Nuevos estándares de crecimiento y desarrollo.

.

.
Crecimiento y desarrollo del niño en
el contexto de los patrones de
crecimiento de la OMS
Dra. Chessa Lutter
Asesora Principal
Curso de Vida Saludable
Salud de la Familia y Comunidad
Esquema
1. Nutrición del niño pequeño
2. Estándares de la OMS de
crecimiento
3. Alimentación del infante y del
niño pequeño
4. Retos y oportunidades
Bajo peso y baja talla (desnutrición crónica) en LAC
60.0
54.5
50.0
40.0
%
30.0
20.0
15.5
2.1
19.2
23.7
3.1
3.4
5.2
5.6
5.5
29.8
30.1
30.15
19.2
9.8
8.0
10.0
16.3
21.7
29.3
27.1
5.3
4.1
6.2
5.6
18.0
8.72
A
D
rg
om
en
tin
in
ic
a,
an
20
R
06
ep
ub
lic
20
M
07
ex
ic
o,
20
C
ol
06
om
bi
a,
El
20
Sa
05
lv
ad
N
or
ic
,2
ar
00
ag
8
ua
,2
00
6Pa
07
na
m
a,
20
03
B
ol
iv
ia
,2
00
Ec
8
ua
do
r,
Pe
20
ru
04
,2
00
420
08
H
ai
ti,
H
20
on
05
du
ra
s,
G
20
ua
05
te
m
al
a,
20
02
0.0
Underweight
Stunting
Fuente: OPS. Malnutrición en infantes y niños pequeños en América Latina y
El Caribe: Alcanzando los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Washington DC. 2008
Desnutrición y la ventana de oportunidad de 1,000 días
Victora et al., Worldwide timing of growth faltering. Revisiting implications for
Fuente: Victora et al., Pediatrics 2009
interventions. Pediatrics 2010; 125:e473-80.
Slide 6
Indicadores globales de lactancia materna
100
90
80
70
60
% 50
40
30
20
10
0
Early initiation of
Exclusive
Exclusive
Continued
Continued
breastfeeding breastfeeding breastfeeding at breastfeeding at breastfeeding at
(%)
< 6 months (%) 4-5 months (%)
1 year (%)
2 years (%)
Africa
Asia
Americas
Fuente: Lutter et al., Undernutrition, Poor Feeding Practices, and Low
Coverage of Key Nutrition Interventions. Pediatrics 2011; 28(6).
Indicadores globales de la alimentación
complementaria, niños de 6 a 24 meses en 46
países, 2002-2008
80
70
60
50
% 40
30
20
10
0
Minimum dietary diversity
(All children)
All countries (41)
Minimum meal frequency
(Breastfed children)
Africa (26)
Asia (7)
Minimum acceptable diet
(Breastfed children)
Americas (5)
Others (3)
Fuente: Lutter et al., Undernutrition, Poor Feeding Practices, and Low Coverage
of Key Nutrition Interventions. Pediatrics 2011; 28(6).
Slide 8
Nuevo Estándar de Crecimiento del Niño de la OMS
Establecer un conjunto
de curvas de
crecimiento para los
niños < 5 años, para
evaluar el estado
nutricional de:
• individuos
• poblaciones
1 año
2 años
3 años
4 años
5 años
Las referencias de crecimiento NCHS/OMS






Basadas en niños de EE.UU.
Recomendadas por OMS en 1977
La mayoría de niños alimentados con fórmula
Origen étnico homogéneo
Ninguna medición del nacimiento a los 3 meses
Procedimientos para construir curvas no vigentes
Justificación para las nuevas curvas
Las curvas de referencia de la NCHS/WHO son
inadecuadas por:
Individuos
Las curvas de NCHS dificultan el manejo óptimo
de la alimentación de niños y aumentan el riesgo
de la morbilidad y mortalidad
Poblaciones
El uso de las curvas puede dar lugar a cálculos
equivocados de estimación de desnutrición y sobre
peso/obesidad
Puntaje Z de los lactantes sanos amamantados
comparados con la referencia NCHS/OMS
Riesgo de un
destete
inapropiado
Source: An Evaluation of Infant Growth, WHO, 1994
Fuente: An Evaluation of Infant Growth, WHO, 1994
Enfoque prescriptivo
 Nutrición ideal
 Lactancia materna
 Alimentación complementaria
 Medio ambiente ideal
 Agua, saneamiento, vivienda
 Madres no fumadoras
 Cuidado de Salud ideal

Inmunizaciones
 Cuidado pediátrico rutinario
Crecimiento
óptimo
Estudio Multicentro de Estándares de Crecimiento - OMS
Características de la población estudiada
Populación






Estado socioeconómico
adecuado
Altitud < 1,500m
Morbilidad baja
20% de madres ya siguiendo la
norma de la OMS en LM
Apoyo para la LM
Centros de investigación
Individual





Sin problemas de salud,
ambiente o económicos
Madres dispuestos de a
amamantar
Parto a termino y único
No morbilidad de los padres
significante
Madres no fumadoras
Peso al nacer
(Muestra mayor)
Diseño
Longitudinal
Año 1
Año 2
Transversal o
semi-longitudinal
18-71 meses
WHO Multi-center Growth Reference Study
Tamaño de la muestra
 Muestra total > 8,400 niños
Grupos de  300 niños con edades 0-24 meses
por centro
1,400 observaciones de niños entre 18-71 meses
por centro
 Al menos 200 niños en cada grupo de edad/sexo
Cronograma de visitas
Mediciones
Edades
Frecuencia
No. visitas
Peso, talla,
circunferencia cefálica
Nacimiento
Una
1
2-8 semanas
Cada dos
semanas
Mensual
4
3-12 meses
14-24 meses
Pliegue cutáneo,
circunferencia de
brazo
3-12 months
14-24 months
Cada dos
meses
Mensual
Cada dos
meses
10
6
10
6
 Estudio transversal
 Peso, Talla, Circunferencia cefálica y brazo, pliegues cutáneos
 Longitud (niños entre 18-35 meses)
Estudio multicentro de estándares de crecimiento
Evaluación del desarrollo motor
MGRS Logro con los requisitos del estudio de la
alimentación infantil y de no fumar
Source: WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Methods and
development. Geneva: World Health Organization, 2006.
Seguimiento de la muestra
 88.5% de los niños completaron el seguimiento de
24 meses
 51% (n=888) cumplieron con las recomendaciones
de la alimentación y de no fumar
Fuente: WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Methods and
development. Geneva: World Health Organization, 2006.
Estatura (promedio ± DS, cm) de los padres
Madres
Padres
Brasil
161,2
173,8
Ghana
161,9
172,9
India
157,6
172,9
Noruega
168,9
182,3
Omán
156,6
170,5
EE.UU.
164,8
179,0
161,6±7,1
173,8 ±7.9
Promedio ± DS
Fuente: WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Methods and
development. Geneva: World Health Organization, 2006.
Longitud (promedio ± DS, cm) de los niños
a los 6, 12, y 18 meses
6 meses
12 meses
18 meses
Brasil
66,75
75,39
82,40
Ghana
66,57
75,16
81,95
India
66,60
74,96
81,50
Noruega
67,88
75,47
82,06
Omán
66,07
74,43
80,87
EE.UU.
66,30
74,47
81,70
66,72±2,35
75,02 ±2,62
81,76 ±2,9
Promedio ± DS
Fuente:Assessment of differences in linear growth among populations in the WHO
Multicentre Growth Reference Study. Acta Pediatrica 2006; suppl 450:56-65.
70
80
Brazil
Ghana
India
Norway
Oman
USA
Proporción de la variancia por componente
• Sitio 3.4%
• Niño 70%
• Error 26.6
50
60
Mediana de la longitud/talla cm)
Resultados: Mediana de talla para la edad por sitio, niños
0
200
400
600
Edad (días)
Fuente: WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards:
Length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass
index-for-age: Methods and development. Geneva: World Health Organization, 2006.
Concordancia entre las curvas suavizadas y los
valores actuales: talla para edad, niños
90
P97
P90
P50
70
60
Length (cm)
80
P10
P3
50
Fitted
Empirical
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
Age (months)
Source: WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards: Length/height-for-age, weight-for-age,
weight-for-length, weight-for-height and body mass index-for-age: Methods and development. Geneva: World Health Organization, 2006.
Estándares para evaluar el crecimiento
de niños < 2 años y < 5 años
Crecimiento alcanzado (0-5 años)
•
•
•
•
•
•
•
•
Longitud/talla para la edad
Peso para la edad
Peso para la longitud/talla
Índice de masa corporal para la edad
Perímetro cefálica para la edad
Circunferencia del brazo para la edad
Pliegue subescapular para la edad
Pliegue triceps cutáneo para la edad
Velocidad de crecimiento (0-2 años)
• Peso
• Longitud
• Perímetro cefálica
Cronograma del Estudio Multicéntrico de
Referencia de Crecimiento de la OMS (MGRS)
Estándares
1ra juego
Resolución
AMS (mayo 1994)
Estándares
2ra juego
Construcción y
prueba piloto de
la referencia
Recomendaciones del
Comité Experto de la
OMS (nov 1993)
Multicéntrico de Referencia de
Crecimiento
Grupo de Trabajo en
Crecimiento Infantil
de la OMSWHO
1990 91
92
93
Grupo de Trabajo en
el Protocolo de
Estudio
94 1995 96
97
98
Julio ’97 a Nov ‘03
99 2000 01
02
Implementación
03
04 2005 06
07
08
09 2010
Año
Estándares
3ra juego
Fase de implementación




Herramientas de aplicación:
 PC y PPC software para uso clínico y poblacional
 Carnet de salud del niño
 Catalogo de gráficas de crecimiento
 Tablas para uso en el campo
 Curso de Asesoramiento del Crecimiento
Consulta regional: México 2006
Talleres nacionales para socializar el Estándar
Capacitaciones subregionales en el curso de la OMS de
Asesoramiento de Crecimiento (Barbados 2007, Bolivia y
Nicaragua 2008, Ecuador 2009)
Diferencias en las estimaciones de prevalencia entre
la OMS y NCHS/OMS


El efecto sobre los cálculos de prevalencia actual
dependerá de:
 Edad y sexo del niño
 Índice
 DE de las curvas superior o inferior
 Prevalencia del problema nutricional
Prevalencia del bajo peso disminuya y de baja
talla y sobrepeso aumentan
Resultados: Comparición de OMS con
NCHS/OMS peso para la edad, escore Z niños
Fuente: WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Child Growth Standards:
Length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-forage: Methods and development. Geneva: World Health Organization, 2006.
Cambos en la prevalencia de peso bajo (<-2 DS), por edad
Fuente: OPS. Malnutrición en infantes y niños pequeños en América Latina y
El Caribe: Alcanzando los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Washington DC.
2008
Cambios en la prevalencia de peso bajo para la talla (<-2 DS),
por grupo etario
Fuente: OPS. Malnutrición en infantes y niños pequeños en América Latina y El
Caribe: Alcanzando los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Washington DC.
2008
Cambios en la prevalencia de talla baja,
por grupo etario
Fuente: OPS. Malnutrición en infantes y niños pequeños en América Latina y El
Caribe: Alcanzando los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Washington DC. 2008
Prevalencia de talla baja acuerdo a la edad
Fuente: OPS. Malnutrición en infantes y niños pequeños en América Latina y El
Caribe: Alcanzando los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Washington DC. 2008
Prevalencia de baja talla y bajo peso (<-2 DS) en
niños menores de 5 años
60
50
40
%
3.0
30
20
6.2
4.5
3.0
10
0
Bolivia '03
Guatemala
Ecuador '01
Colombia '10
Fuente: OPS. Desnutrición en Infantes y Niños Pequeños en América Latina y El Caribe:
Alcanzando los Objetivos del Desarrollo del Milenio. Washington: 2008
Estudio de implementación del patrón



Encuesta a los países - 2009-2011
219 países contactados
180 respondieron (82%) = 99% de la población < 5
años
Fuente: de Onis et al., Worldwide implementation of the WHO Child Growth
Standards. Public Health Nutrition 2012
Resultados
Región
# Countries total
# Countries con
respuesta (%)
Adaptado
Bajo
consideración
Afríca
47
45 (96)
31
7
América
49
37 (75)
33
1
Mediterráneo
22
22 (100)
17
5
Europa
57
45 (79)
23
8
Asia
11
11 (100)
10
0
Pacífico
33
20 (61)
11
4
Total
219
180 (82)
125
25
Fuente: de Onis et al., Worldwide implementation of the WHO Child Growth Standards.
Public Health Nutrition 2012
Un nuevo patrón para que? Impacto?
Foto: UNICEF/Perú
Foto: Reynaldo Martorell
Oportunidades: Introducción de la medición de talla
Oportunidades: Promoción de la lactancia materna
Alimentación infantil y riesgo de
enterocolitis necrotizante
12
10
10
RR
8
6
3.5
4
2
1
0
Leche materna


Leche materna + fórmula
Fórmula
Células de leche materna y factores antimicrobianos juegan un
rol importante en la protección inmunológica
Enzimas, antioxidantes y componentes celulares mejoran las
defensas en el neonato
Fuente: Lucas y Cole. Breast milk and neonatal necrotizing entercolitis.
Lancet 1990;336:1519-23
Mortalidad por enfermedades infecciosas en
lactantes no amamantados
7
Riesgo relativo
6
5.8
5
4.1
4
2.6
3
1.8
2
1.4
1
<2 m
2 - 3 m
4 - 5 m
6 - 8 m
Edad (meses)
Fuente: Equipo de estudio colaborativo de la OMS, Lancet 2000
9 - 11 m
La leche más inteligente?
Primera página Washington Post 2002; Mortenson y col, JAMA 2002
Oportunidades: Ejemplo de Bolivia y los medios para
que la población visualice el problema de la talla
•AIEPI-Nut Clínico y Comunitario
•Medición de talla en el carnet
•Diagnosis de desnutrición aguda severa y mejoras en el
tratamiento y letalidad
Foto: UNICEF/Perú
Foto: Reynaldo Martorell
Nueva Tarjeta de Salud, Honduras 2009
Desafió: Medición
Foto: MGRS
Fotos: Elena Hurtado
Desafíos: Vigilancia de tendencia individual versus
lograr una clasificación nutricional poblacional
USOS CLINICOS
Se analizan las mediciones de un individuo para determinar el
estado nutricional y decidir una acción individual
USO EPIDEMIOLOGICO
Se toma el conjunto de datos de los individuos que forman
una colectividad. La unidad de análisis es la comunidad y la
medida es la PREVALENCIA de la ocurrencia de valores
anormales (deficiencia o exceso)
Distribución normal
Desafíos: Vigilancia de tendencia individual versus
lograr una clasificación nutricional para un sistema
de información
Falta de acción!
Niña en un puesto de salud en Honduras. Transparencia cortesía de Marie Chantel Meissner
Desafíos: Desempeño de las voluntarias en el
monitoreo de crecimiento
Criterios observados
n=25
Colgar la bascula a nivel de los ojos
20/25
Calibrar la bascula antes de pesar
8/25
Desvestir el niño lo más posible
8/25
El niño cuelga libremente
18/25
Leer el peso cuando el niño es lo más quieto
posible
21/25
Dice a la madre el peso del niño
15/25
Fuente: Elena Hurtado. Evaluación de AIN-C. Guatemala: 2007
Desempeño de los voluntarios en conserjería
Criterios
N=25
Desempeño de los 5
pasos en conserjería
1/25
Uso correcto de los
3/25
materiales de IEC
(tarjetas de consejería)
Mensajes apropiados
(basados en la edad y
clasificación del niño)
12/25
Fuente: Elena Hurtado. Evaluación de AIN-C. Guatemala: 2007
Prevención de la desnutrición crónica en Perú
• Papilla espesa
• Agregar un alimento especial como carne, huevo o
pescado
Foto: Reyna Lira, Instituto de Investigación en Nutrición, Lima, Perú
Photo:
Reyna
Livia, et
Peru
Fuente:
Penny
al.,
Lancet 2006
Slide 16
Darle de comer a tu niño con amor, paciencia y
buen humor!
Conclusiones: oportunidades

Oportunidades
 reposicionar el tema de nutrición del niño pequeño en
la agenda de salud
 enfatizar la importancia de la lactancia materna y la
desnutrición crónica
 integrar intervenciones a favor de la nutrición en la
atención primaria de salud
Conclusiones: desafíos

Desafíos
 uso para evaluación de tendencias de crecimiento y
uso de información para la acción
 lograr mensajes para la acción sencillas y claras
 integrar mensajes sobre crecimiento, alimentación y
desarrollo infantil
De nosotros depende el futuro…
Gracias
www.who.int/childgrowth/standards/curvas_por_indicadores/en/index.html
www.paho.org/alimentacioninfanti
www.