986 kB 18/06/2014 Informe Corticoides sistémicos para tratamiento

Comité Provincial de Medicamentos
Informe de Evaluación- 2011
Betametasona de depósito intramuscular y otros corticoides sistémicos
en lumbalgias, lumbo-ciatálgias y hernias de disco
Identificación del fármaco y autores del Informe
Fármaco: Betametasona y otros corticoides sistémicos
Indicación clínica solicitada: lumbalgias, lumbo-ciatálgias y hernias de disco.
Autores:
Santiago Hasdeu- Natalia Ferrari- Néstor Saenz-Lococo Ana Alejandra, Sergio
Schvartzman
Comité Provincial de Medicamentos
Contacto: [email protected]
Declaración de conflictos de interés de los autores: Ninguna (Ver anexo)
Revisores:
Servicio de Traumatología de Hospital Castro Rendón, Servicio de Traumatología de
Hospital Junín de los Andes, Servicio de Traumatología de Hospital Centenario.
Solicitud y Datos del Proceso de Evaluación
Servicio que solicitó la solicitud: Iniciativa del Comité Provincial de Medicamentos
ante la percepción de variabilidad en el uso y en las indicaciones de betametasona
Fecha de Inicio del Informe: Marzo de 2011
Fecha de finalización del informe: Junio de 2011
Objetivos del Informe: Prescripción racional de los corticoides sistémicos y tratamiento
racional de la lumbalgia, la lumbo-ciatalgia y la hernia de disco, basado en la mejor
evidencia disponible.
Descripción del medicamento
El fosfato ácido de betametasona, el acetato de betametasona, el dipropionato de
betametasona, la metilprednisolona y la meprednisona son glucocorticoides sintéticos
que se utilizan como agentes inmunosupresores y antinflamatorios de acción sostenida.
Mecanismo de acción
Difunde a través de las membranas celulares y forma complejos con los receptores
citoplasmáticos específicos. Estos complejos penetran el núcleo celular, se unen al DNA
y estimulan la transcripción de mRNA y la posterior síntesis de enzimas, siendo estas
enzimas las responsables de los efectos sistemáticos de los corticoides. Sin embargo
pueden suprimir la transcripción del mRNA en algunas células como por ejemplo los
linfocitos.
Inhibe la liberación de hidrolasas ácidas de los leucocitos, previniendo la acumulación
de macrófagos en los lugares infectados, interfiriendo con la adhesión leucocitaria a las
paredes de los capilares y reduciendo la permeabilidad de la membrana de los capilares,
lo que ocasiona una reducción del edema.
La betametasona reduce la concentración de los componentes del complemento,
inhibiendo la liberación de histamina y cininas.
La actividad inmunosupresora de los corticoides se debe a que alteran la función del
sistema linfático, reduce la concentración de las inmunoglobulinas, inhibiendo el
transporte de los inmunocomplejos a través de las membranas capilares, reduciendo el
número de los linfocitos e interfiriendo con las reacciones antígeno-anticuerpo.
Farmacocinética
El fármaco se une débilmente a las proteínas plasmáticas, siendo activa solamente la
parte no unida a dichas proteínas. En general, los corticoides atraviesan la barrera
placentaria y se excretan en la leche materna. La betametasona es metabolizada en el
hígado, produciendose metabolitos inactivos, que serán excretados en la orina. La
semivida biológica es de unas 35 a 40 horas. La betametasona acetato, fosfato y
dipropionato presentan diferentes velocidades de absorción y duración de acción.
Usos aprobados por el Comité de Medicamentos
Betametasona de depósito:
 Tratamiento de maduración pulmonar fetal ante amenaza de parto prematuro
Pregunta de investigación:
En pacientes con lumbalgia aguda/crónica, lumbo-ciatálgia y/o hernia de disco, la
betametasona depósito u otros corticoides sistémicos, es superior al tratamiento estándar
(AINES, kinesioterapia, etc) medido en términos de alivio del dolor, reducción de los
días perdidos de trabajo o mejoría en los scores de calidad de vida?
Proceso de búsqueda de la información
Búsqueda bibliográfica realizada por distintos investigadores en forma independiente.
Se consultó Bibliografía en:
 Medline
 Lilacs
 Biblioteca Cochrane
 Tripdatabase
 Clinical Trials.gov
 National Institute for Health and Clinical Excellence
 Clinical Guidelines
 Dahceta
 Bulletin on the effectiveness of health service interventions for
Decision makers
 Bibliografía entregada por la industria farmacéutica:
División médica de Schering-Plough; Alfabeta.net; Laboratorio Klonal
Motores de búsqueda, Estrategia y Resultados
Se combinaron distintas estrategias de búsqueda en Medline, usando Pubmed, Clinical
Queries y Mesh
Etapa Búsqueda
N de
items
1 Search ("Steroids/therapeutic use" [Mesh]) AND ("Sciatica"[Mesh] OR "Low Back
551
Pain"[Mesh] OR "Intervertebral Disk Displacement"[Mesh])
2 Search ("Steroids/therapeutic use" [Mesh]) AND ("Sciatica"[Mesh] OR "Low Back
378
Pain"[Mesh] OR "Intervertebral Disk Displacement"[Mesh]) NOT ("Injections,
epidural" [Mesh])
3 Search ("Steroids/therapeutic use" [Mesh]) AND ("Sciatica"[Mesh] OR "Low Back
95
Pain"[Mesh] OR "Intervertebral Disk Displacement"[Mesh]) NOT ("Injections,
epidural" [Mesh]) Limits: Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled
Trial
4 Revisión manual
6
Resultados de la búsqueda bibliográfica:
Trabajos randomizados y controlados: Se recuperan múltiples estudios donde los
corticoides son administrados a los espacios interfacetarios, interarticulares o
epidurales. Muy pocos estudios controlados analizaron la pregunta de investigación, y
se los analiza a continuación.
Revisiones sistemáticas: Solo se recuperan revisisiones sistemáticas de Cochrane
donde los corticoides son administrados a los espacios interfacetarios, interarticulares o
epidurales. La colaboración Cochrane no ha publicado revisiones sistemáticas sobre la
pregunta de investigación. Se encuentran otras revisiones sistemáticas que son
comentadas a continuación.
Guías de Práctica clínica: Se encuentran múltiples Guías de práctica clínica de
diversos países, y sociedades científicas que se describen más abajo.
Análisis de la información encontrada:
Trabajos randomizados y controlados:
Se encontró un estudio duplicado (publicado dos veces, con mínimas diferencias en el
análisis y la presentación de los resultados):
Friedman BW, Esses D, Solorzano C, Choi HK, Cole M, Davitt M, Bijur PE, Gallagher EJ.
A randomized placebo-controlled trial of single-dose IM corticosteroid for radicular low back pain.
Spine (Phila Pa 1976). 2008 Aug 15;33(18):E624-9.
Friedman BW, Holden L, Esses D, Bijur PE, Choi HK, Solorzano C, Paternoster J,
Gallagher EJ.. Parenteral corticosteroids for Emergency Department patients with non-radicular low back
pain. J Emerg Med. 2006 Nov;31(4):365-70.
Este estudio randomizado, controlado con placebo y doble ciego enroló 637 pacientes
con dolor lumbar radicular agudo (con Lassegue positivo). El brazo tratamiento recibió
una única dosis de 160 mg de metilprednisolona acetato en la guardia. El punto final
primario era cambio en la intensidad del dolor en una escala de 11 puntos al mes de la
administración. Puntos secundarios eran uso de analgésicos, discapacidad funcional y
efectos adversos. Finalmente se randomizaron solamente 82 pacientes, y no se
encontraron diferencias significativas en el punto final primario ni en los puntos finales
secundarios.
Medina Santillán R, Reyes García G, Sánchez Mejía JL, Mateos García E. Dexamethasone alone versus
dexamethasone plus complex B vitamins in the therapy of low back pain. Proc West Pharmacol Soc.
2000;43:69-70.
No se pudo acceder al texto completo de este estudio, si bien no parece adecuada la
comparación de estos farmacos entre ellos sin compararlo con placebo. Con este diseño,
cualquier resultado hallado solo podría mostrar los efectos de las vitaminas B, y no los
de los corticoides.
Haimovic IC, Beresford HR. Dexamethasone is not superior to placebo for treating lumbosacral radicular
pain. Neurology. 1986 Dec;36(12):1593-4.
Este estudio randomizado, controlado y doble ciego comparó dexametasona con
placebo en 33 pacientes con dolor lumbosacro radicular. El seguimiento fue de 1 a 4
años, y concluye que no encontró diferencias entre el corticoide y el placebo. El
resumen menciona que, pese al resultado encontrado, el corticoide podría reducir el
dolor que provoca el estiramientos de las raíces espinales agudamente inflamadas, pero
se desconoce si eso fue estudiado en el ensayo.
Hedeboe J, Buhl M, Ramsing P. Effects of using dexamethasone and placebo in the treatment of prolapsed lumbar
disc. Acta Neurol Scand. 1982 Jan;65(1):6-10.
Se estudiaron 39 pacientes con prolapso de discos vertebrales lumbares, que fueron
comparados entre dexametasona y control con placebo en forma doble ciego. El
seguimiento fue por 3 meses y no encontraron diferencias entre el corticoide y placebo.
[The usefulness of dexamethasonephosphate in the conservative treatment of lumbar pain--a double-blind
study (author's transl)].Hofferberth B, Gottschaldt M, Grass H, Büttner K. Arch Psychiatr Nervenkr.
1982;231(4):359-67.
Estudiaron 100 pacientes con dolor lumbar y mielografía normal. El diseño fue doble
ciego dexametasona fosfato y placebo. No encontraron diferencias entre ambos grupos y
concluyen que no debería utilizarse en el tratamiento del dolor lumbar.
Revisiones Sistemáticas:
Vroomen PC, de Krom MC, Slofstra PD, Knottnerus JA. Conservative treatment of sciatica: a systematic
review. J Spinal Disord. 2000 Dec;13(6):463-9.
Esta revision sistematica encuentra 19 estudios sobre el tratamiento medico de la
sciatica, con calidad metodológica variable. Realizan de todas formas un meta-análisis.
Si bien no se pudo acceder al full text de la revisión, el resumen menciona que no
encontraron efectividad de ningun tratamiento médico, y entre los tratamientos médicos
no consideran a los corticoides como una de las alternativas.
Guías de Práctica Clínica (GPC):
Las GPC encontradas describen que el uso de esteroides sistémicos no tiene evidencia
científica sólida que lo avale. Algunas de ellas como la GPC de Alberta, Canadá
contraindican explícitamente el uso de los corticodides sistémicos en la lumbalgia aguda
(Toward Optimized Practice. Guideline for the evidence-informed primary care management of low back
pain. Edmonton (AB): Toward Optimized Practice; 2009 Mar 2. 21 y Institute for Clinical Systems
Improvement (ICSI). Adult low back pain. Bloomington (MN). 2006 September.).
La GPC del NICE del Reino Unido (Savigny P, Kuntze S, Watson P, Underwood M, Ritchie G ,
Cotterell M, Hill D, Browne N, Buchanan E, Coffey P, Dixon P, Drummond C, Flanagan M,
Greenough,C, Griffiths M, Halliday-Bell J, Hettinga D, Vogel S, Walsh D.Issue date: May 2009. NICE
clinical guideline 88 Developed by the National Collaborating Centre for Primary Care Low back pain.
Early management of persistent non-specific low back pain. London: National Collaborating Centre for
Primary Care and Royal College of General Practitioners.) menciona las distintas alternativas
farmacológicas entre las que figuran diversos medicamentos (Paracetamol, AINES,
opiáceos, antidepresivos tricíclicos) pero no se menciona un rol para los corticoides.
Vale aclarar que esta GPC contempla incluso los criterios de derivación para cirugía,
por lo que están incluidos casos de dolor severo y refractario, así como casos con
compromiso neurológico, y aún así no se indican los corticoides. Tampoco la Guía de
manejo del dolor lumbar agudo de Nueva Zelanda ni la extensa guia para el manejo del
dolor musculo-esquelético agudo de Australia, en su capitulo del dolor lumbar agudo,
contemplan el uso de corticoides. (New Zealand Acute Low Back Pain Guide. Oct 2004. New
Zealand Society of Physiotherapists Royal New Zealand College of General Practitioners. New Zealand
Register of Osteopaths. www.nzgg.org.nz y EVIDENCE-BASED MANAGEMENT OF ACUTE
MUSCULOSKELETAL PAIN. Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group. BY THE
NATIONAL HEALTH AND MEDICAL RESEARCH COUNCIL. (Disponible en
http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/file/publications/synopses/cp94.pdf)
La guia del Consorcio de Michigan por la mejora de la calidad recomienda diversas
estrategias terapéuticas para la lumbalgia aguda, pero no hace mención del uso de los
esteroides sistémicos. (Michigan Quality Improvement Consortium. Management of acute low back
pain. Southfield (MI): Michigan Quality Improvement Consortium; 2010 Mar. 1 p.).
Una GPC del Colegio Americano de Médicos (Roger Chou, MD, and Laurie Hoyt Huffman,
MS. Medications for Acute and Chronic Low Back Pain: A Review of the Evidence for an American Pain
Society/American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2007;147:505514.) describe que tras la revisión de la bibliografía no encontraron revisiones
ssitemáticas sobre el uso de corticoides en la Lumbalgia aguda o crónica. A partir de
418 potenciales artículos, termina seleccionando 4 estudios que reunían los criterios de
inclusión. Descartaron tres de los estudios por tratarse de pacientes postoperatorios, y
uno en alemán. Para ciatalgia aguda o ciatálgia de duración desconocida, se encontraron
3 estudios pequeños (33 a 65 pacientes) pero que ellos consideran de buena calidad
metodológica. En los estudios el origen del cuadro era compresivo por hernia de disco
lumbar, y el corticoide era adminsitrado en forma intramuscular o vía oral. Los tres
estudios encontraron sistemáticamente que los corticoides no se asociaban a ningún
beneficio comparados con placebo. Los mencionados estudios se citan a continuación:
Finckh A, Zufferey P, Schurch MA, Balague´ F, Waldburger M, So AK. Short-term efficacy of
intravenous pulse glucocorticoids in acute discogenic sciatica. A randomized controlled trial. Spine.
2006;31:377-81.
Haimovic IC, Beresford HR. Dexamethasone is not superior to placebo for treating lumbosacral radicular
pain. Neurology. 1986;36:1593-4.
Porsman O, Friis H. Prolapsed lumbar disc treated with intramuscularly administered dexamethasone
phosphate. A prospectively planned, double-blind, controlled clinical trial in 52 patients. Scand J
Rheumatol. 1979;8:142-4. 102, 103.
Evaluaciones de tecnologías sanitarias:
El boletín del CDR de la universidad de york resume las intervenciones consideradas
efectivas y seguras para el manejo de la lumbalgia aguda y crónica, y no menciona los
corticoides sistémicos como parte de las opciones. (EFFECTIVE HEALTH CARE Acute and
chronic low back pain. NHS Centre for Reviews and Dissemination, University of York. NOVEMBER 2000.
VOLUME 6 NUMBER 5
Otras búsquedas bibliográficas realizadas en literatura gris:
La página web especializada en trastornos de columna spineuniverse tiene una revisión
de tratamientos para la lumbalgia aguda, y dentro de esta un capítulo que revisa el uso
de los corticoides (disponible en www.spineuniverse.com). Allí se describe el
fundamento fisiopatológico por el cual se piensa que podrían ser útiles los corticoides
(disminución del edema, etc), menciona el estudio de Haimovic y Beresford y cómo
éste no encontró diferencias entre corticoide y placebo. Se descrben los efectos adversos
de estos medicamentos, y concluye la página diciendo que la efectividad no ha sido
demostrada y que hacen falta más estudios en ésta área.
Efectos adversos:
En general, quienes revisan los estudios sobre corticoides en lumbalgias consideran que
en los ensayos publicados los efectos adversos de los corticoides están poco estudiados.
Roger Chou, MD, and Laurie Hoyt Huffman, MS. Medications for Acute and Chronic Low Back Pain: A
Review of the Evidence for an American Pain Society/American College of Physicians Clinical Practice
Guideline. Ann Intern Med. 2007;147:505-514.
Una dosis de 500 mg de metilprednisolona en bolo intravenoso se asoció a dos casos de
hiperglucemia transitoria y un caso de flushing facial en un estudio
Finckh A, Zufferey P, Schurch MA, Balague´ F, Waldburger M, So AK. Short-term efficacy of
intravenous pulse glucocorticoids in acute discogenic sciatica. A randomized controlled trial. Spine.
2006;31:377-81.
Otro estudio encontró que dosis menores de metilprednisolona intramuscular (160-mg)
no se asoció a hiperglucemia que requiriera tratamiento, infecciones ni sangrados
gastrointestinales
Friedman BW, Holden L, Esses D, Bijur PE, Choi HK, Solorzano C, et al. Parenteral corticosteroids for
emergency department patients with non-radicular low back pain.
J Emerg Med. 2006;31:365-70.
Contraindicaciones y Advertencias
Se debe evitar el tratamiento con corticoides en los niños dado que este fármaco retrasa
el crecimiento.
Las dosis farmacológicas de los corticoides sistémicos suprimen la función
hipotalámico-pituitario-adrenal y, si se discontinúa el tratamiento bruscamente puede
producirse insuficiencia adrenal aguda. Luego de la supresión de un tratamiento
prolongado, la supresión de la función HPA se puede prolongar hasta 12 meses después
de abandonar el tratamiento, de manera que pueden necesitar un suplemento corticoide
durante ese tiempo.
Sumados a otros medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos, potencian la
capacidad de provocar hemorragias digestivas altas.
En dosis elevadas y en tratamientos prolongados presentan alteración de la inmunidad
con aumento del riesgo de infecciones por diversos gérmenes como bacterias y hongos.
Se ha documentado en la provincia de Neuquén el caso de una paciente que recibió
tratamientos reiterados por guardia con betametasona depósito por lumbalgia. Meses
después, y luego de reiteradas consultas por guardia y administración de varias
aplicaciones de betametasona depósito se diagnosticó tuberculosis diseminada con
compromiso vertebral. El error diagnóstico y el uso inadecuado de la betametasona
pusieron en riesgo la salud de la paciente.
Costos:
Fuente: Manual Farmacéutico Alfabeto (actualizado a junio 2011)
-BETAMETASONA ACETATO/FOSFATO DISODICO
CELESTONE CRONODOSER jeringa prellenada-----$77,23
CRONODICASONE R F.A x 2 ml------------------------$44,58
BETACORT R F.A x 2 ml--------------------------------$12,90
CORTEROID RETARDR F.A x 2 ml--------------------$51,99
CORTEROID RETARDR jeringas prellenadas---------$66,06
-BETAMETASONA DIPROPIONATO/FOSFATO DISODICO
CRONOLEVELR jeringa prellenada--------------$90,96
CRONOLEVELR F.A x 2ml-----------------------$72,85
CRONOCORTEROIDR x 2ml---------------------$59,60
CRONOCORTEROID R jeringa prellenada------$74,92
-METILPREDNISOLONA
SOLU MEDROLR 500mg F:A-----------------------$139,14
SOLU MEDROLR 1000mg F.A----------------------$236,40
METILPREDNISOLONA FADAR 500mg F.A----$182.20
METILPREDNISOLONA FADAR 1000mg F.A---$291,40
METILPREDNISOLONA RICHETR 500mg F.A--$129,22
METILPREDNISOLONA RICHETR 1000mg F.A-$169,00
-DEXAMETASONA ACETATO/FOSFATO
DUO DECADRONR F.A 2 ml....................................$42,40
Fuente: Precios de licitación año 2011:
BETAMETASONA FOSF+ACET 3mg/ml. fco-amp$ 4.50
BETAMETILPREDNISONA 8 mg comp $ 0.60
BETAMETILPREDNISONA 40 mg comp $ 1.80
BETAMETILPREDNISONA 4m/ml. got x15ml.$ 7.80
METILPREDNISOLONA $ 22.00
Conclusiones:
No se encuentra bibliografía que respalde el uso de los corticoides sistémicos en el
tratamiento de la lumbalgia, lumbo-ciatálgia o hernias de disco. Los escasos estudios
controlados que se publicaron muestran que estos fármacos no son superiores al
placebo, pero si presentan mayor riesgo de efectos adversos. No hay revisiones
sistemáticas de la colaboración Cochrane, pero revisiones sistemáticas realizadas por
otros autores encuentran que no hay evidencia científica que sustente el uso de
corticoides sistémicos para estas patologías.
Las guías de práctica clínica de diversas sociedades científicas no recomiendan el uso
de los corticoides sistémicos, e incluso algunas lo contraindican.
Por otro lado el uso de estos medicamentos representa:
- Efectos adversos potenciales directos (ver más arriba)
- Otros efectos adversos potenciales indirectos (como los relacionados al sitio de
punción intramuscular -abscesos glúteos, etc-, accidentes laborales con las agujas en el
personal que las administra, etc.
- Sobrecarga en el personal de enfermería que debe administrarlo
- Costos (en medicamentos, material descartable, etc.)
Teniendo en cuenta esto se realizan las siguientes recomendaciones:
Recomendaciones:
Recomendación del Comité Provincial de Medicamentos
Nivel de la evidencia científica disponible: Clase B (Moderada Calidad)
Grado de Recomendación: Recomendación débil en contra de la utilización de
corticoides sistémicos para el tratamiento de la lumbalgia, lumbociatálgia y hernia
de disco.
Ver anexo para la interpretación de la calidad de evidencia y la fuerza de la
recomendación. Sistema GRADE de Niveles de evidencia y grados de recomendación. BMJ 3 may
2008 Vol 336; 995-8
Proceso de implementación de las recomendaciones de este informe en la Provincia::
Siendo la lumbalgia aguda y crónica, la lumbociatalgia y la hernia de disco, motivos de
consulta frecuentes en la práctica ambulatoria, y estando difundido el uso empírico de
corticoides de depósito para su manejo, la implementación de las recomendaciones de
éste informe en la provincia deben ser planificadas. Se prevé que la recomendación de
modificar la conducta terapéutica pueda traer algunas dificultades y resistencias.
Como sugerencias para facilitar el proceso de implementación se sugiere:
- Elaborar encuestas a médicos generales y traumatólogos para conocer sus
conocimientos sobre el tratamiento de éstos problemas de salud, la medicación que
indican habitualmente, e identificar resistencias al cambio.
- Elaboración de Guías de Práctica Clínica por parte del servicio de referencia de
Traumatología del Hospital Provincial Neuquén, y/o por la Asociación de Medicina
Rural de Neuquén y/o por el Programa de Prevención y Control del Trauma.
- Charlas y talleres dirigidos a Médicos Generales y traumatólogos de la provincia
brindando información actualizada sobre el tratamiento de estos problemas de salud.
- Difusión de este informe de evaluación a través de la página web y en formato escrito,
a través de las zonas sanitarias y centros de atención.
- Disminución gradual y progresiva del volumen de compra de betametasona ampollas.
Anexo. Definiciones de Nivel de Evidencia y Grados de Recomendación
Sistema GRADE de Niveles de evidencia y grados de recomendación. BMJ 3 may 2008 Vol 336; 995-8
Nivel de la Evidencia Científica Disponible:
•
•
•
•
Alta calidad
Moderada calidad
Baja calidad
Muy baja calidad
A
B
C
D
Definiciones:
•
•
•
•
Alta calidad: Es poco probable que futuras investigaciones modifiquen nuestra
confianza en la estimación del efecto.
Moderada calidad: Es probable que futuras investigaciones modifiquen de
forma importante nuestra confianza en la estimación del efecto.
Baja calidad: Es muy probable que futuras investigaciones modifiquen de
forma importante nuestra confianza en la estimación del efecto.
Muy baja calidad: Cualquier estimación de efecto es incierta.
Grados de Recomendación:
•
•
•
•
Recomendación fuerte para utilizar una intervención
Recomendación débil para utilizar una intervención
Recomendación débil para no utilizar una intervención
Recomendación fuerte para no utilizar una intervención
1
2
2
1
Definiciones e implicancias de una recomendación fuerte:
• Para los pacientes:
– La mayoría de los pacientes en su situación desearían que se lleve
adelante el curso de acción recomendado, y sólo una pequeña proporción
de los pacientes no.
• Para los médicos:
– La mayoría de los pacientes deberían recibir el curso de acción
recomendado.
• Para las autoridades sanitarias:
– La recomendación puede adoptarse como política en la mayoría de las
situaciones.
Definiciones e implicancias de una recomendación débil:
• Para los pacientes:
– La mayoría de los pacientes en su situación desearían que se lleve
adelante el curso de acción recomendado, pero muchos pacientes no.
• Para los médicos:
– Debe reconocerse que las distintas opciones no son igualmente
adecuadas para todos los pacientes. Deben ayudar a sus pacientes a elegir
una opción adecuada a sus valores y preferencias.
• Para las autoridades sanitarias:
– La desición de cobertura requiere un importante debate, y que se
involucren los distintos interesados.
Anexo. Declaración de conflictos de interés de los autores del informe de
evaluación.