teórico nº 12 - Facultad de Medicina
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Departamento de Microbiología, Parasitología e Inmunología Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires. Cátedra I Infecciones causadas por Chlamydia, Chlamydophila, Mycoplasma y Ureaplasma Dra. Mariana Catalano Orden Familia Géneros Chlamydiales Chlamydiaceae Chlamydia y Chlamydophila La familia Chlamydiaceae comprende especies cuyas características comunes incluyen: 1) son patógenos intracelulares obligadas por carecer de citocromos, por ende no pueden sintetizar ATP ni reoxidar el fosfato de nicotinamida-adenina-dinucleótido (NADPH), 2) poseen un ciclo de replicación con dos estadios. Especies Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila psittaci. Forma infectante: cuerpo elemental La forma metabólicamente activa con capacidad de multiplicarse intracelularmente: cuerpo reticular Unión y entrada. Dependiendo de la especies la infección ocurre en las células epiteliales, endoteliales, del músculo liso y en monocitos o macrófagos MOMP, Chlamydia o Chlamydophila unidas a AC, MOMP y OmcB se unen a moléculas de heparina. El LPS colabora también En la célula huésped el CE se reorganiza a CR dentro de la vacuola de inclusión (derivada de la membrana del huésped) El CR crece y se replica por fisión binaria Después de un período de progenie en fase exponencial, el CR se comienza a diferenciar en CE con la síntesis de las proteínas tardías incluyendo OmcB y OmcA y dos simil-histonas, Hc1 y Hc2 (compactan el cromosoma). Los CE se liberan al exterior . La salida de los CE de la célula huésped incluye mecanismos que evitan la necrosis celular para evadir la estimulación del sistema inmune. La exocitosis de los CE sería semejante a la utilizada por la célula eucariótica para liberar moléculas situadas en vesículas. La extrusión comprende la “compresión” de una parte de vacuola de inclusión dentro de un compartimento de la membrana plasmática dejando a la célula del huésped intacta aunque con residuos de inclusión El ciclo completo se extiende de 48 a 72 hs. Chlamydia trachomatis De acuerdo a características fisiológicas se diferencian 3 biovariedades: biovar pneumonitis en ratón, biovar linfogranuloma venereo y bio var tracoma Las dos últimas único Reservorio: Hombre 20 serovariedades Chamydia trachomatis Las biovariedades Linfogranuloma Venéreo y Tracoma se diferencian por el tropismo de tejidos D, Da, E, F, G, Ga, H, I, Ia, J, Ja K 16 serovar: A,B, Ba, C D-K, Da, Ga, Ia, Ja C. trachomatis L1-L3 : Linfogranuloma Venéreo. C. trachomatis D- K: infecciones genitales, conjuntivitis e infecciones respiratorias en neonatos. C. trachomatis A-C: Tracoma (endémico). C. trachomatis L1-L3 : Linfogranuloma Venéreo Distribución mundial Endémico en climas tropicales (Asia, Africa y Sudamérica). Se transmite principalmente por contacto sexual y generalmente con personas que cursan la enfermedad en forma asintomática. Enfermedad sistémica Presenta tres etapas C. trachomatis L1-L3 1. Fase primaria: Vesícula herpetiforme pequeña y poco dolorosa, o úlcera cutánea de base indurada y bordes elevados Hombre : en la región del pene Mujer: vulva, la mucosa vaginal o el cérvix. La lesión primaria suele curar espontáneamente en varios días y después de un periodo latente el paciente evoluciona hacia la fase secundaria. Un porcentaje elevado de pacientes no presentan evidencia de lesiones cutáneas y pueden pasar a la fase dos Del sitio primario de inoculación la infección se disemina a los ganglios linfáticos. Los primeros síntomas de la fase secundaria se manifiestan entre los 10 y 30 días posteriores al contacto sexual. La característica principal es la linfadenopatía supurativa, que involucra ganglios de la región donde se inició la infección. En los ganglios se produce una masa inflamada en el interior del tejido que va formando abscesos los cuales pueden romperse y formar fístulas (Bubón). El bubón puede ser bilateral en el 40% de los casos. Fase secundaria: linfadenopatía supurativa, involucra ganglios de la región donde se encuentra la lesión primaria. Elefantiasis. Síntomas generalizados: fiebre, escalofríos, cefalea, mialgias, artralgias. (ganglios inguinales y fístulas). C. trachomatis L1-L3 Fase Secundaria Si la infección primaria se presenta en la región anorectal, la adenopatía se encuentra a nivel de los linfáticos iliacos y obturador. Recientemente se ha evidenciado una recombinación entre C. trachomatis serovar D y C con C. trachomatis serovar L2 dando lugar a una serovar hipervirulenta que causa proctitis con hemorrágica severa. C. trachomatis L1-L3 Fase tardía: cambios fibróticos y anormalidades en drenaje linfático dando alteraciones funcionales. Las complicaciones se observan en un porcentaje muy bajo de casos y consisten en fibrosis y drenaje linfático anormal en pacientes que sufren la fase tardía de la enfermedad, siendo esto más frecuentemente en el sexo masculino. Ceovic, R., & Gulin, S. J. (2015). Lymphogranuloma venereum: diagnostic and treatment challenges. Infection and Drug Resistance, 8, 39–47. http://doi.org/10.2147/IDR.S57540 C. trachomatis L1-L3 Neonatos de madres infectadas Adultos: auto-inoculación C. trachomatis L1-L3 Diagnóstico TOMA DE MUESTRAS Secreción purulenta del bubón o ganglio infectado Punción aspiración del mismo. Hisopado rectal, o biopsias de muestras del tracto gastrointestinal bajo asistido por anoscopía. Cultivo en líneas celulares. AUNQUE El diagnóstico puede ser clínico y confirmado por pruebas serológicas (IFI con títulos de anticuerpos 1:128- 1:2000). La serología es útil para apoyar el diagnóstico de infecciones inguinales pero no rectales (CDC) C. trachomatis D- K infecciones genitales y de transmisión vertical (perinatal) Infecciones en: Hombres Mujeres Recién nacido Síndromes clínicos Complicaciones Uretritis Epididimitis Proctitis Conjuntivitis Infertilidad Síndrome de Reiter Uretritis Cervicitis Bartolinitis Comjuntivitis Embarazo ectópico Infertilidad EIP (salpingitis, Conjuntitivis Neumonitis intersticial (uretritis, conjuntivitis, poliartritis, lesiones mucocutáneas) endometritis) Diseminación sistémica: Perihepatitis Artritis, Dermatitis C. trachomadis D-K En la mujer la infección puede ser silenciosa o asintomática C. trachomadis D-K 4/10 mujeres con cervicitis no tratada desarrollan EIP 1. Mayor riesgo de sufrir embarazo ectópico, infertilidad y dolor pelviano crónico. 2. Mayor riesgo de infertilidad que se eleva según el número e intensidad de los episodios de EIP 10% después de un episodio, 30% después de dos episodios, y > 50% tres o más episodios. RECORDAR En la mujer • La cervicitis es la manifestación clínica más frecuente de la infección por C. trachomatis D-K • El 70% de las mujeres infectadas no tienen síntomas, mientras que en el tercio restante las evidencias clínicas son poco específicas de infección por Chlamydia (flujo genital, dolor abdominal o pelviano, sangrado y/o disuria). • La presencia de disuria puede indicar una uretritis acompañante (en el 35% de los casos) • Cuando solo la uretra está comprometida la infección se manifiesta con piuria o disuria con urocultivo a gérmenes comunes negativo (23% de los casos). RECORDAR En el hombre C. trachomadis D-K Uretritis mucopurulenta Cervicitis mucopulurenta C. trachomadis D-K y embarazo La infección durante el embarazo se asocia con endometritis postparto Los neonatos de madres infectadas pueden adquirir la infección durante el parto (infección peri-natal) por contacto con las secreciones cervico-vaginales Estos recién nacidos presentan alto riesgo de conjuntivitis por inclusión y de neumonia. La neumonía no se desarrolla en forma temprana, generalmente durante el primer mes de vida, y se han descriptos casos dentro de los 6 meses de vida C. trachomadis D-K Los adultos también pueden desarrollar conjuntivitis por contacto con personas con infecciones genitales Los síntomas incluye hiperemia unilateral y descarga mucopurulenta Por qué las chlamidias dan infecciones persistentes que ocasionan las complicaciones ? En las células infectadas la acción del INFγ es mediada por la inducción de la IDO (indolamina 2,3-dioxigenasa), de la oxidonítrico sintentasa (iNOS) y por la regulación decreciente de los receptores de transferrina. La IDO cumple un papel importante en el desarrollo de infecciones crónicas o persistentes. IDO produce modificaciones en las vías metabólicas de los CR de manera que se mantienen viables pero no se multiplican, es decir induce su persistencia En el caso de las cepas de Chlamydia trachomatis que causan infecciones urogenitales el desarrollo del estado de persistencia depende del sitio que alcance la infección. Estas clamidias poseen genes para la síntesis de su propio triptófano a partir del indol. En sitios donde tales cepas coexisten con bacterias de la flora normal (uretra, cérvix), estás últimas se lo provee y los CR cumplen su ciclo y las clamidias se diseminan a otras células y a otro huésped. En el sitio de infección puede haber inflamación, pero el salvataje de la flora normal representa un de los mecanismos de evasión. Estas clamidias de acuerdo a factores del huésped pueden dar infecciones ascendentes y en el tracto genital superior femenino y en estos sitios anatómicos la inflamación crónica originada por los ciclos de persistenciamultiplicación da lugar a daño tisular y sucesivas fibrosis y cicatrizaciones. C. trachomadis D-K TOMA DE MUESTRA MAS FRECUENTES Hisopado endocervical: Introducir el hisopo en endocervix y rotar antes de retirarlo. Hisopado uretral en la mujer el hisopo debe insertarse 1 cm dentro de la uretra y ser rotado antes de retirarlo. Hisopado uretral en el hombre el hisopo se introduce unos 3-4 cm en la uretra anterior y debe ser rotado anter de retirarlo. El individuo no debe orinar una hora antes para no reducir la sensibilidad del diagnóstico por barrido de las células columnares infectadas. Cepillado o hisopado del saco conjuntival: en el caso de conjuntivitis (En muestras conjuntivales o cervicales todo exudado debe ser removido, antes de obtener las muestras) C. trachomadis D-K Diagnóstico Aislamiento de Chlamydia trachomatis: cultivo en líneas celulares. Células McCoy y HeLa-299. Sensibilidad 70-80%, especificad 100% ( si se usa Ac monoclonales específicos para MOMP para su identificación) No accesible para todos Laboratorios Se recomienda para Chlamydia trachomatis D-K en muestras: de aspirados nasofaríngeos de neonatos. rectales de todos los pacientes. vaginales de niñas pre-puberes con sospechas de abuso sexual (amplificación de Acidos Nucleicos ??). C. trachomadis D-K MÉTODOS DE DETECCIÓN DE ANTÍGENOS Inmunofluorescencia directa (IFD). Anticuerpos monoclonales fluoresceinados anti-MOMP o anti LPS Se unen a los Cuerpos Elementales Sensibilidad 80%, Especificidad 100%, Enzimoimmunoensayo (ELISA) Con Ac policlonales o monoclonales contra antígenos de LPS generoespecíficos. Es semicuantitativa Sensibilidad 75% -80%, especificidad 98-99%. C. trachomadis D-K DETECCION DE ACIDOS NUCLEICOS Mayor sensibilidad que el cultivo, menor especificidad. PCR: ADN. cebadores dirigidos contra un plásmido críptico de C. trachomatis Transcription-mediated amplification (TMA). Amplifica ARN. Blanco rARN. Utiliza una transcriptasa reversa y T7 ARN polimerasa para producir 1 millón a 1 billón de copias del ARN blanco. Métodos serológicos (detección de Anticuerpos) no recomendados C. trachomadis D-K Muestras Pruebas Primera porción de Orina Endocervix Uretral Faríngea Rectal Ac. Nucleicos 1 1 1 3 3 ELISA (antígenos) 4 2 2 5 5 IFD 2 2 2 2 2 Cultivo 5 2 2 1 1 1. 2. 3. 4. 5. De elección Aceptable, pero no de primera elección No aprobado, aunque se esperan estudios que demuestren su utilidad. Sólo usar en hombres asintomáticos. No recomendado. Chlamydia trachomatis A, B, Ba, C Tracoma 9 Infección en el párpado 9Re-infección crónica (se forma en el párpado tejido inflamatorio linfoide) 9Entropion, cicatrización corneal, ceguera (tejido cicatrizal se contrae, pesta ñas traccionadas abrasionana la cornea) Vía transmisión: directa por secreciones Chlamydia trachomatis A, B, Ba, C A diferencia de C. trachomatis D-K y L1-L3, las cepas de las A-C carecen de los genes para la síntesis de triptófano a partir de indol por lo tanto dan infecciones crónicas a pesar de la presencia de flora normal acompañante. Chlamydia trachomatis A, B, Ba, C Tracoma La enfermedad puede dividirse en 2 etapas: tracoma activo: una conjuntivitis folicular de la conjuntiva tarsal (párpado superior), acompañada de una descarga mucoide o acuosa. Puede resolverse espontáneamente, aunque son frecuentes las sobre-infecciones por Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella spp, adenovirus o Molluscum contagiosum. Si no se trata la enfermedad evoluciona hacia la fase crónica: cicatrices en la conjuntiva. Las cicatrices pueden deformar el párpado y las pestañas entran en contacto con el globo ocular (entropión), dando como resultado una abrasión en la conjuntiva y córnea (triquiasis). El daño continuo de la córnea genera disminución de visión y ceguera en último término. Chlamydia trachomatis A, B, Ba, C Diferentes Estadios Chamydophila pneumoniae Neumonía y bronquitis Implicada en sinusitis, faringitis y en Enfermedades crónicas: asma intrínseca, la arteriosclerosis, la sarcoidosis y la enfermedad de Alzheimer. Chamydophila pneumoniae La entrada al hombre es mediada por gotitas respiratorias e infecta la célula epitelial columnar o de transición. Inicialmente lo hace en las células respiratorias de las vías altas y se puede extender a las bajas. El estado de portación es bajo (5% de los casos). La reinfección es frecuente a lo largo de la vida. La bacteria es capaz de originar infecciones asintomáticas principalmente en niños. Causa el 6 al 15% de neumonías adquiridas en la comunidad. Aunque la infección puede ocurrir en todas las edades generalmente a partir de los 5 años de edad, los grupos etários más afectados son 18-34 y de 65-79 años Grupos Etários con mayor Incidencia 18-34 años 65-79 años AÑOS de Chamydophila pneumoniae La mayoría de las neumonías causadas por C. pneumoniae son leves, pueden ser autolomitadas y difíciles de diferenciar clínicamente de M. pneumoniae. RX de tórax muestra infiltrados intersticiales Pero la consolidación lobular y derrame pleural también puede ocurrir C. pneumoniae ha sido aislada de empiemas pulmonares y puede ocasionar falla respiratoria Chamydophila pneumoniae En niños mayores de 5 años, la infección ha sido asociada a la exacerbación del asma. En cuanto a las infecciones respiratorias crónicas puede causar la colonización persistente de las vías respiratorias bajas en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), así como las exacerbaciones. Chlamydophila pneumoniae Factor de riesgo de la injuria vascular en la arterioesclerosis. Los CE son endocitados por los macrófagos alveolares en donde se diferencian a CR y se multiplican. La presencia de las vacuolas de inclusión en los monocitos infectados aumenta la expresión de ligandos de adhesión que facilita su adherencia a los endotelios arteriales. Los macrófagos adheridos migran a la túnica íntima de los vasos donde pueden infectar a los macrófagos residentes los cuales comienzan a oxidar y captar LDL tomando el típico aspecto de las células espumosas. Aparentemente el LPS aumenta la entrada del colesterol y disminuye su eflujo, mientras que la proteína cla-Hsp60 induce la oxidación en los monocitos y macrófagos. La liberación de citoquinas por la infección de las células del músculo liso y las endoteliales y las metaloproteasas principalmente secretadas por los macrófagos desestabilizan la placa artereoesclerótica promoviendo la formación de trombos con el riesgo del infarto del miocardio. Chamydophila pneumoniae Diagnóstico Indirecto En una infección primaria los anticuerpos de tipo IgM aparecen de 2 a 3 semanas tras la infección, mientras que del tipo IgG requieren de 6 a 8 semanas para ser detectados. IFI (método de referencia, micro inmuno fluorescencia indirecta contra antígeno MOMP ) IgM >16 IgG seroconversión (aumento 4 veces el título en muestras con 3 semanas de intervalo) En reinfecciones, IgM puede estar ausente o con niveles bajos, IgG aparecer a las dos semanas postinfección. En adultos un sólo título de IgG no es válido para el diagnóstico, ya que puede persistir elevada por las repetidas reinfecciones. Otros métodos ELISA (con LPS recombinante) IgM, IgG immunochromatographic para IgM Directo Cultivo Métodos Moleculares: Amplificación de ADN específico ( INEI-ANLIS Dr Carlos G Malbrán) Se debe considerar que luego de una infección puede haber portación en nuestras respiratorias hasta 8 semanas. Chlamydophila psittaci El hombre generalmente adquiere la infección de pájaros síntomáticos o asintomáticos (loros, palomas, cotorras). Se adquiere por inhalación de polvo de la jaula contaminado con heces y orina, o del polvo que se despide del plumaje. También puede producirse por picaduras por los pájaros infectados. Infección zoonótica El contagio inter-humano es posible aunque muy poco frecuente. De acuerdo al Ministerio de Salud: Los contactos de la persona enferma (familiares o compañeros de trabajo) deben ser controlados para identificar la aparición de síntomas en forma precoz. http://www.msal.gob.ar/index.php/component/content/article/48/190psitacosis#sthash.Jo1MrhC7.dpuf Chlamydophila psittaci Forma asintomática o leve, cuadro seudo-gripal Forma de neumonía grave : comienzo insidioso o súbito, fiebre alta y escalofríos. Tos seca tardía. SNC : meningitis a líquido claro Afecta a personas entre 30 a 60 años y es poco frecuente en niños Chlamydophila psittaci DIAGNOSTICO SEROLOGICO IFI en el suero. CASO CONFIRMADO: epidemiología, clínica aumento de 4 veces o más el título de IgG, o un título de IgM 1:16. CASO PROBABLE: clínica, epidemiología de contacto con caso confirmado o un título de IgG 1:32 en muestra aislada. Los laboratorios de referencia realizan Nested PCR en muestras de sangre e hisopado de fauces. La reacción consiste en amplificar el gen momp1 y luego realizar una nueva PCR utilizando cebadores que amplifican una región del gen específica para C. psittaci, o directamente secuencian todo el gen. El diagnóstico de psitacosis debe incluirse dentro de las neumonías adquiridas en la comunidad De acuerdo a las leyes vigentes en Argentina, la aparición de un caso de psitacosis debe ser notificado de inmediato a la autoridad sanitaria y existe vigilancia tanto en humanos como animales, comunicando los períodos en los cuales se observa un mayor número de casos a los esperados. Mycoplasma y Ureaplasma La clase Mollicutes está formada por las bacterias más pequeñas de vida libre. En esta clase encontramos la familia Mycoplasmataceae formada por 8 géneros de los cuales Mycoplasma y Ureaplasma poseen especies que colonizan y/o causan patologías en el hombre). El género Mycoplasma cuenta con más de 190 especies, de las cuales 12 son los más frecuentemente encontradas dentro de la flora normal del hombre y 2 causan patologías: M. pneumoniae y M. genitalium. Mycoplasma hominis se comporta como patógeno oportunista. En el género Ureaplasma, 2 de sus 6 especies forman parte de la flora genitourinaria y también se comportan como patógenos oportunistas: U. urealyticum y U. parvum. Mycoplasma y Ureaplasma Bacterias extra-celulares Carecen de pared celular, Membrana celular característica que contiene esteroles (colesterol) esenciales para las funciones de la misma Son capaces de pasar por filtros que retienen la mayoría de las otras especies bacterianas. Genero/especie Sitio de Colonización Orofaringe Patogenicidad Mycoplasma salivarium + Tracto Genitourinario - M. amphoriforme + - - M. orale + - - M. buccale + - - M. faucim + - - M. lipophilum + - - M. pneumoniae + - + M. hominis + + -/+ M. genitalium ?a + + M. fermentans + + + M. primatum - + - M. spermatophilum - + - M. pirum ?b ?b ? M. penetrans - + ?c Ureaplasma urealyticum - + -/+ U. parvum - + -/+ - Célula eucariótica Su único reservorio es el hombre, se transmite por aerosoles respiratorios. Mycoplasma pneumoniae La infección predominante en el grupo etário de 6-19 años es la neumonía. Es el principal patógeno relacionado con las neumonías en la edad escolar. A pesar del importante pico en el mencionado grupo etário esta patología se ha descripto hasta en individuos menores de 60 años. Representan del 5-15% de las neumonías adquiridas en la comunidad. Los síntomas y signos más comunes son: Tos seca, ausencia de expectoraciones, fiebre no muy alta, dolor de cabeza, malestar general y un recuento de leucocitos relativamente bajo (menos de 10.000/ml), en comparación con las neumonías de la comunidad ocasionada por otros patógenos bacterianos. La leucopemia y linfopenia también pueden acompañar a la neumonía. Puede observarse anérgia transitoria a la tuberculina en la fase aguda de la infección por M. pneumoniae. Esta observación puede deberse a la depresión de la función linfocitaria. Mycoplasma pneumoniae Las manifestaciones extrapulmonares ocurren en el 25% de los pacientes. Las más frecuentes son Encefalitis y el síndrome de parálisis ascendente de GuillainBarré. El síndrome de Stevens Johnson se presenta como mucositis/ gingivostomatitis y lesiones en la piel (eritema multiforme). También se describen artritis, miocarditis y arritmia cardíaca. Mycoplasma pneumoniae Diagnóstico Cultivo medios líquidos como sólidos específicos (caldo y el agar SP4) y que contienen compuestos que inhiben la microbita normal). Los medios de cultivo se incuban a 37ºC en microaerofília por un período de tiempo de 4 semanas o más. Microscopio estereoscópico (objetivo de 20X o 60X) Muestras: Hisopado de fauces, aspirado nasofaríngeo, esputo, lavados broncoalveolares Por el tiempo de incubación impide realizar un diagnóstico rápido o en la fase aguda de la enfermedad. Mycoplasma pneumoniae Diagnóstico Nested-PCR, dirigida a amplificar regiones del gen 16S-rARN. Existen equipos comerciales. Es importante remarcar persistencia de M. pneumoniae durante periodos variables de tiempo después de una infección aguda. Dificulta interpretar su detección por PCR. PCR en tiempo real que permite informar el número de copias presentes. Puede diferenciar infección de portación? El diagnóstico debe siempre acompañarse de la realización de pruebas serológicas. Mycoplasma pneumoniae Diagnóstico Indirecto Elevación de Título de Anticuerpos Titulos de IgM e IgG ambos por seroconversión IgM, los títulos detectables se logran después de la semana de la infección pueden persistir de semanas. meses. años. Adultos: Seroconversión de IgM 80% de los casos. Los adultos pueden no montar una respuesta IgM, presumiblemente debido a re-infecciones (no existe inmunidad completa luego de una infección). Seroconversión de IgG en el 82% de los casos. Niños: Seroconversión de IgM 90% de los casos. Especificidad 88% Determinación de IgA no recomendable para diagnóstico. (IgA contra M. pneumoniae in personas sanas o pacientes con infecciones a otros microorganismos mostron 22.8% y 53.8% de positividad respectivamente). Comparando las diferentes técnicas, ELISA muestra mayor sensibilidad. Fijación de Complemento poco sensible, nada específica (creacción cruzada oros micoplasmas, virus influenza, adenovirus entre otros). Mycoplasma pneumoniae Diagnóstico No existe un método “Gold Standard” Diagnostico recomendado Clínica, epidemiología, PCR o cultivo positivo y seroconversión de inmunoglobulinas. La presencia de crioaglutininas es inespecífica, puesto que únicamente aparece en un 50% de los pacientes con neumonía por M. pneumoniae y porque también se produce en otras infecciones bacterianas y virales. La presentación radiológica de la neumonía atípica primaria es muy variable. Se observa afectación bilateral en tan sólo un 20% de los pacientes. Mycoplasma genitalium Es uno de los agentes etiológicos de uretritis no gonocóccicas. En hombres sintomáticos causa el 15-35% de las uretritis no gonocóccicas no causadas por Chlamydia trachomatis D-K. Presenta una asociación significativa con la balanitis y/o postitis (inflamación del prepucio). Generalmente la cervicitis es asintomática así como la infección anal. En mujeres con signos y síntomas de cervicitis el 70% de las no causada por N. gonorrhoeae o por Chlamydia trachomatis D-K se deben a M. genitalium. Aparentemente, las mujeres infectadas con M. genitalium poseen dos veces mayor riesgo de sufrir enfermedad inflamatoria pélvica con la consecuencia de infertilidad. Puede ocasionar también uretritis en la mujer. También la infección M. genitalium ha sido relacionada a nacimientos pretérmino y abortos. Mycoplasma genitalium Diagnóstico El diagnóstico se realiza exclusivamente mediante la detección genómica, ya sea por PCR amplificando regiones del gen de la adhesina o por PCR en tiempo real dirigida a regiones del gen 16S-rARN. En la actualidad existe un equipo comercial de PCR en tiempo real que es multiplex, o sea detecta C. trachomatis DK, N. gonorrhoeae, M. genitalium M. hominis y U. urealyticum, U. parvum. Mycoplasma hominis Es un comensal que se aísla de la microbiota del tracto urogenital en el 20% de los hombres y el 40% de las mujeres. Como potencial patógeno forma parte del complejo bacteriano que ocasiona vaginosis bacteriana (VB), también conocida como complejo GAM (Gardnerella, Anaerobios, Micoplasma). Vaginosis Bacterina (VD) Se caracteriza por la desaparición de las especies de Lactobacillus y el aumento de Gardnerella vaginalis, de bacterias anaerobias y mollicutes (principalmente M. hominis). En la VB el flujo vaginal es blanco-grisáceo, con presencia de pequeñas burbujas y con un fuerte olor a pescado. Para muchas pacientes, el olor de la descarga es la causa de la consulta, antes que el flujo en si mismo, que muchas veces es leve. Existen mujeres asintomáticas. En el hombre, G. vaginalis puede recuperarse de la uretra. Tal hallazgo no requiere tratamiento antimicrobiano. Gardnerella vaginalis es un bacilo que posee una membrana externa, sin embargo su pared posee una arquitectura y composición semejante a los gram-positivos. Dependiendo de la fase de desarrollo se puede observar como gram-positivo o gram-negativo por lo tanto se define como gram-lábil. Vaginosis Bacterina (VD) Las cepas de G. vaginalis relacionadas a la VB son diferentes a las encontradas en ausencia de VB. Presencia o expresión de determinados genes que aumentan su adhesión a la superficie mucosa y la competencia con los Lactobacillus sp por el nicho desplazándolos totalmente. La bacteria se establece como colonizante primario induciendo principalmente a especies anaerobias y a M. hominis al desarrollo de las biopelículas mixtas. Las cepas de G. vaginalis relacionadas a VB estarían presentes en muy más bajas cantidad dentro de la flora normal con respecto a las cepas no BV y los factores predisponentes inducen su selección. Existen evidencias que las biopelículas polimicrobianas que G. vaginales forma pueden por vía ascendente alcanzar el endometrio y el epitelio de las trompas de Falopio. Vaginosis Bacterina (VD) La VB tiene una incidencia del 20% en las mujeres sanas (embarazadas y no embarazadas). Se ha demostrado, que las mujeres embarazadas con VB tienen una probabilidad significativamente mayor de presentar aborto o parto pretérmino y que la presencia de VB se asocia con el aislamiento los microorganismos que la causan de las membranas de la placenta. A B A. Gardnerella vaginalis. Célula guía o “clue cell”. Célula epitelial cubierta con G. vaginalis que se observan también alrededor. No se observan Lactobacillus sp. B. Células epiteliales y Lactobacillus sp en un flujo normal. Tinción de Gram o Giemsa. Mycoplasma hominis en la VB La colonización por M. hominis en la VB, alcanza recuentos de hasta 10.000 veces mayores que en mujeres sin VB y algunos autores consideran que después de las 24 semanas de gestación, la colonización por M. hominis constituye un factor de riesgo del parto pretérmino. Es probable, que M. hominis encuentre las condiciones adecuadas para su crecimiento en el medio creado por las otras bacterias, y que cuando estas últimas sean erradicadas, él también lo sea. En consecuencia, es difícil saber si es un patógeno “per se”, si es co-factor de la VB o, simplemente, un acompañante. Mycoplasma hominis Diagnóstico Cultivo cuantitativo en medios específicos que contienen arginina Se considera un cultivo positivo cuando el recuento de colonias es mayor a 103-4 unidades cambiadoras de color/ml (UCC/ml) o UFC Este molicute desarrolla más rápidamente que M. pneumoniae (aproximadamente 5 días), aunque más lentamente que Ureaplasma spp. Ureaplasma urealyticum y U. parvum Colonizan el tracto genitourinario de aproximadamente el 60% de del las mujeres y la uretra del 5-20% de los hombres sexualmente activos asintomáticos - Pueden causar uretritis no gonocócica. - Causan uretritis y prostatitis crónicas. - La asociación con la cervicitis no es clara. - Puede estar presente en la VB, aunque en un número de casos significativamente menores que M. hominis. - Son agentes etiológicos de infecciones urinarias. - La actividad de la ureasa que ambas especies codifican ha relacionado con la producción de cálculos urinarios. Ureaplasma spp se asocian con una serie de condiciones que pueden afectar a la mujer embarazada, al feto en desarrollo y al neonato. Ureaplasma urealyticum y U. parvum Coriamnioitis (CA, infección de las membranas y el corion de la placenta que se adquiere generalmente por vía ascendente) Pueden ocasionar CA sin ruptura de membranas. Se ha demostrado clínica y experimentalmente que Ureaplasma spp puede invadir el saco amniótico desde la vagina e inducir en las membranas una respuesta inflamatoria mediada por citoquinas que da lugar al parto pretérmino. Cascada inflamatoria inducida por la infección intrauterina por Ureaplasma spp. MCP-1: Proteína-1 para la quimiotaxis de monocitos; VEGF: Factor de crecimiento del endotelio vascular; ICAM-1: Molécula-1 de adhesión intercelular; MMP: metaloproteínas de la matriz; células TII: células alveolares tipo II. Modificado de Viscardi, 2010. Ureaplasma urealyticum y U. parvum El diagnóstico de Ureaplasma spp es por cultivo. Los medios para su aislamiento, generalmente el agar A8, contiene urea, cuya hidrólisis permite la identificación de las colonias. Estas son visibles luego de 2-3 días de incubación. Los cultivos también se realizan en forma cuantitativa al igual que M. hominis. La detección genómica es útil para la investigación de Ureaplasma spp en líquido amniótico. Tanto la PCR como la PCR en tiempo real dirigidas a regiones del gen 16S-rARN o regiones de gen de la ureasa o el que codifica el antígeno MBA (lipoproteína de superficie). Molicutes Genitales Patología Uretritis no gonocóccica Balanitis y/o Postitis Prostatitis Cervicitis EIP Infertilidad Vaginosis Bacteriana (VB) Infecciones Urinarias Cálculos urinarios Corioamnioitis Aborto Espontáneo Parto Pretérmino Retardo del desarrollo uterino Fiebre Post parto Artritis M. genitalium + M. hominis - Ureaplasma spp +/- + - - +/+ + +/- +? (VB) + +/+/-? +/- - +/- + - - + - -/+ -/+ + + - -/+ - + + + -/+ + + + Muchas Gracias !!!!!!!!!
