
pacientes y realizar consultas médicas si la ansiedad, depresión, agitación o
insomnio están presentes en niveles que dañan severamente el funcionamiento del
paciente o hacen imposible la intervención de la crisis.
 Metas a corto y a largo plazo .En medio de una crisis las personas pierden las
perspectivas. Se ven inundadas de pensamientos y sentimientos que les dificultan
el establecimiento de prioridades y, como resultado, tienden a preocuparse mucho
por las cosas que no pueden resolver y a evitar o ignorar las preocupaciones más
inmediatas del momento que sí sería posible para ellos resolver. Por esta razón es
a menudo útil ayudar al paciente a que organice sus pensamientos en dos grupos
de metas - un grupo de metas a corto plazo y un grupo de metas a largo plazo.
 Las metas a corto plazo. Incluyen tranquilizar al paciente, intentar manejar su
intenso miedo, hablar acerca de lo que le ha sucedido, conseguirle resguardo
durante la noche, y asegurarse de que tiene algo que comer, etc.,
 Las metas a largo plazo.Incluyen ayudarle al paciente en su búsqueda de trabajo,
de una terapia más larga si es necesario, albergue permanente, etc., El consejero
de crisis necesita ser muy ACTIVO y DIRECTIVO ayudando al paciente a definir
estos dos tipos de meta y así asistiendo, de una manera muy práctica, a lograr las
metas cortas y a planificar las metas a largo plazo.
44
 Haciendo un plan. Las personas en crisis tienen dificultades para concentrarse,
pensar claramente, usar un juicio adecuado y jerarquizar prioridades. Es a menudo
útil para el terapeuta tomar apuntes mientras habla con el paciente, lo que le
permitirá guardar las huellas de toda la información y, además, tener una lista de
aspectos a recordar para ser cubiertos durante la entrevista. Al final de la sesión es
a menudo muy útil ESCRIBIR UN PLAN para que el paciente pueda seguir y
despedirlo con el plan en su mano. Es preferible preparar el plan con la
colaboración del paciente, escribirlo en caligrafía legible, numerar cada uno de los
puntos y estructurarlo para que sea fácil leerlo. El plan puede contemplar aspectos
tan simples y concretos como los siguientes:
1.
Si me siento perturbado, hablaré con un consejero.
2.
Llamaré a mi tío para ver si puede ayudarme durante las
próximas dos semanas.
3.
Hablaré con mi doctor sobre reemplazar mi medicación usual
para mi asma.
4.
Anotaré mi nombre en la lista para alojarme en determinado
albergue.
5.
Iré a la agencia para buscar trabajo
 Contando la historia. Las personas desarrollan los síntomas de un Desorden de
Estrés Agudo (Acute Stress Disorder) porque, como ya hemos dicho, han sido
expuestos a una situación traumática que sobrepasó su habilidad de manejarse en
su modo usual. Por consiguiente, sus síntomas sirven para cubrir o esconder el
agobio y las experiencias sin metabolizar. Cuando el paciente cuenta la historia de
su experiencia traumática puede llorar, reírse, gritar, susurrar, quedarse callado
durante algún tiempo, evocar un recuerdo que traiga a su mente otra pérdida
anterior (aunque pudiera no estar aparentemente relacionada), o mostrarse
preocupado con algún aspecto de su historia que pudiera parecer insignificante. El
terapeuta debe escuchar pacientemente y ayudar al paciente a retornar a su
historia.
45
 Temas comunes en las historias de traumas.En el proceso de expresar las
experiencias del trauma con palabras encontramos varios cuadros que se repiten
(esta lista no es exhaustiva):
A.
Aquellos que son agobiados por la emoción y tienen dificultad para
expresarse.
B.
Aquellos que sin ninguna emoción en absoluto cuentan una historia de horror.
C.
Aquellos que se sienten culpables por sobrevivir al desastre mientras otros
murieron o resultaron heridos.
D.
Aquellos que sienten que ellos causaron la calamidad de alguna manera o
que debieron haber hecho algo diferente para salvar a alguien.
Cuando las personas están agobiadas por sus emociones, los consejeros deben ayudarles
a tranquilizarse conduciéndolos a un lugar callado, ofreciendo una taza de agua,
permitiéndoles mostrar su emoción por un rato y luego ayudándolos a intentar hablar sobre
lo que están experimentando. Sentarse con el paciente en silencio o permitirle su lamento
es muy útil durante algún tiempo pero posteriormente será importante ayudarles a intentar
hablar sobre lo indecible.
Para pacientes que no sienten ninguna emoción, el consejero puede señalar los
sentimientos usuales que la mayoría de las personas podría tener en tales circunstancias y
podría preguntarse con el paciente qué sentimientos podrían estar fuera de su vista. Pero
también es importante recordar que si una persona reacciona de esta manera, aislando por
completo la emoción, esto le es útil para protegerse de una emoción agobiante. Por lo
tanto, es importante que el consejero respete las defensas del paciente y le dé tiempo para
permitir que los sentimientos sobre la experiencia afloren. Consejeros de crisis han
reconocido durante muchos años la manera en que algunas víctimas de trauma pueden
parecer estar bien en los primeros días que siguen a la crisis pero se desmoronan luego de
una semana o dos, cuando ya se encuentran bajo condiciones seguras en otro contexto. 3)
También es muy común encontrar quienes se sienten agobiados con sentimientos de culpa
por haber sobrevivido a la tragedia mientras otros perecieron. El consejero de crisis debe
supervisar el riesgo suicida en estos pacientes y ayudarles en el duelo por sus pérdidas
invitándolos a hablar sobre las personas y cosas que han perdido. También es útil a veces
preguntarle a la persona si su fallecido ser amado habría deseado que el paciente sufra la
culpa por sobrevivir o, si por el contrario, hubiese deseado que él continúe viviendo de una
46
mejor manera. Esto tiende a cambiar el enfoque de la culpa por sobrevivir al luto. 4) para
aquellos que sienten que pueden ser, de alguna manera, los causantes del desastre o que
hubiesen podido hacer algo para salvar a su familia, es importante ayudarles a reconocer
el poder que el desastre natural tiene en si mismo, a diferencia de el ínfimo poder que tiene
el ser humano en esos casos. También a reconocer el miedo y la confusión propios de ese
momento, y, nuevamente, al duelo por sus pérdidas. Después de que la persona ha
contado su historia, es a menudo útil volver a relatarla una y otra vez. No es necesario
sugerirles que lo hagan, pero es conveniente invitarles a que se sientan libres para contar
su historia repetidamente sin sentir que son personas aburridas por el hecho de ser
repetitivas. El consejero puede esperar que cada vez que se repite la historia, aparezcan
mas detalles que favorezcan alguna elaboración y faciliten la descarga de los afectos.
 Finalización. La intervención en crisis es, por su naturaleza, muy corta. Muchas
intervenciones tienen lugar únicamente en UNA sesión. Es importante conducir la
sesión como un tratamiento de una sola sesión. La intervención de crisis debe
concluir con un plan concreto a seguir para el paciente. El plan debe escribirse y
dársele al paciente. Si el paciente es un niño, el plan debe entregarse al adulto a su
cargo o debe archivarse como parte de su tratamiento para el cuidado continuo del
5 niño. Asimismo es muy importante no olvidar referir al paciente, de ser necesario,
a cualquier otro especialista que pudiera requerir en diversos campos y finalmente,
paciente y terapeuta necesitarán despedirse. El terapeuta no debe preocuparse por
ser demasiado neutral. No es problemático que en una situación de crisis el
consejero exprese tristeza y rabia con relación a la tragedia del paciente, ofrezca
consejo y desee suerte a su paciente. Aunque el contacto físico es evitado en
psicoterapia, los abrazos no son poco comunes en medio de los eventos
catastróficos. Una caricia tranquilizante o un abrazo a veces pueden representar
toda la diferencia. Mientras que los consejeros necesitan no temer tocar a un
paciente, deben a la vez respetar las necesidades de éste y recordar que el
paciente en crisis a menudo se siente como un nervio expuesto y que el afecto
físico a veces pudiera confundirlo.
47
3.3
Características del Tanatólogo en el apoyo del evento suicida.
A. Honestidad
Hablar al usuario sobre su situación real, evitar simplificar o minimizar los hechos y no
generar falsas expectativas.
No dar al usuario falsas expectativas sobre su situación y mantenerlo en contacto con la
realidad.
B. Congruencia
Es la coincidencia y equilibrio entre lo que se piensa (ideología),
C. Aceptación
Aceptar que las personas piensan, sienten y actúan de forma diferente. Respetar sus
creencias, estilos de vida, costumbres, cultura y diversidad sexual.
D.Sensibilidad
Es la capacidad de vivenciar las emociones que genera el usuario. (Ternura, tristeza,
alegría, enojo).
E. Empatía
Situarse en la posición de la otra persona y comprender cómo se siente, “es ponerse en los
zapatos del otro”; no debe confundirse con la lástima.
F. Creatividad
Es el uso de los recursos profesionales que tiene quien da la consejería para facilitar el
trabajo que realiza con el usuario.
48
3.4 Las 3 R de Resnik.
Resnik en 1969 propuso un trabajo para realizar con los amigos y familiares de un paciente
suicida. Este proceso terapéutico ha sido de gran ayuda en la labor, siendo una
herramienta única para ayudar a los pacientes en este largo y doloroso camino de
recuperación. Consiste en tres pasos fundamentales: Resucitación, Rehabilitación,
Renovación.
A este proceso el Dr. Alejandro Águila Tejeda lo llamado el proceso de las tres “R”: En la
Resucitación se busca dar un soplo de vida a los familiares más afectados
psicológicamente; lo que generalmente ocurre es que al fallecer un familiar no todos los
miembros de la familia lo viven de igual forma por ello y dependiendo del tipo de relación
que haya prevalecido va a tener cada persona sobreviviente un duelo en forma, intensidad
y duración diferente.
Generalmente es importante explicar y mostrar a los sobrevivientes que aunque sientan
que algo en ellos ha muerto, lo que ya no existe es la posibilidad de continuar las
actividades que realizaban con su familiar fallecido, pero que ellos continúan viviendo.
Desde una visión Psicoanalítica se habla de que cuando los deudos dicen sentirse
“muertos en vida” hay una identificación proyectiva, es decir se viven y sienten como la
persona fallecida para inconscientemente estar muertos también. Si esto se preserva en
tiempo ya indicados anteriormente podría tratarse de un estado patológico y requerirá
atención psicoterapéutica. La Rehabilitación emocional; este proceso de duelo por suicidio
es similar a la que viviría una persona que se lesiona o fractura y que necesita de una
férula o muleta, la cual se retirará cuando la parte afectada se restablezca. Igualmente la
ayuda psicoterapéutica y tanatológica se llevará a cabo un tiempo que no se puede definir
pero que es claro que es temporal y por supuesto varía de acuerdo a la estructura de la
personalidad de cada miembro de la familia. En el campo de la tanatología se cuentan con
muchos elementos para este segundo momento desde libros, artículos, películas hasta
largas charlas en donde prevalece el efecto catártico (salida afectiva de emociones
contenidas) y con ello se van liberando sentimientos y encontrando explicaciones,
poniendo palabras a las emociones, evitando así una mala salida como enfermedades y
trastornos de personalidad. Si los familiares no logran pasar este proceso de rehabilitación
adecuadamente es probable que se presente un “duelo congelado” (Estancamiento que
impide la elaboración del duelo). El tercer y último momento de este proceso se refiere a la
Renovación lo cual como la palabra lo indica es el cambio de pensamientos acciones y
49
actitudes. Aquí es necesario ayudar e impulsar a los familiares del paciente suicida a que
resuelvan el duelo y la ligazón con el suicida. Todas las nuevas actividades, las acciones
diferentes y cambios ayudan a que los familiares perciban que ellos siguen vivos y en esta
renovación progresen y superen el duelo. Es común que algunos familiares sientan que si
realizan las cosas que a su familiar le gustaba en vida estén más unidos a él o ella, por ello
habrá que valorar cuales actividades si ayudan y cuales sólo estancan la situación
emocional.
3.5
Promueva acciones de salud interdisciplinaria.
Es importante que las personas con ideación e intento suicida, así como sus familiares
sean valorados por un especialista ya que este es un factor de riesgo para cometer suicidio
y es necesario que un profesional en salud física y mental, el tanatólogo debe considerar
siempre tener contacto con estas referencias, así como promover las visitas a control por
los servicios de salud mental.
A continuación se muestran las intervenciones que en México se marcan de acuerdo al
Manual de Diagnóstico y Manejo del Estrés Postraumático (2011).
En la visita al Psicólogo: Intervenciones psicoterapéuticas en el tratamiento de la
conducta suicida
Terapias de corte cognitivo-conductual
Las terapias cognitivo-conductuales son efectivas en adultos con conducta suicida cuando
se comparan con “no tratamiento” o “tratamiento habitual”. Cuando se comparan con otras
formas de psicoterapia no existen diferencias significativas en la efectividad comparada.
Las terapias cognitivo-conductuales son más efectivas cuando se orientan a reducir algún
aspecto concreto de la conducta suicida que cuando tratan de disminuir ésta de forma
indirecta centrándose en otros síntomas o signos asociados .
En adultos, los tratamientos cognitivo-conductuales de carácter individual o combinados
con sesiones grupales obtienen mejores resultados que en formato grupal. Sin embargo,
en adolescentes, la terapia grupal parece más eficaz que la terapia individual.
50
En pacientes con trastorno límite de la personalidad y conducta suicida, la TDC muestra
una efectividad comparable al resto de tratamientos cognitivo-conductuales.
En personas mayores de 60 años con depresión mayor e ideación suicida, el tratamiento
antidepresivo o TRP y seguimiento telefónico obtuvo una reducción significativa de la
ideación suicida en comparación con el tratamiento habitual.
En adolescentes con depresión mayor, la terapia combinada de fluoxetina y TCC produjo
una mejoría más rápida en comparación con fluoxetina y TCC de forma independiente, lo
que representa un efecto protector de la conducta suicida. Sin embargo en adolescentes
con depresión moderada-grave, la TCC en combinación con fluoxetina y cuidados estándar
amplios no fue más efectiva que la fluoxetina combinada con dichos cuidados.
La terapia cognitivo-conductual redujo de forma significativa la conducta suicida en
pacientes con trastorno límite de la personalidad, en pacientes con conducta suicida
recurrente y en pacientes con esquizofrenia crónica resistente a la medicación.
Tanto la TDC como la psicoterapia basada en la transferencia propiciaron una mejoría
estadísticamente significativa de la conducta suicida en pacientes con trastorno límite de la
personalidad.
En adolescentes con depresión y riesgo suicida, la TRP redujo de forma significativa las
puntuaciones de las escalas de depresión, disminuyó el riesgo de suicidio y aumentó
significativamente la autoestima y la asertividad. En adolescentes con trastorno límite de la
personalidad y trastorno bipolar, la terapia dialéctico-conductual podría ser efectiva en la
reducción de la conducta e ideación suicidas.
Terapia interpersonal
La terapia interpersonal psicodinámica breve realizada en adultos tras un episodio de
intoxicación medicamentosa voluntaria obtuvo a los 6 meses mejores resultados (menor
frecuencia de autolesiones auto informadas, menores puntuaciones en el Inventario de
depresión de Beck y mayor satisfacción con el tratamiento) que el tratamiento habitual.
51
En pacientes mayores de 60 años con depresión e ideación suicida, tras 24 meses de
tratamiento con TIP y/o citalopram, se redujo de forma significativa la ideación suicida en
comparación con el grupo que recibió tratamiento habitual.
Una intervención intensiva de TIP en adolescentes con riesgo suicida fue más efectiva que
el tratamiento habitual en la disminución de depresión, ideación suicida, ansiedad y
desesperanza.
No existe evidencia suficiente para determinar si en menores de 16 años con ideación y
conducta suicidas, la terapia familiar es un tratamiento eficaz .
Terapia psicodinámica
En pacientes con trastorno límite de la personalidad y abuso de alcohol, la terapia
psicodinámica deconstructiva fue eficaz en la disminución de la conducta suicida, el abuso
de alcohol y la necesidad de cuidado institucional, en comparación con el tratamiento
habitual.
Con pacientes con trastornos de la personalidad, la combinación de terapia psicodinámica
y cognitivo-conductual en hospital de día (formato grupal durante 18 semanas) no obtuvo
mejores resultados que el tratamiento ambulatorio habitual (239).
En la Visita al Médico.Se deberá atender el tratamiento farmacológico de la conducta
suicida
que
incluye;
Antidepresivos,
Anticonvulsivantes,
Litio,
Anti
psicóticos,
Anticonvulsivantes y Terapia electro convulsiva.
Antidepresivos
En pacientes con depresión mayor, el tratamiento con inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina reduce la ideación suicida cuando se compara con placebo, si
bien no está demostrado en estudios de larga duración. No se ha demostrado que el
tratamiento con antidepresivos aumente el riesgo de suicidio.
Para adolescentes con depresión mayor e ideación suicida, la terapia combinada (ISRSfluoxetina + TCC) redujo la ideación suicida de forma significativa.
52
Con pacientes mayores de 60 años con depresión mayor e ideación suicida, el seguimiento
mantenido y el tratamiento con terapia combinada (citalopram u otro antidepresivo + TIP),
redujo la ideación suicida y aumentó las tasas de remisión de la depresión a largo plazo.
En pacientes con trastorno bipolar se observó que los intentos de suicidio fueron más
frecuentes en aquellos que recibieron tratamiento con antidepresivos en monoterapia. En
pacientes con trastorno bipolar tipo I se ha observado riesgo de desestabilización
psicopatológica si los antidepresivos no se acompañan de estabilizadores del ánimo.
Litio
El tratamiento con litio a largo plazo reduce cinco veces el riesgo de conducta suicida
(intentos y suicidios consumados) en pacientes con trastorno bipolar y otros trastornos
afectivos. Este efecto se atribuye a la disminución de la agresividad e impulsividad (271).
Aunque en menor proporción que el litio, el ácido valproico y la carbamazepina se han
mostrado también eficaces en la reducción de la conducta suicida (intentos y/o suicidios
consumados) en pacientes con trastorno bipolar.
Un ensayo clínico dentro de la investigación para el diagnóstico y manejo de estrés
postraumático en México (2011), se observó una asociación entre el tratamiento con litio y
un menor riesgo de suicidios consumados en pacientes con trastorno del espectro
depresivo e intento de suicidio reciente.
En pacientes con trastorno bipolar, la retirada rápida del litio se asocia con un aumento de
la conducta suicida.
Anticonvulsivantes
En pacientes con trastorno bipolar, el riesgo de conducta suicida (intentos y/o suicidios
consumados) es menor cuando éstos son tratados con litio que con carbamazepina o ácido
valproico.
53
En pacientes con trastorno límite de la personalidad existe un efecto favorable del
tratamiento con carbamazepina sobre el control de la impulsividad y la conducta suicida.
Los pacientes con trastorno bipolar a tratamiento continuado con anticonvulsivantes (ácido
valproico, lamotrigina y oxcarbazepina) presentan una reducción de las tasas deconducta
suicida, si bien los resultados sugieren una superioridad del tratamiento continuado con litio
en la prevención del suicidio.
Existe controversia sobre si los fármacos anticonvulsivantes incrementan o no el riesgo de
conducta suicida.
Mientras que la FDA avisa de un posible aumento, estudios posteriores no encuentran
asociación significativa entre el empleo de anticonvulsivantes y la conducta suicida.
Antipsicóticos
Una revisión sistemática de antipsicóticos de primera generación resaltaba la alta
variabilidad de los estudios publicados hasta ese momento respecto al tratamiento, dosis,
duración, medicación concomitante y diagnósticos, lo que limitaba poder realizar
conclusiones generalizadas sobre su eficacia en la conducta suicida.
Para algunos autores, los antipsicóticos de primera generación tendrían un efecto limitado
sobre el riesgo de conducta suicida.
La clozapina ha mostrado una reducción significativa de la conducta suicida en pacientes
adultos diagnosticados de esquizofrenia.
En pacientes adultos con esquizofrenia, la olanzapina ha mostrado una reducción de la
conducta y del pensamiento suicida, aunque en menor grado que la clozapina.
La risperidona como coadyuvante en pacientes adultos con depresión mayor y conducta
suicida podría ser beneficiosa y reducir el riesgo suicida.
54
Anticonvulsivantes
Estudios observacionales realizados en pacientes con esquizofrenia, trastorno depresivo o
esquizoafectivo muestran resultados positivos respecto a un posible efecto de la terapia
electro convulsiva sobre la conducta suicida.
Un estudio caso-control realizado en 30 pacientes con trastorno mental grave asociado o
no a abuso de sustancias, mostró una mejoría en las puntuaciones relativas a las áreas de
depresión y de suicidio de la escala Brief Psychiatric Rating Scale. Los resultados se
compararon con controles pareados que no recibieron TEC aunque sí tratamiento
farmacológico, siendo más favorables en el grupo que recibió TEC (Terapia Electro
Convulsiva), y que presentaba también abuso de sustancias.
En un estudio caso-control realizado con pacientes con depresión mayor grave (ingresados
entre 1956 y 1969 y seguidos hasta 1998), los intentos de suicidio fueron menos
frecuentes en los tratados con terapia electro convulsiva que en los que recibieron
fármacos antidepresivos.
pacientes diagnosticados de depresión mayor unipolar, la terapia electro convulsiva redujo
la intencionalidad suicida, alcanzando cero puntos en la escala de Hamilton el 38% de los
pacientes al cabo de una semana, el 61% tras dos semanas y el 76% a las tres semanas.
Terapia electro convulsiva
Estudios observacionales realizados en pacientes con esquizofrenia, trastorno depresivo o
esquizoafectivo muestran resultados positivos respecto a un posible efecto de la terapia
electroconvulsiva sobre la conducta suicida (301).
La decisión de utilizar terapia electro convulsiva debería tomarse de forma compartida con
el paciente, teniendo en cuenta factores como el diagnóstico, tipo y gravedad de los
síntomas, historia clínica, balance riesgo/beneficio, opciones alternativas y preferencias del
paciente. En todos los casos se deberá obtener el consentimiento informado por escrito.
55
Se recomienda que la terapia electro convulsiva sea administrada siempre por un
profesional experimentado, tras una evaluación física y psiquiátrica y en un entorno
hospitalario.
Se recomienda la terapia electro convulsiva en aquellos pacientes con depresión mayor
grave en los que exista la necesidad de una rápida respuesta debido a la presencia de alta
intencionalidad suicida.
La terapia electro convulsiva estaría indicada también en adolescentes con depresión
mayor grave y persistente, con conductas que pongan en peligro su vida o que no
respondan a otros tratamientos.
56
CONCLUSIONES
El pensamiento suicida y suicidio en México y en el mundo es prevenible y requiere de
atención clínica y de tanatológica.
El suicidio se encuentra asociado a problemas biológicos, psicológicos, sociales y
genéticos y es un acto de impulsividad y agresividad dirigido hacia la persona que lo
comete.
El deseo de morir se traduce en pensamientos tales como que la vida no merece la pena
vivirla o que la vida sería mejor para todos si la persona muriera.
El suicidio en México es un fenómeno que afecta no sólo a la población en edades activas,
sino ahora también a los más jóvenes.
Por cada suicidio femenino existen 18 suicidios masculinos alrededor del mundo, tomando
en cuenta que la población femenina es mayor a nivel global, se estima que la mujer tiene
mayor número de ideación suicida y el género masculino, mayor número de intentos y
suicidios consumados.
El impacto de una persona que descubre el cadáver de un familiar debido a suicidio
resulta tan estresante que puede detonarse el trastorno de estrés postraumático.
El trastorno de estrés traumático es un trastorno mental que requiere apoyo de un equipo
interdisciplinario en donde se proporcione la ayuda necesaria para que una persona no
empeore su situación clínica.
El tanatólogo debe estar en comunicación constante y efectiva para promover la salud,
también se encargará de mantener el mayor profesionalismo que la disciplina requiere,
como lo es llevar un control de entrevistas, un plan de intervención y una capacitación
constante y continua.
La tanatología no pretende resolver todos los fenómenos suicidiológicos pero si, ser una
herramienta eficaz para curar el dolor de la desesperanza que deja en el doliente.
57
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