20 Hospitales de Costa Rica El Manejo de los Documentos Médicos Claudio So/ís Pa/mllJefe. Sern'cio Re(¡i~tl'(Js Mé.dicos !J Estadistica El tema referido al Manejo de los Documentos Médicos en el Hospital Nacional de Niños, se presenta como tema de la 1I Jornada de Derecho Médico: "Los Derechos de los pacientes" celebrada durante los días 11 y 12 d noviembre de 1996. 1 [IJ ntroducción Actualmente somos testigos de cambios trascendentales en la prestación de los servicios de salud en nuestro país, en donde la organización de los sistemas locales y la descentralización de los servicios, exigen establecerestrategias definidas y claras para programación y evaluación de las acciones en salud y lograr los niveles de calidad requeridos. Todo esto obliga, en consecuencia, a reforzar los criterios para el registro oportuno de los datos pertenecientes a la condición de cada individuo o familia en el establecimiento de salud o en las visitas domiciliarias Es necesario además evaluar la información a través de los sistemas respectivos, para conocer con acierto las tendencias futuras y tomar las decisiones más acertadas. La información que se requiere para sustentar estos sistemas tienen su fuente primaria en el EXPEDIENTE MEDICO, que contiene en forma integrada la evidencia documental sobre el curso'de la atención que los establecimientos de salud brindan a los pacientes, esto le confiere, no solo, un valor fundamental como instrumento de apoyo directo en la atención, sino, que se convierte en la mejor fuente de información para: • Análisis del estado de salud del paciente y la comunidad. • Evaluación de la calidad de la atención brindada, • Capacitación • Investigación científica • Protección de los intereses legales del paciente, del equipo de salud y de la Institución, • Evidenciar la evolución de la historia de la medicina. n. Fundamentos legales Reglamento Gelleral de Hospitales Att.189 "Las historias clínicas deberán considerarse documentos de carácter privado y confidencial, de utilidad para el enfermo, el establecimiento, la investigación, la docencia y la justicia, por lo que no se podrá autorizar su uso para otros fines, guardando en todos los casos el secreto profesional". Código Penal Arl: 203 "Será reprimido con prisión de 1 mes a 1 año, o de treinta a cien días multa, el que teniendo noticias por razón de su estado, oficio, empleo, profesión o arte, de un secreto cuya divulgación puede causar daño. lo revelare sin causa justa" Código Penal Art. 337: "Será reprimido con prisión de dos a tres años, el funcionario público que divulgare hechos, actuaciones () documentos. que por ley dehen quedar secretos". lIt Manejo de Documentos en el Hospital Nacional de Niños. Dr. Carlos Sáenz Herrera El riesgo ante denuncias judiciales por mala praxis y recursos por lesión a los derechos del ciudadano. determina la necesidad de rcforLar las medidas, para garantizar LA INTEGRIDADyCONFIDENClAUDAD del expediente médico, En el Hospital Nacional ele Niiios ~C sigue la siguiente metodología de trabajo. respaldado por un Reglamento interno para uso y manejo del expediente médico. Documentos Activos AREA: ATENCION DIRECTA AL PACIENTE CONSULTA EXTERNA Con base en los listados que genera la sección decitas,eI personal del archi vo clínico prepara los expedientes méJicos, por cada uno se confecciona una guía faltante que reemplaza al documento, en esta guía se indica: Hospitales de Costa Rica o N° de expediente médico o Nombre del deslinatario o Fecha HOSPITALIZACION La unidad de admisión solicita los expedientes médicos de los pacientes ingresados, según la programación. Se indicaen la guía faltanteel servicio correspondiente. Una vez egresado el paciente, se devuelve el egreso presente y el expediente anterior, la unidad de admisión recibe y verifica los documentos, y procede a extraer el caso de la base de dalos. Después del proceso estadístico de la información, en la unidad de estadística se realiza la evaluación técnica del expediente médico, que consiste en una revisión exhaustiva de los formularios para detenninar: o Identificación exacta de los registros que componen los expedientes. o Adecuada correlación cronológica de la información. o Extraer registros no utílizados. • Ordenamiento y compaginación del expediente. o Ordenamiento y compaginación del expediente Con lo anterior, se procura dar al expediente las máximas condiciones de seguridad y consistencia antes de enviarse al archivo clínico. Las omisiones e incongruencias detectadas son referidas para su análisis al Comité Local de Documentos Médicos, grupo de apoyo a Registros Médicos en la labor de mejoramiento de la calidad del expediente médico. AREA DE INVESTIGACION y DOCENCIA El reglamento interno en su artículo 17, indica que "la consulta de los expedientes se debe hacer en la planta física que ocupa el archivo y previa autorización podrá llevarse a sesiones clínicas para efectos de enseñanza e investigación". En estos casos será respalda además con un listado de expedientes, para control de la devolución. AREALEGAL En caso de intervención judicial se siguen los siguientes casos: 1 El funcionariojudicial, debidamen- te identificad y documentado solicita el expediente, en la Dirección Médica. 2. El archivo clínico suministra el expediente, previamente e fotocopia para efectos de requerir el paciente una atención.. 3. Se levanta una acta de entrega del expediente. AREA ADMINISTRATIVA El servicio interesado solicita los expedientes médicos, ejemplos de la utilización de los documentos para fines administrativos son: o Trámite de certificaciones de atención. o Cobros por concepto de atención El archivo clínico suministra los expedientes médicos de acuerdo a las normas establecidas, confeccionando para cada documento la guía faltante respectiva. DOCUMENTOS PASIVOS Con el propósito de servir como medio de contención al crecimiento del archivo clínico, el microfilm se ha implementado como un medio fundamental para la conservación y custodia de la información clínica. Se declara pasivo un documento de acuerdo a 3 criterios: (aprobados por el Comité de Expedientes Médicos del Hospital) o Pacientes con edad hasta 13 años, salvo excepciones debidamente 21 justificadas por el médico tratante. o Fallecidos o Con inactividad de 3 años Una vez revisado el documento se declara pasivo y se traslada al archivo correspondiente, en donde perrn:mece hasta el proceso de microfilm. El material microfilmado es consullado permanentemente para los uislinlos propósitos, como sucede con la información cI ín ica acti va. por lo que se deben respetar los lineamientos y normas definidas para garantizar la confidencialidad. IV. Sistema automatizado El Servicio de Registros Médicos cuenta con un sistema de red. para la intercomunicación de las áreas que intervienen en el proceso ue regi stro y proceso de información. de esta fOlll1a existe la garantía de que los repOl1es de exámenes y cualquier otro documento que se derive de la atención prestada al paciente. se integran oportunamente, ya que cualquier ausencia o inconsistencia en los dalOS se verifica y corrige al momento del al'· chivo del documento. Se proyecta implementar un sistema que permita un control automático de los expedientes según usuario y la correspondiente devolución. que consistiríaen el método de "barras y códigos" asignado a cada expcdiente. los que serán detectado al momento del suministro y la devolución y podcr determinar con mayor exactitud el cumplimiento de los términos de préstamo. BffiLIOGRAFIA Reglamento General del Expediente de Salud. Unidad de Información Biomédica CCSS. Módulo: Registros de Salu de Historia Clínica OPS. Código Penal