Generación de una cultura evaluativa en el sector salud: principales

Generación de una cultura
evaluativa en el sector salud:
principales resultados de la agenda
de estudios y evaluación
del Plan Nacer/Programa SUMAR
Índice
Introducción
07
El Plan Nacer/Programa SUMAR
y su cultura organizacional
17
La agenda de estudios y evaluación
del Plan Nacer/Programa SUMAR
19
Principales resultados de estudios y
evaluación del Plan Nacer/Programa
SUMAR
25
Agenda prospectiva de Estudios
y Evaluación del Programa SUMAR
39
Principales aprendizajes de la experiencia del Plan Nacer/Programa SUMAR
en la implementación de su agenda de
estudios y evaluación
41
Dr. Daniel Gollan
Dr. Nicolás Kreplak
Dr. Martín Sabignoso
Lic. Humberto Silva
Lic. María Clara Zerbino
Lic. Fernando Bazán Torres
Ministro de Salud
de la Nación
Secretario de Salud
Comunitaria
Coordinador Nacional
del Programa SUMAR
Coordinador Nacional del
Área de Planificación Estratégica del Programa SUMAR
Responsable de Investigación
Aplicada del Equipo Nacional del Programa SUMAR
Responsable de Evaluación
Estratégica del Equipo Nacional del Programa SUMAR
«Ha sido un programa que
durante estos 10 años ha
ido instalando esta lógica,
una lógica diferencial de lo
que es la mera atención, que
procura y con éxito buscar
que los efectores tengan una
planificación, conceptos de
gestión, ha logrado nominalizar una población, cuando
hablamos de nominalizar
hablamos de que esa población pasa a ser un sujeto de
derecho, pasa a tener cara
rostro, familiar».
«El Programa SUMAR ha
dado un paso transformador
en profesionalizar la investigación y evaluación en el
sector salud e incluir a las
Universidades para ayuden
a pensar en soluciones
efectivas para los desafíos
presentes y futuros. La
investigación es una forma
de registrar las voces de
los equipos de salud y de la
población para modelar el
Sistema de Salud, ampliar
derechos y lograr la soberanía sanitaria».
«En el marco de un nuevo
paradigma de las políticas
públicas, que reconoce los
ciclos de aprendizaje de
las organizaciones como
una instancia fundamental,
desde el Ministerio de Salud
de la Nación y el Programa
SUMAR nos propusimos
fortalecer el vínculo entre
el ámbito del conocimiento
y el terreno de las decisiones
políticas. Para ello, a lo largo
de 11 años el Programa
desarrolló una agenda de
estudios junto a múltiples
instituciones académicas,
con el propósito de evaluar su diseño, analizar la
ampliación del alcance e
institucionalizar las buenas
prácticas».
«El Programa SUMAR se
caracteriza por una sistemática Planificación Estratégica de su desempeño.
En ella distintos marcos
conceptuales cumplen el rol
de nodos pivotales desde
donde la organización prevé
su accionar en un contexto
cambiante y complejo como
el del Sector Salud. En ella
se entronca la agenda de
Estudios y Evaluación que ha
logrado captar el interés de
los más destacados centros
de Investigación Aplicada
del Sector».
«El Programa SUMAR es
una política que está en un
proceso de mejora e innovación continua. Las investigaciones realizadas junto
a los equipos de implementadores, casas de estudios
y académicos de distintos
ámbitos, reflejan estos
aprendizajes, y con sus
aportes, nos han ayudado a
mejorar el diseño, evaluar
y divulgar el Programa.
Cada vez más estudiantes e
investigadores se acercan
para conocer el Programa,
y hacer sus tesis de grado y
posgrado sobre una nueva
forma de gestionar la salud,
enriqueciendo la experiencia
y generando conocimiento
para todos».
«El Programa SUMAR se caracteriza por haber generado
al interior de su organización áreas específicas de
investigación y evaluación
que contribuyen en la
identificación y abordaje de
los desafíos de innovación
que requiere la política
pública para la gestión en
un sector particularmente
complejo y cambiante como
el de la salud. Estas áreas
cuentan con equipos multidisciplinarios capacitados
para intermediar entre las
necesidades de aprendizaje
de las políticas públicas y
distintas casas de estudio
y expertos nacionales e internacionales, y asimilar los
principales hallazgos para
su transformación en nuevas
herramientas de gestión».
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Generación de una cultura evaluativa en el sector salud | 5
Investigadores UEC
ƒ Planificación Estratégica - UEC
Investigación Aplicada - Planificación Estratégica
Lucila Belsanti - Lic. En Economía
Maia Magnetto - Lic. En Ciencias Políticas
César Nacucchio - Lic. En Sociología
Evaluación Estratégica - Planificación Estratégica
Leonardo Zanazzi - Lic. En Economía
Jésica Azar - Lic. En Sociología
Ignacio Aguiar - Lic. En Economía
Monitoreo, Estadísticas y Reportes - Planificación Estratégica
Analía González - Lic. En Economía, Responsable Monitoreo, Estadísticas y Reportes
Fortalecimiento Estratégico de los SPS - Planificación Estratégica
Carlos Vallejos - Lic. En Economía, Responsable Fortalecimiento Estratégico de los SPS
Luciano Pezzuchi - Lic. En Economía
ƒ Cobertura Prestacional -UEC
Dra. Ana Sala - Especialista en Neonatología, Coordinadora del Área
Cobertura Prestacional
Dra. María Natalia Vázquez - Especialista en medicina familiar, Responsable
Cobertura Prestacional
Dra. Romina Pons - Especialista en medicina familiar, Responsable Gestión de Resultados de Salud
Introducción
En este documento se presentará, en forma breve, la experiencia de generación de una cultura evaluativa en el sector salud de Argentina desarrollada por el Plan Nacer/Programa sumar; los principales resultados
y próximos pasos de su Agenda de Estudios y Evaluación; y un conjunto
de aprendizajes obtenidos a partir de su implementación, que pueden
servir de referencia para otras organizaciones del sector público.
Uno de los resultados organizacionales de mayor importancia para
asistir a la cultura evaluativa del Programa sumar ha sido la concepción
de su Agenda de Estudios y Evaluación. Esta agenda contiene los principales interrogantes que se presentan en la búsqueda de fundamentos
técnicos para asimilar los desafíos de innovación que han caracterizado
al Programa en un sector particularmente complejo y cambiante como
el de la salud.
El Programa ha trabajado estos interrogantes con distintas instituciones
de investigación desde un abordaje multidisciplinario. A continuación
se presentan breves testimonios de referentes de algunas de las instituciones con las que el Programa ha desarrollado una alianza estratégica
para generar conocimiento para la toma de decisiones.
ƒ Asistencia Técnica y Capacitación -UEC
Marcela Orsini - Lic. En Recursos Humanos, Coordinadora del Área de
Asistencia Técnica y Capacitación
Belén Poquet - Responsable Pueblos Indígenas
Alejandra Roses - Lic. En Sociología
ƒ Comunicación -UEC
Julieta Carreras - Lic. En Comunicación, Coordinadora del Área de Comunicación
Gisela Faraone - Lic. En Comunicación
Joaquín Vitali - Lic. En Comunicación
ƒ Área Capitas –UEC
Álvaro Ocariz - Coordinador Nacional del Área Capitas del Programa SUMAR
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Testimonios de Expertos
Paul Gertler
Marcelo Garriga
Adolfo Rubinstein
Juan Pablo Gutiérrez
Oscar Cetrángolo
Leonardo Gasparini
Asesor Internacional de
Evaluación de Impacto del
Banco Mundial y Profesor
de la Universidad de
California en Berkeley
Profesor e Investigador de
la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad
Nacional de La Plata
Director General del Instituto
de Efectividad Clínica y
Sanitaria (iecs)
Director Adjunto del
Instituto Nacional de Salud
Pública de México
Experto en Políticas Públicas
de la Comisión Económica
para América Latina y el
Caribe (cepal)
Director del Centro de Estudios Distributivos Laborales y
Sociales (cedlas)
«La Facultad de Ciencias
Económicas de la Universidad Nacional de La Plata
(FCE/ UNLP) viene asistiendo
técnicamente al Programa
desde el año 2006, cuando
se realizaron los primeros
trabajos. Para nosotros fue
un enorme desafío. Nos
sentimos partícipes, encontramos un ámbito en el cual
pudimos colaborar técnicamente, realizar sugerencias
de políticas y opinar sin
restricciones».
«Cualquier sistema de salud
persigue dos grandes objetivos: el primero es optimizar
la salud de la población
empleando el mejor y más
avanzado conocimiento
disponible, el segundo es
minimizar las disparidades
asegurando igual acceso a
los beneficios para todos.
En este sentido, el Programa
SUMAR no sólo responde
a estas metas sino que
además incorpora explícitamente indicadores
objetivos y transparentes
que permiten evaluar el
desempeño».
«Es evidente en la agenda de
investigación que se impulsa
internamente, la prioridad
que el Programa SUMAR
ha dado a la generación
de evidencia orientada a
informar las decisiones que
se toman en el mismo para
lograr la mayor contribución
posible al bienestar de la
sociedad argentina. Esta es
sin duda una de las principales aportaciones de SUMAR,
la generación de este bien
público».
«El desafío es que el Programa SUMAR vaya permeando
paulatinamente. No sé qué
puede aprender este sector
de los otros, creo que hay
algo que pueden aprender
los otros de éste, es la idea
de trabajar las transferencias a las provincias con
este criterio, con el criterio
de fortalecer políticas que
mejoren los resultados del
centro de salud».
«El Programa SUMAR es una
combinación inusual de voluntad política para extender
la protección social a los
más vulnerables, junto a la
permanente inquietud por
buscar mejores alternativas
que combinen la ayuda social efectiva con la eficiencia
y el cuidado de los fondos
públicos. El Plan NACER/
Programa SUMAR se ha
caracterizado desde sus
inicios por ser participativo,
transparente y dinámico,
haciendo de la evaluación y
experimentación una
práctica cotidiana,
muy saludable para las
políticas públicas».
«Existen pocos programas
como Plan Nacer en el mundo. Esta es una idea originalmente argentina y creo
que esa es una de las razones por las cuales todo el
país y el equipo nacional y
los equipos provinciales
lo han adoptado fuertemente. Me parece que una de
las cosas que suceden en
Argentina es que cuando
es propio, lo hacen funcionar,
ustedes son escépticos
acerca de incorporar ideas
que no sienten como propias,
así que el orgullo nacional y
la identidad en la creación
de esta idea es
una de las cosas que la
hacen muy especial».
8 | Programa SUMAR
Generación de una cultura evaluativa en el sector salud | 9
Christel Vermeersch
Miguel Lengyel
Pablo Nuñez
Christopher Murray
Facundo Crosta
Vilma Irazola
Banco Mundial
Investigador del Área de
Desarrollo, Innovación
y Relaciones Estado Sociedad
de la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales
(flacso)
Investigador del conicet e
integrante del Instituto
Nacional de Medicina Tropical (inmet).
Director del Instituto de
Métrica y Evaluación en
Salud (ihme) y Profesor
en la Universidad de
Washington
Secretaria Investigación y
Transferencia fce-unlp.
Profesor e Investigador
(cedlas-fce-unlp)
Investigadora del Instituto
de Efectividad Clínica y
Sanitaria (iecs)
«El SUMAR ha realizado
cambios notables en la gestión de los sistemas locales
de salud de la Argentina.
También, ha contribuido con
evidencia sólida sobre la
gestión de políticas públicas:
realizar los estudios técnicos necesarios diseñados
para la toma de decisiones y
su evaluación posterior. Esto
conlleva una demanda hacia
las Universidades Nacionales que implica el desafío de
aplicar los conocimientos
teóricos y técnicos para
cumplir con el objetivo social
de aumentar de manera
permanente el bienestar
de la población».
«El Programa SUMAR viene
trabajando para lograr el
acceso universal a servicios
de atención sanitaria de calidad. En este camino, no solo
ha jerarquizado la promoción
de la salud, la prevención de
enfermedades y el diagnóstico temprano, sino que
ha fomentado una cultura
de la evaluación, del trabajo
participativo y de la toma de
decisiones informada que lo
distinguen en la región».
«El Plan Nacer/Programa
SUMAR ha sido desde
sus orígenes un claro
e innovador ejemplo
no solo respecto a la
implementación de un
nuevo modelo de gestión
de salud en búsqueda
de la cobertura universal
sino también respecto a
la apertura a ser evaluado
por expertos nacionales
e internacionales. Esto
ha generado importantes
contribuciones en el campo
del conocimiento, de suma
utilidad para los hacedores
de política públicas y los
investigadores académicos».
10 | Programa SUMAR
«El Programa SUMAR se
fue repensando en la medida
que iba avanzando, acá
también la capacidad o el
no temor a auto examinarse
es un hito importante dentro
de la lógica de intervención
pública en el país».
«El desafío es dar un valor
agregado a la información.
Aportar un componente
científico a esta información
puede permitir conocer con
mayor profundidad las problemáticas de cada una de
las regiones, a nivel centro
de salud. Y esto lo permitió el
Programa, con esa capacidad de recabar información
de altísima calidad».
«Quisiera felicitarlos por
esta nueva fase en la implementación del Programa
SUMAR. Aquí en el IHME
estamos comprometidos con
la utilización de la evidencia para transformar las
políticas públicas en salud.
Nuestra visión es recolectar
toda la información de salud
disponible en el mundo
y poner esta información al
servicio de los que toman
decisiones. Pueden conducirnos a mejores sistemas
de salud. También quiero
felicitarlos por su compromiso y decisión a utilizar la
Carga Global de la Enfermedad y sus proyecciones para
transformar la salud en la
Argentina».
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Cristian Baeza
Tomás Viviani
Raúl Mercer
Carlos Altschul
Germán Lódola
Vanina Camporeale
Director del Departamento
de Soluciones para los
Sistemas de Salud y Profesor
de Salud Global de la
Universidad de Washington.
Pro Secretario de Investigaciones Científicas y Co
Director del Observatorio de
Jóvenes, Comunicación
y Medios. Facultad de Periodismo y Comunicación
Social de la Universidad
Nacional de La Plata.
Coordinador del Programa
de Ciencias Sociales y Salud,
Facultad Latinoamericana de
Ciencias Sociales (flacso)
Consultor en Investigación
Acción, Profesor de la Universidad Nacional de Rosario.
Investigador Docente en
Universidad Torcuato Di
Tella - conicet
Co-Gerente del Proyecto de
Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud del
Banco Mundial
«Para que la lógica de la
continuidad y la sostenibilidad se den en un modelo de
aprendizaje virtuoso, deben
darse dentro de ciertas
condiciones. Esto está ocurriendo a partir de la experiencia del SUMAR, rescatar
el valor de la conjunción de
los factores».
«¿Cómo se explican los
logros sostenidos del
Nacer/SUMAR, tanto en
sus resultados, como en el
desarrollo de dispositivos y
prácticas asumidas incluso
por programas fraternos?
Cada integrante del amplio
equipo, tanto a nivel superior
como sus cuadros, que se
van renovando, se sabe y
siente protagonista y une
exigencias de rigor profesional, sensibilidad e intuición.
Juntos, dando ejemplo de
conducción, sostienen una
actitud de incondicionalidad al servicio de la Salud
Pública».
«La participación activa del
Programa SUMAR en la organización e implementación
de las redes de salud implica
una instancia de monitoreo
y evaluación de resultados.
En este sentido, el Programa
diseñó e instrumentó herramientas que permiten medir
y evaluar el desempeño
de aspectos críticos de la
red y los establecimientos
participantes».
«El SUMAR debe ser uno de
los programas más avanzados en el mundo de pago por
resultados. Lo primero que
lo hace diferente es que en
su gestación y su proceso
puso el cambio de la vida de
las personas adelante, como
el objetivo, más que los
cambios estructurales que
acompañan estos proyectos
normalmente. Además, es un
proyecto que ha contribuido
sustancialmente a la política
mundial y al desafío de la
cobertura universall».
12 | Programa SUMAR
«Creemos que el Programa
SUMAR es un ejemplo de
articulación que las distintas
instancias del Estado deben
tener. No sucede habitualmente y es un esfuerzo muy
grande porque implica revertir ciertas culturas institucionales, pero en el SUMAR se
trabaja muy articuladamente
para la generación de conocimiento».
«La evaluación de impacto
del Plan Nacer fue una “best
practice” a nivel global tanto
de trabajo en equipo entre
el Programa, el Banco y los
investigadores, como del
compromiso constante con
la construcción de evidencia
en gestión por resultados en
salud. Sus hallazgos fueron
entre los primeros en surgir
de este tipo de programas,
generando aprendizajes sobre la base de una
implementación exitosa. Es
de destacar que la agenda
de evaluación continua con
el Programa SUMAR, con
nuevos desafíos y actores,
pero con una planificación a
largo plazo, es de suma utilidad para la gestión pública.
Desde el equipo de Banco
basado en Argentina es un
honor acompañarlos en este
Generación de una cultura
evaluativa en el sector salud | 13
camino».
Javier Curcio
Walter Rosales
Philip Anthony Musgrove
Lic. Ursula Giedion
Andrés Pichon-Riviere
Investigador Docente en
los Institutos de Ciencias y
del Conurbano de la Universidad Nacional de General
Sarmiento (fce -uba)
Investigador de la Facultad
de Ciencias Económicas
de la Universidad Nacional
de La Plata
Organización Panamericana
de Salud, Banco Mundial y
la Organización Mundial de
la Salud
Especialista en Salud,
Banco Interamericano de
Desarrollo (bid).
«El Programa SUMAR ha
hecho una enorme contribución al diseño e implementación de políticas públicas
de salud más eficientes y
equitativas. Los resultados
son visibles y en muchos
casos se trata de vidas salvadas. El éxito del programa
radica en sus valores y en el
compromiso del gran grupo
humano que lo integra,
pero también en el hábito
de tomar nuevos desafíos,
de la evaluación constante
y de dar el espacio a la
participación de expertos de
distintas disciplinas».
«Los mecanismos implementados en el Plan Nacer han
provocado muchos cambios
institucionales importantes
y fueron, asimismo, tomados como ejemplo por otras
áreas del sector de la salud.
La disponibilidad de datos
clínicos detallados y fiables,
así como información programática ha sido importante en el monitoreo y la
evaluación. La participación
efectiva y la comunicación
activa entre el gobierno
nacional y los provinciales
han hecho la formulación
de políticas y ejecución de
programas más eficientes
en comparación con otros
programas tradicionales,
al tiempo que mejora la
rendición de cuentas y la
transparencia».
Director del Departamento
de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias y Economía de
la Salud del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria
(iecs).
«SUMAR es uno de los ejemplos de financiamiento no
contributivo que busca avanzar en la cobertura explícita.
En esa lógica también hay
un rol que analizar y decidir
en este proceso de inclusión
política, donde obviamente el
aporte técnico que hagamos
es importante y necesario».
14 | Programa SUMAR
«La definición de planes
explícitos de salud plasma el derecho a la salud.
La priorización no solo es
una necesidad dentro de
las políticas públicas, sino
también uno de los temas
más complicados, es por ello
que resulta muy importante
documentar estos procesos.
Desde el BID desarrollamos
un estudio de siete países,
con siete equipos de investigación, un marco metodológico común y 25 investigadores de primera entre los
que participaron integrantes
del Plan Nacer».
«El Programa SUMAR fue
creciendo a lo largo del
tiempo, incorporando nuevas
poblaciones y líneas de
cuidado. Cómo asegurar que
este crecimiento se logre en
forma equitativa y eficiente
es un dilema común a todos
los sistemas de salud. La
decisión de avanzar en objetivos que fuesen relevantes
para la población y pasibles
de ser evaluados es una
de las características que
distingue al Programa
SUMAR dentro de las experiencias de la región».
El Plan Nacer/Programa SUMAR y su cultura organizacional
Estrategias de fortalecimiento de las
capacidades para utilizar la evaluación
como herramienta de política pública en
todas las provincias
El Programa SUMAR no solo ha priorizado
a la investigación y evaluación desde el nivel
nacional, sino que implementa acciones para
que estas prácticas se conviertan en parte
esencial de la cultura organizacional de los
equipos en todas las provincias.
De esta manera, ha priorizado la generación
de un plan estratégico de capacitación y
fortalecimiento de capacidades de los equipos
en planificación estratégica, herramientas de
gestión, generación de alianzas institucionales y evaluación. Por ejemplo, la estrategia
“SUMAR conocimiento y liderazgo” cuenta
con más de 350 egresados, entre los que se
cuentan a equipos de gerenciamiento de los
Seguros Provinciales de Salud del Programa
SUMAR y equipos de salud de establecimientos públicos de las 24 jurisdicciones.
Adicionalmente, genera espacios específicos
de integración de los distintos equipos en la
concepción e implementación de proyectos
evaluativos que permitan identificar la potencialidad de nuevos mecanismos de intervención en el marco del Programa SUMAR.
El Plan Nacer/Programa SUMAR es una política del Ministerio de
Salud de la Nación que tiene como objetivos: (1) contribuir en mejorar
resultados de cobertura y calidad de los servicios de salud priorizados
para la población sin cobertura explícita de salud y (11) fortalecer las
capacidades institucionales de los Ministerios de Salud mediante una
estrategia de gestión y financiamiento por resultados.
En su diseño el Programa contempla un esquema de gestión y financiamiento por resultados entre la Nación y las Provincias, y entre las
Provincias y la red de establecimientos públicos de salud. A través de
Seguros Provinciales de Salud (sps) las provincias utilizan los recursos
recibidos para direccionar prioridades mediante el financiamiento de
servicios de salud en establecimientos públicos. Los equipos de salud
tienen la autonomía de decidir el destino de los recursos generados por
la facturación de los servicios efectivamente brindados a la población
con cobertura del Programa.
El Plan Nacer comenzó a implementarse en el 2004 en las 9 provincias
de la región norte del país mediante una estrategia que se propuso disminuir brechas de acceso y calidad fortaleciendo la oferta respecto a un
conjunto de servicios de salud materno-infantil, que fueron consagrados
a través de un Plan de Servicios de Salud explícito, y la consolidación
de Seguros Provinciales Públicos de Salud. En el año 2007 el Programa
se extendió a todo el país, dando inicio a una etapa de expansión de
cobertura prestacional y poblacional de manera gradual y sostenida. Actualmente, como consecuencia de sucesivas ampliaciones, la cobertura
del Programa sumar alcanza a hombres y mujeres sin cobertura explícita de salud desde su nacimiento hasta los 64 años de edad, totalizando
una población objetivo de aproximadamente 15 millones de personas.
Uno de los rasgos organizacionales distintivos del Programa, desde sus
inicios, ha sido su permanente interés en la generación de aprendizajes,
en parte como consecuencia de la lógica de la gestión por resultados
que lo caracteriza. Esto supuso un monitoreo continuo de desempeños,
la generación de herramientas para potenciarlos, la formulación y reformulación de metas y la identificación y cuantificación de impactos, entre
16 | Programa SUMAR
Generación de una cultura evaluativa en el sector salud | 17
otros. No obstante, el Programa ha expresado en acciones otros intereses de investigación que se vinculan más con definiciones de alcance del
Programa y de evaluación integral de sus contribuciones y que exceden
las necesidades de la gestión basada en resultados. Estos encuentran
fundamento en aspectos organizacionales concretos relacionados íntimamente con su cultura evaluativa.
Una cultura evaluativa se potencia y sostiene en la conformación de
equipos técnicos al interior de la organización que puedan aportar
miradas desde diferentes disciplinas y enfoques para la contribución al
aprendizaje organizacional e institucional en un sector complejo como
el de la salud. En este sentido, desde sus inicios el Programa promovió
la generación de equipos multidisciplinarios (médicos, economistas,
contadores, sociólogos, politólogos, abogados, entre otros), quienes
con sus diferentes métodos de abordajes de las problemáticas, propios
de cada disciplina, contribuyen en la producción y reproducción de las
prácticas que son performativas de una cultura evaluativa.
Adicionalmente, las organizaciones públicas, en particular del sector salud, actúan necesariamente de manera colectiva junto con otros corresponsables, lo cual impone el compromiso tanto de investigar como
de producir memoria institucional para el aprovechamiento conjunto
de los aprendizajes generados. En efecto, en el Informe sobre la Salud
en el Mundo publicado por la Organización Mundial de la Salud (oms)
en 2013, su Directora General, Margaret Chan, señala que para avanzar
en el camino hacia la cobertura universal, «formular y responder preguntas
de investigación no es un lujo sino una necesidad para todos los sistemas de
salud nacionales». La agenda de estudios y evaluación del Plan Nacer/
Programa sumar es una consecuencia de su interés en la mejora continua y la convicción de que la producción y asimilación de conocimiento
es el camino más adecuado para avanzar con solidez hacia la consecución de los objetivos estratégicos.
18 | Programa SUMAR
La agenda de estudios y evaluación del
Plan Nacer/Programa SUMAR
¿Qué puede aportar la investigación aplicada a la conducción
de políticas públicas en el sector salud?
La conducción de programas sociales implica tomar decisiones de
manera permanente en asuntos que refieren a la administración de recursos públicos y que tienen impacto en la calidad de vida de los grupos
sociales hacia los cuales se dirigen. Por lo general se realiza en entornos
que son complejos porque las propias dinámicas sociales e institucionales en los cuales se encuentran inmersos también lo son. Por lo tanto la
toma de decisiones en este tipo de programas requiere no sólo de
un criterio de responsabilidad, sino también de conocimiento técnico
que favorezca el mejor uso de los recursos disponibles y el desarrollo
de las instituciones públicas.
En este contexto el conocimiento aplicado a problemáticas concretas
constituye un vehículo necesario para definir con criterio tanto el direccionamiento estratégico de la política como para identificar los mejores
medios para llevarla a cabo. Sin embargo, en contextos dinámicos y
complejos la validez de saberes universales es cuestionable. Por ello
es preciso generar conocimientos en el marco de los interrogantes y las
circunstancias concretas de los programas. De esta manera se vuelve
evidente el importante rol que detenta la investigación aplicada en la
conducción de programas públicos como vehículo de producción de conocimiento concreto para la toma de decisiones. Y, más en general, de la
política pública a través de la generación y divulgación de aprendizajes.
¿Cuál es la importancia estratégica de contar con una agenda
de estudios y evaluación en el sector salud?
Tan importante como la convicción de la utilidad de la investigación
aplicada como ejercicio en una organización es su capacidad para priorizar estudios, definir los diseños de investigación y métodos a utilizar,
y quiénes los ejecutarán. Todas estas decisiones, cuando son sostenidas
en el tiempo, dan origen a agendas de estudios y evaluación que reflejan
tanto las expectativas como las posibilidades técnicas de los programas.
La generación de una agenda de estudios implica un ejercicio de priorización en el que se ponderan los objetivos estratégicos, las preguntas
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de investigación más relevantes y la factibilidad técnica para emprender
iniciativas. Como proceso en sí mismo también constituye un logro organizacional significativo, pues exige reflexionar sobre los aprendizajes
del pasado y analizar perspectivas pensando en los desafíos futuros.
En este sentido las agendas de estudios son en el campo de la investigación el equivalente a la planificación en el de la gestión. Implican
establecer dinámicas organizacionales participativas e identificar los
mejores medios para traducir interrogantes en conocimiento que pueda
guiar a la toma de decisiones. Además tienen un rol fundamental en la
orientación de los esfuerzos de investigación aplicada en organizaciones, por tanto sus características deben ajustarse a los desafíos que éstas
enfrentan, sus objetivos estratégicos y el contexto con el cuál interactúan. Por otra parte, vale remarcar que las organizaciones del sector
público presentan características de corresponsabilidad que imprimen
la necesidad de que sus organizaciones interactúen para definir en
conjunto las prioridades en función de los objetivos estratégicos que
muchas veces las exceden individualmente.
¿Cómo define su agenda de estudios y evaluación el
Programa SUMAR?
Desde las primeras etapas de implementación del Plan Nacer su cultura
evaluativa se ha expresado en la formulación de preguntas orientadas
hacia el aprendizaje organizacional inspirado en las decisiones de
gestión que reclamaba su proceso de implementación. Mediante un
proceso de priorización, a veces implícito, el Programa ha identificado
sistemáticamente aquellos espacios en los cuales se ha considerado
necesario reforzar conocimientos para escoger entre alternativas, analizar resultados e incorporar aprendizajes. De esta manera se ha dado
origen a una agenda de estudios y evaluación que evoluciona constantemente y que nuclea trabajos de investigación fundamentales para la
evolución del Programa.
20 | Programa SUMAR
Proceso iterativo de toma de decisiones para la concepción, seguimiento y utilización de estudios y evaluaciones del Plan Nacer/Programa SUMAR
La concepción de estudios como proceso ha comprendido un conjunto
de instancias sucesivas e iterativas. Se trata de un proceso multietápico,
no siempre explícito, en el que en cada instancia se toman decisiones
y se generan condiciones para la continuidad del ejercicio. Se pueden
identificar al menos tres etapas: la primera de concepción integral del
estudio, la segunda de implementación y seguimiento, y la tercera de
utilización de resultados.
1. En la primera etapa inicialmente se presentan discusiones plurales de carácter estratégico, en cuanto se traducen expectativas de aprendizaje en preguntas de investigación y se priorizan contenidos en función de las líneas estratégicas formuladas por el Programa, y
de las prioridades expresadas por el Ministerio de Salud de la Nación.
Cabe destacar que las organizaciones públicas tienen el desafío adicional de que su agenda de estudios entre en sintonía con las contrapartes
con las que comparten los objetivos sociales que procuran alcanzar.
Posteriormente se específica el marco temporal en el cual se realizarán
los estudios, y luego se desarrollan consideraciones metodológicas de
Generación de una cultura evaluativa en el sector salud | 21
acuerdo a los objetivos planteados que permiten precisar sus alcances.
Finalmente, se seleccionan los equipos de trabajo (externos o internos)
que llevarán a cabo las actividades programadas en cada uno de ellos.
2. La fase de implementación y supervisión de estudios
consta del acercamiento con la contraparte y la puesta en conocimiento del Programa. En los más de 10 años de implementación del Plan
Nacer/Programa sumar se han generado vínculos duraderos con instituciones académicas que facilitan la puesta en funcionamiento de los
estudios. Esta fase se complementa también con el seguimiento
de los avances de los estudios que resulta fundamental para efectuar los
ajustes necesarios de manera oportuna.
3. La última etapa, de utilización de resultados, es muy
relevante en el ámbito de la política pública en general, porque implica
el uso interno de los resultados pero también la puesta a disposición
de contrapartes del sector. El Programa sumar se caracteriza por convocar periódicamente a organismos del sector público e iniciar discusiones constructivas en el ámbito de la divulgación de sus resultados.
Cabe destacar el rol que el análisis estratégico ha detentado en la formulación de la agenda de estudios y evaluación del Programa. Decisiones
de ese tenor han sido explicitadas en el año 2012 en tres líneas estratégicas que engloban los principios y los desafíos más relevantes en la definición de los cursos de acción del Programa en función de sus objetivos.
Las líneas estratégicas resumen objetivos permanentemente presentes
en vistas de la ampliación del alcance desde la perspectiva
de la cobertura universal de salud en término de servicios cubiertos,
sintonía fina en los componentes y mecanismos del Programa para
favorecer las posibilidades de alcanzar sus objetivos y, finalmente,
la institucionalización de las buenas prácticas y aprendizajes que han
surgido en su proceso de implementación.
Líneas estratégicas del Programa  que orientan la priorización de estudios para la formulación
de la agenda.
¿Con qué instituciones ha implementado el Plan Nacer/Programa
SUMAR su Agenda de Estudios y Evaluación?
La designación de equipos técnicos para la ejecución de los estudios
en el Programa sumar es materia de un análisis que contempla los
objetivos de los estudios y la metodología a emplear, la pertinencia de
convocar evaluadores externos e independientes, y las capacidades
técnicas disponibles. Dados estos criterios, mientras algunos estudios
son realizados por el equipo interno del Programa, para otros se ha
convocado a contrapartes externas conservando el Programa su rol de
coordinación en las investigaciones. Para llevar adelante esta función
los programas deben contar con los perfiles y la idoneidad técnica
que permita la supervisión y la apropiabilidad de los estudios y sus
resultados.
De este modo el Programa también ha favorecido la formación y consolidación de alianzas estratégicas con casas de estudios locales e internacionales, las cuales potencian los aprendizajes y brindan legitimidad a
las iniciativas. Además facilitan la institucionalización y el intercambio
de experiencias en el ámbito de la gestión pública, bajo la premisa del
conocimiento no sólo como mero producto de un camino investigativo
sino como insumo clave para mejorar las intervenciones sociales.
22 | Programa SUMAR
Generación de una cultura evaluativa en el sector salud | 23
Principales resultados de estudios y evaluación del
Plan Nacer/Programa SUMAR
Cabe resaltar que el Programa consolida sus alianzas con expertos
en diversas disciplinas y abordajes metodológicos que potencian los
resultados y los hallazgos. En este sentido, los estudios de investigación
coordinados desde el Programa son tanto de carácter cuantitativo como
cualitativo pretendiendo profundizar en la comprensión de los determinantes de los resultados fortaleciendo los procesos de aprendizaje
organizacional.
Entre las universidades e instituciones de investigación que han realizado trabajos en el marco de la agenda de estudios y evaluación se
encuentran:
ƒ Universidad Nacional de La Plata (unlp)
ƒ Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (iecs)
ƒ Universidad iSalud
ƒ Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (flacso)
ƒ Universidad de Buenos Aires (uba)
ƒ Especialistas de evaluación del Banco Mundial
ƒ Instituto de Salud Pública de México (insp)
ƒ Institute for Health Metrics and Evaluation (ihme)
ƒ Universidad Nacional Arturo Jauretche (unaj)
ƒ Instituto Nacional de Medicina Tropical (inmet)
ƒ Centro de Estudios Distributivos, Laborales y Sociales
(cedlas)
ƒ Área de Investigación del Hospital
El Cruce - Néstor Carlos Kirchner
Estudios y evaluaciones destacados de la agenda 2006-20141.
1
Para mayor información se puede acceder a la Biblioteca de investigaciones y estudios del Programa SUMAR
http://www.msal.gob.ar/sumar/index.php/institucional/biblioteca-de-investigaciones-y-estudios-del-programa-sumar
24 | Programa SUMAR
Generación de una cultura evaluativa en el sector salud | 25
Evaluación de capacidad prestacional de las prestaciones a ser
incluidas en el Programa SUMAR
El Programa sumar, y antes el Plan Nacer, ha implementado distintos
estudios diagnósticos a fin de contar con evidencia para la toma de
decisiones vinculadas con la ampliación de la cobertura prestacional. El
procedimiento utilizado consta de varias etapas, primero el Ministerio
de Salud define los servicios de salud que se considera relevante jerarquizar, y por tanto incorporar en el Plan de Servicios de Salud, y luego
el Programa convoca a investigadores especializados para dimensionar
la oferta existente en términos de capacidad de los establecimientos
de salud para proveer los servicios de salud priorizados. Finalmente,
previo a la efectiva incorporación al Plan de Servicios de Salud del
Programa, estos son costeados bajo el cumplimiento de las recomendaciones del Ministerio de Salud de la Nación en relación a brindar
los servicios de salud sujeto a protocolo conforme a las necesidades de
los usuarios del sistema de salud.
Principales resultados/hallazgos:
Este proceder de evaluación diagnóstica generó evidencia con incidencia práctica en toma de decisiones relevantes, validando las sucesivas
incorporaciones de servicios de salud en la cobertura brindada por el
Programa:
Plan de servicios generales de salud.
Servicios de atención y tratamiento de cardiopatías
congénitas.
Servicios de atención y tratamiento de pie bot, displasia
de desarrollo de cadera, fisura de labio alveolo palatino
(flap).
Implante coclear.
Servicios perinatales de alta complejidad.
Evaluación y fortalecimiento organizacional del Programa SUMAR
El Programa sumar, con el apoyo del Dr. Carlos Alstchul, experto en
manejo de procesos de cambio en organizaciones, comenzó en 2012
una investigación para llevar a cabo tareas de investigación, consultoría
y capacitación en temas de fortalecimiento de la gestión pública. Estas
acciones se aplicaron tanto a nivel de la Unidad Ejecutora Central como
en las Unidades de Gestión de los Seguros Provinciales de Salud, con el
objetivo de trabajar de manera colectiva criterios e instrumentos para
mejorar procesos en la Administración de la Salud Pública con un fuerte
foco en los resultados.
26 | Programa SUMAR
Principales resultados/hallazgos:
Propuestas de instrumentos para la auto-evaluación organizacional del sector público que permiten identificar
posibilitadores del cambio asociados con el liderazgo, la
planificación estratégica, las alianzas estratégicas, los recursos humanos y el manejo de procesos de cambio para
el logro de los resultados perseguidos por la organización. Estas herramientas de auto-evaluación se caracterizan por su enfoque holístico e integral para promover la
calidad y la trasparencia en la gestión, específicamente en
la administración pública, con el objetivo de la excelencia
y el aprendizaje organizacional.
Evaluación de impacto del Plan Nacer sobre utilización de servicios y
resultados de salud: el caso de las provincias de Tucumán y Misiones
El estudio tuvo como objetivo identificar y cuantificar los impactos
generados por el Plan Nacer en 2 de las 9 provincias en que fue implementado en una primera instancia (a partir de 2004). Fue conducido por
un equipo técnico liderado por el reconocido especialista en evaluación
de impacto en salud, Paul Gertler y financiado parcialmente por fondos
internacionales de promoción de la rendición de cuentas en el sector
público. Como fuentes de información dispuso de datos de prestaciones
de servicios de salud registrados por establecimientos públicos en las
provincias de Misiones y Tucumán en el periodo 2006-2009 y facilitados
por los Gobiernos Provinciales.
Principales resultados/hallazgos:
El peso al nacer promedio de niños dados a luz por
madres con cobertura del Programa fue 70 gramos
mayor que el de aquellos sin Programa.
La cantidad de niños con muy bajo peso al nacer (menor
que 1.500 gramos) se redujo en un 26% para los niños
con cobertura del Plan Nacer. Por otra parte el resultado
del test apgar se incrementó.
Se identificó un incremento en la probabilidad de
cuidado prenatal temprano (antes de la semana 13 de
gestación) de 8,5% y de 17,6% antes de la semana 20.
Generación de una cultura evaluativa en el sector salud | 27
Evaluación de impacto del Plan Nacer sobre resultados intermedios y
finales de salud perinatal en las provincias de NEA y NOA
El mismo equipo condujo un estudio para la identificación de impactos
del Plan Nacer en salud perinatal sobre la base de registros administrativos hospitalarios. Sin embargo muchos de ellos no se encontraban
digitalizados, por lo cual fue necesario implementar un proyecto para
traducir el registro físico en formato digital. La sistematización de los
datos supuso un despliegue de más de 200 digitadores y líderes de equipos en un operativo que fue financiado por el Ministerio de Salud de la
Nación y conducido por el Plan Nacer.
Principales resultados/hallazgos:
De resultados intermedios de salud
Aumento del 48% en la aplicación de vacunas antitetánicas en embarazadas beneficiarias (considerando sólo
aquellas que las necesitaban por protocolo).
porales para motivar a los equipos de salud a garantizar el inicio de la
atención prenatal en instancias tempranas del embarazo.
Principales resultados/hallazgos:
Se encontró que la tasa de inicio temprano de la atención
prenatal fue 34% mayor en el grupo tratamiento que en
el grupo de comparación (0,42 frente a 0,31) en el período donde se pagaron incentivos.
Los niveles más altos de inicio de atención prenatal temprana en el
grupo de tratamiento persistieron 12 meses después de finalizados los
incentivos. Estos resultados son consistentes con un modelo teórico
aceptado que indica que los proveedores se encuentran intrínsecamente
motivados y que los incentivos permiten superar los impedimentos a los
cambios en las rutinas organizacionales.
De resultados finales en salud
Reducción del 32% en la probabilidad de muerte al nacer
(en nacidos en maternidades grandes).
Reducción en un 19% de la probabilidad de bajo peso al
nacer en nacidos de madres beneficiarias.
Reducción del 74% en la probabilidad de muerte neonatal
en nacidos de madres beneficiarias.
Debido al mejor cuidado prenatal (reduce la probabilidad de bajo peso al nacer): 54% del 74%.
Debido al mejor cuidado de los nacidos con bajo peso:
46% del 74%.
Monitoreo de la satisfacción del usuario y de la calidad de atención
del Plan Nacer
El estudio constituyó una importante herramienta de investigación para
evaluar y mejorar el Programa de acuerdo a la percepción de los beneficiarios, basándose en sus experiencias y expectativas. Fue realizado
entre julio del 2012 y mayo del 2013 en las 24 jurisdicciones del país y
sus objetivos se centraban en:
a) recuperar la perspectiva de la población identificando
logros alcanzados y espacios de mejora recorriendo la diversidad en la
oferta prestacional promovida por el Plan Nacer, y
b) caracterizar los núcleos a partir de los cuales se construye la percepción de calidad.
Superando la inercia organizacional con incentivos temporales en el
sector público de la salud de la provincia Misiones
Los incentivos financieros a los profesionales de la salud para brindar
una atención de mayor calidad a más pacientes están siendo cada vez
más utilizados en todo el mundo. Aunque existe evidencia de que estos
incentivos al desempeño tienen efecto en mejorar la calidad y cantidad
de la atención, todavía no se conocen sus mecanismos subyacentes. Para
evaluar un modelo de incentivos específico en el marco del Programa
sumar, se utilizaron los datos de una intervención experimental
de campo con el propósito de examinar los efectos de incentivos tem-
Principales resultados/hallazgos:
El Plan Nacer impactó positivamente en la satisfacción
de los usuarios, resultado final de todo sistema de salud.
El Índice de Satisfacción de usuarios del Plan de Servicios de Salud del Plan Nacer alcanzó un valor de 67/100
entre los beneficiaros de todo el país.
El impacto del Plan Nacer en la satisfacción de los usuarios se evidencia en los resultados diferenciales obtenidos según el nivel de inserción del Programa
en el establecimiento y según el grado de utilización de
los servicios por parte de los usuarios.
28 | Programa SUMAR
Generación de una cultura evaluativa en el sector salud | 29
Se encontró una imagen altamente positiva de los servicios brindados y sobre el Programa en general: ocho
de cada diez entrevistados calificó a dichos servicios en
términos de buenos o muy buenos, en tanto que siete de
cada diez usuarios se encontró satisfecho (63%)
o muy satisfecho (11%) con los servicios financiados por
el Plan Nacer.
A su vez, el estudio permitió medir la satisfacción de
los usuarios de prestaciones de alta complejidad, como
las de Cardiopatías Congénitas, brindando un resultado de 91/100 para las madres de los beneficiarios del
Plan Nacer, evidenciando la eficiencia y capacidad de
la estructura institucional articulada por el Plan Nacer
para el tratamiento de necesidades y demandas de alta
especialización y complejidad dentro del subsector de
salud público.
Evaluación de la motivación de los equipos de salud con la estrategia
de gerenciamiento propuesto por el Plan Nacer
Este estudio, realizado en el año 2011 con el apoyo de la Universidad
ISalud, tuvo por objetivo evaluar el modelo de decisión sobre uso de
fondos implementado por los efectores, indagar el alcance de la política
de inversión de fondos en la motivación de los recursos humanos
del establecimiento e identificar las oportunidades de mejora de la
planificación y monitoreo en el uso de fondos en cada jurisdicción. Ha
constituido un trabajo revelador, de mucha relevancia en términos de
las nuevas reglas de juego implementadas por el Programa al introducir
incentivos monetarios y no monetarios y pagos por desempeño para
estimular la provisión de los servicios de salud priorizados. El estudio
se realizó en las 9 provincias de nea y noa a partir de la revisión de
las normativas provinciales, encuestas a los recursos humanos de los
efectores y grupos focales.
Principales resultados/hallazgos:
El nivel de satisfacción con el Modelo de Uso de Fondos
diseñado por el Plan Nacer alcanzó en las provincias de
la región norte un puntaje de casi 7 puntos sobre 10, en
la evaluación de los responsables de establecimientos.
Entre los equipos profesionales, el Nivel de Satisfacción
General con el Plan Nacer ascendió al 72%.
30 | Programa SUMAR
Sobre los motivos mencionados, 8 de cada 10 profesionales destacó los beneficios directos para la población que
genera el Programa.
Análisis del proceso institucional de generación de una política social
de impacto multisectorial: el Plan Nacer y la Asignación Universal por
Hijo y por Embarazo
La ejecución del Plan Nacer dio cuenta de la capacidad del Gobierno
Nacional y los Gobiernos Provinciales de implementar, gradual y sostenidamente, un programa de financiamiento por resultados en salud. La
exitosa implementación del modelo de gestión del Plan Nacer promovió
su articulación con el diseño de la Asignación Universal por Hijo (auh).
Tanto para la percepción de la auh como de la Asignación por Embarazo (ae), la inscripción en el Plan Nacer primero, y luego en el Programa
sumar, constituye un requisito para que las mujeres embarazadas y
los niños puedan percibir la asignación. Para identificar los procesos y
mecanismos aplicados para la articulación de los programas, en el año
2012 se convocó a flacso y al iecs para realizar un estudio que permitió
indagar el proceso institucional de generación de una política social de
abordaje multisectorial.
Principales resultados/hallazgos:
El Plan Nacer contribuyó significativamente en la implementación de la Asignación Universal por Hijo.
Gracias al Plan Nacer 230 mil niños pudieron recibir
la Asignación por haber sido previamente identificados
por el Plan Nacer, lo que muestra la gran presencia
territorial y capacidad inclusiva del Programa.
Además la identificación nominada de la población de
mujeres embarazadas por el Programa sumar ha permitido potenciar el alcance de la Asignación por Embarazo.
Por ejemplo acelerando el trámite de inclusión
de mujeres embarazadas a través del alta automática con
la inscripción en el Programa sumar.
Un acuerdo de articulación entre el Programa y la anses
permitió que entre el mes de enero de 2014 y el mes abril
de 2015, 61.434 mujeres embarazadas inscriptas en el
Programa sumar recibieran el alta automática en la Asignación por Embarazo y transferencias por $112.316.820.
Hoy en día, la cantidad de mujeres embarazadas que
Generación de una cultura evaluativa en el sector salud | 31
gracias al Programa tuvieron el alta automática en la
Asignación por Embarazo supera las 231.000.
Asimismo se observó una aceleración de la tasa de crecimiento mensual de la inscripción de los niños y niñas,
que rondaba el 0.8% / 1% durante 2008 y 2009, para pasar
el 2% durante 2010 y 2011.
La asociación con la auh y ae implicó un logro en la
medida en que la acción del Programa potenció el
vínculo de la población con el sistema de salud, generando avances en la utilización y calidad de los servicios.
Sustancial disminución de la prevalencia de retraso en el crecimiento y
de bajo peso
El estudio fue realizado por investigadores del conicet y de otras
instituciones, en el cual participaron biólogos, informáticos, estadísticos
y matemáticos liderados por el Instituto Nacional de Medicina Tropical
(inmet) dependiente del Ministerio de Salud de la Nación. Durante
los años 2005 y 2013, de acuerdo con la gestión de los programas, más
de 13 millones de registros provenientes de controles de salud correspondientes a más de 1,4 millones de niños menores de 5 años fueron
sistemáticamente registrados en más de 6.500 centros de salud en todo
el territorio nacional. Esto proporcionó un gran volumen de información, con amplia cobertura de las poblaciones más vulnerables y con
altísima calidad y valor científico, sin muchos precedentes en la región
y el mundo.
Principales resultados/hallazgos:
La prevalencia de retraso en el crecimiento (desnutrición
crónica) se redujo un 45% (de 20,6% a 11,3%).
La prevalencia de bajo peso (desnutrición aguda) disminuyó un 38% (del 4% al 2,5%). Se observaron tendencias
similares decrecientes en las 5 regiones del país (los
resultados no son extrapolables al total de la población
ya que se basan específicamente en sectores de mayor
vulnerabilidad).
En términos generales estos resultados demuestran una
mejora sustancial en las condiciones de crecimiento y
desarrollo infantil de los sectores más vulnerables de la
población.
32 | Programa SUMAR
Las razones detrás de este progreso exceden exclusivamente los efectos de los programas de salud individualmente, siendo producto de un período de crecimiento
económico y desarrollo con inclusión.
Si bien en términos generales hay una buena práctica en
relación al cumplimiento de los requisitos administrativos que hacen a la articulación de las tres políticas para
difundir el acceso a la salud, se observa el desafío respecto a la distancia entre la oferta del sistema sanitario y lo
que los beneficiarios pueden realmente tomar del mismo,
sin poder determinar de manera exclusiva si los limitantes son de orden económicos o culturales.
La metodología e instrumentos desarrollados en el marco de la investigación
están siendo incorporados al esquema de monitoreo del Programa sumar
y del Ministerio de Salud para favorecer la vigilancia del desarrollo de la niñez
y la adolescencia.
Estudio para la identificación de nuevas estrategias del Programa
SUMAR para abordar establecimientos con grupos poblacionales que
presentan limitaciones de acceso al sistema de salud
El estudio realizado junto con flacso tuvo como objetivo principal
identificar estrategias factibles de ser implementadas por el Programa
sumar para abordar establecimientos con grupos poblacionales que
presentan limitaciones de acceso al sistema de salud. Para ello, a través
de la aplicación de metodologías cuantitativas y cualitativas, el estudio
se enfocó en relevar y analizar determinantes de accesibilidad al sistema
de salud, tanto del lado de la oferta como de la demanda de servicios de
salud por parte de las poblaciones más vulnerables.
Principales resultados/hallazgos:
La población vulnerable que antes no accedía a controles
de salud hoy está mayoritariamente relevada, contactada
y registrada en los caps gracias a las políticas de protección social (auh o progresar).
Pese al contacto con el sistema de salud, aún predomina
en la población un paradigma de la atención asociado
con la enfermedad y no con la prevención.
Se infiere una mayor armonía en la gestión de los caps de
contextos semi-rurales que en los caps situados en contextos urbanos donde se presentan mayores desbalances
entre recursos humanos y demanda de la población.
Generación de una cultura evaluativa en el sector salud | 33
Los centros de salud son un territorio conocido mayormente por las mujeres, en tanto que los hombres constituyen un segmento de población que aún no manifiesta
comportamientos de control sano de la salud.
Los turnos, tiempos de espera, y la cantidad de servicios
brindados en los caps parecen ser factores que operan
como barreras de acceso a la atención de la salud.
Los aspectos institucionales, organizativos y la propia
cultura institucional del sistema de salud operan como
condicionantes de la accesibilidad a la salud.
La población observada presenta prácticamente todas las
características de los estratos más carenciados respecto de los indicadores de vivienda, trabajo, educación,
ingresos y enfermedades, lo que termina por afectar sus
condiciones de vida y salud.
Evaluación de la incorporación del Plan Nacer al Programa Nacional de
Cardiopatías Congénitas
A comienzos del año 2010 el Programa sumar, entonces Plan Nacer, se
encontraba consolidado como un programa de fortalecimiento de la
atención de la salud pública de carácter federal con probado éxito en el
financiamiento y gerenciamiento de la prevención y el tratamiento de
patologías de baja complejidad y alta incidencia. A partir de los resultados
conseguidos, en abril del 2010, el Plan Nacer comenzó a financiar servicios
de detección y tratamiento de cardiopatías congénitas en niños, articulándose con el Programa Nacional de Cardiopatías Congénitas (pncc). A dos
años de la articulación entre el Programa y el pncc, en el 2012 se le encargó a la Facultad de Ciencias Económicas de la unlp una investigación de
carácter cuali-cuantitativo con el objetivo de evaluar el diseño e implementación de la estrategia para el financiamiento de la atención integral
de las cardiopatías congénitas (a través de visitas en terreno, entrevistas
al personal de los hospitales y grupos focales con cirujanos y cardiólogos).
Diseño y realización de la encuesta de condiciones de salud materno
infantil de los pueblos originarios
Este estudio realizado en 2006 constituyó un avance muy sólido para la
realización de un diagnóstico de las condiciones de salud de la población
materno-infantil perteneciente a los pueblos originarios. La investigación
se llevó a cabo a través de una encuesta a nivel nacional que pretendió
relevar las condiciones de salud y las características de accesibilidad al
sistema de salud por parte de la población materno-infantil de los pueblos originarios, prestando especial atención a las condiciones socioeconómicas de los hogares integrados por la población objetivo debido a la
incidencia directa que estas tienen sobre las situaciones de la salud.
Principales resultados/hallazgos:
La población materno-infantil relevada no rechaza la
medicina que el sistema de salud les ofrece sino que, por
el contrario, acude asidua y regularmente a ella para la
atención y el control de las distintas etapas del ciclo de
vida de ellas y de sus hijos.
Si bien se evidenció que la población indígena accede al
sistema de salud, también se ha observado un déficit de
la actuación social y sanitaria del Estado respecto de esta
población, en el sentido de que el Estado o bien «no va»
hacia esta población, o lo hace de manera parcial,
fragmentaria, incompleta y discontinuada en el tiempo.
Se evidenció la no presencia de acciones integrales
efectivas enmarcadas en un concepto de promoción y
prevención de enfermedades sobre esta población, quedando libradas las situaciones de detección de
las enfermedades y su tratamiento a que la población
acuda al centro de salud.
34 | Programa SUMAR
Principales resultados/hallazgos:
La red de atención de cardiopatías congénitas en niños
desde su detección hasta su cuidado post intervención evidenció notables avances en términos de estructura, asignación de roles y coordinación (optimización de la red).
Como consecuencia los hospitales de máxima complejidad incrementaron el número de cirugías de máxima
complejidad, mientras que la baja complejidad fue
distribuida en hospitales con las capacidades necesarias
para hacerlo con un criterio de federalización que redujo
tiempos de espera y costos para la familia de los niños.
Tipo de Cirugía
Tabla 1. Cirugías por
tipo de complejidad
en los principales
establecimientos.
En porcentaje.
Garrahan
Sor Ludovica
2008
2011
2008
2011
Sin CEC*
40,2
12,7
45,0
38,4
Con CEC
59,8
87,3
55,0
61,6
Total
100,0
100,0
100,0
100,0
* CEC: circulación extra-corpórea (la necesidad de CEC en una cirugía es indicador de alta complejidad).
Generación de una cultura evaluativa en el sector salud | 35
El incremento de capacidad prestacional se tradujo en
un aumento de la cantidad de cirugías realizadas, con la
consecuente disminución de la lista de espera. Los datos
recogidos por el Centro Coordinador de Derivaciones de
pncc indican que durante el 2003 se practicaron 930 cirugías y 1.992 chicos aguardaban en la lista de espera para
ser intervenidos. En el año 2012 se practicaron 1.832
cirugías y sólo 324 niños integraban la lista de espera.
La organización de la red y la estrategia de capacitación
implementada a partir del Plan Nacer generaron también un aumento del 46% en los diagnósticos oportunos,
disminuyendo en consecuencia la lista de espera de los
pacientes que aguardaban para ser diagnosticados.
Jóvenes, comunicación y salud: estudio de representaciones en la vida
cotidiana y en campañas mediáticas
En el marco de su agenda de estudios el Programa sumar decidió llevar
adelante una investigación sobre Jóvenes, Comunicación y Salud,
para que todas las políticas sociales pensadas para los jóvenes como
sujetos de derechos, tuviesen sustento sobre un conocimiento producto
de la reflexión sobre los propios jóvenes y sus prácticas sociales. Esta
investigación de alcance nacional, que se desarrolló entre julio de 2013
y agosto de 2014 por la Facultad de Periodismo y Comunicación Social
de la unlp, tuvo como objetivo central conocer la relación de los jóvenes
con la salud y su vínculo con el sistema sanitario, indagando sobre
las representaciones sociales en torno a la comunicación y la salud.
Alrededor del 76% de los jóvenes requiere programas de
salud diferentes a los de los adultos, sin embargo el
75% nunca escuchó sobre la existencia de espacios o
franjas horarias en los centros de salud exclusivos para
adolescentes.
Los jóvenes no reconocen críticamente cuáles son sus
derechos en salud, aunque 9 de cada 10 están de acuerdo
o muy de acuerdo con que «la salud es un derecho que
debe estar garantizado por el Estado».
Entre las actividades que realizan los jóvenes para cuidar
su salud se destacan la alimentación saludable y la actividad física.
Según los jóvenes el principal problema que los afecta
son las «drogas» (65%), mientras que en segundo lugar
aparece «fumar» con el 22%. Los jóvenes mencionan
el concepto «drogas», desligado de «fumar» y «tomar
alcohol».
Con respecto a su vinculación con los medios, redes y
su acceso a la información, el 84% usa internet, siendo
Facebook la red social favorita.
Principales resultados/hallazgos:
Más del 70% de los jóvenes encuestados reconocen la
existencia de una salita o un centro de salud cerca de su
casa, dato que refleja un sistema sanitario que asume el
desafío de dejar atrás el modelo de centralización
en hospitales de grandes urbes como únicos espacios
de consulta. No obstante, persisten limitaciones en su
vínculo con el sistema sanitario.
El 97% de los encuestados afirma que la salud es muy
importante/importante. Sin embargo, 1 de cada 3 jóvenes
reconoce hacer cosas «en contra de su salud», y el 92% de
los jóvenes coincide en que deberían tener más información sobre cómo cuidar su salud.
36 | Programa SUMAR
Generación de una cultura evaluativa en el sector salud | 37
Agenda prospectiva de Estudios y Evaluación del Programa SUMAR
Una de las características deseables de una Agenda de Estudios y Evaluación en el sector público, es su previsibilidad y capacidad de anticipación de desafíos futuros para que pueda abordar de manera oportuna
los principales interrogantes para la gestión. El Programa sumar ha sistematizado un proceso de revisión continua de los potenciales cambios
en el contexto de implementación y sus posibilidades de ampliación del
alcance de sus intervenciones, ajustes en sus mecanismos e institucionalización de sus aprendizajes.
A partir de este proceso, cada año se realiza una planificación de estudios y evaluaciones futuras, con el objetivo de que su implementación
pueda arrojar información de manera oportuna para guiar las decisiones de gestión a partir de la evidencia.
En la línea de tiempo se presentan los principales estudios planificados
para el período 2015-2017.
Estudios y evaluaciones destacados de la agenda 2015-20172
2
Para más información sobre los estudios e investigaciones realizadas por el Programa y los estudios planificados puede escribir a:
[email protected]
Generación de una cultura evaluativa en el sector salud | 39
Principales aprendizajes de la experiencia del Plan Nacer/Programa
SUMAR en la implementación de su agenda de estudios y evaluación
ƒ Las organizaciones del sector público tienen la responsabilidad de
coordinar su Agenda de Estudios y Evaluación con los distintos corresponsables institucionales que comparten objetivos comunes. El proceso
de institucionalización de la investigación aplicada y la evaluación en el
sector público requiere que las organizaciones desarrollen capacidades
para coordinar enfoques, prioridades y esfuerzos para implementar
mecanismos de aprendizajes institucionales.
ƒ La cultura evaluativa cuenta con más posibilidades de desarrollarse en
una cultura organizacional que reúne atributos específicos. Los valores,
el estilo gerencial, los perfiles profesionales, la estrategia, la claridad de
objetivos y su correspondencia con los instrumentos son determinantes
del grado de evaluabilidad del programa y de las posibilidades de desarrollo de la cultura evaluativa.
ƒ La relevancia estratégica de la investigación aplicada en el sector salud
está asociada a la complejidad del sector y el escaso desarrollo de marcos metodológicos específicos para su abordaje. Las intervenciones de
política pública en un sector complejo como el de la salud, requiere
de herramientas que asistan al proceso de toma de decisiones de gestión
para potenciar su efectividad. Como contrapunto, la investigación social
no ha desarrollado marcos metodológicos específicos para el abordaje
de los principales interrogantes del sector, lo que implica el desafío de
ajustar métodos desarrollados para otros objetivos a las necesidades de
aprendizaje en salud.
ƒ Las investigaciones aplicadas a problemáticas específicas del sector
salud deben derivar en instrumentos de gestión que potencien la efectividad de las políticas. A partir de la experiencia del Programa SUMAR
se han generado novedosas tecnologías de gestión en el sector salud que
contribuyen a la definición de prioridades en un contexto de desafíos
crecientes y recursos limitados. En este sentido, se destaca la sistematización de una herramienta de priorización de nuevas líneas de cuidado
a jerarquizar en el avance de la estrategia hacia la cobertura universal
y explícita en salud, que prevé un dimensionamiento de la capacidad
Generación de una cultura evaluativa en el sector salud | 41
ƒ El Plan Nacer/Programa sumar ha incorporado en su agenda de trabajo
el compromiso explícito de promover oportunidades de formación
y fortalecimiento de capacidades evaluativas para los equipos que
trabajan en el sector público. En este sentido, desde el año 2009 se
realizan seminarios de capacitación en metodologías (cuantitativos y
cualitativos)3 y enfoques (evaluación integral)4, con especialistas locales
e internacionales. Por otra parte, desde el año 2011 el Programa realiza
divulgaciones periódicas de su Agenda de Estudios y Evaluación y sus
principales resultados5.
prestacional actual, una evaluación de las necesidades y la valoración de
distintos actores institucionales respecto de la problemática.
ƒ Los Programas de resultados en el largo plazo están más expuestos a
cambios, ya sea en el contexto o en los equipos, lo cual puede afectar
la probabilidad de mostrar resultados de evaluación de impacto. El
Plan Nacer fue implementado durante los años 2004-2012, y ofreció una
nueva modalidad respecto de la búsqueda de resultados que sugirió el
comienzo de una reforma silenciosa. Desde esta perspectiva, identificar
los resultados a través de la aplicación de evaluaciones en el período de
implementación plantea el desafío de monitorear constantemente los
cambios en los contextos relevantes en grandes períodos de tiempo.
ƒ No existen métodos rigurosos de evaluación per se. Las garantías de
obtención de aprendizajes valiosos de los procesos de investigación
aplicada y evaluación no recaen en la selección de métodos, sino en la
rigurosidad del proceso que contemple la priorización de preguntas
relevantes, el análisis de la información disponible y la identificación de
equipos técnicos que logren entender las complejidades propias de las
políticas públicas y las consideren al momento de aplicar los métodos.
ƒ Los equipos de los Programas deben tener la capacidad de traducir
interrogantes en preguntas específicas de investigación y evaluación,
asociarlas con los mejores métodos a partir de la información disponible e identificar las contrapartes adecuadas para implementar estudios
de calidad. Por ejemplo los métodos de evaluación de impacto son sensibles a la disponibilidad y calidad de datos. Uno de los desafíos principales a la hora de conectar las preguntas relevantes con los métodos
de evaluación es el equilibrio entre la cantidad de información, el costo
de obtenerla y la sensibilidad de los resultados al utilizar información
limitada o de mala calidad.
ƒ Existe el desafío de equilibrar la riqueza y validez externa e interna del
estudio por un lado, y la capacidad efectiva de controlar la implementación del estudio, por otro lado. Las decisiones relacionadas con la
práctica evaluativa generalmente requieren hallar un equilibrio entre el
número de cuestiones que se pueden abordar, el alcance representativo
de las respuestas que se pueden obtener y la capacidad de implementar
efectivamente el control o seguimiento apropiado.
42 | Programa SUMAR
3
Seminario Internacional del Plan Nacer «Una experiencia innovadora de inversión en Atención Primaria de la Salud basada en Resultados»,
Agosto de 2009; «El Plan Nacer: una Política Federal de Salud. Presentación de los Primeros Resultados de Impacto en las Provincias de Misiones
y Tucumán» - Marzo de 2011; «Financiamiento por Resultados en Salud. El Caso del Plan Nacer en Argentina bajo la perspectiva de Expertos»
- Marzo de 2011; «Annual Results and Impact Evaluation Workshop for Results-Based Financing (RBF)», marzo 2014 (especialistas del Banco
Mundial de 32 países).
4
Programa Flagship de Generación de Competencias Para el Fortalecimiento de los Sistemas de Salud en Argentina, Marzo 2012; «Seminario de
capacitación en Evaluación integral de políticas públicas y en Diseño, Implementación de encuestas en el Sector Salud», noviembre 2014 (equipos
del INSP de México).
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«El Plan Nacer: una Política Federal de Salud. Presentación de los Primeros Resultados de Impacto en las Provincias de Misiones y Tucumán»,
Marzo de 2011; «Presentación de la Agenda de Estudios y Evaluación del Plan Nacer», Julio de 2012 y «El Plan Nacer y el Programa SUMAR un camino hacia la Cobertura Universal Efectiva. Presentación de principales resultados de su agenda de estudios y evaluación de 2012», Octubre de 2013.
Generación de una cultura evaluativa en el sector salud | 43
Para mayor información se puede acceder a la Biblioteca
de investigaciones y estudios del Programa SUMAR
http://www.msal.gob.ar/sumar/index.php/institucional/biblioteca-de-investigaciones-y-estudios-del-programa-sumar
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