Año 2013 Vol. XXIII Nº 1 - Facultad de Medicina

ISSN–0326–7083
Revista de la
Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional del Nordeste
Año 2013 Vol. XXXIII Nº 1
Revista de la Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional del Nordeste
ISSN–0326–7083 • Incluída en las bases LILAC y LATINDEX
AUTORIDADES DE LA FACULTAD
Decano: Prof. Samuel Bluvstein
Vicedecano: Prof. Carlos Alberto Markowsky
Secretario Académico: Prof. Gerardo Omar Larroza
COMITÉ EDITOR
Director
Gustavo E. Giusiano
Juan José Di Bernardo Viviana Navarro
Omar Di Santo Dina Pilipczuk
Facundo Ferrarini Miguel Ramos
Silvia García de Camacho Edgardo Serra
Luis Merino Bertha Valdovinos
CONSEJO EDITORIAL
Nacionales
Basualdo Farjat, Juan A. (UNLP – Buenos Aires)
Blanco de Camargo, Antonia L. (U.N.P.S.J.B. – Chubut)
Borsini, Eduardo (Hospital Británico – Buenos Aires)
Brunel, Eduardo (Hospital Británico – Buenos Aires)
Centeno, Angel M. (Universidad Austral – Buenos Aires)
Conesa, Horacio (UBA – Buenos Aires)
Douthat, Walter (Universidad Católica de Córdoba)
Drut, Ricardo (UNLP – Buenos Aires)
Finquelievich, Jorge (UBA – Buenos Aires)
Freue, Roberto (Inst. Lanari, UBA – Buenos Aires)
Garcia de Dávila, Maria T. (Hospital Garrahan– Buenos Aires)
Gimenez, Mariano (Hospital de Clínicas, – Buenos Aires)
Iovannitti, Cristina (UBA – Buenos Aires)
Kusminsky, Gustavo (Hosp. Austral – Buenos Aires)
Maiolo, Elena (Hospital Muñiz – Buenos Aires)
Mascheroni, Claudio (Hospital Centenario, UNR – Rosario)
Medina, Marcelo (Asoc. Arg. de Zoonosis – Chaco)
Mitidieri, Vicente (UBA – Buenos Aires)
Olivares, Liliana (Hospital Muñiz – Buenos Aires)
Patiño, Osvaldo (Hospital Italiano – UNSAM – Buenos Aires)
Pissarello, Graciela (Hospital Muñiz, UBA – Buenos Aires)
Scaglione, Guillermo M. (UBA – Buenos Aires)
Stroppa, Hector H. (UNRC –Córdoba)
Internacionales
Ayus, Juan Carlos (Universidad de Texas – USA)
Carrillo Muñoz, Alfonso (ACIAM – Barcelona, España)
Mayayo Artal, E. (Univ. Rovira I Virgili – Tarragona, España)
Rolla, Arturo R. (Esc. de Medicina de Harvard – Boston, USA)
Rodríguez, Maria M. (Universidad de Miami, Florida – USA)
Ruiz Blázquez, Joaquim (Hospital Clinic, Barcelona – España)
E–mail: [email protected]
Secretaria
Mabel Ferrandi de López
E–mail: [email protected]
Imagen de tapa: En el papiro de Edwin Smith aparece la primera descripción escrita de un cáncer. En éste se describen ocho casos de cáncer de mama,
que son tratados con cauterización, aunque el escrito dice de la enfermedad que “no tenía tratamiento”. Los egipcios diferenciaban
los tumores malignos de los benignos, como dejaron asentado en papiros que datan del año 1500 a. C aproximadamente.
Fuente: http://kemet-neith.blogspot.com.ar/2011/05/cancer-en-el-antiguo-egipto.html
INDICE
Revista de la Facultad de Medicina de la UNNE
Año 2013 Vol. XXXIII Nº 1
Editorial ................................................................................................................................................................................. 3
Artículos originales
Comprender a la homosexualidad. ¿Por qué temer ser homosexual? (Parte 1)
Sergio E. Roshdestwensky (h) .................................................................................................................................... 5–14
Evolución de la mortalidad materna en la Provincia del Chaco 1990 – 2011 y
su relación con la meta propuesta en los Objetivos de Desarrollo del Milenio
Juan C. Barberis, Ada M. Fabiani .......................................................................................................................... 15–18
Informes breves
Patrones histomorfológicos hallados en pacientes pediátricos con
Enfermedad celíaca en la provincia de Corrientes, Argentina (RA)
Bertha M. Valdovinos Zaputovich, Marilina G. Sássari Sandoval, Martin C. Rojo, Brian A. Wernicke ....... 19–23
Prevalencia de controles prenatales incompletos en un servicio de maternidad y
su relación con complicaciones neonatales.
Ramiro C. Fernández Ponce de León, Fernanda D. Gómez, Noelia V. Ortiz Maffei, Antonio Romero ......... 24–26
Rol de la terapia de mantenimiento con Rituximab en Linfoma Folicular (LF)
Emilio A. Lanari Zubiaur, María A. Romero Maciel, Gabriela Erro, Ana E. Martin ........................................27–31
Imágenes biomédicas
Posibles defectos de técnica en la obtención de una mamografía
José M. Fuentes ................................................................................................................................................................ 32
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Revidatti D. Rev. Fac. Med. unne XXXIII: 1, 3, 2013
EDITORIAL
El Médico y sus Colegas
S
abemos que la profesión médica la ejerce un ser humano que debe estar dotado de capacidades para
una actuación inteligente, técnicamente idónea,
moralmente buena y que, asimismo, durante toda
su actividad profesional, atenderá a otro ser humano, caracterizado por una triple complejidad biopsicosocial. Es
necesario, por tanto, la atención integral del enfermo y el
carácter humanitario de nuestra profesión, así lo expresa el
Catedrático Ángel Marañón Cabello.
Vir bonus medendi peritus: Hombre bueno perito en el
arte de curar. Frase atribuida a Escribonio Largo, médico
del siglo I. Determina como primera característica del médico, el de ser “bueno”, no solo con el paciente, también con
su familia e implica necesariamente ser buen colega. Esta
palabra colega, está formada por el prefijo com (con) y el
verbo leg (elegir) y se refiere a personas que escogen trabajar
juntas, igual que la palabra colegio. Se escribe cada vez más
sobre el trato del médico con su paciente pero muy poco
sobre la relación con sus colegas.
El Dr. Francisco Esquivel Rodríguez escribe: “En la relación entre médicos deben existir los mismos cuidados
que existen entre los hombres civilizados, que comparten
el deseo de ayudarse. Relación entre personas que deben
guiar: la cortesía, la verdad, el bien, la justicia y el respeto;
cualidades o virtudes que no siempre están inscritas en los
seres humanos”.
“Los médicos somos los únicos profesionales que poseyendo como bien común el del enfermo no tenemos necesidad de ser rivales, sino colaboradores; vale decir, estamos
ordenados a coincidir en el interés del enfermo y no en otro.
La menor desviación de esa línea rompe nuestra condición
de colegas”, dice el Dr. Florencio Escardó en Moral para
Médicos:
Cuando esta relación está deteriorada por problemas
personales se tiende a castigar al colega utilizando al paciente, a este se lo atiende mal o no se lo atiende, esto es co-
mún cuando se está en relación de dependencia o cuando
no hay otra alternativa de derivación. Algunas Instituciones cuentan con un equipo de resolución de conflictos que
ayudan a mejorar las relaciones interpersonales y optimizan la atención a los enfermos.
En esta relación entre colegas existe una muy especial,
la del colega maestro. La remuneración para enseñar al
alumno o al médico joven es escasa o nula pero esto nunca
ha impedido que esta transferencia de información y experiencia se realice.
No solo se enseña con clases sino con sus conductas y
con el ejemplo diario. Esto recibe el nombre de “currículo
oculto”. Se trata del conjunto de normas y valores que son
implícitamente pero eficazmente enseñados en las instituciones médicas y de las que no se acostumbra a hablar en
las declaraciones de fines y objetivos de la enseñanza pero
cada uno lleva en lo más profundo de su corazón, un inmenso respeto y profundo agradecimiento hacia su maestro. Este tipo de enseñanza es mucho más influyente que el
currículo oficial de ética médica, y si se presenta un conflicto entre los requisitos de la ética y las actitudes y conducta
de sus profesores, es muy probable que los estudiantes de
medicina o médicos jóvenes sigan el ejemplo de sus maestros. Son pocas las profesiones que dedican tanto tiempo a
trasmitir conocimientos con total altruismo.
Dice el Pensador: “Hay dos clases de educación, la que
te enseña a ganarte la vida y la que te enseña a vivir”. Agradezco que me hayan tocado Maestros que me enseñaron la
segunda.
Dr. Diocles Alfredo Revidatti
Cátedra de Bioética
Facultad de Medicina
UNNE.
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Artículo Original
Roshdestwensky, S. Rev. Fac. Med. unne XXXIII: 1, 5–14, 2013
Comprender a la homosexualidad
¿Por qué temer ser homosexual? (Parte 1)
Sergio E. Roshdestwensky (h)
RESUMEN
El autor revisa y describe de manera muy sencilla, elemental, clara y didáctica, los aspectos semánticos (nomenclaturas), biológicos (metabolismo prenatal de la testosterona) y psicológicos (fracaso de los complejos de castración y de
Edipo freudianos) de la HOMOSEXUALIDAD que es una realidad cotidiana en la clínica médica general y en la
especializada psiquiátrica, mucho más frecuente de lo que médicos y psicólogos saben y de lo que la gente cree, que
NO corresponde a una enfermedad mental ni corporal, ni trastorno de personalidad o perversión o degeneramiento;
aunque el autor sostiene con FREUD, la existencia de una detención o bloqueo en el desarrollo psico – sexual de la
personalidad.
Durante el transcurso de la vida profesional del autor se observó el cambio conceptual de perversión a NORMALIDAD, entonces ¿Por qué temerle?.
Este material puede resultar muy valioso para estudiantes y profesionales noveles de las ciencias de la salud y de la
comunicación, que se aproximan al tema y necesiten COMPRENDER al mismo.
Palabras claves, nomenclatura: Homosexualidad, Testosterona fetal, Castración, Edipo.
“Sapere longe prima felicitatis pars est”
(El saber es la parte principal de la felicidad).
PLATÓN (427 – 347 aC) que pone en boca de su maestro
SÓCRATES (469 – 399 aC) en Apología –defensa,
alabanza, encomio, elogio o panegírico– a Sócrates.
Ambos eran bisexuales
EXORDIO
Esta producción es ORIGINAL, es auténtica, genuina;
vale decir que NO es copia o imitación de ninguna otra.
De las diversas formas o maneras de exponer un conocimiento, ésta NO es un “paper” (papel, publicación científica
con determinada reglamentación que prueba una hipótesis
a través de un estudio de campo abierto, cerrado o mixto),
pues este trabajo científico, sigue los lineamientos de un
ARTÍCULO (mezcla de exposición sistemática parcial con
ensayo, opúsculo) de la clásica docencia médica argentina,
inspirada en el modelo de enseñanza francés.
En la continuación de ese sentido formativo e informativo médico y psicológico, con criterio enciclopedista
y de manera muy didáctica (facilitando enormemente la
interpretación por parte de los lectores), incorporo al texto
resaltes, cuadros, MAYÚSCULAS, subrayados y negritas
en las bases lexemáticas conceptuales en aras de facilitar los
procesos cognitivos de comprensión.
Durante todo el trabajo, encuadrado en el modelo de
enseñanza mencionado y acorde con la originalidad del
autor, los conocimientos se divierten o dispersan por las
ramas, distrayendo a los gentiles lectores por otros caminos (para completar la nomenclatura o la taxonomía) pero
nunca pierden el hilo conductor.
En fin, “auctor opus laudat” (el autor alaba su obra. Ovidio (43 aC – 17).
A propósito de SÓCRATES, merece ser recordado
SÓCRATES (469 – 399 aC), filósofo ateniense, hijo del
escultor SOFRONISCO y su madre fue FENARETE, partera muy hábil y de mucha nombradía; fue también escultor en su juventud; luego se dedicó a la milicia, a la política y finalmente a la filosofía; entre sus discípulos figuran
PLATÓN, JENOFONTE Y ALCIBÍADES; llevó una vida
ascética y sufrió, como disciplina, las mortificaciones conyugales de su esposa, JANTIPA; su método de enseñanza
consistía en la conversación y en la interrogación o ironía,
Cátedra de Medicina Legal y Toxicología. Facultad de Medicina. UNNE. Moreno 1240. (3400) Corrientes. Argentina.
Autor responsable: [email protected]
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Roshdestwensky, S. Rev. Fac. Med. unne XXXIII: 1, 5–14, 2013
y se conoce hoy como la dialéctica socrática o sistema o MOTIVACIÓN
método socrático; predicaba “gnothi sauton” (conócete a ti
“Dimidium facti, qui bene coepit, habet”
mismo) y “sólo sé que no sé nada”; sus doctrinas conserva(El que ha comenzado bien –con nobleza, con dignidad,
das gracias a la “Memorabilia ” de Jenofonte y a los “Diácon fortaleza– está en la mitad de la obra).
logos” de Platón, son la base de la filosofía idealista y han
HORACIO (65 – 8 aC) – Epístolas
influido profundamente en el pensamiento filosófico de los
siglos posteriores; combatió con acritud a los sofistas y a los
La MOTIVACIÓN por el tema de las múltiples conducretóricos. Su desprecio por las ideas convencionales y sus tas sexuales, surgió al tomar conocimiento de su frecuencia
burlas y sarcasmos lo indispusieron con sus conciudadanos. en mi práctica médica diaria psiquiátrica – legal; además
Era natural en su época, iniciar a los jóvenes con la prác- del gran desconocimiento médico – psicológico y verdadetica HOMOSEXUAL.
ro interés popular que observé sobre un tema tan actual
Destruyó el mithos (mito, pensamiento mágico, mítico, como frecuente con ascendencia y proyección social – culinfantil, presocrático) y fundó el logos (conocimiento cien- tural, por ejemplo:
tífico, ciencia, saber, conocimiento, tratado, palabra), base
• naturalidad y espontaneidad de su propio reconocidel actual método científico en donde existe una hipótesis,
miento
una tesis y una síntesis (nos interrogamos –examinamos–,
• realidad de diversas y múltiples conductas sexuales
establecemos relaciones de causa – efecto, nos responde• matrimonio igualitario
mos –desarrollamos– y finalizamos –concluimos–, incluso
• presencia en medios masivos de comunicación
dando un pronóstico).
• consolidación de grupos travestis en nuestras ciudades
En el año 399 aC, el poeta Melito o Meleto, apoyado
• relaciones con la filiación
por el político Anito y el orador Licón (aprovechando las
• relaciones con la adopción
circunstancias políticas y sociales), lograron sentarlo en el
banquillo de los acusados por ateísmo y corrupción de la
Recuerdo que:
juventud, porque se burlaba de la pluralidad de los dioses
CONOCER es SENSORIAL y se logra a través de los
griegos y sólo admitía la existencia de un Ser Supremo; su sentidos, principalmente visual y auditivo, resorte de la
defensa exasperó a los jueces; condenado a muerte, bebió la Neurología.
cicuta en la cárcel, rodeado por sus amigos, particularmenENTENDER es INTELECTIVO, corresponde al razote Critón. Murió a los 70 años y se inmortalizó.
namiento y es competencia de la Psicología y la Psiquiatría.
Cicutismo = envenenamiento por la cicuta, un veneno
COMPRENDER es VALORATIVO, axiológico, filosóvegetal que contiene cianuros; planta venenosa umbelífera – fico y permite establecer comparaciones, relaciones y difeflores en umbela o inflorescencia–, Cicuta maculata (la ma- rencias.
yor, que se confunde con el perejil), Cicuta virosa, menor,
etc.; con tallo rollizo y hueco, muy ramoso en lo alto, hojas ACLARACIÓN
blandas y olor fétido, flores blancas y semilla negruzca.
“Semper causae eventorum magis movent quam ipsa eventa”
Recapitulando:
(Las causas de los acontecimientos siempre impresionan
Su padre fue escultor: SOFRONISCO.
más que los acontecimientos mismos). Marco Tulio
Su madre partera: FENARETE, partera muy hábil y de
CICERÓN (106 – 43 aC) – De los límites del bien y del
mucha nombradía.
mal–; allí mismo donde dice que “una obra –como esta–
Tenía como esposa: JANTIPA; al propósito dijo: “Cásate
es siempre a los ojos del mundo una imprudencia”.
de todos modos… si te toca una mujer buena… serás feliz,
en cambio, si te toca una mujer mala, serás filósofo”.
Diferencia entre DIVULGACIÓN y VULGARIZADIOTINA (de “El Banquete” de Platón) es la mujer sabia
y enigmática que instruye a Sócrates “en el último grado de CIÓN en MEDICINA y en otras ciencias de la salud y de
iniciación y en las revelaciones más secretas sobre el amor”, la comunicación:
NO SE PRETENDE VULGARIZAR SINO DIVUL“camino ascendente, aéreo; la “novela del aprendizaje” del
amor es un viaje de lo material a lo abstracto, de la carne GAR.
DIVULGAR significa difundir, informar, poner al alal espíritu”.
ARISTÓFANES (en su obra “Las Nubes”, año 423 aC) cance de todos algo reservado antes a unos pocos; también
ridiculizó a Sócrates, mostrándolo como ejemplo de un ser describir y explicar, de la manera menos aburrida posible,
extravagante que vivía colgado del techo, delirando sobre valorando a las palabras en su verdadera acepción o significado.
temas poco accesibles al hombre común.
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Es por eso, que también suele aceptarse que divulgan
los profesionales y vulgarizan quienes no lo son.
En general vulgarizan pacientes que escriben acerca de
la manera como soportan o superaron su enfermedad o
trastorno.
Recordar que los hechos o las cosas vulgarizadas y los
increíbles son siempre ávidamente escuchados. Séneca en
“De vita beata” ya nos previno: “vulgus veritatis passimus
interpres” (el vulgo es el peor intérprete de la verdad”).
Divulgar conlleva a un encuadre y a una perspectiva
dentro de un área del conocimiento, en este caso de la Medicina y la Psicología; pero con la seria advertencia de NO
pretender monopolizar a la verdad, pues durante el transcurso del presente trabajo se verá la necesaria interacción
e interrelación entre la HORMONALIZACIÓN PRENATAL y la SOCIALIZACIÓN POSTNATAL en la génesis,
origen o nacimiento de una PERSONA HOMOSEXUAL.
La DIVULGACIÓN MÉDICA – PSICOLÓGICA tiene gran valor PREVENTIVO, y LA PREVENCIÓN ES
LO PRIMERO Y LO MÁS AVANZADO.
INTRODUCCIÓN
“El sexo cromatínico corresponde al
sexo corporal y no a la tendencia sexual”
Manfred BLEULER (1967)
LA SEXUALIDAD IMPREGNA TODOS LOS ASPECTOS DEL VIVIR.
La HOMOSEXUALIDAD es una realidad, como el Incesto, el Adulterio, el Sexo Grupal y otros cuantos DESEOS
SEXUALES que se materializan en el ORGASMO.
Todos estos deseos son normales, universales y su elaboración (logro, consecución o frustración a través de la
represión) distingue al hombre, vale decir que LA ELABORACIÓN DE LOS DESEOS CARACTERIZA A LOS
HOMBRES.
Recuerdo que DESEO es lo esencial del ser, la motivación por excelencia, el afán de poseer una cosa (material o
inmaterial), de conquistar algo para, generalmente, obtener
un placer (cognición y sentimiento agradable).
Dada la importancia que tiene el sexo en nuestras vidas,
los Deseos se clasifican en Sexuales y Asexuales, que a su
vez pueden ser concientes o pueden permanecer en el inconciente reprimidos por los mecanismos de defensa del Yo.
Es un logro de la naturaleza producir un FUERTE DESEO SEXUAL sin revelar sus PROPÓSITOS REPRODUCTIVOS; claramente lo expresa Somerset MAUGHAN al
decir que “el amor no es más que una jugarreta que nos
hacen para conseguir la continuidad de la especie”.
La Reproducción sexuada (en donde hay entrecruzamiento de la información genética) triunfó sobre la Repro-
ducción asexuada (que resulta mucho más económica).
REPASEMOS BREVEMENTE MUY DIVERSOS
CON­
CEPTOS DEL PERÍMETRO PARA LLEGAR A
COMPRENDER AL TEMA CENTRAL:
SEXO es la CONDICIÓN que distingue al hombre de
la mujer.
Sexo es proceso de diferenciación. Es atribución en macho y hembra.
SEXO ES PLACER SUMO, es el PLACER SUPREMO
o extremo.
La SEXOLOGÍA es una disciplina científica que estudia
las cuestiones que atañen al sexo en sus aspectos médicos,
jurídicos, filosóficos y sociológicos.
SEXO resulta de la INTEGRACIÓN de cinco (5) parciales que a su vez, tienen vertientes:
1. Sexo Genético o GENOTÍPICO
Cromosómico: óvulo + espermatozoide = 44 + XX / XY
(Sexo cariotípico)
Cromatínico: dado por el corpúsculo sexual intracelular
de Barr
2. Sexo Endócrino u Hormonal o FENOTÍPICO o Gonofórico
Gonadal } genital o las edeas o de la reproducción
–ovarios / testículos–
} extragenital –hipófisis y glándulas suprarrenales–
También Sexo Ductal (por los conductos de WOLF y de
MÜLLER)
Extragonadal –tiroides, epífisis, hígado–
3. Sexo Morfológico o externo (aspecto)
Estático: hábito somático (formas corporales, pelos, voz)
Dinámico o copulativo (importante en la Impotencia
Sexual)
4. Sexo Psicológico o psíquico o mental o interno (actitud)
Componente endógeno: tríada cromosómica / endócrina / morfológica
Componente exógeno: socio–ambiental > educación y
vestir (Sexo de crianza o vestido)
El sexo psíquico es el de la orientación libidinal o sexual –hacia donde se orienta la libido o el deseo sexual–
(distinto a su vez de la identidad sexual).
La orientación sexual usualmente no se elige, sino que
surge espontánea (Sexo asumido)
El sexo psíquico se determina acorde con la orientación
del deseo sexual o libido.
5. Sexo Jurídico o civil o legal
Asentado en el Acta de Nacimiento del Registro Civil y
Documento Identidad (Sexo de asignación)
El sexo psicológico (psíquico, mental o interno –actitud–)
es el de la orientación sexual o deseo libidinal o sexual.
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Roshdestwensky, S. Rev. Fac. Med. unne XXXIII: 1, 5–14, 2013
La orientación sexual –según la Asociación Americana de Psicología– se define como la atracción emocional,
sexual, romántica o afectiva duradera hacia otra persona, en un continuo entre la homosexualidad exclusiva, la
heterosexualidad exclusiva incluyendo varias formas de
bisexualidad.
Entonces, el deseo sexual o libidinal construye la orientación sexual y funda el sexo psicológico (o psíquico o mental o interno) y a su vez, debe distinguirse claramente del
Amor.
El amor es un sentimiento, dentro de las funciones afectivas o sentimentales de la psiquis o mente; formador de
emociones y pasiones.
EL AMOR, QUIEN LO PROBÓ, LO SABE.
Existe un Amor Heterosexual y un Amor Homosexual
(al que me referiré más adelante).
El amor requiere subjetivizar al otro (distinguirlo de
objeto) porque lo que me enamora o encanta es la subjetividad, lo que me afecta.
El amor crea tensiones que el sexo relaja.
El deseo es distinto de la fantasía, del goce y del placer.
Si decimos “MENOS DESEO Y MÁS GOCE” se comprende cabalmente.
Para LACAN, el deseo no puede ser puesto en palabras, pues cuando alguien dice “yo deseo” está diciendo
otra cosa.
EXISTEN NUEVAS REALIDADES, NUEVAS SEXUALIDADES, NUEVAS IDENTIDADES, NUEVAS TENDENCIAS…
Así, prosiguiendo con la nomenclatura o terminología
(vale decir como se nominan y denominan las cosas en esta
rama de la ciencia) resulta muy conveniente saber que:
SEXO es biológico, natural, genético. Es de la cintura
para abajo > Morfología sexual corporal.
GÉNERO es ambiental, cultural. Es de la cintura para
arriba > Identidad sexual cerebral.
EROTISMO es sexo más género, es natura (elación)
más cultura (símbolos, fantasía).
Elación es excitación emotiva con mayor y mejor actividad mental–corporal.
Para hablar con propiedad y valorando a las palabras
en su verdadera acepción o significado y con la seguridad
de que SEXUALIDAD, GENITALIDAD Y EROTISMO
son características universales transculturales (significa
que son comunes a todas las culturas) realizo esta DIVERSIÓN CON EL VOCABULARIO:
LA SEXUALIDAD (refiere a la condición masculino /
femenino) ES ESTÁTICA Y PRENATAL (biológico, natural, genético) y se materializa a través del Cuerpo (morfología sexual). Es de la cintura para abajo.
La Sexualidad es estable, constante, inmutable, irrever8
sible o imposible de cambiar.
SENSUALIDAD es la condición de atractivo físico sexual (sensual o sex–appeal).
SENSUAL: aficionado o inclinado al goce, especialmente de los sentidos inferiores.
Sensualidad: propensión, apego a los placeres de los sentidos.
Sensualismo: propensión a los placeres de los sentidos,
sexuales especialmente.
Sensualidad: doctrina que atribuye la generación de
ideas y conocimientos a la acción exclusiva de los sentidos
externos.
LA GENITALIDAD (refiere a los órganos genitales) ES
DINÁMICA Y POSTNATAL (ambiental, cultural, social)
y se materializa a través del Cerebro (identidad sexual),
desemboca en el GÉNERO > Es de la cintura para arriba.
El GÉNERO se determina socio–culturalmente (es un
proceso evolutivo) e IDENTIFICA LA SEXUALIDAD
DE ASIGNACIÓN (masculino – femenino).
Origina el rol de género.
Es decir que la IDENTIDAD SEXUAL es un proceso
evolutivo (prolongado en la vida) en que se la construye.
IDENTIDAD DE GÉNERO:
• Es el auto–reconocimiento sexual.
• Es la auto–representación del vivir sexual.
• Es la conciencia individual de ser hombre o mujer
(como me veo a mí mismo).
• Es la convicción de pertenecer a un determinado sexo.
• Es el sexo con el que uno se identifica pertenecer.
La IDENTIDAD DE GÉNERO es una totalidad que “se
desgaja en tres ramas” (significa que está soportada en tres
pilares):
IDENTIDAD GENÉRICA NUCLEAR o SEXO ASIGNADO (EN LA PRIMERA INFANCIA): es temprana, es
cuando desde la inconciencia concientizamos la pertenencia sexual y se relaciona con:
• asignación sexual al nacer
• nombre impuesto
• tipo de habitación, vestimenta y juguetes
Esta es la época de descubrimiento de los órganos genitales y su integración con la imagen corporal.
Los padres no siempre reaccionan ante sus hijos en consonancia con su sexo biológico.
En un TRANSEXUAL, la identidad genérica nuclear
es contraria a la biológica.
IDENTIDAD DE ROL GENÉRICO O SEXO ASUMIDO (EN LA EDAD ESCOLAR): en donde existen ACTIVIDADES SEXUALMENTE TIPIFICADAS, vale decir
actitudes y conductas particulares que se expresan en los
patrones establecidos de interacción social.
Son ejemplos clásicos:
Roshdestwensky, S. Rev. Fac. Med. unne XXXIII: 1, 5–14, 2013
• la mujer tiene mayor habilidad verbal
• el hombre tiene mayor habilidad visu–espacial y para
las matemáticas; son más agresivos.
En esta etapa resulta fundamentalmente importante la
identificación con los padres.
ORIENTACIÓN SEXUAL o libidinal o erótica (EN LA
ADOLECENCIA) es la preferencia sexual al objeto amoroso (pareja sexual o erótica).
Atención que es CONDUCTA, NO persona; así encontramos:
• heterosexual, homosexual y bisexual
• androfílico (androsómico), ginecofílico (ginecosómico) y ambifílica
¿PUEDE ELEGIRSE LA ORIENTACIÓN SEXUAL?
Responda el lector…
EXISTE, respecto a la IDENTIDAD DE GÉNERO:
CONCORDANCIA o DISCORDANCIA,
DIFERENCIA o
DISFORIA DE GÉNERO, es lo que padece el transexual (ver más adelante) que soluciona su problemática
con la Cirugía de Reasignación (vuelta a asignar) de género.
Queda claro, a la vez, que es distinta la Identidad de Género (convicción de pertenencia sexual) de la Orientación
Sexual o libidinal o erótica (sexo hacia donde dirigimos
nuestro apetito sexual).
La Orientación Sexual está englobada dentro de la Identidad de Género pero puede ser CONTRARIA o contrapuesta.
Al propósito de la Genitalidad o de los Órganos Sexuales:
El HOMOSEXUAL NO tiene problemas con ellos y los
disfruta, pues su dificultad es la identidad sexual.
El TRAVESTI tampoco tiene problemas con ellos y
siente placer, pues su dificultad es social.
El TRANSEXUAL siente disgusto por ellos y su problema es de género (Disforia de Género).
EL EROTISMO = sexo + género, es natura más cultura.
EROTISMO se decía era la exageración del instinto sexual.
Erotismo es amor (cultura) carnal o sexual (natura).
EL EROTISMO REPRESENTA UN MOMENTO ELEVADO DE LA CIVILIZACIÓN.
Es la capacidad de ponernos en el lugar del otro (empatía) y de interactuar afrodisíacamente con su imaginación.
Deriva de Eros, dios secundario de la mitología griega
(Cupido de la romana) inspirador del deseo de amar y representado como un niño armado con arco y flecha.
Pornografía es erotismo público, el erotismo de los
otros.
Erógeno = erotógeno = que produce sensaciones eróticas; se aplica a ciertas zonas cutáneas o mucosas cuya exci-
tación las provoca (par contrario o binomio opuesto resulta
erotofobia = repugnancia o temor morboso a las sensaciones eróticas).
Erotomanía = afición, afinidad, atracción, inclinación,
amistad al sexo >
• satiriasis (en el hombre)
• ninfomanía (en la mujer);
• ahora se llama ADICCIÓN AL SEXO, ignorando al
poeta romano Publio OVIDIO Nasón (“Ars amatoria” –
el arte de amar–) que en el año 15 dijo: “Abeunt studia in
mores” (las aficiones se convierten en hábitos).
El erotómano NO TIENE EN CUENTA EL DESEO
DEL OTRO.
Dentro de las atracciones o inclinaciones o amistades o
afinidades (filia o taxis) encontramos:
FILIA es inclinación irresistible, término opuesto a fobia. Filia es forma prefija con la significación de amistad o
inclinación.
–TAXIS, –TAXIA son formas sufijas con la significación
de cambio de localización en respuesta a un estímulo).
Los animales tienen sexo (es biología, es fisiología reproductiva); los hombres tienen ese sexo (es fisiología reproductiva y placentera) más cultura (amor) y desarrollan
el erotismo (imaginación, símbolos, fantasías).
El erotismo lleva al desarrollo de fantasías.
Toda fantasía sexual puede ser satisfecha si tenemos la
inteligencia de adecuarla a nuestra realidad.
Las dificultades de la conquista aumentan el deseo sexual y el placer.
El placer prohibido es el más fuerte.
Dentro de los ONCE tipos de INTELIGENCIAS, encontramos a la INTELIGENCIA SEXUAL, que es la capacidad de vincularse con el placer íntimo, con el erotismo
(auto – hetero, propiamente dicho u homo o bisexual).
La inteligencia sexual es la capacidad o aptitud para copular con estilo y lujuria. Es saber hacer el amor.
De la Religión se trasladó a la Medicina la idea de que los
órganos genitales y el acto sexual sirven solamente para la
REPRODUCCIÓN y NO se habla de PLACER.
Así LAS RELACIONES SEXUALES (copular, coito o
concúbito) tienen dos (2) distintas concepciones:
Fecundas, productivas o reproductivas
Natura (copular, coito, concúbito)
Son productivos o para la conservación de la especie.
SEXUALIDAD REPRODUCCIONAL es para la procreación y está ligada a la trascendencia MEDIATA (generación de un nuevo ser como producto de un proyecto común; sus objetivos serían la potenciación de la propia personalidad, el compromiso con el otro y la trascendencia).
Infecundas o placenteras, eróticas o no reproductivas,
gozosas, libidinales y anti–económicas
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Roshdestwensky, S. Rev. Fac. Med. unne XXXIII: 1, 5–14, 2013
> contra–natura = cultura (hacer el amor, acto sexual
humano)
Son para el goce o placer:
HOMOSEXUALIDAD
Masturbación u onanismo (es un solipsismo erótico)
Caricias y ternuras (acto típicamente humano)
Sexo oral (fellatio, cunnilingus, annilingus, irrumatio,
coito endobucal o per os)
Sexo anal (coito per anum); activa, pasiva o mixta
SEXUALIDAD ERÓTICA es para el placer y está ligada a la trascendencia INMEDIATA (su objetivo es el goce
vital – existencial; ¿intrascendente?).
LAS RELACIONES SEXUALES (copular, coito o concúbito) tienen además otras dos (2) distintas concepciones:
CON AMOR > compromiso afectivo, sentimental, ternura, caricias.
SIN AMOR > sexo no tradicional, sin deseo romántico, sin el otro (sin empatía), sexo evolutivo, es como hacer
gimnasia.
Diferente fin sexual entre animales y humanos:
El ANIMAL posee instinto sexual (periodos de indiferencia y de celo) con fin reproductivo o procreador.
El HUMANO tiene pulsiones o deseos sexuales que
además del fin reproductivo producen placer erótico.
“EL HOMBRE DESEA DESEOS, EL ANIMAL DESEA
COSAS” es la postura de Jacques Marie Émile LACAN
(“Dialéctica del amo y del esclavo”) tomada de Georg Wilhelm Friedrich HEGEL en su obra “Fenomenología del Espíritu” (1807).
o moral / uranismo (por Urano, dios griego pervertido
sexual) / amor socrático (en el Diccionario Filosófico de
VOLTAIRE) / sentir sexual contrario, invertido o desviado
/ gay.
La Homosexualidad Femenina posee como sinonimia >
Safirmo (por Safo – poetisa lírica griega que floreció hacia
el año 600 aC –) / tribadismo (tribein = frote, amor lésbico
o fricción mutua –a horcajadas –de genitales) / lesbismo
(annilingus sáfico) / lesbianismo.
Si la identidad sexual neuro–psíquica (género) es distinta al sexo somático (sexo) y la atracción va hacia las personas de igual sexo somático, se constituye el SÍNDROME
TRANSEXUAL.
El transexual nunca está conforme con su sexo somático corporal.
DEFINICIÓN de HOMOSEXUALIDAD u Homofilia:
ASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS
“Omnis definitio periculosa est”
(Toda definición es peligrosa) Desiderio Erasmo –de
Rotterdam– (1466 – 1536). Stultitae laus o Encomium
moriae (Elogio de la Locura –1509–)
ES EL CONTACTO ERÓTICO ENTRE PERSONAS
DE MISMO SEXO.
ES LA ATRACCIÓN, PRENDACIÓN, ENAMORAMIENTO (apetencia llamada orientación sexual) DE PERSONAS DEL MISMO SEXO SOMÁTICO TENIENDO
UNA IDENTIDAD SEXUAL NEUROPSÍQUICA CORRESPONDIENTE A ESE MISMO SEXO SOMÁTICO.
ES ELEGIR COMO OBJETO SEXUAL (tiene que ver
con “la elección del objeto sexual”) A UNA PERSONA
DEL MISMO SEXO.
Homofilia es amor hacia lo similar. Su par contrario es
Homofobia.
La Homosexualidad Masculina reconoce como sinonimia > Sodomía / pederastia / hermafroditismo psíquico
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¿HORMONALIZACIÓN PRENATAL VERSUS SOCIALIZACIÓN POSNATAL?
Una visión única tiene sus limitaciones para explicar la
condición humana de la HOMOSEXUALIDAD; asimismo son complejas sus posibilidades o expresiones eróticas,
pues, dentro de ella puede resultar:
• electiva = selectiva, mixta, global
• preferencial = relevante, predilecta, episódica, ocasional, temporaria, circunstancial
• única = exclusiva, dependiente, continua
LA HOMOSEXUALIDAD ES MUY VARIADA,
NO ES UN PATRÓN CON EL QUE PUEDA JUZGARSE UNA PERSONA.
“Todos los homosexuales son congénitos”
Gregorio MARAÑÓN (1929)
Cerebro = cerebrum, fortaleza, alcázar, kremlin, “donde viven los reyes” (los reyes viven en el cerebro y no en el
corazón).
El cerebro sirve para la supervivencia y la reproducción.
En el cerebro está la evolución del hombre; vale decir
que el cerebro contiene toda la historia biológica de nuestros ancestros primitivos (“somos todos los animales que
nos precedieron”) y según Sigmund FREUD “el cerebro es
un museo de historia natural”.
Al decir de Ralph LINTON “no somos ángeles caídos
sino monos parados”.
Las funciones cerebrales son tisulares o hísticas (relativo
a un tejido o de su naturaleza y en su intimidad existen
sustancias químicas que provienen del estallido universal
big bang), vale decir que la mente, psiquis o alma (y también el espíritu que es la mente revestida de fe o religión, un
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invento del hombre) tienen su condición carnal dentro del
Las hormonas gonadales (de los ovarios y los testículos)
cerebro.
> modulan la conducta sexual.
Ya Renato DESCARTES (1630) previno sobre “la condiResulta una curiosidad biológica que los mismos neución carnal del alma”.
rotransmisores de la sexualidad, son los que obligan a los
El Cerebro se divide groseramente en:
padres a cuidar sus crías y que también producen apego
• Corteza ventral, archipalium (tronco cerebral e hipo- social (que resulta la necesidad vital y existencial de relatálamo) > HOMEOSTASIS
cionarse, actualización semántica del antiguo instinto gre• Subcorteza, intermedio, palium (sistema límbico, en- gario).
céfalo basal anterior y ganglios de la base) > EMOCIOEXISTE CLARA DIFERENCIACIÓN CEREBRAL
NES
POR SEXO, y estas diferencias son estructurales (morfo• Corteza dorsal, filogenia moderna, neopalium (cor- logía) y funcionales (dinámica) entre el cerebro masculino
teza asociativa, corteza prefrontal, tálamos) > COGNI- y el femenino y son estas características las que hacen al
CIÓN
cerebro femenino más eficiente cognitivamente.
El cerebro NO posee redes funcionales rígidas, pues sus
En el Cerebro Masculino > Hipotálamo anterior es de
sinapsis se DESARROLLAN y REMODELAN a lo largo de mayor tamaño
toda su vida, debido a la interacción dinámica entre la doÁrea preóptica medial y Núcleo intersticial hipotalámitación biológica (genético, instintivo) y el enfrentamiento o co anterior tienen mayor cantidad de receptores esteroides
los desafíos ambientales (cultural, aprendido).
sexuales.
La interacción (epigenoma) natura – cultura moldea
Estos datos provienen del INFORME de Simón LE VAY
la relación cerebro – mente, durante el desarrollo onto- (Revista SCIENCE, 1991; Science y Nature son las dos regénico (evolutivo).
vistas científicas más serias) en donde describe el PUNTO
La EPIGENÉTICA, que es una nueva disciplina cientí- GAY DEL CEREBRO que está constituido por las neurofica, explica el origen fetal (por ejemplo el metabolismo de nas denominadas INAH 3 del Hipotálamo. Se le cuestiona
la hormona testosterona prenatal) de la las diversas con- porque solo estudio 19 cerebros de homosexuales enfermos
ductas (incluidas las sexuales) y de algunas enfermedades – muertos por SIDA (Síndrome de Inmunodeficiencia Aden el adulto.
quirida) y los hallazgos pueden corresponder a lesiones de
En el cerebro humano existen SISTEMAS EMOCIO- la enfermedad y no a cambios anatómicos o estructurales
NALES PRIMARIOS, que son circuitos neuronales, he- entre los cerebros humanos masculinos y femeninos.
redados filogenéticamente, que son dispositivos evolutivos
En el Cerebro Femenino > Cuerpo Calloso es de mayor
para la adaptación de la conducta. Ellos son:
tamaño y de esa manera integra más eficientemente ambos
Sistema de BÚSQUEDA > incentivos y recursos (co- hemisferios para el procesamiento del lenguaje (es por ello
mida, agua, sexo, calor y contacto social) dado por la VÍA el menor porcentaje de Afasias –trastorno del lenguaje, exMESOCORTICAL DOPAMINÉRGICA (que va desde el presivo–comprensivo o mixto–– en mujeres).
área tegmental ventral en el mesencéfalo hacia el núcleo
Los TRANSEXUALES tienen un núcleo de la ESTRÍA
accumbens –en los ganglios de la base– y de allí proyecta TERMINALIS (que controla la motivación sexual) con caa la corteza prefrontal), su neurotrasmisor es la Dopamina. racterísticas morfológicas FEMENINAS.
Todas las drogas adictivas activan este circuito.
En el CEREBRO está la IDENTIDAD SEXUAL (GÉES EL CIRCUITO DEL ORGASMO hetero y homo- NERO)
sexual, en todos sus tipos.
En el CUERPO o soma está la MORFOLOGÍA SESistema de AGRESIVIDAD > energiza las conductas.
XUAL CORPORAL (SEXO)
Sistema de MIEDO > respuestas de escape o de congeYa el insigne médico español Dr. Gregorio MARAÑÓN,
lamiento. Su estimulación crónica genera ansiedad.
publicó artículos médicos (1929) buscando la organicidad
Sistema de PÁNICO > dependencia social
(léase sustrato anatómico o estructural, punto homoSistemas SOCIO–EMOCIONALES > lujuria sexual, sexual cerebral) en la Homosexualidad.
cuidado maternal y juego rudo; mediados por la hormona
En la ONTOGENIA (evolución o desarrollo del ser orOxitocina.
ganizado individual a partir del óvulo) existe una bifurcaPor los circuitos cerebrales (formados por estaciones ción del CONTROL HORMONAL del desarrollo CEREy vías) > transcurren las sensaciones y los sentimientos BRO (identidad sexual) – CUERPO (–soma– morfología
sexuales que se proyectan materializando al placer.
sexual corporal).
El sistema límbico (en la subcorteza cerebral) está horDentro del último lustro, han aparecido en la bibliogramonalmente regulado.
fía varias centenas de artículos científicos que pertenecen a
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Roshdestwensky, S. Rev. Fac. Med. unne XXXIII: 1, 5–14, 2013
Instituciones o Revistas Especializadas muy serios (bioquíEstrógeno es neurorregulador que aumente el trofismo
micos, neuro–químicos, hormonales) de lo que a continua- neuronal y es neuroprotector femenino.
ción se describe:
En menopausia desaparece y esto explicaría porque hay
Todos los hombres tienen inicialmente un cerebro es- más Demencia de Alzheimer en las mujeres.
tructural y funcionalmente FEMENINO.
En las mujeres hay menor porcentaje de Afasias y maEl plan primordial es que en el SEGUNDO trimestre del yor porcentaje de Demencia de Alzheimer respecto de los
Embarazo la hormona TESTOSTERONA, MASCULINI- hombres.
ZA AL CEREBRO (estructural y funcionalmente).
Estradiol es neuroprotector masculino en andropausia
La MASCULINIZACIÓN producida por la hormona porque la testosterona disminuye (pero no desaparece), y
Testosterona es distinta en la organización del cerebro y se convierte dentro de las neuronas cerebrales en estradiol
del cuerpo:
y así es neurotrófico protector.
Organización en CEREBRO (identidad sexual):
El cerebro femenino es PROTEGIDO de los efectos
El pasaje de Testosterona a ESTRÓGENO es por acción masculinizantes del estrógeno materno por la FETOde la enzima AROMOTASA.
PROTEÍNA.
Organización en CUERPO (morfología sexual corpoQuedan entonces nítidamente claras las DIFERENral):
CIAS entre los componentes organizativos y activadores de
El pasaje de Testosterona a DIHIDROTESTOSTERO- la sexualidad que permiten la comprensión de lo que es ser
NA es por acción de una enzima 5 ALFA REDUCTASA
mujer, hombre u homosexual.
Es por ello que en las organizaciones cerebro – cuerpo
Usando una analogía fotográfica entre estos dos procepuede que existan alteridades y así que un cuerpo mascu- sos:
lino posea un cerebro femenino y viceversa.
Las hormonas de la FASE FETAL “exponen” ORGANISI DURANTE EL EMBARAZO APARECE UNA SI- ZAN la impresión de feminidad o masculinidad tanto en
TUACIÓN DE ESTRÉS, puede producir SECRECIÓN maduración como apariencia >
PRECOZ DE TESTOSTERONA (antes que los receptores
• los circuitos cerebrales (identidad sexual)
neuronales estén disponibles) y NO se lleva a cabo la mas• el soma o cuerpo (morfología sexual corporal)
culinización cerebral.
Los diferentes potenciales cerebrales sexuales son actiLuego, si el pasaje de Testosterona a Dihidrotestosterona vados durante la pubertad por la síntesis de ESTEROIDES
(que masculiniza al cuerpo) ocurre normalmente, podrá GONADALES (que provienen de los ovarios femenino
aparecer UN CUERPO MASCULINO CON UN CERE- –Estrógeno y Progesterona– y de los testículos masculino
BRO FEMENINO.
–Testosterona– ; que además son glándulas productoras de
¡Atención! > contradice a la creación divina de la costilla gametos femeninos –óvulos– o masculinos –espermatode Adán > “la masculinidad nace de la feminidad”.
zoides– que son células reproductoras primitivas).
En otras palabras > EXISTE UNA FALLA O ERROR
Recordemos que la hormona DEHIDROEPIANDROSEN LA IMPREGNACIÓN HORMONAL HIPOTALÁMI- TERONA –DHEA– es la hormona madre; se produce a
CA EN EL DESARROLLO INTRAUTERO (PRENATAL) partir del COLESTEROL en el hombre en los testículos, en
POR REDUCCIÓN DE LA IMPREGNACIÓN ANDRO- las mujeres en los ovarios y en ambos en las suprarrenales
GÉNICA (de Testosterona) CEREBRAL.
y resulta un paso intermedio en el metabolismo de testosANDROS = HOMBRE. Su hormona sexual es la Testos- terona y estrógenos.
terona.
La DHEA o dehidroepiandrosterona cobra cada vez maGINECO = MUJER. Sus hormonas sexuales son Estró- yor entusiasmo porque se segrega durante el ORGASMO y
geno y Progesterona.
previene el envejecimiento, siendo sus capacidades o idoGÉNESIS = que da origen o nacimiento.
neidades las siguientes:
RESULTA CLARÍSIMO Y HARTO EVIDENTE LA
• potencia la viveza intelectual
PATOLÓGICA IMPORTANCIA DEL ESTRÉS DEL EM• es inmunoestimulante (incrementa el funcionamiento
BARAZO, particularmente durante el SEGUNDO TRIdel sistema de defensa del organismo o inmunológico)
MESTRE.
• oncomodulador (inhibe el crecimiento de tumores)
LA HORMONA QUE MASCULINIZA AL CEREBRO
• osteoestimulador (estimula el desarrollo óseo, previeES FEMENINA.
ne la osteoporosis de la menopausia femenina o la anEfectivamente, cuando la Testosterona ingresa a las neudropausia masculina)
ronas del cerebro se convierte en ESTRADIOL (una forma
• es antidepresivo (mejora el humor o timia)
de estrógeno, hormona femenina).
• es anti–tiempo o antienvejecimiento (reconstituyente,
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revitalizante y rejuvenecente).
Luego, la secreción hormonal durante la PUBERTAD
desarrolla este negativo expuesto activando la tendencia
sexual femenina o masculina que HA QUEDADO LATENTE EN EL CEREBRO (se compara con una bella durmiente desde el nacimiento) y comienzan las menstruaciones (menarca o menarquía) en las mujeres y las poluciones
nocturnas en los hombres.
SI LA ORGANIZACIÓN SEXUAL CEREBRAL Y LA
MORFOLOGÍA SEXUAL CORPORAL SE CORRESPONDEN NO HABRÁ PROBLEMAS.
SI LA ORGANIZACIÓN SEXUAL CEREBRAL Y LA
MORFOLOGÍA SEXUAL CORPORAL NO SE CORRESPONDEN HABRÁ HOMOSEXUALIDAD, porque el individuo descubrirá luego de la pubertad que género ha sido
predominantemente impreso en su cerebro.
Los patrones y efectos organizativos cerebrales de las
secreciones hormonales fetales y la bifurcación del control
hormonal del desarrollo Cerebro – Morfología Sexual Corporal justifica la falta de correspondencia entre la identidad sexual (cerebral) y la morfología sexual (corporal) y
explica como es posible que un cuerpo de tipo masculino
posea un cerebro femenino y viceversa.
En cuanto a la administración de HORMONOTERAPIA EN HOMOSEXUALES ADULTOS, se puede afirmar
lo siguiente:
Testosterona en Hombres aumenta el deseo pero NO
cambia la orientación sexual.
Estrógeno en Mujeres ídem, vale decir también aumentan el deseo sexual pero no revierte la orientación sexual o
libidinal.
¿CUÁNTO SEXOS HAY?
Se debe comprender la sexualidad masculina y femenina como POLOS DE UN GRADIENTE que permite múltiples tipos intermedios.
Las permutaciones posibles posibilitan VARIABLES
TRANSEXUALES que nuestra sociedad aún intenta reconciliar con su historia cultural basada mayoritariamente en
la ignorancia y en la intolerancia, ambos gajos de una misma planta, la INMADUREZ.
Los conocimientos acerca de la neurobiología de la
sexualidad permite afirmar que NO hay sólo dos sexos, que
esta es una visión precientífica y que en realidad, EXISTEN
MÚLTIPLES ORIENTACIONES SEXUALES.
Ello se debe a que existe un infinito número de permutaciones posibles en el gradiente bioquímicamente determinado que se establece entre los polos de masculinización
y feminidad cerebro – morfología sexual corporal.
La historia organizativa del cerebro se inicia con el hecho de que se nace genéticamente femenino (XX) o masculino (XY).
El rol del cromosoma sexual o gonosoma consiste en determinar que hormonas serán sintetizadas por el aparato
reproductor durante el DESARROLLO FETAL.
El cromosoma Y induce la síntesis gonadal de Testosterona.
El cromosoma X posibilita el progreso de la forma femenina.
Por lo tanto, el desarrollo sexual CEREBRO – CUERPO está determinado por el momento y la intensidad de
las señales hormonales organizativas (estrógeno, dihidrotestosterona).
Como las señales que producen las evoluciones sexuales
en el Cerebro y en el Cuerpo FETAL son diferentes, PUEDEN NACER INDIVIDUOS QUE EXTERNAMENTE
PARECEN HOMBRES pero que presentan un cerebro con
características estructurales y funcionales femeninas (si
el cerebro en desarrollo no es “bañado” o impregnado en
Testosterona durante el momento adecuado, y viceversa, si
el cerebro femenino es expuesto a grandes cantidades de
estrógenos durante el periodo sensible del desarrollo).
Por todo esto, “la HOMOSEXUALIDAD NO ES UNA
FORMA DE PERVERSIDAD PSICOLÓGICA, sino que
muy por el contrario, representa UNA VARIANTE DE
DESARROLLO”.
La BISEXUALIDAD (otra realidad) se encuentra a mitad de camino en el gradiente que va desde la feminidad
hasta la masculinidad.
En consecuencia el abanico de sexos iría desde I hasta
VI, conformando grandes grupos de manera o formas de
vivir la SEXUALIDAD:
• HETEROSEXUALIDAD (son opuestos complementarios)
• BISEXUALIDAD
• HOMOSEXUALIDAD
• TRANSEXUALIDAD (con constitución sexual no
equívoca)
• INTERSEXUALIDAD (estados intersexuales)
• PLURISEXUALIDAD (es concepto dinámico, estilo de
vida)
Nadie es responsable de sus tendencias, es solamente
responsable de las formas como vive.
Por supuesto que todo esto NO EXCLUYE que los seres
humanos puedan seleccionar sus roles sexuales de acuerdo
con sus deseos cognitivos y con factores sociales y culturales.
Consecuentemente, LA SEXUALIDAD NO ES UN
DETERMINISMO BIOLÓGICO.
Al propósito y como siempre me preguntan, respecto de
la INTERSEXUALIDAD (estados intersexuales) son anomalías biológicas bien definidas, entre los que se encuentran:
• Síndromes de Turner (cromosoma XO)
• Síndrome de Klinefelter (cromosoma XXY)
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• Hiperplasia Adrenal Congénita Virilizante (síndrome
adrenogenital)
• Seudohermafroditismo (hermafroditismo secundario,
falso, apócrifo, bastardo, no genuino)
• Síndrome de Insensibilidad a los Andrógenos
EFECTO DEL ESTRÉS SOBRE LA SEXUALIDAD:
El ESTRÉS, además de producir DISMINUCIÓN DEL
DESEO SEXUAL EN AMBOS SEXOS, puede producir el
efecto DESMASCULINIZANTE POR ESTRÉS MATERNO que está mediado por la BETA ENDORFINA HIPOFISARIA liberada en la respuesta al estrés para disminuir
la acción de la ACTH (hormona adrenocorticotrofina, inductora de corticoides) y hay tres (3) ejemplos científicos >
• los bebes de adictas a opiáceos presenta una mayor incidencia de homosexualidad.
• las crías femeninas de madres estresadas durante el
embarazo presentan una menor tendencia maternal.
• la incidencia de homosexualidad en Europa aumentó
considerablemente luego de la segunda guerra mundial.
Luego, surge que LA SUPRESIÓN DE LA MASCULINIZACIÓN CEREBRAL SECUNDARIA A ESTRÉS
AMBIENTAL PODRÍA SER UN CAMBIO ADAPTATIVO porque el incremento de crías con homosexualidad
aumenta las posibilidades de supervivencia.
Si hay estrés NO hay recursos suficientes y disminuye
la capacidad reproductiva (que bajo esas condiciones sería
inútil); además, los homosexuales ayudarían a sus congéneres cooperando con las madres con crías.
Ejemplo de NEUROPLASTICIDAD (característica elástica del cerebro) se aprecia en los roedores, donde sus crías
homosexuales de madres estresadas durante el embarazo
REVIERTEN SU ORIENTACIÓN SEXUAL si luego del
nacimiento, la cría mantienen un contacto constante con
hembras con experiencia sexual.
BIBLIOGRAFÍA
Durante la confección del presente artículo, el autor
ha tenido siempre al alcance de su mano (manuales) los
siguientes materiales que se listan POR ORDEN DE IMPORTANCIA o valor (no alfabética ni cronológicamente)
como bibliografía >
1) PSICOPATOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA FORENSES. Emilio Federico
Pablo BONNET. Última Edición. 2 Tomos. Buenos Aires. Año 1984.
López Libreros Editores. Capitulo XXIII, Página 1768 y sucesivas.
2) TRATADO DE MEDICINA LEGAL. Emilio Federico Pablo BONNET. 5ª Edición. 2 Tomos. Buenos Aires. Año 1995. López Libreros
Editores.
3) TRATADO DE ACTUALIZACIÓN EN PSIQUIATRÍA. Director
Dr, Juan Cristóbal TENCONI. Capítulo XXII Modelos Biológicos
de la Psiquiatría. Dr. Roberto ROSSLAR. Año 2006. Buenos Aires.
Argentina. Editorial Sciens –conocimiento cierto de las cosas-.
14
4) LOS TEXTOS FUNDAMENTALES DEL PSICOANÁLISIS. Sigmund FREUD. Año 1986. Barcelona. España. Editorial Altaya. A.
“TRES ENSAYOS SOBRE UNA TEORÍA SEXUAL” (1905, corregido
en 1919) y B. “UN RECUERDO DE INFANCIA DE LEONARDO
DA VINCI ” (1910).
5) FREUD EXPLICA… Alberto GOLDIN. Año 1992. Buenos Aires.
Argentina. Editorial Paidos.
6) LA SEXOLOGÍA: SU DELIMITACIÓN CONCEPTUAL. EL TRAVESTISMO. IMPLICANCIAS SEXOLÓGICAS, MEDICO LEGALES Y PSICOSOCIALES y EL PLURALISMO SEXUAL. Juan
Carlos ROMI. Revista Psiquiatría Forense. Sexología y Praxis. AAP.
Asociación Argentina de Psiquiatras. Año 14, volumen 5, Nº 20, setiembre 2007; Año 12, volumen 5, Nº 18, setiembre 2006 y Año 16,
volumen 6, Nº 23, abril de 2009, respectivamente.
7) DSM – IV. MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS
TRASTORNOS MENTALES. Editorial Masson. España. 1994.
8) DICCIONARIO DE PSICOLOGÍA. Dos Tomos. Buenos Aires. Argentina. Año 2011. Editorial Orbis S.A.
9) SEXUARIO de preguntas y respuestas para hombres y mujeres para
vivir mejor. Juan Carlos KUSNETZOFF. Año 1992. Buenos Aires.
Argentina. Editor Javier Vergara.
10)EL SEXO Y EL VARÓN DE HOY. Un camino hacia el placer compartido. Adrián SAPETTI. Año 2001. Buenos Aires. Argentina. Editorial Emecé.
11)EL DESEO. ESE OSCURO OBJETO DE ESTUDIO. Reynaldo PERRONE. Revista Psiquiatría Forense. Sexología y Praxis. Asociación
Argentina de Psiquiatras. Año 14, volumen 5, Nº 20, setiembre 2007.
12) SEXO Y SEXUALIDAD EN EL SIGLO XXI. Abordaje Integral. Jorge
A. FRANCO. Año 2009. Buenos Aires. Argentina. Editorial Polemos.
13)SOBRE LA HOMOSEXUALIDAD. Beatriz ZEGERS, María Elena
LARRAÍN, Francisco BUSTAMANTE. Año 2007. Santiago de Chile. Editorial Mediterráneo.
14)LOS HOMBRES MALOS HACEN LO QUE LOS HOMBRES BUENOS SUEÑAN. Un psiquiatra forense ilumina el lado más oscuro de
la conducta humana. Robert I. SIMON. Traducción y Prólogo Prof.
Dr. Andrés A. MEGA. Año 2011. Buenos Aires. Argentina. Editorial
Polemos.
15)EROTIKON. Los más sugestivos relatos galantes y amorosos. ¿Cómo
seduce un Homosexual? Compilación de LEÓN-IGNACIO. Año
1975. Madrid. España. Editores Plaza & Janes. S.A.
16)EL SATIRICÓN. PETRONIO Arbiter. Todo el encanto de la literatura gay en la época decadente de la Roma Imperial. Año 1970. Barcelona. España. Ediciones 29.
Del material bibliográfico en idiomas inglés, ruso y
francés consultados, el autor extrajo la fuerte convicción
de sus conocimientos, que al volcarlos se tradujo en la nominación, adjetivación y en la argumentación de la perspectiva empleada.
Artículo Original
Barberis, J.C. y Fabiani, A.M. Rev. Fac. Med. unne XXXIII: 1, 15–18, 2013
Evolución de la mortalidad materna en la Provincia del Chaco
1990 – 2011 y su relación con la meta propuesta en los
Objetivos de Desarrollo del Milenio
Juan C. Barberis1, 3, *, Ada M. Fabiani1, 3
RESUMEN:
Una meta del Quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM), de Naciones Unidas, firmada por 189 Estados, establece el compromiso de reducir un 75% la mortalidad materna entre 1990 y 2015. Según una evaluación realizada en
2011, sólo 13 países podrían alcanzarla. La Provincia del Chaco parte de una Razón de Mortalidad Materna (RMM)
en el año 1990 que duplica la nacional, con valores de 10,3 muertes por diez mil nacidos vivos. Una reducción esperable del 75% para 2015 significaría que esta razón descienda a 2.6 por diez mil.
El objetivo es analizar la tendencia de la mortalidad materna en Chaco y relacionarla con la meta propuesta en los
ODM. Se analiza el período comprendido entre 1990 y 2011, se proyecta la tendencia al 2015 y se ilustra la brecha
entre la proyección y la meta internacional de reducción.
En estos 22 años se observó un promedio anual de 22,4 muertes maternas, con un rango entre 11 y 35 muertes. La
proyección indica que para 2015 la provincia del Chaco tendría una RMM de 6.8 por diez mil, mientras que para
alcanzar los ODM debiera ser de 2.6 por 10 mil nacidos vivos. Aún en la mejor proyección para 2015, ni Chaco ni
Argentina lograrían la reducción propuesta en el 5º ODM. Evitar las muertes de mujeres por causas maternas implica
el reconocimiento de derechos humanos, incluidos servicios de salud competentes en mantener y reparar la salud de
las mujeres, y no en forzar indicadores epidemiológicos.
Palabras claves: Mortalidad Materna, Objetivos de Desarrollo del Milenio, Chaco, Argentina.
Evolution of maternal mortality in Chaco Province 1990 – 2011 and the relationship with the Millennium
Development Goals
ABSTRACT:
One of the Millennium Development Goals (MDG), signed by 189 States Members of United Nations is directed to
achieve the 75% reduction of maternal mortality between 1990 and 2015. According to a recent evaluation only 13
countries could reach it.
Chaco Province in 1990 had a Maternal Mortality Ratio (MMR) of 10,3 deaths by 10.000 live newborns, twice bigger
than Argentina. A expected reduction of 75% would mean achieve a MMR of 2,6 per ten thousand.
The objective is to analyze the trend of maternal mortality and to relate it with de proposal goal from MDG. The
1990–2011 period is studied, the projection to 2015 is estimated, and the gap with the 75% reduction is showed.
An annual mean of 22,4 maternal deaths, with a range between 11 and 35, was observed in this 22 years period. The
projection estimates a MMR of 6,8 ⁰⁄₀₀₀ and the goal would be 2,6 ⁰⁄₀₀₀.
Even in the best projection neither Chaco, nor Argentina, could reach the 5th MDG
Avoid the deaths of women from maternal causes implies the recognition of human rights, including competent
health services to maintain and repair the health of women, and not on forcing epidemiological indicators.
Key Words: Maternal Mortality, Millennium Development Goals, Chaco, Argentina.
Cátedra de Salud Pública – Facultad de Medicina UNNE
Cátedra de Atención Primaria de la Salud, Epidemiología e Informática II – Facultad de Medicina UNNE
3
Unidad de Epidemiología – Hospital Dr. Julio C Perrando – Av. 9 de Julio 1101 H3508AZD Resistencia (Chaco)
* Autor responsable: [email protected]
1
2
15
Barberis, J.C. y Fabiani, A.M. Rev. Fac. Med. unne XXXIII: 1, 15–18, 2013
INTRODUCCIÓN:
La Declaración del Milenio de las Naciones Unidas, firmada por 189 Estados Miembros, en septiembre de 2000,
compromete a los dirigentes mundiales a luchar contra la
pobreza, el hambre, la enfermedad, el analfabetismo, la degradación del medio ambiente y la discriminación contra
la mujer. Estos Estados han adoptado una serie de objetivos
y metas cuantificables que se han resumido y operacionalizado como un paquete de 8 objetivos generales, 18 metas
y 48 indicadores, comúnmente denominado los Objetivos
de Desarrollo del Milenio (ODM) a alcanzarse para el año
2015 (1).
La meta a del 5º ODM establece el compromiso de reducir la mortalidad materna en un 75% entre 1990 y 2015. Sin
embargo, según una evaluación realizada en 2011, de mantenerse la tendencia actual, sólo 13 países de los que suscribieron a los ODM podrían alcanzarla (2). La mortalidad
materna es un evento evitable que vulnera los derechos de
las mujeres a la salud, a la justicia y a no ser discriminadas
y ha sido considerada por diversos organismos de Naciones Unidas como un problema de derechos humanos por el
cual los Estados deberían rendir cuentas (3).
Un estudio de caso de la Organización Panamericana de
la Salud (OPS) ha revelado que de continuar las tendencias
actuales, las estimaciones para los indicadores de la Meta
5 reflejan que la situación de la mortalidad materna es sumamente variada. Además, durante el último decenio, algunos países observaron un aumento en la mortalidad materna y algunos otros una disminución significativa. Más
aún, otras estimaciones muestran que la reducción anual
necesaria entre 2000 y 2015 para alcanzar la meta varía, de
1,6% en Uruguay a 15,1% en Panamá (4).
Argentina parte de una Razón de Mortalidad Materna
(RMM) en 1990, de 52/100.000 nacidos vivos (5), y si espera
lograr la meta de reducción del 75% para el 2015, representa
alcanzar una RMM de 13/100.000 nacidos vivos.
En tanto, en la Provincia del Chaco se parte de una
RMM en el año 1990, que duplica la nacional, con valores
del 103 por cien mil nacidos vivos (o 10.3 por diez mil nacidos vivos). La reducción esperable del 75% al 2015 en el
Chaco correspondería a lograr una RMM de 2.6 por diez
mil nacidos vivos.
Chaco
Muertes Maternas
Razón Mortalidad Materna (⁰⁄₀₀₀ NV)
Observado Compromiso
1990
ODM 2015
24
6
10,3
2,6
Objetivo:
El objetivo de este estudio es analizar la tendencia de la
mortalidad materna en la Provincia del Chaco y observan16
do su comportamiento, de mantenerse en el tiempo, relacionarla con la Meta propuesta en los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se analiza la mortalidad materna en la provincia del
Chaco en el período comprendido entre los años 1990 y
2011 y se proyecta la tendencia al 2015, se ilustra la brecha
entre el comportamiento proyectado y la meta de reducción del 75% comprometida internacionalmente.
Se utilizan datos de los Anuarios de la Dirección de Estadísticas Sanitarias de la Provincia del Chaco y de la Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) del
Ministerio de Salud de la Nación y del Instituto Nacional de
Estadísticas y Censos de la Republica Argentina (INDEC).
La elaboración de Tablas y Gráficos es propia y los datos
fueron procesados mediante Microsoft Office Excel 2003.
Definición de términos:
Muerte materna (MM): es la defunción de una mujer
mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo independientemente de
la duración y el sitio de embarazo, debido a una causa materna.
Causa Materna: cualquier causa de muerte relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención.
Comprende las complicaciones del embarazo, parto, puerperio y abortos (6).
La Razón de Mortalidad Materna (RMM): también llamada frecuentemente Tasa de Mortalidad Materna (TMM),
expresa el riesgo de morir por una Causa Materna. Relaciona el número de muertes de mujeres por causas maternas
entre los nacidos vivos del mismo año y de la misma área
geográfica, puede utilizarse como factor de amplificación
diez mil o cien mil nacidos vivos.
A los fines del presente trabajo se utiliza la RMM por
diez mil Nacidos Vivos (⁰⁄₀₀₀ NV)
RESULTADOS:
Según la información aportada por el Registro Civil, la
población estimada para la Provincia del Chaco en 2011 fue
de 1.038.871 habitantes, se inscribieron 24.331 nacidos vivos y 20 muertes maternas (RMM 8,2 ⁰⁄₀₀₀ NV) (7).
En la siguiente serie temporal (Tabla 1) se muestra la
evolución de la Mortalidad Materna en la Provincia del
Chaco correspondiente al periodo de 22 años comprendido
entre 1990 y 2011, con un promedio anual de 22,4 muertes
(DE 6,9) y con un rango entre 11 y 35 MM
El gráfico 1 se construyó con datos observados para el
período 1990–2011, al que se agrega la línea de tendencia
para el período propuesto en la Declaración de los ODM,
Barberis, J.C. y Fabiani, A.M. Rev. Fac. Med. unne XXXIII: 1, 15–18, 2013
Año
Muertes
Maternas
Razón Mortalidad
Materna (⁰⁄₀₀₀ NV)
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
24
30
26
29
22
28
35
14
29
29
19
34
19
17
18
11
25
11
17
19
17
20
10,3
11,0
10,4
12,5
9,5
12,7
13,8
5,4
11,0
11,0
7,7
15,9
7,9
8,1
7,1
4,8
12,4
5,8
7,8
8,8
7,5
8,2
para establecer la proyección esperada para el 2015 y se incorpora la curva descendente que representa la progresión
que se debería cumplir para alcanzar el compromiso asumido para el año 2015.
Como se aprecia, la proyección indica que para el año
2015 la provincia del Chaco tendría una RMM de 6.8 por
10 mil, de continuar la tendencia de los últimos años, mientras que la reducción comprometida para alcanzar los
ODM establece que la RMM debiera ser de 2.6 por mil, que
ilustra la brecha a cerrar.
El gráfico 2 incluye a los fines de la comparación, la
evolución de la RMM en la República Argentina. Se puede
constatar, que al igual que la mayoría de los países emergentes y desarrollados, presentan una tasa estacionaria en
valores bajos, lo que implica mayor dificultad para lograr
el descenso comprometido como firmante de los ODM.
Comparando ambas curvas, la correspondiente al Chaco
muestra una notable tendencia al descenso (aunque menor
que la necesaria para la reducción propuesta en los ODM)
que contrasta con la línea prácticamente plana del país;
conviene destacar que en la mayoría de los indicadores
habituales de la salud pública, siempre resulta mas factible
una mayor velocidad de mejoramiento proporcional en las
situaciones donde se parte de cifras mas altas, mientras que
aquellas con mejor condición inicial son mas refractarias al
impacto de las intervenciones realizadas. En economía de
la salud, se utiliza la Ley de los Rendimientos Marginales
Decrecientes para explicar estos fenómenos (8).
En este encuadre, el país se encontraría en una meseta,
mientras el Chaco a pesar de la tendencia descendente del
período analizado, con seguridad estaría en fase de desaceleración lo que dificultaría aun más el logro de la meta
comprometida.
La evolución de la curva notablemente oscilante que
muestra el Chaco, debe atribuirse al fenómeno de los pequeños números: al describir una condición epidemioló-
Gráfico1: Evolución de la Razón de Mortalidad Materna
(por 10.000 nacidos vivos) Provincia del Chaco. Periodo
1990 – 2011, y Proyección 2015 ( ) y Brecha con la Reducción del 75% ( ).
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
Tabla 1: Distribución Anual de Muertes Maternas y de la
Razón de Mortalidad Materna (por 10.000 Nacidos Vivos)
Provincia del Chaco. Periodo 1990 – 2011
Razón Mortalidad Materna Argentina
Potencial (Razón Mortalidad Materna Chaco)
Razón Mortalidad Materna Chaco
Lineal (Razón Mortalidad Materna Argentina)
Gráfico 2: Razón de Mortalidad Materna (por 10.000
nacidos vivos) Argentina y Provincia del Chaco, años
1990–2011 y Proyección al año 2015.
17
Barberis, J.C. y Fabiani, A.M. Rev. Fac. Med. unne XXXIII: 1, 15–18, 2013
gica que se presenta con muy baja frecuencia, unos pocos
casos en más o en menos producen una importante fluctuación. Argentina al sumar una frecuencia mayor muestra
una mayor estabilidad.
No se logra evitar las muertes de mujeres en edad fértil por causas maternas eligiendo buenos instrumentos de
evaluación, ni forzando métodos de cálculo que mejoren
los indicadores ni adhiriendo a metas poco factibles.
DISCUSIÓN
Aun en la mejor proyección (que corresponde a la regresión lineal) para 2015, la provincia del Chaco no lograría
la reducción propuesta en el 5º ODM. Tampoco Argentina
como un todo podría concretarlo.
Esta consideración debiera tenerse presente por los
funcionarios políticos y técnicos, a la hora de asumir compromisos internacionales que se plantean para realidades
extremadamente diversas. Por ejemplo, en el año 2000, la
RMM fue estimada en 16 por 100.000 nacidos vivos en
Cuba y 680 por 100.000 nacidos vivos en Haití.
Se podría especular que en el pensamiento de los decisores, firmantes por Argentina de la Declaración de los ODM,
la meta se podría lograr de dos maneras: disminuyendo el
75% la RMM en las 24 jurisdicciones, con las dificultades
que refiriéramos a muchas provincias que se encuentran
en meseta, o bien, que las provincias del NEA y el NOA
que tienen las tasas más elevadas al comienzo de la serie
las desciendan en el período aún más que el resto de las
provincias y traccionen el indicador nacional hacia la meta.
Ambas posturas carecerían de sustento racional en términos de factibilidad.
Es importante destacar que no debemos caer en la trampa tecnocrática de confundir el indicador de evaluación
con el objetivo de los programas e intervenciones. La verdadera preocupación por la salud materna implica el reconocimiento de derechos humanos básicos, la construcción
de ciudadanía, razones éticas y de equidad, y el desarrollo
de servicios de salud que dispongan de los recursos organizacionales, técnicos y relacionales para asistir las mujeres
en la oportunidad, frecuencia deseada y culminación de
sus embarazos.
BIBLIOGRAFÍA:
18
(1) OPS/PAHO Los Objetivos de Desarrollo del Milenio en las Américas. Boletín Epidemiológico, Vol. 25 No. 2, junio 2004. [Online]
http://www.paho.org/spanish/dd/ais/be_v25n2–mdgs.htm
(2) Lozano R. et. al. “Progress towards Millennium Development Goals
4 and 5 on maternal and child mortality: an updated systematic
analysis”. The Lancet; 2011; Vol 378; pp.1139–65.
(3) Observatorio de Salud Sexual y Reproductiva CEDES CREP Reducir
la mortalidad materna: un asunto de derechos humanos. [Online]
http://www.ossyr.org.ar/nota_abril_12.html#_edn3
(4)UN Human Rights Council Resolution 18/2. Preventable maternal mortality and morbidity and human rights. United Nations
Human Rights Council, 18th, Geneva:; 2011 (A/HRC/RES18/L.8).
[Online] http://daccess–dds–ny.un.org/doc/RESOLUTION/LTD/
G11/162/25/PDF/G1116225.pdf?OpenElement. Acceso: 01/03/2012.
(5) INDEC – Instituto Nacional de Estadísticas y Censos de la República Argentina. Defunciones maternas y tasa de mortalidad materna
por 10.000 nacidos vivos, por provincia de residencia de las fallecidas. Total del país. Años 1980, 1990, 2000 – 2009. [Online] www.
indec.mecon.ar/nuevaweb/cuadros/7/sesd_04c09.xls
(6) Biblioteca Virtual en Salud DeCS Descriptores en Ciencias de la Salud. http://decs.bvs.br/cgi–bin/wxis1660.exe/decsserver/
(7)Anuarios de Estadísticas Vitales de la Provincia del Chaco. Dirección de Estadísticas. Ministerio de Salud Pública de la Provincia del
Chaco.
(8)Para mayor información acerca de la Ley de Rendimientos Decrecientes puede consultarse: Tobar F, Ventura G et al. Rendimiento
y Eficiencia del Gasto en Salud según Provincias. [Online] http://
medicina.uncoma.edu.ar/download/postgrado/gestion_auditoria/
bibliografia/modulo_09/gasto_per_capita_y_rendimiento.pdf
Informe Breve
Valdovinos Zaputovich, B.M. y col. Rev. Fac. Med. unne XXXIII: 1, 19–23, 2013
Patrones histomorfológicos hallados en pacientes pediátricos con
Enfermedad Celíaca en la Provincia de Corrientes, Argentina (RA)
Bertha M. Valdovinos Zaputovich 1,2 * , Marilina G. Sássari Sandoval 1,3,
Martin C. Rojo, Brian A. Wernicke
RESUMEN: La EC se caracteriza por una reacción inflamatoria crónica mediada por células T, con componente
autoinmune, que probablemente se desarrolla a consecuencia de la pérdida de tolerancia al gluten. La interacción
de factores genéticos, respuesta inmune del huésped y factores medioambientales ocupan un lugar central en su
patogenia.1,2
La mucosa del intestino delgado expuesta al gluten acumula células T CD8+ intraepiteliales y gran número de células
T CD 4+ en la lámina propia, sensibilizadas a gliadina.
El diagnostico de la enfermedad se hace en base a la clínica, la biopsia de intestino delgado y los marcadores serológicos: anticuerpos antigliadina, anticuerpos antiendomisio, anticuerpos antirreticulina y anticuerpos antitransglutaminasa tisular. 3,4
La certeza diagnóstica la proporciona la biopsia de intestino delgado, es por ello la importancia de conocer los patrones histomorfológicos de la mucosa del intestino delgado.
El tratamiento efectivo de la EC es la exclusión total del gluten de la dieta, su cumplimiento lleva a una rápida y completa recuperación de la histo–morfología del intestino delgado, con remisión de los síntomas y negativización de los
marcadores serológicos.3
Palabras Claves: Celiaquía, gluten, síndrome de mala absorción.
Histomorphologycs standard found in pediatrics patiens from Corrientes–Argentina (RA)
SUMMARY: The EC is characterized by a chronic inflammatory reaction by cells T, with component autoinmune,
that probably is developed as a result of the lost one of tolerance to the gluten. The interaction of genetic factors,
immune response of the guest and environmental factors occupy a central place in his patogenia. The small intestinal mucosa exposed to gluten accumulates intraepithelial cells T CD8+ and great number of cells T CD 4+ in the
own lamina, sensitized to gliadin. The diagnosis of the disease is made on the basis of the clinic, small intestine
biopsy and serological markers: anti–gliadin antibodies, anti–endomysial antibodies, anti–rreticulina antibodies
and anti–transglutaminasa antibodies. The diagnostic accuracy is provided by small bowel biopsy , which is why the
importance of understanding the microscopicmorphologic patterns of small bowel mucosa. Effective treatment of
CD is the complete exclusion of gluten from the diet, this implementation leads to rapid and complete recovery of
the histo–morphology of the small intestine, with remission of symptoms and a negative result for markers.
Key words: Celiac disease, gluten, malabsorption syndrome.
INTRODUCCIÓN:
La Enfermedad Celíaca (EC) es la intolerancia alimentaria de origen genético más frecuente en la especie humana.
Desde la década del 60 se identifica al gluten como la causa
ambiental de esta enfermedad. La misma se caracteriza por
una mala absorción resultante del daño inflamatorio de la
mucosa del intestino delgado. Este daño se produce por intolerancia a una proteína: gliadina, que está presente en el
gluten.5
Los alimentos que contienen esta proteína son el trigo,
avena, cebada y centeno (TACC) y resultan tóxicos para
el intestino generando una respuesta inflamatoria crónica
Hospital Pediátrico Juan Pablo II. Av Artigas 1435 CP: 3400. 2 Cátedra de Fisiología y Anatomía Patológica. Facultad de Medicina UNNE.
Cátedra de Histología y Embriología I. Facultad de Medicina UNNE .Mariano Moreno 1240
* Autor responsable: berthavz@el–litoral.com.ar.
1
3
19
Valdovinos Zaputovich, B.M. y col. Rev. Fac. Med. unne XXXIII: 1, 19–23, 2013
con destrucción de su superficie alterando la absorción de
los alimentos. 1
Numerosas enfermedades inflamatorias intestinales tienen una predisposición genética, y generalmente para que
se desarrolle la enfermedad, deben participar factores ambientales, el gluten en el caso de la enfermedad celíaca, que
actúan como desencadenantes. Si no se consume gluten no
se desarrolla la EC aunque exista predisposición genética;
esto explica la menor frecuencia de esta enfermedad en países donde el trigo no es el cereal de consumo mayoritario.
Resulta muy probable que ingestas elevadas de gluten pon-
gan de manifiesto más precozmente o con síntomas más
intensos la EC, aunque esto no esta del todo comprobado.5,6
Los objetivos del presente trabajo son: Analizar y difundir información acerca de esta enfermedad, la cual es de
importancia vital en el área socio sanitaria y con elevada
morbi–mortalidad si no es diagnosticada precozmente.
Describir los patrones histomorfológicos de la mucosa
del intestino delgado observados en biopsias de pacientes
pediátricos con sospecha clínica y de laboratorio de Enfermedad Celíaca en la provincia de Corrientes (RA).
MATERIAL Y MÉTODOS:
Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo. El
universo o criterio de inclusión estuvo integrado por 180
biopsias de mucosa de intestino delgado de pacientes pediátricos de 0 a 14 años remitidas al Servicio de Anatomía
Figura 1: Epitelio cilíndrico normal con células caliciformes HE 10x
Figura 3: grado I atrofia parcial leve HE 10x
Figura 2: Foto–esquema compuesto para ejemplificar la
histología normal y de los diferentes grados de Enteropatía.5,6 Clasificación establecida en Consenso Argentino de
Patólogos Pediatras año 1985
20
Figura 4: Grado I atrofia parcial leve HE 40x.
Valdovinos Zaputovich, B.M. y col. Rev. Fac. Med. unne XXXIII: 1, 19–23, 2013
Figura 5: Grado I atrofia parcial leve HE 40x.
Figura 8: Grado I atrofia parcial leve HE 40 x
Figura 6: Grado I atrofia parcial leve HE 40x.
Figura 7: Grado I atrofia parcial leve HE 40x
Figuras 9–10: Grado II atrofia parcial moderada HE 40 x
21
Valdovinos Zaputovich, B.M. y col. Rev. Fac. Med. unne XXXIII: 1, 19–23, 2013
Patológica y Citología del Hospital “Juan Pablo II” Corrientes (RA) durante el período 2000 al 2010 (1º de julio inclusive), institución pública sanitaria de referencia provincial
y regional, con signo–sintomatología y perfil de laboratorio
compatible con Enfermedad Celíaca. Las muestras fueron
procesadas por método de rutina: fijadas en formol buffer,
incluidas en parafina, con cortes seriados del material y coloración con hematoxilina – eosina (H/E). Observadas al
microscopio óptico( MO).
Para la interpretación y gradación de los patrones histomorfológicos hallados y su integración a la clínica se utilizó
la categorización establecida en un Consenso Argentino de
Patólogos Pediatras que las clasifica en 4 grados según la
relación vellosidad/cripta existente (Fig. 2):
RESULTADOS:
De las 180 muestras observadas al microscopio óptico:
33 se correspondieron a enteropatía Grado I (Fig.3–8), 33 a
enteropatía Grado II (Fig.9–10), 28 a enteropatía Grado III
(Fig. 11–12) y 86 a enteropatía grados IV (Fig.13–14).
Figuras 11–12: Grado III atrofia parcial severa HE 10x
Figuras 13–14: Grado IV atrofia subtotal HE 10x.
22
• Grado I: relación vellosidad/cripta = 2 (atrofia parcial
leve)
• Grado II: relación vellosidad/cripta = 1 (atrofia parcial
moderada)
• Grado III: relación vellosidad/cripta = mayor a 0,5
(atrofia parcial severa)
• Grado IV: relación vellosidad/cripta = menor a 0,5
(atrofia subtotal)(Fig.13–14)
Valdovinos Zaputovich, B.M. y col. Rev. Fac. Med. unne XXXIII: 1, 19–23, 2013
DISCUSIÓN:
La prevalencia de la Enfermedad Celíaca sigue en aumento, la cual puede ser atribuida a la mejoría de los métodos de determinación de laboratorios, especialmente por
el uso de nuevos marcadores serológicos, que ayudan a un
precoz diagnóstico, y en consecuencia a un correcto seguimiento y tratamiento del paciente o grupo familiar afectado, lo cual concuerda con datos publicados en literatura
científica nacional e internacional. Un dato interesante que
se desprende de este análisis, y que podría constituirse en
un tema de futura investigación, se relacionaría con las costumbres alimentarias de introducción temprana del TACC
en la dieta de los lactantes de nuestra región, ésta actuaría
como “concausa epigenética” desencadenante de la EC, por
la falta de maduración y/o completo desarrollo de las estructuras tisulares implicadas.8
De nuestra investigación de los patrones histomorfológicos de la mucosa del intestino delgado, observados en
biopsias de pacientes pediátricos de 0–14 años de la provincia de Corrientes en un período comprendido desde el
2000 al 2010, se demostró un predominio de la enteropatía
Grado IV con ochenta y seis (86) pacientes, sobre ciento
ochenta (180) pacientes con EC, constituyendo el 47,7%
; y los Grado I al 18,33%; Grado II 18,33% y Grado III al
15,55% del total de pacientes afectados.
BIBLIOGRAFÍA:
1) Robbins y Cotran . Patología Estructural y Funcional. 7º ed. ElSeiver
2006. CApitulo 17: Tracto Gastrointestinal. Pág. 847–848.
2) Sthepen S.Sternberg. Diagnostic Surgical Pathology. 2º ed. Roven
Press 1994. Cáp. 13 Nonneoplastic Intestinal Diseases. Pág. 1313–
1314.
3) Borda Gerardo Miguel, Kriebaum Antonio Martín, Sanchez Fernando Ariel, Nicoletti Carlos Guillermo Enfermedad Celíaca: aún
subestimada y subdiagnosticada. Revista de Posgrado de la via Cátedra de Medicina 2006 Julio; 159: 26–30.
4) De Rosa S, Litwin N, Davila Maria teresa G de, Ruiz JA, Gustavino
Elsa, Pini Aida de, Queralt Ana Maria .Correlación de Anticuerpos
antigliadina y antiendomisiales clase Ig A con la histología intestinal
en enfermedad Celiaca. Acta Gastroent. Latinoamerica 1993 Vol: 23;
19–25.
5) Drut Ricardo, Cueto Rua Eduardo. Análisis Cuantitativo e Inmunohistoquímico de la mucosa yeyunal de niños en enfermedad celíaca
con dieta libre de gluten. Arch. Arg. Pediatr., 1985:83. Pág. 20–24.
6) Drut Ricardo. El diagnostico Histopatológico de la enfermedad celíaca (EC). Actas Hispanoamericanas de Patología. Pág. 1–6. VIII
Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica. Octubre 2006.
7) Ivarsson A, Hernell O, Stenlund H, Persson LA. Breast–feeding protects against celiac disease. Am J Clin Nutr. 2002 May; 75(5):914–21.
8) Hernell O, Ivarsson A, Persson LA Coeliac disease: effect of early
feeding on the incidence of the disease.Early Hum Dev. 2001 Nov;
65 Suppl:S153–60.
9) Valdovinos Zaputovich Bertha M, Sássari Sandoval Marilina G,
Rojo Martín C, Wernicke Brian A. Enfermedad celíaca cuando el
trigo, avena, cebada y centeno son dañinos para la salud. Libro de
Resúmenes. XVI Congreso de la Asociación de Ciencias Morfológicas de Corrientes– Argentina. XI Congreso Internacional “Salud y
medio ambiente”.
23
Informe Breve
Fernández Ponce de León, R.C. y col. Rev. Fac. Med. unne XXXIII: 1, 24–26, 2013
Prevalencia de controles prenatales incompletos en un servicio de
maternidad y su relación con complicaciones neonatales.
Ramiro C. Fernández Ponce de León1; Fernanda D. Gómez1; Noelia V. Ortiz Maffei1; Antonio Romero2*
Resumen: El control prenatal reduce la morbilidad y mortalidad materna y perinatal, partos prematuros y el número
de productos con bajo peso al nacer, a la vez que permite identificar factores de riesgo, lo cual hace posible establecer acciones preventivas y terapéuticas oportunas durante el embarazo. Se considera control prenatal completo (CPC) al que
cumple con las siguientes premisas: precoz, periódico, completo y de amplia cobertura. Con el objetivo de determinar
la prevalencia de CPC en la población de embarazadas que consultaron al servicio de maternidad del hospital “Ángela
I. de Llano” y establecer la relación entre el número de controles y complicaciones neonatales precoces, se llevó a cabo
un estudio retrospectivo en el que se analizaron las historias clínicas del periodo junio a diciembre de 2010.
Sobre 823 mujeres incluidas en el estudio, el 51% no presentó controles que cumplieran con los criterios de precocidad,
cantidad, distribución, integralidad y calidad; las complicaciones neonatales fueron mayores en el grupo de controles
incompletos. El 6,2% de los recién nacidos en el grupo sin control presentó bajo peso. El ingreso a neonatología fue del
9,7% en el grupo de controles incompletos y del 4,9% en el de controles completos. El porcentaje de óbitos fetales fue
del 1,1% en el grupo de controles incompletos.
Puede concluirse que los controles prenatales en la población estudiada se asocian con un mejor control y salud fetal
neonatal, menor número de complicaciones y menos óbitos y fetos muertos, lo cual coincide con lo encontrado en
otros lugares del país y de Latinoamérica.
Palabras Claves: control prenatal, complicaciones neonatales.
Prevalence of prenatal complete care in a Maternity and their relationship to neonatal complications.
Abstract: Prenatal care reduces morbidity and both maternal and perinatal mortality, premature births and the number of products with low birth weight; additionally, it helps to identify risk factors making possible to establish appropriate preventive and therapeutic actions during pregnancy. Prenatal care is considered complete with the following
premises: early, periodic, complete and comprehensive coverage.
To determine the prevalence of complete prenatal care (CPC) among pregnant women and to establish the relationship
between the number of controls and early neonatal complications, we performed a retrospective study analyzing the
medical records of the Service of Maternity of the Hospital “Angela I. Llano”, in a period from June to December 2010.
Among 823 studied women, the 51% had no controls that met the criteria of precocity, quantity, distribution, integrity
and quality, so we can also see that neonatal complications were higher in the group of controls incomplete. We found
that the 6.2% of newborns in the uncontrolled group had low birth weight. The entrance to the nursery was 9.7% in the
control group and 4.9% among the incomplete control group. The percentage of stillbirths was 1.1% in the incomplete
control group.
In conclusion, we found that prenatal care was associated with better fetal control and neonatal health, fewer complications, deaths and stillbirths, which agree with that found elsewhere in the country and Latin America.
Keywords: prenatal care, neonatal complications.
La prestación de servicios de salud de la mujer embarazada es una prioridad nacional e internacional. La atención
prenatal adecuada se ha relacionado con una mejor calidad
Hospital Ángela I. de Llano (Corrientes, Argentina)
Hospital J.F. de San Martin (Corrientes, Argentina).
*Autor responsable: [email protected]
1
2
24
de vida para los niños y las mujeres, durante y después del
embarazo, ya que en el proceso de atención se pueden prevenir, detectar, y tratar en forma oportuna las complicacio-
Fernández Ponce de León, R.C. y col. Rev. Fac. Med. unne XXXIII: 1, 24–26, 2013
Tabla 1. Complicaciones Neonatales precoces en servicio de la maternidad del Hospital “Ángela I. de Llano” en el período junio-diciembre 2010.
Partos
RN Bajo Peso
RN Alto Peso
RN Peso Adecuado
Edad Gest. (<38 Sem)
Edad Gest (>38 Sem)
APGAR <5 1º Min.
APGAR >5 5º Min.
RN Ingreso a UCIN
Óbitos Fetales
Fetos Muertos
Controles
Completos
%
Controles
Incompletos
%
Sin Datos
%
Odds Ratio
389
24
39
325
52
1
3
0
40
1
4
47,27
2,92
4,74
39,49
6,32
0,12
0,36
0,00
4,86
0,12
0,49
420
51
27
343
86
1
12
4
80
9
9
51,03
6,20
3,28
41,68
10,45
0,12
1,46
0,49
9,72
1,09
1,09
24
7
2
15
0
0
1
1
5
1
2
2,92
0,85
0,24
1,82
0,00
0,00
0,12
0,12
0,61
0,12
0,24
2,01
21,89
nes, que generan secuelas o la muerte de cualquiera de los
integrantes del binomio madre-hijo (1).
El control prenatal reduce la morbilidad y mortalidad
materna y perinatal, partos prematuros y el número de productos con bajo peso al nacer, también permite identificar
factores de riesgo lo cual hace posible establecer acciones
preventivas y terapéuticas oportunas durante el embarazo (2,3,4,5). Se entiende por control prenatal a las series de
entrevistas o visitas programadas de las embarazadas con
integrantes del equipo de salud, con el objeto de vigilar la
evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto y la crianza. La elección del número, la
oportunidad de cada consulta y el contenido de las mismas
se basan en el conocimiento epidemiológico del momento
de aparición de los problemas perinatales prevalentes y en
la posibilidad de resolverlos o controlarlos por tecnología,
prácticas y procedimientos de eficacia demostrada.
Se considera control prenatal completo (CPC) al que
cumple con las siguientes premisas: precoz, periódico,
completo y de amplia cobertura.
El presente trabajo tiene como objetivo determinar la
prevalencia de controles prenatales completos en la población de embarazadas que consultaron al servicio de maternidad “De la dulce espera” del Hospital “Ángela I. de Llano”
en el período junio-diciembre 2010, y establecer la relación
entre el número de controles y complicaciones neonatales
precoces.
Durante el período junio-diciembre/2010 se realizó un
estudio retrospectivo en el que se analizaron las historias
clínicas de las embarazadas utilizando el Sistema Informático Perinatal (SIP 2007) distribuido por la Organización
Panamericana de la Salud y analizando los datos obtenidos
con el programa Microsoft Excel 2010.
0,97
Se incluyeron todas las pacientes embarazadas entre
15 y 35 años de edad que concurrieron para culminar la
gestación al Servicio de Maternidad del Hospital “Ángela
I. de Llano” (Corrientes, Argentina) y los recién nacidos
de estos partos donde se evaluaron las siguientes variables:
APGAR del Recién Nacido (RN); bajo peso al nacer; la edad
gestacional por método de Capurro; número de ingresos a
neonatología; óbitos fetales y número de fetos muertos al
momento del parto.
Se excluyeron mujeres que presentaran antecedentes
personales de tuberculosis, diabetes, hipertensión arterial,
peeclampsia, eclampsia, cirugía genitourinaria, infertilidad,
cardiopatías, nefropatías y enfermedades autoinmunes.
Se consideró que un control prenatal completo comprendía como mínimo 5 visitas (La primera antes de las 20
semanas, la segunda entre las 22 y 24 semanas; la tercera
entre las 27 y 29 semanas; la cuarta entre las 33 y 35 semanas y la quinta visita entre las 38 y 40 semanas).(6)
Sobre un total de 966 partos de mujeres que cumplían
con los criterios de inclusión y exclusión, 823 (85,2%) correspondían a mujeres en el rango de 15 a 35 años de edad.
Sobre la población estudiada, 420 (51%) mujeres tenían
controles perinatales incompletos, 389 (47%) habían completado los controles perinatales y no se encontraron datos
en 24 (3%) de ellas.
Las complicaciones neonatales se muestran en la tabla 1
Pese a las metas y esfuerzos establecidos, menos de la
mitad de las embarazadas del planeta acceden al mínimo
de cuatro visitas prenatales que recomienda la OMS (5). En
países como Venezuela en el año 2005 se registró un 53,2%
de embarazadas sin control prenatal, cifra que se condice
con la de otros países de América Latina.(7)
En la Argentina, más del 98% de los partos ocurren en
25
Fernández Ponce de León, R.C. y col. Rev. Fac. Med. unne XXXIII: 1, 24–26, 2013
instituciones. Sin embargo, la cobertura médica para el
control prenatal aún es baja. Para el subsector público se
estima que el 78% de las embarazadas llegan al parto con
alguna consulta prenatal realizada, muchas de las cuales
no reúnen los requisitos aceptables en cuanto a su precocidad, cantidad, distribución, integralidad y calidad. Sólo el
30% de los controles se inicia precozmente durante el primer trimestre. (6)
En 1999, el 64,2% de las muertes menores de un año
ocurrió en el primer mes de vida (mortalidad neonatal)
mientras que el 35,8% se registró entre el mes de vida y el
año de edad (mortalidad pos neonatal). Entre la muertes
neonatales el 76.2% ocurrió dentro de la primer semana de
vida (mortalidad neonatal precoz). (9) En el año 2005 la tasa
de mortalidad perinatal fue de 16.3% para un total de nacimientos de 11.194. (8)
De la población analizada de 823 embarazadas presentaron controles que cumplían con los criterios de precocidad, cantidad, distribución, integralidad y calidad un total
de 389, lo que representa el 47% mientras que 420 partos
(52%) no cumplieron con estas premisas. En tanto un 1 %
no presentaba alguno de los datos necesarios para su análisis.
A partir de los datos obtenidos estos resultados se ubican
dentro de la media nacional y latinoamericana en cuanto
a la prevalencia de los controles prenatales, con la mitad
de las embarazadas sin controles suficientes o completos al
momento del parto.
Como análisis de los datos obtenidos podemos ver que
las complicaciones neonatales fueron mayores en el grupo
de controles incompletos. La prevalencia de controles incompletos para la población estudiada fue del 51,0% (Odds
Ratio=2,01). Puede observarse que el 6,2% de los recién
nacidos en el grupo sin control presentaba bajo peso (OR=
21,89). El ingreso a neonatología fue del 9,7% en el grupo
de controles incompletos y 4,86% en el grupo de controles completos. El porcentaje de óbitos fetales fue de 1,1%
(OR=0,97) en el grupo de controles incompletos.
El presente trabajo arroja datos similares a los publicados por la Organización Panamericana de la Salud en 1997
en cuanto a ausencia de controles prenatales, numero de
controles prenatales y edad gestacional a la primera consulta con el retardo de crecimiento intrauterino (RCIU),
mortalidad fetal y mortalidad neonatal precoz.
En conclusión, se encontró que los controles prenatales se asocian con un mejor control y salud fetal neonatal,
menor número de complicaciones, así como menos óbitos
y fetos muertos, que coincide con lo encontrado en otros
lugares del país y de Latinoamérica, datos que sustentan la
necesidad de fortalecer los controles prenatales en la atención primaria de la salud.
26
Agradecimientos: Los autores desean expresar su agradecimiento a: Residencia de Medicina Familiar del Hospital
Escuela J. F. de San Martin, Residencia de Medicina General y Familiar del Hospital Ángela I. de Llano, Residencia
de Tocoginecologia del Hospital Angela I. de Llano, Departamentos de Docencia e Investigacion de los Hospitales
J.F. de San Martin y Angela I. de Llano y al Dr. Bogdan
Popescu.
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funcionamiento
Informe Breve
Lanari Zubiaur, E.A. y col. Rev. Fac. Med. unne XXXIII: 1, 27–31, 2013
Rol de la terapia de mantenimiento con Rituximab
en Linfoma Folicular (LF)
Emilio A. Lanari Zubiaur*, María A. Romero Maciel, Gabriela Erro, Ana E. Martin
Resumen
Los LF representan aproximadamente el 25% de los Linfomas no Hodgkin. Debido a su curso clínico indolente y
recaídas habituales, son considerados una entidad incurable con los regímenes quimioterápicos convencionales. Aunque el advenimiento del Rituximab modificó la sobrevida global, el tratamiento de mantenimiento con este fármaco
retrasa la recaída y consolida la respuesta alcanzada luego de la fase de inducción. Con una dosis semanal de Rituximab de 375 mg/m2 se demostró una acumulación progresiva de su concentración plasmática, la cual continúa siendo
detectable luego de 3–6 meses de la última infusión. Existen varios esquemas de mantenimiento que varían con intervalos entre 2, 3 y 6 meses, todos ellos han demostrado efectividad. El más utilizado resulta el trimensual ya que logra
mantener niveles séricos de Rituximab mayores a 25 µg/l (valor target en mantenimiento) con una duración de 2 años.
Entre los efectos adversos predominan la reagudización de infecciones virales y la disminución de inmunoglobulinas
(Ig) (principalmente Ig M), sin un incremento en la mortalidad.
Debido a que existe una correlación lineal entre el descenso de Ig y la actividad del Rituximab, la terapéutica debería
personalizarse según los niveles de Ig previos a cada ciclo de mantenimiento para optimizar la distancia entre los
mismos, ahorrando costos y disminuyendo el riesgo de infección. Además, la detección del rearreglo del BCL2 al
inicio y final del mantenimiento definirá la posibilidad de recaída y la necesidad o no de prolongarlo más allá de 2
años, con un probable impacto en la sobrevida global.
Palabras claves: Linfoma Folicular, Rituximab, Mantenimiento
Abstract
Follicular lymphomas account for about 25% of non–Hodgkin lymphomas. Due to its indolent clinical course and
common relapses are considered incurable entity with conventional chemotherapy regimens. Although the advent
of Rituximab have modified the overall survival, maintenance treatment with this drug, delayed the relapse and
consolidates the response reached after the induction’s phase. A weekly dose of 375 mg/m2 of Rituximab showed a
progressive accumulation of its plasma concentration, which remains detectable 3–6 months after the last infusion.
There are several schemes of maintenance that ranging from 2, 3 and 6 months, all with proved effective. The most
widely used is the three–monthly since achieved maintain serum Rituximab levels greater than 25 µg/l (target value
in maintenance) during two years.
Among the adverse effects predominate exacerbation of viral infections and decreased of immunoglobulins (mainly
IgM), without an increase in mortality. Because there is a linear correlation between the decrease in immunoglobulins and the activity of Rituximab, therapy
should be individualized to immunoglobulin’s levels before each maintenance cycle in order to optimize the distance
between them, saving costs and reducing the risk of infection. Besides, the detection of BCL2 rearrangement at the
beginning and end of maintenance would define the possibility of relapse and whether or not extended the maintenance beyond two years, with a likely impact on overall survival. Key words: Follicular Lymphoma, Rituximab, Maintenance
Servicio de Hematología. Hospital J. R. Vidal. Necochea 1050. Corrientes.
* Autor responsable: [email protected]
27
Lanari Zubiaur, E.A. y col. Rev. Fac. Med. unne XXXIII: 1, 27–31, 2013
Los Linfomas de bajo grado, hoy ausentes en la clasificación de la WHO 2008, representan en la práctica cotidiana un grupo de patologías oncohematológicas de distinto
componente anátomo–patológico de evolución variable,
caracterizada por un curso indolente y recaídas habituales.
La presencia de hallazgos característicos en la anatomía
patológica, citometría de flujo, citogenética y biología molecular, ha permitido establecer mejor las características
biológicas de este tipo de tumores. Los LF constituyen la
entidad predominante dentro del grupo de los denominados “linfomas indolentes”.
Los LF representan el 20 a 25% del total de los Linfomas
no Hodgkin, siendo el subtipo histológico más frecuente luego del Linfoma Difuso de Células Grandes. Tienen
una alta proporción de células en G0 y muy pocas en ciclo celular lo que explica que el diagnóstico sea tardío, con
gran proporción de detecciones en estadios avanzados, con
compromiso medular y/o en sangre periférica. La edad de
presentación ronda los 40–70 años y en más del 80% de los
casos el compromiso es predominantemente nodal, aunque
la infiltración esplénica y extramedular no es infrecuente.
El diagnóstico se basa en cuatro pilares: anatomía patológica, inmunomarcación, estudio citogenético ó Fish
y biología molecular. En cuanto a la anatomía patológica,
son neoplasias del centro germinal que presentan al menos
parcialmente crecimiento folicular y se dividen en tres grados en base a su composición celular (según el número de
centroblastos por campo de gran aumento). La inmumarcación resulta positiva para antígenos asociados a células B
(CD19, CD20, CD22) con inmunoglobulina de superficie
(sIg) y restricción de cadena liviana kappa o lambda. La
mayoría son BCL2+ (muy característico de LF), BCL6+,
CD10+, CD5– CD23+/– y CD43–. En el estudio citogenético o por Fish la traslocación t (14;18) que compromete al
gen antiapoptótico BCL2 está presente en el 70–95% de los
casos (1,2,3,4,5,6).
Es claro que las células linfomatosas capaces de ocasionar recaída permanecen activas e incluso circulantes.
Pueden ser detectas por inmumarcación, histología u otros
métodos biológicos. La persistencia del rearreglo bcl2 detectado por PCR, incluso en pacientes en remisión completa se acompaña de una mayor tasa de recidivas y peor
sobrevida global.
Tratamiento
Hasta el momento los LF son considerados entidades
incurables con la terapéutica convencional. Si bien presentan un alto índice de respuesta con el tratamiento inicial, la
recaída se produce generalmente luego de un período de
tiempo variable. La sobrevida global media se calcula entre
5 a 10 años desde el diagnóstico.
Dadas las características particulares de esta patología,
los tratamientos han variado desde la conducta expectante
(WATCH AND WAIT) hasta estrategias intensivas seguidas de consolidación con trasplante de médula ósea.
En el estudio PRIMA los regímenes más utilizados fueron CHOP, 74% (Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina y Meprednisona), CVP 23% (Ciclofosfamida, Vincristina y Meprednisona) y FCM 4% (Fludarabina, Ciclofosfamida y Mitoxantrona) asociados al Rituximab (7).
Los grupos Británico y Francés determinaron con claridad el momento de iniciar el tratamiento en pacientes con
LF (ver tabla adjunta). Sin embargo en la práctica cotidiana en USA, estas normas no se cumplen, existiendo una
tendencia de los médicos americanos a tratar a todos los
pacientes en estadios avanzados (8,9,10).
Los resultados en general sólo mostraron impacto en sobrevida libre de enfermedad y tiempo libre de tratamiento,
pero no en la sobrevida global. Este hecho genera que los
pacientes experimenten esquemas cada vez más agresivos
y con mayor toxicidad a lo largo de su evolución natural.
Como hasta el momento no es posible demostrar cura de la
enfermedad, la tendencia es a utilizar esquemas que aseguren remisiones prolongadas, con la menor toxicidad posible.
Los LF grado III tienen un comportamiento agresivo,
por ende la posibilidad de establecer esquemas terapéuticos similares a los utilizados en linfomas de alto grado se
utiliza con resultados alentadores.
Criterios para iniciar tratamiento citotóxico en pacientes con LF:
Criterios GELF (cualquiera de los siguientes criterios)
Criterios BNLI (cualquiera de los siguientes criterios)
1) Tumor Bulky definido por alguno de los siguientes ítems:
– Tumor > 7 cm
– 3 adenomegalias en 3 áreas distintas, cada una > 3 cm
– Esplenomegalia sintomática
– Compresión orgánica
– Ascitis o derrame pleural
2) Síntomas sistémicos
3) ECOG >1
4) LDH o β2–microglobulina por encima de valores normales
1) Rápida progresión generalizada de la enfermedad en los
últimos 3 meses
2) Compromiso orgánico con riesgo de vida
3) Infiltración renal o hepática macroscópica
4) Lesiones óseas
5) Síntomas sistémicos o prurito
6) Hb < 10gr/dl, GB <3.0 X 109/L ó Recuento de Plaquetas < 100
X 109/L, relacionados a compromiso medular
28
Lanari Zubiaur, E.A. y col. Rev. Fac. Med. unne XXXIII: 1, 27–31, 2013
Impacto del Rituximab
Los LF, han experimentado significativos avances en la
terapéutica en los últimos años. Este impacto está dado por
la irrupción, en la década del ‘90 del Rituximab, un anticuerpo quimérico anti–CD20 desarrollado para el tratamiento de los linfomas con presencia de CD20 en superficie. Los estudios iniciales en linfomas de células grandes en
pacientes añosos rápidamente se extendieron a toda la población con esta patología y a los LF. Actualmente, los resultados del Grupo Cooperativo Alemán para el Tratamiento
de la Leucemia Linfocítica Crónica (LLC) han demostrado
la superioridad del tratamiento con esta droga asociado al
esquema tradicional de Fludarabina y Ciclofosfamida por
sobre los tratamientos convencionales sin Rituximab.
El Rituximab representa el avance más significativo en
los últimos 30 años en el tratamiento de los linfomas de
células B (11).
Racionalidad del Tratamiento de Mantenimiento
En entidades como el LF la posibilidad de retrasar la recaída o de consolidar la respuesta con un tratamiento prolongado resulta atractiva. Además se optimiza la calidad de
vida de los pacientes expuestos a constante recaídas.
Para que el mantenimiento sea efectivo, las células tumorales deben ser expuestas en forma prolongada y persistente a la medicación antitumoral. Además la relación efectividad– toxicidad debe favorecer a los agentes utilizados.
El α–Interferón demostró una utilidad relativa para el
tratamiento de mantenimiento. Un metaanálisis demostró
un beneficio relativo en su utilización tanto en inducción
como en mantenimiento, sin embargo su uso se ha visto
limitado debido a sus notorios efectos adversos. Aún hoy,
puede ser considerada como opción terapéutica (12,13,14,15).
Mecanismo de Acción del Rituximab
El Rituximab es un anticuerpo quimérico en el cual
las regiones variables del CD20 son de origen murino y el
resto, humano. Presenta un efecto citotóxico mediado por
anticuerpos: la unión del Rituximab a las células induce
apoptosis directa de las mismas, además de sensibilizarlas
a la toxicidad mediada por otros agentes. Por otra parte,
ejerce una letalidad mediada por complemento al unirse al
C1q de las células B circulantes. Este doble mecanismo de
acción hace que muy escasas células sean capaces de evadir
el daño inducido por este agente.
Farmacocinética de Rituximab
Mc Lauglin en su estudio de 1998 estudió la farmacocinética del Rituximab en 147 pacientes, con una dosis
semanal de 375 mg/m2. El análisis final demostró que
existe una acumulación progresiva de esta droga duran-
te las continuas infusiones. La concentración plasmática
se incrementó de 239.1 ng/L luego de la primera infusión,
hasta 430.3 ng/L luego de la cuarta dosis; lo que implica
una reducción del clearence de 38 ml/h a 9.2 ml/h. Es muy
importante destacar que en el 63% de los pacientes el Rituximab continuaba siendo detectable luego de 3 meses de la
última administración a una concentración sérica de 20.3
µg/l, la cual descendía a 1.3 µg/ml luego de 6 meses (16). En
USA y Europa los esquemas de mantenimiento varían con
infusiones entre 2 y 3 meses como las utilizadas en los protocolos Prima y luego Máxima; sin embargo también está
vigente el esquema de cuatro dosis iniciales, seguidas de
infusiones cada seis meses. Todos estos esquema han demostrados su efectividad.
Según un estudio llevado a cabo por Berinstein y col
(17,18), en los pacientes que respondieron al tratamiento, la
concentración sérica media de Rituximab a los 3 meses fue
de 25 µg/l, por lo que se considera este valor como target
razonable en la terapia de mantenimiento. Adhiriendo a
esta hipótesis, Gordan (19) en su estudio del 2005, sugiere
que una dosis cada 3 meses lograría mantener los niveles
séricos de Rituximab por encima de 25 µg/l en más del 50%
de los pacientes.
En un estudio de farmacocinética basado en pacientes
con LLC, Li y col. (20) demostraron una correlación directa
entre la disminución de los niveles de Ig y la actividad del
Rituximab y, adjudicaron este hallazgo a dos componentes
que mediarían la depuración de esta droga. Existe un componente de depuración “variable” que corresponde a una
disminución de la capacidad de la vía de depuración mediada por el blanco, en relación al CD20 y a la carga tumoral. Y por otra parte, un componente de depuración “constante” que reflejaría los procesos catabólicos endógenos de
la degradación de Ig G; de ahí su linealidad ya que luego de
la depleción de las células B con expresión de CD20, predominaría la vía de eliminación catabólica, con la misma vía
de eliminación para el Rituximab y la Ig G endógena.
Efectos Adversos del Rituximab
Los principales efectos adversos del Rituximab suelen
ser leves a moderados y se relacionan principalmente a la
primera infusión, entre ellos, las reacciones alérgicas, fiebre, taquicardia e hipotensión son los más frecuentes. Cabe
aclarar que en el estudio del grupo Suizo de Investigación
del Cáncer, los eventos adversos grados III–IV hematológicos y de otro tipo resultaron sumamente infrecuentes durante la terapia de mantenimiento con Rituximab.
Las principales reacciones adversas del tratamiento crónico están dadas por la reagudización de infecciones virales preexistentes u otras de inicio, como el virus del Herpes
Zoster o Hepatitis. Los distintos estudios no demuestran
29
Lanari Zubiaur, E.A. y col. Rev. Fac. Med. unne XXXIII: 1, 27–31, 2013
una mayor mortalidad asociada a estas complicaciones,
pero es de práctica habitual su control inicial y profilaxis.
La disminución de las Ig es otro de los factores que pueden impactar en el desarrollo de estas complicaciones. Este
punto fue recientemente estudiado por la Dra. Zoppegno,
quien junto a sus colaboradores (21) evaluaron los niveles de
Ig en 68 pacientes que recibieron tratamiento combinado
con quimioterapia más Rituximab y, si bien comprobaron
hipogamaglobulinemia en el 63% de los mismos, este hecho no pareció impactar ni en la morbilidad por infecciones, ni en la mortalidad. Según esta serie la Ig más disminuida resultó la Ig M.
Ante la situación que la curación en los LF podría no ser
el objetivo final, sino la calidad de vida y la prolongación de
la remisión, en referencia al artículo publicado por Stemmelin y colaboradores (22), se plantean las siguientes dudas
planteadas por los autores como colofón: a) el objetivo de
mínima debería ser evitar la recaída y no sólo retrasarla, b)
no se debería retrasar el tratamiento de los linfomas foliculares avanzados y asintomáticos (ya que el tratamiento en
etapas finales según los criterios antes enunciados se ven
asociados a peor sobrevida libre de enfermedad y sobrevida
libre de progresión ), c) en pacientes sin contraindicaciones
el mejor esquema parece ser la combinación de R–CHOP,
y por último d) todos los datos preliminares sugieren que
el mantenimiento debería prolongarse más allá de los dos
años actuales.
Conclusiones
El mantenimiento en los LF ha demostrado su eficacia
cualquiera sea el esquema de quimioterapia inicial utilizado, ya sea asociado o no a Rituximab. Esto también tiene
validez en los LF recaídos sin la utilización previa de Rituximab (23).
El esquema más empleado es el trimestral, con una duración del mantenimiento que se extiende durante dos años.
Nuestro grupo cree que en los próximos años los tratamientos serán cada vez más personalizados. La medición
de los niveles de Ig previos a cada ciclo de mantenimiento
(como parámetro de persistencia del efecto del Rituximab)
permitirá acortar o distanciar la aplicación del mismo,
ahorrando costos y disminuyendo la posibilidad de infecciones. La detección del bcl2 en sangre periférica al inicio
y al final del mantenimiento definirá la posibilidad de recaída y la necesidad de sostener el mantenimiento más allá
de los 2 años actuales. La prolongación del mantenimiento
hasta 5 años o hasta la recaída tendría impacto en la sobrevida global (24).
Los resultados de los estudios en curso contribuirán a
clarificar los datos sobre la terapia de mantenimiento en
los LF.
30
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anti CD 20 positive lymphoproliferative disorders. J Clin Oncol 2005;
23: 1096–102.
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Joshi A, Visich J. Farmacocinética poblacional de Rituximab en pacientes con leucemia linfocítica crónica. J of Clinical Pharmacology
2012; 1–8.
21.Zoppengo L, Moirano M, Negro M, Bunzel S, Gelemur M. Impacto
del uso de Rituximab en los niveles de inmunoglobulinas en pacientes
con LNH. Hematología vol. 16 N°1,2012; 3–6.
22.Stemmelin G. Tratamiento del linfoma folicular: ¿no es hora de cambiar el paradigma?. Hematología vol.16 N°1, 2012; 20–24.
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improves clinical outcome of relapsed/ resistant follicular lymphoma in patients both with and without Rituximab during induction:
results of a prospective randomized phase 3 intergroup trial. Blood
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for a maximum of 5 years in follicular lymphoma: safety analysis of a
randomized phase III Trial SAKK 35/03. ASH Annual Meeting 2010.
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31
Imágenes Biomédicas
Fuentes, J.M. Rev. Fac. Med. unne XXXIII: 1, 32, 2013
Posibles defectos de técnica en la obtención de una mamografía
José M. Fuentes
El estudio radiológico de la mama Fig. 1
conlleva la exigencia de obtener una imagen de calidad radiológica de excelencia,
esto implica tanto el equipamiento como
al rol del personal técnico y médico que
participan en la misma a fin de no provocar falsos diagnósticos.
Este ejemplo trata de una paciente
que concurre para efectuarse una mamografía de screening.
A continuación se muestran dos defectos técnicos que pueden influir en la er- Fig. 2
rónea interpretación de la misma.
En la figura 1 incidencia cráneo caudal
de mama izquierda se observa un nódulo
radio denso, a nivel de plano profundo en
el que no se visualiza todo su contorno lo
que no permite su clasificación en Birads
(del inglés: Breast Imaging Report and
Database System) utilizado para la clasificación diagnóstica de la mamografía.
Figura 2: se efectúa la Rx 2, incidencia Fig. 3
en rotación extrema y de ese modo se incluye todo su perímetro, lo que nos permite algún diagnóstico presuntivo.
Figura 3: en la incidencia MOL (medio
oblicua lateral) no se observa el nódulo
descripto, por lo que nos falta su ubicación topográfica.
El nódulo mencionado que aparentemente esta ubicado en el tejido glandular
tiene características imagenológicas que lo hacen compatible
con una lesión benigna.
Pero se deben descartar otras lesiones de aspecto similar
pero que anatomopatologicamente puedan ser malignas como
un Ca. Medular y Ca.papilar que requieren otros métodos
complementarios de exámen de mayor complejidad.
Figura 4: en la Rx a nivel de la piel en región inframamaria
se observa imagen radiodensa, oval compatible con nevus o
papiloma (flecha), que se presume que no sea única.
Al no poder definir la ubicación del nódulo que nos interesa
se re-cita a la paciente y en el exámen físico directo a nivel del
cuadrante interno y superior de la mama izquierda se observa
(figuras 5 y 6) un lesión en piel (comedón) de cierto tamaño por
Catedra de Diagnóstico por Imágenes. Facultad de Medicina, UNNE.
* Autor responsable: [email protected]
32
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
lo que se procede a su marcación con material radiopaco y se
practican otras incidencias que determinan que el nódulo en
estudio no está topográficamente ubicado en la glándula mamaria sino a nivel del tejido subcutáneo. En el cuadrante inferior se observa imagen de densidad métalica que marca otro
nevus en piel.
De este modo se descartó cualquier lesión intramamaria
sin necesidad de recurrir a estudios complementarios de alta
complejidad con el costo beneficio que los mismos significan,
además de evitar la ansiedad que provoca en la paciente y su
entorno familiar.
Conclusión el interrogatorio y exámen físico de la paciente
en forma minuciosa y detallada permite utilizar incidencias radiográficas u otras opciones como esta de marcar con material
radioopaco lesiones extramamarias que pueden proyectarse en
la placa radiográfica de manera que genere falsos positivos.
Rev. Fac. Med. unne XXXII: 2, 2012
NUEVO REGLAMENTO PARA PUBLICACIONES
(VIGENTE A PARTIR DE 2011)
La Revista de la Facultad de Medicina (RFM) es una publicación cuatrimestral editada por la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional del Nordeste y destinada a la difusión de
actividades de investigación y de las experiencias docentes innovadoras en las distintas áreas de las Ciencias Biomédicas.
REQUISITOS GENERALES
El envío de un manuscrito implica que los autores tienen las
autorizaciones institucionales para proceder a la publicación de
los datos y que el mismo manuscrito (u otro de contenido similar) no ha sido previamente publicado (salvo presentaciones en
reuniones científicas) ni se encuentra en consideración por otra
revista. En caso de ser necesario, se debe explicitar que los resultados que se muestran provienen de proyectos aprobados por los
Comités de Bioseguridad y/o Bioética de las instituciones participantes, así como que respetan la Ley de Hábeas Data en caso de
incluir datos de pacientes.
PRESENTACIÓN DE LOS ORIGINALES Y
DERECHOS DE AUTOR
Los manuscritos deben dirigirse al Comité Editor de la Revista de la Facultad de Medicina acompañados de una nota de
acuerdo con el siguiente modelo:
“Sres. Comité Editor de la Revista de la Facultad de Medicina: en mi carácter de autor responsable declaro que el
resto de los autores han acordado que los represente frente
a la RFM con respecto al envío del manuscrito …[Título]…
y son responsables junto a mí de su contenido. Este trabajo u otro de contenido similar, no ha sido publicado previamente ni está siendo considerado en otra revista para
su publicación. Asimismo, manifiesto mi conformidad de
otorgar los derechos de copia (copyright) a la Revista de la
Facultad de Medicina, una vez concretada la publicación”.
Todos los autores de un manuscrito serán responsables de la
veracidad de los contenidos y quien suscribirá la nota arriba citada, actuará como autor para la correspondencia a los fines del
manejo editorial.
En una carta adjunta, los autores podrán especificar la existencia de conflictos de interés que puedan afectar la evaluación
del manuscrito. Estos serán confidenciales y mantenidos en reserva por el Comité Editor.
El material será analizado por el Comité Editor y sometido
a la consideración de dos árbitros científicos designados para
cada caso. El Comité Editor se reserva el derecho de rechazar
aquellos manuscritos cuyos contenidos se superponen total o
parcialmente con trabajos ya publicados, o cuyas temáticas no
se correspondan con las de la RFM. Asimismo, son motivos de
rechazo la falta de cumplimiento de las reglas editoriales, violaciones éticas, baja calidad científica y un uso pobre del idioma,
sea éste inglés o español. El Comité Editor se reserva el derecho
de efectuar las modificaciones gramaticales o de estilo que considere necesarias.
ORGANIZACIÓN Y FORMATO
La RFM acepta artículos originales, informes breves, artículos
especiales, editoriales y también edita suplementos. Los manuscritos podrán redactarse indistintamente en español o en inglés.
Se recomienda leer atentamente las especificaciones de cada
formato a los efectos de elegir el más apropiado y, de esta manera,
agilizar el proceso de evaluación.
Artículos originales. Son trabajos de investigación completos y deben redactarse respetando las siguientes secciones: Título
(en español y en inglés) y Título abreviado, Resumen y Palabras
clave (en español y en inglés), Introducción, Materiales y métodos, Resultados, Discusión, Agradecimientos y Bibliografía.
El manuscrito no deberá exceder las 8000 palabras incluyendo a todas las secciones, con hasta 6 tablas o figuras.
Informes breves. Son trabajos de menor extensión, entre los
que se incluyen casuísticas, casos clínicos y descripciones de técnicas o dispositivos nuevos, avalados por trabajos experimentales concluyentes y que signifiquen un real aporte al conocimiento científico. Se debe omitir la división del texto en secciones y
todo el manuscrito no podrá exceder las 3000 palabras, con un
máximo de quince citas bibliográficas y de tres tablas o figuras.
Es necesario un análisis cuidadoso de la presentación de los datos para evitar su reiteración en el texto, en las tablas y en las
figuras, a fin de mantener la característica de brevedad de este
tipo de artículos.
Imágenes biomédicas. Pueden corresponder a imágenes fotográficas, por ejemplo, lesiones ilustrativas en pacientes o en
animales de experimentación, imágenes radiográficas y ecográficas, de tomografías computarizadas, de resonancia magnética
nuclear, etc. También fotos de microorganismos en medios de
cultivo, exámenes en fresco o coloraciones, y observadas bajo
microscopía óptica, electrónica o de fluorescencia. Estas imágenes, de gran valor didáctico y no necesariamente excepcional,
deben estar acompañadas de un texto explicativo y de flechas
indicadoras, cuando corresponda. El conjunto no debe exceder
una página impresa. Los requisitos de calidad para el envío de
las imágenes se describen bajo el ítem “Figuras”.
Comunicaciones de becarios. Tendrán las mismas características generales que los Informes breves. No podrá exceder
las 2500 palabras, con un máximo de diez citas bibliográficas y
de dos tablas o figuras. Es necesario un análisis cuidadoso de la
presentación de los datos para evitar su reiteración en el texto, en
las tablas y en las figuras, a fin de mantener la característica de
brevedad de este tipo de artículos.
Protección de privacidad. No podrán publicarse descripciones, fotografías u otros detalles que contribuyan a identificar
a un paciente, excepto que esta información sea indispensable
33
Rev. Fac. Med. unne XXXII: 2, 2012
para la publicación. En tal caso, el paciente debe expresar por
escrito su consentimiento. En caso de menores de edad, será el
padre o tutor.
Artículos especiales. Son actualizaciones o consensos acerca
de temas de gran interés en el ámbito regional o internacional.
Sus autores deben ser especialistas en la materia y el texto debe
incluir una revisión bibliográfica amplia y actualizada. Las actualizaciones admiten hasta 10 000 palabras, 8 tablas o figuras y
no más de 100 citas bibliográficas.
Editoriales. Abordan tópicos de gran actualidad y particular
relevancia para la comunidad académica y científica especializada en las Ciencias Biomédicas, o trabajos de opinión sobre
políticas educativas o científicas. La oportunidad y autoría de
los editoriales, así como sus lineamientos generales, quedan exclusivamente a criterio del Comité Editor.
Suplementos. Corresponden a revisiones extensas de un
tema específico realizadas por una o varias sociedades científicas o universidades, o a los resúmenes de las contribuciones
efectuadas en el marco de eventos científicos organizados por la
Facultad de Medicina u otras instituciones académicas o científicas. Los suplementos estarán a cargo de editores invitados;
sus propuestas temáticas y lineamientos generales deberán ser
aceptados por el Comité Editor.
La revisión de los manuscritos correspondientes a los suplementos estará a cargo de revisores elegidos por el Comité Editor
y de los editores invitados (resúmenes de eventos). El suplemento deberá ser financiado en su totalidad por la entidad que ha
organizado la reunión científica. El suplemento deberá respetar
exactamente el formato y el estilo de la Revista de la Facultad de
Medicina en todos sus aspectos (tapa, tipo de papel, impresión,
tablas, figuras, fotos, etc.), tal como se describe en este instructivo. Los suplementos correspondientes a los resúmenes de los
eventos deben incluir en este orden: nómina de los miembros
del Comité Editor de la Revista de la Facultad de Medicina, datos de presentación del evento (título completo, lugar y fecha),
índice, agradecimientos, nómina de las autoridades del evento
y mensaje/s del/de los presidente/s. A continuación se presentarán los resúmenes numerados y al final debe incluirse el índice
alfabético de autores y las “Instrucciones para los autores” de la
Revista de la Facultad de Medicina. El programa esquemático
del evento sólo se podrá incluir en forma de tríptico, suelto en el
interior del suplemento.
ELABORACIÓN DE LOS MANUSCRITOS
Los manuscritos se deben escribir en hoja A4 con márgenes
de 3cm de lado. Se deberá utilizar formato de fuente Times New
Roman, estilo regular, tamaño 12 puntos, a doble espacio. Las
letras en negrita o itálica se usarán sólo cuando corresponda. A
partir del resumen, se deberán numerar consecutivamente las
páginas (en el ángulo inferior derecho) y las líneas del manuscrito. Esto se aplicará tanto para el texto como para las tablas,
figuras y leyendas, y también para la bibliografía. Las páginas
correspondientes a las tablas, figuras y leyendas se incluirán después de la sección de bibliografía.
Se recomienda además tipear las mayúsculas, los espacios entre palabras, las itálicas y las negritas tal como se desea se mues-
34
tren luego en el impreso; no dejar espacios antes y después de los
subtítulos; justificar el texto y usar la tecla de tabulación y no la
barra espaciadora para encolumnar las tablas.
Carátula. En la primera página se debe indicar el título del
trabajo (sólo la primera letra en mayúscula, el resto en minúscula); los autores (primer nombre completo, iniciales de los nombres restantes y apellidos completos de todos los autores); lugar
de trabajo (nombre de la institución y dirección postal) y título
abreviado del trabajo, de hasta 50 caracteres, para cabeza de página. Si el trabajo incluye autores con distintos lugares de trabajo, se colocarán superíndices numéricos (no encerrados entre
paréntesis) junto a los nombres, de manera de identificar a cada
autor con su respectivo lugar de trabajo. El autor responsable de
la correspondencia se indicará con un asterisco en posición de
superíndice ubicado junto al nombre; se detallará su dirección
de correo electrónico.
Resúmenes. Se incluirán sólo en los artículos originales, informes breves y artículos especiales y podrán tener una extensión máxima de 250 palabras para los artículos originales y de
150 palabras para los informes breves. El primero de ellos estará
redactado en español; el segundo, en inglés y encabezado por el
título completo del trabajo en el mismo idioma. Cada uno de
ellos estará seguido de una lista de tres a seis palabras clave en el
idioma correspondiente. Se debe evitar en los resúmenes el uso
de abreviaturas y de citas bibliográficas. Dado que el resumen
puede ser publicado separadamente por servicios bibliográficos,
se deberá asegurar que resulte comprensible aun en ausencia del
texto completo.
Introducción. Debe suministrar suficiente y adecuada información sobre el tema en cuestión, como para permitir su comprensión al lector no especializado. Asimismo debe incluir los
objetivos del trabajo definidos con claridad. Las referencias citadas en esta sección deberán ser elegidas muy cuidadosamente y
ser las más importantes del tema.
Materiales y métodos. Debe contener una adecuada descripción de las técnicas o métodos, aparatos, reactivos y procedimientos utilizados. Los procedimientos o técnicas comunes y de
utilización de rutina pueden citarse por medio de una referencia.
Los métodos nuevos o desarrollados especialmente para el trabajo deben ser descritos con detalle, como así también la fuente
de drogas poco comunes o materiales biológicos. La marca y la
procedencia de los reactivos, de los medios de cultivo y de los
equipos deben consignarse en el texto la primera vez que se los
cita identificando marca, ciudad/estado (si correspondiera) y
país de origen.
Resultados. Debe incluir el diseño experimental y su base
científica, así como los resultados obtenidos presentados en forma concisa como texto o como tabla(s) o figura(s). Evite el uso innecesario de tablas y figuras para mencionar datos que podrían
ser presentados en el texto. No duplique la misma información
incluyéndola en el texto y en las tablas o figuras. Limite el número de fotografías a las mínimas necesarias para mostrar los resultados experimentales. Numere las tablas y figuras en el orden
en el que se citan en el texto. Se deben evitar las repeticiones y
destacar sólo los datos importantes. Se debe dejar para la sección
Discusión la interpretación más extensa.
Rev. Fac. Med. unne XXXII: 2, 2012
Discusión. Debe hacer énfasis sobre los aspectos más importantes y novedosos, e interpretar los resultados obtenidos y/o en
relación con los ya publicados. Indique las conclusiones a las que
se arribó y evite la reiteración de datos y conceptos ya vertidos
en secciones anteriores. Se admite la presentación de Resultados
y Discusión como una sección conjunta.
Agradecimientos. Esta sección se debe presentar en un solo
párrafo, en un tamaño de letra menor al usado en el texto del
manuscrito (Times New Roman, tamaño 11 puntos). Se podrán
mencionar en esta sección las fuentes de financiación y los individuos o instituciones, oficiales o privadas, que hayan contribuido con reactivos, materiales biológicos o discusión de resultados.
También se podrán especificar en esta sección las afiliaciones
comerciales o los vínculos tales como consultorías, así como la
copropiedad de licencias con fines comerciales por parte de uno
o más autores.
Bibliografía. En todos los manuscritos es conveniente que el
70% de las citas bibliográficas corresponda a los últimos 10 años
y el 30% restante se distribuya entre los trabajos clave publicados
durante los años anteriores. Las citas bibliográficas se deben escribir en hoja aparte y presentarse en orden correlativo de aparición
empleando números arábigos. En el texto, las citas deben aparecer
con números entre paréntesis, en correspondencia con el número
con que aparecen en la bibliografía. Las referencias a comentarios
personales y a trabajos inéditos deberán mencionarse en el texto
como comunicación personal, escrito entre paréntesis.
Para las referencias, se deberán citar la totalidad de los autores y seguir los siguientes modelos:
a. Publicaciones periódicas
Héritier C, Poirel L, Lambert T, Nordmann P. Contribution of acquired carbapenem-hydrolyzing oxacillinases to
carbapenem resistance in Acinetobacter baumannii. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49: 3198-202.
Los títulos de las revistas serán abreviados según el Index
Medicus (el listado puede obtenerse en http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/sites/entrez?db=journals).
b. Capítulos de libros/módulos
Martins Teixeira L, Siqueira Carvalho M da G, Facklam
RR. Enterococcus. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen
JH, Landry ML, Pfaller MA, editors. Manual of Clinical
Microbiology, 9th edition. Washington DC, ASM Press,
2007, p. 430-42.
c. Presentaciones en congresos u otros eventos científicos
Aguilar M, Punschke K, Touati D, Pianzzola MJ. Estudios
fisiológicos y genéticos en la bacteria sulfato reductora
Desulfoar­culus baarsii. Terceras Jornadas Rioplatenses de
Microbiología, 1997, Resumen J2, p. 102, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
d. Presentaciones en congresos u otros eventos científicos
reproducidas dentro de un suplemento publicado por una revista de publicación periódica.
Fellner MD, Correa RM, Durand K, Teyssié AR, Picconi
MA. Análisis del ADN circulante de virus Epstein-Barr
(EBV) en pacien­tes inmunosuprimidos con y sin linfomas
asociados. VIII Congreso Argentino de Virología, Resumen 10416. Rev Argent Microbiol 2005; 37 Supl 1: 95.
e. Institucionales
Clinical and Laboratory Standards Institute. Disk diffusion. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; 15th Informational Supplement, 2005;
M100-S15. Wayne, PA, EE.UU.
f. Tesis
Brizzio A. Aplicación de una PCR múltiple para la identificación de cepas de Staphylococcus aureus toxigénicas.
Tesis de Maestría en Microbiología Molecular 2009. ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” y Universidad Nacional de
San Martín.
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Sullivan CJ, editor. 1999-2001. Fungi: an evolving electronic resource for the microbiological community.
ASM Press. [Online]http://link.asmusa.de/link/service/
books/91090. Consultado el 7 de setiembre de2001.
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van der Zeiss L, Danziger VB. History of clinical microbiology. Clin Microbiol 1999; 100: 123–234. [Online]
3. Para revistas únicamente disponibles on line
Zellnitz F, Foley PM. October 1998, posting {or revision}
date. History of virology. Am Virol J 1998; 1: 30-50. [Online]http://www.avj.html.
4. Para trabajos publicados on line como manuscritos de publicación adelantada
Zheng Z, Zou J. 5 September 2001. The initial step of the
glycerolipid pathway: identification of glycerol-3-phosphate/dihydroxy­acetona phosphate dual substrate acyltransferases in Saccharomyces cerevisiae. J Biol Chem 10.
1074/jbc.M104749200.
h. Los ítems, referencias a trabajos o a resúmenes de congresos no publicados, en proceso de publicación o bajo revisión;
comunicaciones personales; patentes en aplicación o en trámite;
bases de datos y páginas web deben ser citadas en el texto entre
paréntesis como se muestra:
… resultados similares (Gómez H, resultados no publicados)
… nuevo protocolo de detección empleado (González JL,
enviado para su publicación).
… concentraciones de droga (López GO, 34th Intersci
Conf Antimicrob Agents Chemother; abstr. 114, 1994).
… nueva especie de bacteria celulolítica (Márquez W, comunicación personal)
… comentados previamente por diversas fuentes (http://
fcen.uba.edu.ar)
Tablas. Se presentarán en hoja aparte, numeradas consecutivamente con números arábigos, encabezadas con un breve título
explicativo (que en lo posible no reitere los títulos de las filas y las
columnas), con las leyendas y/o aclaraciones que correspondan
al pie. Las llamadas para las aclaraciones al pie se harán empleando números arábigos entre paréntesis y superíndice. Sólo los
bordes externos de la primera y la última fila y la separación entre los títulos de las columnas y los datos se marcarán con línea
continua. No se marcarán las filas ni los bordes de las columnas.
35
Rev. Fac. Med. unne XXXII: 2, 2012
Figuras. Se presentarán en hoja aparte, con el número de figura en el margen superior izquierdo y en el orden que aparecen
en el texto. Los dibujos deberán estar en condiciones que aseguren una adecuada reproducción. Los números, letras y signos
tendrán dimensiones adecuadas para ser legibles cuando se hagan las reducciones necesarias. Las referencias de los símbolos
utilizados en las figuras deberán incluirse dentro de la misma
figura y no en el texto de la leyenda. Las fotografías podrán ser
realizadas en color o en blanco y negro, en el formato JPEG o
TIFF. Las resoluciones mínimas requeridas son 300 dpi para las
imágenes y fotografías en color y escala de grises, 600 dpi para
las imágenes de arte de combinación (letras e imágenes) y 1200
dpi para las imágenes de arte de línea (gráficos y dibujos). Nota:
es muy importante que se use una adecuada resolución de archivo. Todas las imágenes individuales que se importan en un
archivo gráfico deben estar en la resolución correcta antes de su
carga. Tenga en cuenta, sin embargo, que cuanto mayor sea la
resolución más grande será el archivo y más tiempo demandará
su envío por medios electrónicos. Las leyendas de las figuras se
presentarán reunidas en una hoja aparte, ordenadas consecutivamente con números arábigos.
Siglas. Las siglas y demás abreviaciones (cuando esto corresponda) deberán ser explicitadas después de su primera mención
en el texto. Las unidades de medida se expresarán siguiendo las
normas del Système International d´Unités.
ENVÍO DE LOS MANUSCRITOS
Los manuscritos podrán ser enviados por correo electrónico a [email protected] o por correo postal a Comité
Editor de la Revista de la Facultad de Medicina (Moreno 1240,
36
3400 Corrientes, Argentina), incluyendo una versión electrónica
en CD-ROM, en el que deberá estar identificado con una etiqueta o rótulo el nombre del trabajo, así como el nombre de los archivos que contiene.
Se recomienda incluir todo el texto del artículo en un solo
archivo; en caso de haber imágenes, éstas deben enviarse en archivos separados.
Se recomienda a los autores revisar la lista de chequeo que
figura a continuación de estas instrucciones y verificar que se ha
cumplido con todos los requisitos allí señalados. Antes de enviar un manuscrito, es también recomendable consultar algún
ejem­plar reciente de la RFM para verificar si se han seguido las
pautas requeridas de formato y estilo y, eventualmente, efectuar
las modificaciones necesarias.
PROCESO EDITORIAL
Una vez que el manuscrito ha cumplido el proceso editorial
y se encuentra listo para su publicación, se enviará por correo
electrónico al autor responsable el archivo en formato pdf de la
prueba de galera, para que realice las correcciones tipográficas
que correspondieran. No podrá cambiar conceptos ni modificar
párrafos que alteren el formato de la impresión. El autor deberá
confirmar su aceptación para su publicación definitiva o, en caso
de modificaciones, deberá imprimir el documento y realizar las
correcciones sobre el texto y devolverlo como archivo escaneado por correo electrónico. Las correcciones también pueden ser
enviadas por correo electrónico, especificando claramente la página, el párrafo y la línea que se desea corregir. La corrección deberá ser devuelta en un plazo no superior a los siete días corridos
de remitida la prueba de galera.
Revista de la
Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional del Nordeste