Visión otoscópica de la membrana timpánica normal y comparaciones de casos clínicos

CASO CLINICO Nº 2
Acude a la consulta de urgencia, una madre que lleva a su hijo de 5 años por presentar un cuadro
caracterizado por otalgia derecha de 2 dÃ−as de evolución, fiebre moderada, leve hipoacusia y sensación
de oÃ−do tapado, a la que se suma en las últimas horas compromiso de estado general, anorexia, fiebre alta
(40ºC), vértigo, nauseas y anacusia.
En la anamnesis remota se constata antecedente de otitis media a repetición que han mejorado tras
tratamiento antibiótico.
Al examen fÃ−sico destaca un paciente decaÃ−do, quejumbroso y llama la atención una clara respiración
de tipo bucal.
A la otoscopÃ−a se aprecia una membrana timpánica eritematosa, abombada, perdida del reflejo luminoso,
dificultad para apreciar el mango del martillo y una pequeña perforación en el cuadrante anteroinferior por
donde fluye secreción hemopurulenta.
Por el cuadro descrito, el clÃ−nico diagnostica una otitis media aguda supurada y probable complicación con
una laberintitis. Es derivado al especialista quien confirma el diagnóstico indicando hospitalización y
tratamiento antibiótico parenteral.
DEFINICIÃ N DE LOS TÃ RMINOS CLÃ NICOS UTILIZADOS
En el caso clÃ−nico anteriormente descrito, podemos encontrar los siguientes términos clÃ−nicos y
sÃ−ntomas:
• Otalgia derecha. Significa dolor del oÃ−do derecho. Viene de otos que significa oÃ−do. No indica
cual es la parte del oÃ−do dañada, ni la que duele, además no siempre está asociada a una
enfermedad. Es un sÃ−ntoma de la otitis y de otras afecciones del oÃ−do.
• Hipoacusia. Significa dificultad para oÃ−r, o sea la capacidad de oÃ−r sonidos está disminuida, lo
que puede deberse a múltiples causas.
• Sensación de oÃ−do tapado. Es una sensación debida al cambio de presión que se produce en el
oÃ−do.
• Anorexia. Falta de apetito.
• Fiebre alta. Aumento de la temperatura corporal. Es alta cuando supera los 40º C (consideremos
que la temperatura máxima que puede alcanzar el cuerpo humano es de 42-43º C). Es un
fenómeno fisiológico que afecta al centro regulador térmico del cuerpo.
• Vértigo. Es una sensación errónea de desplazamiento del sujeto en relación con los objetos
circundantes (vértigo estático) o de los objetos en relación al sujeto (vértigo dinámico)
dependiendo de que partes del órgano del equilibrio han sido dañadas. Según los datos del caso
clÃ−nico, podrÃ−amos hablar de un vértigo periférico laberÃ−ntico por lesión del oÃ−do
medio producto de una otitis. Este sÃ−ntoma se explicará más adelante.
• Nauseas. Sensación de vómito. En este caso es producido por el vértigo.
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• Anacusia. Incapacidad de oÃ−r. Significa que el individuo ha quedado sordo, lo cual puede ser
temporal o permanente. Puede deberse a múltiples factores, como podrÃ−a ser un daño de las
fibras nerviosas sensitivas del nervio vestibulococlear, la ruptura del tÃ−mpano, entre otras.
• Otitis media. Inflamación del oÃ−do medio. Se clasifican en otitis media agudas y otitis media
crónicas. Se presenta con frecuencia en niños que aún no tienen una adaptación del sistema de
defensa de las mucosas respiratorias del cual depende el oÃ−do medio. Puede estar producida por
infecciones, objetos extraños, procesos farÃ−ngeos que se desplazan hacia la tuba auditiva y de
ahÃ− al oÃ−do medio, el clima, alergias, etc. Se explicará con más detalle a lo largo del trabajo.
• Decaimiento. Falta de energÃ−a.
• Quejumbroso. Significa alguien que se queja mucho.
• Respiración bucal. Es la respiración que se realiza por la cavidad oral en vez de la nasal,
aprovechando que ambas se comunican con el conducto respiratorio de este sistema. Puede deberse a
un mal hábito, a un problema de adenoides, entre otras cosas.
• Membrana timpánica eritematosa. TÃ−mpano que presenta una coloración rojiza, producto de los
glóbulos rojos, y por lo tanto del aumento de la vascularización de la zona.
• Membrana timpánica abombada. Inflamada, hinchada, producto del aumento del lÃ−quido
intercelular y de la vascularización. Esto ocurre como método de defensa primaria del organismo
ante un agente infeccioso, cuerpo extraño, entre otros. Signo de la otitis media.
• Pérdida del reflejo luminoso de la membrana timpánica. Significa que ya no se visualiza en cono
luminoso que se observa en una membrana timpánica normal, debido a que ésta ha perdido su
concavidad, y por lo tanto la luz ya no llega perpendicular a ésta. Es un signo de la otitis media.
• Dificultad para apreciar el mango del martillo a través de la membrana timpánica. Otro de los
signos de la otitis media. Significa que producto del abombamiento del tÃ−mpano y de su
enrojecimiento, ha perdido transparencia y ha aumentado su grosor, lo que hace que el mango del
martillo que se encuentra pegado a ella y que se observa con facilidad en un tÃ−mpano normal, ya no
se vea con claridad.
• Perforación de la membrana timpánica en el cuadrante anteroinferior. Significa que la membrana
timpánica ha perdido su continuidad y presenta un orificio en su superficie. Signo de la otitis media.
• Secreción hemopurulenta. Exudado formado por pus y sangre. El pus es un lÃ−quido espeso, blanco
o amarillento, que aparece en los lugares del cuerpo donde hay una infección bacteriana.
Determinados glóbulos blancos de la sangre, llamados neutrófilos, emigran hacia la zona infectada
para fagocitar los microorganismos invasores. Estos fagocitos matan a las bacterias ingeridas gracias a
la acción de unas sustancias tóxicas que liberan dentro de la célula. En este proceso, los
glóbulos blancos también mueren, y dichas células se convierten en parte del pus.
• Otitis media aguda supurada. Es una otitis en la que existe secreción.
• Laberintitis. Es una inflamación del laberinto membranoso del oÃ−do interno. Se caracteriza por la
sensación de vértigo de quien la padece ya que está asociada a la lesión o disfunción del
sistema vestibular. No está claro que es lo que realmente afecta a este sistema. Las distintas
teorÃ−as hablan acerca de daños en los otolitos o en la mácula del utrÃ−culo. La laberintitis
asociada a la otitis media aguda es rara de ver y se caracteriza por presentar secreción. La laberintitis
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es muy grave ya que eventualmente podrÃ−a derivar a una meningitis debido a que allÃ− se
encuentra el conducto perilinfático, por donde se drena la perilinfa, que es muy similar al lÃ−quido
cefaloraquÃ−deo, hacÃ−a el espacio subaranoideo.
• Tratamiento antibiótico parenteral. Es un tratamiento con antibióticos por vÃ−a endovenosa.
DESCRIPCION DE LA VISION OTOSCOPICA DE LA MEMBRANA TIMPÔNICA NORMAL Y
COMPARACIÃ N CON LA DEL CASO CLÃ NICO EXPUESTO.
El tÃ−mpano es una membrana cubierta en su cara externa por una capa muy fina de piel y en la interna por
mucosa. Tiene una posición oblicua con pendiente inferomedial, es ovalada, semitransparente y fina. Su
diámetro vertical promedio es de 10 mm y el horizontal de 9 mm. Su grosor promedio es de 0,1 mm.
Es una membrana cóncava hacia medial con una depresión central llamada ombligo. Se inserta por superior
en la porción petrosa del temporal y por anterior, inferior y posterior en un anillo fibrocartilaginoso que lo
une al surco del tÃ−mpano en el hueso temporal. Posee una porción tensa y una fláccida, separadas por los
pliegues maleolares anterior y posterior. La porción tensa presenta fibras de dos tipos: Radiales y Circulares
o Parabólicas. La porción fláccida no presenta fibras y posee un color rosa pálido que se confunde con la
piel del conducto externo.
La membrana timpánica está irrigada en su cara externa por la arteria auricular profunda, rama de la arteria
maxilar y en su cara interna por la rama estilomastoidea de la arteria auricular posterior y la rama timpánica
de la arteria maxilar. El drenaje venoso en su cara externa se realiza hacia la vena yugular interna y por su
cara interna, hacia el seno transverso, las venas de la duramadre y el plexo venoso de la tuba auditiva. La
inervación está dada por el nervio auriculotemporal, rama de la división mandibular del trigémino (NC
V) en su cara externa y por el nervio vago (NC X) y algunos ramos del nervio glosofaringeo (NC IX) y el
nervio facial (NC VII) en su cara interna.
El tÃ−mpano normal, en una visión otoscópica, es una superficie continua y tensada que presenta un color
grisáceo nacarado de un gris perla, es semitransparente y brillante (con la edad se va poniendo cada vez
menos transparente y más opaco). En el se visualiza el mango del martillo que lo cruza oblicuamente de
arriba abajo. También, algunas veces, es posible, gracias a la transparencia de la membrana, visualizar la
rama larga del yunque y el color amarillento pálido rosado del promontorio.
El tÃ−mpano, clÃ−nicamente, se divide en cuatro cuadrantes de la siguiente manera: Se prolonga el eje que
forma el mango del martillo y trazando a nivel del ombligo una lÃ−nea perpendicular a este eje. De esta
manera obtenemos un cuadrante anterosuperior, anteroinferior, posterosuperior y posteroinferior.
En el cuadrante anteroinferior se observa un cono luminoso que es el reflejo de la luz del otoscopio que llega
perpendicular a la membrana timpánica, debido a su concavidad.
En resumen, una membrana timpánica normal es brillante, semitransparente, continua, tensa, que presenta un
reflejo luminoso y en la que se pueden visualizar algunos componentes del oÃ−do medio, principalmente los
huesos.
En el caso clÃ−nico expuesto, vemos que la membrana timpánica está eritematosa, o sea presenta un
color enrojecido, lo que hace que pierda la transparencia caracterÃ−stica y el color gris perla que
normalmente presenta, abombada, o sea a perdido su concavidad porque está inflamada, lo que también
contribuye a la pérdida de la transparencia y del reflejo luminoso, no presenta el reflejo luminoso, debido
a como ya dijimos que la membrana pierde su concavidad, lo que hace que la luz ya no llegue
perpendicularmente, existe dificultad para apreciar el mango del martillo, lo que se debe a la pérdida de
la transparencia y a la inflamación que presenta el tÃ−mpano (recordemos que por anatomÃ−a, la membrana
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timpánica está “pegada” al mango del martillo para asÃ− cuando el tÃ−mpano vibre por el sonido, mueva
al martillo desatando la reacción en cadena que tienen los huesos del oÃ−do medio para la transmisión del
sonido al oÃ−do interno), y una perforación por donde fluye secreción hemopurulenta, lo que nos
indica que la membrana ya no es una superficie continua, sino que, producto de la presión que ejerce la
secreción (que tampoco es normal) se ha roto. Esto indica que la presión que existe en el oÃ−do medio es
igual a la atmosférica, lo cual no es normal si consideramos que la presión del oÃ−do interno es siempre
un poco más positiva que la del ambiente.
Otra caracterÃ−stica de una membrana timpánica que presenta una otitis media aguda es que en la porción
tensa del tÃ−mpano, se observan las fibras radiales, producto de la inflamación, lo cual hace que se vean
unos “rayos” rojizos que salen del ombligo hacia la periferia.
BASES ANATÃ MICAS DEL VÃ RTIGO.
El vértigo es una sensación de rotación con respecto al medio o del medio con respecto al individuo, que
puede determinar la pérdida del equilibrio y la caÃ−da del individuo, por lo tanto para comprenderlo
debemos analizar el órgano del equilibrio.
El órgano del equilibrio se ubica en el oÃ−do interno, más especÃ−ficamente en el vestÃ−bulo y los
canales semicirculares.
Como ya vimos antes, el oÃ−do interno se encuentra entre el oÃ−do medio y el conducto auditivo interno y
está formado por una serie de cavidades óseas que moldean a unas membranosas, las cuales son llamadas
laberintos.
El laberinto óseo está formado por una cavidad central llamada vestÃ−bulo que se comunica con el oÃ−do
medio por la ventana oval y con el conducto auditivo por una serie de orificios. En el vestÃ−bulo desembocan
por posterior, los conductos semicirculares óseos, los cuales están situados en los tres planos del espacio.
El laberinto membranoso se divide en tres segmentos, uno anterior formado por el conducto coclear, uno
medio formado por el sáculo y uno posterior formado por el utrÃ−culo y los conductos semicirculares
membranosos. En el sáculo y en el utrÃ−culo existen las máculas otolÃ−ticas que son las encargadas del
equilibrio lineal o estático. A nivel de la ampolla de los conductos semicirculares (lugar donde éstos se
unen al utrÃ−culo), existen las crestas de la ampolla que se encargan del equilibrio rotatorio o dinámico.
Las crestas de la ampolla están formadas por células epiteliales cilÃ−ndricas ciliadas, embebidas en una
sustancia gelatinosa llamada cúpula que se proyecta desde la cresta a la pared opuesta de la ampolla. Esta
gelatina se deforma con el movimiento de la endolinfa contenida en los canales semicirculares. La formación
ciliada de cada una de estas células está compuesta por 40-70 esteriocilios y un cinocilio, que responde a
los movimientos bidireccionales. El desplazamiento de los estereocilios hacia el cinocilio despolariza al
cinocilio aumentando la frecuencia de sus descargas. El desplazamiento contrario hiperpolariza a la célula
disminuyendo la frecuencia de sus descargas.
El utrÃ−culo y el sáculo, situados por delante de los conductos semicirculares, están intercomunicados por
los conductos utriculares y saculares independientes y de los conductos endolinfáticos comunes. Los
receptores del utrÃ−culo y del sacúlo se llaman máculas, cuya estructura es similar a la de las crestas, con
la salvedad que la disposición de estereocilios y cinocilios es más compleja, puesto que estos últimos se
hallan dispuestos en ambas direcciones, de manera que se produce una hiperpolarización y una
despolarización al mismo tiempo. No obstante, la despolarización debe ser mayor a la hiperpolarización
ya que el desplazamiento aumenta la frecuencia de las descargas. En la membrana filamentosa de la célula
ciliada se encuentran los otolitos, que son numerosas partÃ−culas de carbonato de calcio. Con la cabeza en
posición erecta, la mácula del utrÃ−culo se orienta en un plano horizontal y las del sáculo en un plano
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vertical.
Las terminaciones nerviosas de las crestas y las máculas se comunican con el sistema nervioso central, a
través del ganglio vestibular y de la rama vestibular del NC VIII (nervio vestibulococlear).
En resumen, el sentido del equilibrio se obtiene por medio del movimiento de la endolinfa en los canales
semicirculares, el sáculo y el utrÃ−culo, que moviliza a los estereocilios de las células que componen el
órgano receptor del equilibrio (crestas de la ampolla en el caso de los canales semicirculares y máculas en
el caso del sáculo y del utrÃ−culo) los cuales despolarizan o hiperpolarizan al cinocilio de éstas.
El vértigo se produce por un mal funcionamiento o lesión en cualquiera de los receptores del equilibrio del
organismo. Corresponde a una sensación errónea de rotación, experimentada en la dirección del
conducto semicircular que haya sido estimulado, en el caso del equilibrio dinámico. Puede producir la
pérdida del equilibrio y la caÃ−da del individuo. El vértigo se experimenta en la dirección opuesta al
desplazamiento de la endolinfa, lo que implica que en el perÃ−odo rotatorio se presenta en la dirección de la
rotación y el perÃ−odo post-rotatorio, en la dirección opuesta a la rotación.
El vértigo produce una serie de respuestas autónomas, como son náuseas, vómitos y palidez, además
si la estimulación ha sido muy intensa se observan manifestaciones cardÃ−acas, vasomotoras y respiratorias.
Asociado al vértigo, también tenemos una modificación del tono de los músculos oculares llamada
nistagmo, y de los músculos antigravitatorios (aumenta el tono muscular en el lado homolateral y disminuye
en el contralateral del vestÃ−bulo estimulado y se produce una reacción de caÃ−da)
A pesar de que la base anatómica del equilibrio se concentra en el oÃ−do interno, el ser humano no sólo se
vale de estos para determinar su posición en el espacio, como son la percepción visual, los impulsos
propioreceptivos de la musculatura corporal, etc.
BIBLIOGRAFIA Y FUENTES DE INFORMACION
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3º edición, Editorial Médica Panamericana.
1999, España.
• Selkurt, E. FisiologÃ−a
2º edición, Editorial El Ateneo.
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La otitis como término se revisará más adelante a lo largo de este trabajo.
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