Declaración médica Blue Shield of California y Blue Shield of

Declaración médica
Blue Shield of California y
Blue Shield of California Life & Health
Insurance Company
(Corresponde a todos los grupos de 2 a 14 empleados suscriptores y a los grupos de emisión no garantizada únicamente).
Si usted desea que esta declaración se mantenga en privado, envíela en un sobre cerrado, junto con su
solicitud completa.
Complete el siguiente cuestionario sobre la salud. Las respuestas que brinde no afectarán su derecho a solicitar cobertura
y no serán utilizadas como fundamento para negarle la cobertura de ninguna afección médica, excepto que se trate de
una afección preexistente y corresponda hacerlo según los términos de su plan de salud grupal.
Escriba en letra de imprenta.
Nombre
Número de Seguro Social
Edad
Estatura
Peso
Empleado
Dependiente
Dependiente
Dependiente
A. Responda “sí” o “no” a cada una de las siguientes preguntas por usted y por cada uno de sus dependientes.
(Si responde afirmativamente alguna de estas preguntas, incluya una explicación en la sección B e indique el número de
pregunta que corresponda).
Sí
No
1
En los últimos cinco (5) años, ¿lo han ingresado en un hospital o lo han operado? Si responde afirmativamente,
explique en la Sección B.
c
c
2
En los últimos dos (2) años, ¿usted o alguno de los dependientes que va a inscribir ha padecido alguna discapacidad
y/o ha tenido gastos médicos superiores a $5,000? Si responde afirmativamente, explique en la Sección B.
c
c
3
¿Le han dicho que en el futuro puede ser necesario que lo ingresen en un hospital o que lo operen?
Si responde afirmativamente, explique en la Sección B.
c
c
4
Cardiopatía o arteriopatía, incluso infarto, derrame cerebral, aneurisma, arteriosclerosis, dolor de pecho, fiebre
reumática o soplo cardíaco
c
c
5
Hipertensión
c
c
6
Cáncer, tumor u otra neoplasia maligna
c
c
7
Enfermedades de los riñones, el hígado, la vesícula biliar, el páncreas o los órganos masculinos/femeninos, incluso
enfermedades venéreas
c
c
8
Artritis, dolor de espalda, fiebre reumática, problemas musculoesqueléticos o de las articulaciones
c
c
9
Sida, complejo relacionado con el sida (ARC, por sus siglas en inglés) u otras inmunodeficiencias (excepto infección
por VIH), infecciones o problemas de infección crónica
c
c
10
Alcoholismo, abuso de sustancias tóxicas, trastornos mentales o nerviosos
c
c
11
Úlcera, colitis, disfagia, problemas estomacales, hernia o problemas rectales
c
c
12
Diabetes, fibrosis quística, presencia de albúmina o glucosa en la orina u otros problemas endocrinos
c
c
13
Asma, enfisema, tuberculosis, pleuritis u otras enfermedades pulmonares
c
c
14
Parálisis, epilepsia, esclerosis múltiple u otros trastornos neuromusculares
c
c
15
Hemorragia o trastornos sanguíneos (excepto infección por VIH)
c
c
Otras afecciones e información adicional
16
¿Está usted embarazada, o lo está alguna de sus dependientes, o bien está usted esperando un hijo con alguna
persona incluida o no en esta solicitud? De ser así, indique la fecha de parto: _____/_____/__________
c
c
17
¿Padece alguna afección médica no mencionada en los puntos anteriores? En caso afirmativo, explique
detalladamente en la Sección B.
c
c
18
En los últimos dos (2) años, ¿usted o alguno de sus dependientes ha usado productos derivados del tabaco?
c
c
19
¿Usted o alguno de sus dependientes toma algún medicamento (excepto anticonceptivos) que deba ser
recetado por un médico?
c
c
20
En el último año, ¿usted o alguno de sus dependientes ha subido o bajado más de 20 libras (9 kg)? En caso afirmativo,
indique la cantidad:
c Subí __________ c Bajé __________
c
c
An Independent Member of the Blue Shield Association
¿Le han diagnosticado alguna de las afecciones que se mencionan a continuación o ha sido tratado al respecto? (Si responde
afirmativamente, explique en la Sección B):
(continúa en la página 2)
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Declaración médica
(continuación)
(Escriba en letra de imprenta)
Nombre del empleado
Número de Seguro Social
No hay que presentar información genética, que incluye la historia clínica familiar, ni información relacionada con la prueba de
VIH. La legislación de California prohíbe que las compañías de seguros médicos o los planes de servicios de atención de la salud
soliciten una prueba de VIH o la utilicen como condición para otorgar cobertura de salud.
B. Complete el siguiente cuadro por cada pregunta del 1 al 20 que haya respondido afirmativamente (indique el número de
pregunta que corresponda):
P.#
Nombre del
dependiente (o
del titular)
Nombre y dirección
del médico o de
la clínica
Fecha de
comienzo
y fin del
tratamiento
Nombre de la o
las afecciones/
enfermedades
por la/s que lo
trataron
Indique el tratamiento que le
administraron y el estado actual
(¿recuperado, aún en tratamiento?)
Si tomó medicamentos, incluya
el nombre y la fecha en que se
los recetaron
Agregue hojas si es necesario.
Mediante mi firma a continuación, certifico que, según mi leal saber y entender, las respuestas y declaraciones
que proporcioné son verdaderas y completas. Entiendo que la presente Solicitud del Empleado, junto con esta
Declaración Médica, forma parte de mi solicitud y la de mis dependientes, y se adjuntará al contrato de mi empleador
correspondiente al plan de salud de Blue Shield of California o a la Póliza de Blue Shield Life. Entiendo que, si he falseado
u omitido información significativa, es posible que se cancele mi cobertura o se anule el contrato de mi empleador.
Firma del empleado X____________________________________________________________ Fecha _________________
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