Servicio de Obstetricia y Ginecología Seminario Esther Ruiz
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Servicio de Obstetricia y Ginecología Seminario Fecha: 23 de Mayo de 2012 Seminario de embarazo, parto y puerperio normal. PARTO INSTRUMENTAL Y CESÁREA. INDICACIONES, TECNICAS Y COMPLICACIONES. IMPLIACIONES DE LA GESTACIÓN Y EL TRABAJO DE PARTO EN LA PATOLOGÍA DEL SUELO PÉLVICO. VENTOSA El elemento fundamental es la campana que se aplica a la presentación, existiendo modelos metálicos y copas blandas o flexibles, en ambos casos unidas a un sistema de succión y un elemento tractor. La inserción del tubo de vacío en la copa metálica puede ser central o no. En los modelos flexibles, el tubo de vacío y el tractor quedan integrados centralmente en la copa. El tubo de vacío une la campana con el sistema de succión, que en cualquier caso estará dotado de un manómetro para permitir el control continuo de la presión realizada. Las campanas flexibles causan menos abrasión pero permiten ejercer menos tracción, por lo que se producen más desprendimientos de la campana y más fracasos de parto vaginal que con las copas rígidas, especialmente en posiciones posteriores, transversas, con caput marcado o con cierto grado de deflexión. Para su aplicación es necesario que nos encontremos ante una presentación cefálica, membranas rotas, punto guía en III plano de Hodge, dilatación completa o casi completa y posibilidad de cesárea urgente. Las indicaciones de ventosa son: • Segunda fase del parto prolongada. • Acortar la segunda fase del parto en presencia de enfermedad materna que contraindique los esfuerzos del expulsivo. • Patología neuromuscular que imposibilite la práctica de pujos. Esther Ruiz Sánchez 1 Servicio de Obstetricia y Ginecología Seminario • Esfuerzos voluntarios inadecuados o agotamiento materno • Cicatriz uterina. • Riesgo de pérdida del bienestar fetal. Las contraindicaciones absolutas son: • Desproporción céfalo-pélvica. • Hidrocefalia y procesos desmineralizantes óseos fetales. • Presentación de cara o frente. • Trastorno de la coagulación fetal, activo o sospechado. Las contraindicaciones relativas son: • Prematuridad, especialmente cuando la edad gestacional es <34 semanas. • Traumatismos previos en el cuero cabelludo fetal (tomas de muestras sanguíneas o colocación de electrodos), que podrían producir sangrado fetal. En la práctica clínica, no ha demostrado aumentar las complicaciones neonatales. • Sospecha de macrosomía que condiciona un aumento del riesgo de distocia de hombros lo que debe obligar a aumentar la cautela. Para su aplicación no es necesaria anestesia. Además la necesidad de episiotomía es la misma que en un parto eutócico. Se aplicará la cazoleta de mayor tamaño posible. Con una mano se deprime la horquilla vulvar, mientras que con la otra, la campana se introduce en sentido oblicuo hasta alcanzar el polo cefálico. En este momento se gira para apoyarla sobre la presentación fetal. Se aplica la copa en la sutura sagital, tan cerca del occipucio como sea posible, para facilitar la flexión de la columna cervical fetal. Seguidamente se comprueba la ausencia de interposición de tejidos blandos y se fija la campana con un vacío de 0,2 Kg/cm2 y se vuelve a revisar cuidadosamente la aplicación para descartar atrapamiento de tejidos maternos. A partir de este momento se procede a aumentar el vacío, lo que se llevará a cabo a un ritmo de 0,1 Kg/cm2 cada 1-2 minutos, aunque si se requiere puede hacerse de forma más rápida. La eficacia de la acción tractora depende del grado de adherencia de la campana al cuero cabelludo, lo que se logra mediante la creación de un tumor de parto artificial que rellena la cazoleta al producirse la presión negativa en ésta. Por lo tanto, la fuerza de tracción es proporcional al grado de vacío, no Esther Ruiz Sánchez 2 Servicio de Obstetricia y Ginecología Seminario siendo eficaz hasta alcanzar 0,6 Kg/cm2, y en cualquier caso no debe sobrepasar los 0,8 Kg/cm2, para evitar traumatismos fetales. Alcanzado el vacío necesario, se procede a realizar tracciones simultáneas con las contracciones o los pujos maternos, efectuándose éstas perpendicularmente a la superficie de la copa y siguiendo la dirección del eje del canal del parto y en dirección de la fontanela mayor para facilitar la flexión de la cabeza fetal. Con una mano se realiza la tracción, mientras que la mano opuesta se apoya sobre el borde de la cazoleta para disminuir los desplazamientos de la misma y controlar continuamente su posición y el descenso de la presentación. Entre contracciones puede interrumpirse la tracción, mantenerse sostenidamente o disminuir el vacío en el período intercontráctil, para aumentar nuevamente la presión negativa en el momento de reiniciar la tracción. No existe evidencia de que alguno de estos procedimientos disminuya la morbilidad materna o fetal. Cuando la presentación alcanza a dilatar la vulva, se cambia la dirección de tracción, inicialmente hacia la horizontal y posteriormente dirigiendo el eje de tracción hacia arriba con lo que se consigue la deflexión de la cabeza y su desprendimiento. Una vez conseguido éste, se retira la cazoleta tras reducir el vacío lentamente. Se recomienda desistir si no se consigue el parto tras 15-20 minutos de tracción, o bien no se consigue el desprendimiento del polo cefálico tras 7-8 tracciones o si han ocurrido dos deslizamientos de la campana. En cualquier caso, la falta de pruebas rápidas y tempranas de mejoría eficaz en la evolución del parto debe dar lugar a la elección de un método alternativo para el nacimiento. Los fracasos de aplicación se producen por defectos en el aparato, en el montaje o por una técnica incorrecta: • realización de un vacío inadecuadamente bajo o demasiado rápido. • interposición de partes blandas. • tracción no axial. • tracción demasiado fuerte. • indicación errónea En cuanto a las complicaciones, la aplicación de la ventosa obstétrica produce complicaciones maternas con poca frecuencia. Da lugar a menos laceraciones vaginales y perineales que el fórceps. Aunque en opinión de algunos autores la frecuencia de complicaciones maternas con dicho instrumento es similar a la de los partos espontáneos, se han descrito alteraciones del esfínter anal y desgarros vaginales o cervicales secundarios al desarrollo del parto o al atrapamiento de partes blandas con la campana. Respecto a las complicaciones fetales, éstas están directamente relacionada con las condiciones en las que se aplique, siendo el factor más Esther Ruiz Sánchez 3 Servicio de Obstetricia y Ginecología Seminario directamente relacionado con la morbilidad, la duración de la tracción. Se han asociado al uso de la ventosa obstétrica lesiones del cuero cabelludo, hemorragia retiniana, cefalohematoma, hemorragia subgaleal, hemorragia intracraneal e hiperbilirrubinemia. ESPATULAS DE THIERRY Cada espátula consiste en un mango o empuñadura y la espátula propiamente dicha. La parte externa del mango está diseñada para contactar con la palma de la mano, el borde superior con el dedo pulgar y las cuatro escotaduras del borde inferior se destinan para los cuatro dedos restantes, aunque Thierry recomendaba introducir en ellas el índice y el medio. La curvadura pelviana es muy poco marcada, lo que limita su aplicación a sólo las partes bajas de la excavación. La curvadura cefálica que es de mayor radio, se aplica a la cara del feto, pero sólo en su mitad distal porque la mitad proximal de la espátula, que es de menor radio, se separa del cráneo. Además, por fuera, separa los tejidos maternos. En estos dos aspectos las diferencias con el fórceps son sustanciales. Para su aplicación es necesario que las membranas estén rotas, el cuello esté totalmente dilatado y la cabeza esté encajada. No existe unanimidad en cuanto a las indicaciones entre los obstetras que las utilizan, variando desde aquellos que las encuentran ideales en todos los casos en los que se indica el fórceps, hasta los que piensan que no es un instrumento adecuado en las posiciones transversas y en las distocias por mala actitud de la cabeza fetal. Existe acuerdo general en que parece ser el instrumento ideal en los pretérminos. Para la aplicación de las espátulas es deseable la administración de anestesia epidural. Se aplican de forma similar a las ramas del fórceps. Con las espátulas siempre paralelas, cogidas independientemente con las manos del operador, en el momento de la contracción uterina se realiza una ligera tracción, combinada con una mínima separación de los mangos, proporcionando así un empuje a la presentación desde arriba y "eliminando" los obstáculos encontrados abajo. Cuanta más fuerza se hace, más se separan las espátulas del cráneo, por lo que no lo comprimen, sino que se separan de la cabeza dilatando el canal del parto. La dirección que se debe ejecutar en la tracción es la del eje pélvico. El operador nota que trabaja sobre un polo "libre" y no sobre una cabeza "aprisionada" entre las cucharas como ocurre con el fórceps, teniendo la sensación de que la cabeza cae en el periné no porque se la haya traccionado sino por haber movilizado los obstáculos del canal del parto. Si es necesaria, es aconsejable realizar la episiotomía cuando la cabeza se encuentre cerca del suelo perineal, muy distendido por las espátulas. En cuanto a la morbilidad fetal, en amplias revisiones se describen escasas lesiones que casi siempre son eritemas cutáneos o mínimas alteraciones de la piel. En el caso de la madre, los desgarros del canal del parto son más frecuentes que en el parto espontáneo y que con la ventosa. Cuando aparecen problemas, suelen ser debidos a rotaciones forzadas. Por ello la aplicación y las maniobras para la rotación y el descenso deben hacerse con delicadeza y suavidad, la episiotomía (si se precisa) con la cabeza Esther Ruiz Sánchez 4 Servicio de Obstetricia y Ginecología Seminario cerca del periné, el desprendimiento muy lento y ambas espátulas deben retirarse lo antes posible. FORCEPS Antes de iniciar la aplicación de las ramas del fórceps debemos comprobar la historia clínica y el partograma, buscando datos que contraindiquen su aplicación o que por el contrario, nos reafirmen en su indicación. En ocasiones, una detenida exploración abdominal nos informará del tamaño fetal y del grado de introducción y acomodación del polo cefálico dentro de la pelvis menor. A continuación realizaremos una exploración vaginal para determinar el plano de la presentación y su posición. Finalmente se realiza la presentación del fórceps, que consiste en colocarlo en relación con el periné de la madre, en la misma posición en que quedará una vez aplicado en función de las diferentes posiciones del polo cefálico fetal. Este último acto ayudará al ginecólogo a realizar una composición espacial del fórceps una vez aplicado, facilitando la comprensión de las maniobras a realizar. Técnica: Primero se introduce la rama izquierda. Con la mano del mismo lado se sujeta el mango, mientras que con la derecha se sostiene la cuchara. Al iniciar la aplicación de la rama, el mango se encuentra vertical al abdomen materno, la porción interna de la cuchara, la cóncava, dirigida hacia el polo cefálico y la porción externa de la cuchara, la convexa, hacia el ginecólogo. Se introduce la rama izquierda en la porción posterior del canal vaginal, o mejor en una posición desplazada lateralmente, hacia la izquierda, unos 30-45 grados. Al mismo tiempo que se introduce la rama, se realiza un movimiento de rotación de la rama, con desplazamiento circular del mango que adopta progresivamente, una posición horizontal con respecto al abdomen materno. Con este movimiento, la cuchara irá buscando la posición correcta dentro del canal del parto, terminando por realizar una presa parieto-malar. La introducción de la rama derecha se realiza de la misma manera. Se sujeta el mango con la mano derecha y la cuchara se guía con la izquierda. Se articulan las ramas, se comprueba la correcta posición de ambas en relación con el polo cefálico y se realiza la tracción necesaria con eventual rotación si fuera preciso. Las ramas se debe introducir con suavidad, guiándolas únicamente con los dedos índice y pulgar. Si no se pueden introducir con suavidad, debemos retirarlas y comenzar de nuevo. Hay que ser extremadamente cuidadoso con los movimientos, intentando simular en todo momento el mecanismo fisiológico del parto, rotaciones, flexión y deflexión, y lentitud en la exteriorización del polo cefálico. No es necesario realizar episiotomía de forma sistemática. Si se tiene que realizar, se hará cuando el periné esté adecuadamente distendido. La ACOG clasifica la aplicación en: • Fórceps de salida: Esther Ruiz Sánchez 5 Servicio de Obstetricia y Ginecología • • • • • • Seminario El cuero cabelludo es visible en el introito sin separar los labios El cráneo ha alcanzado el suelo de la pelvis Sutura sagital en el diámetro anteroposterior o en el diámetro oblicuo. La rotación no excede de 45º Fórceps bajo: punto guía entre III-IV y IV plano de Hodge. Fórceps medio: punto guía entre III y III-IV plano de Hodge. Para su aplicación es deseable que la madre cuente con una anestesia adecuada, la presentación se encuente en III plano de Hodge, pelvis con capacidad suficiente, vejiga vacía, conocimiento de posición, actitud y grado de asinclitismo del polo cefálico. Indicaciones para la realización de un fórceps pueden ser: • Problemas médicos u obstétricos que contraindiquen los pujos • Falta de colaboración materna • Agotamiento materno • Riesgo de pérdida del bienestar fetal • Distocia de rotación • Expulsivo prolongado • Otras indicaciones: • Fórceps en cabeza última (parto de nalgas) • Extracción de la cabeza fetal en cesáreas El fórceps electivo sería aquél que se aplica exclusivamente a criterio del obstetra, a sabiendas que el parto se resolverá casi con toda seguridad en el tiempo adecuado y de manera normal y espontánea. En este grupo se incluyen los fórceps docentes y los llamados de ayuda de expulsivo. Las contraindicaciones para la aplicación de un fórceps son todas aquellas condiciones inadecuadas. Entre las complicaciones maternas, aunque escasas, se encuentran las lesiones del canal del parto, lesiones vesico-uretrales o rectales, hemorragias por desgarro o atonía. A largo plazo puede haber prolapso genital, incontinencia urinaria o dispareunia. Las complicaciones que puede presentar el feto son contusiones, parálisis facial, hemorragia intracraneal, lesiones neurológicas, fracturas, y la más grave, muerte fetal, más por la causa que condiciona la indicación que por la técnica. Esther Ruiz Sánchez 6 Servicio de Obstetricia y Ginecología Seminario A pesar de todo ello, podemos considerar que el fórceps, si está indicado, si reúne las condiciones necesarias y si se realiza adecuadamente, es un procedimiento seguro tanto para la madre como para el feto. En estos casos los beneficios superan claramente a los posibles riesgos. DIFERENCIAS ENTRE EL FÓRCEPS Y LAS ESPÁTULAS ESPATULAS Palancas macizas. independientes, FÓRCEPS delgadas y Articulado, son algo más gruesas y sus cucharas están fenestradas Mínima curvadura cefálica, contacta sólo Mayor curvadura, contacto completo, en su porción distal o superior. haciendo presa en cráneo y cara. Menor fuerza de tracción, más lenta. Mayor fuerza de tracción. Descenso libre ayudado por separación de Rotación y descenso a expensas de los obstáculos. tracción, con tendencia a la deflexión. Empuja la cabeza desde arriba, separando Tira de la cabeza y rechaza las partes lateralmente los obstáculos hacia fuera. blandas sobredistendiéndolas y alargándolas. A mayor fuerza, mayor separación A mayor fuerza de tracción, más fuerza se ejerce sobre la cabeza. CESÁREA ABDOMINAL La cesárea puede clasificarse según el momento de su indicación en programada, intraparto y urgente. · La cesárea programada es aquella que se realiza antes del inicio del parto por razón materna, fetal o ambas. Se considera que las condiciones obstétricas no aconsejan esperar hasta el inicio del parto. · La cesárea intraparto se realiza una vez iniciado este, por indicación materna, fetal o mixta. · La cesárea urgente es la que se realiza ante circunstancias vitales o accidentales tanto maternas como fetales y puede ser anteparto o intraparto. El tiempo desde la indicación de una cesárea urgente hasta el nacimiento ha de ser inferior a 30 minutos. Sólo se retrasará el inicio del procedimiento quirúrgico de una cesárea si su indicación no es de carácter urgente y coincide al mismo tiempo con otra actividad médica con mayor prioridad. Debe procurarse la posición materna en ligero decúbito lateral izquierdo para evitar la hipotensión por oclusión aorto-cava. Se evitará el uso de antisépticos yodados. Esther Ruiz Sánchez 7 Servicio de Obstetricia y Ginecología Seminario En las cesáreas programadas se debe solicitar el consentimiento informado. Antes de indicar una cesárea por mala estática fetal, ésta se ha de comprobar. En cuanto al tipo de bisturí, no hay contraindicación para el uso del eléctrico, pero es más adecuado el bisturí frío en la histerotomía por proximidad al feto. TÉCNICA Laparotomía media infraumbilical - - Incisión con bisturí que comprende piel y tejido adiposo hasta la fascia. El límite superior se sitúa a dos traveses de dedo por debajo del ombligo y el límite inferior a dos traveses de dedo sobre la sínfisis púbica. Apertura de la fascia con bisturí en su parte central, completando la incisión a tijera en sentido craneo-caudal. Separación de los bordes internos de los músculos rectos del abdomen.Apertura del peritoneo en sentido craneo-caudal, evitando los trayectos vasculares así como la lesión de vejiga (comprobar al trasluz la zona de terminación del peritoneo y el comienzo de la vejiga). Incisión de Pfannenstiel - Incisión abdominal baja en sentido transversal dos traveses de dedo sobre el pubis. Esta incisión puede ser ligeramente arciforme o de sentido transverso. Con bisturí se abren dos ojales en la fascia y se prolongan a tijera en sentido lateral. Se desinserta la fascia de los rectos, ligando los vasos perforantes. La apertura peritoneal es semejante a la descrita para la laparotomía media infraumbilical. Incisión de Joel-Cohen modificada (utilizada en la técnica de Misgav-Ladach) - - El cirujano diestro se sitúa a la derecha de la gestante y el zurdo a su izquierda. La incisión de Joel-Cohen modificada es rectilínea, amplia (17 cm de longitud) y a unos 5-6 cm sobre la sínfisis púbica. La apertura de la grasa con bisturí, con apenas 2-3 cm de longitud, alcanza la fascia de los rectos, procediendo a la apertura digital de la grasa en sentido transverso. Los vasos y estructuras nerviosas permanecen intactos. La apertura de la fascia (2-3 cm) se realiza con bisturí, prolongando esta apertura con tijera en sentido transverso. Los músculos rectos no están por lo general adheridos a la fascia y se separan de la línea media con tracción digital y lateral. El peritoneo parietal se abre en la zona media, ampliando posteriormente esta incisión por tracción digital y transversal. Preparación del campo con valva suprapúbica de tamaño adecuado. HISTEROTOMÍA Antes de realizar la histerotomía debe valorarse la rotación del útero para evitar lesionar los vasos uterinos laterales. La apertura peritoneal debe iniciarse a un través de Esther Ruiz Sánchez 8 Servicio de Obstetricia y Ginecología Seminario dedo por debajo de la firme adherencia peritoneal al útero. Por disección digital, con tijera o torunda se aleja la vejiga del segmento uterino inferior. La histerotomía segmentaria se inicia con un corte de bisturí en sentido arciforme de concavidad superior a 2 cm sobre la vejiga. Una vez abierta la cavidad uterina, la incisión se agranda lateralmente de forma digital. Cuando la presentación fetal está muy próxima a la pared uterina, es recomendable realizar una prudente incisión con bisturí y completarla a mano o a tijera, terminando en este último caso la incisión de forma digital tal y como antes se indicaba. En los casos de cesárea repetida, si existe una importante fibrosis de la cicatriz anterior o en casos con un segmento uterino muy grueso, puede ser beneficioso realizar la apertura del segmento uterino inferior controlada mediante corte con tijera en sustitución de la apertura digital. EXTRACCION FETAL Y PLACENTARIA La extracción fetal se practicará de la forma menos traumática posible. En ocasiones y para evitar traumatismos fetales puede ser necesario bien el empleo de histerotomos, bien realizar una ampliación de la histerotomía en T invertida o bien ampliar lateralmente la incisión hacia la inserción uterina de los ligamentos redondos. La histerotomía segmentaria vertical o la histerotomía corporal sólo se usan de forma excepcional. Subir la presentación hasta el nivel de la histerotomía, utilizando la mano introducida en la cavidad uterina. Orientar la cabeza en dirección occipito-púbica. La extracción de la cabeza se realiza manteniendo la mano por debajo de la misma y ejerciendo el cirujano una presión fúndica transparietal. Si la presentación es podálica o la situación transversa, se extraerá el feto según la operatoria clásica. Una vez extraído el feto, debe colocarse con la cabeza en posición declive, sin estimularle para evitar apneas. El cordón debe pinzarse y seccionarse, siendo este el momento más idóneo para aplicar la profilaxis antibiótica si está indicada, así como la perfusión oxitócica para estimular la contracción uterina y reducir la pérdida sanguínea. El recién nacido será trasladado a la cuna térmica donde será atendido por el personal especializado. No debe olvidarse recoger sangre para realizar pH y gases de cordón. La placenta se extrae mediante suave tracción del cordón y expresión uterina y/o mediante extracción manual suave. El cirujano debe confirmar que el útero queda vacío y sin puntos sangrantes. La extracción manual de la placenta parece aumentar el riesgo de infección así como la pérdida de sangre, por lo que si es posible, el alumbramiento debiera ser preferentemente espontáneo. Se debe revisar siempre la placenta y si ésta está completa, no es imprescindible la revisión sistemática de la cavidad uterina. Si la cesárea ha sido programada sin existir trabajo de parto, el cuello deberá abrirse bien con dilatadores de Hegar o bien de forma digital. En este último caso, es recomendable el cambio de guantes. Esther Ruiz Sánchez 9 Servicio de Obstetricia y Ginecología Seminario SUTURA UTERINA Y DE LA PARED ABDOMINAL La sutura uterina puede realizarse con el útero dentro o fuera de la cavidad abdominal. La vejiga debe estar bien descendida. Debe constatarse este hecho antes de iniciar la sutura del útero. Al realizar la sutura uterina deben evitarse puntos excesivos e isquemizantes y se debe buscar la restitución anatómica del segmento. Puede hacerse en uno ó dos planos y tanto con sutura continua como entrecortada. La sutura con hilo poliglicólico monoplano, ofrece una gran calidad y un buen resultado cicatricial. La técnica Misgav-Ladach realiza una histerorrafia en monoplano y no existe acuerdo en cruzar o no los puntos. Aunque clásicamente se recomienda eludir la decidua en la sutura uterina, no se ha podido demostrar que su inclusión incremente la tasa de adenomiosis o de complicaciones postoperatorias. Tras comprobar la correcta hemostasia miometrial, se puede suturar de forma continua el peritoneo visceral, sin cruzar el hilo y evitando subir el colgajo inferior del peritoneo, ya que de lo contrario la vejiga estaría "alta" en una nueva cirugía. La técnica Misgav-Ladach deja el peritoneo visceral abierto. La ausencia del cierre peritoneal no se asocia a una mayor morbilidad postoperatoria y acorta el tiempo de cirugía. Tras la extracción de las compresas abdominales (si se han colocado), se procederá al recuento de las mismas y a la revisión y limpieza de la cavidad abdominal. Deben revisarse trompas, ovarios y cara posterior del útero. El cierre del peritoneo parietal puede realizarse con sutura continua aunque en la técnica MisgavLadach se deja abierto. La ausencia de cierre peritoneal acorta el tiempo quirúrgico, reduce la morbilidad postquirúrgica y no parece aumentar la tasa de dehiscencias posteriores. La fascia se cierra de forma continua con hilo poliglicólico. Según el caso se dejarán drenajes subfasciales y/o subcutáneos. Debemos asegurarnos que no existe ningún vaso sangrante en la pared y si así fuera, se debe proceder a su ligadura o coagulación. Es opcional la sutura tanto del músculo como del tejido celular subcutáneo. La piel puede cerrarse con puntos entrecortados, sutura continua intradérmica o con grapas. Complicaciones de la cesárea: Complicaciones intraoperatorias: Más frecuentes en casos urgentes y cesáreas de repetición. • • • Aparato urinario: la vejiga es el órgano que más frecuentemente se daña. o Cistotomía: se evitará realizando un buen despegamiento vesical. Si se produce su reparación se hará en dos capas. o Lesión ureteral: durante la reparación de extensiones laterales de la incisión uterina. Aparato intestinal: suele afectar a ciego y sigma. Se suelen vincular a laparotomias previas. Vasos uterinos: la mejor profilaxis es una buena técnica quirúrgica, evitando prolongar lateralmente la histerotomía y con la extracción cuidadosa del feto. Esther Ruiz Sánchez 10 Servicio de Obstetricia y Ginecología • • Seminario Atonía uterina: se puede disminuir evitando el alumbramiento manual. Limpiando adecuadamente la cavidad uterina, cerrando rápida y adecuadamente la histerotomía y utilizando agentes oxitócicos tras el alumbramiento. Anomalías de placentación: placenta previa, ácreta, íncreta pércreta, y desprendimiento prematuro de la placenta norminserta. Complicaciones postoperatorias: • • • • • • • • • Endometritis: más frecuente. Más probable en bolsa rota de larga evolución, parto prolongado, numerosas exploraciones vaginales, técnica quirúrgica inadecuada y manipulaciones intrauterinas. La antibioterapia profiláctica (una dosis de cefalosporinas de 1ª generación) disminuye la tasa de endometritis postcesárea. Fiebre postparto-cesárea: deben ser evaluadas para determinar el origen, aunque la infección pélvica y de la herida son als más comunes. Infecciones urinarias: se relaciona con el sondaje vesical. Infecciones de la pared abdominales: ocurre generalmente a los siete días de la cesáea. Las infecciones precoces, primeras 24 a 48 horas, se suelen deber a infección por estreptococo A o B beta hemolítico y se caracteriza por fiebre muya lata y celulitis. El tratamiento inicial será la apertura dela herida para que drene, junto con lavados con suero y antisépticos, y si fuese necesario, el desbridamiento. Tromboflebitis: se prevendrá con la movilización precoz y dosis profilácticas de heparina si existen varicosidades. Embolismo: su prevención es la misma que la de la tromboflebitis. La no exteriorización del útero previene la génesis de la embolia gaseosa. Deshicencia de la cicatriz abdominal: la correcta sutura por planos minimiza esta complicación. No se han apreciado diferencias en el cierre de la aponeurosis con puntos sueltos o de forma contínua respecto a la incidencia de evisceración o hernias. La sutura de la fascia se hará con materiales absorbibles sintéticos (poliglactina, polidiaxonona), puesto que conservan más del 50% de su fuerza tensil durante 2 o 3 semanas. La hemostasia correcta de la herida evitará la infección y los hematomas, disminuyendo el riesgo de dehiscencia. Ileo postcesárea: se minimiza evitando las manipulaciones innecesarias de la cavidad abdominal y eliminando al máximo los residuos (sangre, meconio y coágulos) antes de cerrar la pared. La reposición adecuada de iones y líquidos es otra medida a valorar. Placentación anormal: existe suficiente evidencia científica que la cesárea incrementa el riesgo de placentación anormal en futuros embarazos. Se ha descrito un riesgo mayor de placenta previa en aquellas pacientes con cesáreas previas, aumentando con el número creciente de cesáreas previas. Los casos de “abruptio placentae” también son más frecuentes si existe una cesárea previa. Complicaciones fetales: Esther Ruiz Sánchez 11 Servicio de Obstetricia y Ginecología • • • Seminario Síndrome de distrés respiratorio del recién nacido: múltiples estudios informan que es más frecuente en los fetos nacidos mediante cesárea. La prematurez yatrógena es una de las causas del mismo. Por ello no se recomienda realizar las cesáreas electivas antes de la semana 39. Depresión del recién nacido: en ausencia de pérdida del bienestar fetal, su etiología estará en relación con la analgesia previa, la anestesia y el tiempo de extracción fetal. Traumatismo obstétrico: no siempre se evita con la cesárea. Se producen lesiones fetales en un 0.4% de las mismas (lesiones esqueléticas, de tejidos blandos y neurológicas). Mortalidad maternofetal: La mortalidad perinatal es superior en las cesáreas que en los partos vaginales normales. No obstante estos dos grupos no son comparables, debido a que la cesárea, en muchas ocasiones, se reserva para los casos de mayor riesgo fetal. SUELO PÉLVICO Durante el embarazo se produce un aumento del número de fibras elásticas, hipertrofia de las fibras musculares y reblandecimiento de la mucosa de la vagina, todo ello para facilitar el periodo de expulsivo del parto. También aumenta la circulación sanguínea y las secreciones vaginales. A nivel de periné y vulva se observan modificaciones similares para hacerse más extensibles al final del embarazo. El trauma obstétrico constituye la causa principal y casi exclusiva de las lesiones a nivel de la musculatura perineal con repercusión variable sobre la continencia fecal. La expulsión del feto ocasiona lesiones que pueden limitarse a la mucosa de la horquilla perineal, tegumentos, tejido celular subcutáneo o extenderse a estructuras musculares que interviene en los mecanismos de defecación y continencia. Cuando la cabeza fetal alcanza el suelo de la pelvis comienza a producirse una dilatación radial y el desplazamiento axial del diafragma urogenital, formado un conducto fibromuscular unido el estrecho inferior de la pelvis ósea. El estiramiento de los tejidos blandos es mayor en la pared posterior que en la anterior. Los elevadores del ano se separan y se distienden para formar un conducto cuyas dimensiones son similares a las de la cabeza fetal. Cuando desciende la cabeza, el ano se dilata y el recto queda aplanado contra el saco y los elevadores del ano. La vagina también se dilata para formar el revestimiento del conducto. Los desgarros del canal blando constituyen la segunda causa de hemorragia postparto. Suele tratarse de un sangrado constante de sangre roja que persiste pese a la contracción uterina. Deben diagnosticarse y tratarse rápidamente, por lo que es conveniente revisar el canal del parto tras los partos instrumentales, reparando los desgarros mediante suturas que comiencen por encima del vértice del mismo, para asegurar la hemostasia de las arteriolas retráctiles y evitar así la formación de Esther Ruiz Sánchez 12 Servicio de Obstetricia y Ginecología Seminario hematomas. Los más frecuentes son los vulvo-vaginales, que si son menores de 4 cm se pueden tratar mediante taponamiento vaginal, hielo local y observación. Si son mayores debe realizarse drenaje y hemostasia quirúrgica. Los desgarros se clasifican en: o o o Primer grado: piel, tejido celular subcutáneo y músculos bulbocavernosos y transversos superficiales y profundo. Segundo grado: músculo elevador del ano. Tercer grado: esfínter anal. Algunos autores consideran un cuarto si la lesión es completa lesionando en su totalidad el esfínter interno y la mucosa rectal. Los desgarros deben ser reparados de inmediato tras el parto, también los de tercer y cuarto grado. Si la destrucción anatómica no es completa, los síntomas suelen aparecer tras una semana. Si se conserva el fascículo profundo del esfínter externo, la sintomatología se limita a incontinencia de gases. Si se destruye totalmente el esfínter aparece incontinencia fecal. La reparación secundaria debe diferirse un mínimo de 4 a 6 meses, para reestablecer adecuadamente el aporte vascular de los márgenes del defecto y optimiza la viabilidad de los tejidos perineales. Si los desgarros de reparan de manera incompleta o ineficaz, pueden producirse fístulas recto-vaginales. Si son pequeñas pueden ser totalmente asintomáticas. Si el trayecto es mayor, el único síntoma puede ser el escape de gases, así como la percepción de olor fecaloideo en las secreciones vaginales. Si es lo suficientemente amplia, el contenido intestinal puede evacuarse en gran cantidad a la vaginal. Se diagnostican con una cuidadosa exploración si se sospechan. El orificio vaginal puede ser mínimo, teniendo como único signo la presencia de una zona de coloración rojiza en contraste con la coloración más pálida de la mucosa vaginal, y que corresponde al borde de la mucosa rectal de la fístula. Con un estilete romo se pude identificar el trayecto de la misma. También se pude emplear un colonoscopio flexible o la inyección de azul de metileno a través del orificio vaginal. En cuanto al tratamiento, si son pequeñas y a distancia del esfínter externo del ano tienen tendencia a la resolución espontánea. Si se considera el tratamiento quirúrgico, debe diferirse al menos seis meses. El prolapso genital está casi siempre asociada al embarazo y parto, aunque también se observa como consecuencia de climaterio y senectud y , en más raras ocasiones, por deficiencias congénitas o fracturas pélvicas. Se trata de un descenso o desplazamiento de los órganos pélvicos, a través de la vagina y en dirección a la vulva, que tiene lugar como consecuencia del fallo de sus elementos de suspensión y sustentación, y de la inervación y musculatura del sistema urinario e intestinal. Puede considerarse una hernia visceral a través de un punto débil del suelo pelviano, que puede generar una patología multisistémica con un enfoque multidisciplinar, constituyendo una parte importante de la disfunción del suelo pélvico. La corrección de esta patología supone hasta el 30% de la cirugía mayor ginecológica en nuestro medio. Los músculos del suelo pélvico contrarrestan la fuerza ejercida hacia abajo por la presión intraabdominal y , actuando junto con los músculos de la pared abdominal, alejan la dirección de esa presión del hiato genital a través del cual podría producirse el prolapso de los órganos pélvicos. El daño de estos músculos durante el parto debilita el Esther Ruiz Sánchez 13 Servicio de Obstetricia y Ginecología Seminario suelo de la pelvis, determinando un descenso permanente de del rafe medio anococcígeo, permitiendo un ensanchamiento y apertura excesiva del hato genital, sobre todo durante el esfuerzo. Ésto cambia el eje horizontal normal del tercio superior de la vagina y lo transforma en un eje más vertical similar a la dirección del eje uterino, situación que favorece el prolapso uterino. El embarazo y el parto son las causas más importantes en la fisiología del prolapso, existiendo grandes variaciones individuales en lo que respecta a la resistencia y recuperación de los tejidos pélvicos, como lo demuestra la ausencia de prolapso en mujeres que han tenido varios partos vaginales. No obstante, el prolapso uterino es más frecuente en mujeres que han parido que en nulíparas, y dentro de las primeras, en las grandes multíparas. Como factores de riesgo están: Factores predisponentes Constitucional, posible alt del tej conectivo Factores favorecedores Embarazo y parto Factores agravantes Envejecimiento, obesidad, cirugía pélvica previa e incremento crónico de la presión abdominal. Tipos de prolapso: Compartimento anterior Uretocele Cistocele Compartimento medio Prolapso uterino o histerocele Prolapso de cúpula vaginal Enterocele Compartimento posterior Rectocele Según la importancia del descenso pueden distinguirse cuatro grados: • • • • Grado I: descenso entre posición normal e introito. Grado II: descenso a nivel de introito. Grado III: descenso por fuera del introito. Grado IV: prolapso total, fuera del plano vulvar. Su tratamiento puede ser conservador, con ejercicio de Kegel, estrógenos locales o pesarios; o quirúrgico. Esther Ruiz Sánchez 14
