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El enfoque ABC para la
prevención de la transmisión sexual del VIH
Preguntas comunes y respuestas
Contenido
Derechos Reservados Febrero 2007
Con respecto al contenido técnico de esta publicación en español, Visión Mundial
certifica que la misma es verdadera y exacta en relación a la original, no se han hecho
cambios o ediciones, no se ha incluido material adicional y ninguna parte ha sido
borrada de la versión original.
Agradecimientos................................................................................v
Este documento puede ser reproducido total o parcialmente, siempre y cuando no
sea alterado y se asignen los créditos correspondientes asegurando que los publicadores reciban el reconocimiento respectivo. Puede obtener el documento electrónicamente en el portal de Internet de Visión Mundial www.visionmundial.org y de
CCIH www.ccih.org, también puede ordenar ejemplares impresos a cualquiera de
esas organizaciones.
Abreviaturas y siglas................................................................ ix
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Publicado originalmente en inglés en febrero de 2007
Biblioteca del Congreso Número: 2006932109
Libro Estándar Internacional Número: 1-932864-96-2
Traducción: Carlos Alonso Vargas
Supervisión y revisión final: Ramón Jeremías Soto, MD, MHS, Asesor Regional de
VIH/SIDA, Oficina Regional de Visión Mundial para América Latina y Caribe.
Los hallazgos, opiniones, interpretaciones y conclusiones expresadas en este documento son responsabilidad exclusiva de los autores y no necesariamente reflejan el
punto de vista de Vision Mundial.
Julio 2007
Comentarios y sugerencias...................................................... viii
Introducción............................................................................. 1
Resumen de preguntas comunes y respuestas sobre el enfoque ABC para la prevención del VIH................................... 9
Preguntas comunes y respuestas acerca del enfoque ABC
para la prevención del VIH................................................... 21
1 ¿Qué es el enfoque ABC para la prevención del VIH?......21
2. ¿Qué evidencias existen a favor del enfoque ABC?..........22
3. ¿No son importantes todos los aspectos del enfoque ABC?
¿Por qué los proponentes del enfoque ABC suelen enfatizar
la abstinencia y la fidelidad y no consideran el uso del
preservativo como una opción igualmente válida?..................27
4. ¿Son eficaces los preservativos en contra del VIH/sida?...28
5. ¿Se deben promover los preservativos solo entre
poblaciones expuestas a alto riesgo tales como trabajadoras del
sexo y conductores de camiones? ¿No es que todo el mundo
necesita preservativos? ...........................................................37
6. El proveer información acerca de los preservativos
¿Conduce a una actividad sexual más precoz o más frecuente
entre los jóvenes?.....................................................................41
7. ¿Exige el enfoque ABC una norma de conducta que no es
realista?....................................................................................44
8. ¿Es poco realista el enfoque ABC para las mujeres?.........49
9. ¿Toma en cuenta el enfoque ABC ciertas realidades locales
tales como la desigualdad social y de género, la pobreza y los
impedimentos culturales para el cambio conductual?.............52
10.¿Es el enfoque ABC demasiado simplista?........................54
11.¿Contribuye el enfoque ABC a la estigmatización y
marginación de las personas que viven con VIH (PVVIH)?...59
12.¿Ha impuesto el PEPFAR el enfoque ABC a la gente en el
mundo en vías de desarrollo?..................................................61
13.¿Está el PEPFAR promoviendo la abstinencia y la fidelidad
a expensas de los preservativos?.............................................62
14.Un estudio reciente sugería que los preservativos y la
mortalidad derivada del sida —y no la abstinencia ni la
fidelidad— eran lo que había causado el descenso de la
prevalencia del VIH en Uganda. ¿Quiere eso decir que el
enfoque ABC no funcionó en Uganda, después de todo?........64
15.Incluso si el enfoque ABC sí funcionó en Uganda, ¿Qué
evidencias hay de que podría funcionar en otros países?........67
16.En una epidemia madura, un gran porcentaje de las nuevas
infecciones de VIH pueden darse en parejas serodiscordantes.
¿Cómo puede el enfoque ABC detener la transmisión entre esas
parejas?....................................................................................72
Conclusión............................................................................... 74
Referencias............................................................................... 77
Estudios adicionales relevantes................................................ 85
Agradecimientos
Este documento es una iniciativa del Grupo de Trabajo sobre Prevención de VIH y Comportamientos en Salud de Christian Connections for International Health (CCIH). CCIH es una
asociación de 70 organizaciones cristianas, 10 organizaciones
seculares afiliadas y 350 individuos que trabajan en salud internacional. La misión de CCIH es promover la salud internacional
y la salud completa desde una perspectiva cristiana, proveyendo
recursos de información orientados al campo y un foro que facilita la discusión, el trabajo en red y el compartir entre un espectro
de organizaciones e individuos cristianos que trabajan en salud
internacional.
El Dr. Edward C. Green es el autor principal de esta publicación. El Dr. Green es Investigador Científico Principal en la
Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard y Director del Proyecto de Investigación para la Prevención del Sida en
el Centro Harvard para Estudios en Población y Desarrollo. Actualmente funge tanto en el Consejo Asesor Presidencial para el
VIH/sida como en el Consejo Asesor de la Oficina de Investigación sobre Sida, Departamento de Salud y Servicios Humanos de
los Estados Unidos de América. Durante los últimos 20 años el
Dr. Green ha desarrollado, evaluado e implementado programas
de prevención de VIH/sida en África, Asia, América Latina y el
Caribe. Es autor de Rethinking AIDS Prevention: Learning from
Successes in Developing Countries (Praeger, 2003) y de AIDS
and STDs in Africa (1994), además de otros libros.
Allison Herling, MSPH, también contribuyó significativamente a la redacción de este documento. La Sra. Herling es Catedrática de Investigación en el Proyecto de Investigación para
la Prevención del Sida del Centro Harvard para Estudios en Po-vii-
blación y Desarrollo. Ha trabajado para CCIH, Catholic Relief
Services, el Proyecto Sinergia financiado por USAID, y MSCI.
Su trabajo la ha llevado a Uganda, Kenia, Marruecos, Jamaica,
Zimbabwe y Mozambique.
Este documento fue revisado y refinado por los miembros del
Grupo de Trabajo sobre Prevención de VIH y Comportamientos
en Salud de CCIH. El Grupo de Trabajo quisiera agradecer a las
siguientes personas por la revisión de este documento. Su experiencia contribuyó sobremanera al desarrollo del mismo, aún
cuando su inclusión en esta lista no implica que cada uno de ellos
endose el contenido final de este documento.
• Dorothy Brewster-Lee, MD, MPH, Vicepresidenta, Christian
Connections for International Health
• Cynthia Calla, MD, MPH, Directora Ejecutiva, Recursos sobre Sida LifeRise
• Ken Casey, Representante Especial para el Presidente, Iniciativa Esperanza sobre VIH/sida, Visión Mundial Internacional
• Sharon Franzén, Asociada de Programa, Christian Connections for International Health
• Helene D. Gayle, MD, MPH, Presidenta y Directora Ejecutiva, CARE EUA
• Szymon Grzelak, PhD, Vicepresidente, Fundación Homo Homini Charles de Foucauld, Polonia
• Norman Hearst, MD, MPH, Catedrático, Universidad de California, San Francisco
• Douglas Kirby, PhD, Investigador Científico Principal, ETR
Associates
• Hanna Klaus, MD, Directora Ejecutiva, Centro de Planificación Familiar Natural de Washington, D.C. y del Programa Teen
STAR
• Purnima Mane, Directora de Políticas, Evidencias y Relaciones de Colaboración, Programa Conjunto de las Naciones Unidas
sobre el VIH/Sida (ONUSIDA)
• Ray Martin, Director Ejecutivo, Christian Connections for International Health
-viii-
• W. Henry Mosley, MD, MPH; Catedrático, Departamento de
Población y Salud Reproductiva y Familiar, Escuela de Salud
Pública Bloomberg de la Universidad de Johns Hopkins
• Carrie Miller, Asesora Técnica en VIH/Sida, Departamento de
Calidad y Apoyo de Programas, Catholic Relief Services
• Elaine M. Murphy, PhD, Académica-Residente, Buró de Referencia de Población
• Charles Ndungu, Oficial de Programa, Centro para la Democracia y el Desarrollo, Universidad de Massachusetts
• Julie Pulerwitz, ScD. Directora de Investigación, Horizons
Program/Consejo de Población, en préstamo de PATH
• Gordon Raley, Director de Políticas Públicas, Family Health
International
• Ed Scholl, Director Adjunto, Programa YouthNet, Family
Health International
• Will Story, MPH, Asesor Técnico en Supervivencia y Salud
Infantil, Comité Cristiano Reformado de Auxilio Mundial
• Laura van Vuuren, Asesora Técnica Principal en VIH y Sida,
Northwest Medical Team
-ix-
Comentarios y sugerencias
Los autores y el Grupo de Trabajo sobre Prevención de VIH y
Comportamientos en Salud de CCIH le invitan a expresar sus
comentarios, críticas y sugerencias para futuras publicaciones y
proyectos. Usted puede contactar al Dr. Green en egreendc@aol.
com, y a la Sra. Herling en [email protected]. El Grupo de
Trabajo sobre Prevención de VIH y Comportamientos en Salud
de CCIH puede ser contactado en [email protected]. También puede
enviar sus comentarios por correo ordinario a Christian Connections for International Health (1817 Rupert St., McLean, Virginia, 22101, EUA), o a Medical Service Corporation International
(1716 Wilson Blvd. Arlington, Virginia, 22209, EUA).
Abreviaturas y siglas
ABC
ARV
CCIH
CM
CPN
CPV
EDS
EUA
ITS
OBF
OGAC
OMS
ONUSIDA
PVVIH
TAR
UNFPA
USAID
-x-
Abstenerse, ser fiel, o usar preservativos
(por sus siglas en inglés)
Medicamento antiretroviral
Christian Connections for International Health
Circuncisión masculina
Clínica prenatal
Consejería y prueba voluntaria
Encuestas demográficas y de salud
Estados Unidos de América
Infección de transmisión sexual
Organización basada en la fe
Oficina de Coordinación Mundial de Sida
de los EUA (por sus siglas en inglés)
Organización Mundial de la Salud
Programa Conjunto de las Naciones
Unidas sobre el VIH/Sida
Personas viviendo con VIH
Terapia antiretroviral
Fondo de Población de las Naciones Unidas
Agencia de los EUA para el Desarrollo
Internacional (por sus siglas en inglés)
-xi-
Introducción
El enfoque ABC —siglas en inglés de “Abstenerse, Ser fiel, o
usar Preservativos”— ha sido tema de mucha atención y controversia en años recientes, al convertirse en la política del mayor
plan de alivio al sida en la historia de la pandemia. En enero
del 2003 los Estados Unidos de América comprometió 15.000
millones de dólares para el sida a nivel mundial bajo el Plan de
Emergencia del Presidente de los EUA para el Alivio del Sida
(PEPFAR). Recientemente la Agencia de los EUA para el Desarrollo Internacional (USAID) ha adoptado el enfoque ABC como
modelo de prevención del VIH para las epidemias generalizadas,
usando como modelo el éxito de Uganda. En el 2003, el PEPFAR también adoptó el enfoque ABC. El primer documento de
estrategia preventiva del PEPFAR que se emitió, anunció que la
“eliminación de riesgos” sería la “piedra angular” de prevención
bajo el PEPFAR1. La eliminación de riesgos, llamada también
“evitación de riesgos”, se refiere a la abstinencia sexual y la fidelidad sexual mutua de pareja, entre dos personas no infectadas.
La reducción de riesgos, por otro lado, se refiere a estrategias
tales como el uso del preservativo que reducen pero no eliminan
el riesgo de transmisión sexual. El PEPFAR, a través del enfoque
ABC2, combatiría el sida en ambas formas. La Oficina de Coordinación Mundial de Sida de los EUA (OGAC) posteriormente
emitió orientaciones ulteriores sobre el enfoque ABC. Aunque
esas orientaciones han aclarado el enfoque de prevención que
Oficina del Coordinador Mundial de Sida de los Estados Unidos para el Alivio del
Sida. The President’s Emergency Plan for AIDS Relief: U.S. Five-Year Global HIV
AIDS Strategy. Washington, D.C., feb. 2004.
2
Oficina del Coordinador Mundial de Sida de los Estados Unidos para el Alivio
del Sida. ABC Guidance for United States Government In-Country Staff and Implementing Partners Applying the ABC Approach to Preventing Sexually Transmitted
HIV Infections within The President’s Emergency Plan for AIDS Relief. Washington,
D.C., marzo 2005.
1
2
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
van a seguir los programas que están bajo el PEPFAR, sigue habiendo un grado considerable de confusión y controversia. La
evidencia y la aplicación apropiada del enfoque ABC para la prevención del VIH siguen siendo ampliamente malinterpretadas y
malentendidas.
los elementos del ABC, otorgando diversos niveles de prioridad a
los respectivos elementos, según el tipo y la etapa de la epidemia
de VIH/sida.
El Grupo de trabajo sobre Prevención de VIH y Comportamientos en Salud de Christian Connections for International
Health (CCIH) ha reconocido la necesidad de un documento que
explique el enfoque ABC para la prevención del VIH, que presente claramente las evidencias de tal enfoque, y que reaccione a
críticas comunes con evidencias empíricas. La propia CCIH ha
decidido usar el término “ABC-plus” para denotar un enfoque
de prevención del VIH que enfatiza las conductas ABC y que
también aborda los efectos que sobre la conducta sexual tienen
el género, la pobreza, la violencia, el estigma y la discriminación.
Este término, en efecto, recoge el programa completo del cual
fue pionera Uganda. Sin embargo, en este documento vamos a
usar el término ampliamente reconocido “ABC” porque ese es el
término que se está debatiendo, incluso si a veces el “ABC” se
presenta como algo bastante diferente del verdadero enfoque que
desarrolló Uganda a partir de fines de la década de los 80.
No es la intención del Grupo de Trabajo de CCIH, ni de los
autores de este documento ser provocativos ni polémicos, aunque
se van a abordar y contestar las críticas. La postura desarrollada
en este documento refleja elementos centrales de las políticas de
PEPFAR, USAID y la “Declaración de Consenso” publicada en
la revista médica The Lancet el 1º de diciembre de 2004 y respaldada por más de 150 expertos en salud pública en todo el mundo
y por el presidente de Uganda3. Enunciada en términos sencillos,
esta postura es que todos los tres componentes del enfoque ABC
son necesarios, y que la aplicación de este enfoque variará según
los grupos meta. ONUSIDA y algunos otros donantes y organizaciones sobre el sida también han respaldado públicamente todos
Halperin DT, Steiner MJ, Cassell MM et al. The Time Has Come for Common
Ground on Preventing Sexual Transmission of HIV. The Lancet 2004; 364: 19131915.
3
3
El enfoque ABC aborda la transmisión sexual del VIH y ha
demostrado una eficacia máxima en epidemias generalizadas, en
contraposición a epidemias concentradas entre grupos expuestos
a alto riesgo. Por lo tanto, este documento solamente abordará la
transmisión sexual del VIH y se concentrará en la transmisión
dentro de epidemias generalizadas, predominantemente las del
África Subsahariana. (a la que aquí se hace referencia a veces
sencillamente como África) El África Oriental y Meridional son,
con mucho, las regiones de más alta prevalencia de VIH en el
mundo, y soportan la mayor carga de la pandemia mundial del
VIH/sida. África provee también los ejemplos más claros de éxito del enfoque ABC para hacer cambiar la marea de una epidemia
generalizada, y de los cambios conductuales AB para impactar la
prevalencia del VIH a nivel de población general.
Deseamos señalar que, a 25 años de haber iniciado la pandemia
del sida, es cada vez más claro que la mayoría de las epidemias,
incluyendo aquellas de rápido crecimiento en Europa Oriental y
en las repúblicas del Asia Central, no son generalizadas. Incluso
en África, no todos los países y regiones siguen el patrón de una
epidemia generalizada. La mayoría de las epidemias en África
Occidental —tales como las de Senegal, Gambia, Malí, Níger,
Guinea e incluso Ghana— realmente no están resultando ser
generalizadas. Los encuestas serológicas basadas en población
general están mostrando que la prevalencia en todos esos países
se extiende desde debajo del 1% hasta apenas más del 2%, y la
mayoría de las infecciones de VIH se dan entre grupos vulnerables tales como las trabajadoras del sexo y sus clientes. Esta
dinámica de transmisión se parece a las epidemias de la mayoría
de los lugares del mundo, donde la transmisión también ocurre
principalmente dentro de grupos vulnerables.
David Wilson, experto en sida del Banco Mundial, ha instado a que pasemos de una definición convencional basada en un
4
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
umbral (en la cual una epidemia se considera generalizada si la
prevalencia es de más del 1% [en la población general], un corte
arbitrario) ya que esto oscurece la verdadera comprensión de los
patrones de transmisión del VIH. Sugiere definiciones alternas,
basadas en la transmisión, a saber: “Las epidemias son concentradas si la transmisión se da principalmente entre grupos vulnerables y si el proteger a los grupos vulnerables podría proteger a
la sociedad más amplia. A la inversa, las epidemias son generalizadas si la transmisión ocurre principalmente fuera de los grupos
vulnerables y que continuaría a pesar de intervenciones eficaces
en dichos grupos.”4
dar un rápido vistazo a los asuntos alrededor del enfoque ABC.
Para aquellos quienes quieren una comprensión más profunda,
las respuestas completas proveen una explicación más amplia,
que incluye investigaciones y datos relevantes.
El uso de estas definiciones junto con el reconocimiento de
que la mayoría de las epidemias de VIH son concentradas nos
recuerda que las intervenciones para los que universalmente se
han llamado grupos vulnerables —trabajadores del sexo (generalmente mujeres), usuarios de drogas inyectables, y hombres
que tienen relaciones sexuales con hombres— siguen siendo una
parte esencial de la prevención del sida. Las intervenciones en
pro de esos grupos vulnerables pueden incluir medidas de reducción de riesgos tales como el suministro y promoción de preservativos, así como intervenciones que ayudan a eliminar conductas de alto riesgo. El animar a los hombres que tienen relaciones
sexuales con hombres a que practiquen la fidelidad, el ayudar a
muchachas y mujeres a abandonar el trabajo sexual, el prevenir
la adicción a las drogas en la población general, y el ayudar a los
adictos a liberarse de la adicción son todas intervenciones necesarias que se han intentado en diversos entornos. La promoción
de la fidelidad y la abstinencia entre la población general siempre debería formar parte de una estrategia general de prevención,
cualquiera que sea el tipo de epidemia.
Este documento presenta una sección resumen que contiene
una lista de preguntas y breves respuestas. Esa sección va seguida de una lista de las mismas preguntas, con respuestas más
a fondo. Las respuestas breves van dirigidas al lector que desea
Wilson D. A Monitoring and Evaluation Framework for Concentrated Epidemics
and Vulnerable Populations. Washington, DC: Banco Mundial, 2005.
4
5
Esperamos que todos los lectores adquieran una mayor comprensión del enfoque ABC por medio del presente documento, y
que se entienda con claridad el poder de ese enfoque para reducir
radicalmente la transmisión sexual del VIH en las epidemias generalizadas.
Nota sobre la abreviatura “ABC”
Antes de fines de los años 90, Uganda no llamó realmente a su programa “ABC”. Su enfoque distintivo respecto a la prevención del sida no tenía ningún nombre en
particular. En ese tiempo la Organización Mundial de la
Salud (OMS) y algunas otras organizaciones internacionales involucradas en el sida usaban a veces “ABC” para
delinear lo que la gente debería hacer, pero en la práctica
se dedicaban pocos recursos reales para los componentes A o B. Uganda y Senegal estuvieron entre las únicas
excepciones a esta regla no escrita o acuerdo tácito entre
los grandes donantes. Para fines de los 90, los intentos por
describir el inusual programa de Uganda, por ejemplo por
parte del primer autor del presente libro, usaron “ABC”
como una abreviatura conveniente (obsérvese que no se
trata de un acrónimo) ya que Uganda de hecho enfatizaba
A y B antes de aconsejar C. La opción del preservativo era
para aquellos que no practicarían o no podrían practicar la
abstinencia o la fidelidad dentro de la monogamia o de la
poligamia (“cero apacentamiento en pastos ajenos o zero
grazing en inglés”).
Pero la respuesta de Uganda al sida involucraba más
que el abordaje de las conductas ABC. De hecho Uganda
6
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
fue pionera con enfoques orientados a reducir el estigma,
a traer a la luz pública el diálogo sobre el comportamiento
sexual, a involucrar a las personas infectadas por el VIH
en la educación pública, a persuadir a individuos y parejas a hacerse la prueba y recibir consejería, a mejorar el
estatus de las mujeres, a involucrar a las organizaciones
religiosas, a reclutar la ayuda de los curanderos tradicionales y mucho más. Para reconocer el papel de esos factores, algunos grupos han decidido usar el término “ABCplus”. La CCIH ha introducido ese término para recordarle
al mundo otras intervenciones que ayudan a facilitar los
cambios conductuales ABC (o con más frecuencia, si nos
atenemos a los datos, el mantenimiento de dichos comportamientos). En el 2005 la Comisión sobre el Sida en
Uganda decidió relanzar el enfoque ABC de Uganda como
“ABC-plus” con el fin de “dar cabida en forma amplia a
los desafíos existentes y emergentes” en la prevención del
VIH e incluir la consideración de “todos los ambientes
y factores que influencian las conductas ABC, así como
otras estrategias de intervención para la prevención del
VIH5, tales como la prevención de la transmisión de madre
a hijo (PTMAH)6.”
por la gente común en África y en otras zonas pobres del
mundo. ABC reconoce el papel contribuyente de todas esas
tres intervenciones y conductas, incluyendo el uso del preservativo. Implícitamente separa el discurso de las posturas
de “solo abstinencia”, a pesar de los persistentes intentos
por confundir el asunto y representar en forma inexacta las
intervenciones de AB como si fueran de “solo abstinencia”
y de llamar al ABC un modelo o enfoque estadounidense
o de la Administración Bush. Esa vinculación de las tres
intervenciones en ABC ayuda, a quienes están comprometidos con los preservativos, a aceptar las opciones A y B,
y a los que están comprometidos con las intervenciones
AB a aceptar los preservativos. ABC implica equivalencia
entre los elementos, aunque su orden de rango refleja la
prioridad en la que, según se puede argumentar, deberían
considerarse, ya que es una máxima básica de la salud pública que el evitar un riesgo es inherentemente mejor que
reducir un riesgo. ABC también implica un enfoque equilibrado, un menú de opciones en vez de solo uno o dos. Envía el mensaje de que la promoción de la abstinencia y de
la fidelidad mutua (un enfoque más nuevo, al menos para
los grandes donantes) se está añadiendo a la reducción del
riesgo (un enfoque más antiguo y establecido en la prevención del VIH/sida), y que se necesitan ambos enfoques,
dependiendo de la edad, las circunstancias y la categoría
de riesgo de las poblaciones meta.
ABC es una abreviatura conveniente para dialogar sobre conductas específicas e intervenciones dirigidas a esas
conductas. ABC también tiene a su favor el que es entendida en forma inmediata no solo por los que trabajan con el
VIH/sida y los campos profesionales afines, sino también
Comisión sobre el Sida en Uganda. Is the ABC Message Still Effective in Contemporary Uganda: Summary Synthesis Report of the Uganda Think Tank on AIDS, 3rd Session, 14th July 2005. Kampala, Uganda:
Uganda AIDS Commission, 2005. Disponible en http://www.aidsuganda.
org/UTTA%20documentation/
UTTA%203/UTTA%203%20report.pdf
(accesado el 8 de enero del 2007).
6
John Rwomushana, Comisión sobre el Sida en Uganda, comunicación personal, 12 de enero 2007.
5
ABC implica además ir a lo básico, a lo fundamental,
a lo sencillo y a la prevención primaria, que curiosamente ha estado ausente en el trabajo de prevención del VIH/
sida (una anomalía entre las enfermedades), si estamos hablando de la asignación de fondos de parte de los grandes
donantes. ABC implica además que la prevención del sida
no tiene por qué ser una ciencia de cohetes espaciales con
tal que haya disposición para abordar las conductas que
7
8
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
epidemiológicamente se sabe que impactan la transmisión
del VIH. La transmisión sexual del VIH se puede prevenir
bloqueando la tasa de reproducción de la infección en tres
formas: (a) evitando la exposición al riesgo (mediante la
abstinencia sexual, o la fidelidad mutua entre compañeros
no infectados de una pareja), (b) reduciendo la frecuencia
de la exposición al riesgo (mediante la reducción en el número de personas con quienes se tienen relaciones sexuales), y (c) reduciendo la eficiencia de la transmisión del
VIH (mediante el uso del preservativo y la circuncisión
masculina en las epidemias con impulsor heterosexual).
Como se señaló antes, siempre será preferible evitar la
exposición al riesgo que solo reducir el riesgo. Si bien la
reducción del número de parejas sexuales puede reducir el
riesgo, la meta de las intervenciones B debe ser la fidelidad mutua (dentro de uniones monógamas o polígamas),
la cual, cuando se practica entre personas que son VIH negativas, elimina completamente el riesgo de la transmisión
sexual del VIH.
Resumen de preguntas comunes
y respuestas acerca del enfoque
ABC para la prevención del VIH
1.¿Qué es el enfoque ABC para la prevención del VIH? (p.21)
Siguiendo las palabras en inglés, “A” significa “abstenerse” de
las relaciones sexuales; “B” significa “ser fiel” (fidelidad), y “C”
significa el “uso del preservativo”. El enfoque ABC emplea intervenciones específicas según la población meta, así se enfatizan la
abstinencia para los jóvenes y otras personas no casadas, incluyendo la postergación del inicio sexual; la fidelidad mutua (medida a
veces como una reducción en el número de compañeros sexuales)
para los adultos sexualmente activos y el uso correcto y consistente de los preservativos entre aquellos cuya conducta los pone en
riesgo de transmitir el VIH o de ser infectados. El enfoque ABCplus es un enfoque de prevención que enfatiza las conductas ABC
y que aborda los efectos del género, la pobreza, la violencia, el estigma y la discriminación sobre el comportamiento sexual. Como
se verá, en todos los casos en que ha tenido éxito el enfoque ABC
para reducir la prevalencia del VIH en una población, también han
estado presentes elementos del “plus” tales como mayor igualdad
de género y la reducción del estigma y discriminación.
2.¿Qué evidencias existen a favor del enfoque ABC? (p. 22)
Se ha mostrado que el enfoque ABC es eficaz en epidemias
generalizadas, es decir, en epidemias en las cuales la mayoría de
las infecciones ocurren en la población general, en vez de estar
limitadas a grupos expuestos a alto riesgo tales como los usuarios
de drogas intravenosas (IVDU) o trabajadores del sexo. Uganda
10
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
constituye el estudio de caso más claro de un enfoque ABC exitoso. La prevalencia del VIH llegó a su clímax en Uganda con el
15% en 1991, y para el 2001 había disminuido al 5%1. Durante ese
período, la abstinencia y la edad del inicio sexual subieron entre
los jóvenes y aumentó el uso de preservativos2. Lo que es más
crucial, las conductas B (fidelidad y reducción en el número de
parejas sexuales) aumentaron y la disminución en las relaciones
sexuales con múltiples parejas y redes parece haber sido el determinante más importante de la reducción en la incidencia del VIH3.
Otros países en los cuales ciertos elementos del enfoque ABC parecen haber contribuido a una reducción en la prevalencia del VIH
son Senegal, Jamaica, Tailandia, Zambia, República Dominicana
y más recientemente, Kenia, Zimbabwe y Ruanda.
3.¿No son importantes todos los aspectos del enfoque ABC?
¿Por qué los proponentes del enfoque ABC suelen enfatizar
la abstinencia y la fidelidad y no consideran el uso del
preservativo como una opción igualmente válida? (p.27)
Según una declaración del 2004 publicada en The Lancet y respaldada por 150 expertos en salud pública, todos los elementos del
enfoque ABC son necesarios, “aunque el énfasis que se ponga en
elementos individuales necesita variar según la población meta4”.
Para los jóvenes, la primera prioridad debería ser el alentar la abstinencia o el retraso del inicio sexual. Para los adultos [sexualmente
activos], la primera prioridad debe ser promover la fidelidad mutua
con una pareja no infectada. Finalmente, para personas expuestas a
alto riesgo de transmitir o infectarse con VIH, la primera prioridad
debe ser promover el uso consistente del preservativo.
Green EC, Nantulya V, Stoneburner R, Stover J. What Happened in Uganda?
Declining HIV Prevalence, Behavior Change, and the National Response. Washington, DC: USAID, 2002. Disponible en http://www.usaid.gov/our_work/global_
health/aids/Countries/África/uganda_report.pdf (accesado el 8 de abril 2006).
2
Estudios Demográficos y de Salud (EDS). Disponibles en www.measuredhs.
com.
3
Green et al., 2002.
4
Halperin, Steiner et al., 2004.
1
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
11
4.¿Son eficaces los preservativos contra el VIH/sida? (p.28)
Se calcula que los preservativos son eficaces entre un 80% y
un 90%, para prevenir la transmisión sexual del VIH, si se usan en
forma consistente y correcta, es decir, que reducen la transmisión
en un 80% a 90% en comparación a no usarlos5. 6La promoción de
los preservativos por sí misma no ha demostrado ser una estrategia
eficaz para reducir las tasas de infección en epidemias generalizadas, tales como las que existen en África7. Se ha mostrado que los
preservativos reducen la prevalencia del VIH en epidemias concentradas, como en Tailandia y en Camboya, donde la mayoría de
las infecciones de VIH ocurren en grupos con comportamientos
de alto riesgo. Entre ciertos grupos de alto riesgo, se han alcanzado altos niveles de uso consistente de los preservativos. Para
poblaciones diferentes a los grupos expuestos a alto riesgo, el uso
inconsistente del preservativo es la norma en vez de ser la excepción. Como concluyó un estudio del 2003: “Hay poca evidencia de
que usar preservativos a veces (inconsistentemente) provea alguna
protección en comparación con no usarlos del todo8.”
5.¿Se deben promover los preservativos solo entre
poblaciones expuestas a alto riesgo tales como trabajadores
del sexo y conductores de camiones? ¿No es que todo el
mundo necesita preservativos? (p.37)
Los preservativos se pueden promover entre cualquier persona y
entre todas las personas, pero muchos años de experiencia proveen
evidencias persuasivas de que quienes no pertenecen a grupos de
alto riesgo tienen poca probabilidad de usarlos en forma consistente. Es más, la evidencia creciente sugiere que el uso inconsistente
del preservativo no protege a las personas, posiblemente porque la
compensación del riesgo o la desinhibición podría conllevar a los
Weller S, Davis K. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission. Cochrane Database Systematic Review 2002; (1): CD003255.
6
Hearst N, Chen S. Condom Promotion for AIDS Prevention in the Developing
World: Is it Working? Studies in Family Planning 2004; 35(1):39-47.
7
Hearst y Chen, 2004.
8
Hearst N, Chen S. Condoms for AIDS Prevention in the Developing World: A
Review of the Scientific Literature. Ginebra: ONUSIDA, 12 de enero 2003, p. 31.
5
12
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
usuarios de preservativos a tomar mayores riesgos en su comportamiento sexual. La orientación dada por la Oficina del Coordinador
Mundial de Sida de los EUA (OGAC) sugiere que la promoción
de preservativos vaya dirigida a grupos de alto riesgo, siguiendo el
exitoso enfoque aplicado en Uganda durante la década de los 90.
Los que se involucran en conductas de alto riesgo (tales como el
sexo comercial, el sexo con múltiples parejas, o el sexo con una
persona que se sabe o que es probable que está infectada con VIH)
tienen más probabilidades de usar preservativos, especialmente
cuando los preservativos se promueven en forma eficaz y son fácilmente disponibles. La promoción del uso del preservativo entre
los que practican conductas de alto riesgo también es estratégico
ya que ellos tienen más probabilidad de ser “transmisores principales” dentro de una población.
vos). Los datos de las Encuestas Demográficas y de Salud (EDS)
muestran que la mayoría de los adultos en el África Subsahariana
piensan que a los jóvenes hay que enseñarles acerca del uso de
preservativos para prevenir el VIH-sida10.
La compensación del riesgo y la desinhibición se refieren a
la tendencia de que, al existir una percepción de que el riesgo
es menor, entonces resulte más atractivo correr el riesgo. La
gente ajusta su conducta en respuesta a la sensación de mayor
seguridad personal que se da con conductas de protección tales como el uso del cinturón de seguridad o del preservativo.
6.Brindar información acerca de los preservativos ¿conduce
a una actividad sexual más precoz o más frecuente entre los
jóvenes? (p. 41)
Estudios, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo, han encontrado que brindar información acerca de los preservativos, en los programas de educación sexual o sobre VIH que
enfatizan principalmente la abstinencia, no conduce a una actividad sexual más precoz o más frecuente entre los jóvenes9. Esos
programas de educación sexual pueden, de hecho, retrasar las relaciones sexuales e incrementar la abstinencia (así como conducir
a un mayor uso del preservativo entre jóvenes sexualmente acti Kirby D, Laris BA, Rolleri L. Impact of Sex and HIV Curriculum-Based Education
Programs in Schools and Communities on Sexual Behaviors of Youth. Youth Research Working Paper No. 2. Arlington, Virginia, EUA: FHY/YouthNet, 2005.
9
13
7.¿Exige el enfoque ABC una norma de conducta que no es
realista? (p.44)
Muchos factores pueden limitar o eliminar la capacidad de una
persona para practicar la abstinencia, la fidelidad o el uso consistente del preservativo. Estos factores incluyen la pobreza, el
analfabetismo, la inestabilidad, desplazamiento y la desigualdad
de género. Pero los datos muestran que más de la mitad de los jóvenes africanos de entre 15 y 19 años se abstuvieron de relaciones
sexuales prematrimoniales durante el último año, y que la gran
mayoría de los adultos sexualmente activos fueron fieles, es decir
que no reportaron más de una pareja sexual durante el último año11.
No solo es cierto que la mayoría de los africanos están practicando las conductas A y B, sino que el 94% de los africanos de entre
15 y 49 años no están infectados de VIH. Según ONUSIDA, el
África Subsahariana tiene ahora una tasa promedio de prevalencia
de VIH entre adultos de 5.9%, lo cual ya es menos que el 6% del
200412. Más aún, algunas de las evidencias más fuertes en pro de
la eficacia del enfoque ABC provienen de situaciones en las cuales
había altos niveles de pobreza, analfabetismo e inestabilidad, tales
como Uganda durante fines de los años 80 y principios de los 90.
8.¿Es el enfoque ABC no realista para las mujeres? (p.49)
Es una trágica realidad que algunas mujeres que han practicado
la abstinencia prematrimonial y la fidelidad conyugal han quedado aún así infectadas por cónyuges o compañeros infieles. Según
el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), del 60
EDS. Disponible en www.measuredhs.com.
EDS. Disponible en www.measuredhs.com.
12
ONUSIDA. UNAIDS/WHO AIDS Epidemic Update 2006. Ginebra: ONUSIDA,
2006. Disponible en http://www.unaids.org/en/HIV_data/epi2006 (accesado el 23
de enero 2007).
10
11
14
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
al 80% de las mujeres VIH positivas en África han sido infectadas por sus esposos13. 14Además, las mujeres pueden ser víctimas
de violación y violencia sexual, inclusive violencia dentro del
matrimonio y pueden quedar en estado de vulnerabilidad a causa
de la pobreza u otras circunstancias. El enfoque ABC debe ir de
la mano con el quehacer frente a la desigualdad de género. Más
aún, hay que hacer concientización entre mujeres y muchachas
para que se den cuenta del control que de hecho tienen sobre su
vida sexual y lo ejerzan. Si bien algunas mujeres pueden ser incapaces de practicar la abstinencia, asegurar la fidelidad mutua o
usar preservativos (dada su relativa falta de poder en las sociedades patriarcales), los datos disponibles muestran que la mayoría
de las mujeres en África ejercen más libertad de elección individual de lo que con frecuencia se les atribuye. El año pasado, dos
tercios de las muchachas y mujeres solteras en África (de 15 a 24
años) practicaron la abstinencia15. La mayoría de las mujeres en
África —desde el 71% de las mujeres en Zimbabwe hasta el 87%
en Ruanda— informan que una mujer tiene razón de negarse a
tener relaciones sexuales con su esposo por razones tales como
el saber que él tiene una infección de transmisión sexual (ITS)16.
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
15
La creencia occidental de que la mayoría de las mujeres africanas tienen pocas o ninguna elección u opción en cuestiones de
conducta sexual no tiene respaldo empírico.
17
9.¿Toma en cuenta el enfoque ABC ciertas realidades locales
tales como la desigualdad social y de género, la pobreza y los
impedimentos culturales para el cambio conductual? (p.52)
El enfoque ABC se centra en lo que un individuo puede hacer
para cambiar (o mantener) la conducta, y así evitar o reducir el
riesgo de infección, mientras que a la vez reconoce que no todos
los individuos tienen control sobre su conducta sexual. El enfoque
ABC incorpora metas más amplias tales como el promover a la
mujer, incrementar el acceso a la educación y disminuir la pobreza.
Los enfoques conductuales individuales para la prevención de la
transmisión sexual del VIH deben ir complementados por respuestas más amplias de la comunidad y de la sociedad. Pero esas importantes metas sociales y estructurales más amplias tal vez no se
puedan alcanzar a corto o ni siquiera a mediano plazo. En Uganda
y otros países, la prevención del VIH ha tenido éxito aún cuando
esas metas más amplias (aunque se están impulsando) no se han
logrado por completo.
10.¿Es el enfoque ABC demasiado simplista? (p.54)
UNFPA. State of World Population 2005: The Promise of Equality: Gender Equity, Reproductive Health, and the Millennium Development Goals. Nueva York: FPONU, 2005. Disponible en http://www.unfpa.org/swp/2005/pdf (accesado el 18 de
mayo del 2006).
14
Norman Hearst, de la Universidad de California en San Francisco se muestra
escéptico acerca de esa cifra: “No encaja en la realidad de que, en la mayoría de
las epidemias generalizadas, muchas mujeres se infectan en la adolescencia, con
tasas de infección mucho más altas entre las jóvenes que entre los jóvenes. Tal vez
el 80% están en una relación monógama en el momento en que descubren que
están infectadas. Además la cifra del 80% no armoniza con el hecho de que, en la
mayoría de los entornos, las parejas discordantes tienden a ser aproximadamente
50% positivas en el varón, y 50% positivas en la mujer.” Comunicación personal, 22
de mayo 2006.
15
EDS. Disponible en www.measuredhs.com.
16
Murphy E, Greene ME, Duong T. Defending the ABCs: A Feminist Perspective on AIDS Prevention. Presentación en African Successes: Can Behavior-Based
Solutions Make a Crucial Contribution to HIV Prevention in Sub-Saharan Africa?
Munyonyo, Uganda, 17-20 dic. 2006.
13
Hay quienes arguyen que el enfoque ABC es demasiado simplista y que necesitamos ir “más allá del ABC” para adoptar un
enfoque que incluya otras intervenciones tales como la consejería
y prueba voluntaria (CPV), el tratamiento del VIH y otras ITS, la
desestigmatización, la reducción de la pobreza, el incremento de la
apertura política y la educación de las mujeres y el mejoramiento
Incluso en países donde una gran mayoría de las mujeres informan que una mujer tiene razón en negarse a tener relaciones sexuales con su esposo, otros datos
apuntan hacia la continua vulnerabilidad de las mujeres. Según datos de EDS, una
minoría significativa de las mujeres en África están de acuerdo en que un esposo
tiene razón de pegarle a su esposa o golpearla por razones como quemar la comida, discutir con él o negarse a tener relaciones sexuales con él. Más de la mitad de
las mujeres en Ruanda y en Uganda creen que un esposo tiene razón de pegarle a
su esposa o golpearla si ella descuida a los hijos.
17
16
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
de su estatus. Estas intervenciones deben ser promovidas vigorosamente, tanto porque son cuestiones cruciales de justicia y de derechos humanos, como porque probablemente crean un ambiente
que estimula cambios en la conducta sexual. Pero por sí mismas
no previenen directamente la transmisión sexual del VIH. Son eficaces solo en la medida en que conduzcan a una mayor práctica
de las conductas A, B ó C. Los datos muestran que el expandir
el acceso a la CPV no reduce necesariamente la prevalencia del
VIH en una población.18, 19, 20, 21En algunos países la prevalencia de
VIH sube —en vez de caer— con el nivel de ingresos22. Podríamos
encontrar dentro de un país liderazgo político, diálogo abierto sobre el VIH/sida u otros factores conducentes al combate del sida,
pero ningún descenso en la transmisión del VIH. El único modo
de influenciar directamente la transmisión sexual del VIH es por
medio de cambios de conducta sexual. El incorporar una gama de
otros enfoques en una estrategia de prevención del VIH puede ser
provechoso si estos enfoques están diseñados para conducir claramente hacia cambios en la conducta sexual. Si solo se aboga por
ellos sin dar un fuerte énfasis a cambios de comportamiento sexual
relacionados con ABC, no tienen probabilidades de éxito.
11.¿Contribuye el enfoque ABC a la estigmatización y
marginación de las personas que viven con VIH/sida (PVVIH)?
(p.59)
Matovu JKB, Kigozi G, Nalugoda R. Repetitive VCT, Sexual Risk Behavior and
HIV-Incidence in Rakai, Uganda. Presentación en el Instituto Ugandés de Investigación Viral, Entebbe, Uganda, 28 nov. 2003.
19
Weinhardt LS, Carey MP, Johnson BT, Bickham NL. Effects of HIV Counseling
and Testing on Sexual Risk Behavior: A Meta-Analytic Review of Published Research, 1985-1997. American Journal of Public Health 1999; 89:1397-1405.
20
Wolitski R, MacGowan R, Higgins D, Jorgensen C. The Effects of HIV Counseling and Testing on Risk-Related Practices and Help-Seeking Behavior. AIDS Education and Prevention 1997; 9(Suppl. B): 52-67.
21
Glick P. Scaling up HIV Voluntary Counseling and Testing in Africa: What Can
Evaluation Studies Tell Us about Potential Prevention Impacts? Documento de trabajo de Strategies and Analysis for Growth and Access (SAGA). Cornell University,
marzo 2005.
22
Shelton JD, Cassell MM, Adetunji J. Is Poverty or Wealth at the Root of HIV? The
Lancet 2005, 366: 1057-1058.
18
17
Las PVVIH suelen ser líderes en la lucha contra el VIH/sida. En
muchos países africanos hay redes de PVVIH que están al frente
de quienes abogan por el cambio conductual, incluyendo el enfoque ABC. Algunas personas pueden sentirse marginadas o estigmatizadas por el enfoque ABC, y pueden enfrentar desaprobación
social ya sea por involucrarse o por no involucrarse en conductas
A, B o C. Pero objetar la promoción de la abstinencia y la fidelidad
porque algunos no van a abstenerse o ser fieles, o no pueden hacerlo, le niega información y apoyo a la mayoría de la población que,
de hecho, ya practica conductas AB.
12.¿Ha impuesto el PEPFAR el enfoque ABC a la gente en el
mundo en vías de desarrollo? (p.61)
El Plan de Emergencia del Presidente de EUA para el Alivio
del Sida (PEPFAR) ha adoptado el enfoque ABC para las epidemias generalizadas de VIH/sida, siguiendo el modelo ugandés de
un enfoque ABC equilibrado que tuvo éxito en reducir la prevalencia del VIH. La respuesta de Uganda al VIH/sida —el enfoque
ABC— fue una respuesta autóctona a la amenaza del VIH/sida, y
no una invención estadounidense. Es a los africanos, y particularmente a los ugandeses, a quienes hay que dar el crédito por desarrollar un abordaje que es culturalmente pertinente, de bajo costo,
sostenible y exitoso.
13.¿Está el PEPFAR promoviendo la abstinencia y la fidelidad
a expensas de los preservativos? (p.63)
El PEPFAR apoya un enfoque ABC integral, y el Gobierno de
los EUA es el más grande suministrador de preservativos en todo
el mundo. Bajo el PEPFAR, la provisión anual de preservativos ha
venido aumentando constantemente, y la Oficina del Coordinador
Mundial de Sida estima que en el 2005 el Gobierno de los EUA
18
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
envió más de 612 millones de preservativos a África, Asia y América Latina, la cifra anual más elevada desde 199523, 24. A pesar de
esto, con frecuencia se alega que el PEPFAR está promoviendo
una estrategia de “solo abstinencia”. Eso es inexacto tanto porque
el PEPFAR ha dado un continuo apoyo a los preservativos para
las poblaciones en riesgo, como porque el enfoque ABC enfatiza
la fidelidad así como la abstinencia (y por lo tanto no es de solo
abstinencia).
14.Un estudio reciente sugería que los preservativos y
la mortalidad derivada del sida y no la abstinencia ni la
fidelidad— eran lo que había causado el descenso de la
prevalencia del VIH en Uganda. ¿Quiere eso decir que el
enfoque ABC no funcionó en Uganda, después de todo?
(p.64)
Un artículo presentado por Wawer, Gray et25 al en 200525 fue
ampliamente interpretado como prueba de que los preservativos y
la mortalidad causada por el sida —y no la abstinencia y la fidelidad— eran los responsables por el descenso de la prevalencia del
VIH en Uganda. Un análisis más cuidadoso de esos datos revela
que había habido grandes cambios en la conducta respecto a la
abstinencia y la fidelidad antes del período de estudio (1995-2004).
Esto condujo a una disminución en la incidencia del VIH antes de
1995 y a una correspondiente disminución en la prevalencia del
VIH después de 1995. Aunque la prevalencia del VIH descendió
entre 1995 y el 2004, la incidencia no, a pesar del hecho de que
el uso de preservativos estaba en aumento. Esto sugirió que otras
conductas protectoras estaban en descenso. En efecto, entre 1995
y el 2004 las conductas A y B disminuyeron.
Chaya N, Amen K, Fox M. Condoms Count: Meeting the Need in the Era of
HIV/AIDS: 2004 Data Update, 2004. Population Action International. Disponible
en http://www.populationinaction.org/resources/ publications/condomscount/
downloads/2004updateInsert_final.pdf (accesado el 8 de abril 2006).
24
Donnelly J. U.S. Condom Policy in Africa Targets “High-Risk” Areas. Boston
Globe, 8 septiembre 2005.
25
Wawer MJ, Gray R et al. Declines in HIV Prevalence in Uganda: Not as Simple as
ABC. Presentación en la Conferencia sobre los Retrovirus y las Infecciones Oportunistas. Boston, 22 feb. 2005.
23
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
19
La incidencia es el número de casos nuevos de una enfermedad durante un determinado período. La prevalencia es la
proporción de una población infectada con una enfermedad
en un momento dado.
15.Incluso si el enfoque ABC funcionó en Uganda, ¿qué
evidencias hay de que podría funcionar en otros países?
(p.67)
El enfoque ABC se ha implementado en diversos grados en Senegal, Jamaica, Zambia, Kenia y Tailandia, todos con resultados
positivos. Kenia puede constituir el ejemplo más reciente de un
exitoso enfoque ABC. La prevalencia del VIH en Kenia llegó a su
cima a fines de los años 90, con el 10%, y ha bajado al 7% para
el 200326. Durante este período, Kenia vio también incrementos
significativos en las conductas A y B y un aumento más pequeño
en el de uso de preservativos durante la última relación sexual de
alto riesgo27.
16.En una epidemia madura28, un gran porcentaje de
las nuevas infecciones de VIH pueden darse en parejas
serodiscordantes. ¿Cómo puede el enfoque ABC detener la
transmisión entre esas parejas? (p.72)
Las tasas de uso de preservativos entre parejas casadas o regulares son típicamente bajas; menos del 5% de los compañeros
regulares reportan un uso consistente29. La consejería a las parejas
puede incrementar las tasas de uso entre parejas serodiscordantes30, pero los mensajes sobre A y B también pueden tener gran
relevancia. Las parejas serodiscordantes reportan la abstinencia
ONUSIDA, 2005a.
EDS. Disponible en www.measuredhs.com.
28
Una epidemia madura es aquella en que las infecciones han pasado más allá de
la infección rápida de los muy susceptibles.
29
Norman Hearst, comunicación personal, 16 de junio 2005.
30
Allen S, Meinzen-Derr J, Kautzman M et al. Sexual Behavior of HIV Discordant
Couples alter HIV Counseling and Testing. AIDS 2003; 17(5): 733-740.
26
27
20
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
así como el uso de preservativos como estrategias para evitar la
infección, y las investigaciones han mostrado que muchas mujeres VIH negativas preferirían la abstinencia si sus compañeros no
se hubieran negado a ella31. Más aún, para mantener o expandir
una epidemia, el “número reproductivo” (Ro, usado por los epidemiólogos) debe ser mayor de 1, lo cual significa que una persona
infectada debe infectar a más de una persona32. Por eso, para evitar
la transmisión ulterior del VIH, resulta vital un mensaje sobre B
que desaliente con vehemencia el tener compañeros sexuales extramatrimoniales.
Preguntas comunes y respuestas
acerca del enfoque ABC para
la prevención del VIH
1.¿Qué es el enfoque ABC para la prevención del VIH?
Siguiendo las palabras en inglés, “A” significa “abstenerse”
de tener relaciones sexuales; “B” significa “ser fiel” (fidelidad), y
“C” significa el uso del “preservativo”. El enfoque ABC emplea
intervenciones, orientadas a poblaciones específicas, que enfatizan la abstinencia para los jóvenes y otras personas no casadas,
incluyendo la postergación del inicio sexual; la fidelidad mutua
(a veces medida como la reducción en el número de compañeros
sexuales) para los adultos sexualmente activos; y el uso correcto
y consistente de los preservativos entre aquellos cuya conducta
los pone en riesgo de transmitir el VIH o de ser infectados. El
enfoque ABC ofrece un menú de opciones en vez de una solución
de talla única. En palabras del Embajador Mark Dybul, Coordinador Mundial de Sida de los EUA:
Bunnel RE, Nassozi J, Marum E et al., Living with Discordance: Knowledge,
Challenges, and Prevention Strategies of HIV-Discordant Couples in Uganda. AIDS
Care 2005; 17(8): 999-1012.
32
Cohen MS, Eron JJ. Sexual HIV Transmission and Its Prevention. Continuing
Medical Education Series; 27 de junio 2001. Disponible en http://www.medscape.
com.
En la medida en que quede alguna controversia en relación al
ABC, creo que ésta surge de malos entendidos. El ABC no es
una receta estrecha de talla única. Abarca una amplia variedad
de enfoques respecto a los miles de factores que conducen hacia
la transmisión sexual [del VIH]. Las intervenciones que ayudan
a las personas a decidirse por evitar completamente el riesgo de
la infección con VIH, o a reducir su riesgo, varían conforme a
las circunstancias de sus vidas1.
31
Testimonio ante el Subcomité sobre Seguridad Nacional, Amenazas Emergentes y Relaciones Internacionales, Comité sobre Reforma Gubernamental, Cámara
de Representantes de los Estados Unidos, Washington, DC, 6 de septiembre del
2006.
1
22
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El enfoque ABC-plus es el enfoque de prevención [de la transmisión sexual del VIH que enfatiza las conductas ABC y que además aborda los efectos que: el género, la pobreza, la violencia, el
estigma y la discriminación, tienen sobre la conducta sexual. Como
se verá, en todos los casos en que el enfoque ABC ha tenido éxito
para reducir la prevalencia del VIH en una población, también han
estado presentes los elementos del “plus” tales como mayor equidad
de género y disminución del estigma y discriminación.
El enfoque ABC es apropiado para las epidemias generalizadas,
que requieren un enfoque de prevención diferente del de las epidemias concentradas. El experto en SIDA del Banco Mundial, David
Wilson, provee definiciones de epidemias concentrada y generalizada que apuntan a intervenciones apropiadas. “Las epidemias son
concentradas si la transmisión ocurre principalmente entre grupos
vulnerables y protegiendo a dichos grupos se estaría protegiendo
a la sociedad en general. Inversamente, las epidemias son generalizadas cuando la transmisión ocurre principalmente fuera del los
grupos vulnerables y continuarían a pesar de las intervenciones en
estos grupos2”.
2. ¿Qué evidencias existen a favor del enfoque ABC?
La transmisión sexual del VIH se puede prevenir directamente
solo en tres formas: evitando la exposición al riesgo por medio de la
abstinencia sexual; reduciendo el riesgo de exposición mediante la
fidelidad a la pareja y la reducción en el número de compañeros(as)
sexuales; y obstaculizando la eficiencia de la transmisión por medio
de una barrera como el preservativo. En otras palabras, practicando
A, B ó C. El tratamiento de las infecciones de transmisión sexual
(ITS, incluyendo el VIH) y la circuncisión masculina también pueden reducir, aunque no eliminar, el riesgo de la transmisión del VIH.
En el futuro, los microbicidas vaginales también podrían reducir el
riesgo de la transmisión del VIH una vez que se haya aprobado el
uso de un medicamento seguro y eficaz.
El enfoque ABC ofrece la reducción del riesgo así como la evitación del riesgo y opciones para los que están en diversos niveles
de riesgo. Un enfoque más amplio debería tener mayor impacto que
uno más estrecho, dada la variabilidad de la conducta humana y
de sus circunstancias. Un solo enfoque preventivo respecto a algo
tan complejo como la conducta sexual humana nunca será atractivo
para toda la gente, para no hablar de que influya en su conducta.
Para aquellos que continúan teniendo múltiples compañeros(as)
sexuales o que de otro modo están en riesgo, las únicas opciones
preventivas pueden ser las que se clasifican como de reducción del
riesgo, a saber el uso del preservativo, la circuncisión masculina y el
tratamiento apropiado de las ITS.
23
Por definición, uno no puede impactar la prevalencia del VIH en
las epidemias generalizadas promoviendo medidas de reducción de
riesgo en grupos vulnerables (o expuestos a alto riesgo), por muy
exitosas que pudieran ser esas intervenciones. Lo que es eficaz en
epidemias concentradas no necesariamente lo será en epidemias generalizadas. En los EUA, Europa y la mayor parte de América Latina y Asia, las infecciones de VIH están concentradas en unos cuantos grupos de alto riesgo bien definidos. En el África Subsahariana,
la mayoría de las infecciones se encuentran en la población general.
Las diferencias en los patrones epidemiológicos y los entornos culturales son reales, y exigen diferentes enfoques para la prevención.
Puesto que Uganda constituye el estudio de caso más claro del
éxito del enfoque ABC exitoso, este documento hace frecuente referencia a Uganda. Como se expone más adelante, también hay evidencias recientes de conductas ABC asociadas con la reducción de
la prevalencia del VIH en Kenia, Zimbabwe y la Ruanda urbana.
En Uganda, la prevalencia del VIH disminuyó del 15% al 5% entre
1991 y el 20013. Durante ese mismo período se dieron los siguientes cambios en las conductas ABC (Figura 1):
• La proporción de varones jóvenes de 15 a 24 años que reportaron relaciones sexuales prematrimoniales bajó del 60% en 1989
2 Wilson D. A Monitoring and Evaluation Framework for Concentrated Epidemics
and Vulnerable Populations. Washington, DC: Banco Mundial, 2005
3 Green et al., 2002.
24
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
al 23% en 1995. Para las mujeres, el descenso fue del 53% al
16%4.
• Para todos los grupos de edad, el 41% de los varones tuvieron
más de una pareja sexual en 1989. Esto bajó al 21% para 1995.
Para las mujeres, el descenso fue del 23% al 9%. La proporción
de varones que reportaron tres o más parejas sexuales cayó del
15% al 3% entre 1989 y 1995.5
• En 1995, cerca del 6% de los ugandeses sexualmente activos
usaron el preservativo con alguna regularidad. Para el 2000, esto
subió al 11% de los ugandeses sexualmente activos, o el 8%
de todos los ugandeses. En el mismo período, el porcentaje de
varones que usaron un preservativo en la más reciente relación
sexual de alto riesgo (relación sexual con una pareja no marital,
con quien no cohabitaba) incrementó del 36% al 59%, y el número de mujeres que usaron un preservativo en la más reciente
relación sexual de mayor riesgo incrementó del 20 al 38%.6
Figura 1: Conductas ABC en Uganda, 1989 a 1995
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
25
El principal cambio de comportamiento que ocurrió en Uganda fue la disminución en el número de compañeros(as) sexuales
y un aumento en la monogamia y la fidelidad (principalmente
fidelidad conyugal). La disminución de parejas y redes sexuales
múltiples parece haber sido el determinante más importante para
la reducción de la incidencia del VIH7. Si bien los programas de
prevención del sida suelen centrarse en los jóvenes, la evidencia
muestra que es la reducción en el número de parejas sexuales
entre quienes están sexualmente activos —y no la abstinencia
entre los jóvenes— lo que resulta más crucial para contener una
epidemia de sida8. La mayoría de los ugandeses de 15 a 49 años
de edad (el grupo etáreo en el cual las encuestas como las EDS
miden tanto la conducta como el estatus de VIH) eran sexualmente activos y fieles, pero no abstinentes. A los jóvenes se les
daba información sobre una variedad de opciones de prevención
del sida, incluyendo los preservativos, enfatizando la abstinencia
(llamada a menudo postergación del inicio sexual) como la única
opción 100% segura. A los adultos se les dirigía el mensaje de
“ser fieles” que incluía lemas tales como “ama fielmente” y “cero
apacentamiento” (en inglés “zero grazing”).
Los datos muestran que, en comparación con otros países de
África, fue con respecto a las conductas B que Uganda era diferente9. Como se muestra en la Figura 2, el uso del preservativo no
era más alto en Uganda que en otros países. Es más bien en las
conductas de “ser fiel” donde Uganda se destaca. Hubo mucho
menos relaciones sexuales con parejas múltiples en Uganda que
en otros países, como lo ilustra la Figura 3.
Fuente: 1Programa Mundial del Sida (GPA); 2Encuestas Demográficas y de Salud (EDS)
Bessinger R, Akwara P, Halperin D. Sexual Behavior, HIV, and Fertility Trends:
A Comparative Analysis of Six Countries. Calverton, Maryland, EUA: ORC Macro,
el Proyecto Measure y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional. Disponible en www.cpc.unc.edu/measure/publications/pdf/sr-03-21b.pdf
(accesado el 3 de enero 2006).
5
EDS. Disponible en www.measuredhs.com.
6
EDS. Disponible en www.measuredhs.com.
4
Green et al., 2002.
Shelton JD, Halperin DT, Nantulya V et al., Partner Reduction Is Crucial for Balanced “ABC” Approach to HIV Prevention. British Medical Journal 2004; 328: 891893.
9
Stoneburner R, Low-Beer D. Population-Level HIV Declines and Behavioral Risk
Avoidance in Uganda. Science 2004; 304: 714-718.
7
8
26
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
Figura 2: Uso del preservativo en la última relación sexual*
aquellos que no practican relaciones monógamas (incluyendo a matrimonios polígamos, como se hizo en Uganda); e intervenciones C
que promuevan el uso del preservativo entre aquellos que están en
alto riesgo de exposición a la infección con VIH. Entre las personas
en alto riesgo se incluyen aquellos que se involucran en el sexo comercial o en relaciones sexuales con múltiples parejas, las parejas
serodiscordantes, las personas que tienen relaciones sexuales con
alguien que se sabe , o es probable, que tiene el VIH u otra ITS,
y los jóvenes sexualmente activos. Pero estos grupos expuestos a
alto riesgo siempre constituyen una minoría en cualquier población
nacional. Esto es verdad hoy en África, donde las EDS recientes
muestran que la mayoría de los hombres y mujeres no reportan más
de una pareja sexual regular durante el último año (ver Tabla 4).
* Porcentaje de hombres y mujeres sexualmente activos de 15 a 49 años que
usaron un preservativo en la última relación sexual con quien fuera.
Fuente: Encuestas Demográficas y de Salud (EDS)
Figura 3: Múltiples parejas sexuales*
*Porcentaje de hombres y mujeres sexualmente activos de 15 a 49 años que han
tenido relaciones sexuales con más de una pareja en los últimos 12 meses
Fuente: Encuestas Demográficas y de Salud (EDS)
Hay una clara necesidad de equilibrio de las intervenciones A, B y
C. Las intervenciones deben ir orientadas a la eficiencia y al impacto
probable, y deben tomar en cuenta las diferencias cruciales entre los
grupos meta. Un enfoque ABC equilibrado podría implementarse
en la forma de intervenciones A que enfaticen la postergación del
inicio sexual o un regreso a la abstinencia para los jóvenes; intervenciones B que promuevan la fidelidad o la reducción del número
de parejas entre quienes están sexualmente activos y especialmente
27
3.¿No son importantes todos los aspectos del enfoque ABC?
¿Por qué los proponentes del enfoque ABC suelen enfatizar la
abstinencia y la fidelidad y no consideran el uso del preservativo
como una opción igualmente válida?
Según una declaración publicada en The Lancet y respaldada
por más de 150 expertos en salud pública, todos los elementos del
enfoque ABC son necesarios, “si bien el énfasis que se ponga en
elementos individuales necesita variar según la población meta10”.
Dicho artículo afirma que para los jóvenes, la primera prioridad debería ser alentar la abstinencia o la postergación del inicio sexual.
Para los adultos, la prioridad debe ser promover la fidelidad mutua
con una pareja no infectada. Esto es especialmente importante, ya
que la evidencia de países donde el VIH ha disminuido sugiere que
la reducción de parejas y la fidelidad fueron las conductas más importantes que condujeron a ese descenso, tanto en las epidemias generalizadas como en las concentradas.11, 12 Por último, para personas
en alto riesgo de exposición al VIH, la primera prioridad debe ser
promover el uso correcto y consistente del preservativo, junto con
otros métodos para evitar conductas o relaciones sexuales de alto
Halperin, Steiner et al., 2004.
Shelton et al., 2004.
12
Stoneburner y Low-Beer, 2004
10
11
28
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
riesgo. A todos los jóvenes y adultos debe dárseles información correcta acerca de los preservativos, y a los adultos hay que animarlos
a usar los preservativos en forma correcta y consistente si tienen una
pareja sexual cuyo estatus de VIH se desconoce. Pero la promoción
de los preservativos entre los jóvenes y adultos, que no están en
una categoría de alto riesgo, no debería preceder o reemplazar los
esfuerzos por promover la abstinencia y la fidelidad.
Se estima que los preservativos tienen una eficacia de entre el
80% y el 90% cuando se usan en forma consistente y correcta: es decir, reducen la transmisión del VIH en un 80% a 90% en comparación con el no usarlos15, 16. Los preservativos pueden reducir también
el riesgo de muchas otras infecciones de transmisión sexual, cuya
presencia puede aumentar la eficiencia de transmisión del VIH.
Al dirigir apropiadamente los mensajes de prevención del sida,
existe la necesidad de distinguir entre estrategias de salud individuales y públicas. Esta distinción la ha hecho el Dr. Norman Hearst
en su evaluación sobre la promoción de preservativos en países en
vías de desarrollo. Parafraseando al Dr. Hearst: “Si yo soy lo suficientemente tonto como para involucrarme en una relación sexual
riesgosa, ciertamente es razonable que yo como individuo use un
preservativo, puesto que esto va a reducir grandemente mi riesgo
de infección. Pero como estrategia de salud pública, la promoción
de los preservativos ha acumulado un historial deficiente en cuanto
a producir tasas más bajas de infección con el VIH, especialmente
en las epidemias generalizadas.”13 Asimismo, el informe de la Fase
Uno del Estudio de USAID sobre ABC llegó a la conclusión de que
los cambios conductuales A y B son necesarios para que los niveles
de prevalencia nacional de VIH bajen en África14. Cuando la abstinencia y la fidelidad se promueven como estrategias de salud pública y son adoptadas por grandes números de personas, especialmente
en epidemias generalizadas, la prevalencia del VIH empieza a caer.
4.¿Son eficaces los preservativos en contra del VIH/sida?
Son dos las preguntas que hay que considerar cuando se trata
de los preservativos y el VIH/sida. La primera es: ¿cuán eficaces
son los preservativos para prevenir la transmisión del VIH? Y la
segunda: ¿cuánto éxito han tenido los preservativos en detener la
propagación del VIH en las poblaciones?
Hearst N, Chen S. Condom Promotion for AIDS Prevention in the Developing
World: Is it Working? Studies in Family Planning 2004; 35(1):39-47.
14
Bessinger et al., 2003.
13
29
La promoción del preservativo por sí sola no ha mostrado ser
una estrategia eficaz para reducir las tasas de infección en epidemias
generalizadas, como las que se hallan en África. Como concluyó
un estudio en el 2003: “Existe poca evidencia de que el uso de preservativos a veces (pero no siempre, [o sea en forma consistente])
provea cierta protección, en comparación con no usar preservativos
del todo17.” En un estudio del 2004 los mismos investigadores concluyeron: “Especialmente en el entorno de una transmisión heterosexual generalizada, no se sabe qué nivel de uso de preservativos en
la población es necesario para tener un impacto sustancial sobre la
transmisión del VIH. En efecto, todavía no hay ejemplos definidos
de epidemias generalizadas que hayan sido revertidas por programas de prevención basados principalmente en la promoción del preservativo.18” Un artículo en The Lancet afirmaba algo similar: “Los
incrementos masivos en el uso del preservativo a escala mundial no
se han traducido en un control mejorado demostrable del VIH en la
gran mayoría de los países donde han tenido lugar.”19
La evidencia en pro de la eficacia de los preservativos para reducir las tasas de VIH a nivel de población proviene de países como
Tailandia y Camboya, que tienen tipos de patrones epidémicos diferentes de los que se hallan en África. En Tailandia, que se considera
el gran caso mundial de éxito del preservativo, la epidemia fue atizada en gran medida por el contacto con las trabajadoras del sexo.
A principios de los años 90, el número de varones que reportaron un
Weller y Davis, 2002.
Hearst y Chen, 2004.
17
Hearst N, Chen S. Condoms for AIDS Prevention in the Developing World: A
Review of the Scientific Literature. Ginebra: ONUSIDA, 12 de enero 2003, p. 31.
18
Hearst y Chen, 2004.
19
Richens J, Imrie J, Copas A. Condoms and Seat Belts: The Parallels and the
Lessons. The Lancet 2000; 29: 400.
15
16
30
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
uso consistente del preservativo al visitar a una trabajadora sexual
aumentó del 36% al 71%. Durante ese período, el número de varones que reportaron relaciones sexuales prematrimoniales o extramatrimoniales se redujo a la mitad, y el porcentaje de los que visitaban
a trabajadoras sexuales también se redujo a la mitad20. Probablemente todas estas tendencias, junto con el apoyo político y el mayor
control de las ITS, contribuyeron al descenso en la incidencia del
VIH en Tailandia a principios de los 90. Siempre se da un desfase
entre el descenso de la incidencia y el de la prevalencia, y los datos
procedentes de clínicas prenatales (CPN) mostraron un descenso en
la prevalencia del VIH, del 2% en 1995 al 1.6% en el 2001.21
el uso del preservativo son la disponibilidad y el costo. Incluso en
Tailandia, el uso de preservativos entre personas que no fueran trabajadoras del sexo se mantuvo relativamente bajo, según un sondeo
realizado por Family Health International, en el cual el uso del preservativo fue definido como su uso en la última relación sexual. En
Bangkok, donde para 1996 el uso de preservativos entre las trabajadoras del sexo llegó casi al 90%, el uso reportado de preservativos
por las mujeres en la población general fue de solo 18,9% en el
mismo año. Solo el 28,5% de las trabajadoras sexuales de Bangkok
reportaron el uso de preservativos con parejas sexuales no comerciales, tales como sus novios.23
Cuando las infecciones de VIH se concentran entre trabajadoras
del sexo y sus clientes, la promoción del preservativo es una estrategia primaria eficaz, al menos para esos grupos. En África, la amplia
mayoría de infecciones de VIH se dan fuera de los grupos de alto
riesgo, precisamente en los grupos donde el uso del preservativo se
mantiene pertinazmente bajo. David Wilson, del Banco Mundial,
señaló recientemente que las epidemias generalizadas continuarán
“a pesar de las intervenciones eficaces en los grupos vulnerables”.
22
En otras palabras, incluso si las trabajadoras sexuales, los camioneros, los soldados y otros en alto riesgo usaran preservativos, la
epidemia continuaría porque la mayor parte de las infecciones se
dan fuera de esos grupos. Para la mayoría en la población general se
necesita una estrategia diferente: un enfoque ABC.
Ningún país de África ha tenido jamás índices de uso consistente
del preservativo superiores al 5% entre personas casadas o parejas sexuales regulares 24, 25y los índices de uso en la última relación
sexual con cualquier tipo de pareja siguen siendo relativamente bajos (Tabla 1). En algunos países, los índices de uso del preservativo entre grupos de alto riesgo han aumentado significativamente,
incluso cuando los índices de uso entre la población general no han
aumentado. En Kenia, entre 1998 y el 2003, el uso del preservativo
en la última relación sexual de alto riesgo aumentó del 44% al 47%
para los hombres, y del 16% al 24% para las mujeres. En el mismo
período, el uso del preservativo en la última relación sexual entre
todos los varones y mujeres disminuyó un poco.26 Esto reflejaba el
hecho que, aunque el uso del preservativo estaba aumentando en las
relaciones sexuales de más alto riesgo, éstas en sí mismas estaban
disminuyendo. En otras palabras, un enfoque ABC estaba dando
como resultado un aumento en la conducta C y especialmente en la
conducta B.
Resulta que son pocas las personas, fuera de los grupos con comportamientos de alto riesgo, que usan los preservativos en forma
consistente. Es posible que el uso de preservativos se perciba como
una falta de confianza, que disminuye el placer de la relación sexual,
o que es poco deseable por otras razones. El uso de drogas y alcohol
puede afectar la capacidad de una persona de usar un preservativo
o de usarlo exitosamente. Las mujeres con frecuencia carecen del
poder para insistir en el uso del preservativo. Otros obstáculos para
Phoolcharoen W. HIV/AIDS Prevention in Thailand: Success and Challenges.
Science, 19 de junio 1998; 280 (5371): 1873-1874.
21
Phoolcharoen, 1998.
22
Wilson, 2005.
20
31
23Family Health International. AIDS Control and Prevention Project: Final Report for
the AIDSCAP Program in Thailand November 1991 to September 1996. Disponible
en http://www.fhi.org/en / HIVAIDS/pub/Archive/aidscapreports/finalreportAIDSCAPthailand/index.htm (accesado el 3 de enero del 2006).
24EDS. Disponible en www.measuredhs.com.
25Norman Hearst, comunicación personal, 16 de junio 2005.
26EDS. Disponible en www.measuredhs.com.
32
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
Tabla 1: Uso del preservativo en la última relación sexual en el
África Subsahariana
uso no parece haber alcanzado índices suficientemente altos en
ningún país africano como para impactar la prevalencia del VIH
a nivel de la población general. De hecho, el número de preservativos por varón por año en África se mantiene bajo, y en los
países donde el uso es el más alto también vemos la más alta
prevalencia del VIH. En el 2000, Shelton y Johnston determinaron el número anual promedio de preservativos disponibles en
varios países africanos por varón entre las edades de 15 y 49
años, y computaron el promedio a lo largo de un período de 10
años.28 La Figura 4 describe la disponibilidad de preservativos
por país, así como la prevalencia nacional del VIH. Esta cifra
demuestra que la disponibilidad de preservativos en África sigue
siendo bastante baja, principalmente porque la demanda es baja.29 Pero hay diferencias entre los países. Zimbabwe, Bostwana
y Sudáfrica tienen las tasas más altas de disponibilidad de preservativos pero también están entre los países con las más altas tasas
de infección de VIH. En contraste con eso, durante el descenso
sin precedentes del VIH en Uganda de 1989 hasta el 2000, solo
fueron usados cuatro preservativos por varón al año.30 Y como se
ve en la Tabla 1, los dos países con las tasas más bajas de uso de
preservativos, Etiopía y Ruanda, también tienen baja prevalencia
de VIH en relación con otros países del África oriental: 4% y 3%
respectivamente.
País y año
Porcentaje de adultos sexualmente
activos de 15 a 49 años que usaron
preservativo en la última relación
sexual con cualquier tipo de pareja
VARONES
Benín 2001
16
Burkina Faso 2003
31
Camerún 2004
32
Costa de Marfil 1998
23
Etiopía 2000
5
Ghana 2003
18
Guinea 1999
14
Kenia 2003
17
Malawi 2000
14
Malí 2001
10
Mozambique 2003
14
Namibia 2000
45
Nigeria 2003
16
Ruanda 2000
6
27
Tanzania 1999 16
Togo 1998
19
Uganda 2000/01
15
Zambia 2001/02
19
Zimbabwe 1999
28
Promedio (no
19
ponderado)
MUJERES
4
9
15
7
1
9
3
5
5
2
6
28
5
1
8
6
7
12
9
7
Fuente: Todos los datos son de EDS a menos que se indique otra cosa.
Si bien el uso correcto y consistente del preservativo puede
reducir significativamente el riesgo de transmisión del VIH, ese
Encuesta sobre Salud Reproductiva e Infantil en Tanzania, 1999. Disponible en
www.measuredhs.com..
27
33
Shelton J, Johnston B. Condom Gap in Africa: Evidence from Donor Agencies
and Key Informants. British Medical Journal 2001; 323: 139.
29
Longfield K, Agha S, Kusanthan T, et al. Non-Use of Condoms: What Role Do
Supply, Demand, and Acceptance Play in the ‘Condom Gap’? Presentación en la
Conferencia Internacional sobre Sida e ITS en África, Uagadugú, Burkina Faso, dic.
2001.
30
Green EC. Rethinking AIDS Prevention. Westport, Connecticut, EUA: Praeger,
2003..
28
34
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
35
5) Imposibilidad de hacer ajustes completos por otras posibles
variables que causan confusión.31
Figura 4: Número anual promedio de preservativos por varón
en el África Subsahariana
Sin embargo, un reciente estudio prospectivo en varones
ugandeses, publicado en el Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, sugiere que la promoción de los preservativos
podría de hecho alentar las relaciones sexuales de más alto riesgo
(“causa – efecto”). En este estudio se encontró que la promoción
intensiva de los preservativos conduce a un mayor uso de preservativos pero también a un incremento en el número de parejas
sexuales, y con ello se incrementa el riesgo de infección. Los
autores llegan a esta conclusión:
El incremento en la adquisición de preservativos producido por
la intervención parece no haber sido suficiente para contrarrestar
el incremento en el número de parejas sexuales. Aunque este
no era el resultado que nos proponíamos o que esperábamos, es
consecuente con la historia de los esfuerzos de prevención del
sida en Uganda. El éxito de Uganda en el control del sida parece
haber sido resultado de la reducción en el número de parejas
sexuales, en lo cual los preservativos desempeñaron un papel
relativamente menor.32
Fuente: Shelton y Johnston, 2001
Hay varias explicaciones posibles para la relación entre el uso
del preservativo y el mayor índice de infecciones de VIH. El hecho de que la prevalencia de VIH es más alta en los países con
el uso más alto de preservativos no significa necesariamente que
haya una relación causal o que el uso del preservativo esté contribuyendo en algún modo a una mayor prevalencia del VIH. La
gama de posibles explicaciones y asociaciones causales incluye
estos elementos:
1) Las personas que saben o sospechan que son VIH positivas
tienen más probabilidad de usar preservativos (efecto – causa);
2) Las personas que de todos modos tendrían más parejas tienen a la vez más probabilidad de usar preservativos y de
quedar infectadas (efecto – efecto);
3) La promoción de los preservativos podría alentar relaciones
sexuales de más alto riesgo (causa – efecto);
4) Imposibilidad para separar lo relativo al sexo comercial (en
sus diversas formas) a partir de los datos;
Más aún, en la más reciente encuesta con una muestra nacional, apoyada por USAID, sobre la conducta sexual en Uganda,
que incluye una encuesta serológica de VIH, encontró que quienes usan preservativos tienen más probabilidades que los que no
los usan de estar infectados con el VIH.33 Esta encuesta comparó
a los que “alguna vez han usado preservativo” (12.2% de prevalencia de VIH) con quienes “nunca han usado preservativo”
(6.9% de prevalencia de VIH), y los que “usaron preservativo
en la última relación sexual en los últimos 12 meses” (14.7% de
Hulley SB, Cummings SR, Browner WS et al. Designing Clinical Research: An
Epidemiologic Approach, 2nd Edition. Filadelfia: Lippincott, Williams & Wilkins,
2001.
32
Kajubi P, Kamya MR, Kamya S et al. Increasing Condom Use without Reducing
HIV Risk: Results of a Controlled Community Trial in Uganda. Journal of Acquired
Immune Deficiency Syndromes 2005; 40(1): 77-82..
33
Ministerio de Salud (MOH) [Uganda] y ORC Macro. 2006. Uganda HIV/AIDS
Sero-behavioural Survey 2004-2005. Calverton, Maryland, EUA: Ministerio de Salud de Uganda y ORC Macro.
31
36
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
prevalencia de VIH) con los que “no usaron preservativo en la
última relación sexual en los últimos 12 meses” (6.8% de prevalencia de VIH). Solo en uno de los indicadores no hubo diferencia
significativa en la prevalencia del VIH entre los que usaban preservativo y los que no. Las personas que reportaron haber usado
preservativos y las que reportaron no haberlo usado, en la última
relación sexual de más alto riesgo en los últimos 12 meses, tenían
la misma prevalencia de VIH (alrededor de 15% para ambos grupos), pero entre quienes reportaron no haber tenido ese tipo de
relación sexual, la prevalencia de VIH era de 6.1%.
preservativos en Kenia, ya sea que se suministren desde el sector
público, en el mercadeo social o en fuentes comerciales. Las
campañas por los medios de comunicación han reducido en gran
medida el estigma social asociado con los preservativos, lo cual a
su vez ha facilitado un incremento en su disponibilidad y su uso.
Una campaña genérica de cambio conductual sobre la “eficacia
del preservativo” ha hecho crecer del 50% a más del 80% la fe de
los kenianos en la eficacia de los preservativos para prevenir la
enfermedad…36
Asociaciones parecidas entre el uso del preservativo y niveles más altos de VIH fueron hallados por ciertas EDS junto con
encuestas serológicas en Kenia, Ghana y Tanzania.34 Habrá que
realizar estudios para averiguar las conexiones causales. Como lo
señala David Stanton, de USAID, respecto a las nuevas EDS junto
con encuestas serológicas:
La tecnología para pruebas de VIH usada en estos estudios no
logra establecer el momento de la infección. En otras palabras,
el resultado de la prueba refleja algo que pudo haber ocurrido
en algún punto en un período de entre ocho y diez años. La
comparación de ese resultado a la respuesta dada una sola vez
a la pregunta del sondeo es algo que hay que hacer con mucho
cuidado. Alguien que usó preservativos en forma consistente y
correcta en los últimos 12 meses pero se infectó hace cinco años
no nos dice mucho. Yo sería muy cauteloso en sacar conclusiones
de la tabulación cruzada del resultado de la prueba de VIH y las
respuestas del sondeo. Incluso cuando los datos estén vinculados
en la persona que responde, no están vinculados en el tiempo y
mucho menos en causa y efecto.35
Con eso estamos de acuerdo. Pero cualquier asociación positiva entre el uso del preservativo y la infección con VIH parece
justificar cautela en la forma de mercadear los preservativos, especialmente en la población general. Un informe de Kenia señala:
El mercadeo social [de los preservativos] desempeña un
importante papel en incrementar la demanda y el uso de todos los
A la hora de mercadear los preservativos es necesario que tengamos cuidado de no hacer parecer, sin esa intención, que las conductas riesgosas son más atractivas.
5.¿Se deben promover los preservativos solo entre
poblaciones expuestas a alto riesgo tales como trabajadoras
del sexo y conductores de camiones? ¿No es que todo el
mundo necesita preservativos?
Los preservativos se pueden promover ante cualquier persona y
ante todas las personas, pero muchos años de experiencia proveen
evidencia persuasiva de que solo las personas que están en grupos
expuestos a alto riesgo tienen probabilidad de usarlos en forma
consistente, especialmente en áreas rurales donde es problemático
un suministro constante de preservativos. Como se trató anteriormente, el uso consistente del preservativo en África es raro, y la
mayor parte de la gente, fuera de unos cuantos grupos expuestos a
alto riesgo, lo usan de forma inconsistente. La evidencia creciente
sugiere que el uso inconsistente del preservativo no protege a las
personas. De hecho, ahora que las EDS incluyen un componente
serológico basado en la población, es posible comparar el estatus
de VIH de los usuarios de preservativos con el de los no usuarios.
En los primeros países para los cuales están disponibles los datos
de EDS (Tanzania, Kenia y Ghana), se ha hallado que los usuarios
del preservativo tenían más probabilidad de estar infectados que
los no usuarios, ya fuera que se midiera el uso del preservativo en
Programa Nacional de Control de Sida e ITS (NASCOP), Ministerio de Salud,
Kenia. AIDS in Kenya: Trends, Interventions and Impact, 7th ed. Nairobi: NASCOP,
2005, p. 50.
36
EDS. Disponible en www.measuredhs.com.
35
David Stanton, USAID, comunicación personal, 17 nov. 2006.
34
37
38
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
la última relación sexual, la última relación sexual de alto riesgo,
o la última relación sexual con trabajadoras sexuales.37 Estos datos
se están calificando de anómalos, pero podrían explicarse si se calcula el factor del uso inconsistente y/o incorrecto del preservativo
y la posibilidad de involucrarse en relaciones sexuales de más alto
riesgo debido a la desinhibición.38, 39
No podemos descontar la posibilidad de que la compensación del riesgo o la desinhibición42 puedan estar haciendo que los
usuarios de preservativos corran mayores riesgos en su conducta
sexual. Ahmed y sus colegas hallaron evidencias de esto en Rakai,
Uganda. El gobierno de Uganda estaba consciente de esta posibilidad ya en 1988, cuando aconsejó lo siguiente, en lo que puede ser
su folleto más antiguo sobre la prevención del sida: “Los preservativos le dan a la gente la falsa idea de que están totalmente a salvo
del sida. La mejor forma de evitar el sida es evitar el sexo casual y
el apegarse a una pareja fiel.”43
Otros estudios también han aportado evidencias de que el uso
inconsistente del preservativo provee poca o ninguna reducción
del riesgo de VIH. Un estudio realizado en Rakai, Uganda, encontró que si bien el uso consistente del preservativo reducía el riesgo
de la infección de VIH en un 63%, el uso irregular del preservativo no reducía el riesgo del VIH en absoluto, después de hacer
los ajustes por las variables demográficas y conductuales40.Otro
estudio reciente encontró que la promoción del preservativo puede conducir a que se corran mayores riesgos sexuales, lo cual, al
combinarse con un uso inconsistente del preservativo, genera un
riesgo general más alto al VIH. Un grupo de hombres de Kampala,
Uganda, participó en un programa de promoción de preservativos
que enseñaba destrezas sobre el uso del preservativo, alentaba su
uso y suministraba preservativos gratis. En comparación con un
grupo control que recibió solo una breve presentación informativa
sobre el sida, los hombres en el grupo de intervención usaron más
preservativos. Los hombres en el grupo de intervención también
incrementaron el número de parejas sexuales en un 31%, en comparación con el grupo control, cuyos miembros disminuyeron el
número de parejas en un 17%. El resultado neto fue un incremento
en el riesgo sexual en el grupo de intervención, ya que “lo ganado
con el uso del preservativo parece haberse neutralizado por el incremento en el número de parejas sexuales”.41
Annie Cross, Macro International, comunicación personal, 17 nov. 2005. También EDS a partir del 2003, disponibles en www.measuredhs.com.
38
Richens et al., 2000..
39
Mosley H. Declining HIV in Uganda Cannot Be Explained by Mortality or Condoms (carta). British Medical Journal 2005; 330: 496.
40
Ahmed S, Lutalo T, Wawer M et al. HIV Incidence and Sexually Transmitted
Disease Prevalence Associated with Condom Use: A Population Study in Rakai,
Uganda. AIDS 2001; 15: 2171-2179.
41
Kajubi et al., 2005.
37
39
No hay nada en los documentos de orientación de OGAC que
desaliente o restrinja la promoción de los preservativos a los adultos de la población general. La orientación de OGAC sí sugiere
que la promoción de preservativos vaya dirigida a grupos con
comportamientos de alto riesgo, siguiendo el exitoso enfoque que
aplicó Uganda durante la década de 1990.44 Esto es por el simple
hecho de que esos grupos tienen más probabilidad de usar preservativos. Además, el promover los preservativos entre quienes se
involucran en conductas de alto riesgo también es estratégico por
cuanto tienen más probabilidades de ser los “transmisores centrales” en una población.
Compensación del riesgo y desinhibición se refieren a la tendencia a que una
percepción de que el riesgo se ha reducido haga más atractiva la posibilidad de
correr un riesgo. Las personas pueden asumir mayores riesgos como reacción a
la sensación incrementada de seguridad personal que viene con conductas de
protección como el usar un cinturón de seguridad o un preservativo.
43
Gobierno de Uganda, Secretariado del Movimiento de Resistencia Nacional.
Control of AIDS: Action for Survival, Kampala, Uganda, 1988, p. 33.
44
Recientemente ha habido muchas acusaciones de que la presión de los EUA ha
conducido a una situación actual en la que Uganda está promoviendo “solo la abstinencia” excluyendo los preservativos. (Por ejemplo, AIDS in Uganda: The HumanRights Dimension, Human Rights Watch, 2005, y The Lancet, 18 de junio 2005.)
Sin embargo, la amplia tendencia durante la década pasada —aparentemente a
causa de la presión por parte de los donantes— ha sido un énfasis mucho mayor
en la promoción de los preservativos a expensas de los programas AB. Esto se
puede ver en documentos del gobierno ugandés tales como The National Strategic
Framework for HIV/AIDS; The National Monitoring & Evaluation Framework for HIV/
AIDS Activities in Uganda 2003/04–2005/06; y The National Condom Policy and
Strategy, que tienen pocas referencias a la abstinencia o a la fidelidad. Los documentos anteriores de este tipo del gobierno ugandés enfatizaban las intervenciones
AB, especialmente en el período 1987-89.
42
40
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
Si seguimos las evidencias disponibles, parece ser que el verdadero mercado para los preservativos es muy bajo en África. Como
se señaló recientemente en The Lancet: “Los hombres y mujeres
africanos a menudo tienen más de una pareja simultánea —típicamente dos o tal vez tres— que se pueden traslapar durante meses
o años. Este patrón difiere del de la monogamia en serie más común en Occidente, o de los encuentros sexuales aislados casuales
y comerciales que se dan en todas partes.”45 (Hay que señalar que
si bien las parejas simultáneas pueden ser más comunes en África
que en Occidente, en un año cualquiera, la mayoría de los africanos no tienen parejas múltiples, ni simultáneas ni de otra forma.)
Lamentablemente, un patrón concurrente de parejas sexuales facilita la transmisión del VIH mucho más que la monogamia en serie.
Algo que empeora la situación es el hecho de que la mayoría de los
varones (en África y en otros lugares) rara vez usan preservativos
con su esposa o con otra pareja regular de largo plazo. Los años de
experiencia en la promoción de los preservativos sugieren que esto
tiene pocas probabilidades de cambiar fácilmente o de cambiar en
absoluto.
mercadeo social de los preservativos (incluyendo al primer autor
[de este documento]) han afrontado este obstáculo muy real.
Por otra parte, existen evidencias de que las trabajadoras sexuales y sus clientes, los camioneros, los soldados destacados lejos de
su hogar y otros tienen mucha probabilidad de usar preservativos
en relaciones sexuales aisladas, infrecuentes o riesgosas. Esas experiencias sexuales de una sola ocasión son comparativamente raras y su acumulación no constituye un mercado sustancial para los
preservativos. (Por ejemplo, solo el 1.6% de los varones ugandeses
reportaron haber pagado por relaciones sexuales durante el último
año, según la más reciente EDS.) La “demanda” de preservativos
es sencillamente baja en África y, de hecho, en todo el mundo en
desarrollo. Una encuesta de Population Services International, que
analizó datos de seis países africanos, llegó a la conclusión de que
las principales razones para no usar los preservativos tienen que
ver con la baja demanda.46 Los que han promovido en África el
Halperin D, Epstein H. Concurrent Sexual Partnerships Help to Explain Africa’s
High HIV Prevalence: Implications for Prevention. The Lancet 2004; 363: 4-6.
46
Longfield et al., 2001.
45
41
6.El proveer información acerca de los preservativos
¿conduce a una actividad sexual más precoz o más frecuente
entre los jóvenes?
Según la declaración de consenso en The Lancet a la que antes
se hizo referencia,47 la prioridad para los jóvenes que todavía no
han comenzado la actividad sexual debe ser el alentar la abstinencia o la postergación del inicio sexual. Para los jóvenes que ya
han comenzado la actividad sexual, el retornar a la abstinencia o
mantenerse mutuamente fieles con una pareja no infectada son las
formas más efectivas de evitar la infección. Para aquellos jóvenes
que son sexualmente activos y no son fieles a una sola pareja no
infectada, se debe respaldar el uso correcto y consistente de los
preservativos.
Muchos programas de educación sexual y sobre VIH para los
jóvenes en el África Subsahariana y en otros países en desarrollo
enfatizan la abstinencia como el mejor medio para evitar la infección con el VIH, pero también proveen información objetiva
acerca de los preservativos. Esto fue en efecto lo que hizo Uganda en su pionero Programa Escolar de Educación para la Salud
que comenzó en 1987. Como esos programas alientan el uso del
preservativo para jóvenes que están sexualmente activos, a veces
se les critica por alentar la actividad sexual entre los jóvenes o
por proveer a los jóvenes “mensajes confusos”. Algunos padres de
familia y comunidades pueden objetar el que los jóvenes reciban
información acerca de los preservativos. Sin embargo, los datos de
las EDS sugieren que la mayoría de los adultos en los países del
África Subsahariana están de acuerdo en que a los jóvenes hay que
enseñarles acerca del uso del preservativo para evitar el VIH/sida,
aunque una minoría significativa de adultos no está de acuerdo.
En la mayoría de los países, aproximadamente dos tercios de los
adultos están de acuerdo en que a los jóvenes de 12 a 14 años de
Halperin, Steiner et al., 2004.
47
42
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
edad se les debe enseñar acerca del uso del preservativo para evitar
el sida.48 Una excepción notable es Nigeria, donde solo el 39% de
los adultos están de acuerdo en que los jóvenes deben recibir educación sobre el preservativo.
Los programas de educación sexual y sobre VIH pueden postergar el inicio sexual e incrementar la abstinencia, así como conducir a un mayor uso de preservativos entre los jóvenes sexualmente activos. Un meta-análisis por Kirby et al. encontró que
aquellos programas que incluían información sobre los preservativos, mientras que enfatizaban la abstinencia, no conducían a una
actividad sexual más precoz o más frecuente.50 Este meta-análisis
examinó el impacto de programas de educación sexual y sobre
VIH con base comunitaria y a nivel escolar, e incluyó 18 estudios
de países en desarrollo y nueve de África. Todos los programas en
los países en desarrollo incluían alguna información sobre los preservativos. Aunque aproximadamente la mitad de los programas
en países en desarrollo no tuvieron efecto alguno para postergar el
inicio sexual, la frecuencia de las relaciones sexuales o el número
de parejas sexuales, aproximadamente la mitad de los programas
impactaron positivamente esas conductas. Ninguno de los programas en países en desarrollo condujo a un inicio sexual precoz ni a
mayor actividad sexual. Pero otros datos de países en desarrollo y
desarrollados han encontrado que los jóvenes pueden sobreestimar
la eficacia de los preservativos, creyendo que son 100% eficaces, y
esta creencia puede ir correlacionada con una menor edad de inicio
sexual.51 Un estudio realizado en Uganda en el 2002 encontró que
el 53% de los estudiantes de escuela secundaria en Kampala y el
71% de los estudiantes de 14 a 16 años de edad en el distrito rural
de Kasese creían que los preservativos eran 100% eficaces contra
la infección del VIH.52
Tabla 2: Apoyo de los adultos a la educación sobre el uso del
preservativo para los jóvenes en el África Subsahariana
País y año
Burkina Faso 2003
Camerún 2004
Ghana 2003
Kenia 2003
Malí 2001
Mozambique 2003
Namibia 2000
Nigeria 2003
Ruanda 2000
Tanzania 2003/0449
Uganda 2000/01
Zambia 2001/02
Promedio (no
ponderado)
Porcentaje de adultos de 18 a 49
años que están de acuerdo en que
a los jóvenes de 12 a 14 años se les
debe enseñar acerca del uso del
preservativo para evitar el sida
VARONES
MUJERES
71
–
71
59
64
59
64
59
65
63
63
62
81
81
43
36
72
67
69
61
59
65
67
56
66
61
Fuente: todos los datos provienen de EDS a menos que se indique otra cosa.
Obsérvese que la pregunta de la EDS es: “¿Se les debe enseñar a los niños de
12 a 14 años acerca de los preservativos para evitar el sida?” Esta podría ser una
pregunta inducida, porque la redacción les sugiere a los entrevistados que el enseñar
sobre los preservativos conduce a evitar el sida, y es posible que los padres de familia
no quieran dar la impresión de que están en desacuerdo con un enunciado acerca de
que sus hijos eviten el sida.
49
Tanzania HIV/AIDS Indicator Survey 2003-2004. Disponible en www.measuredhs.com.
43
Mientras que los programas comprensivos que incluyen información precisa sobre la eficacia de los preservativos pueden impactar positivamente la conducta de los jóvenes, otros datos de
África muestran que mayores niveles de conciencia sobre los preservativos entre los jóvenes no conducen a una reducción del ries-
48
Kirby D, Laris BA, Rolleri L. Impact of Sex and HIV Curriculum-Based Education
Programs in Schools and Communities on Sexual Behaviors of Youth. Youth Research Working Paper No.2. FHI/YouthNet: Arlington, Virginia, EUA, 2005.
51
Grzelak S. Teen STAR Program Evaluation in Three Countries: Poland, Chile, and
USA (2002-2004). Washington, DC: Natural Family Planning Center of Washington,
DC, 2004 (inédito).
52
Szymon Grzelak, comunicación personal, 7 de junio 2006.
50
44
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
go del VIH. Los hallazgos de EDS entre adolescentes en el África
Subsahariana no encontraron relación alguna entre los niveles de
conciencia sobre los anticonceptivos en general, o de conciencia
sobre los preservativos en el contexto del sida (medida por una
respuesta correcta a la pregunta: “¿Previenen los preservativos el
sida?”) y los niveles de sero-prevalencia de VIH o el éxito en la
estabilización de la sero-prevalencia.53 Lo más que hay es una relación inversa. Los países con los niveles más altos de conciencia
entre adolescentes son Zimbabwe, Kenia y Costa de Marfil, todos
los cuales tienen altas tasas de infección de VIH en relación con
otros países en sus respectivas regiones. De hecho, el indicador
en este caso es en realidad una medición de creencia en la eficacia
del preservativo para la prevención del sida. Aquellos países en los
cuales la creencia en la eficacia del preservativo, en mujeres jóvenes, es más baja (Senegal, Malí, Burkina Faso, Ghana) se destacan
como países de baja sero-prevalencia del VIH.54
tas A y B no son realistas, y los programas de reducción de riesgo
quedan justificados por la realidad alegada de que los africanos
tienen muchas parejas sexuales y de que las mujeres, en particular, no pueden hacer nada al respecto. Por consiguiente muchas
organizaciones internacionales de salud han colocado la mayoría
de sus recursos de prevención en medidas de reducción del riesgo,
principalmente la promoción de los preservativos.
7.¿Exige el enfoque ABC una norma de conducta que no es
realista?
Los críticos del enfoque ABC suelen hacer afirmaciones como
esta: “El sesgo conductual del enfoque ABC se basa en el supuesto
de que todos los individuos tienen un poder innato e igual de tomar
decisiones perfectamente correctas acerca de toda cuestión en su
vida relacionada con su salud sexual y reproductiva”,55 o: “Todos
sabemos que la abstinencia y la fidelidad mutua entre las parejas serían fabulosas si fueran aplicables a la vida de toda la gente,
pero no lo son.”56 Los críticos del ABC pueden argumentar que la
cultura africana es polígama, que los africanos tienen numerosas
parejas sexuales, o que los africanos comienzan a involucrarse en
relaciones sexuales a temprana edad. Según esa lógica, las conduc Mahy M, Gupta N. Trends and Differentials in Adolescent Reproductive Behavior
in sub-Saharan Africa. DHS Analytical Studies No. 3. Calverton, Maryland, EUA:
Macro International and MEASURE DHS Project, 2002. Citado en Green 2003.
54
Green, 2003..
55
Osborne K. The ABCs of HIV: It’s Not That Simple. AIDSLink; 82, 1 nov. 2003.
56
Cohen J. Prevention Cocktails: Combining Tools to Stop HIV’s Spread. Science
2005; 309(5737): 1002-1005.
53
45
Son muchos los factores que pueden limitar o quitar la capacidad de una persona para practicar la abstinencia, la fidelidad o
el uso consistente del preservativo. Entre estos factores se pueden
incluir la pobreza, el analfabetismo, la inestabilidad y el desplazamiento, y la inequidad de género. ¿Sigue siendo un enfoque ABC
una estrategia eficaz en tales circunstancias? En realidad, algunas
de las evidencias más fuertes en favor del enfoque ABC provienen
de situaciones en las que había altos niveles de pobreza, analfabetismo e inestabilidad. Cuando Uganda comenzó a reaccionar al
VIH/sida a fines de los años 80 y principios de los 90, apenas venía saliendo de dos décadas de guerra y extrema turbulencia civil.
Lejos de ser víctimas pasivas de fuerzas fuera de su control, los
ugandeses montaron una respuesta eficaz al VIH/sida a pesar de
las situaciones difíciles en las que estaban viviendo.
Más aún, los mejores datos biológicos y de sondeos muestran
que, para la mayoría de los africanos, la abstinencia y la fidelidad
no son conductas poco realistas. Los datos de EDS y de otros estudios muestran que la gran mayoría de las mujeres y varones africanos ya están practicando conductas B y A, en ese orden (Tablas 3
y 4). Solo el 3% de las mujeres africanas (y el 23% de los varones
africanos) reportaron múltiples parejas sexuales en el año anterior,
y esta cifra ha venido disminuyendo calladamente en años recientes, por debajo de la “pantalla de radar” del discurso público acerca
del sida en el mundo.57 El número de africanos que practican la
abstinencia o la fidelidad en un año cualquiera es mucho mayor
que el número de africanos que usan consistentemente el preservativo. Al citar estas cifras no estamos diciendo que debamos hacer
Mahy y Gupta, 2003. Ver también los estudios EDS de la última década, disponibles en www.measuredhs.com.
57
46
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
virar la atención y los recursos alejándolos de los programas de
reducción del riesgo en favor de los que están en alto riesgo. Lo que
estamos haciendo más bien es sugerir que los donantes y las organizaciones internacionales de salud reconsideren cuáles conductas
son realistas y cuáles intervenciones son apropiadas para la mayoría
de los africanos.
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
Tabla 3: Relaciones sexuales prematrimoniales entre jóvenes de 15 a 24 años de edad en el África Subsaharia
País y fecha de la encuesta
Benín 2001
Bostwana 200161
Burkina Faso 2003
Camerún 2004
República Centroafricana
1994/95
Costa de Marfil 1998
Eritrea 1995
Etiopía 2000
Ghana 2003
Guinea 1999
Kenia 2003
Malawi 2000
Malí 2001
Mozambique 2003
Namibia 2000
Nigeria 2003
Ruanda 2000
La tendencia en África es hacia niveles más altos de monogamia,
fidelidad y abstinencia,58 y la tendencia en la prevalencia del VIH es
gradualmente descendente. Según ONUSIDA, para fines del 2006
el África Subsahariana tenía una tasa de prevalencia VIH entre adultos de 5.9%, menor que el 6.0% del 2004.59 Esto quiere decir que
más del 94% de los africanos de 15 a 49 años no están infectados de
VIH. Estas afortunadas tendencias se han dado a pesar de la escasez
o total ausencia de programas nacionales orientados a promover la
fidelidad y la abstinencia. Estados Unidos es el primer gran donante
en aportar fondos para esos programas.
En los pocos países donde la abstinencia y la fidelidad han sido
promovidas a nivel nacional y respaldadas por recursos, la conducta
sexual ha cambiado y las tasas de VIH y otras ITS han disminuido.
Entre los ejemplos están Uganda, Senegal, Jamaica, Tailandia, Zambia en los años 90, República Dominicana (después de mediados de
los 90) y Kenia (después de fines de los 90). Los datos muestran que
la abstinencia y la fidelidad son conductas realistas para la mayoría
de los africanos (ver Tablas 3 y 4). Más de la mitad de los jóvenes
africanos de 15 a 19 años de edad reportan haberse abstenido de
relaciones sexuales prematrimoniales el año anterior, según datos
de EDS. Por ejemplo, entre los jóvenes solteros de 15 a 24 años, el
70% de los jóvenes zambianos y el 71% de los jóvenes ugandeses
no habían tenido ninguna pareja sexual en el año anterior, y en algunos países una proporción aún mayor reportó la abstinencia. La
mayoría de los adultos sexualmente activos, fueran casados o no, reportó haber tenido una sola pareja sexual el año anterior. En Uganda
esta cifra era del 93%, mientras que en Zambia era del 89%.60
Green, 2003.
ONUSIDA, 2006.
60
EDS. Disponible en www.measuredhs.com.
58
59
47
Porcentaje de jóvenes de 15
a 24 años que reportaron
relaciones sexuales
prematrimoniales el último año
Varones
Mujeres
53
44
39
42
32
26
45
34
58
41
61
10
16
24
52
41
49
36
67
59
29
9
56
1
2
30
27
21
27
29
54
46
32
4
Tanzania 199962
Togo 1998
Uganda 2000/01
57
46
31
39
53
27
Zambia 200363
Zimbabwe 1999
Promedio (no ponderado)
33
34
40
28
15
31
Fuente: todos los datos proceden de EDS a menos que se indique otra cosa.
Estudio sobre Impacto del Sida en Botswana (BAIS), 2001. Disponible en www.
measuredhs.com.
62
Estudio sobre Salud Reproductiva e Infantil en Tanzania, 1999. Disponible en
www.measuredhs.com..
63
Estudio sobre Conducta Sexual en Zambia, 2003. Disponible en www.measuredhs.com..
61
48
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
Tabla 4: Parejas sexuales múltiples en el África Subsahariana
del 5%, entre parejas regulares sexuales, según una estimación de
Norman Hearst.65
País y fecha de la encuesta
Benín 2001
Burkina Faso 2003
Camerún 2004
Costa de Marfil 1998
Etiopía 2000
Ghana 2003
Kenia 2003
Malí 2001
Mozambique 2003
Namibia 2000
Nigeria 2003
Ruanda 2000
Tanzania 2003/0464
Uganda 2000/01
Zambia 2003
Promedio (no ponderado)
Porcentaje de adultos sexualmente
activos de 15 a 49 años que
reportaron múltiples parejas
sexuales el último año
Varones
Mujeres
28
2
23
1
40
8
42
6
11
2
15
2
17
2
23
1
35
6
22
3
22
2
4
1
27
25
27
24
6
2
3
3
Fuente: todos los datos proceden de EDS a menos que se indique otra cosa.
A veces se presupone que la adopción de los preservativos es un
cambio conductual más sencillo de adoptar que el de la abstinencia
o la fidelidad. Pero el uso del preservativo, especialmente el uso correcto y consistente de los preservativos, también es un cambio conductual difícil y exigente. El uso de preservativos también depende
de la oferta, la cual puede ser esporádica e inconstante en muchas
partes del mundo en desarrollo. Después de más de 20 años de promoción de preservativos en el mundo en desarrollo, los niveles de
uso consistente siguen siendo bajos. En ningún país africano se han
reportado jamás tasas de uso consistente de preservativos mayores
Estudio de Indicadores de VIH/sida en Tanzania, 2003/04. Disponible en www.
measuredhs.com.
64
49
8.¿Es poco realista el enfoque ABC para las mujeres?
Con frecuencia se alega que las mujeres no tienen la opción de
abstenerse o de practicar la fidelidad. Es una trágica realidad el que
algunas mujeres que han practicado la abstinencia prematrimonial
y la fidelidad conyugal hayan sido infectadas por cónyuges o compañeros infieles. Las mujeres pueden ser víctimas de violación y de
violencia sexual, incluyendo la violencia dentro del matrimonio, y
pueden quedar vulnerables a causa de la pobreza u otras circunstancias. A menudo se proponen los preservativos como la solución para
esas mujeres, y el enfoque ABC respalda el uso de preservativos
para las que están en riesgo de transmisión del VIH. Pero el uso del
preservativo puede ser difícil, si no imposible, de negociar para una
mujer en una situación de coerción. En cuanto a las personas casadas, u otras en relaciones sexuales regulares, los datos empíricos y la
evidencia anecdótica muestran que los preservativos muy rara vez
son usados por parejas casadas u otras parejas regulares.66
Sin embargo, las mujeres africanas ejercen más libertad de elección individual de lo que con frecuencia se les atribuye. El año anterior, dos tercios de las muchachas y mujeres solteras en África (de
15 a 24 años) practicaron la abstinencia (Tabla 3). Entre el 75% y el
92% de las mujeres Ugandesas dicen que una mujer está justificada
si se rehúsa a tener relaciones sexuales, o a tenerlas sin preservativo, por razones tales como sospechar que su esposo tiene una ITS
o es infiel, según las EDS. Aunque este es un porcentaje más alto
que en muchos otros países africanos,67 la mayoría de las mujeres
en otros países también informan que tienen el poder de negarse a
tener relaciones sexuales con sus esposos. Por ejemplo, el 73% de
las mujeres en Malawi, el 87% en Ruanda, el 82% en Tanzania y el
Norman Hearst, comunicación personal, 16 de junio 2005..
Gray RH, Wawer MJ, Brookmeyer R et al. Probability of HIV-1 Transmission
Per Coital Act in Monogamous, Heterosexual, HIV-1-Discordant Couples in Rakai,
Uganda. The Lancet 2001; 357: 1149-1153.
67
Green 2003, pp. 171-172.
65
66
50
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
71% en Zimbabwe dijeron que podían negarse a tener relaciones
sexuales con sus esposos si sabían que éstos tenían alguna ITS.68
Pero incluso en países en los cuales una gran mayoría de las mujeres
reportan que una mujer tiene razón en negarse a tener relaciones con
su esposo, otros datos apuntan hacia la continua vulnerabilidad de la
mujer. Según datos de EDS, una minoría significativa de las mujeres
en África están de acuerdo en que un esposo tiene razón en pegarle
a su esposa o golpearla por razones tales como quemar la comida,
discutir con él o negarse a tener relaciones sexuales con él. Más de
la mitad de las mujeres en Ruanda y Uganda creen que un esposo
tiene razón de pegarle a su esposa o golpearla si ella descuida a sus
hijos.69
y muchachas para que se den cuenta del control que de hecho tienen
sobre su vida sexual y lo ejerzan.
¿Cuál es la solución para aquellas mujeres que aparentemente carecen del poder para negarse a relaciones sexuales que no desean y
que con frecuencia son riesgosas? Se ha dedicado mucha atención
a desarrollar productos que las mujeres puedan controlar, pero los
preservativos femeninos no pueden usarse sin que lo sepa el varón,
y todavía no se ha desarrollado un microbicida vaginal seguro y eficaz. Las mujeres que no tienen el poder de decir que no a relaciones
sexuales que no desean probablemente no tienen tampoco el poder
para insistir en el uso del preservativo. La mejor solución es que
más varones sean fieles y más mujeres estén facultadas para poder
negarse a las relaciones sexuales (o a negarse a ellas si no se usa
preservativo). Es decir, la B del ABC se necesita urgentemente, y el
enfoque ABC debe ir de la mano con el abordaje de la desigualdad
de género. La B del mensaje también debe abordar el sexo transgeneracional, incluyendo la violación y la seducción de muchachas
menores de edad por hombres mayores. Bajo el PEPFAR, la prevención incluye no solo la promoción de conductas ABC, sino también la “reducción de la violencia y la coerción sexuales, incluyendo
el matrimonio de menores de edad, la herencia de las viudas y la
poligamia”.70 Finalmente, debe haber concientización entre mujeres
Murphy et al., 2006.
EDS. Disponible en www.measuredhs.com.
70
Ley de los Estados Unidos sobre Liderazgo Contra el VIH/sida, la Tuberculosis
y la Malaria, 2003 (HR 1298). Disponible en http://www.house.gov/pence/rsc/doc/
rights%20under%20HIV-AIDS%20law.pdf (accesado el 17 de marzo del 2006).
51
Uganda provee evidencia de que, lejos de ser insensible a las
necesidades y el estatus de las mujeres, el enfoque ABC puede ir de
la mano con medidas para elevar el estatus de las mujeres y la responsabilidad social de los varones. Bajo el enfoque ABC de Uganda, a las mujeres se las facultó para abandonar a esposos y novios
que habían sido infieles y que las estaban poniendo en riesgo de
infectarse. Más mujeres adquirieron independencia económica,71 y
más mujeres y muchachas avanzaron más en su educación. Uganda
también se dirigió a varones y muchachos con mensajes de abstinencia y de “apacentamiento cero” (zero grazing, en inglés). Es crucial abordar a los hombres con mensajes AB para lograr un cambio
de comportamiento, dadas las disparidades de poder que prevalecen
entre los sexos.
La orientación oficial provista por la Oficina del Coordinador
Mundial de Sida de EUA llama a las comunidades a movilizarse
para reducir la vulnerabilidad de las mujeres:
Las comunidades deben movilizarse para abordar las normas,
las actitudes, los valores y las conductas que incrementan la
vulnerabilidad al VIH, incluyendo la aceptación o tolerancia
de múltiples parejas sexuales casuales, las relaciones sexuales
transgeneracionales y transaccionales, las relaciones sexuales
forzadas, el estatus desigual de las mujeres y la coerción y
explotación sexual a personas jóvenes y menores de edad.
Para estimular esa movilización, hay una urgente necesidad
de ayudar a las comunidades a identificar los modos en
que éstas contribuyen a establecer y reforzar normas que
aumentan el riesgo, la vulnerabilidad y el estigma, así como
ayudar a las comunidades a identificar intervenciones que
pueden cambiar normas, actitudes, valores y conductas que
incrementan la vulnerabilidad al VIH.72
68
69
Murphy et al., 2006.
Oficina del Coordinador Mundial de Sida de los EUA para el Alivio del Sida,
2005.
71
72
52
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El testimonio que dio recientemente en el Congreso de los EUA el
Dr. Kent Hill, Director de la Oficina Mundial de Salud de USAID,
también enfatizaba los vínculos cruciales entre la equidad de género
y la prevención del VIH:
sea posible. En países tales como Uganda, donde el enfoque ABC
ha tenido éxito, también se impulsaron metas más amplias como la
promoción de la mujer, el incremento del acceso a la educación y
la disminución de la pobreza. Estos cambios sociales más amplios
deben ser impulsados en adición “a” y no en “vez de” un enfoque
ABC, el cual aborda la conducta individual. Las estrategias políticas
de VIH pueden impulsar metas sociales, a través de líderes políticos, órganos legislativos y acción a nivel de la sociedad civil y de las
comunidades; pero la mayoría de los programas contra el sida tienen una capacidad limitada para realizar cambios sociales amplios,
dados sus marcos de tiempo limitados y la gama de actividades que
pueden ser financiadas bajo esos programas. Es más, aunque los esfuerzos de prevención del VIH puedan ser fortalecidos por cambios
sociales positivos, los mismos solo son eficaces cuando se cambia
la conducta sexual.
Hay que señalar que una forma de elevar la calidad de la
discusión sobre las intervenciones de prevención ABC es
insistir en que éstas tengan lugar en el contexto de los asuntos
de género. Después de todo, muchos de los problemas
asociados con la propagación del VIH están íntimamente
ligados con la inequidad de género, la violencia asociada al
género y la coerción que típicamente ocurre en las relaciones
sexuales transaccionales y transgeneracionales. Para
demasiadas muchachas, la abstinencia no tiene que ver con
ser moralmente conservadoras sino con tener el “derecho” de
abstenerse. El doble estándar de hombres que no son fieles
mientras sus esposas sí lo son es un asunto de equidad de
género. En resumen, las intervenciones AB deben ser vistas
como algo que se vincula de manera fundamental con los
asuntos asociados a la desigualdad de género.73
9.¿Toma en cuenta el enfoque ABC ciertas realidades locales
tales como la desigualdad social y de género, la pobreza y los
impedimentos culturales para el cambio conductual?
El enfoque ABC se centra en lo que pueden hacer los individuos
para cambiar la conducta (o mantenerla), y así evitar o reducir el
riesgo de infección, a la vez que reconoce que no todos los individuos tienen control sobre su conducta sexual. El enfoque ABCplus incorpora metas más amplias tales como la promoción de la
mujer, el incremento del acceso a la educación y la disminución de
la pobreza. Los enfoques conductuales individuales para la prevención de la transmisión sexual del VIH deben ser complementados
por respuestas comunitarias y sociales más amplias, siempre que
Testimonio ante el Subcomité sobre Seguridad Nacional, Amenazas Emergentes y Relaciones Internacionales, Comité sobre Reforma del Gobierno, Cámara
de Representantes de los Estados Unidos, Washington, DC, 6 de septiembre del
2006.
73
53
En Uganda y en otros países la prevención del VIH ha tenido
éxito aún cuando ciertas metas sociales más amplias tales como la
equidad de género, la estabilidad política y el alivio de la pobreza
no se han alcanzado completamente. Ruanda constituye un ejemplo
impresionante. Muchos expertos asumen que la contienda, la guerra
civil, el genocidio y el colapso de la ley y el orden —en resumen, la
inestabilidad social— limitarían la práctica de las conductas AB y
además predecirían una alta tasa de sero-prevalencia del VIH debido
al aumento de oportunidades para que ocurran relaciones sexuales
casuales y coercitivas. No obstante, datos de EDS y de monitoreo
provenientes de Ruanda proveen evidencias muy fuertes de que la
inestabilidad social puede, en efecto, tener menos impacto de lo que
generalmente se presume. Un estudio poblacional, tipo EDS, encontró recientemente que Ruanda tiene un 3% de prevalencia nacional
del VIH, significativamente menor que la tasa actual de Uganda, y
mucho más baja que las anteriores estimaciones de ONUSIDA, que
llegaban hasta el 30%. Además, evidencias recientes sugieren que
puede haber habido un descenso en la prevalencia del VIH en áreas
54
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
urbanas entre 1998 y 2003, que estuvo asociado con bajos números
de parejas sexuales y un inicio sexual tardío.74
pobreza, un liderazgo político eficaz, el diálogo abierto sobre la conducta sexual, y la educación y mejoría del estatus de la mujer. Estas
intervenciones deben promoverse vigorosamente, tanto porque son
asuntos cruciales de justicia y de derechos humanos, como porque
probablemente crean un ambiente que estimula cambios positivos
en la conducta sexual. Pero por sí mismos no previenen directamente la transmisión sexual del VIH. Por ejemplo, la promulgación
de leyes que protejan a la mujer de la explotación sexual puede ser
una medida crucial, pero es solo cuando la conducta sexual cambia,
pero es solo cunado la conducta sexual cambia, que la transmisión
de VIH es impactada directamente. Es ampliamente asumido como
cuestión de fe que estas medidas complementarias tienen el impacto
directo que se desea, pero es importante observar empíricamente
cuáles medidas son eficaces (esto es que conducen directamente a
un impacto medible), y por qué mecanismos y en qué medida.
Los datos de las Tablas 3 y 4 muestran que Ruanda se destaca
por su alto nivel de conductas protectoras A y B. Solo el 9% de los
varones y el 4% de las mujeres de 15 a 24 años reportaron relaciones
sexuales prematrimoniales el año anterior. Asimismo, solo el 4%
de los varones y el 1% de las mujeres sexualmente activos, de 15
a 49 años, reportaron parejas múltiples durante el último año. ¿Es
posible que otros factores como la circuncisión y el uso de preservativos sean responsables de las bajas tasas de infección? De hecho,
la circuncisión masculina no se practica ampliamente en Ruanda y
el uso del preservativo, como lo muestra la Tabla 1, está entre los
más bajos de África. Entre los adultos sexualmente activos de 15 a
49 años, el 6% de los varones y el 1% de las mujeres reportan haber usado el preservativo en la última relación sexual con cualquier
tipo de pareja. Parece que no hay una explicación inmediatamente
visible fuera de las conductas AB para dar cuenta de por qué una
población empobrecida del África oriental, que ha sufrido de gran
inestabilidad social, deba tener una tasa de prevalencia de VIH de
solo el 3%, menos de la mitad de la actual tasa de Uganda.
10. ¿Es el enfoque ABC demasiado simplista?
A veces se aduce el argumento de que necesitamos ir “más allá del
ABC”, ya que éste es simplista o reduccionista. ¿No deberíamos
estar haciendo todo para prevenir el sida: A, B, C, D (para Drogas,
o Desestigmatizar el sida), E (para Equidad de oportunidades)…
hasta llegar a la Z?
En este debate es útil distinguir entre los factores directos e indirectos que determinan la infección sexualmente transmitida del
VIH. Los primeros (o “determinantes próximos”) tienen que ver
con la relación sexual misma. Los factores indirectos incluyen cosas como el mayor acceso a CPV y tratamiento para el VIH y otras
ITS, la reducción del estigma relacionado con el sida, el alivio de la
Kayirangwa E, Hanson J, Munyakazi L, Kabeja A. Current Trends in Rwanda’s
HIV/AIDS Epidemic. Sexually Transmitted Infections 2006; 82(suppl_1): i27-i31.
74
55
El enfoque ABC tiene mayores probabilidades de ser más efectivo cuando se lleva a cabo en conjunción con estos esfuerzos complementarios. Por ejemplo, el tratamiento de ITS o la circuncisión
masculina puede reducir la eficiencia de la transmisión del VIH.
Del mismo modo, la educación y la independencia económica de
la mujer pueden reducir la presión económica que lleva a algunas
mujeres a involucrarse en relaciones sexuales comerciales. Medidas
tales como el tratamiento extenso de las ITS y el alivio de la pobreza suelen citarse como soluciones cruciales para la crisis del VIH.
Aunque esas dos medidas indudablemente contribuyen a la salud y
la dignidad humanas y pueden ser protectoras a nivel individual, es
pasmoso observar que la evidencia a nivel poblacional es un poco
más ambigua. Los datos muestran que expandir el acceso a la CPV
no necesariamente reduce la prevalencia del VIH en una población.
75, 76, 77, 78
Más aún, en algunos países la prevalencia del VIH aumenta
—en vez de disminuir— con el nivel de ingresos.79 Estas realidades
Matovu et al., 2003.
Weinhardt et al., 1999.
77
Wolitski et al., 1997.
78
Glick, 2005..
79
Shelton JD, Cassell MM, Adetunji J. Is Poverty or Wealth at the Root of HIV? The
Lancet 2005; 366: 1057-1058.
75
76
56
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
deberían plantear preguntas acerca de la verdadera relación entre
muchas supuestas medidas preventivas del VIH y la transmisión
misma del VIH. La transmisión sexual del VIH puede prevenirse
directamente en tres formas básicas: evitando la exposición al riesgo
mediante la abstinencia sexual, reduciendo el riesgo de exposición
mediante la fidelidad a la pareja y la reducción en el número de
parejas, u obstaculizando la eficiencia de la transmisión mediante
una medida tal como el uso del preservativo.80 En otras palabras:
practicando A, B ó C.81
Incidencia y prevalencia
A lo largo de este documento se suelen citar datos de
prevalencia, dado que con pocas excepciones los datos de
incidencia no están disponibles. La incidencia —el número
de nuevas infecciones que ocurren en una población— es,
desde luego, una mejor forma de medir las tendencias del
VIH que la prevalencia, que es la proporción de una población que está infectada en un momento dado. Cuando los
datos de incidencia no están disponibles, las tendencias de
prevalencia en cohortes (especialmente de 15 a 19, ó de 15
a 24 años de edad, que son los grupos cuyas infecciones,
como promedio, son más recientes) pueden servir como
una aproximación o sustituto (proxy) de las tendencias de
incidencia, si bien la prevalencia siempre va desfasada algunos años detrás de la incidencia, y puede ser afectada
por otros factores.
El Doctor Norman Hearst ofrece la siguiente explicación
de la relación entre la prevalencia y la incidencia. Para que
la prevalencia descienda, el numerador de personas infectadas debe descender. (En teoría, la prevalencia podría caer
también debido a un gran incremento en el denominador, tal
como una inmigración masiva de personas VIH negativas,
Si bien el uso del preservativo puede reducir la eficiencia de la transmisión a
corto plazo, otras medidas tales como la circuncisión masculina y el tratamiento de
ITS también pueden reducir la eficiencia de la transmisión a largo plazo.
81
Ahmed S, Mosley H. ABCDE… Zero HIV/AIDS. Presentación ante el Comité
Asesor Presidencial sobre VIH/sida, Washington, DC, 4 de agosto 2003..
80
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
pero es posible que no haya ningún ejemplo de esto en el
mundo real.) El numerador de personas infectadas puede
descender en al menos tres maneras: las personas infectadas pueden morir, pueden emigrar o pueden superar el
grupo etario específico que se está examinando, y ser reemplazadas por personas que no están infectadas. Se necesitarían al menos unos cuantos años para que las personas
infectadas murieran en números suficientes para hacer disminuir sustancialmente la prevalencia. De hecho, podrían
necesitarse hasta 10 años o más para alcanzar una nueva
etapa estable de prevalencia después de un descenso en la
incidencia, ya que actualmente más cantidad de gente vive
más tiempo debido a la TAR.
Es entre los grupos etarios más jóvenes donde los cambios en la incidencia se reflejarán más pronto en cambios
en la prevalencia. Entre los que tienen de 30 a 35 años,
la prevalencia en los nuevos individuos de 30 años que
ingresan a ese grupo tiene probabilidades de ser ya bastante alta y de ser similar a la prevalencia de los antiguos
individuos de 35 años que ya superan esa edad, de modo
que probablemente la prevalencia del grupo entero cambiará muy poco. Para los que tienen de 15 a 19 años, los
cambios en la incidencia tienen probabilidad de tener un
efecto sustancial sobre la prevalencia, ya que los nuevos
individuos de 15 años que entran a la cohorte tienen una
prevalencia muy baja. Si la prevalencia en los de 15 años
es casi 0, entonces la prevalencia entre los que tienen de
15 a 19 años podría descender en hasta un 20% respecto al
nivel anterior por año.
Después de una caída sustancial en la incidencia, esperaríamos descensos notorios en la prevalencia en un plazo
de aproximadamente 2 años en el grupo etario de 15 a 19
años, en un plazo de 3 a 4 años en el grupo etario de 15 a
24 años, y 4 años o más en grupos de más edad (más tiem-
57
58
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
po con alta cobertura de TAR). Desde luego, un descenso
más pequeño en la incidencia podría durar todavía más
tiempo en ser detectado a través de la prevalencia. Esto
parece encajar bastante bien con lo que se vio en Uganda,
donde la incidencia cayó abruptamente a fines de los 80 y
los descensos notables en la prevalencia comenzaron unos
años después, para llegar a un estado más o menos constante para mediados de los años 9082.
Podríamos encontrar en un país liderazgo político, diálogo abierto sobre el VIH/sida u otros factores conducentes a combatir el sida,
pero ningún descenso en la transmisión del VIH. Uganda fue singular en su claro énfasis en lo que los individuos mismos podían hacer
para cambiar la conducta o mantenerla. Uganda tenía un liderazgo
político fuerte, estaba a la cabeza en enfoques para reducir el estigma, y trajo la discusión de la conducta sexual a la luz pública. Uganda también involucraba a personas infectadas por el VIH en la educación pública, persuadió a individuos y parejas a hacerse la prueba
y a recibir consejería, mejoró el estatus de las mujeres, involucró a
las organizaciones religiosas, reclutó a los curanderos tradicionales
y mucho más. Si de algún país se puede decir que promovió “de la A
a la Z” para prevenir el sida, es de Uganda. Pero el mensaje para el
público era el mensaje sencillo del ABC. El incorporar una variedad
de enfoques adicionales en las estrategias de prevención del VIH
puede ser provechoso si están diseñados para conducir claramente a cambios en la conducta sexual. Si se los promueve como una
distracción de un fuerte énfasis en los cambios de conducta sexual
relacionados con el ABC, no tienen probabilidades de éxito.
Hay que mencionar aquí una letra más, o más bien un par de letras: CM, la circuncisión masculina. Fue en 1989 cuando se observó
por primera vez una relación entre la circuncisión masculina y las
tasas más bajas de infección de VIH.83 Desde entonces, más de 40
Norman Hearst, comunicación personal, 16 de junio 2005
Bongaarts J, Reining P, Way P, Conant F. The Relationship between Male Circumcision and HIV Infection in African Populations, AIDS 1989; 3: 373-377.
82
83
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
59
estudios epidemiológicos, varios meta-análisis y ensayos clínicos
aleatorizados en Sudáfrica, Kenia y Uganda han investigado esta relación. El estudio Multicentro de ONUSIDA en cuatro ciudades africanas encontró que la prevalencia de la CM era uno de los factores
más significativos que explicaban los niveles de infección del VIH,
y las ciudades con altas tasas de CM tenían una prevalencia más
baja del VIH incluso cuando los factores de riesgo de la conducta
sexual eran similares.84 El primer ensayo clínico aleatorizado de la
CM, realizado en Sudáfrica, encontró que la CM tiene el potencial
de reducir las tasas de infección de VIH en un 60 a 70%.85 Subsiguientes ensayos aleatorizados en Kenia y Uganda encontraron que
la CM reducía las tasas de infección de VIH en un 53% y 48%, respectivamente.86 Los hallazgos hasta la fecha son lo suficientemente
fuertes como para que el Consejo Asesor Presidencial de los EUA
para el VIH/sida esté recomendando que la evidencia de la CM sea
seguida con cuidado, con miras a posibles recomendaciones de políticas y programas, al menos para epidemias generalizadas.87
11. ¿Contribuye el enfoque ABC a la estigmatización y
marginación de las personas que viven con VIH (PVVIH)?
Muchas estrategias de salud pública promueven conductas sanas que
no todos en una población son capaces de adoptar o están dispuestos
a adoptar. Aunque esto puede estigmatizar y marginar a aquellos que
no adoptan esas conductas sanas, el beneficio para los que las adoptan puede compensar los riesgos de estigmatizar a algunos. Considérese el ejemplo del fumado. Aún cuando las mejores campañas de
salud pública acerca de los peligros de fumar puedan no persuadir
a todos los fumadores a dejar de fumar y puedan, de hecho, ha Auvert B, Buvé A, Lagarde E et al. Male Circumcision and HIV Infection in Four
Cities of sub-Saharan Africa. AIDS 2001; 15 (Suppl.): S31-40.
85
Auvert B, Taljaard D, Lagarde E et al. Randomized, Controlled Intervention Trial
of Male Circumcision for Reduction of HIV Infection Risk: The ANRS 1265 Trial.
PLoS Medicine 2005; 2 (11): 298.
86
H.I.V. Risk Halved by Circumcision, U.S. Agency Finds. The New York Times,
Nueva York, 14 dic. 2006.
87
Grogan J, Smith A, Sweeney M et al. Achieving an HIV-Free Generation: Recommendations for a New American HIV Strategy. Washington, DC: Presidential
Advisory Council for HIV/AIDS, 2005. Disponible en http://www.pacha.gov/pdf/
PACHArev113005.pdf (accesado el 2 de junio 2006).
84
60
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
cer que algunos fumadores se sientan estigmatizados, las campañas
contra el tabaquismo han sido eficaces. Se cree ampliamente que
los beneficios de salud, económicos y ambientales derivados de la
disminución del fumado justifican cierto grado de estigmatización
hacia aquellos que siguen fumando. De hecho, las campañas contra
el fumado en los Estados Unidos han sido grandemente exitosas, y
las tasas de cáncer pulmonar han descendido.
parte del problema, las comunidades de fe fueron consideradas parte
de la solución, y se obtuvo su apoyo a nivel nacional.
Las PVVIH suelen ser líderes efectivos en la lucha contra el
VIH/sida. En muchos países africanos, redes de personas que viven con VIH/sida son grandes defensores del cambio conductual,
incluyendo las tres conductas ABC. De cara a la crisis del VIH/sida,
los defensores del enfoque ABC consideran que se justifica la promoción de un enfoque que ha tenido éxito en cambiar la conducta
sexual y salvar vidas. Algunas personas pueden sentirse marginadas
o estigmatizadas por el enfoque ABC y pueden hacer frente a la desaprobación social tanto por involucrarse como por no involucrarse
en conductas A, B ó C. Pero objetar la promoción de la abstinencia
y la fidelidad porque algunos no quieren o no pueden abstenerse o
ser fieles, niega información y apoyo a la mayoría de la población
que sí practica las conductas AB. Como lo muestran las tablas 3 y 4,
en un año dado, una mayoría de africanos ya practican la fidelidad
(medida como no tener más de una pareja sexual) o la abstinencia.
Las comunidades de fe y sus líderes han sido acusados de contribuir al estigma hacia las PVVIH, y algunos piensan que el estigma
es inherente cuando los líderes religiosos promueven la abstinencia
y la fidelidad desde un punto de vista moral. Sin duda ha habido ocasiones y situaciones en que las comunidades de fe y sus líderes han
contribuido al estigma. El estigma suele ser un problema en todos
los niveles de la sociedad, y las comunidades de fe no son inmunes.
Pero en muchas situaciones, las comunidades de fe han hecho frente
al estigma con eficacia, han alentado la compasión y han promovido eficazmente las conductas A y B. Uganda y Senegal se destacan
como países africanos con relativamente poco estigma asociado al
sida. Ambos países han promovido también las conductas A y B, y
se han asociado en forma significativa con organizaciones basadas
en la fe (OBF) cristianas y musulmanas. En vez de ser vistas como
61
12. ¿Ha impuesto el PEPFAR el enfoque ABC a la gente en los
países en vías de desarrollo?
El PEPFAR ha adoptado el enfoque ABC para las epidemias
generalizadas de VIH/sida, usando como modelo la experiencia
de Uganda. Algunos observadores alegan que el enfoque ABC es
impulsado por la ideología de los conservadores estadounidenses
y que el PEPFAR lo impuso inapropiadamente a otros países. En
realidad el enfoque ABC fue desarrollado e implementado exitosamente por africanos, sin un involucramiento significativo de los
Estados Unidos o de otras grandes organizaciones donantes. Si bien
los ugandeses no inventaron el enfoque ABC ni necesariamente usaron el término “ABC” al comienzo de la pandemia, la respuesta de
Uganda fue promover la abstinencia, la fidelidad y, posteriormente,
el uso del preservativo. Otros países de África han adoptado desde entonces el enfoque ABC, pero Uganda sigue constituyendo el
mejor ejemplo de una implementación equilibrada y exitosa de ese
enfoque.
El PEPFAR ha demostrado la capacidad de aprender de un enfoque africano desarrollado localmente, reconociendo su valor para
combatir el sida en el contexto africano en particular. El éxito de
este enfoque autóctono ha demostrado una vez más que no debemos
presuponer que todas las soluciones para los problemas de los pobres radican fuera de esas comunidades y poblaciones, y que puedan
hallarse solo en las organizaciones donantes. Es a los africanos, y
en particular a los ugandeses, a quienes hay que darles el crédito
por desarrollar un enfoque que es culturalmente pertinente, de bajo
costo, sostenible y exitoso.
El personal de USAID y de CDC que trabaja para implementar
el PEPFAR puede resentir la imposición de un enfoque que puede
resultarle nuevo a ellos, como lo ha señalado en abril del 2006 un
informe de la Oficina de Rendición de Cuentas del Gobierno de los
62
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
Estados Unidos.88 La designación del Congreso de que ciertos porcentajes se inviertan en programas AB puede ser considerada como
un desaire de la experiencia de campo acumulada por los profesionales del sida, que creen con buena razón que comprenden mejor
que los burócratas de Washington los retos y necesidades de los países en que trabajan. Reconocemos que habría sido mucho mejor si
la necesidad de los programas AB —y su valoración— hubiera surgido natural y espontáneamente mediante la interacción colaborativa entre los asesores extranjeros y sus socios africanos. Esperamos
que si en el futuro se eliminan las asignaciones presupuestarias para
promover las conductas AB, los programas basados en AB se hayan
probado a sí mismos para entonces como estrategias primarias de
prevención eficaces y necesarias, especialmente en África.
Oficina del Coordinador Mundial de Sida estima que en el 2005 el
Gobierno estadounidense envió más de 612 millones de preservativos a África, Asia y América Latina, la cifra más alta desde 1995.89,
90
A pesar de ello, con frecuencia se alega que el PEPFAR está promoviendo una estrategia de “solo abstinencia”. Eso es inexacto,
tanto a causa del continuo respaldo del PEPFAR a los preservativos
para las poblaciones en riesgo, como porque el enfoque ABC enfatiza la fidelidad además de la abstinencia (y por lo tanto no es de
“solo abstinencia”).
13. ¿Está el PEPFAR promoviendo la abstinencia y la fidelidad
a expensas de los preservativos?
El PEPFAR respalda un enfoque ABC integral que emplea intervenciones específicas para la población, que enfatizan la abstinencia para los jóvenes y otras personas no casadas, incluyendo la
postergación del inicio sexual, la fidelidad mutua y la reducción del
número de parejas para los adultos sexualmente activos, así como
el uso correcto y consistente de los preservativos por aquellas personas cuya conducta las coloca en riesgo de transmitir el VIH o
de ser infectados. Durante años ha existido un enfoque biomédico
estándar para la reducción del riesgo, usado en todo el mundo, que
ha promovido el uso del preservativo, la CPV y el tratamiento de
ITS. Así pues, ya existe un enfoque singular que usa indicadores
estandarizados de impacto de programa. El enfoque ABC incorpora
el enfoque existente pero es más amplio porque promueve también
la prevención primaria, es decir, las conductas A y B.
El Gobierno de los EUA es el más grande suministrador específico de preservativos en todo el mundo, y bajo el PEPFAR la provisión anual de preservativos ha venido creciendo constantemente. La
United States Government Accountability Office. GAO-06-395: Spending Requirement Presents Challenges for Allocating Prevention Funding under the President’s
Emergency Plan for AIDS Relief. Washington, DC: GAO, abril 1996.
88
63
Se ha alegado también que Uganda ha empezado a descontinuar
los preservativos en favor de una estrategia de solo abstinencia.91
En el 2005, un problema de suministro (ocasionado por el retiro del
mercado de un gran lote de preservativos) atizó los alegatos de que
Uganda estaba experimentando una grave escasez de preservativos.
Los oficiales ugandeses reaccionaron diciendo que Uganda continúa promoviendo los tres componentes del enfoque ABC, y que
Uganda tenía suficiente existencia de preservativos. En efecto, en el
momento de los informes sobre una escasez crítica de preservativos,
Uganda adquirió 80 millones de preservativos.92
Existen evidencias de que Uganda ha venido alejándose de los
mensajes e intervenciones AB y acercándose hacia un mayor énfasis
en el uso de preservativos, las pruebas de VIH y otras intervenciones médicas. En el actual documento nacional de Uganda, Marco
Estratégico para el VIH/sida, que es la guía para todas las actividades apoyadas para combatir el sida en Uganda, prácticamente
no hay elementos A ni B. Es decir, no hay objetivos específicos o
indicadores de impacto relacionados con la abstinencia o la fidelidad. El documento se interesa principalmente por los preservativos,
las pruebas de laboratorio, las ITS, las futuras vacunas, los futuros
microbicidas y los medicamentos antirretrovirales. El documen Donnelly J. U.S. Condom Policy in Africa Targets “High-Risk” Areas. Boston
Globe, 8 sep. 2005.
90
Chaya et al., 2004.
91
Cohen J, Schleifer R, Tate T. AIDS in Uganda: The Human-Rights Dimension.
The Lancet 2005; 365; 2075-2076.
92
U.S. Harming Uganda’s AIDS Battle. BBC News, 30 ago. 2005. Disponible en
http://news.bbc.co.uk/2/hi/africa/4195968.stm (accesado el 27 nov. 2005).
89
64
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
to refleja el enfoque biomédico de “productos y procedimientos”
para la prevención del VIH, en vez de un enfoque socioconductual.
El análisis de otros documentos nacionales sobre sida en Uganda
muestra la misma tendencia.93 Una encuesta del 2005 sobre el contenido de medios de comunicación en relación al sida en Uganda,
realizado por el Steadman Media Group, mostró que en los tres años
anteriores la mayoría del financiamiento para medios masivos había
sido para la promoción de los preservativos y de la CPV. Solo cerca
del 4% del contenido versaba sobre la abstinencia.94 Los proponentes del enfoque ABC están preocupados de que Uganda pueda estar
apartándose de su estrategia probada de prevención, posiblemente
influenciada por la asesoría y los fondos de donantes internacionales.
sida”97; “El descenso de la prevalencia del VIH/sida en Uganda se
atribuye a un incremento en el uso de preservativos”98; y “Estudio
sobre VIH resta importancia a la abstinencia en Uganda”.99 El reporte Actualización de la Epidemia de ONUSIDA del 2005 informó respecto a Uganda: “La evidencia de ese cambio [conductual]
ha sido dispareja; los investigadores no han observado incrementos
significativos en la abstinencia o en la fidelidad… la mayor parte
del impulso del descenso en la prevalencia en Rakai parece haberse
derivado de tasas más altas de mortalidad.”100 Al citar ese artículo
no publicado, el ONUSIDA pasó por alto o ignoró los hallazgos publicados en importantes revistas científicas tales como Science, The
Lancet y el British Medical Journal, todos los cuales llegaban a la
conclusión de que la reducción en el número de parejas era el factor
principal en el descenso de la prevalencia en Uganda.101
14. Un estudio reciente sugería que los preservativos y la
mortalidad derivada del sida —y no la abstinencia ni la
fidelidad— eran lo que había causado el descenso de la
prevalencia del VIH en Uganda. ¿Quiere eso decir que el enfoque
ABC no funcionó en Uganda, después de todo?
En febrero del 2005, Wawer, Gray et al. presentaron una ponencia en la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas.95
Esta ponencia fue ampliamente interpretada como prueba de que
eran los preservativos y la mortalidad derivada del sida —y no la
abstinencia ni la fidelidad— los responsables por el descenso de
la prevalencia de VIH en Uganda. Grandes periódicos publicaron
el relato con titulares como: “El éxito de Uganda con el VIH tiene
más que ver con los preservativos que con la abstinencia”96; “Uganda: Los preservativos eclipsan la abstinencia en la batalla contra el
Por ejemplo, el National Monitoring & Evaluation Framework for HIV/AIDS Activities in Uganda, 2003/04–2005/06, y la National Condom Policy and Strategy.
94
Steadman Media Group. AIDS Information, Education and Communication: A
Comparative Review of Expenditure on ABC Abstinence, Being Faithful and Condom in the Electronic Media: A Survey Carried out by the Steadman Media Group.
2005. Consejo Interreligioso de Uganda, Kampala.
95
Wawer MJ, Gray R et al. Declines in HIV Prevalence in Uganda: Not as Simple as
ABC. Presentación en la Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas.
Boston, Massachusetts, 22 de febrero 2005.
96
The Advocate, Los Ángeles, 25 feb. 2005..
65
Wawer y Gray sugieren que, como después de 1994 hubo niveles más altos de uso de preservativos y niveles más bajos de monogamia y abstinencia en Rakai, Uganda, el uso del preservativo (y las
tasas de mortalidad) habían explicado los continuos descensos en la
prevalencia del VIH. El Dr. Henry Mosley establece los siguientes
puntos acerca del error de ese supuesto:102
El estudio de Rakai cubrió en forma intensiva a una pequeña
población en un solo distrito de Uganda, y por eso es
difícil generalizar para toda Uganda. Más aún, el período
de observación intensiva que documenta los cambios en
la incidencia y prevalencia del VIH y en las tendencias en
abstinencia sexual y parejas múltiples fue 1994-95 hasta
2002-03, bastante tiempo después del principal descenso en
la prevalencia del VIH en la mayor parte de Uganda.
93
AllAfrica.com, África, 24 feb. 2005.
Medical News Today¸ Reino Unido, 26 feb. 2005.
99
Newsday, Nueva York, 25 feb. 2005.
100
ONUSIDA, 2005a.
101
Ver Allen T, Heald S. HIV/AIDS Policy in Africa: What Has Worked in Uganda
and What Has Failed in Botswana? Journal of International Development 2004; 16:
1141-1154; Halperin y Epstein, 2004; Stoneburner y Low-Beer, 2004; Shelton et
al., 2004.
102
Mosley, 2005.
97
98
66
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
Los datos permiten extraer las siguientes dos conclusiones
principales con respecto a los efectos del ABC sobre las
tendencias del VIH en este distrito.
de por qué los programas de preservativos por sí solos no
han venido asociados con un alivio de la epidemia de sida
heterosexual, a nivel de toda la población, en muchos países
Africanos Subsaharianos.
1) Durante todo el período de estudio, A, B y C cambiaron
de este modo: el número de varones de 15 a 19 años reportando
abstinencia sexual disminuyó del 60% al 47%; la cantidad
de hombres de 15 a 49 años reportando 1 ó más parejas no
conyugales aumentó del 35% al 44%; el número de hombres
de 15 a 49 años reportando uso consistente del preservativo
con la última pareja sexual no conyugal aumentó del 18%
al 73%. (Tendencias similares en ABC se vieron entre las
mujeres.) El efecto neto de estas tendencias contrapuestas
fue esencialmente de ningún cambio en la incidencia anual
del VIH. De modo que no hay evidencia de que el uso del
preservativo haya alterado el curso de la epidemia durante el
período en estudio. Más bien, los efectos de compensación
de los cambios en A, B y C han mantenido estable la
incidencia.
2) Epidemiológicamente, se puede mostrar que la mayor
parte del descenso en la prevalencia durante el período de
estudio debe provenir de un descenso en los casos incidentes
ocurrido 7 a 8 años antes, no de un aumento en las tasas de
mortalidad, como lo reportan los autores. Este análisis estima
que los casos incidentes en el período de 1987 a 1995 deben
haber descendido en cerca del 40%. Este fue un período en el
que el uso del preservativo debe haber estado bien por debajo
del 18% para los hombres y 8% para las mujeres reportado
en 1994-95. El único factor que razonablemente da cuenta de
este dramático descenso en ese período temprano debe haber
sido un incremento en las conductas A y B.
Las tendencias contrapuestas en las conductas A, B y C
sugieren que lo que se está observando con el aumento en
el uso de preservativos es una “desinhibición conductual”.
Otras conductas protectoras están siendo descartadas al ir
adoptándose los preservativos. Esto podría ser una explicación
67
Un análisis multipaís que usó el modelaje matemático para valorar los efectos de la mortalidad y el cambio de conductas sexuales
sobre la prevalencia del VIH llegó también a la conclusión de que
en Uganda la prevalencia del VIH ha declinado más de lo que se
esperaría por los efectos solamente de la mortalidad.103
15.Incluso si el enfoque ABC sí funcionó en Uganda, ¿qué
evidencias hay de que podría funcionar en otros países?
El enfoque ABC ha sido implementado en diversos grados en
Senegal, Jamaica, Zambia, Kenia y entre la población general de
Tailandia, y en otros lugares, con diversos grados de resultados positivos, al menos en los países arriba mencionados.104 En Zambia
hubo descensos significativos en el VIH entre los jóvenes en la década de los 90,105 pero esto no se mantuvo después de 1998 aproximadamente. En Zimbabwe y Kenia ha habido recientes cambios
conductuales A y B asociados con un descenso en la prevalencia
del VIH.
Kenia constituye un ejemplo reciente de un enfoque ABC exitoso. En Kenia, la principal respuesta al sida antes de 1999 era el suministro y promoción de preservativos. Hubo poco o ningún impacto sobre la pandemia. Finalmente, el gobierno Keniano implementó
un enfoque ABC. Además, los grupos de base religiosa fueron movilizados. Se implementó educación sobre el sida en las escuelas.
Los educadores y oficiales enfatizaron la gravedad de la epidemia, y
a los funcionarios del gobierno se les dijo que debían mencionar el
sida cada vez que tuvieran una reunión pública.
Mahomva A, Greby S, Dube S, et al. HIV prevalence and trends from data in
Zimbabwe, 1997-2004. Sexually Transmitted Infections 2006; 82 (suppl_1): i42i47.
104
Green, 2003.
105
Bessinger et al., 2003.
103
68
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
Como se ilustra en la Figura 5, que compara los datos de EDS de
Kenia desde 1998 hasta el 2003, hubo pocos cambios en el uso de
preservativos, especialmente entre los varones. Hubo un incremento
significativo en la proporción de personas no casadas que reportaron
no haber tenido relaciones sexuales el año anterior, y un descenso
aproximado del 50% en la proporción de hombres y mujeres que
reportaron más de dos parejas sexuales durante el último año.
hecho de que el 80% de los varones de Kenia estén circuncidados probablemente contribuye a que haya tasas de infección más
bajas en ese país.
Figura 5: Conductas ABC en Kenia, 1998 a 2003
Fuente: Encuestas Demográficas y de Salud
¿Qué impacto tuvo esto? Las comparaciones entre los estudios basados en población y los de clínicas prenatales (CPN),
usando sofisticadas técnicas estadísticas, “sugieren que la epidemia en Kenia llegó a su clímax a fines de los años 90 con una
prevalencia general del 10% en los adultos, y declinó hasta el 7%
para el 2003”.106 El componente B aparece nuevamente como el
factor crucial asociado con el descenso nacional de la prevalencia del VIH, al igual que en Uganda. Los que reportaron dos o
más parejas sexuales durante el último año en la EDS del 2003
tuvieron el doble de probabilidades de ser infectados con el VIH
que los que reportaron una sola pareja. La prevalencia nacional
es ahora levemente más baja que la de Uganda, la cual se estima
en un 7% usando el mismo método basado en la población. El
ONUSIDA, 2005a.
106
69
También hay países como Zimbabwe donde las intervenciones A y B parecen no enfatizarse mucho fuera de las organizaciones basadas en la fe. Pero en Zimbabwe vemos cambios conductuales A y B que como en Uganda y Kenia, parecen ser los
factores principales asociados con el descenso en la prevalencia
del VIH. Un estudio en Manicaland, en la zona rural oriental de
Zimbabwe, examinó esos factores así como posibles variables
de confusión, tales como las tasas de mortalidad y de migración.
Ese estudio encontró que entre 1998 y el 2003 hubo una disminución en la prevalencia general del VIH entre adultos (del
23.0% al 20.5%), con reducciones más pronunciadas de 23% y
49% entre hombres jóvenes y mujeres respectivamente. Durante
ese mismo período hubo un incremento en las conductas AB. Por
ejemplo, el porcentaje de varones de 17 a 19 años que reportaron
haber iniciado la actividad sexual disminuyó del 45% al 27%, y
el porcentaje de varones que reportaron haber tenido una pareja
sexual casual el último mes disminuyó del 25% al 13%.107
Tendencias parecidas en la disminución de la prevalencia de
VIH se han visto a través de datos recientes de vigilancia nacional
de CPN en Zimbabwe.108 Los datos de las CPN mostraron un descenso en la prevalencia del VIH entre mujeres embarazadas, del
32.1% en el 2000 al 23.9% en el 2004.109 Un estudio de ONUSIDA del 2005 que evaluó múltiples fuentes de datos llegó también
a la conclusión de que la prevalencia del VIH había disminuido
en Zimbabwe durante los cinco años anteriores. Además, ese estudio enunciaba que las conductas B —reducción en las tasas de
cambio de pareja sexual— contribuyeron a la disminución de la
Gregson S, Garnett GP, Nyamukapa CA, et al. HIV Decline Associated with
Behavior Change in Eastern Zimbabwe, Science 3 feb. 2006; 311: 664-666..
108
Hayes R, Weiss H. Enhanced: Understanding HIV Epidemic Trends in Africa,
Science 3 feb. 2006; 311: 620-621.
109
Mahomva A, Greby S, Dube S, et al. HIV prevalence and trends from data in
Zimbabwe, 1997-2004. Sexually Transmitted Infections 2006; 82 (suppl_1): i42i47.
107
70
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
incidencia del VIH.110 Este estudio también dio crédito a las altas
tasas de uso de preservativos con parejas no regulares, las cuales
ya eran altas en 1999.
Este descenso en la prevalencia del VIH fue precedido por un
incremento en las conductas B. Hubo una disminución del 20%
en el número promedio de parejas sexuales entre 1994 y el 2000.
Además, también ocurrió un incremento del doble al triple en el
uso de preservativos entre 2000/01 y el 2003.114
Los datos procedentes de Zimbabwe son sumamente parecidos a los de Kenia, mostrados más arriba. En Zimbabwe, como
en Kenia, hubo incrementos en las conductas AB entre 1998 y el
2003, y poco cambio en el uso de preservativos durante el mismo período. El embajador Mark Dybul, Coordinador Mundial de
Sida de los EUA, comentó así acerca de la evidencia procedente
de Zimbabwe: “Quizás una de las cosas más interesantes es que el
mayor cambio conductual fue en la abstinencia y la fidelidad. El
cambio relativo en el uso del preservativo no fue tan notable.”111
Gregson, el autor principal del estudio en Manicaland, observó
que “es importante señalar que en Zimbabwe los tres tipos de
cambio conductual parecen importantes. Es necesario que promovamos todas las diferentes posibilidades de prevención”112
Estos hallazgos de Kenia y Zimbabwe quedan corroborados
por un análisis multipaís que procuraba determinar, por medio
del modelaje matemático, si los descensos en la prevalencia del
VIH en países con epidemias generalizadas estaban asociados
con cambios en la conducta sexual o eran simplemente un efecto
de pautas naturales de la epidemia, tales como la mortalidad. El
estudio llegó a la conclusión de que en Uganda, partes de Kenia, Zimbabwe y las zonas urbanas de Haití, “la prevalencia del
VIH ha disminuido más en relación a lo que se esperaría de los
efectos de la mortalidad por sí sola”. Estos descensos en la prevalencia fueron atribuidos a cambios en la conducta sexual.113
En Haití, la prevalencia ha descendido a partir del 2000 desde
aproximadamente 5,5% al 3% entre las mujeres de 15 a 44 años.
ONUSIDA. Evidence for HIV Decline in Zimbabwe: A Comprehensive Review of
the Epidemiological Data. Ginebra: ONUSIDA, 2005b. Disponible en http://data.
unaids.org/Publications/IRCpub06/Zimbabwe_ Epi_report_Nov05_en.pdf (accesado el 2 de marzo 2006).
111
Check E. HIV Infection in Zimbabwe Falls at Last. BioEd Online 2 feb. 2006.
Disponible en http://www.bioedonline.org/news/news.cfm?art=2318 (accesado el
2 de marzo 2006).
112
Check, 2006.
113
Hallett et al., 2006.
110
71
Al vincular los datos sobre cambio conductual con los cambios en la prevalencia del VIH, hay que recordar que la prevalencia es un indicador retardado de incidencia, que es la tasa de
nuevas infecciones. El mostrar cambios en la prevalencia en dos
puntos en el tiempo y cambios en conducta en esos mismos puntos puede llevar a equivocaciones.
Los datos de Haití muestran un incremento en las conductas
B con anterioridad al descenso en la prevalencia del VIH. Para
Kenia y Zimbabwe sería mejor observar cambios conductuales
ocurridos un poco más temprano (p.ej. entre 1994 y 1999) y relacionar estos cambios con un descenso posterior en la prevalencia.115 Lamentablemente hay una falta de datos sobre factores
tales como la reducción de parejas o la proporción de jóvenes de
15 a 19 años que tuvieron relaciones sexuales en los 12 meses anteriores (un mejor indicador del cambio conductual que la edad
del inicio sexual, el cual es usado a veces). Los indicadores recomendados del PEPFAR incluyen las conductas A y B y se proponen aumentar los datos disponibles acerca de estas conductas.
Etiopía constituye otro posible ejemplo de un enfoque ABC
exitoso, aunque el estudio multipaís mencionado arriba concluyó
que, aunque Etiopía experimentó un descenso en la prevalencia
nacional del VIH entre el 2001 y el 2003 (del 14% al 12%), estos
cambios no se debían necesariamente a cambios en conductas de
riesgo sexual.116 Pero datos procedentes de Adís Abeba mostraron una disminución en la prevalencia de VIH entre las mujeres
embarazadas asistiendo a CPN, del 18.2% en 1997 al 11.8% en
el 2003. Además, los datos de dos puestos de CPV en Adís Abeba
Hallett et al., 2006.
Agradecemos a Jim Shelton, de USAID, por recordarnos mencionar esto.
116
Hallet et al., 2006.
114
115
72
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
mostraron una reducción en la prevalencia del VIH, del 29.1% en
el 2002 al 14.9 % en el 2004, para adultos de 15 a 44 años. Hubo
aún una mayor disminución para los jóvenes de 15 a 24 años, de
22.0 % en el 2002 al 9.0% en el 2004. Junto con los descensos en
la prevalencia del VIH se dio un descenso asociado en las conductas riesgosas entre los usuarios de CPV. El número promedio
de parejas casuales reportado en los últimos tres meses a la prueba de VIH bajó en todos los usuarios entre el 2002 y el 2004,
del 1.0 al 0.6. El uso de preservativos no aumentó, y de hecho la
proporción de usuarios de CPV de 25 a 49 años que reportó no
usar nunca un preservativo aumentó un poco. Más del 60% de
los clientes reportaron que nunca usaban preservativos en forma
consistente, y menos del 35% de los clientes reportó haber usado
preservativos en su última relación sexual.117
Las parejas serodiscordantes también necesitan el mensaje de
“ser fieles”. Incluso si todo compañero o compañera no infectado se infectara, eso no perpetuaría la epidemia a menos que las
personas infectadas infectaran a más de una pareja. (Para que la
epidemia se mantenga, el “número reproductivo” debe ser mayor
de uno.) Así, el mensaje B, si se sigue, tiene un fuerte efecto protector a nivel de la población general. Incluso a nivel individual,
las relaciones sexuales con múltiples parejas pueden conducir a
una superinfección,121 lo cual empeora la enfermedad y complica
el prospecto de tratamiento. Por lo tanto, incluso para parejas
serodiscordantes, los mensajes A y B pueden tener gran pertinencia.
16. En una epidemia madura, un gran porcentaje de
las nuevas infecciones de VIH pueden darse en parejas
serodiscordantes. ¿Cómo puede el enfoque ABC detener la
transmisión entre esas parejas?
Las tasas de uso de preservativos entre parejas casadas o regulares son típicamente bajas, pues menos del 5% de las parejas
regulares reportan un uso consistente.118 La consejería de pareja
puede incrementar las tasas de uso entre parejas discordantes,
pero este uso suele ser imperfecto (inconsistente) ya que ciertos
marcadores biológicos ha mostrado que el uso real suele ser no
tan alto como el uso reportado.119 Las parejas serodiscordantes
reportan la abstinencia así como el uso del preservativo como estrategias para evitar la infección, y las investigaciones han mostrado que muchas mujeres VIH negativas preferirían la abstinencia si sus compañeros no se hubieran negado a ella.120
Hladik W, Shabbir I, Jelaludin A, Woldu A, Tsehaynesh M, Tadesse W. HIV/AIDS
in Ethiopia: where is the epidemic heading? Sexually Transmitted Infections 2006;
82 (suppl_1): i32-i35.
118
Norman Hearst, comunicación personal, 16 de junio 2005.
119
Allen et al., 2003.
120
Bunnell et al., 2005.
117
73
Algunos observadores han sugerido que los componentes AB
ya no son tan pertinentes en la era del tratamiento antiretroviral
(TAR). Una reciente declaración pública del gobierno ugandés
—cuyo autor principal fue el oficial que dirigió el Programa Nacional de Control del Sida en los primeros años— dice que el
ABC se necesita aún más en la era del tratamiento antiretroviral:
La abstinencia, el ser fieles y el uso del preservativo son
componentes complementarios, sinérgicos e inseparables
en los programas nacionales de prevención y control
del VIH/sida en este país, y necesitamos desplegar estos
mensajes de prevención con una urgencia adicional en este
momento, en la era del TAR.122
La superinfección se da cuando una persona queda infectada por dos variedades diferentes del virus VIH.
122
Okware S, Kinsman J, Onyango S et al. Revisiting the ABC Strategy: HIV Prevention in the Era of Antiretroviral Therapy. Postgraduate Medical Journal 2005; 81:
625. Disponible en http://pmj.bmjjournals.com/cgi/reprint/81/960/625 (accesado
el 3 de enero del 2006).
121
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
Conclusión
Este documento presenta una gran cantidad de datos sobre la
eficacia de los componentes A y B del enfoque ABC, ya que son
los componentes menos comprendidos y son los que a muchos les
plantean más inquietudes. Aunque las principales organizaciones
y agencias que trabajan en la prevención del VIH tienen varias décadas de experiencia en el diseño e implementación de programas
de preservativos, existe mucho menos experiencia en programas
de AB. Antes de la adopción del enfoque ABC por USAID y el
PEPFAR en el 2002 y el 2003, las principales organizaciones que
trabajan contra el sida no habían invertido recursos significativos
en intervenciones sobre abstinencia o fidelidad en ningún lugar
del mundo. Por lo tanto hay una escasez de experiencia y evidencia acerca de cuáles son las mejores formas de implementar programas de AB, aunque los datos presentados en este documento
sugieren que tales intervenciones pueden ser sumamente eficaces
para reducir la transmisión del VIH. Pero muchos en la comunidad
internacional de salud continúan expresando inquietudes en torno
a las intervenciones AB y resistencia a ellas, alegando que no se ha
probado su eficacia. A medida que se acumulan las evidencias de
que la conducta A, y especialmente la B, son cruciales para reducir
la transmisión del VIH, particularmente en el contexto de epidemias generalizadas, hay que preguntarse si la controversia que está
en marcha es verdaderamente un debate sobre las evidencias o lo
es más bien sobre ideología.
También ha habido resistencia a los preservativos e información errada sobre ellos. Esto hay que mencionarlo, si bien los que
se oponen al preservativo o que son escépticos al respecto normalmente no están representados en las principales organizaciones
trabajando en sida y en salud reproductiva. Hasta hace muy poco,
los que no estaban dispuestos a promover los preservativos, tales
75
como las organizaciones católicas, quedaban sencillamente excluidos de los programas de prevención del VIH que eran financiados
por grandes organizaciones donantes.
Recientemente este prejuicio ha ido cambiando, y los grandes
donantes han llegado a percatarse de que las OBF deben ser socios
claves para confrontar el sida. Algunas OBF eligen no promover
los preservativos, pero otras organizaciones sin duda lo harán, y,
al promover la abstinencia y la fidelidad, las OBF pueden formar
parte de un enfoque ABC equilibrado y global. El PEPFAR se ha
modelado según el enfoque de Uganda, donde el gobierno hizo de
las OBF socios clave para hacer frente al sida. El gobierno ugandés
reconoció, por ejemplo que los católicos representaban casi el 40%
de la población y eran grandes suministradores de tratamiento para
PVVIH y de atención y apoyo a PVVIH, huérfanos y niños vulnerables. Además los católicos estaban dispuestos y en condiciones
de promover eficazmente los componentes AB para la prevención
del VIH, y el gobierno se dio cuenta de que tendrían menos probabilidad de oponerse a la promoción de preservativos si trabajaban
en colaboración con los grandes donantes y ONG en la prevención. El gobierno ugandés, aunque no necesariamente las entidades extranjeras que lo respaldaban, también se sentía confiado de
que las intervenciones A y B eran centrales para un esfuerzo eficaz
de prevención del sida en Uganda, confianza que se vio apoyada
por las evidencias posteriores.
Los autores están de acuerdo con la declaración de consenso
publicada en The Lancet y endosada por más de 150 científicos,
expertos en salud pública y activistas del sida. Esa declaración dice
con respecto al enfoque ABC:
Todos los tres elementos de este enfoque son esenciales para
reducir la incidencia del VIH, aunque el énfasis en los elementos
individuales necesita variar según la población meta. Si bien la
mezcla programática general debe incluir un equilibrio apropiado
de las intervenciones A, B y C, no es esencial que toda organización promueva los tres elementos: cada una puede centrarse en la
parte o partes que se sienta más cómoda de apoyar. Sin embargo,
76
El enfoque ABC para la prevención de la transmisión sexual del VIH
toda la gente debe tener información precisa y completa sobre las
diferentes opciones de prevención, incluyendo los tres elementos
del enfoque ABC.123
Finalmente, queremos hacer hincapié en que no estamos argumentando en favor de hacer virar la atención y los recursos para
apartarlos de los que están en alto riesgo, incluyendo a los privados
de poder, los oprimidos, los explotados, las personas violadas y
víctimas de abusos. Lo que sí estamos diciendo es que es inexacto
describir de ese modo a toda la gente (o a todos los africanos, en
el contexto de este documento), y que ya no podemos orientar la
mayor parte de los recursos de prevención del VIH a esos grupos
minoritarios. Es una tragedia el que hasta la fecha el debate sobre
el sida se haya visto dominado por un pensamiento de “todo o
nada” y por la polémica, y que se haya considerado que la única
respuesta compasiva es la que se orienta a los más oprimidos y
trata a todos como si estuvieran en igual condición de alto riesgo.
La reducción del riesgo de infección con el VIH para todos y todas
es la única respuesta verdaderamente compasiva. Lo que ha estado
faltando en este agrio debate es un punto de vista calmado, equitativo y equilibrado que reconozca que algunos recursos claramente
deben orientarse a grupos expuestos a alto riesgo, mientras que
algunos recursos deben ser dirigidos hacia lo que las evidencias
epidemiológicas y las encuestas muestran, es decir, a la mayoría
de la gente. Dirigirse solo a las personas expuestas a alto riesgo
es, en realidad, dejar de lado a la mayor parte de la población. El
hecho de orientarse tanto a las minorías (en alto riesgo) como a la
mayoría poblacional, no tiene por qué generar una menor calidad o
incluso cantidad de recursos de prevención destinados a uno u otro
grupo. Es solo el pensamiento catastrófico, polémico o de “todo
o nada” el que quisiera que creamos lo contrario. Si Uganda, con
muy pocos recursos en los primeros años de su respuesta al sida,
pudo diseñar e implementar un programa ABC equilibrado y bien
dirigido, sin duda los grandes donantes con miles de millones de
dólares pueden hacer lo mismo.
Halperin, Steiner et al.¸ 2004.
123
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