1 issn: xxxxx - Sociedad Española de Patología Dual

1
ISSN: XXXXX
2
Revista de Patología Dual 2014; 1(2): 3,9.
www.patologiadual.es/profesional_revista.html
Artículo especial
3
Uso de sustancias psicoactivas en la era de
Internet
Psychoactive substance use in the Internet era
Helen Dolengevich Segal(a), Beatriz Rodríguez Salgado(b), Jorge
Gómez-Arnau Ramírez(a), María Frenzi Rabito Alcón(a), Javier
Correas Lauffer(a)
Hospital Universitario del Henares, Coslada (Madrid)
a
Hospital Ramón y Cajal, Centro de Salud Mental de San Blas (Madrid).
b
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
RESUMEN
Historia del artículo:
Aceptado el __ de ____ de 201_
El uso y la adquisición de sustancias psicoactivas a través de internet es un fenómeno que
evoluciona a velocidad vertiginosa. Por tanto, el análisis del estado de la cuestión desde un
punto de vista científico, se hace necesario.
ABSTRACT
The use and acquisition of psychactive substances via the Internet is a phenomenon that
evolves at breakneck speed. Therefore, the analysis of the state of play from a scientific point
of view becomes necessary.
Definiciones. El estado de la cuestión
Psiconautas y psiconautas duales
Los psiconautas, definición acuñada por Ernst
Jünger en 19521, son “los navegantes de la conciencia
o del alma”. Así, la psiconáutica es la disciplina que
estudia a los viajeros de la consciencia que emplean
como vehículo de exploración una sustancia de
efecto psicoactivo.
El origen del concepto de los psiconautas es
difícil de precisar. Entre los antecedentes históricos
podemos destacar a la Beat Generation, que en
la década de los años 50 alumbró un movimiento
contracultural hacia los valores predominantes
de la sociedad americana y popularizó el interés
por la filosofía oriental, la meditación y el uso de
enteógenos con fines trascendentales. De hecho,
algunos de sus integrantes más destacados dedicaron
parte de su producción intelectual a la reflexión
sobre sustancias naturales embriagantes, como la
ayahuasca o el peyote2,3. Un marcado componente
Correspondencia:
[email protected]
subcultural es apreciable también en el movimiento
Acid House, ya en la década de los 80, precursor de
las fiestas rave, y con valores cercanos al hedonismo
y la libertad para la experimentación, dentro de un
contexto de música electrónica y drogas sintéticas,
preferentemente MDMA4. Ha habido dos tipos de
aproximaciones científicas a este tipo de fiestas: una
sociológica, centrada en el movimiento cultural; y
otra más relacionada con la salud pública que incide
en el consumo de drogas5. Por su parte, la conocida
como Cultura de Club ha fomentado también la
comunión grupal con el baile asociado a un uso más
recreativo de tóxicos.
Todos estos movimientos, entre otros, forman
parte de la popularización de las sustancias
psicoactivas en el mundo occidental de nuestros días,
tanto con pretensiones espirituales, de sanación o de
autoconocimiento, como con objetivos más lúdicos.
Con la aparición de Internet, los fines con los que se
consumen las sustancias se han ido desdibujando,
de forma que son los psiconautas los que suelen
iniciarse en la toma de las nuevas sustancias, aún no
reguladas, pero asequibles a través de la red6. Dada
la relevancia de Internet en el panorama actual de
obtención y consumo de nuevas y viejas sustancias
H. Dolengevich, B. Rodríguez, J. Gómez-Arnau, MªFrenzi Rabito, J. Correas. Uso de sustancias psicoactivas en la era de Internet
4
en nuevos contextos, el término psiconauta adopta
un matiz novedoso que alude, no sólo a la exploración
de la conciencia, sino también a la navegación por
la red a la búsqueda de sustancias psicoactivas.
Epidemiológicamente, los psiconautas suelen ser
varones, entre la tercera y cuarta década de la vida,
con un nivel educativo alto y una marcada inclinación
al policonsumo7. En los últimos años también se
añaden adolescentes tardíos, adultos jóvenes y
mujeres, todos ellos con escasa experiencia7.
que se destinan específicamente a imitar los efectos
de las drogas controladas14. A través de Internet
se puede acceder a diversos tipos de sustancias:
herbales, químicas, sintéticas y semisintéticas,
farmacéuticas (intermediarios químicos utilizados
para la preparación de otras sustancias) o
combinaciones. Los efectos también pueden ser
variados: estimulantes, sedantes, empatógenos,
entactógenos, alucinógenos, analgésicos… (Véase
tabla 1).
De este modo, y en consonancia con la definición
de Patología Dual8, podríamos denominar
psiconautas duales a aquellas personas que padecen
alguna enfermedad mental de base y buscan aliviar
sus síntomas mediante el uso de diversas sustancias
psicoactivas, en la línea de la automedicación, o
también a aquellos que, tras el uso de sustancias
nuevas, desarrollan algún trastorno mental.
Si bien la mayor parte de estas sustancias no
tienen un importante riesgo adictivo, sí cuentan con
un notable potencial de abuso, del que derivan los
peligros para la salud.
Enteógenos, drogas de diseño y drogas emergentes.
Nuevas sustancias psicotropas.
La palabra enteógeno es un neologismo acuñado
por Ruck, Wasson y Ott, que designa drogas
que provocan éxtasis y que han sido utilizadas
tradicionalmente como embriagantes chamánicos
o religiosos9. Etimológicamente, el término apunta
hacia el nacimiento de la divinidad interior, lo que es
ilustrativo del contexto en el que se ingieren y con
qué intención: el crecimiento personal y espiritual.
Los enteógenos suelen ser sustancias vegetales, si
bien quedan incluidos en la noción los principios
activos de las plantas y sus congéneres artificiales,
siempre que el uso al que sean destinados esté en
relación con algún ejercicio de trascendencia10.
Por otro lado, las drogas de síntesis son aquellas
que se elaboran en laboratorios a partir de sustancias
que no se encuentran en la naturaleza de manera
espontánea. También son conocidas como drogas
de diseño, término utilizado por primera vez por
Henderson para referirse a aquellas sintetizadas en
laboratorios clandestinos que imitaban los efectos
de otras drogas ilegales y podían así burlar la ley11.
Las nuevas sustancias psicotrópicas (new
psychoactive substances) son aquellas que no figuran
en los convenios de control de los estupefacientes
de 1961 y 1971 de las Naciones Unidas y pueden
suponer una amenaza para la salud pública12. Estas
sustancias son novedosas en cuanto a su aparición
en el escenario del consumo actual de tóxicos en
Occidente, pero no necesariamente nuevas en su
existencia. El concepto emergente se refiere tanto a
las sustancias de nueva síntesis como a la novedad
en los contextos de uso y las formas de distribución13.
Los euforizantes legales (legal highs), entre los que
se encuentran productos químicos de investigación
(research chemicals), son sustancias psicotrópicas
no reguladas o productos que afirman contenerlas y
Situación médico-legal.
En cuanto a la situación médico-legal hay
que destacar que gran parte de estas drogas se
encuentran en una situación alegal, al no estar
incluidas en los convenios de sustancias psicoactivas
o estupefacientes internacionales. Parte del
problema reside en la rápida conversión de estos
tóxicos en el mercado, reconocidos como no aptos
para el consumo humano, que hace muy difícil una
legislación apropiada. Por ejemplo, tras la prohibición
de la mefedrona, comenzó a comercializarse una
alternativa lícita, la nafirona o NRG-1, que actúa
inhibiendo la recaptación de monoaminas y, por
tanto, con efecto estimulante15; de forma análoga,
la metoxetamina, ha venido a cubrir el espacio legal
dejado por la ketamina16.
En la Unión Europea, el Observatorio Europeo
de las Drogas y las Toxicomanías (EMCDDA) creó el
llamado Sistema de Alerta Temprana, que consiste
en un mecanismo fluido para el intercambio de
información entre los países miembros a fin de
detectar nuevas sustancias psicoactivas que puedan
representar un peligro para la salud pública y que no
estén señaladas en los listados de estupefacientes.
Ofrece la posibilidad de realizar estimaciones de
riesgo sobre las que sustentar decisiones políticas
para el control de estos productos17. En el año 2009,
el EMCDDA aconsejó la prohibición de piperazinas
y cannabinoides sintéticos y en 2010 el Consejo
de Europa decretó medidas de control sobre la
mefedrona, debido a sus propiedades estimulantes,
los presumibles riesgos para la salud de su consumo,
su capacidad para generar dependencia y la ausencia
de usos terapéuticos reconocibles17. España se
unió a esta norma un año después18. A través
de este instrumento, se han llegado a notificar
formalmente 236 sustancias psicotrópicas desde el
año 2005 hasta el 201214.A su vez, la Oficina sobre
Delitos y Drogas de la Naciones Unidas (UNODC)
realizó en 2013 una encuesta en 80 países de
todo el mundo, buscando la detección en éstos de
nuevas sustancias psicoactivas12. La gran mayoría
respondió afirmativamente y, en concreto, la Unión
H. Dolengevich, B. Rodríguez, J. Gómez-Arnau, MªFrenzi Rabito, J. Correas. Uso de sustancias psicoactivas en la era de Internet
Tabla 1. NUEVAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS (drogas emergentes) SEGÚN LA OFICINA SOBRE DROGAS Y DELITOS DE LAS
NACIONES UNIDAS*.
5
Europea destacaba en cuanto a su capacidad de
identificación. Tras realizar una encuesta sobre el uso
de sustancias legales que imitan los efectos de drogas
ilícitas en una muestra de más de doce mil personas
entrevistadas a lo largo de la Unión Europea, la
UNODC destaca que el mayor porcentaje de usuarios
está en Reino Unido con un 22%, seguido de Polonia,
Francia y Alemania. España cuenta con un 8%. De las
sustancias detectadas, los cannabinoides sintéticos
eran los más numerosos12.
En nuestro país, un informe de la Comisión Clínica
sobre Drogas Emergentes del Plan Nacional sobre
Drogas señala varios factores implicados en el auge
de este tipo de sustancias: 1) existen precursores y
productos químicos no sometidos a regulación; 2)
las propias sustancias psicoactivas también escapan
al control internacional; 3) la disponibilidad de
las drogas ilícitas a las que sustituye decrece; 4)
cubren las expectativas de los usuarios, es decir,
tienen mercado; y 5) son de fácil acceso a través de
Internet19.
La Oficina sobre Delitos y Drogas de la Naciones
Unidas elaboró una lista de nuevas sustancias12, que
nos ha servido como guía para la tabla en la que
resumimos algunos aspectos de relevancia de cada
una de ellas (véase tabla 1).
La influencia de Internet.
Desde hace más de 10 años, se viene alertando
por parte de la comunidad científica de la presencia
H. Dolengevich, B. Rodríguez, J. Gómez-Arnau, MªFrenzi Rabito, J. Correas. Uso de sustancias psicoactivas en la era de Internet
6
de páginas web en las que, desde la comodidad del
domicilio y el relativo anonimato que ofrece Internet,
se pueden adquirir sustancias farmacológicamente
activas, incluyendo fármacos que de otra manera
requerirían receta, suplementos dietéticos o
productos de herbolario20. Probablemente, era sólo
una cuestión de tiempo que el mercado de sustancias
psicoactivas de abuso incorporase esta vía de
distribución alternativa. Así, en el año 2011, limitando
su búsqueda al Reino Unido, Schmidt y colaboradores
encontraban 39 sitios web diferentes que ofrecían
un total de 1308 productos psicoactivos de todo tipo,
en cuyos envases no se detallaba la composición del
producto o bien no coincidía lo descrito con lo real.
Además, en un porcentaje elevado no se informaba
al consumidor de posibles efectos adversos,
contraindicaciones o interacciones relevantes21. Por
un lado, los vendedores aprovecharon sin duda el
vacío legal en el que se encontraban en la mayoría
de países diversas sustancias de origen vegetal22. Por
otro, utilizaron Internet para erigirse en plataformas
de distribución de los llamados legal highs y research
chemicals, disfrazando con frecuencia las páginas
web con un aspecto aséptico y pretendidamente
científico a fin de aumentar la confianza de
los compradores. Aunque la mayoría de estas
sustancias se ofrecen como alternativas legales, se
ha demostrado que muchas de estas páginas siguen
ofreciendo sustancias que han sido progresivamente
fiscalizadas23. El fraude también se extiende a la
propia composición de las sustancias ofrecidas,
que con frecuencia se hallan adulteradas o no se
corresponden con lo publicitado, con la consiguiente
desprotección para los consumidores24. En cualquier
caso, el comercio por Internet ha permitido la rápida
expansión de numerosas drogas de síntesis cuyo
tráfico en la calle era hasta ese momento inexistente
o puramente anecdótico25.
Paralelamente al auge de estos portales con
afán de lucro, Internet ha sido sede de un fructífero
intercambio de conocimiento entre consumidores,
en consonancia con el verdadero espíritu
psiconáutico. Aunque en un principio estas páginas
fueron denostadas por la comunidad científica,
acusándolas de desinformadoras (con consejos
para la combinación sinérgica de sustancias, recetas
para la síntesis casera de psicoactivos, etc.)26,
posteriormente se ha ido reconociendo que los
numerosos foros, blogs o portales de Internet en
general en los que los usuarios desinteresadamente
relatan sus experiencias o intercambian información
y opiniones sobre sustancias, pueden contribuir a
lograr un consumo más responsable27. Las redes
sociales28 o los servicios de mensajería instantánea29
también se están usando como canales de difusión
de conocimiento entre consumidores.
En línea con la filosofía de la “reducción de daños”,
han ido surgiendo así mismo portales de Internet
que, evitando la censura al consumidor, pero desde
una perspectiva más sanitaria, ofrecen información
fidedigna y exhaustiva sobre drogas a fin de facilitar
un consumo responsable, actuando así como punto
de encuentro interactivo entre consumidores y
expertos. Así, funciona en el Reino Unido desde
el año 2003 la iniciativa FRANK, que permite a
los consumidores exponer sus dudas de manera
confidencial. En España, la ONG Asociación Bienestar
y Desarrollo creó en 1997 el proyecto Energy Control,
que además de presencia a pie de calle, mantiene una
página web actualizada, con noticias, información
detallada sobre nuevas sustancias y un foro para la
participación de los usuarios. En Estados Unidos, el
Instituto Nacional para el Abuso de Drogas creó NIDA
for teens, una página web dirigida a los jóvenes con
información sobre todo tipo de drogas, incluyendo
las emergentes.
Además, ante la alerta generada, desde la
comunidad científica se han lanzado diferentes
programas encaminados a la detección tanto de
portales de venta de estas sustancias, como de
páginas, blogs o vídeos relacionados con el consumo,
con el fin último de reconocer y detectar patrones
de consumo. El Psychonaut Web Mapping Project se
inició en el año 2002 con 8 centros de investigación
diferentes en 7 países de la Unión Europea para
la detección y clasificación de nuevas sustancias
psicoactivas, prestando especial atención al lenguaje
coloquial utilizado por los consumidores en diferentes
idiomas30. Por otra parte, el proyecto ReDNeT,
también multicéntrico e internacional, se plantea
como principal objetivo la explotación de las nuevas
tecnologías para la difusión de información sobre
sustancias de abuso dirigida tanto a consumidores
como a profesionales31.
Con todo, una gran parte del intercambio de
información y sobre todo del comercio de sustancias
de abuso, tanto legales como ilegalizadas, se realiza
a espaldas de las autoridades reguladoras. Se
denomina Deep Web o Web Profunda toda aquella
información que circula por Internet pero que es
inaccesible desde los buscadores tradicionales
(Google, Yahoo, Bing). Aunque este concepto ha
cobrado popularidad en los últimos años, a raíz de
informaciones más o menos sensacionalistas que
denunciaban la profusión de actividades ilícitas en
las “catacumbas” de Internet (tráfico de drogas, de
armas, de seres humanos…), lo cierto es que es tan
antiguo como la propia red. Incluye así mismo un
sinfín de información variopinta en los más diversos
campos (a modo de ejemplo, la información obtenida
a través del motor de búsqueda PubMed podría
considerarse un estrato superficial de la Deep Web),
y que ocupa un volumen mucho mayor que el de la
cara “visible” de Internet (en el año 2000 se estimaba
que la Web Profunda ocupaba unos 7500 Tb en
datos, frente a los 167 del Internet superficial)32.
En los últimos meses, los medios de comunicación
generalistas se han ido haciendo eco de la existencia
H. Dolengevich, B. Rodríguez, J. Gómez-Arnau, MªFrenzi Rabito, J. Correas. Uso de sustancias psicoactivas en la era de Internet
de un portal llamado Silk Road, localizado en
estratos más sumergidos de la Web Profunda y en
la que vendedores anónimos ofrecían drogas ilegales
(incluyendo las más clásicas cocaína y heroína) para
envío directo al consumidor. Las transacciones se
realizaban de manera anónima pues se utilizaba
para las mismas el Bitcoin, moneda electrónica que
permite pagos y cobros seguros sin la revelación
de identidad que implica el uso directo de tarjetas
de crédito. Aunque Silk Road fue clausurada por el
FBI a finales del año 2013 y su fundador detenido33,
pocos meses después fue lanzada Silk Road 2.0,
en funcionamiento en la actualidad. Además,
hasta donde llega nuestro conocimiento, existen
otros portales operativos que permiten la compraventa de sustancias fiscalizadas (The Black Market
Reloaded, Agora...), utilizando el mismo protocolo
que Silk Road, la red TOR (The Onion Router), una
parcela de Internet inaccesible a los navegadores
tradicionales (se ha de acceder mediante programas
específicamente diseñados para ello) que mediante
el uso de proxys permite una conexión anónima a
Internet, ocultando la IP (y por tanto la identidad y la
localización) del usuario. El consumidor que adquiere
sustancias de abuso por esta vía prefiere evitar la
inseguridad que implica el tráfico de sustancias en
la calle y opta así mismo por la compra a través de
Internet de productos más variados y de mayor
calidad. Las sustancias que se han señalado como
preferidas por estos consumidores son el MDMA,
el 2-CB, la mefedrona, la ketamina, el cannabis y la
cocaína34,35. A pesar del marcado secretismo del que
se rodean estos portales, la dificultad técnica para
el acceso a los mismos no es muy grande. Como
prueba, en una encuesta online realizada entre
consumidores de diferentes países angloparlantes,
hasta un 18 % de los estadounidenses y un 10 % de
los británicos reconocían haber adquirido drogas a
través de Silk Road36. Esto contrasta llamativamente
con el desconocimiento respecto a estas redes que
aún existe entre los profesionales sanitarios37, lo que
podría llevarnos a pensar que lo que está al alcance
de nuestra vista es sólo la punta del iceberg de
patrones habituales mucho más ocultos.
En la tabla 2 se enumera una serie de páginas web
para la compra o la información relacionada con las
drogas emergentes.
Finalmente, podemos concluir que, aunque
el consumo de drogas ha acompañado a nuestra
especie desde tiempos ancestrales, existen
en nuestra sociedad actual diferentes formas,
encuadres y objetivos para la intoxicación. Las nuevas
tecnologías han abierto una vía de acceso cómodo,
Tabla 2. DIRECTORIO CON ALGUNAS DIRECCIONES WEB RELACIONADAS CON LAS DROGAS EMERGENTES
7
H. Dolengevich, B. Rodríguez, J. Gómez-Arnau, MªFrenzi Rabito, J. Correas. Uso de sustancias psicoactivas en la era de Internet
8
rápido y sencillo a drogas y contextos para los que la
legislación queda obsoleta con insólita facilidad. Las
implicaciones para la salud, y en concreto para la salud
mental, de este singular binomio, nuevas sustancias
psicoactivas-nuevas tecnologías, son desconocidas
en gran parte hasta ahora. No obstante, el problema
está en auge y es de vital importancia la educación
en un sentido amplio. Por una parte, la información
veraz y detallada para los profesionales de la salud,
de modo que sean capaces de tratar e identificar
intoxicaciones y patrones de consumo; por otro, el
fomento de un consumo responsable, en la filosofía
de reducción de daños, por parte de políticos,
padres y educadores; y finalmente, el apoyo a una
navegación sensata y una utilización de las nuevas
tecnologías que permita, tanto identificar los riesgos
inherentes como el aprovechamiento de las ventajas
que se desprenden de ellas, en un mundo global
como el que habitamos.
Conflicto de intereses
El autor declara que no existe conflicto de
intereses.
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Artículo especial
11
Adicciones y trastornos de la conducta
alimentaria: ¿dos caras de una misma moneda?
Addictions and eating disorders: Two sides of the same coin?
Francisco J. Vaz Leal(a,b), Francisco J. Zamora Rodríguez(c), Juan
A. Guisado Macías(a,b), Laura Rodríguez Santos(a), María I. Ramos
Fuentes(a)
Facultad de Medicina de Badajoz. Universidad de Extremadura
a
Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. Servicio Extremeño de Salud
b
c
Unidad de Salud Mental de Zafra. Servicio Extremeño de Salud
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Aceptado el __ de ____ de 201_
RESUMEN
El presente artículo analiza la cuestión de la proximidad clínica entre los trastornos
relacionados con sustancias (TRS) y los trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Tras
revisar los principales modelos de comorbilidad propuestos, se presentan algunos datos
epidemiológicos y clínicos que confirman la tendencia de ambas patologías a presentarse de
forma conjunta, así como otros datos que parecen ir en contra de la hipótesis de la proximidad.
Quizá el problema estribe en que, siendo los TCA y los TRS fenómenos clínicos de una alta
complejidad, su estudio sólosea posible utilizando modelos de aproximación igualmente
complejos. Algunos datos procedentes de la investigación apoyan la conceptualización de
los TCA (y particularmente de la BN) como un problema adictivo, pero el patrón temporal
de aparición parece sugerir que los TCA actúan en un gran número de casos favoreciendo
la aparición del TRS, si bien, y más que el TCA en sí, parece ser la tendencia al descontrol
alimentario la que aproxima a TCA y TRS. Finalmente, y para una mejor comprensión de las
relaciones entre TCA y TRS, hay que tomar en consideración algunos factores moduladores
de tipo neurobiológico (consecuencias biológicas de los abusos sexuales en la infancia),
psicológico (temperamento), psicopatológico (depresión) y social (presión sobre la mujer en
el plano del aspecto físico).
ABSTRACT
This paper focuses on the issue of the clinical proximity between substance-related disorders
(SRD) and eating disorders (ED). After reviewing the main models proposed to explain their
comorbidity, some epidemiological and clinical data are reported; some of them seem to
confirm the tendency of both conditions to appear in the same patient, but others seem
to go against the hypothesis of the clinical proximity. It is possible that the core theoretical
problem lie in the fact that, being ED and SRD clinical phenomena of high complexity, their
study would be only possible using equally complex models. Although several research data
support the conceptualization of ED (and particularly of bulimia nervosa) as an addictive
disorder, the temporal appearance pattern suggests that in most of the cases ED can pave the
way for the emergence of SRD. Even so, it is the tendency to binge, rather than the ED itself,
the clinical factor that approximates ED to SRD. Finally, several factors of a very different
nature could be able to modulate the relationship between ED and TRS: neurobiological
factors (as the biological consequences of sexual abuse in childhood), psychological factors
(as temperament), psychopathology (as depression) and social factors (as the social pressure
on women regarding their physical appearance).
Correspondencia:
[email protected]
F.J. Vaz, F. J. Zamora, J. A. Guisado, L. Rodríguez, Mª I. Ramos. Adicciones y trastornos de la conducta alimentaria.
Introducción
12
El presente artículo se centra en el análisis del
parentesco clínico entre los trastornos relacionados
con sustancias (TRS) y los trastornos de la conducta
alimentaria (TCA). Para ello, y en primer lugar,
aborda la cuestión de la comorbilidad entre ambos
tipos de patología, pasando revista a los modelos
propuestos para explicar su aparición simultánea en
el mismo sujeto. En un segundo momento intenta
dar respuesta a la pregunta de si realmente los TRS y
los TCA son patologías cercanas, mediante el análisis
de algunos datos específicos, relativos a la aparición
de cada uno de ellos en la población afectada por
el otro. Posteriormente aborda la cuestión de la
secuencia de aparición de TCA y TRS, para entrar,
con ello, en un proceso de discusión, encaminado a
determinar si realmente TCA y TRS son las dos caras
de una misma moneda.
Modelos de comorbilidad
Con la aparición y difusión de los modelos
categoriales de diagnóstico, el concepto de
comorbilidad ha cobrado una gran relevancia
clínica1, utilizándose el término para hacer referencia
a la aparición simultánea y en el mismo sujeto de
dos o más patologías identificables. Un ejemplo
específico de comorbilidad es el que hace referencia
a los trastornos psiquiátricos que se detectan en
sujetos con TRS, asociación ésta que ha servido
de base para la definición del ámbito clínico de la
denominada patología dual. En el contexto concreto
de este trabajo, el término comorbilidad se aplicará
específicamente a una forma de patología dual: la
que tiene que ver con la aparición conjunta de un
TRS y de un TCA.
Existen diversos modelos clínicos de comorbilidad
que intentan explicar las relaciones entre TRS y
TCA. El primero de ellos tendría que ver con lo que
se denomina hipótesis nula de la coocurrencia, de
acuerdo con la cual la aparición simultánea de ambas
patologías es un simple producto del azar, sin que
ninguna relación específica ligue a ambos problemas
clínicos. Desde esta perspectiva, la probabilidad de
encontrar un TRS en un sujeto diagnosticado de TCA
(o un TCA en un sujeto diagnosticado de TRS) vendría
determinada exclusivamente por la intersección de
las prevalencias de ambas patologías.
Un segundo modelo podría ser el denominado
modelo adictivo de los TCA, que sostiene la hipótesis
de que el TCA no es más que una forma específica
de adición, en la que la sustancia de la cual se abusa
(o de la que se depende) es la comida. En función
de lo defendido por este modelo, hallaríamos
en los sujetos con TCA manifestaciones clínicas,
mecanismos etiopatogénicos y un patrón evolutivo
similares a los que se encuentran en los sujetos con
adicciones a sustancias.
Un tercer modelo sería el que defiende que un TRS es
un factor de riesgo para el desarrollo de un TCA, de tal
manera que el abuso o la dependencia de sustancias
determinaría la existencia de una vulnerabilidad
especial en el sujeto de cara al desarrollo posterior
de un TCA. Esto implicaría que la aparición del TRS
ha de preceder en el tiempo a la aparición del TCA.
El planteamiento anterior, pero formulado a la
inversa, sería el defendido por el cuarto modelo
de comorbilidad, que plantearía que el TCA es un
factor de riesgo para el desarrollo de un TRS, de tal
modo que los sujetos con disfunciones alimentarias
serían más propensos a desarrollar una adicción que
la población sin anomalías en el comportamiento
alimentario.
En un punto intermedio entre estas dos posiciones
se sitúa el modelo que defiende la existencia de
mecanismos etiopatogénicos comunes para los TRS
y los TCA, existiendo diferentes factores (genéticos,
biológicos, ambientales, ligados a la personalidad…)
que predispondrían al sujeto tanto de cara a la
aparición de uno de ellos como del otro.
Finalmente, la comorbilidad entre TCA y TRS puede
ser entendida desde un sexto modelo, de acuerdo
con el cual ambas patologías se retroalimentarían
e influirían mutuamente desde un punto de vista
patoplástico, influyendo cada uno de los trastornos
en la morfología y el desarrollo del otro.
Como veremos más adelante, existen datos clínicos
que dan apoyo a cada uno de estos modelos, siendo
por tanto poco probable que uno solo de ellos pueda
servir para explicar la compleja interacción entre TRS
y TCA observada en la práctica clínica2.
La proximidad clínica de los trastornos relacionados
con sustancias y los trastornos de la conducta
alimentaria
Si los TRS y los TCA no tuviesen relación alguna, la
tasa de prevalencia de TCA que encontraríamos en
sujetos que presentan un TRS sería equivalente a la
hallada en la población general; del mismo modo, la
tasa de consumo de sustancias que hallaríamos en
sujetos con TCA sería equivalente a la encontrada en
los estudios realizados sobre población comunitaria.
No es esto, sin embargo, lo que revelan los estudios
epidemiológicos, ya que mientras que en la población
general los problemas de consumo de tóxicos parecen
afectar aproximadamente a un 9 por ciento de los
individuos, en los sujetos con TCA encontramos una
prevalencia que oscila entre el 18 y el 50 por ciento, lo
que significa que el hecho de padecer un TCA puede
multiplicar entre 2 y 7 veces el riesgo de desarrollar
una adicción a sustancias. En sentido opuesto, y
mientras que en la población general la prevalencia
de TCA es de alrededor del 3%, en los sujetos con
TRS se detectan problemas alimentarios en un
35% de los casos, lo que significa una probabilidad
F.J. Vaz, F. J. Zamora, J. A. Guisado, L. Rodríguez, Mª I. Ramos. Adicciones y trastornos de la conducta alimentaria.
alrededor de 12 veces mayor en comparación con
la población que no consume tóxicos3,4. Estos datos
no parecen estar sesgados por el hecho de hacer
referencia a poblaciones clínicas, ya que los estudios
comunitarios ofrecen cifras similares: 2,8% para los
TCA y entre el 2-8% para la dependencia de alcohol,
objetivándose, sin embargo, que más del 22% de los
pacientes con bulimia nerviosa (BN) pueden tener
problemas de dependencia de alcohol y hasta el
48% abuso de esta sustancia5,6. En este mismo grupo
de población, por lo demás, el número de síntomas
propios de la disfunción alimentaria se correlaciona
con el de episodios de intoxicación por alcohol y con
la gravedad del consumo, y también inversamente
con el nivel de funcionamiento académico y social7-12.
Estos datos parecen suficientes para sostener la
cercanía clínica de TCA y TRS, aunque algunos autores
han advertido de que la tendencia a la aparición
comórbida podría ser más intensa en la población
femenina que en la masculina13.
La relación entre TCA y TRS y su potencial influencia
recíproca son conocidas desde hace mucho tiempo14.
Los primeros trabajos sobre el tema15,16 ya pusieron
de manifiesto la alta prevalencia de uso de sustancias
en pacientes con TCA, y en especial en pacientes
con BN. Este hecho ha sido confirmado en estudios
de meta-análisis recientes17, que han puesto de
manifiesto que, en relación con la asociación de
ambas patologías, el tamaño del efecto es altamente
significativo para pacientes con BN, y también
para sujetos con trastorno por atracón (TA), pero
netamente menos significativo para pacientes con
anorexia nerviosa (AN). Este hecho nos lleva a pensar
que es la tendencia al descontrol alimentario (más que
el propio problema alimentario en sí) lo que tiende
a asociarse con el consumo de sustancias, y este
hecho parece venir confirmado por algunos estudios
longitudinales que han analizado la prevalencia de
TRS antes y después de la aparición del TCA. Por su
interés, haremos referencia a un estudio de Herzog
y colaboradores18 que inicialmente ofrecía datos
que parecían contradecir esta idea, al detectar una
prevalencia mayor de consumo para algunos tóxicos
(narcóticos, anfetaminas, cannabis…) entre pacientes
con AN, tanto antes como después de la aparición
del TCA; sin embargo, el análisis de los datos,
con la consideración posterior del subtipo de AN
(restrictivo vs. compulsivo-purgativo), demostró que
las pacientes con formas restrictivas de AN tendían a
presentar un consumo de tóxicos muy bajo, mientras
que en aquellas que presentaban formas purgativas
(y, por lo tanto, episodios de descontrol alimentario)
las cifras eran similares a las encontradas en pacientes
con BN. Similares resultados ha arrojado el estudio de
Root19 sobre pacientes con AN, en el que los autores
encontraron un escalonamiento en la prevalencia
de consumo de alcohol y de abuso/dependencia de
tóxicos según el subtipo diagnóstico, de manera que
la prevalencia más baja fue la detectada en pacientes
con clínica exclusivamente restrictiva, seguida de
la de las pacientes con conductas de purga pero
sin atracones, de las pacientes con atracones pero
sin purgas y, finalmente, de las pacientes AN que
presentaban tanto atracones como conductas de
purga. Por otra parte, este patrón de prevalencia
creciente era observado no sólo para el alcohol, sino
para todos los tóxicos considerados en el estudio:
sedantes, cannabis, estimulantes, opiáceos, cocaína,
alucinógenos y otros. La asociación entre consumo
de tóxicos y episodios de descontrol alimentario (más
que entre consumo de tóxicos y conductas de purga)
ha sido confirmado también por otros estudios,
como el de Dohm y colaboradores20, realizado sobre
mujeres blancas y de color, que puso de manifiesto la
existencia de tasas similares de consumo de tóxicos
en sujetos con BN y sujetos con TA (población ésta
que se diferencia de los sujetos con BN por el hecho
de no presentar conductas compensatorias de tipo
purgativo). En un sentido similar apuntan otros
estudios sobre el tema, dejando poco lugar a las
dudas6,21-23.
Para cerrar este apartado, y a modo de resumen,
podemos plantear que TCA y TRS son dos patologías
próximas, lo que de entrada vendría a contradecir
el modelo de la independencia entre ambas y a
apoyar a los modelos que defienden que el hecho
de padecer una de las patologías es un factor de
riesgo para padecer la otra. Ahora, bien, ¿cuál de
ellas puede ser considerada factor de riesgo y cuál
consecuencia? Esta pregunta nos lleva al siguiente
apartado, que analiza la secuencia de aparición en el
tiempo de TCA y TRS.
Trastornos alimentarios y adicciones a lo largo del
tiempo
Los estudios longitudinales centrados en la secuencia
de aparición de los TCA y los TRS parecen apoyar la
idea de que el primero es un factor de riesgo para
la aparición del segundo, ya que en la mayoría de
los casos el TCA precede al TRS. En relación con
este punto, un trabajo a considerar es el de Baker y
colaboradores24, que ha puesto de manifiesto que,
en el caso de pacientes que padecían BN y abuso de
alcohol, el cuadro bulímico había precedido al abuso
de alcohol en un 70% de los casos, apareciendo
antes la adicción en un 15%, y simultáneamente con
el TCA en el restante 15% de los casos. De acuerdo
con el mismo estudio, en el caso de pacientes con
AN y problemas de consumo de alcohol, el problema
alimentario había aparecido primero en dos de cada
tres individuos. Al considerar las drogas ilícitas, los
resultados eran bastante similares, ya que los sujetos
con BN habían desarrollado primero el problema
alimentario en un 57% de los casos, apareciendo el
consumo de tóxicos antes en el 39% de los casos, y
ambos problemas al mismo tiempo en el 5%. Para
la AN las cifras parecían invertirse, apareciendo el
problema de uso de sustancias primero en dos de
13
F.J. Vaz, F. J. Zamora, J. A. Guisado, L. Rodríguez, Mª I. Ramos. Adicciones y trastornos de la conducta alimentaria.
cada tres pacientes.
14
Teniendo en cuenta estos datos y los de otros
estudios similares25, todo parece indicar que el
problema alimentario tiende a adelantarse en el
tiempo al problema de consumo de tóxicos, lo que
nos llevaría a plantear que el TCA podría ser un factor
de riesgo para el desarrollo del TRS; no obstante,
esta afirmación no supone que se puedan descartar
otros modelos, como el que defiende la base adictiva
de los TCA y el que se centra en los posibles factores
etiopatogénicos comunes a TCA y TRS, circunstancias
estas que se abordarán a continuación.
La adicción a la comida
La investigación aporta datos que apoyan la
identidad de los TCA y los TRS, y posiblemente el
modelo que más identifique a ambas patologías sea
el denominado modelo adictivo de los trastornos
alimentarios, que parte de la base de que el TCA
(y sobre todo la BN) no es otra cosa que un TRS
en el que la sustancia es la comida, a la que se le
supone un fuerte potencial adictivo. Este modelo se
apoya en evidencias clínicas, como la existencia de
craving intenso tanto en la BN como en los TRS que
aparece en relación con algo (sustancia o comida)
cuya falta provoca efectos desagradables, siendo
muy posible, por otra parte, que el refuerzo de las
conductas de búsqueda esté sustentado en ambos
casos por los sistemas dopaminérgicos prefrontales y
los mecanismos primarios de recompensa mediados
por las endorfinas26,27. Los defensores del modelo
adictivo señalan que los sujetos con BN experimentan
en el período previo a un atracón síntomas
similares a los que se observan en la abstinencia de
sustancias (ansiedad, irritabilidad, mareos, tristeza,
problemas de concentración, temblores, y otros).
El uso continuado de tóxicos y el mantenimiento
del TCA tienen, por otra parte, consecuencias muy
similares sobre el organismo de los pacientes, con
cambios marcados en el apetito y el peso, aparición
de amenorrea y disfunciones sexuales, ansiedad,
insomnio, fatiga, debilidad muscular, cambios en la
función cardiaca y en el funcionamiento del sistema
gastrointestinal, y otros28. El modelo adictivo de los
TCA obtiene un apoyo importante por parte de los
modelos animales, ya que sabemos, por ejemplo,
que en situaciones experimentales de deprivación
de comida los animales de laboratorio tienden a
consumir más alcohol y otras sustancias con perfil
adictivo, a aplicarse más estimulación eléctrica
intracraneal y a realizar más ejercicio físico, de tal
modo que parecería que la deprivación alimentaria
modificase la respuesta a sustancias y a estímulos.
También sabemos que los animales se alimentan con
un patrón similar al de los atracones en situaciones
de restricción alimentaria, como respuesta al estrés
y tras ser expuestos a alimentos de sabor intenso;
en estas mismas situaciones, también la exposición
a alcohol y a cocaína lleva a los animales al consumo
de tales sustancias29. Así pues, parecería que estos
datos apoyan la dimensión adictiva de los TCS,
aunque, y a pesar del atractivo de estas teorías,
haya que destacar que las conclusiones están
fuertemente limitadas por el sesgo que representa
la imposibilidad de reproducir la complejidad de las
disfunciones alimentarias humanas en animales de
experimentación.
Las razones para consumir sustancias de abuso
Los pacientes con TCA pueden llegar al uso de drogas
por diferentes razones. Una de ellas sería porque
el uso de determinadas sustancias (cafeína, tabaco,
estimulantes…) facilitaría el control del apetito y
el peso y contrarrestaría la sensación de falta de
energía; también los tóxicos podrían ser utilizados
como reguladores emocionales (especialmente el
alcohol y otras sustancias psicoactivas), aunque en
muchos casos su uso podría ser poco específico y
estaría determinado por las dificultades de control
de impulsos4,30-32. También los sujetos con TRS
pueden utilizar la comida para aliviar la tensión y el
craving durante las fases iniciales de la abstinencia33.
Una teoría muy interesante en relación con estos
aspectos es la basada en la denominada hipótesis
de la automedicación en pacientes con patología
dual34. Aplicando a los TCA lo propuesto por esta
teoría, el problema alimentario induciría en el
paciente reacciones emocionales negativas, tales
como ansiedad y sentimientos de vergüenza y
culpa, generando también síntomas depresivos y
un funcionamiento familiar distorsionado; en este
contexto, el sujeto utilizaría los tóxicos para hacer
frente a estos síntomas e intentar neutralizarlos, lo
que pondría las bases para el desarrollo posterior del
TRS17.
El papel de la herencia y la familia
El papel de la familia y de la herencia en el desarrollo
de problemas alimentarios y adicciones es un
elemento que podría sustentar la idea de un tronco
etiopatogénico común para ambas patologías, y
vendría apoyado por una serie de estudios que
ponen de manifiesto que la prevalencia de abuso
de sustancias en los distintos subtipos de TCA se
correlaciona directamente, y casi de modo especular,
con la prevalencia hallada a nivel familiar en relación
con el abuso de sustancias35. La influencia de los
factores genéticos en la aparición conjunta de TCA
y TRS ha sido demostrada en algunos estudios36,
aunque otros han puesto más el acento en los
factores ligados al ambiente familiar, señalando que
en los pacientes con TCA y consumo intercurrente de
alcohol suele ser habitual encontrar una constelación
familiar muy específica. Esta estructura familiar se
caracteriza por el hecho de que los padres aparecen
F.J. Vaz, F. J. Zamora, J. A. Guisado, L. Rodríguez, Mª I. Ramos. Adicciones y trastornos de la conducta alimentaria.
como faltos de interés en la paternidad y la crianza,
incapaces de establecer límites y con tendencia a
frenar los esfuerzos de independencia de las hijas,
mientras que las madres están muy centradas en el
aspecto físico de sus hijas37. De acuerdo con algunos
estudios, el hecho de que la madre padezca un TCA
puede condicionar que sus hijas también lo padezcan,
aunque el TCA no parece actuar incrementando el
riesgo de que la hija desarrolle un TRS; por su parte, el
hecho de que el padre presente un TRS incrementa el
riesgo de que las hijas padezcan problemas adictivos,
pero no problemas alimentarios19,38.
Otros factores moduladores
En relación con lo que se acaba de exponer hay
que situar también los estudios que establecen la
conexión entre TCA y TRS a partir de los rasgos de
personalidad y del temperamento, muchos de los
cuales hunden sus raíces en la genética familiar, así
como en la interacción entre genética y ambiente.
Sabemos que existen rasgos de personalidad
asociados específicamente a la AN (obsesividad,
perfeccionismo, sensitividad interpersonal…), a la
BN ( impulsividad, extroversión, alta inestabilidad…)
y a los TRS (baja capacidad de control, impulsividad,
tendencia a la búsqueda de novedades…) Algunos
de estos rasgos son comunes a los pacientes con
TCA (neuroticismo, evitación social…) y otros a los
pacientes con TCA y TRS (desregulación afectiva,
desinhibición,
problemas
de
autocontrol…)
Considerados a lo largo de un hipotético continuum,
rasgos como la inseguridad, la evitación y la
obsesividad llevarían al sujeto a sumergirse en
el ámbito clínico de los TCA, en tanto que otros
rasgos, como la desregulación emocional, podrían
abrir el camino a la aparición comórbida de un
TCA y un TRS39,40. Los sujetos con tendencia a la
desregulación emocional, dentro de este contexto,
presentarían síntomas tales como ansiedad social,
hipersensitividad interpersonal, impulsividad o
necesidad de afecto y aceptación, y estos elementos
podrían favorecer, de entrada, tanto la aparición de
un TCA como de un TRS, aunque sería este último,
mediando su capacidad para favorecer el control del
apetito y la aceptación por parte del grupo de sujetos
con los que se comparte el consumo, el que podría
actuar consolidando el problema alimentario41.
En una línea similar de razonamiento, aunque de
dirección opuesta, cabría suponer que (mediando
dos elementos determinados por el entorno social,
como son la presión para adelgazar y la tendencia
a experimentar con drogas, y una vez aparecido el
TCA) la disminución del apetito y el apoyo del grupo
de consumidores podrían actuar favoreciendo la
aparición y la consolidación del TRS42. Añadida a
estos factores, la psicopatología sería un elemento
crucial a la hora de determinar la aparición conjunta
de TCA y TRS, siendo de destacar el papel de la
depresión y la ansiedad, así como del trastorno
de estrés postraumático y de los rasgos límite de
personalidad43.
Para cerrar este apartado, last but not least, hay que
destacar el papel de los antecedentes de abusos
sexuales en el desarrollo de la patología conjunta
TCA-TRS. De acuerdo con la literatura, mientras que
el porcentaje de antecedentes de abusos sexuales
en la infancia suele fijarse entre el 10-30% para la
población general, encontramos tasas de prevalencia
entre el 50-65% en la población con TRS y entre el
20-60% en la población con TCA, siendo el doble en
sujetos con TCA y un TRS añadido44. La tendencia
a consumir cualquier tipo de tóxico parece ir en
paralelo con el hecho de haber padecido abusos
sexuales20 y también las adversidades en la infancia
parecen jugar un papel similar45.
Conclusión
Si tuviésemos que resumir todo lo hasta aquí expuesto
en pocas palabras deberíamos comenzar señalando
que, ante todo, los TCA y los TRS son fenómenos
clínicos complejos, por lo que su estudio hace
necesario el empleo de modelos de aproximación
igualmente complejos. A tenor de los datos aportados
por la literatura clínica, parece fuera de dudas la
tendencia de ambas patologías a aparecer de forma
conjunta. En relación con su potencial de influencia
recíproca, y aunque algunos datos procedentes de
la investigación apoyan la conceptualización de los
TCA (y particularmente de la BN) como un problema
adictivo, el patrón temporal de aparición parece
sugerir que el TCA actúa en un gran número de casos
favoreciendo la aparición del TRS. Ambas patologías
parecen compartir, por lo demás, determinados
mecanismos etiopatogénicos, lo que podría explicar
en parte su tendencia a aparecer conjuntamente.
En relación con este punto, hay que señalar que
más que el TCA en sí, podría ser la tendencia al
descontrol alimentario la que aproximaría a los
TCA y los TRS. Por otra parte, existirían otros
factores de tipo neurobiológico (como las secuelas
a nivel neuroendocrino de los abusos sexuales y
las experiencias carenciales infantiles), psicológico
(como el temperamento), psicopatológico (como la
depresión) y social (como la presión ambiental sobre
la mujer en el plano del aspecto físico) que deberían
ser tomados en consideración a la hora de abordar el
estudio de las complejas relaciones entre TCA y TRS.
Conflicto de intereses
El autor declara que no existe conflicto de
intereses.
15
F.J. Vaz, F. J. Zamora, J. A. Guisado, L. Rodríguez, Mª I. Ramos. Adicciones y trastornos de la conducta alimentaria.
16
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