Population Reports

Population Reports
e
,
-
-
--
-3ICIEMBRE 1977
(Publicado en inglés, Enero 1975)
ESTERILIZACION
Department of Medical and Public Affairs, The George Washington University Medical Center, 1343 H Street, NW, Washington, D.C. 20005, USA
-VasectomiaiCuales son los proble
La vasectomía puede ser uno de los métodos más simples,
económicos, seguros y satisfactorios de control de la
fertilidad.'Al mismo tiempo más simple y más segura que
la esterilización femenina, la vasectomia puede ser efectuada sin dificultad en un consultorio médico, una clínica
de estación ferroviaria o una tienda de campaña (véase
Figura 1). Como lo afirmaraen su informede 1973el Panel
de Expertos en Esterilización Masculina y Femenina de
IPPF (International Planned Parenthood Federation
-Federación Internacional de Paternidad Planificada):
O
A pesar de que ya se han llevado a cabo varios millones de
operaciones, tanto en paises desarrollados como en paises
en desarrollo, no se ha demostrado la existencia de significativos efectos clinicos secundarios a largo plazo derivados de la esterilización masculina (132).
La intervención quirúrgica para ocluir los conductos
deferentes y por lo tanto impedir la eyaculación de espermatozoide~
ha sido practicada desde hace casi un siglo. Al
principio era utilizada para reducir las complicaciones
derivadas de operaciones de próstata y luego, muy erroneamente, para promover el rejuvenecimiento sexual. Mas
recientemente, y con mejor justificación, la vasectomia se
ha popularizado y se ha vuelto ampliamente accesible
como método de control de la fertilidad para las parejas
que ya han completado su familia.
Las técnicas actualmente utilizadas para vasectomia
-sean aisladas o combinadas- incluyen la remoción de
una porción de los conductos y la ligadura de los extremos; fulguración de los extremos mediante electrocauterio; aplicación de dos o más grapas o agrafes; o inserción
de válvulas u otros dispositivos de obstrucción dentro del
conducto. Estos diversos métodos están detalladamente
descriptos en "Vasectomy -01d and New Techniques",
Population Report D-1, Diciembre de 1973.*
1.
!
.*. .
e
Sea cual fuere el método empleado, las tasas de complicaciones de la vasectomía son muy bajas comparadas con
otros métodos anticonceptivos: aproximadamente de 2 a
'Hay traducción al español: informes Médicos D-1, Vasectomia: antiguas
y nuevas técnicas, diciembre de 1973.
Este informe sobre complicaciones asociadas con
esterilización masculina fue preparado por Judith
Wortman, R.N., sobre la base de ensayos publicados y articulos no publicados, entrevistas personales y correspondencia. Un informe previo tratab a de técnicas especificas para practicar
vasectomia. (Population Reports D-1 , diciembre
1973). Se agradece la ayuda de los colaboradores
y revisores' siguientes: Dres. Rudi Ansbacher,
Joseph E. Davis, Caroline Deys, Frederick Frensilli, Louis Keith, Malcolm Potts, Stanwood
Schmidt y J. Joseph Speidel. Es Editor ejecutivo
Brenda J. Vumbaco y colaboró en la edición en
español Sofia l. de Kamenetzky. Se agradecerá el
envio de comentarios y materiales adicionales
actualizados.
4 por ciento en estudios en gran escala efectuados en
Estados Unidos de América. Además, la mayoría de las
molestias que han sido registradas son de corta duración
y menor importancia (véase Cuadro 1 y Figura 2).
Los efectos secundarios más comunes son problemas
locales como palidez de la piel, contusiones, hinchazón y
molestias. Los mismos desaparecen una o dos semanas
después de la operación. A veces se producen complicaciones más serias, como hematoma, granuloma, infección
o epididimitis, pero por lo general pueden ser tratadas sin
intervención quirúrgica. A veces pueden desarrollarse en
CONTENIDO
Contraindicaciones Fisicas ................ D-22
Anomalias de Color, Tumefacción y Dolor D-22
Hematoma ...............................D-23
Infección.. ...............................D-24
Granuloma Esperrnático ..................D-26
Epididimitis ..............................D-27
Efectos sistémicos ....................... .D-27
Función Testicular y Hormonas
Masculinas ............................D-27
Anticuerpos Espermáticos ................ D-28
Fracasos .................................D-30
Efectos Psicológicos.. ....................D-31
.
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D-35
Population Reports es una publicación bimestral
del Programa de Información sobre Población,
División de Comunicaciones Científicas del Departamento de Asuntos Médicos y Públicos de la
Universidad George Washington, 1343 H Street,
NW, Washington, D.C. 20005, U S A . Director:
Werner Fornos.
el organismo anticuerpos especificos como resultado de
los espermatozoides que inadvertidamente pasan del
tracto reproductivo a los tejidos circundantes, pero esos
anticuerpos parecen n o tener efecto alguno en la salud
general del individuo. Inclusive los problemas psicológicos derivados de temores conscientes o inconscientes en
relación con la operación pueden ser reducidos, por lo
general, mediante asesoramiento esmerado y comprensivo. Este informe médico discutirá de manera detallada
las complicaciones que pueden surgir luego de la vasectomía y cómo pueden ser evitadas o reducidas al mínimo.
Desde un punto de vistageneral, laesterilización masculina ha resultado inesperadamente popular. No sólo en
Estados Unidos-de América, donde los riesgos potenciales de los métodos destinados a la mujer han sido
ampliamente difundidos, sino también en India, donde las
mujeres son reluctantes a consultar a médicos (hombres)
o a iniciar la anticoncepción por su cuenta, la vasectomía
ha demostrado ser una alternativa razonable y aceptable
de otros métodos de control de la fertilidad. A medidaque
la experiencia internacional del procedimiento se incrementa pueden esperarse aún menos complicaciones,
tanto físicas como psicológicas.
Aunque la vasectomia es una operación simple que puede
ser llevada a cabo casi en cualquier lugar, cuanto más
alejado de apoyo médico está el ambiente en que se
desarrolla la operación, más importante es detectar
previamente los individuos que tienen probabilidades de
presentar complicaciones.
Las contraindicaciones físicas más importantes con respecto a la vasectomía son las infecciones locales y los
trastornos sanguíneos sistémicos. Las infecciones locales, que pueden impedir la cicatrización normal, son
fácilmente reconocibles y deben ser tratadas y curadas
antes de practicar la operación. Otras afecciones locales
que dificultan la práctica de la vasectomia son: hernia
inguinal u operación previa de hernia (25,63); orquiopexia
fijación quirúrgica de un testículo ectópico en el escroto)
(216); hidrocele (63, 170); variocele (63); lesiones escrotales preexistentes (56, 63); y un escroto grueso y duro
(25).
Los desórdenes sanguineos sistémicos que requieren
precauciones especiales incluyen cualquier enfermedad
(por ej., hemofilia) que interfiere con la coagulación
normal. En esos casos, la técnica utilizada debe reducir al
mínimo el trauma de los tejidos y debe disponerse de
equipo de emergencia (56). El uso terapeútico de anticoagulantes puede requerir similares precauciones (56).
Otras enfermedades sistémicas, como diabetes o hipertensión, n o son contraindicaciones para la vasectomia,
pero puede ser aconsejable la hospitalización ante la
posibilidad de alguna'emergencia (2).
ANOMALIAS DE COLORACION,
TUMEFACCION Y DOLOR
Los efectos secundarios más frecuentes y menos serios
de la vasectomía son descoloramiento de la piel, hinchazón y dolor. Esas reacciones, que pueden aparecer en
el postoperatorio de hasta 50 por ciento de los hombres,
son comunes a cualquier operación quirúrgica. Son dificiles de medir cuantitativamente y con frecuencia en los
informes clínicos aparecen combinadas.
Anomalias de color de la piel
La frecuencia de la aparición del descoloramiento de la
piel o las contusiones (equimosis) varía entre 2 por ciento
(37) y 65 por ciento (161). Esta variación probablemente
representa diferencias de evaluación antes que resultados
especificos. La mayor parte de los médicos advierte a los
hombres que deben esperar una coloración anormal del
área escrotal después de la vasectomia.
La anomalia de coloración es causado por la filtración de
sangredebajo de la piel que con frecuencia ocurre cuando
pequeños vasos sanguineos subcutáneos son perforados
por la aguja anestésica. Ella por lo general se concentra
en el escroto, aunque puede extenderse a la piel del pene
(214) o, con menos frecuencia, a las ingles, lacara interna
de los muslos o el bajo vientre (133, 185). Es inocuo, no
requiere tratamiento y cede en el plazo de pocassemanas
(61, 133).
Tumefacción
La hinchazón postoperatoria aparece con igual frecuencia que las contusiones: en cerca de 0,8 por ciento (159) a
67 por ciento (161) de los hombres. La información acerca
de baja frecuencia de hinchazón simplemente puede
significar que los hombres no leconcedieron tanta importancia como para informar a sus médicos.
Dolor
El dolor es una reacción subjetiva, todavía más difícil de
cuantificar que la hinchazón o las contusiones. Edey lo
llama la "ansiedad anticipadora" más frecuente de la
vasectomia (70). La mayor parte de los médicos y asesores
advierten a los candidatos a la vasectomía que alguna
molestia es normal (26, 135).
Aunque raramente son intensos, el dolor o las molestias
pueden producirse en varias coyunturas de la operación:
cuando se inyecta el anestésico local, cuando se aplica
tracción en el conducto para exponerlo a lavista y cuando
se termina el procedimiento. Las sensaciones son muy
diferentes en cada caso. En la primera instancia, si laaguja
anestésica toca el nervio esperrnático, el paciente sentirá
un dolor agudo. Dieciocho por ciento de los 1.875 hombres coreanos incluidos en el estudio de Lee informaron
que habían sentido dolor en esa coyuntura (149). En la
segunda instancia, cuando al conducto se le aplica tracción para exponerlo a la vista, es probable que unos pocos
hombres manifiesten molestias (159). Sólo 1,2 por ciento
de 1.000 pacientes ,del Centro Margaret Pyke sintieron
"dolor excesivo"duranteel procedimiento y pueden haber
necesitado más anestésico (157). En tercer lugar, muchos
hombres experimentan una leve presión o una sensación
de pesadez en el escroto cuando los efectos de la anestesia local desaparecen (39, 221). Las molestias postoperatorias casi siempre son causadas por la manipulación
quirúrgica y la subsiguiente hinchazón (81). La mayoría
de los hombres califica de leve al dolor postoperatorio
inmediato, lo cual depende del umbral de dolor del individuo (su capacidad para sentir y soportar dolor), la habilidad del cirujano y el alcance del procedimiento (por e.j.,
la cantidad de conducto resecado y el tratamiento de los
extremos cortados) (39, 44, 116, 134, 135, 187, 221, 252).
No solamente las diferencias individuales sino también las
diferencias culturales influencian la interpretación del
dolor por cada hombre. Los estadounidenses y los europeos, por ejemplo, sólo manifiestan dolor localizado en el
sitio operatorio o cerca del mismo; los indios, por otra
parte, con frecuencia manifiestan que el dolor seextiende
a las piernas, el abdomen, la espalda o la totalidad del
cuerpo (212, 250).
A veces aparece dolor durante el primer coito después de
la vasectomía (81) e incluso meses después del procedimiento, durante la erección o la eyaculación (81,103). Ello
puede deberse a peristalsis en el conducto proximal que
está distendido con esperma (103). Asimismo, la incidencia y la duración del dolor postoperatorio pueden estar
relacionadas con aprensión preoperatoria. En un estudio
indio de 913 trabajadores industriales, 43 por ciento de los
que habían sentido aprensión antes del procedimiento
manifestaron que el dolor duró más de tres días después,
en comparación con sólo 12,8 por ciento de los que no
hybían sentido aprensión antes del procedimiento (238).
Quirúrgico del Distrito de Gujarat, Pakistán, informó que
la adición de alfa-chymotrypsin al anestésico local redujo
la incidencia de hematomas, hinchazón y edemas, y
abrevió el tiempo de curación (65).
,
Las técnicas utilizadas para ocluir el conducto deferente y
cerrar la incisión escrotal también pueden influir en la
magnitud de la hinchazón y el dolor. Después de utilizar
diferentes técnicas, Altman comprobó en Gran Bretaña
que fulgurando los extremos del conducto y cubriendo el
extremo proximal mediante sutura simplecausaba menos
dolor (15). Otros dos investigadores observaron que una
sutura con catgut assorbible para cierre de la incisión,
combinada con vendaje que ejerza precisión, producían
menos hinchazón y molestias que las suturas no absorbible con seda y sin vendaje (67, 171).
Después de la operación, rloseph Davis, del Colegio
Médico de Nueva York, pide a sus pacientes que usen
bolsa de hielo cada 20 ó 30 minutos y se abstengan de
ejercicios cansadores durante uno o dos días (55, 184).
Para aliviar el malestar postoperatorio, por lo general
basta con un suspensor escrotal y análgesicos orales tales
como la aspirina. En caso de dolor intenso, puede administrarse terapia antinflamatoria (81, 240).
HEMATOMA
Hematoma -la formación de una masa de sangre coagulada proveniente de vasos sanguíneos lastimados que
sangran en las capas sueltas de tejido conectivo del
escroto (25, 26, 55, 117, 132)- sobreviene en menos de 4
por ciento de la totalidad de las operaciones de vasectomía y usualmente en menos de I por ciento (véase
Cuadro 1). Revisten importancia el diagnóstico y el tratamiento rápidos porque, además del malestar, puede producirse infección (26, 108).
Prevención y tratamiento de la tumefacción y el dolor
Para tratar de reducir el dolor y la hinchazón postoperatorios, varios investigadores han usado drogas en combinación con anestesia local. Gould, por ejemplo, redujo el
dolor y la hinchazón postoperatorios añadiendo el esteroide metilo-prednisolonaacetato (Depo-Medrol) al anestésico Xilocaína al 1 por ciento). De 100 pacientes, solamente dos sintieron dolor postoperatorio entre moderado
e intenso, en comparación con 54 por ciento de los casos
en los cuales la droga no habia sido utilizada. Setenta y
cinco por ciento del grupo esteroide no sintió absolutamente ningún dolor postoperatorio (95, 96, 97) e hinchazón entre, moderada e intensa apareció en sólo 8 por
ciente, comparado con 63 por ciento del grupo no esteroide. Otro investigador, De N'Yeurt, comprobó que en 25
pacientes a los cuales se les habia administrado una
enzima oral, Chymoral+ (trypsinchymotrypsin), sólo se
producía irritación y edema mínimos, asi como una incidencia de hematomas e incapacidad postoperatoria más
baja que en 28 pacientes de control. Y. F. Din, Oficial
Fig. 1. Estos hombres forman parte de los casi 63.000 que se
presentaron para que se les practicara vasectomia durante el
Festival de Planificación Familiar del Distrito Ernakalam, estado
de Kerala, India. En el fondo puede verse a las esposas que
acompañaron a sus maridos.
Cuadro l-Principales
complicaciones de la vasectomia en estudios seleccionados, 1969-1974
catgut cr mico
-
-Encuesta Sirnon
Tiu01. 1969
Sobrero. 1973
Tauber. 1973
Gran
Bretaila
EEUU.
EE.UU.
229
1008
12
1.2
231
240
229
5183
15
2
(serios)
6.6
0.0
Porcentaje de
13
1.3
4
0.4
3
2
1.3
0.0
1
04
2.9
1
0.0
1
0
1.0-
8.3
O. 1
6
0.4
1.47
1.37
0.26
no fue informado
no fue informado
no fue informado
sin sutura. solo vendaje
tulguraoon +grapas
de tantalio
(senos)
1.56
no fue informado
0.38
0.07
Cada cornplisaslon:
alnfección incluye: infecciones cutáneas, abscesos en la ligadura, vasitis y10 celulitis. El diagnóstico de infecciones serias y
leves se basa en la evaluación subjetiva de cada médico.
b~omplicacionesposibles o presuntas.
C ~ ú m e r aproximado
o
de pacientes con la complicación indicada.
d ~ incluyen
e
en el diagnóstico de hematomas todas las masas palpables de más de medio centímetro en la región del conducto.
Los hematomas graves son los que requieren tratamiento.
Prevención
El mejor modo de prevenir los hematomas es prestar
meticulosa atención a la hemostasis durante la operación
(25, 26, 103,222). La sangre proveniente de grandes vasos
sanguíneos puede ser detenida porfulguración o ligadura
de los vasos sangrantes. El flujo de sangre de los vasos
sanguíneos mas pequeños, sin embargo, puede pasar
desapercibidó y, en rigor, no producirse hasta que
desaparece el efecto de la anestesia local (123).
Hay mas probabílidad de que se produzca hematoma
cuando el área escrotal es sometida a esfuerzo demasiado
pronto después de la vasectomía. Dado que la actividad
agotadora interrumpe el proceso de curación, a la mayor
parte de los hombres se les aconseja descansar durante
las primeras horas después de laoperación (107,108,133,
161,248) y abstenerse de trabajos pesados durante varios
días (133).
Tratamiento
Si un hematoma pequeño no se reabsorbe espontáneamente, se puede aplicar bolsa de hielo para detener el
flujo de la sangre (146). Los hematomas más grandes, que
ocurren en menos de 1 por ciento de los casos, pueden no
responder al tratamiento con bolsas de hielo. En esecaso,
se hace necesario reabrir el escroto, drenarlo de sangre y
ligar el vaso que sangra (37, 73, 131, 145, 146, 157, 240).
Solamente cuando el vaso es difícil de localizar y ligar se
requiere hospitalización y anestesia general (108, 145,
146).
La infección después de la vasectomía es infrecuente, ya
que varía de menos de 1 por ciento de las operaciones de
vasectomía (127, 145, 152, 154,212, 231,240) a entre 1 y 4
por ciento (39, 73, 103, 112, 126, 146, 151, 153, 157, 167,
229) y a cerca 7 por ciento en un estudio (250) (véase
Cuadro 1). Estas variaciones probablemente reflejan diferencias en los criterios, dado que algunos investigadores tienen en cuenta todas las infecciones, incluyendo
las erupciones menores de la piel, mientras otros consideran solamente los abcesos que requieren incisión y drenaje.
La infección puede producirse en cualquiera de lossitios
relacionados con el procedimiento: incisión, conducto
'
@
l
deferente, epidídimo y testículos (63). Usualmente aparece infección cutánea superficial tres o cuatro días
después de la operación, y puede ser causada por irritación de los tejidos proveniente de las suturas de la piel,
falta de asepsia durante el procedimiento o falta de higiene por parte del paciente (151,185). Aveces se produce
una celulitis mas intensa y dolorosa (con frecuencia
acompañada de fiebre y escalofríos) bajo la piel, pero por
lo general responde bien al uso de antibióticos (153).
Antes del tratamiento puede ser aconsejable hacer un
cultivo de la secreción para determinar el organismo
causante y el antibiótico más adecuado (133,143, 145). Si
se desarrolla un absceso y no drena libremente, puede ser
necesaria la incisión quirúrgica.
Las infecciones profundasque involucran tejidos internos
tienen más probabilidades de producirse en el conducto
deferente o en el epidídimo. Pueden producirse inmediatamente después de la operación o tan tarde como dos
meses después (153). Livingstone comprobó que las
ligaduras con seda utilizadas en el deferente pueden
promover infecciones profundas. Después de cambiar a
uso de nylon, no registró infecciones en 2.000 hombres
(153). En una comparación entre fulguración y métodos
de ligadura, Esho y colaboradores informaron acerca de
infecciones de la herida en 7,4 por ciento de 338 pacientes
cuyos deferentes fueron fulgurados y los extremos separados por una barrera fascial; se registraron infecciones
de la herida en 4,9 por ciento de 551 pacientes cuyos
conductos fueron ligados con catgut crómico (75). Axelrad y colaboradores encontraron 18 abscesos después de
2.000 ligaduras con algodón y, como resultado, empezaron a usar grapas
hemostáticas (2, 145).
.
Se ha informado sobre uno o dos casos de gangrena.
- probablemente causada por infección con entrada por la
incisión escrotal. Un paciente, 13 días después de la
vasectomía, presentó un cuadro de fiebre, dolor de cabeza
y escalofríos. El escroto estaba hinchado y rojizo; la piel
estaba ulcerada y eventualmentesevolvió gangrenosa. Se
comprobó la presencia de células de pus y organismos
que fermentan la lactosa. Después de tramiento.con
antibióticos sistémicos y locales, la infección cedió (183).
Entre los 62.000 hombres a los cuales se les practicó
vasectomía durante un Festival de Bienestar Familiar
llevado a cabo en India en 1971 se produjeron cinco
muertes debidas a infección tetánica en el sitio de la
vasectomía (3,203). La causa de las infecciones no ha sido
establecida definitivamente. Se sabe que en esa época
prevalecía el tétano en el Distrito Gorakhpur de Uttar
Pradesh, donde ocurrieron las muertes. Quizá los hombres no tomaron las drogas con sulfa que se les habia
proporcionado. Quizá los hombres aplicaron estiércol de
vaca a sus heridas, creyendo que poseía propiedades
cicatrizantes aun cuando con frecuencia transmiteel virus
tetánico. Otra posibilidad fue mencionada en un informe
del Gobierno que sugirió que en los guantes del cirujano
se habia utilizado polvo contaminado (203). Aun cuando
se usaron guantes, los mismos no son necesarios. Si los
instrumentos están cuidadosamente esterilizados y se
utiliza una técnica quirúrgica de "no tocar", las bacterias
de las manos no puede entrar por una incisi6n de vasectomía. Aunque haya tétano en un área en la cual se
practique vasectomía, el riesgo no se reducirá mediante
administración de toxoide tetánico porque el mismo no
puede actuar con la rapidez suficiente para impedir la
infección (132).
Las mejores defensas contra la infección son:
a
examen del paciente antes de la vasectomía, de modo
tal que cualquier infección superficial o profunda
pueda ser tratada de antemano;
esterilización del equipo quirúrgico y del campo operatorio;
mantenimiento de asepsia durante la preparación
preoperatoria y el procedimiento operatorio;
instrucción proporcionada al paciente acerca de la
importanciade mantener limpia la incisión escrotal en
el postoperatorio;
seguimiento del caso por personal médico cuando
duda que el paciente mantendrá la incisión limpia
(132, 222).
Si durante la vasectomia se utilizan las precauciones
asépticas normales no se necesitan antibióticos y el uso
de los mismos debe reservarse para los casos comprobados de infección. No obstante, en los países en desarrollo
las vasectomías son llevadas a cabo en condiciones menos que óptimas y hay poca posibilidad de seguimiento.
En consecuencia, en las tiendas de campaña de India, por
ejemplo, con frecuencia se utiliza antibióticos de manera
profiláctica cuando se practica vasectomía. Pueden ser
inyectados, administrados oralmente o aplicados en el
lugar de la incisión (180). Sin embargo, el Panel de
Expertos de IPPF se pronunció en contra del uso de
grandes dosis de penicilina debido a la difusión de la
sensibilidad al antibiótico (132).
Complicciciones raras
Algunas complicaciones de la vasectomía se producen
sólo excepcionalmente, como adherenciasvasocutáneas,
hidrocele y orquitis. Adherencias anormales, a veces
Fig. 2. Complicacionesde la vasectomia, estudios seleccionados,
1969-1974.
causadas por infección, ocasionalmente se forman entre
el conducto deferente y la superficie de la piel luego de la
vasectomía. Leader y colaboradores informaron que 20 de
los 2.711 hombres cuyos deferentes fueron ocluídos por
ligaduras o grapas desarrollaron adherencias y que en
algunos casos se requirió sección quirúrgica (146).
del esperma acumulado o a la peristalsiseyaculatoria
que fuerza a que los extremos del deferente se abran
(55, 93, 98, 215);
infección y subsiguiente inflamación del deferente,
causante de necrosis del tejido (102)
Diagnóstico
Hidrocele -acumulación de liquido alrededor del testiculo, epidídimo o deferente-, aunque no es técnicamente causada por infección, puede ser causada por
trauma quirúrgico. Leader y Axelrad encontraron sólo dos
casos de hidrocele en 2.711 pacientes de vasectomía
(146).
De acuerdo con el manual médico de IPPF sobre vasectomía, aparentemente hay una relación entre orquitis
(inflamación de los testículos) después de la vasectomía y
una historia previa de prostatitis, epididimitis o enfermedad venérea. El dolor testicular es el síntoma usual
GRANULOMA ESPERMATICO
Los granulomas espermáticos son respuestas inflamatorias a la filtración de esperma del conducto o del epedidimo en los tejidos circundantes. Se ha informado acerca
de granulomas en 0,l por ciento a 3 por ciento de casos de
vasectomía (véase Cuadro 1). Sin embargo, la mayoría de
los granulomas son pequeños e inofensivos y pasarán
desapercibidos, excepto en casos de posterior cirurgia.
Por consiguiente, se estima que su verdadera frecuencia
puede llegar a 20 por ciento para granulomas en el deferente y 15 por ciento para granulomas en el epididimo.
Algunos han sido descubiertos solamente unas semanas
después del procedimiento; otros, 25 años después (93,
152, 155, 157, 213, 216).
Aunque generalmente son asintomáticos, losgranulomas
espermaticos pueden causar contratiempos si se infectan
(55, 123), si crean fistulas vasocutáneas (214, 215), si
causan recanalización del deferente a través de conductos formados dentro del granuloma (55,98, 121, 173), o si
impiden reanastomosis quirúrgica posterior (123,219). Al
menos en teoría, los granulomas también pueden iniciar
una reacción inmunitaria o por absorción de esperma
proveniente del granuloma (140, 217). Schmidt ha observado que "las incidencias combinadas de granulomas
sintomáticos y asintomáticos se aproximan a la incidencia
de inmunidad postvasectomía citada por Ansbacher,
Keung-Yeung y Wurster" (219).
Causa
La pérdida de esperma proveniente del tracto reproductivo que da lugar a granulomas puede ser causada por:
absorbción de ligaduras antes de que se haya formado tejido cicatrizado (155);
inadecuada oclusión de los deferentes durante la
operación (140);
ligaduras ajustadas que cortan el deferente (171);
acumulación de presión detrás del extremo cortado
del deferente, debida a la presión intraluminal normal
Las variaciones en la información acerca de granulomas
reflejan diferentes criterios para diagnosticar. Para algunos médicos, cualquiér nódulo blanco que aparece en el
sitio operatorio es un granuloma (93, 98, 152, 215). Para
otros, sólo una intensa reacción inflamatoria del tejido es
un granuloma (146, 184).
Debe tenerse en cuenta un diagnóstico de granuloma
espermatico si el hombrese queja de dolor e hinchazón en
el sitio de la operación después de una o dos semanas (93,
98, 103). Especialmente si el paciente ha sido asintomatico durante algún tiempo después de la operación, la
aparición repentina de dolor sugiere un granuloma (57)
pero, dado que los síntomas son similares, primero debe
descartarse cáncer, tuberculosis y neoplasmas (102,219).
Al examen macroscópico, el granuloma comienza como
una inflamación alrededor de líquido seminal blanco
cremoso y espeso. La lesión inicial usualmente tiene el
tamaño de una arveja. A medida que madura, una gruesa
pared gris rojiza se forma alrededor del contenido gris,
parecido a masilla. Si la lesión se agranda y se vuelve
cistica, el contenido de la misma puede llegar a teñirse de
sangre. A medida que la inflamación cede, la lesión se
vuelve de color pardo rojizo y las paredes fibrosas y, a
veces, calcificadas (214, 217).
A través del microscopio los ,granulomas aparecen al
principio como una masa de espermatozoides, con frecuencia sin colas, circundada por histiocitos y células
redondas. Más tarde, se verifica unaafluenciade neutrófilos polimorfonucleares y activa fagocitosis por histiocitos.
El área central, que contiene un pus estéril de esperma,
fagocitos, células gigantes y desecho celularamorfo, está
circundada por células epiteloides y una capa externa de
linfocitos. A medida que la lesión progresa se produce la
fibrosis (88, 103, 131, 140, 217, 219).
Prevención y tratamiento
De acuerdo con algunos investigadores, la fulguración
disminuye significativamente la frecuencia de granulomas espermáticos porque causa la formación de una,
cicatriz resistente (123, 152, 214). William McRoberts, de
la Escuela de Medicina de la Universidad de Kentucky
(EE.UU.) encontró que se produjeron granulomas en 10
por ciento de los casos en los cuales los extremos del
conducto fueron ligados, pero en ningún caso cuando los
extremos fueron fulgurados (123). Debido a que 7 por
ciento de los pacientes de Schmidt desarrollaron granulomas cuando se usaron suturas dealgodón, Schmidt ahora
utiliza exclusivamente fulguración y ha observado que no
hubo granulomas serios en los últimos 1.200 casos (216).
No obstante, Schmidt recomienda que se use fulguración
sólo para destruir la mucosa y no la pared muscular
porque la fulguración excesiva puede estimular la formación de granulomas (214).
Actualmente, Freeman y Coffey, de la Universidad Johns
.Hopkins (Baltimore, Maryland, EE.UU.), están llevando a
I
I
!
I
I
cabo estudios relacionados con la prevención y reversión
de granulomas. Mediante la implantación subcutánea de
cápsulas silásticas de testosterona en ratas, disminuyeron
tanto la producción de esperma como la formación de
ciranulomas
(80).
. ,
Muchos aranulomas ceden espontáneamente. Los que
persistenpueden ser tratados con métodos simples como
bolsas de hielo, reposo en cama y medicación antinflamatoria (184). Si un granuloma se agranda y se vuelve
doloroso, debe ser extirpado (146,214,240). Desafortunadamente, la excisión de u n granuloma no impide el desarrollo de otro (217).
1
EPIDIDIMITIS
Epididimitis, o hinchazón y sensibilidad cerca de los
testículos, ocurre en menos del 1 por ciento de todas las
vasectomías (56, 73, 131, 145, 146,152,157,229,231,242).
Usualmente es causada por la congestión con esperma de
los túbulos epididimales antes que por bacterias y puede
aparecer varios meses después del procedimiento. Si en el
sitio de la vasectomia se produce una acumulación o
congestión de esperma que hace que las paredes de los
túbulos epididimales se estiren hasta romperse, es probable que se forme un granuloma epididimal (112,152, 157,
216, 218). En tanto la epididimitis causada por bacterias
usualmente obstruye el épididimo, ~ a e ~ i d i d i h i t i s c a u s a d a
por congestión puede dejar los túbulos abiertos (216).
Usualmente la epididimitis es tratada con aplicaciones de
calor y el uso de un suspensor (214, 216, 218). Por lo
general los síntomas ceden en el plazo de una semana.
Epididimo-orquitis, es decir testículo doloroso y agrandado con frecuencia asociado con epididimitis aguda,
usualmente es tratada con antibióticos y descanso en
cama (146).
EFECTOS SISTEMICOS
En estudios controlados, o seaque incluyen pruebas tanto
preoperatorias como postoperatorias, la obstrucción local del deferente no mostró efectos sistémicos significativos. Cuando se produjeron cambios, los mismos estuvieron dentro de los límites normales y no fueron
perjudiciales. Por ejemplo, un estudio llevado a cabo en
1973 de 32 hombres un año después de la vasectomia
concluyó que no habia cambios en los niveles sanguineos
de sodio, potasio, cloruro; anhidrido carbónico, albúmina,
calcio, colesterol, fosfatasa alcalina, glucosa, creatinina y
bilirrubina, y ningún cambio significativo en ácido úrico
b
Plasma serninal
Las funciones de la próstata, las vesiculas seminales y las
glándulas uretrales no cambian como resultado de la
vasectomia debido a que son determinadas por el nivel de
andrógeno en circulación, el cual no es alterado (180). Los
estudios acerca d e plasma seminal llevados a cabo por
Gregoire y Moran (1971 y 1972) comprobarón que no
había cambios significativos en proteína, fructosa, deshidrogenasa Iáctica o isomerasa glucosa-fosfato. Además, habia poco variación en dos enzimas necesarias para
la oxidación biológica: deshidrogenasa isocitrica (ICD) y
aminopeptidasa leucina (LAP) (99, 100).
Nun y colaboradores comprobaron que en 20 hombres el
nivel de fosfatasa ácida en plasma seminal subió de un
término medio de 66,2 en el preoperatorio a 126.2 nueve
meses después de la operación, o sea una correlación
inversa entre valores de fosfatasa ácida y concentración
de esperma (170). En pruebas efectuadas 12 y 16 semanas
después de la vasectomía, Brummer comprobó que se
habían elevado los niveles de las prostaglandinas PGE y
PGA en el fluido seminal de 10 hombres (140). No se
conoce la significación de ambos hallazgos.
1
FUNCION TESTICULAR Y HORMONAS
MASCULINAS
La investigación de los efectos de la vasectomía en la
función testicular, o sea la producción de esperma viable,
comenzó en el siglo 19 con el trabajo de Sir Astley Cooper.
En 1830 Cooper estudió los efectos de la ligadura del
conducto deferente en perros y observó que la oclusión
del deferente no afectaba la porción germina1 de los
testículos y que la espermatogénesis proseguía como
antes (50). En 1947 Gosselin en Francia y Simmonds en
Alemania en 1921 confirmaron en humanos los hallazgos
de Cooper (122). Ningún cambio permanente en la función testicular ha sido atribuido a la vasectomía.
Aun cuando la espermatogénesis permanece inalterada
inmediatamente después de la vasectomia, los estudios
llevados a cabo en el Centro Médico de la Universidad
George Washington (Washington D.C., EE.UU.) sugieren
que, a medida que el esperma se acumula en los túbulos,
se produce una supresión temporaria de la espermatogénesis y una interrupción de la maduración del esperma.
Sin embargo, la espermatogénesis normal se reanuda
pronto (64).
No se han encontrado cambios significativosacorto plazo
en gonadotrofina pituitaria (FSH-LH) o testosterona (23,
230, 234). Algunos hombres que exhibían niveles normales de FSH, LH y testosterona antes de la vasectomía
mostraron niveles más altos después de la operación, pero
los mismos estaban dentro de lo normal. Otros que tenían
elevados niveles de gonadotrofina antes de la operación
volvieron a los normales después de la vasectomia (204).
En el Grupo de Trabajo sobre Control de la Fertilidad
Masculina efectuado en junio de 1974, Smith, de la Universidad de Texas, describió pruebas en las cuales se habia
extraído muestras de sangre de 146 hombres en el mismo
día de la vasectomia, y otra vez siete dias, seis semanas,
tres meses, seis meses y un ano después de la operación
para comprobar los niveles de plasma testosterona, FSH,
LH y estradiol. NO hubo cambios significativos en 10s
niveles de estradiol o FSH en los 146 hombres, y los
aumentos en testosterona y LH que se observaron estaban
dentro de los limites normales (230, 257).
reacción positiva y otros una negativa. Probablemente es
provocado por uno o más factores diferentes, como filtración de esperma proveniente del tracto reproductivo en
los tejidos circundantes (54, 82, 123, 228); inflamación
local o trauma del tejido (54, 82, 105, 182); fagocitosis (o
absorción celular) de exceso de espermatozoides acumulados en el epidídimo (54, 56), o infecciones genitourínarias previas y otros estados patológicos (260).
--
/
La acción de los anticuerpos formados por una respuesta
autoinmune no esta claramente comprendida. Como en
todo proceso inmunológico se piensa que están involucrados dos tipos de reacción: humoral y por mediación
celular. Los anticuerpos humorales son los que circulan
en la sangre. La inmunidad por mediación celular es una
hipersensibilidad de acción retardada acarreada porcélulas en respuesta a estímulos externos. Los anticuerpos
humorales han sido detectados después de vasectomía
mediante pruebas que miden actividad de aglutinación de
esperma o de inmovilización de esperma en el suero
sanguíneo. Se presume la existencia de inmunidad por
mediación celular cuando hay presencia de células de
esperma destruidas despues de vasectomía (véase
Cuadro 2).
ANTICUERPOS ESPERMATICOS
Aproximadamente entre la mitad y dos tercios de los
hombres a los cuales se les ha practicado vasectomía
desarrollan anticuerpos antiespermáticos es decir que en
el organismo se establece una inmunidad que inhibe la
actividad del wperma (19, 169, 185). Aunque anticuerpos
similares han sido encontrados en hombres fértiles normales, son más comunes en hombres infértiles y en
hombres a los cuales,se les ha ligado los conductos (2,
132, 133, 176, 206).
El tema de los anticuerpos del esperma ha dado lugar a
publicidad y controversias considerables. Un investigador
ha sugerido que tales anticuerpos podrían estar asociados
con una mayor incidencia de reacciones inmunológicas
que podrían conducir a tromboflebitis o hipoglicemia en
los hombres que han sido sometidos a vasectomía (194,
195, 197, 198).
Inmunidad humoral
En lo que respecta a la inmunidad humoral, los estudios
recientes indican que alrededor de 50 por ciento de los
hombres a los cuales se les ha practicado vasectomía
desarrollan anticuerpos aglutinantes o inmovilizadores
(11, 18). En algunas instancias, dichos anticuerpos persisten hasta 10 años o más (11). El cuadro siguiente
resume los hallazgos de Alexander en el Centro Regional
de Investigación de Oregon (EE.UU.):
Sin embargo, hasta la fecha no ha habido evidencia
fisiológica o estadística de que los anticuerpos del esperma se relacionan efectivamente con algún tipo de
estado patológico y no existe evidencia de que dichos
anticuerpos del esperma podrían tener efectos beneficiosos al ayudar al cuerpo a eliminar el exceso de espermatozoides del tracto genital bloqueado (11).
Periodo de análisis Gost-operatorio
0-1/2 yr. 11'2-2 yrs. 2-5 yrs. 5-10 yrs.
La formación de anticuerpos bien podría ser una respuesta individual, genéticamente determinada; ello podría explicar porqué algunos hombres presentan una
Cuadro 2-Número
Autor y
Fecha
Ansbacher 1973
Henry 1972
Anticuerpos aglutinantes 12
Anticuerpos inrnoviliza12
dores
Numero
Numero
fe Hombres
de
Referencia Estudiados
Hombres con
Anticuerpos Prevasectomia
No.
%
1
1
1,5
1.5
2
1
2
1
1 1 1
56
22 50
17
59
18
61
23 52
15
42
O
Jennings 1974
o
Mumford 1974
8
Shulman 1974
2
23,5
9
Hombres con Anticuerpos
Postvasectomia
No.
%
39
19
27
12
56,5
27,5
61,4
27,3
Aglutinante
Citotóxico
6
2
6
2
Aglutinante
14
Citotóxico
Aglutinante
14
Anticuerpo
-
lnvervalos entre
Analisis despues
de Vasectomia
(en meses)
Aglutinante
lnrnovilizador
9
Not Tested
Howard 1973
'Sólo un paciente tenia anticuerpos que actuaban en contra de sus propias células
0-28
17
16
y Porcentaje de Hombres con Anticuerpos Postvasectomia en Estudios Seleccionados,
1
l
17
Antibody
Aglutinante
lnrnovilizador
Aglutinante
lnrnovilizador
Aglutinante
Citotóxico
75
Citotóxico
32,6
Aglutinante
4'
13,3
Citotóxico
12
35,3
Citotóxico
63,7
Aglutinante
Cuadro 3). En otras series de test sobre investigación de
anticuerpos efectuadas en 18 hombres antes de y al
cumplirse seis, 12, 18, 24 y 36 meses después de la
vasectomía, Ansbacher comprobó que la actividad aglutinante de esperma alcanzaba su punto máximo tanto en
incidencia cuanto en concentración a los 18 meses y
luego permanecía casi constante hasta los 36 meses
inclusive. La actividad inmovilizadora de espermatozoides
llegaba a su punto máximo a los 12 meses y luego bajaba
precipitadamente entre los 12 y 18 meses (véase Cuadro
4). Todas las muestras de material eyaculado eran negativas en cuanto a actividad espermática y de anticuerpos
antiespermaticos cuando fueron analizadas después de la
operación.
Cuadro 3-Tiempo de Aparición'lnicial de Anticuerpos
Espermaticos en 10 Hombres que Desarrollaron
Dichos Anticuerpos después de Vasectomia
Aglutinante
Positivo
1
Positivo
Negativo
1
Inmovilizador
Negativo
1
Prevasectomia
Postvasectomia
3-4 dias
7 dias
10-11 dias
14 dias
6 semanas
Inmunidad por mediación celular
@
La inmunidad por.mediación celular después de la vasectornía puede manifestarse por la creación de anticuerpos
que atacan al espermatozoide. Para determinar si esos
anticuerpos también atacan a otras células u otros tejidos
se han llevado a cabo análisis que utilizan linfocitos
(glóbulos blancos de la sangre) provenientes del hombre
al cual se le ha practicado vasectomía y de donantes
externos. Es raro encontrar un hombre que forme anticuerpos contra sus propios linfocitos después de lavasectomia (9, 74, 109, 110). Algunos estudios muestran que
unos pocos hombres reaccionan postoperatoriamente
contra linfocitos provenientes de donantes externos (9,
74, 109, 110). Jennings, por ejemplo, encontró una'reacción débil pero positiva en tres de30 hombresestudiados.
Planteó la hipótesis de que esos anticuerpos por mediación celular "no se forman regularmente como resultado
de procedimientos standard de vasectomía" (120).
El efecto de los anticuerpos aglutinantes e inmovilizadores en la fertilidad es objeto de estudio. Halim y Anton i o ~(1973) expresaron la hipótesis de que hasta 3 por
ciento de los hombres fértiles que han sido padres de
niños normales tienen anticuerpos aglutinantes del esperma en sus plasmas (105). En un seguimiento de 254
hombres infértiles cuyo suero sanguíneo contenía anticuerpos aglutinantes del esperma, Rumke comprobó que
36, o sea cerca de 15 por ciento, se volvieron fértiles más
tarde. Phadke y Padukone hallaron que tres de los seis
hombres que tenían anticuerpos fueron padres de niños
normales después de reanastomosis quirúrgica de los
conductos (176). Rumke llegó a la conclusión de que la
fertilidad parece estar relacionada más con la calidad del
esperma que con la cantidad (209). No obstante. aunque
un bajo nivel de anticuerpos no significa necesariamente
esterilidad, cuanto más alta es la concentración de anticuerpos, menos probable esel retorno a la fertilidad (209).
Más aún, cuando efectivamente se desarrolla inmunidad,
pueden estar involucrados otros factores distintos de la
vasectomía. Mumford y colaboradores, del Colegio de
Medicina Baylor (Texas, EE.UU.), por ejemplo, encontraron linfocitotoxinas (células queatacan a los linfocitos)
en siete de 34 hombres (20 por ciento) a los cuales se les
habia practicado vasectomía. Observaron que los linfocitotoxinas aparecen en algunos hombres que tienen una
historia de transfusiones de sangre o inyecciones de
inmunoglobulina recientes, así como también en cerca de
10 por ciento de la población masculina en general que
nunca ha tenido transfusiones, inyecciones o vasectomías. Por otra parte, en otro estudio de 27 hombres sin
historia previa de sensibilización, seis (22 por ciento) que
eran negativos en el análisis de anticuerpos antes de la
vasectomía se volvieron positivos más tarde (164). Otro
Los anticuerpos que inmovilizan los espermatozoides se
desarrollan con menos frecuencia pero pueden a'fectar la
fertilidad en mayor grado que los anticuerpos que aglutinan esperma. Ansbacher, por ejemplo, informó quecuatro
de los ocho hombres cuyos análisis de espermaglutinación eran positivos fueron padres de niños. No obstante,
no fueron padres ninguno de aquellos cuyos análisis de
inmovilización de espermatozoides eran positivos (20).
Los anticuerpos humorales se desarrollan en seguida
después de la vasectomía y gradualmente aumentan.
Ansbacher observó la primera actividad de anticuerpos ya
entre siete y 11 días después de la vasectomía véase
Cuadro 4-Producción de Anticuerpos Espermáticos Aglutinantes y de Anticuerpos Espermáticos
Inmovilizadores 6 a 36 Meses después de la Vasectomia
Anticuerpos Espermaticos
Aglutinantes
Anticuerpos Espermaticos
lnmovilizadores
Pre-Vas
6 Meses
+
+
-
12 Meses
-
+
18 Meses
+
24 Meses
+
-
36 Meses
+
-
médico clínico informó acerca de u n hombre que desarrolló anticuerpos que hacían que las cabezas de los
espermatozoides se hincharan y se rompieran. Aparentemente, no tenía tales anticuerpos antes de la vasectomia
(105).
Existe información acerca de dos pruebas controladas
basadas en datos preoperatorios y postoperatorios de los
mismos pacientes. Después de estudiar a 43 hombres,
Howard y James comprobaron que 10 hombres cuyos
análisis de aglutinación de espermatozoides eran positivos después de la vasectomía estaban sin embargo libres
de fenómenos autoinmunes. En otros cuatro pacientes, la
reacción autoinmune ' podía deberse a condiciones
preexistentes (114). Bigazzi 7 Rose no encontraron anticuerpos de los antigenos de las células de Leydig de los
testículos o de la corteza adrenal en los sueros de 150
hombres a los cuales se les había practioadovasectomia.*
Incluso si se forman anticuerpos antiespermáticos luego
de la vasectomía, todavía no se ha encontrado evidencia,
luego de millones de vasectomias llevadas a cabo a lo
largo de muchos años, que establezca una conexión entre
esos anticuerpos y enfermedad. Excepto por un posible
efecto negativo en la fertilidad en caso de intentarse
reanastomosis, los anticuerpos no plantean una amenaza
manifiesta para la salud.
Aunque la vasectomia no es totalmenta infalible, es el
método masculino de control de la fertilidad más efectivo
del cual se dispone hasta la fecha y cada vez se vuelve más
efectivo a medida que los profesionales adquieren mayor
habilidad y experiencia. Los estudios llevados a cabo a
fines del decenio de 1960 registraban tasas de fracaso de
hasta cuatro por 100 operaciones efectuadas (181). Estudios recientes exhiben tasas de fracaso de menos de una
por 100 operaciones (44, 55, 56, 97. 130, 131, 146, 163).
Esta declinación probablemente refleja el uso de técnicas
operatorias más efectivas y menos traumatizantes, asi
como también mayor experiencia. No obstante ello, un
candidato para vasectomia debe comprender que existe
una pequeña posibilidad de fracaso (28, 93, 103, 158).
El fracaso de la vasectomía puede o no resultar en embarazo de la mujer. Usualmente es descubierto cuando los
análisis de semen indican presencia de esperma más de
tres meses después de la operación o después de 10 a 12
eyaculaciones (véase Population Report D-1, diciembre
de 1973); o cuando hay' espermatozoides en el semen
después de un periodo de azoospermia; o cuando la
esposa o compañera queda embarazada (41,98,103,154).
Aunque la mujer puede quedar embarazada por intervención de otro hombre, el embarazo de la mujer acompañado por la aparición de espermatozoides móviles en el
semen del paciente es razonablemente concluyente.
Recanalización
La causa más frecuente de fracaso de la vasectomia es
recanalización (se juntan nuevamente) los extremos cortados del deferente (25, 157). En 1924, Rolnick demostró
en la Escuala Médica de la Universidad del Noroeste
(EE.UU.) que, en perros, los conductos pueden regenerarse a pesar de ligadura, división y resección de un
segmento de cada conducto deferente (202). Más recientemente, Leader y colaboradores informaron que siete
(0,26 por ciento) recanalizaciones habian tenido lugar en
un grupo de 2.71 1 seres humanos (146). La recanalización
por lo general sedesarrolla cuando la presión del esperma
se acumula detrás del extremo ocluido del deferente
causando una pérdida y el eventual desarrollo de un
granuloma espermatico. Dentro del granuloma de desarrollan canales revestidos de células a travésde los cuales
puede pasar el esperma.
La probabilidad de recanalización puede ser influida por
la técnica utilizada durante la vasectomia. Por ejemplo,
aplastar y anudar el deferente, procedimiento ampliamente utilizado, puede conducir a recanalización (31,56,
108, 151). El uso de materiales inertes como grapas de
tantalio puede reducir este problema (63, 66, 184). Al
comprimir los tejidos y producir isquemia, las grapas
promueven la formación de tejido cicatrizante en los
extremos del deferente. Leader, aplicando cuatro grapas
en cada deferente (una de manera aplastante en cada extremo y una de manera oclusiva cerca del extremo),
encontró solamente un fracaso en 1.300 esterilizaciones
(144).
Schmitd, gran partidario de la fulguración, señaló que la
vasectomía exitosa depende de dos factores: 1) total
destrucción de la mucosa en una sección del conducto
deferente (sin destrucción de la pared muscular) y su
reemplazo con tejido fibroso, y 2) separación de los
extremos cortados del deferente por una barreradefascia
aponeurótica derivada de la envolutura del deferente
(215). Schmidt observó que la pérdida deesperma a través
del conducto era más común cuando se usaban ligaduras
(entre 7,3 y 9,3 por ciento) y menos común cuando se
utilizaba fulguración y la envolutura de fascia era extendida por encima del extremo dista1 del deferente. Recientemente Schmidt ha informado que no se habian producido fracasos en más de 1.800 casos consecutivos en los
cuales se habian utilizado varios métodos (por ej., ligando
y cortando, anudando por separado los extremos cortados, doblando los extremos cortados hacia atrás anudándolos, y fulgurando), Klapproth y Young indentificaron
ocho fracasos, pero ninguno de ellos tuvo lugar cúandose
utilizó la técnica de fulguración de Schmidt (131). Del
mismo modo, Esho y colaboradores informaron acerca de
seis fracasos en 551 casos de ligadura pero ninguno en
338 casos de fulguración (74).
Los miembros del grupo de trabajo sobre aspectos
clínicos de la esterilización masculina establecido en la
conferencia de Ginebra de 1973 convinieron en que separar los extremos cortados del deferente tratado con una
barrera de fascia es un modo efectivo de prevenir el
fracaso de la vasectomia (56).
Sección errónea de un órgano
"Medicos P. E. Bigazzi y N. Rose. Cornunicacion personal. noviembre
1974.
Un caso evidente de fracaso es la oclusión de una estructura tomada equivocadamente mientras se deja uno o
e
ambos deferentes intactos. Uno de los primeros en advertir acerca de ese error fue Morson en Gran Bretaña, quien
en 1933 llamó la atención sobre la similaridad de apariencia entre una vena engrosada y el deferente (162). La
identificación errónea ocurre actualmente en menos de
0.3 por ciento de las vasectornias (93. 97. 131. 146).
La probabildad de fracaso operatorio. se reduce si'-el
cirujano practica el procedimeinto con frecuencia. La
importancia de la práctica frecuente fue subrayada por
Sobrero y Kholi (1973(, del Centro de Investigación Margaret Sanger, New York (EE.UU.). Informaron acerca de
seis fracasos en. 236 procedimientos llevados a cabo
durante el primer año del funcionamiento del servicio de
vasectomia en el Centro. Cuatro de esas operaciones
fueron efectuadas por médicos en periodo de entrenamiento y dos por cirujanos generales con escasa experiencia en la operación (231).
Oclusión inadecuada del conducto
El fracaso también deriva de la oclusión inadecuada de los
extremos del conducto. Si las ligaduras o grapas son
aplicadas demasiado flojas, el esperma sigue pasando a
través del deferente; si son aplicadas demasiado ajustadas, pueden atravesar la pared del conducto y permitir la
salida de esperma (93, 108, 150).
Coito sin precaución
@
Durante el periodo postoperatorio inmediato el coito sin
precaución alguna también puede conducir al embarazo
(152). El espermaquequeda en el extremo dista1del tracto
reproductivo después que el deferente ha sido cerrado.
puede ser descargado en subsiguientes eyaculaciones y
provocar el embarazo de la mujer. Por tal razón, es importante que se prosiga utilizando otras formas de anticoncepción hasta que se hayan registrado dos muestras
consecutivas de esperma negativo (véase Population
Report D-1, diciembre de 1973). En los puestos de vasectomia de India se proporciona a los hombres 12 condones,
sobre la base de la teoria de que el esperma residual en el
tracto reproductivo desaparece luego de 12 eyaculaciones. Se aconseja a los hombres que se hagan examinar el
semen cuando su provisión de condones se agote, aunque
sólo aproximadamente 20 por ciento siguen el consejo
(172).
Duplicación del conducto deferente
En ocasiones el fracaso es causado por duplicación
congénita de un deferente. Aunque dos conductos hayan
sido ocluidos, si hay un tercer deferente los espermatozoides pueden seguir saliendo (25, 152).
EFECTOS PSICOLOGICOS
,
No existen fundamentos fisiológicos para una respuesta
psicológica adversa a la vasectomia. El procedimiento
produce sólo un efecto local -oclusión del conductoque n o debe interferir con la función psicosexual normal.
Aunque hay escasezde información fidedigna acerca del
tema, la literatura disponible sugiere que un hombre
normal, bien adaptado sexualmente no va a experimentar
cambios psicológicos significativos luego de vasectomia
electiva si puede entender qué puede esperar durante el
procedimiento y después de él, y si se le proporciona una
o p o r t h i d a d d.e expresar sus temores y de que se responda a sus preguntas antes de la operación. En la
mayoría de los casos, los obvios beneficios de la operación -liberación de la carga emocional y/o financiera de
hijos adicionales y de la incomodidad de otros métodos de
control de la natalidad- superan las ansiedades normales
acerca de la esterilización quirúrgica. Cuando después de
la operación se presentan problemas psicológicos, los
mismos pueden usualmente ser explicados por actitudes
y condiciones preoperatorias.
Contraindicaciones psicológicas
La vasectomia puede no ser aconsejable para el hombre
con neurosis graves y desajustes sexuales. Si se dispone
de asesoramiento profesional, los candidatos para vasectomia respecto de los cuales se sospecha la existencia de
problemas psicológicos deben ser entrevistados y evaluados individualmente. Especialmente los hombres jóvenes,
solteros, deben ser examinados cuidadosamente en el
aspecto psicológico antes de practicar la operación.
Otras circunstancias o situaciones especificas en las
cuales la vasectomia puede estar por razones psicológicas contraindicada son:
hipocondría en relación con otrasfuncionescorpora.les (116, 259);
impotencia homosexualidad, dudas acerca de la masculinidad (103, 116, 147, 161, 259);
desacuerdo con la esposa o coerción por parte de la
misma (72, 76, 103, 133, 147, 259, 261);
creencia, por parte de la pareja, de que la vasectomía
es una medida temporaria que puede ser fácilmente
revertida (37, 41, 21 1).
Técnicas de evaluación
Evaluar los efectos psicológicos de lavasectomiaesdificil
porque las técnicas utilizadasen las entrevistas pueden no
proveer un reflejo exacto de los problemas reales o percibidos como tales. Por ejemplo, en un estudio efectuado en
Gran Bretaña Wolfers comprobó que, de un grupo de
hombres a los cuales se le ofreció una oportunidad para
consultar a . un psicoanalista visitante en relación con
problemas maritales o sexuales luego de la vasectomía,
fue mayor la cantidad de hombres que trataron de conseguir una cita que la de hombres que en u n cuestionario
estuvieron dispuestos a admitir que tenian ese tipo de
problemas (256).
Los tests que miden el ajuste psicológico indican que los
problemas postoperatorios usualmente se remontan a
problemas preoperatorios. Después de aplicar un test de
Personalidad de Maudsley a 82 pacientes, Wig y colaboradores hallaron que aquellos que antes de la operación
registraban puntajes altos en la escala neurótica sufrian
más efectos adversos después de la operación (252).
Utilizando el test Multifásico de Personalidad, Minnesota
Ziegler y colaboradores observaron que los hombres que
experimentaban problemas después del procedimiento
habían demostrado hipocondria o preocupación acerca
de su masculinad antes de la vasectornia (261,262). Lee
administró el mismo test a hombres coreanos y llegó a
similares conclusiones (148).
Inclusive si se les podría acordar u n alto grado de confianza -cosa que no sucede actualmente-, su utilización
para detectar hombres con mayores probabilidades de
presentar problemas psicológicos después de la vasectomía sería limitada. Lacantidad de tiempo necesaria para
efectuar dichos tests, especialmente en programas en
gran escala, sería prohibitiva.
Los problemas de ajuste que enfrentan algunos pacientes
de vasectomía por lo general se fundan en diferentes
temores conscientes o inconscientes acerca del procedimiento en sí mismo o de susefectos posteriores. D. N. Pai,
Director de Planificación Familiar en Bombay, que es
decidido partidario de la vasectomia, ha analizado las
respuestas psicológicas al procedimiento en India, donde
se han p r a c t i c ~ d omillones de vasectomías. En su importante intervención en la Segunda Conferencia Internacional en Esterilización Voluntaria categorizó los temores
variados que un hombre puede experimentar antes o
después de la vasectomía:
temor
temor
temor
temor
temor
de
de
de
de
de
daño
daño
daño
daño
daño
corporal;
sexual;
familiar;
moral;
grupa1 (171).
Temor de daño corporal
El temor de daño corporal, es decir complicacionesfísicas
tales como cambios negativos en la salud, o debilitamiento físico, es real, especialmente para los hombres que
pueden no entender claramente la naturaleza limitada del
procedimiento. Tales temores usualmente aparecen en
las primeras etapas de un programa de vasectomía,
cuando muy pocos hombres han pasado por la experiencia para poder tranquilizar a los demás.
Aun cuando a escala mundial la mayoría de los hombres
no han sufrido cambios en su salud general, un porcentaje
sorprendentemente grande de hombres asiáticos ha informado acerca de pérdida de vigor físico después de la
vasectomia (véase Cuadro 5). Un informe de 1970 sobre
vasectomia en Bombay, proveniente de la Asociación de
Cuadro 5-Respuesta
Planificación Familiar de India, concluía que en los hombres indios el hecho de haberse sometido a la operación o
el conocimiento específico de queesaoperación significa
cesación de la fertilidad está asociado con el sentimiento
de debilidad o pérdida de vigor.
,
"Debilidad corporal" fue manifestada por 23 por ciento de
los pacientes considerados en el mencionado estudio; 40
por ciento de los pacientes mencionó deterioro de la salud
(171).
En un estudio malayo, 17 por ciento de los hombres
entrevistados entre uno a cuatro años después de la
vasectomía afirmaron que se sentían más débilesdespués
de la operación (256). Burnigth y colaboradores observaron que en Tailandia "el factor negativo.más significativo asociado con la salud era fatiga." De 185 hombres,
cerca de 10 por ciento afirmaron que se fatigaban más
fácilmente y no podían trabajar tan bien como antes de la
operación. La edad puede ser significativaen relación con
la fatiga porque los hombres de más de 40 años tienen más
probabilidades que otros de presentar esa queja (44).
Otros síntomas registrados en muchos estudios asiáticos
incluían insomnio, nerviosidad, dolor de cabeza, dolor
corporal, inquietud, depresión, pérdida de peso y "mala
salud" (22, 189, 221, 250). Dado que no hay evidencia
fisiológica que sugiera que la oclusión del conducto
deferente produce alguno de esos síntomas, parecería
que son parte del ajuste psicológico al procedimiento. Es
posible que algún tipo de asesoramiento o información
adicional pueda reducir la incidencia de esos efectos.
En un estudio estadounidense efectuado por Ferber y
colaboradores tres de los 11 hombres que manifestaron
que su salud habia cambiado, en sentido positivo o negativo, después de la vasectomia atribuyeron dicho cambio
al procedimiento. Por otra parte, 13 de 22 hombres que
manifestaron que la salud de sus esposas habia mejorado
después de la operación atribuyeron esa mejoría a la
esterilización del marido (76).
Temor de daño sexual
No hay evidencia científica de que la vasectomía afecte la.
capacidad sexual, y en la mayoríade losestudios la mayor
a la Vasectomia Según Cambio en la Salud General. Estudios Seleccionados, 1969-1974
Autor y Fecha
Pais
Número de Uumero de
Referencia Pacientes
Sin Cambio
en la Salud
No.
%
118
70,2
Salud
Mejorada
No.
%
Apte 1970
lndia
168
Burnight 1974
Thailandia
185
86,5
10,3
Goldsmith 1973
Colombia & Costa Rica
172
80
19
Halder 1969
lndia
250
Lee 1973
Corea
1875
Sawhney 1969
lndia
Simon Pop. Trust 1969
Gran Bretaña
Sundaram 1969
lndia
145
913
31
No.
12,4
6
88,4
72.3
3,2
1
74
29,6
8
84,6
895
%
32
1o
82
175
1o1 2
58
18
Salud
Deteriorada
15.4
115
11,4
6,l
2
0,2
21,6
parte de los hombres manifestaron que no había habido
cambio alguno en el placer o la calidad de la cópula sexual
o en la armonía marital. El Cuadro 6 resume los estudios
relacionados con las respuestas psicosexuales a la vasec~
- . . . .-.
En paises desarrollados como ~ u s t r a l i aGran
.
Bretaña y
Estados Unidos de América, entre 44 y 7 3 , 1 por ciento de
los hombres que habían elegido vasectomía manifestaron
un incremento del placer sexual que atribuían al hecho
nuevo de estar libres de la ansiedad de que sus compañeras quedaran encintas. Farber y colaboradores informaron que después de la vasectomia entre 50 y 73 (68 por
ciento) hombres altamente motivados se sentían menos
inhibidos sexualmente, y 55 (75 por ciento) estaban más
satisfechos con el coito (76). Incluso en paises latinoamericanos, donde el "machismo" o necesidad de afirmar la
masculinidad es considerado importante, la operación ha
sido popular (véase Cuadro 6).
operación. Varios estudios indios concluyeron que la
mayoría de los hombres queexperimentaron disminución
del deseo sexu,al y de la f recuencia del coito tenían más de
40 años de edad, en tanto que los que manifestaron
aumento del deseo eran más jóvenes (24, 189).
La motivación es un factor clave en la determinación de la
respuesta postoperatoria. Si un hombre decide hacerse
una vasectomía sin coerción de nadie, es más probable
que esté satisfecho con el procedimiento. En este aspecto,
Deys plantea la hipótesis de que cuando un hombre
domina y toma las decisiones más importantes en la vida
matrimonial, hay más probabilidades de que elija una
forma masculina de control de la fertilidad como lavasectomía. Debido a que en tales situaciones el hombre es
quien elige, el resultado tiene más posibilidades de ser
bien aceptado por ambos miembros de la pareja (59, 60).
No obstante, en Asia más hombres (20 por ciento o más)
atribuyen al procedimiento efectos sexuales adversos (22,
24, 126, 189). Esta incidencia alta puede simplemente
reflejar el mayor número de hombres a los cualesse les ha
practicado vasectomía en Asia y donde'la elección de
otros métodos anticonceptivos es limitada.
Los factores físicos o psicológicos pueden afectar el
comportamiento sexual después de la vasectomía. Complicaciones tales como granulomas o hematomas pueden
causar ansiedad, dolor durante el coito y/o reducción de
la voluntad de participar en la actividad sexual (135, 186,
250, 252). Una historia previa de hipocondríao temora la
impotencia puede transformarse después de la operación
en el cumplimiento de una profecia (101, 115).
La edad puede ser un factor significativo en el comportamiento sexual de los hombres asiáticos después de la
Rodgers y Ziegler, utilizando datos recopilados durante
un período de cuatro años,. compararon el comporta-
Cuadro 6-Respuesta
Burnlght.
Tailandia
44
185
EE UU
81
28
30
1-4
1973
64-998
ilndbal
Wotlers.
16.4
Malasia
90
14 50
14
dlas
13
eEpoEaS
Goldsrnilh Colombia
1973
Costa Rica
3 :
44.5
39.1
arios
1974
Fieund.
Sexual después de la Vasectomía en Estudios Seleccionados, 1969-1974
135
88
17
47
251
1166-18
meses
256
246
46
1
1-4
anos
Nota: Cuando el porcentaje indicado excede de 100 por ciento, los interrogadosdieron respuestas múltiples; cuandoel porcentaje
es menos de 100 por ciento, algunos no respondieron.
asolamente 96 homres contestaron a la pregunta relacionada con el deseo.
b ~ o l a m e n t ehombres que tenían síntomas (31 por ciento del total) fueron interrogados acerca de armonía conyugal
mientosexual y las actitudes psicológicas de 37 parejas en
las cuales el marido se había sometido a vasectomía y de
22 parejas en las cuales al marido n o se le habia practido
vasectomía pero la esposa estaba usando anticonceptivos
orales. Después de dos años en el grupo de vasectomia
hubo más parejas que mostraron una disminución de la
satisfacción marital que en el grupo de anticonceptivos
orales (200). Los investigadores atribuyeron estoal hecho
de que los maridos esperaban especial reconocimiento o'
gratitud por parte de sus esposas por haber asumido la
responsabilidad de la anticoncepción (199). La mayoría
de los hombres intervinientes en el estudio admitieron
experimentar un aumento de la preocupación acerca de
su masculinidad después de la operación. La frecuencia
de las relaciones sexuales creció en el grupo de vasectomía, y algunos exigieron en exceso su capacidad sexual
en un esfuerzo por confirmar su masculinidad, reacción
que también ha sido observada en otros estudios (256,
261). El resultado inicial fue un incremento de la incidencia de eyaculación prematura e impotencia temporaria
(199). Cuatro años más tarde, sin embargo, el grupo de
vasectomía n o tenía más problemas que losque tenian las
parejas que usaban anticonceptivos. Esto sugiere que,
después de un tiempo, la mayoria de los hombres pueden
resolver los problemas psicológicos asociados con la
vasectomía (262). Rodgers y Ziegler concluyeron que, si
se corrigieran de antemano las ideas falsas, lavasectomía
tendría sólo mínimo efecto en el comportamiento sexual
(199).
Temor de daño familiar
El temor de perder hijos, particularmente en áreas de
mortalidad alta disuade a algunos hombres de proceder a
la vasectomía. Wolfers y colaboradores comprobaron que
los padres malayos que habían perdido hijos mostraban
un alto nivel de ansiedad después de la operación y, en
consecuencia, requerían asistencia especial (256). En un
estudio efectuado por el Consorcio de Población Simon
dos parejas que habian perdido un hijo manifestaron que
más tarde lamentaron la operación (229).
El Panel de Expertos de IPPF recomendó que los programas de esterilización incluyan servicios inmediatamente
disponibles para efectuar reanastomosis de los conductos
(132). La oportunidad de revertir la operación puede
alentar a algunos hombres a elegir vasectomía. Actualmente, sin embargo, poco menos de 30 por ciento de las
reanostomosis son exitosas (en términos de producir el
embarazo de una mujer) (80, 257).
habia un incremento en la totalidad de las áreas mencionadas; para 6 por ciento habia una disminución, y para 62
por ciento n o habia cambio (149).
Freund y Davis condujeron un estudio reciente en el cual
maridos y esposas (31 parejas) fueron interrogados por
separado acerca de la función sexual después de la
vasectomía del hombre. La mayoria de las respuestas
revelaron o un incremento o ningún cambio. La mayor
parte de las mujeres expresaron menos ansiedad durante
el coito debido a que ya no estaban preocupadas acerca
del embarazo (81).
Temor de daño moral
Conflicto con convicciones religiosas u otras convicciones profundamente arraigadas afecta las reacciones de un
hombre frente a la vasectomía.
En un estudio indio, antes de la operación se interrogó a
los hombres acerca de los factores que influían en contra
de lavasectomia. La mayoríacolocó la religión porencima
de todos los otros factores (189). En un estudio paquistaní, 12 de 17 mujeres que no estaban satisfechas con la
vasectomía de sus maridos dijeron que la misma atentaba
contra su religión (186).
A veces los miembros de la familia temen que la vasectomía fomente la promiscuidad, aun cuando varios estudios indican que no hay incremento de conducta promiscua después de la operación (5, 200).
Temor de daño grupal
El temor de daño grupal, porejemplo extinción odisminución de influencia, puede hacer que los miembros de un
grupo religioso, socioeconómico o étnico eviten la vasectomia. Poffenberger y Poffenberger observaron que, en
India, miembros de la casta Baria evitaban la vasectomía
porque temían que la misma redujera el número de sus
integrantes y, por ende, su poder político (178).
En un estudio de 498 parejas negras efectuado en Estados
Unidos de América, 84 por ciento de los hombres rechazaban la esterilización. Más de la mitad de los interrogados
creía que la esterilización era un método de genocidio;
53,3 por ciento afirmó que la supervivencia de la gente
negra dependíadel incremento del número de nacimientos (53).
Prevención de problemas
Pocos estudios han evaluado las reacciones de las esposas a las vasectomias. Algunas esposas experimentan una
respuesta emocional adversa a la esterilidad del marido
aun cuando abiertamente le prestan apoyo. Es posible que
asocien tanto el coito con la concepción que el acto sexual
sólo tiene sentido si hay posibilidad de embarazo. Dichas
mujeres pierden interés en el sexo y experimentan menos
placer después de la operación del marido (78).
No obstante, la mayoría de las mujeres no muestran
cambio alguno en el placer sexual luego de la vasectomía
del marido. Lee pidió a 1.080 hombres coreanos que
evaluaran la satisfacción sexual de sus esposas, el grado
de disminución de inhibición, la capacidad de llegar al
orgasmo e iniciación del juego sexual. Para 32 por ciento
Es mejor prevenir los problemas que atenderlos una vez
que se presentan. A continuación se resumen las recomendaciones del grupo de trabajo sobre aspectos psicológicos de la esterilización de la Segunda Conferencia
Internacional sobre Esterilización, llevada a cabo en Ginebra en 1973, para reducir al mínimo los resultados psicologicos adversos:
1. Las palabras quese utilizan [paradescribir laesterilización] deben ser elegidas cuidadosamente para evitar
asociaciones desafoftunadas.
2. Los obstáculos culturales no deben desalentar la
iniciación de los programas.,
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