Alertas Epidemiológicas 2011-2012

Alertas Epidemiológicas 2011-2012
Francesca Norman
Medicina TropicalEnfermedades Infecciosas
Alertas Epidemiológicas
 Introducción
 Europa (2)
 África
 América
 Asia (1)
 Oceanía
 Casos Importados (7)
Organización Mundial del Turismo
 Llegadas internacionales 2011:
 +4%
 980 M
 Europa: >500 M
 2012….1000 M
Llegadas de turistas internacionales: 1950-2020
Epidemia
 Epi=“sobre”
 Demos=“pueblo”
 Descripción de la salud comunitaria
 Una enfermedad afecta a un número de individuos superior al esperado en una
población durante un tiempo determinado
 =Brote epidémico/ brote
 Endemia-presencia habitual de una enfermedad en una zona geográfica
 Pandemia-extensión de la epidemia (varios continentes/ mundial)
Dr. John Snow, 1854
 Epidemia de cólera en Londres, primer estudio epidemiológico

Alerta epidemiológica
 Las Alertas epidemiológicas sirven para diseminar información sobre los últimos
eventos de salud pública de importancia nacional o internacional.
 La mayoría de estos eventos se deben a agentes infecciosos, aunque también
pudieran estar relacionados con mercancía/ alimentos contaminados, o ser de
origen químico o radionuclear.
Europa
 Se trata de una infección por un protozoo
intracelular
 No hay infecciones por protozoos
intracelulares en Europa
 Esta infección se transmite por picadura
de garrapata Hyalomma marginatum
 Esta infección se transmite por picadura
de mosca
 Se trata de una infección por un protozoo
intracelular
 No hay infecciones por protozoos
intracelulares en Europa
 Esta infección se transmite por picadura
de garrapata Hyalomma marginatum
 Esta infección se transmite por picadura
de mosca
Malaria en Europa
 2010: 5 países región Europea OMS con casos de
malaria autóctona: Azerbaiyán, Kirguistán,
Tayikistán, Turquía, Uzbekistán
 P. vivax
 Malaria erradicada desde el año 1975 en los
países de la UE/EEE
 Presencia de mosquitos Anopheles sp. pero no
documentada transmisión local mantenida
 Objetivo: eliminación en 2015
 Casos autóctonos región europea:
 32 394 casos (2000)
 176 (2010)
 21 mayo-26 octubre: 61 casos P. vivax en Grecia
 33 en ciudadanos griegos sin antecedentes de viaje zona endémica, mayoría en Evrotas, distrito
de Lakonia.
 28 casos en trabajadores inmigrantes en Evrotas: 19 Pakistán, 2 Afganistán, 5 rumanos (2
diagnosticados en Rumania), 1 marroquí y 1 polaco.
 CDC europeos: no recomendaban profilaxis anti-palúdica a viajeros
 CDC americanos (25 octubre 2011), evidencia transmisión mantenida en Lakonia,
recomendaban profilaxis.
 No nuevos casos en zona de Laconia desde principios de noviembre, CDC Americanos
(16 diciembre) retiraban recomendaciones de profilaxis (en total 63 casos, todos por P.
vivax)
P. vivax en Grecia
 Grecia libre de malaria desde 1974
 Casos aislados en población local
 Presencia de A. atroparvus, A. sacharovi, A.
superpictus - vectores competentes de P.
vivax
Sarampión enero-diciembre 2011
 >30 000 casos en 29 países
 >90%: Francia, Italia, Rumanía, España, Alemania
Sarampión enero-febrero 2012
Ucrania
 24 abril 2012: >8000 casos en 6 distritos
 Desde enero 2008 en Francia: >22000 casos de sarampión
 9 fallecidos (7 inmunodeprimidos/ 2 inmunocompetentes; 1 inmunodeprimido- no exantema)






29a, fiebre, tos, pancitopenia. BMI: 17,5
Rx: infiltrados bilaterales
Traslado a UVI: distrés respiratorio
No datos de inmunosupresión en estudio realizado
No mejoría con a/b, antifúngico, aciclovir
IgM sarampión +….EXITUS

PCR sarampión en saliva +, pruebas en suero, MO, BAL: RNA sarampión (genotipo D4)
 No exantema
 No vacunada
 Flavivirus (complejo antigénico de la Encefalitis Japonesa)
 “Virus del Viejo Mundo” (Africa, Europa…)
 Extensión en el Nuevo Mundo (Canadá-Venezuela)
 Europa: finales noviembre finalizaba temporada de transmisión del virus West Nile
(WNV)
 Primeras infecciones en julio (en Rumania y la Federación Rusa)
 Enero 2012:











Grecia: 69
Hungría: 3
Italia: 14
Rumania: 10
Albania: 2
Macedonia: 4
Israel: 34
Federación Rusa: 153
Túnez: 3
Turquía: 3
Ucrania: 8
Fiebre Hemorrágica de Crimea- Congo
 Nairovirus, familia Bunyaviridae
 Transmisión: picadura garrapata, contacto sangre/tejidos contaminados,
nosocomial
 MORTALIDAD ELEVADA
 Hospedadores (virus/garrapata): liebres, erizos, vacas, ovejas, cabras…
 ECDC: en Europa casos humanos en Albania, Bulgaria, Kosovo, Turquía,
Grecia y países de antigua Unión Soviética
FHCC en Europa
 Re-emergencia en SE/E Europa atribuida a cambios climáticos, ecológicos y
factores antropogénicos (prácticas de agricultura, desplazamiento del ganadohospedador)
 Distribución geográfica de la enfermedad→ distribución geográfica de
garrapata Hyalomma
 H. marginatum en España (Francia, Italia, Portugal)
 Hasta el momento no descrito virus, ni casos, en Mediterráneo…
 Detección de virus de FHCC en garrapatas H. lusitanicum en Cervus elaphus en





zona de Cáceres
Demuestra por primera vez circulación del virus en el suroeste de Europa
Cepa similar a virus de Mauritania y Senegal (diferente a aislados del este de
Europa)
Sugiere introducción del virus desde el norte de África…
Aves (migratorias) : hospedadores de H. marginatum
Conejos, ciervos…: hospedadores de H. lusitanicum, no se
desplazan…posibilidad de existencia del virus desde hace años…?
 Filovirus pueden producir fiebre hemorrágica en humanos y
otros primates
 Familia Filoviridae, 2 géneros:
 Marburgvirus (varias cepas del Marburgvirus del Lago Victoria)
 Ebolavirus
 Sudan
 Zaire
 Ivory Coast
 Reston
 Bundibugyo
¿Qué filovirus no parece ser
patogénico en humanos?
 Marburg
 Ebola Sudan
 Ebola Reston
 Todos los filovirus son patogénicos para los humanos
¿Qué filovirus no parece ser
patogénico en humanos?
 Marburg
 Ebola Sudan
 Ebola Reston
 Todos los filovirus son patogénicos para los humanos
 Reston: no patogénico en humanos (sí en primates no
humanos), endémico en Filipinas
 Otros filovirus:
 Patogénicos en primates (incl humanos)
 Endémicos en África
 Murciélagos implicados como reservorio y vector (no suelen
enfermar)
 2002: muerte repentina de colonias de murciélagos Miniopterus schreibersii en España,
Francia y Portugal
 Murciélagos muertos en la Cueva del Lloviu en Asturias: cambios compatibles con
neumonía viral
 Se analizaron muestras para lyssa-, paramyxo-, henipa-, corona-, herpes- y filovirus…
 Se detectó nuevo filovirus, LLOV, (PCR) en varios murciélagos y en otros de la misma
especie recuperados de cuevas en Cantabria.
 No establecida clara relación causal, parece que virus es patógeno para los murciélagos:
 LLOV en población de M. schreibersii afectada y no en M. schreibersii sanos ni otras especies
(Myotis myotis) en mismas cuevas en Cantabria.
 Virus en muestras pulmonares y esplénicas con infiltrados celulares compatibles con infección
viral en murciélagos afectados.
 Filovirus puede causar enfermedad en los murciélagos (infecciones por marburgvirus y
ebolavirus en murciélagos no se han asociado con enfermedad)
 LLOV genéticamente distinto a otros filovirus
 Sería el primer filovirus detectado en Europa no importado desde zonas endémicas de
África
 Aunque: M. schreibersii especie de origen subtropical capaz de efectuar largos
desplazamientos estacionales
 Distribución de Miniopterus schreibersii
 Importancia de estudiar la diversidad y distribución de los
filovirus.
África
 OMS: África: 1 enero- 11 marzo: brotes enfermedad meningocócica en 15 distritos de





Benin, Burkina Faso, Chad, Costa de Marfil y Ghana.
Vigilancia especial en 14 países del cinturón de meningitis de África sub-Sahariana
(Benin, Burkina Faso, Camerún, Chad, Costa de Marfil, Etiopía, Ghana, Mali, Niger,
Nigeria, la República Centroafricana, la R.D. Congo, Sudán y Togo).
En estos países: >6600 casos sospechosos (639 casos mortales)
Principal patógeno Nm serogrupo W135.
NmA había sido principal serogrupo en epidemias en África sub-Sahariana…desde el año
2002 ya se registraban brotes por NmW135
En marzo: Francia y Suiza diagnosticados 6 casos importados de enfermedad
meningocócica invasora (principalmente artritis) por NmW135. De estos viajeros, 3
regresaron de Mali, 2 de Senegal y 1 había estado en Benin.
 Vacunación a viajeros a cinturón de la meningitis (vacuna tetravalente ACYW135).
País
Casos sospechosos de
Muertes
meningitis
Principal patógeno
implicado
Distritos afectados por
la epidemia
Benin
381
38
NmW135
3
Burkina Faso
1 966
212
NmW135
2
Chad
1 043
67
NmA
6
Costa de Marfil
281
39
NmW135
1
Ghana
369
37
NmW135
3
América
 Nuevo Orthobunyavirus capaz de producir enfermedad en humanos
 Virus Oropouche (ORO):uno de los pocos virus del género





Orthobunyavirus de la familia Bunyaviridae que son patogénicos para los
humanos.
Análisis filogenéticos de cepas similares a ORO aisladas en muestras de
pacientes febriles de Iquitos, permitieron identificación de un
reasortante del virus ORO, denominado virus Iquitos (IQT).
IQT se aisló en 1999 en un varón de 13 años con fiebre, cefalea, dolor
ocular, artromialgias y diarrea (causante de brotes de “Fiebre de
Oropouche” durante 2005 y el 2006 en Iquitos).
Cuadro clínico similar
Parece que infección previa por ORO virus no confiere protección
frente virus IQT.
¿Virus IQT ha reemplazado al virus ORO en Iquitos?...no se han
detectado casos de infección por virus ORO en la zona desde 1999…
Nuevos Virus
 Nuevo arenavirus, roedores
 Chiapas: brote de fiebre hemorrágica con elevada mortalidad en 1967
 Se postula OCEV como agente etiológico del brote y como causa de
cuadros febriles similares a dengue en Chiapas
Asia
¿Qué representa la
foto?
(China)
 Secuelas neurológicas tras brote de virus Nipah
 Niños vacunados frente a polio, marcados detrás de la oreja
 Campaña de pruebas de audiometría en afectados por intoxicación
por melamina
 Miembros de una familia afectados de rubeola congénita
¿Qué representa la
foto?
(China)
 Secuelas neurológicas tras brote de virus Nipah
 Niños vacunados frente a polio, marcados detrás de la oreja
 Campaña de pruebas de audiometría en afectados por intoxicación
por melamina
 Miembros de una familia afectados de rubeola congénita
 Vacunación frente a la polio en China (vacunados marcados
con tinta indeleble detrás de la oreja)
Polio
 China: agosto- septiembre 2011
 Poliovirus salvaje tipo 1 (WPV1): relacionado genéticamente




con virus que circulan en Pakistán (transmisión WPV1 a
escala nacional, y registrado en 2011 único caso de toda Asia
de WPV3-cepa que está a punto de ser eliminada en el
continente)
18 afectados (1 fallecido)
Mayoría: <3 años, 19-31a
último caso de WPV en China en 1999 (importado de la
India)
último caso autóctono en China en 1994
Oceanía
Virus Ross River
 Alphavirus, familia Togaviridae
 Fiebre, exantema, afectación articular (“poliartritis epidémica”)
 Vector: Aedes, Culex
 Australia: enero-marzo > 630 casos en el oeste de Australia y
Tasmania (x2 comparado con 2011).
 Atribuido a fuertes lluvias e inundaciones (zonas de agua estancada,
favorecen la cría de mosquitos).
 Medidas frente picaduras del mosquito.
 Virus no restringido al territorio australiano: casos en Indonesia, Papúa
Nueva Guinea y algunas islas del Pacífico.
Casos importados
Cuadro agudo en viajeros
sanos
¿Con qué factor de riesgo o de exposición se
asocia esta infección?
 Caminar descalzo
 Baños de agua dulce
 Ingesta de marisco poco cocinado
 Contacto con murciélagos
¿Con qué factor de riesgo o de exposición se
asocia esta infección?
 Caminar descalzo
 Baños de agua dulce
 Ingesta de marisco poco cocinado
 Contacto con murciélagos
Histoplasmosis importada
 Reino Unido: histoplasmosis pulmonar aguda, estudiante,





Uganda (julio 2011)
Zona forestal oeste del país (frontera R.D. Congo)
Estudio insectos, primates y murciélagos de la zona
Grupo de 24 personas: otras 8 personas (exposición a
murciélagos) diagnosticadas de histoplasmosis en Reino
Unido, Austria, Suiza, Holanda, Suecia, Polonia, Sudáfrica y
Madagascar
En dos se sospechó tuberculosis inicialmente
Otro del grupo (holandés) diagnosticado de tuberculosis
miliar en Kenia
Histoplasmosis en viajeros
 Actividades de riesgo: visitas a
cuevas, contacto con
murciélagos/pájaros, tierra, zonas
en construcción
 Puede ser enfermedad leve/ autolimitada en pacientes sanos
 Enfermedad severa diseminada en
inmunodeprimidos
Estas son las banderas de:
 Togo, Camerún y Francia
 Uganda, Togo, Francia
 Malí, Etiopía y Francia
 Malí, Camerún y Rusia
Estas son las banderas de:
 Togo, Camerún y Francia
 Uganda, Togo, Francia
 Malí, Etiopía y Francia
 Malí, Camerún y Rusia
 Francia: VIH-1 grupo N (adquirida en Togo) en viajero
El VIH-1 se clasifica en 4 grupos: M, O, N y P
 Grupo M se divide en al menos 9 subtipos (o clades) diferentes: A, B, C, D, F, G, H, J y
K.
 Grupo N del VIH-1:






Descubierto en Camerún 1998
Extremadamente raro
Parece que se ha extendido de Camerún a Togo y posteriormente a Europa. ..
¿Fenómeno aislado o extensión importante de este grupo en África del oeste y otras zonas
como Europa?
Relevancia: caso descrito debutó con una primoinfección con síntomas graves y
posteriormente tuvo un deterioro rápido de las cifras de CD4.
 Adecuada vigilancia epidemiológica de todos los grupos del VIH…
Holanda
 Mujer 58 años, debuta con fiebre, vértigo, hipersensibilidad
acústica, cefalea. Viaje a Austria y Alemania unas semanas
antes (verano). Lesión cutánea glúteo derecho (picadura).
 Varón de 40 años, fiebre, cefalea, visión borrosa, hipoacusia.
Viaje reciente a Austria (verano). Lesión picadura cuello.
Con respecto a esta infección:
 Se transmite por picadura de mosquitos Culex sp.
 Lo más probable es que esta infección la hayan adquirido en
Holanda, y no durante el viaje
 Existe una vacuna pero es muy poco efectiva
 Está producida por un flavivirus
Con respecto a esta infección:
 Se transmite por picadura de mosquitos Culex sp.
 Lo más probable es que esta infección la hayan adquirido en
Holanda, y no durante el viaje
 Existe una vacuna pero es muy poco efectiva
 Está producida por un flavivirus
 Holanda: 2 casos de encefalitis




transmitida por garrapatas (ETG) en
viajeros
Antecedente de picadura de garrapata
durante un viaje a Austria (zona
endémica)
Incluir en el diagnóstico diferencial de
la afectación neurológica en viajeros
que regresan de zonas endémicas
(especialmente si factores de riesgo).
Medidas frente picaduras de garrapatas
Vacunación (estancia prolongada en
zonas forestales/ con abundante
vegetación de áreas endémicas,
especialmente en los meses de mayo a
noviembre cuando aumentan las
poblaciones de garrapatas)
 ¿Expansión geográfica? Subtipo virus de encefalitis centroeuropea en toda
Europa: salvo Bélgica, Luxemburgo, Holanda, Portugal, España y Reino
Unido (OMS)
 Medidas preventivas
 Vacunación
Rabia importada
Italia: caso mortal de rabia importada
Varón, 40 años, atacado por perro, Kanpur, NE India
Profilaxis post-exposición con vacuna, no inmunoglobulina
Fiebre…Coma… y exitus en nov 2011
Aprox. 1/3 muertes por rabia a nivel mundial en la India, mayoría en
zonas rurales.
 Se puede prevenir la muerte con profilaxis post-exposición adecuada.
 Problema de escasez de Ig /vacuna en zonas endémicas pobres en
recursos.





Rabia
 América Latina
 OPS: casi eliminada rabia humana transmitida por perros…
 (Casos de rabia humana transmitida por perros en Bolivia, Brasil,





Guatemala, Haití y Perú)
Rabia humana transmitida por murciélagos: problema emergente
2011: rabia humana transmitida por murciélagos en Ecuador y
Perú.
Murciélagos infectados con virus de la rabia en Argentina, Brasil,
Chile, Cuba, Costa Rica y Honduras.
Asegurar disponibilidad de vacuna e inmunoglobulina
Reforzar vigilancia y control de murciélagos
Rabia canina
 Francia: perro 3 meses, importado ilegalmente desde
Marruecos, a través de España.
 Dueños, familiares y contactos: tratamiento post-exposición
 Se estimó que ninguna persona tuvo contacto directo con el
perro en España.
 Desde 2001, importación ilegal de 9 perros con rabia: en todos menos dos desde
Marruecos, transportados a través de España. Otro desde el sur de España- virus aislado
similar a cepas marroquís. Otro: importado desde Gambia y a través de Bélgica a
Francia
 En relación con estos 9 animales: de 2 a 187 personas PPE/ episodio.
 Ningún caso de rabia humana autóctona en Francia continental desde 1923
Rabia canina
 Holanda: primer caso de rabia canina desde 1998.
 Cachorro de 8 meses importado desde Marruecos a través de
España.
 Legislación de UE: vacunar frente a la rabia y mantener en
cuarentena
 En este caso no se respetaron normas: 48 contactos en 3
países; 45 precisaron profilaxis post-exposición, se
sacrificaron 3 animales (incluido perro índice)
 RIESGO ASOCIADO A IMPORTACIÓN ILEGAL DE
PERROS A ZONAS LIBRE DE RABIA
 J Clin Virol 2012
 Alemania: caso de ***** adquirido en Bali, Indonesia,




turista, tras estancia de 2 semanas en la isla,
A los 2 días del regreso: cuadro febril inespecífico autolimitado de 3 días de duración.
Tras otros 4 días fiebre, alteraciones del lenguaje y ataxia
Recuperación
No vacunada
 Cuadro de encefalitis, transmisión por picadura de mosquito
 Cuadro de encefalitis, transmisión por mordedura de perro/
gato
 Existe una vacuna pero la eficacia es muy baja
 Esta infección tiene distribución mundial, más frecuente en
zonas tropicales/ subtropicales
 Cuadro de encefalitis, transmisión por picadura de mosquito
 Cuadro de encefalitis, transmisión por mordedura de perro/
gato
 Existe una vacuna pero la eficacia es muy baja
 Esta infección tiene distribución mundial, más frecuente en
zonas tropicales/ subtropicales
Burchard et al, 2009, adaptado de Tsai et al, 1999
 Vacunación para viajeros con estancia ≥ 1 mes en zonas endémicas en época de
transmisión
 Considerar vacunación
 Viajeros <1 mes, zona rural, actividades de riesgo
 Viajeros a zona con brote activo
 Viajeros a zona endémica con itinerario incierto
 Generalmente no recomendada para viajeros de corta estancia a zonas urbanas
o zonas fuera de estación de transmisión
 Medidas anti-mosquitos
Fiebre de Lassa
 2011
 Notificado primer caso importado en Suecia
 Mujer sueca (cooperante): caso adquirido en oeste de Africa
Fiebre de Lassa
 Producida por un arenavirus del viejo mundo
 Se transmite por contacto con roedores infectados
 Algunas infecciones pueden cursar con síntomas leves
 Todas ciertas
Fiebre de Lassa
 Producida por un arenavirus del viejo mundo
 Se transmite por contacto con roedores infectados
 Algunas infecciones pueden cursar con síntomas leves
 Todas ciertas
Sobre la enfermedad representada en las fotos:
 Es endémica en América Latina (desde el sur de EEUU al norte de
Chile y Argentina) y en Asia
 Se transmite mediante picadura de artrópodo (mosca)
 Suele cursar con clínica leve y auto-limitada que no precisa
tratamiento específico
 Existe una vacuna viva atenuada disponible para uso en viajeros
Sobre la enfermedad representada en las fotos:
 Es endémica en América Latina (desde el sur de EEUU al norte de
Chile y Argentina) y en Asia
 Se transmite mediante picadura de artrópodo (mosca)
 Suele cursar con clínica leve y auto-limitada que no precisa
tratamiento específico
 Existe una vacuna viva atenuada disponible para uso en viajeros
 Caso importado de infección por T. brucei rhodesiense en un
viajero que debutó con fiebre 3 días tras regresar de un viaje
a Kenia (en reserva de Masai Mara 7-9 febrero). Chancro
indoloro en miembro superior izquierdo
Trypanosomiasis africana
 Alemania: diagnosticado un caso en un viajero que debutó
con fiebre y cefalea al regreso de Kenia. También había
visitado Masai Mara, 18- 19 enero 2012. Escara de
inoculación en la tibia.
 HAT en viajeros:
 cuadro febril agudo
 +/- chancro
 +/- exantema
 Puede debutar con: diarrea, hepatomegalia, ictericia
 Adenopatías (signo de Winterbottom) y alteraciones del sueño, infrecuentes
en viajeros
 HAT en Inmigrantes:
 clínica más parecida a pacientes de zona endémica
 fiebre de bajo grado
 alteraciones neurológicas y psiquiátricas (…estadio 2)
 Se trata de una infección por un nematodo intracelular
 La infección muscular es muy frecuente
 La afectación intestinal puede cursar de forma asintomática
 Las infecciones sintomáticas se tratan con ivermectina con
buenos resultados
 Se trata de una infección por un nematodo intracelular
 La infección muscular es muy frecuente
 La afectación intestinal puede cursar de forma asintomática
 Las infecciones sintomáticas se tratan con ivermectina con
buenos resultados
 32 casos sospechosos de sarcocistosis muscular aguda en
viajeros que regresaron de la Isla de Tioman (Malasia),
verano 2011
 Fiebre, mialgias, eosinofilia, elevación CPK
 Mayoría: diagnosticados en Alemania (Europa, N. América,
Asia)
 Biopsia muscular (n=2): Sarcocystis spp.
Sarcocystis spp.
 Protozoo intracelular
 Humano hospedador definitivo de Sarcocystis
hominis y S. suihominis al ingerir carne de vaca
o cerdo contaminada y poco cocinada
 SARCOCISTOSIS INTESTINAL:
asintomática +/- gastroenteritis
 Si humano hospedador intermediario (ingesta
de ooquistes o esporoquistes en
alimentos/agua contaminados con heces de
animal depredador infectado), diseminación a
músculo liso, esquelético, cardiaco:
SARCOCISTOSIS MUSCULAR
 <100 casos de sarcocistosis muscular humana
publicados
 No tto
 Precauciones con agua/ alimentos
Conclusiones
 Enfermedades infecciosas/ transmisibles no respetan
fronteras
 Países desarrollados: morbimortalidad debida a estas
enfermedades ha disminuido, objetivo es prevenir reemergencia/ importación
 Países menos desarrollados: prioridad es detección
precoz de brotes, minimizar morbimortalidad y
extensión
Gracias…..