En el camino hacia la mejora de la calidad, estandarización y

Órgano de Difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico
Vol. 13, suplemento 2, 2008
Revista
issn 1405-6704
En el camino hacia la mejora de la calidad, estandarización y fundamentación de los
cuidados de enfermería • Propuesta metodológica de una guía clínica del cuidado:
tratamiento hemodialítico • Calidad de vida en pacientes nefrópatas con terapia
dialítica•Etiquetas diagnósticas en pacientes hospitalizadas con diagnóstico
de cáncer cérvico-uterino• Capacidades especializadas de autocuidado y adaptación de los
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 • Seguridad del paciente y la higiene de manos • Una
experiencia de enfermería hacia la mejora continua a nivel nacional • Recomendaciones para
el cuidado de enfermería en pacientes con pie diabético • Caso CONAMED
En el camino hacia la mejora
de la calidad, estandarización
y fundamentación de los
cuidados de enfermería
Contenido
Editorial
En el camino hacia la mejora de la calidad, estandarización y fundamentación de
los cuidados de enfermería
Lic. Juana Jiménez Sánchez.
Artículos originales
Propuesta metodológica de una guía clínica del cuidado: tratamiento hemodialítico
Maribel Aguilera-Rivera, Enf. Francisco Javier Martínez-Salamanca,
Mtro. Juan Gabriel Rivas-Espinosa.
Calidad de vida en pacientes nefrópatas con terapia dialítica
Lic. Enf. María Cristina Rodríguez Zamora.
Etiquetas diagnósticas en pacientes hospitalizadas con diagnóstico
de cáncer cérvico-uterino
Mtro. Juan Gabriel Rivas-Espinosa, Lic. Enf. María Esther Álvarez-Sanvicente,
Lic. Enf. Claudia Cruz-Santiago, Francisco Javier Martínez-Salamanca,
Maribel Aguilera-Rivera, Dodany Rosalía Ibáñez-Chávez.
Capacidades especializadas de autocuidado y adaptación de los pacientes con
diabetes mellitus tipo 2
M. en C. Andrés Maya-Morales, M. en C. Josefina Hernández-Silva,
M. en C. José Ángel Luna-Rojas.
Artículo de Revisión
Seguridad del paciente y la higiene de manos
Mtra. María Elena Galindo-Becerra.
Una experiencia de enfermería hacia la mejora continua a nivel nacional
Lic. Guillermina Vela-Anaya.
Recomendaciones
Recomendaciones para el cuidado de enfermería en pacientes con pie diabético
Dr. Germán E. Fajardo-Dolci, Dr. Heberto Arboleya-Casanova, Lic. Miguel Ángel Córdoba-Ávila,
Lic. Juana Jiménez-Sánchez, Lic. Severino Rubio-Domínguez, Lic. Gloria Flores-Romero.
Contents
Caso CONAMED
L.E.O. Miguel Ángel Córdoba-Ávila, L.E.O. Patricia Torres- Sánchez, L.E.O. Silvia HernándezRosas.
Editorial
On the road to high quality standard, fundamentals and standardization of nurse care.
Lic. Juana Jiménez Sánchez.
Original research
Methodological proposal for developing a clinical guide of care: hemodialytic
treatment
Maribel Aguilera-Rivera, Enf. Francisco Javier Martínez-Salamanca,
Mtro. Juan Gabriel Rivas-Espinosa.
Quality of life in renal patients with dialytic therapy
Lic. Enf. María Cristina Rodríguez Zamora.
Diagnostic labeling in hospitalized patients with diagnosis of uterine cervical cancer
Mtro. Juan Gabriel Rivas-Espinosa, Lic. Enf. María Esther Álvarez-Sanvicente,
Lic. Enf. Claudia Cruz-Santiago, Francisco Javier Martínez-Salamanca,
Maribel Aguilera-Rivera, Dodany Rosalía Ibáñez-Chávez.
Specialized capacities of self-care and adaptation of the patients with diabetes
mellitus type 2
M. en C. Andrés Maya-Morales, M. en C. Josefina Hernández-Silva,
M. en C. José Ángel Luna-Rojas.
Review articles
Patient safety and hygiene of hands
Mtra. María Elena Galindo-Becerra.
A nursing experience toward the continuous advancement at national level
Lic. Guillermina Vela-Anaya.
Recommendations
Recommendations for nursing care in patients with diabetic foot
Dr. Germán E. Fajardo-Dolci, Dr. Heberto Arboleya-Casanova, Lic. Miguel Ángel Córdoba-Ávila,
Lic. Juana Jiménez-Sánchez, Lic. Severino Rubio-Domínguez, Lic. Gloria Flores-Romero.
CONAMED Case
L.E.O. Miguel Ángel Córdoba-Ávila, L.E.O. Patricia Torres- Sánchez, L.E.O. Silvia HernándezRosas.
3
6
15
23
30
36
40
44
49
3
6
15
23
30
36
40
44
49
Editor
Dr. Germán Fajardo Dolci
Editor Adjunto
Dr. Javier Rodríguez Suárez
Editor invitado
Lic. Juana Jiménez Sánchez
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Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
Editorial
En el camino hacia la mejora de la calidad,
estandarización y fundamentación de
los cuidados de enfermería
On the road to high quality standard,
fundamentals and standardization of nurse care
En el año 2007, el sistema de salud mexicano logró
institucionalizar dos aspectos primordiales que contribuirán de manera significativa a mejorar la calidad y
la seguridad en la prestación de los servicios de salud.
El primero, fue la firma el 4 de enero del Acuerdo de
creación de la Comisión Permanente de Enfermería y
con ello la formalización jurídica de las acciones que
en beneficio de la calidad de los servicios y de la formación y el desarrollo profesional del personal de enfermería, había venido realizando la Comisión desde
hacía ya más de seis años. Hecho significativo, porque
confirió a este grupo colegiado, conformado por representantes institucionales del sistema de salud y del
sector educativo, así como de los grupos profesionales
de la enfermería, el rango de órgano de consulta para
el gobierno federal, en lo que a enfermería se refiere.
El segundo, fue la constitución del Comité Nacional por la Calidad en Salud, a través del Acuerdo de
creación firmado por el Secretario de Salud el 24 de
diciembre, para coordinar las acciones sectoriales que
en el ámbito de la calidad de los servicios de salud se
están realizando, con el objetivo de unificar los criterios para la aplicación de las políticas en materia de
calidad y seguridad en la atención a los pacientes y
propósitos como los de integrar y orientar los esfuerzos dirigidos a la mejora continua en materia de calidad en la prestación de los servicios de salud. Dicho
Comité inició sus actividades el pasado 5 de marzo
asumiendo la titularidad de la Coordinación General
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
el Comisionado Nacional de CONAMED y como integrante la Comisión Permanente de Enfermería, entre
otros organismos más, interesados en el tema.
Como resultado de ambos hechos es indiscutible
que las acciones, especialmente las de carácter preventivo como la elaboración y difusión de normas,
procedimientos o recomendaciones que conjuntamente trabajó la Comisión de Enfermería y la CONAMED se fortalecerán y adquirirán mayor solidez.
Prueba de lo anterior es que al inicio del presente
año, se publicó y difundió en la ceremonia conmemorativa del Día de la Enfermera 2008 un suplemento especial de la Revista CONAMED con contenido
cien por ciento de enfermería abordando temas que
resultaron muy atractivos e interesantes por la calidad
de su contenido. Fue también muy apreciada la emisión de Tarjetas de recomendaciones para enfermería
sobre los cuidados a pacientes con pie diabético y
con hipertensión arterial y las dirigidas para la ministración de medicamentos por vía oral, que de manera sintética y práctica, orientan las acciones a seguir
en esos casos en particular.
Hoy, se abre nuevamente la oportunidad de integrar un número de la Revista CONAMED y es un
honor que agradece, valora y en el cual está muy
comprometida la Comisión Permanente de Enfermería. Participar como editor invitado y dar paso a la
difusión de varios temas que durante los últimos años
han motivado su estudio y la construcción de herra-
mientas que apoyen su aplicación es un privilegio
que no se puede ignorar.
Ciertamente es reconocido el despliegue de voluntades para situar la calidad y la seguridad en la
agenda permanente del Sistema Nacional de Salud;
sin embargo, son muchos también los aspectos y factores que hacen difícil esta tarea. Uno de ellos es sin
duda que los cambios en las políticas o las normas
institucionales no siempre se acompañan de un periodo intenso y masivo de difusión de los alcances y
propósitos de éstos; por ello es frecuente encontrar
resistencias o dudas sobre la bondad de sus propósitos. Esa es la razón por la que este tipo de iniciativas, la de publicar, ayudan a que los involucrados, al
aplicar esos cambios, obtengan información de los
motivos y bases científicas que los respaldan.
Así pues, es importante que el personal de enfermería conozca los antecedentes de cómo se han ido
construyendo las líneas de trabajo en las que todos
los países están comprometidos. Cuáles son y qué
se pretende con cada una de las acciones es lo importante de conocer, porque en general retoman aspectos básicos y elementales que todo trabajador de
la salud está en condiciones de llevar a la práctica,
como es el caso de la higiene y lavado de manos.
Otra intención que tiene la publicación de estos
artículos es la de hacer convergente la teoría con la
cotidianeidad de la práctica a través de guías clínicas y
protocolos que apoyen al proceso de estandarización
de los cuidados de enfermería como una estrategia
fundamental para contribuir a mejorar la toma de decisiones y a establecer intervenciones de enfermería
seguras y efectivas basadas en la mejor evidencia.
Este proceso debe estar fundamentado y es por
eso que se presenta, para su consideración, una propuesta de guía clínica del cuidado de los pacientes sometidos al tratamiento de hemodiálisis, como consecuencia de padecer uno de los procesos patológicos
que por su elevado número de pacientes ocupa uno
de los primeros lugares de los motivos de atención
hospitalaria de segundo y tercer nivel y es también
considerado como un problema de salud pública.
Además de buscar con esta guía la estandarización
del cuidado con base en las etiquetas diagnósticas de
enfermería más frecuentemente encontradas en este
tipo de pacientes, se incluye un artículo que explora
la otra faceta del cuidado de enfermería, la identificación de los aspectos de índole no técnico, pero que
igualmente importantes pretenden llamar la atención
del personal profesional de enfermería para que a
estos pacientes, los nefrópatas, no sólo se ofrezcan
alternativas de supervivencia y de prolongación de la
vida sino que también se identifiquen las expectativas
de mejora de su calidad de vida.
Se mencionó que para el cuidado de enfermería
se utilizan etiquetas diagnósticas para la planificación
de sus intervenciones; dichas etiquetas han sido el
producto de muchos años de trabajo y colaboración
internacional para estandarizar un lenguaje propio
de enfermería. La taxonomía de los diagnósticos de la
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) ha constituido la base para que en los países se
valide la aplicación de este sistema de clasificación e
ir conformando las grandes categorías diagnósticas
que pueden ser utilizadas por una mayoría de las enfermeras.
Con la publicación de estos artículos también
se intenta atraer la atención de todos aquellos que
han tenido la intención de que sus propuestas se conozcan y se utilicen, porque todas son importantes
y merecen tener la oportunidad de ser sometidas al
escrutinio de los pares. La identificación de etiquetas
diagnósticas de enfermería en pacientes con cáncer
cérvico-uterino sin duda, será de utilidad para validar
aquellos aspectos que ya han sido presentados por
otros investigadores, pero es indiscutible que atraerá
la atención para que se estime la necesidad de capacitar y promover la profesionalización de la atención
de estas pacientes porque los problemas reales o potenciales que presentan deben ser atendidos con conocimiento y un alto grado de profesionalismo para
identificar y actuar ante las necesidades específicas
de cada paciente.
Así mismo, la necesidad de contar con evidencias
sobre las ventajas de desarrollar en los pacientes capacidades especializadas de autocuidado, da la pauta
para que en este número se incluya un artículo que
muestra las conveniencias de desarrollar estrategias
de capacitación que se constituyen y contribuyen a
demostrar que privilegiar la educación de los pacientes con afecciones crónicas degenerativas redunda
en mayores beneficios para que los pacientes adquieran los conocimientos para un mejor control de su
padecimiento.
Se hace evidente también la necesidad de los pacientes de recibir mayor información de parte de los
trabajadores de la salud a fin de que se atiendan no
sólo los aspectos físicos; es necesaria la intervención
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
de un equipo multidisciplinario que atienda las diversas demandas de atención de los pacientes con diabetes tipo 2.
Los registros clínicos se constituyen en la fuente
de información por excelencia para documentar, de
manera explícita, las necesidades de los pacientes a
fin de que con base en ellos el personal de enfermería planee las intervenciones correspondientes. Sin
embargo, hasta la fecha, son pocos los formatos de
registros clínicos diseñados para que ambos aspectos
puedan quedar documentados. En el presente número se incluye una propuesta de formatos de registros
clínicos basada en las etapas del proceso de atención
de enfermería como un sustento sistematizado para
organizar el trabajo de enfermería en la atención de
las personas con úlceras por presión, traqueotomía y
estomas.
Por último, se presenta un artículo en el que se
describe cómo la Comisión Permanente de Enfermería, en una intención de sistematizar y estandarizar
los cuidados de enfermería, ha venido proponiendo
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
la aplicación de protocolos como una parte fundamental para unificar criterios, evitar errores por el uso
discrecional de juicios y toma de decisiones no fundamentadas. Lograr la identificación de acciones ordenadas para una actividad específica y la búsqueda
de consensos y cooperación de los expertos está en
camino. A través de una estrategia de capacitación
se está construyendo una guía para la valoración de
riesgo y la planificación de intervenciones de enfermería para la prevención de úlceras por presión. Informar acerca de cómo se ha ido construyendo este
protocolo es importante, porque significa lograr que
la aplicación del mismo se realice por el convencimiento, más allá de lograr que la instrucción se cumpla por imposición.
Lic. Juana Jiménez-Sánchez
Directora de Enfermería de la Dirección General de
Calidad y Educación en Salud y Coordinadora General de la Comisión Permanente de Enfermería.
Artículo Original
Propuesta metodológica de una guía clínica del
cuidado: tratamiento hemodialítico
Methodological proposal for developing a clinical
guide of care: hemodialytic treatment
Maribel Aguilera-Rivera1, Enf. Francisco Javier Martínez-Salamanca2, Mtro. Juan Gabriel Rivas-Espinosa2
Resumen
La práctica de enfermería a nivel asistencial, implica tomar decisiones permanentemente, su objetivo es mejorar la salud
del paciente; para lograrlo es necesario estandarizar el lenguaje y los cuidados enfermeros, utilizando como metodología de trabajo el proceso de enfermería y la vinculación taxonómica NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) , NOC (Nursing Outcome Classification) y NIC (Nursing Intervention Classification).
La elaboración de una guía clínica del cuidado, permite dicha unificación, al integrar elementos esenciales para dar un
cuidado adecuado, aplicando la Enfermería Basada en Evidencias, que proporciona el fundamento científico, suficiente
y actualizado al incorporar la mejor evidencia y fuerza de recomendación.
Para la elaboración de una guía clínica del cuidado, se debe diseñar en primera instancia un estudio que permita identificar las etiquetas diagnósticas que se presenten con mayor frecuencia en personas con alguna alteración en su salud;
esto permitirá limitar el problema y poder asociar herramientas metodológicas e instrumentales, como el proceso de
enfermería y las taxonomías NANDA, NOC y NIC, para guiar una práctica de enfermería libre de riesgos, promoviendo
la calidad en la atención.
Posteriormente, se debe hacer uso de una metodología para la elaboración de guías clínicas, quedando implícitos los
aspectos disciplinares de enfermería.
La guía clínica tiene la finalidad de orientar la práctica, de tal manera que debe estar construida con elementos pertinentes de acuerdo al contexto donde se pretenda implementar, para concretizar su estructura con la conformación de
un algoritmo que representa de manera esquemática, sintética y lineal todos los elementos de la guía. Rev. CONAMED.
2008; 13 supl 2: 6-14.
Palabras clave. Hemodiálisis, método enfermero, diagnóstico enfermero, cuidado enfermero, guías clínicas del cuidado.
Abstract
The practice of the nursing to assistance level implies to make decisions permanently, with the objective for improvement
the patient’s health; to achieve it is necessary to standardize the language and the nursing care, using as work methodology the nursing process and the taxonomic link NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) , NOC (Nursing
Outcome Classification) y NIC (Nursing Intervention Classification)
The making of a clinical guide of the nursing care allows this unification when integrating essential elements, to give an
appropriate care, applying the Evidence Based Nursing that it provides the scientific enough and up-to-date foundation,
when incorporating the best evidence and recommendation power.
1Pasante de Licenciatura en Enfermería de la FES Zaragoza, Universidad Nacional Autónoma de México; 2Profesor de asignatura de la carrera de
Enfermería de la FES Zaragoza, Universidad Nacional Autónoma de México.
Correspondencia: Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinosa, Aguascalientes 191 – 302. Col. Hipódromo, Del. Cuauhtémoc. CP 06100. México D.F. Correo
electrónico: [email protected].
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
Aguilera–Rivera M.
For making a clinical guide of the nursing care it should be
designed in first instance a study that allows us to identify
the diagnostic labels that show up with more frequency in
people with some alteration in their health; this will allow
to define the problem and can associate methodological
and instrumental tools, as the nursing process and the taxonomies NANDA, NOC and NIC, to guide a nursing practice risk free, promoting the quality in the care.
Later on a methodology should be used for the elaboration of clinical guides, being implicit the aspects of nursing
disciplinares. The clinical guide has the purpose of guiding the practice, in such a way that should be constructed
with pertinent elements, in accordance with the context
where it is sought to implement, for to specify its structure
with the conformation of an algorithm that represents in
a schematic, synthetic and lineal way all the elements of
the guide.
Key words. Hemodialysis, nursing method, diagnostic
nursing, nursing care, clinical guides of the care.
Introducción
La práctica de enfermería a nivel asistencial, implica la toma
de decisiones en forma permanente, teniendo como objetivo principal la mejora de la salud del paciente o usuario,
al menor costo y con el mayor beneficio. En este proceso,
el personal de enfermería se enfrenta continuamente a
emitir juicios clínicos que coadyuven a una adecuada planificación del cuidado, sustentada con los conocimientos
científicos actuales.
Uno de los retos desde el punto de vista disciplinar y
profesional es la estandarización del lenguaje y la North
American Nursing Diagnosis Association (NANDA), permite por medio de su organización taxonómica unificar los
criterios diagnósticos.1
La elaboración de una guía clínica, orienta la estandarización del cuidado, al integrar material científico por medio de
revisiones críticas, con la metodología de Enfermería Basada
en Evidencias (EBE), lo que permite darle el fundamento
científico suficiente y actualizado que responda a las necesidades que se pretendan modificar por medio de una intervención de enfermería, desde un punto de vista teórico, al
incorporar la mejor evidencia y fuerza de recomendación.2
Una guía clínica de enfermería debe estar estructurada
con base al Método Enfermero para darle una secuencia
y ordenamiento lógico lineal, que permita la toma de decisiones; por otra parte, es importante hacer uso de las
herramientas metodológicas NANDA, Nursing Outcome
Classification (NOC) y Nursing Intervention Classification
(NIC), ya que por su bajo nivel de abstracción pueden ser
consideradas como microteorías o teorías de rango medio.3 Por lo tanto, para dirigir una práctica clínica desde
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
una perspectiva de calidad y seguridad es necesario diseñar guías clínicas del cuidado que den respuesta a situaciones específicas de problemas de salud, tomando en cuenta normas institucionales y características de los recursos
humanos y materiales, lo cual permitirá un uso consciente
y efectivo de este instrumento de trabajo.
La guía clínica debe incluir elementos teórico-metodológicos desde una perspectiva disciplinar de enfermería, lo
que permitirá brindar cuidados eficaces, eficientes y seguros a las personas que presenten alteraciones en su estado
de salud, pudiéndose lograr a través de la aplicación de
una guía clínica para llevar a cabo un adecuado proceso
en la toma de decisiones por parte del profesional.
Una guía clínica debe contener los siguientes elementos:
a) Usuarios de la guía. Personas que podrán hacer uso del
instrumento.
b) Población blanco. Personas que se verán beneficiadas
con la aplicación.
c) Definición operativa. Definición conceptual de los elementos básicos.
d) Algoritmo. Representación gráfica lineal de los elementos
esenciales para poder llevar a cabo un procedimiento.
Propuesta de una guía clínica para el tratamiento hemodialítico a través del catéter
Mahurkar
La realización de esta guía clínica del cuidado, se llevó a
cabo en dos fases: la primera consistió en realizar un estudio descriptivo, observacional, prolectivo y transversal, en
el cual se diseñaron dos instrumentos, los cuales fueron validados por un consenso de expertos; el primero permitió
la valoración de enfermería basada en los dominios de la
taxonomía internacional NANDA II, y el segundo permitió
identificar las etiquetas diagnósticas que se presentaban
con mayor frecuencia en los pacientes con tratamiento hemodialítico, siendo las más frecuentes: protección inefectiva, exceso de volumen de líquidos y riesgo de infección.
Retomando los datos anteriores se diseñó una guía sobre
el manejo del paciente con insuficiencia renal crónica en tratamiento hemodialítico; dicho instrumento fue estructurado
con base a las cinco etapas del método enfermero; en la
etapa de valoración se identificaron los signos y síntomas clínicos más frecuentes en este tipo de pacientes; en la de diagnóstico se retomaron las etiquetas que fueron detectadas
con mayor frecuencia en la primera fase de esta investigación, reflejando la multicausalidad de la respuesta humana;
por cada etiqueta diagnóstica se desarrolló la etapa de planeación, la cual comprende el establecimiento de resultados
esperados e indicadores que van en relación y congruencia
con la etiqueta diagnóstica y/o factor relacionado.
Para la etapa de ejecución se utilizó la clasificación NIC,
donde se establecieron las intervenciones y actividades
más adecuadas que contribuyeran a la implementación
del tratamiento de enfermería, incluyendo técnicas y procedimientos contenidos en el manual operativo del servicio.
Finalmente, para la evaluación se utilizaron indicadores específicos de cada diagnóstico de acuerdo a la clasificación
NOC, para permitir evaluar la efectividad de las intervenciones de enfermería con base al resultado esperado propuesto
en la etapa de planeación y por consiguiente establecer si existió mejoría o no en el estado de salud del paciente.
Una vez descritos y ordenados los datos se operacionalizaron los conceptos y se diseñaron cuadros con los elementos
que conforman la guía clínica del cuidado con base al método de enfermería y la vinculación taxonómica, quedando
explícita la multicausalidad de la respuesta humana (Cuadros 1, 2 y 3).
Cuadro 1. Vinculación taxonómica
ETIQUETA DIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
PROTECCIÓN
INEFECTIVA
PROTECCIÓN
INEFECTIVA
Definición
NANDA:
Disminución de la capacidad para autoprotegerse de amenazas
internas y externas,
como enfermedades o
lesiones
Relacionado con:
falla de la función renal
Manifestado por:
INTERACCIÓN
(NOC)
INTERACCIÓN (NIC)
•Gravemente comprometido:
1 *Sustancialmente comprometido: 2 *Moderadamente
comprometido : 3 *Levemente
• Equilibrio electrolíti- comprometido: 4
co y ácido-base
*No comprometido: 5
• Signos vitales
•Aumento del BUN,
creatinina, urea
•Desequilibrio
electrolítico
•Aumento de los valores
Indicadores y su
de sodio
puntuación:
•Aumento de los valores
de calcio
•Aumento de los valores
de magnesio
•Aumento de los valores • BUN
• Creatinina
de cloro
sérica
•
•
•
•
•
•
ESCALA
Fuerza
muscular
Orientación
cognitiva
Sensibilidad
de extremidades
Presión
diastólica
Presión
sistólica
Frecuencia
cardiaca
•Desviación grave del rango • Manejo
de electrólitos
normal: 1
•Desviación sustancial del
rango normal: 2
•Desviación moderada del
rango normal: 3
•Desviación leve del rango
normal: 4
•Sin desviación del rango
normal: 5
Puntaje
Inicial
Puntaje
esperado
2
4
2
4
2
4
2
4
2
4
2
4
2
4
2
4
16
32
• Terapia de
hemodiálisis
ACTIVIDADES
• Observar si hay
manifestaciones
de desequilibrios
electrolíticos
• Observar si hay
signos y síntomas
de: hipercaliemia,
hipernatremia,
hipercalcemia,
hipermagnesemia e hipercloremia
• Realizar
procedimiento de
conexión
del
paciente
para
iniciar terapia de
hemodiálisis
• Iniciar hemodiálisis de acuerdo al
protocolo
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
Aguilera–Rivera M.
Cuadro 2. Vinculación taxonómica
ETIQUETA
DIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICO
DE ENFERMERÍA
INTERACCIÓN
(NOC)
INTERACCIÓN (NIC)
INTERVENCIONES
ESCALA
• Equilibrio
hídrico
Grave: 1
Sustancial: 2
Moderado:3
Leve: 4
• Severidad de la
sobrecarga de Ninguno: 5
EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS
Relacionado con:
EXCESO DE
VOLUMEN
DE LÍQUIDOS
líquidos
• Manejo de líquidos
Fallo de los mecanismos reguladores (función renal)
Indicadores y su puntuación:
Manifestado por:
Puntaje
Inicial
Puntaje
esperado
2
4
2
4
2
2
2
2
4
4
4
4
2
4
14
28
Definición NANDA: • Aumento de peso
en un periodo • Presión arterial
Aumento de la recorto de tiempo • Presión
tención de líquidos
• Edema que pue- arterial media
isotónicos
de progresar
anasarca
a •
•
• Aumento de la •
presión arterial
•
• Taquicardia
•
• Taquisfignia
Peso
corporal estable
Taquicardia.
Anasarca
Malestar
Aumento
de peso
• Terapia de
hemodiálisis
ACTIVIDADES
• Monitorizar
el
peso del paciente
• Asegurarse de que
el paciente comprenda las recomendaciones y explicaciones previas
al procedimiento
• Monitorizar los signos vitales
• Valorar datos que
indiquen retención
de líquidos
• Programar los monitores del sistema
(UF programada,
tiempo de dialización, temperatura
del dializador, QS,
QD)
• Realizar procedimiento de desconexión del paciente para iniciar
terapia de hemodiálisis
Cuadro 3. Vinculación taxonómica
ETIQUETA DIAGNÓSTICA
RIESGO DE
INFECCIÓN
DIAGNÓSTICO
DE ENFERMERÍA
INTERACCIÓN
(NOC)
RIESGO DE
INFECCIÓN
• Integridad
del acceso de
hemodiálisis
Relacionado con:
Definición NANDA: la presencia
Aumento del riesgo catéter Mahurkar
de ser invadido por
microorganismos
patógenos
Gravemente
comprometido: 1
Sustancialmente
comprometido: 2
Moderadamente
comprometido: 3
Levemente
comprometido: 4
No comprometido: 5
Indicadores y su
puntuación
•
•
•
Coloración
cutánea local.
Temperatura
de la piel en el
sitio de acceso
Supuración
local
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
INTERACCIÓN (NIC)
INTERVENCIONES
ESCALA
Puntaje
inicial
Puntaje
esperado
5
5
5
5
5
5
15
15
ACTIVIDADES
• Control de infecciones
• Poner en práctica precauciones universales.
• Garantizar una manipulación aséptica de
las líneas de acceso
• Cuidados al catéter
• Inspeccionar que el
sitio de incisión no
presente datos de infección
• Al finalizar, colocar un
parche que recubra
perfectamente bien el
catéter
En la última fase de la elaboración de la guía, se diseñó un algoritmo, en el que se reflejan intervenciones de enfermería independientes e interdependientes, estas últimas corresponden a toma de decisiones por parte del equipo
multidisciplinario de acuerdo a su competencia profesional. El algoritmo se encuentra dividido en tres partes desde una
perspectiva lineal, que es una representación esquemática por medio de un árbol de toma de decisiones donde se representan todos los elementos contenidos en la guía clínica de enfermería (Algoritmos 1, 2 y 3).
Algoritmo 1. Guía clínica del cuidado para el tratamiento de la
Insuficiencia Renal Crónica (IRC) a través de la hemodiálisis.
¿Signos y síntomas de IRC?
6!,/2!#)».
•Aumento de peso en un periodo corto
de tiempo
•Edema que puede progresar a anasarca
•Hipertensión Arterial
•Cambios en el patrón respiratorio
•Debilidad muscular
•Náuseas
•Vómito
de la urea
de la creatinina
del BUN
de la hemoglobina
del hematocrito
de los electrolitos séricos
$)!'.»34)#/
10
A través de la fístula
arteriovenosa
Preparar al paciente para
tratamiento hemodialítico
intervención
Interdependiente
A través del catéter
Mahurkar
Realizar los diagnósticos
de enfermería
Protección
inefectiva
Exceso de volumen
de líquidos
Riesgo de
Infección
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
Aguilera–Rivera M.
0,!.%!#)».
Algoritmo 2. Guía clínica del cuidado para el tratamiento de la
Insuficiencia Renal Crónica (IRC) a través de la hemodiálisis.
Protección Inefectiva
(cuadro 1)
Seleccionar resultado esperado e indicadores (NOC)
%*%#5#)».
•Equilibrio electrolítico y ácido-base.
•Signos Vitales
•Indicadores y su puntuación:
•BUN
•Creatinina sérica
•Fuerza muscular
•Orientación cognitiva
•Sensibilidad de extremidades
•Presión diastólica
•Presión sistólica
•Frecuencia cardíaca
Definir intervenciones (NIC)
•Manejo de electrolitos
•Terapia de hemodiálisis
Implementación de actividades:
•Observar si hay manifestaciones de desequilibrio
electrolítico.
•Observar si hay signos y síntomas de hipercalemia,
hipernatremia, hipercalcemia, hipermagnesemia e
hipercloremia.
%6!,5!#)».
•Realizar procedimiento de conexión del paciente
para iniciar terapia de hemodiálisis.
•Iniciar hemodiálisis de acuerdo al protocolo.
Evaluar indicadores
Revaloración
NO
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
¿MEJORÍA?
SI
Se retira a su domicilio o si
está hospitalizado a piso
11
Algoritmo 3. Guía clínica del cuidado para el tratamiento de la
Insuficiencia Renal Crónica (IRC) a través de la hemodiálisis.
0,!.%!#)».
%*%#5#)».
%6!,5!#)».
12
Protección inefectiva
(cuadro 1)
Riesgo de Infección
(cuadro3)
Exceso de volumen de
líquidos
(Cuadro 2)
Seleccionar resultado esperado e indicadores (NOC)
•Equilibrio hídrico.
•Severidad de la sobrecarga de líquidos.
Seleccionar resultado esperado e indicadores:
• Integridad del acceso de hemodiálisis
Indicadores y su puntuación
• Coloración cutánea local.
• Temperatura de la piel en el sitio de
acceso.
• Supuración local.
Indicadores y su puntuación
•Presión arterial
•Presión arterial media
•Peso corporal estable
•Taquicardia
•Anasarca
•Malestar
•Aumento de peso
Definir intervenciones (NIC):
•Manejo de líquidos
•Terapia de hemodiálisis
Definir intervenciones (NIC):
•Control de infecciones
•Cuidados al catéter
Implementación de actividades:
Implementación de actividades:
•Monitorizar el peso del paciente.
•Monitorizar los signos vitales.
•Valorar datos que indiquen retención de líquidos.
•Programar los monitores del sistema (UF
programada, tiempo de dialización, temperatura
del dializador, QS, QD).
•Realizar procedimiento de desconexión del
paciente para iniciar terapia de hemodiálisis.
•Poner en práctica precauciones universales.
•Garantizar una manipulación aséptica de las
líneas de acceso.
•Inspeccionar que el sitio de incisión no
presente datos de infección.
•Al finalizar, colocar un parche que recubra
totalmente el catéter.
Evaluar indicadores
•Peso ideal
•Disminución del edema
•No presenta datos de infección
SI
¿MEJORÍA?
NO
Revaloración
Se retira a su domicilio o si
está hospitalizado a piso
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
Aguilera–Rivera M.
Usuarios de la guía
Personal de enfermería capacitado para efectuar el tratamiento hemodialítico.
Población blanco
Actividad de enfermería. Acciones específicas que realiza el personal de enfermería, para llevar a cabo una intervención que ayudan al paciente a avanzar hacia el resultado deseado; se traducen como una acción concreta.10
Hombres y mujeres que se encuentren recibiendo tratamiento hemodialítico a través de un catéter Mahurkar.
Conclusiones
Insuficiencia renal crónica. Se define como la pérdida
lenta, progresiva e irreversible del filtrado glomerular. Generalmente cursa asintomática, hasta que el filtrado glomerular desciende por debajo de 10 mL/min/1.73 m2.4
Hemodiálisis. Es un procedimiento extracorpóreo y sustituto de la función renal, mediante el cual la composición de
solutos de una solución “A” es modificada al ser expuesta a
una segunda solución “B”, a través de una membrana semipermeable; este mecanismo se lleva a cabo por el transporte
de solutos mediante la difusión y ultrafiltración.5
Método enfermero. Proceso ordenado y sistematizado
de identificación de los problemas del individuo, la familia
y la comunidad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar
el cuidado de enfermería, por lo tanto es la aplicación del
método científico al quehacer de enfermería.6
Valoración. Primera fase del método enfermero que
ayuda a identificar los factores y las situaciones que guían
a la determinación de problemas presentes, potenciales o
posibles, reflejando el estado de salud del individuo. Se
realiza de manera sistemática y premeditada, basándose
en un plan para recoger y organizar la información obtenida de la persona.7
Diagnóstico de enfermería. Es un juicio clínico sobre
las respuestas de los individuos, familia o comunidad a
problemas de salud, procesos vitales reales o potenciales.
El diagnóstico de enfermería proporciona la base para la
selección de sus intervenciones.8
Resultado esperado. Es un estado, conducta o percepción de un individuo, familia o comunidad medida a lo
largo de un continuo en respuesta a intervenciones de enfermería. Cada resultado tiene un número apropiado de
indicadores, que son utilizados para determinar el estado
del paciente en relación al resultado. Para medirlo, precisa
la identificación de una serie de indicadores más específicos a través de escalas de medición.
Indicador de un resultado. Es un estado, conducta o
percepción más concreto de un individuo, familia o comunidad, que sirve como indicación para medir un resultado.
Los indicadores de los resultados de pacientes susceptibles a
las intervenciones de enfermería, caracterizan el estado de
un paciente, familia o comunidad en un nivel concreto.9
Intervención de enfermería. Todo tratamiento basado
en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de enfermería para favorecer el resultado esperado del
paciente; incluye cuidados independientes o interdependientes, dirigidos a la persona, familia y la comunidad.
La enfermería como profesión se encuentra en una etapa
de transición y crecimiento; en este desarrollo, es importante que se mantenga actualizada y a la vanguardia en
cuanto a los conocimientos que le compete, lo que implica
la búsqueda constante de modelos innovadores del cuidado, que den respuesta a las necesidades cada vez más
exigentes de los usuarios de los servicios de salud; la elaboración de una guía clínica del cuidado, da respuesta a esa
búsqueda de nuevos modelos a través de la utilización del
método enfermero y la vinculación taxonómica NANDA,
NOC y NIC, que permitan darle un mayor fundamento a
los cuidados otorgados.
Es importante que la elaboración de dichas guías, sea a
partir de estudios de tipo I, donde se incluyen los exploratorios, descriptivos y/o correlacionales, con el objetivo de
tener una aproximación al fenómeno de estudio, lo que
permitirá tener una base sólida para fundamentar el desarrollo de la guía.
Las guías clínicas del cuidado, orientan sobre la actuación específica de enfermería en cada fase del método enfermero, ya que contienen las actividades relevantes que
deben realizarse en los pacientes con una patología específica; por otro lado, coadyuvan en la estandarización
del lenguaje y el cuidado de enfermería, así como en la
disminución de los costos de la atención y la prevención
de la mala práctica, que dará como resultado una atención
libre de riesgos para el paciente.
Por otra parte y para reforzar lo anterior, se insiste en
que las guías clínicas son una excelente oportunidad en
la aplicación y toma de decisiones, ya que favorece la administración adecuada de los recursos, difunden el marco
técnico y científico de la actuación de enfermería mejorando la calidad de la práctica, influyendo en la comunicación enfermera-paciente; debido a su contenido actual
proporciona una herramienta útil en la educación continua para los profesionales de la salud, tomando en cuenta
que una guía clínica debe estar en constante renovación y
actualización para que se encuentren fundamentadas con
la mejor evidencia y fuerza de recomendación.
Finalmente, se debe hacer énfasis en que las guías clínicas no constituyen un instrumento obligatorio y de implicación legal; por lo tanto para la utilización de esta guía
se requiere de un pensamiento crítico, analítico, creativo y
reflexivo, ya que este tipo de instrumentos por sus características son flexibles y pueden modificarse dependiendo de
la situación y el estado de salud de la persona, por lo tanto
Definición operativa
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
13
es adaptable y modificable a situaciones específicas desde
una perspectiva de mejora continua.
Las guías clínicas favorecen la administración adecuada
de los recursos, difunden el marco técnico y científico de la
actuación de enfermería, mejoran la calidad de atención,
permitiendo desarrollar una práctica libre de riesgos y por
su contenido actual proporcionan una herramienta útil en
la educación continua para el profesional de la salud.
Referencias
1. Clarke M. Implementation of Nursing Standardized Languages: NANDA, NIC & NOC. (Acceso. 7- 07-03) Disponible en: http://cac.psu.
edu/~dxm12/clarkart.html.
2. Morales Reyes H, Cuevas Pérez R, Pérez y Trejo J. Guías de práctica clínica para medicina familiar. México: El Manual Moderno; 2004.
3. Suppe F. Middle range theories. Historical and contemporary perspectives. Department of Philosophy and History & Philosophy of Science,
University of Maryland at College Park; Institute of Advanced Study, Indiana University. 2005.
4. Martín de Francisco AL, Rodríguez Puyol D, Praga M. Nefrología clínica.
Madrid: Panamericana; 1997. p. 528-45.
5. Trujillo-Gutiérrez J, Méndez-Gaona JA, Sierra-Palomino RC. Diagnóstico
situacional de las afecciones de vías urinarias en la población derechohabiente del Instituto Mexicano del Seguro Social. Revista Salud Comunitaria. Enero-Abril 1999; 3(1).
6. Hernández C, Moral C, Esteban A. Fundamentos de la Enfermería. Teoría y método. 2ª ed. Madrid: McGraw Hill Interamericana; 2003. p. 89.
7. Andrés-Galache B. Diagnósticos de enfermería en pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis. Rev Soc Esp Enferm Nefrol. 2004;
7: 158-63.
8. Pérez HMJ. Operacionalización del proceso de atención de enfermería.
Rev Mex Enf Cardiol. 2002; 10: 62-6.
9. Moorhead S, Johnson M, Mass M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 3ª ed. Madrid: Elsevier; 2005.
10. Dochterman McCloskey J. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 3ª ed. Madrid: Elsevier; 2005.
Curso sobre
PREVENCIÓN DEL CONFLICTO DERIVADO
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9 al 13 de febrero del 2009.
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14
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
Artículo Original
Calidad de vida en pacientes
nefrópatas con terapia dialítica*
Quality of life in renal patients
with dialytic therapy
Lic. Enf. María Cristina Rodríguez-Zamora1
Resumen
Introducción. La insuficiencia renal crónica, es actualmente un problema de salud pública. La demanda de atención
ocasionada por el elevado número de pacientes, ocupa en la actualidad, uno de los primeros lugares en los hospitales
de segundo y tercer nivel de atención.
Los tratamientos se han dirigido tradicionalmente hacia la prolongación de la vida, considerando para su evaluación su
eficacia en términos de mejoría física y supervivencia y no necesariamente en un incremento de la calidad de vida de los
pacientes, por lo que el estudio evalúa la calidad de vida percibida.
Material y métodos. Estudio clínico, descriptivo y transversal a través de un diseño de cohorte sobre la evaluación de la
percepción de la calidad de vida del paciente nefrópata; comprendido entre el 2004 a 2006, en 89 pacientes del Programa de Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria y 173 pacientes del Programa de Hemodiálisis, de ambos sexos respectivamente con edades de 17 a 83 años, con más de seis meses en el programa, quienes accedieron voluntariamente a la
realización del estudio, previo consentimiento informado.
Se utilizó el instrumento WHOQO1 versión breve en español propuesto por la Organización Mundial de la Salud, que
evalúa cuidado personal, actividades cotidianas, relaciones sociales, dolor y estado de ánimo.
Resultados. Se encontró una asociación significativamente positiva (p<0.05) entre el bienestar subjetivo y mayor variedad
de actividades; y una asociación negativa (p<0.05) con la depresión. Se asocia mejor calidad de vida para las relaciones
sociales, aspectos psicológicos y su salud física la perciben sin necesidad de un tratamiento para seguir viviendo.
Conclusiones. Existe una mejor percepción de la calidad de vida de los pacientes en DPCA en relación a los pacientes en
HD, corroborando con el nivel de independencia y el menor número de restricciones dietéticas y un estilo de vida más
independiente. Hay relación significativa entre el sentirse bien y la evaluación de la calidad de vida y a menor edad mejor
percepción de la calidad de vida. Rev. CONAMED. 2008; 13 supl 2: 15-22.
Palabras clave. Calidad de vida, diálisis y hemodiálisis, enfermedad renal crónica.
Abstract
Introduction. The chronic renal failure is, at the moment, a problem of public health. The demand of attention caused by
the high number of patients, occupies one of the first places at the present time in the second and third level of attention
hospitals. The treatments have gone traditionally toward the continuation of the life, considering for their evaluation,
their effectiveness in terms of physical improvement and survival, and not necessarily in an increment of the quality of the
patients’ life, for what this study evaluates the quality of perceived life.
Material and methods. It is a clinical, descriptive and cross-sectional study, through a cohort design, on the evaluation
of the perception of the quality of life of the chronic renal patient, understood among the years 2004 at 2006, in 89 pa1Profesora de Tiempo Completo, Carrera de Enfermería, FES Iztacala-Universidad Nacional Autónoma de México. Responsable de la línea de investigación de Enfermería Nefrológica y Coordinadora de la Clínica de Enseñanza de la Nefrología. Responsable de la Maestría en Enfermería en Línea,
FES Iztacala. Presidenta de la Asociación de Facultades y Escuelas de Enfermería del D.F y Edos. de México, Hidalgo, Morelos, Puebla y Tlaxcala, A.C.
de la FEMAFEE.
*Como parte de la Tesis de Maestría en Investigación de Servicios de Salud, FESI-UNAM.
Correspondencia. Av. de los Barrios No. 1, Los Reyes Iztacala, Tlalnepantla, Estado de México. C.P.54090. Correo electrónico: [email protected].
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
15
tients of the Program of Continuous Ambulatory Peritoneal
Dialysis, and 173 patients of the Program of Hemodialysis,
of both sexes, with age from 17 to 83 years old, with more
than 6 months inside the program who consented voluntarily to the realization of the study, previous informed consent. The instrument WHOQOI, brief version was used in
Spanish, proposed by the World Health Organization, that
evaluates the personal care, the daily activities, the social
relationships, the pain and the state of mind.
Results. It was a significantly positive (p < 0.05) association
among the subjective well-being and the biggest variety
of activities, and a negative (p < 0.5) association with the
depression. With better quality of life for the social relationships, the psychological aspects and the physical health
they perceive it without necessity of a treatment to continue living.
Conclusions. A better perception of the quality of the patients’ life exists in DPCA, in relation with the patients in
HD, corroborating with the level of independence and the
smallest number of dietary restrictions and a more independent lifestyle. A significant relationship exists among
feeling well and the evaluation of the quality of life, and to
smaller age it is better the perception of the quality of life.
Key words. Quality of life, dialysis and hemodialysis,
chronic renal disease.
Introducción
La insuficiencia renal crónica (IRC) se ha convertido en un
problema de salud pública, conceptualizada actualmente
entre las enfermedades emergentes con una tasa anual
de crecimiento de 9% a 15%, asociada a un tratamiento
altamente costoso; hecho que se equipara con el crecimiento del síndrome de la inmunodeficiencia adquirida y
la tuberculosis. La demanda de atención ocasionada por
el elevado número de pacientes afectados, ocupa en la
actualidad, uno de los primeros lugares en los hospitales
de segundo y tercer nivel de atención.1
La aparición de la “enfermedad” en la vida de una persona supone siempre una situación de crisis, un acontecimiento “angustiante”, que en mayor o menor medida produce un impacto en la vida del sujeto y una ruptura de su
comportamiento y modo de vida habitual, generando una
situación de desequilibrio, tanto en él como en su familia.
En el caso de los enfermos crónicos se observa una pérdida importante en una de las variables, que se considera
un componente esencial de la calidad de vida: el estado
de salud. La calidad de vida del enfermo crónico depende
entonces de componentes psicológicos respecto a su nivel de adaptación a la enfermedad, al tratamiento y a los
efectos de uno y otro. El enfermo crónico debe entonces
afrontar los aspectos “angustiantes”, demandantes y de
desequilibrio de la enfermedad, para conseguir restablecer
16
(o quizá establecer), una vida de mejor calidad. Es así que
la calidad de vida pasa a ser “producto” de un proceso de
adaptación funcional a la enfermedad y que está íntimamente relacionado con el “trabajo” de afrontamiento (proceso de búsqueda de recursos potenciales y movilización
de esfuerzos), que el enfermo crónico lleva a cabo.
El reciente interés sobre Calidad de vida de los enfermos renales en tratamiento dialítico, se debe a que la IRC
en etapa terminal, al igual que otras enfermedades crónicas, afecta de manera global la vida de las personas que
la padecen: donde se modifican las relaciones familiares,
sociales, laborales, actividades que realiza y la percepción
de los sucesos. Desencadenando generalmente trastornos
afectivos como la depresión, ansiedad y la baja autoestima, que afectan no sólo la adaptación de los pacientes al
tratamiento sustitutivo de la función renal, sino también a
la supervivencia, tanto del paciente como de la técnica.
El escuchar al paciente tomar en cuenta su propio punto de vista y darle poder de decisión, es un esfuerzo por
fortalecer el compromiso del equipo de salud por mejorar
el tratamiento, reforzando su confianza y su cooperación
en la búsqueda de una mejora en su calidad de vida.2
En este contexto, esta investigación tiene como finalidad evaluar la calidad de vida del paciente nefrópata con
terapéutica dialítica, diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) y hemodiálisis (HD), a partir de cuatro áreas:
salud física, aspectos psicológicos, relaciones sociales y
medio ambiente, en seis dimensiones: movilidad, cuidado
personal, actividades cotidianas, relaciones sociales, dolor
y estado de ánimo.
Material y métodos
Estudio clínico, descriptivo y transversal, a través de un diseño de cohorte sobre la evaluación de la percepción de
la calidad de vida del paciente nefrópata;3 considerándose
para esta evaluación los dos tipos de terapias dialíticas: un
grupo de pacientes que recibían DPCA y otro grupo que
se encontraba en HD de tipo convencional, de dos a tres
veces por semana.
Se consideró para la población en estudio, un muestreo no probabilístico, propositivo de sujetos voluntarios.
Se contó con la autorización de la institución para la consulta de expedientes, registros internos del servicio y la autorización individual de los pacientes a la entrevista, previo
consentimiento informado.
Como criterios de inclusión se consideró una antigüedad mínima de seis meses en los programas de DPCA o
HD, tiempo que les permite evaluar cómo perciben su calidad de vida con respecto a la terapia dialítica recibida:
a) Programa de DPCA Grupo I; integrado por 89 pacientes de entre 16 y 77 años.
b) Programa de HD Grupo II; conformado por 173 pacientes.
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
Rodríguez–Zamora M.C.
Dsitribución por Sexo pacientes en DPCA
20
15
masculino
femenino
10
5
0
Hasta 20
años
21-39
40-59
Más de
60
Figura 1. Distribución por sexo, pacientes en DPCA.
Escolaridad
20
15
masculino
femenino
10
5
fes
ion
al
to
pro
ia
era
hill
bac
dar
un
sec
aria
prim
sab
e le
er
la
0
nu
En los casos de analfabetismo, agudeza visual disminuida y astenia se realizó el cuestionario en entrevista, cuidando no influir en las respuestas o favorecer la intromisión
del familiar.
Para la medición de la calidad de vida se utilizó el Instrumento de WHOQOl-Breve, versión en español (EuroQol5D; Instrumento Europeo de Calidad de Vida).
Se evaluó en la primera parte la percepción de la calidad de vida relacionada con la salud en el día de hoy y en
la segunda parte la evaluación de la salud general al día
de hoy, a partir de una calificación de 0, como peor estado de salud imaginable a 100, que representaba el mejor
estado de salud imaginable. Cada dimensión comprendió
tres niveles crecientes de gravedad: Nivel 1: sin problema,
Nivel 2: algunos o moderados problemas y Nivel 3: muchos problemas; con una sola respuesta por dimensión.
Cada dimensión es convertida en puntajes normalizados
de 1.00 (puntaje más alto del estado de salud) hasta -0.59
como el peor estado de salud (basado en la encuesta Nacional del Reino Unido, representativa n = 3395).4
Para el análisis de evaluación de la calidad de vida, los
promedios obtenidos por área en rangos de 4 a 20 puntos.
Calificaciones de cada dominio que fueron transformadas
a una escala de 0 a 100 (WHOQO1, 1996), convirtiéndose
los puntajes brutos en puntajes transformados de 0 a 100:
mala (4 a 20/0 a 19), regular (8 a 11/25 a 44), buena (12
a 15/50 a 69) y muy buena (16 a 20/75 a 100).5
El éxito del programa dialítico se midió en relación con
la capacidad funcional, para realizar actividades de la vida
diaria, ausencia o presencia de síntomas relacionados con la
enfermedad y el tratamiento, la adaptación psicológica a la
enfermedad y el tratamiento y la interacción social y familiar.
La captura, procesamiento y análisis de los datos se
realizó con el Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS) realizando cálculo de medidas de dispersión (media
y desviación estándar), coeficiente de variación, tablas de
contingencia y la utilización de t de Student para comprobación de hipótesis.
Figura 2. Nivel de escolaridad en pacientes del programa de
DPCA.
Tiempo en DPCA
20
Resultados
El Grupo I estuvo formado por 89 pacientes del Programa
de DPCA; 43% eran hombres y 57% mujeres (Fig. 1), con
enfermedad inicial de diabetes mellitus, hipertensión arterial, riñones poliquísticos y glomerulopatías. Una media de
edad de 41.1 años, con escolaridad promedio de secundaria (Fig. 2), 25.8 % con un promedio de permanencia
en DPCA de 25 meses (Fig. 3).
15
masculino
femenino
10
5
0
Hasta 12
meses
13-24
meses
25-36
meses
37-48
meses
49 y más
Figura 3. Tiempo de permanencia en el programa de DPCA.
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
17
El 65.9% eran casados o con pareja, 25% solteros, 4.5%
viudos y 4.6% separados (Fig. 4). El 77.5% se dializan ellos
mismos, el 18.0% esposa o hija y el 4.5% otro familiar.
XXI, 73 del Hospital de Especialidades La Raza y 65 de la
Unidad de Hemodiálisis de Médica Sur, Fresenius Medical
Care (Fig. 6).
50
Estado Civil
30
40
25
30
20
15
masculino
femenino
masculino
femenino
20
10
10
5
0
Siglo XXI
0
soltero
casado
viudo
Medica
Figura 6. Distribución de pacientes por género
divorciado
Figura 4. Estado civil en pacientes del programa de DPCA.
Los pacientes se realizaban en promedio cuatro cambios de diálisis al día (Figura 5). El 24.7% (22 pacientes)
habían tenido peritonitis el último mes, considerándose
la principal complicación relacionada con la técnica; que
deteriora progresivamente la capacidad de ultrafiltración
del peritoneo y por consiguiente el estado de salud de los
pacientes. El 44.9% (40 pacientes) manifestaban no tener
ningún problema. Las actitudes dependientes las asumen
con mayor frecuencia el papá, hijo y mamá consecutivamente. El familiar que asume el cuidado del paciente generalmente es la esposa o hija.
Con respecto a la escolaridad 10% no sabía leer, 30%
tenía estudios de primaria, 31% secundaria, 18% con bachillerato y 11% con estudios profesionales (Fig. 7). El 54%
eran casados, 31% solteros, 5% viudos y 10% divorciados
o separados (Fig. 8). Con un promedio de permanencia en
el programa de 12 a 24 meses en HD (Figura 9)
30
25
20
Nula
Sabe leer y/o escribir
Primaria
Secundaria
Bachillerato
Profesional
15
10
Cambios de Bolsa
30
5
25
0
Siglo XXI
20
15
3 cambios
4 cambios
5 cambios
10
La Raza
Medica
Figura 7. Nivel de escolaridad por institución.
50
40
5
Soltero
Casado
Viudo
Divorciado
Separado
30
0
Hasta 12
meses
13-24
meses
25-36
meses
37-48
meses
49 y más
Figura 5. Cambio de bolsas de diálisis por día.
El Grupo II estuvo conformado por 173 pacientes, 102
hombres y 71 mujeres, del programa de HD de tres instituciones de salud, 35 del hospital de Especialidades Siglo
18
La Raza
20
10
0
Siglo XXI
La Raza
Medica
Figura 8. Distribución de la población por estado civil.
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
Rodríguez–Zamora M.C.
Cuadro 2. Percepción de la calidad de vida de
los pacientes. Puntaje general de cada dominio.
30
25
Hasta 12 meses
20
13-24 meses
25-36 meses
37-48 meses
49 y más meses
15
10
DOMINIO
PERCEPCIÓN
FRECUENCIA
PORCENTAJE
8
3.1
94
3.9
132
50.4
28
10.7
5
1.9
55
21
120
45.8
82
31.3
SALUD
MALA
FÍSICA
REGULAR
BUENA
MUY BUENA
SALUD
MALA
PSICOLÓGICA
REGULAR
BUENA
MUY BUENA
SALUD
MALA
12
4.6
SOCIAL
REGULAR
47
17.9
BUENA
103
39.3
MUY BUENA
100
38.2
SALUD
MALA
3
1.1
AMBIENTAL
REGULAR
BUENA
MUY BUENA
CALIDAD
MALA
DE VIDA TOTAL
REGULAR
BUENA
MUY BUENA
5
0
Siglo XXI
La Raza
Medica
Figura 9. Tiempo de permanencia en hemodiálisis.
Con respecto a la percepción de la calidad de vida se
aplicó la prueba de t de Student observándose un nivel de
significancia en relación a cómo perciben mejor su calidad
de vida los pacientes en DPCA, con respecto al grupo de
pacientes en HD (Cuadro 1).
Cuadro 1. Percepción de la calidad de vida
según modalidad dialítica
Número Frecuencia
Modalidad
(%)
de
de
tratamiento pacientes
Media
Desviación
estándar
Hemodiálisis
173
66
58.4753
10.68617
Diálisis
34
61.8399
10.48092
peritoneal
89
Total
261
Se encuentra además diferencias estadísticamente significativas, entre HD
(58.4753) y DPCA (61.8399), t de Student 2.427, grados de libertad 259, y
nivel de significancia (P <0.016) (Fig. 10).
Con respecto a la percepción de la calidad de vida de
54.3 a 39.3% de los pacientes la califican como buena
(Cuadro 2). Estos puntajes de calificación fueron ponderados como: mala, regular, buena y muy buena; habiéndose
obtenido promedios por área con rangos de calificación
de 4 a 20 del WHOQOL, lo que indica que puntajes bajos, menor calidad de vida, puntajes altos, mejor calidad
de vida. En la Figura 10, se observa la percepción de la
calidad de vida con respecto a la modalidad dialítica, organizada por dominios.
53
20.2
142
54.2
64
24.4
2
0.8
64
24.4
136
51.9
60
22.9
80
70
61.9
60
50
52.79
65.2
63.02
64.37
60.05
59.05
H.D.
54.25
D.P.
40
30
20
10
0
Salud
Física
Salud
Psicológica
Salud
Social
Salud
Ambiental
Figura 10. Percepción de la calidad de vida por dominios con
respecto a la mortalidad dialítica
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
19
Posteriormente se compararon los Puntajes en el dominio de calidad de vida con los promedios que propone la Organización Mundial de la Salud (OMS) para población “sana”. Se observa que los valores más altos fueron para el dominio
de salud psicológica, seguido de salud ambiental, relaciones sociales y los valores más bajos para salud física. Al comparar
los puntajes de los valores estándar de la OMS, se observa que los más cercanos a estos parámetros, corresponden al
dominio de Salud psicológica (Cuadro 3).
Cuadro 3. Valores promedio por dominio en relación a la calidad de vida
Promedio
Rango
Rango
de
Promedio*
inferior
superior
calificación
Salud física
53.28
6
Salud
63.23
6
psicológica
Relaciones
60.60
19
sociales
Medio ambiente
61.77
6
Calidad de vida total
65.55
4
*Comparación con los estándares de 15 centros del Grupo de trabajo de Calidad de
Vida en la Organización Mundial de la Salud.
94
100
68.5-71.25
68.95-69.4
100
71.0-71.75
100
100
67.25-68.5
62.25-71.75
En el Cuadro 4 observamos la distribución completa de las respuestas al cuestionario.
Cuadro 4. Tabla de proporciones de las respuestas del cuestionario
N (%)
1 (1.1)
2 (2.2)
N (%)
12 (13.5)
4 (4.5)
Ni
Satisfecho
Ni
Insatisfecho
N (%)
16 (18)
20 (22.5)
1 (1.1)
18 (20.2)
34 (38.2)
27(30.3)
8(9)
2 (2.2)
11(12.4)
25 (28.1)
34(38.2)
17(19.1)
3 (3.4)
7 (7.9)
35 (39.3)
26(29.2)
18(20.2)
¿Cuánta energía tiene para su vida diaria?
4 (4.5)
¿Tiene suficiente dinero para cubrir sus ne- 12 (13.5)
cesidades?
¿Qué tanto acepta su apariencia corporal?
4(4.5)
¿Qué tan disponible está la información que
3 (3.4)
necesita en su vida diaria?
¿Qué tantas oportunidades tiene para parti- 18 (20.2)
cipar en actividades recreativas?
¿Qué tan capaz se siente para moverse a su
2 (2.2)
alrededor?
¿Qué tan satisfecho está con su sueño?
8 (9)
¿Le satisface su habilidad para llevar a cabo
3(3.4)
sus actividades en la vida diaria?
¿Está satisfecho con su capacidad para tra8 (9)
bajar?
¿Se siente satisfecho con su vida?
5 (5.6)
14(15.7)
33(37.1)
32 (36)
32(36)
26(29.2)
4(4.5)
13(14.6)
6(6.7)
2 (2.2)
15 (16.9)
14 (15.7)
25 (28.1)
32 (36)
16(18)
14(15.7)
29(32.6)
24(27)
2 (2.2)
27(30.3)
19(21.3)
11(12.4)
14(15.7)
12(13.5)
30(33.7)
14(15.7)
31(34.8)
15(16.9)
8(9)
15(16.9)
17(19.1)
36(40.4)
45(50.6)
15(16.9)
15(16.9)
25(28.1)
14(15.7)
11(12.4)
2(2.2)
11(12.4)
14(15.7)
37(41.6)
22(24.7)
Reactivos
¿Cuánto disfruta usted la vida?
¿Hasta dónde siente que su vida tiene un
significado (religioso, espiritual o personal)?
¿Cuánta capacidad tiene para
concentrarse?
¿Qué tanta seguridad siente en su vida
diaria?
¿Qué tan saludable es su medio ambiente
físico?
20
Muy
Insatisfecho Insatisfecho
Muy
Satisfecho
Sin
Respuesta
N (%)
28(31.5)
26(29.2)
N (%)
31(34.8)
35(39.3)
N (%)
1 (1.1)
2 (2.2)
1 (1.1)
Satisfecho
1(1.1)
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
Rodríguez–Zamora M.C.
¿Qué tan satisfecho está con sus relaciones
4(4.5)
personales?
¿Qué tan satisfecho está con su vida 14(15.7)
sexual?
¿Cómo se siente con el apoyo que le brin2 (2.2)
dan sus amigos?
¿Qué tan satisfecho está con las condiciones
2 (2.2)
del lugar donde vive?
¿Qué tan satisfecho está con el acceso que
4 (4.5)
tiene a los servicios de salud?
¿Qué tan satisfecho está con los medios de
5 (5.6)
transporte que utiliza?
¿Qué tan satisfecho está con su salud?
3 (3.4)
7(7.9)
11 (12.4)
47(52.8)
19(21.3)
1(1.1)
14(15.7)
16(18)
27(30.3)
12(13.5)
6(6.7)
4(4.5)
5(5.6)
35(39.3)
40(44.9)
3(3.4)
2(2.2)
1(1.1)
37(41.6)
47(52.8)
1(1.1)
6(6.7)
54(60.7)
24(27)
12(13.5)
16(19)
39(43.8)
17(19.1)
11(12.4)
14(15.7)
42(47.2)
19(21.3)
Discusión
Entre la información de relevancia se confirma la percepción de una mejor calidad de vida de los pacientes en
DPCA en relación a los pacientes de HD, corroborando
con el nivel de independencia y el menor número de restricciones dietéticas y un estilo de vida más independiente.
Hay relación significativa entre el sentirse bien y la evaluación de la calidad de vida.
Un dato significativo fue, que a menor edad mejor percepción de la calidad de vida, considerando que la población mexicana que se encuentra en estos programas es
relativamente joven, de 21 a 30 años 25% y de 31 a 40
años 18% que abarca el 43% de los pacientes del estudio,
situación que deberá motivar a la realización de redes de
apoyo familiar y social, como al incremento en el número
de trasplantes renales.
Existe una mejor percepción de calidad de vida en el
hombre que en la mujer. En relación a cómo perciben su
salud física los pacientes en terapia dialítica, no deja de sorprender que el 68.9% la califican de regular a excelente,
de estos un 34.5 la califican como buena.
Se observa además que la percepción de la salud y el
bienestar subjetivo de los pacientes con terapia dialítica,
están matizadas más bien por el nivel de deterioro sensorial, visual o auditivo, que por la presencia de la enfermedad renal o el tratamiento dialítico.
El profesional de enfermería como integrante del equipo de diálisis, tiene entre sus funciones enseñar al paciente
y familia el cuidado dialítico en domicilio, con diferentes
grados de independencia en el autocuidado, por lo que
deberá, en coordinación con el equipo y comité de diálisis,
disminuir los índices de morbilidad y mortalidad relacionados con la técnica, para favorecer una mejoría clínica
aunada a una mejor calidad de vida.
Conocer la percepción que el paciente tiene de su calidad de vida, permite además al equipo de salud enseñar
un estilo de vida que permita vivir saludablemente en las
diferentes modalidades dialíticas que se ofrece en las institución de salud.
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
Los estudios de calidad de vida permiten además una
visión global del estado de salud de la persona, para planear intervenciones individuales e interdisciplinarias que
mejoren la calidad de la atención y los resultados de tratamientos.
Los resultados obtenidos cumplen los propósitos de
la investigación con el rigor científico requerido. El instrumento utilizado para evaluar la percepción subjetiva de la
calidad de vida, WHOQOL­Bref (Harper &Power, 1998),
que incorpora en 24 reactivos los dominios de salud física,
salud psicológica, relaciones sociales, y medio ambiente y
dos preguntas globales referentes a la calidad de vida en
general y el estado de salud general, cumple las propiedades psicométricas de los instrumentos (Cuadro 4).
Se observa que la percepción de la salud y el bienestar subjetivo de los enfermos renales, están matizadas por
el nivel de deterioro sensorial, visual o auditivo, más que
por la presencia de la enfermedad renal o el tratamiento
dialítico.
Además se observó que el dominio de relaciones sociales, es el que mejor se desarrolla y evalúa como se documenta en literatura especializada.1
Cabe señalar que al comparar los resultados con los
datos normativos presentados por el Grupo de Trabajo de
Calidad de Vida de la Organización Mundial de la Salud, se
observa que en el dominio de salud ambiental, si bien fue el
que obtuvo el segundo lugar en puntaje, no se debe perder
de vista que es determinante para la inclusión de programas
con extensión al domicilio. Por lo que se debe considerar la
inclusión del perfil de la enfermera visitadora en los programas de diálisis; con mayor ímpetu hacía la diálisis peritoneal,
para un seguimiento clínico en domicilio y reentrenamientos en el domicilio del paciente, lo que redundará de manera importante en la disminución de complicaciones y mayor
seguridad en los procedimientos dialíticos en domicilio. El
dominio de salud ambiental nos permite además, conocer
qué tanta seguridad siente de su vida diaria, qué tan saludable es su medio ambiente, tienen dinero suficiente para
cubrir sus necesidades, disponibilidad de la información, la
21
oportunidad de participar en actividades recreativas, condiciones del lugar donde vive, acceso a los servicios de salud y
la satisfacción con los medios de transporte que utiliza. Una
persona enferma en diálisis requiere en promedio cuatro horas de traslado, presupuesto para sus alimentos y generalmente los días de consulta destinan un total de ocho horas,
que normalmente deja exhausta a la persona y con mayor
utilización de ingresos.
La comparación de los cuatro dominios que se realizó
con respecto a los estándares del Grupo de la OMS, podrían
en general dejarnos satisfechos, ya que son estándares para
poblaciones sanas. La evaluación en este caso fue a enfermos renales con terapia dialítica; nos reafirma la efectividad
del tratamiento más no el de la técnica; donde habrá que
invertir además en la formación de recursos humanos y en
la educación en el paciente. ¿Qué tenemos que hacer?: mejorar la calidad de la atención, las técnicas y romper paradigmas con respecto a la atención institucional y marcar normas y políticas de los programas con extensión al domicilio
y evaluación del grado de autocuidado a desarrollar en los
pacientes con respecto a la atención en domicilio. Además
de reducir significativamente los costos cada vez más altos
por complicaciones y muerte temprana en los programas.
22
Las instituciones de salud tendrán que invertir más en la
formación del personal especializado, con la capacidad de
intervenir en programas dialíticos como de trasplante renal,
con un perfil profesional que considere la visita domiciliaria
como parte del seguimiento clínico. Situaciones que influirán en las normas de seguridad del paciente, en la calidad
de la atención, como en la reducción de costos por complicaciones, hospitalización y mortalidad temprana.
Referencias
1.Treviño-Becerra A. Nefroeconomía. Revista Nefrología. 1993; 2: 101-4.
2.Rodríguez-Zamora MC, González-Celis Rangel AL. Calidad de vida relacionada a la salud. DCE. 2000; 8:168-70.
3.Dawson B, Trapo RG. El diseño de la muestra. En: Bioestadística Médica.
México: Manual Moderno; 2002. p. 14-5.
4.EuroQol EQ-5D user guide (EuroQol An Instruí to Value Health). The
World Health Organization quality of life assessment (WHOQOL): Develomente and general psychometric properttties. Social Science of Medicine. 1998: 1569-85.
5.González-Celis AL. Efectos de intervención de un Programa de Promoción a la Salud sobre la Calidad de Vida en Ancianos. Tesis Doctoral. Facultad de Psicología-Universidad Nacional Autónoma de México; 2005
6.Blazer DG. Social support and mortality in an elderly community population. Am J Epidemiol. 1982; 117: 521-37.
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
Artículo Original
Etiquetas diagnósticas en pacientes
hospitalizadas con diagnóstico
de cáncer cérvico-uterino
Diagnostic labeling in hospitalized
patients with diagnosis uterine cervical cancer
Mtro. Juan Gabriel Rivas-Espinosa1, Lic. Enf. María Esther Álvarez-Sanvicente2, Lic. Enf. Claudia Cruz-Santiago2,
Francisco Javier Martínez-Salamanca3, Maribel Aguilera-Rivera3, Dodany Rosalía Ibáñez-Chávez3
Resumen
Introducción. La identificación de etiquetas diagnósticas de enfermería en pacientes con diagnóstico de cáncer cérvicouterino, son base fundamental que posibilita la estandarización de un lenguaje profesional para la generación de guías
del cuidado que podrán implementarse como protocolos de atención vinculados a las taxonomías North American
Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing Outcomes Classification (NOC) y la Nursing Intervention Classification
(NIC), como fuente metodológica disciplinar para garantizar la calidad y seguridad del paciente.
Material y métodos. Es un estudio descriptivo, transversal, prolectivo, con una muestra finita por conveniencia de 86
pacientes, hospitalizadas en el servicio de oncología de un hospital de tercer nivel, con tratamiento quirúrgico, radioterapia, paliativo y de control; se aplicó un instrumento de valoración de acuerdo a la estructura NANDA II, y un segundo
instrumento para identificar las etiquetas diagnósticas más frecuentes.
Resultados. Se identificó un total de 121 etiquetas diagnósticas, en promedio 12 etiquetas por paciente; entre las más frecuentes están: protección inefectiva 80%, riesgo de infección 69%, ansiedad 65%, temor y deterioro de la integridad cutánea 45%.
Los dominios con mayor frecuencia fueron confort 20%, actividad-reposo 16%, seguridad-protección 14% y nutrición 12%.
El tratamiento quirúrgico en el Estadio I se presentó en 44% de las pacientes y en 95% de las mismas la etiqueta diagnóstica de riesgo de infección; respecto al tratamiento de radioterapia en el Estadio II B se encontró en 43%, en el grupo de
tratamiento paliativo el Estadio IV B 29% y en el de control no se presentaron estadios avanzados de cáncer; la etiqueta
diagnóstica protección inefectiva en 100%, fue constante en los últimos tres grupos.
Conclusiones. Los cuidados de enfermería en pacientes oncológicos son muy complejos y requieren de personal altamente profesionalizado para detectar y manejar adecuadamente las necesidades específicas de las pacientes con cáncer
cérvico-uterino. Rev. CONAMED. 2008; 13 supl 2: 23-29
Palabras clave. Etiqueta diagnóstica; cáncer cérvico-uterino; diagnóstico de enfermería.
Abstract
Introduction. The identification of nursing diagnostic labels in patients with diagnosis of uterine cervical cancer is a fundamental basis that facilitates the standardization of a professional language for the generation of guides of care that
could be implemented as protocols of attention linked to the taxonomies North American Nursing Diagnosis Association,
(NANDA), Nursing Outcomes Classification (NOC) and Nursing Intervention Classification (NIC), as methodological source
to guarantee the quality and the patient’s security.
1Profesor de la Carrera de Enfermería. FES Zaragoza, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM); 2Licenciada en Enfermería; 3Pasante de
Licenciatura en Enfermería, FES Zaragoza, UNAM.
Correspondencia: Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinosa, Aguascalientes 191-302. Col. Hipódromo, Del. Cuauhtémoc. C.P. 06100. México D.F. Correo electrónico: [email protected].
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
23
Material and methods. it is a descriptive, transverse study,
prolective, with a finite sample for 86 patients’ convenience,
hospitalized in the service of oncology of a hospital of third
level, with surgical treatment, radiotherapy, palliative and
of control; an instrument of evaluation was applied with
the structure NANDA II, and a second instrument to identify the diagnostic most frequent labels.
Results. They were identified a total of 121 diagnostic labels, on the average 12 labels for each patient; among the
most frequent domains are: ineffective protection 80%, risk
of infection 69%, anxiety 65%, fear and deterioration of
the cutaneous integrity 45%. The most frequent domains
were comfort 20%, activity- rest 16%, security-protection
14% and nutrition 12%. The surgical treatment in the stadium I showed up in 44% of the patients and in 95% of
the same ones the diagnostic label of infection risk; regarding the radiotherapy treatment in the Stadium IIB was in
43% in the group of palliative treatment the Stadium IV B
29% and in that of control they didn’t show up advanced
stadiums of cancer: the label diagnostic ineffective protection in 100% was constant in the last three groups.
Conclusions. The nursing care in the oncological patients is
very complex and it demand highly professionalized personnel for suitable detection and management of the specific
necessities of the patients with cancer of the uterine cervix.
Key words: Diagnosis label, uterine cervical cancer,
nursing diagnosis.
Introducción
El cáncer ocupa el tercer lugar de mortalidad en México
con 473 417 defunciones al año, correspondiendo 44.7%
a las mujeres y de éste, 13.5% es a causa del cáncer cérvico-uterino.1
En el Hospital General de México, la principal causa de
defunción son las neoplasias y de éstas según el tipo de tumor se encuentran en primer lugar las de cuello del útero.2
La enfermería se encuentra en un momento decisivo
para su crecimiento como ciencia, replanteando sus ideas
fundamentales, desde un punto de vista metodológico,
para un lenguaje coherente en su saber y su hacer, por lo
que resulta de suma importancia incluir elementos metodológicos para su incursión dentro de la práctica asistencial.3
El diagnóstico de enfermería, representa beneficios de
naturaleza científica, ya que describe la respuesta humana
como fenómeno de estudio y, por otra parte, fundamenta
la investigación en la descripción de lo que se observa.
Este tipo de aproximaciones teóricas, permiten estandarizar el cuidado de enfermería.4,5
La utilización razonada del método enfermero integrando las herramientas metodológicas de las taxonomías de la
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA),
24
Nursing Outcomes Classification (NOC) y la Nursing Intervention Classification (NIC), son herramientas actuales cuyo
objetivo es la unificación del lenguaje de enfermería.6,7,8,9
Se han realizado diversos estudios en distintos escenarios de la práctica, lo cual ha permitido obtener una primera aproximación de referencia en la frecuencia de etiquetas
diagnósticas, para de esta manera obtener datos exploratorios que sirvan como precedente para investigaciones de
mayor alcance.10 El estudio de los diagnósticos enfermeros
permite un mayor conocimiento de la realidad sobre situaciones específicas del paciente, expresadas por la respuesta
humana para guiar una práctica de calidad, fundamentada en la estandarización del cuidado de enfermería.
El enfermo oncológico atraviesa por una serie de alteraciones que requieren del cuidado específico de enfermería y dependiendo el estadio de la enfermedad, será
el tratamiento médico o quirúrgico, del cual dependerá
el tipo de intervención por parte del profesional de enfermería al efectuar cuidados independientes o interdependientes, incluyendo la asistencia en casos paliativos o de
control11,12(Cuadro 1).
Cuadro 1. Clasificación del cáncer
cérvico-uterino
FIGO TNM
0
I
IA
IA1
IA2
Descripción
T1S
T1
T1a
T1a1
T1a2
Carcinoma in situ
Tumor limitado a cérvix
Carcinoma infiltrante preclínico
Mínima infiltración microscópica del estroma
Invasión del estroma no superior a 5.0 mm de
profundidad y 7.0 mm de extensión
IB
T1b
Tumor mayor que T1a2
IB1
T1b1 Lesión clínicamente visible no superior a 4 cm
IB2
T1b2 Lesión clínicamente visible superior a 4 cm
II
T2
Carcinoma cervical que se extiende fuera del
útero pero sin llegar a la pared pélvica ni al tercio
inferior de la vagina
IIA
T2a
Extensión a la vagina sin llegar al tercio inferior
IIB
T2b
Se extiende al parametrio sin llegar a la pared
pélvica
III
T3
Lesión hasta la pared pélvica y tercio inferior de
la vagina, puede haber hidronefrosis o anulación funcional del riñón
IIIA
T3a
Extensión al tercio inferior de la vagina pero no
a la pared pélvica
IIIB
T3b
Extensión a la pared pélvica
IV
T4
Extensión fuera de la pelvis o afecta mucosa de
la vejiga o el recto
IVA
T4
Extensión a órganos pélvicos vecinos
IVB
M1
Extensión a órganos distantes
FIGO: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia;
TNM: Tamaño-Nódulo-Metástasis.
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
Rivas–Espinosa J. G.
El identificar etiquetas diagnósticas frecuentes en patologías específicas, permite realizar estudios de mayor
alcance para relacionar causa y efecto con base a las etiquetas y el tipo de tratamiento o intervención.13
En México, el cáncer cérvico-uterino es una enfermedad catastrófica por la magnitud y trascendencia antes
mencionada; existen pocos estudios sobre diagnósticos
enfermeros que guíen los cuidados de enfermería específicos y fundamentados en evidencia científica. La escasez
de este lenguaje nos indujo a la reflexión sobre la necesidad de identificar las etiquetas diagnósticas en las pacientes con cáncer cérvico-uterino.
Por lo anterior, la finalidad de la investigación fue identificar la frecuencia de etiquetas diagnósticas NANDA, en
pacientes hospitalizadas con diagnóstico médico de cáncer
cérvico-uterino en el servicio de oncología de un hospital
público en la Ciudad de México, en mujeres que estén recibiendo tratamiento de radioterapia, quirúrgico, paliativo o
de control. Así mismo, se identificó la frecuencia de los dominios NANDA II con base a las etiquetas diagnósticas.
Para el análisis se utilizaron pruebas estadísticas descriptivas de tendencia central.
Material y métodos
Cuadro 2. Etiquetas diagnósticas de mayor frecuencia en pacientes con cáncer cérvico-uterino
Se realizó un estudio descriptivo, transversal y prolectivo
durante el periodo de mayo a julio del 2007. La muestra
fue finita y por conveniencia de 86 pacientes hospitalizadas en el servicio de oncología, con diagnóstico médico
comprobado de cáncer cérvico-uterino.
Para la selección de la muestra se eligieron a las pacientes hospitalizadas por más de 12 horas y menos de 48
horas, a las cuales se les solicitó el consentimiento firmado
de aceptación de realizar la valoración. Se excluyeron a
las pacientes que reciben atención dentro del servicio por
alguna otra patología y se eliminaron a pacientes que no
aceptaron participar o no concluyeron con la valoración,
quedando la muestra total en 80 pacientes. Para la técnica de recolección de datos se obtuvieron frecuencias y
porcentajes de: etiqueta diagnóstica y dominio NANDA II
más afectados, dependiendo el tipo de tratamiento médico en el período seleccionado. Se utilizó un instrumento
para recabar los datos, diseñado mediante el proceso de
selección e inferencias de etiquetas diagnósticas a través
de las etapas y guía de valoración con base a los 13 dominios de NANDA II.
Posteriormente se aplicó un segundo instrumento, el cual
contenía un listado de etiquetas diagnósticas ordenadas de
acuerdo a los dominios, donde sólo se contemplaron 121
etiquetas, omitiendo aquellas que por definición en su eje,
unidad de cuidados y edad no eran aplicables en el estudio.
Ambos instrumentos pasaron a revisión por juicio de
expertos y con base a las recomendaciones del consenso
se realizaron ajustes. Posteriormente se realizó una prueba
piloto con 35 pacientes de muestra.
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
Resultados
De un total de 80 pacientes, el quinquenio de edad que
con mayor frecuencia se presentó fue de 40 a 44 años,
representando 19%; con respecto a la escolaridad 26% de
la población es analfabeta. Al analizar el estadio de cáncer
se identificó que 21% de las pacientes se encontraba en
estadio I y IIB y 19% en IB1.
De las 121 etiquetas diagnósticas que se emplearon
para describir el fenómeno de estudio, se hicieron evidentes 54 de ellas, con un promedio de 12 etiquetas por paciente. Las 10 etiquetas diagnósticas NANDA con mayor
frecuencia fueron: protección inefectiva, riesgo de infección, ansiedad, fatiga, deterioro del patrón del sueño, dolor agudo, temor, deterioro de la integridad cutánea, intolerancia a la actividad, riesgo de desequilibrio de volumen
de líquidos (Cuadro 2).
Frecuencia
%
Protección inefectiva
Riesgo de infección
Etiqueta diagnóstica
64
55
80
69
Ansiedad
52
65
Fatiga
50
63
Deterioro del patrón del sueño
46
58
Dolor agudo
40
50
Temor
36
45
Deterioro de la integridad cutánea
36
45
Intolerancia a la actividad
34
43
Riesgo de desequilibrio de volumen
de líquido
Desequilibrio nutricional por defecto
32
40
30
38
Deterioro de la habilidad para traslación
29
36
Duelo anticipado
29
36
Deterioro de la integridad tisular
27
34
Riesgo de caída
24
30
Duelo disfuncional
23
29
Déficit de actividades recreativas
22
28
Déficit de autocuidado: baño/higiene
21
26
Estreñimiento
19
24
Deterioro de la dentición
17
21
25
Cuadro 4. Etiquetas diagnósticas de alta frecuencia en pacientes con tratamiento
quirúrgico
Aunque cabe señalar que esto contrasta con el resultado de las etiquetas diagnósticas más frecuentes: protección
inefectiva y riesgo de infección que pertenecen al dominio
de seguridad/protección, el cual no se manifestó como el
más afectado ya que el número de etiquetas diagnósticas
que integró el mismo fue mayor.
De las pacientes en tratamiento quirúrgico, 64% correspondían al periodo posoperatorio, 36% al preoperatorio,
de las cuales se encontraban 44% en el estadio I y 26% en
el IB1 (Cuadro 3); las etiquetas diagnósticas más frecuentes fueron: riesgo de infección, riesgo de desequilibrio de
volumen de líquidos, deterioro de la integridad cutánea y
deterioro de la integridad tisular; fueron evidentes 51 etiquetas con un promedio de 11 por paciente (Cuadro 4).
Etiqueta diagnóstica
Cuadro 3. Estadio del cáncer cérvico-uterino en
pacientes con tratamiento quirúrgico
Estadio
Frecuencia
%
I
17
44
IB
2
5
IB1
10
26
IB2
2
5
IIB
4
10
IIIB
1
3
IVA
1
3
IVB
2
5
Total
39
100
Frecuencia %
Riesgo de infección
Riesgo de desequilibrio de volumen
de líquido
Deterioro de la integridad cutánea
37
25
95
64
25
64
Deterioro de la integridad tisular
25
64
Protección inefectiva
24
62
Deterioro del patrón del sueño
22
56
Ansiedad
22
56
Dolor agudo
21
54
Deterioro de la habilidad para traslación
19
49
Fatiga
18
46
Duelo anticipado
17
44
Temor
16
41
Riesgo de caída
14
36
Intolerancia a la actividad
13
33
Déficit de autocuidado: baño/higiene
12
31
Déficit de actividades recreativas
11
28
Riesgo de deterioro de la integridad
cutánea
Deterioro de la movilidad en cama
11
28
Déficit de autocuidado: uso WC
9
23
9
23
Deterioro de la interacción social
8
21
Deterioro de la dentición
8
21
En las pacientes que recibían tratamiento de radioterapia, la frecuencia de las etiquetas diagnósticas fueron: protección
inefectiva 100%, ansiedad y fatiga 71% y deterioro de la integridad cutánea 64%, identificándose 26 etiquetas y de éstas
un promedio de 8 por paciente (Cuadro 5).
Cuadro 5. Etiquetas diagnósticas de alta frecuencia en pacientes con tratamiento de radioterapia
Etiqueta diagnóstica
Frecuencia
%
Protección inefectiva
14
100
Ansiedad
10
71
Deterioro de la integridad cutánea
9
64
Deterioro del patrón del sueño
8
57
Temor
8
57
Duelo anticipado
7
50
Dolor agudo
7
50
Desequilibrio nutricional por defecto
6
43
26
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
Rivas–Espinosa J. G.
En el grupo con terapia de tipo paliativo se identificaron
las etiquetas diagnósticas: protección inefectiva en 100%,
fatiga 86% y desequilibrio nutricional por efecto 81%, en
total se identificaron 30 etiquetas utilizando 14 por paciente (Cuadro 6).
Cuadro 6. Etiquetas diagnósticas de alta frecuencia en pacientes con tratamiento paliativo
Etiqueta diagnóstica
Frecuencia
%
Protección inefectiva
Fatiga
Desequilibrio nutricional por defecto
Ansiedad
Intolerancia a la actividad
Deterioro del patrón del sueño
Estreñimiento
Riesgo de infección
Desesperanza
Desempeño inefectivo del rol
Deterioro de la habilidad para traslación
Dolor agudo
Temor
Riesgo de caída
21
18
17
15
13
12
11
11
10
10
9
9
8
7
100
86
81
71
62
57
52
52
48
48
43
43
38
33
Quienes estuvieron en tratamiento para control, presentaron etiquetas diagnósticas de: protección inefectiva en
100% y ansiedad 83%, 30 etiquetas fueron las más frecuentes y 10 etiquetas en promedio por paciente (Cuadro 7).
Cuadro 7. Etiquetas diagnósticas de alta frecuencia en pacientes con tratamiento
de control
Etiqueta diagnóstica
Frecuencia %
Protección inefectiva
Ansiedad
Deterioro del patrón del sueño
Fatiga
Desequilibrio nutricional por defecto
Déficit de actividades recreativas
Intolerancia a la actividad
Conocimientos deficientes: especificar
Temor
Dolor agudo
Náuseas
Desesperanza
Riesgo de soledad
Riesgo de infección
Riesgo de caída
Deterioro de la dentición
6
5
4
4
3
3
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
100
83
67
67
50
50
50
50
50
50
50
33
33
33
33
33
Discusión
La frecuencia de etiquetas diagnósticas en pacientes con
cáncer cérvico-uterino, carece de evidencia científica, por
lo que en el estudio se limita a la identificación y validación
de las mismas, en este tipo de población en la que las características y el contexto hospitalario son específicos.
Al realizar el análisis estadístico de las etiquetas diagnósticas por tipo de tratamiento, se hace evidente que: protección inefectiva, riesgo de infección, ansiedad y fatiga se
presentaron en los tres tipos de tratamiento; sin embargo,
difieren en cuanto a la frecuencia de aparición en cada uno
de ellos, esto se relaciona con la diferencia en el tamaño de
la muestra para cada uno de los tratamientos.14
Por otra parte, aunque el objetivo del estudio no fue
identificar el factor relacionado, en la etapa de valoración
de las pacientes se pudo apreciar que éste es el mismo para
algunas etiquetas diagnósticas; por ejemplo, protección
inefectiva, en el cual los factores relacionados comunes
en las pacientes con tratamiento paliativo y radioterapia
fueron: perfiles hematológicos anormales por ejemplo la
anemia y nutrición inadecuada, ambos contemplados por
NANDA. Esto es una descripción de los fenómenos ocurridos durante la investigación que pueden dar pie a futuros
estudios con tendencia a validar el constructo diagnóstico
con respecto a los factores relacionados en diversos escenarios prácticos y características específicas del estado de
salud de la persona.15
Respecto a los tratamientos, no hubo registro de pacientes con quimioterapia, debido a que ésta se da de manera ambulatoria al igual que la radioterapia; sin embargo,
para la clasificación por tipo de tratamiento se incluyeron
aquellas pacientes que ingresaron por efectos secundarios
de la misma, pese a que, en el momento de la valoración
no se estaban radiando.
Con relación al tratamiento quirúrgico en 36 pacientes
(95%) se presentó la etiqueta diagnóstica riesgo de infección que surge de los factores relacionados que marca la
NANDA: procedimientos invasivos, alteración de las defensas primarias y destrucción tisular entre otras.
La etiqueta riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos, se presentó con una frecuencia de 25 (64%), relacionada estrechamente con lo mencionado por Jonathan
Bereck (2006) en la histerectomía, ya que es un procedimiento complejo en el que los tejidos extirpados se hallan
muy próximos a estructuras vitales y grandes vasos de la
pelvis en los que se realiza una delicada disección de la
cadena ganglionar y la pérdida sanguínea durante el transoperatorio oscila entre 800 y 1500 mL.16
La primera etiqueta diagnóstica más frecuente en las
pacientes de tratamiento paliativo es: protección inefectiva,
con una frecuencia de 27 (100%), ésta concuerda con el
factor relacionado de la NANDA, nutrición alterada y ane-
27
mia, lo cual fisiopatológicamente de acuerdo con Suzanne C, Smetzel G y Bare B. lo explican con lo siguiente: “…
en estadios avanzados de cáncer las pacientes presentan
anorexia, mala absorción y caquexia, lo cual se origina de
un consumo nutricional deficiente, aumento del metabolismo general y de las necesidades del tumor, competencia
de éste por los nutrimentos y trastornos del metabolismo
de la glucosa y lípidos”.17,18
Al realizar un análisis profundo de las etiquetas diagnósticas más frecuentes en estas pacientes, observamos que existe una relación mutua entre el factor relacionado y la manifestación; por ejemplo: la fatiga, siendo la segunda etiqueta
más frecuente que coincidió con protección inefectiva en
su factor relacionado anemia y a su vez fatiga se encontró
como característica definitoria de la antes mencionada. Por
otra parte, la etiqueta diagnóstica de déficit nutricional por
defecto se encontró como la tercera etiqueta más frecuente
y también es factor relacionado para fatiga.
Cabe señalar que seis de las pacientes fueron hospitalizadas para tratamiento de control por presentar hemorragias
masivas; sin embargo, el tratamiento oncológico no estaba
determinado aunque en éstas, igualmente se presentó la
etiqueta protección inefectiva, relacionada con la pérdida
masiva de hemoglobina y otros elementos sanguíneos.11
En las pacientes con tratamiento de radioterapia, la
etiqueta más frecuente fue protección inefectiva, atribuible
al tratamiento como consecuencia de la depresión de la
médula ósea por la propia radiación.
En la investigación de Morales P, sobre la fatiga en el
paciente oncológico, menciona que este problema se presenta en 40% de los pacientes, y en este estudio correspondió a 67% de las pacientes que presentaron fatiga como
etiqueta diagnóstica NANDA. Por otra parte, retomando
las valoraciones hechas en el presente estudio se coincide
con los hallazgos de factores desencadenantes tales como:
anemia, dolor, alteraciones emocionales, déficit nutricional
e inactividad física.12
En el artículo publicado por Hernández Mazill, realizado en el Centro Médico Nacional La Raza titulado: “Protocolo de cuidados de enfermería en pacientes gineco-oncológicas con quimioterapia”, la situación de tratamiento no
se presentó en la población de este estadio; sin embargo,
coincidimos con las siguientes etiquetas diagnósticas: intolerancia a la actividad física, riesgo de infección y riesgo de
estreñimiento. 19
De acuerdo con el estudio de Ramis E. titulado “Etiquetas diagnósticas enfermeras de uso preferente en las
pacientes de cáncer de mama”, que reciben radioterapia
externa en el Hospital de San Joan, hay coincidencia con
las siguientes etiquetas diagnósticas: riesgo de deterioro
de la integridad cutánea, temor, deterioro de la integridad
cutánea, trastorno de la imagen corporal, deterioro de la
movilidad física y fatiga.14
28
Los datos obtenidos en la presente investigación, permiten evidenciar que el servicio de oncología es muy complejo,
y por ello la importancia de la profesionalización en el personal de enfermería que labora en esos servicios para que
detecte e intervenga adecuadamente ante las necesidades
específicas de las pacientes con cáncer cérvico-uterino.
De lo anterior se puede inferir que, aún cambiando el
escenario y otras características de los estudios realizados
en pacientes gineco-oncológicas, las etiquetas diagnósticas presentadas con mayor frecuencia en ellas no difieren
significativamente y esto puede ser atribuible al proceso
patológico que las congrega como un grupo en común
con características similares aunque la respuesta humana
varía en cada una de ellas.
Los resultados anteriores permiten llegar a las siguientes
conclusiones:
a) Las etiquetas diagnósticas más frecuentes en las pacientes con cáncer cérvico-uterino fueron: protección inefectiva, riesgo de infección, ansiedad, fatiga, deterioro del
patrón del sueño, dolor agudo, temor y deterioro de la
integridad cutánea, intolerancia a la actividad y riesgo
de desequilibrio de volumen de líquidos.
b) En cuanto a los dominios encontrados con mayor afectación fueron: confort, actividad-reposo, seguridad-protección y nutrición.
c) Es probable que el tratamiento no interfiera en la aparición de distintas etiquetas diagnósticas, ya que se observó que la aparición de las mismas en los distintos tratamientos, está dada por el factor relacionado derivado
de la fisiopatología del cáncer.
d) Dada las características de las pacientes, se requiere de
personal ampliamente profesional y capacitado que
sea capaz de identificar y actuar ante las necesidades
específicas de cada paciente.
e) Los resultados obtenidos en la presente investigación
tienen congruencia con lo plasmado bibliográficamente en cuanto a tipo de tratamiento acorde al estadio
del cáncer.
Referencias
1 Estadísticas a Propósito del Día Mundial del Cáncer. 2007;[3 páginas].
Disponible en: http://www.inegi.gob.mx/inegi/contenidos/espanol/
prensa/C/estadisticas/2007/cancer07.pdf. Consultado. Febrero 10,
2007.
2 Cuaderno Estadístico Enero – Diciembre 2006. Dirección de Planeación
y Desarrollo de Sistemas Administrativos. 2006; [634 páginas]. Disponible en: http://www.hgm.gob. Consultado. Marzo 8, 2007.
3 Hernández J, Moral P, Esteban M. Fundamentos de la Enfermería. Teoría
y método. 2ª ed. Madrid: McGraw Hill Interamericana; 2003. p. 61.
4 Gelache B. Diagnósticos de enfermería en pacientes con insuficiencia
renal crónica en hemodiálisis. Rev. Soc. Esp. Enfermería Nefrológica [Se-
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
Rivas–Espinosa J. G.
riada en línea] 2004; 7 (3): [6 Páginas]. Disponible en: http://wwwscielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139 Consultado Febrero
22, 2007.
5 Fernández R. Diagnósticos enfermeros más frecuentes en pacientes
con accidente cerebral vascular (ACV) Incluidos en un Programa de Incapacitados. Revista electrónica Iindex. Informe [Seriada en línea] [2 Páginas]. Disponible en:http://www.aeev.net/index.php php?html=404.
htm&prrordocument=e consultada el 18 de febrero 2007.
6.Lorente C, Castillo J, Puertas I, Muñoz MA. Cuidados de enfermería del
paciente crítico con VMNI diagnósticos, resultados (NOC) e intervenciones (NIC). Revista electrónica internacional para el cuidado del paciente
crítico [Seriada en línea] 2003; 3 (3); [7 Páginas] Disponible en: http:/
www.index-f.com/evidentia/n8/r188articulo.php - 28k. Consultado
Enero 28, 2007.
7.Ariza OC. Diagnósticos de enfermería frecuentes en el paciente con
alteraciones del sistema cardiovascular. Revista mexicana de enfermería
cardiológica. [Seriada en línea] 2003; 2(2) [5 Páginas]. Disponible en:
http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-enfe/e-en2003/een03-2/em-en032f.htm.Consultado Marzo 8, 2007.
8.Molina B, José A, et al. Intervenciones y diagnósticos de Enfermería
en la Unidad de Urgencias del H.G.B. Santa Ana, Motril. Revista de la
Sociedad española de Enfermería de Urgencias y Emergencias. [Seriada
en línea] Septiembre 2006; [4 Páginas] Disponible en:http:// www.enfermeriadeurgencias.com/ciberrevista/2006/septiembre/sumario.htm
- 15k. Consultado Marzo 8, 2007.
9.Clarke M. Implementation of Nursing Standarized Languages: NANDA,
NIC & NOC. Disponible en línea. http://cac.psu.edu/~dxm12/clarkart.
html. Consultado. Abril 25, 2005
10.Brandão L, Galdino J, Cavalcante V, López V. Relación entre Diagnósticos Enfermeros y sus características, en pacientes con trasplante renal.
Master Tempus Vitalis. Revista Electrónica Internacional de Cuidados.
[Seriada en línea] 2006; 6(1): [7 Páginas]. Disponible en: http://www.
tempusvitalis.com/index1.htm. Consultado Febrero 22, 2007.
11.Martínez Cervantes, et al. Diagnósticos enfermeros realizados por un
equipo de soporte de atención domiciliaria en pacientes oncológicos
en fase terminal. Revista de Medicina Paliativa. [Seriada en línea] 2005;
12(3) [5 Páginas]. Disponible en: http:/wwww.dialnet.unirioja.es/ser-
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
vlet/articulo?codigo=1354203 - 11k. Consultado Marzo 13, 2007.
12.Morales P. Fatiga crónica en el paciente oncológico. Revista de Investigación en Enfermería. [Seriada en línea] 2004; 9(1) [5 Páginas]. Disponible en: http:/www.nureinvestigacion.org/protocolos_obj.cfm?.
Consultado Marzo 4, 2007.
13.Rivas EJG y col. Disminución del riesgo de lesión por sangrado en el sitio de punción al adulto sometido a cateterismo cardiaco mediante: satisfacción del déficit de conocimiento e inmovilidad. Revista mexicana
de enfermería cardiológica [Seriada en línea] 2006; 7 (14): [7 Páginas].
Disponible en: http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-enfe/
e-en2002/e-en02-1/em-en021e.htm. Consultado Abril 10 2007.
14.Ramis E. Etiquetas Diagnósticas de uso preferente en los pacientes con
cáncer de mama que reciben radioterapia externa en el Hospital Sant
Joan. Revista de la Sociedad Científica Española de Licenciados en Enfermería [Cartel]. [Seriada en línea] 200. Disponible en: http:/www.
scele.enfe.ua.es/web_scele/poster_3.htm - 23k. Consultado Febrero
17, 2007.
15.Rivas EJG. Factores relacionados al diagnóstico enfermero, riesgo de
lesión en el postoperatorio inmediato de revascularización coronaria.
Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica [Seriada en línea] 1999;
14 (2): [5 Páginas]. Disponible en: http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-enfe/e-en2002/e-en02-1/em-en021e.htm. Consultado, Abril 10 2007.
16.Berek J, Hacker NF. Ginecología oncológica práctica. 4ª ed. McGrawHill México; 2006. p. 358.
17.NANDA. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 20032004. Madrid: Editorial Elsevier; 2003.p. 271.
18.Smetzel SC, Bare B. Tratado de Enfermería médico quirúrgica de Brunner y Suddarth. 9ª ed. McGraw-Hill Interamericana México; 2002. p.
304-8.
19.Hernández Mazill L, et al. Protocolo de cuidados de enfermería en
pacientes gineco–oncológicas con quimioterapia. Revista de enfermería IMSS [Seriada en línea] 2005; 13(1) [6 Páginas]. Disponible en:
http:/www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres/E71C55DD-F7FE-4BA1-BE13E44AC40F27F4/0/2005re0113protocolo.pdf. Consultado Febrero 17,
2007.
29
Artículo Original
Capacidades especializadas de
autocuidado y adaptación de los
pacientes con diabetes mellitus tipo 2
Specialized capacities of self-care and adaptation
of the patients with diabetes mellitus type 2
M. en C. Andrés Maya-Morales1, M. en C. Josefina Hernández-Silva2, M. en C. José Ángel Luna-Rojas2
Resumen
Introducción. La diabetes mellitus es una enfermedad crónico-degenerativa que se ha incrementado en forma explosiva.
Los recursos destinados a la prevención y control del padecimiento resultan ser insuficientes. Hoy en día, la diabetes
mellitus es una de las principales causas de mortalidad en el país y la primera causa de muerte hospitalaria. Este estudio
estuvo dirigido a evaluar el impacto en las capacidades de autocuidado especializado en pacientes con diabetes mellitus
tipo 2, posterior a una intervención educativa.
Material y métodos. Se realizó estudio cuasi-experimental en pacientes de la Jurisdicción Sanitaria Miguel Hidalgo del
Distrito Federal. La muestra la conformaron 38 pacientes divididos en un grupo experimental y un grupo control. La
valoración incluyó datos socio-demográficos, las capacidades especializadas, adaptación al padecimiento y acciones
de autocuidado. Una vez obtenida la información se identificaron los principales diagnósticos de enfermería y se diseñó
el plan de intervención, para el cual se contó con la participación de personal especialista en las áreas de nutrición y
psicología.
Resultados. Seis meses posteriores a la intervención se realizó la segunda medición encontrando los siguientes resultados:
en el grupo experimental se logró incrementar las capacidades especializadas de autocuidado de 69.47% a 82.33%.
Así mismo, mejoró la adaptación al padecimiento de 76.85% a 84.46%. Otros indicadores que registraron disminución
fueron el nivel de glucemia y el índice de masa corporal.
Conclusiones. Las capacidades especializadas de autocuidado están directamente relacionadas con la adaptación al
padecimiento. El conocimiento no garantiza las acciones de autocuidado. La baja autoestima y falta de aceptación representan las principales barreras para la implementación de acciones de autocuidado. La intervención multidisciplinaria
incrementa las capacidades especializadas de autocuidado. Rev. CONAMED. 2008; 13 supl 2: 30-35.
Palabras clave. Autocuidado, diabetes mellitus, capacidades, adaptación.
Abstract
Introduction. Diabetes mellitus is a chronic degenerative illness that has been increased in explosive form. The resources
dedicated to the prevention and control of this disease are insufficient. Nowadays the diabetes mellitus is one of the main
causes of mortality in the country and it is the first cause of hospital death. Objective. This study was directed to evalu1Profesor de Tiempo Completo Titular “B” de la Escuela Superior de Enfermería y Obstetricia del Instituto Politécnico Nacional.
2Profesor de Carrera de la Escuela Superior de Enfermería y Obstetricia del Instituto Politécnico Nacional.
Correspondencia. Av. Gasoducto No. 321-24 Col. San Pedro Xalostoc. Ecatepec Estado de México. C.P. 55310. Correo electrónico: mayaeseo@hotmail.
com o [email protected].
30
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
Maya–Morales A.
ate the impact in the capacities of specialized self-care in
patients with diabetes mellitus type 2, after an educational
intervention.
Material and methods. It was carried out a quasi experimental study in patients of the Sanitary Jurisdiction Miguel
Hidalgo of the Federal District. The sample conformed it 38
patients, divided in an experimental group and a control
group. The evaluation included sociodemographic data,
the specialized capacities, the adaptation to the diasease
and the self-care actions. Once obtained the information,
the main nursing diagnoses were identified and an intervention plan was designed, for which had the participation of specialized personnel in nutrition and psychology
areas.
Results. Six months after the intervention, it was carried
out the second mensuration with the following results: in
the experimental group it was possible to increase the specialized capacities of self-care of 69.47% to 82.33%. Also
it improved the adaptation to the disease, from 76.85 to
84.46%. Other indicators that registered decrease were
the value of the glycemia and of corporal mass index.
Conclusions. The specialized capacities of self-care are
directly related with the adaptation to the disease. The
knowledge doesn’t guarantee the actions of self-care. The
low self-esteem and the lack of acceptance constitutes the
main barriers for the implementation of the actions of selfcare. The multidisciplinary intervention increases the specialized capacities of self-care.
Key words: Self-care, diabetes mellitus, capacities, adaptation.
Introducción
La diabetes es una enfermedad crónica y de tratamiento
complejo; representa un problema de salud pública debido al incremento en su incidencia en los últimos años. Hoy
en día, este padecimiento es el principal motivo de consulta en unidades de medicina familiar y la tercera causa
de mortalidad del país. Se calcula que una de cada cuatro
personas es portadora de uno o dos genes, por medio de
los cuales se transmite la enfermedad de padres a hijos.1
En México, más de 6.5 millones de personas padecen
esta enfermedad, de las cuales 35% lo ignoran.2 La diabetes mellitus es una enfermedad crónico-degenerativa que
ocasiona complicaciones, invalidez y muertes prematuras.
Las complicaciones pueden ser de dos tipos: las agudas,
que ocurren de días a semanas conduciendo casi siempre a la hospitalización del paciente, y las crónicas, que se
desarrollan en meses o años de enfermedad. Estas últimas
determinan no sólo el pronóstico de vida del paciente, o
esperanza de vida sino también su “calidad de vida”.
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) realizó un
estudio en 20 060 sujetos del Distrito Federal a quienes se
les determinó glucemia capilar. La investigación reportó un
incremento en la prevalencia relacionada básicamente con
cuatro factores de riesgo: edad mayor de 40 años, hipertensión arterial, antecedentes familiares de diabetes e índice de masa corporal alto. Este incremento en la prevalencia varió desde 0.3% en los sujetos sin factores de riesgo
hasta 7.9% en aquellos con los cuatro factores de riesgo.
Durante el año 2004 el IMSS otorgó 8.54 millones de consultas de medicina familiar, de las cuales 2 334 340 fueron
para pacientes diabéticos, demanda que equivale a 13%
de las consultas otorgadas en medicina familiar durante
ese año. Las delegaciones que concentraron el mayor número de diabéticos fueron el Distrito Federal con 12.8%,
Estado de México Oriente 8.5% y Nuevo León 7.8%.
Ante esta situación y con el fin de evitar la aparición
de complicaciones a temprana edad, se requiere disminuir
el valor de la glucosa sanguínea a niveles cercanos a lo
normal. Para ello es necesaria la participación activa del
paciente, a través del desarrollo de capacidades de autocuidado que le permitan tener un mejor control de su enfermedad. Un aspecto básico a considerar como parte del
tratamiento es la reducción del grado de obesidad, la cual
se asocia a la diabetes mellitus tipo 2 en 73%.3
Sin duda la educación sanitaria constituye un elemento
importante en la prevención y control de la enfermedad.
No es posible introducir la dieta, el ejercicio y la medicación sin haber informado al paciente sobre su importancia
y sin motivarlo para que adquiera protagonismo en el control del padecimiento, aun en aquellos que ya han estado
en contacto con la información durante largo tiempo.4
La educación puede realizarse de forma individual o
grupal. Una forma no excluye a la otra, sino que ambas
son complementarias. La elección depende del momento,
situación y necesidades del paciente. La educación individual al adaptarse a las características del paciente puede
ser muy efectiva. Está indicada siempre al inicio de la enfermedad o cuando se comienza tratamiento con insulina
o en periodos de descompensación o de estrés en la vida
del paciente. La educación grupal está indicada en fases
posteriores, después de la educación individual. El grupo
puede actuar como motivador y reforzador.5
Educar no es informar; cuando se informa simplemente
se transmiten conocimientos; el proceso educativo es algo
mucho más complejo; en el aprender influyen múltiples factores: la complejidad del conocimiento, factores personales:
edad, nivel de instrucción, creencias, experiencias de enfermedades anteriores, factores psicológicos, entre otros y factores ambientales: familia, amigos, trabajo, ocio, recursos,
por señalar algunos. El aprendizaje se realiza en tres niveles
que son: el cognitivo o conocimiento, el afectivo que implica las creencias, experiencias, actitudes y el psicomotor.
31
Actualmente se reconoce a la educación terapéutica
como la piedra angular para informar, motivar y fortalecer
a pacientes y familiares para que aprendan a vivir con la
diabetes mellitus tipo 2; así también se sabe que el impacto
de la educación debe evaluarse a través de los cambios en
la conducta, habilidad y actitud.7
En promoción a la salud es común el uso de los términos educación, instrucción, enseñanza e información;
todos se centran básicamente en el conocimiento, no obstante se recomienda utilizarlos adecuadamente según el
propósito y alcance esperados. Aun cuando no existe una
definición propia de educación del paciente, se reconocen
los siguientes principios generales que rodean el proceso
educativo: implica un proceso activo, propicia el apoyo de
pacientes y familiares, facilita la toma de decisiones para
enfrentar la enfermedad y establece un sistema para evaluar y supervisar el grado de cambio.6
El propósito del estudio fue evaluar el impacto en las
capacidades especializadas de autocuidado en un grupo de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, posterior a
una intervención educativa bajo dos supuestos: primero,
las capacidades de autocuidado especializado que se relacionan con la adaptación al padecimiento y segundo,
los programas educativos incrementan las capacidades de
autocuidado especializado.Esto con el fin de incrementar
las evidencias que fundamenten que las intervenciones de
tipo educativo se constituyen y contribuyen a demostrar a
los profesionales de enfermería la necesidad de privilegiar
la educación de los pacientes con afecciones crónico-degenerativas.
Material y métodos
Se realizó un estudio cuasi experimental. La población la
conformaron pacientes que padecen diabetes mellitus tipo
2 de la Jurisdicción Sanitaria Miguel Hidalgo de los Servicios de Salud Pública del Distrito Federal. La muestra estuvo integrada por 38 participantes, mismos que se dividieron en grupo experimental (20) y control (18). La primera
valoración permitió identificar los déficit de autocuidado,
mismos que se consideran en el diseño del programa educativo. El programa duró dos meses con sesiones semanales (individuales y grupales); incluyó información sobre dieta, ejercicio, tratamiento farmacológico, signos de alarma,
auto-monitoreo, adaptación y autoestima. Las sesiones
individuales se llevaron a cabo en el domicilio de los participantes. Las visitas domiciliarias las realizaron cinco enfermeras, previamente capacitadas; el propósito fue ofrecer
información personalizada, además de verificar algunos
datos de la valoración. Las sesiones grupales se desarrollaron en una segunda etapa, en los centros de salud; a
estas reuniones fueron invitados especialistas en nutrición
y psicología. En ocho casos hubo necesidad de continuar
32
con sesiones individuales de apoyo psicológico, dado que
los pacientes presentaban serios problemas de depresión y
baja autoestima. Durante el desarrollo del estudio se contó
con el apoyo de los responsables del programa: médicos,
enfermeras y trabajadoras sociales, quienes brindaron las
facilidades para llevar a cabo las sesiones grupales, además de colaborar en la búsqueda del paciente. Seis meses
posteriores a la primera valoración se realizó una segunda
medición a fin de verificar el comportamiento de las variables y evaluar la intervención. Se eliminaron cuatro casos:
dos por cambio de domicilio y dos que retiraron el consentimiento por haber iniciado atención con medicina alternativa y no disponer de tiempo para tomar las sesiones.
El estudio se apegó a los principios éticos y científicos
que establece el Reglamento de la Ley General de Salud
en Materia de Investigación en sus artículos 13, 14, 17,
20 y 21. En todo momento se respetó la dignidad de los
pacientes; previa explicación del propósito y desarrollo del
estudio, se solicitó el consentimiento informado por escrito. El análisis estadístico se realizó con apoyo del programa estadístico SPSS versión 11.0. La valoración pre y
postintervención incluyó datos sociodemográficos, somatometría y niveles de glucemia. Además se aplicaron tres
instrumentos: capacidades especializadas de autocuidado
con 15 reactivos, adaptación al padecimiento, 30 reactivos y acciones de autocuidado con 15 reactivos. Los tres
instrumentos fueron diseñados con escala de medición
categórica ordinal. Con apoyo del programa SPSS se determinó el porcentaje de las tres escalas lo cual permitió
utilizar estadística inferencial con pruebas paramétricas. La
consistencia interna de los tres instrumentos se determinó
a través del coeficiente de Alpha de Cronbach (Fig. 1).
Figura 1. Consistencia interna de los instrumentos de medición.
Capacidades
especializadas
Adaptación al
padecimiento
Acciones de
autocuidado
15 Reactivos
0.810
12 Reactivos
0.673
10 Reactivos
0.629
Alpha de
Cronbach
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
Maya–Morales A.
Resultados
Dadas las características de la investigación se implementó
una intervención educativa en pacientes que asisten a los
grupos de ayuda mutua de los centros de salud Brioso
Vasconcelos, México España y Lago Cardiel (Fig. 2).
37%
Lago Cardiel
Brioso Vasconcelos
México España
34%
Al comparar las capacidades especializadas de autocuidado de los pacientes se observó un mayor incremento
de capacidades en los sujetos del grupo experimental, las
cuales aumentaron de 69.47% a 82.33%; situación que
hace evidente los beneficios del programa educativo. La
capacitación permitió disminuir dificultades y adquirir nuevos conocimientos que propicia en los participantes un
mejor control del padecimiento (Fig. 4).
29%
68.87
Control.
n=38
67.01
1a Valoración
n=38
2a Valoración
Figura 2. Participantes en el estudio por Centros de Salud.
82.33
En la investigación participaron pacientes de ambos géneros; 24 corresponden al género femenino y 14 al masculino. La ocupación de los participantes fue: 22 amas de
casa, 2 empleados de oficina, 3 desempleados y 11 jubilados o dedicados al comercio. Con respecto a la escolaridad,
la mayoría cuenta con estudios de primaria (52.6%), seguidos por aquellos que concluyeron la secundaria (18.5%) y
en menor proporción otros niveles académicos.
Un indicador básico para conocer el control de la enfermedad es la glucemia. Para fines del estudio se realizó
la determinación de glucemia capilar a través de glucómetro (MediSense Precisión Q-I-D). Con relación al valor de la
glucemia pre y postintervención, ésta presenta un ligero
descenso en el grupo experimental de 152 a 142 mg/dL.
Otro indicador de gran valor en la valoración del paciente con diabetes mellitus tipo 2 es el índice de masa
corporal (IMC), mismo que se determinó con referencia a
la talla y el peso del participante registrados en la primera
y segunda valoración. Los valores obtenidos mostraron un
mayor descenso del IMC en los pacientes del grupo experimental el cual disminuyó de 28.74 a 27.64. A diferencia de
lo anterior, en el grupo control se observó un menor descenso, en la primera valoración alcanzó un IMC de 28.37
y en la segunda medición de 28.11 (Fig. 3).
Experim.
69.47
0
20
40
60
80
100
Figura 4. Índice de autocuidado especializado en pacientes con
diabetes mellitus tipo 2 pre y postintervención educativa.
Con relación a las acciones de autocuidado que realizan los pacientes a favor del control de la enfermedad
se encontró que, previo a la intervención, los pacientes
desarrollaban 47.65% de las acciones y posterior a la capacitación se incrementaron a 57.61%. A pesar de este incremento (10%), el grupo continúa con un déficit importante
de acciones (Fig. 5).
100
80
84.46
76.85
60
57.61
40
47.65
Preintervención
postintervención
20
28.74
0
Experim.
1a Valoración
27.64
2a Valoración
28.37
28.11
0
5
10
15
20
25
30
Figura 3. Índice de masa corporal de pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 pre y postintervención educativa.
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
Acciones
Figura 5. Relación de los índices de adaptación y capacidades
especializadas de autocuidado en el grupo experimental.
n=38
Control.
Adaptación
La adopción de medidas de control de los pacientes
que padecen diabetes mellitus tipo 2 depende en gran
parte del grado de adaptación que tengan de la enfermedad. Al comparar los índices de adaptación a la diabetes,
se encontró que en la primera medición el índice de adaptación de los participantes era de 76.85%, este porcentaje
se incrementó en la segunda medición a 84.46%, favore-
33
ciendo una actitud positiva ante la vida, con mayor disposición para realizar los cambios necesarios que le permitan
el desarrollo de una vida plena (Fig. 5).
La comprobación de las hipótesis de trabajo se realizó a
través de las siguientes pruebas estadísticas de inferencia.
Para responder al supuesto que establece la relación entre
las capacidades de autocuidado especializado con la adaptación a la diabetes, se aplicó coeficiente de correlación de
Pearson el cual resultó ser de 0.383 con una significancia
de 0.018; a mayor adaptación, mayor es la capacidad especializada de los pacientes (Fig. 6). Para responder a la
hipótesis que plantea si un programa educativo interdisciplinario incrementa las capacidades de autocuidado, se
calcularon los índices de las escalas utilizadas y se compararon los valores de las medias, resultando mayores en la
etapa posterior a la intervención educativa. Para saber si
esta relación estadísticamente es significativa se aplicó t de
Student para muestras pareadas (t = 3.238, P = 0.018).
110
Índice de Adaptación
100
90
80
70
60
30
40
50
60
70
80
90
100
110
Índice de Capacidades Especializadas
Figura 6. Relación de los índices de adaptación y capacidades
especializadas de autocuidado.
Discusión
Los resultados del estudio son diversos y representan un
referente importante para los profesionales de la salud que
participan directamente en la prevención y control de la
diabetes mellitus tipo 2. La investigación permitió conocer
los beneficios de un programa educativo dirigido a un grupo de pacientes con este padecimiento.
La investigación ratifica la responsabilidad del personal
de enfermería de transmitir información importante referente a las necesidades de atención derivadas del padecimiento
y apoyar la modificación de conducta en estos pacientes.8
Así mismo, se comprobó que los programas educativos
34
contribuyen a que el paciente lleve un mejor control de su
padecimiento lo cual coincide con lo reportado por Chiza
y colaboradores quienes demostraron que la capacitación
causa impacto positivo en el control metabólico y parámetros clínicos.4 Así mismo, concuerda con lo reportado por
Salazar, Mora y Arguedas, quienes posterior a una intervención concluyen que un mejor conocimiento puede generar
un mejor manejo del tratamiento y control de la glucemia.9
La educación es la estrategia fundamental en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2; la meta es facilitar
cambios positivos en el comportamiento y no simplemente transferir conocimientos. Por medio de intervenciones
educativas efectivas se puede lograr la adherencia al tratamiento de esta enfermedad y así contribuir a retardar o
reducir sus complicaciones.10
El trabajo constante con los sujetos del estudio hizo evidente que los espacios y recursos de los servicios de salud
son limitados para el control de su padecimiento. Los pacientes demandan tiempo y disposición de los profesionales de la salud para compartir dudas e inquietudes relacionadas a su enfermedad; esto se relaciona con lo reportado
por Gallegos quien refiere que los programas establecidos
son insuficientes e incapaces de influir verdaderamente en
la población.11 Con frecuencia los pacientes manifiestan
cambios de hábitos, actitud, miedos y ansiedad causados
por la rigidez de un sistema estereotipado que no ha podido lograr disminuir el aumento de enfermedades crónicodegenerativas ni el fomento del autocuidado.12
Se concluye que las capacidades de autocuidado especializado del paciente con diabetes mellitus tipo 2, se
relaciona directamente con la adaptación a la diabetes
mellitus. Las acciones de autocuidado de la persona con
diabetes mellitus tipo 2, tienen relación directa con la
adaptación al padecimiento. A mayor adaptación mayores
capacidades de autocuidado presenta el paciente. El conocimiento sobre los cuidados del padecimiento no garantiza
las acciones de autocuidado de los pacientes.
Los programas educativos multidisciplinarios encaminados a controlar la diabetes mellitus tipo 2, incrementaron
el desarrollo de capacidades de autocuidado, expresadas
éstas en un mejor control metabólico, pérdida de peso y
desarrollo de acciones que favorecen su control, como el
automonitoreo y mejor manejo alimenticio. Desde el punto
de vista afectivo, se identificaron problemas de depresión y
baja autoestima, lo cual mejoró en forma significativa con
la participación de un psicólogo.
Referencias
1.Secretaría de Salud. Intensifica la Secretaría de Salud Acciones de Prevención contra la Diabetes. Comunicado de prensa No. 291. 30 de
Diciembre de 2003.
2.Instituto Nacional de Geografía y Estadística. Estadísticas Vitales. http://
www.inegi.gob.mx. Acceso. 20 Mayo de 2005.
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
Maya–Morales A.
3.Rodríguez O, Arauz A, Rosello M, Jiménez M, Vargas M. Efecto de un
modelo educativo en diabetes mellitus sobre el control metabólico. Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes.1998; 6: 205-11.
4.Chiza M, Guffanti G, De la Torre W, Suárez I, Guerrón A, Bernal N.
Educación nutricional intensiva intrahospitalaria y los factores de riesgo
cardiovasculares en la diabetes tipo 2. Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes.1997; 5: 135-9.
5.García R, Suárez R. La educación en diabetes. Algunas reflexiones para
la práctica. Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes. 1999;
7: 170-7.
6.Falvo DR. Una guía para incrementar el cumplimiento del tratamiento
diabético. México: Edit. Grupo Mino; 2004. p. 1-4.
7.Orem E. Modelo de Orem. Conceptos de Enfermería en la práctica.
Madrid: Mosby Doyma; 1995. p. 423
8.Puente GG, Salinas MA, Villarreal RE, Albarran GT, Contreras PJ, Elizondo
GR. Costo efectividad de un programa educativo para diabetes tipo 2.
Revista de Enfermería IMSS. 1999; 7: 47-149.
9.Salazar S, Mora C, Arguedas C. Evaluación del Programa de Educación:
“Como tratar mi Diabetes”. Revista de la Asociación Latinoamericana de
Diabetes. 1998; 6: 200-4.
10.Zúñiga GS, Islas AS. Educación del paciente diabético un problema
ancestral. Revista Medica del IMSS. 2000; 38: 187-91.
11.Gallegos EC. Capacidades de auto cuidado del adulto con diabetes
tipo 2. Monterrey: Facultad de Enfermería de la Universidad Autónoma
de Nuevo León; 1999.
12.Rodríguez MJ, López CJ, Rodríguez PJ, Jiménez MJ. Características
epidemiológicas de pacientes con diabetes. Rev Med IMSS. 2003; 41:
383-92.
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Artículo de Revisión
Seguridad del paciente y
la higiene de manos
Patient safety and the
hygiene of hands
Mtra. María Elena Galindo-Becerra1
Resumen
Las infecciones nosocomiales son un grave problema de Salud Pública a nivel mundial, repercuten en las tasas de morbimortalidad, implican una carga social y económica para el paciente y para los sistemas de salud. La Organización Mundial
de la Salud (OMS) pone en marcha la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, para luchar contra la propagación
de las infecciones asociadas a la atención a la salud bajo el lema “Ante todo, no hacer daño”. Emite medidas sencillas
de prevención sobre la propagación de infecciones, como el lavado de las manos y un completo análisis sobre diversos
aspectos de la higiene de las manos en una publicación titulada “Directrices de la OMS sobre higiene de las manos en la
atención sanitaria”. Rev. CONAMED. 2008; 13 supl 2: 36-39.
Palabras clave. Seguridad del paciente; infecciones nosocomiales; lavado de manos; higiene de manos.
Abstract
The nosocomial infections are a serious problem of Public Health at a world level, they rebound in the rates of morbi-mortality, they imply a social and economic burden for the patient and for the health systems. The World Health Organization
(WHO) starts the World Alliance for the Patient’s Security, to fight against the propagation from the infections associated
to the attention to the health, under the motto “Above all not to harm.” It emits simple measures of prevention on the
propagation of the infections, such the hands washing and also a complete analysis on diverse aspects of the hygiene of
the hands in a publication entitled “Guidelines from WHO about hand hygiene in sanitary attention.”
Key words: Patient’s security, nosocomial infections, hand washing, hygiene of the hands.
1 Secretaria Técnica de la Comisión Permanente de Enfermería, Secretaría de Salud.
Correspondencia. Mtra. María Elena Galindo Becerra. Dirección de Enfermería y Comisión Permanente de Enfermería de la Dirección General de Calidad
y Educación en Salud, de la Secretaría de Salud. Homero 213 Piso 13, Col. Chapultepec Morales, Delegación Miguel Hidalgo, C.P. 11570, México, D. F.
Correos electrónicos: [email protected] y [email protected].
36
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
Galindo–Becerra M. E.
La seguridad en la atención del paciente es entendida
como los procesos destinados a la prevención, la mitigación y la corrección de las consecuencias de los errores que
ocurren en el propio proceso de atención.
Dentro de las intervenciones médicas, de enfermería y
del personal de salud se pueden producir daños que en
ocasiones son irreversibles y por lo tanto, la calidad de la
atención se ve afectada.
La calidad es la resultante favorable de dos fuerzas
opuestas, siempre presentes: los beneficios y los riesgos.
Ninguna intervención en salud o enfermedad es inocua,
como consecuencia, la calidad depende siempre del
juego de estas dos fuerzas en cada una de las circunstancias.
Avedis Donabedian dice…..“La calidad de la atención
técnica consiste en la aplicación de la ciencia y la tecnología médica de manera que rinda el máximo beneficio para
la salud, sin aumentar con ello sus riesgos”.1 Si bien esa afirmación siempre ha estado presente, en el momento actual
la seguridad de los pacientes es un tema de preocupación
e interés que va en aumento y que se encuentra en el centro de debates públicos, debido al alto índice de errores,
eventos adversos o accidentes dentro del ámbito hospitalario, que son causas primordiales de muertes, invalidez,
desajustes económicos o juicios contra profesionales de la
salud e instituciones.
A Hipócrates de Cos (siglo V aC - siglo IV aC), se le atribuyó la frase de “Ante todo, no hacer daño” y es considerado
el padre de la medicina moderna, quien decía “El mantenimiento de la salud se efectúa a través de la dieta y la higiene”, estas ideas persistieron durante la Edad Media y el
Renacimiento.2
Florence Nightingale (1820-1910), notable enfermera
italiana, utilizó sus conocimientos matemáticos para calcular la tasa de mortalidad con los datos que había recolectado dentro del hospital; mostró que de cada 10 000
defunciones 1023 correspondían a enfermedades infecciosas. Concluyó que una mejora en los métodos sanitarios empleados, produciría la disminución en el número
de muertes dentro de los hospitales militares, ya que las
heridas producidas en la guerra eran sólo la sexta razón
de defunción a diferencia de las enfermedades como el
tifus, cólera y disentería, que ocupaban las tres causas principales por lo que la proporción de muertos era tan alta.
De haber continuado así, sin la sustitución frecuente de
tropas, las enfermedades por sí mismas habrían acabado
totalmente con el ejército británico en la guerra de Crimea.
Su teoría se centra en el medio ambiente; creía que un entorno saludable era necesario y es en 1906 que dio inicio
a una campaña para mejorar la calidad de los cuidados de
enfermería logrando bajar la tasa de mortalidad de 40% a
2% ofreciendo con esto seguridad a los pacientes de los
hospitales militares de Inglaterra.3
Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008
Por otro lado el Dr. Ignaz Phillipp Semmelweis médico ginecoobstetra húngaro (1818-1865) convencido que
existía una “materia cadavérica” que era transportada por
las manos de los médicos y estudiantes que tenían a su
cargo la atención de las madres en trance de parto y que
les generaba la fatal enfermedad de la fiebre puerperal,
propuso el uso de soluciones con cloruro de calcio para el
lavado de manos de los médicos antes de atender y examinar a sus pacientes, así como la desinfección de las salas
de parto, medida que dio inicio a mediados de mayo de
1847; anotó minuciosamente durante largas temporadas
el comportamiento de las muertes y descubrió que, con el
lavado de manos, éstas disminuían extraordinariamente.
Registró enormes diferencias en las tasas de mortalidad,
por ejemplo: de 12.11% en 1842 contra 1.28% en 1848.
Verificó el efecto fatal de la atención obstétrica por parte
de los estudiantes de medicina, en comparación con las
tasas menores entre las pacientes asignadas a las parteras,
quienes no tenían contacto con los estudios anatómicos
en cadáveres.4
Ha transcurrido más de un siglo y en las instituciones
de salud de todo el mundo se les ha dado poca o nula importancia a los eventos adversos, entre ellos las infecciones
nosocomiales que en la actualidad son un grave problema
de Salud Pública, ya que repercuten en las tasas de morbimortalidad, implican una carga social y económica para el
paciente y para el sistema de salud.
En 1999 el Instituto de Medicina en los Estados Unidos realizó una publicación titulada “Errar es de humanos:
construyendo un sistema más seguro de la salud”. Este libro contempla un estudio realizado en Colorado, Utah y
Nueva York en el que estiman que entre 44 000 y 98 000
norteamericanos mueren anualmente por errores que pudieron ser prevenibles en la práctica médica, cifras mayores
que las defunciones por SIDA (16 516), cáncer de mama
(42 297) o accidentes automovilísticos.5
La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó que
en los países desarrollados, entre 5 y 10% de los pacientes
hospitalizados por enfermedades agudas, contraen una o
más infecciones que no padecían ni estaban incubando en
el momento de ingresar, las cuales causan muertes, discapacidades, propician la resistencia a los antibióticos e incrementan los costos de atención. En los países en desarrollo
el riesgo oscila entre 2 y 20 veces más que en los países
desarrollados, en algunos casos supera el 25%. Estudios realizados en tres países de la OCDE, uno de ellos de ingresos
medianos mostraron perder un total de USD $ 7000 y 8200
millones a causa de las infecciones asociadas a la atención
de salud.6
En México se hospitalizan aproximadamente 6 millones 500 mil personas al año, de las cuales 10% (650 000)
adquiere una infección nosocomial, prolongando la estancia hospitalaria a 3300 días/cama; la mortalidad varía entre
37
5% (32 500) a 19% (123 000). A finales de la década de
1990 se crea la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica (RHOVE), primera organización en América Latina
que permite conocer el comportamiento de las infecciones
nosocomiales en las instituciones de salud a través de la
conformación con carácter de obligatoriedad de los Comités de Infecciones Nosocomiales responsables de identificar, investigar, prevenir y controlar las infecciones nosocomiales y llevar a cabo la vigilancia epidemiológica de
los casos, con base en los lineamientos establecidos por la
RHOVE y la aplicación estricta de la Norma Oficial Mexicana NOM-026-SSA2-1998 para la Vigilancia Epidemiológica,
Prevención y Control de las Infecciones.7
La etiología de las infecciones nosocomiales es multifactorial, alcanzando cifras alarmantes, tomando dimensiones
casi epidémicas, aunque en muchos de los casos son susceptibles de prevenir o controlar con métodos más sencillos,
efectivos e importantes, como es el caso del lavado e higiene de las manos que puede alcanzar un impacto hasta en
50% en la reducción de las infecciones nosocomiales.8
En la 55ª Asamblea Mundial de la Salud del 2002 se
aprobó una resolución en donde se invita a los países a prestar mayor atención al problema de seguridad del paciente
y a fortalecer la seguridad y vigilancia. En este contexto a
partir del 2005 la OMS, ministros, investigadores y pacientes
de todo el mundo, acordaron la puesta en marcha de la
Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, para luchar
contra la propagación de las infecciones asociadas a la atención a la salud. Bajo el lema “Ante todo, no hacer daño” se
plantearon seis proyectos para llevarse a cabo durante los
años siguientes. El proyecto “Seguridad para el paciente en
todo el mundo” se centraría durante 2005 y 2006 en las infecciones asociadas a la atención de la salud; abordarían el
problema con una campaña denominada “Atención limpia
es una atención más segura” y se publica un documento
titulado “Directrices de la OMS sobre Higiene de las Manos
en la Atención Sanitaria”, destinado a fomentar medidas
sencillas de prevención sobre la propagación de infecciones, problema mundial que afecta tanto a los países en desarrollo como a los países desarrollados. Lavarse las manos,
una acción muy sencilla, sigue siendo la medida principal
para reducir las infecciones asociadas a la atención sanitaria, la propagación de la resistencia a los antimicrobianos y
aumentar así la seguridad de la atención en todas las unidades hospitalarias, desde los complejos hospitales modernos,
hasta los puestos de salud más sencillos.9
La Comisión Conjunta y la Comisión Internacional Conjunta designadas como Centro Colaborador de la OMS sobre Soluciones para la Seguridad del Paciente, reunieron
en el 2007 a expertos y líderes en la materia y emitieron
nueve soluciones dirigidas a las necesidades de atención
de salud de los pacientes. La intención de estas soluciones, es que fueran atendidas por los estados miembros
38
de la OMS para ayudar a sus hospitales a evitar muertes y
lesiones prevenibles. El presidente de la Joint Commission
declaró: “Todos los países afrontan hoy tanto la oportunidad como el reto de traducir esas soluciones en acciones
concretas que efectivamente salven vidas”:
1. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos.
2. Identificación de pacientes.
3. Comunicación durante el traspaso de pacientes.
4. Realización del procedimiento correcto en el lugar del
cuerpo correcto.
5. Control de las soluciones concentradas de electrólitos.
6. Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales.
7. Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos.
8. Usar una sola vez los dispositivos de inyección.
9. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención a la salud.
Cada una de las soluciones incluye una serie de medidas
sugeridas para que sean retomadas e implantadas por los
estados miembros de la OMS.
El objetivo de la solución para la higiene de las manos es
la de transformar una sencilla acción en una estrategia más
amplia de prevención de las infecciones asociadas a la atención sanitaria, cuyas medidas sugeridas son las siguientes:
1. Promover la observancia de la higiene de las manos
como prioridad del establecimiento de atención sanitaria; esto requiere apoyo de los líderes, apoyo administrativo y recursos económicos.
2. Adoptar a nivel nacional, regional e institucional las
nueve recomendaciones de las Directrices de la OMS
sobre Higiene de las Manos en la Atención Sanitaria, en
especial lo relativo a la implementación de estrategias
multidisciplinarias y multimodales de mejora de la higiene de las manos, dentro de los establecimientos de
atención sanitaria que incorporen:
a) Abastecimiento de lociones sanitarias para las manos con base de alcohol, fácilmente accesibles, en
el punto de atención a los pacientes.
b) Acceso a un suministro de agua seguro y continuo
en todas las llaves/grifos y las instalaciones necesarias para llevar a cabo la higiene de las manos.
c) Educación de los trabajadores de la atención sanitaria, sobre las técnicas correctas de la higiene de las
manos.
d) Exhibición de recordatorios que promuevan la higiene de las manos, en el lugar de trabajo.
e) Medición del cumplimiento de higiene de las manos
a través de controles de observación y retroalimentación del desempeño a los trabajadores de la atención sanitaria.
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