español

Uso de Indicadores Clínicos de Riesgo para el Desarrollo Infantil – IRDI en la
evaluación de bebés con sus padres: contribuciones y desafíos.
Nathalia Teixeira Caldas Campana, Rogério Lerner, Ana Silvia de Morais, Andrea Bianchini
Tocchio, Angela Flexa Di Paolo, Edna Márcia Koizume Bronzatto, Gabriela Xavier de Araújo 1
Resumen
Serán utilizadas viñetas clínicas a fin de ilustrar el uso del protocolo de Indicadores
Clínicos de Riesgo para el Desarrollo Infantil-IRDI, creado a partir de la
articulación del psicoanálisis conla medicina y la psicología del desarrollo,en
laevaluación de bebés y sus padres. Lasviñetasclínicas presentadas traen datos
que extrapolanlos preceptos inicialmente previstos para la aplicación del IRDI,
siendo estas observaciones fundamentales para elaborarel acompañamiento del
desarrollo de los niñosy de la relación con sus cuidadores. Se concluye que el
mejor uso del instrumento se daenel cuadro de una evaluación continuada yamplia
que cuente conla observación clínica aliada con los aspectos apuntados por el
IRDI.
Descriptores:Desarrollo Temprano, Interdisciplina, Riesgo.
Introducción
La investigación de señales iniciales de problemas de desarrollo sufrió
unincremento significativo en las dos últimas décadas,dado que intervenciones
que inciden durante el período de instalación de uncuadro, antes de su plena
configuraciónalrededorde los tres años de vida, son más favorables para la
reversión o disminución de sus efectos nocivos para eldesarrollo que aquellas que
incidendespués detal instalación(Kupfer et al., 2009; Lerner, 2011;Mariotto, 2009;
Nogara, 2011). De este modo, diversos grupos deinvestigadores hanbuscado
indicadores en momentos cada vez más iniciales de la vida.
El protocolo de Indicadores Clínicos de Riesgo para el Desarrollo Infantil –
IRDIestácompuesto por 31 indicadores de desarrollo cuya ausencia está
significativamente asociada a problemas enniñosde 3 años (Kupfer et al, 2008). Se
fundamenta a partir de la articulación del psicaonálisis con otros campos para ser
1
Los autores agradecen a FAPESP las bolsas y el auxilio a la investigación que permitieron la realización de
este trabajo.
1
utilizado por profesionales en dispositivos de atención primaria, razón por la cual
esinespecífico para diagnóstico.
O IRDI fueconstruído a partir de 4 ejes fundamentales en torno a los cuales
se organiza la subjetividad (Kupfer, 2009; Mariotto, 2009; Pesaro, 2010). Tales
ejes aclaran de qué forma el lazo constitutivo se anuda ycómo eso puede ser
verificado entre los bebés y sus cuidadores. La originalidad del protocolo reside
enevaluar el desarrollo a partir del vínculo establecido entre los padres y el bebé.
Desafíos en el uso del IRDI para la detección de señales de problema de
desarrollo
Por más importante que sea que existan instrumentos para detectar señales
de problemas de desarrollo y profesionales formados para utilizarlos, la pretensión
de que todas las formas de expresión sean garantizadamente detectadas es
insostenible por motivos de diverso orden, que serán presentados seguidamentee
ilustrados por viñetas oriundas de la aplicación del instrumento a bebés y sus
cuidadores.
1. El uso de cualquier instrumento para cualquier finalidad está sujeto a
unmargende error. Lo que se tiene es una media de desempeño de las varias
veces en que el instrumento es usado para la cual losusos más o menos perfectos
retroceden.
2. El desarrollo humano es complexo y amplio, lo que lleva a la consideración de
que expresiones con alto grado de universalidad de transformaciones observables
y mesurables, portanto parametrizables en pautas de desarrollo, ocurren junto con
experiencias que tienen sentido singular para la persona que las vive. En última
instancia, es solamente en la combinatoria de estos dos ejes que se puede valorar
el desarrollo en cuanto a estar en riesgo para algún problema.
3. El desarrollo es siempre un conjunto de especulaciones a partir de las cuales
son leídas las transformaciones observadas. Así, lo que se considera del
desarrollo es siempre recortado por el abordaje de origen, que nunca recubre
todas las posibilidades existentes.
4. La natureza de la especulaciónes teórica yla de la observaciónes empírica. Lo
que se observa son expresiones posibles, gracias a ciertas contingencias, de
2
especulaciones oriundas delámbito teórico. A esto lollamamos indicador. En
elcaso del IRDI, las especulaciones sonlas ideas contenidas en los cuatro ejes que
orientaronla formulación de cada uno de los ítems. Dado que es imposible
establecer una correlación absoluta entre una especulacióny una expresión
empírica de la misma sobrela forma de algo observable, queda patente la
limitación y parcialidad de cualquier indicador.
5. Cuando se trabaja con indicadores, el contexto en el que unítem será
observado debe ser tenido en cuenta como un elemento contingencial, o sea, que
permite en alguna medida la expresión del elemento observado. Si un contexto no
permite la apariciónde unítem a ser observado, esto no quiere necessariamente
decir que elítem no tiene valor semiológico.
Júlia2: aplicación hasta la tercera franja, a los 11 meses
Cuando lainvestigadora conoció a Julia y a su madre, la bebé estaba con 11
meses yllamóla atención por tener 5 indicadores ausentes en la terceira franja. En
conversación con las otras investigadoras, se verificó que Julia ya tenía otros
indicadores ausentes que persistían a lo largo del tiempo: no diferenciaba el día de
la noche (ítem número 6 del IRDI) y no extrañaba personas desconocidas para
ella (ítem número 18 del IRDI).
En la consulta fue posible verificar que Julia no buscó activamente juegos
amorosos con su madre (ítem número 15 del IRDI). Inclusocuando erallamada por
su madre para el contacto, la bebé prefiriójugar conel propio zapato. Madre e hija
no compartieron un lenguaje particular (ítem número 17 del IRDI). Julia no sólo no
extrañaba personas desconocidas sino que parece preferirlas a su madre. La bebé
exploróel ambiente sin ni siquieramirar para el adulto, o sea, sindudar(ítem número
21 del IRDI).
No fueronsólolos indicadores ausentes que llamaron la atención. Los
presentes también eran excesivos, o sea, el bebéhacía muchas gracias (ítem
número 20 del IRDI) y, para demostrar que gustaba o no de alguna cosa (ítem
número 16 del IRDI), ponía tanta fuerza en sus manifestaciones que parecía una
2
Todos los nomes son fictícios a fin de preservar la identidad de las personas envueltas.
3
cuestión de matar o morir. El exceso de independencia de Julia y su empeño para
centrar la atención en otras personas que no fueran sumadresugiere una dificultad
enel vínculo entre ambas. Apesar de este tipo de observación no estar presente
en las directrices del IRDI, merece su atención.
Melissa: aplicaciónhastala 3ª franja
Melissa tenía cinco meses cuando comenzó a ser acompañada conel auxilio
del IRDI. En su histórico, constaban algunas dificultades que justificavan una
mirada a atenta a su desarrollo: su madre estaba hospitalizada debido a una
infección hospitalar y una cirugía en los pies obligaba a Melissa a usar unyeso que
interferia en sus movimentos y postura.
En la primera aplicación, todos los ítens parecían estar presentes en la
relación entre Melissa y sus cuidadores, pero levantavan dúdas en cuanto almodo
como se presentaban. Tres ítems evidenciaban mayor fragilidad: ítem 7 (Laniña
utiliza señales diferentes para expresar sus diferentes necesidades), ítem 10
(Laniña reacciona– mirando, sonriendo, balbuceando - cuando la madre u otra
persona está dirigiéndose a ella) e ítem 11 (La niña buscaactivamente la mirada
dela madre o cuidador).
Se trataba, así, de esbozos de las expresiones fenoménicas del IRDI,lo que
incitaba a una indagación: esas expresiones (señales, miradas, sonrisas,
balbuceos) estarían aún en proceso de consolidación o de pérdida en la relación
del bebé con sus cuidadores? Esta duda parecía situar un intervalo entre la
presencia yla ausencia de unítem, asociadaa la distancia establecida entre esas
opciones, conceptuales, ylo que se observaba empíricamente.
A los ocho meses Melissa ya estava con su madre. Algunos de los ítems
anteriores pasaron a aparecer con más fuerza, como las reaccionesa la
hablaafetuosa de la madre.
Sin embargo, se observó que Melissa no hacia
gracias (ítem 20 de la tercera franja). Otros ítens del IRDI también no fueron
verificados en la situación (ítens 15, 17 y 21), yel relato de los cuidadores,
ambiguo, no aclaraba. En este momento, el padre relató estar preocupado conel
4
mayor interés de la hija en “pequeñas cosas en el suelo, objetos”, que por la
interacción conlas personas a su alrededor.
Pasó
a
ser
considerado
elencaminamiento
auna
intervención.
El
acompañamiento de un bebé con el IRDI a veces sólotiene sentido a lo largo del
tiempo, visto quemarcaciones presentes pueden volverse ausentes, o lo contrario.
Además, pone en relieveel momento de construcción de una ganancia por parte
del bebé, que puede situarseen el intervalo entre dos posibles marcaciones del
IRDI para una expressión fenoménica observada.
Consideraciones Finales
Un indicador debe siempre ser considerado como una posibilidad, y nunca
como una necesidad, de asociación conla condición que pretende indicar. Más
que invalidar el uso de indicadores, lo que se afirma esla validad de su uso dentro
de condiciones posibles, consistente a partir del contexto que les sirve de recorte.
Tal como la brújula indica aproximadamente el norte geográfico y se constituye
como un instrumento para que un navegador llegue a seu destino, el IRDI
proporciona datos estimativos relevantes respecto al desarrollo inicial de los
bebés. Sin embargo, como cualquier protocolo, presenta limitaciones conceptuales
y de aplicación.
Los cuadros clínicos presentados traen datos que extrapolan os preceptos
inicialmente previstos para la aplicación del IRDI, siendo esas observaciones
fundamentales para componer el acompañamiento del desarrollo de los niños y de
la relación con sus cuidadores. Lampreia (2003) afirma que, si por un lado
instrumentos diagnósticos son más fiables cuando el profesional pasó por
unentrenamiento especializado intensivo, por otro nada substituyela experiencia
clínica.
En el campo de lainvestigaciónen psicoanálisis nos encontramos en um
terreno delicado donde los desafíos ylos cuestionamientos surgenen todo o
momento. Pereira (2008) sitúa almenos uno de elloscuando afirma que el sujeto
no puede ser traducido totalmente en el campo de la proposición lógico-formal,
apesar de la exigencia de que las proposiciones sean validadas cientificamente en
el campo empírico-experimental.
5
Así, establecer discusiones que tengan en cuenta los datos cuantitativos
facilitadospor el IRDI ylos análisis cualitativos hechos porel aplicador permiten
elestablecimento
de
uncuadro
evaluativo
más
amplio,
lo
que
insierela
investigaciónen la tendencia científica actual. Es a partir de esta perspectiva
teórico-metodológica que este trabajo se sitúa, junto con otros, en el grupo inscrito
en el CNPq “Trastornos del espectro de autismo: detección de señales iniciales e
intervención”.
Referencias
KUPFER, M.C.M et al. Valor preditivo de indicadores clínicos de risco para o
desenvolvimento infantil: um estudo a partir da teoria psicanalítica. Latin Americano of
Fundamental Psychopathology, Online, vol. VI, n. 1, p.48-68, maio de 2009.
LAMPREIA, C. Avaliações quantitativa e qualitativa de um menino autista: uma análise
crítica. Psicologia em Estudo. Maringá, v.8, n.1, p.57-65, jan./jun 2003.
LERNER, R. Indicadores Clínicos de Risco para desenvolvimento Infantil – IRDI:
verificação da capacidade discriminativa entre autismo, retardo mental e normalidade.
Tese de livre-docência, IP-USP, 2011.
MARIOTTO, R.M.M. Cuidar, educar e prevenir: as funções da creche na subjetivação de
bebês. São Paulo: Escuta, 2009.
NOGARA, L. O que podemos prevenir no atendimento institucional de bebês. In:
Nogueira, F. (org) Entre o singular e o coletivo: o acolhimento de bebês em abrigos. São
Paulo: Instituto Fazendo História, 2011.
PESARO, M.E. Alcance e limites teórico-metodológicos da pesquisa multicêntrica de
indicadores clínicos de risco para o desenvolvimento infantil. Dissertação de doutorado:
IP-USP, 2010.
PEREIRA, M. E. C.; LAZNIK, M. C. Discussão sobre a articulação entre psicanálise e
pesquisa. In: Lerner, R.; Kupfer, M.C.M (org). Psicanálise com crianças: clínica e
pesquisa. São Paulo: Escuta, 2008, pg. 15-48.
6