COBERTURA DE SALUD

SOLICITUD DE
COBERTURA DE SALUD
y de ayuda económica para asistir con el pago.
¡El proceso es más
rápido por internet!
Use esta solicitud
para saber si puede
recibir:
Puede presentar la solicitud más rápido en coveroregon.com.
• Cobertura de salud sin cargo del Plan de Salud de Oregón o Healthy Kids.
• Seguro de salud privado completo por medio de Cover OregonTM.
• Ayuda económica para reducir las primas de su seguro de salud privado o los
costos de bolsillo, como copagos.
Una persona soltera con ingresos de hasta $45.960 y una familia de seis
personas con ingresos de hasta $126.360 al año pueden tener derecho a
recibir ayuda económica.
¿Quién puede usar
esta solicitud?
Si vive en Oregón, puede llenar este formulario para solicitar cobertura para
cualquier persona de su grupo familiar, aunque ya tenga cobertura o una
enfermedad preexistente. Puede presentar la solicitud aunque no sea ciudadano
de los Estados Unidos y aunque no declare impuestos federales a las ganancias.
¿Necesita ayuda para
llenar esta solicitud?
PASO 1
Puede recibir ayuda experta sin cargo de un agente, un socio comunitario o un
representante de atención al cliente.
• Llame a Atención al Cliente al 1-855-CoverOR (1-855-268-3767) para recibir
ayuda o solicitar la lista de agentes y socios comunitarios que pueden ayudarle.
• Vea la lista de agentes y socios comunitarios que pueden ayudarle a llenar la
solicitud en coveroregon.com
Esta solicitud se puede usar hasta diciembre de 2013.
SU INFORMACIÓN PERSONAL
(Usted será nuestro contacto principal)
1.Nombre legal (1er y 2do nombre, apellido y sufijo)
4.Teléfono
2.Apellido de soltera u otro 3.Fecha de nacimiento
apellido
(MM/DD/AAAA)
5.Sexo:
6.¿Hay alguna mujer embarazada en su grupo familiar?
£ Hombre £ Mujer
£ Sí £ No
7.Correo electrónico (puede recibir avisos por este medio creando una cuenta de Cover Oregon en coveroregon.com)
8.Domicilio (si no lo tiene, pase al punto N° 14)
9.N° Apt. 10.Ciudad
11.Condado
12.Estado
13.C. Postal
14.Si no tiene un domicilio físico, indique el condado y el código postal del lugar en el que pasa la mayor parte del
tiempo y dé una dirección postal (punto 15) Condado:_____________________________ C. Postal:_______________
15.Dirección postal (si no es igual al domicilio)
16. N° Apt. 17.Ciudad
21.Idioma que prefiere hablar (si no es inglés):
18.Condado
19.Estado
20.C. Postal
23.Necesito el material en:
£ Braille
£ Presentación oral
£ Disco de PC £ Cinta de audio £ Letra grande
22.Idioma que prefiere escribir (si no es inglés):
Esta sección gris es sólo para uso de la oficina. Dé vuelta la página para continuar con su solicitud.
Date of request
Received
Program
Branch
Case no.
Case name
Prime no.
Office use
Worker ID
Route to
SSN
App status
¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-855-CoverOR (1-855-268-3767)/TTY 711. Lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
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Datos que necesita
para llenar esta
solicitud:
¿Por qué pedimos
tanta información?
En su solicitud debe dar los siguientes datos sobre todas las personas de
su grupo familiar:
• Número de Seguro Social de todos los que lo tengan y soliciten cobertura.
• Número de Residente Extranjero de todos los que lo tengan y soliciten
cobertura (algunas personas pueden ser elegibles aunque no lo tengan).
• Fecha de nacimiento.
• Información sobre empleador e ingresos.
• Número(s) de póliza y nombre(s) de plan de todo seguro de salud actual.
• Información sobre cobertura de salud ofrecida por un empleador.
Pedimos datos sobre ingresos y otra información para determinar el tipo de
cobertura que cada persona tiene derecho a recibir y para saber si puede
recibir ayuda para pagarla.
Toda la información que usted provee es confidencial, según lo requiere la
ley. Para más información, vea nuestra política de privacidad en la Guía de la
Solicitud.
☛
¿Qué ocurre
después?
Después de llenar su solicitud, fírmela y envíela a la dirección indicada en la
página 15. Si no tiene toda la información que le pedimos, firme y envíe la
solicitud aunque esté incompleta. Nos comunicaremos con usted luego para
pedirle los datos que falten y para avisarle el tipo de cobertura que puede recibir.
PASO 2
INFORMACIÓN SOBRE LOS INTEGRANTES DE SU GRUPO FAMILIAR
Queremos asegurarnos que todas las personas de su grupo familiar reciban la mejor cobertura de salud posible. Para
determinar qué programa puede recibir cada uno, necesitamos conocer el número de personas y la cantidad de sus
ingresos. Al llenar esta solicitud, dé la mayor cantidad de información posible sobre cada una de estas personas.
Necesitamos los datos de estas personas:
(Las personas que forman su “grupo familiar”)
• Usted.
• Su cónyuge.
• Sus hijos y los hijos de su cónyuge que vivan con usted*
• La pareja con quien usted vive (si tienen algún hijo juntos).
• Toda otra persona incluida en su declaración de impuestos federales a las ganancias (si declara impuestos)
• Cualquier otra persona que viva con usted y desee cobertura de salud.
* No es necesario que incluya hijos de 19 años o mayores que declaren impuestos por separado, si usted no los
incluye como personas a su cargo cuando declara impuestos.
Complete el paso 2 para cada una de las personas de su grupo familiar.
Si hay más de tres personas en su hogar, tendrá que completar el Anexo B (Formulario para otros integrantes del
grupo familiar) al final de esta solicitud para cada persona adicional. Haga copias si es necesario.
¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-855-CoverOR (1-855-268-3767)/TTY 711. Lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
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PASO 2: CONTACTO PRINCIPAL
Complete el paso 2 para todos los integrantes de su grupo familiar. Vea la página 2 para más información sobre las
personas que debe incluir. Primero su información.
1.Nombre legal (primer y segundo nombre, apellido y sufijo) 2.Apellido de soltera u otro apellido 3.¿Qué relación tiene con usted?
(en la página 1)
(en la página 1)
YO
4.Fecha de nacimiento (MM/
DD/AAAA)
(en la página 1)
5.Sexo:
6.¿Está embarazada? £ Sí £ No
7.¿Vive en
£ Hombre
Si respondió que sí, ¿de cuántos bebés?______
Oregón?
£ Mujer
Fecha de parto (si la sabe): _________________
£ Sí £ No
8.Si es hispano / latino — marque todo lo que corresponda (OPCIONAL)
£ Mexicano £ Mexicano Americano £ Chicano/a £ Puertorriqueño £ Cubano £ Otro
9.Raza — marque todo lo que corresponda (OPCIONAL) £ Indígena americano o nativo de Alaska
£ Otras islas del Pacífico
£ Indígena asiático
£ Filipino
£ Coreano
£ Samoano
£ Negro o afroamericano
£ Guameño o Chamorro
£ Nativo de Hawai
£ Vietnamita
£ Chino
£ Japonés
£ Otro origen asiático £ Blanco
10.Número de seguro social (OBLIGATORIO si lo tiene y solicita cobertura de salud*)
O
£ No tengo NSS £ He solicitado un NSS
—— —— —— - —— —— - —— —— —— ——
* Todas las personas que soliciten cobertura de salud y tengan NSS deben darlo. El NSS es opcional para quienes no solicitan cobertura, pero el
proceso de solicitud es más rápido cuando tenemos el NSS. Los NSS se usan en la verificación de ingresos y otros datos para saber quién tiene
derecho a recibir ayuda económica para pagar una parte de la cobertura. Si hay alguien que no tiene NSS, vaya a www.ssa.gov.
11.¿Solicita cobertura de salud?
(Puede solicitar cobertura de salud aunque ya la tenga. Puede ser elegible para una cobertura mejor o más económica).
£ SÍ. Si respondió sí, complete los puntos 12-21 a continuación. £ NO. Si respondió no, pase a 21 a continuación
12.¿Es ciudadano de los Estados Unidos? £ Sí £ No
13.Si no es ciudadano de los EEUU, pero tiene documentación, dé la siguiente información:
a. Tipo de documento de inmigración:______________________________ b.N° de identificación:_________________
c.Estado ________________________________________________________ d. Fecha en que adquirió ese estado: ________
e. ¿Vive ininterrumpidamente en los EEUU desde 1996? £ Sí £ No
f. ¿Es usted, su cónyuge o padre veterano o miembro en servicio activo de las fuerzas armadas de los EE.UU.? £ Sí £ No
14.¿Es usted el cuidador principal de al menos un menor de 19 años que vive con usted y es su pariente, pero no un
hijo propio? £ Sí £ No
Si respondió que sí, dé el nombre y apellido del niño: ________________________________________________________
Contestar sí a los puntos 15-20 no impedirá que usted reciba cobertura de salud o ayuda económica.
15.¿Tiene una discapacidad que durará más de 12 meses? £ Sí £ No
16.¿Es legamente ciego? £ Sí £ No
17.¿Necesita ayuda con las actividades diarias, como caminar, comer y recordar cosas? £ Sí £ No
18.¿Es elegible o está recibiendo el Ingreso Complementario de Seguridad Social (SSI)? £ Sí £ No
19.¿Es estudiante de la preparatoria de tiempo completo? £ Sí £ No
20.En los últimos 90 días, ¿acumuló alguna factura médica impaga en Oregón o recibió servicios médicos gratuitos
en Oregón? £ Sí £ No
21. ¿Va a declarar impuestos federales a las ganancias para 2014? (Puede solicitar cobertura de salud aunque responda que no)
£ SÍ. Si respondió que sí, pase a 21a-c.
£ NO. Si respondió que no, pase a 21c.
a.¿Cómo piensa declarar impuestos? (Marque uno)
£ Soltero £ Casado en declaración conjunta, nombre del cónyuge:_________ £ Casado en declaraciones separadas.
b.¿Tiene pensado declarar personas a su cargo para los impuestos de 2014? £ Sí £ No
Si respondió que sí, nombre y apellido de las personas a su cargo:_________________________________________
c. ¿Alguna persona lo declarará a su cargo en los impuestos de 2014? £ Sí £ No
Si respondió que sí, nombre y apellido de la persona que lo declarará a su cargo:_____________________________
¿Qué relación tiene con esa persona?____________________________________________________________________
AHORA dé información sobre sus ingresos en la página siguiente. 
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PASO 2: CONTACTO PRINCIPAL
EMPLEO e INGRESOS ACTUALES
£EMPLEADO – Si tiene trabajo, dé información sobre los ingresos que percibe en su(s) trabajo(s). Llene los puntos 22 al 29.
£SIN EMPLEO – Llene el punto 22 y luego pase al 27.
£TRABAJO INDEPENDIENTE – Llene el punto 22 y luego pase al 25.
22.Indique el mes actual (refiérase a este mes cuando ponga sus ingresos en “este mes” en la siguiente tabla):____________
EMPLEO(S) ACTUAL(ES): Escriba el nombre del (de los) empleador(es) y cuánto gana en sueldos/propinas (antes de
pagar impuestos). Si tiene más de dos trabajos adjunte una hoja de papel.
Este mes
Enero 2014
Total de ingresos para 2014
23.Nombre del empleador:
$
$
$
24.Nombre del empleador:
$
$
$
SI TIENE UN TRABAJO INDEPENDIENTE: Si tiene un negocio propio o brinda servicios a otros negocios como
contratista, por lo general el IRS lo considera un trabajador independiente.
25.Nombre del negocio:
Este mes
26.Ingresos brutos (sin descontar costos y deducciones)
que recibirá de su trabajo independiente
$
Enero 2014
$
Total de ingresos para 2014
$
27.OTROS INGRESOS: Marque todo lo que corresponda e indique cuánto dinero recibirá en cada caso.
Nota: No tiene que incluir los pagos de manutención de hijos ni de veteranos.
Enero
2014
Este mes
Ingresos
para 2014
Enero
2014
Este mes
Ingresos
para 2014
£Seguridad Social / SSDI $
$
$
£Neto de agrícola/pesca $
$
$
£Desempleo
$
$
$
$
$
£Jubilación/pensión
$
$
$
£Premios/indemni$
zaciones/juegos de azar
£Educativos
$
$
$
£Ganancias de capital $
$
$
£Manutención de cónyuge $
$
$
$
$
$
£Tribales
$
$
$
£Neto alquiler/regalías $
$
$
£Otros ingresos imponibles $
$
$
£Inversiones
28.CAMBIOS QUE ESPERA EN SUS INGRESOS:
Si espera que sus ingresos mensuales disminuyan en el futuro, explique el motivo (por ejemplo, “Perdí mi empleo”
o “Mis horas de trabajo disminuyeron”):____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
29.AJUSTES: Algunos gastos se pueden deducir al hacer la declaración de impuestos federales a las ganancias. Si
nos da información sobre estos gastos, el costo de su seguro de salud puede disminuir. Marque todos los que
corresponda y díganos cuánto paga por cada uno. Nota: no debe incluir costos que ya dedujo de los ingresos por
trabajo independiente.
Enero
2014
Este mes
Ingresos
para 2014
Enero
2014
Este mes
Ingresos
para 2014
£Manutención pagada $
$
$
£Matrícula/cuotas
$
$
$
£Interés de préstamos $
educativos
£Gastos de educador $
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
£Contribuciones a IRA $
$
$
£Deducciones por
trabajo independiente
£Otros ajustes
impositivos
Gracias por la información. Pase a la página 9 si no hay más personas en su grupo familiar.
¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-855-CoverOR (1-855-268-3767)/TTY 711. Lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
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PASO 2: MIEMBRO 2 DEL GRUPO FAMILIAR
Complete el paso 2 para todos los integrantes de su grupo familiar. Vea la página 2 para más información sobre las
personas que debe incluir.
1.Nombre legal completo (primer y segundo nombre,
apellido y sufijo)
4.Fecha de nacimiento (MM/
DD/AAAA)
2.Apellido de soltera u otro
apellido
3.Parentesco con usted
5.Sexo:
6.¿Está embarazada? £ Sí £ No
7.¿Vive en
£ Hombre
Si respondió que sí, ¿de cuántos bebés?______
Oregón?
£ Mujer
Fecha de parto (si la sabe):
£ Sí £ No
8.¿Vive esta persona en la misma dirección que usted? £ Sí £ No
a.Si dijo no, ¿por qué? _£ Escuela £ Servicio militar £ Empleo £ Encarcelamiento £ Otra institución
£ Ausencia temporal £ Atención médica breve £ Atención médica prolongada £ Institución de salud mental £
Cuidado de crianza £ Residencia separada £ Centro de rehabilitación para drogas/alcohol £ No tiene domicilio
b.Si dijo no, dé el domicilio:________________________________________________________________________________
9.Si es hispano / latino — marque todo lo que corresponda (OPCIONAL)
£ Mexicano £ Mexicano Americano £ Chicano/a £ Puertorriqueño £ Cubano £ Otro
10.Raza — marque todo lo que corresponda (OPCIONAL): £ Indígena americano o nativo de Alaska £ Otras islas del Pacífico
£ Indígena asiático
£ Filipino
£ Coreano
£ Samoano
£ Negro o afroamericano
£ Guameño o Chamorro
£ Nativo de Hawai
£ Vietnamita
£ Chino
£ Japonés
£ Otro origen asiático £ Blanco
11.Número de seguro social (OBLIGATORIO si esta persona lo tiene y solicita cobertura de salud*)
O
£ No tiene NSS £ Ha solicitado un NSS
—— —— —— - —— —— - —— —— —— ——
* Todas las personas que soliciten cobertura de salud y tengan NSS deben darlo. El NSS es opcional para quienes no solicitan cobertura, pero el
proceso de solicitud es más rápido cuando tenemos el NSS. Los NSS se usan en la verificación de ingresos y otros datos para saber quién tiene
derecho a recibir ayuda financiera para pagar una parte de la cobertura. Si hay alguien que no tiene NSS, vaya a www.ssa.gov.
12.¿Solicita esta persona cobertura de salud? (Esta persona puede solicitar cobertura de salud aunque ya la tenga.
Puede ser elegible para una cobertura mejor o más económica).
£ SÍ. Si respondió sí, complete los puntos 13-22. £ NO. Si respondió no, pase a punto 22.
13.¿Es esta persona ciudadano de los Estados Unidos? £ Sí £ No
14.Si no es ciudadano de los EEUU, pero tiene documentación, dé la siguiente información:
a. Tipo de documento de inmigración:______________________________ b.N° de identificación:_________________
c.Estado ________________________________________________________ d. Fecha en que adquirió ese estado: _______
e. ¿Vive ininterrumpidamente en los EEUU desde 1996? £ Sí £ No
f. ¿Es esta persona, su cónyuge o padre veterano o miembro en servicio activo de las fuerzas armadas de los EEUU? £ Sí £ No
15.¿Es esta persona el cuidador principal de al menos un menor de 19 años que vive con él o ella y es su pariente, pero
no un hijo propio? £ Sí £ No Si respondió que sí, dé el nombre y apellido del niño: _______________________
Contestar sí a los puntos 16-21 no impedirá que esta persona reciba cobertura de salud o ayuda económica.
16.¿Tiene esta persona una discapacidad que 17.¿Es esta persona legamente 18.¿Necesita esta persona ayuda con las
durará más de 12 meses? £ Sí £ No
ciego? £ Sí £ No
actividades diarias, como caminar,
comer y recordar cosas? £ Sí £ No
19. ¿Es esta persona elegible o está recibi- 20.¿Es esta persona estudi- 21.En los últimos 90 días, ¿acumuló alguna factura
endo el Ingreso Complementario de
ante de la preparatoria
médica impaga en Oregón O recibió servicios
Seguro Social (SSI)? £ Sí £ No
de tiempo completo?
médicos gratuitos en Oregón? £ Sí £ No
£ Sí £ No
22.¿Declarará esta persona impuestos federales a las ganancias para 2014? (Puede solicitar cobertura de salud
aunque responda que no)
£ SÍ. Si respondió que sí, pase a 22a-c.
£ NO. Si respondió que no, pase a 22c.
a. ¿Cómo piensa esta persona declarar impuestos? (Marque uno)
£ Soltero £ Casado en declaración conjunta, nombre del cónyuge:_________ £ Casado en declaraciones separadas.
b.¿Piensa él o ella declarar personas a su cargo para los impuestos de 2014? £ Sí £ No
Si respondió que sí, nombre y apellido de las personas a su cargo:_________________________________________
c. ¿Alguna persona lo/la declarará a su cargo en los impuestos de 2014? £ Sí £ No
Si respondió que sí, nombre y apellido de la persona que lo/la declarará a su cargo:___________________________
¿Qué relación tiene él o ella con esta persona?_____________________________
AHORA dé información sobre sus ingresos en la página siguiente. 
¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-855-CoverOR (1-855-268-3767)/TTY 711. Lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
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PASO 2: MIEMBRO 2 DEL GRUPO FAMILIAR
EMPLEO e INGRESOS ACTUALES
£EMPLEADO – Si tiene trabajo, dé información sobre los ingresos que percibe en su(s) trabajo(s). Llene los puntos 23 al 30.
£SIN EMPLEO – Llene el punto 23 y luego pase al 28.
£TRABAJO INDEPENDIENTE – Llene el punto 23 y luego pase al 26.
23.Indique el mes actual (refiérase a este mes cuando ponga sus ingresos en “este mes” en la siguiente tabla):____________
EMPLEO(S) ACTUAL(ES): Escriba el nombre del (de los) empleador(es) y cuánto gana en sueldos/propinas (antes de
pagar impuestos). Si tiene más de dos trabajos adjunte una hoja de papel.
Este mes
Enero 2014
Total de ingresos para 2014
24.Nombre del empleador:
$
$
$
25.Nombre del empleador:
$
$
$
SI TIENE UN TRABAJO INDEPENDIENTE: Si tiene un negocio propio o brinda servicios a otros negocios como
contratista, por lo general el IRS lo considera un trabajador independiente.
26.Nombre del negocio:
Este mes
27.Ingresos brutos (sin descontar costos y deducciones)
que recibirá de su trabajo independiente
$
Enero 2014
$
Total de ingresos para 2014
$
28.OTROS INGRESOS: Marque todo lo que corresponda e indique cuánto dinero recibirá en cada caso.
Nota: No tiene que incluir los pagos de manutención de hijos ni de veteranos.
Enero
2014
Este mes
Ingresos
para 2014
Enero
2014
Este mes
Ingresos
para 2014
£Seguridad Social / SSDI $
$
$
£Neto de agrícola/pesca $
$
$
£Desempleo
$
$
$
$
$
£Jubilación/pensión
$
$
$
£Premios/indemni$
zaciones/juegos de azar
£Educativos
$
$
$
£Ganancias de capital $
$
$
£Manutención de cónyuge $
$
$
$
$
$
£Tribales
$
$
$
£Neto alquiler/regalías $
$
$
£Otros ingresos disponibles $
$
$
£Inversiones
29.CAMBIOS QUE ESPERA EN SUS INGRESOS:
Si espera que sus ingresos mensuales disminuyan en el futuro, explique el motivo (por ejemplo, “Perdí mi empleo”
o “Mis horas de trabajo disminuyeron”):____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
30.AJUSTES: Algunos gastos se pueden deducir al hacer la declaración de impuestos federales a las ganancias. Si
nos da información sobre estos gastos, el costo de su seguro de salud puede disminuir. Marque todos los que
corresponda y díganos cuánto paga por cada uno. Nota: no debe incluir costos que ya dedujo de los ingresos por
trabajo independiente.
Enero
2014
Este mes
Ingresos
para 2014
Enero
2014
Este mes
Ingresos
para 2014
£Manutención pagada $
$
$
£Matrícula/cuotas
$
$
$
£Interés de préstamos $
educativos
£Gastos de educador $
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
£Contribuciones a IRA $
$
$
£Deducciones por
trabajo independiente
£Otros ajustes
impositivos
Gracias por la información. Pase a la página 9 si no hay más personas en su grupo familiar.
¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-855-CoverOR (1-855-268-3767)/TTY 711. Lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
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PASO 2: MIEMBRO 3 DEL GRUPO FAMILIAR
Complete el paso 2 para todos los integrantes de su grupo familiar. Vea la página 2 para más información sobre las
personas que debe incluir.
1.Nombre legal completo (primer y segundo nombre,
apellido y sufijo)
4.Fecha de nacimiento (MM/
DD/AAAA)
2.Apellido de soltera u otro
apellido
3.Parentesco con usted
5.Sexo:
6.¿Está embarazada? £ Sí £ No
7.¿Vive en
£ Hombre
Si respondió que sí, ¿de cuántos bebés?______
Oregón?
£ Mujer
Fecha de parto (si la sabe):
£ Sí £ No
8.¿Vive esta persona en la misma dirección que usted? £ Sí £ No
a.Si dijo no, ¿por qué? _£ Escuela £ Servicio militar £ Empleo £ Encarcelamiento £ Otra institución
£ Ausencia temporal £ Atención médica breve £ Atención médica prolongada £ Institución de salud mental £
Cuidado de crianza £ Residencia separada £ Centro de rehabilitación para drogas/alcohol £ No tiene domicilio
b.Si dijo no, dé el domicilio:________________________________________________________________________________
9.Si es hispano / latino — marque todo lo que corresponda (OPCIONAL)
£ Mexicano £ Mexicano Americano £ Chicano/a £ Puertorriqueño £ Cubano £ Otro
10.Raza — marque todo lo que corresponda (OPCIONAL): £ Indígena americano o nativo de Alaska £ Otras islas del Pacífico
£ Indígena asiático
£ Filipino
£ Coreano
£ Samoano
£ Negro o afroamericano
£ Guameño o Chamorro
£ Nativo de Hawai
£ Vietnamita
£ Chino
£ Japonés
£ Otro origen asiático £ Blanco
11.Número de seguro social (OBLIGATORIO si esta persona lo tiene y solicita cobertura de salud*)
O
£ No tiene NSS £ Ha solicitado un NSS
—— —— —— - —— —— - —— —— —— ——
* Todas las personas que soliciten cobertura de salud y tengan NSS deben darlo. El NSS es opcional para quienes no solicitan cobertura, pero el
proceso de solicitud es más rápido cuando tenemos el NSS. Los NSS se usan en la verificación de ingresos y otros datos para saber quién tiene
derecho a recibir ayuda financiera para pagar una parte de la cobertura. Si hay alguien que no tiene NSS, vaya a www.ssa.gov.
12.¿Solicita esta persona cobertura de salud? (Esta persona puede solicitar cobertura de salud aunque ya la tenga.
Puede ser elegible para una cobertura mejor o más económica).
£ SÍ. Si respondió sí, complete los puntos 13-22. £ NO. Si respondió no, pase a punto 22.
13.¿Es esta persona ciudadano de los Estados Unidos? £ Sí £ No
14.Si no es ciudadano de los EEUU, pero tiene documentación, dé la siguiente información:
a. Tipo de documento de inmigración:______________________________ b.N° de identificación:_________________
c.Estado ________________________________________________________ d. Fecha en que adquirió ese estado: _______
e. ¿Vive ininterrumpidamente en los EEUU desde 1996? £ Sí £ No
f. ¿Es esta persona, su cónyuge o padre veterano o miembro en servicio activo de las fuerzas armadas de los EEUU? £ Sí £ No
15.¿Es esta persona el cuidador principal de al menos un menor de 19 años que vive con él o ella y es su pariente, pero
no un hijo propio? £ Sí £ No Si respondió que sí, dé el nombre y apellido del niño: _______________________
Contestar sí a los puntos 16-21 no impedirá que esta persona reciba cobertura de salud o ayuda económica.
16.¿Tiene esta persona una discapacidad que 17.¿Es esta persona legamente 18.¿Necesita esta persona ayuda con las
durará más de 12 meses? £ Sí £ No
ciego? £ Sí £ No
actividades diarias, como caminar,
comer y recordar cosas? £ Sí £ No
19. ¿Es esta persona elegible o está recibi- 20.¿Es esta persona estudi- 21.En los últimos 90 días, ¿acumuló alguna factura
endo el Ingreso Complementario de
ante de la preparatoria
médica impaga en Oregón O recibió servicios
Seguro Social (SSI)? £ Sí £ No
de tiempo completo?
médicos gratuitos en Oregón? £ Sí £ No
£ Sí £ No
22.¿Declarará esta persona impuestos federales a las ganancias para 2014? (Puede solicitar cobertura de salud
aunque responda que no)
£ SÍ. Si respondió que sí, pase a 22a-c.
£ NO. Si respondió que no, pase a 22c.
a. ¿Cómo piensa esta persona declarar impuestos? (Marque uno)
£ Soltero £ Casado en declaración conjunta, nombre del cónyuge:_________ £ Casado en declaraciones separadas.
b.¿Piensa él o ella declarar personas a su cargo para los impuestos de 2014? £ Sí £ No
Si respondió que sí, nombre y apellido de las personas a su cargo:_________________________________________
c. ¿Alguna persona lo/la declarará a su cargo en los impuestos de 2014? £ Sí £ No
Si respondió que sí, nombre y apellido de la persona que lo/la declarará a su cargo:___________________________
¿Qué relación tiene él o ella con esta persona?_____________________________
AHORA dé información sobre sus ingresos en la página siguiente. 
¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-855-CoverOR (1-855-268-3767)/TTY 711. Lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
SP CO-C-00019/OHA 7210 (8/13)
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PASO 2: MIEMBRO 3 DEL GRUPO FAMILIAR
EMPLEO e INGRESOS ACTUALES
£EMPLEADO – Si tiene trabajo, dé información sobre los ingresos que percibe en su(s) trabajo(s). Llene los puntos 23 al 30.
£SIN EMPLEO – Llene el punto 23 y luego pase al 28.
£TRABAJO INDEPENDIENTE – Llene el punto 23 y luego pase al 26.
23.Indique el mes actual (refiérase a este mes cuando ponga sus ingresos en “este mes” en la siguiente tabla):____________
EMPLEO(S) ACTUAL(ES): Escriba el nombre del (de los) empleador(es) y cuánto gana en sueldos/propinas (antes de
pagar impuestos). Si tiene más de dos trabajos adjunte una hoja de papel.
Este mes
Enero 2014
Total de ingresos para 2014
24.Nombre del empleador:
$
$
$
25.Nombre del empleador:
$
$
$
SI TIENE UN TRABAJO INDEPENDIENTE: Si tiene un negocio propio o brinda servicios a otros negocios como
contratista, por lo general el IRS lo considera un trabajador independiente.
26.Nombre del negocio:
Este mes
27.Ingresos brutos (sin descontar costos y deducciones)
que recibirá de su trabajo independiente
$
Enero 2014
$
Total de ingresos para 2014
$
28.OTROS INGRESOS: Marque todo lo que corresponda e indique cuánto dinero recibirá en cada caso.
Nota: No tiene que incluir los pagos de manutención de hijos ni de veteranos.
Enero
2014
Este mes
Ingresos
para 2014
Enero
2014
Este mes
Ingresos
para 2014
£Seguridad Social / SSDI $
$
$
£Neto de agrícola/pesca $
$
$
£Desempleo
$
$
$
$
$
£Jubilación/pensión
$
$
$
£Premios/indemni$
zaciones/juegos de azar
£Educativos
$
$
$
£Ganancias de capital $
$
$
£Manutención de cónyuge $
$
$
$
$
$
£Tribales
$
$
$
£Neto alquiler/regalías $
$
$
£Otros ingresos disponibles $
$
$
£Inversiones
29.CAMBIOS QUE ESPERA EN SUS INGRESOS:
Si espera que sus ingresos mensuales disminuyan en el futuro, explique el motivo (por ejemplo, “Perdí mi empleo”
o “Mis horas de trabajo disminuyeron”):____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
30.AJUSTES: Algunos gastos se pueden deducir al hacer la declaración de impuestos federales a las ganancias. Si
nos da información sobre estos gastos, el costo de su seguro de salud puede disminuir. Marque todos los que
corresponda y díganos cuánto paga por cada uno. Nota: no debe incluir costos que ya dedujo de los ingresos por
trabajo independiente.
Enero
2014
Este mes
Ingresos
para 2014
Enero
2014
Este mes
Ingresos
para 2014
£Manutención pagada $
$
$
£Matrícula/cuotas
$
$
$
£Interés de préstamos $
educativos
£Gastos de educador $
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
£Contribuciones a IRA $
$
$
£Deducciones por
trabajo independiente
£Otros ajustes
impositivos
Gracias por la información. Pase a la página 9 si no hay más personas en su grupo familiar.
¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-855-CoverOR (1-855-268-3767)/TTY 711. Lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
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PASO 3
Si hay más de cuatro personas que tengan acceso a la cobertura, copie y adjunte la página 10.
ACCESO ACTUAL A COBERTURA DE SALUD
¿Algún integrante de su familia tiene acceso a cobertura de salud en este momento?
Marque SÍ aunque la cobertura provenga del empleo de otra persona, como un padre o cónyuge.
£ SÍ. Si dijo sí, llene el siguiente cuadro para todas las personas que tengan acceso a cobertura, incluso usted.
£ NO. Si dijo no, vaya al Paso 4.
INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR:
1.Nombre legal (primero y segundo nombre, apellido y sufijo):
3.¿Está inscripto en la
cobertura actualmente?
£ Medicaid/CHIP (OHP/Healthy Kids), en qué estado:________ £ Medicare £ TRICARE
£ Sí £ No Si dijo sí,
£ Peace Corps £ Programa de salud de veterano £ Seguro privado
conteste del 4 al 10.
£ Cobertura por medio de un empleador (ver punto 11) £ COBRA £ Plan de salud para jubilados
2.Tipo de cobertura a la que tiene acceso esta persona:
4.Tipo de póliza £ Médica £ Dental £ Ambas
5.Nombre de la compañía de seguros
6.Nº de póliza/Nº de
cliente:
8.Nombre del titular de la póliza
7.¿Espera que esta póliza se cancele? £ Sí £ No
Si dijo sí, fecha de cancelación:__________________
9.Número de seguro social del titular de la póliza
10.Esta persona, ¿no puede usar esta cobertura porque los proveedores están muy lejos o peligra su seguridad si
accede a la cobertura? £ Sí £ No
Si contestó sí, explique por qué:___________________________________________________________________________
11.¿Tiene esta persona acceso a cobertura de salud por medio de un empleador (un trabajo)? Marque sí, aunque
la cobertura provenga del empleo de otra persona, como un padre o cónyuge.
£ Sí. Si dijo sí, llene UN formulario de Cobertura por Empleadores (Anexo C) para cada empleado (y personas
a su cargo) que tenga acceso a cobertura por medio de un empleador.
£ No. Si contestó no, continúe en el Paso 4.
INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR:
1.Nombre legal (primero y segundo nombre, apellido y sufijo):
2.Tipo de cobertura a la que tiene acceso esta persona:
3.¿Está inscripto en la
cobertura actualmente?
£ Medicaid/CHIP (OHP/Healthy Kids), en qué estado:________ £ Medicare £ TRICARE
£ Sí £ No Si dijo sí,
£ Peace Corps £ Programa de salud de veterano £ Seguro privado
conteste del 4 al 10.
£ Cobertura por medio de un empleador (ver punto 11) £ COBRA £ Plan de salud para jubilados
4.Tipo de póliza £ Médica £ Dental £ Ambas
5.Nombre de la compañía de seguros
8.Nombre del titular de la póliza
6.Nº de póliza/Nº de
cliente:
7.¿Espera que esta póliza se cancele? £ Sí £ No
Si dijo sí, fecha de cancelación:__________________
9.Número de seguro social del titular de la póliza
10.Esta persona, ¿no puede usar esta cobertura porque los proveedores están muy lejos o peligra su seguridad si
accede a la cobertura? £ Sí £ No
Si contestó sí, explique por qué:___________________________________________________________________________
11.¿Tiene esta persona acceso a cobertura de salud por medio de un empleador (un trabajo)? Marque sí, aunque
la cobertura provenga del empleo de otra persona, como un padre o cónyuge.
£ Sí. Si dijo sí, llene UN formulario de Cobertura por Empleadores (Anexo C) para cada empleado (y personas
a su cargo) que tenga acceso a cobertura por medio de un empleador.
£ No. Si contestó no, continúe en el Paso 4.
Use el dorso de esta página para otros integrantes del grupo familiar 
¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-855-CoverOR (1-855-268-3767)/TTY 711. Lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.
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PASO 3 continuación
INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR:
1.Nombre legal (primero y segundo nombre, apellido y sufijo):
2.Tipo de cobertura a la que tiene acceso esta persona:
3.¿Está inscripto en la
cobertura actualmente?
£ Medicaid/CHIP (OHP/Healthy Kids), en qué estado:________ £ Medicare £ TRICARE
£ Sí £ No Si dijo sí,
£ Peace Corps £ Programa de salud de veterano £ Seguro privado
conteste del 4 al 10.
£ Cobertura por medio de un empleador (ver punto 11) £ COBRA £ Plan de salud para jubilados
4.Tipo de póliza £ Médica £ Dental £ Ambas
5.Nombre de la compañía de seguros
6.Nº de póliza/Nº de
cliente:
8.Nombre del titular de la póliza
7.¿Espera que esta póliza se cancele? £ Sí £ No
Si dijo sí, fecha de cancelación:__________________
9.Número de seguro social del titular de la póliza
10.Esta persona, ¿no puede usar esta cobertura porque los proveedores están muy lejos o peligra su seguridad si
accede a la cobertura? £ Sí £ No
Si contestó sí, explique por qué:___________________________________________________________________________
11.¿Tiene esta persona acceso a cobertura de salud por medio de un empleador (un trabajo)? Marque sí, aunque
la cobertura provenga del empleo de otra persona, como un padre o cónyuge.
£ Sí. Si dijo sí, llene UN formulario de Cobertura por Empleadores (Anexo C) para cada empleado (y personas
a su cargo) que tenga acceso a cobertura por medio de un empleador.
£ No. Si contestó no, continúe en el Paso 4.
INTEGRANTE DEL GRUPO FAMILIAR:
1.Nombre legal (primero y segundo nombre, apellido y sufijo):
2.Tipo de cobertura a la que tiene acceso esta persona:
3.¿Está inscripto en la
cobertura actualmente?
£ Medicaid/CHIP (OHP/Healthy Kids), en qué estado:________ £ Medicare £ TRICARE
£ Sí £ No Si dijo sí,
£ Peace Corps £ Programa de salud de veterano £ Seguro privado
conteste del 4 al 10.
£ Cobertura por medio de un empleador (ver punto 11) £ COBRA £ Plan de salud para jubilados
4.Tipo de póliza £ Médica £ Dental £ Ambas
5.Nombre de la compañía de seguros
8.Nombre del titular de la póliza
6.Nº de póliza/Nº de
cliente:
7.¿Espera que esta póliza se cancele? £ Sí £ No
Si dijo sí, fecha de cancelación:__________________
9.Número de seguro social del titular de la póliza
10.Esta persona, ¿no puede usar esta cobertura porque los proveedores están muy lejos o peligra su seguridad si
accede a la cobertura? £ Sí £ No
Si contestó sí, explique por qué:___________________________________________________________________________
11.¿Tiene esta persona acceso a cobertura de salud por medio de un empleador (un trabajo)? Marque sí, aunque
la cobertura provenga del empleo de otra persona, como un padre o cónyuge.
£ Sí. Si dijo sí, llene UN formulario de Cobertura por Empleadores (Anexo C) para cada empleado (y personas
a su cargo) que tenga acceso a cobertura por medio de un empleador.
£ No. Si contestó no, continúe en el Paso 4.
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PASO 4
Si hay más de cuatro personas que tengan acceso a la cobertura, copie y adjunte la página 12.
INFORMACIÓN SOBRE TRIBUS
¿Pertenece usted o algún integrante de su grupo familiar a una tribu o tiene ascendencia tribal o sabe de una tribu que
esté dispuesta a pagar sus primas mensuales de seguro de salud?
£ NO. Si dijo no, vaya al Paso 5. £ SÍ. Si dijo sí, dé la información que sigue sólo para los integrantes de su grupo
familiar que correspondan.
Los indígenas americanos y los nativos de Alaska que se inscriben en el Plan de Salud de Oregón, en Healthy Kids o en
un plan de salud privado por medio de Cover Oregon también pueden recibir servicios de los Servicios de Salud para
los Indígenas, Programas de Salud Tribales o Programas de Salud para Indígenas Urbanos. Si usted o los integrantes
de su grupo familiar son indígenas americanos o nativos de Alaska, quizás puedan recibir ayuda económica adicional.
Conteste las siguientes preguntas para asegurarnos de que usted y su familia reciban toda la ayuda disponible.
INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR:
1.Nombre legal (primer y segundo nombre, apellido y sufijo)
2.Fecha de nacimiento:
3.¿Está esta persona inscripta como miembro de una tribu, banda o pueblo reconocido por el Gobierno Federal o tiene
acciones en un pueblo o una Corporación de Nativos de Alaska regional? £ Sí £ No____Si dijo SÍ, nombre de la tribu:
4.¿Tiene esta persona padres, abuelos u otros parientes inscriptos en una tribu, banda, pueblo o ranchería reconocida
por el Gobierno Federal o que tienen acciones en un pueblo o una Corporación de Nativos de Alaska regional?
£ Sí £ No Si contestó SÍ, nombre de la tribu:_______________ Nombre del pariente:___________________________
Parentesco: £ Padre/madre £ Abuelo/a £ Otro
5.¿Está esta persona recibiendo servicios (o los recibió en el pasado) de Servicios de Salud para Indígenas, Clínicas de
Salud Tribal o Clínicas Urbanas para Indígenas? £ Sí £ No
6.¿Sabe de una tribu que esté dispuesta a pagar la prima mensual de esta persona? (Esta persona no tiene que ser miembro
de la tribu) £ Sí £ No
Si conestó SÍ, nombre de la tribu: _______________________________
7.Ingresos tribales: Cierta parte del dinero que recibe esta persona puede no contar para determinar su elegibilidad para
el Plan de Salud de Oregón / Healthy Kids. Indique todos los ingresos (cantidad y frecuencia) declarados en el paso 2,
que incluyan dinero de las siguientes fuentes:
• Pagos por persona de una tribu que provengan de recursos naturales, derechos de uso, contratos de
arrendamiento o regalías.
• Pagos provenientes de recursos naturales, agricultura, ganadería, pesca, contratos de arrendamiento o
regalías de terrenos designados por el Departamento del Interior como tierras de las poblaciones indígenas
(incluidas las reservas y ex-reservas indias).
• Dinero de la venta de objetos con significado cultural.
Cantidad: $______________________________ ¿Cada cuánto tiempo?:__________________________________________
INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR:
1.Nombre legal (primer y segundo nombre, apellido y sufijo)
2.Fecha de nacimiento:
3.¿Está esta persona inscripta como miembro de una tribu, banda o pueblo reconocido por el Gobierno Federal o tiene
acciones en un pueblo o una Corporación de Nativos de Alaska regional? £ Sí £ No____Si dijo SÍ, nombre de la tribu:
4.¿Tiene esta persona padres, abuelos u otros parientes inscriptos en una tribu, banda, pueblo o ranchería reconocida
por el Gobierno Federal o que tienen acciones en un pueblo o una Corporación de Nativos de Alaska regional?
£ Sí £ No Si contestó SÍ, nombre de la tribu:_______________ Nombre del pariente:___________________________
Parentesco: £ Padre/madre £ Abuelo/a £ Otro
5.¿Está esta persona recibiendo servicios (o los recibió en el pasado) de Servicios de Salud para Indígenas, Clínicas de
Salud Tribal o Clínicas Urbanas para Indígenas? £ Sí £ No
6.¿Sabe de una tribu que esté dispuesta a pagar la prima mensual de esta persona? (Esta persona no tiene que ser miembro
de la tribu) £ Sí £ No
Si conestó SÍ, nombre de la tribu: _______________________________
7.Ingresos tribales: Cierta parte del dinero que recibe esta persona puede no contar para determinar su elegibilidad para
el Plan de Salud de Oregón / Healthy Kids. Indique todos los ingresos (cantidad y frecuencia) declarados en el paso 2,
que incluyan dinero de las siguientes fuentes:
• Pagos por persona de una tribu que provengan de recursos naturales, derechos de uso, contratos de
arrendamiento o regalías.
• Pagos provenientes de recursos naturales, agricultura, ganadería, pesca, contratos de arrendamiento o
regalías de terrenos designados por el Departamento del Interior como tierras de las poblaciones indígenas
(incluidas las reservas y ex-reservas indias).
• Dinero de la venta de objetos con significado cultural.
Cantidad: $______________________________ ¿Cada cuánto tiempo?:__________________________________________
Use el dorso de esta página para otros integrantes del grupo familiar 
¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-855-CoverOR (1-855-268-3767)/TTY 711. Lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. 11
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PASO 4 continuación
INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR:
1.Nombre legal (primer y segundo nombre, apellido y sufijo)
2.Fecha de nacimiento:
3.¿Está esta persona inscripta como miembro de una tribu, banda o pueblo reconocido por el Gobierno Federal o tiene
acciones en un pueblo o una Corporación de Nativos de Alaska regional? £ Sí £ No____Si dijo SÍ, nombre de la tribu:
4.¿Tiene esta persona padres, abuelos u otros parientes inscriptos en una tribu, banda, pueblo o ranchería reconocida
por el Gobierno Federal o que tienen acciones en un pueblo o una Corporación de Nativos de Alaska regional?
£ Sí £ No Si contestó SÍ, nombre de la tribu:_______________ Nombre del pariente:___________________________
Parentesco: £ Padre/madre £ Abuelo/a £ Otro
5.¿Está esta persona recibiendo servicios (o los recibió en el pasado) de Servicios de Salud para Indígenas, Clínicas de
Salud Tribal o Clínicas Urbanas para Indígenas? £ Sí £ No
6.¿Sabe de una tribu que esté dispuesta a pagar la prima mensual de esta persona? (Esta persona no tiene que ser miembro
de la tribu) £ Sí £ No
Si conestó SÍ, nombre de la tribu: _______________________________
7. Ingresos tribales: Cierta parte del dinero que recibe esta persona puede no contar para determinar su elegibilidad para
el Plan de Salud de Oregón / Healthy Kids. Indique todos los ingresos (cantidad y frecuencia) declarados en el paso 2,
que incluyan dinero de las siguientes fuentes:
• Pagos por persona de una tribu que provengan de recursos naturales, derechos de uso, contratos de
arrendamiento o regalías.
• Pagos provenientes de recursos naturales, agricultura, ganadería, pesca, contratos de arrendamiento o
regalías de terrenos designados por el Departamento del Interior como tierras de las poblaciones indígenas
(incluidas las reservas y ex-reservas indias).
• Dinero de la venta de objetos con significado cultural.
Cantidad: $______________________________ ¿Cada cuánto tiempo?:__________________________________________
INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR:
1.Nombre legal (primer y segundo nombre, apellido y sufijo)
2.Fecha de nacimiento:
3.¿Está esta persona inscripta como miembro de una tribu, banda o pueblo reconocido por el Gobierno Federal o tiene
acciones en un pueblo o una Corporación de Nativos de Alaska regional? £ Sí £ No____Si dijo SÍ, nombre de la tribu:
4.¿Tiene esta persona padres, abuelos u otros parientes inscriptos en una tribu, banda, pueblo o ranchería reconocida
por el Gobierno Federal o que tienen acciones en un pueblo o una Corporación de Nativos de Alaska regional?
£ Sí £ No Si contestó SÍ, nombre de la tribu:_______________ Nombre del pariente:___________________________
Parentesco: £ Padre/madre £ Abuelo/a £ Otro
5.¿Está esta persona recibiendo servicios (o los recibió en el pasado) de Servicios de Salud para Indígenas, Clínicas de
Salud Tribal o Clínicas Urbanas para Indígenas? £ Sí £ No
6.¿Sabe de una tribu que esté dispuesta a pagar la prima mensual de esta persona? (Esta persona no tiene que ser miembro
de la tribu) £ Sí £ No
Si conestó SÍ, nombre de la tribu: _______________________________
7. Ingresos tribales: Cierta parte del dinero que recibe esta persona puede no contar para determinar su elegibilidad para
el Plan de Salud de Oregón / Healthy Kids. Indique todos los ingresos (cantidad y frecuencia) declarados en el paso 2,
que incluyan dinero de las siguientes fuentes:
• Pagos por persona de una tribu que provengan de recursos naturales, derechos de uso, contratos de
arrendamiento o regalías.
• Pagos provenientes de recursos naturales, agricultura, ganadería, pesca, contratos de arrendamiento o
regalías de terrenos designados por el Departamento del Interior como tierras de las poblaciones indígenas
(incluidas las reservas y ex-reservas indias).
• Dinero de la venta de objetos con significado cultural.
Cantidad: $______________________________ ¿Cada cuánto tiempo?:__________________________________________
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paso 5
RENOVACIÓN DE LA COBERTURA EN LOS PRÓXIMOS AÑOS
Para determinar más fácilmente si puedo recibir ayuda para pagar la cobertura de salud en los próximos años, autorizo
a la Autoridad de Salud de Oregón (Oregon Health Authority u OHA) o a Cover Oregon a usar los datos sobre mis
ingresos, como la información de mis declaraciones de impuestos. La OHA o Cover Oregon me enviarán un aviso de
renovación, en el que podré hacer los cambios necesarios en mis datos. En cualquier momento puedo optar por no
hacer la renovación automática.
£ SÍ, renueven mi cobertura en forma automática.
Háganlo durante los próximos: £ 5 años
£ 4 años
£ 3 años
£ 2 años
£ 1 año
£ NO, no renueven mi cobertura en forma automática.
PUEDE ELEGIR UN REPRESENTANTE AUTORIZADO
Usted puede autorizar a un amigo de confianza, un familiar o un miembro de la comunidad a platicar sobre esta
solicitud con nosotros, ver su información y actuar en su nombre en temas relacionados con esta solicitud. Esta
persona recibe el nombre de "representante autorizado".
¿Desea usted nombrar un representante autorizado?
£ SÍ. Si contestó “Sí”, complete la información que sigue. £ NO. Si contestó “No”, pase a la sección siguiente en el Paso 5.
¿Desea usted que esta persona reciba un aviso? £ Sí £ No Si contestó “Sí”, dirección de correo electrónico: :_______________
Nombre de la persona autorizada:
Dirección:
Nº de teléfono:
N° Apt. Ciudad:
Estado: Código Postal:
Mediante su firma, usted autoriza a esta persona a firmar su solicitud, obtener información oficial sobre la solicitud y
tomar decisiones en su nombre sobre todo lo relacionado con Cover Oregon en el futuro.
Firma
Fecha (MM/DD/AAAA)
SÓLO PARA SOCIOS COMUNITARIOS O AGENTES CERTIFICADOS
Llene esta sección sólo si usted es un socio comunitario o agente certificado que está llenando esta solicitud para otra
persona.
Fecha de comienzo de la solicitud:
Nombre de la organización:
Nombre del socio comunitario o agente:
Nº del socio o agente:
Nº de identificación de la organización
(si corresponde):
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PASO 6
LEA Y FIRME ESTA SOLICITUD
• Firmo esta solicitud bajo pena de perjurio, lo que significa que, a mi leal saber y entender, he dado respuestas
verdaderas a todas las preguntas de este formulario. Sé que si doy información falsa o incorrecta podría estar sujeto
a penas según las leyes federales.
• Sé que debo informar a Cover Oregon o a la Autoridad de Salud de Oregón (OHA) si alguno de los datos que
escribí en esta solicitud cambia y es diferente. Para informar los cambios, puedo entrar en coveroregon.com o
llamar al 1-855-CoverOR (1-855-268-3767). Entiendo que un cambio en mi información podría afectar la elegibilidad
de los integrantes de mi familia.
• Sé que, según las leyes federales, está prohibido discriminar por raza, color, nacionalidad, sexo, edad, orientación
sexual, identidad de género o discapacidad. Puedo presentar una queja por discriminación en
www.hhs.gov/ocr/office/file.
• He leído la Guía de Solicitud y estoy de acuerdo con todas las secciones.
Necesitamos esta información para saber si usted es elegible para recibir ayuda para pagar la cobertura de salud, si
decide solicitarla. Verificaremos sus respuestas con la información que figura en nuestras bases de datos electrónicas y
en las bases de datos del Servicio de Rentas Internas (IRS), la Administración de Seguridad Social, el Departamento de
Seguridad Nacional y otras agencias de información sobre consumidores. Si la información no coincide, le pediremos
que nos envíe comprobantes.
SI ALGUIEN MENCIONADO EN LA SOLICITUD ES ELEGIBLE PARA OHP/HK
• Cedo o doy a la OHA, o a la persona que la OHA designe, mi derecho a solicitar y obtener un reembolso del dinero
que el Plan de Salud de Oregón/Healthy Kids (OHP/HK) haya pagado en mi nombre de otro seguro de salud, de
acuerdos legales o de otras personas, inclusive las que sean responsables ante mí por alguna lesión que me hayan
causado a mí o a cualquier familiar que esté recibiendo el OHP/HK.
• Me comprometo a notificar a la OHA, o a la persona que la OHA designe, y a mi Organización de Atención
Coordinada si presento una demanda contra cualquier persona que me haya causado lesiones a mí o a cualquier
otro familiar que esté recibiendo el OHP/HK, y a dar la información necesaria para obtener los reembolsos.
• Cuando una persona que recibía el OHP/HK muere, la OHA, o la persona que la OHA designe, podrá recuperar
del “patrimonio” (según se define en ORS 416.350) de esa persona la cantidad del OHP/HK que esa persona
recibió a partir de los 55 años. Esto incluye pagos mensuales realizados por la OHA, o la persona que la OHA haya
designado, a organizaciones de atención coordinada. Si la persona que recibía los beneficios se encontrara en una
institución (por ejemplo, un hogar de ancianos) durante los 6 meses anteriores a su muerte, el estado recuperará
el dinero relacionado con todos los servicios del OHP/HK brindados, independientemente de la edad a la que la
persona los recibió. La OHA, o la persona que la OHA designe, no demandará esta suma si a la persona que recibía
los beneficios la sobrevive un hijo natural o adoptado menor de 21 años de edad, ciego o que la Administración de
Seguridad Social considere como persona discapacitada en forma total y permanente. Si a la persona que recibía los
beneficios la sobrevive un cónyuge, la OHA, o la persona que la OHA designe, deberá esperar hasta la muerte del
cónyuge para presentar una demanda por el patrimonio del cónyuge.
• Si usted recibe beneficios de OHP/HK y de Medicare, después de su muerte, la OHA, o la persona que la OHA
designe, podrá recuperar de su patrimonio la suma que la OHA, o la persona que la OHA haya designado, pagó por
usted al gobierno federal para la cobertura de medicamentos recetados del plan Medicare Parte D. La legislatura
de Oregón ordenó que, a partir del 1 de enero de 2014, los reembolsos de los pagos de Medicare Parte D que se
hayan hecho en su nombre se recuperen de la misma manera que los pagos del OHP/HK.
• Doy a OHA el derecho a solicitar y obtener manutención médica de mi cónyuge, padre o madre.
¿Algún niño en esta solicitud tiene un padre o madre que vive fuera del hogar? £ Sí £ No
Si contesté “Sí”, sé que me pedirán que coopere con la agencia que cobra manutención médica de padres ausentes
sólo si soy elegible para el Plan de Salud de Oregón.
¿Piensa usted que este padre o madre podría lastimarlo a usted o a su hijo si intentamos averiguar sobre su
paternidad o sobre cobertura de salud? £ Sí £ No
Si pienso que el cooperar con el cobro de manutención médica podría causarme daño a mí o a mis hijos, puedo
decírselo a la OHA y tal vez no tenga que cooperar.
MI DERECHO DE APELACIÓN
Si no estoy de acuerdo con la decisión de Cover Oregon o de OHA sobre los servicios que puedo recibir, puedo
apelarla. Puedo llamar al Servicio de Atención al Cliente de Cover Oregon al 1-855-CoverOR (1-855-268-3767) para
obtener más información sobre la decisión y sobre la forma de apelar, o para dar otros datos que desee añadir a mi
solicitud.
Apelar una decisión significa presentar una solicitud de revisión de la decisión inicial. Si quiero apelar, debo hacerlo
dentro de los 90 días de la fecha del aviso de la decisión que recibiré (por correo normal o electrónico). El plazo para
solicitar la apelación no cambia aunque yo esté en contacto con el Servicio de Atención al Cliente. Tengo la opción de elegir
a alguien para que me represente en el proceso de apelación.
¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-855-CoverOR (1-855-268-3767)/TTY 711. Lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. 14
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PASO 6 continuación
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL (NSS)
Toda persona que solicite beneficios médicos debe dar un NSS, de acuerdo con las siguientes leyes federales: 42 USC
1320b-7(a), 7 USC 2011-2036, 42 CFR 435.910, 42 CFR 435.920 y 42 CFR 457.340(b).
Al poner su NSS en la solicitud, usted autoriza a la OHA y a Cover Oregon a usarlo y darlo a conocer a otros por las
siguientes razones:
• Para ayudarnos a decidir si usted es elegible para recibir beneficios. Usaremos los SSN que nos dé para verificar los
ingresos y bienes que usted declaró en esta solicitud. Compararemos esa información con otros registros estatales y
federales, como el Servicio Federal de Rentas Internas, el Departamento Estatal de Rentas, Medicaid, manutención de
hijos, Seguridad Social y beneficios de desempleo.
• Para escribir informes sobre el Plan de Salud de Oregón o Cover Oregon.
• Para administrar el programa que usted solicita o del cual recibe beneficios, si es necesario.
• Para mejorar los programas, por medio de revisiones de calidad y otras actividades.
• Para asegurarnos que le dimos la cantidad correcta de beneficios, y recuperar el dinero si le pagamos beneficios de más.
CÓMO ELEGIR UN PLAN
Algunas personas pueden ser elegibles para un seguro de salud privado, y otras para el Plan de Salud de Oregón
(OHP) o el programa Healthy Kids (HK).
• Si usted o sus familiares son elegibles para el OHP o el HK, deberá elegir un plan de salud del OHP (una
Organización de Atención Coordinada o CCO y un plan dental).
• Si usted o sus familiares son elegibles para inscribirse en un seguro de salud privado a través de Cover Oregon,
tendrá que elegir un plan de salud para cada persona.
Al llenar el formulario “Cómo elegir un plan” (Anexo A), usted nos permite conectarlo con los planes y servicios que más
le convengan. Díganos lo que es importante en un plan de seguro privado o seleccione un plan de salud del OHP. No tiene
que elegir el plan de salud del OHP ahora mismo, pero si no lo hace y es elegible para el OHP o el HK, elegiremos un plan
para usted de acuerdo con el lugar donde usted vive.
FIRME ESTA SOLICITUD
La persona que completó el Paso 1 debe firmar esta solicitud. Si eligió un representante autorizado en el Paso
5, esa persona puede firmar por usted. Si usted es el representante autorizado, puede firmar aquí si el solicitante
llenó la sección sobre “representantes autorizados” en el Paso 5.
Firma
Fecha (MM/DD/AAAA)
PRESENTE LA SOLICITUD
Puede enviar la solicitud completa y firmada por correo o por fax.
Dirección de correo:
Cover Oregon
P.O. Box 14520
Salem, OR 97309-5044
FAX:
503-373-7493
No se olvide de:
✔✔ Informarnos sobre todas las personas, familiares o no, que viven en su casa, aunque no necesiten seguro. (La lista
de personas a incluir se encuentra en la página 2).
✔✔ Pedir a su empleador los detalles de todo seguro relacionado con el empleo.
✔✔ Firmar esta solicitud.
¡FELICITACIONES! YA TERMINÓ. ¿QUÉ PASA AHORA?
Le avisaremos pronto los programas que usted y su familia tienen derecho a recibir. Luego le enviaremos las
instrucciones para inscribirse y recibir cobertura de salud. Si no recibe nuestra respuesta dentro de 45 días, llame al
1-855-CoverOR (1-855-268-3767). El haber llenado esta solicitud no lo obliga a comprar seguro de salud.
¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-855-CoverOR (1-855-268-3767)/TTY 711. Lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. 15
SP CO-C-00019/OHA 7210 (8/13)
ANEXO A
CÓMO ELEGIR UN PLAN
Si usted o los integrantes de su familia son elegibles para recibir cobertura de salud de Cover Oregon, deberá elegir
un plan de salud para cada persona. Algunas personas pueden ser elegibles para un seguro de salud privado, y otras
para el Plan de Salud de Oregón (OHP) o el programa Healthy Kids (HK).
Una vez procesada su solicitud, si usted es elegible para recibir seguro de salud privado a través de Cover Oregon, le
enviaremos información sobre la forma de elegir un plan. Para ayudarnos a encontrar el plan más conveniente para usted
y su familia, conteste las siguientes preguntas:
1.¿Cómo preferiría pagar los costos de la atención de la salud? (elija uno)
a. £ Primas mensuales más bajas y costo más alto por cada visita al médico.
b. £ Primas mensuales más altas y costo más bajo por cada visita al médico.
2.¿Prefiere alguna compañía de seguros de salud en especial? Si dijo sí, dé el nombre de la compañía de seguros:_____________
3.¿Desea que su plan médico cubra a su actual proveedor de atención médica?
Si dijo sí, escriba el nombre y apellido de su médico y la dirección de su consultorio, si lo sabe.
Nombre:__________________________Dirección:______________________________________________________________
4.¿Desea cobertura para alguno de los siguientes servicios? Si dijo sí, elija todos los que correspondan.
a. £ Quiropraxia b. £ Acupuntura c. £ Medicina naturista d. £ Ninguno de ellos
5.¿Consume usted tabaco (un promedio de 4 o más veces por semana en los últimos 6 meses)? £ Sí £ No
Sus respuestas a estas preguntas nos permitirán preparar una lista de los planes que usted puede elegir. Se la
enviaremos luego de procesar su solicitud.
Si piensa que usted o alguno de los integrantes de su familia podría ser elegible para el OHP o el HK, puede elegir un
plan de salud del OHP (una Organización de Atención Coordinada o CCO y un plan dental) ahora mismo. Para ver la
lista de los planes de salud del OHP en el área donde usted vive e informarse sobre los mismos, vaya a
www.oregon.gov/oha/healthplan/. No tiene que elegir el plan de salud del OHP ahora mismo, pero si no lo hace y
es elegible para el OHP o el HK, elegiremos un plan para usted de acuerdo con el lugar donde usted vive. También
puede preguntarle a su proveedor qué planes acepta.
Dé su primera y segunda opción de planes. Si no están disponibles, podemos llamarlo para que elija otro plan del OHP.
CCO – 1º opción:
CCO – 2º opción:
Plan dental – 1º opción:
Plan dental – 2º opción:
Indígenas americanos y nativos de Alaska que DESEAN inscribirse en un plan de salud del OHP
Los indígenas americanos, nativos de Alaska y las personas que tienen acceso a atención médica de los Servicios de Salud
para Indígenas pueden inscribirse en un plan de salud del OHP (si está disponible) si son elegibles. Si lo hacen, seguirán
teniendo acceso a los Servicios de Salud para Indígenas, las Clínicas Tribales de Salud y las Clínicas Indígenas Urbanas.
• Si usted o su familia son indígenas americanos o nativos de Alaska y deciden inscribirse en un plan de salud del
OHP, llene los casilleros anteriores con las opciones de planes que elija.
Indígenas americanos y nativos de Alaska que NO DESEAN inscribirse en un plan de salud del OHP
Los indígenas americanos y nativos de Alaska elegibles para el OHP o el HK pero que deciden no inscribirse en
un plan de salud del OHP estarán cubiertos con una tarjeta abierta que les permitirá recibir atención médica de los
Servicios de Salud para Indígenas, las Clínicas Tribales de Salud, las Clínicas Indígenas Urbanas y otros proveedores,
según el área en que viven.
• Dé la lista de todos los integrantes de su familia que son indígenas americanos o nativos de Alaska Y que
deciden NO inscribirse en un plan de salud del OHP. Indique el(los) tipo(s) de cobertura que NO desean recibir.
NOMBRE DEL MIEMBRO DEL GRUPO FAMILIAR
FECHA DE
NACIMIENTO
PLAN DE SALUD DEL OHP QUE
NO DESEA
Nombre legal (primero y segundo nombre, apellido:
£ Plan médico £ Plan dental
Nombre legal (primero y segundo nombre, apellido:
£ Plan médico £ Plan dental
Nombre legal (primero y segundo nombre, apellido:
£ Plan médico £ Plan dental
Vea la Guía de Solicitud para más información sobre la forma de elegir un plan.
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ANEXO B
otros miembros del grupo familiar
Si tiene más de tres personas en su grupo familiar, haga una copia (de ambos lados) de este formulario para cada
persona adicional. Vea la página 2 para más información sobre las personas que debe incluir.
1.Nombre legal completo (primer y segundo nombre,
apellido y sufijo)
4.Fecha de nacimiento (MM/
DD/AAAA)
2.Apellido de soltera u otro
apellido
3.Parentesco con usted
5.Sexo:
6.¿Está embarazada? £ Sí £ No
7.¿Vive en
£ Hombre
Si respondió que sí, ¿de cuántos bebés?______
Oregón?
£ Mujer
Fecha de parto (si la sabe):
£ Sí £ No
8.¿Vive esta persona en la misma dirección que usted? £ Sí £ No
a.Si dijo no, ¿por qué? _£ Escuela £ Servicio militar £ Empleo £ Encarcelamiento £ Otra institución
£ Ausencia temporal £ Atención médica breve £ Atención médica prolongada £ Institución de salud mental £
Cuidado de crianza £ Residencia separada £ Centro de rehabilitación para drogas/alcohol £ No tiene domicilio
b.Si dijo no, dé el domicilio:________________________________________________________________________________
9.Si es hispano / latino — marque todo lo que corresponda (OPCIONAL)
£ Mexicano £ Mexicano Americano £ Chicano/a £ Puertorriqueño £ Cubano £ Otro
10.Raza — marque todo lo que corresponda (OPCIONAL): £ Indígena americano o nativo de Alaska £ Otras islas del Pacífico
£ Indígena asiático
£ Filipino
£ Coreano
£ Samoano
£ Negro o afroamericano
£ Guameño o Chamorro
£ Nativo de Hawai
£ Vietnamita
£ Chino
£ Japonés
£ Otro origen asiático £ Blanco
11.Número de seguro social (OBLIGATORIO si esta persona lo tiene y solicita cobertura de salud*)
O
£ No tiene NSS £ Ha solicitado un NSS
—— —— —— - —— —— - —— —— —— ——
* Todas las personas que soliciten cobertura de salud y tengan NSS deben darlo. El NSS es opcional para quienes no solicitan cobertura, pero el
proceso de solicitud es más rápido cuando tenemos el NSS. Los NSS se usan en la verificación de ingresos y otros datos para saber quién tiene
derecho a recibir ayuda financiera para pagar una parte de la cobertura. Si hay alguien que no tiene NSS, vaya a www.ssa.gov.
12.¿Solicita esta persona cobertura de salud? (Esta persona puede solicitar cobertura de salud aunque ya la tenga.
Puede ser elegible para una cobertura mejor o más económica).
£ SÍ. Si respondió sí, complete los puntos 13-22. £ NO. Si respondió no, pase a punto 22.
13.¿Es esta persona ciudadano de los Estados Unidos? £ Sí £ No
14.Si no es ciudadano de los EEUU, pero tiene documentación, dé la siguiente información:
a. Tipo de documento de inmigración:______________________________ b.N° de identificación:_________________
c.Estado ________________________________________________________ Fecha en que adquirió ese estado: ______
e. ¿Vive ininterrumpidamente en los EEUU desde 1996? £ Sí £ No
f. ¿Es esta persona, su cónyuge o padre veterano o miembro en servicio activo de las fuerzas armadas de los EEUU? £ Sí £ No
15.¿Es esta persona el cuidador principal de al menos un menor de 19 años que vive con él o ella y es su pariente, pero
no un hijo propio? £ Sí £ No Si respondió que sí, dé el nombre y apellido del niño: _______________________
Contestar sí a los puntos 16-21 no impedirá que esta persona reciba cobertura de salud o ayuda económica.
16.¿Tiene esta persona una discapacidad que 17.¿Es esta persona legamente 18.¿Necesita esta persona ayuda con las
durará más de 12 meses? £ Sí £ No
ciego? £ Sí £ No
actividades diarias, como caminar,
comer y recordar cosas? £ Sí £ No
19. ¿Es esta persona elegible o está recibi- 20.¿Es esta persona estudi- 21.En los últimos 90 días, ¿acumuló alguna factura
endo el Ingreso Complementario de
ante de la preparatoria
médica impaga en Oregón O recibió servicios
Seguro Social (SSI)? £ Sí £ No
de tiempo completo?
médicos gratuitos en Oregón? £ Sí £ No
£ Sí £ No
¿Declarará esta persona impuestos federales a las ganancias para 2014? (Puede solicitar cobertura de salud aunque responda que no)
£ SÍ. Si respondió que sí, pase a 22a-c.
£ NO. Si respondió que no, pase a 22c.
a. ¿Cómo piensa esta persona declarar impuestos? (Marque uno)
£ Soltero £ Casado en declaración conjunta, nombre del cónyuge:_________ £ Casado en declaraciones separadas.
b.¿Piensa él o ella declarar personas a su cargo para los impuestos de 2014? £ Sí £ No
Si respondió que sí, nombre y apellido de las personas a su cargo:_________________________________________
c. ¿Alguna persona lo/la declarará a su cargo en los impuestos de 2014? £ Sí £ No
Si respondió que sí, nombre y apellido de la persona que lo/la declarará a su cargo:___________________________
¿Qué relación tiene él o ella con esta persona?_____________________________
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OTROS MIEMBROS DEL GRUPO FAMILIAR, continuación
EMPLEO e INGRESOS ACTUALES
£EMPLEADO – Si tiene trabajo, dé información sobre los ingresos que percibe en su(s) trabajo(s). Llene los puntos 23 al 30.
£SIN EMPLEO – Llene el punto 23 y luego pase al 28.
£TRABAJO INDEPENDIENTE – Llene el punto 23 y luego pase al 26.
23.Indique el mes actual (refiérase a este mes cuando ponga sus ingresos en “este mes” en la siguiente tabla):____________
EMPLEO(S) ACTUAL(ES): Escriba el nombre del (de los) empleador(es) y cuánto gana en sueldos/propinas (antes de
pagar impuestos). Si tiene más de dos trabajos adjunte una hoja de papel.
Este mes
Enero 2014
Total de ingresos para 2014
24.Nombre del empleador:
$
$
$
25.Nombre del empleador:
$
$
$
SI TIENE UN TRABAJO INDEPENDIENTE: Si tiene un negocio propio o brinda servicios a otros negocios como
contratista, por lo general el IRS lo considera un trabajador independiente.
26.Nombre del negocio:
Este mes
27.Ingresos brutos (sin descontar costos y deducciones)
que recibirá de su trabajo independiente
$
Enero 2014
$
Total de ingresos para 2014
$
28.OTROS INGRESOS: Marque todo lo que corresponda e indique cuánto dinero recibirá en cada caso.
Nota: No tiene que incluir los pagos de manutención de hijos ni de veteranos.
Enero
2014
Este mes
Ingresos
para 2014
Enero
2014
Este mes
Ingresos
para 2014
£Seguridad Social / SSDI $
$
$
£Neto de agrícola/pesca $
$
$
£Desempleo
$
$
$
$
$
£Jubilación/pensión
$
$
$
£Premios/indemni$
zaciones/juegos de azar
£Educativos
$
$
$
£Ganancias de capital $
$
$
£Manutención de cónyuge $
$
$
$
$
$
£Tribales
$
$
$
£Neto alquiler/regalías $
$
$
£Otros ingresos disponibles $
$
$
£Inversiones
29.CAMBIOS QUE ESPERA EN SUS INGRESOS:
Si espera que sus ingresos mensuales disminuyan en el futuro, explique el motivo (por ejemplo, “Perdí mi empleo”
o “Mis horas de trabajo disminuyeron”):____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
30.AJUSTES: Algunos gastos se pueden deducir al hacer la declaración de impuestos federales a las ganancias. Si
nos da información sobre estos gastos, el costo de su seguro de salud puede disminuir. Marque todos los que
corresponda y díganos cuánto paga por cada uno. Nota: no debe incluir costos que ya dedujo de los ingresos por
trabajo independiente.
Enero
2014
Este mes
Ingresos
para 2014
Enero
2014
Este mes
Ingresos
para 2014
£Manutención pagada $
$
$
£Matrícula/cuotas
$
$
$
£Interés de préstamos $
educativos
£Gastos de educador $
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
£Contribuciones a IRA $
$
$
£Deducciones por
trabajo independiente
£Otros ajustes
impositivos
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ANEXO C
COBERTURA POR EMPLEADORES
Si contestó “SÍ” al punto 11 de la página 9 (Acceso a cobertura de salud a través del empleador), haga llenar esta
página por su empleador y envíela junto con su solicitud. Usted debe llenar la sección “Datos del empleado” y su
empleador la sección “Datos del empleador”. Usted también puede llenar esta sección si su empleador no está
disponible.
Haga una copia de este formulario para cada integrante de su familia que tenga un empleador que ofrezca cobertura
de salud. Además, si alguno de sus familiares tiene más de un empleador que ofrece cobertura de salud, entregue
uno de estos formularios a cada empleador.
DATOS DEL EMPLEADO
Dé la siguiente información sobre el empleado que tiene acceso a cobertura.
1.Nombre legal (primer y segundo nombre, apellido y sufijo):
2.N° de Seguridad Social 3.Fecha de nac.
DATOS DEL EMPLEADOR
El empleado antes mencionado está solicitando cobertura de salud a través de Cover Oregon y necesita ayuda
para contestar algunas preguntas sobre su empresa y sobre la cobertura de salud que usted ofrece al empleado.
Por favor llene los puntos 4 al 15 a continuación.
4.Nombre del empleador
5.¿Quién puede darnos información sobre la cober- 6.N° de teléfono
tura de salud de sus empleados?
7.Domicilio del empleador
8.Ciudad
9.Estado 10.C. Postal
11.¿Es el empleado elegible para la cobertura que ofrece su empresa ahora o en los próximos 3 meses?
£ SÍ. Si contestó “Sí”, llene el punto 11a-c, y luego continúe con el punto 12.
a.Fecha en que el empleado es elegible para la cobertura (MM/DD/AAAA):_________________________________
b.Si el empleado está en un período a prueba o de espera, ¿cuándo puede inscribirse para la cobertura?_____________
c.Dé los nombres de otras personas elegibles para recibir cobertura a través de este empleado.
Nombre(s):__________________________________________________________________________________________
£ No (Deténgase aquí y devuelva el formulario al empleado)
INFORMACIÓN SOBRE EL PLAN DE SALUD QUE OFRECE SU EMPRESA
12.¿Ofrece su empresa un plan de salud que cubre al cónyuge o dependientes del empleado?
£ SÍ. ¿A quién cubre?: £ Cónyuge £ Dependientes___________________________________£ NO (Pase al punto 13)
13.¿Ofrece su empresa un plan de salud que cumple con el estándar de valor mínimo*?
£ SÍ (Pase al punto 14)
£ NO (Deténgase aquí y devuelva el formulario al empleado)
14.En el caso del plan más barato que cumple con el estándar de valor mínimo* y que se ofrece solamente al
empleado (no incluir planes familiares): Si el empleador tiene programas de bienestar, indique la prima que el
empleado pagaría si recibiera el descuento máximo por programas para dejar de fumar y no recibiera ningún
otro descuento por los programas de bienestar.
a. ¿Qué cantidad de la prima tiene que pagar el empleado para la opción de este plan que cubre
solamente al empleado? $______________________________
b.¿Cada cuánto tiempo se paga la prima? £ Semanal £ Cada 2 semanas £ Mensual £ Cada 2 meses £ Anual
Si el año de vigencia del plan está por terminar y usted sabe que los planes de salud que ofrece su empresa
cambiarán, pase al punto 15. Si no lo sabe, deténgase aquí y devuelva el formulario al empleado.
15.¿Qué cambios hará su empresa en los planes que se ofrecerán el próximo año?
£ No ofreceremos cobertura de salud.
£ Comenzaremos a ofrecer cobertura de salud a los empleados, o cambiaremos la prima del plan más barato
disponible sólo a los empleados que cumplan con el estándar de valor mínimo * (la prima debe reflejar el
descuento por los programas de bienestar)
a. ¿Qué cantidad de la prima tiene que pagar el empleado para la opción de este plan que cubre solamente al
empleado? $________________________________________________________________________________
b.¿Cada cuánto tiempo se deberá pagar la prima? £ Semanal £ Cada 2 semanas £ Mensual £ Cada 2 meses £ Anual
c. Fecha del cambio (MM/DD/AAAA):__________________________________________
* Un plan de salud ofrecido por el empleador cumple con el “estándar de valor mínimo” cuando paga el 60% o más de la parte
total de costos permitidos que le corresponde pagar al plan (artículo 36B(c)(2)(C)(ii) del Código de Rentas Internas de 1986).
¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-855-CoverOR (1-855-268-3767)/TTY 711. Lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. 19
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